МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Факультет высшего сестринского образования
Кафедра сестринского дела
Допущена к защите
Заведующий кафедрой __________________
(подпись)
Дипломная работа
По специальности 040600 – Сестринское дело
Анализ противотуберкулезных мероприятий проводимых медицинской сестрой в санаторной школе-интернате
Студент- дипломник
Заочное отд., гр 554 (подпись) В.В. Панькова
Руководитель
к.м.н., доцент (подпись) Л.А. Мудрова
г. Красноярск 2007
Введение
Раздел 1. Организация противотуберкулезной службы в России
1.1 История фтизиатрии
1.2 Структура противотуберкулезного диспансера, его функции и задачи
1.3 Туберкулез у детей России: задачи медицинских работников по стабилизации уровня заболеваемости
1.4 Формы туберкулеза у детей
1.5 Профилактика туберкулеза иммунизацией
1.5.1 Химиопрофилактика
1.5.2 Санитарная профилактика
1.5.3 Социальная профилактика
Раздел 2. Материалы и методы исследования
2.1 База исследования, характеристика кадровых, материально технических ресурсов санаторной школы–интерната
2.2 Комплекс мероприятий по борьбе с туберкулезом у детей и подростков, применяемых в санаторной школе – интернате
Раздел 3 Результаты собственных исследований
3.1 Анализ противотуберкулезных мероприятий проводимых медицинской сестрой в школе-интернате
3.2 Оценка эффективности пребывания детей и подростков в санаторной школе интернате
3.3 Анализ результатов анкетирования
3.4 Роль медсестры в оказании противотуберкулезной помощи подросткам и детям
Выводы и предложения
Заключение
Литература
Приложение
Введение
Актуальность исследования объясняется ростом заболеваемости детского населения туберкулезом, который в последние годы стал характерной весьма тревожной тенденцией в России. Так, в 1989 г. на 100тыс. детского населения приходилось 7,4 случая заболеваемости; в 1990- 7,8; 1995 г.-11,4; в 1998г. -15,8;, а 2003г.-15,9 случаев, т.е. с 1990 г. число детей, больных туберкулезом, увеличилось более чем в два раза и продолжает расти .
1990-2000 гг. отмечалось увеличение заболеваемости туберкулезом, и лишь в 2005-2006 году отмечается стабилизация заболеваемости, однако смертность от туберкулеза остается высокой (умирает каждый 3 с впервые выявленным туберкулезом). На данный момент нет должной настороженности со стороны врачей и населения к туберкулезу.
В Региональном комитете по борьбе с туберкулезом сложилась напряженная эпидемическая ситуация, связанная с ростом числа заболеваний социального характера. Заболеваемость всеми формами туберкулеза в 2000 году составила 100,2 на 100 тыс. населения – с учетом всех впервые заболевших на территории края, в том числе лиц без определенного места жительства, из мест лишения свободы и др. .
Анализ заболеваемости по полу и возрасту показал, что мужчины заболевают туберкулезом в 2,4 раза чаще, чем женщины. Среди впервые заболевших в возрасте 20-55 лет составляют 80%, в том числе 42,7 – неработающие (в 1996 году неработающих среди впервые заболевших было 30%) .
Для стабилизации эпидемиологической ситуации по заболеваниям социального характера были определены следующие задачи:
─ внедрение в медицинскую практику новых, более эффективных организационных форм выявления, диагностики и профилактики туберкулеза;
─ лечение больных с внедрением в медицинскую практику современных технологий.
При современных экономических условиях в медицине утрачено профилактическое направление, которое необходимо срочно восстанавливать, особенно при таком заболевании, как туберкулез.
Важную роль в профилактике туберкулеза играет его своевременное выявление. Большое значение в этом имеет флюорографические исследования, бактериологические исследования диагностического материала, профилактические осмотры.
Особого внимания со стороны фтизиатров и врачей- терапевтов требуют лица, которые могут быть отнесены к группе повышенного риска заболеваемости туберкулезом. К ним относится алкоголики, токсикоманы, лица БОМЖ, осужденные и недавно освободившиеся из мест лишения свободы, а также страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, язвенной болезнью и др. Эти группы должны быть выявлены и учтены врачами.
Для успешного проведения профилактики туберкулеза необходимо уделять существенное внимание повышению резистентности населения к инфекции. Здесь важная роль принадлежит созданию специфического противотуберкулезного иммунитета за счет иммунизации вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.
