Э.Р. Валитова, Л.Д. Фирсова, О.С. Васнев, Л.И. Ефремов, Ю.В. Вяжевич
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
В соответствии с современными представлениями, термин "склеродермия" объединяет широкий круг заболеваний от системной и очаговой склеродермии до индуцированных форм и псевдосклеродермии . Во второй половине минувшего века, когда узко локалистический ("дерматологический") этап, длившийся свыше трёхсот лет, сменился "терапевтическим" этапом, была выделена системная склеродермия, или системный прогрессирующий склероз, а также сформулировано понятие о склеродермической группе болезней, характеризующихся развитием локального или генерализованного фиброза, нередко с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов, например, пищевода.
Клиническое наблюдение
Больная В., 1951 года рождения, наблюдается в ЦНИИ гастроэнтерологии с февраля 2008 г. Поступила с жалобами на постоянную изжогу, усиливающуюся после еды, в положении лёжа и наклонах туловища вперёд; затруднение проглатывания твердой пищи, возникающее на уровне шеи и ощущение застревания пищевого комка в области нижней трети грудины, что сопровождается жгучей болью той же локализации (без иррадиации), возникающей также при изжоге; отрыжку незначительным количеством содержимого желудка (после еды и в положении больной лёжа, особенно с низким изголовьем). Направлена из Института ревматологии, где наблюдается с 1998 г., когда впервые появились зябкость пальцев рук, онемение конечностей, повышенная чувствительность к холоду, появление мелких язв на коже пальцев рук, что явилось поводом для обращения к врачу. Проведенные в Институте ревматологии обследования (капилляроскопия, компьютерная томография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, иммунологическое исследование крови и др.) позволили поставить диагноз: Склеродермия, локализованная форма (склеродактилия, синдром Рейно, пневмофиброз), поражение пищевода, что послужило поводом для направления больной на обследование в ЦНИИГ.
При целенаправленном опросе выяснено: впервые изжога появилась в 2000 г., вначале она беспокоила больную изредка, затем стала чаще, и последние 2 года стала постоянной и мучительной настолько, что больная отказывалась от еды, плохо спала по ночам. При эзофагогастродуоденоскопии в первые годы болезни выявлялся катаральный эзофагит, гастродуоденит, с 2006 г. - эрозивный эзофагит. Изжога в течение последних 2 лет стала сопровождаться болями за грудиной, особенно при проглатывании пищи. В 2004 г. у больной появилась дисфагия, которая прогрессировала медленно и не доставляла больной особого беспокойства. С 2000 г. появились сухость во рту, ощущение песка в глазах, затруднение при проглатывании пищи в области шеи, симптомы прогрессировали несмотря на лечение, в итоге, у больной выпали все зубы (в возрасте 50 лет). Это привело к лишению возможности тщательного пережёвывания пищи и затруднению прохождения больших комочков пищи по пищеводу. Больная стала воздерживаться от приема пищи, которую надо было хорошо пережевывать (а именно, мясо, хлеб), что, вероятно, явилось одной из причин, способствовавших развитию у больной гипохромной анемии. На протяжении 10 лет проводилось лечение антагонистами кальция, пульс-терапия преднизолоном, циклофосфаном, D-пеницилламином. По данным эзофагогастродуоденоскопии с 2006 г. постоянно диагностировался эрозивный эзофагит, неоднократно возникал вопрос о наличии у больной признаков пищевода Барретта. Больная постоянно принимала ингибиторы протонной помпы (вначале омепразол , затем эзомепразол , рабепразол). На момент поступления в ЦНИИГ больная получала пентоксифиллин.
При осмотре: состояние больной удовлетворительное, телосложение правильное. Отмечается амимичность лица, складки вокруг рта в виде кисета, сглаженность носогубных складок. Цвет кожных покровов со смуглым оттенком. Признаков индурации кожи не отмечено. Кожа пальцев истончена. Признаков атрофии мышц не выявлено. Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. Аускультативно над всеми полями легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, число дыханий 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный, ЧСС 78 в 1 мин, дефицита пульса нет. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст.
Опорно-двигательный аппарат: Позвоночник искривлен (сколиоз 2 ст.). Остистые отростки позвонков безболезненные. Суставы внешне не изменены, ограничение подвижности левого локтевого сустава (нарушены функции разгибания и ротации).
Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта чистая. Зев не гиперемирован, тотальная адентия. Язык суховат, у корня обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Толстая кишка при пальпации эластичная, безболезненная. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нервная система: сознание сохранено, поведение больной адекватно, координация движений не нарушена.
Эндокринная система: Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Признаков сахарного диабета, аддисонических признаков и акромегалии не выявлено.
С учётом полученных данных высказано предположение о том, что у больной имеет место поражение пищевода как одно из проявлений склеродермии.
При обследовании выявлено: в анализах крови некоторое снижение гемоглобина (115 г/л).
Рентгенография кистей - локальный остеопороз вокруг фаланговых суставов, подвывих межфалангового сустава I пальца правой кисти с небольшой вальгусной деформацией. Кальцинат в мягких тканях I пальца правой кисти (рис. 2.1).
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: выявлены характерные для склеродермии изменения пищевода: Сохранение перистальтики в его верхней части (до дуги аорты), гипотония пищевода в нижней и средней трети, картина "стеклянного" пищевода (после приема густой контрастной взвеси и опорожнения пищевода часть контраста остается на стенках, создавая картину пустого стеклянного флакона) (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Рентгенологическое исследование пищевода. Картина "стеклянного пищевода" (густая контрастная взвесь плохо проходит по пищеводу и задерживается на его стенках, создавая вид стеклянного сосуда). Стрелками обозначены стенки пищевода. Терминальный отдел пищевода сужен за счет стеноза
Капилляроскопия: плотность капилляров на отдельных участках снижена, отмечается умеренная дилятация части капилляров, особенно ангулярных; геморрагии нет. Заключение: склеродермический тип изменения капилляров.
ЭГДС: Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая в верхних отделах, кардия зияет. Видна небольшая фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая оболочка пищевода в нижней трети отечна, рельеф неровный за счет очаговых возвышений белесоватого эпителия округлой формы (до 1 см), окруженных полосами эпителия ярко-розового цвета.
В полости желудка небольшое количество прозрачного содержимого. Слизистая оболочка желудка розовая, отечна, местами гиперемирована, складки средних размеров, эластичные, перистальтика прослеживается во всех отделах, усилена, угол Гиса не изменен. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, стенки ее эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, складки эластичные.
Заключение: Эрозивный рефлюкс-эзофагит, фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, Хронический гастрит.
Биопсия на Нр - уреазный тест - результат отрицательный. Биопсия слизистой оболочки нижней трети пищевода от 22.02.08: 4 фрагмента слизистой оболочки пищевода с высокими сосочками, умеренно инфильтрированными лимфоцитами. В поверхностных слоях многослойного плоского неороговевающего эпителия вакуолизация цитоплазмы с положительной ШИК-реакцией. Отдельно участок некротизированной ткани, обильно инфильтрированный распадающимися лейкоцитами.
Заключение: Хронический умеренно выраженный эзофагит. Некротические массы взяты с поверхности дна эрозии или язвы.
Манометрия пищевода : в теле пищевода отсутствуют сокращения на уровне средней и нижней трети (рис. 2.3).
Суточный рН-мониторинг : на кривой зарегистрировано около 300 эпизодов желудочно-пищеводных рефлюксов, многие из которых длительные, интегральный показатель DeMeester 175,4 (в норме до 14,72) (рис. 2.4).
С учётом жалоб больной (дисфагия, потеря веса), данных анамнеза (наблюдение больной в Институте ревматологии по поводу склеродермии - вначале протекавшей как ограниченная форма, а в настоящее время - как системный процесс), а также с учётом данных дополнительных методов исследования, был поставлен следующий клинический диагноз: Системная склеродермия (поражение пищевода, склеродактилия, кальциноз, синдром Рейно), стадия генерализации процесса, минимальная степень активности.
Проводился подбор антисекреторной терапии (омепразол 20 мг 3 раза в день, лансопразол 30 мг 3 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день), эффективность которой оценивалась с помощью рН-метрии. Наибольшая эффективность в плане снижения внутрижелудочного рН была отмечена на фоне приема рабепразола 20 мг 2 раза в день и фамотидин на ночь (индекс DeMeester 69,64). Однако даже после такого лечения у больной сохранялась изжога до 2 раз в день, эрозии в пищеводе заживали медленно. В связи с этим было принято решение о проведении больной оперативного лечения ГЭРБ. Показания к фундопликации - неэффективность консервативной терапии. Больная через 3 месяца поступила в хирургическое отделение ЦНИИГ для оперативного лечения.
Протокол операции: Видеолапароскопическая задняя крурорафия, фундопликация по Toupet. Доступ: через верхнюю часть параумбиликальной области. Ревизия: выпота в брюшной полости нет. Пищеводное отверстие диафрагмы 4 см в диаметре. Абдоминальный отдел пищевода и субкардиальный отдел желудка фиксированы спаечным процессом в заднем средостении.
Ход операции: Пищевод мобилизован на протяжении 4 см, в желудок проведен зонд 18 мм, на котором в виде полуманжет подшиты задняя стенка желудка с фиксацией к пищеводу и правой ножке диафрагмы и передняя стенка желудка с фиксацией к передней стенке пищевода с формированием манжеты 270.
Через 1,5 года после операции у больной сохраняется дисфагия, эпизоды изжоги отмечаются реже - до 2 раз в неделю. Манометрия пищевода - без изменений, ЭГДС - незначительный рефлюкс-эзофагит, суточный рН -мониторинг - 38 ГЭР за сутки, индекс DeMeester 39,64.
Таким образом, проведенная операция позволила добиться полной и стойкой эндоскопической ремиссии рефлюкс-эзофагита при полном отказе больной от приёма антисекреторных препаратов, что доказывает возможность и целесообразность подобных операций у больных со специфическим поражением пищевода, например, при склеродермии.
Что касается системной склеродермии (ССД), то она, как известно, представляет собой диффузное заболевание соединительной ткани, неизвестной этиологии, характеризующееся неуклонным развитием фиброза кожи, мелких сосудов и внутренних органов. Выделяют два варианта клинического течения заболевания. ССД с диффузным поражением кожи (туловище, лицо, дистальные и проксимальные отделы конечностей) протекает тяжело, высока вероятность развития так называемого почечного склеродермического криза. Для ССД с очаговым (локальным) поражением кожи (лицо, дистальные отделы конечностей) свойственно более мягкое течение, однако через несколько десятков лет у ряда больных развивается первичная лёгочная гипертония или первичный билиарный цирроз. К этому же варианту ССД относят и синдром CREST (calcinosis, Raynauld phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia - телеангиэктазия).
Течение болезни отражено в классификации ССД, предложенной Н.Г. Гусевой . Наиболее часто встречается хроническое течение, реже - подострое, при котором относительно быстро развивается поражение внутренних органов, и наконец, острое, наиболее неблагоприятное течение, сопровождающееся развитием склеродермической почки и других висцеральных поражений уже в первый год болезни.
Стадии ССД: 1) начальные проявления, преимущественно суставные при подостром течении и вазоспастические - при хроническом; 2) стадия генерализации процесса, когда в полной мере развивается полисиндромность и полисистемность; 3) терминальная стадия, или стадия далеко зашедших изменений, когда наблюдаются тяжёлые склеродермические, дистрофические и сосудисто-некротические поражения с нарушением функций многих органов.
Степень активности склеродермического процесса: I степень (минимальная) обычно имеет место при хроническом течении ССД или как результат лечения подострой формы заболевания; II степень (умеренная) - при подостром течении или при обострении хронического течения ССД; III степень (максимальная) - характерна для острого и подострого течения ССД.
Диагностика ССД в начальной стадии процесса нередко представляет собой довольно трудную задачу, особенно в отсутствие клинической триады признаков: синдром Рейно, поражение суставов (полиартралгия), плотный отёк кожи. Для более поздних стадий ССД характерно присоединение к названной триаде синдрома Тибьержа - Вейссенбаха (кальциноз), остеолиза, пневмосклероза, первичного кардиосклероза, истинной склеродермической почки, поражения пищеварительного тракта (часто в виде эзофагита).
Лабораторные тесты мало специфичны и имеют дополнительное значение. Отмечается увеличение СОЭ, в крови определяется С-реактивный белок, нарастает фракция гамма-глобулинов, что позволяет судить об активности процесса. Наиболее доказательным считается увеличение экскреции с мочой оксипролина (продукт дефектного формирования коллагена). В сомнительных случаях проводят морфологическое исследование биоптата кожи. В иммунологическом плане для больных ССД специфично наличие антител к топоизомеразе 1 (SCL-70), но их выявляют менее чем в трети случаев.
Американской Ревматологической Ассоциацией (ARA) предложены следующие диагностические критерии склеродермии:
- Большие критерии: симметричное утолщение и индурация кожи пальцев рук, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, грудную клетку и живот.
- Малые критерии:
- склеродактилия (перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев), рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев;
- двусторонний базальный лёгочный фиброз - двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных отделах лёгких, возможны проявления по типу "сотового лёгкого". Эти изменения не должны быть связаны с каким-нибудь первичным заболеванием лёгких.
Для постановки диагноза склеродермии необходимо наличие либо одного большого критерия, либо, по крайней мере, двух малых. Чувствительность критериев ARA - 97%, специфичность - 98%.
С учётом особенностей приведённого клинического наблюдения, считаем необходимым привести перечень органов пищеварения, которые могут поражаться при склеродермии.
- Губы и ротовая полость: симптом "кисета", ксеростомия, ксерофтальмия ("сухой синдром", синдром Шегрена), пародонтопатия, адентия, кандидоз.
- Пищевод: эзофагит (диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метаплазия слизистой оболочки дистальной части пищевода ("пищевод Барретта"). Нарушение моторики пищевода и рефлюкс возникают в результате замещения гладко-мышечных клеток нижней трети пищевода коллагеном; поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не повреждается.
- Желудок: гастрит, пилоростеноз.
- Тонкая кишка: гипотония, мальабсорбция.
- Толстая кишка: гипо- и атония, запоры, метеоризм, кишечная непроходимость, дивертикулы с "открытым ртом".
- Поджелудочная железа: фиброз с экзокринной недостаточностью.
- Печень: гепатомегалия, гепатит, редко - сочетание с первичным билиарным циррозом и другие перекрестные синдромы: наряду с симптомами системной склеродермии наличествуют признаки, характерные для других системных заболеваний соединительной ткани.
Тактика ведения больных склеродермией с вовлечением в процесс пищевода заключается в следующем:
- Частое дробное питание, исключение приёма пищи позднее 18 часов.
- Кровать с приподнятым изголовьем.
- Антациды на ночь.
- Прокинетики (например, домперидон 10 мг 3 раза в сутки).
- При синдроме мальабсорбции, синдроме бактериального обсеменения тонкой кишки - тетрациклин 2 г/сут в течение 10-14 дней с последующим приёмом сульфасалазина по 2 г/сут.
- При синдроме, перекрестном с первичным билиарным циррозом, назначают пеницилламин (250-1000 мг/сут).
- При рефлюкс-эзофагите, пилоростенозе показана консультация хирурга.
В заключение следует отметить, что в мировой литературе имеются лишь единичные сообщения об опыте выполнения фундопликаций у больных склеродермией с поражением пищевода. И это неслучайно, поскольку у подобных больных перистальтика пищевода практически отсутствует изначально, что демонстративно доказывается тестом с проведением болюса воды. Выполнение фундопликаций при данной патологии сопряжено с определённым риском возникновения полного нарушения эвакуации из пищевода, поэтому решение о необходимости проведения данного хирургического пособия должно приниматься лишь после скрупулёзного анализа всех "pro et contra".
Литература
- Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 4-е изд. - СПб.: "ЭЛБИ - СПб", 2007. - 704 с.
- Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 1989. - 592 с.
Склеродермия — заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с нарушением кровоснабжения и уплотнением органов и тканей. Среди больных преобладают женщины (приблизительное соотношение женщин и мужчин — 6:1).
Причины
Причины заболевания неизвестны. Считается, что склеродермия развивается под влиянием некоторых внешних факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К внешним факторам, способным провоцировать развитие склеродермии, относятся
- ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы),
- кварцевая и каменноугольная пыль,
- органические растворители,
- винилхлорид,
- некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии).
Проявления склеродермии
Как системное заболевание, склеродермия характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт.
Характерным ранним признаком склеродермии является синдром Рейно — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи конечностей под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически синдром Рейно проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей. В начале приступа сосудистого спазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок. После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает покраснение кожи и кожа становится интенсивно розового цвета.
У некоторых больных приступы сосудистого спазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или нарушением чувствительности. В фазе покраснения кожи пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей.
Сосудистому спазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами.
Наиболее специфичным признаком склеродермии является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных. Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при склеродермии всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться дальше на конечности и туловище.
Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки.
При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, уплотнение, истончение. Уплотнение кожи имеет склонность к прогрессированию в первые 3-5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей.
Часто признаком склеродермиии служит интенсивное окрашивание кожи, ограниченное или распространенное, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»).
