Лабораторные исследования при различных патологиях. Лабораторные исследования при заболеваниях легких. Идентификация возбудителя инфекционного заболевания

Клинический анализ крови (общий анализ крови) — это лабораторное исследование, позволяющее оценить качественный и количественный состав крови. Данное исследование включает в себя определение следующих показателей:

• количество и качество эритроцитов,
• цветовой показатель,
• величина гематокрита,
• содержание гемоглобина,
• скорость оседания эритроцитов,
• количество тромбоцитов,
• количество лейкоцитов, а также процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови.

Подробно о клиническом анализе крови можно прочитать в этой статье .

Пункционная диагностика

Морфологический состав крови не всегда отражает изменения, возникающие в кроветворных органах. Поэтому с целью верификации диагноза и количественной оценки функции костно-мозгового кроветворения у гематологических больных, а также с целью контроля за эффективностью лечения проводят морфологическое исследование костного мозга.

Для этого используют 2 метода:

1. Стернальная пункция — метод, предложенный в 1927 году М.И. Аринкиным, технически более прост, не требует присутствия хирурга и может выполняться в амбулаторных условиях.
2. Трепанобиопсия гребешка подвздошной кости — метод является более точным, поскольку получаемые срезы костного мозга полностью сохраняют архитектонику органа, позволяют оценить диффузный или очаговый характер изменений в нем, исследовать соотношение кроветворной и жировой тканей, выявить атипичные клетки.

Основными показаниями для исследования костного мозга являются алейкемические формы лейкозов, эритремия, миелофиброз и другие миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания, гипо- и апластические анемии.

В настоящее время для детального анализа гемопоэза перспективным направлением в теоретическом и практическом плане является метод клонирования клеточных кроветворных популяций. Этот метод позволяет клонировать различные клеточные кроветворные популяции, прогнозировать течение заболевания, осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии.

Клональные методы широко используются при аутологичной и аллогенной трансплантации костного мозга человека для оценки качества донорского трансплантата и контроля за эффективностью его приживания у реципиента.

Исследование системы гемостаза

Система гемостаза представляет собой сложную многофакторную биологическую систему, основными функциями которой являются остановка кровотечения путем поддержания целостности кровеносных сосудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях и сохранение жидкого состояния крови.

Эти функции обеспечиваются следующими системами гемостаза:

• стенками кровеносных сосудов;
• форменными элементами крови;
• многочисленными плазменными системами, включающими свертывающую, противосвертывающую и другие.

При повреждении сосудов запускаются два основных механизма остановки кровотечения:

• первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов с образованием "белого тромба";
• вторичный, или коагуляционный, гемостаз, протекающий с использованием многочисленных факторов свертывания крови и обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Наиболее распространенными являются следующие показатели и методы их определения:

Резистентность капилляров. Из методов оценки ломкости капилляров чаще всего используется манжеточная проба Румпель — Лееде — Кончаловского. Через 5 минут после наложения манжеты для измерения АД на плечо и создания в ней давления, равного 100 мм рт. ст., ниже манжеты появляется определенное количество петехий. Нормой является образование в этой зоне менее 10 петехий. При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба).

Время кровотечения. Данный тест основан на изучении длительности кровотечения из участка прокола кожи. Нормативные показатели длительности кровотечения при определении по методу Дьюке — не выше 4 минут. Увеличение длительности кровотечения наблюдается при тромбоцитопениях или/и тромбоцитопатиях.

Определение количества тромбоцитов. Число тромбоцитов у здорового человека в среднем составляет 250 тыс. (180—360 тыс.) в 1 мкл крови. В настоящее время для определения числа тромбоцитов существует несколько лабораторных технологий.

Ретракция сгустка крови. Для ее оценки чаще всего используют непрямой метод: измеряют объем сыворотки, выделяемой из сгустка крови при ее ретракции по отношению к объему плазмы в исследуемой крови. В норме показатель равен 40 — 95%. Его уменьшение наблюдается при тромбоцитопениях.

Определение ретенции (адгезивности) тромбоцитов. Чаще используется метод, основанный на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками. У здоровых людей индекс ретенции составляет 20 — 55%. Уменьшение показателя наблюдается при нарушении адгезии тромбоцитов у больных с врожденными тромбоцитопатиями.

Определение агрегации тромбоцитов. Наиболее интегральную характеристику агрегационной способности тромбоцитов можно получить при спектрофотометрической или фотометрической количественной регистрации процесса агрегации с помощью агрегографа. В основе метода лежит графическая регистрация изменения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемешивании ее со стимуляторами агрегации. В качестве стимуляторов можно использовать АДФ, коллаген, бычий фибриноген или ристомицин.

Коагуляционный гемостаз

Процесс свертывания крови принято условно разделять на две основные фазы:

1. фаза активации — многоступенчатый этап свертывания, который завершается активацией протромбина (фактор II) тромбокиназой c превращением его в активный фермент тромбин (фактор IIa);
2. фаза коагуляции — конечный этап свертывания, в результате которого под влиянием тромбина фибриноген (фактор I) превращается в фибрин.

