Э.Р. Валитова, Л.Д. Фирсова, О.С. Васнев, Л.И. Ефремов, Ю.В. Вяжевич

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

В соответствии с современными представлениями, термин "склеродермия" объединяет широкий круг заболеваний от системной и очаговой склеродермии до индуцированных форм и псевдосклеродермии . Во второй половине минувшего века, когда узко локалистический ("дерматологический") этап, длившийся свыше трёхсот лет, сменился "терапевтическим" этапом, была выделена системная склеродермия, или системный прогрессирующий склероз, а также сформулировано понятие о склеродермической группе болезней, характеризующихся развитием локального или генерализованного фиброза, нередко с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов, например, пищевода.

Клиническое наблюдение

Больная В., 1951 года рождения, наблюдается в ЦНИИ гастроэнтерологии с февраля 2008 г. Поступила с жалобами на постоянную изжогу, усиливающуюся после еды, в положении лёжа и наклонах туловища вперёд; затруднение проглатывания твердой пищи, возникающее на уровне шеи и ощущение застревания пищевого комка в области нижней трети грудины, что сопровождается жгучей болью той же локализации (без иррадиации), возникающей также при изжоге; отрыжку незначительным количеством содержимого желудка (после еды и в положении больной лёжа, особенно с низким изголовьем). Направлена из Института ревматологии, где наблюдается с 1998 г., когда впервые появились зябкость пальцев рук, онемение конечностей, повышенная чувствительность к холоду, появление мелких язв на коже пальцев рук, что явилось поводом для обращения к врачу. Проведенные в Институте ревматологии обследования (капилляроскопия, компьютерная томография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, иммунологическое исследование крови и др.) позволили поставить диагноз: Склеродермия, локализованная форма (склеродактилия, синдром Рейно, пневмофиброз), поражение пищевода, что послужило поводом для направления больной на обследование в ЦНИИГ.

При целенаправленном опросе выяснено: впервые изжога появилась в 2000 г., вначале она беспокоила больную изредка, затем стала чаще, и последние 2 года стала постоянной и мучительной настолько, что больная отказывалась от еды, плохо спала по ночам. При эзофагогастродуоденоскопии в первые годы болезни выявлялся катаральный эзофагит, гастродуоденит, с 2006 г. - эрозивный эзофагит. Изжога в течение последних 2 лет стала сопровождаться болями за грудиной, особенно при проглатывании пищи. В 2004 г. у больной появилась дисфагия, которая прогрессировала медленно и не доставляла больной особого беспокойства. С 2000 г. появились сухость во рту, ощущение песка в глазах, затруднение при проглатывании пищи в области шеи, симптомы прогрессировали несмотря на лечение, в итоге, у больной выпали все зубы (в возрасте 50 лет). Это привело к лишению возможности тщательного пережёвывания пищи и затруднению прохождения больших комочков пищи по пищеводу. Больная стала воздерживаться от приема пищи, которую надо было хорошо пережевывать (а именно, мясо, хлеб), что, вероятно, явилось одной из причин, способствовавших развитию у больной гипохромной анемии. На протяжении 10 лет проводилось лечение антагонистами кальция, пульс-терапия преднизолоном, циклофосфаном, D-пеницилламином. По данным эзофагогастродуоденоскопии с 2006 г. постоянно диагностировался эрозивный эзофагит, неоднократно возникал вопрос о наличии у больной признаков пищевода Барретта. Больная постоянно принимала ингибиторы протонной помпы (вначале омепразол , затем эзомепразол , рабепразол). На момент поступления в ЦНИИГ больная получала пентоксифиллин.

При осмотре: состояние больной удовлетворительное, телосложение правильное. Отмечается амимичность лица, складки вокруг рта в виде кисета, сглаженность носогубных складок. Цвет кожных покровов со смуглым оттенком. Признаков индурации кожи не отмечено. Кожа пальцев истончена. Признаков атрофии мышц не выявлено. Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. Аускультативно над всеми полями легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, число дыханий 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный, ЧСС 78 в 1 мин, дефицита пульса нет. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст.

Опорно-двигательный аппарат: Позвоночник искривлен (сколиоз 2 ст.). Остистые отростки позвонков безболезненные. Суставы внешне не изменены, ограничение подвижности левого локтевого сустава (нарушены функции разгибания и ротации).

Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта чистая. Зев не гиперемирован, тотальная адентия. Язык суховат, у корня обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Толстая кишка при пальпации эластичная, безболезненная. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нервная система: сознание сохранено, поведение больной адекватно, координация движений не нарушена.

Эндокринная система: Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Признаков сахарного диабета, аддисонических признаков и акромегалии не выявлено.

С учётом полученных данных высказано предположение о том, что у больной имеет место поражение пищевода как одно из проявлений склеродермии.

При обследовании выявлено: в анализах крови некоторое снижение гемоглобина (115 г/л).

Рентгенография кистей - локальный остеопороз вокруг фаланговых суставов, подвывих межфалангового сустава I пальца правой кисти с небольшой вальгусной деформацией. Кальцинат в мягких тканях I пальца правой кисти (рис. 2.1).

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: выявлены характерные для склеродермии изменения пищевода: Сохранение перистальтики в его верхней части (до дуги аорты), гипотония пищевода в нижней и средней трети, картина "стеклянного" пищевода (после приема густой контрастной взвеси и опорожнения пищевода часть контраста остается на стенках, создавая картину пустого стеклянного флакона) (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Рентгенологическое исследование пищевода. Картина "стеклянного пищевода" (густая контрастная взвесь плохо проходит по пищеводу и задерживается на его стенках, создавая вид стеклянного сосуда). Стрелками обозначены стенки пищевода. Терминальный отдел пищевода сужен за счет стеноза

Капилляроскопия: плотность капилляров на отдельных участках снижена, отмечается умеренная дилятация части капилляров, особенно ангулярных; геморрагии нет. Заключение: склеродермический тип изменения капилляров.

ЭГДС: Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая в верхних отделах, кардия зияет. Видна небольшая фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая оболочка пищевода в нижней трети отечна, рельеф неровный за счет очаговых возвышений белесоватого эпителия округлой формы (до 1 см), окруженных полосами эпителия ярко-розового цвета.

В полости желудка небольшое количество прозрачного содержимого. Слизистая оболочка желудка розовая, отечна, местами гиперемирована, складки средних размеров, эластичные, перистальтика прослеживается во всех отделах, усилена, угол Гиса не изменен. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, стенки ее эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, складки эластичные.

Заключение: Эрозивный рефлюкс-эзофагит, фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, Хронический гастрит.

Биопсия на Нр - уреазный тест - результат отрицательный. Биопсия слизистой оболочки нижней трети пищевода от 22.02.08: 4 фрагмента слизистой оболочки пищевода с высокими сосочками, умеренно инфильтрированными лимфоцитами. В поверхностных слоях многослойного плоского неороговевающего эпителия вакуолизация цитоплазмы с положительной ШИК-реакцией. Отдельно участок некротизированной ткани, обильно инфильтрированный распадающимися лейкоцитами.

Заключение: Хронический умеренно выраженный эзофагит. Некротические массы взяты с поверхности дна эрозии или язвы.

Манометрия пищевода : в теле пищевода отсутствуют сокращения на уровне средней и нижней трети (рис. 2.3).

Суточный рН-мониторинг : на кривой зарегистрировано около 300 эпизодов желудочно-пищеводных рефлюксов, многие из которых длительные, интегральный показатель DeMeester 175,4 (в норме до 14,72) (рис. 2.4).

С учётом жалоб больной (дисфагия, потеря веса), данных анамнеза (наблюдение больной в Институте ревматологии по поводу склеродермии - вначале протекавшей как ограниченная форма, а в настоящее время - как системный процесс), а также с учётом данных дополнительных методов исследования, был поставлен следующий клинический диагноз: Системная склеродермия (поражение пищевода, склеродактилия, кальциноз, синдром Рейно), стадия генерализации процесса, минимальная степень активности.

Проводился подбор антисекреторной терапии (омепразол 20 мг 3 раза в день, лансопразол 30 мг 3 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день), эффективность которой оценивалась с помощью рН-метрии. Наибольшая эффективность в плане снижения внутрижелудочного рН была отмечена на фоне приема рабепразола 20 мг 2 раза в день и фамотидин на ночь (индекс DeMeester 69,64). Однако даже после такого лечения у больной сохранялась изжога до 2 раз в день, эрозии в пищеводе заживали медленно. В связи с этим было принято решение о проведении больной оперативного лечения ГЭРБ. Показания к фундопликации - неэффективность консервативной терапии. Больная через 3 месяца поступила в хирургическое отделение ЦНИИГ для оперативного лечения.

Протокол операции: Видеолапароскопическая задняя крурорафия, фундопликация по Toupet. Доступ: через верхнюю часть параумбиликальной области. Ревизия: выпота в брюшной полости нет. Пищеводное отверстие диафрагмы 4 см в диаметре. Абдоминальный отдел пищевода и субкардиальный отдел желудка фиксированы спаечным процессом в заднем средостении.

Ход операции: Пищевод мобилизован на протяжении 4 см, в желудок проведен зонд 18 мм, на котором в виде полуманжет подшиты задняя стенка желудка с фиксацией к пищеводу и правой ножке диафрагмы и передняя стенка желудка с фиксацией к передней стенке пищевода с формированием манжеты 270.

Через 1,5 года после операции у больной сохраняется дисфагия, эпизоды изжоги отмечаются реже - до 2 раз в неделю. Манометрия пищевода - без изменений, ЭГДС - незначительный рефлюкс-эзофагит, суточный рН -мониторинг - 38 ГЭР за сутки, индекс DeMeester 39,64.

