З атруднение акта глотания; пища задерживается на уровне яремной вырезки; имеется носоглоточная регургитация, аспирация. Не смешивать с «истерическим» комком в горле.

Дисфагия только при прохождении твердой пищи обусловлена карциномой, патологией сосудов, врожденной патологией (синдром Пламмера - Винсона), остеофитом шейного позвонка.

Дисфагия при твердой пище и жидкости обусловлена препятствием на уровне перстневидно-щитовидного хряща (например, гипер- или гипотензия верхнего сфинктера пищевода), ценкеровским дивертикулом, myasthenia gravis, стероидной мио-патией, тиреотоксикозом, гипотиреозом, миотонической дистрофией, амиотрофи-ческим боковым склерозом, множественным склерозом, паркинсонизмом, инсультом и бульбарным, и псевдрбульбарным параличами.

Пищеводная дисфагия

Пища задерживается на уровне середины или нижнего отдела грудины (боль часто иррадиирует в яремную ямку); характерны боль при глотании, регургитация, аспирация.

Дисфагия первоначально только при твердой пище. Интермиттирующая дисфагия вызвана патологией нижнего пищеводного кольца. Прогрессирующая дисфагия обусловлена пептической стриктурой пищевода (с изжогой), карциномой (без изжоги), стриктурой после ожога щелочью.

Дисфагия при прохождении твердой пищи и жидкости. Интермиттирующая дис-фагия вызвана диффузным спазмом пищевода (боль в области грудной клетки). Прогрессирующая дисфагия - склеродермой (с изжогой), ахалазией (без изжоги).

Боль в грудной клетке несердечного происхождения

Более чем у 30 % больных, предъявляющих жалобы на приступы стенокардии (грудной жабы), при ангиографическом исследовании коронарные артерии нормальны. Анамнез и физикальное обследование часто не могут отдифференцировать кардиальные боли от некардиальных.

Этиология : Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР), нарушение моторики пищевода, пеп^ тическая язва, желчнокаменная болезнь, психическое заболевание (тревога, панические атаки, депрессия). К причинам относят также стенокардию, вызванную мик-роваскулярным поражением, пролапс митрального клапана. Встречаются при синдроме раздраженного кишечника.

Диагностика : Назначают пробную антирефлюксную терапию (омепразол); при отсутствии эффекта суточная амбулаторная люминальная рН-метрия; при отрицательном результате можно провести пищеводную манометрию (см. ниже). В отдельных случаях показано психиатрическое обследование.

Нарушения моторной функции пищевода

Больные с нарушением двигательной функции пищевода отмечают ряд проявлений от неспецифических изменений до определенных нозологических форм.

Ахалазия

1) Гипертония нижнего сфинктера пищевода (НСП); 2) неполная релаксация НСП; 3) утрата перистальтики гладкой мускулатуры пищевода.

Этиология: первичная (идиопатическая) или вторичная: болезнь Шагаса, лим-фома, карцинома, хроническая идиопатическая кишечная псевдообструкция, ишемия, нейротропные вирусы, медикаменты, токсины, радиация, после ваготомии.

Диагностика. Рентгенограмма: отсутствие воздушного пузыря желудка. Контра-стирование бария сульфатом выявляет расширение пищевода с дистальным клюво-подобным сужением и уровнем жидкости. Эндоскопия: исключить опухоль, особенно в начале заболевания у больных старше 50 лет. Манометрия: нормальный или увеличенный уровни давления НСП, снижение релаксации НСП, отсутствие перистальтики.

Лечение. Пробная терапия антагонистами кальция (нифедипин 10-20 мг или изосорбида динитрат 5-10 мг сублингвально) больных с высоким риском дилата-ции или хирургического вмешательства; пневматическая баллонная дилатация эффективна у 85 %, есть риск перфорации (3-5 %) или кровотечения; миотомия НСП (процедура Геллера) имеет такую же эффективность, риск рефлюкс-эзофагита составляет 10-30 %.

Спастические нарушения

Диффузный спазм пищевода. Многократные самопроизвольные или вызванные глотанием сокращения пищевода, для которых характерны одновременное начало, большая длительность и повторное появление.

Этиология первичная (идиопатическая) или вторичная: рефлкжс-эзофагит, эмоциональный стресс, диабет, алкоголизм, невропатия, радиация, ишемия, ДБСТ.

Варианты. «Пищевод щелкунчика» характеризуется перистальтикой высокой амплитуды (180 мм рт. ст.), сочетающейся с болью в грудной клетке или дисфаги-ей, однако корреляция между симптомами и данными манометрии не постоянна. Спустя некоторое время это состояние разрешается или переходит в диффузный спазм. Часто сопровождается приступами депрессии, тревоги и соматизацией.

Диагностика. На рентгенограмме после контрастирования сульфатом бария пищевод в форме сосуда с завинченной пробкой, псевдодивертикулы, в состоянии диффузного спазма. Манометрия: спазм - сокращения пищевода, характеризующиеся одновременным началом, длительностью и повторным появлением; при пищеводе, сжатом «щипцами для орехов», перистальтические высокоамплитудные сокращения; спазм можно спровоцировать эдрофониумом, эргоновином, бетанеколом и т. д. (первый исключает ИБС).

Лечение. Назначают антихолинергические средства (в ограниченном объеме), нитраты (изосорбита динитрат 5-10 мг под язык или 10-30 мг внутрь), антагонисты кальция (дилтиазем 60-90 мг, внутрь 3 раза в день); при рефрактерности к медикаментозной терапии применяют баллонную дилатацию; в тяжелых резистентных случаях проводят продольную миотомию круговой мышцы пищевода. Больным с депрессией и психологическими нарушениями назначают лекарственное лечение.

Склеродермия

1) Отсутствие перистальтики, вызванное атрофией гладкой мускулатуры пищевода, а также фиброзом; 2) атония НСП, ведущая к рефлюкс-эзофагиту, стрикту-ре. Лечение как при рефлюксе (см. ниже).

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Патофизиология

Факторы, вызывающие желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР): 1) увеличе- ие °°ъема желудка (прием пищи, стаз содержимого желудка, гиперсекреция кислоты); 2) состояние тканей вокруг кардиального отдела (наклон тела, положение лежа); 3) повышение давления в желудке (ожирение, тесная одежда, беременность, асцит); 4) потеря градиента давления НСП-желудок: тонус НСП снижается при курении, приема антихолинергических средств, антагонистов Са, а также при беременности и склеродермии. Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не ясна. Возможно, она способствует рефлюксу и нарушает удаление кислоты из пищевода. В некоторых случаях базальный тонус НСП снижен, но в большинстве случаев первичный механизм связывают с частыми расслаблениями НСП.

Изжога. Зависит от количества и частоты регургитации; снижен пищеводный клиренс, обусловленный тяжестью и перистальтикой; снижена нейтрализация слюной.

Эзофагит появляется в результате подавления защитных свойств слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка или желчью в процессе регургитации. Аспирин и НПВС способствуют эзофагиту.

Клинические проявления : Изжога, дисфагия, обусловленная стриктурой, аспирация. Осложнения: язва пищевода, кровотечение, синдром Барретта (замещение плоского эпителия цилиндрическим, премалигнизация), аденокарцинома.

Диагностика : Данные анамнеза часто достаточны; в атипичных или рефрактерных случаях проводят дальнейшее обследование.

На рентгенограммах после контрастирования бария сульфатом возможны псевдонегативные результаты при рефлюксе или эзофагите; определяются стриктуры, язвы.
Эндоскопия и биопсия слизистой оболочки: могут быть нормальными при желудочно-пищеводном рефлюксе; позволяют распознать эзофагит и синдром Барретта.
Проба Бернштейна: воспроизведение симптомов с помощью 0,1N раствор НС1, инфузируемой через зонд в пищевод; проба менее чувствительна, чем суточная регистрация внутрипищеводного рН.
Коллоидная сцинтисканограмма с технеция сульфатом доказывает и количественно оценивает рефлюкс; ненадежный метод.
Суточная амбулаторная регистрация пищеводного люминального рН: более чувствительна для рефлюкса.

Лечение : Общие принципы: снижение массы тела; сон с приподнятым изголовьем или с валиком; ограничение курения, обильной еды, кофеина, алкоголя, шоколада, жирной пищи, цитрусовых соков; избегать приема НПВС.

Медикаментозная терапия. Антациды, блокаторы Н 2 -рецепторов, сукралфат ИЛИ омепразол (начальные дозы как при лечении пептической язвы; гл. 110); в рефрактерных случаях для достижения эффекта назначают блокаторы Н 2 -рецепторов в дозах выше стандартных (ранитидин 300 мг внутрь 2 раза в день; фамотидин 40 мг или более внутрь 2 раза в день) или применяют препараты, повышающие тонус НСП и способствующие опорожнению желудка, - метоклопрамид 10-20 мг внутрь (“побочное действие: тремор, спазмы, паркинсонизм, пролактинемия) или цизаприд 10-20 мг внутрь. Лечение обычно длительное. Омепразол 20-40 мг внутрь каждое утро или 20 мг внутрь 2 раза в день, производное бензимидазола и ингибитор Н + , К + -АТФ-азы, очень эффективен даже при тяжелом эзофагите, и в случаях, резис-тентных к блокаторам Н 2 -рецепторов. Лечение проводится длительно. Возможно расширение стриктур. Хирургическое лечение показано в тяжелых и рефрактерных случаях (восстановление по Белей, по Хиллу, фундопликация Ниссена); лапаро-скопическая фундопликация представляется перспективной.

Другие формы эзофагита

Герпес-эзофагит

Вызывают вирусы герпеса I или II типа, varicella zoster или цитомегаловирус. Для лиц с нарушением иммунитета (больных СПИДом) характерны болезненное глотание, дисфагия, лихорадка, кровотечение; диагноз устанавливают с помощью эндоскопии с биопсией, цитологического анализа соскоба, выделения культуры. Лечение: процесс может излечиваться самопроизвольно при нормальной иммуноком-петентной системе; при боли назначают вязкий лидокаин; в затянувшихся случаях и у лиц с нарушением иммунной системы при эзофагите, вызванном вирусами герпеса и ветряной оспы, применяют ацикловир 250 мг/м 2 внутривенно каждые 8 ч, затем 200-400 мг внутрь 5 раз в день; процесс, вызванный цитомегаловирусом, лечат с помощью ганцикловира 5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч до излечения, которое может наступить через недели и месяцы.

Candida-эзофагит

У лиц с поражением иммунной системы (СПИД), при новообразованиях, у больных с диабетом, гипопаратиреозом, гемоглобинопатией, СКВ, эрозиями пищевода отмечают дисфагию, боли при глотании, кандидозный стоматит (в 50 %).

Диагностика. После приема бария сульфата на рентгенограмме выявляются большие дефекты наполнения; при эндоскопии отмечают желто-белые бляшки или узелки на рыхлой красной слизистой оболочке, берут соскобы, биоптаты и выделяют культуры.

Лечение: нистатин внутрь (100 000 ЕД/мл) 5 мл каждые 6 ч или клотримазол (таблетки 10 мг, сосать каждые 6 ч); при нарушении иммунитета назначают флюконазол 100-200 мг внутрь или кетоконазол 200-400 мг внутрь 1 раз в день 1-3 нед, тем следует длительная поддерживающая терапия; рефрактерным больным вводят амфотерицин 10-15 мг внутривенно каждые 6 ч до общей дозы 300-500 мг.

Ззофагит, связанный с приемом таблеток

Его вызывают: доксициклин, тетрациклин, аспирин, НПВС, КС1, хинидин, железа сульфат, клиндамицин, алпренолол. Способствующие факторы: положение лежа, запинание таблеток малым количеством воды, анатомические факторы (расширение левого предсердия или эктазированная аорта, соприкасающаяся с пищеводом).

Лечение: отмена препарата, антациды; расширение стриктуры.

Другие причины эзофагита при СПИДе

Микобактериальные инфекции, Crystosporidium, Pneumocystic carinii; бактериальные инфекции, неспецифические или гигантские язвы (возможно цитопатиче-ское действие ВИЧ-инфекции, положительно реагирует на системные кортикосте-роиды).

Системная склеродермия, или прогрессирующий системный склероз, относится к группе аутоиммунных системных воспалительных заболеваний соединительной ткани. Она характеризуется стадийным течением и большим полиморфизмом клинических проявлений, связанных с характерным поражением кожи, некоторых внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

В основе этих поражений лежат распространенное каскадное нарушение микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз. Продолжительность жизни при системной склеродермии зависит от характера течения, стадии и преимущественного поражения органов и систем организма.

Возрастная заболеваемость и выживаемость больных

В соответствии со средними статистическими данными первичная заболеваемость в 1 год на 1 000 000 населения составляет от 2,7 до 12 случаев, а общая распространенность этой патологии - от 30 до 450 случаев в 1 год на 1 000 000 населения. Развитие болезни возможно в различных возрастных группах, в том числе и среди молодых (ювенильная склеродермия).

Однако ее начало чаще всего отмечено в возрасте от 30 до 50 лет, хотя при детальном изучении начальные признаки нередко выявляются и в более ранних возрастах. Женщин болезнь поражает (по разным данным) в 3-7 раз чаще, по сравнению с мужчинами. Меньшее половое различие отмечается в статистике заболеваемости среди детей и среди взрослых, возраст которых превышает 45 лет.

Ретроспективные данные исследований выживаемости больных (сколько живут), в зависимости от вариантов течения болезни и при ее естественном развитии, показывают следующие различия:

при остром, быстро прогрессирующем течении с преобладанием фиброза тканей и начальных симптомов в виде поражения кожи длительность жизни не превышает 5 лет, при этом выживаемость составляет только 4%;
при подостром, умеренно прогрессирующем течении преобладает поражение иммунной системы с начальными симптомами в виде суставного синдрома; длительность жизни может составлять до 15 лет, при этом выживаемость в первые 5 лет - 75%, 10 лет - около 61%, 15 лет - в среднем 50%;
при хроническом, медленно прогрессирующем течении преобладает сосудистая патология с начальными признаками в виде синдрома Рейно; выживаемость в первые 5 лет болезни - в среднем 93%, 10 лет - около 87%, и 15 лет - 85%.

Этиология и патогенез заболевания

Причины развития системной склеродермии изучены недостаточно. В настоящее время считается, что она является многофакторным заболеванием, обусловленным:

1. Генетической предрасположенностью, отдельные механизмы которой уже расшифрованы. Выявлена ассоциация заболевания с некоторыми антигенами тканевой совместимости, связь клинических проявлений со специфическими аутоантителами и т. д. Раньше генетическая предрасположенность аргументировалась наличием случаев системной склеродермии или другой, близкой к ней, патологии или иммунных расстройств у членов семьи или родственников.

2. Воздействием вирусов, среди которых рассматривается основное влияние цитомегаловируса и ретровирусов. Уделяется также внимание изучению роли активированной латентной (скрытой) вирусной инфекции, феномену молекулярной мимикрии и др. Последний проявляется в продукции иммунной системой гуморальных антител, уничтожающих антигены с образованием иммунных комплексов, а также в воспроизведении клеточнотоксических Т-лимфоцитов. Они разрушают клетки организма, в которых находятся вирусы.

3.Влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска. Особое значение придается:

переохлаждению и частому и длительному пребыванию под солнечными лучами;
вибрации;
промышленной кремниевой пыли;
химическим агентам промышленного и бытового происхождения - пары переработки нефтепродуктов, хлорвинил, пестициды, органические растворители;
некоторым пищевым продуктам, содержащим рапсовое масло, и пищевым добавкам с L-триптофаном;
имплантам и отдельным медицинским препаратам, например, блеомицин (противоопухолевый антибиотик), вакцины;
нейроэндокринным нарушениям, частым стрессовым состояниям, склонности к сосудистым спастическим реакциям.

Схематичное изложение сложного механизма развития заболевания

Характерной чертой системной склеродермии является чрезмерная выработка фибробластами коллагенового белка. В норме это способствует восстановлению поврежденной соединительной ткани и приводит к ее замещению рубцом (склерозирование, фиброзирование).

При аутоиммунных соединительнотканных заболеваниях физиологические в обычных условиях изменения чрезмерно усиливаются, приобретая патологические формы. Вследствие этого нарушения нормальная соединительная ткань замещается рубцовой тканью, происходят уплотнение кожных покровов и изменения в суставах и органах. Общая схема развития этого процесса следующая.

Вирусы и факторы риска на фоне генетической предрасположенности воздействуют на:

Соединительнотканные структуры, что приводит к дефекту клеточных мембран и повышенной функции фибробластов. Результатом этого являются избыточная продукция коллагена, фиброкинетина (крупный гликопротеин межклеточного матрикса), протеогликанов и гликозоаминогликанов, представляющих собой сложные белки, к которым относятся иммуноглобулины (антитела), большая часть белковых гормонов, интерферон и др.
Микроциркуляторное русло, в результате чего повреждается эндотелий (эпителий внутренней стенки сосудов). Это, в свою очередь, приводит к разрастанию миофибробластов (клетки, сходные одновременно с фибробластами и гладкомышечными клетками), оседанию тромбоцитов в мелких сосудах и их адгезии (прилипание) на сосудистых стенках, к отложению нитей фибрина на внутренней оболочке мелких сосудов, отеку и нарушению проницаемости последних.
Иммунную систему организма, приводя к дисбалансу T- и B-лимфоцитов, участвующих в формировании иммунного ответа, в результате чего нарушается функция первых и активизируются вторые.

Все эти факторы, в свою очередь, служат причиной дальнейшего развития следующих нарушений:

Избыточного образования коллагеновых волокон с последующим прогрессирующим генерализованным фиброзом в дерме, опорно-двигательном аппарате и внутренних органах. Фиброз представляет собой разрастание соединительной ткани.
Избыточной продукции коллагеновых белков в стенках мелких сосудов, утолщения в них базальных мембран и сосудистого фиброза, повышенной свертываемости крови и тромбозов в мелких сосудах, сужение их просвета. Все это ведет к поражению мелких сосудов с развитием сосудистых спазмов по типу синдрома Рейно и нарушению структуры и функции внутренних органов.
Увеличения образования цитокинов (специфические пептидные информационные молекулы), иммунных комплексов и аутоантител, также приводящих к воспалению внутренней оболочки мелких сосудов (васкулиты) и, соответственно, тоже к поражению внутренних органов.

Таким образом, основными звеньями патогенетической цепи являются:

нарушение механизмов клеточного и гуморального видов иммунитета;
поражение мелких сосудов с деструкцией и расстройством функции эндотелия сосудистой стенки, с утолщением ее внутренней оболочки и микротромбозами, с сужением просвета русла микроциркуляции крови и нарушением самой микроциркуляции;
нарушение процессов образования коллагеновых белков с повышенным формированием гладкомышечных волокон и коллагена, что проявляется фиброзной перестройкой соединительной ткани органов и систем с нарушением их функции.

Классификация системной склеродермии и краткая характеристика отдельных форм

При формулировке диагноза признаки системной склеродермии конкретизируются в соответствии с такими характеристиками, как клиническая форма заболевания, вариант его течения и стадия развития патологии.

Различают следующие клинические формы

Диффузную

Развивается внезапно и уже через 3-6 месяцев манифестирует множественностью синдромов. В течение 1 года происходит обширное, генерализованное поражение кожных покровов верхних и нижних конечностей, лица, туловища. Одновременно с этим или несколько позже развивается синдром Рейно. Рано возникает поражение тканей легких, почек, желудочно-кишечного тракта, мышцы сердца. При видеокапилляроскопии ногтевого ложа определяется выраженное запустевание (редукция) мелких сосудов с образованием бессосудистых участков (аваскулярные зоны) ногтевого ложа. В анализах крови выявляются антитела к ферменту (топоизомераза 1), влияющему на непрерывность молекулы клеточной ДНК.

Лимитированную

Характеризуется менее распространенными индуративными кожными изменениями, поздним и более медленным развитием патологии, длительным периодом наличия только синдрома Рейно, поздним развитием гипертензии в легочной артерии, ограничением поражения кожных покровов зонами лица, кистей рук и стопами, поздним развитием кальциноза кожи, телеангиэктазий и поражения пищеварительного тракта. При проведении капилляроскопии определяются расширенные мелкие сосуды без наличия выраженных аваскулярных зон. В анализах венозной крови выявляются специфичные антицентромерные (антинуклеарные) аутоантитела против различных компонентов ядра клеток.

Перекрестную

Характерным для данной формы является сочетание симптомов системной склеродермии с симптомами одного или нескольких других системных патологий соединительной ткани - с ревматоидным артритом, с системной красной волчанкой, с дерматомиозитом или полимиозитом и др.