Для исследования процессов гемокоагуляции используются следующие показатели:

• время свертывания крови,
• активированное время рекальцификации плазмы (норма с хлоридом кальция 60 — 120 с, с коалином 50 — 70 с),
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ ) (норма 35 — 50 с),
• протромбиновое время (ПТВ ) (норма: 12 — 18 с),
• тромбиновое время (норма 15 — 18 с),
• протромбиновый индекс (ПТИ ) (норма 90 — 100%),
• аутокоагуляционный тест,
• тромбоэластографию.

Преимуществом среди этих методов обладают три теста: ПТИ, АЧТВ и международное нормализованное отношение (МНО ), так как они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы крови, но и недостаточности отдельных факторов.

ПТИ (%) = Стандартное ПТВ / ПТВ у обследуемого пациента

МНО - показатель, который рассчитывается при определении ПТВ. Показатель МНО был введён в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ, поскольку результаты ПТВ варьируют в зависимости от типа реагента (тромбопластина), используемого в разных лабораториях.

МНО = ПТВ пациента / ПТВ контрольной пробы

Определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении ПТВ, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. Рекомендуются два уровня интенсивности лечения непрямыми антикоагулянтами: менее интенсивный — показатель МНО равен 1,5 — 2,0 и более интенсивный — МНО равен 2,2 — 3,5.

При исследовании свертывающей системы крови важное значение имеет определение содержания фибриногена (норма 2 — 4 г/л). В патологии этот показатель может уменьшаться (ДВС-синдром, острый фибринолиз, тяжелое поражение печени) или увеличиваться (острые и хронические воспалительные заболевания, тромбозы и тромбоэмболии). Большое значение имеет также определение высокомолекулярных производных фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина.

В условиях физиологической нормы ограничение процессов плазмокоагуляции осуществляют антикоагулянты, которые подразделяются на две группы:

1. первичные, постоянно содержащиеся в крови — антитромбин III, гепарин, протеин С, α 2 -макроглобулин и др.;
2. вторичные, образующиеся в процессе свертывания и фибринолиза.

Среди этих факторов важнейшим является антитромбин III, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Дефицит этого фактора приводит к тяжелым тромботическим состояниям.

В крови даже при отсутствии повреждения сосудов постоянно происходит образование небольшого количества фибрина, расщепление и удаление которого осуществляет система фибринолиза. Основными методами исследования фибринолиза являются:

• исследование времени и степени лизиса сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (норма 3-5 ч, с коалином - 4-10 мин);
• определение концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов;
• выявление растворимых фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена/фибрина.

Дополнительные методы исследования крови и мочи

При некоторых гематологических заболеваниях в крови можно определить аномальные белки — парапротеины. Они относятся к группе иммуноглобулинов, но отличаются от них по своим свойствам.

При миеломной болезни на электрофореграмме определяется гомогенная и интенсивная полоса М в области γ-, β- или (реже) α 2 -глобулиновых фракций. При болезни Вальденстрема пик аномальных макроглобулинов располагается в области между β- и γ-глобулиновыми фракциями. Но наиболее информативным методом для раннего выявления аномальных парапротеинов является иммуноэлектрофорез. У 60% больных с миеломной болезнью в моче, особенно на ранних стадиях, можно выявить низкомолекулярный протеин — белок Бенс-Джонса.

Ряд гематологических заболеваний характеризуется изменением осмотической резистентности эритроцитов. Метод основан на количественном определении степени гемолиза в гипотонических растворах хлорида натрия различной концентрации: от 0,1 до 1%. Понижение осмотической резистентности встречается при микросфероцитарной и аутоиммунной гемолитических анемиях, а повышение — при механической желтухе и талассемии.

Отбор проб для анализа при инфекционных заболеваниях. Для микробиологического исследования может быть отобрана любая ткань или физиологическая жидкость организма.

Выделение чистой культуры способствует увеличению количества бактерий и их точной идентификации. Для этого используют питательные среды. Если в образце присутствует нормальная микрофлора, то применяют избирательные (селективные) среды, позволяющие создать условия, неблагоприятные для роста непатогенных микроорганизмов и способствующие росту патогенной микрофлоры.

Для получения точных результатов следует выбрать оптимальный метод отбора проб и подойти к этому процессу с должной аккуратностью. При несоблюдении правил асептики контаминация проб крови микроорганизмами извне может привести к назначению неправильного лечения.

Большинство бактерий не способны существовать вне организма хозяина: облигатные анаэробы погибают под действием кислорода воздуха, а некоторые возбудители очень чувствительны к высыханию (Neisseria gonorrhoeae). Именно поэтому анализируемые образцы сразу после отбора должны быть помещены на подходящие среды или посеяны на среды для транспортировки.

Лабораторные методы исследования при инфекционных заболеваниях

Образцы могут быть проанализированы невооружённым глазом (например, для определения взрослых гельминтов в фекалиях или крови в мокроте). Микроскопия - быстрый и недорогой метод исследования, но требует высокого технического мастерства, характеризуется низкой чувствительностью: для точного определения необходимо присутствие большого количества возбудителей.

Кроме того, очень часто условно-патогенные микроорганизмы принимают за патогенные, что связано с недостаточной специфичностью метода.

В основе иммунофлюоресцентного метода лежит применение специфических антител, помеченных флюоресцентными маркёрами. Микроскопию осуществляют в ультрафиолетовом свете, при этом возбудитель и связанные с ним антитела светятся ярко-зелёным цветом.

