Системная склеродермия пищевода. Склеродермия и склеродермические состояния. Новейшие методы диагностики системной склеродермии

Э.Р. Валитова, Л.Д. Фирсова, О.С. Васнев, Л.И. Ефремов, Ю.В. Вяжевич

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

В соответствии с современными представлениями, термин "склеродермия" объединяет широкий круг заболеваний от системной и очаговой склеродермии до индуцированных форм и псевдосклеродермии . Во второй половине минувшего века, когда узко локалистический ("дерматологический") этап, длившийся свыше трёхсот лет, сменился "терапевтическим" этапом, была выделена системная склеродермия, или системный прогрессирующий склероз, а также сформулировано понятие о склеродермической группе болезней, характеризующихся развитием локального или генерализованного фиброза, нередко с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов, например, пищевода.

Клиническое наблюдение

Больная В., 1951 года рождения, наблюдается в ЦНИИ гастроэнтерологии с февраля 2008 г. Поступила с жалобами на постоянную изжогу, усиливающуюся после еды, в положении лёжа и наклонах туловища вперёд; затруднение проглатывания твердой пищи, возникающее на уровне шеи и ощущение застревания пищевого комка в области нижней трети грудины, что сопровождается жгучей болью той же локализации (без иррадиации), возникающей также при изжоге; отрыжку незначительным количеством содержимого желудка (после еды и в положении больной лёжа, особенно с низким изголовьем). Направлена из Института ревматологии, где наблюдается с 1998 г., когда впервые появились зябкость пальцев рук, онемение конечностей, повышенная чувствительность к холоду, появление мелких язв на коже пальцев рук, что явилось поводом для обращения к врачу. Проведенные в Институте ревматологии обследования (капилляроскопия, компьютерная томография органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, иммунологическое исследование крови и др.) позволили поставить диагноз: Склеродермия, локализованная форма (склеродактилия, синдром Рейно, пневмофиброз), поражение пищевода, что послужило поводом для направления больной на обследование в ЦНИИГ.

При целенаправленном опросе выяснено: впервые изжога появилась в 2000 г., вначале она беспокоила больную изредка, затем стала чаще, и последние 2 года стала постоянной и мучительной настолько, что больная отказывалась от еды, плохо спала по ночам. При эзофагогастродуоденоскопии в первые годы болезни выявлялся катаральный эзофагит, гастродуоденит, с 2006 г. - эрозивный эзофагит. Изжога в течение последних 2 лет стала сопровождаться болями за грудиной, особенно при проглатывании пищи. В 2004 г. у больной появилась дисфагия, которая прогрессировала медленно и не доставляла больной особого беспокойства. С 2000 г. появились сухость во рту, ощущение песка в глазах, затруднение при проглатывании пищи в области шеи, симптомы прогрессировали несмотря на лечение, в итоге, у больной выпали все зубы (в возрасте 50 лет). Это привело к лишению возможности тщательного пережёвывания пищи и затруднению прохождения больших комочков пищи по пищеводу. Больная стала воздерживаться от приема пищи, которую надо было хорошо пережевывать (а именно, мясо, хлеб), что, вероятно, явилось одной из причин, способствовавших развитию у больной гипохромной анемии. На протяжении 10 лет проводилось лечение антагонистами кальция, пульс-терапия преднизолоном, циклофосфаном, D-пеницилламином. По данным эзофагогастродуоденоскопии с 2006 г. постоянно диагностировался эрозивный эзофагит, неоднократно возникал вопрос о наличии у больной признаков пищевода Барретта. Больная постоянно принимала ингибиторы протонной помпы (вначале омепразол , затем эзомепразол , рабепразол). На момент поступления в ЦНИИГ больная получала пентоксифиллин.

При осмотре: состояние больной удовлетворительное, телосложение правильное. Отмечается амимичность лица, складки вокруг рта в виде кисета, сглаженность носогубных складок. Цвет кожных покровов со смуглым оттенком. Признаков индурации кожи не отмечено. Кожа пальцев истончена. Признаков атрофии мышц не выявлено. Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. Аускультативно над всеми полями легких везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, число дыханий 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный, ЧСС 78 в 1 мин, дефицита пульса нет. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст.

Опорно-двигательный аппарат: Позвоночник искривлен (сколиоз 2 ст.). Остистые отростки позвонков безболезненные. Суставы внешне не изменены, ограничение подвижности левого локтевого сустава (нарушены функции разгибания и ротации).

Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта чистая. Зев не гиперемирован, тотальная адентия. Язык суховат, у корня обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Толстая кишка при пальпации эластичная, безболезненная. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нервная система: сознание сохранено, поведение больной адекватно, координация движений не нарушена.

Эндокринная система: Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Признаков сахарного диабета, аддисонических признаков и акромегалии не выявлено.

С учётом полученных данных высказано предположение о том, что у больной имеет место поражение пищевода как одно из проявлений склеродермии.

При обследовании выявлено: в анализах крови некоторое снижение гемоглобина (115 г/л).

Рентгенография кистей - локальный остеопороз вокруг фаланговых суставов, подвывих межфалангового сустава I пальца правой кисти с небольшой вальгусной деформацией. Кальцинат в мягких тканях I пальца правой кисти (рис. 2.1).

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: выявлены характерные для склеродермии изменения пищевода: Сохранение перистальтики в его верхней части (до дуги аорты), гипотония пищевода в нижней и средней трети, картина "стеклянного" пищевода (после приема густой контрастной взвеси и опорожнения пищевода часть контраста остается на стенках, создавая картину пустого стеклянного флакона) (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Рентгенологическое исследование пищевода. Картина "стеклянного пищевода" (густая контрастная взвесь плохо проходит по пищеводу и задерживается на его стенках, создавая вид стеклянного сосуда). Стрелками обозначены стенки пищевода. Терминальный отдел пищевода сужен за счет стеноза

Капилляроскопия: плотность капилляров на отдельных участках снижена, отмечается умеренная дилятация части капилляров, особенно ангулярных; геморрагии нет. Заключение: склеродермический тип изменения капилляров.

ЭГДС: Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая в верхних отделах, кардия зияет. Видна небольшая фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая оболочка пищевода в нижней трети отечна, рельеф неровный за счет очаговых возвышений белесоватого эпителия округлой формы (до 1 см), окруженных полосами эпителия ярко-розового цвета.

В полости желудка небольшое количество прозрачного содержимого. Слизистая оболочка желудка розовая, отечна, местами гиперемирована, складки средних размеров, эластичные, перистальтика прослеживается во всех отделах, усилена, угол Гиса не изменен. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, стенки ее эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, складки эластичные.

Заключение: Эрозивный рефлюкс-эзофагит, фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, Хронический гастрит.

Биопсия на Нр - уреазный тест - результат отрицательный. Биопсия слизистой оболочки нижней трети пищевода от 22.02.08: 4 фрагмента слизистой оболочки пищевода с высокими сосочками, умеренно инфильтрированными лимфоцитами. В поверхностных слоях многослойного плоского неороговевающего эпителия вакуолизация цитоплазмы с положительной ШИК-реакцией. Отдельно участок некротизированной ткани, обильно инфильтрированный распадающимися лейкоцитами.

Заключение: Хронический умеренно выраженный эзофагит. Некротические массы взяты с поверхности дна эрозии или язвы.

Манометрия пищевода : в теле пищевода отсутствуют сокращения на уровне средней и нижней трети (рис. 2.3).

Суточный рН-мониторинг : на кривой зарегистрировано около 300 эпизодов желудочно-пищеводных рефлюксов, многие из которых длительные, интегральный показатель DeMeester 175,4 (в норме до 14,72) (рис. 2.4).

С учётом жалоб больной (дисфагия, потеря веса), данных анамнеза (наблюдение больной в Институте ревматологии по поводу склеродермии - вначале протекавшей как ограниченная форма, а в настоящее время - как системный процесс), а также с учётом данных дополнительных методов исследования, был поставлен следующий клинический диагноз: Системная склеродермия (поражение пищевода, склеродактилия, кальциноз, синдром Рейно), стадия генерализации процесса, минимальная степень активности.

Проводился подбор антисекреторной терапии (омепразол 20 мг 3 раза в день, лансопразол 30 мг 3 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день), эффективность которой оценивалась с помощью рН-метрии. Наибольшая эффективность в плане снижения внутрижелудочного рН была отмечена на фоне приема рабепразола 20 мг 2 раза в день и фамотидин на ночь (индекс DeMeester 69,64). Однако даже после такого лечения у больной сохранялась изжога до 2 раз в день, эрозии в пищеводе заживали медленно. В связи с этим было принято решение о проведении больной оперативного лечения ГЭРБ. Показания к фундопликации - неэффективность консервативной терапии. Больная через 3 месяца поступила в хирургическое отделение ЦНИИГ для оперативного лечения.