Таким образом, проведенная операция позволила добиться полной и стойкой эндоскопической ремиссии рефлюкс-эзофагита при полном отказе больной от приёма антисекреторных препаратов, что доказывает возможность и целесообразность подобных операций у больных со специфическим поражением пищевода, например, при склеродермии.

Что касается системной склеродермии (ССД), то она, как известно, представляет собой диффузное заболевание соединительной ткани, неизвестной этиологии, характеризующееся неуклонным развитием фиброза кожи, мелких сосудов и внутренних органов. Выделяют два варианта клинического течения заболевания. ССД с диффузным поражением кожи (туловище, лицо, дистальные и проксимальные отделы конечностей) протекает тяжело, высока вероятность развития так называемого почечного склеродермического криза. Для ССД с очаговым (локальным) поражением кожи (лицо, дистальные отделы конечностей) свойственно более мягкое течение, однако через несколько десятков лет у ряда больных развивается первичная лёгочная гипертония или первичный билиарный цирроз. К этому же варианту ССД относят и синдром CREST (calcinosis, Raynauld phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia - телеангиэктазия).

Течение болезни отражено в классификации ССД, предложенной Н.Г. Гусевой . Наиболее часто встречается хроническое течение, реже - подострое, при котором относительно быстро развивается поражение внутренних органов, и наконец, острое, наиболее неблагоприятное течение, сопровождающееся развитием склеродермической почки и других висцеральных поражений уже в первый год болезни.

Стадии ССД: 1) начальные проявления, преимущественно суставные при подостром течении и вазоспастические - при хроническом; 2) стадия генерализации процесса, когда в полной мере развивается полисиндромность и полисистемность; 3) терминальная стадия, или стадия далеко зашедших изменений, когда наблюдаются тяжёлые склеродермические, дистрофические и сосудисто-некротические поражения с нарушением функций многих органов.

Степень активности склеродермического процесса: I степень (минимальная) обычно имеет место при хроническом течении ССД или как результат лечения подострой формы заболевания; II степень (умеренная) - при подостром течении или при обострении хронического течения ССД; III степень (максимальная) - характерна для острого и подострого течения ССД.

Диагностика ССД в начальной стадии процесса нередко представляет собой довольно трудную задачу, особенно в отсутствие клинической триады признаков: синдром Рейно, поражение суставов (полиартралгия), плотный отёк кожи. Для более поздних стадий ССД характерно присоединение к названной триаде синдрома Тибьержа - Вейссенбаха (кальциноз), остеолиза, пневмосклероза, первичного кардиосклероза, истинной склеродермической почки, поражения пищеварительного тракта (часто в виде эзофагита).

Лабораторные тесты мало специфичны и имеют дополнительное значение. Отмечается увеличение СОЭ, в крови определяется С-реактивный белок, нарастает фракция гамма-глобулинов, что позволяет судить об активности процесса. Наиболее доказательным считается увеличение экскреции с мочой оксипролина (продукт дефектного формирования коллагена). В сомнительных случаях проводят морфологическое исследование биоптата кожи. В иммунологическом плане для больных ССД специфично наличие антител к топоизомеразе 1 (SCL-70), но их выявляют менее чем в трети случаев.

Американской Ревматологической Ассоциацией (ARA) предложены следующие диагностические критерии склеродермии:

1. Большие критерии: симметричное утолщение и индурация кожи пальцев рук, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, грудную клетку и живот.
2. Малые критерии:

• склеродактилия (перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев), рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев;
• двусторонний базальный лёгочный фиброз - двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных отделах лёгких, возможны проявления по типу "сотового лёгкого". Эти изменения не должны быть связаны с каким-нибудь первичным заболеванием лёгких.

Для постановки диагноза склеродермии необходимо наличие либо одного большого критерия, либо, по крайней мере, двух малых. Чувствительность критериев ARA - 97%, специфичность - 98%.

С учётом особенностей приведённого клинического наблюдения, считаем необходимым привести перечень органов пищеварения, которые могут поражаться при склеродермии.

• Губы и ротовая полость: симптом "кисета", ксеростомия, ксерофтальмия ("сухой синдром", синдром Шегрена), пародонтопатия, адентия, кандидоз.
• Пищевод: эзофагит (диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метаплазия слизистой оболочки дистальной части пищевода ("пищевод Барретта"). Нарушение моторики пищевода и рефлюкс возникают в результате замещения гладко-мышечных клеток нижней трети пищевода коллагеном; поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не повреждается.
• Желудок: гастрит, пилоростеноз.
• Тонкая кишка: гипотония, мальабсорбция.
• Толстая кишка: гипо- и атония, запоры, метеоризм, кишечная непроходимость, дивертикулы с "открытым ртом".
• Поджелудочная железа: фиброз с экзокринной недостаточностью.
• Печень: гепатомегалия, гепатит, редко - сочетание с первичным билиарным циррозом и другие перекрестные синдромы: наряду с симптомами системной склеродермии наличествуют признаки, характерные для других системных заболеваний соединительной ткани.

Тактика ведения больных склеродермией с вовлечением в процесс пищевода заключается в следующем:

1. Частое дробное питание, исключение приёма пищи позднее 18 часов.
2. Кровать с приподнятым изголовьем.
3. Антациды на ночь.
4. Прокинетики (например, домперидон 10 мг 3 раза в сутки).
5. При синдроме мальабсорбции, синдроме бактериального обсеменения тонкой кишки - тетрациклин 2 г/сут в течение 10-14 дней с последующим приёмом сульфасалазина по 2 г/сут.
6. При синдроме, перекрестном с первичным билиарным циррозом, назначают пеницилламин (250-1000 мг/сут).
7. При рефлюкс-эзофагите, пилоростенозе показана консультация хирурга.

В заключение следует отметить, что в мировой литературе имеются лишь единичные сообщения об опыте выполнения фундопликаций у больных склеродермией с поражением пищевода. И это неслучайно, поскольку у подобных больных перистальтика пищевода практически отсутствует изначально, что демонстративно доказывается тестом с проведением болюса воды. Выполнение фундопликаций при данной патологии сопряжено с определённым риском возникновения полного нарушения эвакуации из пищевода, поэтому решение о необходимости проведения данного хирургического пособия должно приниматься лишь после скрупулёзного анализа всех "pro et contra".

Литература

1. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 4-е изд. - СПб.: "ЭЛБИ - СПб", 2007. - 704 с.
2. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 1989. - 592 с.

Системная склеродермия, или прогрессирующий системный склероз, относится к группе аутоиммунных системных воспалительных заболеваний соединительной ткани. Она характеризуется стадийным течением и большим полиморфизмом клинических проявлений, связанных с характерным поражением кожи, некоторых внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

В основе этих поражений лежат распространенное каскадное нарушение микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз. Продолжительность жизни при системной склеродермии зависит от характера течения, стадии и преимущественного поражения органов и систем организма.

Возрастная заболеваемость и выживаемость больных

В соответствии со средними статистическими данными первичная заболеваемость в 1 год на 1 000 000 населения составляет от 2,7 до 12 случаев, а общая распространенность этой патологии - от 30 до 450 случаев в 1 год на 1 000 000 населения. Развитие болезни возможно в различных возрастных группах, в том числе и среди молодых (ювенильная склеродермия).

Однако ее начало чаще всего отмечено в возрасте от 30 до 50 лет, хотя при детальном изучении начальные признаки нередко выявляются и в более ранних возрастах. Женщин болезнь поражает (по разным данным) в 3-7 раз чаще, по сравнению с мужчинами. Меньшее половое различие отмечается в статистике заболеваемости среди детей и среди взрослых, возраст которых превышает 45 лет.

Ретроспективные данные исследований выживаемости больных (сколько живут), в зависимости от вариантов течения болезни и при ее естественном развитии, показывают следующие различия:

• при остром, быстро прогрессирующем течении с преобладанием фиброза тканей и начальных симптомов в виде поражения кожи длительность жизни не превышает 5 лет, при этом выживаемость составляет только 4%;
• при подостром, умеренно прогрессирующем течении преобладает поражение иммунной системы с начальными симптомами в виде суставного синдрома; длительность жизни может составлять до 15 лет, при этом выживаемость в первые 5 лет - 75%, 10 лет - около 61%, 15 лет - в среднем 50%;
• при хроническом, медленно прогрессирующем течении преобладает сосудистая патология с начальными признаками в виде синдрома Рейно; выживаемость в первые 5 лет болезни - в среднем 93%, 10 лет - около 87%, и 15 лет - 85%.

Этиология и патогенез заболевания

Причины развития системной склеродермии изучены недостаточно. В настоящее время считается, что она является многофакторным заболеванием, обусловленным:

1. Генетической предрасположенностью, отдельные механизмы которой уже расшифрованы. Выявлена ассоциация заболевания с некоторыми антигенами тканевой совместимости, связь клинических проявлений со специфическими аутоантителами и т. д. Раньше генетическая предрасположенность аргументировалась наличием случаев системной склеродермии или другой, близкой к ней, патологии или иммунных расстройств у членов семьи или родственников.

2. Воздействием вирусов, среди которых рассматривается основное влияние цитомегаловируса и ретровирусов. Уделяется также внимание изучению роли активированной латентной (скрытой) вирусной инфекции, феномену молекулярной мимикрии и др. Последний проявляется в продукции иммунной системой гуморальных антител, уничтожающих антигены с образованием иммунных комплексов, а также в воспроизведении клеточнотоксических Т-лимфоцитов. Они разрушают клетки организма, в которых находятся вирусы.

