Классификация лекарственных средств, влияющих на систему крови. Средства влияющие на систему крови Лекарственные средства действующие на систему крови

"Ибо душа всякого тела есть кровь его,
она душа его..."
(Библия. Ветхий завет. Левит. Глава 17)

Кровь как разновидность ткани. Основные функции крови, система гемостаза, поддерживающая функции крови. Лекарства, способствующие и препятствующие свертыванию крови. Средства, растворяющие тромбы и снижающие риск тромбообразования. Кроветворение, препараты, стимулирующие этот процесс.

С давних времен сохранилось убеждение, что именно в крови таится самое главное, что определяет характер, судьбу, сущность человека. Кровь всегда была окружена ореолом святости.

Мы говорим "горячая кровь", "это у него в крови", "кровь зовет к мести или к подвигу" и так далее.

Мистическое представление о крови как о носителе душевных качеств человека доходило до того, что даже врачи задавались вопросом, не сможет ли переливание крови укрепить дружбу, примирить несогласных супругов, враждующих братьев и сестер.

Еще несколько примеров из истории, демонстрирующих, какое большое значение люди придавали крови. Герой Гомера Одиссей давал кровь теням подземного царства, чтобы вернуть им речь и сознание. Гиппократ рекомендовал тяжелобольным пить кровь здоровых людей. Кровь умирающих гладиаторов пили патриции Древнего Рима. А для спасения жизни папы римского Иннокентия VIII было приготовлено лекарство из крови трех юношей.

Что же представляет собой кровь, и с чем связано такое к ней отношение?

Жизнь зародилась в океане. И когда многоклеточные организмы вышли на сушу, они унесли с собой частицу океана - морскую воду. Эта вода, превратившаяся в кровь, под давлением насоса (сердца) циркулирует по замкнутой системе (сосуды) и позволяет клеткам обмениваться питательными веществами, уносит от них продукты клеточного распада, равномерно распределяет тепло между ними и так далее, то есть делает все то, что позволяет отдельным клеткам, иногда находящимся на большом расстоянии друг от друга, сливаться в единый организм.

Кровь представляет собой разновидность соединительной ткани. Она непрерывно движется по кровеносным сосудам. Движение крови поддерживается сердечно-сосудистой системой, в которой роль насоса играют сердце и гладкая мускулатура стенок артерий и вен. Кровь является одним из трех компонентов внутренней среды, обеспечивающих нормальное функционирование организма в целом. Двумя другими компонентами являются лимфа и межклеточная (тканевая) жидкость. Кровь необходима для переноса веществ по организму. Кровь на 55% состоит из плазмы, а остальное - взвешенные в ней форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Кроме того, она содержит клетки (фагоциты ) и антитела , защищающие организм от болезнетворных микробов.

Если человек весит 65 кг, в нем 5,2 кг крови (7-8%); из 5 л крови около 2,5 л приходится на воду.

Как легко можно видеть из рисунка, в основе свертывания крови лежит превращение растворимого белка плазмы фибриногена в плотный белок - фибрин . К числу агентов процесса относятся ионы кальция и протромбин. Если к свежей крови добавить небольшое количество щавелевокислого или лимоннокислого натрия (натрия цитрата), то свертывания не наступит, так сильно эти соединения связывают ионы кальция. Этим пользуются при хранении донорской крови. Другое вещество, которое требуется для нормального протекания процесса свертывания крови - упомянутый ранее протромбин. Этот белок плазмы вырабатывается в печени, причем для его образования необходим витамин К. Перечисленные выше компоненты (фибриноген, ионы кальция и протромбин) всегда присутствуют в плазме крови, но в нормальных условиях свертывания ее не происходит.

Дело в том, что процесс не может начаться без еще одного компонента - тромбопластина - ферментного белка, содержащегося в тромбоцитах и в клетках всех тканей организма.

Если порезать палец, то из поврежденных клеток высвобождается тромбопластин. Тромбопластин выделяется также из тромбоцитов, разрушающихся при кровотечении. При взаимодействии в присутствии ионов кальция тромбопластина с протромбином, последний расщепляется и образует фермент тромбин, который превращает растворимый белок фибриноген в нерастворимый фибрин. Важную роль в механизме прекращения кровотечений играют тромбоциты. До тех пор, пока сосуды не повреждены, тромбоциты не прилипают к стенкам сосудов, но при нарушении их целостности или появлении патологической шероховатости (например, "атеросклеротической бляшки") они оседают на поврежденной поверхности, склеиваются друг с другом и высвобождают вещества, стимулирующие свертывание крови. Так образуется сгусток крови, который при разрастании превращается в тромб.

Таким образом, становится понятно, что процесс тромбообразования представляет собой сложную цепочку взаимодействий различных факторов и состоит из нескольких этапов. На первом этапе происходит образование томбопластина. В этой фазе принимают участие ряд плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови. Во второй фазе тромбопластин в комплексе с VII и X факторами свертывания крови и в присутствии ионов кальция превращают неактивный белок протромбин в активный фермент тромбин. В третьей фазе растворимый белок фибриноген (под действием тромбина) превращается в нерастворимый фибрин. Нити фибрина, сплетенные в густую сеть, с захваченными тромбоцитами образуют сгусток - тромб - закрывающий дефект кровеносного сосуда.

Жидкое состояние крови в нормальных условиях поддерживает противосвертывающее вещество - антитромбин . Он вырабатывается в печени, и его роль заключается в нейтрализации небольших количеств тромбина, появляющихся в крови. Если все же образование сгустка крови произошло, то начинается процесс тромболиза или фибринолиза, в результате чего тромб постепенно растворяется и проходимость сосуда восстанавливается. Если снова посмотреть на , а точнее на его правую часть, то можно увидеть, что разрушение фибрина происходит под действием фермента плазмина . Этот фермент образуется из своего предшественника плазминогена под действием определенных факторов, называемых активаторами плазминогена .

Свойствами коагулянтов обладают также специальные препараты, получаемые из плазмы и содержащие отдельные факторы свертывания крови. Например, антигемофильный фактор VIII и фактор IX комплекс. Такие лекарства применяют для нормализации гемостаза у больных гемофилией .

Для остановки кровотечений используются также тромбин и фибриноген (выделяют из крови). Оба они являются естественными компонентами свертывающей системы (смотри выше). Тромбин во избежание обширных генерализованных тромбозов применяется только местно. Фибриноген, как предшественник фибрина (а не сам формирующий тромб белок), может назначаться и местно, и внутривенно. Комбинированный препарат Тиссукол Кит состоит из двух наборов, смешиваемых перед использованием, и содержит фибриноген и тромбин.

Препараты этой группы тормозят свертывание крови и/или способствуют рассасыванию уже возникших тромбов. Различают антикоагулянты прямого и непрямого действия.

К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин и его производные. Гепарин является естественным противосвертывающим фактором, содержится в тучных клетках (клетки соединительной ткани) и высвобождается в ответ на повышение активности тромбина. Медицинский гепарин получают из легких крупного рогатого скота.

Антикоагулянты группы гепарина (гепарин натрия , надропарин кальция , ревипарин натрия , эноксапарин натрия ) оказывают быстрое действие, поскольку непосредственно в крови связывают (ингибируют) факторы свертывания.

Другую группу антикоагулянтов образуют препараты, которые снижают активность витамина К, обеспечивающего в печени синтез протромбина и ряда других факторов свертывания. Поскольку они не влияют на активность уже образовавшихся факторов свертывания, их эффект развивается медленно и достигает максимума, когда запасы, например, протромбина истощатся. Обычно действие таких лекарств начинается через 12-24 ч после приема. Подобные препараты получили название антикоагулянты непрямого действия.

В конце 20-х - начале 30-х годов в Северной Америке стали частыми случаи гибели крупного рогатого скота от кровотечений, обусловленных, казалось бы, обычными причинами - удаление рогов, кастрация, травмы. Была установлена непонятная поначалу связь между этими случаями и использованием в качестве корма перезрелого клевера, пораженного плесенью. Начался долгий поиск вещества, содержащегося в клевере, которое вызывало кровотечения у животных. Этот поиск увенчался успехом в 1939 году, когда К. Линк, профессор университета штата Висконсин и его сотрудник Кэмпбел получили кристаллы дикумарина. Впоследствии дикумарин стал первым лекарственным средством группы непрямых антикоагулянтов. Кумарины содержатся во многих растениях и широко применяются в парфюмерной промышленности. Присутствием кумарина обусловлен незабываемый запах свежескошенной травы и сена. Кумариновыми производными являются широко применяемые препараты: аценокумарол , варфарин , этил бискумацетат . Кроме кумаринов свойствами непрямых антикоагулянтов обладают производные индандиона, например, фениндион .

Антикоагулянты как прямого, так и непрямого действия применяют для профилактики и лечения тромбозов , тромбофлебитов и эмболий при заболеваниях вен, сердечных заболеваниях, в том числе при операциях на сосудах.

Эти препараты разрушают тромбы, либо растворяя сам фибрин, либо способствуя образованию фермента плазмина из его неактивного предшественника - плазминогена. Вспомним рисунок 2.6.1 в начале главы. Именно плазмин вызывает разрушение фибрина (фибринолиз) - белка, составляющего основу тромба. Поэтому, активируя его предшественника, плазминоген, можно вызвать усиление фибринолиза. Такими свойствами обладают ферменты стрептокиназа и урокиназа , а также тканевый активатор плазминогена алтеплаза , получаемый генноинженерным способом.

Препараты на основе этих веществ показаны при множественной легочной эмболии , тромбозе центральных вен , при заболеваниях периферических сосудов и при остром инфаркте миокарда .

В противоположность фибринолитикам вещества этой группы стабилизируют фибрин и способствуют остановке кровотечения. Занимая места связывания плазмина (плазминогена) в молекуле фибрина, они лишают его возможности растворять фибрин. Так действуют транексамовая кислота , аминокапроновая кислота и парааминометилбензойная кислота . Другие вещества, например, апротинин (получают из легких крупного рогатого скота), являются природными ингибиторами протеолитических ферментов (трипсина , химотрипсина ), в том числе и плазмина. Поэтому они, помимо фибринолитических свойств, снижают уровень протеаз в тканях и крови и находят применение при воспалениях поджелудочной железы. Все эти средства эффективны при кровотечениях, обусловленных повышенной фибринолитической активностью крови и тканей, после операций и травм, перед, во время и после родов, при осложнениях, возникших в результате тромболитической терапии.

Как уже упоминалось ранее, тромбоциты играют важную роль в остановке кровотечений, приклеиваясь к стенкам поврежденных сосудов и образуя агрегаты, вокруг которых формируется тромб. Однако это же свойство тромбоцитов становится причиной сужения просвета и даже закупорки неповрежденных сосудов, если их внутренняя поверхность (эндотелий ) по каким-то причинам нарушена. При нормальном функционировании тромбоциты не объединяются (отсутствует агрегация), это регулируется соотношением двух простагландинов : тромбоксана (в тромбоцитах) и простациклина (в эндотелии). Тромбоксан стимулирует, а простациклин угнетает прилипание (адгезию) тромбоцитов. При скоординированном соотношении этих простагландинов, которые представляют собой продукты превращения арахидоновой кислоты , сосудистый эндотелий не привлекает к себе тромбоциты, так как содержит большое количество простациклина. Под эндотелием простациклина мало, и при образовании дефекта в эндотелии тромбоциты под влиянием тромбоксана начинают прилипать к стенке сосуда. Простациклин не образуется и в атеросклеротических бляшках, чем и объясняется повышенное прилипание тромбоцитов в этих участках сосудов.