Протокол операции: Видеолапароскопическая задняя крурорафия, фундопликация по Toupet. Доступ: через верхнюю часть параумбиликальной области. Ревизия: выпота в брюшной полости нет. Пищеводное отверстие диафрагмы 4 см в диаметре. Абдоминальный отдел пищевода и субкардиальный отдел желудка фиксированы спаечным процессом в заднем средостении.

Ход операции: Пищевод мобилизован на протяжении 4 см, в желудок проведен зонд 18 мм, на котором в виде полуманжет подшиты задняя стенка желудка с фиксацией к пищеводу и правой ножке диафрагмы и передняя стенка желудка с фиксацией к передней стенке пищевода с формированием манжеты 270.

Через 1,5 года после операции у больной сохраняется дисфагия, эпизоды изжоги отмечаются реже - до 2 раз в неделю. Манометрия пищевода - без изменений, ЭГДС - незначительный рефлюкс-эзофагит, суточный рН -мониторинг - 38 ГЭР за сутки, индекс DeMeester 39,64.

Таким образом, проведенная операция позволила добиться полной и стойкой эндоскопической ремиссии рефлюкс-эзофагита при полном отказе больной от приёма антисекреторных препаратов, что доказывает возможность и целесообразность подобных операций у больных со специфическим поражением пищевода, например, при склеродермии.

Что касается системной склеродермии (ССД), то она, как известно, представляет собой диффузное заболевание соединительной ткани, неизвестной этиологии, характеризующееся неуклонным развитием фиброза кожи, мелких сосудов и внутренних органов. Выделяют два варианта клинического течения заболевания. ССД с диффузным поражением кожи (туловище, лицо, дистальные и проксимальные отделы конечностей) протекает тяжело, высока вероятность развития так называемого почечного склеродермического криза. Для ССД с очаговым (локальным) поражением кожи (лицо, дистальные отделы конечностей) свойственно более мягкое течение, однако через несколько десятков лет у ряда больных развивается первичная лёгочная гипертония или первичный билиарный цирроз. К этому же варианту ССД относят и синдром CREST (calcinosis, Raynauld phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia - телеангиэктазия).

Течение болезни отражено в классификации ССД, предложенной Н.Г. Гусевой . Наиболее часто встречается хроническое течение, реже - подострое, при котором относительно быстро развивается поражение внутренних органов, и наконец, острое, наиболее неблагоприятное течение, сопровождающееся развитием склеродермической почки и других висцеральных поражений уже в первый год болезни.

Стадии ССД: 1) начальные проявления, преимущественно суставные при подостром течении и вазоспастические - при хроническом; 2) стадия генерализации процесса, когда в полной мере развивается полисиндромность и полисистемность; 3) терминальная стадия, или стадия далеко зашедших изменений, когда наблюдаются тяжёлые склеродермические, дистрофические и сосудисто-некротические поражения с нарушением функций многих органов.

Степень активности склеродермического процесса: I степень (минимальная) обычно имеет место при хроническом течении ССД или как результат лечения подострой формы заболевания; II степень (умеренная) - при подостром течении или при обострении хронического течения ССД; III степень (максимальная) - характерна для острого и подострого течения ССД.

Диагностика ССД в начальной стадии процесса нередко представляет собой довольно трудную задачу, особенно в отсутствие клинической триады признаков: синдром Рейно, поражение суставов (полиартралгия), плотный отёк кожи. Для более поздних стадий ССД характерно присоединение к названной триаде синдрома Тибьержа - Вейссенбаха (кальциноз), остеолиза, пневмосклероза, первичного кардиосклероза, истинной склеродермической почки, поражения пищеварительного тракта (часто в виде эзофагита).

Лабораторные тесты мало специфичны и имеют дополнительное значение. Отмечается увеличение СОЭ, в крови определяется С-реактивный белок, нарастает фракция гамма-глобулинов, что позволяет судить об активности процесса. Наиболее доказательным считается увеличение экскреции с мочой оксипролина (продукт дефектного формирования коллагена). В сомнительных случаях проводят морфологическое исследование биоптата кожи. В иммунологическом плане для больных ССД специфично наличие антител к топоизомеразе 1 (SCL-70), но их выявляют менее чем в трети случаев.

Американской Ревматологической Ассоциацией (ARA) предложены следующие диагностические критерии склеродермии:

Большие критерии: симметричное утолщение и индурация кожи пальцев рук, а также участков кожи, расположенных проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, грудную клетку и живот.
Малые критерии:

склеродактилия (перечисленные выше изменения, ограниченные вовлечением пальцев), рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев;
двусторонний базальный лёгочный фиброз - двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных отделах лёгких, возможны проявления по типу "сотового лёгкого". Эти изменения не должны быть связаны с каким-нибудь первичным заболеванием лёгких.

Для постановки диагноза склеродермии необходимо наличие либо одного большого критерия, либо, по крайней мере, двух малых. Чувствительность критериев ARA - 97%, специфичность - 98%.

С учётом особенностей приведённого клинического наблюдения, считаем необходимым привести перечень органов пищеварения, которые могут поражаться при склеродермии.

Губы и ротовая полость: симптом "кисета", ксеростомия, ксерофтальмия ("сухой синдром", синдром Шегрена), пародонтопатия, адентия, кандидоз.
Пищевод: эзофагит (диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метаплазия слизистой оболочки дистальной части пищевода ("пищевод Барретта"). Нарушение моторики пищевода и рефлюкс возникают в результате замещения гладко-мышечных клеток нижней трети пищевода коллагеном; поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не повреждается.
Желудок: гастрит, пилоростеноз.
Тонкая кишка: гипотония, мальабсорбция.
Толстая кишка: гипо- и атония, запоры, метеоризм, кишечная непроходимость, дивертикулы с "открытым ртом".
Поджелудочная железа: фиброз с экзокринной недостаточностью.
Печень: гепатомегалия, гепатит, редко - сочетание с первичным билиарным циррозом и другие перекрестные синдромы: наряду с симптомами системной склеродермии наличествуют признаки, характерные для других системных заболеваний соединительной ткани.

Тактика ведения больных склеродермией с вовлечением в процесс пищевода заключается в следующем:

Частое дробное питание, исключение приёма пищи позднее 18 часов.
Кровать с приподнятым изголовьем.
Антациды на ночь.
Прокинетики (например, домперидон 10 мг 3 раза в сутки).
При синдроме мальабсорбции, синдроме бактериального обсеменения тонкой кишки - тетрациклин 2 г/сут в течение 10-14 дней с последующим приёмом сульфасалазина по 2 г/сут.
При синдроме, перекрестном с первичным билиарным циррозом, назначают пеницилламин (250-1000 мг/сут).
При рефлюкс-эзофагите, пилоростенозе показана консультация хирурга.

В заключение следует отметить, что в мировой литературе имеются лишь единичные сообщения об опыте выполнения фундопликаций у больных склеродермией с поражением пищевода. И это неслучайно, поскольку у подобных больных перистальтика пищевода практически отсутствует изначально, что демонстративно доказывается тестом с проведением болюса воды. Выполнение фундопликаций при данной патологии сопряжено с определённым риском возникновения полного нарушения эвакуации из пищевода, поэтому решение о необходимости проведения данного хирургического пособия должно приниматься лишь после скрупулёзного анализа всех "pro et contra".

Литература

Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 4-е изд. - СПб.: "ЭЛБИ - СПб", 2007. - 704 с.
Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 1989. - 592 с.

Склеродермия и склеродермические состояния — группа заболеваний, для которых характерно повышенное содержание коллагена в дерме и сужение просвета мелких сосудов. Развитию этих заболеваний способствуют наследственная предрасположенность, контакт с некоторыми химическими веществами и инфекции. Патогенез склеродермии окончательно не изучен, однако для его объяснения предложено несколько механизмов: 1) повторное повреждение эндотелия приводит к поражению мелких сосудов и развитию синдрома Рейно; 2) активная пролиферация фибробластов приводит к синтезу избыточных количеств коллагена и уплотнению кожи; 3) повышение активности T-хелперов и функциональная недостаточность T-супрессоров способствуют синтезу аутоантител.

а. CREST-синдром. Термин представляет собой аббревиатуру, составленную из первых букв следующих слов: C alcinosis — обызвествление, R aynaud"s phenomenon — синдром Рейно, E sophageal dysmotility — нарушение моторики пищевода, S clerodactyly — склеродактилия, T eleangiectasia — телеангиэктазия. Для CREST-синдрома характерно достаточно благоприятное течение. В редких случаях наблюдается тяжелый синдром Рейно и выраженная дисфагия.