Характерным признаком являются язвы на пальцах, которые могут быть резко болезненными. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.
Как результат нарушения кровообращения появляются рубчики на пальцах, точечные участки истончения кожи («крысиный укус»). Рубчики на пальцах могут возникать и после заживления язв. Вследствие гибели волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова.
Суставные боли и утренняя скованность являются частым проявлением склеродермии, особенно на ранних этапах болезни.
Результатом нарушения кровообращения является разрушение ногтевых фаланг, проявляющееся укорочением и деформацией пальцев рук.
Поражение мышц может приводить к развитию мышечной слабости.
Поражение желудочно-кишечного тракта развивается у 90% больных склеродермией. Поражение пищевода проявляется нарушением глотания, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром нарушенного кишечного всасывания с диареей , метеоризмом и потерей веса. Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры .
Поражение легких развивается более чем у 70% больных склеродермией и проявляется нарастающей одышкой и стойким кашлем.
К другим распространенным проявлениям склеродермии относятся синдром Шегрена (20%) и поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото или тиреодит Де Кервена), ведущее к сниженю функций щитовидной железы.
Диагностика
Приблизительно в половине случаев наблюдается повышение СОЭ более 20 мм/ч. С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при склеродермии: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка.
У 10-20% больных выявляется анемия, причиной которой могут быть дефицит железа и витамина В12, поражение почек или непосредственно костного мозга. Большое значение имеет выявление специфичных для склеродермии аутоантител.
Среди множества инструментальных методов исследования важную роль играет капилляроскопия ногтевого ложа. Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике склеродермии ввиду значительной вариабельности результатов.
Лечение склеродермии
Терапию всегда назначают индивидуально, в зависимости от формы и течения заболевания, характера и степени поражений. Учитывая прогрессирующее в большинстве случаев течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.
Терапия проводится с целью:
- профилактики и лечения сосудистых осложнений;
- подавления прогрессирования фиброза кожи и внутренних органов;
- воздействия на иммуновоспалительные механизмы склеродермии;
- профилактики и лечения поражений внутренних органов.
Больным необходимо сократить время пребывания на солнце, избегать длительного воздействия холода, местного воздействия вибрации. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов сосудистого спазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток). С этой же целью больному советуют прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков.
Основными направлениями медикаментозного лечения склеродермии являются сосудистая, антифиброзная и иммуноподавляющая терапия.
Сосудистая терапия проводится с целью уменьшения частоты и интенсивности эпизодов синдрома Рейно и улучшения текучести крови и включает применение сосудорасширяющих препаратов, а также препаратов, влияющих на вязкость крови и склеивание тромбоцитов.
Наиболее эффективными сосудорасширяющими средствами являются блокаторы кальциевых каналов (верапамил, галлопамил, нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин, дилтиазем, циннаризин, флунаризин).
Препаратом выбора является нифедипин (синонимы: кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), эффективная суточная доза которого составляет 30-60 мг в три или четыре приема. Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов сосудистого спазма.
Приблизительно у 1/3 больных при лечении нифедипином развиваются характерные для большинства побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются учащение сердцебиения, головная боль , головокружение, покраснение лица и отеки голеней.
В последнее время все шире используются формы нифедипина длительного действия (кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоянную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания артериального давления и связанные с этим побочные воздействия.
При непереносимости нифедипина возможно назначение других препаратов. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) оказывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 5-10 мг. Наиболее частым побочным воздействием амлодипина является отек лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных.
Исрадипин (ломир) назначается в суточной дозе 5 мг в два приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенными осложнениями при лечении исрадипином являются головная боль и покраснение лица.
Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 10-20 мг уменьшает частоту и выраженность сосудистого спазма.
Дилтиазем (алтиазем РР, диазем, дилтазем СР) в терапевтической дозе 180 мг/сут менее эффективен, чем нифедипин, но обладает лучшей переносимостью. При приеме большей дозы возможно появление отека лодыжек и головной боли.
При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют сосудорасширяющие препараты других групп. Например, блокаторов альфа-адренорецепторов (дигидроэрготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин). Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным экстрактом гинкго билоба (танакан — таблетки 40 мг 3 раза в день). В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют синтетический простагландин Е1 (алпростадил) в дозе 20-40 мкг внутривенно капельно в течение 15-20 дней или аналоги простациклина (илопрост).
Эффективность лечения сосудистых проявлений склеродермии повышается при включении в терапию препаратов, улучшающих текучесть крови - антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, гинкго билоба, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) и при необходимости антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, этил бискумацетат).
Комбинация сосудорасширяющих и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целью наиболее широко применяется пентоксифиллин в суточной дозе 600-1200 мг. В случаях множественных и устойчвых к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс (10-15 дней) терапии предпочтительно низкомолекулярным гепарином.
Антифиброзная терапия назначается при диффузной форме склеродермии. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, — нарушает синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами.
Пеницилламин (артамин, купренил) воздействует на различные звенья иммунной системы. Эффективная доза препарата составляет 250-500 мг/сут. Пеницилламин принимают исключительно натощак. При развитии побочных эффектов (дискомфорт в области желудка, гиперчувствительность, снижение уровня лейкоцитов и/или тромбофитов в крови, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата. Основанием для отмены пеницилламина является выделение белка с мочой выше 2 г/сут. В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, делать анализы крови и мочи каждые 2 недели в первые 6 месяцев лечения, а в дальнейшем — 1 раз в месяц.
Противовоспалительная терапия (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, пироксикам, целикоксиб) в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений склеродермии, стойкой лихорадки.
Гормоны (бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон — не более 15-20 мг/сут) назначаются при явных признаках воспалительной активности и в ранней (отечной) стадии склеродермии, но не влияют на прогрессирование фиброза. Прием более высоких доз увеличивает риск развития поражения почек.
При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. Для устранения нарушенного глотания короткими курсами назначают прокинетики: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; при рефлюкс-эзофагите — ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, рабепрозол и др.). При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.
При поражении тонкого кишечника применяют противомикробные препараты: эритромицин (синэрит, эритромицин, эрифлюид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол).
Антибиотики необходимо заменять каждые 4 недели во избежание развития устойчивости микробов. В раннюю стадию назначают прокинетики.
При поражении легких назначают низкие дозы преднизолона и циклофосфан. Хороший эффект наблюдается в большинстве случаев при внутривенной пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1 г/м2/месяц в сочетании с преднизолоном в дозе 10-20 мг в день. Пульс-терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере в течение 6 месяцев (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 месяцев, а при сохранении положительной динамики — 3 месяцев. Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет.
Прогноз
Прогноз при склеродермии остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени зависит от формы и течения заболевания. По результатам 11-ти исследований, 5-летняя выживаемость больных склеродермией колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%.
Факторами неблагоприятного прогноза являются:
- распространеннная форма;
- возраст начала болезни старше 45 лет;
- мужской пол;
- фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия и поражение почек в первые 3 года болезни;
- анемия, высокая СОЭ, выделение белка с мочой в начале болезни.
Все больные склеродермией подлежат диспансерному наблюдению. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3-6 месяца в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности поражений внутренних органов. Одновременно проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи. Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания и ЭхоКГ.
У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1-3 месяца.
Склеродермия является хроническим заболеванием соединительной ткани, которое поражает кожу и некоторые внутренние органы человеческого организма. В основе данного недуга лежит нарушение свойств соединительнотканного каркаса органов, что ведет к возникновению склеротических изменений, то есть к появлению грубых нефункциональных фиброзных волокон (рубцовая ткань ).
Склеродермия является аутоиммунным ревматологическим заболеванием. Термин «аутоиммунный» означает, что в основе данного недуга лежит нарушение работы иммунной системы, которая по каким-либо причинам начинает «атаковать» клетки и ткани собственного организма. Следствием этого является воспалительная реакция, которая ведет к истончению и ужесточению кожных покровов, кровеносных сосудов, а также ряда внутренних органов (таких как пищевод, легкие, почки, желудок, кишечник, сердце ).
Несмотря на различную локализацию очагов поражения, нельзя четко разделить формы склеродермии. Более того, многие выдающиеся исследователи полагают, что обе формы заболевания являются следствием одного и того же патологического процесса.
Склеродермия является патологическим состоянием, которое значительно усложняет жизнь больных. Связано это, в первую очередь, с ограничением физической активности, а также с болями, которые могут возникать в некоторых ситуациях. Из-за проблем с пищеварением такие пациенты зачастую нуждаются в специальной диете , они вынуждены питаться часто и небольшими порциями. Из-за дегенеративно-склеротических изменений кожи больным приходится постоянно следить за степенью ее увлажнения, а также быть крайне осторожными во время занятий спортом или какой-либо другой физической активности.
Кроме того, многие больные склеродермией испытывают психологический дискомфорт, связанный с мыслями о болезни, которая является хронической и на данный момент неизлечимой. Так как данный недуг может стать причиной значительных изменений внешности, страдают самооценка и собственный образ, что приводит к различным социальным и личностным конфликтам.
Психологическая поддержка больных склеродермией, которую должны оказывать члены семьи, друзья и близкие, является крайне важной и позволяет сохранять надлежащее качество жизни.
Интересные факты
- склеродермия является греческим термином, который происходит от слов skleros (твердый ) и derma (кожа );
- термин «склеродермия» был введен в медицинскую практику в 1847 году;
- первое описание клинической картины склеродермии было сделано еще в XVII веке;
- среди аутоиммунных заболеваний склеродермия является одним из наиболее распространенных недугов;
- более 75% больных склеродермией – это женщины;
- заболевание может поражать взрослых и детей, однако в основном оно регистрируется в возрастной группе от 30 до 50 лет.
Причины склеродермии
Склеродермия является приобретенным хроническим заболеванием соединительной ткани, точная причина которого до сих пор остается невыясненной. Однако благодаря развитию медицины, молекулярной биологии и лабораторной диагностики стало возможным выявление и изучение основных патологических механизмов, принимающих участие в развитии недуга. На сегодняшний день существует несколько теорий, которые описывают факторы способные вызвать склеродермию, а также механизм их воздействия.Считается, что в развитии склеродермии могут принимать участие следующие факторы:
- генетический фактор;
- воспалительный фактор;
- аутоиммунный процесс;
- инфекционный фактор;
- факторы окружающей среды;
- ряд медикаментозных препаратов.
Генетический фактор
На сегодняшний день вопрос о том, насколько велика роль генетических факторов в развитии склеродермии все еще остается открытым. Бесспорным является тот факт, что существует некая генетическая предрасположенность к заболеванию, что подтверждается большей заболеваемостью среди родственников первого поколения, однако не совсем понятны механизмы, способные запустить работу патологических генов.В ходе некоторых исследований было выявлено, что возникновение склеродермии, вероятнее всего, связано с дефектом гена HLA-9QA1. Данный ген является ответственным за синтез белков, играющих ключевую роль в работе иммунной системы. Данные белки, носящие название Человеческого Лейкоцитарного Антигена (human leukocyte antigen - HLA ), представлены на поверхности ряда клеток и служат для того, чтобы иммунная система могла отличать собственный биологический материал от бактерий и вирусов и не атаковала свои клетки. Изменения в структуре данного гена и, соответственно, в строении поверхностных белков клеток ведут к различным аутоиммунным реакциям и согласно данным нескольких исследований довольно часто выявляются у больных склеродермией. Существует еще несколько других генов, участвующих в регуляции иммунных процессов, поражение которых может стать причиной развития данного заболевания. К сожалению, проведенные на данный момент исследования выявляют довольно противоречивые данные о вовлечении тех или иных генов в развитие болезни.
Основным моментом в развитии склеродермии является поражение соединительной ткани, которое может возникать по множеству причин, в том числе и из-за генетических дефектов. Повреждение генов, ответственных за продукцию фактора, регулирующего рост соединительной ткани, а также фактора, контролирующего формирование фибробластов (клеток, которые синтезируют соединительную ткань ), является одной из потенциально возможных причин возникновения склеродермии.
Изменения в генетическом аппарате могут быть как врожденными, так и приобретенными. Следует отметить, что склеродермия, как таковая, не передается по наследству, однако у людей, находящихся в близком родстве с больными, гораздо выше шансы того, что болезнь разовьется.
Изменения в строении генов называются мутациями. Возникают они спонтанно в результате случайных перестановок нуклеотидов (структурные кислоты, кодирующие генетическую информацию ) во время деления обычных (соматических ) и половых клеток. Для того, чтобы кодируемый геном белок приобрел патологическую структуру достаточно, чтобы всего один нуклеотид был заменен другим. Тем не менее, следует понимать, что геном человека имеет механизмы репарации, которые успешно устраняют большинство последствий некорректной репликации (размножения ) хромосом.
Мутации генома могут возникать под влиянием следующих факторов:
- ионизирующая радиация;
- ультрафиолетовое излучение;
- высокие и низкие температуры;
- нитраты;
- пестициды;
- некоторые лекарственные препараты (цитостатики );
- пищевые добавки;
- растворители;
- вирусы;
- антигены некоторых бактерий.
Воспалительный фактор
Воспалительная реакция является тем фактором, который при определенном стечении обстоятельств может стать причиной развития склеродермии. Связано это с тем, что во время воспалительной реакции увеличивается продукция различных биологически активных веществ, которые способны воздействовать на ткани и вызывать функциональные и структурные изменения в клетках и сосудах. Благодаря этому увеличивается проницаемость сосудов, создаются условия, при которых иммунокомпетентные клетки «притягиваются» к воспалительному очагу. Все это создает предпосылки для активации фибробластов (клеток, синтезирующих соединительнотканные волокна ). В результате возникает хроническая воспалительная реакция, которая на фоне генетических аномалий или воздействия ряда других факторов запускает системную склеродермию.Аутоиммунный процесс
Аутоиммунный процесс является следствием нарушения нормальной работы иммунной системы и представляет собой патологический иммунный ответ, направленный против собственных тканей организма.Возникновение аутоиммунного процесса может быть связано со следующими факторами:
- Генетические аномалии. Как было сказано выше, при генетических патологиях может быть нарушен синтез нормального поверхностного белка, что приводит к ситуации, при которой иммунные клетки не распознают собственные ткани и атакуют их.
- Патогенные агенты. Некоторые патогенные агенты обладают антигенами, схожими по своему строению с белками человека. Это позволяет им защищаться от иммунитета , однако при развитии ответной реакции это создает предпосылки для параллельной атаки иммунными клетками и антителами бактерий и собственных тканей.
- Другие причины. Аутоиммунные процессы являются крайне сложными и могут возникать под действием множества причин.
Инфекционный фактор
На протяжении долгого времени инфекционные агенты рассматривались как фактор, способный инициировать склеродермию. Однако на сегодняшний день так и не удалось выявить определенную инфекцию, которая могла бы выступать в роли провоцирующего фактора.Тем не менее, считается, что некоторые инфекционные агенты способны путем воздействия на иммунную систему запускать аутоиммунные реакции и тем самым провоцировать развитие системной склеродермии. У некоторых пациентов были выявлены сывороточные антитела к белковым фрагментам цитомегаловируса человека, которые в определенных условиях могут взаимодействовать с нормальными тканями организма. Связано это с тем, что белки вируса обладают способностью к мимикрии, то есть они формируют структуры, схожие по своему строению с белками человека-носителя. Благодаря этому механизму при развитии иммунного ответа иммунокомпетентные клетки атакуют не только антигены инфекционного агента, но и собственные ткани.
Таким образом, антитела к фрагментам вируса цитомегалии оказывают следующее воздействие на организм:
- Активация фибробластов. Фибробласты – это клетки организма, синтезирующие соединительнотканные волокна. Активируются они антицитомегаловирусными антителами, а также в условиях гипоксии, повреждения тканей, при воспалительных реакциях. При этом из-за избыточного синтеза коллагена, который формирует жесткий каркас, ткани теряют свою первоначальную эластичность.
- Пролиферация гладкой мускулатуры сосудов. Под воздействием антител стимулируется размножение клеток гладкой мускулатуры сосудов, что приводит к сужению их просвета и, соответственно, к гипоксии. Это чревато прогрессирующим повреждением клеток, а также некоторым усилением синтеза соединительной ткани.
- Формирование новой внутренней оболочки сосудов. Под действием цитомегаловируса человека интима сосудов (оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность кровеносных сосудов ) утолщается, что приводит к сужению его просвета.
Факторы окружающей среды
Медицинские исследования выявили, что существуют географические зоны, в которых заболеваемость склеродермией несколько выше, чем в других областях. Более детальное изучение этого феномена позволило предположить, что существуют определенные факторы внешней среды, которые тем или иным образом способны воздействовать на организм и инициировать системную склеродермию.Воздействие следующих химических веществ может спровоцировать склеродермию:
- кремний;
- тяжелые металлы;
- ртуть;
- органические растворители;
- винилхлорид;
- бензол;
- толуол;
- трихлорэтилен;
- эпоксидная смола;
- карбамидоформальдегидная смола;
- парафин и силикон (используемые для косметического увеличения груди ).
- L-триптофан;
- мазиндол
- фенфлурамин;
- амфепрамон.
Воздействие факторов среды может стимулировать как локальную, так и системную реакцию. Инициированный каким-либо фактором патологический процесс продолжается даже после прекращения его воздействия.