Выделение чистой культуры возбудителя при инфекционных заболеваниях

Иногда, даже при выраженных клинических симптомах , возбудитель может присутствовать в очаге инфекции в количестве, недостаточном для микроскопического определения. В этом случае выделение чистой культуры позволяет увеличить численность микроорганизмов в исследуемом субстрате.

Существует два способа выращивания микроорганизмов : на жидких (увеличивается количество возбудителей) и твёрдых (исследуют отдельные колонии, в том числе и на чувствительность к антибиотикам) питательных средах. Большинство возбудителей инфекций человека достаточно требовательны к условиям культивирования. Именно поэтому питательные среды для их выращивания должны содержать белки, сахарозу и нуклеиновые кислоты (присутствующие в крови и сыворотке).

Кроме того, необходимо поддерживать соответствующий газовый состав : для культивирования анаэробов необходимо отсутствие кислорода, в то время как для облигатных аэробов (Bordetella pertussis) - наоборот. Оптимальная температура выращивания большинства патогенных микроорганизмов составляет 37 °С; культивирование некоторых фибов осуществляют при 30 С.

Идентификация возбудителя инфекционного заболевания

Симптомы заболеваний зависят от вида возбудителей, вызвавших их. Именно поэтому идентификация микроорганизма позволяет предположить клиническую картину вызываемого им заболевания (например, симптомы инфекции, вызванной Vibrio cholerae, отличны от таковых при заражении Shigella sonnei). Большое значение имеет выделение Neisseria meningitidis именно из спинномозговой жидкости. Идентификация микроорганизмов основана на:
изучении морфологических свойств их колоний в агаре;
различной окраске по Граму;
способности возбудителей к образованию спор;
изучении биохимических свойств (каталазный или коагулазный тесты).

Точное определение штамма обычно зависит от результатов биохимического анализа (например, уреазный тест) или обнаружения продуктов жизнедеятельности бактерий (индол). Возбудителей, которые не могут быть выращены на питательных средах, идентифицируют при помощи молекулярно-генетического метода ДНК и секвенирования (например, Trophyrema whippelii).

Определение чувствительности возбудителя инфекционного заболевания к антибиотикам

Если для эрадикации достаточно стандартной дозы антимикробного препарата, то их считают чувствительными, если необходимо увеличение дозы лекарственного средства - относительно устойчивыми. Абсолютно устойчивыми (резистентными) называют возбудителей, в отношении которых антибиотикотерапия неэффективна. Существует широкий спектр различных методов определения чувствительности к антимикробным препаратам.

Методы Британской ассоциации антимикробной химиотерапии (British Society of Antimicrobial Chemotherapy - BSAQ и Института клинических лабораторных стандартов (Clinical Laboratory Standards Institute - С LSI) основаны на определении диаметра зоны слабого роста микроорганизмов на твёрдой питательной среде при применении антимикробного препарата.

Минимальную подавляющую концентрацию антибиотика измеряют с помощью Е-теста, растворения препарата в питательном бульоне или нанесения его на плотный агар. В последнем случае на засеянный исследуемыми микроорганизмами агар наносят бумажные диски, пропитанные различными антибиотиками (метод бумажных дисков).

Уровень чувствительности зависит от диаметра зоны пониженного роста бактерий. Однако тестирование in vitro предоставляет лишь приблизительные данные, так как в клинической практике многое зависит от состояния больного.

Серологический анализ при инфекционном заболевании

Различные виды инфекций можно идентифицировать с помощью определения иммунного ответа, возникающего при внедрении возбудителя. Для этого существует большое количество различных методов: реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации (РН) и иммуноферментный анализ (ИФА). Диагноз устанавливают на основании:
определения уровня антител (IgM) в ответ на попадание в организм чужеродного белка (антигена);
определения антигена.

Молекулярный анализ при инфекционном заболевании

Южный блоттинг и метод гибридизации нуклеиновых кислот . Методы основаны на связывании меченой ДНК с анализируемым образцом, при условии, что он имеет определённую последовательность аминокислот. Связанный комплекс определяют по активности метки. Это достаточно быстрый и надёжный способ, который, тем не менее, уступает по чувствительности молекулярно-генетическим методам.

Метод молекулярно-генетический (NAAT)

Для диагностики инфекционных заболеваний используют несколько молекулярно-генетических методов. Механизм выделения патогенной ДНК или РНК в количестве, достаточном для постановки диагноза, для каждого метода индивидуален. Так, при молекулярно-генетическом методе ДНК возбудителя разделяют на отдельные цепи, затем синтезируют праймеры для связывания с целевыми последовательностями. Образование новой ДНК катализирует полимераза.

Основное преимущество - достижение результата даже при наличии всего лишь одной копии ДНК. Благодаря автоматизированным системам и большому выбору специальных наборов эти методы стали доступны большинству диагностических лабораторий. Новые аппараты способны выдавать результат в режиме реального времени. Генетические методы позволяют идентифицировать микроорганизмы, выращивание которых отличается сложностью или сопряжено с риском для человека (например, Mycobacterium tuberculosis и Chlamydia trachomatis).

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Омская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

С.С. Бунова, Л.Б. Рыбкина, Е.В. Усачева

Учебное пособие для студентов

УДК 616.34-07(075.8)
ББК 54.13-4я73

В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.

Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медико-профилактическое дело.

Предисловие
Список сокращений

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2. Ректороманоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Энтероскопия
1.5. Капсульная эндоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7. Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и исследование пассажа бария по кишечнику
2.4. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики

4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)

Тестовые задания для самоподготовки
Список литературы

Предисловие

Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя, стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за эффективностью лечения и прогноза.

В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.

Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина , исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.

В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.

Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.

Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.

Список сокращений

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях

1. Скрининговые методы исследования

1.1. Общий анализ крови

1.2. Общий анализ мочи

1.3. Биохимический анализ крови

1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших:

2. Специальные методы исследования

2.1. Методы исследования кала

2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма)

Копрологические синдромы

Синдром недостаточности жевания

Синдром недостаточности жевания выявляет недостаточность акта жевания пищи (обнаружение в кале пищевых частиц, видимых невооруженным глазом).

Причины синдрома недостаточности жевания:

• отсутствие коренных зубов
• множественный кариес зубов с их разрушением

Синдром недостаточности пищеварения в желудке (гастрогенный копрологический синдром)

Гастрогенный копрологический синдром развивается вследствие нарушения образования соляной кислоты и пепсиногена в СОЖ.

Причины гастрогенного копрологического синдрома:

• атрофический гастрит
• рак желудка
• состояния после резекции желудка
• эрозии в желудке
• язвенная болезнь желудка
• синдром Золлингера-Эллисона

Наличие переваримой клетчатки в кале является показателем снижения количества свободной HCl и нарушения желудочного переваривания. При нормальном желудочном пищеварении переваримая клетчатка мацерируется (размягчается) свободной НСl желудочного сока и становится доступной для ферментов поджелудочной железы и кишечника и не обнаруживается в кале.

Синдром недостаточности панкреатического пищеварения (панкреатогенный копрологический синдром)

Истинным показателем недостаточности панкреатического пищеварения является появление в кале нейтрального жира (стеаторея), так как липазы не гидролизуют жиры.

Встречаются мышечные волокна без исчерченности (креаторея), возможно присутствие крахмала, характерна полифекалия; мягкая, мазевидная консистенция; кал неоформленный; цвет серый; резкий, зловонный запах, реакция на стеркобилин положительная.

Причины панкреатогенного копрологического синдрома:

• хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью
• рак поджелудочной железы
• состояния после резекции поджелудочной железы
• муковисцидоз с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы

Синдром недостаточности желчеотделения (гипо- или ахолия) или гепатогенный копрологический синдром

Гепатогенный копрологический синдром развивается вследствие отсутствия желчи (ахолия ) или ее недостаточного поступления (гипохолия ) в ДПК. В результате этого в кишечник не поступают желчные кислоты, участвующие в эмульгировании жиров и активирующие липазу, что сопровождается нарушением всасывания жирных кислот в тонкой кишке. При этом снижается также перистальтика кишок, стимулируемая желчью и ее бактерицидное действие.

Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие увеличенного содержания жировых капель, консистенция мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отрицательная.

При микроскопическом исследовании: большое количество жирных кислот и их солей (мыл) - продуктов неполного расщепления.

Причины гепатогенного копрологического синдрома:

• заболевания ЖВП (ЖКБ, обтурация общего желчного протока камнем (холедохолитиаз), сдавление холедоха и БДС опухолью головки поджелудочной железы, выраженные стриктуры, стенозы холедоха)
• заболевания печени (острые и хронические гепатиты, цирроз печени, рак печени)

Синдром нарушения пищеварения в тонкой кишке (энтеральный копрологический синдром)

Энтеральный копрологический синдром развивается под влиянием двух факторов:

• недостаточность ферментативной деятельности секрета тонкой кишки
• снижение всасывания конечных продуктов гидролиза пищевых веществ

• синдром недостаточности жевания недостаточность желудочного пищеварения
• недостаточность отделения или поступления желчи в ДПК
• глистные инвазии тонкой кишки и ЖВП
• воспалительные заболевания тонкой кишки (энтериты различной этиологии), язвенные поражения тонкой кишки
• эндокринные заболевания, вызывающие повышенную перистальтику кишечника (тиреотоксикоз)
• заболевания мезентериальных желез (туберкулез, лимфогранулематоз, сифилис, лимфосаркома)
• болезнь Крона с поражением тонкой кишки
• дисахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия (целиакия)

Синдром нарушения пищеварения в толстой кишке

Причины синдрома нарушения пищеварения в толстой кишке:

• нарушение эвакуаторной функции толстой кишки - запоры, спастическая дискинезия толстой кишки
• воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
• недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии
• массивное поражение кишечника гельминтами, простейшими

Признаком колита будет появление слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием. При воспалении дистального отдела толстой кишки (язвенный колит) наблюдается уменьшение количества кала, консистенция жидкая, кал неоформленный, присутствуют патологические примеси: слизь, гной, кровь; резко положительные реакция на кровь и реакция Вишнякова-Трибуле; большое количество цилиндрического эпителия, лейкоцитов и эритроцитов.

Недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии:

• Бродильная диспепсия (дисбиоз, синдром избыточного бактериального роста в толстой кишке) возникает в связи с нарушением переваривания углеводов и сопровождается увеличение количества йодофильной флоры. Бродильные процессы протекают с кислой рН среды (4,5-6,0). Стул обильный, жидкий, пенистый с кислым запахом. Слизь смешана с калом. Кроме того, бродильная диспепсия характеризуется наличием в кале больших количеств переваримой клетчатки и крахмала.
• Гнилостная диспепсия чаще встречается у лиц, страдающих гастритом с секреторной недостаточностью (из-за отсутствия свободной соляной кислоты пища не подвергается в желудке должной обработке). Нарушается переваривание белков, происходит их разложение, образующиеся при этом продукты раздражают слизистую оболочку кишки, увеличивают выделение количества жидкости и слизи. Слизь является хорошей питательной средой для микробной флоры. При гнилостных процессах кал жидкой консистенции, темно-коричневого цвета, щелочной реакции с резким, гнилостным запахом и большим количеством мышечных волокон при микроскопии.

2.1.2. Бактериологическое исследование кала

• количественная оценка микрофлоры (бифидо- и молочнокислые бактерии, клостридии , условно-патогенная и патогенная микрофлора, грибы) с определением чувствительности к антибиотикам и фагам
• выявление возбудителей кишечных инфекций (шигеллы , сальмонеллы , Proteus , Pseudomonas , Yersinia enterocolitica , Campylobacter jejuni , E.coli , Candida , ротавирусы, аденовирусы)

2.1.3. Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:

А. исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
Б. определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале

А. Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена):

Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. Реакция Грегерсена для выявления скрытой крови основана на свойстве кровяного пигмента ускорять окислительные процессы (химическое исследование).

Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при:

• эрозивно-язвенном поражении ЖКТ
• опухолях желудка, кишечника в стадии распада
• инвазии гельминтами, травмирующими стенку кишечника
• разрыве варикозно расширеных вен пищевода, кардиального отдела желудка, прямой кишки (цирроз печени)
• попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани
• примеси к калу крови из геморроидальных узлов и трещин заднего прохода

Б. Определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале (количественный метод (iFOB)) - выявление поражений слизистой оболочки кишечника. Данный тест по своей чувствительности намного превосходит тест «исследование кала на скрытую кровь». Трансферрин сохраняется более длительное время, чем гемоглобин в кале. Повышение содержания трансферрина свидетельствует о поражении верхних отделов кишечника, а гемоглобина - нижних отделов кишечника. Если оба показателя высоки, то это свидетельствует об обширности поражения: чем выше показатель, тем больше глубина, либо зона поражения.

Большое значение эти тесты имеют в диагностике колоректального рака, так как позволяют выявить рак как на ранних стадиях (I и II), так и на более поздних стадиях (III и IV).

Показания к определению трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале:

• рак кишечника и подозрение на него
• скрининг на колоректальный рак - как профилактическое обследование лиц старше 40 лет (1 раз в год)
• мониторинг состояния кишечника после оперативного вмешательства (особенно при наличии опухолевого процесса)
• полипы кишечника и подозрение на их наличие
• хронические колиты, в том числе язвенные колиты
• болезнь Крона и подозрение на нее
• обследование членов семьи первой и второй степени родства, у которых были выявлены рак, либо полипоз кишечника

2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина

Кальпротектин является кальций-связывающим протеином, который выделяется нейтрофилами и моноцитами. Кальпротектин - маркер активности лейкоцитов и воспаления в кишечнике.

Показания к определению кальпротектина в кале:

• выявление острых воспалительных процессов в кишечнике
• мониторинг активности воспаления на фоне лечения при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
• дифференциальная диагностика органических заболеваний кишечника от функционально обусловленных (например, синдром раздраженного кишечника)

2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»

«ГастроПанель» - это набор определенных лабораторных тестов, которые позволяют выявить наличие атрофии СОЖ, оценить риск развития рака желудка и язвенной болезни, определить инфекцию НР. В состав данной панели входят:

• гастрин-17 (G-17)
• пепсиноген-I (PGI)
• пепсиноген-II (PGII)
• специфические антитела - иммуноглобулины класса G (IgG) к Helicobacter pylori

Показатели внутрижелудочной рН-метрии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели внутрижелудочной рН-метрии

Методика включает два этапа:

1. Исследование базальной секреции
2. Исследование стимулируемой секреции

Исследование стимулируемой секреции: в настоящее время применяют парентеральные стимуляторы желудочной секреции (гистамин или пентагастрин – синтетический аналог гастрина). Так, после исследования секреции в базальную фазу пациенту вводят подкожно гистамин (0,01 мг/кг массы тела пациента – субмаксимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ или 0,04 мг/кг массы тела пациента – максимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ) или пентагастрин (6 мг/кг массы тела пациента). Затем через каждые 15 минут собирают желудочный сок. Получаемые 4 порции в течение часа составляют объем сока во вторую фазу секреции – фазу стимулируемой секреции.

Физические свойства желудочного сока: нормальный желудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. Желтоватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь желчи (дуоденогастральный рефлюкс), а красноватая или коричневатая – о примеси крови (кровотечение). Появление неприятного гнилостного запаха свидетельствует о значительном нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в связи с этим гнилостном распаде белков. Нормальный желудочный сок содержит лишь небольшое количество слизи. Увеличение примеси слизи свидетельствует о воспалении СОЖ, а появление в полученных порциях еще и остатков пищевых масс – о серьезных нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника).