Б. Клиническая картина системной склеродермии

1. Синдром Рейно часто бывает первым проявлением системной склеродермии. Больные с этим синдромом должны регулярно обследоваться для раннего выявления других симптомов системной склеродермии.

2. Артрит, артралгия, ограничение подвижности пальцев наблюдаются у трети больных. Это может быть причиной ошибочного диагноза ревматоидного артрита. У некоторых больных основным проявлением заболевания бывает мышечная слабость.

3. Поражение кожи относится к типичным проявлениям склеродермии и склеродермических состояний и имеет важное диагностическое значение. Изменения кожи начинаются с отека и уплотнения, при надавливании на кожу не остаются углубления. Впоследствии развивается атрофия, иногда с обызвествлением подкожной клетчатки. Сначала поражается кожа пальцев. Если заболевание прогрессирует, в патологический процесс вовлекается кожа кистей, предплечий, лица, верхней части туловища, реже — ног. Описаны случаи генерализованного поражения кожи. В коже накапливается коллаген III типа.

4. Поражение пищевода при системной склеродермии встречается чаще, чем поражение других внутренних органов, и может быть изолированным. Основное проявление этого состояния — дисфагия. Нарушение моторики пищевода при рентгеноконтрастном исследовании выявляют у 90% больных. Среди осложнений этого состояния следует отметить рефлюкс-эзофагит и стриктуры пищевода. У 80% больных поражается нижняя треть пищевода.

5. Поражение легких. Первый симптом поражения легких при системной склеродермии — одышка при физической нагрузке. Затем присоединяются длительный кашель и боль в боку, обусловленная плевритом. При рентгенографии грудной клетки в нижних отделах легких выявляется пневмосклероз. При исследовании функции внешнего дыхания на ранних стадиях заболевания отмечается уменьшение диффузионной способности легких, а затем — снижение податливости легких и рестриктивные (реже — обструктивные) изменения, которые проявляются увеличением остаточного объема и снижением ЖЕЛ .

6. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется легочной гипертензией, аритмиями (вследствие нарушений проводимости), реже — перикардитом.

7. Поражение ЖКТ . Характерны утолщение слизистой и нарушение моторики, которые могут захватывать весь ЖКТ и приводить к избыточному росту бактерий, синдрому нарушенного всасывания, В 12 - и фолиеводефицитной анемии, кишечной непроходимости. При ирригоскопии иногда определяются дивертикулы толстой кишки с широким устьем. Часто отмечаются метеоризм, схваткообразная боль в животе, понос или запор.

8. Поражение почек — одно из самых серьезных осложнений системной склеродермии, которое в отсутствие лечения приводит к смерти. Пролиферация интимы мелких артерий приводит к гиперпродукции ренина (вследствие ишемии почек) и развитию злокачественной артериальной гипертонии. При гистологическом исследовании выявляются воспаление и фибриноидный некроз клубочков. Поражение почек может привести к ОПН . При этом показаны ингибиторы АПФ . Кортикостероиды, как правило, малоэффективны.

9. Анемия может быть вызвана следующими причинами: 1) уменьшением количества потребляемой пищи; 2) синдромом нарушенного всасывания, 3) желудочно-кишечным кровотечением; 4) дефицитом витамина B 12 ; 5) хроническим воспалением; 6) аутоиммунным гемолизом и микроангиопатией.

В. Лабораторные исследования. Лабораторные исследования при склеродермии обычно малоинформативны. СОЭ , как правило, в норме или чуть повышена, нередко отмечается гипергаммаглобулинемия. Активность КФК в норме. У 30% больных выявляется ревматоидный фактор, у 40% методом иммунофлюоресценции обнаруживаются антинуклеарные антитела (характерен пятнистый или нуклеолярный тип окрашивания. При системной склеродермии часто выявляются антитела к антигенам Pm-1 и Scl-70, при CREST-синдроме — антицентромерные антитела в умеренном и высоком титре.

Г. Лечение. В настоящее время нет лекарственных средств, способных остановить прогрессирование системной склеродермии. Чтобы уменьшить неудобства, связанные с поражением кожи, ее смазывают увлажняющими кремами и мазями, предохраняют от механического и термического повреждений. Лечение пеницилламином в течение 1—2 лет снижает выраженность кожных проявлений, иногда — уменьшает тяжесть поражения внутренних органов. Применяются циклоспорин и фотоферез, однако их эффективность при системной склеродермии изучена недостаточно. При нарушении моторики пищевода и рефлюкс-эзофагите назначают омепразол и цизаприд, при синдроме Рейно — антагонисты кальция (нифедипин, никардипин) и нитроглицериновую мазь. Могут быть эффективны и другие вазодилататоры. Сердечную и дыхательную недостаточность лечат стандартными методами. Кортикостероиды при системной склеродермии неэффективны, за исключением тех случаев, когда заболевание сопровождается тяжелым артритом. Применение ингибиторов АПФ позволило значительно увеличить продолжительность жизни больных системной склеродермией с поражением почек и злокачественной артериальной гипертонией.

Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Заболеваемость ССД составляет примерно 20 человек на 1 млн в год. Среди больных преобладают женщины (приблизительное соотношение женщин и мужчин — 6:1). Пик заболеваемости приходится на 4-6-ю декады жизни.

Этиология заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных больных.

Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: потеря веса, субфебрильная лихорадка, слабость.

Характерным ранним признаком ССД является синдром Рейно (СР) — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи дистальных отделов конечностей и дигитальных артерий под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически СР проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей. В начале приступа вазоспазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок. После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает реактивная гиперемия и кожа становится интенсивно розового цвета. У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или парестезией. В фазе реактивной гиперемии пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей. На ранних этапах заболевания указанные признаки могут наблюдаться на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей. В дальнейшем область поражения распространяется на все пальцы кистей и, возможно, стоп, при этом большие пальцы обычно остаются интактными. Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами. У отдельных больных в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма.

Интенсивность СР колеблется как у разных больных, так и у одних и тех же людей в разное время года (зимой более интенсивнее, чем летом). Трехфазная смена окраски кожи (побеление-посинение-покраснение) выявляется не во всех случаях: у части больных наблюдается двухфазное или однофазное изменение цвета. В зависимости от числа фаз изменения цвета кожи выделяют трехфазный, двухфазный и однофазный СР.

Такие признаки СР, как чувство замерзания конечностей, онемение и покалывание, могут наблюдаться при заболеваниях периферических сосудов, сопровождающихся снижением кровотока и ишемией. При СР, в отличие от заболеваний периферических сосудов, указанные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и полностью проходят после восстановления исходного кровотока.

Наиболее специфичным признаком ССД является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных ССД. Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при ССД всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться на проксимальные отделы конечностей и туловище. Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки, уменьшается ротовая апертура (симптом кисета). При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия. Уплотнение кожи имеет тенденцию к прогрессированию в первые 3-5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей.

Часто признаком ССД служит гиперпигментация, ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»). Характерным симптомом являются ишемические дигитальные язвы (названные так из-за типичной локализации на дистальных фалангах кистей), которые могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью в процессе лечения и рецидивирующим течением. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток. Как результат ишемических нарушений появляются дигитальные рубчики, точечные участки атрофии кожи («крысиный укус»). Дигитальные рубчики могут возникать и после заживления дигитальных язв. Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова. Телеангиэктазии с характерной локализацией на пальцах кистей и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни. Подкожные кальцинаты небольших размеров обычно появляются на поздних стадиях болезни на участках, часто подвергающихся микротравмам. Кальцинаты обычно безболезненные, но могут вызывать локальное воспаление и вскрываться с выделением творожистой массы.

Артралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних этапах болезни, но артриты выявляются у небольшого числа больных. Вследствие уплотнения кожи пальцев развиваются сгибательные контрактуры мелких суставов кистей, а при распространенном уплотнении кожи — и крупных суставов. Иногда полиартрит может напоминать поражение суставов при ревматоидном артрите (РА), но в отличие от последнего он характеризуется преобладанием фиброзных периартикулярных изменений. Теносиновит может приводить к синдрому запястного канала и своеобразному, определяемому пальпаторно при активных движениях кистей симптому трения сухожилий дистальных отделов предплечий. Результатом ишемии является остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук. В некоторых случаях наблюдается остеолиз дистальных отделов лучевой и локтевой костей и отростков ветвей нижней челюсти.

