262. У новорожденного ребёнка открыты швы:
1) стреловидный *
3) венечный *
4) затылочный *
263. Закрытие швов черепа у доношенных детей происходит к:
264. Максимальные сроки закрытия большого родничка приходятся на возраст:
3) 12-18 мес *
265. Возраст закрытия малого родничка:
1) 6 месяцев
2) 1-2 месяца
3) 12-15 месяцев
4) к рождению
5) 12-18 месяцев
6) 4-8 недель *
266. Возраст закрытия большого родничка в мес.:
4) к рождению
267. Соответствие количества молочных зубов возрасту ребенка рассчитывается по формуле (n - возраст ребенка в мес.):
268. Прорезывание всех молочных зубов заканчивается к возрасту:
1) 1-1,5 года
2) 1,5-2 года
3) 2-2,5 года *
4) 2,5-3 года
269. Первые постоянные зубы появляются в возрасте:
270. Нарушение второй стадии остеогенеза (минерализация кости) возникает при:
1) снижении мышечного тонуса *
2) сдвиге рН в кислую сторону *
3) сдвиге рН в щелочную сторону
4) дефиците кальция, фосфора и других минералов *
5) гиповитаминозе Д *
6) гипервитаминозе Д
271. Перемоделирование и самообновление кости:
1) регулируется паратгормоном *
2) регулируется тироксином
3) регулируется тиреокальцитонином *
4) зависит от обеспеченности витамином Д *
5) не зависит от обеспеченности витамином Д
272. При гипокальциемии развиваются следующие механизмы:
1) вымывание кальция из костей *
2) усиление кишечного всасывания кальция *
3) уменьшение кишечного всасывания кальция
4) усиление почечной экскреции кальция
5) уменьшение почечной экскреции кальция *
273. Меньшая ломкость костей у детей раннего возраста обусловлена:
1) большим содержанием плотных веществ
2) меньшим содержанием плотных веществ *
3) большим содержанием воды *
4) волокнистым строением кости *
5) большей податливостью при сдавливании *
274. Определение костного возраста имеет значение для:
1) оценки биологического возраста *
2) оценки нервно-психического развития
3) оценки отклонения в росте и развитии *
4) оценки полового развития
5) оценки отклонения в массе
6) контроля за применением стероидов *
275. У новорожденного ребенка состояние мышц характеризуется:
1) мышечной гипотонией
2) преобладанием тонуса мышц-разгибателей конечностей
3) преобладанием тонуса мышц-сгибателей конечностей *
4) во время сна мышцы расслабляются *
5) основная масса мышц приходится на мышцы туловища *
276. У детей содержание общего кальция в сыворотке крови составляет в ммоль/л:
277. Со стороны грудной клетки при рахите наблюдаются:
1) рахитические четки *
2) гариссонова борозда (перипневмоническая борозда) *
3) грудная клетка имеет вид "куриной" *
4) воронкообразная грудная клетка
5) увеличение кривизны спины *
Череп человека является не только наиболее важным костным образованием, но и наиболее визуально заметным. Поэтому все его изменения не могут пройти незамеченными. Этапность таких преобразований достаточно относительна и у каждого человека индивидуальна, но существуют общие принципы в зависимости от возраста.
В течение жизни череп человека подвергается множеству изменений. Это прежде всего касается его внешнего вида. Условно выделяют пять больших периодов таких преобразований. Рассмотрим каждый из них более подробно.
Первый период
Этот период является наиболее активным этапом роста головы и длится в течение первых семи лет жизни человека. От момента рождения и до шести месяцев практически вдвое увеличивается объем мозгового отдела черепа. К двум годам его объем утраивается, а к пятилетнему возрасту составляет три четвертых объема всего черепа. Такое соотношение сохраняется всю жизнь. Именно в этот период значительно углубляются черепные ямки, а затылочная часть головы начинает выступать. К тому же перепончатая ткань свода черепа и хрящевая ткань в затылочной кости видоизменяются и постепенно исчезают. Происходит первый (начальный этап) формирования швов костного скелета головы. Этот период является чрезвычайно важным, поскольку шов черепа предназначен не просто для скрепления костей головы между собой, а, что более важно, является местом их роста в ширину.
Классификация швов черепа
Швы подразделяются по своей форме на следующие:
- зубчатые;
- чешуйчатые;
- плоские.