Теперь становится понятным, что нужно сделать, чтобы уменьшить адгезию тромбоцитов и, тем самым, снизить риск тромбообразования. Надо сместить равновесие тромбоксан - простациклин в сторону последнего, либо угнетая образование тромбоксана, либо стимулируя выработку простациклина. Лекарства, действующие подобным образом, называют антиагрегантами, так как они снижают способность тромбоцитов к приклеиванию к стенкам сосудов и объединению (агрегации).

Какая связь существует между диетой эскимосов и инфарктом миокарда? У эскимосов частота развития инфарктов миокарда невысока, и это напрямую связано с характером их питания. Дело в том, что в организме животных, обитающих в холодных водах, содержится много полиненасыщенных жирных кислот, в частности эйкозапентаеновой, что помогает им выживать в трудных условиях Севера. Употребление эскимосами жира этих животных в пищу способствует снижению содержания арахидоновой кислоты и повышению содержания эйкозапентаеновой кислоты в тромбоцитах. Эйкозапентаеновая кислота превращается в тромбоцитах в неактивную форму тромбоксана, но в эндотелии переходит в активный простациклин. Таким образом, создаются предпосылки для нормальной циркуляции тромбоцитов, и снижается вероятность развития ишемической болезни сердца, а значит и инфаркта миокарда.

Свойствами антиагрегантов обладают лекарства различных фармакологических групп, блокирующие синтез веществ (в частности, тромбоксана), стимулирующих адгезию тромбоцитов. К таким лекарствам относятся, в первую очередь, ацетилсалициловая кислота , дипиридамол , пентоксифиллин и тиклопидин . Ацетилсалициловая кислота в небольших дозах (50-125 мг) препятствует образованию тромбоксана, но не простациклина. Поэтому ее применяют для профилактики инфаркта миокарда и сосудистых осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Дипиридамол действует на другое звено механизма агрегации. Он угнетает фермент фосфодиэстеразу, который, в свою очередь, разрушает в тромбоцитах вещества, снижающие адгезию. Аналогичными свойствами обладает пентоксифиллин, который, кроме того, оказывает сосудорасширяющее действие. Различия в механизмах действия ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола обусловливают возможность их совместного применения при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Тиклопидин тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствуя их связыванию с фибриногеном, но не влияет на механизм адгезии. На это же звено механизма агрегации влияет абциксимаб - новое лекарственное средство на основе моноклональных антител.

Антиагреганты применяют для профилактики послеоперационных тромбозов , в комплексном лечении тромбофлебитов , нарушений мозгового кровообращения , для предупреждения тромбоэмболических осложнений при ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда .

Гемопоэз, или кроветворение, - процесс образования и развития клеток крови. Он компенсирует непрерывное разрушение форменных элементов. В организме человека равновесие между выработкой клеточных элементов крови и их разрушением поддерживается рядом регуляторных механизмов, в частности гормонами и витаминами. При недостатке в организме железа, витамина B 12 (цианокобаламин )и фолиевой кислоты , под воздействием ионизирующего излучения, при применении химиотерапевтических средств, алкоголя и при ряде патологических состояний это равновесие сдвигается в сторону разрушения клеток крови, поэтому в этих условиях нужна стимуляция кроветворения.

Железо в первую очередь необходимо для образования гемоглобина - эритроцитарного белка, выполняющего важнейшую функцию - перенос кислорода из легких в другие ткани. После разрушения эритроцитов высвобождающееся железо снова используется в синтезе гемоглобина. Витамин B 12 и фолиевая кислота участвуют в построении ДНК, без которой не будет ни нормального деления, ни созревания клеток крови. Недостаток этих веществ или нарушение их всасывания и метаболизма в организме приводят к развитию малокровия (анемии ) - состояния, характеризующегося снижением содержания гемоглобина в крови, как правило, при одновременном уменьшении числа эритроцитов.

Количество железа в организме составляет 2-6 г (у мужчин 50 мг/кг, у женщин - 35 мг/кг). Около 2/3 общего запаса железа входит в состав гемоглобина, оставшаяся 1/3 "складируется" в костном мозге, селезенке и мышцах.

В сутки в организме здорового человека всасывается 1-4 мг поступающего с пищей железа. Суточные его потери не превышают 0,5-1 мг. Однако в период менструации женщина теряет около 30 мг железа, поэтому баланс его становится отрицательным. Дополнительное поступление железа (примерно 2,5 мг в сутки) требуется и беременным женщинам с учетом потребности в нем развивающегося плода, процесса формирования плаценты и кровопотери во время родов.

Препараты железа показаны для лечения и профилактики железодефицитных анемий, которые могут возникать при кровопотерях, у женщин в периоды беременности и кормления грудью, у недоношенных детей и у детей в период интенсивного роста. Эти препараты содержат как неорганические, так и органические соединения железа. До сих пор неясно какой из этих препаратов эффективнее, поэтому нет смысла использовать более дорогостоящие препараты, если при приеме дешевых отсутствуют серьезные побочные эффекты. Обычно в терапевтических дозах (100-200 мг элементарного железа в сутки) побочные эффекты минимальны и проявляются в виде нарушений функций желудочно-кишечного тракта. Однако при передозировке они могут вызвать резкое раздражение желудочно-кишечного тракта. Известны даже случаи смерти от приема большого числа таблеток железа сульфата. Аскорбиновая и янтарная кислоты повышают всасывание железа, что следует учитывать при совместном приеме. В то же время введение этих кислот в состав препарата позволяет снизить дозировку железа и уменьшить частоту желудочно-кишечных расстройств. Более щадящими для желудочно-кишечного тракта являются лекарственные формы, медленно высвобождающие железо. При нарушении всасывания железа его препараты вводят минуя пищеварительный тракт (парентерально ), например внутривенно.

Витамин B 12 синтезируется микроорганизмами в желудочно-кишечном тракте или поступает с пищей. Нормальная потребность в этом витамине всего 2 мкг в сутки (в печени у взрослого человека хранится примерно 3000-5000 мкг), а дефицит возникает, прежде всего, при нарушении всасывания этого витамина в организме. Этот дефицит, так же как и недостаток фолиевой кислоты, приводит к тяжелым анемиям, а также к снижению образования лейкоцитов и тромбоцитов, к нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, может являться причиной неврологических расстройств.

Фолиевая кислота обязана своим названием листьям (folium - лист) шпината, где впервые была обнаружена. Эта кислота относится к витаминам группы В и, помимо зеленых растений, содержится в дрожжах и печени животных. Сама по себе фолиевая кислота инертна, но в организме активируется и участвует в синтезе РНК и ДНК. Запасы фолиевой кислоты в организме низкие, а потребность в ней высокая (50-200 мкг, а у беременных до 300-400 мкг в сутки), поэтому питание не всегда может компенсировать ее расход в организме. В этих случаях применяют препараты, содержащие фолиевую кислоту.

Развитие, дифференциацию и размножение клеток крови в костном мозге - основном органе системы кроветворения - регулируют гормоны эритропоэтин и колониестимулирующие факторы . Первым из них был выделен, изучен и получен генноинженерным методом в качестве лекарственного препарата эритропоэтин. Этот гормон выделяется в почках в том случае, если кислород поступает в ткани в недостаточном количестве, и стимулирует образование эритроцитов. При определенных формах анемии препараты эритропоэтина весьма полезны.

Колониестимулирующие факторы также получают с применением методов генной инженерии, и их действие специфично в отношении отдельных типов клеток крови. Препараты на их основе находят применение при химиотерапии, подавляющей костный мозг, после трансплантации костного мозга , при злокачественных заболеваниях костного мозга и врожденных нарушениях кроветворения .

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Средства, влияющие на систему крови

Средства, влияющие на кроветворение

Стимуляторы эритропоэза

К стимуляторам эритропоэза относят эпоэтины, цианокобаламин, фолиевую кислоту, препараты железа.

Эпоэтин альфа (эпоген, эпрекс) и эпоэтин бета (рекормон) -- рекомбинантные препараты эритропоэтина человека. Стимулируют пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток.

Применяют при анемиях, связанных с поражением костного мозга, хронической почечной недостаточности. Вводят под кожу или внутривенно.

Цианокобаламин (витамин В12) применяют при пернициозной (злокачественной) анемии, связанной с отсутствием в желудке внутреннего фактора Касла, который способствует всасыванию цианокобаламина. Препарат вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно.

Фолиевая кислота (витамин Вс) эффективна при макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.

Препараты железа применяют для лечения гипохромных анемий, т.е. анемий, при которых в эритроцитах снижается содержание гемоглобина. Гипохромные анемии обычно связаны с недостаточным усвоением железа, которое входит в состав гемоглобина. Железо содержится в организме в количестве 2-5 г. Основная его часть входит в состав гемоглобина (2/3). Из жкт всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке.

Чаще всего применяют комбинированные препараты железа, что улучшает его всасывание. Ферроплекс содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую, ферамид (комплексное соединение железа с никотинамидом). Создан препарат пролонгированного действия - ферроградумет.

Препараты железа могут приводить к развитию запора.

Если всасывание железа из жкт нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен, феррум Лек.

Стимуляторы лейкопоэза

При лейкопении и агранулоцитозе используют средства, стимулирующие лейкопоэз. С этой целью используют натрия нуклеинат, пентоксил. Однако они эффективны только при легких формах лейкопений.

Натрия нуклеинат - это натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемая из дрожжей. Применяют для стимуляции образования костным мозгом лейкоцитов. Вводят внутрь и в/м.

Пентоксил относится к синтетическим препаратам. Стимулирует лейкопоэз, ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным действием. Принимают внутрь. Может вызывать диспептические явления.

При лейкопении применяют также факторы роста, регулирующие лейкопоэз. Путем генной инженерии в последнее время удалось создать соответствующие лекарственные препараты.

Молграмостим (лейкомакс) -- рекомбинантный препарат гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Этот фактор образуется в Т-лимфоцитах. Стимулирует пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов, моноцитов, т.е. клеток, осуществляющих фагоцитоз, стимулирующих иммунные процессы. Применяют при лейкопении, вызываемой противоопухолевыми средствами, а также временной лейкопении после пересадке костного мозга. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, диарея.

Филграстим (нейпоген) -- рекомбинантный препарат гранулоцитарного КСФ. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников гранулоцитов и активность зрелых гранулоцитов. Применяют при лейкопении, связанной с химиотерапией опухолей.

Средства, угнетающие лейкопоэз

Препараты этой группы применяют при лейкозах, лимфогранулематозе (см в теме «Противоопухолевые средства»).

Средства, влияющие на тромбообразование

Образование тромба в артериальных сосудах начинается с агрегации тромбоцитов, которая возникает при повреждении эндотелия сосудов. Из тромбоцитов выделяются тромбоксан А, и АДФ, которые способствуют агрегации (объединению) тромбоцитов.

К агрегации присоединяется процесс свертывания крови -- образование нитей фибрина, которые делают тромб более прочным. В норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстанавливает проходимость сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами может возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путем назначения лекарственных препаратов.