Склеродермию без склеродермы

Или висцеральная форма, протекающая без уплотнения кожных покровов, но с синдромом Рейно и признаками поражения внутренних органов - с фиброзом легких, развитием острой склеродермической почки, поражением сердца, пищеварительного тракта. В крови определяются аутоиммунные антитела к Scl-70 (ядерной топоизомеразе).

Ювенильную системную склеродермию

Начало развития до 16-летнего возраста по типу линейной (чаще ассиметричной) или очаговой склеродермии. При линейной - участки кожи с рубцовыми изменениями (обычно на волосистой части головы, спинке носа, на лбу и лице, реже на нижних конечностях и грудной клетке) имеют линейный характер. При этой форме отмечаются склонность к формированию контрактур (ограничение движений в области суставов) и возможность наличия аномалий развития конечностей. Патологические изменения внутренних органов достаточно незначительные и выявляются, преимущественно, при инструментальных исследованиях.

Индуцированную

Развитие которой явно связано по времени с воздействием факторов окружающей среды (химических, холодовых и др.). Уплотнение кожи распространенное, чаще диффузного характера, иногда в сочетании с сосудистыми поражениями.

Пресклеродермию

Клинически проявляется изолированным синдромом Рейно, сочетающегося с характерными для заболеваниями капилляроскопической картиной и/или иммунологическими изменениями.

Варианты системной склеродермии, в зависимости от характера течения и темпов прогрессирования

Острый, быстро прогрессирующий вариант - в течение первых 2-х лет от начала болезни развивается генерализованный диффузный фиброз кожных покровов и внутренних органов, преимущественно легких, сердца и почек. Раньше в большинстве случаев заболевание быстро заканчивалось смертельным исходом. При применении современной адекватной терапии прогноз несколько улучшился.
Подострый, умеренно прогрессирующий. По клиническим симптомам и данным лабораторных исследований он характеризуется преобладанием признаков иммунного воспалительного процесса - плотного кожного отека, миозита, артритов. Нередкими случаями являются перекрестные синдромы.
Хронический, медленно прогрессирующий. Этот вариант системной склеродермии отличается: преобладанием сосудистых поражений - длительное (в течение многих лет) на первых этапах заболевания существование синдрома Рейно, который сопровождается медленным развитием умеренно выраженных изменений кожи; постепенным нарастанием расстройств, связанных с ишемией (нарушением питания) тканей; постепенным развитием легочной гипертензии и поражения пищеварительного тракта.

Стадии заболевания

Начальная - наличие от 1 до 3-х локализаций болезни.
Стадия генерализации, отражающая системность поражений с полисиндромным характером проявлений процесса.
Терминальная, или поздняя, которая характеризуется недостаточностью функции одного или более органов - дыхательная, сердечная или почечная недостаточность.

Использование трех перечисленных параметров при формулировке диагноза заболевания позволяют сориентироваться в отношении составления программы лечения пациента.

Основные симптомы

Исходя из механизма развития системной склеродермии и распространенности поражений, вполне объяснимо большое количество и разнообразие симптомов этой болезни. Однако, учитывая стадийность развития процесса, существуют определенные возможности диагностики патологии на ранних этапах ее развития, прогнозирования и влияния на длительность жизни больных.

Диагностика проводится с учетом основных характерных первоначальных и более отдаленных признаков:

Поражение кожных покровов в виде плотного отека.
Сосудистые нарушения и синдром Рейно.
Поражение опорно-двигательного аппарата.
Изменения внутренних органов.

Жалобы больных на ранних стадиях

Больные отмечают общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, нередко повышенную температуру, не превышающая 38 ° , снижение аппетита, массы тела и др. Эти проявления встречаются, преимущественно, при диффузных формах системной склеродермии, не являются специфичными и не позволяют заподозрить начало патологии до появления характерных симптомов.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Поражение кожи является одним из главных диагностических симптомов заболевания и развивается у большинства больных системной склеродермией. Процесс характерных изменений кожи, локализующихся преимущественно в области лица и кистей рук, в своем развитии проходит стадии:

плотного отека;
индуративную;
атрофическую.

Они приводят к обеднению мимики («гипомимия»). Лицо больного человека приобретает характерный «маскообразный» вид - кожа лица утолщена, уплотнена и натянута, кончик носа заостряется, вокруг рта появляются вертикальные складки и морщины, собранные по типу кисета (симптом «кисета»), уменьшается диаметр входа в ротовою полость. Системная склеродермия может сочетаться с синдромом Шегрена.

Изменения кистей рук выражаются в склеродактилии, которая характеризуется также плотным отеком, фиброзом и индурацией кожи, приводящих к ощущению скованности, особенно по утрам, нарастанию ограничения объема движений, изменению внешнего вида пальцев, приобретающих форму «сосисок».

Эти симптомы позволяют безошибочно установить диагноз даже при первом беглом визуальном осмотре пациента.

При диффузной форме заболевания отек, индурация и атрофия кожных покровов выходят за пределы лица и кистей. Они распространяются на кожные покровы туловища, нижних и верхних конечностей. Наряду с этими признаками нередко наблюдаются участки кожи с ограниченной или диффузно распространенной пониженной пигментацией или полностью депигментированные, а также с очаговой или диффузной гиперпигментацией.

Под кожей, как более позднее проявление, формируются кальцинаты (скопления солей кальция), которые могут приводить к творожистому некрозу, разрушению тканей и образованию язв с выделением массы творожистого (в виде крошек) характера.

Для установления раннего диагноза имеет значение 4-балльная методика «кожного счета», позволяющая дать оценку таким ранним проявлениям, как начальные степени уплотнения кожи за счет ее отека. Метод базируется на пальпации кожи в 17 отделах - в области лица, грудной клетки, живота и симметричных участках верхних и нижних конечностей. Результаты осмотра оцениваются в баллах:

отсутствие каких-либо изменений - 0 баллов;
плотность кожных покровов незначительная, если кожу относительно легко, но труднее, чем обычно, можно собрать в складку - 1 балл;
плотность умеренная, если кожа с трудом собирается в складку - 2 балла;
плотность выраженная, «доскообразная» - 3 балла.

При исследовании кожного биоптата определяется интенсивное фиброзирование.

Может ли системная склеродермия вызвать постоянный насморк?

Слизистые оболочки поражаются достаточно часто одновременно с кожей. Это проявляется субатрофическим или атрофическим ринитом, сопровождающимся трудно поддающимися коррекции постоянной сухостью и заложенностью носа, фарингитом, стоматитом, увеличением толщины, атрофией и укорочением уздечки языка, что является характерным признаком вовлечения в процесс слизистых оболочек.

Сосудистая патология

Часто сочетается с кожными нарушениями. Она является ранним и частым проявлением системной склеродермии, которое отражает генерализованный (распространенный) характер болезни. Наиболее характерным признаком сосудистой патологии является синдром Рейно. Он представляет собой симметричные сосудистые спастические кризы концевых артерий и артериол, в результате которых нарушается поступление крови в ткани (ишемия).

Атаки сопровождаются последовательной двух- или трехфазной сменой цвета (бледность – цианотичность – покраснение) кожных покровов пальцев кистей, реже пальцев стоп, с одновременным возникновением в них боли, парестезии, онемения. Хотя и основная локализация - это пальцы рук, но эти симптомы имеют тенденцию к распространению непосредственно на всю кисть, стопы, а иногда и на кончики носа, языка и подбородка, вызывая дизартрию (расстройство речевой артикуляции).

В связи с тем, что спазмы происходят в сосудах с уже измененными стенками, приступы носят продленный характер. Атаки синдрома Рейно могут возникать самопроизвольно, но чаще они развиваются под влиянием холодового или психогенного фактора.

Их выраженность оценивается в степенях или баллах:

I степень - наличие только изменений окраски кожи без субъективныхи ощущений и трофических изменений.
II степень - ощущение боли, покалывания или онемения в пальцах во время приступа синдрома. Возможно наличие единичных рубчиков на коже пальцев.
III степень - выраженные боли при атаке или/и незажившие единичные язвочки.
IV степень - множественные язвы или участки гангрены.

Сосудистые спазмы и изменения их стенок приводят к нарушению питания тканей и трофическим расстройствам - развитию , сухости и нарушению рельефа кожи, деформации ногтей, болезненным, длительно незаживающим и рецидивирующим изъязвлениям и нагноениям.

Трофические язвы располагаются, преимущественно, на концевых фалангах пальцев рук («дигитальные язвы»), а также в местах наибольшего механического воздействия - в области локтевых и коленных суставов, пяточных костей и лодыжек. На дистальных фалангах пальцев рук нередко обнаруживаются точечные рубчики (симптом «крысиного укуса»), сформировавшиеся в результате атрофических процессов.

Кончики пальцев уменьшаются в объеме, истончаются за счет рассасывания костей ногтевых фаланг (акроостеолиз). Кроме того, может развиваться кожный некроз и гангрена с последующей самоампутацией в области дистальных и даже средних фаланг.

При хроническом течении процесса на лице, передней и задней поверхностях грудной клетки, на конечностях, на слизистых оболочках губ, твердого неба, на языке нередко можно обнаружить телеангиэктазии, возникающие через несколько месяцев или даже лет от начала заболевания и являющиеся, как и кальцинаты, поздними проявлениями системной склеродермии.

Опорно-двигательная система

Поражения суставов и околосуставных тканей

Наиболее частыми, а иногда и первыми проявлениями системной склеродермии являются поражение суставов, проявляющиеся:

симптомом «трения сухожилий», который часто предшествует уплотнению кожи; он возникает в результате склерозирования ткани сухожильных влагалищ и самих сухожилий и определяется как «хруст» при пальпации суставов во время активных движений в них;
полиартралгиями, реже полиартритом по типу ревматоидного, но без выраженных деструктивных изменений в суставах; в то же время, эрозивные изменения суставных поверхностей обнаруживается у 20% больных;
скованностью в суставах, особенно кистей рук, преимущественно после ночного сна;
развитием сгибательной контрактуры в суставах, обусловленные, в основном, изменениями в синовиальных оболочках, околосуставных связках, сухожилиях и мышцах;
остеолизом (рассасывание) костей в зоне дистальных отделов концевых фаланг пальцев, проявляющимся деформацией и укорочением последних, а также иногда остеолизом нижнечелюстных отростков и дистальной трети лучевых костей.

Начало заболевания с артритов наиболее свойственно перекрестной форме системной склеродермии и подострому ее течению.

Вовлечение мышечной ткани

Выражается одной из форм миопатии (мышечной дистрофии):

непрогрессирующей фиброзной миопатии невоспалительного характера - наиболее частая форма при этом заболевании; проявляется умеренной мышечной слабостью в группах мышц проксимального расположения и незначительным увеличением уровня содержания в крови креатинфосфокиназы (фермент, содержащийся в мышечных тканях);
воспалительной, сопровождающейся слабостью и болью в мышцах, увеличением в крови в 2 раза и больше креатинфосфокиназы, а также воспалительными изменениями в результатах исследования мышечных биоптатов и в результатах электромиографии.

Кроме того, диффузная форма заболевания сопровождается развитием мышечной атрофии, вызванной контрактурами и нарушениями суставной подвижности.

Внутренние органы

Желудочно-кишечный тракт (жкт)

Системная склеродермия с поражением жкт встречается среди 70% больных. Поражаться могут любые отделы пищеварительного тракта, но в 70-85% - это пищевод (склеродермический эзофагит) и кишечник.

Пищевод

Гипотония (снижение тонуса) пищевода является наиболее частой формой поражения не только последнего, но и всего желудочно-кишечного тракта. Ее морфологическая основа - это фиброз и распространенная атрофия гладкой мускулатуры стенок пищевода. Характерные симптомы - затруднения при глотании, постоянная изжога, ощущение задержки пищевого комка за грудиной, усиливающееся после приема пищи или/и в горизонтальном положении.

При проведении эзофагогастроскопии и рентгенологического исследования определяются суженные нижние отделы пищевода, из-за чего прием твердой и сухой пищи значительно затруднен, и расширенные верхние (2/3) отделы, отсутствие волн перистальтики и отсутствие эластичности стенок (ригидность), иногда возможно наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вследствие низкого тонуса нижнего пищеводного сфинктера происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) и формирование в нем эрозий, язв и рубцового сужения, сопровождаемых мучительной изжогой и выраженными болями за грудиной.

При длительном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у некоторых больных может происходить замещение пищеводного эпителия слизистой оболочки клетками, идентичными эпителию слизистых оболочек желудка или даже тонкого кишечника (метаплазия), что предрасполагает к развитию рака пищевода.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Гипотония желудка и двенадцатиперстной кишки является причиной нарушения эвакуации пищевой массы и ее задержке в желудке. Это вызывает чувство быстрого насыщения во время еды, частую отрыжку, боли и ощущение тяжести в подложечной области, иногда желудочные кровотечения из-за формирования в слизистой оболочке множественных телеангиэктазий, эрозий и язв.

Изменения в кишечнике

Возникают значительно реже, по сравнению с пищеводом, за исключением толстого кишечника, частота поражения которого почти такая же. Однако симптоматика кишечной патологии во всей клинике системной склеродермии часто становится ведущей. Наиболее характерными являются:

признаки дуоденита, напоминающие язвенную болезнь;
при преимущественном развитии патологии в тонком кишечнике нарушается всасывание, проявляющееся вздутием живота, симптомами частичной паралитической тонкокишечной непроходимости (редко), синдромом мальабсорбции - частые поносы с большим количеством содержания жира в каловых массах (стеаторея), чередующиеся с запорами и приводящие к значительному снижению массы тела;
при поражении толстого кишечника возникают упорные и частые запоры (меньше 2-х самостоятельных актов дефекации в неделю), недержание кала, возможно развитие частичной рецидивирующей кишечной непроходимости.

Органы дыхания

Поражаются более чем в 70% случаев и в последние десятилетия стали основной причиной смерти среди больных системной склеродермией. Поражение легких сопровождается повторными перифокальными пневмониями, формированием эмфиземы, подплевральных кист, абсцессов, плевритов, возникновением повторных спонтанных пневмотораксов, рака легких, который встречается в 3-5 раз чаще, чем в соответствующих возрастных группах без системной склеродермии, постепенным (в течение 2-10 лет) развитием легочной недостаточности. Изменения в легких протекают в виде двух клинико-морфологических вариантов:

По интерстициальному типу поражения (интерстициальное заболевание легких), характеризующимся легочным фиброзом и диффузным пневмосклерозом, максимально выраженными в нижних отделах легких. Патологические изменения развиваются уже в течение первых пяти лет болезни и наиболее выражены у людей с диффузной формой заболевания. Клиническая симптоматика системной склеродермии не отличается специфичностью - сухой кашель, нередко надсадный, одышка с затрудненным выдохом, быстрая утомляемость и наличие крепитирующих хрипов, напоминающих «целлофановый треск» (при аускультации) в задненижних отделах легких.
При обследовании выявляются снижение жизненной емкости легких, усиленный и деформированный легочный рисунок в нижних отделах (на рентгенограмме), при компьютерной томографии - неравномерное затемнение ткани легких (симптом «матового стекла») и картина «сотовых легких» (на более поздних этапах).
Изолированной (первичной) легочной гипертензии, возникающей в результате сосудистых поражений легких, или вторичной (у 10%), развивающейся вследствие интерстициальной патологии на поздних стадиях системной склеродермии. Легочная гипертензия обоих типов чаще развивается через 10 лет от начала болезни у 10-40%. Главный ее симптом - быстро прогрессирующая (на протяжении нескольких месяцев) одышка. Основные осложнения легочной гипертензии - легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью, а также тромбоз легочных артерий со смертельным, как правило, исходом.

Изменения в сердце

Представляют собой одну из наиболее неблагоприятных и частых (16-90%) локализаций заболевания и стоят на первом месте в числе причин внезапных смертей больных с системной склеродермией. Изменения заключаются в:

нарушениях проводимости и нарушениях сердечного ритма (у 70%), которые особенно ухудшают прогноз заболевания;
развитии миокардитов (в этом случае процент выживаемости наиболее низкий), особенно среди лиц с полимиозитом;
поражении внутренней сердечной оболочки (эндокард) с развитием клапанных пороков, преимущественно двухстворчатого клапана;
развитии слипчивого или (реже) экссудативного перикардита, способного вызвать тампонаду сердца;
сердечной недостаточности, которая развивается очень редко, но характеризуется устойчивостью к применению корригирующих препаратов.

Основные симптомы - одышка при незначительных физических нагрузках или в покое, ощущение дискомфорта и тупых длительных болей в области грудины и слева от нее, сердцебиения и замирания сердца, чувство толчков в области сердца.

Поражение почек

Благодаря наличию современных эффективных препаратов, встречается относительно редко. В их основе лежат изменения артериол почек, которые являются причиной ограниченных некрозов почечной ткани вследствие нарушения ее адекватного кровоснабжения.

Чаще эти изменения протекают латентно, с незначительными функциональными нарушениями, определяемыми лишь анализами мочи и крови. Реже развивается гломерулонефрит или латентно протекающая хроническая нефропатия.

Выраженные изменения в виде склеродермического почечного криза (острой нефропатии) развиваются среди 5-10% (в основном при диффузной форме системной склеродермии). Он характеризуется внезапным началом и быстропрогрессирующей почечной артериальной гипертензией, нарастанием большого содержания белка в моче и почечной недостаточностью. Только 23% больных с острой нефропатией выживают свыше 5 лет. Вообще, при поражении почек дольше 15 лет выживают только 13%, в то время как без этого осложнения - около 72%.

Новейшие методы диагностики системной склеродермии

К относительно новым лабораторным исследованиям относятся методы определения антинуклеарных антител (АНА):

антител к топоизомеразе-1 (Scl-70), которые при наличии изолированного синдрома Рейно являются предвестниками развития системной склеродермии (чаще диффузной);
иммуногенетических маркеров HLA-DR3/DRw52; их присутствие в сочетании с антителами к Scl-70 представляет собой увеличение риска фиброзирования легких в 17 раз;
антицентромерных антител - присутствуют у 20% больных, как правило, с лимитированной формой патологии; также считаются маркером заболевания при наличии изолированного синдрома Рейно;
антител к полимеразе III РНК - встречаются в 20-25%, преимущественно, при диффузной форме и поражении почек; они ассоциированы с неблагоприятностью прогноза.

Реже определяют наличие других аутоантител, частота наличия которых при заболевании значительно меньше. К ним относятся антитела к Pm-Scl (3-5%), к U 3 -РНП (7%), к U 1 -РНП (6%) и некоторые другие.

Клинические рекомендации при системной склеродермии, предложенные организацией «Ассоциация ревматологов России», включают дополнительные инструментальные методы обследования, позволяющие уточнить характер и объем поражений различных органов:

для пищеварительного тракта - эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгенография, манометрия давления в пищеводе, эндоскопическая желудочная pH-метрия, биопсия метаплазированного участка пищевода;
для дыхательной системы - бодиплетизмография, компьютерная томография высокого разрешения, определение внешнего дыхания и легочной диффузионной способности посредством спирометрии и проведения методики однократного вдоха с задержкой дыхания;
для определения легочной гипертензии и поражений сердца - допплер-эхокардиография, электрокардиография и катетеризация правых отделов сердца, холтер-электрокардиографический мониторинг, радиоизотопная сцинтиграфия;
для кожи, мышц, синовиальной оболочки суставов и тканей внутренних органов - исследования биоптата;
широкопольная видеокапилляроскопия ногтевого ложе, «кожный счет» (описаны выше).

Дифференциальная диагностика

Дифференцированная диагностика системной склеродермии проводится с такими болезнями и синдромами соединительной ткани, как системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, болезнь Рейно, ограниченная склеродермия, склередема Бушке, псевдосклеродермия, мультифокальный фиброз, склеродермия, ассоциированная с опухолью, синдромы Вернера и Ротмунда – Томсона.

Диагностика системной склеродермии осуществляется на основании совокупности клинической симптоматики (отдается преимущество), инструментальных и лабораторных методов. «Ассоцицией ревматологов России» в этих целях рекомендовано использовать такие критерии, как основные и дополнительные признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику. Для установления достоверного диагноза достаточно наличия 3-х основных из нижеперечисленных признаков или одного из основных (склеродермические изменения кожи, характерные изменения органов пищеварения, остеолиз ногтевых фаланг) в сочетании с тремя или более дополнительными.

К основным признакамотносятся:

Склеродермический характер кожных поражений.
Синдром Рейно и дигитальные язвы и/или рубцы.
Мышечно-суставные поражения с развитием контрактур.
Кальциноз кожных покровов.
Остеолиз.
Фиброз базальных отделов легких.
Поражение желудочно-кишечного тракта склеродермического характера.
Развитие крупноочагового кардиосклероза с нарушениями проводимости и сердечного ритма.
Склеродермическая острая нефропатия.
Характерные результаты видеокапилляроскопии ногтевого ложе.
Выявление таких специфических антинуклеарных антител, как, преимущественно, к Scl-70, антицентромерных антител и антител к полимеразе III РНК.