Зубчатый шов черепа формируется двумя костными поверхностями, когда на одной имеются выступы, а на другой - зазубрины, заполняющие эти выступы. Данный вид швов является наиболее прочным. При накладывании двух краев рядом расположенных костей образуется чешуйчатый шов черепа. Все швы заполнены соединительной тканью, дающей прочность и мобильность таким соединениям. И третий вид швов - плоский. Плоский шов черепа формируется при соприкосновении немного волнистых или полностью ровных поверхностей костей. При помощи данного вида швов происходит соединение между собой, а их название зависит от соединяющихся между собой костных образований.
Второй период изменений
В течение следующих пяти лет кости головы растут значительно медленнее. Происходит визуально более заметное изменение роста и формы лицевой части черепа (глазниц, носовой полости и верхней челюсти). Закрытые еще в период новорожденности роднички полностью исчезают, и швы наполняются соединительной такнью.
Третий период
Данный период совпадает с половым созреванием человека и длится в течение десяти лет (от 14-15-летнего возраста до 25 лет). Происходит финальный рост черепа и всего В этот период жизни (в отличие от предыдущих двух) происходит более интенсивный рост лицевого черепа, а не мозгового. Шов черепа, как анатомическое образование, становится более прочным, и начинается период его окостенения, который длится до самой старости. Увеличивается во всех направлениях, а не только в ширину. Окончательно формируются борозды, выступы, бугры и воздухоносные пазухи.
Четвертый период
С 25 лет и до 45 не происходит никаких изменений в развитии костей головы. В этот период шов черепа окостеневает. В очень редких случаях швы могут сохраняться в течение всей жизни.
Пятый период
Этот этап длится от периода заращения швов и до самой старости. Происходят в большей степени не анатомические изменения, а структурные. Визуально изменяется лицевой череп ввиду выпадения зубов и атрофии С возрастом уменьшается толщина губчатого вещества и компактной пластины, а череп становится более легким. Ввиду резорбции костной ткани и изменений ее минерального состава кости становятся более хрупкими, трескаются и ломаются.
Заключение
Череп человека - это так называемый скелет головы. Эта анатомическая структура чрезвычайно важна не только для защиты головного мозга и органов чувств. Она формирует наш внешний вид (лицо).
Шов черепа, являясь стуктурно-функциональной единицей, играет важную роль в соединении костей черепа между собой. У детей швы имеют большую эластичность, а с возрастом они окостеневают.
Этапность развития костей черепа имеет возрастные рамки. Так, когда сохраняются еще роднички (перепончатая стадия), с взрослением человека переходит в хрящевую стадию, а затем в костную.
К моменту рождения не завершается формирование и самого черепа. Выделяют пять этапов его развития. Так, от момента рождения и до школьного возраста (6-7 лет) череп растет преимущественно в высоту, следующие пять-семь лет являются периодом относительного покоя, а с наступлением пубертатного периода и до 25-летнего возраста происходят видоизменения преимущественно его лицевой части.
Март, 2007
А.В. Лопатин, С.А. Ясонов, отделение челюстно-лицевой хирургии, ГУ «Российская детская клиническая больница» Росздрава
Практически любой врач курса общей анатомии помнит о существовании специфических форм черепа, таких, как скафоцефалический (вытянутый в передне-заднем направлении) и брахицефалический (увеличенный в ширину). Но редко кто вспоминает о том, что необычная форма черепа у ребенка во многих случаях является признаком преждевременного заращения черепных швов.
Конечно, все доктора знакомы с термином краниостеноз – преждевременное заращение швов черепа, приводящее к неспецифическому повреждению головного мозга вследствие недостаточного расширения полости черепа в период наиболее активного роста мозга. Когда возникает вопрос о том, как лечат краниостеноз немногие вспоминают о возможности хирургического иссечения преждевременно заросших швов и лишь единицы знают о существовании метода двухлоскутной краниотомии.
Между тем, по международной статистике, преждевременное закрытие одного из швов черепа (изолированный краниосиностоз) возникает примерной у одного из 1000 детей. Интересно отметить, что такая же частота характерна и у детей, имеющих расщелину губы. При этом ни у кого не вызывает трудностей диагностика расщелин губы, потому что таких пациентов, несомненно, видел каждый врач. Тогда как почти никто из врачей общей практики не может припомнить, видел ли он когда-нибудь ребенка с преждевременным заращением швов черепа.