Агрегации тромбоцитов препятствует простациклин (простагландин 12), выделяемый эндотелием. Свертыванию крови препятствуют антитромбин III и гепарин. Образовавшийся тромб может растворяться под действием фибринолизина (плазмина).

Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование, делят на:

средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов;

средства, влияющие на свертывание крови;

средства, влияющие на фибринолиз.

Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов

Антиагреганты

Антиагреганты предупреждают начальный этап образования тромба - агрегацию тромбоцитов, и их используют для профилактики тромбоза сосудов мозга, коронарных сосудов. Агрегация тромбоцитов регулируется системой тромбоксан-простациклин. Тромбоксан повышает агрегацию тромбоцитов. Синтезируется в тромбоцитах. Прямо противоположную роль играет простациклин. Он препятствует агрегации тромбоцитов. Синтезируется эндотелием сосудов.

Наиболее распространенным антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана и простациклина, причем синтез тромбоксана подавляется в большей степени, особенно при использовании препарата в небольших дозах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который сохраняется несколько дней. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней).

Клопидогрел и тиклопидин препятствуют взаимодействию тромбоцитов с фибриногеном. Назначают внутрь для профилактики инфаркта миокарда, инсульта у больных атеросклерозом.

Дипиридамол (курантил) -- антиагрегант, коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов. Кроме того, дипиридамол увеличивает уровень аденозина, который обладает антиагрегантными и коронарорасширяющими свойствами.

Средства, влияющие на свертывание крови

Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)

Различают:

антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови);

антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).

К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин, низко-молекулярные гепарины, антитромбин III и натрия цитрат.

Гепарин - естественный антикоагулянт, который получают тканей животных; дозируют в ЕД.

Гепарин в комплексе с антитромбином III нарушает превращение протромбина в тромбин и снижает активность тромбина.

Применяют гепарин для профилактики тромбозов и тромбоэмболий, а также для предупреждения свертывания крови при ее консервации. Препарат вводят чаще всего внутривенно; длительность действия 4--6 ч.

Побочные эффекты гепарина: аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм и др.), тромбоцитопения, кровотечения.

Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.

Низкомолекулярные гепарины надропарин (фраксипарин), эноксапарин снижают активность фактора Ха (нарушают превращение протромбина в тромбин) и мало влияют на активность тромбина. Препараты вводят под кожу 1--2 раза в сутки.

При передозировке гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат.

Антикоагулянты непрямого действия: аценокумарол (синкумар), ниндион (фенилин), варфарин действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование протромбина в печени. Препараты назначают внутрь; действие развивается через - 24 ч. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболии, тромбофлебитов.

Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени.

Средства, влияющие на фибринолиз

Фибринолитические средства

Большой практический интерес представляют фибринолитические средства, способные растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активизируют физиологическую систему фибринолиза. Применяют их обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен.

Стрептокиназа -- фибринолитик, выделенный из культуры стрептококка. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Эффективна при свежих тромбах (до 3 суток). Дозируют в ЕД, вводят в/в капельно. Вызывает аллергические реакции, кровотечения, гипотензию.

Урокиназа -- фермент, образующийся в почках. Аналогична стрептокиназе, но редко вызывает аллергические реакции.

Основные побочные эффекты указанных препаратов -- кровотечения. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых заболеваниях печени, в течение 10 дней после хирургических операций.

Принципиально новым типом фибринолитиков является алтеплаза (активаза, актилизе) -- рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина. Действует только в области тромба (в присутствии фибрина); способствует растворению тромба. Системная активация профибринолизина выражена в значительно меньшей степени. Вводят в/в.

Средства, способствующие остановке кровотечений

Средства, повышающие свертывание крови

Фитоменадион и менадион (викасол) -- синтетические аналог витамина К. Способствуют образованию протромбина. Назначают при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией.

Антигемофильный фактор VIII -- препарат фактора VIII, с недостатком которого связывают гемофилию А. Применяют при гемофилии А; вводят внутривенно.

Этамзилат (дицинон) стимулирует превращение протромбина тромбин, а также увеличивает образование тромбоцитов. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Гемостатическая коллагеновая губка применяется местно при капиллярных кровотечениях (носовые, стоматологические и др.).

Антифибринолитические средства

Применяют при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, при передозировке фибринолитиков.

Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота препятствуют превращению профибринолизина в фибринолизин. Апротинин (контрикал) ингибирует фибринолизин. Препараты вводят внутривенно.

Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum)

Внутрь 0,25 г.

Таблетки по 0,75; 0,1; 0,25; 0,325 и 0,5 г.

Гепарин (Heparinum)

В/в, в/м и п/к 5000-20000 ЕД.

Флаконы по 5 мл (1 мл - 5000; 10000 и 20000 ЕД).

Неодикумарин (Neodicumarinum)

Внутрь 0,05-0,1 г.

Таблетки по 0,05 и 0,1 г.

Синкумар (Syncumar)

Внутрь 0.001-0.006 г.

Таблетки по 0.002 и 0,004 г.

Варфарин (Warfarin)

Внутрь 0,001-0,01 г.

Таблетки по 0.001 и 0,01 г.

Фенилин (Phenylinum)

Внутрь 0.03 г.

Порошок; таблетки по 0.03 г.

Стрептокиназа (Streptokinase)

В/в (капельно) 250000-500000 ЕД.

Ампулы по 250000 и 500000 ЕД (растворяют перед употреблением)

Алтеплаза (Alteplase)

В/в 0,1 г в течение 2 часов путем инфузии; 0,01 г одномоментно

Лиофилизированный порошок для приготовления р-ра 0,05 г.

Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum)

Внутрь 2-3 г; в/в 100 мл 5% р-ра (капельно)

Порошок; флаконы по 100 мл 5% р-ра.

Литература:

лекарственный препарат кровь тромбообразование лейкопоэз

1. Аничков С.В., Беленький М.Л. Учебник фармакологии. - МЕДГИЗ ленинградское объединение, 1955.

2. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармакология. - М.: ВХНМЦ МЗ РФ, 1999. - 352 с.

3. Кудрин А.Н., Скакун Н.П. Фармакогенетика и лекарства: серия "Медицина". - М.: Знание, 1975

4. Прозоровский В.Б. Рассказы о лекарствах. - М.: Медицина, 1986. - 144 с. - (Науч.-попул. мед. лит.).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Подобные документы

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение и тромбообразование. Морфологические компоненты системы гемостаза. Гемостатики местного действия. Недостатки стандартного гепарина. Применение антикоагулянтов и аспирина. Фибринолитические средства.

презентация , добавлен 01.05.2014


Лекарственные средства, угнетающие центральную нервную систему, механизм их действия, основные группы. Свойства и типы антидепрессантов. Психотропные лекарственные средства (нейролептики). Стимуляторы ЦНС, характеристика основных группы препаратов.

реферат , добавлен 27.05.2013


Гемопоэтические средства. Плазменные и тромбоцитарные факторы свертывания, как объект лекарственного воздействия. Классификация средств, влияющих на свертывание крови. Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антиагреганты. Активаторы фибринолиза.

презентация , добавлен 05.03.2016


Лекарственные средства и травы, повышающие аппетит. Препараты, снижающие аппетит и их влияние на организм. Противорвотные средства, их сущность и предназначение. Мочегонные и стимулирующие средства. Средства при нарушении секреции поджелудочной железы.

презентация , добавлен 04.06.2011


Механизм свертывания крови. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Виды тромбов. Процесс расщепления фибрина. Лекарственные средства, способствующие свертыванию. Коагуляция крови. Гемостатики разных групп. Лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий.

презентация , добавлен 29.02.2016


Средства, применяемые при анемиях. Ферменты, в состав которых входит железо. Средства, регулирующие кроветворение. Фармакокинетика препаратов 2-х валентного железа. Взаимодействие с другими препаратами. Нежелательные эффекты, показания к применению.

лекция , добавлен 03.03.2015


Средства, повышающие ритмические сокращения миометрия. Побочные эффекты окситоцина. Остановка послеродовых гипотонических кровотечений. Физиологическая роль витаминов. Препараты простагландинов и средства, повышающие преимущественно тонус миометрия.

реферат , добавлен 28.04.2012


Бензойная и фолиевая кислота и их производные. Пара-аминобензойная кислота, ее физико-химические свойства. Биологическое действие и минимальная суточная норма витамина В10. Лекарственные взаимодействия. Противосудорожные препараты. Действие салицилатов.

курсовая работа , добавлен 13.04.2014


Лекарственные средства, влияющие на регуляцию нервных функций организма; виды нервов. Поверхностная, проводниковая, инфильтрационная анестезии; местные анестетики: вяжущие, адсорбирующие и обволакивающие средства; раздражающие и стимулирующие вещества.

реферат , добавлен 07.04.2012


Регуляция агрегатного состояния крови и коллоидов. Сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановка кровотечений. Сосудисто-тромбоцитарный, коагуляционный ферментативный гемостаз. Эффекты эндотелинов и основные свойства рецепторов.

Кровь поддерживает постоянство внутренней среды организма, постоянную температуру тела, выполняет защитные функции. Болезни системы крови возникают в результате нарушений процессов кроветворения или свертывания крови.

Средства, влияющие на кроветворение

Средства, стимулирующие эритропоэз

Общим источником всех форменных элементов крови являются стволовые клетки костного мозга. Основным стимулятором, запускающим дифференцировку и пролиферацию клеток эритропоэза является гликопептидный гормон почек – эритропоэтин. Основная функция эритроцитов состоит в переносе кислорода от легких к тканям и органам. В этом участвует гемоглобин, обеспечивающий транспорт кислорода.

Анемии – группа заболеваний, характеризующихся понижением количества гемоглобина или гемоглобина и числа эритроцитов и нарушением транспорта кислорода. Возникает кислородное голодание (гипоксия) в тканях. Анемии сопровождаются повышенной утомляемостью, сонливостью, нарушением внимания, слабостью, ломкостью костей, бледностью кожных покровов, аритмиями и др.

В норме в 1л крови должно содержаться 3,5-5,5. 10 12 эритроцитов. Нормальный уровень гемоглобина (Hb) для женщин – 120-140 ммоль/л, для мужчин – 130-160 ммоль/л.

При анемии в крови часто обнаруживаются патологические формы эритроцитов: разнообразной формы и диаметра, незрелые, имеющие ядро. Различают гипохромные (железодефицитные) и гиперхромные (В 12 - фолиево-дефицитные) анемии.

Гипохромные анемии характеризуются наличием в крови большого количества эритроцитов с малым содержанием Hb, что обуславливает падение цветного показателя крови ниже единицы. Они связаны в основном с недостатком железа и кобальта, необходимых для синтеза гемоглобина. Железо поступает в организм с пищей. Основная масса всасывается в 12-перстной кишке. Всасывание железа в кровь является довольно сложным процессом, в котором важную роль играет соляная кислота и специальный транспортный белок апоферритин. При недостатке соляной кислоты в желудке нарушается всасывание и усвоение железа.

При железодефицитных анемиях используют ЛС железа. Их назначают внутрь и парентерально. В основном лечение проводят препаратами железа для перорального приема. Per os всасывается только 2-х валентное (закисное) железо. 3-х валентное железо всасывается плохо и оказывает раздражающее действие на ЖКТ. Для улучшения всасывания железа ЛС назначают вместе с желудочным соком, разведенной соляной, аскорбиновой кислотами. Таблетки (драже, капсулы), содержащие железо, следует проглатывать, не разжевывая до или после еды.