3.Влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска. Особое значение придается:

• переохлаждению и частому и длительному пребыванию под солнечными лучами;
• вибрации;
• промышленной кремниевой пыли;
• химическим агентам промышленного и бытового происхождения - пары переработки нефтепродуктов, хлорвинил, пестициды, органические растворители;
• некоторым пищевым продуктам, содержащим рапсовое масло, и пищевым добавкам с L-триптофаном;
• имплантам и отдельным медицинским препаратам, например, блеомицин (противоопухолевый антибиотик), вакцины;
• нейроэндокринным нарушениям, частым стрессовым состояниям, склонности к сосудистым спастическим реакциям.

Схематичное изложение сложного механизма развития заболевания

Характерной чертой системной склеродермии является чрезмерная выработка фибробластами коллагенового белка. В норме это способствует восстановлению поврежденной соединительной ткани и приводит к ее замещению рубцом (склерозирование, фиброзирование).

При аутоиммунных соединительнотканных заболеваниях физиологические в обычных условиях изменения чрезмерно усиливаются, приобретая патологические формы. Вследствие этого нарушения нормальная соединительная ткань замещается рубцовой тканью, происходят уплотнение кожных покровов и изменения в суставах и органах. Общая схема развития этого процесса следующая.

Вирусы и факторы риска на фоне генетической предрасположенности воздействуют на:

1. Соединительнотканные структуры, что приводит к дефекту клеточных мембран и повышенной функции фибробластов. Результатом этого являются избыточная продукция коллагена, фиброкинетина (крупный гликопротеин межклеточного матрикса), протеогликанов и гликозоаминогликанов, представляющих собой сложные белки, к которым относятся иммуноглобулины (антитела), большая часть белковых гормонов, интерферон и др.
2. Микроциркуляторное русло, в результате чего повреждается эндотелий (эпителий внутренней стенки сосудов). Это, в свою очередь, приводит к разрастанию миофибробластов (клетки, сходные одновременно с фибробластами и гладкомышечными клетками), оседанию тромбоцитов в мелких сосудах и их адгезии (прилипание) на сосудистых стенках, к отложению нитей фибрина на внутренней оболочке мелких сосудов, отеку и нарушению проницаемости последних.
3. Иммунную систему организма, приводя к дисбалансу T- и B-лимфоцитов, участвующих в формировании иммунного ответа, в результате чего нарушается функция первых и активизируются вторые.

Все эти факторы, в свою очередь, служат причиной дальнейшего развития следующих нарушений:

• Избыточного образования коллагеновых волокон с последующим прогрессирующим генерализованным фиброзом в дерме, опорно-двигательном аппарате и внутренних органах. Фиброз представляет собой разрастание соединительной ткани.
• Избыточной продукции коллагеновых белков в стенках мелких сосудов, утолщения в них базальных мембран и сосудистого фиброза, повышенной свертываемости крови и тромбозов в мелких сосудах, сужение их просвета. Все это ведет к поражению мелких сосудов с развитием сосудистых спазмов по типу синдрома Рейно и нарушению структуры и функции внутренних органов.
• Увеличения образования цитокинов (специфические пептидные информационные молекулы), иммунных комплексов и аутоантител, также приводящих к воспалению внутренней оболочки мелких сосудов (васкулиты) и, соответственно, тоже к поражению внутренних органов.

Таким образом, основными звеньями патогенетической цепи являются:

• нарушение механизмов клеточного и гуморального видов иммунитета;
• поражение мелких сосудов с деструкцией и расстройством функции эндотелия сосудистой стенки, с утолщением ее внутренней оболочки и микротромбозами, с сужением просвета русла микроциркуляции крови и нарушением самой микроциркуляции;
• нарушение процессов образования коллагеновых белков с повышенным формированием гладкомышечных волокон и коллагена, что проявляется фиброзной перестройкой соединительной ткани органов и систем с нарушением их функции.

Классификация системной склеродермии и краткая характеристика отдельных форм

При формулировке диагноза признаки системной склеродермии конкретизируются в соответствии с такими характеристиками, как клиническая форма заболевания, вариант его течения и стадия развития патологии.

Различают следующие клинические формы

Диффузную

Развивается внезапно и уже через 3-6 месяцев манифестирует множественностью синдромов. В течение 1 года происходит обширное, генерализованное поражение кожных покровов верхних и нижних конечностей, лица, туловища. Одновременно с этим или несколько позже развивается синдром Рейно. Рано возникает поражение тканей легких, почек, желудочно-кишечного тракта, мышцы сердца. При видеокапилляроскопии ногтевого ложа определяется выраженное запустевание (редукция) мелких сосудов с образованием бессосудистых участков (аваскулярные зоны) ногтевого ложа. В анализах крови выявляются антитела к ферменту (топоизомераза 1), влияющему на непрерывность молекулы клеточной ДНК.

Лимитированную

Характеризуется менее распространенными индуративными кожными изменениями, поздним и более медленным развитием патологии, длительным периодом наличия только синдрома Рейно, поздним развитием гипертензии в легочной артерии, ограничением поражения кожных покровов зонами лица, кистей рук и стопами, поздним развитием кальциноза кожи, телеангиэктазий и поражения пищеварительного тракта. При проведении капилляроскопии определяются расширенные мелкие сосуды без наличия выраженных аваскулярных зон. В анализах венозной крови выявляются специфичные антицентромерные (антинуклеарные) аутоантитела против различных компонентов ядра клеток.

Перекрестную

Характерным для данной формы является сочетание симптомов системной склеродермии с симптомами одного или нескольких других системных патологий соединительной ткани - с ревматоидным артритом, с системной красной волчанкой, с дерматомиозитом или полимиозитом и др.

Склеродермию без склеродермы

Или висцеральная форма, протекающая без уплотнения кожных покровов, но с синдромом Рейно и признаками поражения внутренних органов - с фиброзом легких, развитием острой склеродермической почки, поражением сердца, пищеварительного тракта. В крови определяются аутоиммунные антитела к Scl-70 (ядерной топоизомеразе).

Ювенильную системную склеродермию

Начало развития до 16-летнего возраста по типу линейной (чаще ассиметричной) или очаговой склеродермии. При линейной - участки кожи с рубцовыми изменениями (обычно на волосистой части головы, спинке носа, на лбу и лице, реже на нижних конечностях и грудной клетке) имеют линейный характер. При этой форме отмечаются склонность к формированию контрактур (ограничение движений в области суставов) и возможность наличия аномалий развития конечностей. Патологические изменения внутренних органов достаточно незначительные и выявляются, преимущественно, при инструментальных исследованиях.

Индуцированную

Развитие которой явно связано по времени с воздействием факторов окружающей среды (химических, холодовых и др.). Уплотнение кожи распространенное, чаще диффузного характера, иногда в сочетании с сосудистыми поражениями.

Пресклеродермию

Клинически проявляется изолированным синдромом Рейно, сочетающегося с характерными для заболеваниями капилляроскопической картиной и/или иммунологическими изменениями.

Варианты системной склеродермии, в зависимости от характера течения и темпов прогрессирования

1. Острый, быстро прогрессирующий вариант - в течение первых 2-х лет от начала болезни развивается генерализованный диффузный фиброз кожных покровов и внутренних органов, преимущественно легких, сердца и почек. Раньше в большинстве случаев заболевание быстро заканчивалось смертельным исходом. При применении современной адекватной терапии прогноз несколько улучшился.
2. Подострый, умеренно прогрессирующий. По клиническим симптомам и данным лабораторных исследований он характеризуется преобладанием признаков иммунного воспалительного процесса - плотного кожного отека, миозита, артритов. Нередкими случаями являются перекрестные синдромы.
3. Хронический, медленно прогрессирующий. Этот вариант системной склеродермии отличается: преобладанием сосудистых поражений - длительное (в течение многих лет) на первых этапах заболевания существование синдрома Рейно, который сопровождается медленным развитием умеренно выраженных изменений кожи; постепенным нарастанием расстройств, связанных с ишемией (нарушением питания) тканей; постепенным развитием легочной гипертензии и поражения пищеварительного тракта.

Стадии заболевания

1. Начальная - наличие от 1 до 3-х локализаций болезни.
2. Стадия генерализации, отражающая системность поражений с полисиндромным характером проявлений процесса.
3. Терминальная, или поздняя, которая характеризуется недостаточностью функции одного или более органов - дыхательная, сердечная или почечная недостаточность.

Использование трех перечисленных параметров при формулировке диагноза заболевания позволяют сориентироваться в отношении составления программы лечения пациента.

Основные симптомы

Исходя из механизма развития системной склеродермии и распространенности поражений, вполне объяснимо большое количество и разнообразие симптомов этой болезни. Однако, учитывая стадийность развития процесса, существуют определенные возможности диагностики патологии на ранних этапах ее развития, прогнозирования и влияния на длительность жизни больных.

Диагностика проводится с учетом основных характерных первоначальных и более отдаленных признаков:

1. Поражение кожных покровов в виде плотного отека.
2. Сосудистые нарушения и синдром Рейно.
3. Поражение опорно-двигательного аппарата.
4. Изменения внутренних органов.

Жалобы больных на ранних стадиях

Больные отмечают общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, нередко повышенную температуру, не превышающая 38 ° , снижение аппетита, массы тела и др. Эти проявления встречаются, преимущественно, при диффузных формах системной склеродермии, не являются специфичными и не позволяют заподозрить начало патологии до появления характерных симптомов.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Поражение кожи является одним из главных диагностических симптомов заболевания и развивается у большинства больных системной склеродермией. Процесс характерных изменений кожи, локализующихся преимущественно в области лица и кистей рук, в своем развитии проходит стадии:

• плотного отека;
• индуративную;
• атрофическую.

Они приводят к обеднению мимики («гипомимия»). Лицо больного человека приобретает характерный «маскообразный» вид - кожа лица утолщена, уплотнена и натянута, кончик носа заостряется, вокруг рта появляются вертикальные складки и морщины, собранные по типу кисета (симптом «кисета»), уменьшается диаметр входа в ротовою полость. Системная склеродермия может сочетаться с синдромом Шегрена.