Необходимо отметить, что воздействие некоторых химических веществ и факторов внешней среды может спровоцировать склеротические изменения кожи или внутренних органов, которые, однако, не являются элементами склеродермии. Например, под действием алкоголя возникает патология кожи, которая внешне схожа со склеродермией, но ею не является.
Следует понимать, что данные факторы способны стать причиной развития склеродермии только при наличии соответствующего генетического фона.
Ряд медикаментозных препаратов
Существует довольно большое количество лекарств, которые в определенных условиях могут вызывать склерозирование кожных покровов и внутренних органов.Следующие лекарственные препараты могут выступать в роли локального провоцирующего фактора:
- фитоменадион;
- пентазоцин;
- гепарин.
Системную склеродермию могут вызвать следующие лекарственные препараты:
- блеомицин;
- L-триптофан;
- карбидопа;
- пеницилламин;
- вальпроат натрия;
- кокаин;
- амфетамин;
- дилтиазем.
Симптомы склеродермии
В медицинской практике различают ограниченную (локализованную
) склеродермию, поражения при которой ограничиваются кожей, мышцами, суставами и костями, и системную форму, при которой изменения возникают в кровеносных сосудах, легких, почках, сердце и прочих внутренних органах.Склеродермия проявляется различными клиническими симптомами, которые зависят от локализации процесса и, соответственно, от пораженных органов. Немаловажным фактором, влияющим на проявления патологии, является стадия ее развития и степень склеротических изменений.
На начальных стадиях склеродермии могут возникать следующие неспецифические симптомы:
- недомогание;
- боль в мышцах.
Дальнейшая симптоматика склеродермии зависит от локализации и распространения склеротических очагов.
В клинической практике принято выделять следующие формы заболевания:
- Ограниченная склеродермия. При ограниченной склеродермии возникают отдельные очаги в толще кожи, иногда – мышц и костей. Развивается поражение периферических кровеносных сосудов. В зависимости от формы и типа очагов различают бляшечную, линейную и пятнистую склеродермию.
- Системная склеродермия. При системной склеродермии развивающиеся очаги не ограничиваются поражением кожи и распространяются во внутренние органы, вызывая нарушение их функции.
Поражение кожи
В эволюции ограниченного поражения кожи различают три последовательные стадии:
- Отек. Возникающая вначале воспалительная реакция сопровождается выбросом биологически активных веществ, которые вызывают расширение сосудов, что приводит к отеку . В результате пальцы, кисти и стопы увеличиваются в объеме, наблюдается их некоторая припухлость и пастозность (при надавливании на некоторое время сохраняется след ), кожные складки разглаживаются. В некоторых случаях развивается зуд . Цвет кожи может быть ярко-красным или красным с синюшным оттенком. Длится данная стадия несколько недель.
- Уплотнение. На стадии уплотнения или склерозирования нормальная структура соединительной ткани кожи замещается патологической. Из-за этого появляются восковидно-желтые очаги склероза, окруженные голубовато-фиолетовой зоной роста. В области данных очагов кожа жесткая, холодная, неотделимая от подлежащих тканей.
- Атрофия. Атрофия является завершающей стадией процесса. На данной фазе патологии кожа становится тоньше, теряет свою окраску, напоминает пергаментную бумагу. Из-за поражения потовых и жировых желез кожа сухая, легко растрескивается под воздействием каких-либо факторов. При поражении подкожной жировой клетчатки и мышц кожа может прилегать непосредственно к подлежащим костным структурам.
В зависимости от распространения и типа склеротических очагов на поверхности кожи, различают несколько форм заболевания, среди которых чаще всего встречается бляшечная склеродермия, названная так из-за формы первичного очага, который образует бляшки на поверхности кожи.
Формы склеродермии в зависимости от типа склеротических очагов
| Форма склеродермии | Характеристика | Фото |
| Бляшечная склеродермия | Бляшечная склеродермия является наиболее распространенной формой недуга. Изначально на коже возникают отечные очаги размером до 1 – 5 см, круглой формы, розоватого цвета, которые постепенно увеличиваются и распространяются (при этом в центре наблюдается прогрессирующее уплотнение ). В стадии развития атрофии кожа становится тонкой, наблюдается ее западение и побледнение. В некоторых случаях в очагах образуются участки отложения кальция. |  |
| Линейная склеродермия | Линейная склеродермия встречается чаще среди детей. Для нее характерен один очаг, расположенный на волосистой части головы, который постепенно распространяется на лоб и нос. Из-за линейного распространения данный очаг напоминает рубец от удара саблей. При локализации в других частях тела (редко ) склеротические изменения распространяются вдоль нервных стволов. |  |
| Болезнь белых пятен | При болезни белых пятен возникают мелкие, до одного сантиметра в диаметре, округлые и блестящие очаги белого цвета. Данные пятна характеризуются плотной структурой и приподнятой поверхностью. На границе со здоровой тканью заметна красноватая зона роста. Чаще всего очаги располагаются на шее, реже – на туловище (плечи, грудь ), а также на слизистой оболочке ротовой полости и половых органов. |  |
| Буллезная склеродермия | Буллезная склеродермия характеризуется образованием пузырьков на поверхности кожи. Является результатом поражения лимфатических сосудов в сочетании с выделением биологически активных веществ из эозинофилов (один из видов лейкоцитов ). При данной форме недуга обычно выявляются и другие виды склеротических очагов. |  |
| Ограниченная склеродермия с односторонней прогрессирующей атрофией лица | Данная форма склеродермии может встречаться как самостоятельно, так и в сочетании с другими формами недуга. Обычно наблюдается у людей в возрасте до 18 – 22 лет. Склеротические изменения начинаются в области глаза, скуловой дуги и нижней челюсти. При этом кожные покровы атрофируются, минуя стадию отека и склероза. Из-за вовлечения подлежащих тканей возникают сильные хронические боли. Процесс сопровождается выпадением волос , ресниц, бровей. В отличие от других форм склеродермии, деятельность потовых и жировых желез при данном типе недуга не снижается, а, наоборот, усиливается. Из-за атрофии мышц и костей, а также из-за поражения нервов лицо утрачивает симметрию, пораженная половина уменьшается в размере. |  |
На участках пораженной кожи формируются сосудистые звездочки и участки кальциноза. Сосудистые звездочки (телеангиэктазии ) чаще всего возникают на лице, слизистых оболочках рта, глаз, половых органов, на груди, на руках. Подкожный кальциноз возникает при отложении солей кальция в толще кожи или подкожной жировой клетчатки. Возникает данный процесс обычно в областях, подверженных частому травматизму (передняя поверхность предплечий, подушечки пальцев ). Отложения кальция могут с течением времени разрушать кожный покров и сформировать язвочки.
Поражение сосудов
Действие патогенных механизмов при склеродермии не ограничивается только лишь кожными покровами, а охватывает также и кровеносные сосуды. Почти у всех пациентов с данным недугом поражение сосудов проявляется в виде синдрома Рейно – спазма периферических артерий и артериол под действием низких температур или стресса . Обычно данный феномен охватывает пальцы рук, однако в редких случаях может выявляться и на ногах, и даже на языке. Классически феномен Рейно описывается как трехфазное изменение цвета кожи пальцев.При феномене Рейно выявляются следующие фазы изменения цвета кожи:
- Бледность пальцев. Под действием холода возникает избыточных спазм артерий и артериол (сосуды несущие богатую кислородом кровь от сердца ), что приводит к уменьшению кровенаполнения и, соответственно, к ишемии тканей и побледнению кожи. Обычно наблюдается четкая граница между бледными пальцами и кистью нормального цвета.
- Посинение пальцев. Развившийся спазм сосудов и недостаточное поступление питательных веществ и кислорода приводят к тому, что в пальцах начинает накапливаться гемоглобин , отдавший кислород и соединившийся с молекулой углекислого газа, который придает коже синюшный (цианотичный ) оттенок.
- Покраснение пальцев. После устранения спазма сосудов возникает покраснение, которое связано с реактивным полнокровием (кровь устремляется в истощенные и неспособные к адекватному сокращению периферические сосуды ).
Помимо изменения цвета кожи при феномене Рейно возможно возникновение следующих признаков:
- онемение пальцев;
- покалывание в пальцах;
- локальный дискомфорт во время приступа.
В некоторых случаях при большой давности заболевания, феномен Рейно может сопровождаться следующими признаками:
- плохо заживающие язвочки на пальцах;
- сухая гангрена пальцев;
- спонтанная ампутация пораженных пальцев (отмирание пальцев ).
Поражение внутренних органов
При системной склеродермии могут быть поражены следующие органы и системы органов:- желудочно-кишечный тракт;
- печень;
- легкие;
- сердце;
- почки;
- кости и мышцы;
- мочеполовая система.
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) является одним из наиболее частых проявлений системной склеродермии среди пациентов, у которых не наблюдается феномена Рейно. Может быть поражена вся пищеварительная система, однако чаще возникает склероз ротоглотки, пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, прямой кишки. Возможно поражение слюнных желез, что приводит к нарушению глотания.
В основе поражения ЖКТ лежит атрофия гладкой мускулатуры (из-за поражения сосудов и нервных окончаний ) и фиброз (замещение нормальной соединительной ткани ). Все это приводит к тому, что возникает нарушение перистальтики и транзита содержимого пищеварительной системы. Склероз слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению всасывания питательных веществ, что чревато потерей веса и недостаточным получением необходимых витаминов и минералов.
Поражение желудочно-кишечного тракта сопровождается следующими симптомами:
- уменьшение объема ротовой полости;
- сухость ротовой полости;
- нарушение глотания;
- изжога;
- непроизвольное срыгивание желудочного содержимого;
- сужение пищевода (проявляется ранним чувством насыщения, тяжестью за грудиной, срыгиванием непереваренной пищи, потерей веса );
- раннее насыщение;
- скрытые кишечные кровотечения;
- рвота кровью;
Печень
Склеродермия редко непосредственно поражает ткань печени, однако в некоторых случаях она может выступать в роли фактора, способствующего развитию первичного желчного цирроза . При этом из-за повышения уровня билирубина (продукт распада гемоглобина, который в норме перерабатывается печенью и выводится вместе с каловыми массами
) возникает желтуха . При склерозировании желчевыводящих протоков возможно возникновение бесцветных каловых масс, желтухи, зуда.
Легкие
Поражение легких является наиболее частой причиной смерти среди пациентов со склеродермией.
Поражение легких при склеродермии может иметь следующий характер:
- Интерстициальная болезнь легких. Интерстицием называется каркас органа, который состоит из соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, а также ткани, окружающей сосуды и нервы. При интерстициальной болезни легких возникает склерозирование капилляров и стенок альвеол, что значительно затрудняет газообменные процессы в легких. В результате развивается одышка, уменьшается подвижность легких, снижается дыхательный объем.
- Легочная гипертензия. Повышение давления в системе легочной артерии носит название легочной гипертензии. Развивается гипертензия по причине уменьшения внутреннего просвета сосудов, а также из-за снижения эластичности сосудистой стенки, что приводит к увеличению сопротивления кровотоку. В результате возрастает нагрузка на правые отделы сердца, возникает прогрессирующая гипертрофия правого желудочка. Из-за возросшего давление в правых отелах сердца снижается венозный возврат, что приводит к застою крови в печени и некоторых других органах большого круга кровообращения. В результате наблюдается одышка, боли за грудиной, боли в правом подреберье, вздутие яремных вен.
Поражение сердца при склеродермии встречается довольно часто, однако клинические проявления во многих случаях отсутствуют. Считается, что клинически выраженное поражение сердечной мышцы и околосердечных структур при склеродермии указывает на неблагоприятное течение заболевания.
Поражение сердца при склеродермии может проявляться следующими клиническими признаками:
- боль за грудиной;
- одышка во время нагрузки;
- чувство сердцебиения;
- головокружения;
- вздутие яремных вен;
- нарушение сердечного ритма (аритмии ).
Почки
При склеродермии поражаются почечные сосуды, что приводит к нарушению функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности . В результате этого снижается количество фильтруемой через почки крови, и продукты распада начинают накапливаться в организме, вызывая различные неблагоприятные последствия.
Недуг обычно проявляется артериальной гипертензией, которая возникает в ответ на снижение кровотока в системе почечных артерий, и которая направлена на поддержание и восстановление должного кровоснабжения. В редких случаях давление повышается незначительно, однако у пациентов, у которых уровень артериального давления до начала патологии был в норме, оно возрастает довольно сильно. Сопровождается это одышкой, головными болями, появлением «мушек» или точек перед глазами, обмороками , отеком легких, отеком нижних конечностей.
Следует отметить, что повышение артериального давления на фоне поражения почек при склеродермии является вполне благоприятным признаком, так как указывает на нормальную функцию сердечной мышцы.
На фоне почечной недостаточности развиваются периферические отеки, интоксикация продуктами распада (головные боли, нарушение сознания ). В некоторых случаях возможно образование выпота в серозных сумках – в брюшной полости (водянка, сопровождается увеличением живота в объеме и компрессией органов брюшной полости ), в плевральной полости (сопровождается дыхательной недостаточностью ) и в перикарде (сопровождается сердечной недостаточностью ).
Из-за нарушения функции почек развивается анемия , которая сопровождается бледностью кожных покровов и снижением резистентности к физическим нагрузкам. Также возникает дефицит тромбоцитов , что сопровождается кровоточивостью десен и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.
Кости и мышцы
Многие пациенты отмечают, что наиболее ранние симптомы склеродермии у них были связаны с поражением опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев данные симптомы связаны с болевыми ощущениями при нагрузке и в покое. При этом в некоторых случаях возникновение болей в суставах и мышцах может быть связано с истинной воспалительной реакцией. Чаще всего поражаются суставы пальцев и кистей, а также лучезапястный и локтевой сустав. Из-за истончения кожных покровов и атрофии мышц далеко не всегда удается адекватно оценить степень увеличения сустава. Прогрессирующее поражение суставов и мышц может стать причинной образования сгибательных контрактур (значительное ограничение подвижности конечности в суставе
).
Мочеполовая система
Поражение мочеполовой системы при склеродермии сопровождается следующими симптомами:
- эректильная дисфункция;
- склероз мочевого пузыря с уменьшением его объема (как следствие – частые позывы к мочеиспусканию );
- боль во время полового акта (из-за нарушения деятельности вагинальных желез и сухости влагалища );
- изъязвление слизистой влагалища;
- снижение сексуального желания;
CREST-синдром
CREST-синдром является акронимом от англоязычных терминов, которые представляют собой перечень наиболее распространенных проявлений системной склеродермии.CREST-синдром включает в себя следующие патологии:
- C – Calcinosis – Кальциноз. Кальциноз – это плотные подкожные образования, которые представляют собой отложения солей кальция. В некоторых случаях они формируют язвочки, в которые попадают бактериальные агенты способные вызывать инфекционное поражение мягких тканей и костей (остеомиелит ).
- R – Raynauld"s phenomen – феномен Рейно. Феномен Рейно, как уже было описано ранее, возникает вследствие спазма периферических сосудов и проявляется нарушением циркуляции крови в пальцах рук и ног. Характеризуется изменением цвета пальцев при воздействии низких температур.
- E – Esophageal dysmotility – нарушение подвижности пищевода. Из-за поражения гладкой мускулатуры пищевода нарушается процесс глотания, у больных возникает непроизвольное срыгивание, появляется изжога.
- S – Sclerodactyly – склеродактилия. Склеродактилия – это патологическое состояние, при котором кожа пальцев утолщена, подкожная клетчатка атрофирована, концевые фаланги увеличены в размерах. На фоне всех этих изменений нарушается подвижность пальцев, сжатие кисти значительно затрудняется.
- T – Telangiecasia – сосудистые звездочки. Из-за поражения капилляров и других мелких кровеносных сосудов кожи на лице, верхней половине тела и на слизистых оболочках рта, глаз и половых органов появляются небольшие красно-синие точки, по своей форме схожие со звездочками.
Диагностика склеродермии
Диагностика склеродермии является динамическим процессом, который требует постоянного наблюдения и контроля состояния пациента. Связано это с тем, что данный недуг является хроническим и постоянно прогрессирует. Это приводит к тому, что по истечении определенного периода времени у больных возникают новые очаги поражения во внутренних органах и нарушается общее состояние.Диагностика склеродермии базируется на периодическом контроле больных с выявлением локализации склеротических очагов и определением степени повреждения внутренних органов, а также на проведение ряда дополнительных лабораторных анализов и процедур. Наибольшую ценность в данном процессе представляют клинические проявления заболевания.
Клинические проявления
В 1980 году Американской ревматологической ассоциацией были предложены критерии, базирующиеся на клинических симптомах, при выявлении которых может быть поставлен диагноз склеродермии. Данные критерии условно разделены на большие и малые, в зависимости от того, как часто они встречаются и насколько специфичными они являются. Наличие всего нескольких комбинаций симптомов, указывающих на склеродермию, значительно облегчает процесс дифференциальной диагностики.Большие критерии:
- Поражение кожи. Склероз кожных покровов, который распространяется от основания к верхушке пальцев рук или ног.