ЛС сульфата железа: Гемофер, Ферро-градумет, Тардиферон и др.

ЛС сульфата железа с аскорбиновой кислотой: Эрифер, Ферроплекс, Сорбифер-дурулес, Ферроплект.

ЛС железа глюконата: Ферронал, Тотема.

Комбинированные лекарственные средства: «Мальтофер», «Фефол», «Ранферон-12», «Джеферол В», «Джей пи тон».

Нежелательные побочные эффекты при пероральном приеме препаратов железа проявляются в потемнении окраски зубов, диспептическими расстройствами (тошнота, рвота, колики, запор).

При передозировке – кровавый понос, рвота, гемолиз крови. При острых отравлениях ЛС железа применяют дэфероксамин для ускорения выведения железа из организма.

Парентеральное лечение препаратами железа, как правило, проводится в условиях стационара при тяжелых формах анемии или когда нарушено кишечное всасывание. С этой целью используют Феррум-лек, Ферковен, Спейсферрон в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения. При попадании в кровь железо связывается с белком трансферрином. При недостатке трансферрина возникает опасность появления в крови свободного железа, которое является капиллярным ядом. Чаще всего трансферрина не достает при почечной недостаточности, когда он выводится с мочой. Поэтому применение парентеральных препаратов железа при заболеваниях почек противопоказано.

При гиперхромных анемиях резко падает количество эритроцитов в крови, а концентрация гемоглобина в каждом эритроците больше, чем в норме. Поэтому эритроциты более интенсивного красного цвета, цветной показатель превышает единицу, регистрируются незрелые эритроциты (мегалобласты и мегалоциты). Для лечения гиперхромных анемий применяют ЛС витамина В 12 и фолиевую кислоту. Под влиянием их ускоряется созревание эритроцитов и восстанавливается нормальная картина крови.

Средства, стимулирующие лейкопоэз

Пролиферацию и дифференцировку стволовых клеток в сторону лейкопоэза регулируют гормоны белковой природы - колониестимулирующие факторы роста. Стимулирующее действие на лейкопоэз оказывают также лимфоцитарные регуляторы-цитокины – интерлейкины.

Лейкоциты выполняют защитную функцию крови: они осуществляют фагоцитоз (поглощают болезнетворные микробы) и участвуют в продукции антител в лимфоидной ткани. В норме в 1л крови должно содержаться 4-8 . 10 9 лейкоцитов. Недостаток лейкоцитов приводит к лейкопениям и снижению устойчивости организма к инфекциям.

Основными причинами лейкопений являются:

Инфекционные болезни;

Радиационное облучение;

Лучевая терапия;

Прием противоопухолевых ЛС, сульфаниламидов, производных пирозолона, фенотиазина, антибиотики.

В качестве стимуляторов лейкопоэза используются ЛС и аналоги нуклеиновой кислоты: Натрия нуклеинат, Лейкоген, Метилурацил, Пентоксил. Назначают в таблетках 3-4 раза в сутки. Применяют при лейкопении, агранулоцитозе, при химиотерапии злокачественных лейкопоэз, новообразований. ЛС усиливают не только лейкопоэз, но и процессы регенерации органов и тканей, способствуют восстановлению поврежденных тканей, заживлению ран и т.д.

Противопоказаны данные ЛС при лейкозах, лимфогрануломатозе, злокачественных заболеваниях органов кроветворения.

Название ЛС, синонимы, условия хранения	Форма выпуска	Способы применения
Hemoferum	Драже 0,325	По 1 драже 1 раз в сутки
Ferro-Gradumeten	Табл.. 0,525	По 1 табл. утром натощак
Tardyferonum	Драже 0,257	По 1 драже утром и вечером
“Ferroplex”	Официн. драже	По 1-2 драже 3 раза в сутки
Ferramidum	Табл. 0,1	По 1 табл. 3 раза в сутки
“Ferrum-Lek”	Амп. 2 мл	В мышцу по 2 мл через сутки В вену 5 мл (медленно)
“Fercovenum”	Амп. 5 мл	В вену 5 мл (медленно)
Acidum folicum	Табл.. 0,001; 0,005	По 1 табл. 1-2 раза в сутки
Cyanocobalaminum	Амп.0,003%;0,01%; 0,1% р-р – 1мл	По 1мл в мышцу в вену, под кожу
Methyluracilum	Табл. 0,5	По 1 табл. 3-4 раза в сутки
Leucogenum	Табл. 0,02	По 1 табл. 3-4 раза в сутки

Контрольные вопросы

1. Какие ЛС используются при гипохромной анемии?

2. В чем особенности применения ЛС двухвалентного железа? Какие продукты питания рекомендуется употреблять в пищу при лечении ЛС железа для лучшего его усвоения?

3. Побочные эффекты ЛС железа и признаки передозировки.

4. Какая помощь оказывается при передозировке препаратов железа?

5. Назовите ЛС, эффективные при анемиях гиперхромного типа.

6. Какие средства стимулируют лейкопоэз?

Тесты для закрепления

1.При гипохромных анемиях применяют:

а) Феррум-лек б) Лейкоген в) Тотема г) Цианокобаламин

2. Указать ЛС железа, назначаемые внутрь:

а) Гемофер б) Тардиферон в) Спейсферрон г) Метилурацил

3. Цианокобаламин вводят:

а) Энтерально б) Парентерально

4. Метилурацил применяют:

а) Гиперхромной анемии б) Гипохромной анемии в) Лейкопении

г) Трофические язвы

5. Укажите средство, применяемое при передозировке лекарственными средствами железа:

а) Ферроплекс б) Цианокобаламин в) Дэфероксамин г) Лейкоген

Правильные ответы.

Зав. каф. фармакологии и
медицинской рецептуры
д.ф.н. Ермоленко Т.И.

ПЛАН

А. ЛС, влияющие на кроветворение
1. Стимуляторы эритропоэза
2. ЛС, подавляющие эритропоэз
3. Стимуляторы лейкопоэза
4. ЛС, угнетающие лейкопоэз
В. ЛС, влияющие на агрегацию тромбоцитов
С. ЛС, влияющие на свертывание крови
1. ЛС, снижающие свертываемость крови
- антикоагулянты прямого действия
-
2. ЛС, повышающие свертываемость крови
3. ЛС, влиящие на фибринолиз
- фибринолитические (тромболитики) средст.
- ЛС, подавляющие фибринолиз

Функции крови

1.
Дыхательная
(транспорт О2 от альвеол к органам и тканям и СО2
– от тканей к легким)
2.
Питательная
3.
Экскреторная
4.
5.
– перенос (глюкозы, аминокислот, жирных кислот и
т.д.) от органов пищеварения, депонирования, органов синтеза к тканям.
(перенос конечных продуктов обмена (мочевина,
мочевая кислота, креатинин) к почкам и др. органам
Гемостатическая – обеспечение постоянства внутренней среды
Регуляторная – обеспечение транспорта медиаторов, гормонов,
нейропептидов, метаболитов и ве-в, которые используются для их синтеза
6.
Терморегуляторная
обеспечение постоянства температуры
тела
7.
Защитная – обеспечение защиты организма от инфекции (лизоцим,
антитела)

Анемия - это разное по этиологии и патогенезу
патологическое состояние, характеризующееся уменьшением
количества эритроцитов и / или гемоглобина в единице объема
крови относительно возрастных и половых норм, наличием
определенного симптомокомплекса клинических проявлений
вследствие нарушения процессов оксигенации тканей.
Нормальный уровень гемоглобина
у мужчин 130-160 г / л,
у женщин - 120-140 г / л;
Уровень эритроцитов
у мужчин - 4-5 × 1012 / л,
женщин - 3,7-4,7 × 1012 / л.
По данным ВОЗ, нормативные показатели гемоглобина у
беременных женщин - 110 г / л.

Рабочая гематологическая классификация анемий

За ступенем
тяжкості
Нb (г/л)
Легка
110–90
Середньої
тяжкості
89–70
За середнім
вмістом
Нb в еритроциті
(пг)
та КП
Нормохромна
Гіпохромна
27–33
0,85–1,05
< 27
< 0,85
За середнім
розміром
еритроцитів
Нормоцитарна Мікроцитарна
За типом
еритропоэзу
Нормобластна
Тяжка
69–50
Надтяжка
< 50
Гіперхромна
> 33
> 1,05
Макроци
тарна
Мегалоцитарна
Мегалобластна

Суточная потребность в железе взрослого
человека в состоянии физиологического
равновесия составляет: 1-1,5 мг
у женщин во время менструаций - 2,5-3,3 мг
Для потребностей кроветворения достаточным
является количество железа, которое
высвобождается при физиологическом распаде
эритроцитов.
Абсорбция железа из пищевых продуктов
лимитированная: с 8-14 мг, которые поступают в
организм, всасывается только 0,5-2,5 мг

Железо, содержащееся в организме, условно
можно разделить на:
- функциональное (в составе гемоглобина,
миоглобина, ферментов и коферментов),
- транспортное (трансферрин, мобилферин),
- депонированное (ферритин, гемосидерин)
- железо, образует свободный пул.
С 4,0-4,5 г железа, которое содержится в
организме, только 1 мг выделяется с
испражнениями, теряется при выпадении волос,
деструкции клеток.

Классификация препаратов железа

1. Препараты двухвалентного железа для перорального применения:
Железа сульфат (Гемофер пролонгатум), Железа фумарат (Хеферол),
Железа глюконат (Ферронал), Железа хлорид (Гемофер).
2. Препараты трехвалентного железа для перорального применения:
оксида железа сахарат (Глобирон, раствор сахарата окислительного
железа), комплекс железа с карбоксиметилцеллюлозой (Феростат),
комплекс железа с полимальтозой (Ферум лек, Мальтофер), железа
протеин-ацетил-аспартилат (Проферо).
3. Препараты трехвалентного железа для парентерального применения:
оксида железа сахарат (Венофер), комплекс гидроксида железа с
полимальтозой (Феррум лек, Мальтофер), оксида железа декстрановый
комплекс (Ферролек-плюс для инъекций).
4. Препараты железа в комбинации с различными веществами:
витамином В12 и фолиевой кислотой (Гемоферон, Ранферон),
поливитаминами и фолиевой кислотой (Ферамин-вита),
поливитаминами (Витафер, Фенотек, Фенюльс),
поливитаминами и минералами (Актиферин, Ранферон-12 Фероплект,
Ферумаксин),
Железа сульфат и аскорбиновой кислотой (Сорбифер)

Классификация -2 препаратов железа

1.
2.
Простые, легко ионизирующиеся соли- ферроцены
(или металлоорганические соединения, хелатные
соединения)
Сложные
–
полинуклеарные
гидроксильные
соединения – комплексы (Ферковен, Жектофер,
Феррум-лек)

Способствуют всасыванию Fe

1) HCl, аскорбиновая кислота→Fe (III)→ Fe (II)
2) Cu, Co, Mg, Mn, Zn
Замедляют абсорбцию Fe
Оксалаты, фосфаты, CaCO3, Антациды,Тетрациклин,
Фторхинолоны, Холестирамин
Препараты Fe и НПВС взаимно усиливают
раздражающее действие на слизистую оболочку
желудка и кишечника.
Левомицетин, Метотрексат, Триамтерен,
Дисульфирам тормозят противоанемическое влияние
препаратов Fe

Фармакодинамика препаратов Fe

Железо
участвует
в
функционировании
геминовых
(гемоглобин,
миоглобин,
каталаза,
пероксидаза,
цитохром
Р450)
ферментов,
транспортирующих
кислород в дыхательной цепи и
обезвреживают
пероксиды
и
негеминовых ферментов (ацетил-КоАдегидрогеназа, НАДН-дегидрогеназа,
сукцинатдегидрогеназа),
которые
регулируют
окислительновосстановительные
процессы,
образовании АТФ в митохондриях.
Железо играет важную роль в
функционировании иммунной системы
и неспецифической защиты организма

Применение

Парентеральное введение препаратов Fe
недолжно превышать 100 мг в (одноразовое
введение)
А = К × (100 – 6 × Hb)× 0,0066
А – ко-во ампул на курс лечения
К – масса тела больного
Hb – содержание гемоглобина (г %)

Применение

Через 2-4 недели применения- увеличение Hb
Если нормализация состава периферической
крови заканчивается в течении 1-2 месяца, то
лечение необходимо продолжить еще 1 месяц в
дозах 60-80 мг в сутки

per os: боль в животе, тошнота, рвота,
диарея, (ионизированные соли железа раздражают
слизистую оболочку желудка и кишечника).
Соединяясь с сероводородом в кишечнике запоры.
Сульфид железа, образующегося в ротовой
полости и оседает на эмали зубов, окрашивает
ее в черный цвет.
Металлический привкус во рту
Окрашивание кала в черный цвет

Побочные эффекты препаратов Fe

При в/в, в/м Fe связывается с сидерофилином.
При его недостатке опасность свободного Fe в
крови – капиллярный яд (проницаемость сосудов,
↓ тонус артериол и венул)→ в плоть до смерти
(эритроциты проникают в мозг, сердце, легкие).
В\М – инфильтраты, долго рассасываются
В\В – покраснение лица, шеи, сердцебиение, боль
за грудиною, в пояснице, резкое снижение АД
Гемосидероз
Откладывание Fe во внутренних органах (сердце,
легкие, печень, почки, эндокринные органы) при
длительном применении

Помощь при передозировке препаратов Fe

1. Специфический Антидот солей Fe – Дефероксамин
(Десфераль)
2. Унитиол – для восстановления SH- групп
ферментов и повышает тонус сосудов
3. Тетацин кальция – образует комплексы с Fe и
выводит его.

Гиперхромные анемии

Цианокобаламин (В 12)
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
Сут. Потребность 3-7мкг
Теряет организм за сутки 2-5 мкг
В печени запас 3000-5000 мкг
в ДПК В12 + Ф.Касла→ в крови В12 +
транскобаламинами→ клетки костного мозга
В12→коферментая форма (метилкобаламин),
необходимый для образования
тетрагидрофолиевой кислоты→
дезокситимидина→монофосфат
дезокситимидина включается в ДНК
В12 →синтез миелина, недостаток→
неврологические нарушения, поражением
ЦНС (Пернициозная анемия)
В12 → СН3 – для синтеза холина, метионина,
креатина, нуклеиновых кислот, в обмене
жиров, углеводов, накоплению SH-соединений
Панцитопеия- нарушение эритропоэза,
лейкопоэха, тромоцитопоэза
Фолиевая кислота
МАКРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
Сут. Потребность 200-400 мкг
Депонируется 5-20мг фолатов на 6
месяцев нормального кроветворения
Входит в состав коферментов участвуя
в
синтезе
ДНК,
аминокислот
(метионина, серрина и др.), пуриновых
и пиримидиновых оснований, в обмене
холина, липотропные свойства
Курс лечения 20-30 дней по 5 мг в сутки

Препараты эритропоэтина

Эритропоэтин – фактор роста,
регулирующий эритропоэз,
перитубулярные клетки почек (90%) ,
печени (10%)
При гипоксии - синтеза эритропоэтина
При ХЗП – нарушение синтеза
Эритропоэтин
Стимулирует пролиферацию и дифференциацию эритроидных
клеток – предшественников, способствует высвобождению
ретикулоцитов из костного мозга в кровь
Эпоэтин альфа (Эпрекс, Эпоген)
Эпоэтин бата (Рекормон)
Применение
Анемии (ХПН, поражения костного мозга, Хронические воспалительные
заболевания, СПИД, злокачественные опухоли) анемии у недоношенных
детей
Побочное действие
Боль за грудиной, отеки, гипертензивный криз с явлениями
энцефалопатии, тромбозы

Средства, влияющие
на гемостаз и
тромбообразование

Функции системы гемостаза

1.
2.
Поддержание крови в сосудах в жидком
состоянии, что необходимо для
нормального кровоснабжения органов и
тканей
Обеспечивает остановку кровотечения при
повреждении сосудистой стенки

Средства снижающие агрегацию тромбоцитов

Адгезия тромбоцитов
(platelet adhesion) – это
прилипание тромбоцитов к
компонентам субэндотелия
При этом происходит
изменение заряда (с "-" на
"+") клеток эндотелия
поврежденного сосуда (это
уменьшает взаимное
отталкивание тромбоцитов,
которые заряжены "-" и
эндотелиоцитов).
Продолжительность этой
фазы составляет 1-3
секунды.
Агрегация тромбоцитов (platelet
aggregation) – склеивание (слипание) тромбоцитов
между собой под действием специфических стимуляторов.
Агрегация начинается почти одновременно с адгезией и
обусловлена выделением поврежденной стенкой сосуда, а
также тромбоцитами и эритроцитами биологически
активных веществ (прежде всего АТФ и АДФ). В результате
этого образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая
проницаема для плазмы крови.

Механизм агрегации тромбоцитов

Классификация ЛС, уменьшающих агрегацию тромбоцитов

1. Средства ингибирующие синтез тромбоксана А2:
- Ингибиторы ЦОГ (Ацетилсалициловая ки-та)
- Ингибиторы ЦОГ и тромбоксансинтетазы
(Индобуфен)
2. Средства, стимулирующие простациклиновые
рецепторы (Эпопростенол)
3. Средства препятствующие действию АДФ на
тромбоциты (Тиклопидин, Клопидогрел)
4. Средства ингибирующие фосфодиэстеразу
тромбоцитов (Дипиридамол, Пентоксифиллин)
5. Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa
мембран тромбоцитов:
- Моноклональные антитела (Абциксимаб)
-Синтетические блокаторы гликопротеины IIb/IIIa
(Эптифибатид, Тирофибон)

Ацетилсалициловая кислота

Жаропонижающее
2. Анальгезивное
3. Противовоспалительное
4. Антиагрегантное
1.
Необратимо↓ ЦОГ нарушая образование из арахидоновой кислоты
ТрА2 и ПГ (в тромбоцитах и эндотелиальных клетках сосудов)
Подбором доз и режима применения, можно добиться
преимущественного действия на синтез ТрА2.
Дозы от 50 до 325 мг 1 раз в сутки длительно
Ацекордол Аспикор, Кардиопирин, Аспирин кардио, Тромбо АСС
Кардиомагнил (АСК+ гидроокись магния) – для уменьшения
ульцерогенного действия АСК
Применение
При нестабильной стенокардии, профилактики инфаркта
миокарда, ишемического инсульта и тромбозов периферических
сосудов, аортокоронарном шунтировании и коронарной
ангиопластике

Тиклопидин (Тиклид)
Пролекарство→активный метаболит с SH- группами
необратимо
связывается
с
пуринергическими
рецепторами в мембране тромбоцитов, устраняя
стимулирующее
действие
АДФ
на
тромбоциты→↓Са2+→↓
экспрессия
гликопротеинов
IIb/IIIa на мембране тромбоцитов и их связывание с
фибриногеном.
Действие
необратимое
и
продолжительный
антиагрегантный эффект
Max эффект через 7-11 дней, после отмены препарата
сохраняется 7-10 дней
Назначают 2 раза в сутки после еды
Побочное действие
в крови ЛПНП, нейтропения, тромбоцитопения,
агранулоцитоз

Средства препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Клопидогрел
Пролекарство.
Max эффект через 4-7 дня, после отмены еще 7-10 дней.
Превосходит по активности Тиклопидин
в дозе 75 мг
→
500 мг
Применяют 1 р в сутки не зависимо от приема пищи
Можно сочетать с АСК, ингибируя разные механизмы
агрегации тромбоцитов усиливают действиедруг друга
Побочные
эффекты
менее
выражены
чем
у
Тиклопидина

Средства ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов Дипиридамол

↓ФДЭ, которая разрушает цАМФ
2)↓захват аденозина эндотелиальными клетками и
эритроцитами и его метаболизм (↓аденозиндезаминазу)
аденозин в крови.
Аденозин стимулирует А2-р тромбоцитов→АЦ→цАМФ
→ ↓Са2+→↓экспрессия G IIb IIIa
3) цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов вызывая
вазодилатацию
1)

Дипиридамол (Курантил)

Применение
Для проф. Ишемического инсульта, при
заболевании периферических артерий (в сочетании
с АСК)
3-4 р в день за 1 ч до еды
Для профилактики тромбов при митральном пороке
сердца (с пероральными антикоагулянтами)
Противопоказан
При стенокардии напряжения из-за «симптома
обкрадывания»

Пентоксифиллин (Трентал, Агапурин)

1. ↓ФДЭ →цАМФ → ↓Са2+→↓агрегации тромбоцитов
2. Повышает деформируемость эритроцитов, снижая
вязкость крови
3. Сосудорасширяющее действие, улучшет
микроциркуляцию
Применение
Нарушения мозгового кровообращения,
периферического различного генеза, сосудистой
патологии глаз
Побочное действие
Покраснение лица, ↓АД, тахикардия, кровотечения,
провоцировать приступы стенокардии напряжения

Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов

Абциксимаб
Неконкурентно ингибирует связывание фибриногена с
гликопротеинами IIb/IIIa на мембране тромбоцитов,
нарушая их агрегацию
Агрегация нормализуется через 48 ч после
однократного введения
Применение
В\В инфузия для профилактики тромбоза при
ангиопластике коронарных артерий
Побочное действие
Кровотечения, в том числе внутренние (желудочнокишечные, внутричерепные, из мочеполовых путей)

ЭПТИФИБАТИТ

(На основе барборина (пептид, выделенный из яда
карликовой гремучей змеи)
Имитирует
аминокислотную
последовательность цепи фибриногена
Конкуретно вытесняет фибриноген из связи с
рецепторами,
вызывая
обратимое
нарушение
агрегации тромбоцитов
Антиагрегантный эффект через 5 мин
Продолжительность 6-12 ч после прекращения
введения
Применение
Предупреждение тромбообразования при чрескожной коронарной
ангиопластике
Нестабильной стенокардии
Инфаркте миокарда

Средства влияющие на свертываемость крови

Схема активации свертывания крови при повреждении сосудистой стенки

Классификация

А. Антикоагулянты прямого действия
Гепарин
Низкомолекулярные гепарины:
эноксипарин натрия
нандропарин кальция
далтепарин натрия
ревипарин натрия
Гепариноиды:
сулодексид
данапароид
Препарат антитромбина III
Препараты гирудина:
Гирудин
Лепирудин
В. Антикоагулянты непрямого действия
-
Производные кумарина
Аценокумарол (Синкумар)
Варфарин
Производные индандиола
- Фениндион (Фенилин)