Изменения кистей рук выражаются в склеродактилии, которая характеризуется также плотным отеком, фиброзом и индурацией кожи, приводящих к ощущению скованности, особенно по утрам, нарастанию ограничения объема движений, изменению внешнего вида пальцев, приобретающих форму «сосисок».

Эти симптомы позволяют безошибочно установить диагноз даже при первом беглом визуальном осмотре пациента.

При диффузной форме заболевания отек, индурация и атрофия кожных покровов выходят за пределы лица и кистей. Они распространяются на кожные покровы туловища, нижних и верхних конечностей. Наряду с этими признаками нередко наблюдаются участки кожи с ограниченной или диффузно распространенной пониженной пигментацией или полностью депигментированные, а также с очаговой или диффузной гиперпигментацией.

Под кожей, как более позднее проявление, формируются кальцинаты (скопления солей кальция), которые могут приводить к творожистому некрозу, разрушению тканей и образованию язв с выделением массы творожистого (в виде крошек) характера.

Для установления раннего диагноза имеет значение 4-балльная методика «кожного счета», позволяющая дать оценку таким ранним проявлениям, как начальные степени уплотнения кожи за счет ее отека. Метод базируется на пальпации кожи в 17 отделах - в области лица, грудной клетки, живота и симметричных участках верхних и нижних конечностей. Результаты осмотра оцениваются в баллах:

• отсутствие каких-либо изменений - 0 баллов;
• плотность кожных покровов незначительная, если кожу относительно легко, но труднее, чем обычно, можно собрать в складку - 1 балл;
• плотность умеренная, если кожа с трудом собирается в складку - 2 балла;
• плотность выраженная, «доскообразная» - 3 балла.

При исследовании кожного биоптата определяется интенсивное фиброзирование.

Может ли системная склеродермия вызвать постоянный насморк?

Слизистые оболочки поражаются достаточно часто одновременно с кожей. Это проявляется субатрофическим или атрофическим ринитом, сопровождающимся трудно поддающимися коррекции постоянной сухостью и заложенностью носа, фарингитом, стоматитом, увеличением толщины, атрофией и укорочением уздечки языка, что является характерным признаком вовлечения в процесс слизистых оболочек.

Сосудистая патология

Часто сочетается с кожными нарушениями. Она является ранним и частым проявлением системной склеродермии, которое отражает генерализованный (распространенный) характер болезни. Наиболее характерным признаком сосудистой патологии является синдром Рейно. Он представляет собой симметричные сосудистые спастические кризы концевых артерий и артериол, в результате которых нарушается поступление крови в ткани (ишемия).

Атаки сопровождаются последовательной двух- или трехфазной сменой цвета (бледность – цианотичность – покраснение) кожных покровов пальцев кистей, реже пальцев стоп, с одновременным возникновением в них боли, парестезии, онемения. Хотя и основная локализация - это пальцы рук, но эти симптомы имеют тенденцию к распространению непосредственно на всю кисть, стопы, а иногда и на кончики носа, языка и подбородка, вызывая дизартрию (расстройство речевой артикуляции).

В связи с тем, что спазмы происходят в сосудах с уже измененными стенками, приступы носят продленный характер. Атаки синдрома Рейно могут возникать самопроизвольно, но чаще они развиваются под влиянием холодового или психогенного фактора.

Их выраженность оценивается в степенях или баллах:

• I степень - наличие только изменений окраски кожи без субъективныхи ощущений и трофических изменений.
• II степень - ощущение боли, покалывания или онемения в пальцах во время приступа синдрома. Возможно наличие единичных рубчиков на коже пальцев.
• III степень - выраженные боли при атаке или/и незажившие единичные язвочки.
• IV степень - множественные язвы или участки гангрены.

Сосудистые спазмы и изменения их стенок приводят к нарушению питания тканей и трофическим расстройствам - развитию , сухости и нарушению рельефа кожи, деформации ногтей, болезненным, длительно незаживающим и рецидивирующим изъязвлениям и нагноениям.

Трофические язвы располагаются, преимущественно, на концевых фалангах пальцев рук («дигитальные язвы»), а также в местах наибольшего механического воздействия - в области локтевых и коленных суставов, пяточных костей и лодыжек. На дистальных фалангах пальцев рук нередко обнаруживаются точечные рубчики (симптом «крысиного укуса»), сформировавшиеся в результате атрофических процессов.

Кончики пальцев уменьшаются в объеме, истончаются за счет рассасывания костей ногтевых фаланг (акроостеолиз). Кроме того, может развиваться кожный некроз и гангрена с последующей самоампутацией в области дистальных и даже средних фаланг.

При хроническом течении процесса на лице, передней и задней поверхностях грудной клетки, на конечностях, на слизистых оболочках губ, твердого неба, на языке нередко можно обнаружить телеангиэктазии, возникающие через несколько месяцев или даже лет от начала заболевания и являющиеся, как и кальцинаты, поздними проявлениями системной склеродермии.

Опорно-двигательная система

Поражения суставов и околосуставных тканей

Наиболее частыми, а иногда и первыми проявлениями системной склеродермии являются поражение суставов, проявляющиеся:

• симптомом «трения сухожилий», который часто предшествует уплотнению кожи; он возникает в результате склерозирования ткани сухожильных влагалищ и самих сухожилий и определяется как «хруст» при пальпации суставов во время активных движений в них;
• полиартралгиями, реже полиартритом по типу ревматоидного, но без выраженных деструктивных изменений в суставах; в то же время, эрозивные изменения суставных поверхностей обнаруживается у 20% больных;
• скованностью в суставах, особенно кистей рук, преимущественно после ночного сна;
• развитием сгибательной контрактуры в суставах, обусловленные, в основном, изменениями в синовиальных оболочках, околосуставных связках, сухожилиях и мышцах;
• остеолизом (рассасывание) костей в зоне дистальных отделов концевых фаланг пальцев, проявляющимся деформацией и укорочением последних, а также иногда остеолизом нижнечелюстных отростков и дистальной трети лучевых костей.

Начало заболевания с артритов наиболее свойственно перекрестной форме системной склеродермии и подострому ее течению.

Вовлечение мышечной ткани

Выражается одной из форм миопатии (мышечной дистрофии):

• непрогрессирующей фиброзной миопатии невоспалительного характера - наиболее частая форма при этом заболевании; проявляется умеренной мышечной слабостью в группах мышц проксимального расположения и незначительным увеличением уровня содержания в крови креатинфосфокиназы (фермент, содержащийся в мышечных тканях);
• воспалительной, сопровождающейся слабостью и болью в мышцах, увеличением в крови в 2 раза и больше креатинфосфокиназы, а также воспалительными изменениями в результатах исследования мышечных биоптатов и в результатах электромиографии.

Кроме того, диффузная форма заболевания сопровождается развитием мышечной атрофии, вызванной контрактурами и нарушениями суставной подвижности.

Внутренние органы

Желудочно-кишечный тракт (жкт)

Системная склеродермия с поражением жкт встречается среди 70% больных. Поражаться могут любые отделы пищеварительного тракта, но в 70-85% - это пищевод (склеродермический эзофагит) и кишечник.

Пищевод

Гипотония (снижение тонуса) пищевода является наиболее частой формой поражения не только последнего, но и всего желудочно-кишечного тракта. Ее морфологическая основа - это фиброз и распространенная атрофия гладкой мускулатуры стенок пищевода. Характерные симптомы - затруднения при глотании, постоянная изжога, ощущение задержки пищевого комка за грудиной, усиливающееся после приема пищи или/и в горизонтальном положении.

При проведении эзофагогастроскопии и рентгенологического исследования определяются суженные нижние отделы пищевода, из-за чего прием твердой и сухой пищи значительно затруднен, и расширенные верхние (2/3) отделы, отсутствие волн перистальтики и отсутствие эластичности стенок (ригидность), иногда возможно наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вследствие низкого тонуса нижнего пищеводного сфинктера происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) и формирование в нем эрозий, язв и рубцового сужения, сопровождаемых мучительной изжогой и выраженными болями за грудиной.

При длительном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у некоторых больных может происходить замещение пищеводного эпителия слизистой оболочки клетками, идентичными эпителию слизистых оболочек желудка или даже тонкого кишечника (метаплазия), что предрасполагает к развитию рака пищевода.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Гипотония желудка и двенадцатиперстной кишки является причиной нарушения эвакуации пищевой массы и ее задержке в желудке. Это вызывает чувство быстрого насыщения во время еды, частую отрыжку, боли и ощущение тяжести в подложечной области, иногда желудочные кровотечения из-за формирования в слизистой оболочке множественных телеангиэктазий, эрозий и язв.

Изменения в кишечнике

Возникают значительно реже, по сравнению с пищеводом, за исключением толстого кишечника, частота поражения которого почти такая же. Однако симптоматика кишечной патологии во всей клинике системной склеродермии часто становится ведущей. Наиболее характерными являются:

• признаки дуоденита, напоминающие язвенную болезнь;
• при преимущественном развитии патологии в тонком кишечнике нарушается всасывание, проявляющееся вздутием живота, симптомами частичной паралитической тонкокишечной непроходимости (редко), синдромом мальабсорбции - частые поносы с большим количеством содержания жира в каловых массах (стеаторея), чередующиеся с запорами и приводящие к значительному снижению массы тела;
• при поражении толстого кишечника возникают упорные и частые запоры (меньше 2-х самостоятельных актов дефекации в неделю), недержание кала, возможно развитие частичной рецидивирующей кишечной непроходимости.