Показатели желудочной секреции в норме представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели желудочной секреции в норме

1. Изменение часового напряжения:

• увеличение количества желудочного сока свидетельствует о гиперсекреции (эрозивный антральный гастрит, язва антрального отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-Эллисона) или о нарушении эвакуации пищи из желудка (стеноз привратника)
• уменьшение количества желудочного сока свидетельствует о гипосекреции (атрофический пангастрит, рак желудка) или об ускоренной эвакуации пищи из желудка (моторная диарея)

• нормоацидное состояние (normoaciditas)
• гиперацидное состояние (hyperaciditas) - язва антрального отдела желудка или ДПК, синдром Золлингера-Эллисона
• гипоацидное состояние (hypoaciditas) - атрофический пангастрит, рак желудка
• анацидное состояние (anaciditas), или полное отсутствие свободной HCl после максимальной стимуляции пентагастрином или гистамином.

Недостатки аспирационно-титрационного метода, которые ограничивают его применение на практике:

• удаление желудочного сока нарушает нормальные условия работы желудка, он малофизиологичен
• часть содержимого желудка неизбежно удаляется через привратник
• показатели секреции и кислотности не соответствуют действительным (как правило, занижены)
• повышается секреторная функция желудка, так как сам зонд является раздражителем желез желудка
• аспирационный метод провоцирует возникновение дуоденогастральных рефлюксов
• невозможно определение ночной секреции и суточного ритма секреции
• невозможно оценить кислотообразование после приема пищи

• варикозное расширение вен пищевода и желудка
• ожоги, дивертикулы, стриктуры, стенозы пищевода
• кровотечение из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК)
• аневризмы аорты
• пороки сердца, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, тяжелые формы коронарной недостаточности

Тестовые задания для самоподготовки

1. Специальные лабораторные исследования при заболеваниях ЖКТ

1. копрологическое исследование
2. общий анализ крови
3. исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
4. бактериологическое исследование кала
5. общий анализ мочи

1. нейтрофильный лейкоцитоз
2. тромбоцитоз
3. анемия
4. эритроцитоз
5. ускорение СОЭ

1. язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением
2. состоянии после резекции желудка
3. хроническом дуодените
4. раке слепой кишки в стадии распада
5. описторхозе

1. гипопротеинемия
2. гиперпротеинемия
3. гиперлипидемия
4. гиполипидемия
5. гипокалиемия

1. положительной реакцией на стеркобилин
2. положительной реакцией на билирубин
3. положительной реакцией Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок)
4. при микроскопии небольшое количество нейтрального жира
5. при микроскопии небольшое количество переваренных мышечных волокон

1. ахоличный кал
2. «дегтеобразный» кал
3. резко положительная реакция Грегерсена
4. анемия
5. полифекалия

1. мышечные волокна
2. цвет кала
3. реакция на стеркобилин
4. консистенция кала
5. реакция на билирубин

1. реакция на стеркобилин
2. соединительная ткань
3. форма кала
4. реакция на билирубин
5. реакция Грегерсена

1. количество кала
2. нейтральный жир
3. растительная клетчатка (переваримая)
4. лейкоциты
5. эритроциты

1. ахилии
2. аппендэктомии
3. гиперхлоргидрии
4. внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
5. нормальной копрограммы

1. холидохолитиаз
2. опухоль желудка
3. опухоль головки поджелудочной железы
4. цирроз печени
5. атрофический гастрит

1. реакция Грегерсена
2. трансферрин в кале
3. реакция на билирубин
4. гемоглобин в кале
5. реакция на стеркобилин

1. морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка
2. рентгенологический
3. уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной
4. быстрый уреазный тест
5. бактериологический

1. фиброэзофагогастродуоденоскопия
2. ирригоскопия
3. колоноскопия
4. рентгеноскопия желудка
5. ректороманоскопия

1. ирригоскопия
2. ректороманоскопия
3. энтероскопия
4. компьютерная томография органов брюшной полости
5. рентгеноскопия желудка

1. кратковременная
2. аспирационная
3. эндоскопическая
4. рентгенологическая
5. суточная

1. гастрин-17
2. часовое напряжение
3. определение антител IgG к Helicobacter pylori
4. дебит-час свободной HCl
5. пепсиноген-I

Ответы к тестовым заданиям

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская В.С., Плетнева Н.Г, Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. А.Л. Гребенева. Учебник. – 5-е издание, переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 2001 – 592 с.
2. Молостова В.В., Денисова И.А., Юргель В.В. Копрологическое исследование в норме и патологии: учебно-методическое пособие / Под ред. З.Ш. Голевцовой. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2008. – 56 с.
3. Молостова В.В., Голевцова З.Ш. Методы исследования кислотообразующей функции желудка: учебно-методическое пособие. Дополненное и переработанное.– Омск: Изд-во Ом-ГМА, 2009. – 37 с.
4. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения // Архив патологии. – 2009. – Том 71 – №4 – С. 11–18.
5. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: учебник. – Москва: Изд-во МЕДпресс-информ, 2013. – 816 с.
6. Электронная библиотека ОмГМА. Режим доступа: weblib.omsk-osma.ru/.
7. Электронно-библиотечная система «КнигаФонд». Режим доступа: htwww . knigafund.ru
8. Электронная библиотечная система 1-го МГМУ им. И.М.Сеченова. Режим доступа: www . scsml.rssi.ru
9. Научная электронная библиотека (eLibrary). Режим доступа: http: // elibrary.ru
10. Журнал Consilium Medicum. Режим доступа: www . consilium-medicum.com