ГЕПАРИН

Образуется тучными клетками во многих тканях (печень, легкие, слизистая
кишечника)
Фармакодинамика: образует комплекс с эндогенным антикоагулянтом
Антитромбином III и ускоряет его антикоагуляционное действие в 1000 раз
ингибируя факторы IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa
Фармакокинетика: внутрь – плохо всасывается
В/В действие сразу, - продолжительность 2-6ч
П/К через 1-2 ч, продолжительность 8-12 ч
Фармакологические эффекты:
1.Антикоагуляционный
2. Снижает уровень липидов в крови (активирует липопротеинлипазу)
3. Подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток
4. Антиагрегантное (связывание фактора Виллебранда)
5. Фибринолитическое
6. Снижает уровень глюкозы в крови
7. Снижает проницаемость стенки сосудов
8. Угнетает реакцию «антиген-антитело»
Применение
Для профилактики и лечения тромбов глубоких вен, тромбоэмболии легочной
артерии, стабильной стенокардии, инфаркте миокарда, протезировании клапанов,
предупреждения тромбоза периферических артерий

ГЕПАРИН

Побочное действие
Кровотечения (угнетение функции тромбоцитов или тромбоцитопения)
Тромбоцитопения (появление антител(IgG) направленных на комплекс
гепарин- фактор 4 тромбоцитов
Тромбоз – в следствии повреждения эндотелиальных клеток и активации
тромбоцитов антителами
Остеопороз (длительное применение более 3 мес)
Гиперкалиемия (ингибирует синтез альдостерона)

Низкомолекулярные (фракционные) гепарины

1. В большей степени угнетают фактор Ха,
чем фактор IIa (в 3-4 р)
2. Большая биодоступность – 90% (гепарин –
20%)
3. Действуют более продолжительно (1-2 р в
сутки)
4. Меньшее сродство к фактору 4
тромбоцитов, реже вызывают
тромбоцитопению
5. Реже вызывают остеопороз

При передозировке Гепарина
Применяют
ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ
1% 3-5 мл
Эффекты Низкомолекулярных
гепаринов Протамин сульфат устраняет
не полностью! ! !

Антикоагулянты непрямого действия

-
Производные кумарина
Аценокумарол (Синкумар)
Варфарин
Производные индандиола
Фениндион (Фенилин)
Фармакодинамика: не оказывают влияния на
факторы свертывания в крови. Ингибируют синтез в
печени белков плазмы крови, зависимых от Vit. K –
фактора II (протромбин), факторов VII, IX, X/

Антикоагулянты непрямого действия

АКНД препятствуют
превращению
(восстановлению)
неактивного Вит. К-эпоксида
в активный Вит. Кгидрохинон под действием
эпоксидредуктазы и DTдиафоразы, ингибируя эти
ферменты.
Поэтому АКНД называют
антагонистами Вит. К
АКНД снижают конц. Факторов свертывания не сразу, имеют
латентный период. Эффект сохраняется 2-4 дня.
Препараты куммулируют.
Применение: для длительной профилактики и лечения тромбозов, в
хирургической практике для предупреждения тромбообразования в
послеоперационный период.
Лечение проводят под контролем уровня протромбина – протромбиновый индекс

Антикоагулянты непрямого действия

Побочное действие
Кровотечения. Риск возникновения усиливается при
одновременном применении с Аспирином и др.
антиагрегантами.
При передозировке применяют
препараты вит. К (Викасол)
Аллергические реакции, дисфункция печени, некроз
кожи.
Противопоказаны при беременности (проникая
через плаценту – тератогенное действие)
нарушение формирование скелета, т.к.
угнетают образование остеокальцина

Средства повышающие свертываемость крови

Vit. K1 (филлохинон) – в растениях
Vit. K2 (менахиноны) – синтезируемые
микроорганизмами – жирорастворимые
Синтезирован водорастворимый предшественник Vit. K – 2-метил-1,4-нафтохинон
(менадион), обладающий провитаминной активностью. Это соединение было
названо витамином К 3.
Производное витамина К3 – менадиона натрия бисульфит – используют в медицине
под названием «ВИКАСОЛ»
Витамин К необходим для синтеза в печени протромбина (Ф II), и факторов
свертывания крови VII, IX, X.
В синтезе белка костной ткани остеокальцина
При недостаточности Вит К появляются неактивные предшественники
факторов свертывания крови, неспособные связывать Са
Дефицит Вит. К приводит к нарушению гемокрагуляции
Применение
Предупреждение и остановка кровотечений и др. геморрагических
осложнений вызванных недостаточностью витамина К
Кровотечения, вызванные антикоагулянтами непрямого действия

Препараты факторов свертывания крови

Антигемофильный фактор свертывания
крови VIII
(сухой концентрат фактора VIII)
Получают из крови доноров, подвергшейся двойной
вирусинактивации, стандартизируют по содержанию фактораVIII
Более активен и безопасен чем Криопреципитат
Криопреципитат
(концентрат белков плазмы крови (факторVIII, фактор Виллебранда,
фибронектин и др. ФСК)
Десмопрессин
1. Повышает содержание ф Виллебранда в плазме крови,
способствуя его выделению из эндотелиальных клеток
2. Увеличивает активность фактораVIII
Фактор свертывания крови IX
Эптаког альфа активированный
(рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa)

Средства влияющие на фибринолиз

Фибринолитики
Стрептокиназа
Получают из культуры β-гемолитического стрептококка
Препарат активен только в комплексе с плазминогеном.
Эффективна в первые 3-6 ч
Действует в тромбе и в крови
Урокиназа
Образуется клетками почек, активированная форма оказывает
прямое действие на плазминоген (не требуется образование
комплекса). Действует в большей степени на циркулирующий в
крови плазминоген

Рекомбинантные препараты тканевого активатора плазминогена

Альтеплаза (Актилизе)
Тканевой активатор плазминогена. Активна в
течении 6-12 ч. Действует в большей степени
на тромб
Тенектеплаза (Метализе)
Обладает повышенной специфичностью к фибрину
тромба
Применение
Острый инфаркт, вызванный тромбозом, тромбоэмболия
легочной артерии

Антифибринолитические средства

Апротинин
(Гордокс, Трасилол, Контрикал, Ингитрил)
Ингибирует плазмин и другие протеолитические ферменты
Аминокапроновая кислота
1. Связывается с плазминогеном и препятствует его превращению
в плазмин.
2. Препятствует действию плазмина на фибрин
Транексамовая кислота
Ингибирует активацию плазминогена.
По эффективности превосходит Аминокапроновую кислоту
Действует более продолжительно
Применение
Остановка кровотечений, вызванных повышенной активностью
фибринолитической системы
При травмах, хирургических вмешательствах, родах, заболеваниях печени,
простатитах, меноррагиях

Лекарственные средства, восполняющие объем крови

При больших кровопотерях (сложные операции), ожогах, отравлениях, травмах, ряде инфекционных заболеваний (холера), шоке возникает необходимость переливания крови.

Однако оно не всегда возможно и доступно. В этом случае прибегают к применению средств,

восполняющих объем крови. Данную группу препаратов можно классифицировать следующим образом:

Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназначены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций:

На основе среднемолекулярного декстрана - попигтокин, рондекс.

На основе низкомолекулярного декстрана - реополиглюкин, реомакродекс.

На основе желатина - жепатиноль, плазможель, геможель.

Дезинтоксикационные растворы способствуют выведению токсинов при интоксикации различной этиологии:

На основе низкомолекулярного поливинилпирролидона - гемодез, неогемодез, энтеродез.

На основе низкомолекулярного поливинилового спирта - полидез.

Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-щелочного состояния осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга:

Электролитные растворы - натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), Рингера, Рингера-Локка, дисоль, трисоль, ацесолъ, лактасоль, ионостерил.

Растворы натрия гидрокарбоната (1,4%, 3%, 4%, 7%, 8,4%).

Энтеральные препараты - ригедрол.

Препараты для парентерального питания служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ органам и тканям:

Белковые гидролизаты - гидролизин, аминопептид, амиген, аминон.

Смесь аминокислот - альвезин, альвезин Нео, аминофузин.

Источники энергетического обеспечения - раствор глюкозы (5%, 20%, 40%), глюкостерил.

Липидные эмульсии - интралипид, липофундин, эмульсан, липомайз.

Переносчики кислорода, восстанавливающие дыхательную функцию крови - растворы гемоглобина.

Комплексные (полифункциональные) растворы - реоглюман, полифер.

Лекарственные средства, влияющие на кроветворение

1. Средства, влияющие на эритропоэз

1.1. Средства, стимулирующие эритропоэз

1.1.1. Препараты эритропоэтина

Эпоэтин альфа;

Эпоэтин бета;

Эпоэтин омега

1.1.2. Средства, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях

а) Препараты железа для перорального применения

Железа закисного сульфат;

Железа закисного лактат;

Ферроплекс;

Железа дихлординикотинамид;

Конферон;

Тардиферон;

Ферро-градумет;

Мальтофер;

Фенюльс комплекс;

б) Препараты железа для парентерального применения

Декстран железа;

Феррум-лек;

Фербитол;

Ферковен

в) Препараты кобальта

1.1.3. Средства, применяемые при гиперхромных анемиях

Цианокобаламин;

Кислота фолиевая

2. Средства, влияющие на лейкопоэз

2.1. Средства, стимулирующие лейкопоэз

2.1.1. Препараты колониестимулирующих факторов

Лейкомакс;

Нейпоген;

Граноцит;

2.1.2. Аналоги нуклеозидов

Натрия нуклеинат;

Пентоксил;

Полидан;

Метилурацил;

Лейкоген;

Батилол.

Фармакологическая характеристика лекарственных средств, влияющих на кроветворение

Средства, влияющие на эритропоэз

Арсенал противоанемических средств включает препараты эритропоэтина: эпоэтин альфа (эпрекс), эпоэтин бета, эпоэтин омега (эпомакс). Эритропоэтин - эндогенный фактор роста, регулирующий эритропоэз. По химической структуре - гликопротеин. В организме эритропоэтин в основном образуется в перитубулярных интерстициальных клетках почек (90%) и в печени (10%). Стимулирует пролиферацию и дифференцировку эритроцитов по принципу отрицательной обратной связи. Указанные препараты получены методом генной инженерии. Применяют при анемиях, вызванных хронической почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, злокачественными опухолями, СПИДом, а также при анемиях у недоношенных детей. Эффект от применения развивается через 1-2 недели, нормализация кроветворения - через 8-12 недель.

Из стимуляторов эритропоэза, применяемых при гипохромных анемиях, важную роль играют препараты железа.

Основой развития гипохромных анемий является недостаточная продукция гемоглобина эритробластами костного мозга в связи с дефицитом железа или с нарушением его метаболизма.

Применяют препараты железа при железодефицитных гипохромных анемиях (при хронических кровотечениях, при нарушениях всасывания железа, при беременности). Терапевтический эффект основан на двух механизмах:

1) Ликвидируют дефицит железа, вследствие чего увеличивается образование гемоглобина в костном мозге и активируется синтез эритроцитов;

2) По принципу отрицательной обратной связи усиливается образование эритроцитов в костном мозге.

Применяют пероральные препараты железа:

Неорганические (железа закисного сульфат (содержит двухвалентное железо));

Органические {железа закисного лактат (препарат двухвалентного железа)).