Дополнительные признаки:

Потеря массы тела более чем на 10 кг.
Нарушения трофики тканей.
Наличие полисерозита, как правило, адгезивной (слипчивой) формы.
Телеангиэктазии.
Хроническое течение нефропатии.
Полиартралгия.
Невралгия тройничного нерва (тригименит), полиневрит.
Увеличение показателей СОЭ более 20 мм/час.
Повышенное содержание в крови гаммаглобулинов, превышающее 23%.
Наличие антинуклеарного фактора (АНФ) или аутоантител к ДНК.
Выявление ревматоидного фактора.

Лечение системной склеродермии

Лечение заболевания длительное, как правило, пожизненное. Оно должно проводиться комплексно, в зависимости от формы патологии, характера течения и вовлечения в процесс тех или иных органов и систем.

Эффективность терапии значительно снижается на фоне наличия перечисленных выше факторов риска, а также наличия таких провоцирующих факторов, как неправильное питание, курение (!), употребление спиртных и энергетических (!) напитков, кофе и крепко заваренного чая, физических и нервно-психических нагрузок, недостаточного отдыха.

Можно ли загорать при системной склеродермии?

Ультрафиолетовое излучение является одним из достаточно высоких факторов риска, способных привести к обострению течения болезни. Поэтому пребывание в незащищенных от солнечных лучей местах, особенно в периоды усиления солнечной активности, нежелательно. Отдых на морском побережье не противопоказан, но только в осенние месяцы и при условии пребывания в тени. Также необходимо всегда использовать кремы с максимальной степенью защиты от ультрафиолетовых лучей.

Особенности питания

Определенное значение имеет питание при склеродермии системной, которое должно быть многоразовым с короткими перерывами между приемами пищи в небольших объемах, особенно при поражении пищевода. Рекомендуется исключение аллергенных блюд и употребление продуктов с достаточным содержанием белков (молоко и кисломолочные продукты, не острые сыры, мясо и рыба), микро- и макроэлементов, особенно солей кальция.

В случае нарушения функции почек (нефропатия, почечная недостаточность) употребление белков должно быть строго дозированным, а при поражении различных отделов пищеварительного тракта должны соблюдаться диета и обработка продуктов, соответствующие нарушениям этих органов с учетом специфики питания при склеродермии.

Желательными также являются ограничение употребления углеводов, особенно при приеме глюкокортикостероидных препаратов, и достаточное количество овощей, ягод и фруктов с небольшим содержанием сахаров.

Принципы медикаментозного лечения и реабилитации

Главными целями терапии являются:

достижение стадии ремиссии или максимально возможного подавления активности процесса;
стабилизация функционального состояния;
профилактика осложнений, связанных с изменениями в сосудах и прогрессированием фиброза;
профилактика поражения внутренних органов или коррекция уже имеющихся нарушений их функционирования.

Особенно активной терапия должна быть в первые годы после выявления заболевания, когда интенсивно происходят основные и наиболее значительные изменения в системах и органах организма. В этот период еще можно снизить степень выраженности воспалительных процессов и уменьшить последствия в виде фиброзных изменений. Более того, еще существует возможность повлиять на уже сформировавшиеся фиброзные изменения в плане их частичного обратного развития.

Купренил (D-пеницилламин) в таблетках, обладающий противовоспалительным действием, влиянием на метаболические процессы в соединительных тканях и выраженным противофиброзным эффектом. Последний реализуется только после применения в течение полугода – года. Купренил является препаратом выбора при быстром прогрессировании патологии, диффузном кожном индуративном процессе и активном фиброзировании. Он назначается в постепенно нарастающих, а затем снижающихся дозировках. Поддерживающие дозы принимаются на протяжении от 2 до 5 лет. В связи с возможными побочными эффектами (токсическое действие на почки, нарушение функции кишечника, дерматиты, влияние на кроветворные органы и др.), наблюдающимися приблизительно у 30% больных, прием препарата осуществляется под постоянным врачебным контролем.
Иммуносупрессоры Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфан и другие. Метотрексат обладает эффективным действием в отношении кожного синдрома, при поражении мышц и суставов, особенно на ранней, воспалительной стадии болезни. Циклофосфан применяется при высокой активности процесса, интерстициальном поражении легких с формированием легочного фиброза (абсолютное показание для применения), наличии выраженных иммунологических сдвигов и в случаях отсутствия заметного эффекта от применяемого до этого лечения.
Ферментные средства (Лидаза и Ронидаза) - расщепляют мукополисахариды и уменьшают вязкость гиалуроновой кислоты. Назначаются при хроническом процессе курсами подкожных или внутримышечных инъекций, а также в виде ионофореза и аппликаций в области индурации тканей или контрактур.
Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон, Триамцинолон) - назначаются при активности процесса II или III степени, а также в случаях острого или подострого течения. Их применение осуществляется при постоянном контроле функции почек.
Сосудистые средства - основными являются блокаторы кальциевых канальцев (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Капотен и др.), назначаемые уже на начальных этапах болезни, простаноиды (Илопрост, Вазапростан), антагонисты эндотелиновых рецепторов (Траклир, Бозентан), снижающие сопротивление как в системных, так и в легочных сосудах.
Антиагреганты (Курантил, Трентал) и антикоагулянты (небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты, Фраксипарин).
Нестероидные противовоспалительные (Ибупрофен, Нурофен, Пироксикам, Индометацин) и аминохинолиновые (Плаквенил) средства.

Новым методом является применение при системной склеродермии генно-инженерных биопрепаратов. В настоящее время продолжается изучение их эффективности и перспективности применения при тяжелых формах системной склеродермии. Они представляют собой относительно новое направление в терапии и других системных заболеваний соединительной ткани.

К этим средствам относятся Этарнецепт и Инфликсикамб, подавляющие аутоиммунные реакции, иммунодепрессант Ритуксимаб, представляющий собой моноклональные антитела к B-лимфоцитарным рецепторам (в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов), антитела к трансформирующему фактору роста бета-I, антимоноцитарный иммуноглобулин, цитостатик Иматиниб, подавляющий избыточный синтез межклеточного матрикса, в результате чего уменьшается кожный синдром и улучшается функция легких при диффузной форме системной склеродермии, гама- и альфа-интерфероны.

Лечение средствами народной медицины

В комплекс лечения желательно включать и средств народной медицины. Однако всегда необходимо помнить о том, что лечение системной склеродермии народными средствами никогда не должно быть единственным или применяться в качестве основного. Оно может служить лишь второстепенным дополнением (!) к основной терапии, назначенной специалистами.

В этих целях можно использовать растительные масла, а также настои лекарственных растений (зверобой, календула) на растительном масле, которыми необходимо смазывать несколько раз в день пораженные участки кожи для их смягчения, улучшения питания и уменьшения степени выраженности воспалительных процессов. Полезно для суставов, кожи и сосудов принимать теплые ванны с настоями герани, ревеня волнистого, сосновых почек или иголок, листьев березы, соломы овса.

Противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами обладают спиртовые настойки или настои (для приема внутрь) сапонарии лекарственной, гречихи сахалинской, чай корня гарпагофитум, настои сбора из трав хвоща полевого, медуницы и спорыша. Противовоспалительным и сосудорасширяющим эффектами обладает настой из следующей смеси растений: бессмертника, зверобоя, донника лекарственного, луговой герани, клевера лугового, тысячелистника, птичьего горца, листьев мяты, подорожника и душицы, ягод малины и брусники, корней одуванчика. Существуют и многие другие сочетания лекарственных растений в виде сборов.

Массаж и упражнения, физиотерапия

Система комплексной терапии и реабилитации также включает (при отсутствии активности или незначительной активности процесса): массаж и комплекс упражнений при системной склеродермии, улучшающих функцию дыхания и сердца, регуляцию тонуса сосудов, улучшение подвижности суставов и т. д.; курсы физиотерапии - ионофорез с противовоспалительными, сосудистыми и ферментными препаратами (Лидаза), тепловые процедуры (парафин, озокерит), аппликации с Диметилсульфоксидом на наиболее пораженные суставы; санаторно-курортное лечение (грязелечение и бальнеотерапия).

Возможна ли беременность и есть ли шанс выносить ребенка?

Беременность сопровождается значительными гормональными изменениями в организме, что является достаточно высоким риском для женщины в плане обострения течения заболевания, а также риском для плода и будущего ребенка. Тем не менее, она возможна. Системная склеродермия не является абсолютным противопоказанием для беременности и родов даже естественным путем. Особенно высокий шанс выносить ребенка на начальных стадиях заболевания с подострым или хроническим течением при отсутствии активности процесса и выраженных патологических изменений со стороны внутренних органов, особенно почек и сердца.

Однако планирование беременности должно быть обязательно согласовано с лечащим специалистом для решения вопроса о возможности отмены определенных лекарственных препаратов и коррекции лечения в целом с применением гормональных, цитостатических, сосудистых, антиагрегантных средств, препаратов, способствующих улучшению тканевого метаболизма и т. д. Кроме того, в период беременности необходимо наблюдаться и обследоваться не реже 1 раза в триместр не только у акушера-гинеколога, но и у ревматолога.

В целях решения возможности продления беременности женщина должна быть госпитализирована в стационар в I триместре, а в дальнейшем - при подозрении на активизацию болезни или на осложнения течения беременности.

Осуществление своевременного адекватного лечения, правильное трудоустройство, соблюдение больным правил постоянного диспансерного наблюдения, устранение или сведение к минимуму провоцирующих факторов, влияния факторов риска позволяют замедлить прогрессирование заболевания, значительно снизить степень агрессивности его течения, улучшить прогноз выживаемости и повысить качество жизни.

Склеродермия — заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с нарушением кровоснабжения и уплотнением органов и тканей. Среди больных преобладают женщины (приблизительное соотношение женщин и мужчин — 6:1).

Причины

Причины заболевания неизвестны. Считается, что склеродермия развивается под влиянием некоторых внешних факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К внешним факторам, способным провоцировать развитие склеродермии, относятся

ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы),
кварцевая и каменноугольная пыль,
органические растворители,
винилхлорид,
некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии).

Проявления склеродермии

Как системное заболевание, склеродермия характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт.

Характерным ранним признаком склеродермии является синдром Рейно — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи конечностей под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически синдром Рейно проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей. В начале приступа сосудистого спазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок. После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает покраснение кожи и кожа становится интенсивно розового цвета.