8717 0

Лабораторное обследование больного ревматологического профиля имеет своей целью:
. определить или подтвердить характер патологического процесса — имеется воспаление, дегенеративно-дистрофические изменения, обменные нарушения, травма, опухоль;
. на основе клинических и лабораторных данных определиться врачу в наиболее вероятной нозологической диагностике;
. оценить остроту патологического процесса, его активность и определить наиболее пораженный орган или систему;
. ориентировать врача на выбор адекватного метода лечения в соответствии с предполагаемой нозологией, активностью процесса и характером поражения различных органов;
. оценить адекватность проводимого лечения в динамике, сориентироваться относительно прогноза;
. своевременно распознать возникающие осложнения основного заболевания и лекарственной терапии;
. диагностировать сопутствующие и конкурирующие заболевания.

Выбор врачом методов и объема лабораторных исследований ревматологического больного должен соответствовать основной диагностической гипотезе, базирующейся на анамнезе и данных объективного исследования, при этом учитываются пол, возраст, профессия пациента, провоцирующие факторы. Лабораторные исследования как объективные критерии могут подтвердить предполагаемый диагноз или отвергнуть его, а во многих случаях быть определяющими в постановке окончательного диагноза. Очень важно выполнение необходимых исследований в динамике, особенно с учетом клиники болезни, результатов инструментального и других исследований.

В диагностике ревматологических заболеваний используются общеклинические исследования крови и мочи, биохимические, серологические и иммунологические исследования крови, синовиальной жидкости, а также гистоморфологическое исследование биоптатов пораженных органов. Каждый из них несет определенный объем информации, что помогает в установлении окончательного диагноза.

В современных условиях особую ценность представляет иммунологическое исследование, позволяющее более глубоко вникнуть в характер патологических изменений. К сожалению, доступность этих методов ограничена из-за их высокой стоимости, да и получаемая информация не всегда дает однозначный ответ. Это потому, что иммунологические тесты могут иногда выходить за рамки «нормальных» показателей как у здоровых, так и у страдающих неревматической патологией, а обнаружение определенных антител в высоком титре при отсутствии клиники заболевания не является достаточным основанием для постановки аутоиммунного заболевания.

Надо учитывать и то, что количество антител возрастает у лиц пожилого возраста, у некоторых пациентов после приема лекарственных средств, при вирусных и бактериальных инфекциях, при новообразованиях, у родственников больных, страдающих аутоиммунным заболеванием. Иммунологические показатели должны оцениваться в комплексе с имеющейся клиникой и результатами других исследований, особенно в динамике наблюдения и лечения больного.

В проведении лабораторного обследования ревматологического больного существует определенная этапность, последовательность. Вначале выполняются общедоступные, скрининговые исследования: общий анализ крови, мочи, определяется СРВ, оцениваются белки крови, уровень грансаминаз. Это позволяет определиться в главном — имеется воспаление или другой процесс. При этом должно учитываться и то, что отклонения в результатах исследований могут быть обусловлены неревматологической патологией, а нормальные лабораторные показатели не исключают ни того, ни другого.

При неясности окончательного диагноза или с целью уточнения нозологической принадлежности, для оценки тяжести процесса, его динамики, прогноза используются другие лабораторные методы. Их количество огромное, многие из них сложны и дорогостоящи, поэтому выбор каждого из hpix должен быть хорошо обоснован. Необходимо подчеркнуть то, что многие из этих исследований не обладают строгой специфичностью и не могут использоваться как абсолютный тест нозологической диагностики, хотя некоторые из них могут четко указывать па это.

Общий анализ крови

В общем анализе крови у ревматологического больного возможны отклонения в показателях красной крови — развитие анемии различной степени выраженности. Чаще определяется нормохромная либо гипохромная нормоцитарная анемия. Ее генез может быть разным — нарушение всасывания железа в кишечнике, гемолиз эритроцитов и кровопотеря. Наличие анемии обычно указывает па тяжесть и неблагоприятное течение болезни, что нередко бывает при ревматоидном артрите, туберкулезе костей и суставов и др.

Железодефицитная анемия бывает обусловлена язвенным кровотечением из ЖКТ, развившимся от применения медикаментов (НПВП, стероидные гормоны). У женщин это возможно при обильных менструациях. Гемолитический характер анемии может быть обусловлен применением таких препаратов, как сульфасалазин, плактивил, делагил. Причиной анемии при лечении ревматоидного артрита и болезней соединительной ткани может оказаться применение солей золота, пеницилламина, иммунодепрессантов, подавляющих костномозговое кроветворение, иногда вплоть до аплазии. Причиной анемического синдрома может оказаться и другая, неревматологическая патология (болезни ЖКТ, полипоз, опухоль, заболевания крови и др.).