- Склеродактилия. Утолщение кожи пальцев и кистей с ограничением подвижности и расширением ногтевой фаланги.
- Рубцы на подушечках пальцев. Наличие свежих язв или рубцов на ладонной поверхности ногтевых фаланг.
- Базальный фиброз легких (пневмофиброз ). При базальном пневмофиброзе происходит разрастание соединительной ткани в базальных (нижних ) отделах легких. При склеродермии процесс носит симметричный характер. Проявляется одышкой и снижением жизненного объема легких. Выявляется в ходе радиологического исследования (обзорная рентгенограмма грудной полости ).
Для постановки диагноза склеродермии необходимо наличие одного большого и хотя бы двух малых критериев у одного пациента.
Остальные симптомы, которые не вошли в эти диагностические критерии, также являются крайне важными в процессе постановки диагноза, так как позволяют определить тип недуга, его стадию, а также указывают на вовлеченные в патологический процесс органы.
Лабораторные анализы
Лабораторные анализы позволяют оценить состояние всего организма и выявить основные метаболические, структурные и функциональные нарушения.При склеродермии выполняются следующие лабораторные анализы:
- Общий анализ крови. Общий анализ крови позволяет выявлять снижение количества красных кровяных телец (анемия ), которое может возникать на фоне скрытых кровотечений или нарушения функций почек. Также может быть выявлено уменьшение количества тромбоцитов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ ) может быть увеличенной (неспецифический признак воспалительного процесса ), однако довольно часто она находится в пределах нормы. Повышение СОЭ является признаком неблагоприятного течения недуга.
- Биохимический анализ крови. Биохимический анализ крови позволяет выявлять содержащиеся в сыворотке крови соли, ферменты, белки и пигменты. При склеродермии может быть увеличен уровень мышечных ферментов (креатинфосфокиназа, альдолаза ) из-за воспалительного процесса в мышцах. Повышение уровня креатинина , мочевины и других продуктов распада азота указывает на нарушение работы почек. Увеличение уровня билирубина указывает на поражение печени или желчевыводящих протоков. Повышение уровня ферментов аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ ), которые обычно указывают на повреждение печени, при склеродермии неинформативно, так как данные ферменты могут выделяться из поврежденных скелетных мышц и сердца.
- Общий анализ мочи. При поражении почек в общем анализе мочи выявляется повышенный уровень белков и оксипролина, а также осадок, состоящий из красных кровяных телец.
- Определение уровня CXCL4. CXCL4 является биологически активным веществом, которое выделяется плазматическими клетками и препятствует процессу формирования новых сосудов. При системной склеродермии уровень данного вещества может быть повышен, что указывает на пневмофиброз и прогрессирующую легочную гипертензию.
- Определения уровня NT-proBNP. Активация мозгового натрийуретического пептида происходит благодаря отщеплению фрагмента NT-proBNP, уровень которого в крови можно определить с помощью ряда лабораторных тестов. Мозговой натрийуретический пептид является гормоном, который синтезируется сердечной мышцей в ответ на чрезмерную нагрузку. Таким образом, концентрация NT-proBNP коррелирует с тяжестью легочной гипертензии.
- C-реактивный белок. C-реактивный белок является маркером острой стадии воспалительной реакции. При склеродермии его уровень указывает на активность заболевания.
Аутоантитела
Аутоантитела представляют собой иммуноглобулины, способные взаимодействовать с собственными антигенами, то есть с собственными тканями организма. Формирование данных антител лежит в основе многих аутоиммунных и ревматических заболеваний. Повышенный уровень аутоантител может быть выявлен задолго до развития клинической картины.Уровень и тип аутоантител имеет значение для постановки первоначального диагноза и для выявления сопутствующих патологий, однако он не позволяет следить за активностью заболевания.
При склеродермии могут выявляться следующие типы аутоантител:
- Антинуклеарные антитела. Антинуклеарные антитела (ANA ) выявляются у 90% больных склеродермией. Представляют собой иммуноглобулины, которые способны атаковать содержимое клеточных ядер. Существует несколько разновидностей данных антител, среди которых чаще всего встречаются антицентромерные антитела и антитела к топоизомеразе I.
- Антитела к топоизомеразе I. Антитела к топоизомеразе I (anti-Scl-70 ) выявляются у 30% больных диффузной склеродермией. Для пациентов с высоким уровнем данных антител характерен повышенный риск развития пневмофиброза и интерстициальной болезни легких.
- Антицентромерные антитела . Антицентромерные антитела выявляются почти у половины больных ограниченной формой склеродермии. Антицентромерные антитела часто ассоциируются с серьезным поражением сосудов и тяжелым течением феномена Рейно.
- Анти-РНК полимераза I и III. Антитела к РНК полимеразе I и III выявляются у пятой части пациентов с диффузной склеродермией. Данные антитела коррелируют с быстропрогрессирующим поражением кожи и высоким риском развития почечной недостаточности. Зачастую выявляются у людей с несколькими типами аутоиммунных заболеваний.
- Антирибонуклеопротеиновые антитела. Антитела к рибонуклеопротеинам (Anti-RNP ) выявляются у пациентов с несколькими аутоиммунными заболеваниями. Указывают на поражение скелетных мышц и интерстициальную болезнь легких.
Радиологические методы исследования
Радиологические методы исследования, то есть методы, основанные на использовании рентгеновского излучения, позволяют выявлять изменения в структуре мышц, костей и ряда внутренних органов.В клинической практике используется простая радиография и компьютерная томография . Компьютерная томография (КТ ) является более чувствительным и современным методом диагностики, однако она предполагает несколько большую дозу облучения по сравнению с простой радиографией, и далеко не всегда ее использование оправдано.
Простая радиография применяется для диагностики следующих состояний:
- выявления подкожных очагов кальциноза (которые проявляются в виде интенсивных очагов затемнения );
- мониторинг состояния ногтевых фаланг пальцев;
- исключение остеомиелита при язвах на пальцах;
- исключение острой кишечной непроходимости при нарушении кишечной перистальтики;
- выявление симметричного базального пневмофиброза (увеличение интенсивности легочного рисунка в базальных отделах ).
- фиброз базальных отделов легких;
- интерстициальная болезнь легких.
Электрокардиография
Электрокардиография (ЭКГ ) является методом рутинного обследования пациентов, который позволяет выявлять структурные и функциональные изменения в сердечной мышце. С помощью ЭКГ можно выявить признаки легочной гипертензии, аритмию, признаки сердечной недостаточности.Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру и функцию некоторых внутренних органов без каких-либо рисков для пациента.Ультразвуковое исследование позволяет выявлять патологии следующих органов:
- печень;
- почки;
- сердце.
Трансторакальная эхография (ультразвуковое исследование ) является неинвазивным методом обследования, при котором датчик прибора прикладывается к коже грудной клетки, и который позволяет неинвазивно определять давление в системе легочной артерии. Повышение давления в легочной артерии более 35 мм ртутного столба указывает на легочную гипертензию и является показанием для катетеризации правого отдела сердца (более точный метод определения давления, который, однако, требует введения специального прибора в просвет легочного ствола ).
Определение функции легких
Измерение жизненного объема легких (и ряда других объемов ) является крайне важным обследованием при системной склеродермии, так как позволяет оценить функцию легких и степень их вовлечения в патологию. Легочные функциональные тесты необходимо проводить каждые полгода – год.Уменьшение диффузной способности легких в сочетании с уменьшением жизненной емкости легких указывает на рестриктивное поражение легочной ткани (уменьшение эластичности и растяжимости легких ). Изолированное снижение диффузной способности легких указывает на поражение легочных сосудов на фоне их склерозирования или из-за легочной гипертензии.
Эндоскопия желудочно-кишечного тракта
Эндоскопия является диагностической процедурой, в ходе которой в просвет пищевода вводится специальный гибкий эндоскоп, снабженный оптической системой и системой освещения. Данное обследование позволяет врачу оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.При склеродермии могут быть выявлены следующие изменения:
- заброс желудочного содержимого в пищевод из-за ослабления нижнего сфинктера пищевода;
- тяжелый эзофагит (воспаление пищевода );
- грибковое поражение пищевода;
- сужения пищевода;
- пищевод Барретта (предраковое состояние, возникающее из-за раздражения слизистой пищевода соляной кислотой );
- опухоль пищевода;
- расширение кровеносных сосудов подслизистого слоя желудка.
Капилляроскопия ногтевого ложа
Капилляроскопия является методом неинвазивного изучения функции капилляров путем их осмотра под микроскопом. Исследуют обычно складку ногтевого ложа, так как в данном месте капилляры находятся близко к поверхности и их легко визуализировать.При склеродермии выявляется меньшее количество капилляров, множественные расширения сосудов, неправильные или перевернутые капиллярные петли.
Гистологическое исследование
Изучение фрагментов ткани кожи и легких (биопсия ) под микроскопом позволяет достоверно выявлять склеротические изменения. К гистологическому исследованию прибегают при необходимости дифференциации системного склероза с другими схожими заболеваниями в случае, если другие методы обследования являются недостаточно информативными.При склеродермии выявляются следующие изменения:
- фиброз тканей с избыточным отложением коллагена и межклеточного вещества;
- хроническое воспаление с инфильтрацией мононуклеарными клетками (макрофаги и Т-лимфоциты );
- разрастание внутренней выстилки сосудов, концентрические отложения соединительной ткани в стенке сосудов, сужение просвета сосудов, тромбоз .
Лечение склеродермии медикаментами
Терапевтический подход при склеродермии зависит в первую очередь от типа заболевания, от степени поражения внутренних органов, а также от тяжести существующих клинических проявлений.Существующее на сегодняшний день лечение направлено на ликвидацию последствий склеротических изменений органов, на предотвращение возможных осложнений, а также на устранение ряда беспокоящих симптомов. К сожалению, полное излечение данного недуга пока является невозможным.
Лечение склеродермии осуществляют помощью следующих групп препаратов:
- ферментные препараты;
- сосудорасширяющие препараты;
- препараты, подавляющие иммунитет;
- противовоспалительные препараты;
- хелаторная терапия.
Лечение ферментными препаратами
Ферментные препараты способны расщеплять соединительнотканные волокна, образующиеся в очагах склероза. Данные средства могут вводиться системно в виде внутримышечных инъекций либо локально при помощи электрофореза. Курс лечения зависит от тяжести заболевания и может длиться от 5 – 7 дней до двух – трех недель.Возможно применение следующих препаратов:
- лонгидаза;
- ронидаза;
- лидаза;
- трипсин;
- химотрипсин.
Лечение сосудорасширяющими препаратами
Применение сосудорасширяющих препаратов позволяет устранять спазм кровеносных сосудов, что благотворно влияет на кровообращение в периферических тканях и во внутренних органах. Благодаря этому удается снизить тяжесть феномена Рейно, легочной гипертензии и повреждения почек. Кроме того, расширение сосудов позволяет уменьшить нагрузку на сердечную мышцу.При лечении склеродермии применяются следующие сосудорасширяющие препараты:
- Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов уменьшают спазм гладкой мускулатуры сосудов за счет снижения поступления кальция – минерала, который необходим для нормального сокращения мышечных волокон. Применяются таблетки верапамила в дозе 40 – 80 мг 3 – 4 раза в сутки или таблетки нифедипина в дозе 10 – 20 мг 2 раза в сутки.
- Ингибиторы фосфодиэстеразы. Фосфодиэстераза является ферментом, который участвует в синтезе ряда веществ, способных вызывать сокращение сосудов. Наибольшее воздействие данные препараты имеют на сосуды малого круга кровообращения, поэтому их применяют при легочной гипертензии. Обычно применяется пентоксифиллин в дозе 600 мг в сутки.
Лечение препаратами, подавляющими иммунитет
Так как в развитии склеродермии важную роль играют аутоиммунные процессы, возникающие из-за нарушения работы иммунной системы организма, существует необходимость в использовании препаратов, подавляющих иммунитет.Для подавления иммунитета используются следующие препараты:
- Циклофосфамид является препаратом, который широко применяется для лечения многих аутоиммунных заболеваний. Позволяет снизить интенсивность фиброза легких, замедляет образование очагов склероза в тканях внутренних органов и кожи.
- Метотрексат подавляет деление иммунных клеток крови, благодаря чему оказывает выраженное иммуномодулирующее воздействие. Исследования показывают его высокую эффективность при поражении кожи и легких, а также при воспалении мышц и суставов.
- Циклоспорин угнетает активность Т-лимфоцитов, которые играют ключевую роль в развитии диффузной склеродермии.
- Азатиоприн подавляет обмен веществ, входящих в состав нуклеиновых кислот. Благодаря этому он блокирует процесс клеточного деления и снижает интенсивность иммунного ответа.
- Ритуксимаб является препаратом, который специфично блокирует B-лимфоциты, ответственные за синтез антител.
Следует иметь в виду, что перечисленные препараты обладают большим количеством побочных эффектов (токсичное воздействие на почки, костный мозг, сердце, печень, снижают сопротивляемость к инфекциям ), поэтому они должны назначаться только компетентным специалистом. Некорректное применение иммунодепрессантов может стать причиной множества тяжелых осложнений.
Лечение противовоспалительными препаратами
Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами позволяет уменьшить воспалительную реакцию и сопутствующие ей симптомы (отек, боль, поражение суставов ).Нестероидные противовоспалительные средства
| Препарат | Механизм действия | Способ применения |
| Диклофенак | Блокирует фермент циклооксигеназу, который участвует в расщеплении арахидоновой кислоты в очаге воспаления до биологически активных веществ, оказывающих провоспалительные воздействие. Снижение уровня данных веществ позволяет устранить воспалительную реакцию, отек и болевое ощущение. | Внутрь по 75 – 150 мг в несколько приемов, после еды запивая большим количеством воды. |
| Ибупрофен | Внутрь по 800 мг 3 раза в сутки после еды, запивая большим количеством воды. | |
| Мелоксикам | Внутрь в дозе 7,5 – 15 мг один раз в сутки после еды. | |
| Целекоксиб | Внутрь в суточной дозе 200 мг в два приема. |
Следует иметь в виду, что большинство нестероидных противовоспалительных препаратов негативно влияют на слизистую оболочку желудка , и при несоблюдении режима приема могут спровоцировать гастрит и язву . По этой причине их часто назначают с препаратами, защищающими желудок (омепразол , ранитидин , фамотидин ).
При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов могут быть назначены глюкокортикоиды – стероидные гормоны (дексаметазон, преднизолон ), которые обладают большой противовоспалительной активностью и способны подавлять иммунитет. Дозировка данных препаратов определяется строго индивидуально, так как из-за воздействия на весь организм и из-за ряда побочных эффектов их некорректное применение может иметь неблагоприятные последствия.
Хелаторная терапия
Хелаторная терапия направлена на выведение из организма определенных веществ путем их связывания со специфическими лекарственными препаратами. При склеродермии используется D-пеницилламин, который способен выводить медь из организма. Благодаря этому удается снизить скорость образования фиброзной ткани и уменьшить интенсивность воспалительной реакции (медь необходима для нормальной работы клеток, синтезирующих соединительнотканные волокна ).Гормоны и антибиотики при склеродермии
Питание при склеродермии (диета )
Склеродермия не относится к заболеваниям, при которых необходима какая-либо специфическая диета. Тем не менее, корректное питание позволяет уменьшить дискомфорт и облегчить общее состояние больного.- при поражении пищевода следует избегать твердой пищи;
- при поражении кишечника необходимо употреблять пищу, богатую растительными волокнами;
- следует употреблять большое количество витаминов и минералов, так как зачастую их всасывание в кишечнике нарушено;
- необходимо употреблять достаточное количество калорий;
- следует избегать больших доз витамина C (более 1000 мг/день ), так как он стимулирует формирование соединительной ткани;
- при поражении почек целесообразным является уменьшение количества поступающей с пищей соли и воды.
Нужен ли постельный режим при склеродермии?
Необходимость в постельном режиме при склеродермии возникает только при тяжелом поражении жизненно важных внутренних органов (сердце, легкие, почки ), когда какая-либо физическая нагрузка способна спровоцировать критические осложнения. В остальных же случаях нет никакой необходимости в постельном режиме, и, более того, уменьшение двигательной активности крайне не рекомендуется. Связано это с тем, что при отсутствии движений атрофия кожи и мышц развивается быстрее, а суставы теряют свою подвижность.Пациентам со склеродермией следует уделять особое внимание температурному режиму, в котором они пребывают, так как холодный воздух может спровоцировать спазм сосудов конечностей (феномен Рейно ), что может иметь множество неблагоприятных последствий.
Народные методы лечения склеродермии
Народные методы лечения склеродермии позволяют облегчить течение недуга, способны устранить некоторые внешние проявления, способствуют более медленному развитию болезни. Тем не менее, использование методов народной медицины без применения фармакологических лекарственных средств может быть недостаточно эффективным и привести к различным осложнениям.Для лечения склеродермии используются следующие народные методы:
- Сок алоэ. К предварительно распаренной коже прикладывается компресс, смоченный в соке алоэ. Процедуру следует повторять один раз в несколько дней. Данное средство позволяет несколько уменьшить жесткость кожи и скорость распространения склеротических очагов.