Поражение мышц может приводить к развитию клинических проявлений воспалительной миопатии (проксимальная мышечная слабость, увеличение креатинкиназы, характерные изменения при электромиографии и в мышечных биоптатах). Более распространенной формой поражения мышц при ССД является невоспалительная, непрогрессирующая фиброзная миопатия.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) развивается у 90% больных ССД и является клинически манифестным у половины из них. Дисфункция дистальных отделов пищевода — наиболее часто встречающееся проявление поражения ЖКТ — наблюдается у 80-90% больных и нередко служит одним из первых симптомов заболевания. Вовлечение пищевода проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Дисфагия может быть следствием как гипотонии, так и стриктуры пищевода. Наиболее чувствительным методом выявления гипотонии пищевода является манометрия. При ССД отмечается снижение амплитуды перистальтических волн и давления нижнего пищеводного сфинктера. Гипотония пищевода проявляется расширением просвета и увеличением времени пассажа бариевой массы по пищеводу при рентгенологическом исследовании. Хронический эзофагит часто осложняется эрозивным поражением слизистой пищевода. При эндоскопическом исследовании возможно выявление метаплазии Баретта. Замедление эвакуации пищи из желудка также усугубляет явления рефлюкса, часто вызывает тошноту и рвоту. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром мальабсорбции с диареей, метеоризмом и потерей веса, а также возникают явления псевдообструкции. Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры и несостоятельность анального сфинктера.

Поражение легких развивается более чем у 70% больных ССД и проявляется в двух клинико-морфологических вариантах: интерстициальным фиброзом легких и легочной гипертензией (первичной или вторичной). Фиброз легких развивается на ранних стадиях ССД у большинства больных и обычно ограничивается базальными отделами (базальный пневмофиброз). У части пациентов фиброз легких имеет распространенный характер, приводит к значительному уменьшению легочных объемов, развитию выраженной дыхательной недостаточности и фиброзирующего альвеолита. Как фиброз легких, так и легочная гипертензия проявляются нарастающей одышкой и стойким непродуктивным кашлем. Высокочувствительным методом выявления фиброза легких является компьютерная томография в режиме высокого разрешения. На ранней, экссудативной, стадии фиброза легких определяются изменения так называемого типа матового стекла, а на поздней фиброзной стадии выявляются изменения ретикулярного типа. При рентгенологическом исследовании определяются изменения легочного рисунка за счет интерстициальных фиброзных изменений базальных и параплевральных отделов легких. Исследование функции внешнего дыхания показывает изолированное снижение форсированной жизненной емкости легких, т. е. рестриктивный тип нарушений, который сопровождается снижением диффузионной способности легких вследствие утолщения межальвеолярных перегородок. Характерным аускультативным феноменом при фиброзе легких служит крепитация, прослушиваемая на высоте вдоха и напоминающая похрустывание целлофана.

Легочная гипертензия выявляется приблизительно у 10% больных и может быть первичной или вторичной. Первичная легочная гипертензия развивается на поздних стадиях болезни (через 10-15 лет) без клинических и инструментальных признаков выраженного фиброза легких. Вторичная легочная гипертензия ассоциируется с выраженным фиброзом легких, появляется в первые годы болезни и по своему генезу отличается от первичной. Единственной жалобой больных является одышка, выраженность которой коррелирует со степенью повышения давления в легочной артерии. Вместе с тем приблизительно у 1/3 больных легочная гипертензия протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Скрининговым методом выявления легочной гипертензии служит ЭхоКГ. Достоверным способом диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца и измерение давления в легочной артерии. О наличии легочной гипертензии свидетельствует снижение диффузионной способности легких при неизмененной форсированной жизненной емкости легких, т. е. в отсутствии рестриктивных нарушений. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенографии грудной клетки видны расширение легочной артерии и ослабление сосудистого компонента легочного рисунка. В редких случаях развития плеврита у больных ССД наблюдаются боли при дыхании, иногда выслушивается шум трения плевры. В настоящее время поражение легких выступает в качестве основной причины летальных исходов при ССД.

Клинические признаки поражения сердца в виде дисфункции левого желудочка, нарушения проводимости и ритма, адгезивного или экссудативного перикардита при целенаправленном исследовании выявляются у большинства больных. Приблизительно у 10% больных на ЭКГ определяется очаговый фиброз миокарда, который не связан с коронарной болезнью и является следствием вазоспазма малых сосудов (так называемого висцерального синдрома Рейно). На ЭКГ также могут определяться признаки очаговой ишемии, которые имеют устойчивый характер и часто протекают без клинических симптомов. Поражения сердца проявляются жалобами на дискомфорт или длительные тупые боли в прекордиальной области, сердцебиение и аритмии. Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита. Сердечная недостаточность развивается редко, отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом. К редким проявлениям поражения сердца относят эндокардит с формированием пороков сердца. Наряду с поражением легких поражение сердца занимает значительное место в структуре смертности больных ССД.

Заболевание почек в виде острой склеродермической почки в европейской популяции встречается у 4-5% больных. Характерными проявлениями склеродермической почки являются внезапное развитие и быстрое прогрессирование олигоурической почечной недостаточности, злокачественной гипертензии с высоким уровнем ренина, тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Этот вид поражения развивается обычно в первые пять лет болезни. Чаще встречается латентная нефропатия, проявляющаяся нарушением концентрационной функции почек, умеренной протеинурией и снижением почечного функционального резерва. При морфологическом исследовании поражение почек выявляется у более чем 80% больных и характеризуется в первую очередь изменениями почечных сосудов. Примерно у 10% пациентов почечный криз развивается на фоне нормального артериального давления. В последнее время появились описания случаев нормотензивной нефропатии, ассоциированной с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, индуцированной D-пеницилламином. Несмотря на определенные успехи в лечении этого заболевания, острая склеродермическая почка остается потенциально фатальным осложнением ССД, отличающимся высокой летальностью (до 50% в течение первого года).

Поражение нервной системы проявляется у больных ССД преимущественно полиневритическим синдромом, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. У 10% больных наблюдается тригеминальная сенсорная невропатия, которая проявляется одно- или двусторонним онемением лица, часто в сочетании с болью или парестезиями. В редких случаях возникает поражение лицевого, языкоглоточного или слухового нервов. При выраженном уплотнении кожи предплечий часто развивается синдром запястного канала.

К другим распространенным проявлениям ССД относятся синдром Шегрена (20%) и поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото или тиреодит Де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза.

Основу классификации ССД составляет распространенность поражения кожи, которая коррелирует с течением болезни и характером висцеральной патологии.

Согласно данной классификации, выделяют две основные клинические формы ССД — лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70-80% больных); дилятация капилляров без значительных аваскулярных участков.

Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения ЖКТ, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.

При обеих формах наблюдается уплотнение кожи лица. Обычно в течение первого года болезни можно определить тип поражения кожи. Клинические наблюдения показали, что течение болезни, частота и выраженность висцеральных поражений при ССД коррелируют с распространенностью поражения кожи.

Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и значительным поражением внутренних органов в течение первых пяти лет болезни и выраженными конституциональными проявлениями. Для лимитированной формы ССД, наоборот, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений.

В некоторых случаях при очевидных признаках, специфических для ССД висцеральных поражений, уплотнение кожи отсутствует, т. е. наблюдается так называемая склеродермия без склеродермы. Для этой формы заболевания характерны: клинические признаки фиброза легких, поражения почек, сердца и ЖКТ; отсутствие поражения кожи; возможность проявления синдрома Рейно; возможное выявление антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.

Некоторые авторы выделяют как особую клиническую форму пресклеродермию, диагностируемую на основании капилляроскопических изменений, выявления аутоантител к топоизомеразе-1, центромерным протеинам и РНК-полимеразам, у больных с изолированным синдромом Рейно.

Возможны клинические признаки ССД в сочетании с признаками других аутоиммунных ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, васкулиты).

Обычные лабораторные показатели малоинформативны и их изменения неспецифичны для ССД. Приблизительно в половине случаев наблюдается повышение СОЭ более 20 мм/ч. С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при ССД: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка.

У 10-20% больных выявляется анемия, причиной которой могут быть дефицит железа и витамина В12, поражение почек (микроангиопатическая гемолитическая анемия) или непосредственно костного мозга (гипопластическая анемия). Большое значение имеет выявление специфичных для ССД аутоантител.

Среди множества инструментальных методов исследования, использующихся для ранней и дифференциальной диагностики ССД, трудно переоценить роль капилляроскопии ногтевого ложа. Характерные структурные изменения в виде дилятации и редукции капилляров выявляются на начальных этапах заболевания, до развития основных клинических признаков, что позволяет четко дифференцировать ССД и многие другие системные заболевания соединительной ткани. Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике ССД ввиду значительной вариабельности результатов.

Лечение ССД

Терапию всегда назначают индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения заболевания, характера и степени ишемических и висцеральных поражений. Перед началом лечения следует убедить больного в необходимости длительной терапии, строгого соблюдения рекомендаций, ознакомить с возможными побочными эффектами от применяемых лекарств. Учитывая прогрессирующее в большинстве случаев течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.