Органы дыхания

Поражаются более чем в 70% случаев и в последние десятилетия стали основной причиной смерти среди больных системной склеродермией. Поражение легких сопровождается повторными перифокальными пневмониями, формированием эмфиземы, подплевральных кист, абсцессов, плевритов, возникновением повторных спонтанных пневмотораксов, рака легких, который встречается в 3-5 раз чаще, чем в соответствующих возрастных группах без системной склеродермии, постепенным (в течение 2-10 лет) развитием легочной недостаточности. Изменения в легких протекают в виде двух клинико-морфологических вариантов:

1. По интерстициальному типу поражения (интерстициальное заболевание легких), характеризующимся легочным фиброзом и диффузным пневмосклерозом, максимально выраженными в нижних отделах легких. Патологические изменения развиваются уже в течение первых пяти лет болезни и наиболее выражены у людей с диффузной формой заболевания. Клиническая симптоматика системной склеродермии не отличается специфичностью - сухой кашель, нередко надсадный, одышка с затрудненным выдохом, быстрая утомляемость и наличие крепитирующих хрипов, напоминающих «целлофановый треск» (при аускультации) в задненижних отделах легких.
   При обследовании выявляются снижение жизненной емкости легких, усиленный и деформированный легочный рисунок в нижних отделах (на рентгенограмме), при компьютерной томографии - неравномерное затемнение ткани легких (симптом «матового стекла») и картина «сотовых легких» (на более поздних этапах).
2. Изолированной (первичной) легочной гипертензии, возникающей в результате сосудистых поражений легких, или вторичной (у 10%), развивающейся вследствие интерстициальной патологии на поздних стадиях системной склеродермии. Легочная гипертензия обоих типов чаще развивается через 10 лет от начала болезни у 10-40%. Главный ее симптом - быстро прогрессирующая (на протяжении нескольких месяцев) одышка. Основные осложнения легочной гипертензии - легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью, а также тромбоз легочных артерий со смертельным, как правило, исходом.

Изменения в сердце

Представляют собой одну из наиболее неблагоприятных и частых (16-90%) локализаций заболевания и стоят на первом месте в числе причин внезапных смертей больных с системной склеродермией. Изменения заключаются в:

• нарушениях проводимости и нарушениях сердечного ритма (у 70%), которые особенно ухудшают прогноз заболевания;
• развитии миокардитов (в этом случае процент выживаемости наиболее низкий), особенно среди лиц с полимиозитом;
• поражении внутренней сердечной оболочки (эндокард) с развитием клапанных пороков, преимущественно двухстворчатого клапана;
• развитии слипчивого или (реже) экссудативного перикардита, способного вызвать тампонаду сердца;
• сердечной недостаточности, которая развивается очень редко, но характеризуется устойчивостью к применению корригирующих препаратов.

Основные симптомы - одышка при незначительных физических нагрузках или в покое, ощущение дискомфорта и тупых длительных болей в области грудины и слева от нее, сердцебиения и замирания сердца, чувство толчков в области сердца.

Поражение почек

Благодаря наличию современных эффективных препаратов, встречается относительно редко. В их основе лежат изменения артериол почек, которые являются причиной ограниченных некрозов почечной ткани вследствие нарушения ее адекватного кровоснабжения.

Чаще эти изменения протекают латентно, с незначительными функциональными нарушениями, определяемыми лишь анализами мочи и крови. Реже развивается гломерулонефрит или латентно протекающая хроническая нефропатия.

Выраженные изменения в виде склеродермического почечного криза (острой нефропатии) развиваются среди 5-10% (в основном при диффузной форме системной склеродермии). Он характеризуется внезапным началом и быстропрогрессирующей почечной артериальной гипертензией, нарастанием большого содержания белка в моче и почечной недостаточностью. Только 23% больных с острой нефропатией выживают свыше 5 лет. Вообще, при поражении почек дольше 15 лет выживают только 13%, в то время как без этого осложнения - около 72%.

Новейшие методы диагностики системной склеродермии

К относительно новым лабораторным исследованиям относятся методы определения антинуклеарных антител (АНА):

• антител к топоизомеразе-1 (Scl-70), которые при наличии изолированного синдрома Рейно являются предвестниками развития системной склеродермии (чаще диффузной);
• иммуногенетических маркеров HLA-DR3/DRw52; их присутствие в сочетании с антителами к Scl-70 представляет собой увеличение риска фиброзирования легких в 17 раз;
• антицентромерных антител - присутствуют у 20% больных, как правило, с лимитированной формой патологии; также считаются маркером заболевания при наличии изолированного синдрома Рейно;
• антител к полимеразе III РНК - встречаются в 20-25%, преимущественно, при диффузной форме и поражении почек; они ассоциированы с неблагоприятностью прогноза.

Реже определяют наличие других аутоантител, частота наличия которых при заболевании значительно меньше. К ним относятся антитела к Pm-Scl (3-5%), к U 3 -РНП (7%), к U 1 -РНП (6%) и некоторые другие.

Клинические рекомендации при системной склеродермии, предложенные организацией «Ассоциация ревматологов России», включают дополнительные инструментальные методы обследования, позволяющие уточнить характер и объем поражений различных органов:

• для пищеварительного тракта - эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгенография, манометрия давления в пищеводе, эндоскопическая желудочная pH-метрия, биопсия метаплазированного участка пищевода;
• для дыхательной системы - бодиплетизмография, компьютерная томография высокого разрешения, определение внешнего дыхания и легочной диффузионной способности посредством спирометрии и проведения методики однократного вдоха с задержкой дыхания;
• для определения легочной гипертензии и поражений сердца - допплер-эхокардиография, электрокардиография и катетеризация правых отделов сердца, холтер-электрокардиографический мониторинг, радиоизотопная сцинтиграфия;
• для кожи, мышц, синовиальной оболочки суставов и тканей внутренних органов - исследования биоптата;
• широкопольная видеокапилляроскопия ногтевого ложе, «кожный счет» (описаны выше).

Дифференциальная диагностика

Дифференцированная диагностика системной склеродермии проводится с такими болезнями и синдромами соединительной ткани, как системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, болезнь Рейно, ограниченная склеродермия, склередема Бушке, псевдосклеродермия, мультифокальный фиброз, склеродермия, ассоциированная с опухолью, синдромы Вернера и Ротмунда – Томсона.

Диагностика системной склеродермии осуществляется на основании совокупности клинической симптоматики (отдается преимущество), инструментальных и лабораторных методов. «Ассоцицией ревматологов России» в этих целях рекомендовано использовать такие критерии, как основные и дополнительные признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику. Для установления достоверного диагноза достаточно наличия 3-х основных из нижеперечисленных признаков или одного из основных (склеродермические изменения кожи, характерные изменения органов пищеварения, остеолиз ногтевых фаланг) в сочетании с тремя или более дополнительными.

К основным признакамотносятся:

1. Склеродермический характер кожных поражений.
2. Синдром Рейно и дигитальные язвы и/или рубцы.
3. Мышечно-суставные поражения с развитием контрактур.
4. Кальциноз кожных покровов.
5. Остеолиз.
6. Фиброз базальных отделов легких.
7. Поражение желудочно-кишечного тракта склеродермического характера.
8. Развитие крупноочагового кардиосклероза с нарушениями проводимости и сердечного ритма.
9. Склеродермическая острая нефропатия.
10. Характерные результаты видеокапилляроскопии ногтевого ложе.
11. Выявление таких специфических антинуклеарных антител, как, преимущественно, к Scl-70, антицентромерных антител и антител к полимеразе III РНК.

Дополнительные признаки:

• Потеря массы тела более чем на 10 кг.
• Нарушения трофики тканей.
• Наличие полисерозита, как правило, адгезивной (слипчивой) формы.
• Телеангиэктазии.
• Хроническое течение нефропатии.
• Полиартралгия.
• Невралгия тройничного нерва (тригименит), полиневрит.
• Увеличение показателей СОЭ более 20 мм/час.
• Повышенное содержание в крови гаммаглобулинов, превышающее 23%.
• Наличие антинуклеарного фактора (АНФ) или аутоантител к ДНК.
• Выявление ревматоидного фактора.

Лечение системной склеродермии

Лечение заболевания длительное, как правило, пожизненное. Оно должно проводиться комплексно, в зависимости от формы патологии, характера течения и вовлечения в процесс тех или иных органов и систем.

Эффективность терапии значительно снижается на фоне наличия перечисленных выше факторов риска, а также наличия таких провоцирующих факторов, как неправильное питание, курение (!), употребление спиртных и энергетических (!) напитков, кофе и крепко заваренного чая, физических и нервно-психических нагрузок, недостаточного отдыха.

Можно ли загорать при системной склеродермии?

Ультрафиолетовое излучение является одним из достаточно высоких факторов риска, способных привести к обострению течения болезни. Поэтому пребывание в незащищенных от солнечных лучей местах, особенно в периоды усиления солнечной активности, нежелательно. Отдых на морском побережье не противопоказан, но только в осенние месяцы и при условии пребывания в тени. Также необходимо всегда использовать кремы с максимальной степенью защиты от ультрафиолетовых лучей.

Особенности питания

Определенное значение имеет питание при склеродермии системной, которое должно быть многоразовым с короткими перерывами между приемами пищи в небольших объемах, особенно при поражении пищевода. Рекомендуется исключение аллергенных блюд и употребление продуктов с достаточным содержанием белков (молоко и кисломолочные продукты, не острые сыры, мясо и рыба), микро- и макроэлементов, особенно солей кальция.

В случае нарушения функции почек (нефропатия, почечная недостаточность) употребление белков должно быть строго дозированным, а при поражении различных отделов пищеварительного тракта должны соблюдаться диета и обработка продуктов, соответствующие нарушениям этих органов с учетом специфики питания при склеродермии.