Хождение по мукам
Краниосиностоз – преждевременное заращение одного или нескольких швов черепа, приводящее к формированию характерной деформации головы. Таким образом, уже в родильном доме ребенок с подозрением на краниосиностоз может быть выделен из общей массы новорожденных и направлен на дообследование. На практике, к сожалению, на этом этапе все деформации черепа, обнаруженные у детей, расцениваются врачами как особенности послеродовой конфигурации головы и им не уделяется должного внимания. В период новорожденности форме черепа также не придается большого значения. Обычный ответ педиатра на обеспокоенность родителей: «…Ничего страшного, хорошо прибавляет в весе, ушла желтуха, а голова такая оттого, что лежит на боку. Вот начнет ходить, и все исчезнет».
Психомоторное развитие детей проходит с отставанием, деформации черепа самопроизвольно не исчезают, некоторые деформации становятся менее заметными, скрываясь под волосами, другие ошибочно расцениваются врачами как иные заболевания, а третьи отступают на второй план при наличии более очевидных нарушений функции органов и систем. Зачастую малышей с краниосиностозами консультируют генетики, и нередко правильно устанавливается группа заболеваний и даже предполагается непосредственный генетический синдром. Несмотря на это, единицы таких пациентов поступают в специализированные клиники для проведения лечения. Подавляющее большинство детей, не получивших лечения, имеют сниженный интеллект и становятся инвалидами. Из-за необычной формы черепа нарушаются пропорции лица, и к периоду полового созревания у таких детей чаще, чем у других, возникают трудности в социальном общении и даже возможны суицидальные попытки.
Родители постепенно перестают обращать внимание на легкие деформации черепа, а при наличии выраженной у ребенка деформации лица детские хирурги разъясняют им, что исправление косметических дефектов проводится только в 16 лет.
Исходя из сказанного, можно заключить, что в нашей стране практически полностью отсутствует квалифицированная помощь детям с преждевременным заращением одного или нескольких швов черепа. При этом во всем мире на протяжении последних сорока лет лечению детей с врожденными деформациями черепа уделяется очень большое внимание, а разработанные методики оперативного лечения позволяют устранить компрессию мозга и значительно улучшить внешний вид детей с краниосиностозами уже в трех-шестимесячном возрасте. Основной причиной такого пробела является отсутствие доступной информации относительно особенностей диагностики и лечения врожденных деформаций черепа у детей. Для того чтобы немного исправить существующее положение, предлагаем рассмотреть самые общие вопросы диагностики и лечения краниосиностозов.
Диагностика
Основными швами свода черепа являются сагиттальный, коронарный, лямбдовидный и метопический (рис. 1). При преждевременном заращении костного шва происходит компенсаторный рост костей перпендикулярно к его оси (закон Вирхова). В результате появляется характерная деформация. Опишем наиболее часто встречающиеся формы краниосиностозов.
Сагиттальный краниосиностоз
Преждевременное заращение сагиттального шва приводит к увеличению передне-заднего размера черепа с нависающими лобной и затылочной областями и к уменьшению его ширины с формированием узкого овального лица (рис. 2). Такой вид деформации называют скафоцефалией, или ладьевидным черепом. Это наиболее частое заболевание среди общего числа изолированных синостозов (50-60%). Характерная форма черепа видна уже с рождения. При осмотре головы сверху заметно втяжение теменных областей, это дает ощущение циркулярной перетяжки свода черепа на уровне или чуть кзади от ушных раковин. Четко определяется большой родничок, причем его размеры не отличаются от нормы. Характерным считается наличие костного гребня, пальпируемого в проекции сагиттального шва.
: а – ребенок до и б – после устранения скафоцефалии.
Метопический краниосиностоз
Самым редким представителем группы изолированных краниосиностозов является метопический краниосиностоз, или тригоноцефалия, составляющая 5-10% от общего их количества. Несмотря на это, данное заболевание, пожалуй, чаще всего распознается как врожденная деформация черепа из-за характерной клинической картины.
При раннем замыкании метопического шва происходит формирование треугольной деформации лба с образованием костного киля, идущего от надпереносья до большого родничка. При взгляде на такой череп сверху видна четкая треугольная деформация с вершиной в области надпереносья. При этом верхние и латеральные края орбит смещаются кзади, что дает ощущение разворота плоскости орбит кнаружи и уменьшения межорбитального расстояния (гипотелоризм). Деформация лба настолько необычна, что дети с тригоноцефалией часто обследуются у генетиков и наблюдаются как носители наследственных синдромов, сопровождаемых снижением интеллекта. Действительно, тригоноцефалия рассматривается как неотъемлемая часть таких синдромов, как Opitz, Oro-facio-digital syndrom, и некоторых других. Верно и то, что многие синдромальные заболевания приводят к задержке интеллектуального развития, но частота их настолько низка, а клиническая картина настолько характерна, что не стоит всех детей, имеющих лишь метопический синостоз, причислять к группе риска по развитию умственной неполноценности.