В повышении общей реактивности организма, снижении восприимчивости макроорганизма к туберкулезной инфекции важная роль принадлежит социальной профилактике. Улучшение условий и образа жизни, стабилизация уклада жизни приводят к общему повышению защитных сил человека и снижению восприимчивости к туберкулезу. Сегодня же росту заболеваемости туберкулезом способствует целый комплекс социальных факторов: неполноценное питание большей части населения страны, рост алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекция, ухудшение жилищных условий, рост числа лиц БОМЖ и др..
Для современного туберкулеза характерным является то, что он вызывается МБТ, имеющей высокую устойчивость к противотуберкулезным препаратам. В настоящее время более 10% впервые выявленных больных «открытой» формой туберкулеза выделяют лекарственно-устойчивые микобактерии. Поэтому сегодня ВОЗ разработала специальную стратегию лечения больных туберкулезом – стратегию DOTS(лечение краткосрочными курсами под непосредственным наблюдением медицинских работников), которая, по мнению экспертов, является экономически эффективной и позволяющей достичь высоких результатов при лечении больных. Уже более 80 стран мира (в том числе Россия) внедрили и начали внедрять эту стратегию.
Гипотеза исследования:
─ Изучение структуры противотуберкулезных мероприятий позволяет выявить наиболее эффективные из них в лечении и профилактике туберкулеза в настоящее время, а выявление нарушенных потребностей в связи с заболеванием и их восстановление - позволяет улучшить качество жизни больных туберкулезом.
Цель исследования:
─ Определить причины заболеваемости туберкулезом и социальный статус детей находящихся на лечении и выявить наиболее эффективные противотуберкулезные мероприятия, проводимые медицинской сестрой в санаторной школе-интернате.
Задачи исследования:
1. Изучить литературные данные по работе медицинской сестры с туберкулезными больными
2. Определить структуру противотуберкулезных мероприятий в школе- интернате за 2006 год
3. Провести оценку противотуберкулезных мероприятий по документации и анкетированию, выявить нарушенные потребности больных туберкулезом и возникающие проблемы у детей настоящие и потенциальные
Раздел 1. Организация противотуберкулезной службы в России
1.1 История фтизиатрии
Туберкулез известен с древнейших времен. На всех языках эту болезнь называли чахоткой от слова «чахнуть». Действительно, человек, заболевший туберкулезом, медленно угасал, иногда сгорал очень быстро. О причинах существования данной болезни ходили легенды, а действенных мер помощи не было.
Из источников литературы о туберкулезе следует, что 5 тысяч лет до на нашей эры уже болели туберкулезом (были найдены кости позвоночника, свидетельствующие о данной патологии). Первые клинические описания туберкулеза датируются 8-9 веками нашей эры (фтиза - заболевание легких, интоксикационный синдром, кровохарканье, кровотечение легочное, большое выделение мокроты).
Данное описание собирательное, перечисленные симптомы характерны и для туберкулеза и для рака легкого, ХОБЛ и т.д. Позже фтизиатрией стала называться наука, изучающая только туберкулез. Туберкулез поражает не только легкие, в патологический процесс могут вовлекаться все имеющиеся органы (туберкулез ЦНС, глаз, гортани, трахеи, легких, бронхов, сердца, перикарда, желудка и кишечника, гениталий, почек и т.д.). Первая мысль о том, что туберкулез является инфекционным специфическим заболеванием, принадлежит Авиценне (9-10 век нашей эры), что это заболевание передается от человека к человеку, от животного человеку и т.д. В 1865 году впервые была высказана наиболее близкая к истине догадка о том, что является возбудителем туберкулеза..
24 марта 1882 года Роберт Кох сделал доклад о возбудителе туберкулеза. Микобактерия туберкулеза иначе называется палочкой Коха.
В 1680 году было дано первое описание заболеваемости и смертности от туберкулеза в Лондоне (на 100 тыс. населения пришлось 80 смертей от туберкулеза). Сейчас 5 на 100 тыс. населения. В 1860 году смертность от туберкулеза в Москве составляла 470 на 100 тыс. населения, в Петербурге примерно 600 на 100 тыс. человек. В 18 веке в Петербурге обстановка по заболеваемости туберкулезом была очень неблагоприятной (нищета, трущобы, много людей жили в подвалах).
Лейб-медик императора Наполеона Лаэннек одним из первых обратил внимание на морфологическую схожесть строения туберкулезного очага - так называемый туберкулезный бугорок..
Рентген позволил увидеть патологический процесс своими глазами.
В наше время одним из самых точных методов диагностики является компьютерная томография. Другой метод диагностики - проба Пирке - туберкулиновая проба.
В России борьба с туберкулезом велась и раньше (в XVIII - ХIХ вв) на пожертвования меценатов. В начале ХIХ века от туберкулеза погибало 80 человек в сутки. "Белая ромашка" - символ борьбы с туберкулезом. В апреле 1911 года в России впервые на пожертвования в размере 150 тыс. рублей началась борьба с туберкулезом. После победы Великой Октябрьской Социалистической Революции в России начали создаваться противотуберкулезные диспансеры. Борцы с туберкулезом: Воробьев, Краснобаев, Рябухин. В наши дни - академик АМН России Хоменко. Знаменитый русский хирург прошлого века И.П. Пирогов сказал: "Отделить учебное от научного нельзя"
В Европе самая низкая заболеваемость в Дании, Швеции (7-8 заболевших человек на 100 тыс.), Португалии, Греции (14 на 100 тыс.) .
Причины развития повышения заболеваемости туберкулезом в России: экономические; стрессовые ситуации; криминогенность общества (заболеваемость людей в местах лишения свободы в 20 раз выше); армия (высокая заболеваемость), снижение иммунитета на фоне радиации; большое количество крупного рогатого скота заражено туберкулезом, нарушен контроль продукции (заболеваемость людей, живущих рядом с фермами в 6 раз выше). .
1.2 Структура противотуберкулезного диспансера
Выявление и учет туберкулезных больных проводиться специализированными ЛПУ – противотуберкулезными диспансерами. Диспансеры в частности являются учреждениями для амбулаторного и стационарного лечения.
В регистратуре ведется учет больных по месту жительства, на каждого больных туберкулезом .
В регистратуре диспансера ведется учет больных по месту жительства, на каждого заводится медицинская карта, которые разложены по адресам.
Кабинеты участковых фтизиатров, которые проводят физикальное исследование. Каждый противотуберкулезный диспансер обязан иметь собственную лабораторию, где имеется гематологическая, иммунологическая, биохимическая, цитологическая лаборатории. Также существуют процедурные кабинеты. Так как основным методом диагностики туберкулеза является рентгенологический, то существует рентгеновский кабинет. Помимо этого существуют кабинеты узких специалистов - вплоть до стоматолога. Узкие специалисты, как правило, работают не на полную ставку.
Также при районном диспансере может быть стационар. Кроме того, выявленные больные в этих диспансерах берутся на учет. Таким образом, в нашей стране все больные туберкулезом состоят на учете в диспансере.
Задачи противотуберкулезного диспансера:
1. Выявление туберкулеза в наиболее ранних стадиях (выявление малых форм туберкулеза). Это те формы туберкулеза, которые характеризуются ограниченной распространенностью - небольшие очаги в виде очагового туберкулеза, ограниченные формы инфильтративного туберкулеза без распада легочной ткани и бактериовыделения. Эти формы наиболее легко и с меньшими затратами лечатся.
Методы выявления - флюорография. До 1989 года все население начиная с 12-14 лет обязано было проходить флюорографию, а некоторые категории должны были проходить 2 раза в год. На флюорографии выявляли больных туберкулезом на ранних стадиях до 80%. Каждый такой больной должен быть пройти курс лечения в стационаре. Там где на флюорограмме картина какой-то легочной патологии не ясна, таких лиц направляли на контрольную рентгенографию, где делали обзорный снимок. Если на обзорном снимке было что-то не ясно, то направляли больного на прицельный снимок .
Второй метод - туберкулинодиагностика. Все лица от 1 года до 30 лет должны были обследоваться один раз в год с помощь постановку реакции Манту. В основном подвергается такой диагностике детское и подростковое население - детский сады, ясли, школы. В каждой школе есть свой врач (нештатный), который следит за этой функцией. Фельдшер раз в год делает пробу Манту, анализирует реакцию, составляет список детей. Выделяет детей, у которых впервые выявилась гиперергическая реакция на туберкулин что называется виражом. Таким образом, становится ясным, кто инфицирован. Вторая группа дети с виражом - в прошлом и позапрошлом году у них реакция была нормоэргическая, а в этом гиперергическая (папула более 17 мм в диаметре). Эти дети сразу вызывают подозрение. Дети с отрицательной пробой направляются на ревакцинацию. Дети старше 12-14 лет направляются на рентгенологическое обследование .
2. Вторая основная задача - лечение больных туберкулезом. До 1993 года СЭС требовала в обязательном порядке госпитализацию больного туберкулезом. Так как коечная емкость на фоне возрастания заболеваемости не увеличилась, а уменьшилась на 500 коек, то встал вопрос о лечении таких больных. Малые формы лечат амбулаторно. Больных малыми формами туберкулеза можно сразу направлять в санатории для прохождения лечения. Больные с распространенными формами, хроники, впервые выявленные больные с распадом проходят курс лечения в стационаре.
Лечение больных туберкулезом задача достаточно не простая. Основным методом лечения туберкулеза является хорошее питание. Больным туберкулезом необходима очень калорийная пища (3300 - 3600 ккал/сут), что требует определенных затрат.
Химиотерапия при туберкулезе применяется с 1943 года, когда американский исследователь, бактериолог Ваксман предложил стрептомицин. Затем появился изониазид, ПАСК и др.
Помимо питания и химиотерапии нужны витамины, антиоксиданты. Очень многим больным необходимо проводить регидратационную терапию. Если консервативные методы лечения не помогают, и если есть возможность прооперировать больного, то его направляют на оперативное лечение.
3. Третьей задачей является соблюдение преемственности. Больной с выявленным туберкулезом должен обязательно направляться в стационар, но в современных условиях это необязательно. После проведенного лечения в стационаре больной направляется в санаторий. Затем больной снова направляется в диспансер, для наблюдения до полного выздоровления.
4. Профилактика туберкулеза. Специфическая, социальная, санитарная.
Диспансер проводит работу по следующим основным направлениям:
1. профилактика туберкулеза (организация профилактической вакцинации и ревакцинации, санация очагов туберкулезной инфекции; химиопрофилактика, санитарное просвещение);
2. своевременное выявление заболевших туберкулезом (контакт с общей медицинской сетью массовые профилактические осмотры);
3. систематическое наблюдение за контингентами диспансера;
4. организация комплексного лечения (проведение антибактериальной и патогенетической терапии в амбулаториях и домашних условиях, лечебная работа в стационаре и вспомогательных учреждениях и др.);
5. реабилитация больных туберкулезом и их рациональное трудоустройство;
6. планирование борьбы с туберкулезом в районе.
1.3 Туберкулез у детей России: задачи медицинских работников по стабилизации уровня заболеваемости
К причинам увеличения заболеваемости туберкулезом детей в России относят: ухудшение условий жизни значительной части населения; рост социальной напряженности в обществе; интенсификация миграционных процессов за счет беженцев из бывших союзных республик и очагов этнических конфликтов на территории России; ухудшение экологической ситуации в ряде регионов РФ; значительное уменьшение объема и снижение качества мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза. Нельзя не учитывать и социальный фон, оказывающий эмоционально-психологическое влияние на детское население, которое ведет к стрессовым реакциям, снижению сопротивляемости к специфической инфекции. При этом наибольшую эпидемическую опасность для детей представляют взрослые, больные туберкулезом, не состоящие на учете в противотуберкулезных диспансерах (т.е. неустановленные источники туберкулезной инфекции). Контроль фтизиатров за данным контингентом невозможен, и профилактические мероприятия для детей из «неизвестного» контакта проводиться также не могут. Вышеизложенное позволяет прогнозировать и дальнейшее распространение туберкулезной инфекции среди детского населения..
По официальным статистическим данным, представляемым в Минздравсоцравития РФ из регионов России, общий показатель числа заболевших вырос преимущественно за счет впервые инфицированных микробактериями детей дошкольного и младшего школьного возраста, детей из семей мигрантов, групп риска.
Так, несмотря на существующие методы профилактики туберкулеза в группах риска, за последние годы в России в два раза увеличилась заболеваемость детей из туберкулезных очагов и достигла в 2003 году 485,1 случая на 100 тыс. детей (1/10 от всех заболевших детей). Увеличилось число заболевших туберкулезом детей из контингентов, наблюдаемых в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) в связи с впервые положительной или гиперергической пробой Манту. Их количество составляет ¼ от всех впервые выявленных детей с активным туберкулезом. Данный факт можно объяснить увеличением резервуара инфекции, который привел к тому, что число впервые инфицированных туберкулезом детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в два раза. Эти дети составляют более 2% от всего детского населения и ежегодно ставятся на учет в противотуберкулезные диспансеры. Нельзя не отметить тот факт, что в территориях, где хорошо поставлена работа по диагностике и качественному профилактическому лечению в группах риска, отсутствуют случаи заболевания детей и из данной категории .