- Мазь из полыни. Перетертую в порошок траву полыни смешивают с жиром (лучше – со стерильным вазелином ) в равных пропорциях. Полученной мазью необходимо обрабатывать очаги склеродермии 2 – 3 раза в день в течение одной – двух недель.
- Настой полевого хвоща. Столовую ложку смеси полевого хвоща, спорыша и медуницы следует залить 200 мл воды и в течение четверти часа держать на водяной бане. После того как отвар остынет, его следует процедить и пить по 50 мл перед едой.
- Отвар травы лабазники. Столовую ложку травы лабазники необходимо залить двумя стаканами воды и кипятить в течение 7 – 15 минут. Полученный отвар необходимо настоять в течение нескольких часов, после чего его можно пить по 100 мл два раза в день. Уменьшает боль в суставах и очагах воспаления.
- Настой зверобоя. Три столовых ложки измельченной смеси зверобоя, донника, малины, подорожника и мяты следует залить 5 стаканами кипятка и настоять в течение 6 – 8 часов, после чего процедить. Получившийся настой необходимо пить по 50 – 100 мл в день на протяжении 2 месяцев.
Ответы на часто задаваемые вопросы
Можно ли заразиться склеродермией?
Заразиться склеродермией невозможно, так как данная патология является следствием нарушения нормальной работы иммунной системы и клеток, синтезирующих соединительнотканные волокна. Несмотря на то, что инфекция может выступать в роли провоцирующего фактора, на сегодняшний день не выявлено каких-либо специфических патогенных агентов, способных вызвать склеродермию.Склеродермия является хроническим воспалительным заболеванием аутоиммунной природы, которое поражает соединительнотканный каркас кожи и внутренних органов. Точная причина возникновения склеродермии неизвестна, однако предполагается, что в основе данного недуга лежит генетическая предрасположенность, которая активируется под действием некоторых внешних или внутренних факторов.
В основе генетической предрасположенности лежит дефект генов, ответственных за формирование структур, необходимых для распознавания клеток и тканей в системе свой – чужой во время иммунного ответа. В результате изменения структуры генов формируется белок, неизвестный иммунной системе человека, что приводит к тому, что иммунные клетки начинают атаковать собственные ткани. Это приводит к развитию воспаления и к избыточному выделению факторов, стимулирующих образование соединительной ткани.
Изменения в структуре генетического аппарата могут возникать под действием следующих факторов:
- ионизирующая радиация;
- ультрафиолетовое излучение;
- нитраты;
- пищевые добавки;
- вирусы;
- некоторые лекарственные препараты.
В качестве доказательства генетической природы склеродермии приводится большая заболеваемость данным недугом среди близких родственников и однояйцовых близнецов. Однако многочисленные исследования указывают на то, что в большинстве случаев генетический дефект проявлялся лишь после воздействия какого-либо внешнего или внутреннего провоцирующего фактора.
Развитие склеродермии могут спровоцировать следующие факторы:
- Воспаление. Воспалительная реакция является фактором, который при наличии генетической предрасположенности может стать причиной развития системной склеродермии. Объясняется это продукцией провоспалительных веществ, которые способны стимулировать фибробласты – клетки, синтезирующие соединительнотканные волокна. На фоне избыточной активности данных клеток происходит активация «дремлющих» генов, которые начинают синтезировать дефектный белок. В результате запускается иммунный ответ к собственным тканям, который стимулирует дальнейшее развитие недуга.
- Аутоиммунный процесс. Аутоиммунным процессом называется патологическое состояние, при котором иммунная система человека атакует его собственные ткани.
- Инфекция. Некоторые инфекционные агенты обладают антигенной структурой, схожей с нормальными тканями человеческого организма. Это приводит к тому, что в определенных условиях может возникнуть аутоиммунная реакция. Однако следует понимать, что подобный патологический ответ при склеродермии возможен только при наличии генетической предрасположенности.
- Окружающая среда. Некоторые факторы окружающей среды, такие как соли тяжелых металлов, кремний, органические растворители, бензол и толуол при наличии предрасполагающих факторов могут стать причиной образования очагов склероза в коже и внутренних органах.
- Лекарственные препараты. Некоторые лекарственные препараты (блеомицин, кокаин, дилтиазем и др. ) могут стать причиной активации дефектных генов, что может привести к развитию системной склеродермии.
Как выглядят больные склеродермией?
Внешний вид больных склеродермией зависит от локализации склеротических очагов, степени поражения кожи и конечностей, от состояния подкожной жировой клетчатки, мышц и костей, а также от стадии развития заболевания.В развитии склеродермии следует различать начальную стадию, во время которой воспалительный процесс является активным, и более позднюю стадию, во время которой интенсивность воспаления снижается и развивается склеротические и атрофические очаги.
Склеродермия может поражать кожные покровы, кровеносные сосуды и некоторые внутренние органы. В зависимости от внешнего вида и локализации очагов склероза на коже выделяют несколько типов данного недуга.
Виды склеродермии
| Форма склеродермии | Описание | Фото |
| Бляшечная склеродермия | Изначально на коже появляются отечные розоватые бляшки округлой формы размером до 5 см, которые постепенно увеличиваются в размерах. На периферии данных очагов наблюдается сине-фиолетовая приграничная зона. По мере роста очагов кожа в центре уплотняется, приобретает желтоватый оттенок. |  |
| Линейная склеродермия | Линейный очаг расположен на волосистой части головы. Распространяет на кожу лица – лоб, нос, щеки. Кожа в области очага тонкая, бледная. |  |
| Болезнь белых пятен | Небольшие блестящие очаги размером до одного сантиметра. Располагаются на туловище и слизистых оболочках ротовой полости. |  |
| Буллезная склеродермия | Пузыри с прозрачным содержимым, которые сочетаются с другими формами склеротических очагов. |  |
| Ограниченная склеродермия с односторонней атрофией лица | Склеротический очаг охватывает кожу вокруг глаз, в области скуловой дуги и нижней челюсти. Из-за атрофии подлежащих мышц и костей возникает асимметрия лица с уменьшением пораженной стороны. |  |
Помимо перечисленных специфических образований на коже, при склеродермии могут страдать конечности с образованием язв, атрофией мышц и костей. Нередко очаги склероза обнаруживаются в области шеи, лица, туловища, на половых органах.
Поражение конечностей и туловища при склеродермии
| Тип поражения | Описание | Фото |
| Язвы на пальцах | На подушечках ногтевых фаланг пальцев кисти формируются язвочки (открытые дефекты ) различного размера и формы. При присоединении инфекции может произойти нагноение. |  |
| Атрофия мышц кисти | Из-за атрофии мышцы и подкожной жировой клетчатки на поверхности кисти легко заметны кости, пальцы становятся похожими на «бамбуковые веточки» за счет визуального выделения поверхности суставов. Иногда возникает утолщение костей ногтевых фаланг (пальцы в виде барабанных палочек ). |  |
| Атрофия мышц нижней конечности | Возникает атрофия мышц и подкожной клетчатки ниже уровня колена, благодаря чему голень выглядит истонченной. В некоторых случаях мышц атрофируются настолько, что кожа непосредственно прилегает к кости. |  |
| Утолщение кожи шеи | Кожа в области шеи утолщена и малоподвижна, обладает желтоватым оттенком. Из-за снижения эластичности кожу нельзя взять в складку. Поверхность кожи сухая и холодная. |  |
| Утолщение кожи вокруг рта | Кожа вокруг рта утолщена, эластичность ее снижена, из-за чего открытие ротового отверстия ограничено. |  |
При склеродермии нарушения не ограничиваются только кожей. Развивается поражение кровеносных сосудов, которое проявляется сосудистыми звездочками и феноменом Рейно.
Поражение сосудов при склеродермии
| Тип поражения сосудов | Стадии процесса | Описание | Фото |
| Феномен Рейно | Бледность пальцев | Пальцы бледные, резко отличаются по цвету от кисти. |  |
| Синюшность пальцев | Пальцы приобретают синюшный оттенок. |  |
|
| Покраснение пальцев | Пальцы красного цвета. При склеродермии данная стадия может отсутствовать. |  |
|
| Сосудистые звездочки | – | Небольшие красноватые разветвленные точки, образованные поверхностными капиллярами. Обнаруживаются на коже груди, плеч, на слизистых оболочках рта, половых органов. |  |
1530 0
Субъективная симптоматика кардиосклероза в виде одышки при физической нагрузке, сердцебиений, боли в области сердца и др. выявляется на раннем этапе развития процесса лишь при активном, быстропрогрессирующем или диффузном поражении мышцы сердца. Иногда субъективные симптомы отсутствуют, несмотря на отчетливую кардиальную патологию, и появляются лишь при декомпенсации имеющегося тяжелого кардиосклероза или склеродермического порока.
Поэтому для выявления и уточнения кардиальной патологии при системной склеродермии (ССД) мы придаем большое значение инструментальным методам исследования сердца с последующим сопоставлением полученных данных с клинической картиной болезни.
Электро и эхокардиографические исследования позволяют выявить изменения в мышце сердца при ССД чаще и раньше, чем другие методы, в связи с чем их следует использовать для оценки сердечного статуса больных. Изменения ЭКГ обнаружены у 76% наблюдавшихся больных, преимущественно в виде снижения вольтажа, удлинения электрической систолы сердца , изменений конечной части желудочкового комплекса, включая изолированные нарушения реполяризации, нарушений ритма сердца.
Нарушения ритма наблюдались у 67% больных и были весьма разнообразными, охватывая изолированно или сочетанно изменения функций автоматизма, возбудимости и проводимости. У большинства больных отмечался синусовый ритм, лишь у 6 больных наблюдалось трепетание или мерцание предсердий и у 4 - узловой ритм.
Наиболее частое нарушение ритма при ССД - экстрасистолия, которая наблюдается у половины больных с поражением сердца. Экстрасистолы могут быть предсердные (блокированные и аберрантные), атриовентрикулярные, желудочковые, групповые и единичные. Чаще регистрируются желудочковые экстрасистолы (подтверждая общую закономерность), отмечается некоторое преобладание экстрасистол из правого желудочка, что коррелирует с рентгенологическими данными о нередком обнаружении зон адинамии в области правого контура сердца, свидетельствующем о сравнительно частом поражении правого желудочка.
Изменения внутрипредсердной проводимости отмечены у 42% больных, у некоторых из них наблюдались в правых грудных отведениях (V 1- V2) зубцы Р с острой вершиной, указывающие на перегрузку правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией. Нарушения внутрижелудочковой проводимости наблюдались у 32% больных, в том числе частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса у 1/3 из них. Они имели стойкий характер и не изменялись под воздействием стероидов или иной терапии. Отмечена четкая корреляция нарушений проводимости с выраженностью процесса: в начальный период болезни они не выявлялись, а при далеко зашедшем процессе обнаруживались более чем у 60% больных.
Это свидетельствует о связи нарушений проводимости со склеротическими изменениями мышцы сердца и поражением проводящих путей. У 25% больных системной склеродермией были обнаружены методом непрямой иммунофлюоресценции антитела к ткани проводящей системы сердца, однако корреляции с нарушениями проводимости по данным ЭКГ (53%) не выявлено. По мнению авторов, эти антитела могут свидетельствовать об экспрессии иммунных реакций, предшествующих поражению миокарда или быть вторичными по отношению к нему.
По данным L. Urasi и соавт. (1978), которые обследовали 193 больных ССД, нарушения проводимости и ритма могут выявляться уже на ранней стадии заболевания как признак «склеродермического сердца». Авторы обнаружили изменения проводимости у 43 больных (22,3%), нередкое сочетание с нарушениями ритма, включая асистолию и фибрилляцию желудочков, послуживших непосредственной причиной смерти в 5 наблюдениях.
О нарушении сократительной деятельности сердца при ССД свидетельствует и анализ фазовой структуры систолы. У половины обследованных больных обнаружен фазовый синдром гиподинамии, который коррелировал с рентгенологическими признаками снижения сократительной способности миокарда вследствие кардиосклероза (уменьшение амплитуды пульсации сердца на рентгенокимограмме).
Исследования
Рентгенологическое исследование также является ценным диагностическим методом, позволяющим уточнить характер и преимущественную локализацию кардиальной патологии. При развитии мелкоочагового кардиосклероза сердце приобретает треугольные очертания с умеренным увеличением левого желудочка, утрачивается дифференциация сердечных дуг, наблюдается ослабленная пульсация. При диффузном или крупноочаговом кардиосклерозе развивается кардиомегалия (cor bovinum) с резким ослаблением или полной адинамией его контуров. Нарушение сократительной способности миокарда, вплоть до развития зон адинамии, считается характерным признаком склеродермического сердца.В группе детально рентгенологически обследованных 110 больных у 87% обнаружено выраженное изменение формы и размеров сердца: у 80% больных отмечалось увеличение размеров сердца, преимущественно влево, у 48% - сглаженность сердечных дуг с образованием треугольной формы сердца; у 9% больных форма сердца была шаровидной или типа cor bovinum. У 26% больных отмечалась митральная конфигурация сердца, которая была обусловлена наличием признаков недостаточности митрального клапана или элементов легочного сердца.
При рентгенокимографии у 75% больных отмечалась нечеткость зубцов или деформация их систолического и (или) диастолического колена; у 70% - снижение амплитуды пульсации, вплоть до полной адинамии. Еще более тонкие изменения в состоянии мышцы сердца, как и других отделов его, выявляют с помощью электрокимографии.
Правожелудочковая гипертрофия сердца может быть связана с легочной гипертензией, которая наблюдается у ряда больных системной склеродермией наряду с пневмофиброзом. Левожелудочковая гипертрофия обычно обусловлена склеродермическим кардиофиброзом, реже - поражением почек и артериальной гипертензией.
Поражение эндокарда выявляют чаще с помощью морфологического исследования в виде фиброзных изменений париетального и клапанного эндокарда, достигающих в выраженных случаях степени фибропластического эндокардита и фиброзно-склеротического порока клапанов сердца.
Особого внимания заслуживает вопрос о склеродермическом пороке сердца . По данным патологоанатомических исследований, наиболее характерно поражение эндокарда митрального и трехстворчатого клапанов, в меньшей степени - клапанов аорты, обычно в сочетании с изменениями пристеночного эндокарда.
Хотя аортальная регургитация встречается при ССД редко, ее обнаружение вряд ли следует считать случайной находкой. Необходимо отметить и более частое, чем в популяции, выявление пролапса створок митрального клапана у больных ССД: так, при эхокардиографическом исследовании 65 наблюдавшихся нами больных у 7 (10,9%) обнаружены характерные признаки пролапса, причем аускультативные и фонокардиографические проявления его имелись лишь в одном наблюдении.
Отмечены некоторые особенности склеродермических пороков в связи с одновременным и нередко преобладающим поражением других оболочек сердца - миокарда, перикарда, а также легких с элементами легочного сердца, которые могут маскировать картину порока. Вследствие этого необходимо очень осторожно и дифференцированно подходить к каждому симптому и отказаться, например, от формальной оценки порока по наличию или отсутствию «митральной мелодии», так как усиление I тона при стенозе может отсутствовать в связи с тяжелым склеродермическим кардиосклерозом и, наоборот, порока нет, хотя имеется систолический шум (мышечный) и акцент II тона (обусловленный легочной патологией). Не вызывает сомнения, что в случаях с тяжелым поражением миокарда и дилатацией полостей сердца недостаточность митрального клапана может быть относительной, как это наблюдалось нами у некоторых больных.
Пороки сердца обычно выявляют на фоне развернутой картины болезни, нередко они присоединяются к уже имеющемуся поражению сердца. Наши наблюдения показали относительную «доброкачественность» склеродермических пороков сердца: гемодинамические сдвиги даже в случаях стеноза были сравнительно мало выражены - декомпенсация наблюдалась крайне редко и лишь в случаях панкардита или тяжелого одновременного поражения мышцы сердца. Это обусловлено, по-видимому, отсутствием резко выраженной деструкции клапанов и сравнительно медленным развитием порока с использованием разнообразных компенсаторных возможностей.
Нередко при рентгенологическом обследовании больных системной склеродермией (в том числе и относительно молодого возраста) находят расширение и уплотнение аорты, своеобразный фиброз ее, по-видимому, как исход склеродермического аортита.
Поражение перикарда также значительно чаще выявляют при вскрытии (в 50-60%). С помощью эхокардиографического исследования значительно чаще (в 40%) обнаруживают изменения перикарда, чем ранее при клиническом наблюдении (до 20%). Чаще речь идет о склерозировании, фиброзе перикарда (эпикарда), иногда выявляют небольшое (20-50 мл) скопление жидкости и лишь в отдельных случаях оно значительно и требует проведения пункции.
Состав перикардиальной жидкости мало изучен, иногда имеет характер экссудата. Общее содержание белка в жидкости несколько меньше, чем в сыворотке крови, но соотношение глобулиновых фракций (электрофорез) аналогично. В отдельных случаях отмечаются фибринозные наложения и спайки. Можно полагать, что в основе поражения перикарда при ССД лежат как явления серозно-фибринозного полисерозита, так и фиброз перикарда и эпикарда (фиброзный перикардит) с нарушением процессов транссудации.