Желательными также являются ограничение употребления углеводов, особенно при приеме глюкокортикостероидных препаратов, и достаточное количество овощей, ягод и фруктов с небольшим содержанием сахаров.

Принципы медикаментозного лечения и реабилитации

Главными целями терапии являются:

• достижение стадии ремиссии или максимально возможного подавления активности процесса;
• стабилизация функционального состояния;
• профилактика осложнений, связанных с изменениями в сосудах и прогрессированием фиброза;
• профилактика поражения внутренних органов или коррекция уже имеющихся нарушений их функционирования.

Особенно активной терапия должна быть в первые годы после выявления заболевания, когда интенсивно происходят основные и наиболее значительные изменения в системах и органах организма. В этот период еще можно снизить степень выраженности воспалительных процессов и уменьшить последствия в виде фиброзных изменений. Более того, еще существует возможность повлиять на уже сформировавшиеся фиброзные изменения в плане их частичного обратного развития.

1. Купренил (D-пеницилламин) в таблетках, обладающий противовоспалительным действием, влиянием на метаболические процессы в соединительных тканях и выраженным противофиброзным эффектом. Последний реализуется только после применения в течение полугода – года. Купренил является препаратом выбора при быстром прогрессировании патологии, диффузном кожном индуративном процессе и активном фиброзировании. Он назначается в постепенно нарастающих, а затем снижающихся дозировках. Поддерживающие дозы принимаются на протяжении от 2 до 5 лет. В связи с возможными побочными эффектами (токсическое действие на почки, нарушение функции кишечника, дерматиты, влияние на кроветворные органы и др.), наблюдающимися приблизительно у 30% больных, прием препарата осуществляется под постоянным врачебным контролем.
2. Иммуносупрессоры Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфан и другие. Метотрексат обладает эффективным действием в отношении кожного синдрома, при поражении мышц и суставов, особенно на ранней, воспалительной стадии болезни. Циклофосфан применяется при высокой активности процесса, интерстициальном поражении легких с формированием легочного фиброза (абсолютное показание для применения), наличии выраженных иммунологических сдвигов и в случаях отсутствия заметного эффекта от применяемого до этого лечения.
3. Ферментные средства (Лидаза и Ронидаза) - расщепляют мукополисахариды и уменьшают вязкость гиалуроновой кислоты. Назначаются при хроническом процессе курсами подкожных или внутримышечных инъекций, а также в виде ионофореза и аппликаций в области индурации тканей или контрактур.
4. Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон, Триамцинолон) - назначаются при активности процесса II или III степени, а также в случаях острого или подострого течения. Их применение осуществляется при постоянном контроле функции почек.
5. Сосудистые средства - основными являются блокаторы кальциевых канальцев (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Капотен и др.), назначаемые уже на начальных этапах болезни, простаноиды (Илопрост, Вазапростан), антагонисты эндотелиновых рецепторов (Траклир, Бозентан), снижающие сопротивление как в системных, так и в легочных сосудах.
6. Антиагреганты (Курантил, Трентал) и антикоагулянты (небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты, Фраксипарин).
7. Нестероидные противовоспалительные (Ибупрофен, Нурофен, Пироксикам, Индометацин) и аминохинолиновые (Плаквенил) средства.

Новым методом является применение при системной склеродермии генно-инженерных биопрепаратов. В настоящее время продолжается изучение их эффективности и перспективности применения при тяжелых формах системной склеродермии. Они представляют собой относительно новое направление в терапии и других системных заболеваний соединительной ткани.

К этим средствам относятся Этарнецепт и Инфликсикамб, подавляющие аутоиммунные реакции, иммунодепрессант Ритуксимаб, представляющий собой моноклональные антитела к B-лимфоцитарным рецепторам (в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов), антитела к трансформирующему фактору роста бета-I, антимоноцитарный иммуноглобулин, цитостатик Иматиниб, подавляющий избыточный синтез межклеточного матрикса, в результате чего уменьшается кожный синдром и улучшается функция легких при диффузной форме системной склеродермии, гама- и альфа-интерфероны.

Лечение средствами народной медицины

В комплекс лечения желательно включать и средств народной медицины. Однако всегда необходимо помнить о том, что лечение системной склеродермии народными средствами никогда не должно быть единственным или применяться в качестве основного. Оно может служить лишь второстепенным дополнением (!) к основной терапии, назначенной специалистами.

В этих целях можно использовать растительные масла, а также настои лекарственных растений (зверобой, календула) на растительном масле, которыми необходимо смазывать несколько раз в день пораженные участки кожи для их смягчения, улучшения питания и уменьшения степени выраженности воспалительных процессов. Полезно для суставов, кожи и сосудов принимать теплые ванны с настоями герани, ревеня волнистого, сосновых почек или иголок, листьев березы, соломы овса.

Противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами обладают спиртовые настойки или настои (для приема внутрь) сапонарии лекарственной, гречихи сахалинской, чай корня гарпагофитум, настои сбора из трав хвоща полевого, медуницы и спорыша. Противовоспалительным и сосудорасширяющим эффектами обладает настой из следующей смеси растений: бессмертника, зверобоя, донника лекарственного, луговой герани, клевера лугового, тысячелистника, птичьего горца, листьев мяты, подорожника и душицы, ягод малины и брусники, корней одуванчика. Существуют и многие другие сочетания лекарственных растений в виде сборов.

Массаж и упражнения, физиотерапия

Система комплексной терапии и реабилитации также включает (при отсутствии активности или незначительной активности процесса): массаж и комплекс упражнений при системной склеродермии, улучшающих функцию дыхания и сердца, регуляцию тонуса сосудов, улучшение подвижности суставов и т. д.; курсы физиотерапии - ионофорез с противовоспалительными, сосудистыми и ферментными препаратами (Лидаза), тепловые процедуры (парафин, озокерит), аппликации с Диметилсульфоксидом на наиболее пораженные суставы; санаторно-курортное лечение (грязелечение и бальнеотерапия).

Возможна ли беременность и есть ли шанс выносить ребенка?

Беременность сопровождается значительными гормональными изменениями в организме, что является достаточно высоким риском для женщины в плане обострения течения заболевания, а также риском для плода и будущего ребенка. Тем не менее, она возможна. Системная склеродермия не является абсолютным противопоказанием для беременности и родов даже естественным путем. Особенно высокий шанс выносить ребенка на начальных стадиях заболевания с подострым или хроническим течением при отсутствии активности процесса и выраженных патологических изменений со стороны внутренних органов, особенно почек и сердца.

Однако планирование беременности должно быть обязательно согласовано с лечащим специалистом для решения вопроса о возможности отмены определенных лекарственных препаратов и коррекции лечения в целом с применением гормональных, цитостатических, сосудистых, антиагрегантных средств, препаратов, способствующих улучшению тканевого метаболизма и т. д. Кроме того, в период беременности необходимо наблюдаться и обследоваться не реже 1 раза в триместр не только у акушера-гинеколога, но и у ревматолога.

В целях решения возможности продления беременности женщина должна быть госпитализирована в стационар в I триместре, а в дальнейшем - при подозрении на активизацию болезни или на осложнения течения беременности.

Осуществление своевременного адекватного лечения, правильное трудоустройство, соблюдение больным правил постоянного диспансерного наблюдения, устранение или сведение к минимуму провоцирующих факторов, влияния факторов риска позволяют замедлить прогрессирование заболевания, значительно снизить степень агрессивности его течения, улучшить прогноз выживаемости и повысить качество жизни.

Изменения в коже, суставах, ЖКТ, легких, сердце, почках. Синдром Рейно. Продолжительность жизни больных системной склеродермией

Включение в лечение Склеродермии технологий Экстракорпоральной гемокоррекции дает возможность:

• в короткие сроки подавить активность аутоиммунных процессов
• санировать очаги хронических инфекций и этим прервать патологическую стимуляцию иммунной системы
• значительно улучшить кровоток в системе микроциркуляции, снизить проявления синдрома Рейно и профилактировать его осложнения
• в значительной степени снизить выраженность клинических проявления склеродермии
• повысить чувствительность к традиционным лекарственным препаратам
• снизить дозы иммуносупрессивных препаратов или полностью отменить эти препараты

Это достигается за счет применения:

• технологий Криомодификации аутоплазмы , позволяющих удалить из организма медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, аутоагрессивные антитела, грубодисперсные белки
• технологий Экстракорпоральной Иммунокоррекции , способных подавить активность аутоиммунных процессов, не снижая потенциала иммунологической защиты организма в целом
• технологий Экстракорпоральной Фармакотерапии , дающих возможность доставить лекарственные препараты непосредственно в очаг патологического процесса

Симптомы системной склеродермии

Симптомы системной склеродермии

Синдром Рейно. Как правило, системная склеродермия начинается постепенно; первыми ее симптомами часто бывают синдром Рейно и отек пальцев рук.

Синдром Рейно развивается у 95% больных системной склеродермией; для него характерен преходящий спазм мелких артерий и артериол пальцев рук и ног, иногда – кончика носа и мочек ушей. Во время приступа, который может быть спровоцирован холодом, вибрацией или волнением, кожа сначала бледнеет, затем приобретает синюшный оттенок, а при согревании – краснеет. Побледнение и посинение кожи сопровождается чувством холода и онемением пальцев, а покраснение – болью и покалыванием. Поскольку трехфазное изменение окраски кожи наблюдается не всегда, наиболее надежный признак синдрома Рейно – побледнение пальцев.

При акросклеротической форме системной склеродермии кожные проявления могут появиться спустя месяцы или даже годы после развития синдрома Рейно, при диффузной форме – обычно в течение года. Изредка синдром Рейно остается единственным проявлением заболевания на протяжении двух лет или даже больше.