Терапия проводится с целью: профилактики и лечения сосудистых осложнений; подавления прогрессирования фиброза кожи и внутренних органов; воздействия на иммуновоспалительные механизмы ССД; профилактики и лечения поражений внутренних органов.

Больным необходимо сократить время пребывания на солнце, избегать длительного воздействия холода, местного воздействия вибрации. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток). С этой же целью больному советуют прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков.

Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, антифиброзная и иммуносупрессивная терапия. Сосудистая терапия проводится с целью уменьшения частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма (синдрома Рейно) и улучшения текучести крови и включает применение вазодилятаторов, а также препаратов, влияющих на вязкость крови и агрегацию тромбоцитов. Наиболее эффективными сосудорасширяющими средствами являются блокаторы кальциевых каналов. По химической структуре они подразделяются на четыре основные группы: фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), бензотиазепины (дилтиазем и др.) и производные пиперазина (циннаризин, флунаризин).

Среди всех групп блокаторов кальциевых каналов производные дигидропиридина проявляют наибольшую селективность в отношении гладкомышечных клеток сосудов и соответственно вазодилятационный эффект. Препаратом выбора является нифедипин (кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), эффективная суточная доза которого составляет 30-60 мг в три или четыре приема. Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов вазоспазма. Эффективность нифедипина различается у отдельных больных и при вторичном синдроме Рейно выражена в меньшей степени по сравнению с пациентами с первичным синдромом Рейно. Приблизительно у 1/3 больных при лечении нифедипином развиваются характерные для большинства производных дигидропиридина побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия лица и отеки голеней (претибиальная микседема). Развитие побочных эффектов связано с системной артериальной гипотензией и негативным хронотропным действием препарата. В последнее время все шире используются ретардные формы нифедипина (кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоянную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания артериального давления и связанные с этим побочные воздействия.

При непереносимости нифедипина возможно назначение других производных дигидропиридина. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) оказывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 5-10 мг. Амлодипин значительно уменьшает частоту и выраженность вазоспастических атак, а также нивелирует изменения пальцевого кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией. Наиболее частым побочным воздействием амлодипина является отек лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных. Исрадипин (ломир) назначается в суточной дозе 5 мг в два приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенными осложнениями при лечении исрадипином являются головная боль и гиперемия лица. Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 10-20 мг уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с действием нифедипина степени.

Дилтиазем (алтиазем РР, диазем, дилтазем СР) в терапевтической дозе 180 мг/сут менее эффективен, чем нифедипин, но обладает лучшей переносимостью. Дилтиазем не оказывает существенного влияния на артериальное давление и пульс при их нормальных исходных значениях и уменьшает тахикардию. При приеме большей дозы возможно появление отека лодыжек и головной боли. Верапамил не обладает сосудорасширяющим действием. При длительном применении блокаторов кальциевых каналов необходимо учитывать возможность развития рефрактерности.

При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют вазоактивные препараты других групп. Патогенетически обоснованным является назначение блокаторов α 2 -адренорецепторов (дигидроэрготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин). Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным экстрактом гинкго билоба (танакан — таблетки 40 мг 3 раза в день). В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют синтетический простагландин Е1 (алпростадил) в дозе 20-40 мкг внутривенно капельно в течение 15-20 дней или аналоги простациклина (илопрост).

Эффективность лечения сосудистых проявлений ССД повышается при включении в терапию антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, гинкго билоба, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) и при необходимости антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, этил бискумацетат). Комбинация вазодилятаторов и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целью наиболее широко применяется пентоксифиллин в суточной дозе 600-1200 мг. Пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также оказывает сосудорасширяющее действие, блокируя фосфодиэстеразу. В случаях множественных и торпидных к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс (10-15 дней) антикоагулянтной терапии предпочтительно низкомолекулярным гепарином.

Антифиброзная терапия назначается при диффузной форме ССД. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, — нарушает синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Пеницилламин (артамин, купренил) воздействует на различные звенья иммунной системы (селективная ингибиция активности и подавление синтеза интерлейкина-2 CD4+T-лимфоцитами), оказывает антипролиферативное действие на фибробласты. Эффективная доза препарата составляет 250-500 мг/сут. Пеницилламин принимают исключительно натощак. Ранее практиковавшийся прием высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не позволяет существенно повысить эффективность терапии, но значительно чаще вызывает осложнения, из-за которых приходится прерывать лечение. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата. Основанием для отмены пеницилламина является протеинурия выше 2 г/сут. В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, делать анализы крови и мочи каждые 2 нед в первые 6 мес лечения, а в дальнейшем — 1 раз в месяц.

Противовоспалительная (иммуносупрессивная) терапия . НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, пироксикам, целикоксиб) в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД). Глюкокортикоиды (бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон — не более 15-20 мг/сут) назначаются при явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в ранней (отечной) стадии ССД, но не влияют на прогрессирование фиброза. Прием более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.

Симптоматическая терапия . При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. Для купирования дисфагии короткими курсами назначают прокинетики: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; при рефлюкс-эзофагите — ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, рабепрозол и др.). Длительное применение метоклопрамида недопустимо, так как оно сопряжено с развитием неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.

При поражении тонкого кишечника применяют антибактериальные препараты: эритромицин (синэрит, эритромицин, эрифлюид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол). Антибиотики необходимо заменять каждые 4 нед во избежание рефрактерности. В раннюю стадию назначают прокинетики, при развитии псевдообструкции рекомендуется синтетичес-кий аналог соматостатина октреотид (100-250 мг 3 раза в день подкожно).

При интерстициальном легочном фиброзе назначают низкие дозы преднизолона и циклофосфан. Эффективность пеницилламина при интерстициальном фиброзе легких не доказана. Хороший эффект наблюдается в большинстве случаев при внутривенной пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1 г/м 2 /мес в сочетании с преднизолоном в дозе 10-20 мг в день. О действенности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в легких маловероятно. Пульс-терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — 3 мес. Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно влияет на проявления легочной гипертензии.

Лечение легочной гипертензии традиционно включает применение вазодилятаторов (блокаторов кальциевых каналов) и непрямых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин) в терапевтических дозах. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) показаны только при зафиксированном с помощью катетеризации правых отделов сердца уменьшении давления в легочной артерии после приема разовой дозы препарата. Целенаправленные исследования показали, что нифедипин снижает давление в легочной артерии лишь у 25% больных ССД, осложненной легочной гипертензией. Большие успехи достигнуты в лечении легочной гипертензии после применения эпопростенола (простациклин) и неселективного блокатора рецепторов эндотелина-1 типа А и В бозентана.

Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам. Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.

При склеродермическом почечном кризе препаратами выбора являются ингибиторы АПФ каптоприл (капотен, каптоприл) — в дозе 12,5-50 мг 3 раза в сут, эналаприл (берлиприл 5, инворил, рениприл, энаренал, энвас) — 10-40 мг/сут, которые следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней) с момента появления первых признаков поражения почек. Менее эффективны блокаторы кальциевых каналов. В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что проведение плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов, противопоказано, так как они не влияют на прогрессирование почечной патологии, а, напротив, могут способствовать обострению процесса.

ССД и беременность . У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может наблюдаться развитие органной патологии, что требует регулярного обследования их функционального состояния. Противопоказаниями к беременности при ССД являются диффузная форма болезни, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, легких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.

Прогноз при ССД остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени зависит от клинической формы и течения заболевания. По результатам метаанализа 11 исследований, 5-летняя выживаемость больных ССД колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%. Предикторами неблагоприятного прогноза являются: диффузная форма; возраст начала болезни старше 45 лет; мужской пол; фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия и поражение почек в первые 3 года болезни; анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.

Все больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, для своевременного выявления органной патологии и при показаниях коррекции терапии. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3-6 мес в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности висцеральных поражений. Одновременно проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи. При повторных визитах к врачу необходимо проводить активный расспрос больного с целью оценки динамики синдрома Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др. При осмотре пациента следует обращать внимание на распространенность и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации легких, на повышение артериального давления, наличие дигитальных язв и отеков. Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания и ЭхоКГ. У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1-3 мес.

Р. Т. Алекперов , кандидат медицинских наук
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

З атруднение акта глотания; пища задерживается на уровне яремной вырезки; имеется носоглоточная регургитация, аспирация. Не смешивать с «истерическим» комком в горле.

Дисфагия только при прохождении твердой пищи обусловлена карциномой, патологией сосудов, врожденной патологией (синдром Пламмера - Винсона), остеофитом шейного позвонка.

Дисфагия при твердой пище и жидкости обусловлена препятствием на уровне перстневидно-щитовидного хряща (например, гипер- или гипотензия верхнего сфинктера пищевода), ценкеровским дивертикулом, myasthenia gravis, стероидной мио-патией, тиреотоксикозом, гипотиреозом, миотонической дистрофией, амиотрофи-ческим боковым склерозом, множественным склерозом, паркинсонизмом, инсультом и бульбарным, и псевдрбульбарным параличами.

Пищеводная дисфагия

Пища задерживается на уровне середины или нижнего отдела грудины (боль часто иррадиирует в яремную ямку); характерны боль при глотании, регургитация, аспирация.

Дисфагия первоначально только при твердой пище. Интермиттирующая дисфагия вызвана патологией нижнего пищеводного кольца. Прогрессирующая дисфагия обусловлена пептической стриктурой пищевода (с изжогой), карциномой (без изжоги), стриктурой после ожога щелочью.

Дисфагия при прохождении твердой пищи и жидкости. Интермиттирующая дис-фагия вызвана диффузным спазмом пищевода (боль в области грудной клетки). Прогрессирующая дисфагия - склеродермой (с изжогой), ахалазией (без изжоги).

Боль в грудной клетке несердечного происхождения

Более чем у 30 % больных, предъявляющих жалобы на приступы стенокардии (грудной жабы), при ангиографическом исследовании коронарные артерии нормальны. Анамнез и физикальное обследование часто не могут отдифференцировать кардиальные боли от некардиальных.

Этиология : Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР), нарушение моторики пищевода, пеп^ тическая язва, желчнокаменная болезнь, психическое заболевание (тревога, панические атаки, депрессия). К причинам относят также стенокардию, вызванную мик-роваскулярным поражением, пролапс митрального клапана. Встречаются при синдроме раздраженного кишечника.

Диагностика : Назначают пробную антирефлюксную терапию (омепразол); при отсутствии эффекта суточная амбулаторная люминальная рН-метрия; при отрицательном результате можно провести пищеводную манометрию (см. ниже). В отдельных случаях показано психиатрическое обследование.

Нарушения моторной функции пищевода

Больные с нарушением двигательной функции пищевода отмечают ряд проявлений от неспецифических изменений до определенных нозологических форм.

Ахалазия

1) Гипертония нижнего сфинктера пищевода (НСП); 2) неполная релаксация НСП; 3) утрата перистальтики гладкой мускулатуры пищевода.

Этиология: первичная (идиопатическая) или вторичная: болезнь Шагаса, лим-фома, карцинома, хроническая идиопатическая кишечная псевдообструкция, ишемия, нейротропные вирусы, медикаменты, токсины, радиация, после ваготомии.

Диагностика. Рентгенограмма: отсутствие воздушного пузыря желудка. Контра-стирование бария сульфатом выявляет расширение пищевода с дистальным клюво-подобным сужением и уровнем жидкости. Эндоскопия: исключить опухоль, особенно в начале заболевания у больных старше 50 лет. Манометрия: нормальный или увеличенный уровни давления НСП, снижение релаксации НСП, отсутствие перистальтики.

Лечение. Пробная терапия антагонистами кальция (нифедипин 10-20 мг или изосорбида динитрат 5-10 мг сублингвально) больных с высоким риском дилата-ции или хирургического вмешательства; пневматическая баллонная дилатация эффективна у 85 %, есть риск перфорации (3-5 %) или кровотечения; миотомия НСП (процедура Геллера) имеет такую же эффективность, риск рефлюкс-эзофагита составляет 10-30 %.

Спастические нарушения

Диффузный спазм пищевода. Многократные самопроизвольные или вызванные глотанием сокращения пищевода, для которых характерны одновременное начало, большая длительность и повторное появление.

Этиология первичная (идиопатическая) или вторичная: рефлкжс-эзофагит, эмоциональный стресс, диабет, алкоголизм, невропатия, радиация, ишемия, ДБСТ.

Варианты. «Пищевод щелкунчика» характеризуется перистальтикой высокой амплитуды (180 мм рт. ст.), сочетающейся с болью в грудной клетке или дисфаги-ей, однако корреляция между симптомами и данными манометрии не постоянна. Спустя некоторое время это состояние разрешается или переходит в диффузный спазм. Часто сопровождается приступами депрессии, тревоги и соматизацией.

Диагностика. На рентгенограмме после контрастирования сульфатом бария пищевод в форме сосуда с завинченной пробкой, псевдодивертикулы, в состоянии диффузного спазма. Манометрия: спазм - сокращения пищевода, характеризующиеся одновременным началом, длительностью и повторным появлением; при пищеводе, сжатом «щипцами для орехов», перистальтические высокоамплитудные сокращения; спазм можно спровоцировать эдрофониумом, эргоновином, бетанеколом и т. д. (первый исключает ИБС).

Лечение. Назначают антихолинергические средства (в ограниченном объеме), нитраты (изосорбита динитрат 5-10 мг под язык или 10-30 мг внутрь), антагонисты кальция (дилтиазем 60-90 мг, внутрь 3 раза в день); при рефрактерности к медикаментозной терапии применяют баллонную дилатацию; в тяжелых резистентных случаях проводят продольную миотомию круговой мышцы пищевода. Больным с депрессией и психологическими нарушениями назначают лекарственное лечение.

Склеродермия

1) Отсутствие перистальтики, вызванное атрофией гладкой мускулатуры пищевода, а также фиброзом; 2) атония НСП, ведущая к рефлюкс-эзофагиту, стрикту-ре. Лечение как при рефлюксе (см. ниже).

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Патофизиология

Факторы, вызывающие желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР): 1) увеличе- ие °°ъема желудка (прием пищи, стаз содержимого желудка, гиперсекреция кислоты); 2) состояние тканей вокруг кардиального отдела (наклон тела, положение лежа); 3) повышение давления в желудке (ожирение, тесная одежда, беременность, асцит); 4) потеря градиента давления НСП-желудок: тонус НСП снижается при курении, приема антихолинергических средств, антагонистов Са, а также при беременности и склеродермии. Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не ясна. Возможно, она способствует рефлюксу и нарушает удаление кислоты из пищевода. В некоторых случаях базальный тонус НСП снижен, но в большинстве случаев первичный механизм связывают с частыми расслаблениями НСП.

Изжога. Зависит от количества и частоты регургитации; снижен пищеводный клиренс, обусловленный тяжестью и перистальтикой; снижена нейтрализация слюной.

Эзофагит появляется в результате подавления защитных свойств слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка или желчью в процессе регургитации. Аспирин и НПВС способствуют эзофагиту.

Клинические проявления : Изжога, дисфагия, обусловленная стриктурой, аспирация. Осложнения: язва пищевода, кровотечение, синдром Барретта (замещение плоского эпителия цилиндрическим, премалигнизация), аденокарцинома.

Диагностика : Данные анамнеза часто достаточны; в атипичных или рефрактерных случаях проводят дальнейшее обследование.

На рентгенограммах после контрастирования бария сульфатом возможны псевдонегативные результаты при рефлюксе или эзофагите; определяются стриктуры, язвы.
Эндоскопия и биопсия слизистой оболочки: могут быть нормальными при желудочно-пищеводном рефлюксе; позволяют распознать эзофагит и синдром Барретта.
Проба Бернштейна: воспроизведение симптомов с помощью 0,1N раствор НС1, инфузируемой через зонд в пищевод; проба менее чувствительна, чем суточная регистрация внутрипищеводного рН.
Коллоидная сцинтисканограмма с технеция сульфатом доказывает и количественно оценивает рефлюкс; ненадежный метод.
Суточная амбулаторная регистрация пищеводного люминального рН: более чувствительна для рефлюкса.

Лечение : Общие принципы: снижение массы тела; сон с приподнятым изголовьем или с валиком; ограничение курения, обильной еды, кофеина, алкоголя, шоколада, жирной пищи, цитрусовых соков; избегать приема НПВС.

Медикаментозная терапия. Антациды, блокаторы Н 2 -рецепторов, сукралфат ИЛИ омепразол (начальные дозы как при лечении пептической язвы; гл. 110); в рефрактерных случаях для достижения эффекта назначают блокаторы Н 2 -рецепторов в дозах выше стандартных (ранитидин 300 мг внутрь 2 раза в день; фамотидин 40 мг или более внутрь 2 раза в день) или применяют препараты, повышающие тонус НСП и способствующие опорожнению желудка, - метоклопрамид 10-20 мг внутрь (“побочное действие: тремор, спазмы, паркинсонизм, пролактинемия) или цизаприд 10-20 мг внутрь. Лечение обычно длительное. Омепразол 20-40 мг внутрь каждое утро или 20 мг внутрь 2 раза в день, производное бензимидазола и ингибитор Н + , К + -АТФ-азы, очень эффективен даже при тяжелом эзофагите, и в случаях, резис-тентных к блокаторам Н 2 -рецепторов. Лечение проводится длительно. Возможно расширение стриктур. Хирургическое лечение показано в тяжелых и рефрактерных случаях (восстановление по Белей, по Хиллу, фундопликация Ниссена); лапаро-скопическая фундопликация представляется перспективной.