Принимают данные лекарственные средства в капсулах или драже, чтобы избежать контакта железа с полостью рта. Это обусловлено тем, что при взаимодействии железа с сероводородом, который образуется при кариесе зубов и других заболеваниях полости рта, выделяется сульфид железа, который окрашивает зубы в черный цвет. Кроме того, препараты железа могут приводить к развитию запоров. Объясняется это связыванием с сероводородом кишечника, который является физиологическим стимулятором его моторики.

Используются также комбинированные препараты железа фер- ропяекс (содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую), железа дихлординикотинамид (ферамид) (комплексное соединение двухвалентное железа с никотинамидом), а также конферон, тардиферон (препараты, содержащие Fe2*).

Создан препарат пролонгированного действия ферро-граду- мет (таблетки, покрытые оболочкой и содержащие железа закисного сульфат в полимерной губкообразной массе - градументе, которая обеспечивает постепенное всасывание железа).

Эффективностью при лечении железодефицитных анемий обладают препараты в виде полимальтозного комплекса гидроксида трехвалентного железа. К ним относятся мапътофер, фенюльс комплекс, ферри. У этих препаратов снаружи многоядерные центры гидроксида железа окружаются многими нековалентно связанными молекулами полимальтозы, образуя комплекс с высокой молекулярной массой, который является настолько большим, что его диффузия через мембраны слизистой оболочки кишечника затруднена. Данный макромолекулярный комплекс стабилен, не выделяет железа в виде свободных ионов, сходен по структуре с естественным соединением железа и ферритина. Благодаря такому сходству, ионы трехвалентного железа из кишечника поступают в кровь только путем активного вса сывания, что объясняет невозможность передозировки в отличие от простых солей железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Железо, входящее в состав данных препаратов, не обладает прооксидантными свойствами (которые присущи простым солям двухвалентного железа), что приводит к снижению окисления ЛПНПиЛПОНП.

В случае нарушения всасывания железа из пищеварительного тракта используют препараты трехвалентного железа для парентерального введения - декстрин железа, феррум-лек, фербитол, фер- ковен (также в его состав входит кобальт).

При передозировке препаратами железа используется деферок- самин.

При гипохромных анемиях применяют также препараты кобальта. Одним из них является коамид (представляет собой комплексное соединение кобальта с амидом никотиновой кислоты). Кобальт стимулирует эритропоэз и способствует усвоению железа для образования гемоглобина.

При гиперхромных анемиях применяют цианокобаламин и кислоту фолиевую.

Цианокобаламин (витамин В,) назначают при злокачественной (пернициозной) анемии.

При дефиците цианокобаламина эритропоэз протекает по мега- лобластическому типу: эритробласт превращается в гиперхромный мегалобласт, а затем в мегалоцит.

Возникновение пернициозной анемии связано с нарушением всасывания цианокобаламина, так как у таких больных отсутствует внутренний фактор Касла (гликоиротеин). В обычных условиях он вырабатывается слизистой оболочкой желудка и обеспечивает всасывание цианокобаламина в тонком кишечнике.

Витамин В12 в организме превращается в кобамамид и способствует восстановлению фолиевой кислоты, коюрая необходима для синтеза нуклеиновых оснований, а также поддерживает активность редуктаз, что предупреждает гемолиз эритроцитов.

Цианокобаламин для лечения злокачественного малокровия применяется только инъекционно (в связи с дефицитом внутреннего фактора Касла). Назначают подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозе 0,0001 - 0,0005.

Кроме того, цианокобаламин может применяться перорально для лечения хронического гепатита, цирроза печени, печеночной недостаточности, а также полиневрита, невралгии, травм периферических нервов, детского церебрального паралича, болезни Дауна. Данная область применения объясняется тем, что кобамамид (коэн- зимная форма витамина В]2) участвует в переносе метильных групп, необходимых для образования дезоксирибозы и ДНК, креатина, метионина, а также играет роль в синтезе холина, миелина, снижает кон центрацию холестерина в крови.

Кислоту фолиевую (витамин BJ назначают при макроцитарной анемии.

При дефиците фолиевой кислоты эритробласт переходит в ги- перхромный макронормобласт, а далее в макроцит.

В организме фолиевая кислота превращается в фолиниевую, которая стимулирует образование пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нормальных эритроцитов.

Средства, влияющие на лейкопоэз

Средства, стимулирующие лейкопоэз, используют при лейкопении и агранулоцитозе.

С этой целью применяют колониестимулирующие факторы: лейкомакс (молграмостим), нейпоген (филграстим), граноцит (ле- нограстим), лейкин (сарграмостим). Данные препараты являются генно-инженерными аналогами факторов роста, регулирующих лейкопоэз. Стимулируют пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов и моноцитов/макрофагов. Применяются при лейкопениях, вызванных различными инфекциями, трансплантацией костного мозга, химиотерапией и лучевой терапией опухолей, СПИДом.

При лейкопениях применяют также аналоги нуклеозидов - натрия нуклеинат, пентоксил, полидан, метилурацил, лейкоген, 6а- тилол.

Механизм действия: попадал в организм, данные препараты создают в крови высокую концентрацию нуклеотидов, и возникает картина массированного распада лейкоцитов, так как в норме нуклеотиды содержатся в ядре клетки и могут появиться в свободном виде только при их разрушении (цитолизе). При этом срабатывает принцип отрицательной обратной связи, вследствие чего активируется образование новых лейкоцитов (см. рис. 8).

Кроме того, метилурацил применяется наружно в виде 10% мази, При этом нормализуется нуклеиновый обмен, ускоряются процессы клеточной регенерации кожи, рост и грануляционное созревание, эпителизация, улучшается трофика тканей. Наблюдается противовоспалительное действие, которое связано со способностью подавлять активность протелитических ферментов. Отмечается фотопротекторный эффект. Также имеется иммуностимулирующее действие (стимулируются клеточные и гуморальные факторы иммунитета). Метилурациловая мазь используется для лечения вялозаживающих ран, ожогов, дерматитов и фотодерматозов, пролежней.

Лекарственные средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов, свертывание и фибринолиз

1. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

1.1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (дезагре- ганты)

1.1.1. Средства, снижающие синтез тромбоксана

а) Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) - кислота ацетилсалициловая;

б) Селективные ингибиторы тромбоксансинтетазы - дазоксибен;

в) Блокаторы тромбоксановых рецепторов - ридогрел.

1.1.2. Стимуляторы простациклиновыхрецепторов

Эпопростенол.

1.1.3. Антагонисты АДФ-рецепторов

Тиклопидин;

Клопидогрел.

1.1.4. Ингибиторы фосфодиэстеразы

Дипиридамол;

Ксантины (пентоксифиллин).

1.1.5. Антагонисты гликопротеиновыхрецепторов:

Абциксимаб;

Эптифибатид;

Тирофибан.

1.2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты);

1.2.1. Антикоагулянты прямого действия (влияющие на факторы свертывания)

Гепарин;

Нандропарин кальций (фраксипарин);

Эноксапарин;

Далтепарин;

Ревипарин;

Натрия гидроцитрат.

1.2.2. Антикоагулянты непрямого действия (средства, угнетающие синтез факторов свертывания крови в печени) Производные 4-оксикумарина:

Этилбискумацетат (неодикумарин);

Аценокумарол (синкумар);

Варфарин.

Производное индандиона - фениндион (фенилин).

1.3. Фибринолитические (тромболитические) средства

1.3.1. Прямого действия - фибринолизин (плазмин);

1.3.2. Непрямого действия:

Стрептокиназа;

Стрептодеказа (препарат стрептокиназы пролонгированного действия);

Урокиназа;

Алтеплаза.

2. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)

2.1. Средства, повышающие агрегацию и адгезию тромбоцитов;

Карбазохром (адроксон);

Серотонин;

Этамзилат.

2.2. Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты);

2.2.1. Аналоги витамина К:

Фитоменадион;

Менадиона натрия бисульфит (викасол).

2.2.2. Препараты факторов свертывания:

Антигемофильный фактор VIII;

Криопреципитат;

Фактор ІХ-комплекс;

Фибриноген;

Тромбин (местно).

2.3. Антифибринолотические средства

Кислота аминокапроновая;

Кислота аминометилбензойная;

Кислота транексамовая;

Апротинин.

Фармакологическая характеристика лекарственных средств» влияющих на агрегацию тромбоцитов, свертывание и фибринолиз

Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов

Данная группа препаратов используется при лечении тромбофлебитов, для профилактики тромбоэмболии, в комплексной терапии инфаркта миокарда, при нарушении микроциркуляции.

Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (деэагре- ганты), действуют по следующим принципам:

Механизм действия ингибиторов ІІОГ: блокада циклооксигеназы приводит к нарушению синтеза циклических эндопероксидов и их метаболитов - тромбоксана (ТХ А,) и простациклина (ПГ 12).

Однако ЦОГ тромбоцитов более чувствительна, чем аналогичный фермент сосудистой стенки. Поэтому синтез тромбоксана подавляется в большей степени, чем простациклина. Это различие эффекта особенно четко проявляется при использовании препарата в небольших дозах. Применяют кислоту ацетилсалициловую внутрь в дозе 0,05-0,1. Выпускаются специальные таблетки по 50 и 100 мг кис лоты ацетилсалициловой (аспирин-кардио). В результате преобладает антиагрегантный эффект, который может сохраняться несколько дней. Такая длительность объясняется необратимостью ингибирующего действия кислоты ацетилсалициловой на ЦОГ тромбоцитов. Заново ЦОГ тромбоциты не синтезируют. Она восполняется в процессе образования новых клеток (продолжительность “жизни” тромбоцитов измеряется 7-10 днями). Вместе с тем, ЦОГ стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов. Поэтому длительность снижения содержания тромбоксана больше, чем простациклина.

Механизм действия ингибиторов тромбоксансинтетазы: угнетение активности данного фермента избирательно снижает синтез тромбоксана. Однако дазоксибен оказался малоэффективным. Связано это, очевидно, с накоплением на фоне его действия проагрегирующих веществ, образующихся в циклооксигеназном пути превращения арахидоновой кислоты, которые стимулируют тромбоксановые рецепторы. В практической медицине дазоксибен применяют в сочетании с другими дезагрегантами.

Механизм действия блокаторов тромбоксановых рецепторов: блокада данных рецепторов препятствует их стимуляции тромбокса-

292 - ном, вследствие чего происходит снижение агрегации тромбоцитов (см. ранее). Кроме того, данный препарат обладает способностью ингибировать тромбоксансинтетазу.

Применяемый в медицинской практике стимулятор простаци- клиновых рецепторов эпопростенол действует кратковременно, вводится инфузионно, применяется при проведении гемодиализа.

Механизм действия антагонистов АДФ-реиепторов: селективно ингибируют связывание АДФ с рецепторами на мембране тромбоцитов, что приводит к снижению содержания ионов кальция в тромбоцитах, а, следовательно, не изменяется конформация специфических гликопротеинов ПЬ/Ша и нарушается их связывание с фибрином. В результате чего происходит снижение агрегации тромбоцитов (рис. 9).

Механизм действия ингибиторов фосфодизстеразы (ФДЭ): данные препараты значительно повышают содержание в тромбоцитах цАМФ, уменьшая тем самым концентрацию кальция. Кроме того, дипирида- мол потенцирует действие аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим действием. Данный эффект связан с тем, что дипиридамол угнетает обратный нейрональный

захват аденозина тромбоцитами и эндотелиальными клетками, а также угнетает активность аденозиндезаминазы. Кроме того, дипиридамол потенцирует действие простациклина (см. рис. 10).