Кожа. В начальных стадиях системная склеродермия проявляется такими симптомами, как отек пальцев и кистей. Иногда при системной склеродермии отек распространяется на предплечья, лицо, стопы и голени, хотя ноги обычно отекают не так сильно. Стадия отека может длиться несколько недель или месяцев, а иногда и больше. Отек может быть плотным или оставлять ямку при надавливании; иногда он сопровождается эритемой. Вначале поражение захватывает лишь дистальные, а впоследствии – и проксимальные отделы конечностей.

Постепенно кожа при системной склеродермии уплотняется, утолщается и со временем тесно спаивается с подлежащими тканями (стадия индурации).

При диффузной форме системной склеродермии поражение кожи сначала захватывает конечности и в течение нескольких месяцев или лет распространяется на лицо и туловище. Быстро прогрессирующее (в течение 2 – 3 лет) поражение кожи сопряжено с высоким риском поражения внутренних органов, особенно легких, сердца и почек. Однако обычно кожные проявления достигают максимума через 3 – 5 лет после начала системной склеродермии, а потом постепенно уменьшаются.

Акросклеротическая форма системной склеродермии прогрессирует медленнее, захватывая лишь дистальные отделы конечностей и лицо или только пальцы рук. Однако и при этой форме системной склеродермии выраженность кожных проявлений со временем может нарастать.

При обеих формах системной склеродермии сильнее всего утолщается кожа дистальных отделов конечностей. Спустя годы после начала заболевания состояние кожи может нормализоваться, хотя иногда она становится атрофичной и истонченной.

Туго натянутая кожа пальцев постепенно затрудняет их разгибание, приводя к развитию сгибательных контрактур. Иногда на подушечках пальцев и над костными выступами (на локтях, лодыжках, тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов) возникают язвы, которые впоследствии могут инфицироваться. Подкожная клетчатка подушечек пальцев атрофируется, и на них появляются вдавленные рубцы. Иногда происходит резорбция дистальных фаланг.

При системной склеродермии возможна гиперпигментация кожи конечностей, лица и туловища, даже в отсутствие инсоляции. Участки гиперпигментации могут располагаться вдоль поверхностных сосудов и сухожилий. Могут появляться и участки гипопигментации .

Волосяные фолликулы, потовые и сальные железы при системной склеродермии атрофируются, из-за чего кожа становится сухой и шершавой.

Иногда при системной склеродермии отмечается такой симптом, как сухость влагалища, которая может стать причиной боли при половом акте.

Кожа лица при системной склеродермии туго натянута, из-за чего оно становится маскообразным. Ротовая щель сужается, поэтому больным системной склеродермией бывает трудно есть и чистить зубы. Вокруг рта появляются радиальные морщины, нос заостряется и становится похожим на клюв.

Через несколько лет после начала заболевания на пальцах, лице, губах, языке и слизистой щек могут появиться мелкие телеангиэктазии . Чаще их обнаруживают при акросклеротической форме системной склеродермии, хотя на поздних сроках они могут возникать и при диффузной форме.

Чтобы выявить поражение микроциркуляторного русла при системной склеродермии, обычно проводят капилляроскопию ногтевых валиков или осматривают их, используя в качестве увеличителя офтальмоскоп. При акросклеротической форме системной склеродермии капилляры ногтевых валиков расширяются, число их обычно нормальное или немного снижено. При диффузной форме болезни капилляры также расширены, однако количество их значительно уменьшено. При наличии только синдрома Рейно капилляры не изменены.

Иногда, особенно при акросклеротической форме системной склеродермии, развивается обызвествление дермы и подкожной клетчатки , чаще всего – в области суставов, подушечек пальцев, локтевой и преднадколенниковой подкожных сумок и на разгибательной поверхности предплечий. Иногда очаги обызвествления вскрываются, при этом выделяется белая крошковатая или жидкая масса.

Опорно-двигательный аппарат. Более чем у половины больных системной склеродермией отмечаются такие симптомы, как припухлость, болезненность и тугоподвижность коленных суставов и пальцев рук.

Иногда при системной склеродермии развивается симметричный полиартрит , напоминающий ревматоидный артрит. На поздних стадиях заболевания при движении в суставах (особенно коленных) ощущается крепитация, а над сухожилиями может раздаваться скрип.

Выраженный фиброз и утолщение фасции предплечья приводят к синдрому запястного канала.

Мышечная слабость , возникающая при системной склеродермии, обычно при тяжелом поражении кожи, в большинстве случаев обусловлена атрофией от бездействия.

Миопатия при системной склеродермии имеет характерные гистологические признаки и не сопровождается повышением активности мышечных ферментов в сыворотке.

У некоторых больных системной склеродермией развивается миозит , который подобно полимиозиту проявляется слабостью проксимальных мышц и повышением активности мышечных ферментов (перекрестный синдром).

Резорбции могут подвергнуться не только дистальные фаланги пальцев рук, но и ребра, ключицы и угол нижней челюсти.

ЖКТ. Обе формы системной склеродермии обычно протекают с поражением ЖКТ. Более чем у половины больных отмечаются симптомы поражения пищевода, такие, как чувство распирания или жжения в эпигастрии и за грудиной и отрыжка. Эти симптомы усиливаются в положении лежа и при наклоне вперед. Их причинами служат снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и расширение средней и нижней третей пищевода.

У многих больных системной склеродермией развивается такой симптом, как рефлюкс-эзофагит , который часто приводит к стриктуре нижней трети пищевода и изредка – к кровотечению из пищевода. Кроме того, рефлюкс-эзофагит может стать причиной цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода, однако аденокарцинома при этом развивается редко.

Дисфагия (особенно при глотании твердой пищи) может возникать в отсутствие других симптомов поражения пищевода. Ее причиной служит снижение моторики пищевода, обусловленное нервно-мышечными нарушениями. Пищеводная манометрия и рентгенокинематография позволяют выявить снижение амплитуды или полное отсутствие перистальтики в средней и нижней третях пищевода. Нарушение моторики пищевода наблюдается даже у больных, страдающих только синдромом Рейно.

Расширение и атония нижних отделов пищевода и рефлюкс-эзофагит обычно возникают на поздних стадиях системной склеродермии.

Поражение желудка при системной склеродермии рентгенологически проявляется его расширением, атонией и замедленным опорожнением.

Снижение моторики тонкой кишки проявляется метеоризмом и болью в животе, иногда настолько сильными, что больному системной склеродермией устанавливают диагноз механической или паралитической кишечной непроходимости.

При системной склеродермии возможно развитие синдрома нарушенного всасывания , который проявляется похуданием, поносом и анемией. Причинами его могут быть избыточный рост бактерий в атонической кишке или фиброз и обструкция лимфатических сосудов.

При рентгеноконтрастном исследовании выявляют расширение нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной и тощей кишок, сглаживание круговых складок и замедление пассажа бариевой взвеси. У некоторых больных системной склеродермией развивается кистозный пневматоз кишечника; при этом на рентгенограммах в стенке тонкой кишки видны округлые или линейные просветления. При разрыве кист может развиться пневмоперитонеум без признаков перитонита.

Поражение толстой кишки при системной склеродермии может проявляться хроническим запором, каловым завалом и даже кишечной непроходимостью. Атония какого-либо участка кишки может привести к инвагинации. При рентгеноконтрастном исследовании толстой кишки иногда выявляют ее расширение и атонию, а также дивертикулы с широким устьем.

Снижение тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода может приводить к недержанию кала и изредка – к выпадению прямой кишки.

Телеангиэктазии слизистой желудка или кишечника могут стать источником желудочно-кишечного кровотечения.

При висцеральной форме системной склеродермии поражение кожи и других органов незначительное или отсутствует.

Легкие. В настоящее время поражение легких служит основной причиной смерти при системной склеродермии. Его выявляют как минимум у двух третей больных; в большинстве случаев оно проявляется одышкой при физической нагрузке, часто в сочетании с сухим кашлем. Иногда эти симптомы наблюдаются в отсутствие пневмосклероза, а пневмосклероз, напротив, может протекать почти бессимптомно.

У некоторых больных системной склеродермией выслушиваются двусторонние хрипы в нижних отделах легких. Изредка наблюдается ограничение дыхательных движений из-за тяжелого поражения кожи туловища.

Желудочно-пищеводный рефлюкс, возникающий при атонии нижнего отдела пищевода, может стать причиной аспирационной пневмонии.

Одно из тяжелых осложнений пневмосклероза при системной склеродермии – вирусная или бактериальная пневмония . Кроме того, пневмосклероз повышает риск бронхиолоальвеолярного, плоскоклеточного и овсяноклеточного рака легкого. При исследовании функции внешнего дыхания часто выявляют уменьшение ЖЕЛ и снижение податливости легких . Снижение диффузионной способности легких и низкое РаО2 при физической нагрузке свидетельствуют о нарушении газообмена. При этом рентгенологических признаков поражения легких может и не быть.

На рентгенограммах грудной клетки (особенно в средних и нижних отделах легочных полей) при системной склеродермии могут обнаруживаться линейные или множественные мелкоочаговые тени и картина сотового легкого. Для выявления ранних изменений в легких используют КТ с высоким разрешением и бронхоальвеолярный лаваж. При альвеолите в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, обнаруживают большое количество альвеолярных макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов.

Менее чем у 10% больных акросклеротической формой системной склеродермии спустя годы после начала заболевания развивается легочная гипертензия в отсутствие выраженного пневмосклероза. Ее причиной служит облитерация легочных артерий и артериол, обусловленная фиброзом интимы и гипертрофией медии. Развитие легочной гипертензии при системной склеродермии обычно сопровождается изменениями на ЭКГ. Клинически она проявляется нарастающей одышкой с последующим развитием правожелудочковой недостаточности. Прогноз при легочной гипертензии крайне неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет примерно 2 года.