Клиническая симптоматика склеродермического перикардита скудная и чаще отсутствует в связи с особенностями поражения, небольшим количеством жидкости и постепенным развитием перикардита - обычно в течение ряда месяцев. Гемодинамические сдвиги вследствие этого также редки.
Рентгенологически лишь при значительном скоплении жидкости обнаруживают увеличение размеров сердца и снижение пульсации, что следует дифференцировать с поражением миокарда, столь частым при ССД. Важным и наиболее частым рентгенологическим признаком поражения перикарда служит обнаружение плевроперикардиальных спаек, свидетельствующих о наличии или остаточных явлениях перенесенного полисерозита.
Электрокардиографические признаки поражения перикарда также нередко отсутствуют, при снижении вольтажа, нарушениях реполяризации и др. их следует дифференцировать от аналогичных изменений ЭКГ при склеродермическом кардиосклерозе. Более характерны данные фонокардиографии, однако шум трения перикарда встречается далеко не во всех случаях склеродермического перикардита.
Наиболее информативно для прижизненной диагностики поражения перикарда эхокардиографическое исследование , обнаруживающее утолщение перикарда, сепарацию эпикарда и перикарда вследствие накопления жидкости. Отмечено, что изменения перикарда встречаются чаще у больных склеродермической нефропатией. Анализ наших наблюдений показал, что у больных системной склеродермией с перикардитом отмечают чаще не только нефропатию, но и другие висцеральные и системные проявления болезни (поражение легких, желудочно-кишечного тракта, синдром Шегрена и др.). Очевидно, наличие перикардита у больных ССД отражает системность и выраженность патологического процесса.
Типичное легочное сердце при ССД, несмотря на большую частоту поражения легких, наблюдается относительно редко, хотя отдельные элементы его встречаются приблизительно у 1/4 больных и усугубляют картину поражения сердца.
Сердечная недостаточность при склеродермическом поражении сердца имеет также ряд особенностей. Так, при развитии характерного для склеродермии уплотнения (индурации) кожи и подлежащих тканей даже при далеко зашедшей сердечной недостаточности могут отсутствовать значительные периферические отеки и, напротив, за «сердечный» иногда принимают своеобразный плотный отек кожи, наблюдаемый в ранних стадиях системной склеродермии. Кроме того, симптомы I стадии сердечной недостаточности при ССД далеко не всегда могут быть обусловлены состоянием сердца. Например, одышка при физической нагрузке нередко связана со склеродермическим пневмосклерозом, слабость и быстрая утомляемость являются одним из характерных ранних общих признаков заболевания и т. д.
Генез развития сердечной недостаточности при ССД сложен в связи с сочетанным поражением миокарда и других оболочек сердца, легочной и почечной патологией.
При сердечной недостаточности вследствие интерстициального склеродермического миокарда необходимо лечение, рассчитанное на подавление активности патологического процесса (адекватные дозы кортикостероидов и др.) в сочетании с сосудистой терапией (реополиглюкин, трентал, продектин и др.) и препаратами, повышающими энергетический обмен миокарда. Этот тип сердечной недостаточности имеет относительно благоприятный прогноз, так как связан с обратимыми нарушениями сократительной функции миокарда.
Сердечная недостаточность как признак склеродермического кардиосклероза имеет значительно худший прогноз, так как по существу является признаком полного или почти полного истощения резервных функций миокарда. В этих условиях при применении сердечных гликозидов и особенно строфантина нередко очень рано развивается кардиотоксическое действие, кардиотонический эффект практически отсутствует, что диктует необходимость большой осторожности в выборе методов лечения, поддержания метаболизма миокарда.
В отдельных наших наблюдениях отмечена положительная динамика со стороны сердца наряду с общим клиническим улучшением при лечении D-пеницилламином. Поражение органов пищеварения - наиболее характерное висцеральное проявление системной склеродермии ввиду своеобразия и отсутствия близких аналогий (особенно при генерализованном характере изменений) при других системных заболеваниях. В патологический процесс могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта от полости рта до прямой кишки, но наиболее часто поражаются пищевод и кишечник (до 50-80%). Варьируя по степени выраженности и локализации процесса, склеродермические изменения пищеварительного тракта имеют диагностическую и прогностическую значимость.
Нарушения пищеварения у больных ССД начинаются с полости рта. Отмечают ограничение открывания рта в связи с уплотнением и натяжением кожи лица, а также поражением нижнечелюстных суставов; поражение слизистой оболочки полости рта и языка с преобладанием процессов атрофии и склероза, в связи с чем нередко наблюдаются сухость и сглаженность слизистых оболочек, парадонтопатия, укорочение уздечки языка с ограничением подвижности его. Характерное для ССД расширение периодонтальных пространств с резорбцией альвеолярных отростков и выпадением зубов выявляют у 7-30% больных. У отдельных больных наблюдают уменьшение венечного отростка нижней челюсти (в виде «коготка») и даже рассасывание дистальной части его (остеолиз), иногда - атрофию челюсти в целом, которая напоминает детскую, и явления кальциноза.
Сухость в полости рта может быть обусловлена и синдромом Шегрена, нередко наблюдающимся при системной склеродермии.
Из других осложнений следует упомянуть об ограничении подвижности голосовых связок, которые не смыкаются и иногда утолщены, что может быть обусловлено как характерными для заболевания соединительнотканными изменениями, так и поражением нервно-мышечного аппарата.
Поражение пищевода при ССД наблюдается у 60-80% больных. Характерны дисфагия, в наиболее выраженных случаях сопровождающаяся срыгиванием или рвотой, обусловленная ослаблением моторной функции пищевода, чувство кома или жжения за грудиной и (или) эпигастральной области, что, по-видимому, связано с явлениями пептического эзофагита.
Рентгенологическое исследование, как правило, подтверждает наличие пищеводных нарушений, однако иногда имеется лишь клиническая симптоматика (небольшие затруднения при глотании). Возможны лишь рентгенологические признаки поражения. Подобная диссоциация отмечена как в наших наблюдениях, так и другими авторами.
При отчетливой картине поражения дисфагия сочетается с характерной рентгенологической картиной в виде замедления прохождения бария по пищеводу и ослабления или исчезновения перистальтических волн, расширения верхних 2/3 пищевода с сужением в нижнем отделе его. Барий проходит по гипо- и атоническому пищеводу преимущественно вследствие тяжести, а при исследовании больного в положении лежа длительно задерживается в пищеводе. При использовании кинематографии замедление прохождения контрастной массы по пищеводу и снижение перистальтики удается выявить уже в ранней стадии поражения.
При манометрическом исследовании пищевода выявляют заметное уменьшение тонуса и фазной активности пищевода при системной склеродермии. Эти изменения выявляют раньше, чем клинические и рентгенологические симптомы поражения. Таким образом, для ССД патогномонично снижение или отсутствие перистальтики в дистальных отделах пищевода, содержащих гладкие мышцы, в сочетании с уменьшением давления в области нижнего эзофагеального сфинктера.
При эндоскопическом исследовании, которое используют для уточнения характера поражения пищевода и исключения опухолевого процесса, обычно выявляют картину тяжелого эзофагита, а при биопсии - неспецифические воспалительные изменения. Морфологической основой поражения является распространенный фиброз и атрофия гладких мышц пищевода.
У ряда больных наблюдаются также явления пептического эзофагита с довольно мучительным чувством жжения за грудиной вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкс-эзофагит), что также в значительной мере обусловлено потерей контрактильной способности пищевода, которая отмечается преимущественно в средней и нижней трети его и распространяется на гастроэзофагеальный сфинктер. Вследствие эзофагита у некоторых больных появляются изъязвления в нижнем отделе пищевода, которые могут быть причиной небольших повторных кровотечений. У отдельных больных развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что связано с укорочением ригидного пищевода.
Описанная клиническая и рентгенологическая картина склеродермического эзофагита достаточно характерна, чтобы служить одним из диагностических критериев склеродермии. При этом следует иметь в виду, что злокачественные опухоли пищевода у больных системной склеродермией, несмотря на большую частоту поражения его, наблюдаются редко. При дифференциальной диагностике с кардиоспазмом следует учитывать, что склеродермическое сужение локализуется на 4-5 см выше диафрагмы, а при кардиоспазме - на уровне ее, и внутримышечное введение мехолила не вызывает сокращений пищевода (отрицательный мехолил-тест).
Выделяют три степени склеродермического поражения пищевода:
I - умеренная степень характеризуется незначительным замедлением продвижения контрастного вещества от краниального до каудального отдела пищевода в сочетании с симптомом отсутствия эпифренальной ампулы.
II - выраженная степень характеризуется отчетливым замедлением продвижения бариевой массы по пищеводу, отсутствием формирования эпифренальной ампулы, длительной задержкой бариевой взвеси в пищеводе, зиянием, расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки.
III - максимальная степень характеризуется значительным замедлением вплоть до прекращения продвижения бария, длительной задержкой контрастного вещества в пищеводе, выраженным расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки, явлениями рефлюксэзофагита и его вторичных осложнений.
Замедление продвижения контраста по пищеводу можно объективизировать при использовании хронометража, т. е. времени прохождения пищи (контрастной массы) от краниального до каудального отдела пищевода, которое в норме при исследовании в горизонтальном положении составляет 4-10 с.
Биопсия тонкого кишечника позволяет выявить поражение его, если биопсированный участок содержит дуоденальные (бруннеровы) железы. Сдавление их разросшейся соединительной тканью - «коллагеновая инкапсуляция» или «перигландулярный склероз» - характерно для склеродермии, что позволяет уточнить диагноз в случаях с неясным синдромом нарушения всасывания или другими кишечными нарушениями.
Наибольшее диагностическое значение для выявления поражения кишечника при ССД имеет рентгенологическое исследование.
Обращает на себя внимание отсутствие характерного перистого рисунка слизистой оболочки, чередование участков сегментарного расширения с участками сужения, резкое замедление продвижения контраста, скопление газа и жидкости в отдельных петлях, наличие дивертикулообразных выпячиваний стенки, очевидно, в местах максимального истончения ее, низкое расположение петель кишечника.
Нередко отмечаются изменения в двенадцатиперстной кишке: отсутствует рисунок рельефа слизистой оболочки, резко расширена нижняя горизонтальная ветвь, так что «объем» двенадцатиперстной кишки у этих больных увеличен в 2-3 раза, образуя как бы второй желудок. У одной из наблюдавшихся нами больных отмечено выраженное изменение рельефа слизистой оболочки в области fl. duodenojejunalis, напоминающее дефекты наполнения, просвет кишки на этом участке сужен, контуры зазубрены, двенадцатиперстная кишка атонична, продвижение контраста замедлено.
Поражение двенадцатиперстной кишки чаще выявляют у больных с уже имеющейся пищеводной симптоматикой (дисфагия, рентгенологические признаки). Клиническая симптоматика склеродермического дуоденита включает ощущение тяжести через 2 ч после еды, боль в эпигастральной области, рвоту большим количеством пищи, после которой наступает облегчение. Синдром нарушения всасывания (malabsorption-syndrom) свидетельствует о значительных изменениях тонкого кишечника.
Обсуждается роль нарушений двигательной функции, лимфообращения и кровоснабжения кишечника в патогенезе синдрома. В основе malabsorption-syndrom при склеродермии лежат свойственные заболеванию нарушения моторики, способствующие стазу содержимого кишечника и росту бактериальной микрофлоры, которая, собственно, и вызывает диарею и другую симптоматику синдрома.
Следует также иметь в виду нарушения экзокринной функции поджелудочной железы, которые нередко выявляют у больных ССД. Эти нарушения нередко сочетаются с ноющей болью и диспепсическими явлениями.
В случаях, когда склеродермическое поражение кишечника с синдромом нарушения всасывания выступает на первый план в картине болезни, возникают серьезные диагностические затруднения, и постановка правильного диагноза возможна лишь при тщательном и целенаправленном обследовании больных.
Чаще синдром нарушения всасывания развивается у больных в период генерализации процесса или при далеко зашедших изменениях различных органов, когда диагноз системной склеродермии уже не вызывает сомнений. В этих случаях синдром нарушения всасывания подтверждает диагноз и уточняет одну из локализаций процесса. Свидетельствуя о сравнительно далеко зашедших изменениях в кишечнике, а нередко и в пищеварительном тракте в целом, этот синдром может рассматриваться как прогностически неблагоприятный признак болезни.
Поражение толстого кишечника характеризуется упорными и прогрессирующими запорами вплоть до развития кишечной непроходимости или чередованием запора и поноса (так называемые запорные поносы), метеоризмом, болью в животе, часто связанной с нарушением перистальтики. При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения рисунка рельефа слизистой оболочки, асимметричное расположение петель кишечника с гаустрациями в одном участке его и дивертикулообразными выпячиваниями в другом, замедление пассажа бария, которое нередко выявляется довольно рано.
Петли кишечника обычно резко раздуты газами и контраст распределяется неравномерно, дивертикулы часто заполнены содержимым кишечника и при обычном исследовании барий не проникает в них, в связи с чем необходима ирригоскопия, которая позволяет у отдельных больных выявить и дивертикулы, а также ригидность стенки кишечника иногда на значительном протяжении.
В отдельных наблюдениях при лапаротомии обнаружены инфаркты в нисходящей части толстого кишечника; в других (часть из которых закончилась летально) - отдельные язвы, участки ишемического некроза и перфорации в кишечнике, в основе которых лежали сосудистые изменения, свойственные заболеванию, пролиферация интимы в среднего и малого калибра со значительным сужением просвета вплоть до полной окклюзии. Аналогичные изменения мы нередко наблюдали в сосудах пищеварительного тракта, почек, легких и других органов при патологоанатомических исследованиях.
Поражение печени при ССД мало изучено, но имеются отдельные сообщения о развитии хронического гепатита и фиброза печени, сопровождающегося синдромом портальной гипертензии. Нередко ССД сочетается с первичным билиарным циррозом печени. Чаще же обнаруживают лишь умеренную гепатомегалию или гепатолиенальный синдром.
При изучении состояния печени и желчевыводящих путей у 180 наблюдавшихся больных системной склеродермией клинические признаки поражения отмечены у 78 больных (43%): увеличение печени (чаще небольшое) у 61, гепатолиенальный синдром у 41, болевой синдром у 15, синдром «малой» жировой печени у 2, желтуха у 2 больных. С помощью морфологического исследования печени, проведенного в 30 случаях (19 вскрытии и 11 биопсий печени), выявлены фиброз портальной стромы и сосудов в сочетании с перидуктальным и периваскулярным фиброзом, а также поражение паренхимы печени в виде ожирения и некроза печеночных клеток; кроме того, в 8 случаях имелись признаки мускатной печени. Обнаружен также фиброз серозной оболочки желчного пузыря (в 5 случаях), капсулы печени (в 8 случаях) и селезенки (в 10 случаях). Обращено внимание на выраженность дистрофических (жировая печень) и некротических (в 3 случаях субмассивный некроз) изменений при тяжелом остром и подостром течении ССД.
Целенаправленное клинико-лабораторное и инструментальное обследование другой группы больных ССД позволило выявить поражение желчевыделительной системы у 60% больных; наиболее часто отмечалась гипомоторная дискинезия желчного пузыря в сочетании с гипертонусом сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. По мнению авторов, поражение желчевыводящих путей может быть первичным или вторичным в результате вовлечения других органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в патологический процесс с нарушением выработки гастроинтестинальных гормонов: гастрина и др.
Значительная частота и многообразие клинико-морфологических проявлений поражения печени и желчного пузыря при системной склеродермии обусловлены свойственными болезни разрастанием и дезорганизацией соединительной ткани, сосудистой патологией, реакцией ретикулоэндотелиальной системы и глубокими дистрофическими изменениями.
Таким образом, поражение пищеварительного тракта наблюдается часто и имеет столь четко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по диагностической значимости выступает на первый план среди других висцеральных проявлений ССД.
Частота поражения почек при ССД по клиническим статистикам варьирует от 4 до 45%, при использовании функциональных тестов возрастает до 65%, а по данным морфологического исследования - до 70-100%. Выявлена вариабельность поражения почек при системной склеродермии: от острых, фатальных до субклинических и протекающих доброкачественно форм. Поэтому для обозначения ренальной патологии в целом целесообразен термин «склеродермическая нефропатия», охватывающий острые (син. - «истинная склеродермическая почка», «злокачественная гипертония», «склеродермический почечный криз») и хронические варианты поражения почек при ССД, что должно конкретизироваться у индивидуального больного.
Применение функциональных и морфологических методов исследования, включая биопсию почек, у больных ССД способствовало изменению представлений клиницистов о характере патологии. Если раньше исследователи относили к поражению почек только выраженные изменения - азотемию, протеинурию, гематурию, цилиндрурию и гипертензию, то в последующие годы доказано, что даже такая микросимптоматика, как преходящая протеинурия, небольшие изменения в осадке мочи, незначительные функциональные сдвиги, свидетельствуют о поражении, протекающем латентно или субклинически.