В общем анализе крови при ревматологических заболеваниях может определяться лейкоцитоз, он отражает остроту процесса. Возможен умеренный лейкоцитоз — до 12 х 10 9/л и выраженный — до 25 х 10 9/л. Умеренный лейкоцитоз выявляется при большинстве воспалительных ревматологических процессов. Резко выраженный лейкоцитоз характерен для септичеекгтх артритов, гонореи, системного васкулита, синдрома Стилла, болезни Кавасаки, острого приступа подагры. Выраженный лейкоцитоз может быть обусловлен и неревматической патологией — сепсис, пневмония, лейкоз, лейкемоидная реакция, нагноение. Умеренный лейкоцитоз возникает при применении ГКС.

Лейкопения (менее 4 х 109/л) определяется при тяжелых формах ревматоидного артрита (РА), при системной красной волчанке (СКВ), бруцеллезном артрите, смешанных заболеваниях соединительной ткани, при затяжном гонорейном артрите, от применения лекарственных средств.

Формула белой крови чаще не претерпевает больших изменений, хотя возможна нейтропения, а в остром периоде болезни возможен сдвиг в формуле влево. Эозинофилия наблюдается при аллергических артритах, при РА с системными проявлениями, при синдроме Шегрена, системной склеродермии, синдроме эозинофилии — миалгии, диффузном эозинофильном фасциите, синдроме Черджа—Стросса, при саркоидозе, аллергии на медикаменты. При хронических формах артритов, при бруцеллезе возможен лимфоцитоз.

Исследование периферической крови должно проводиться в процессе наблюдения за больным и его лечения. Нормализация показателей отражает положительную динамику болезни.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — очень чувствительный маркер воспаления, высокоинформативный показатель остроты и активности процесса, важный дифференциально-диагностический критерий ряда ревматологических заболеваний.

Значительное увеличение СОЭ (до 70-80 мм/ч) наблюдается при РА, коллагенозах, что отражает активность воспаления при этих заболеваниях, по мере стихания клинических признаков СОЭ может некоторое время еще оставаться увеличенной, а затем нормализуется. Если нормализация не наступает — это признак активного процесса или нагноения. При ревматическом артрите нормализация СОЭ наступает лишь при полной ремиссии. Аналогичное наблюдается при инфекционных артритах. Небольшое увеличение СОЭ возможно при остеоартрозе, травме, сопровождающихся вторичным синовитом. Значительное увеличение СОЭ бывает при остром приступе подагры. Увеличение СОЭ более 40 мм/ч является важным тестом в подтверждении диагноза гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

Кратковременное увеличение СОЭ отмечается при остром воспалении синовиальных сумок и влагалищ, при периартритах, миозитах. Лишь нагноение сумок, образование флегмоны дает резкое увеличение СОЭ.

Увеличенная СОЭ бывает у здоровых женщин во время беременности, при анемии любого генеза, при любом воспалении неревматического генеза, при онкологических заболеваниях, а в 3-11% случаев установить причину увеличенной СОЭ вообще не удается.

Сниженная СОЭ возможна при остром лейкозе, застойной сердечной недостаточности, при кахексии, полицитемии, гипофибриногенемии, при изменении свойств эритроцитов.

Определенную диагностическую ценность в распознавании ревматологических заболеваний имеет оценка количества тромбоцитов. Тромбоцитоз (более 300 х 109 г/л) нередко отражает степень воспалительной активности процесса, а в диагностике болезни Кавасаки он является важнейшим признаком. Тромбоцитопения возможна при системной красной волчанке, синдроме Шегрена, смешанном заболевании соединительной ткани, синдроме Фелти, при системном васкулите, а также быть следствием лекарственной терапии.

В общем анализе мочи при ревматологической патологии возможны некоторые отклонения, ценные для распознавания основного заболевания и его осложнений, а также осложнений лекарственной терапии. Протеинурия — почти постоянный спутник повышенной температуры тела, она исчезает при ее нормализации. Постоянная протеинурия характерна для СКВ, системной склеродермии, системных васкулитов. Высокое содержание белка в моче может указывать на развитие у больного нефротического синдрома при СКВ или амилоидозе. Протеинурия может быть обусловлена интерстициальным нефритом, быть следствием лечения НПВП, солями золота, пеницилламином.

Обнаружение в моче белка Бенс-Джонса может указывать на наличие системного заболевания или другой выраженной патологии (синдром Шегрена, амилоидоз, хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь).

Существенное диагностическое значение в распознавании подагры имеет определение в моче содержания мочевой кислоты с помощью колориметрического метода. Верхней границей суточного выделения мочевой кислоты при трехдневной диете больного со сниженным содержанием пуринов является 600 мг (3,6 ммоль). При подагре ее количество в моче может быть значительно выше.

Исследование белков крови относится к очень чувствительным методам диагностики многих ревматологических заболеваний, особенно воспалительного характера. Оно представляет исключительную ценность в дифференциальной диагностике различных форм патологии, в оценке остроты процесса, динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

Исследование белков включает характеристику «белкового зеркала» (общее количество белка в крови, количество альбуминов, глобулинов, фракций глобулинов), определение содержания СРВ, фибриногена, иммуноглобулинов, наличие антител, комплемента, ЦИК, криоглобулинов и др.

Необходимо отметить то, что многие из этих тестов также не обладают строгой нозологической специфичностью, они лишь отражают наличие и характер воспаления, его динамику в процессе лечения, а также иммунологические реакции в ответ на агрессию. Лишь отдельные тесты могут указывать на определенную нозологию.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов