Современные препараты для обезболивания в стоматологии. Анестезия при лечении зубов. Виды обезболивания в стоматологической практике

Ранее, стоматологи прошлых времен не особо беспокоились о чувствах пациентов, находящихся в кресле.

Сегодня же существует множество методик местной анестезии, которые позволяют лечить зубы любой сложности без боли и страха.

Современные обезболивающие средства дают возможность блокировать неприятные ощущения не только взрослым, но и детям.

При этом их можно вводить как инъекционным путем, так и без применения иголки.

Местная анестезия представляет собой введение обезболивающего препарата, за счет которого на определенном участке, нуждающемся в стоматологических манипуляциях, постепенно снижается чувствительность. Действующие вещества блокируют импульсы, которые нервные окончания передают головному мозгу.

При этом пациент остается в сознании и не ощущает боли даже при хирургическом вмешательстве. Блокировка нервных окончаний вызывает лишь чувство онемения участка, в область которого вводился препарат.

Показания

Пожалуй, проще перечислить стоматологические манипуляции, которые проводятся без обезболивания. Местная анестезия применяется:

во время лечения запущенного кариеса;
перед удалением корневой системы или зуба в целом;
в период лечения периодонтита;
при терапии воспалительных процессов и гнойных очагов;
для лечения неврита лицевого нерва;
при невозможности проведения сложных операций под общим наркозом.

Стоит отметить и личное желание пациента прибегнуть к местной анестезии даже в тех случаях, когда можно обойтись и без нее. Обезболивание подавляет чувство страха перед неприятными ощущениями.

Функциональные особенности , их положительные и отрицательные качества.

Заходите , если интересует цена исправления прикуса хирургическим путем.

По этому адресу вы найдете подробную инструкцию по применению ультразвуковой зубной щетки Megasonex.

Противопоказания

Препарат для местной анестезии должен подбираться каждому пациенту индивидуально. Ведь действующие средства обезболивающих составов, как и в других препаратах, обладают определенными противопоказаниями.

Поэтому прежде чем сделать укол, профессионал своего дела должен убедиться в отсутствии у пациента аллергической реакции на какие-либо медикаментозные вещества и сопутствующие заболевания.

Местная анестезия не подходит пациентам:

перенесшим, менее чем полгода назад инсульт или инфаркт;
с индивидуальной непереносимостью к обезболивающим препаратам.

Некоторых ограничений стоматологи придерживаются, если:

пациент страдает заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, что не дает возможность применять препараты, содержащие сосудосужающие компоненты;
в анамнезе есть сердечные патологии либо артериальная гипертензия. В данном случае пациентам противопоказана местная анестезия, в которой присутствует Эпинефрин в дозировке выше 1:200 000;
в лечении нуждается бронхиальный астматик. Обезболивающий препарат в данном случае не должен содержать натрий дисульфид, который является консервантом.

Разновидности

Обезболить определенный участок ротовой полости можно инъекционным путем или при помощи воздействия на нервные окончания способом, не предполагающим прокол тканей пародонта.

Аппликационная

Данный способ дает возможность временно обезболить участок, подвергающийся лечению, за счет поверхностной обработки слизистой рта мазью или спреем. Препарат наносится на ткань при помощи прикладывания марлевого тампона к десне.

Аппликационная анестезия позволяет достигнуть моментального эффекта. Иногда, такой вид обезболивания применяют для снижения неприятного ощущения от будущей инъекции.

Однако, чаще всего спреем или мазями пользуются перед профессиональной чисткой или вскрытием абсцессов, расположенных на поверхности десны.

Инфильтрационная

Введение препарата осуществляется за счет инъекции в верхнюю область у корня зуба. При этом укол делается как с лингвальной (внутренней), так и внешней стороны десны.

Введенный состав в данном случае распространяется во внутреннюю полость зуба постепенно.

Данным способом обезболивания специалисты пользуются чаще всего. Стоматологи с помощью инфильтрационной анестезии проводят лечение кариеса, пульпита и других зубных заболеваний.

Более подробно о проведении инфильтрационной анестезии у детей смотрите в видеоматериале.

Проводниковая

Обезболивание достигается за счет введения действующего состава в окружающие ткани нерва, за счет чего болевые импульсы, передающиеся головному мозгу, блокируются. Анестезия распространяется не только по тканям, но и по длине самого нерва.

Как, правило, в стоматологии методика применяется для манипуляций в нижней части ротовой полости.

Интралигаментарная (внутрисвязочная) местная

Инъекция осуществляется в связку периодонта. Обкол десны проводится с обеих сторон слизистой.

Отличие внутрисвязочной инъекционной анестезии заключается в мгновенном действии препарата. Поэтому зачастую интралигаментарное обезболивание используется в детской стоматологии.

Стоит отметить, что препарат вводится как через иглу, так и уменьшенный картридж. Для лечения заболеваний ротовой полости у взрослых методика может сочетаться с иными способами обезболивания.

Внутрикостная

Анестезия применяется для кратковременных стоматологических манипуляций, так как в сравнении с другими методами обезболивания, ее срок действия не долгосрочен.

Инъекция осуществляется в губчатую кость между двумя соседними зубами. Главная особенность методики – щеки и губы пациента не немеют. Поэтому по окончании действия препарата неприятные ощущения и чувство дискомфорта отсутствуют.

Для снижения чувствительности инъекции стоматологи, как правило, проводят предварительную аппликационную анестезию.

В видео смотрите, как проводится обезболивание с помощью внутрикостной анестезии.

Стволовая

Данный метод обезболивания проводится лишь в условиях стационара стоматологического отделения. Анестезия отличается наиболее длительным периодом действия.

Кроме того, инъекция осуществляется не в ротовой полости, а на участках основания черепа. Блокировка импульсов нервных окончаний производится сразу по всей нижней или верхней челюсти.

Показаниями к столь сильному обезболиванию является:

сложные хирургические вмешательства;
травмы лицевых костей;
невралгия;
невыносимый болевой синдром.

Для детей

Все, препараты, применяемые в детской местной анестезиологии, в той или иной степени наносят вред маленькому организму. Пациенты младшего поколения особо чувствительны к действию обезболивающих препаратов.

Ранее, с целью блокировки импульсов нервных окончаний использовали Лидокаин и Новокаин. Сегодня наиболее меньшим списком побочных эффектов обладают Мепивакаин и Арикаин.

Если говорить о применяемых видах анестезии, то в основном в детской стоматологии применяют аппликационный, интралигаментарный, инфильтрационный и проводниковый способ.

Обратите внимание! Из-за страхов и по причине несформировавшейся психики, во время введения инъекции в стоматологическом кресле, ребенок может потерять сознание. Не стоит списывать реакцию детского организма на непрофессионализм специалиста.

Препараты

В современной стоматологии применяют следующие препараты:

Ультракаин. Препарат выпускается под тремя видами маркировки: «Д», «ДС» и «ДС Форте». Два последние отличаются усиленной концентрацией сосудосужающего компонента – эпинефрина. Под маркировкой «Д» французский производитель выпускает средство без консервантов и сосудосужающих веществ.
Убистезин. По составу действующих веществ препарат является аналогом «Ультракаина». Анестетик производится в Германии и выпускается в различных вариациях дозировок основных компонентов.
Септанест. Отличается значительной концентрацией консервантов. Поэтому его введение довольно часто сопровождается аллергической реакцией.
Скадонест. В состав препарата входит до 3% Мепивакаина. Сосудосужающие вещества и консерванты в анестетике, выпускаемом во Франции, полностью отсутствуют, в связи с чем препарат подходит пациентам, которые нуждаются в ограничениях по составу.

Возможные осложнения

Обычный, на первый взгляд, укол может обернуться рядом неприятных последствий. Среди них выделяют:

Перелом иглы. Несмотря на то, что элемент инструмента для введения инъекция изготавливают из прочного металла, при резком движении пациента его часть может остаться в слизистой или надкостнице. Стоит отметить, что вероятность изъятия маленького металлического осколка без осложнений гораздо выше, нежели при извлечении части элемента, введенного на всю длину.
Возможность инфицирования . Современная стоматология позволила снизить вероятность данного осложнения к минимуму за счет применения одноразовых шприцев. Тем не менее, обезболивание заранее пораженной инфекцией области ротовой полости, может обернуться заражением здорового участка из-за проталкивания болезнетворных бактерий анестетиком.
Гематома или синяк. К осложнению ведет попадание крови сосудов в ткани, что наиболее часто наблюдается при проводниковой анестезии.
Отечность тканей. Осложнение возникает при индивидуальной непереносимости компонентов препарата.
Потеря чувствительности . Порой, блокировка передачи импульсов головному мозгу нервными окончаниями затягивается на несколько дней или недель на фоне повреждения нерва.
Жжение или болевые ощущения во время введения анестетика. Неприятная временная реакция абсолютно безопасна для организма пациента.
Спазмы жевательных мышц или тризм. Осложнение представляет собой невозможность полного открытия ротовой полости. Явление возникает за счет повреждения мышц или сосудов, расположенных в подвисочной ямке и, как правило, без всякого вмешательства проходит за 2-3 дня.
Повреждение мягких тканей. Из-за отсутствия чувствительности языка и некоторых лицевых мышц, пациенты, в особенности дети, могут прикусить губу или щеку. Поэтому до полного окончания действия препарата рекомендуется воздержаться от приема пищи.

Хотя бы за сутки до посещения специалиста, следует отказаться от приема алкогольных напитков. Этиловый спирт, который является главным составляющим данной продукции, снижает эффективность многих методик местной анестезии.

Если накануне визита к стоматологу имел место сильный стресс, на ночь нелишним будет прием успокоительного средства – экстракта Валерьяны или Афобазола.

С лечением зубов лучше повременить при слабости во время ОРВИ. Нежелательно проводить стоматологические манипуляции и в дни менструации. В этот период наблюдается повышенная нервная возбудимость.

Кроме того, хирургическое вмешательство в «критические дни» для пациенток может обернуться длительным кровотечением.

Анестетики в стоматологии – препараты, которые позволяют добиться эффекта обезболивания. Все средства для местной анестезии должны иметь следующие свойства: малая токсичность, быстрое наступление эффекта, легкая проницаемость через ткани, обратимость, легкая проницаемость, долгий срок хранения. Одни средства больше соответствуют этим нормам (современные препараты), другие менее (как правило, устаревшие аналоги).

	токсичность	длительность мин (без адреналина)	максимальная доза (мг/кг) (с адреналином и без)	иные наименования
Кокаин	4	20-25	1,5	иного наименования нет
Новокаин	1	15-20	8/10	Аминокаин, Прокаин Цитокаин, Неокаин
Лидокаин	2	50-60	5/7	Лидокарт, Лидостезин Ксилокард, Солкаин
Мепивакаин	2	40-90	5/7	Мепивастезин, Скандикаин Скандомест, Меаверин
Артикаин	1,5	60-120	7	Ультракаин, Убистезин Септанест, Супракаин

пояснения: жирным выделены группы, которые имеют наибольший и наименьший показатель (так сказать, чемпион и атусайдер)

Классификация

Классификация местных анестетиков в стоматологии подразумевает деление по химической структуре и по поколениям. По химической структуре они бывают:

Сложные эфиры (Кокаин, Новокаин, Анестезин)
Амиды (Лидокаин, Артикаин он же Ультракаин, Мепивакаин)

По поколениям (отсчёт ведётся по времени открытия) различают: I - кокаин в 1860, II - новокаин в 1905, III – лидокаин в 1943, IV - мепивакаин в 1957, V - артикаин в 1972. Все вещества как раз и будут рассмотрены по этой классификации местных анестетиков в стоматологии. Для наглядности посмотрите таблицу, где рассматриваются токсичность, длительность, максимальная доза.

Анестетики в стоматологии без адреналина

Как известно, для увеличения продолжительности действия к обезболивающим добавляют производные эфедрина. Они являются вазоконстрикторами, то бишь сужают сосуды. В некоторых случаях такое воздействие противопоказано (для беременных, людям с болезнями сердца и сосудов). Ниже перечислены «безопасные» анестетики в стоматологии без адреналина: Ультракаин Д (не перепутайте с приставками Д-С и Д-С Форте), Мепивастезин 3%, Скандонест CVS 3%. Их можно смело применять.

Современные анестетики в стоматологии

Как вы уже догадались, это препараты V поколения. К современным анестетикам в стоматологии относятся производные Артикаина: Ультракаин, Убистезин, Септанест. Впрочем, Мепивакаин и его аналоги пока не торопятся выкидывать на свалку истории, и их заказывают в стоматологические клиники. А какой же самый сильный анестетик в стоматологии ? Награда достаётся Ультракаину. Дабы убедиться, сходите к стоматологу и попросите его сделать мандибулярную анестезию . Вам успеют залечить зуб, вы доедете домой и еще пар-тройку часов ничего не будут чувствовать и всё это "удовольствие" с 1 ампулы.

Механизм

Механизм действия всех препаратов одинаков. Если сказать кратко, то они уменьшают проникновение ионов на натрия на мембраны нервных клеток. Подробнее схема выглядит так: мембраны нейронов преодолеваются молекулами обезболивающего вещества в неактивной форме. Там они становятся активными, присоединив к себе (связав) ионы водорода, и остаются на натриевых каналах. Передача болевого импульса блокируется за счёт прекращения быстрого ввода ионов натрия, что ощущается организмом как анестезия.

Страхи, связанные с болью при лечении и удалении зубов, обусловлены тем, что раньше не было качественных анестезирующих препаратов. Но сегодня практически все клиники стоматологии применяют местные анестетики нового поколения. Современные препараты позволяют полностью исключить болевые ощущения не только на время основной операции, но даже в момент их введения.

Анестезиология в стоматологии

Анестезией называется абсолютное исчезновение либо частичное снижение чувствительности во всем теле или отдельных его частях. Такой эффект достигается путем введения в организм пациента специальных препаратов, блокирующих передачу болевого импульса из области проведения вмешательства в головной мозг.

Виды обезболивания в стоматологии

По принципу воздействия на психику выделяют два основных вида анестезии:

Местное обезболивание, при котором пациент находится в состоянии бодрствования, а потеря чувствительности наступает исключительно в области будущих медицинских манипуляций.
Общая анестезия (наркоз). Пациент во время операции находится в бессознательном состоянии, происходит обезболивание всего тела и расслабление скелетных мышц.

В зависимости от метода подачи анестетика в организм в стоматологии выделяют инъекционную и неинъекционную анестезию. При инъекционном методе анестезирующий препарат вводится посредством укола. Он может быть введен внутривенно, в мягкие ткани ротовой полости, в кость или надкостницу. При неинъекционном обезболивании анестетик подается при помощи ингаляции либо наносится на поверхность слизистой.

Общая анестезия в стоматологии

Общим обезболиванием называется полная потеря чувствительности нервных волокон, сопровождающаяся нарушением сознания. В стоматологии наркоз для лечения зубов применяется реже местной анестезии. Это обусловлено не только малой площадью операционного поля, но и большим количеством противопоказаний и возможных осложнений.

Общий наркоз может использоваться только в тех стоматологических клиниках, в которых есть анестезиолог и реанимационное оборудование, которое может потребоваться в случае экстренной реанимации.

Общее обезболивание в стоматологии необходимо только при длительных комплексных челюстно-лицевых операциях – исправлении «волчьей пасти», множественной имплантации, операции после получения травмы. Другие показания к использованию общего наркоза:

аллергические реакции на местные анестетики;
заболевания психического характера;
панический страх манипуляций в ротовой полости.

Противопоказания:

заболевания дыхательной системы;
патологии сердечно-сосудистой системы;
непереносимость анестезирующих препаратов.

Подача анестезирующего средства может осуществляться инъекцией или через ингаляцию. Наиболее востребованным среди дантистов медикаментом для ингаляционного общего наркоза является закись азота, известная под названием веселящий газ. С помощью внутривенного укола пациента погружают в медикаментозный сон, для этого применяются препараты, оказывающие снотворное, анальгезирующее, мышечно-релаксантное и седативное действие. Наиболее распространенными являются:

Кетамин.
Пропанидид.
Гексенал.
Натрия оксибутират.

Местное обезболивание в стоматологии

При лечении зубов наиболее востребована местная анестезия, направленная на блокаду нервных импульсов из области операционного поля. Местные анестетики оказывают анальгезирующее действие, благодаря которому пациент не испытывает болевых ощущений, но сохраняет чувствительность к прикосновениям и температуре.

От того, каким способом и чем именно стоматологи обезболивают операционное поле, зависит длительность анестезии. Максимальный эффект сохраняется на протяжении двух часов.

Местная анестезия применяется при следующих манипуляциях:

обточка под мост или коронку;
штифтовое наращивание зубов;
вживление имплантов;
чистка каналов;
оперативное лечение десен;
удаление кариозных тканей;
экстракция зубов;
иссечение капюшона над зубом мудрости.

Виды и методы местной анестезии в стоматологии

В зависимости от того, какую площадь и на какое время нужно лишить чувствительности, стоматолог подбирает оптимальную технологию, лекарство и его концентрацию. Основными методами введения анестетика являются:

инфильтрационный;
интралигаментарный;
стволовой;
внутрикостный;
аппликационный.

Инфильтрационный метод

Используется в стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии. Преимуществом метода является быстрое действие, длительный обезболивающий эффект, возможность повторного введения при затянувшейся операции, быстрое выведение анестетика из организма, глубокое анальгизирование большой площади тканей. Порядка восьмидесяти процентов стоматологических вмешательств проводятся под инфильтрационной анестезией.

Способ применяется при следующих манипуляциях:

Анестезирующее лекарство вводится послойно, сначала под слизистую у верхушки зубного корня, а после – в более глубокие слои. Пациент чувствует дискомфорт только при первом уколе, остальные проводятся абсолютно безболезненно.

Существует две разновидности инфильтрационной стоматологической анестезии – прямая и диффузная. В первом случае обезболивается непосредственно место введения анестетика, во втором – анальгезирующий эффект распространяется и на ближайшие участки тканей.

Для местной инфильтрационной анестезии в стоматологии используются такие препараты:

Прокаин.
Лидокаин.
Мепивакаин.
Ультракаин
Тримекаин.

Интралигаментарный (внутрисвязочный) метод

Является современной разновидностью инфильтрационного обезболивания. Доза вводимого анестетика минимальна (не превышает 0,06 мл), что делает возможным лечение и удаление зубов у беременных и кормящих женщин.

Анестетик вводится в периодонтальное пространство с помощью специального шприца и под высоким давлением. Количество уколов зависит от количества корней у зуба. Чувствительность к боли исчезает мгновенно, не вызывая ощущения онемения, поэтому пациент может свободно говорить и не испытывает дискомфорта после операции.

Ограничениями к использованию метода являются:

Длительность манипуляции более 30 минут.
Манипуляции на клыках. В силу анатомических особенностей обезболить их внутрисвязочно не всегда возможно.
Воспалительные процессы в периодонте, пародонтальный карман, флюс.
Прикорневая киста зуба.

Внутрисвязочный метод обезболивания самый безболезненный и безопасный в стоматологии, поэтому он часто используется в детской практике. Простота выполнения, безболезненность, безопасность и высокая эффективность делает метод популярным среди дантистов. Стоимость такой процедуры выше, чем инфильтрационной, из-за высоких цен на инъекторы.

Для внутрисвязочной анестезии при лечении зубов используются следующие препараты:

Ультракаин.
Тримекаин.
Лидокаин.

Стволовой (проводниковый) метод

Отличительными чертами стволового метода обезболивания являются мощность и высокая продолжительность эффекта. Применяется он при проведении продолжительных хирургических операций и в ситуациях, когда нужно блокировать чувствительность в области тканей всей нижней или верхней челюсти.

Показаниями к проводниковому обезболиванию являются:

болевой синдром высокой интенсивности;
невралгия;
удаление кистозных образований;
эндодонтическое лечение;
сильные травмы челюсти и скуловой кости;
кюретаж;
сложное удаление зуба.

Укол вводится в область основания черепа, благодаря чему можно блокировать сразу два челюстных нерва – и верхний, и нижний. Выполняется укол анестезиологом и исключительно в стационаре.

В отличие от всех прочих методов местного обезболивания, стволовой воздействует не на нервные окончания, а полностью на нерв или группу нервов. Время анестезирующего действия составляет полтора – два часа. Базовыми препаратами считаются Новокаин и Лидокаин, в современной анестезиологии используются более эффективные средства.

Аппликационный метод (поверхностный, терминальный)

Применяется преимущественно в детской стоматологической практике для лишения чувствительности того места, куда будет сделан укол анестетика, что обеспечивает абсолютное отсутствие болевых ощущений. В качестве самостоятельного метода применяется в случаях, когда необходимо:

Для аппликационной анестезии в стоматологии используют обезболивающие препараты в форме спрея, мази, пасты и геля. Чаще всего стоматологи используют в качестве анальгетика десятипроцентный Лидокаин в аэрозоле. Препарат проникает вглубь тканей на 1–3 мм и блокирует нервные окончания. Эффект длится от нескольких минут до получаса.

Внутрикостный (спонгиозный) метод

Применяется для обезболивания нижних моляров, при экстирпации которых инфильтрационная и проводниковая анестезии малоэффективны. Мгновенно устраняет чувствительность одного зуба и прилегающего участка десны. Преимуществом метода в сфере стоматологии является сильное обезболивание при малых дозах препарата.

Широкого применения классический внутрикостный наркоз в анестезиологии не получил, ввиду сложности выполнения и травматичности.

Суть метода заключается во введении анестетика в губчатый слой челюстной кости между корнями зубов. Предварительно выполняется инфильтрационное обезболивание. После онемения десны осуществляется рассечение слизистой и при помощи бормашины трепанируется кортикальная пластина кости. Бор заглубляется в губчатую ткань межзубной перегородки на 2 мм, после чего в образованный канал вводится игла с анестетиком.

Противопоказания к местной анестезии

Перед назначением пациенту местной анестезии дантист обязан выяснить, нет ли к ее проведению противопоказаний. Особые меры предосторожности врач должен проявить при назначении анестезии детям и будущим мамам.

Противопоказаниями к местному обезболиванию являются:

аллергические реакции на препараты в анамнезе;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
перенесенный менее шести месяцев назад инсульт или инфаркт;
сахарный диабет;
гормональные нарушения и патологии эндокринной системы.

Современные анестетики (обезболивающие препараты) в стоматологии

С появлением местных анестетиков и технологий нового поколения привычным Новокаином в сфере стоматологии почти не пользуются, особенно в Москве и других крупных городах. Несмотря на возможные осложнения и высокий процент аллергических реакций, основным местным анестетиком в региональных поликлиниках остается лидокаин.

При посещении клиники нужно предоставить лечащему врачу полный и достоверный анамнез, чтобы он мог исключить все риски и правильно подобрать препарат. Большинство стоматологических клиник используют для введения анестетиков карпульную технологию, заключающуюся в том, что действующее вещество содержится в специальной одноразовой карпуле, которая, не открываясь вручную, вставляется в шприц. Доза препарата в карпуле рассчитана на одно введение.

В основу современных средств для местного обезболивания легли препараты Артикаин и Мепивакаин. В форме карпульных капсул Артикаин производится под названиями Ультракаин, Септанест и Убистезин. Эффективность лекарств на его основе превосходит эффективность лидокаина в 2, а новокаина в 5–6 раз.

Кроме самого Артикаина, в карпуле содержится адреналин (эпинефрин) и вспомогательное вещество, которое способствует сужению сосудов. Благодаря сужению сосудов период действия анестетика продлевается, а скорость его распространения в общий кровоток уменьшается.

Пациентам с эндокринными нарушениями, бронхиальной астмой и склонностью к аллергическим реакциям в стоматологии обычно назначаются анестетики без адреналина. Если же требуется мощное обезболивание, допустимо использование Ультракаина Д с минимальной концентрацией эпинефрина.

Анестезия без адреналина в стоматологии

Для лечения пациентов с противопоказаниями к адреналину в стоматологии применяется мепивакаин. Препарат с этим действующим веществом, выпускаемый под названием Скандонест, менее эффективен, чем Артикаин. Но в его состав не входит эпинефрин, поэтому Скандонест подходит для введения детям, женщинам в положении, людям с сердечными заболеваниями, индивидуальной непереносимостью адреналина.

При заболеваниях эндокринной системы чаще применяют Скандонест и препараты без адреналина. Недопустимо применять средства с сосудосуживающими компонентами при гипертонической болезни.

От того, какую анестезию используют стоматологи, зависит не только степень безболезненности врачебного вмешательства, но и перечень последствий, с которыми придется столкнуться после операции. Современные средства минимизируют риски, связанные с некорректным введением препарата, неверным назначением дозировки и возникновением аллергических реакций на анестетик.

Страх перед лечением или удалением зубов во многом связан с тем, что раньше анестезирующих препаратов хорошего качества не было. Сегодня поликлиники используют анестетики нового поколения. Обезболивающие в стоматологии исключают полностью болевые ощущения как во время основных действий, так и в момент их введения.

Показания для применения обезболивающих в стоматологии

Обезболивание требуется при проведении следующих манипуляций:

Какие применяют обезболивающие препараты при лечении зубов?

Лучшими средствами для местного обезболивания считаются анестетики артикаинового ряда . Основное вещество намного эффективнее Новокаина и Лидокаина.

Важной особенностью Артикаина является возможность его использования при гнойных воспалениях, когда действие остальных препаратов снижается. Кроме основного компонента в современных анестетиках содержатся вазоконстрикторы.

Адреналин или эпинефрин сужают сосуды, препятствуя вымыванию препарата из инъекционного очага. Время обезболивания увеличивается.

Препарат – аналог Ультракаина, их состав одинаков. Производится в Германии в двух формах в зависимости от содержания эпинефрина.

Мепивастезин или Скандонест

Выпускается в двух формах, имеет в составе адреналин, а также консерванты, которые могут спровоцировать аллергическую реакцию. Эффект после введения препарата пациенту наступает через 1-3 минуты. Септанест допустим к применению детям с 4 лет.

Входит в группу сложных эфиров второго поколения. Используется все реже, поскольку по эффективности он в 4-5 раз справляется с болью хуже, чем другие препараты. Чаще вводят Новокаин при небольших стоматологических операциях.

Чем обезболивают при удалении зуба мудрости?

При удалении зуба мудрости могут быть выбраны сложноэфирные анестетики или амидные. Действие первых быстрое и кратковременное. К ним относятся Пиромекаин и Новокаин.

К амидным относят:

тримекаин – инъекция, обезболивает на 90 минут;
лидокаин – действует до 5 часов;
бупивакаин – обезболивает лучше новокаина в 6 раз, но он токсичнее в 7 раз, действует до 13 часов;
ультракаин Д-С – эффект в 5 раз выше, чем после введения Новокаина, действует 75 минут, можно применять беременным;

Названия современных анестетиков без адреналина

К препаратам для обезболивания без содержания адреналина относятся:

Артикаин гидрохлорид . Лидер среди прочих анестетиков. Выпускается с эпинефрином, без него и с повышенным содержанием вазоконстриктора;
Убистезин . Пациентам с аллергической реакцией, сахарным диабетом, гипертонией, бронхиальной астмой, сердечной недостаточностью и болезнью щитовидной железы назначают препарат с маркировкой «Д», без адреналина;
Прилокаин . Применяется без вазоконстрикторов или с незначительным их содержанием. Беременным, пациентам с патологиями сердца, легких, печени препарат не назначается;
Тримекаин . Оказывает успокаивающее действие, в стоматологии применяется не так часто;
Бупивакаин . При патологиях сердца, заболеваниях печени не применяется;
Пиромекаин . Имеет противоаритмическое действие, поэтому рекомендовано вводить людям с нарушением ритма.

Обезболивание при беременности и грудном вскармливании

Наилучшим вариантом для беременных и кормящих матерей является карпула Ультракаина и Убисиезина в соотношении 1:200000 . Сосудосуживающее вещество не влияет на плод, поскольку не может проникнуть через плаценту.

Оба карпульных анестетика безопасны для детей, которых кормят грудью, поскольку компоненты препарата не проникают в молоко. Скандонест и Мепивастезин без эпинефрина в составе также часто используются врачами. Они токсичнее Новокаина в 2 раза и быстрее всасываются в кровь.

Какие препараты используют в детской стоматологии?

У детей обезболивание проходит в два этапа. Первым делом стоматолог осуществляет аппликационную анестезию, то есть при помощи аэрозоля или геля с Лидокаином и Бензокаином снижает чувствительность слизистой, затем вводит инъекцию анестетика.

В детской стоматологии чаще используют препараты с Артикаином. Он менее токсичен и быстро выводится из организма.

Согласно инструкции, данные препараты можно вводить детям с возраста 4 лет. При удалении моляров могут делать укол Мепивакаина.

Противопоказания и побочные действия местного наркоза

Стоматолог обязан перед началом лечения узнать у пациента о возможных соматических заболеваниях или аллергической реакции на какие-либо препараты.

Противопоказаниями к анестезии могут быть:

аллергия на вводимый препарат;
гормональные нарушения при патологиях щитовидной железы;
сахарный диабет.

Сколько стоит анестезия зуба в клинике?

Стоимость анестезии в стоматологии определяется, исходя из индивидуальных расценок клиник, используемого оборудования и опыта врачей. Средняя цена на инъекцию составляет 800-1200 рублей, аппликация стоит от 100 до 1500, проводниковый метод – от 250 до 4000.

Список самых сильных лекарств от зубной боли

Есть 3 вида обезболивающих: опиаты, анальгетики и нестероидные средства. Последние в основном и применяют в стоматологии. Они хорошо справляются с болью, не вызывают привыкания, купить их можно без рецепта врача.

Медикаментов для снятия зубной боли есть немало, однако можно выделить 5 наиболее эффективных:

Кетонал . На основе кетопрофена, назначается после удаления зуба, в качестве противовоспалительной терапии после имплантации и других вмешательств;
Нурофен . На основе ибупрофена, применяется также в детской стоматологии, практически не имеет побочных эффектов;
Вольтарен . Используется в качестве противовоспалительной терапии при ВНЧС;
Найз . На основе нимесулида, снимает отеки и воспаление;
Нолодотак . На основе флупиртина, снимает острую и хроническую боль.

Видео по теме

О применении обезболивающих уколов при лечении зубов в видео:

Анестезия в стоматологии – нужная процедура, избавляющая от дискомфорта при лечении зуба. Главное, правильно подобрать препарат и предупредить о возможных заболеваниях.

Виды современных методов анестезии в стоматологии, препараты для обезболивания

Анестезиология в стоматологии

Виды обезболивания в стоматологии

По принципу воздействия на психику выделяют два основных вида анестезии:

Местное обезболивание, при котором пациент находится в состоянии бодрствования, а потеря чувствительности наступает исключительно в области будущих медицинских манипуляций.
Общая анестезия (наркоз). Пациент во время операции находится в бессознательном состоянии, происходит обезболивание всего тела и расслабление скелетных мышц.

Общая анестезия в стоматологии

Общий наркоз может использоваться только в тех стоматологических клиниках, в которых есть анестезиолог и реанимационное оборудование, которое может потребоваться в случае экстренной реанимации.