При изучении поражения почек у наблюдавшихся нами больных достаточно информативными оказались следующие клинические признаки: протеинурия (от следовой до выраженной, более 1 г/л); эритроцитурия (более 3-5 эритроцитов в поле зрения), лейкоцитурия (более 5-7 лейкоцитов в поле зрения), цилиндрурия; повышение уровня артериального давления (более 140/90 мм рт. ст.); увеличение содержания азотистых шлаков в крови (мочевины более 8,3 ммоль/л, креатинина более 0,132 ммоль/л). Демонстративным показателем выраженности почечной патологии у больных системной склеродермией оказался уровень серомукоида мочи, повышенный у больных с выраженной хронической и особенно с острой склеродермической нефропатией.
Применение функциональных методов исследования позволяет выявить почечную патологию, которая может и не определяться клинически. Если ранее установлено нередкое снижение почечного плазмотока у больных ССД, не имеющих изменений в моче, то в более поздних работах обращено внимание на снижение клубочковой фильтрации как ранний признак поражения почек. J. MarquesNeto, A. Samara (1981) при сцинтиграфическом исследовании почек с 99m Те и 131 I обнаружили нарушение функции у 11 из 16 больных, клинически не имеющих почечной патологии.
Вазоспастические нарушения служат важным компонентом развития поражения почек при ССД, что доказывают исследования с перфузией 131 Хе, а также индуцированный холодом феномен Рейно, который сопровождался сокращением кровотока в корковом слое почек на 32% у больных системной склеродермией при 10% у здоровых лиц. При артериографических исследованиях выявлены максимально выраженные изменения в междольковых артериях: они выглядели суженными, с неравномерным диаметром, многие - тотально облитерированы. В то время как главная почечная артерия и внутридолевые были не изменены.
При функциональном исследовании почек, проведенном нами у 73 больных, обнаружено уменьшение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока; обращено внимание на преимущественное снижение величины клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину (у 84% больных с поражением почек), которое было пропорционально тяжести поражения почек. У 14 больных мы наблюдали снижение клубочковой фильтрации уже на ранних этапах заболевания при отсутствии даже минимальных изменений в моче. Одновременное снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации отмечалось чаще у больных с изменениями в моче. При радиоренографии у 1/3 больных выявлено изменение временных показателей.
Снижение почечного кровотока может быть связано как с уменьшением проходимости артериального русла за счет сужения (функционального и органического) просвета междольковых артерий и артериол нефрона, так и с повреждением канальцевого аппарата; возможен и шунтирующий эффект разрастающейся соединительной ткани в строме почки. Снижение клубочковой фильтрации, по-видимому, обусловлено поражением прегломерулярных сосудов и собственно гломерулярных структур. Функциональные исследования подтверждают решающую роль сосудистой патологии и нарушений микроциркуляции в развитии поражения почек при ССД.
Толчком к усилению коагуляции, по-видимому, может быть повреждение интимы почечных сосудов, которое, возможно, происходит под действием цитотоксического фактора. Следствием его воздействия может быть и ускорение катаболизма фибриногена, выражающееся в усиленном выходе его из внутрисосудистого русла, отложении фибриногена в сосудистой стенке, что подтверждается данными иммуногистохимического исследования с антифибриновой сывороткой.
В последние годы в литературе появилось много работ, посвященных роли ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) системы в генезе поражения почек при ССД. Полагают, что увеличение в циркулирующей крови уровня ренина у отдельных больных может быть прогностическим маркером обострения или прогрессирования заболевания с развитием ренальной патологии. Однако, по мнению Н. Kondo и соавт. (1982), повышение активности ренина плазмы (АРП) не всегда предшествует развитию злокачественной гипертензии и может быть следствием сосудистых изменений в почках.
Наши исследования АРП у больных системной склеродермией показали, что нарушения микроциркуляции, по-видимому, играют определенную роль в генезе гиперренинемии, способствуя в сочетании со склеродермическим поражением сосудов ишемии почек. При определении активности ренина плазмы плазмы (в нг/мл/ч) у больных ССД мы получили следующие данные (норма 2,82+0,26): у больных без поражения почек - 2,08 ± +0,55; с поражением почек 5,29+0,8; при склеродермической нефропатии I, II степени - 2,64+0,36; при III степени склеродермической нефропатии (истинная склеродермическая почка) - 9,86+1,75.
Не создалось впечатления, что РААС первично вызывает вазоспазм, но скорее развившиеся ишемические изменения подключают ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и усугубляют уже имеющуюся почечную патологию. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гиперренинемия является отражением тяжести поражения почек и заболевания в целом, но лишь нарастание ее и высокий уровень АРП могут быть отнесены к угрожающим признакам надвигающегося ухудшения в течении болезни.
Значительное повышение активности ренина плазмы, как это наблюдалось у больных с выраженной хронической и острой склеродермической нефропатией, может рассматриваться как неблагоприятный показатель, требующий немедленного терапевтического вмешательства, в частности применения средств, блокирующих РААС, в первую очередь каптоприла. Каптоприл (ингибитор ангиотензинконвертирующего фермента), помимо подавления образования ангиотензина II, способствует локальной аккумуляции вазодилататора брадикинина, который может в дальнейшем улучшить периферическое и почечное кровообращение.
Морфологические исследования также свидетельствуют о ведущей роли сосудистой патологии в генезе поражения почек при ССД, особенно при острой склеродермической нефропатии. Острая нефропатия характеризуется бурным развитием фатальной почечной недостаточности вследствие тяжелых сосудистых изменений с множественными кортикальными некрозами. Макроскопически почки нормальной величины или несколько уменьшены, бледны, поверхность их гладкая или мелкозернистая, с красножелтым крапом, иногда с мелкими петехиями и очаговыми ишемическими некрозами.
При гистологическом исследовании обнаруживают характерные сосудистые изменения двух типов: 1) утолщение интимы по типу мукоидного набухания (с накоплением кислых мукополисахаридов) в проксимальной части интерлобулярных артерий, что ведет к резкому сужению их просвета и 2) фибриноидный некроз интимы и медии дистальной части этих артерий и прегломерулярных (афферентных) артериол с последующим развитием кортикальных некрозов. Нередко встречается тромбоз пораженных сосудов.
Более доброкачественные варианты склеродермической нефропатии также характеризуются сосудистой патологией , которая выражается в концентрической гиперплазии интимы, очаговых фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе средних и малых артерий с сужением их просвета. В отдельных случаях наблюдается периартериальная инфильтрация, напоминающая поражение сосудов при узелковом периартериите.
Большие сосуды, дугообразные и интерлобарные артерии, как правило, интактны, но при селективной ангиографии обнаруживают сужение почечных артерий с явлениями вазоконстрикции, некоторую негомогенность кортикальной нефрограммы у больных с умеренными признаками поражения почек и резко выраженную патологию, указывающую на наличие некрозов, у всех больных с острой склеродермической почкой.
Гломерулярные поражения, в значительной степени обусловленные сосудистой патологией, заключаются в некрозе, фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе клубочков с преобладанием того или иного компонента в зависимости от остроты процесса. Поражение клубочков наиболее выражено в случаях острой склеродермической нефропатии, когда при гистологическом исследовании выявляют гибель около 60% гломерул, а при наливке почти тотальное (до 98%) выключение их из циркуляции в связи с обструкцией или резким сужением афферентных артериол. Помимо этих изменений, нередко наблюдается утолщение базальных мембран капилляров клубочков.
В канальцах обнаруживают неспецифические изменения: набухание, атрофию, дегенерацию эпителия, что, возможно, является отражением сосудистых нарушений. Интерстиций отечен, иногда с очагами ишемии и фиброза.
С помощью электронной микроскопии выявлены ультраструктурные признаки поражения микроциркуляторного русла (утолщение базальной мембраны капиллярных петель клубочков, ретикуляция цитоплазмы эндотелиоцитов и др.), которые, по нашему мнению, являются одной из основных причин нарушения фильтрационной функции гломерул. Характерен феномен уменьшения количества ядер эндотелиоцитов в капиллярных петлях клубочков аналогично наблюдающемуся в капиллярах дермы и свидетельствующему о деструкции эндотелиальных клеток. Обнаруженные изменения в строме - набухание и увеличение основного вещества при гистологическом исследовании и диффузное, но слабовыраженное увеличение соединительнотканной стромы с признаками неофибриллогенеза при электронной микроскопии - можно рассматривать как проявление прогрессирующего системного склероза.
При иммуногистохимическом исследовании у больных обнаружены отложения иммуноглобулинов, компонентов комплемента и фибрина в капиллярных петлях клубочков и стенке сосудов. Корреляций между выраженностью клинической картины поражения почек и частотой фиксации иммуноглобулинов не выявлено. По-видимому, иммунный механизм может играть определенную роль, но не является ведущим в генезе поражения почек при системной склеродермии.
Таким образом, результаты морфологического исследования отражают основные механизмы развития заболевания в целом: поражение микроциркуляторного русла, повышенное фиброзообразование, иммунные нарушения.
Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Склеродермия системная
Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани, проявляющееся прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов, сосудистой патологией по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими нарушениями.
Причина не выяснена. Предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания.
Провоцирующие факторы - охлаждение, вибрация, травма, контакт с некоторыми химическими веществами, нейроэндокринные нарушения, аллергизация.
Патогенез cистемной склеродермии включает изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, фиброз тканей), иммунные нарушения (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови, появление антител к коллагену, иногда антинуклеарных антител) и поражение микроциркуляторного русла (цитотоксические лимфоциты повреждают эндотелий, что сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, активацией коагуляции, высвобождением медиаторов воспаления, увеличением проницаемости сосудистой стенки с плазматическим ее пропитыванием и отложением фибрина, сужением просвета).
В развитии фиброза большую роль играют цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами, моноцитами и тромбоцитами. Они вызывают гиперпродукцию коллагена и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим развитием участков фиброза.
Клиническая картина
Поражение кожи - один из ведущих признаков заболевания, имеющих наибольшую диагностическую значимость. Изменения кожи проходят стадию плотного отека, индурации, атрофии. Наиболее характерная локализация - на лице и кистях. Плотный болезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, пальцы приобретают сосискообразный вид.
Преобладающая локализация характерных для системной склеродермии поражений кожи - лицо и руки, реже - ноги, однако постепенно патологический процесс распространяется на кожу груди, спины (появляется ощущение «корсета»). Возможно тотальное поражение кожи туловища и конечностей, при этом развивается кахексия и мумификация («живые мощи»). Гиперпигментация кожи - характерный признак системной склеродермии, иногда - это первый ранний симптом болезни. Наблюдается выраженная сухость кожи, гиперкератоз ладоней и стоп. Поражение кожи у многих больных сочетается с поражением слизистых оболочек в виде хронического конъюнктивита, атрофического ринита, фарингита, стоматита. Возможно сочетание системной склеродермии с синдромом Шегрена. В зависимости от степени распространенности кожных изменений различают лимитированную (поражение кистей и лица) и диффузную форму (поражение рук, ног, лица, туловища) системной склеродермии.
Синдром Рейно - наиболее частый и ранний признак системной склеродермии. Он характеризуется внезапным появлением парестезии (чувство онемения, ползание мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, пальцы во время приступа холодные. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. При системной склеродермии синдром Рейно захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы кончик языка, части лица. Вазоспастические реакции могуч наблюдается в легких, сердце, почках.
Суставный синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии.
полиартралгии;
склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений;
периартрит (иногда безболевой) с развитием контрактур вследствие вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Нередко поражение суставов очень напоминает ревматоидный артрит, но в отличие от него при системной склеродермии преобладают фиброзные изменения и контрактуры и отсутствуют выраженные деструктивные изменения суставов. Возможно сочетание системной склеродермии и ревматоидного артрита.
Поражение мышц при системной склеродермии может быть в виде интерстициального миозита или полимиозита и проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Возможно сочетание системной склеродермии с дерматомиозитом или полимиозитом.
Поражение костей. Характерен остеолиз, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног.
Кальцификация мягких тканей является составной частью CREST-синдрома (кальциноз + синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия + телеангиэктазии). Кальций откладывается преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу (синдром Тибьержа-Вейссенбаха). Отложения кальция не всегда определяются визуально (при глубоком отложении кальция в мягких тканях), в этом случае они выявляются при рентгенографии.
Поражение органов пищеварения . Наиболее частым и характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтика и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур.
Поражение кишечника проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (при этом возможны выраженные запоры, явления кишечной непроходимости).
Поражение органов дыхания
проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких.
Поражение сердечно-сосудистой системы
.
Характерной клинической формой поражения сердца является кардиосклероз с увеличением размеров сердца, аритмиями, электрокардиографическими признаками нарушений сердечного ритма и проводимости, развитием недостаточности кровообращения.
Поражение почек . При системной склеродермии вовлечение почек в патологический процесс проявляется в двух формах:
Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка). Основные клинические проявления: олигоанурия, артериальная гипертензия, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия. В основе острой нефропатии лежит генерализованное поражение артериол почек и развитие кортикальных некрозов, что приводит к острой почечной недостаточности.
Хроническая нефропатия - наиболее частое поражение почек при системной склеродермии. Морфологическим субстратом этого вида патологии почек является поражение сосудов и клубочков почек, а также канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика хронической склеродермической нефропатии соответствует симптоматике хронического гломерулонефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, развитие ХПН).
Поражение нервной системы
.
Наиболее часто наблюдается поражение периферической нервной системы в виде полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперестезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов).
Поражение эндокринной системы . Наиболее часто отмечается нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен аутоиммунный тиреоидит, редко - гипертиреоз), надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез, возможно сочетание системной склеродермии с сахарным диабетом. Поражение эндокринных желез обусловлено в первую очередь поражением их сосудистой системы.
Общие проявления. Характерна значительная потеря массы тела, вплоть до кахексии, особенно выраженная при быстропрогрессирующем течении болезни и при выраженном ее обострении.
Варианты течения
Острое течение - быстрое (уже в течение года) развитие диффузной симптоматики, неуклонное прогрессирование поражения внутренних органов, нарастающий фиброз органов и тканей, развитие склеродермической почки. Острое течение характеризуется выраженными изменениями лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса.
При подостром течении имеет место развернутая клиника заболевания с поражением кожи, суставов, мышц, внутренних органов на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений, отмечается увеличение СОЭ, фибриногена, альфа2- и у-глобулинов в крови, наличие РФ, антиядерного фактора.
Хроническое течение (медленно прогрессирующее на протяжении ряда лет) - выраженные сосудистые и трофические нарушения (синдром Рейно), уплотнение кожи, периартикулярной ткани с образованием контрактур, остеолизом, медленно развивающиеся поражения пищевода, легких, сердца. Типичные изменения кожи могут носить очаговый (локальный) характер и долго оставаться единственным проявлением болезни. Лабораторные показатели обычно нормальные, но может быть гипергаммаглобулинемия.
Начальная (I) стадия склеродермии проявляется синдромом Рейно, артралгией, тахикардией, частыми инфекциями дыхательных путей, зябкостью. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии и даже выздоровлению.
Генерализованная (II) стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, характеризуется развернутой картиной болезни.
Терминальная (III) стадия - стадия далеко зашедших изменений, сопровождается выраженной потерей массы тела и недостаточностью функций одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта.
Степени активности склеродермии: минимальная (I) степень - вазоспастические и трофические нарушения, СОЭ менее 20 мм/ч; умеренная (II) степень - артралгии, артриты, адгезивный плеврит, кардиосклероз, СОЭ в пределах 20-35 мм/ч; высокая (III) степень - лихорадка, полиартрит, миокардиосклероз, нефропатия, СОЭ более 35 мм/ч. Острому течению системной склеродермии свойственна III ст. активности, подострому и обострению хронического - II ст., хроническому течению - 1 ст. активности.
Классификация
Клиническое течение
Диффузная склеродермия, характеризующаяся генератазованным поражением кожи и характерными висцеральными поражениями (пищеварительный тракт, сердце, легкие, почки).
Лимитированная склеродермия (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии), имеющей более доброкачественное хроническое течение.
Перекрестный синдром или overlap - сочетание системной склеродермии с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или системной красной волчанки.
Преимущественно висцеральные формы системной склеродермии, когда в клинической картине преобладают поражения внутренних органов (сердца, легких, пищеварительного тракта, почек), а изменения кожи минимальные или отсутствуют.
Ювенильная склеродермия, при которой преобладает очаговое поражение кожи, стертый синдром Рейно, но выражен суставный синдром с развитием контрактур и иногда с аномалиями развития конечностей. Отмечается относительно скудная висцеральная патология с преобладанием функциональных нарушений. Течение заболевания преимущественно хроническое, возможна благоприятная эволюция у отдельных больных (регресс кожной и висцеральной симптоматики).
Характер течения
Подострое.
Хроническое.
Степень активности
Минимальная (I).
Умеренная (II).
Максимальная (III).
Стадии развития
Начальная.
Генерализованная.
Терминальная
Кожа и периферические сосуды - «плотный отек», индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно, изъязвления
Опорно-двигательный аппарат: артралгия, полиартрит (экссудативный или фиброзно-индуративный), контрактуры, полимиозит, кальциноз, остеолиз.
Сердце: интерстициальный миокардит, кардиосклероз, порок сердца, перикардит.
Легкие - интерстициальная пневмония, фиброзирующий альвеолит, двусторонний базальный пневмосклероз (компактный или кистозный), плеврит.