Сердце. Системная склеродермия может приводить к развитию перикардита (иногда с перикардиальным выпотом), сердечной недостаточности, аритмиям и АВ-блокаде разной степени.

Поражение сердца наблюдается у большинства больных диффузной формой системной склеродермии.

Менее чем у 10% больных (преимущественно с диффузной формой системной склеродермии) кардиосклероз приводит к рестриктивной кардиомиопатии . У больных с кардиосклерозом при изотопной вентрикулографии обнаруживают нарушение функции левого желудочка. У больных с синдромом Рейно сцинтиграфия с 201 Тl, выполненная во время приступов, выявляет нарушение перфузии миокарда.

Спазм коронарных сосудов может приводить к поражению миокарда, гистологически проявляющемуся контрактурным повреждением миофибрилл. У некоторых больных системной склеродермией, несмотря на отсутствие изменений на коронарных ангиограммах, возникает стенокардия .

Артериальная гипертония может привести к левожелудочковой недостаточности, а легочная гипертензия – к развитию легочного сердца.

Почки. До появления современных методов лечения почечной недостаточности она была основной причиной смерти при системной склеродермии.

Тяжелое поражение почек наблюдается в основном при диффузной форме системной склеродермии . Риск почечного склеродермического криза выше всего при обширном быстро прогрессирующем поражении кожи. Почечный склеродермический криз почти всегда сопровождается злокачественной артериальной гипертонией, которая может быстро приводить к почечной недостаточности. У таких больных наблюдаются гипертоническая энцефалопатия с сильной головной болью и эпилептическими припадками, ретинопатия и левожелудочковая недостаточность. Начало криза знаменуется гематурией и протеинурией, а впоследствии развиваются олигурия и почечная недостаточность.

В основе патогенеза этого осложнения системной склеродермии лежит активация ренин-ангиотензиновой системы. До внедрения новых гипотензивных средств большинство больных, у которых развивался почечный склеродермический криз, погибали в течение 6 мес. У больных с легкой или умеренной артериальной гипертонией и незначительной протеинурией нарушение функции почек прогрессирует не так быстро, и почечная недостаточность развивается лишь на поздних стадиях системной склеродермии. Однако сердечная недостаточность или гиповолемия при передозировке диуретиков могут приводить к снижению почечного кровотока и, как следствие, к развитию почечного склеродермического криза, даже если до этого признаков поражения почек и не было.

Предвестники почечной недостаточности – микроангиопатическая гемолитическая анемия, которая может возникать и в отсутствие артериальной гипертонии, и длительно сохраняющийся перикардиальный выпот.

Другие органы при системной склеродермии. Часто отмечаются ксеростомия и ксерофтальмия . При биопсии губы выявляют лимфоцитарную инфильтрацию малых слюнных желез, характерную для синдрома Шегрена, или фиброз слюнных желез и окружающих их тканей. При этом антитела к Ro/SS-A или La/SS-B обнаруживаются лишь у больных с лимфоцитарной инфильтрацией слюнных желез.

При системной склеродермии часто развивается гипотиреоз , которому может сопутствовать резкое повышение уровня антитиреоидных антител в сыворотке. Причиной гипотиреоза может быть не только хронический лимфоцитарный тиреоидит, но и фиброз щитовидной железы.

Иногда при системной склеродермии возникает невралгия тройничного нерва . У некоторых больных развивается импотенция . Уровень тестостерона и гонадотропных гормонов у них нормальный; вероятно, причиной импотенции служат сосудистые и вегетативные нарушения.

При акросклеротической форме системной склеродермии иногда развивается первичный билиарный цирроз печени.

Таблица 1 . Симптомы системной склеродермии

Симптомы	Частота, %
	Акросклеротическая форма	Диффузная форма
Синдром Рейно	95 – 100	90-95
Утолщение кожи	98 а	100
Обызвествление подкожной клетчатки	50	10
Телеангиэктазии	85	40
Артралгия, артрит	40	70
Миопатия	5	50
Нарушение моторики пищевода	80	80
Пневмосклероз	35	40
Легочная гипертензия
Сердечная недостаточность		30
Почечный склеродермический криз		15

а Менее чем в 2% случаев заболевание протекает без выраженного поражения кожи (висцеральная форма системной склеродермии).

Течение и прогноз системной склеродермии

Течение системной склеродермии очень разнообразно. Оценить прогноз на ранних стадиях заболевания, когда различия между двумя его формами еще не выражены, сложно.

При акросклеротической форме системной склеродермии , особенно при выявлении антител к центромерам, прогноз в целом благоприятный . Однако менее чем у 10% больных через 10 – 20 лет после начала системной склеродермии (а иногда и позже) развивается легочная гипертензия . Иногда наблюдаются также синдром нарушенного всасывания и первичный билиарный цирроз печени.

При диффузной форме системной склеродермии прогноз гораздо хуже , особенно у мужчин и лиц, заболевших в пожилом возрасте. У больных с быстро прогрессирующим обширным поражением кожи уже на ранних стадиях заболевания могут поражаться почки и другие внутренние органы.

Основные причины смерти при системной склеродермии – поражение легких, почек и сердца.

После внедрения новых методов лечения почечных склеродермических кризов, а также гемодиализа при почечной недостаточности десятилетняя выживаемость при системной склеродермии возросла до 65% . В целом же десятилетняя выживаемость при диффузной форме системной склеродермии составляет 55% , а при акросклеротической форме системной склеродермии – 75% .

Спустя годы после начала системной склеродермии уплотнение кожи может уменьшиться, причем если поражение кожи сначала захватывает дистальные, затем проксимальные отделы конечностей и впоследствии распространяется на туловище и остальные участки тела, то исчезает оно в обратном порядке. Склеродактилия и сгибательные контрактуры при этом могут сохраняться. Толщина кожи со временем также может нормализоваться, хотя иногда кожа атрофируется.

Системная склеродермия (ССД) относится к диффузным болезням соединительной ткани и характеризуется полисиндромностью, генерализованным прогрессирующим склерозом кожи и внутренних органов.

Для системной склеродермии характерныизбыточная продукция и отложение коллагена и других белков межклеточного вещества в коже и других органах . Хотя известно, что в развитии заболевания играют роль иммунные механизмы, поражение сосудов и активация фибробластов , патогенез его пока не ясен.

Для склеродермии характерен CREST-синдром. CREST – акроним, составленный из первых букв пяти самых видных проявлений этой формы склеродермы:

кальциноз (скопление солей кальция под кожей);

синдром Рейно (феномен трехфазного изменения цвета кожи пальцев рук и ног, а в отдельных случаях также кончика носа, губ, кончика языка, ушной раковины);

дисфункция пищевода (нарушение двигательной функции нижней трети пищевода, у больных наблюдается отрыжка, нарушение глотания);

склеродактилия : пальцы становятся худыми и малоподвижными, с крупными ногтями и утолщенными концевыми фалангами и их трудно сжать в кулак (сосискообразные пальцы);

телангиэктазии .

В ЖКТ фиброз при системной склеродермии не так выражен, как в коже. Слизистая средней и нижней третей пищевода истончена, в собственной пластинке слизистой и подслизистом слое повышено содержание коллагена. Поражение мышечной оболочки пищевода и других отделов ЖКТ обусловлено атрофией и в меньшей степени – фиброзным перерождением гладких мышц. Поперечнополосатые мышцы верхней трети пищевода поражаются незначительно.

Истончение слизистой пищевода и рефлюкс-эзофагит при системной склеродермии часто приводят к появлению язв. Такие же изменения можно обнаружить в других отделах ЖКТ, особенно в нисходящей и горизонтальной частях двенадцатиперстной кишки, тощей и толстой кишках. Собственная пластинка слизистой пораженных участков ЖКТ инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. На поздних стадиях заболевания происходит дилатация пораженных участков ЖКТ.

Программа обследования при ССД:

ОАК и ОАМ, экскреция с мочой оксипролина.

БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин, сиаловые кислоты, оксипролин, кальций, креатинин, мочевина, аминотрансферазы, альдолаза, билирубин, щелочная фосфотаза.

Иммунологическое исследование: иммуноглобулины, В- и Т-лим­фоциты и их субпопуляции, РФ, LE-клетки.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, легких, костно-суставной системы. При рентгенографии выявляются диффузное расширение пищевода с атонией стенок, задержка опорожнения, особенно в горизонтальном положении, замедленное продвижение бария по пищеводу, уменьшение и даже отсутствие перистальтики. В просвете пищевода отмечается скопление слизи и жидкости. Характерными признаками являются недостаточность кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс.

Эзофагоманометрия регистрирует замедленную перистальтику в нижней трети пищевода и сохранение ее в верхней трети. Давление в области нижнего сфинктера падает.

ФГДС с биопией: могут обнаруживаться изъязвления слизистой оболочки, в далеко зашедшем случае – пептические сужения пищевода. Исследования биоптата слизистой оболочки пищевода при ССД указывают на глубокие гистологические изменения (разрастание соединительной ткани, фиброз, изменения мелких сосудов в виде клеточной инфильтрации и утолщения их стенок, сужение и облитерация).

Лечение при ССД

Радикального лечения склеродермии нет. D-пеницилламин в начальной дозе 250 мг в день может уменьшить уплотнение кожи и предотвратить поражение внутренних органов. Глюкокортикоиды (преднизолон 40–60 мг) показаны при миозите и перикардите.

Назначают:

блокаторы кальциевых каналов (нифедепин 10–20 мг 3 раза в день) – при феномене Рейно;

антациды;

Н2-антагонисты (ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день);

ингибиторы протоновой помпы (омепразол 20–40 мг внутрь);

прокинетики (метоклопрамид 10 мг внутрь).