У некоторых больных приступы сосудистого спазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или нарушением чувствительности. В фазе покраснения кожи пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей.

Сосудистому спазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами.

Наиболее специфичным признаком склеродермии является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных. Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при склеродермии всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться дальше на конечности и туловище.

Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки.

При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, уплотнение, истончение. Уплотнение кожи имеет склонность к прогрессированию в первые 3-5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей.

Часто признаком склеродермиии служит интенсивное окрашивание кожи, ограниченное или распространенное, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»).

Характерным признаком являются язвы на пальцах, которые могут быть резко болезненными. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.

Как результат нарушения кровообращения появляются рубчики на пальцах, точечные участки истончения кожи («крысиный укус»). Рубчики на пальцах могут возникать и после заживления язв. Вследствие гибели волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова.

Суставные боли и утренняя скованность являются частым проявлением склеродермии, особенно на ранних этапах болезни.

Результатом нарушения кровообращения является разрушение ногтевых фаланг, проявляющееся укорочением и деформацией пальцев рук.

Поражение мышц может приводить к развитию мышечной слабости.

Поражение желудочно-кишечного тракта развивается у 90% больных склеродермией. Поражение пищевода проявляется нарушением глотания, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром нарушенного кишечного всасывания с диареей , метеоризмом и потерей веса. Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры .

Поражение легких развивается более чем у 70% больных склеродермией и проявляется нарастающей одышкой и стойким кашлем.

К другим распространенным проявлениям склеродермии относятся синдром Шегрена (20%) и поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото или тиреодит Де Кервена), ведущее к сниженю функций щитовидной железы.

Диагностика

Приблизительно в половине случаев наблюдается повышение СОЭ более 20 мм/ч. С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при склеродермии: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка.

У 10-20% больных выявляется анемия, причиной которой могут быть дефицит железа и витамина В12, поражение почек или непосредственно костного мозга. Большое значение имеет выявление специфичных для склеродермии аутоантител.

Среди множества инструментальных методов исследования важную роль играет капилляроскопия ногтевого ложа. Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике склеродермии ввиду значительной вариабельности результатов.

Лечение склеродермии

Терапию всегда назначают индивидуально, в зависимости от формы и течения заболевания, характера и степени поражений. Учитывая прогрессирующее в большинстве случаев течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.

Терапия проводится с целью:

профилактики и лечения сосудистых осложнений;
подавления прогрессирования фиброза кожи и внутренних органов;
воздействия на иммуновоспалительные механизмы склеродермии;
профилактики и лечения поражений внутренних органов.

Больным необходимо сократить время пребывания на солнце, избегать длительного воздействия холода, местного воздействия вибрации. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов сосудистого спазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток). С этой же целью больному советуют прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков.

Основными направлениями медикаментозного лечения склеродермии являются сосудистая, антифиброзная и иммуноподавляющая терапия.

Сосудистая терапия проводится с целью уменьшения частоты и интенсивности эпизодов синдрома Рейно и улучшения текучести крови и включает применение сосудорасширяющих препаратов, а также препаратов, влияющих на вязкость крови и склеивание тромбоцитов.

Наиболее эффективными сосудорасширяющими средствами являются блокаторы кальциевых каналов (верапамил, галлопамил, нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин, дилтиазем, циннаризин, флунаризин).

Препаратом выбора является нифедипин (синонимы: кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), эффективная суточная доза которого составляет 30-60 мг в три или четыре приема. Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов сосудистого спазма.

Приблизительно у 1/3 больных при лечении нифедипином развиваются характерные для большинства побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются учащение сердцебиения, головная боль , головокружение, покраснение лица и отеки голеней.

В последнее время все шире используются формы нифедипина длительного действия (кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоянную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания артериального давления и связанные с этим побочные воздействия.

При непереносимости нифедипина возможно назначение других препаратов. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) оказывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 5-10 мг. Наиболее частым побочным воздействием амлодипина является отек лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных.

Исрадипин (ломир) назначается в суточной дозе 5 мг в два приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенными осложнениями при лечении исрадипином являются головная боль и покраснение лица.

Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 10-20 мг уменьшает частоту и выраженность сосудистого спазма.

Дилтиазем (алтиазем РР, диазем, дилтазем СР) в терапевтической дозе 180 мг/сут менее эффективен, чем нифедипин, но обладает лучшей переносимостью. При приеме большей дозы возможно появление отека лодыжек и головной боли.

При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют сосудорасширяющие препараты других групп. Например, блокаторов альфа-адренорецепторов (дигидроэрготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин). Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным экстрактом гинкго билоба (танакан — таблетки 40 мг 3 раза в день). В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют синтетический простагландин Е1 (алпростадил) в дозе 20-40 мкг внутривенно капельно в течение 15-20 дней или аналоги простациклина (илопрост).

Эффективность лечения сосудистых проявлений склеродермии повышается при включении в терапию препаратов, улучшающих текучесть крови - антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, гинкго билоба, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) и при необходимости антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, этил бискумацетат).

Комбинация сосудорасширяющих и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целью наиболее широко применяется пентоксифиллин в суточной дозе 600-1200 мг. В случаях множественных и устойчвых к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс (10-15 дней) терапии предпочтительно низкомолекулярным гепарином.

Антифиброзная терапия назначается при диффузной форме склеродермии. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, — нарушает синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами.

Пеницилламин (артамин, купренил) воздействует на различные звенья иммунной системы. Эффективная доза препарата составляет 250-500 мг/сут. Пеницилламин принимают исключительно натощак. При развитии побочных эффектов (дискомфорт в области желудка, гиперчувствительность, снижение уровня лейкоцитов и/или тромбофитов в крови, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата. Основанием для отмены пеницилламина является выделение белка с мочой выше 2 г/сут. В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, делать анализы крови и мочи каждые 2 недели в первые 6 месяцев лечения, а в дальнейшем — 1 раз в месяц.

Противовоспалительная терапия (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, пироксикам, целикоксиб) в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений склеродермии, стойкой лихорадки.

Гормоны (бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон — не более 15-20 мг/сут) назначаются при явных признаках воспалительной активности и в ранней (отечной) стадии склеродермии, но не влияют на прогрессирование фиброза. Прием более высоких доз увеличивает риск развития поражения почек.

При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. Для устранения нарушенного глотания короткими курсами назначают прокинетики: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; при рефлюкс-эзофагите — ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, рабепрозол и др.). При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.

При поражении тонкого кишечника применяют противомикробные препараты: эритромицин (синэрит, эритромицин, эрифлюид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол).

Антибиотики необходимо заменять каждые 4 недели во избежание развития устойчивости микробов. В раннюю стадию назначают прокинетики.

При поражении легких назначают низкие дозы преднизолона и циклофосфан. Хороший эффект наблюдается в большинстве случаев при внутривенной пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1 г/м2/месяц в сочетании с преднизолоном в дозе 10-20 мг в день. Пульс-терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере в течение 6 месяцев (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 месяцев, а при сохранении положительной динамики — 3 месяцев. Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет.

Прогноз

Прогноз при склеродермии остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени зависит от формы и течения заболевания. По результатам 11-ти исследований, 5-летняя выживаемость больных склеродермией колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%.

Факторами неблагоприятного прогноза являются:

распространеннная форма;
возраст начала болезни старше 45 лет;
мужской пол;
фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия и поражение почек в первые 3 года болезни;
анемия, высокая СОЭ, выделение белка с мочой в начале болезни.

Все больные склеродермией подлежат диспансерному наблюдению. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3-6 месяца в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности поражений внутренних органов. Одновременно проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи. Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания и ЭхоКГ.

У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1-3 месяца.

Склеродермия и склеродермические состояния — группа заболеваний, для которых характерно повышенное содержание коллагена в дерме и сужение просвета мелких сосудов. Развитию этих заболеваний способствуют наследственная предрасположенность, контакт с некоторыми химическими веществами и инфекции. Патогенез склеродермии окончательно не изучен, однако для его объяснения предложено несколько механизмов: 1) повторное повреждение эндотелия приводит к поражению мелких сосудов и развитию синдрома Рейно; 2) активная пролиферация фибробластов приводит к синтезу избыточных количеств коллагена и уплотнению кожи; 3) повышение активности T-хелперов и функциональная недостаточность T-супрессоров способствуют синтезу аутоантител.

а. CREST-синдром. Термин представляет собой аббревиатуру, составленную из первых букв следующих слов: C alcinosis — обызвествление, R aynaud"s phenomenon — синдром Рейно, E sophageal dysmotility — нарушение моторики пищевода, S clerodactyly — склеродактилия, T eleangiectasia — телеангиэктазия. Для CREST-синдрома характерно достаточно благоприятное течение. В редких случаях наблюдается тяжелый синдром Рейно и выраженная дисфагия.

Б. Клиническая картина системной склеродермии

1. Синдром Рейно часто бывает первым проявлением системной склеродермии. Больные с этим синдромом должны регулярно обследоваться для раннего выявления других симптомов системной склеродермии.

2. Артрит, артралгия, ограничение подвижности пальцев наблюдаются у трети больных. Это может быть причиной ошибочного диагноза ревматоидного артрита. У некоторых больных основным проявлением заболевания бывает мышечная слабость.

3. Поражение кожи относится к типичным проявлениям склеродермии и склеродермических состояний и имеет важное диагностическое значение. Изменения кожи начинаются с отека и уплотнения, при надавливании на кожу не остаются углубления. Впоследствии развивается атрофия, иногда с обызвествлением подкожной клетчатки. Сначала поражается кожа пальцев. Если заболевание прогрессирует, в патологический процесс вовлекается кожа кистей, предплечий, лица, верхней части туловища, реже — ног. Описаны случаи генерализованного поражения кожи. В коже накапливается коллаген III типа.

4. Поражение пищевода при системной склеродермии встречается чаще, чем поражение других внутренних органов, и может быть изолированным. Основное проявление этого состояния — дисфагия. Нарушение моторики пищевода при рентгеноконтрастном исследовании выявляют у 90% больных. Среди осложнений этого состояния следует отметить рефлюкс-эзофагит и стриктуры пищевода. У 80% больных поражается нижняя треть пищевода.

5. Поражение легких. Первый симптом поражения легких при системной склеродермии — одышка при физической нагрузке. Затем присоединяются длительный кашель и боль в боку, обусловленная плевритом. При рентгенографии грудной клетки в нижних отделах легких выявляется пневмосклероз. При исследовании функции внешнего дыхания на ранних стадиях заболевания отмечается уменьшение диффузионной способности легких, а затем — снижение податливости легких и рестриктивные (реже — обструктивные) изменения, которые проявляются увеличением остаточного объема и снижением ЖЕЛ .

6. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется легочной гипертензией, аритмиями (вследствие нарушений проводимости), реже — перикардитом.

7. Поражение ЖКТ . Характерны утолщение слизистой и нарушение моторики, которые могут захватывать весь ЖКТ и приводить к избыточному росту бактерий, синдрому нарушенного всасывания, В 12 - и фолиеводефицитной анемии, кишечной непроходимости. При ирригоскопии иногда определяются дивертикулы толстой кишки с широким устьем. Часто отмечаются метеоризм, схваткообразная боль в животе, понос или запор.

8. Поражение почек — одно из самых серьезных осложнений системной склеродермии, которое в отсутствие лечения приводит к смерти. Пролиферация интимы мелких артерий приводит к гиперпродукции ренина (вследствие ишемии почек) и развитию злокачественной артериальной гипертонии. При гистологическом исследовании выявляются воспаление и фибриноидный некроз клубочков. Поражение почек может привести к ОПН . При этом показаны ингибиторы АПФ . Кортикостероиды, как правило, малоэффективны.

9. Анемия может быть вызвана следующими причинами: 1) уменьшением количества потребляемой пищи; 2) синдромом нарушенного всасывания, 3) желудочно-кишечным кровотечением; 4) дефицитом витамина B 12 ; 5) хроническим воспалением; 6) аутоиммунным гемолизом и микроангиопатией.

В. Лабораторные исследования. Лабораторные исследования при склеродермии обычно малоинформативны. СОЭ , как правило, в норме или чуть повышена, нередко отмечается гипергаммаглобулинемия. Активность КФК в норме. У 30% больных выявляется ревматоидный фактор, у 40% методом иммунофлюоресценции обнаруживаются антинуклеарные антитела (характерен пятнистый или нуклеолярный тип окрашивания. При системной склеродермии часто выявляются антитела к антигенам Pm-1 и Scl-70, при CREST-синдроме — антицентромерные антитела в умеренном и высоком титре.

Г. Лечение. В настоящее время нет лекарственных средств, способных остановить прогрессирование системной склеродермии. Чтобы уменьшить неудобства, связанные с поражением кожи, ее смазывают увлажняющими кремами и мазями, предохраняют от механического и термического повреждений. Лечение пеницилламином в течение 1—2 лет снижает выраженность кожных проявлений, иногда — уменьшает тяжесть поражения внутренних органов. Применяются циклоспорин и фотоферез, однако их эффективность при системной склеродермии изучена недостаточно. При нарушении моторики пищевода и рефлюкс-эзофагите назначают омепразол и цизаприд, при синдроме Рейно — антагонисты кальция (нифедипин, никардипин) и нитроглицериновую мазь. Могут быть эффективны и другие вазодилататоры. Сердечную и дыхательную недостаточность лечат стандартными методами. Кортикостероиды при системной склеродермии неэффективны, за исключением тех случаев, когда заболевание сопровождается тяжелым артритом. Применение ингибиторов АПФ позволило значительно увеличить продолжительность жизни больных системной склеродермией с поражением почек и злокачественной артериальной гипертонией.

Изменения в коже, суставах, ЖКТ, легких, сердце, почках. Синдром Рейно. Продолжительность жизни больных системной склеродермией

Включение в лечение Склеродермии технологий Экстракорпоральной гемокоррекции дает возможность:
в короткие сроки подавить активность аутоиммунных процессов

санировать очаги хронических инфекций и этим прервать патологическую стимуляцию иммунной системы

значительно улучшить кровоток в системе микроциркуляции, снизить проявления синдрома Рейно и профилактировать его осложнения

в значительной степени снизить выраженность клинических проявления склеродермии

повысить чувствительность к традиционным лекарственным препаратам

снизить дозы иммуносупрессивных препаратов или полностью отменить эти препараты

Это достигается за счет применения:
технологий Криомодификации аутоплазмы , позволяющих удалить из организма медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, аутоагрессивные антитела, грубодисперсные белки

технологий Экстракорпоральной Иммунокоррекции , способных подавить активность аутоиммунных процессов, не снижая потенциала иммунологической защиты организма в целом

технологий Экстракорпоральной Фармакотерапии , дающих возможность доставить лекарственные препараты непосредственно в очаг патологического процесса

Симптомы системной склеродермии

Синдром Рейно. Как правило, системная склеродермия начинается постепенно; первыми ее симптомами часто бывают синдром Рейно и отек пальцев рук.

Синдром Рейно развивается у 95% больных системной склеродермией; для него характерен преходящий спазм мелких артерий и артериол пальцев рук и ног, иногда – кончика носа и мочек ушей. Во время приступа, который может быть спровоцирован холодом, вибрацией или волнением, кожа сначала бледнеет, затем приобретает синюшный оттенок, а при согревании – краснеет. Побледнение и посинение кожи сопровождается чувством холода и онемением пальцев, а покраснение – болью и покалыванием. Поскольку трехфазное изменение окраски кожи наблюдается не всегда, наиболее надежный признак синдрома Рейно – побледнение пальцев.

При акросклеротической форме системной склеродермии кожные проявления могут появиться спустя месяцы или даже годы после развития синдрома Рейно, при диффузной форме – обычно в течение года. Изредка синдром Рейно остается единственным проявлением заболевания на протяжении двух лет или даже больше.

Кожа. В начальных стадиях системная склеродермия проявляется такими симптомами, как отек пальцев и кистей. Иногда при системной склеродермии отек распространяется на предплечья, лицо, стопы и голени, хотя ноги обычно отекают не так сильно. Стадия отека может длиться несколько недель или месяцев, а иногда и больше. Отек может быть плотным или оставлять ямку при надавливании; иногда он сопровождается эритемой. Вначале поражение захватывает лишь дистальные, а впоследствии – и проксимальные отделы конечностей.

Постепенно кожа при системной склеродермии уплотняется, утолщается и со временем тесно спаивается с подлежащими тканями (стадия индурации).

При диффузной форме системной склеродермии поражение кожи сначала захватывает конечности и в течение нескольких месяцев или лет распространяется на лицо и туловище. Быстро прогрессирующее (в течение 2 – 3 лет) поражение кожи сопряжено с высоким риском поражения внутренних органов, особенно легких, сердца и почек. Однако обычно кожные проявления достигают максимума через 3 – 5 лет после начала системной склеродермии, а потом постепенно уменьшаются.

Акросклеротическая форма системной склеродермии прогрессирует медленнее, захватывая лишь дистальные отделы конечностей и лицо или только пальцы рук. Однако и при этой форме системной склеродермии выраженность кожных проявлений со временем может нарастать.

При обеих формах системной склеродермии сильнее всего утолщается кожа дистальных отделов конечностей. Спустя годы после начала заболевания состояние кожи может нормализоваться, хотя иногда она становится атрофичной и истонченной.

Туго натянутая кожа пальцев постепенно затрудняет их разгибание, приводя к развитию сгибательных контрактур. Иногда на подушечках пальцев и над костными выступами (на локтях, лодыжках, тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов) возникают язвы, которые впоследствии могут инфицироваться. Подкожная клетчатка подушечек пальцев атрофируется, и на них появляются вдавленные рубцы. Иногда происходит резорбция дистальных фаланг.

При системной склеродермии возможна гиперпигментация кожи конечностей, лица и туловища, даже в отсутствие инсоляции. Участки гиперпигментации могут располагаться вдоль поверхностных сосудов и сухожилий. Могут появляться и участки гипопигментации .

Волосяные фолликулы, потовые и сальные железы при системной склеродермии атрофируются, из-за чего кожа становится сухой и шершавой.

Иногда при системной склеродермии отмечается такой симптом, как сухость влагалища, которая может стать причиной боли при половом акте.

Кожа лица при системной склеродермии туго натянута, из-за чего оно становится маскообразным. Ротовая щель сужается, поэтому больным системной склеродермией бывает трудно есть и чистить зубы. Вокруг рта появляются радиальные морщины, нос заостряется и становится похожим на клюв.

Через несколько лет после начала заболевания на пальцах, лице, губах, языке и слизистой щек могут появиться мелкие телеангиэктазии . Чаще их обнаруживают при акросклеротической форме системной склеродермии, хотя на поздних сроках они могут возникать и при диффузной форме.

Чтобы выявить поражение микроциркуляторного русла при системной склеродермии, обычно проводят капилляроскопию ногтевых валиков или осматривают их, используя в качестве увеличителя офтальмоскоп. При акросклеротической форме системной склеродермии капилляры ногтевых валиков расширяются, число их обычно нормальное или немного снижено. При диффузной форме болезни капилляры также расширены, однако количество их значительно уменьшено. При наличии только синдрома Рейно капилляры не изменены.

Иногда, особенно при акросклеротической форме системной склеродермии, развивается обызвествление дермы и подкожной клетчатки , чаще всего – в области суставов, подушечек пальцев, локтевой и преднадколенниковой подкожных сумок и на разгибательной поверхности предплечий. Иногда очаги обызвествления вскрываются, при этом выделяется белая крошковатая или жидкая масса.

Опорно-двигательный аппарат. Более чем у половины больных системной склеродермией отмечаются такие симптомы, как припухлость, болезненность и тугоподвижность коленных суставов и пальцев рук.

Иногда при системной склеродермии развивается симметричный полиартрит , напоминающий ревматоидный артрит. На поздних стадиях заболевания при движении в суставах (особенно коленных) ощущается крепитация, а над сухожилиями может раздаваться скрип.

Выраженный фиброз и утолщение фасции предплечья приводят к синдрому запястного канала.

Мышечная слабость , возникающая при системной склеродермии, обычно при тяжелом поражении кожи, в большинстве случаев обусловлена атрофией от бездействия.

Миопатия при системной склеродермии имеет характерные гистологические признаки и не сопровождается повышением активности мышечных ферментов в сыворотке.

У некоторых больных системной склеродермией развивается миозит , который подобно полимиозиту проявляется слабостью проксимальных мышц и повышением активности мышечных ферментов (перекрестный синдром).

Резорбции могут подвергнуться не только дистальные фаланги пальцев рук, но и ребра, ключицы и угол нижней челюсти.

ЖКТ. Обе формы системной склеродермии обычно протекают с поражением ЖКТ. Более чем у половины больных отмечаются симптомы поражения пищевода, такие, как чувство распирания или жжения в эпигастрии и за грудиной и отрыжка. Эти симптомы усиливаются в положении лежа и при наклоне вперед. Их причинами служат снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и расширение средней и нижней третей пищевода.