Односторонний коронарный краниосиностоз
Коронарный шов расположен перпендикулярно срединной оси черепа и состоит из двух равноценных половин. Так что при преждевременном заращении одной из его половин формируется типичная асимметричная деформация, именуемая плагиоцефалией. Вид ребенка с плагиоцефалией характеризуется уплощением верхнеорбитального края орбиты и лобной кости на стороне поражения с компенсаторным нависанием противоположной половины лба (малыш как будто хмурится одной стороной лица). С возрастом более отчетливо начинает проявляться ипсилатеральное уплощение скуловой области и искривление носа в ту же сторону. В школьном возрасте присоединяется деформация прикуса, связанная с увеличением высоты верхней челюсти и как следствие – смещением нижней челюсти на стороне преждевременно закрывшегося шва. В тяжелых случаях имеется даже компенсаторное выбухание затылочной области со стороны синостоза. Нарушения со стороны органа зрения представлены чаще всего односторонним косоглазием. Плагиоцефалия чаще других расценивается как особенности послеродовой конфигурации головы. Но в отличие от последней она не исчезает в первые недели жизни, а, наоборот, с возрастом прогрессирует.
Таким образом, огромную роль в правильной постановке диагноза играет именно форма черепа.
Из инструментальных методов диагностики наилучшим является проведение компьютерной томографии с трехмерным ремоделированием изображения костей свода черепа и лица. Это обследование помогает выявить сопутствующую патологию головного мозга, подтвердить наличие синостоза в случае изолированного повреждения и установить все заинтересованные швы в случае полисиностоза.
Лечение
Самым активным периодом роста головного мозга считается возраст до двух лет. Таким образом, с функциональной точки зрения предотвратить краниостеноз можно ранним хирургическим лечением. Оптимальным возрастом для проведения операции по поводу краниосиностоза можно считать период с 3 до 9 месяцев. Преимуществами лечения в данном возрасте можно считать:
- легкость манипулирования с тонкими и мягкими костями черепа;
- облегчение окончательного ремоделирования формы черепа быстро растущим мозгом;
- более полное и быстрое заживление остаточных костных дефектов.
Если лечение выполняется после пяти лет, сомнительно, что оно приведет к значительному улучшению функции головного мозга. В большей степени операция будет направлена на устранение деформации головы.
Основной особенностью современного хирургического лечения является не только увеличение объема черепа, но и исправление его формы и сочетанной деформации лица в ходе одной операции.
Еще раз обращаем внимание читателей на то, что лучше перестраховаться и направить ребенка с деформацией черепа к специалисту, чем пропустить патологию. Отделение челюстно-лицевой хирургии Российской детской клинической больницы накопило большой опыт в диагностике и лечении этих состояний у детей. Маленькие пациенты поступают в отделение изо всех регионов России. Для того чтобы попасть на прием к специалисту, необходимо обратиться в консультативное отделение больницы. Желательно иметь направление регионального управления здравоохранения. В случае если ребенку действительно нужна хирургическая помощь, намечается план обследования и выдается путевка на госпитализацию, в которой указана дата поступления в стационар и перечень всех необходимых документов. Срок пребывания в клинике составляет в среднем 34 недели. Дети могут находиться в отделении с одним из родителей. Все дети после проведенного лечения до 18-летнего возраста находятся под наблюдением врачей отделения 1 .
Обобщая вышеизложенное, еще раз отметим: в нашей стране имеется обширный пласт больных, которые в силу низкой информированности медиков о современных возможностях диагностики и лечения краниосиностозов не получают адекватной помощи. Между тем диагностика таких состояний достаточно проста и возможна уже на ранних этапах. Своевременная квалифицированная помощь детям с краниосиностозами позволяет уже в первые месяцы жизни устранить не только функциональный дефицит, но и исправить сопутствующую косметическую деформацию.