Другие формы эзофагита

Герпес-эзофагит

Вызывают вирусы герпеса I или II типа, varicella zoster или цитомегаловирус. Для лиц с нарушением иммунитета (больных СПИДом) характерны болезненное глотание, дисфагия, лихорадка, кровотечение; диагноз устанавливают с помощью эндоскопии с биопсией, цитологического анализа соскоба, выделения культуры. Лечение: процесс может излечиваться самопроизвольно при нормальной иммуноком-петентной системе; при боли назначают вязкий лидокаин; в затянувшихся случаях и у лиц с нарушением иммунной системы при эзофагите, вызванном вирусами герпеса и ветряной оспы, применяют ацикловир 250 мг/м 2 внутривенно каждые 8 ч, затем 200-400 мг внутрь 5 раз в день; процесс, вызванный цитомегаловирусом, лечат с помощью ганцикловира 5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч до излечения, которое может наступить через недели и месяцы.

Candida-эзофагит

У лиц с поражением иммунной системы (СПИД), при новообразованиях, у больных с диабетом, гипопаратиреозом, гемоглобинопатией, СКВ, эрозиями пищевода отмечают дисфагию, боли при глотании, кандидозный стоматит (в 50 %).

Диагностика. После приема бария сульфата на рентгенограмме выявляются большие дефекты наполнения; при эндоскопии отмечают желто-белые бляшки или узелки на рыхлой красной слизистой оболочке, берут соскобы, биоптаты и выделяют культуры.

Лечение: нистатин внутрь (100 000 ЕД/мл) 5 мл каждые 6 ч или клотримазол (таблетки 10 мг, сосать каждые 6 ч); при нарушении иммунитета назначают флюконазол 100-200 мг внутрь или кетоконазол 200-400 мг внутрь 1 раз в день 1-3 нед, тем следует длительная поддерживающая терапия; рефрактерным больным вводят амфотерицин 10-15 мг внутривенно каждые 6 ч до общей дозы 300-500 мг.

Ззофагит, связанный с приемом таблеток

Его вызывают: доксициклин, тетрациклин, аспирин, НПВС, КС1, хинидин, железа сульфат, клиндамицин, алпренолол. Способствующие факторы: положение лежа, запинание таблеток малым количеством воды, анатомические факторы (расширение левого предсердия или эктазированная аорта, соприкасающаяся с пищеводом).

Лечение: отмена препарата, антациды; расширение стриктуры.

Другие причины эзофагита при СПИДе

Микобактериальные инфекции, Crystosporidium, Pneumocystic carinii; бактериальные инфекции, неспецифические или гигантские язвы (возможно цитопатиче-ское действие ВИЧ-инфекции, положительно реагирует на системные кортикосте-роиды).

Системная склеродермия - диффузное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим фиброзом, распространенными вазоспастическими нарушениями и характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Классификация .

По характеру течения

I. Острое (быстро прогрессирующее).

II. Подострое.

III. Хроническое.

По стадии развития

I. Начальная.

II. Генерализованная.

III. Терминальная.

По степени активности

I. Минимальная.

II. Умеренная.

III. Высокая.

Клинико-морфологическая характеристика поражений :

Кожи и сосудов: “плотный отек”, индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно, очаговые поражения;

Опорно-двигательного аппарата: артралгии, полиартрит, псевдоартрит, полимиозит, остеолиз, контрактура;

Сердца: кардиосклероз, порок сердца (какой), перикардит, интерстициальный миокардит;

Легких: интерстициальная пневмония, пневмосклероз, адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит;

Пищеварительного тракта: эзофагит, дуоденит, колит, спру-подобный синдром;

Почек: истинная склеродермическая почка, хроническая нефропатия;

Нервной системы: вегетативные сдвиги, полинейропатия, тригеминит.

Этиология .
Этиология болезни до настоящего времени не установлена. Определенная роль придается генетически обусловленной предрасположенности, которая реализуется при воздействии дополнительных факторов. Обсуждается роль вирусов, особенно ретровирусов и герпес-вирусов. Однако вирусная концепция системной склеродермии, как и других диффузных заболеваний соединительной ткани, остается недостаточно обоснованной. Возможно, что вирусы долгое время остаются в латентном состоянии и активизируются различными провоцирующими механизмами.

Начальными факторами в развитии заболевания могут быть РНК-содержащий вирус или генетический фактор, реализующий свое действие при наличии дополнительных влияний. Первоначально процесс характеризуется повреждением РНК и ДНК в клетках, главным образом в фибробластах. Последние в связи с изменением функции и метаболизма усиливают синтез коллагена с последующим повышением образования фибрилл. В связи с изменением антигенных свойств поврежденных клеток развертывается цепь аутоиммунных реакций.

Патогенез .
В патогенезе общих и местных проявлений системной склеродермии важное значение имеет нарушение микроциркуляции в коже и внутренних органах. Развитию микроциркуляторных нарушений способствует повреждение эндотелия иммунными комплексами с последующим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, пролиферацией гладких миоцитов. Последние усиливают контрактильную активность микрососудов, вызывают сужение их просвета за счет утолщения интимы, а также гиперпродукцию коллагена, способствующего развитию периваскулярного склероза, прогрессирования гемореологических и иммунных нарушений. В результате сосудистых и фиброзно-склеротических изменений развивается функциональная недостаточность пораженных органов и систем, что проявляется соответствующими клиническими синдромами.

Клиническая картина . Системная склеродермия встречается чаще у женщин молодого и среднего возраста. Нередко заболеванию предшествуют инфекции охлаждения, травмы, роды, климакс. Наиболее частыми и ранними проявлениями заболевания являются периферические сосудистые нарушения по типу синдрома Рейно.
При этом больные отмечают колющие боли и онемение пальцев рук, реже - ног, сопровождающиеся их побледнением и цианозом.

В дальнейшем в связи с микроциркуляторными расстройствами возникают трофические нарушения в виде изъязвлений на кончиках пальцев с последующим развитием более глубоких язвенных поражений. Трофические нарушения могут наблюдаться также в ушной раковине, на кончике носа, щеках. Нередко на коже выявляются телеангиэктазии.

Почти у всех больных системной склеродермией наблюдаются изменения кожи, проявляющиеся последовательно стадиями плотного отека, индурации и атрофии. Кожа пораженных участков приобретает восковой цвет, становится напряженной, блестящей, не собирается в складку и не сдвигается относительно подлежащих тканей. Надавливание на кожу обычно не оставляет ямки, отмечается ее плотность, достигающая степени одеревенелости. В дальнейшем наблюдается атрофия кожи, которая истончается и обтягивает костный скелет.

Кожные изменения преимущественно наблюдаются на лице и руках.
Лицо становится маскообразным и амимичным с узкой ротовой щелью, вокруг которой располагаются глубокие морщины в виде кисета. Больные не могут улыбаться, открыть рот, полностью закрыть глаза, высунуть язык. Пальцы рук покрыты плотной блестящей кожей, что в сочетании с выраженной деформацией и тугоподвижностью создает картину склеродермии.

Характерной чертой склеродермии является отложение кальция в подкожной клетчатке и периартикулярных тканях по ходу сухожилий и фасций.

Суставно-мышечный синдром проявляется артралгиями в крупных суставах или полиартритом. Склеродермический полиартрит, в отличие от ревматоидного, характеризуется менее выраженными экссудативными и деструктивными процессами, преобладанием фиброзных изменений, стойкими сгибательными контрактурами, редким анкилозированием.

Поражение мышц проявляется картиной фиброзирующего миозита или мышечной слабостью.

Среди висцеральных проявлений системной склеродермии на первом месте стоит поражение сердца. Наиболее характерно поражение миокарда - в виде первичного некоронарогенного кардиосклероза.

Больные предъявляют жалобы на одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Объективно выявляется увеличение границ сердца влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке, нарушение ритма. Прогрессирование процесса в миокарде приводит к развитию сердечной недостаточности. При этом отсутствуют периферические отеки вследствие уплотнения кожи и подкожной клетчатки. Возможно склеродермическое поражение эндокарда с образованием порока сердца (чаще митрального).

Поражение легких характеризуется развитием пневмосклероза, преимущественно в нижних отделах и субплевральных областях. Клинически пневмосклероз проявляется одышкой, болями в грудной клетке, сухим кашлем, постепенным развитием дыхательной недостаточности.

Объективно определяется жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Рентгенологически в базальных участках отмечается усиление легочного рисунка с деформацией его. В поздних стадиях заболевания наступают симптомы легочно-сердечной недостаточности.

