Введение.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ НАРКОЗА

Наркоз (др.-греч. Να′ρκωσις - онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание, общая анестезия) - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникают потеря сознания, сон, амнезия, обезболивание, расслабление скелетных мышц и потеря контроля над некоторыми рефлексами. Все это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы была возможность подойти к больному с любой стороны. Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать.

В основном после неполостных операций средней тяжести при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на следующий день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Уход и наблюдение за больным после местной анестезии

Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз.

Цианоз - важнейший признак гипоксии, но его отсутствие вовсе не говорит о том, что у больного нет гипоксии.

Только внимательное наблюдение за состоянием больного позволяет вовремя распознать начинающуюся гипоксию. Если кислородное голодание сопровождается задержкой углекислоты (а это бывает очень часто), то признаки гипоксии изменяются. Даже при значительном кислородном голодании артериальное давление может оставаться высоким, а кожа - розовой.

Цианоз - синеватая окраска кожи, слизистых оболочек и ногтей - появляется тогда, когда в каждых 100 мл крови содержится более 5 г% восстановленного (т. е. не связанного с кислородом) гемоглобина. Цианоз лучше всего определять по окраске уха, губ, ногтей и цвету самой крови. Содержание восстановленного гемоглобина может быть различным. У анемичных больных, у которых имеется всего 5 г% гемоглобина, цианоза не бывает при самой тяжелой гипоксии. Наоборот, у полнокровных больных цианоз появляется при малейшей нехватке кислорода. Цианоз может быть не только из-за недостатка кислорода в легких, но и вследствие острой сердечной слабости, в частности остановки сердца. При появлении цианоза надо немедленно проверить пульс и выслушать тоны сердца.

Артериальный пульс - один из основных показателей работы сердечно-сосудистой системы. Исследуют в местах, где артерии расположены поверхностно и доступны непосредственному прощупыванию.

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии. В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях. Для подсчета пульса можно использовать автоматические измерители артериального давления с показателями пульса.

Пульс лучше определять утром, до приема пищи. Подопечный должен быть спокоен и не разговаривать во время подсчета пульса.

При повышении температуры тела на 1 °С пульс увеличивается у взрослых на 8–10 ударов в минуту.

Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может 40быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.

Если артерия склерозирована или пульс плохо прощупывается, измеряйте пульс на сонной артерии: нащупайте пальцами желобок между гортанью и боковыми мышцами и слегка надавите.

При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным. Термометрия. Как правило, термометрия проводится 2 раза в сутки - утром натощак (между 6 и 8 ч утра) и вечером (между 16–18 ч) перед последним приемом пищи. В указанные часы можно судить о максимальной и минимальной температуре. В случае необходимости более точного представления о суточной температуре можно измерять ее каждые 2–3 ч. Длительность измерения температуры максимальным термометром - не менее 10 мин.

При проведении термометрии больной должен лежать или сидеть.

Места измерения температуры тела:

Подмышечные впадины;

Полость рта (под языком);

Паховые складки (у детей);

Прямая кишка (ослабленные больные).

Уход и наблюдение за больным после общего наркоза

Посленаркозный период является не менее ответственным этапом, чем сам наркоз. Большинство возможных осложнений после наркоза могут быть предупреждены правильным уходом за больным и педантичным выполнением назначений врача. Очень важным этапом посленаркозного периода является транспортировка больного из операционной в палату. Для больного безопаснее и лучше, если его из операционной в палату доставляют на кровати. Многократные перекладывания со стола на каталку и т. д. могут послужить причиной нарушения дыхания, сердечной деятельности, рвоты, ненужных болевых ощущений.

Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4–5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 2 ч резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется под руководством врача-анестезиолога или медицинской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать.

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после особенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2–4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2–3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь набор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.

Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыванием больного постель согревают грелками.

Уход за больным при возникновении после наркоза рвоты

В первые 2–3 ч после наркоза больному не дают ни пить, ни есть.

Помощь при тошноте и рвоте

Рвота - это сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка и кишечника через рот. В большинстве случаев является защитной реакцией организма, направленной на удаление из него токсических или раздражающих веществ.

Если у больного началась рвота:

1. Усадите больного, закройте ему грудь полотенцем или клеенкой, поднесите ему ко рту чистый лоток, тазик или поставьте ведро, можно использовать пакеты для рвотных масс.

2. Выньте зубные протезы.

3. Если больной слаб или ему запрещено сидеть, расположите больного так, чтобы его голова была ниже туловища. Поверните ему голову набок для того, чтобы больной не захлебнулся рвотными массами, и поднесите к углу рта лоток или тазик. Можно также подложить полотенце, сложенное в несколько раз, либо пеленку, чтобы предохранить от загрязнения подушку и белье.

4. Во время рвоты находитесь возле больного. Больного в бессознательном состоянии уложите на бок, а не на спину! В его рот необходимо ввести роторасширитель для того, чтобы во время рвоты при сомкнутых губах не произошло аспирации рвотными массами. После рвоты посуду с рвотными массами сразу вынесите из помещения, чтобы в комнате не оставался специфический запах. Дайте больному прополоскать теплой водой и вытереть рот.У очень ослабленных больных каждый раз после рвоты необходимо протирать полость рта марлевой салфеткой, смоченной водой или одним из дезинфицирующих растворов (раствор борной кислоты, светлый раствор калия перманганата, 2% раствор натрия гидрокарбоната и т. д.).

Рвота «кофейной гущей» указывает на желудочное кровотечение.

Анестезия (обезболивание) - это ряд процедур, призванных избавить пациента от болевых ощущений. Обезболивание выполняет врач-анестезиолог, но в отдельных случаях - хирург или стоматолог. Тип анестезии выбирается, прежде всего, в зависимости от типа операции (диагностической процедуры), состояния здоровья пациента и существующих болезней.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия заключается в подаче анестетика в эпидуральное пространство с помощью тонкого полиэтиленового катетера диаметром примерно 1 мм. Эпидуральная и спинальная анестезия относятся к группе т. н. центральных блокад. Это очень эффективная техника, обеспечивающая глубокую и длительную блокаду без применения общего наркоза. Эпидуральная анестезия - это также одна из наиболее эффективных форм лечения боли, в т. ч. послеоперационной.

Эпидуральная анестезия - наиболее популярное обезболивание при родах . Еe преимуществом является то, что роженица не чувствует болезненных схваток, поэтому она может отдохнуть, успокоиться и сконцентрироваться на родах, а при кесаревом сечении женщина остается в сознании и боль после родов уменьшается.

1. Показания к применению эпидуральной анестезии

операции на нижних конечностях, особенно если они очень болезненны, напр., замена тазобедренного сустава, операции на коленном суставе;

операции на кровеносных сосудах - операция коронарного шунтирования сосудов бедер, аневризмы аорты. Позволяет на длительное лечение послеоперационных болей, быстрое проведение повторной операции, если первая не удалась, борется с тромбообразованием;

операции по удалению варикозного расширения вен нижних конечностей;

операции на брюшной полости - обычно вместе со слабым общим наркозом;

серьезные операции на грудной клетке (торакохирургия, т.е. операции легких, кардиохирургия);

урологические операции, особенно в области нижних мочевыводящих путей;

борьба с послеоперационными болями;

Сегодня эпидуральная анестезия - это наиболее совершенный и эффективный способ борьбы с болью после операции или во время родов.

1. Осложнения и противопоказания для эпидуральной анестезии

Каждая анестезия несет в себе риск осложнений. Избежать их поможет правильная подготовка пациента и опыт анестезиолога.

Противопоказания к эпидуральной анестезии:

отсутствие согласия пациента;

заражение в месте прокола - микроорганизмы могут попасть в спинномозговую жидкость;

нарушения свертываемости крови;

заражение организма;

некоторые неврологические заболевания;

нарушения водно-электролитного баланса организма;

нестабилизированная артериальная гипертензия;

тяжелые врожденные пороки сердца;

нестабилизированная ишемическая болезнь сердца;

серьезные изменения позвонков в поясничной области.

Побочные эффекты эпидуральной анестезии:

понижение артериального давления - достаточно частое осложнение, но соответственное наблюдение за состоянием пациента позволяет его избежать; понижение артериального давления сильнее всего чувствуют пациенты, у которых оно повышено;

боли в спине в месте укола; проходят в течение 2-3 дней;

«лоскутное» обезболивание - некоторые участки кожи могут остаться необезболенными; в этом случае пациенту дается ещё порция анестетика или сильный анальгетик, иногда применяется общий наркоз;

аритмия, в т. ч. брадикардия;

тошнота, рвота;

задержка и осложнение мочевыделения;

точечная головная боль - появляется из-за прокола твердой оболочки и вытекания спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство;

гематома в области впрыскивания анестетика, с сопутствующими неврологическими нарушениями - на практике осложнение очень редкое, но серьезное;

воспаление мозга и спинномозговых оболочек.

Точечная головная боль должна возникнуть только при спинальной анестезии, поскольку только в этом случае анестезиолог намеренно прокалывает твердую оболочку, чтобы впрыснуть анестетик в субдуральное пространство, расположенное за твердой оболочкой. При правильном выполнении эпидуральной анестезии головные боли не появляются, поскольку твердая оболочка остается ненарушенной. Точечная головная боль возникает с разной частотой, чаще у молодых людей и рожениц; появляется в течение 24-48 часов после анестезии и длится 2-3 дня, после чего самостоятельно исчезает. Причиной точечной головной боли является применение толстых пункционных игл - чем игла тоньше, тем менее вероятность такого осложнения. Для лечения точечных головных болей применяют анальгетики. Больной должен лежать. В некоторых случаях выполняют эпидуральную заплатку из собственной крови пациента. Некоторые анестезиологи рекомендуют спокойно лежать несколько часов после операции и анестезии.

Введение

Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значительной степени уменьшает риск анестезии и операции.

В этот период необходимо: 1) оценить полноту обследования больного, его состояние и функциональные резервы; 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска операции и анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.

Оценка исходного состояния больного

Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.

При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.

При экстренных вмешательствах осмотр больного анестезиологом также должен быть выполнен как можно раньше, еще до того, как его подадут в операционную. Лучше это осуществлять сразу после поступления пациента в хирургическое отделение или после принятия решения об операции, чтобы в случае необходимости иметь время для дополнительного обследования и предоперационной подготовки.

До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.

Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.

Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.

1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.

2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.

3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия.

4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).

5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.

6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи.

7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.

8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, "ушедшие в себя".

10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.

Физикальное исследование уточняет состояние больного на основании анализа следующих данных.

1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.

2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома). В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.

3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.п.).

4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей.

5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции.

6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.

7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.

8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.

На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа анамнеза заболевания и физикального исследования.

Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы и рентгеноскопией (-графией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество эритроцитов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейкоцитов, лейкограмма) крови, системы гемостаза простейшими методами (например, по Дуке), общим анализом мочи. Применение у таких больных общей анестезии с интубацией трахеи дополнительно требует определения гематокрита, оценки функции печени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в плазме крови.

У больных с легкими системными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополнительно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, калий, хлор), азотистых продуктов (мочевина, креатинин), трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови.

При умеренных и тяжелых системных расстройствах, которые затрудняют нормальную жизнедеятельность организма, необходимо предусматривать исследования, позволяющие более полноценно определить состояние основных систем жизнеобеспечения: дыхания, кровообращения, выделения, осморегуляции. В частности, у таких больных необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, магния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 и др.), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемостаза. Важно составить представление о состоянии центральной гемодинамики. Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случаях - РСО2, РО2, SО2

На основании изучения анамнеза, физикального исследования, данных функциональной и лабораторной диагностики, анестезиолог делает заключение о состоянии больного. Однако прежде чем дать рекомендации по внесению изменений в план его предоперационной подготовки, он должен выяснить и характер предполагаемой операции.

Эти стандарты относятся ко всем видам анестезиологической помощи, хотя в неотложных ситуациях предпочтение отдается соответствующим мерам по поддержанию жизни. Эти стандарты могут дополняться в любое время по решению ответственного анестезиолога. Они направлены на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, тем не менее их соблюдение не может служить гарантией благоприятного результата лечения. Время от времени эти стандарты являются объектом для пересмотра, что обусловлено развитием технологии и практики. Они применимы ко всем видам общей, регионарной анестезии и контролируемого анестезиологического пособия. В определенных редких или необычных обстоятельствах 1) некоторые из этих методов мониторинга могут быть клинически невыполнимы и 2) соответствующее использование описанных методов мониторинга не может предупредить неблагоприятное развитие клинической ситуации. Могут быть неизбежны короткие перерывы в постоянном мониторинге (обратите внимание, что «постоянный» определяется как «регулярно и часто повторяемый в постоянной быстрой последовательности», в то время как «непрерывный» означает «продолжительный, без каких-либо перерывов во времени»).При вынужденных обстоятельствах ответственный анестезиолог может отказаться от требований, помеченных звездочкой (*); в том случае, если принимается такое решение, запись об этом (включая обоснование) должна быть сделана в медицинской карте. Эти стандарты не предназначены для применения при ведении беременных женщин во время родов или при обезболивании.

СТАНДАРТ I

Квалифицированный анестезиологический персонал должен присутствовать в операционном зале в течение всего времени проведения всех видов общей, регионарной анестезии и контролируемого анестезиологического пособия.

Цель:
В связи с быстрым изменением состояния пациента во время анестезии квалифицированный анестезиологический персонал должен постоянно присутствовать в операционном зале, чтобы проводить мониторинг состояния больного и обеспечивать анестезиологическую помощь.

В тех случаях, когда персонал может подвергаться прямому известному вредному воздействию, например, воздействию рентгеновского облучения, может потребоваться периодическое наблюдение за пациентом на расстоянии. Во время мониторинга должны предприниматься определенные меры предосторожности. Если какая-либо новая экстренная ситуация требует временного отсутствия анестезиолога, ответственного за проведение анестезии, он должен решить, насколько важна эта экстренная ситуация в сравнении с состоянием больного, находящегося под анестезией, и назначить специалиста, который будет отвечать за проведение анестезии во время его отсутствия.

СТАНДАРТ II

При проведении всех видов анестезии необходимо постоянно оценивать оксигенацию, вентиляцию, кровообращение и температуру пациента.

Оксигенация

Цель:
Обеспечение адекватной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси и крови при всех видах анестезии.

Методы:
1. Вдыхаемая газовая смесь: при любом проведении общей анестезии с использованием дыхательного аппарата необходимо определять концентрацию кислорода в дыхательном контуре анализатором кислорода, подающим сигнал тревоги при низкой концентрации кислорода.*
2. Оксигенация крови: при проведении всех видов анестезии должны применяться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия.* Для лучшей оценки цвета кожи необходимы соответствующие освещение и расположение пациента.*

Вентиляция

Цель:
Обеспечение адекватной вентиляции пациента при проведении всех видов анестезии.

Методы:
1. У каждого пациента при проведении общей анестезии следует обеспечить адекватную вентиляцию, которую необходимо постоянно оценивать. Хотя для такой оценки имеют значение качественные клинические признаки, такие как экскурсия грудной клетки, наблюдение за дыхательным мешком и аускультация легких, тем не менее обязательно проведение количественного мониторинга содержания СО₂ и/или объема выдыхаемого газа.
2. После интубации трахеи необходимо убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки в трахее по клинической оценке и определению СО₂ в выдыхаемой газовой смеси. Постоянное определение СО₂ в конце выдоха должно проводиться с момента интубации до экстубации или перевода в послеоперационную палату с помощью количественных методов, таких как капнография, капнометрия или масс-спектрометрия.
3. Когда вентиляция обеспечивается дыхательным аппаратом, требуется непрерывное применение монитора, определяющего разгерметизацию дыхательного контура. Он должен подавать звуковой сигнал тревоги.
4. При проведении регионарной и мониторируемой анестезии необходимо оценивать адекватность вентиляции, по крайней мере, с помощью постоянного наблюдения за клиническими признаками.

Кровообращение

Цель:
Обеспечение адекватного кровообращения у пациента при проведении всех видов анестезии.

Методы:
1. У каждого пациента при проведении анестезии должен проводиться постоянный мониторинг ЭКГ от начала проведения анестезии до момента перевода пациента из операционной.*
2. У каждого пациента при проведении анестезии необходимо определять и оценивать АД и ЧСС, по крайней мере, каждые пять минут.*
3. У каждого пациента при проведении анестезии необходимо, в дополнение к вышесказанному, постоянно оценивать функцию кровообращения с помощью, по крайней мере, одного из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердца, мониторинг кривой внутриартериального давления, ультразвуковой мониторинг периферического пульса, плетизмография или оксиметрия.

Температура тела

Цель:
Поддержание соответствующей температуры тела при проведении всех видов анестезии.

Методы:
Приборы для мониторинга температуры тела пациента должны быть легко доступны и готовы к работе. Температуру следует измерять в том случае, если предполагается или подозревается ее изменение.

СТАНДАРТЫ ПО ПРОВЕДЕНИЮ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АКУШЕРСТВЕ

Эти стандарты относятся к проведению регионарной анестезии или аналгезии, когда местные анестетики вводятся женщине во время схваток или родоразрешения. Они направлены на обеспечение квалифицированной помощи, но не могут служить гарантией благоприятного исхода. Поскольку применяемые при проведении анестезии медикаменты и аппаратура могут меняться, в каждом учреждении эти стандарты нуждаются в своей интерпретации. Время от времени они являются объектом для пересмотра в связи с развитием технологии и практики.

СТАНДАРТ I

Регионарная анестезия должна начинаться и проводиться только в том помещении, где имеются и готовы к применению соответствующие реанимационное оборудование и лекарственные препараты, которые могут потребоваться для устранения проблем, связанных с проведением анестезии.

Перечень реанимационного оборудования должен включать: источник кислорода и отсос, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей и проведения интубации трахеи, устройства для обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарственные средства и оборудование для сердечно-легочной реанимации. В зависимости от местных возможностей перечень может быть расширен.

СТАНДАРТ II

Регионарная анестезия должна выполняться врачом, имеющим на это специальное разрешение, и проводиться им же или под его наблюдением.

Врач должен получить разрешение на выполнение и дальнейшее руководство проведением анестезии в акушерстве, а также на устранение осложнений, связанных с анестезией.

СТАНДАРТ III

Регионарная анестезия не должна проводиться до: 1) обследования пациентки квалицированным специалистом; и 2) оценки состояния матери, плода и частоты схваток врачом-акушером, который готов руководить ведением родов и устранять любые осложнения, связанные с ними.

При некоторых обстоятельствах, определенных протоколом отделения, квалифицированный персонал может провести начальное тазовое обследование женщины. Врач, ответственный за оказание помощи беременной женщине, должен быть информирован о ее состоянии для того, чтобы он мог принять решение о дальнейших действиях с учетом имеющегося риска.

СТАНДАРТ IV

Внутривенная инфузия должна начинаться до начала регионарной анестезии и поддерживаться в течение всего времени ее проведения.

СТАНДАРТ V

При проведении регионарной анестезии во время схваток или родоразрешения через естественные родовые пути необходимо, чтобы квалифицированный специалист контролировал жизненные показатели роженицы и ЧСС плода, а также регистрировал их в медицинской документации. Дополнительный мониторинг, соответствующий клиническому состоянию роженицы и плода, проводится по показаниям. Если при осложненном родоразрешении через естественные родовые пути проводится обширная регионарная блокада, должны применяться стандарты основного анестезиологического мониторинга.

СТАНДАРТ VI

Проведение регионарной анестезии при кесаревом сечении требует применения стандартов основного анестезиологического мониторинга и возможности немедленно пригласить врача, специализирующегося в акушерстве.

СТАНДАРТ VII

Кроме анестезиолога, наблюдающего за матерью, необходимо иметь квалифицированный персонал, который возьмет на себя ответственность за реанимационные мероприятия у новорожденного.

Главной обязанностью анестезиолога является обеспечение ухода за матерью. Если требуется, чтобы этот анестезиолог на короткое время был привлечен к оказанию помощи новорожденному, необходимо сопоставить пользу, которую эти действия могут принести ребенку, и риск для матери.

СТАНДАРТ VIII

При проведении регионарной анестезии необходимо иметь возможность привлечь квалифицированного специалиста, который займется медицинское лечением осложнений, связанных с анестезией, до того момента, когда состояние после анестезии не станет удовлетворительным и стабильным.

СТАНДАРТ IX

Всем пациенткам во время восстановительного периода после регионарной анестезии должно быть обеспечено соответствующее анестезиологическое обеспечение. После кесарева сечения и/или обширной регионарной блокады должны применяться стандарты ведения после анестезии.

1. Отделение посленаркозного наблюдения (ОПНН) должно быть подготовлено к приему пациенток. Его планировка, оборудование и персонал должны отвечать всем нормативным требованиям.
2. если используется не ОПНН, а другое отделение, женщине должна быть оказана эквивалентная помощь.

СТАНДАРТ X

Должна быть обеспечена связь с врачом, способным лечить осложнения и провести сердечно-легочную реанимацию у пациентки в посленаркозном периоде.

СТАНДАРТЫ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ

(Одобрены 12 октября 1988 г., последние поправки внесены 19 октября 1994 г.)

Эти стандарты относятся к обеспечению помощи после анестезии во всех отделениях. Они могут быть дополнены по решению ответственного анестезиолога. Стандарты направлены на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, но не могут гарантировать благоприятного результата лечения. Время от времени эти стандарты пересматриваются, что обусловлено развитием технологии и практики. При вынужденных обстоятельствах ответственный анестезиолог может отказаться от требований, помеченных звездочкой (*); в случае, если принимается такое решение, в медицинской карте об этом должна быть сделана запись (включая обоснование).

СТАНДАРТ I

Всем пациентам после общей, регионарной или мониторируемой анестезии должен быть обеспечен соответствующий уход.

1. Пациенты после анестезии должны поступать в отделение посленаркозного наблюдения (ОПНН) или в другое отделение, способное оказать такую же квалифицированную помощь. Все пациенты после анестезии должны поступать в ОПНН или его эквивалент, за исключением особых случаев, обусловленных распоряжением ответственного анестезиолога.
2. Медицинские аспекты оказания помощи в ОПНН должны регулироваться правилами, которые рассматриваются и утверждаются Отделением Анестезиологии.
3. Планировка, оборудование и персонал ОПНН должны отвечать всем нормативным требованиям.

СТАНДАРТ II

Пациент, который который транспортируется в ОПНН, должен сопровождаться одним из членов анестезиологической бригады, который знает о его состоянии. Во время транспортировки следует осуществлять постоянный контроль и проводить необходимое медицинское лечение пациента, соответствующее его состоянию.

СТАНДАРТ III

После доставки пациента в ОПНН необходимо повторно провести оценку его состояния, а сопровождающий его член анестезиологической бригады должен устно сообщить ответственной сестре ОПНН информацию, касающуюся больного.

1. Состояние больного при поступлении в ОПНН должно быть отражено в медицинской документации.
2. Медсестре ОПНН должна быть передана информация о предоперационном состоянии больного и характере оказания хирургической/анестезиологической помощи.
3. Член анестезиологической бригады должен оставаться в ОПНН, пока медсестра этого отделения не возьмет на себя обязанности по оказанию помощи пациенту.

СТАНДАРТ IV

В ОПНН должна постоянно проводиться оценка состояния пациента.

1. За пациентом необходимо наблюдать и проводить мониторинг методами, соответствующими его состоянию. Особое внимание следует обратить на мониториг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела. При восстановлении после всех видов анестезии в начальном периоде должны использоваться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия.* Нет необходимости применять этот метод у рожениц при восстановлении после регионарной анестезии для обезболивания родовой деятельности и родоразрешения через естественные родовые пути.
2. Течение посленаркозного периода должно быть точно отражено в медицинской документации. Желательно использовать соответствующую систему баллов оценки состояния каждого пациента при поступлении, через определенный промежуток времени (до выписки) и при выписке.
3. Общее медицинское руководство и координация оказания помощи пациенту в ОПНН являются обязанностью анестезиолога.
4. Пациентам ОПНН необходимо обеспечить постоянную возможность оказания помощи специалистом в области лечения осложнений и проведения сердечно-легочной реанимации.

СТАНДАРТ V

Врач отвечает за перевод пациента из отделения посленаркозного наблюдения.

1. Используемые критерии выписки должны быть одобрены медицинским персоналом отделения анестезиологии. Они могут быть разными в зависимости от того, переводится ли больной в одно из отделений стационара, в отделение интенсивной терапии, в отделение короткого пребывания или выписывается домой.
2. В отсутствие врача, отвечающего за выписку, медсестра ОПНН должна решить, отвечает ли состояние пациента критериям выписки. Имя врача, берущего на себя ответственность за выписку пациента, должно быть внесено в медицинскую документацию.

Особенного ухода и наблюдения требуют больные после наркоза. В настоящее время в крупных хирургических отделениях, клиниках этим занимаются специально обученные сестры-анестезисты, в небольших больницах наблюдение за больным ведет палатная сестра. Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4-5 часов без подушки, обкладывают грелками (рис. 43). Будить больного не следует. При применении грелок1 медицинская сестра должна быть очень внимательна, не забывать, что у боль-, ных после наркоза понижена чувствительность и в случае применения очень горячих грелок могут возникнуть ожоги. Прежде чем приложить грелку и оставить ее на больном, лучше испробовать ее на себе - не слишком ли она горяча!

Сейчас же после операции на область операционной раны желательно положить на 4-5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Мешок с песком приготовляют заранее, надевают на него чистую наволочку и подают вместе с каталкой, увозящей больного в палату из операционной. Пузырь со льдом накладывают (по назначению врача) уже в палате. Его наполняют до половины объема кусочками льда, после чего выжимают воздух и завинчивают крышку. При таком заполнении пузырь лучше прилегает к телу. Под пузырь подкладывают полотенце или пеленку, по мере таяния льда воду сливают и вновь добавляют кусочки льда. Надо следить, чтобы пузырь не подтекал! Это нарушает асептичность повязки, наложенной на рану. Применение тяжести и холода на область операции приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием. Если возникает возбуждение с выраженными двигательными расстройствами, можно привязать ноги и руки больного к кровати простынями или широкими матерчатыми лентами. Иногда жизнь больного зависит от быстроты ориентировки сестры, от ее умения оказать помощь. У больного могут возникнуть западение языка, рвота, остановка дыхания и сердечной деятельности.

Действие наркотиков, мышечных релаксантов и ганглио-блокаторов не заканчивается после выхода больного из

1 После операции грелки прикладывают только вдали от места вмешательства.

наркоза. В первые часы после операции больной не может самостоятельно отхаркивать слизь, сплевывать слюну. У таких больных необходимо время от времени производить отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей и из полости рта.

Рвота после наркоза нередко возникает в результате раздражения слизистой оболочки желудка наркотическими веществами. Поэтому в первые 2-3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1-2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора дипразина.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Основной целью в этом периоде явля­ется ускорение процессов регенерации и адаптации, происходя­щих в организме больного, а также профилактика, своевремен­ное выявление и лечение послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде могут проявиться все дефекты пре­доперационной подготовки и самой операции.

Его условно делят на три части:

1) ранний (длительностью 3-5 суток);

2) поздний (длительностью 2-3 недели или до выписки из хирургического стационара);

3) отдаленный (реабилитационный) (длительностью от 3 не­дель до 2 - 3 месяцев).

Течение раннего послеоперационного периода типично для всех видов операции и мало зависит от характера основного за­болевания. На организм больного в первые сутки после хирур­гического вмешательства оказывают влияние операционная травма, последствия многокомпонентного анестезиологического пособия и вынужденное положение.

Особенности течения позднего и отдаленного послеопера­ционного периода определяются характером основного заболе­вания и изучаются частной хирургией.

Особенности течения раннего послеоперационного периода

Различают неосложненное и осложненное течение после­операционного периода.

Неосложненный послеоперационный период. Даже при нормальном (неосложненном) течении послеоперационного пе­риода в организме больного происходят функциональные изме­нения, обусловленные воздействием ряда факторов: психологи­ческого стресса, наркоза, болей в области операционной раны, наличием в ней травмированных тканей и некроза, вынужденно­го положения больного, переохлаждения, изменения характера питания и других. Общими задачами неосложненного послеопе­рационного периода являются:

Коррекция возникших в организме изменений;

Контроль за функциональным состоянием основных орга­нов и систем;

Проведение мероприятий по профилактике возможных ос­ложнений.

При неосложненном течении послеоперационного периода тяжелых нарушений функций систем организма не наблюдается. Реактивные изменения выражены умеренно и отмечаются в те­чение 2-3 дней. В первые дни наблюдается субфебрильная температура (37,0 - 37,8 °С), заторможенность сознания, изме­няется состав периферической крови (анемия, умеренный лей­коцитоз, тромбоцитопения), возникает состояние гиперкоагуля­ции и др.

Изменения в организме больного после операции носят фаз­ный характер. В зависимости от направленности происходящих изменений выделяют три фазы - катаболическую, фазу обратно­го развития и анаболическую.

Катаболическая фаза длится 5-7 дней. Основным звеном патологических изменений в этой фазе является нарушение энергетических процессов. Организм мобилизует необходимые энергетические и пластические ресурсы. Преобладает реакция симпатического отдела вегетативной нервной системы. В кровь усиленно поступают катехоламины, глюкокортикОиды, альдо- стерон. Усиленный выброс нейромедиаторов и гормонов приво­дит к повышению обменных процессов в миокарде, увеличению частоты сердечных сокращений. Однако при тахикардии уменьшается ударный объем и кровоснабжение сердца, изменя­ется сосудистый тонус, а также функция пре- и посткапилляр- ных сфинктеров, нарушается кровоток в зоне микроциркулятор- ного русла. Все это сопровождается расстройством окислитель­но-восстановительных процессов. В тканях начинает преобла­дать анаэробный гликолиз, развивается метаболический ацидоз, нарушаются обменные процессы, обеспечивающие белковый баланс, ускоряется распад белка, снижается его содержание в мышцах, соединительной ткани и ферментных системах. В кро­ви увеличивается уровень остаточного азота. После тяжелых операций потеря белка за сутки достигает 30 - 40 г.

Нарушения водно-электролитного обмена приводят к обез­воживанию организма. Ускоряется выведение через почки ка­лия. Развивается гипокалиемия. Процесс постепенно переходит в следующую фазу.

Фаза обратного развития длится обычно 3-5 дней. В этот период отмечается снижение активности симпато-адреналовой системы. Нормализуется белковый и водно-электролитный об­мен. Синтез белка начинает преобладать над распадом, что про­является положительным азотистым балансом. Увеличивается синтез гликогена и жиров. Преобладание анаболических процес­сов над катаболическими означает начало анаболической фазы.

Анаболическая фаза характеризуется восстановлением на­рушений, развившихся в катаболической фазе. Начинают преоб­ладать реакции парасимпатического отдела вегетативной нерв­ной системы. Повышается активность соматотропного гормона, усиливается синтез белков, жиров и углеводов (гликогена). Про­исходит рост и развитие соединительной ткани. Анаболическая фаза длится около 3-4 недель.

После операций легкой и средней степени тяжести приспо­собительные реакции организма больного способны самостоя­тельно преодолеть последствия хирургического вмешательства. После операций тяжелой степени компенсаторные механизмы могут измениться настолько, что становятся несостоятельными или даже - патологическими. В этих ситуациях врачу необходи­мо интенсивно вмешаться, чтобы снизить повреждающее дейст­вие операции на организм. Интенсивная терапия в послеопера­ционном периоде должна быть направлена на поддержание ос­новных жизненных функций организма независимо от вида опе­рации, и поэтому ее нельзя рассматривать как специфическую для определенных групп больных. В целом интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде должна прово­диться по следующим основным направлениям:

1. Борьба с болью.

2. Профилактика и терапия дыхательной недостаточности.

3. Предупреждение и лечение острых расстройств гемоди­намики и микроциркуляции.

4. Коррекция расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и метаболизма.

5. Профилактика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта.

6. Дезинтоксикационная терапия.

7. Профилактика и коррекция белковой недостаточности. Сбалансированное питание.

8. Оценка и поддержание функции выделительной системы.

9. Своевременная диагностика возникших послеоперацион­ных осложнений.

Следует иметь в виду, что интенсивная терапия устраняет только функциональные расстройства и успешна лишь при со­хранении анатомической целостности систем организма.

В амбулаторных условиях перед тем, как отпустить пациента после проведенного оперативного вмешательства и анестезии, врач должен убедиться в восстановлении адекватности его реакций и поведения. При этом следует основываться на оценке общего состояния больного и его психофизиологических функций . Сразу же после наркоза больного укладывают в горизонтальное положение в палате или комнате послеоперационного наблюдения. После восстановления сознания расспрашивают о самочувствии. При наличии вялости, слабости, тошноты больной должен лежать более длительное время. У каждого пациента необходимо выяснить как он ориентируется в пространстве и времени, задав ему несколько простых вопросов. Довольно часто для этих целей применяются специальные тесты, например Test Bidway , - исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности (E. Garry et al., 1977). Ответы пациента оцениваются по 5-балльной системе:

4 балла - больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию;

3 балла - больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт;

2 балла - больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени;

1 балл - больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость;

0 баллов - больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.

После того как указанные выше явления исчезнут, проверяют восстановление двигательной координации. Необходимо убедиться в отсутствии нистагма, проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальцево-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при ходьбе с закрытыми и открытыми глазами. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты, позывов к рвоте, быть способным передвигаться, пить и мочиться.

Определяют также четкость и скорость мышления, внимания и ориентировки в окружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного текста) или тест Гаратца (написание 5–7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с последней цифры предыдущего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении внимания и ориентировки.

Боль устраняют назначением анальгетиков per os. После чего больного необходимо сопроводить домой и в первые сутки он должен находиться под контролем. Пациента следует также проинструктировать: обращаться в клинику в случае возникновения осложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использования любых технических устройств в течение первых 24 ч, т. к. нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма. Соответствующая запись должна быть сделана в индивидуальной карте амбулаторного больного - основном медицинском и юридическом документе.

В стационарных условиях возможность контроля и наблюдения за пациентом после перенесенного интубационного наркоза более благоприятна. Непосредственно из операционной после пробуждения и экстубации больного целесообразно переводить в специальные палаты пробуждения, организованные в условиях отделения реанимации и анестезиологии, где он находится в течение 2–3 ч под динамическим наблюдением специалистов до полного выхода из наркоза с гарантией восстановления жизненно важных параметров гомеостаза организма и устранения возможных осложнений, связанных с перенесенным общим обезболиванием. При необходимости (после обширных, длительных или травматичных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области) при вероятной угрозе развития ранних осложнений со стороны жизненно важных функций организма или их нестабильности, пациента из операционной (по согласованию с оперировавшим хирургом и врачом-анестезиологом) целесообразно переводить в палаты интенсивной терапии с использованием технических средств мониторинга на 1–3-е сут (иногда в таких случаях экстубация производится только в палатах интенсивной терапии после полной компенсации состояния пациента). В последующем, для дальнейшего прохождения специализированного лечения больного переводят в отделение челюстно-лицевой хирургии, где, наряду с основным лечением, проводят и профилактику развития посленаркозных осложнений (назначают щелочно-масляные ингаляции, лечебную физкультуру, контрольные анализы параметров гомеостаза организма).

После перенесенных нейролептанальгезии или внутривенного кратковременного наркоза пациента при стабильном компенсированном состоянии могут перевести из операционной сразу в палаты отделения челюстно-лицевой хирургии под наблюдение лечащих врачей и дежурного медперсонала.