Андрей Вячеславович Лопатин, зав. отделением челюстно-лицевой хирургии ГУ «Российская детская клиническая больница» Росздрава, профессор, д-р мед. наук
Сергей Александрович Ясонов, врач отделения челюстно-лицевой хирургии ГУ «Российская детская клиническая больница» Росздрава
1 Более подробную информацию можно получить на сайте: www.cfsmed.ru
Имеется определенная связь между ростом мозгового черепа и появлением на внутренней поверхности его костей пальцевых вдавлений, хотя механизм их возникновения еще до конца неясен. Впервые они выявляются в возрасте 1,5-2 лет в области теменных костей, затем в затылочной зоне и лишь к 7-8 годам - в лобной. Максимума своей выраженности пальцевые вдавления достигают в пубертатном периоде, до 35-40 лет они не изменяются, а после 40 лет постепенно сглаживаются. После 15 лет выраженность этих анатомических образований в различных отделах мозгового черепа следующая: затылочная, височная, теменная, лобная; соответственно как 10:7:7.
Некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что пальцевые вдавления сильнее выражены у детей с запаздывающим умственным развитием, а их отсутствие является важным симптомом нарушения процессов остеогенеза и обычно сопровождается кортикальной атрофией. У лиц старше 50 лет пальцевые вдавления сохраняются лишь в 2-2,5 % случаев, что отражает снижение уровня процессов костной трансформации.
Большие роднички закрываются в течение первых 1,5-2 лет постнатального периода . Более длительное их существование может явиться признаком такого распространенного детского заболевания, как рахит, а в более серьезных случаях - повышения внутричерепного давления.
Швы мозгового черепа постепенно сужаются - у новорожденного их поперечник составляет 10-11 мм, а у ребенка 7 лет - около 2 мм. Впрочем костеобразовательная деятельность в краях швов продолжается очень долго - до 25-30 лет в среднем, постепенно снижаясь по интенсивности после 20 лет. Поэтому, хотя к концу второго года жизни ребенка его мозговой череп сформирован принципиально так же, как череп взрослого, рост черепа, однако, продолжается.
Полное замыкание щели черепных швов знаменует конец фазы физиологического роста костей черепа. На внутренней поверхности черепа швы замыкаются раньше, чем на наружной, иногда с разницей в 7-S лет. При этом обызвествление краев шва не является показателем его облитерации. Поданным G. Friedman, R. Shapiro и A. Janzen, закрытие шва происходит в нескольких его участках и не всегда соответствует возрасту. Известно лишь, что у мужчин швы облитерируются раньше и более равномерно.
Закрытие швов мозгового черепа , по данным R. Shapiro и A. Janzen, происходит в следующем возрасте: сагиттального шва - в 22-26 лет, венечного - в 29-30 лет, ламбдовидного - в 26-45 лет, париетомастоидального - в 30-40 лет, сфенотемпорального - даже к 60 годам. Индивидуальные нерезко выраженные колебания в уровне костеобразования и длительности существования швов создают разные формы черепа, а преждевременное закрытие всех швов может привести к развитию патологических форм черепа брахицефалического типа.
В отличие от остальных костей лицевого и мозгового отделов черепа , его основание образовано костями, имеющими хрящевое происхождение. Окостенение последних начинается еще на 3-м месяце внутриутробного периода из двух центров роста в базисфеноидальной и затылочной областях и позднее появляющегося третьего центра в пресфеноидальной зоне. Вблизи центров окостенения формируются синхондрозы, являющиеся гомологами эпифизарных ростковых зон и представляющие собой последние рудименты примордиального хряща в скелете человека. Перед рождением ребенка указанные зоны окостенения сливаются и между ними сохраняются лишь прослойки синхондрозов.
К моменту рождения основной рост идет в базисфеноидальной и базиокципитальной областях. В течение первого года жизни появляетя еще один центр роста в перегородке носа - мезоэтмоидальный. С началом его функции окостеневает crista galli и верхняя половина носовой перегородки. Длительность существования этого центра роста точно неизвестна. Как указывает Н. Ford , поданным разных анатомов, слияние указанного центра роста с центром, расположенным в основной кости, происходит в возрасте 12-25 лет. Хрящевые прослойки между мезозтмоидалъным центром роста и окружающими костями лицевого и мозгового черепа (лобной, боковыми массами решетчатой кости) начинают постепенно оссифицироваться в 2-6 лет.
Таким образом, у маленького ребенка в основании черепа существуют четыре центра роста: сфеноокципитальный и сфеномезоэтмоидальный синхондрозы и хрящевые прослойки между решетчатой и лобной костями и в самой лобной кости.