Механизм действия антагонистов гликопротеиновых реиепто- ров: блокада соответствующих рецепторов мембран тромбоцитов препятствует их связыванию с фибрином (см. рис. 9).

Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты) обладают следующими характеристиками.

Гепарин - естественное противосвертывающее вещество, образующееся в организме тучными клетками. Особенно большие количества гепарина содержатся в печени и легких. Химически является мукополисахаридом. Содержит в своей молекуле остатки серной кислоты, в связи с чем обладает выраженной кислотностью. В растворе несет на себе сильный отрицательный заряд, который способствует взаимодействию гепарина с белками, участвующими в свертывании крови. Гепарин расценивается как кофактор антитромбина III. В плазме крови он активирует его, ускоряя противосвертывающее действие. При этом нейтрализуется ряд факторов, активирующих свертывание крови (ХЛа, калликреин, ХІа, Ха, ХІІІа). Нарушается переход протромбина в тромбин. Кроме того, ингибирует тромбин (На).

Он активен не только в условиях целого организма, но и in vitro. Гепарин эффективен только при парентеральном введении. Действие

наступает быстро и продолжается 2-6 часов. Дозируют гепарин в ЕД (1 мг = 130 ЕД). Назначают гепарин по 5000 - 20000 ЕД.

Создана группа низкомолекулярных гепаринов - нандропарин кальций (фраксипарин), эноксапарин, даптепарин, ревипарин. Они обладают выраженной антиагрегантной и антикоагулянтной активностью. Снижение свертываемости крови под влиянием низкомолекулярных гепаринов связано с тем, что они усиливают угнетающее действие антитромбина III на фактор Ха, который необходим для перехода протромбина в тромбин. В отличие от гепарина его низкомолекулярные аналоги не оказывают ингибирующего влияния на тромбин.

Данные препараты мало связываются с белками плазмы, их биодоступность выше, чем у гепарина (применяются 1 раз в сутки). Выводятся из организма медленно. Действуют более продолжительно, чем гепарин.

Антагонистом гепарина является протамина сульфат. Он имеет основные свойства и несет на себе положительный заряд. Взаимодействуя с гепарином, инактивирует его, приводя к образованию нерастворимого комплекса. Вводят протамина сульфат внутривенно. 1 мг его нейтрализует 100 ЕД гепарина. Протамина сульфат является антагонистом и для низкомолекулярных гепаринов.

К антикоагулянтам прямого действия может быть отнесен и натрия гидроцитрат. Механизм его противосвертывающего действия заключается в связывании ионов кальция (образуется кальция цитрат), необходимых для превращения протромбина в тромбин. Применяется только в условиях in vitro. Используется для стабилизации крови при ее консервации.

Антикоагулянты непрямого действия, как это часто бывает в науке, были открыты благодаря цепи случайностей, не имеющих прямого отношения к медицине. В начале XX века в Северной Америке было отмечено новое заболевание крупного рогатого скота, которое проявлялось серьезными кровотечениями, развивающимися иногда даже спонтанно. У больных коров обнаруживались низкие уровни протромбина. Позже была установлена связь между кровотечениями и использованием в качестве корма клевера, пораженного плесенью. Было выделено действующее вещество - дикумарол, вызывавший так называемую «болезнь сладкого клевера» у коров. В 1940 году дикумарол был синтезирован, а в 1941 году впервые было проведено его изучение на человеке. Впоследствии в 1948 году был синтезирован более мощный антикоагулянт варфарин, который вначале был зарегистрирован как яд для грызунов в США в 1948 году и сразу же стал популярным. После события в 1951 году, когда призывник армии США безуспешно пытался покончить жизнь самоубийством, приняв несколько доз варфарина в составе яда для грызунов и полностью выздоровел в госпитале, где ему вводили витамин К (уже тогда известный как специфический антидот), были начаты исследования по применению варфарина в качестве терапевтического антикоагулянта. Было обнаружено, что он превосходит по эффективности дикума- рол, а в 1954 году был одобрен для медицинского использования у людей. Одним из первых известных лиц, получавших варфарин, был президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому был назначен варфарин после сердечного приступа в 1955 году. С тех пор началось широкое использование производных дикумарола в качестве антикоагулянтов непрямого действия.

Точный механизм действия непрямых антикоагулянтов был установлен лишь в 1978 году. Оказалось, что эти препараты ингибируют редуктазу эпоксида витамина К, что нарушает восстановление витамина К в активную форму, вследствие чего угнетается синтез факторов свертывания II, VII, IX, X, что приводит к ослаблению коагуляции (см. рис.11).

В отличие от гепарина антикоагулянты непрямого действия эффективны только в условиях целого организма; in vitro они не действуют. Большим преимуществом данной группы веществ является их активность при энтеральном применении. Все препараты характеризуются значительным латентным периодом и постепенным нарастанием эффекта. Так, максимальное снижение свертывания крови при их назначении развивается через 1-2 дня, общая продолжитель-

ность действия - до 2-4 дней. Фармакокинетика антикоагулянтов непрямого действия представлена в таблице 1.

Таблица I

Антагонистом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К, который рекомендован при передозировке данной группы препаратов.

Если нужно быстро уменьшить свертываемость крови - вводят гепарин. Для более длительного лечения целесообразно назначить антикоагулянты непрямого действия. Нередко сначала вводят гепарин и одновременно дают препараты типа этилбискумацетата. Учитывая, что у антикоагулянтов непрямого действия имеется латентный период, первые 2-4 дня продолжают вводить гепарин. Затем его инъекции прекращают, и дальнейшее лечение проводят только с помощью антикоагулянтов непрямого действия.

Большой практический интерес представляют фибринолитические средства, способные растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активируют физиологическую систему фибринолиза. Применяются обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, при эмболии легочной артерии, при тромбозе глубоких вен, остро возникших тромбах в артериях разной локализации. Данные препараты эффективны при свежих тромбах (примерно до 3 суток). Чем раньше начинается лечение, тем благоприятнее результат. Дозируют в ЕД, вводят обычно внутривенно или внутривенно капельно. Механизм действия: стимулируют переход профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) как в тромбе, так и в плазме крови. Фибринолизин, являясь протеолитическим ферментом, растворяет фибрин. В результате превращения циркулирующего в крови профибриноли-

зина в фибринолизин, может возникать системный фибринолиз, который обусловлен тем, что фибринолизин является неизбирательно действующей протеазой, способной метаболизировать многие белковые соединения, находящиеся в плазме крови. Это приводит к снижению в плазме фибриногена, ряда факторов свертывания крови (V, VII). Системный фибринолиз является причиной кровотечений при применении фибринолитиков.

Принципиально новым классом фибринолитиков является препарат аптеплаза. Особенность его заключается в том, что действие направлено преимущественно на профибринолизин, связанный с фибрином тромба и поэтому образование фибринолизина и его действие в основном ограничивается тромбом. При этом системную активацию профибринолизина препарат вызывает в меньшей степени, чем другие фибринолитики.

Средства, способствующие остановке кровотечений

Средства, повышающие агрегацию и адгезию тромбоцитов,

действуют сходно с естественными метаболитами-стимуляторами агрегации.

Средства, повышающие свертывание крови (коагулянты), применяются для остановки кровотечений. Используются препараты факторов свертывания крови - антигемофильный фактор, криопреципитат, фактор 1Х-компяекс, фибриноген, тромбин (местно).

Также назначаются препараты витамина К - менадиона натрия бисульфит (викасоп) (аналог витамина К}), фитоменадион (аналог витамина К,), которые необходимы для синтеза в печени протромбина, VII, IX, X факторов свертывания крови. Назначают их при гипо- протромбинемии.

Антифибринолитические средства применяются, когда при определенных состояниях активность системы фибринолиза повышается в значительной степени и может быть причиной кровотечений. Это отмечается иногда после травм, хирургических вмешательств, при циррозе печени, маточных кровотечениях, передозировке фибринолитических средств.

Механизм действия: угнетают превращение профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) за счет угнетения акти
ватора этого процесса, а также могут оказывать прямое угнетающее влияние на фибринолизин.

Препараты

Название препарата	Средние терапевтические дозы и концентрации для взрослых; Пути введения препаратов	Формы
Средства, стимулирующие эритропоэз
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa) (Эпрекс)	В/в, п/к 30-100 ЕД/кг массы тела 3 раза в неделю	Раствор для инъекций в шприцах по 1000, 2000, 3000,4000 и 10000 ЕД; раствор для инъекций во флаконах по 1 мл (2000, 4000 и 10000 ЕД)
Железа закисного сульфат (Ferri sulfas)	Внутрь 0.3-0.5	Капсулы по 0,5
Железа закисного лактат (Ferrilactase)	Внутрь 1,0	Порошок
Ферковен	В/в 2-5 мл	Ампулы по 5 мл
Коамид	Внутрь 0,1; п/к 0,01	Порошок; ампулы по 1 мл 1% раствора
Цианокобаламин (Cyanocobalaminum)	П/к, в/м и в/в 0,0001-0,0005	Ампулы по 1 мл 0,003%, 0,01%, 0,02% и 0,05% растворов
Кислота фолиевая (Acidum folicum)	Внутрь 0,00015-0,005	Таблетки по 0,01
Средства, стимулирующие лейкопоэз
Молграмостим (Molgramostimum) (Лейкомакс)	В/в кап 10 мкг/кг	Порошок во флаконах по 50. 150, 300,400, 500, 700 и 1500 мкг
Филграстим (Нейпоген)	В/в, п/к по 5 мкг/кг массы тела	Флаконы по 0,3 и 0,48 мг
Натрия нуклеинат (Natrii nudeinas)	Внутрь 0,25-1,0; в/м 0,1-0,5 (в виде 2% и 5% растворов)	Порошок

Название препарата	Средние терапевтические дозы и концентрации для взрослых; Пути введения препаратов	Формы
Пентоксил	Внутрь 0,2-0,3	Порошок; таблетки, покрытые оболочкой, по 0,2
Антиагрегантные средства
Кислота ацетилсалициловая acetylsaJicylicum)	Внутрь 0,05-0,1	Таблетки по 0,1, 0,25 и 0,5
Тиклопидин	Внутрь 0,25	Таблетки по 0,25
Клопидогрел (Плавике)	Внутрь 0,075	Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,075
Дипиридамол (Курантил)	Внутрь 0,025-0,1	Таблетки, покрытые оболочкой, и драже по 0,025,0,05 и 0,075
Антикоагулянты
Гепарин	В/в 5000-20000 ЕД	Флаконы по 5 мл (1 мл-5000, 10000 и 20000ЕД)
Эноксапарин	П/к 0,02	Ампулы по 0,2,0,4, 0,6,0,8 и 1 мл 10% раствора
Этилбискумаце гат (Elhylbiscoumacetatum) (Неодикумарин)	Внутрь 0,05-0,1	Таблетки по 0,05 и 0,1
Аценокумарол (Acenocoumarolum) (Син кумар)	Внутрь 0,001-0,006	Таблетки по 0,002 и 0,004
Фибринолитические средства
Стрептокиназа (Streptokinasum)	В/в кап 250000-500000	Ампулы по 250000 и 500000 ЕД (растворяют перед применением)
Средства, способствующие свертыванию крови