аллергические реакции на местные анестетики;
заболевания психического характера;
панический страх манипуляций в ротовой полости.

Противопоказания:

заболевания дыхательной системы;
патологии сердечно-сосудистой системы;
непереносимость анестезирующих препаратов.

Кетамин.
Пропанидид.
Гексенал.
Натрия оксибутират.

Местное обезболивание в стоматологии

От того, каким способом и чем именно стоматологи обезболивают операционное поле, зависит длительность анестезии. Максимальный эффект сохраняется на протяжении двух часов.

Местная анестезия применяется при следующих манипуляциях:

обточка под мост или коронку;
штифтовое наращивание зубов;
вживление имплантов;
чистка каналов;
оперативное лечение десен;
удаление кариозных тканей;
экстракция зубов;
иссечение капюшона над зубом мудрости.

Виды и методы местной анестезии в стоматологии

инфильтрационный;
интралигаментарный;
стволовой;
внутрикостный;
аппликационный.

Инфильтрационный метод

Способ применяется при следующих манипуляциях:

Существует две разновидности инфильтрационной стоматологической анестезии – прямая и диффузная. В первом случае обезболивается непосредственно место введения анестетика, во втором – анальгезирующий эффект распространяется и на ближайшие участки тканей.

Для местной инфильтрационной анестезии в стоматологии используются такие препараты:

Интралигаментарный (внутрисвязочный) метод

Ограничениями к использованию метода являются:

Длительность манипуляции более 30 минут.
Манипуляции на клыках. В силу анатомических особенностей обезболить их внутрисвязочно не всегда возможно.
Воспалительные процессы в периодонте, пародонтальный карман, флюс.
Прикорневая киста зуба.

Для внутрисвязочной анестезии при лечении зубов используются следующие препараты:

Стволовой (проводниковый) метод

Показаниями к проводниковому обезболиванию являются:

болевой синдром высокой интенсивности;
невралгия;
удаление кистозных образований;
эндодонтическое лечение;
сильные травмы челюсти и скуловой кости;
кюретаж;
сложное удаление зуба.

Аппликационный метод (поверхностный, терминальный)

Внутрикостный (спонгиозный) метод

Широкого применения классический внутрикостный наркоз в анестезиологии не получил, ввиду сложности выполнения и травматичности.

Противопоказания к местной анестезии

Противопоказаниями к местному обезболиванию являются:

аллергические реакции на препараты в анамнезе;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
перенесенный менее шести месяцев назад инсульт или инфаркт;
сахарный диабет;
гормональные нарушения и патологии эндокринной системы.

Современные анестетики (обезболивающие препараты) в стоматологии

Пациентам с эндокринными нарушениями, бронхиальной астмой и склонностью к аллергическим реакциям в стоматологии обычно назначаются анестетики без адреналина. Если же требуется мощное обезболивание, допустимо использование Ультракаина Д с минимальной концентрацией эпинефрина.

Анестезия без адреналина в стоматологии

При заболеваниях эндокринной системы чаще применяют Скандонест и препараты без адреналина. Недопустимо применять средства с сосудосуживающими компонентами при гипертонической болезни.

Какие препараты используют для анестезии в стоматологии

Хотя бы раз в жизни каждый человек сталкивался с зубной болью. Такой симптом является признаком воспалительных процессов или патологий челюсти. Часто пациенты откладывают посещение дантиста из-за страха от неприятных ощущений во время лечения. В нашем обзоре мы подробно расскажем, какой бывает наркоз в стоматологии.

Анестезия в стоматологии - важный элемент полноценного лечения

Что такое анестезия

Чтобы пациент не испытывал дискомфорт, многие клиники и профессиональные кабинеты используют обезболивание. Благодаря анестезии происходит уменьшение или полное исчезновение чувствительности в определенных местах, или во всем теле. Препараты нарушают передачу болевого импульса в мозг во время операций. Человек не нервничает и не дергается, что позволяет стоматологу быстро, качественно провести терапию.

Лекарственное средство вводят при:

удалении зуба;
лечении глубокого кариеса;
депульпировании;
подготовительных работах для протезирования;
ортодонтическом вмешательстве;
низком болевом пороге.

Если у пациента повышенная чувствительность и любое прикосновение вызывает боль, стоматолог принимает решение для введения анестезии.

В этом случае можно спокойно совершать все нужные манипуляции, а человек не станет дергаться и мешать лечению.

После укола у больного возникает онемение губ, щеки или языка, но через некоторое время эффект пропадает. Препарат расщепляется внутри организма и постепенно выводится наружу.

Виды анестезии

Существует несколько разновидностей обезболивания. В зависимости от лечения или болевого порога пациента, врач выбирает оптимальный вариант, помогающий избежать неприятных ощущений. Рассмотрим наиболее распространенные средства, которые используются в современной стоматологии.

Местная анестезия

Перед практически всеми манипуляциями врач применяет такой вид блокирования боли. Препараты быстро выводятся из тела человека и не имеют так много противопоказаний, как при наркозе. В зависимости от направленности лечения, средства делят на несколько видов.

Аппликационные. Быстрое поверхностное обезболивание, которое осуществляется путем нанесения или распыления лекарства на слизистую оболочку рта. Чаще всего применяют в лечении стоматитов, гингивитов для снижения чувствительности мягких тканей перед введением инъекции. Еще используют при обточке зуба перед протезированием и удалении твердых отложений в пришеечной области.
Инфильтрационные. Уменьшает чувствительность на небольшом участке, что позволяет без проблем удалять пульпу, а также лечить глубокий кариес. Инъекцию вводят в корневую верхушку, а лекарство блокирует нервные импульсы на уровне ответвления.
Проводниковые. Если вышеописанный способ не действует на пациента или надо обезболить несколько близко стоящих зубов, применяют данную анестезию. Укол блокирует полностью всю нервную цепь, что отлично помогает при удалении, вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также при обострениях хронического периодонтита.

Инъекционная анестезия бывает нескольких типов

Нанесение препарата перед уколом - для тех, кто боится

Местная анестезия помогает избавиться от неприятных ощущений во время лечения. Современные лекарства практически не имеют осложнений, поэтому используются во всех клиниках и стоматологических кабинетах. Профессиональное введение позволит избежать негативных последствий.