У многих больных системной склеродермией развивается такой симптом, как рефлюкс-эзофагит , который часто приводит к стриктуре нижней трети пищевода и изредка – к кровотечению из пищевода. Кроме того, рефлюкс-эзофагит может стать причиной цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода, однако аденокарцинома при этом развивается редко.

Дисфагия (особенно при глотании твердой пищи) может возникать в отсутствие других симптомов поражения пищевода. Ее причиной служит снижение моторики пищевода, обусловленное нервно-мышечными нарушениями. Пищеводная манометрия и рентгенокинематография позволяют выявить снижение амплитуды или полное отсутствие перистальтики в средней и нижней третях пищевода. Нарушение моторики пищевода наблюдается даже у больных, страдающих только синдромом Рейно.

Расширение и атония нижних отделов пищевода и рефлюкс-эзофагит обычно возникают на поздних стадиях системной склеродермии.

Поражение желудка при системной склеродермии рентгенологически проявляется его расширением, атонией и замедленным опорожнением.

Снижение моторики тонкой кишки проявляется метеоризмом и болью в животе, иногда настолько сильными, что больному системной склеродермией устанавливают диагноз механической или паралитической кишечной непроходимости.

При системной склеродермии возможно развитие синдрома нарушенного всасывания , который проявляется похуданием, поносом и анемией. Причинами его могут быть избыточный рост бактерий в атонической кишке или фиброз и обструкция лимфатических сосудов.

При рентгеноконтрастном исследовании выявляют расширение нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной и тощей кишок, сглаживание круговых складок и замедление пассажа бариевой взвеси. У некоторых больных системной склеродермией развивается кистозный пневматоз кишечника; при этом на рентгенограммах в стенке тонкой кишки видны округлые или линейные просветления. При разрыве кист может развиться пневмоперитонеум без признаков перитонита.

Поражение толстой кишки при системной склеродермии может проявляться хроническим запором, каловым завалом и даже кишечной непроходимостью. Атония какого-либо участка кишки может привести к инвагинации. При рентгеноконтрастном исследовании толстой кишки иногда выявляют ее расширение и атонию, а также дивертикулы с широким устьем.

Снижение тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода может приводить к недержанию кала и изредка – к выпадению прямой кишки.

Телеангиэктазии слизистой желудка или кишечника могут стать источником желудочно-кишечного кровотечения.

При висцеральной форме системной склеродермии поражение кожи и других органов незначительное или отсутствует.

Легкие. В настоящее время поражение легких служит основной причиной смерти при системной склеродермии. Его выявляют как минимум у двух третей больных; в большинстве случаев оно проявляется одышкой при физической нагрузке, часто в сочетании с сухим кашлем. Иногда эти симптомы наблюдаются в отсутствие пневмосклероза, а пневмосклероз, напротив, может протекать почти бессимптомно.

У некоторых больных системной склеродермией выслушиваются двусторонние хрипы в нижних отделах легких. Изредка наблюдается ограничение дыхательных движений из-за тяжелого поражения кожи туловища.

Желудочно-пищеводный рефлюкс, возникающий при атонии нижнего отдела пищевода, может стать причиной аспирационной пневмонии.

Одно из тяжелых осложнений пневмосклероза при системной склеродермии – вирусная или бактериальная пневмония . Кроме того, пневмосклероз повышает риск бронхиолоальвеолярного, плоскоклеточного и овсяноклеточного рака легкого. При исследовании функции внешнего дыхания часто выявляют уменьшение ЖЕЛ и снижение податливости легких . Снижение диффузионной способности легких и низкое РаО2 при физической нагрузке свидетельствуют о нарушении газообмена. При этом рентгенологических признаков поражения легких может и не быть.

На рентгенограммах грудной клетки (особенно в средних и нижних отделах легочных полей) при системной склеродермии могут обнаруживаться линейные или множественные мелкоочаговые тени и картина сотового легкого. Для выявления ранних изменений в легких используют КТ с высоким разрешением и бронхоальвеолярный лаваж. При альвеолите в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, обнаруживают большое количество альвеолярных макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов.

Менее чем у 10% больных акросклеротической формой системной склеродермии спустя годы после начала заболевания развивается легочная гипертензия в отсутствие выраженного пневмосклероза. Ее причиной служит облитерация легочных артерий и артериол, обусловленная фиброзом интимы и гипертрофией медии. Развитие легочной гипертензии при системной склеродермии обычно сопровождается изменениями на ЭКГ. Клинически она проявляется нарастающей одышкой с последующим развитием правожелудочковой недостаточности. Прогноз при легочной гипертензии крайне неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет примерно 2 года.

Сердце. Системная склеродермия может приводить к развитию перикардита (иногда с перикардиальным выпотом), сердечной недостаточности, аритмиям и АВ-блокаде разной степени.

Поражение сердца наблюдается у большинства больных диффузной формой системной склеродермии.

Менее чем у 10% больных (преимущественно с диффузной формой системной склеродермии) кардиосклероз приводит к рестриктивной кардиомиопатии . У больных с кардиосклерозом при изотопной вентрикулографии обнаруживают нарушение функции левого желудочка. У больных с синдромом Рейно сцинтиграфия с 201 Тl, выполненная во время приступов, выявляет нарушение перфузии миокарда.

Спазм коронарных сосудов может приводить к поражению миокарда, гистологически проявляющемуся контрактурным повреждением миофибрилл. У некоторых больных системной склеродермией, несмотря на отсутствие изменений на коронарных ангиограммах, возникает стенокардия .

Артериальная гипертония может привести к левожелудочковой недостаточности, а легочная гипертензия – к развитию легочного сердца.

Почки. До появления современных методов лечения почечной недостаточности она была основной причиной смерти при системной склеродермии.

Тяжелое поражение почек наблюдается в основном при диффузной форме системной склеродермии . Риск почечного склеродермического криза выше всего при обширном быстро прогрессирующем поражении кожи. Почечный склеродермический криз почти всегда сопровождается злокачественной артериальной гипертонией, которая может быстро приводить к почечной недостаточности. У таких больных наблюдаются гипертоническая энцефалопатия с сильной головной болью и эпилептическими припадками, ретинопатия и левожелудочковая недостаточность. Начало криза знаменуется гематурией и протеинурией, а впоследствии развиваются олигурия и почечная недостаточность.

В основе патогенеза этого осложнения системной склеродермии лежит активация ренин-ангиотензиновой системы. До внедрения новых гипотензивных средств большинство больных, у которых развивался почечный склеродермический криз, погибали в течение 6 мес. У больных с легкой или умеренной артериальной гипертонией и незначительной протеинурией нарушение функции почек прогрессирует не так быстро, и почечная недостаточность развивается лишь на поздних стадиях системной склеродермии. Однако сердечная недостаточность или гиповолемия при передозировке диуретиков могут приводить к снижению почечного кровотока и, как следствие, к развитию почечного склеродермического криза, даже если до этого признаков поражения почек и не было.

Предвестники почечной недостаточности – микроангиопатическая гемолитическая анемия, которая может возникать и в отсутствие артериальной гипертонии, и длительно сохраняющийся перикардиальный выпот.

Другие органы при системной склеродермии. Часто отмечаются ксеростомия и ксерофтальмия . При биопсии губы выявляют лимфоцитарную инфильтрацию малых слюнных желез, характерную для синдрома Шегрена, или фиброз слюнных желез и окружающих их тканей. При этом антитела к Ro/SS-A или La/SS-B обнаруживаются лишь у больных с лимфоцитарной инфильтрацией слюнных желез.

При системной склеродермии часто развивается гипотиреоз , которому может сопутствовать резкое повышение уровня антитиреоидных антител в сыворотке. Причиной гипотиреоза может быть не только хронический лимфоцитарный тиреоидит, но и фиброз щитовидной железы.

Иногда при системной склеродермии возникает невралгия тройничного нерва . У некоторых больных развивается импотенция . Уровень тестостерона и гонадотропных гормонов у них нормальный; вероятно, причиной импотенции служат сосудистые и вегетативные нарушения.

При акросклеротической форме системной склеродермии иногда развивается первичный билиарный цирроз печени.

Таблица 1 . Симптомы системной склеродермии

Симптомы	Частота, %
Симптомы	Акросклеротическая форма	Диффузная форма
Синдром Рейно	95 – 100	90-95
Утолщение кожи	98 а	100
Обызвествление подкожной клетчатки	50	10
Телеангиэктазии	85	40
Артралгия, артрит	40	70
Миопатия	5	50
Нарушение моторики пищевода	80	80
Пневмосклероз	35	40
Легочная гипертензия
Сердечная недостаточность		30
Почечный склеродермический криз		15

а Менее чем в 2% случаев заболевание протекает без выраженного поражения кожи (висцеральная форма системной склеродермии).

Течение и прогноз системной склеродермии

Течение системной склеродермии очень разнообразно. Оценить прогноз на ранних стадиях заболевания, когда различия между двумя его формами еще не выражены, сложно.

При акросклеротической форме системной склеродермии , особенно при выявлении антител к центромерам, прогноз в целом благоприятный . Однако менее чем у 10% больных через 10 – 20 лет после начала системной склеродермии (а иногда и позже) развивается легочная гипертензия . Иногда наблюдаются также синдром нарушенного всасывания и первичный билиарный цирроз печени.

При диффузной форме системной склеродермии прогноз гораздо хуже , особенно у мужчин и лиц, заболевших в пожилом возрасте. У больных с быстро прогрессирующим обширным поражением кожи уже на ранних стадиях заболевания могут поражаться почки и другие внутренние органы.

Основные причины смерти при системной склеродермии – поражение легких, почек и сердца.

После внедрения новых методов лечения почечных склеродермических кризов, а также гемодиализа при почечной недостаточности десятилетняя выживаемость при системной склеродермии возросла до 65% . В целом же десятилетняя выживаемость при диффузной форме системной склеродермии составляет 55% , а при акросклеротической форме системной склеродермии – 75% .

Спустя годы после начала системной склеродермии уплотнение кожи может уменьшиться, причем если поражение кожи сначала захватывает дистальные, затем проксимальные отделы конечностей и впоследствии распространяется на туловище и остальные участки тела, то исчезает оно в обратном порядке. Склеродактилия и сгибательные контрактуры при этом могут сохраняться. Толщина кожи со временем также может нормализоваться, хотя иногда кожа атрофируется.