Пищеварительный тракт: эзофагит, дуоденит, колит, синдром нарушения всасывания.
Почки: острая нефропатия (склеродермический почечный криз), хроническая нефропатия.
Нервная система - тригеминит, полинейропатия.
Эндокринная система - гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность и др.
Диагностические признаки системной склеродермии
Основные признаки
Склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии «плотного» отека, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия), возможно тотальное поражение. Обычно кожный синдром сочетается с пигментацией.
Синдром Рейно.
Суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур, в основе которого - ревматоидноподобный артрит, периартикулярные изменения и фиброзирующий миозит.
Остеолиз ногтевых, а иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже - ног, что проявляется укорочением и деформацией пальцев.
Синдром Тибьержа-Вейссенбаха - отложение солей кальция преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно - вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожилий мышц.
Поражение легких по типу базального пневмосклероза, кистозного легкого (на рентгенограмме - «медовые соты»).
Наличие специфических антинуклеарных антител (aнти-Scl-70 и антицентромерные антитела)
Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капиляроскопии).
Дополнительные (малые) признаки
Висцеральные: полисерозит (чаще адгезивный), хроническая нефропатия, полиневрит, тригеминит.
Общие: потеря массы (более 10 кг).
Лабораторные: увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%,), антитела к ДНК или АНФ, РФ.
Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (1980)
«Большой» критерий: склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальная склеродермия).
«Малые» критерии: склеродактилия, рубцы на подушечках пальцев, симметричный базальный пневмосклероз.
Лабораторные данные
Общий анализ крови: в некоторых случаях признаки гипохромной анемии, лейкопения, несколько чаще лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Анализ мочи - повышение экскреции оксипролина, протеинурия.
Биохимический анализ крови: в зависимости от активности процесса - гиперпротеинемия, увеличение уровня альфа2 и у-глобулинов, фибрина, серомукоида, СРП, гаптоглобина, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).
Иммунологические исследования крови: у 40-50% больных - РФ, у 30-90% - антинуклеарные антитела, у 2-7% - волчаночные клетки, характерны антитела к эндотелию, антинуклеарные антитела к антигену Scleroderma-70, снижение количества Т-лимфоцитов, в частности Т-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, в области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер. Околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудочнокишечного тракта, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной и тощей кишок. Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца.
ЭКГ: диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная.
Исследование биоптата кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей, патология сосудов
Системная склеродермия ---
Клиническая картина
Поражение кожи - один из ведущих признаков заболевания, имеющих наибольшую диагностическую значимость. Изменения кожи проходят стадию плотного отека, индурации, атрофии. Наиболее характерная локализация - на лице и кистях. Плотный болезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, пальцы приобретают сосискообразный вид.
При подостром течении плотный отек может быть преходящим, при хроническом течении сохраняется иногда многие годы, постепенно переходит в индуративкую фазу.
В этой фазе кожа становится очень плотней. Именно в фазе индурации появляется характерная маскообразность лица (лицо лишено мимики), складки к морщины разглаживаются, лицо кажется «застывшим». В фазе индурации меняется окраска кожи (чередование участков пигментации и депигментации), отчетливо проявляется сосудистый рисунок кожи, появляются множественные телеангизктазии, преимущественно на лице и груди, иногда на губах, языке, твердом небе. В стадии атрофии кожа лица как бы натянута, имеет неестественный блеск, нос заостряется («птичий» клюв), вокруг рта появляются кисетообразные складки, затрудняется полное открывание рта.
Кожа пальцев и кистей рук резко уплотняется, развиваются сгибательные контрактуры, склеродактилия, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг. Чрезвычайно характерны трофические нарушения в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений кожи на отдельных участках.
Преобладающая локализация характерных для системной склеродермии поражений кожи - лицо и руки, реже - ноги, однако постепенно патологический процесс распространяется на кожу груди, спины (появляется ощущение «корсета»). Возможно тотальное поражение кожи туловища и конечностей, при этом развивается кахексия и мумификация («живые мощи»). Гиперпигментация кожи - характерный признак системной склеродермии, иногда - это первый ранний симптом болезни. Наблюдается выраженная сухость кожи, гиперкератоз ладоней и стоп. Поражение кожи у многих больных сочетается с поражением слизистых оболочек в виде хронического конъюнктивита, атрофического ринита, фарингита, стоматита. Возможно сочетание системной склеродермии с синдромом Шегрена. В зависимости от степени распространенности кожных изменений различают лимитированную (поражение кистей и лица) и диффузную форму (поражение рук, ног, лица, туловища) системной склеродермии.
Синдром Рейно - наиболее частый и ранний признак системной склеродермии. Он характеризуется внезапным появлением парестезии (чувство онемения, ползание мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, пальцы во время приступа холодные. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. При системной склеродермии синдром Рейно захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы кончик языка, части лица. Вазоспастические реакции могуч наблюдается в легких, сердце, почках.
Суставный синдром может быть одним из ранних признаков системной склеродермии.
Выделяют три его основных варианта:
*полиартралгии;
*склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений;
*периартрит (иногда безболевой) с развитием контрактур вследствие вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Нередко поражение суставов очень напоминает ревматоидный артрит, но в отличие от него при системной склеродермии преобладают фиброзные изменения и контрактуры и отсутствуют выраженные деструктивные изменения суставов. Возможно сочетание системной склеродермии и ревматоидного артрита.
Поражение мышц при системной склеродермии может быть в виде интерстициального миозита или полимиозита и проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, ощущением скованности в мышцах. Возможно сочетание системной склеродермии с дерматомиозитом или полимиозитом.
Поражение костей. Характерен остеолиз, обычно ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног.
Кальцификация мягких тканей является составной частью CREST-синдрома (кальциноз + синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия + телеангиэктазии). Кальций откладывается преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу (синдром Тибьержа-Вейссенбаха). Отложения кальция не всегда определяются визуально (при глубоком отложении кальция в мягких тканях), в этом случае они выявляются при рентгенографии.
Поражение органов пищеварения. Наиболее частым и характерным считается поражение пищевода (эзофагит), что проявляется дисфагией, диффузным расширением пищевода, сужением его в нижней трети, ослаблением перистальтика и регидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв, стриктур.
Поражение кишечника проявляется дуоденитом, энтеритом (с развитием синдрома мальабсорбции), колитом (при этом возможны выраженные запоры, явления кишечной непроходимости).
Поражение органов дыхания проявляется клиникой фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах легких.
У некоторых больных развивается легочная гипертензия вследствие поражения сосудов легких. Выраженный пневмосклероз иногда сочетается с развитием бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно присоединение пневмоний.
Поражение сердечно-сосудистой системы. Характерной клинической формой поражения сердца является кардиосклероз с увеличением размеров сердца, аритмиями, электрокардиографическими признаками нарушений сердечного ритма и проводимости, развитием недостаточности кровообращения.
Крупноочаговый кардиосклероз может имитировать на ЭКГ «инфарктоподобные изменения».
Развитие интерстициального миокардита приводит к появлению клинической симптоматики, фактически аналогичной кардиосклерозу.
Поражение эндокарда в области клапанного аппарата приводит к образованию склеродермического порока сердца, чаще недостаточности митрального клапана. У некоторых больных формируется пролапс митрального клапана. Возможно развитие перикардита, клинически слабо выраженного, но хорошо диагностируемого с помощью эхокардиографии (утолщение перикарда, небольшое количество жидкости).
Поражение почек. При системной склеродермии вовлечение почек в патологический процесс проявляется в двух формах:
*Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка). Основные клинические проявления: олигоанурия, артериальная гипертензия, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия. В основе острой нефропатии лежит генерализованное поражение артериол почек и развитие кортикальных некрозов, что приводит к острой почечной недостаточности.
*Хроническая нефропатия - наиболее частое поражение почек при системной склеродермии. Морфологическим субстратом этого вида патологии почек является поражение сосудов и клубочков почек, а также канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика хронической склеродермической нефропатии соответствует симптоматике хронического гломерулонефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, развитие ХПН).
Поражение нервной системы. Наиболее часто наблюдается поражение периферической нервной системы в виде полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперестезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов).
Полинейропатия приобретает длительное, упорное течение. Характерен также стойкий, рецидивирующий тригеминит (воспаление тройничного нерва).
Поражение ЦНС наблюдается редко, описаны энцефалиты, менингоэцефалиты, ишемические инсульты, кровоизлияния в мозг.
Поражение эндокринной системы. Наиболее часто отмечается нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен аутоиммунный тиреоидит, редко - гипертиреоз), надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез, возможно сочетание системной склеродермии с сахарным диабетом. Поражение эндокринных желез обусловлено в первую очередь поражением их сосудистой системы.
Общие проявления. Характерна значительная потеря массы тела, вплоть до кахексии, особенно выраженная при быстропрогрессирующем течении болезни и при выраженном ее обострении.
Варианты течения
Различают три варианта течения системной склеродермии: острое, подострое и хроническое. Выделение вариантов течения основано на активности и быстроте прогрессирования заболевания, степени выраженности симптомов системной склеродермии и поражения внутренних органов.
Острое течение - быстрое (уже в течение года) развитие диффузной симптоматики, неуклонное прогрессирование поражения внутренних органов, нарастающий фиброз органов и тканей, развитие склеродермической почки. Острое течение характеризуется выраженными изменениями лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса.
При подостром течении имеет место развернутая клиника заболевания с поражением кожи, суставов, мышц, внутренних органов на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений, отмечается увеличение СОЭ, фибриногена, альфа2- и у-глобулинов в крови, наличие РФ, антиядерного фактора.
Хроническое течение (медленно прогрессирующее на протяжении ряда лет) - выраженные сосудистые и трофические нарушения (синдром Рейно), уплотнение кожи, периартикулярной ткани с образованием контрактур, остеолизом, медленно развивающиеся поражения пищевода, легких, сердца. Типичные изменения кожи могут носить очаговый (локальный) характер и долго оставаться единственным проявлением болезни. Лабораторные показатели обычно нормальные, но может быть гипергаммаглобулинемия.
Начальная (I) стадия склеродермии проявляется синдромом Рейно, артралгией, тахикардией, частыми инфекциями дыхательных путей, зябкостью. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии и даже выздоровлению.
Генерализованная (II) стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, характеризуется развернутой картиной болезни.
Терминальная (III) стадия - стадия далеко зашедших изменений, сопровождается выраженной потерей массы тела и недостаточностью функций одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта.
Степени активности склеродермии: минимальная (I) степень - вазоспастические и трофические нарушения, СОЭ менее 20 мм/ч; умеренная (II) степень - артралгии, артриты, адгезивный плеврит, кардиосклероз, СОЭ в пределах 20-35 мм/ч; высокая (III) степень - лихорадка, полиартрит, миокардиосклероз, нефропатия, СОЭ более 35 мм/ч. Острому течению системной склеродермии свойственна III ст. активности, подострому и обострению хронического - II ст., хроническому течению - 1 ст. активности.
Классификация
Клиническое течение
1.Диффузная склеродермия, характеризующаяся генератазованным поражением кожи и характерными висцеральными поражениями (пищеварительный тракт, сердце, легкие, почки).
2.Лимитированная склеродермия (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии), имеющей более доброкачественное хроническое течение.
3.Перекрестный синдром или overlap - сочетание системной склеродермии с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или системной красной волчанки.
4.Преимущественно висцеральные формы системной склеродермии, когда в клинической картине преобладают поражения внутренних органов (сердца, легких, пищеварительного тракта, почек), а изменения кожи минимальные или отсутствуют.
5.Ювенильная склеродермия, при которой преобладает очаговое поражение кожи, стертый синдром Рейно, но выражен суставный синдром с развитием контрактур и иногда с аномалиями развития конечностей. Отмечается относительно скудная висцеральная патология с преобладанием функциональных нарушений. Течение заболевания преимущественно хроническое, возможна благоприятная эволюция у отдельных больных (регресс кожной и висцеральной симптоматики).
Характер течения
1.Острое.
2.Подострое.
3.Хроническое.
Степень активности
1.Минимальная (I).
2.Умеренная (II).
3.Максимальная (III).
Стадии развития
1.Начальная.
2.Генерализованная.
3.Терминальная
Клинико-морфологическая характеристика поражений.
1.Кожа и периферические сосуды - «плотный отек», индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно, изъязвления
2.Опорно-двигательный аппарат: артралгия, полиартрит (экссудативный или фиброзно-индуративный), контрактуры, полимиозит, кальциноз, остеолиз.
3.Сердце: интерстициальный миокардит, кардиосклероз, порок сердца, перикардит.
4.Легкие - интерстициальная пневмония, фиброзирующий альвеолит, двусторонний базальный пневмосклероз (компактный или кистозный), плеврит.
5.Пищеварительный тракт: эзофагит, дуоденит, колит, синдром нарушения всасывания.
6.Почки: острая нефропатия (склеродермический почечный криз), хроническая нефропатия.
7.Нервная система - тригеминит, полинейропатия.
8.Эндокринная система - гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность и др.
При поражении сердца, легких, почек, опорно-двигательного аппарата рекомендуется указывать их функциональное состояние.
Диагностические признаки системной склеродермии
Основные признаки
1.Склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии «плотного» отека, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия), возможно тотальное поражение. Обычно кожный синдром сочетается с пигментацией.
2.Синдром Рейно.
3.Суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур, в основе которого - ревматоидноподобный артрит, периартикулярные изменения и фиброзирующий миозит.
4.Остеолиз ногтевых, а иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже - ног, что проявляется укорочением и деформацией пальцев.
5.Синдром Тибьержа-Вейссенбаха - отложение солей кальция преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно - вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожилий мышц.
6.Поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит с дисфагией, дилатация пищевода, гастрит, дуоденит, нарушение моторики кишечника вплоть до кишечной непроходимости, развитие синдрома мальабсорбции).
7.Поражение сердца по типу первичного крупноочагового кардиосклероза.
8.Поражение легких по типу базального пневмосклероза, кистозного легкого (на рентгенограмме - «медовые соты»).
9.Истинная склеродермическая почка, диагностируется клинически на основании внезапного повышения артериального давления и развития острой почечной недостаточности.
10.Наличие специфических антинуклеарных антител (aнти-Scl-70 и антицентромерные антитела)
11.Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капиляроскопии).
Дополнительные (малые) признаки
1.Периферические: гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, синдром Шегрена, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.
2.Висцеральные: полисерозит (чаще адгезивный), хроническая нефропатия, полиневрит, тригеминит.
3. Общие: потеря массы (более 10 кг).
4.Лабораторные: увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%,), антитела к ДНК или АНФ, РФ.
Наличия любых трех основных признаков или одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, в сочетании с тремя и более вспомогательными признаками достаточно для достоверного диагноза системной склеродермии. При меньшем числе симптомов ставят лишь «вероятный» диагноз.
Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (1980)
*«Большой» критерий: склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальная склеродермия).
*«Малые» критерии: склеродактилия, рубцы на подушечках пальцев, симметричный базальный пневмосклероз.
Диагноз системной склеродермии достоверен при наличии одного «большого» и двух «малых» критериев.
Лабораторные данные
1.Общий анализ крови: в некоторых случаях признаки гипохромной анемии, лейкопения, несколько чаще лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
2.Анализ мочи - повышение экскреции оксипролина, протеинурия.
3.Биохимический анализ крови: в зависимости от активности процесса - гиперпротеинемия, увеличение уровня альфа2 и у-глобулинов, фибрина, серомукоида, СРП, гаптоглобина, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).
4.Иммунологические исследования крови: у 40-50% больных - РФ, у 30-90% - антинуклеарные антитела, у 2-7% - волчаночные клетки, характерны антитела к эндотелию, антинуклеарные антитела к антигену Scleroderma-70, снижение количества Т-лимфоцитов, в частности Т-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, в области локтевых, коленных и других суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер. Околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудочнокишечного тракта, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной и тощей кишок. Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца. Синдром Тибьержа - Вейссенбаха - отложение солей кальция преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно - вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожилий мышц.
Поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит с дисфагией, дилатация пищевода, гастрит, дуоденит, нарушение моторики кишечника вплоть до кишечной непроходимости, развитие синдрома мальабсорбции).
Поражение сердца по типу первичного крупноочагового кардиосклероза.
Поражение легких по типу базального пневмосклероза, кистозыого легкого (на рентгенограмме - медовые соты).
Истинная склеродермическая почка, диагностируется клинически на основании внезапного повышения артериального давления и развития острой почечной недостаточности.
Дополнительные (малые) критерии:
Периферические: гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, синдром Шегрена, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.
Висцеральные: лимфаденопатия, полисерозит (чаще адгезивный), диффузный и очаговый нефрит, полиневрит, поражение ЦНС.
Общие: потеря массы (более 10 кг), лихорадка (чаще субфебрильная).
Лабораторные: увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23 %), антитела к ДНК или АНФ, РФ, увеличение уровня оксипролина плазмы и мочи.
Наличия любых 3 основных критериев или одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, в сочетании с 3 и более вспомогательными критериями достаточно для достоверного диагноза ССД. При меньшем числе симптомов ставят лишь "вероятный" диагноз.