Общий наркоз

Это вид анестезии приводит к полной утрате чувствительности, которая сопровождается разными степенями отключения сознания. Такое обезболивание проводится редко и только после показаний, разрешающих наркоз. Серьезные операции челюстно-лицевой области не обходятся без этих процедур.

Детям чаще всего применяют «веселящий газ»: закись азота ингаляционным способом подается пациенту.

при болезнях сердечно-сосудистой системы;
из-за непереносимости средств анестезии;
при заболеваниях дыхательных органов.

Чтобы выявить эти проблемы, специалисты обязательно снимают показания ЭКГ для реальной оценки деятельности сердца. И также нужен общий анализ крови и мочи (на гепатит, ВИЧ). Если есть противопоказания, тогда операцию откладывают до ослабления течения болезни.

Общий наркоз через маску

Почему же назначают такую анестезию, ведь есть много безопасных местных способов? Аллергия на препараты или панический ужас перед стоматологическими манипуляциями заставляет врача искать другой, более доступный метод. Из-за некоторых психических болезней также выбирают общий наркоз. Лечение запущенных форм заболеваний или удаление зубов с глубокими корнями тяжело без подобного обезболивания. Сильный рвотный рефлекс не позволит нормально провести терапию.

После введения препарата больной проходит через три этапа.

Аналгезия. Начинается через две минуты после инъекции. Для этой стадии характерно полная потеря ощущения боли. Речь становится невнятной и больной вскоре отключается. Рефлексы тела сохраняются, поэтому разрешается совершать легкие, нетравматические операции (сверление бормашиной).
Возбуждение. Дыхание становится неритмичным, зрачки расширены. Переходной этап в глубокий сон. Сейчас стоматолог не предпринимает никаких действий.
Хирургическая стадия. Пациент дышит глубоко и ровно, а врач может спокойно удалять зуб мудрости или пломбировать каналы. Такое состояние больного позволяет проводить самые сложные операции.

Общий наркоз детям дают только в присутствии анестезиолога

Находясь без сознания, человек не ощущает боли и не переживает, поэтому у него не поднимается давление. Уменьшается количество слюны, мешающей в лечении. За один сеанс стоматолог проведет весь объем работ, который невозможно под местной анестезией.

Находясь под общим наркозом, пациент не двигается, а это заставляет специалиста самостоятельно подстраиваться или искать удобное положение. Из-за того, что человек лишен реакций, есть вероятность врачебных ошибок.

Для проведения анестезии сейчас применяют карпульные шприцы, игла которых намного тоньше привычных. Инъекция таким аппаратом станет максимально безболезненной, чем это было еще пять лет назад.

Лидокаин, гель и спрей - популярный анестетик

Пациентам с повышенным чувствительным порогом предварительно применяют препарат-спрей с «Лидокаином». Вещество распыляют на десну, а уже потом проводят обезболивание.

Если человек регулярно испытывает стресс перед походом к стоматологу, тогда за несколько дней до сеанса рекомендуем пропить курс успокоительных средств («Афабазол», настойка или таблетки валерьяны, пустырника). Обязательно предупредите врача о том, какие принимали лекарства.

Для местной анестезии раньше использовали «Новокаин» и «Лидокаин», но в последнее время врачи уходят от этих препаратов и применяют современные средства:

«Убистезин»;
«Артикаин»;
«Ультракаин»;
«Септанест»;
«Скандонест». Чтобы усилить действие препаратов и ускорить местный наркоз, в состав растворов часто вводят адреналин. Вещество быстро активизирует лекарство и замедляет всасывание в кровь, что используется для проведения терапии у беременных. Для детей считаются наиболее безопасными «Мепивакаин» и «Артикаин».

Ультракаин - самый эффективный анестетик

При болезнях сердца, щитовидки и сахарном диабете не рекомендуются препараты с адреналином. Выраженная гипертония негативно отзовется на бездумное использование лекарственных средств. Перед манипуляциями обязательно предупредите стоматолога о наличии заболеваний. Ведь местный наркоз не предусматривает полное обследование организма и проведения операции в присутствии анестезиолога.

О чем стоит помнить

Лечение зубов под анестезией – это всегда стресс для организма. Какой бы современный препарат ни был, но могут проявиться осложнения. Наиболее распространенные обострениями при общем наркозе стали остановка сердца и угнетение дыхания. Такие проблемы связаны с передозировкой лекарства или болезнями сердечно-сосудистой системы. Чтобы исключить опасность, операцию проводят в специально оборудованном кабинете поликлиники и в присутствии анестезиолога.

После выхода из наркоза пациенты часто чувствуют дискомфорт, который

Препарат Десенсил для аппликационной анестезии

галлюцинациями;
рвотой;
тошнотой;
снижением давления;
головокружением;
нервно-мышечным возбуждением.

За несколько часов перед процедурой нельзя принимать пищу и пить. Под действием анестезии человек не контролирует свое тело, поэтому желудочный сок попадет в легкие, что станет причиной ожога или воспалительных процессов.

«Общий наркоз при лечении зубов противопоказан – у больных пневмонией, при катаре верхних дыхательных путей, затрудненном носовом дыхании, острых заболеваниях печени, во всех случаях, когда продолжительность врачебного вмешательства превышает допустимые нормы».

Самыми распространенными осложнениями при местном обезболивании бывают аллергия и токсическая реакция на препарат. Чаще всего это результат передозировки средства или природное отторжение компонентов лекарства. Из-за травмирования иглой нерва встречается длительное нарушение чувствительности. Жжение и боль на месте укола является нормой.

Из-за ошибок врача после инъекции (повреждение сосуда, отламывание игры) наблюдается образование синяков и опухолей. Если не соблюдать правила антисептики, тогда в место укола попадает инфекция. Пациент под действием наркоза не контролирует свои движения, поэтому часто прикусывает мягкие ткани языка, щек или губ. В этом случае наблюдается временная потеря чувствительности. Спазм жевательных мышц проходит через несколько дней.

«Инфицирование иголкой практически невозможно, так как все шприцы одноразовые. Но это вполне возможно, если инъекция осуществляется в зараженный участок слизистой. В таком случае под давлением анестетик протолкнет инфекцию в здоровую область ткани.»

Местная анестезия вызывает осложнения у детей, поэтому врачи родителей чаще всего предупреждают.