Развитие легочного сердца при склеродермии наблюдается редко, что обусловлено преобладанием рестриктивного, а не обструктивного типа поражения легочной ткани.

Характерное висцеральное проявление системной склеродермии - поражение пищеварительного тракта. Чаще в процесс вовлекаются пищевод и кишечник. Клинически поражение пищевода проявляется дисфагией, срыгиванием, иногда рвотой. В результате потери сократительной способности пищевода происходит забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкс-эзофагит), что сопровождается чувством жжения за грудиной или в эпигастрии. Следствием эзофагита является развитие у некоторых больных изъязвлений в нижнем отделе пищевода. Рентгенологическим признаком поражения пищевода при склеродермии является замедление прохождения бария по пищеводу, ослабление или отсутствие перистальтики, расширение его верхних двух третей с сужением в нижних отделах.

Симптоматика со стороны желудка характеризуется чувством тяжести и болями в эпигастрии после еды, рвотой, приносящей облегчение, отсутствием аппетита. Поражение тонкого кишечника проявляется болями вокруг пупка, метеоризмом, поносами.

При рентгенологическом исследовании кишечника отмечается резкое расширение горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, изменение или отсутствие рельефа слизистой оболочки, асимметричное расположение петель, замедленный пассаж бария. Печень умеренно увеличена, иногда отмечается увеличение селезенки.

Почечный синдром проявляется хронически протекающим нефритом и реже - острой склеродермической нефропатией (“истинная склеродермическая почка”). Острая склеродермическая нефропатия характеризуется быстро нарастающими изменениями в моче, прогрессирующей почечной недостаточностью с развитием злокачественной гипертонии, отсутствием эффекта от лечения. Поражение почек по типу хронического нефрита протекает более доброкачественно, от латентной формы до выраженной в виде стойкого мочевого синдрома, функциональных нарушений, отеков, артериальной гипертонии.

Поражение нервной системы проявляется симптомами полирадикулоневрита, менингоэнцефалита.

Наблюдаются общие симптомы заболевания в виде умеренной нестойкой лихорадки, похудания, слабости, повышенной утомляемости.

По течению выделяют острую, подострую и хроническую формы склеродермии, отличающиеся друг от друга выраженностью периферических и висцеральных проявлений, активностью процесса, прогнозом.

Для острого процесса характерны ранняя генерализация и быстрое прогрессирование процесса с летальным исходом через 1-2 года. Склеродермия подострого течения проявляется вначале суставным синдромом и вазомоторными нарушениями, к которым быстро присоединяются типичные кожные и тяжелые висцеральные проявления. Средняя длительность заболевания составляет 7 лет. Для хронического варианта склеродермии характерно доброкачественное течение с наличием синдрома Рейно, кальциноза, склеродактилии, телеангиэктазий, поражения пищевода. Фиброзно-склеротические изменения прогрессируют медленно. Лабораторные показатели изменены мало. Длительность болезни достигает 20 лет.

К основным диагностическим критериям системной склеродермии относят:

Типичные кожные изменения в виде плотного отека, индурации и атрофии;

Синдром Рейно;

Остеолиз;

Кальциноз мягких тканей;

Суставно-мышечный синдром с развитием контрактур;

Базальный пневмосклероз;

Кардиосклероз;

Поражение пищеварительного тракта;

Истинную склеродермическую почку.

Дополнительные критерии включают гиперпигментацию кожи, трофические нарушения, сухость кожи и слизистых оболочек, артралгии, миалгии, лимфаденопатии, диффузный нефрит, лихорадку, похудание, повышение СОЭ. Дополнительные критерии не являются патогномоничными для системной склеродермии и играют вспомогательную роль в диагностике.

Достоверный диагноз системной склеродермии ставят при наличии трех основных критериев или одного из основных в сочетании с тремя и более дополнительными критериями. При меньшем количестве признаков диагноз заболевания является вероятным.

Лабораторная диагностика . Характерных изменений периферической крови не наблюдается.

Могут встречаться различные цитопении аутоиммунного генеза. Число лейкоцитов нормальное, может быть умеренная нормохромная анемия, увеличена СОЭ. Нарушения белкового состава крови характеризуются гипоальбуминемией, гипергаммаглобулинемией. Характерным лабораторным тестом при системной склеродермии является увеличение содержания в крови и моче гликозаминогликанов и серомукоидов, уровень которых отражает активность и стадию заболевания.

Дифференциальная диагностика . Системную склеродермию прежде всего следует дифференцировать с другими диффузными болезнями соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит). Для системной красной волчанки характерна “бабочка” на лице, LE-клетки в периферической крови, плеврит, пневмонит, нефротический синдром, очаговый гломерулонефрит. При склеродермии отмечаются дисфагии вследствие поражения пищевода, мезаденит, атония кишечника. Дерматомиозит часто возникает при опухолях, характерна мышечная слабость, эритема лица, может быть пневмония, миокардиодистрофия, дисфагия вследствие поражения мышц глотки, поражение почек не характерно.

Для узелкового периартериита характерны кожные и подкожные узелки, бронхоастматический синдром, коронарная недостаточность, симптомы острого живота, в анализе - крови - лейкоцитоз, эозинофилия.

В отличие от ревматоидного артрита для склеродермии характерны мышечные контрактуры, фиброзные анкилозы, отсутствие деструктивных изменений в суставах, преобладание поражения периартикулярных тканей. Склеродермическая кардиопатия дифференцируется с ревматическим кардитом, инфекционным миокардитом, атеросклеротическим кардиосклерозом. Здесь учитываются общая клиническая картина, динамика заболевания, наличие или отсутствие поражений других органов и систем.

При легочном синдроме дифференциальную диагностику проводят с пневмокониозами, туберкулезом, саркоидозом, хроническими неспецифическими пневмониями. При этом учитываются анамнез, рентгенологические исследования легких, туберкулиновые пробы, анализ мокроты.

В случае дисфагии следует исключить рак пищевода.

Формулировка диагноза .

Системная склеродермия, подострое течение, II стадия, активность III степени, рецидивирующая пневмония, базальный пневмосклероз, ДН II ст., компенсированное легочное сердце, эзофагит, полиартралгии;

Системная склеродермия, хроническое течение, III стадия, активность I степени, синдром Рейно, склеродактилия, полиартралгии, диффузный пневмосклероз, ДН II ст., кардиосклероз, НIIА.

Лечение . Используют три основные группы лекарственных средств: антифиброзные, противовоспалительные и сосудистые.

Ведущим препаратом базисной терапии склеродермии является Д-пеницилламин (купренил). Он препятствует созреванию коллагена и предотвращает развитие фиброза. Назначают в дозе 450-750 мг в сутки до появления клинического эффекта. Затем переходят на поддерживающие дозы по 150-300 мг в сутки, которые больные принимают неопределенно долгое время.

При непереносимости Д-пеницилламина назначают аминохинолиновые препараты или цитостатики. При остром и подостром течении системной склеродермии предпочтение отдают цитостатическим препаратам (азатиоприну, циклофосфану, метотрексату). Важное место в комплексной терапии склеродермии отводится сосудорасширяющим средствам и препаратам, улучшающим микроциркуляцию. При наличии у больного синдрома Рейно назначаются антагонист кальция - нифедипин. Нифедипин назначают по 30 мг в сутки, при хорошей переносимости дозу препарата увеличивают до 60-80 мг в сутки. Широко используется трентал - 600-1200 мг в сутки (внутрь и внутривенно), курантил по 150-225 мг в сутки, реополиглюкин по 400 мг внутривенно, ксантинол внутримышечно, никомпон внутрь.

В качестве средств противовоспалительного действия назначают кортикостероидные гормоны и нестероидные противовоспалительные средства. Глюкокортикоиды показаны при высокой активности процесса в умеренных дозах, длительно, не менее одного года. Применяют умеренные и небольшие дозы преднизолона (10-30 мг в сутки) и его аналогов. При хроническом течении кортикостероиды применяются в период обострения на 1-2 месяца.

Помимо основных методов, в комплекс терапевтических мероприятий входит лечение анаболическими гормонами при кахексии, местная терапия - электрофорез с лидазой, ультразвук, массаж, парафиновые аппликации, ЛФК.

Санаторно-курортное лечение показано больным с хроническим течением заболевания на курортах с радоновыми и сероводородными ваннами, грязелечение.

Прогноз при системной склеродермии острого и подострого течения неблагоприятен ввиду быстрого прогрессирования заболевания. При хронических формах возможна стабилизация процесса с длительным течением.

Трудоспособность почти у всех больных рано снижается и утрачивается в связи с тяжелыми поражениями опорно-двигательного аппарата.