Передозировка. Из небольшого веса ребенка нужно тщательно просчитывать количество препарата. При превышении нормы происходит токсическая реакция организма.
Аллергия. Современные средства для наркоза максимально безопасны, однако иногда происходит отторжение телом антиоксидантов, входящих в состав.
Психические осложнения. Малыши не умеют самостоятельно контролировать свои эмоции и чувства, поэтому под воздействием страха случается кратковременная потеря сознания. Часто сам вид шприца вызывает ужас у ребенка. Задачей врача станет максимально отвлечь пациента перед инъекцией на другой предмет.

Спиртные напитки снижают воздействие препарата, поэтому за несколько дней до визита к специалисту, нужно воздержаться от алкоголя. Также не рекомендуем посещение клиники в период простуды.

Женщинам перед или во время менструаций нельзя заниматься лечением зубов. В эти дни обостряются все ощущения и нервная система нестабильная, что негативно отразится на восприимчивости к наркозу. Дополнительно под действием средства может увеличиться кровотечение.

Использование препаратов для анестезии в стоматологии – это нужная процедура, которая избавит пациента от дискомфорта во время лечения зубов. Правильно подобранный препарат снимет боль и не доставит беспокойства человеку. Обо всех заболеваниях предупредите специалиста.

Анестетики в стоматологии – это необходимая мера при лечении зубов. С помощью них удается блокировать чувствительность и проводить нужные манипуляции.

Все обезболивающие лекарства имеют разделение на группы по своим химическим свойствам – на амиды и сложные эфиры.

Среди амидов используются – лидокаин, тримекаин, артикаин.
Среди эфиров – новокаин, анестезин.

Каждые из них имеет специфические побочные свойства.

Они различаются и по методу инъекции: поверхностное и глубокое. К последнему относят инфильтрационную (инъекция последовательно ставится под кожу, под жировую клетчатку, под фасции, снижая чувствительность в области, куда распространился раствор) и проводниковую (вводится в ствол нерва или оболочку, либо в близлежащие ткани, таким образом, боль не ощущается в области, которую иннервирует данный нерв) анестезию.

При поверхностном обезболивании берется дикаин, пиромекаин, анестезин.
Во второй список входят лидокаин, новокаин, тримекаин.

В отдельную категорию выделяются поверхностные анестетики. Их действие обеспечивается уже при орошении ротовой поверхности по средством спрея. Базовым компонентом этих препаратов является лидокаин. Такое нанесение зачастую необходимо перед процедурой инфильтрационной анестезии для безболезненности введения.
Последний пункт в классификации – это время действия местного анестетика.

Слабый эффект – новокаин.
Средний - лидокаин, мепивакаин, тримекаин, артикаин.
Продолжительный – этидакаин, бупивакаин.

Современные анестетики в стоматологии

История местных анестетиков, применяемых в стоматологии, разделилась на до и после, то есть ранее использовались другие лекарства и методы, которые с приходом новых технологий, устарели и стали представлять наименее эффективное обезболивание.

Какие местные обезболивающие предлагает современная медицина?

В настоящем стоматологические клиники пользуются инновационной карпульной технологией. Её суть заключается в том, что действующее вещество содержится не в стеклянной ампуле, а в специальном катридже (карпуле), предназначенном для одноразового использования. Это устройство вставляется в одноразовый шприц с очень тонкой иглой.

Такой механизм предполагает ряд преимуществ:

Современные местные анестетики, представлены препаратами, в основу которых ложатся артикаин и мепивакаин.

Артикаин – превосходит все препараты по своим свойствам. Он выпускается в виде карпульных капсул под такими названиями, как «Ультракаин», «Убистезин», «Септанест».

В картридже помимо артикаина находится вспомогательное вещество – адреналин, способствующий сужению сосудов. Его содержание обуславливается тем, что при сужении сосудов действие основного вещества продлевается, а возможность его утечки в общий кровоток снижается. Это способствует наименьшему нанесению вреда организму. Дозировка подбирается под каждого пациента в отдельности. Препараты на его основе эффективнее лидокаина в 2 раза, а новокаина в 5-6 раз.

«Ультракаин Д» - рекомендован пациентам с эндокринными нарушениями такими, как заболевания щитовидной железы и сахарный диабет, а также с бронхиальной астмой или аллергикам. В его составе отсутствуют консерванты и стимулирующие вещества (эпинефрин, адерналин).

С эндокринными нарушениями совместимы и «Мепивастезин», «Скандонест».

«Ультракаин ДС» и «Убестезин» показаны к применению на больных с проблемами сердечно-сосудистого плана. Концентрация эпинефрина в нем 1:200000. При яркой картине гипертонической болезни показаны препараты, не имеющие сосудосуживающих составляющих.

При абсолютном здоровье можно ставить анестетики с соотношением эпинефрина 1:100000. При весе 70 кг человеку будет не опасно поставить до 7 доз. Примеры: «Ультракаин ДС форте», «Убистезин форте».

В особую категорию относятся беременные и кормящие женщины. Для снятия их чувствительности применяют «Ультракаин ДС» (1:200000) или «Убестезин» (1:200000), они оба в одинаковой степени безвредны. Исключить из обезболивающего для беременной адреналин нельзя, так как именно он препятствует дальнейшему распространению действующих веществ в кровоток. Важно, что с повышением концентрации повышается возможность проникновения в кровяное русло.

Подробнее о способах введения

Среди анестетиков различают три способа введения.

Инфильтрационный

Бывает прямым и непрямым. Прямой затрагивает то место, куда ставилась инъекция, непрямой – замораживает окружающие ткани. По методам разделяется на внутриротовой и внеротовой. Действует активнее в области верхней челюсти, из-за располагающегося там губчатого содержимого.

Как ставится внутриротовая анестезия?

В переходную складку вкалывается игла под углом в 45 градусов к вертикальной зубной оси. Срез конца должен упираться в кость. Применяется введение и в надкостницу, для этого поршень шприца выжимается с большей силой.

Плюсы: вследствие использования небольших концентраций, является более безопасным и контролируемым (при необходимости производится повторная инъекция), быстро время наступления, быстрая выводимость из внутренней среды, площадь действия немного больше, чем проблемный нерв.

Проводниковый

Популярен при инъекциях нижней челюсти. Имеет пальцевый и беспальцевый метод.

Как происходит процесс?

При пальцевом методе игла направляется указательным пальцем на левой руке, ориентируясь на верхний край концевой фаланги. Опустошение ампулы производится по достижении костной ткани.