1. 4 Формы туберкулеза у детей
В структуре туберкулеза у детей в России преобладают малые и несложненные его формы с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Внелегочные тяжелые формы туберкулеза у детей составляют не более 10%. Так, при росте уровня общей заболеваемости детей продолжается уменьшаться число случаев туберкулезного менингита (в1996г.- 38 детей, в 2003г.-35) , остается стабильным число больных костно-суставным туберкулезом, урологическим, с поражением периферических лимфатических узлов.
Статистические показатели по туберкулезу в разных регионах России сильно различаются. Так, показатель заболеваемости в 2003 году колебался от 3,0 на 100 тыс. в Мурманской области, до 117,4 – в Камчатской области. Объяснить данный факт особенностью распространения туберкулеза нельзя. Наиболее стабильными данными из года в год отмечаются в Северном, центральном, центрально-Черноземном и Уральском районах. Однако и в этих территориях выделяются отдельные области с большим числом заболевших детей. Таковыми являются Рязанская, Кировская, астраханская, Курганская и Ярославская области, а также г. Санкт-Петербург .
Высокими в течение ряда лет сохраняются показатели заболеваемости детей туберкулезом в республиках Ингушетия, Северная Осетия – Алания, Алтай, Дагестан и Тува, а также в Кемеровской, Тюменской, Иркутской, Камчатской, Калининградской областях и в Красноярском крае.
Большую тревогу вызывает число впервые выявленных детей с остаточными посттуберкулезными изменениями. Этот факт подтверждают позднюю диагностику заболевания. Число таких детей ежегодно составляет не менее 1,5 тыс. (в 2003 г.- 1455 больных). Дети с такими изменениями подвержены наибольшему риску в отношении рецидива заболевания (особенно в подростковом и юношеском возрасте) и формирования устойчивости микробактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Заболеваемость из этой группы риска в детском возрасте в два раза превышает показатель заболеваемости вследствие контакта с больным туберкулезом: в 2003 году он составил 1195,6 на 100 тыс. детей. Смертность как показатель эпидемиологии отражает уровень диагностики и лечения туберкулеза. У детей она свидетельствует и об уровне профилактики. Показатель смертности детей от туберкулеза в России остается пока стабильным и колеблется в последние два десятилетия от 0,16 до 0,11 на 100 тыс. детей. Умирают дети от туберкулеза преимущественно в возрасте до года после контакта с больными при отсутствии или некачественном проведенной вакцинации при рождении. Данный факт обязывает нас улучшить качество подготовки специалистов по вакциннопрофилактике .
Таким образом, согласно официальным статистическим показателям по детскому туберкулезу в России четко прослеживается тенденция ежегодного ухудшения эпидемиологической ситуации за счет увеличения числа впервые выявленных детей с туберкулезом, преимущественно в виде его малых не осложненных форм. В целом в стране растет инфицированность туберкулезом детского населения и число лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, что позволяет констатировать наличие среди населения большого неучтенного резерва инфекции.
Получается, что взрослые инфицируют детей туберкулезом, после чего у последних формируются остаточные посттуберкулезные изменения, которые могут деактивироваться в любом возрасте. Эти дети всю жизнь будут находиться в группе риска по заболеванию и инфицированию будущего поколения. Справиться с инфекцией возможно только при условии приоритетности в системе мероприятий по борьбе с туберкулезом действий по защите детей от инфицирования и заболевания.
Однако добиться уменьшения числа больных детей в настоящее время нельзя. Можно только стабилизировать показатели заболеваемости детей туберкулезом, что на фоне общего ухудшения эпидемиологической ситуации возможно благодаря широко проводимым профилактическим мероприятиям: прививки БЦЖ, туберкулинодиагностики и профилактическому лечению детей из групп риска по заболеванию. Учитывая рост заболеваемости туберкулезом детей в определенных группах населения, необходимо все усилия направить на работу с группами риска по заболеванию (впервые инфицированными туберкулезом, детьми из семей мигрантов и их социально дезадаптированных групп населения) .
1.5 Профилактика туберкулеза
Профилактика туберкулеза состоит из 3 «С» - специфическая, санитарная, социальная. Возбудитель туберкулеза был открыт Р. Кохом в 1882 году, он и стал работать над профилактикой туберкулеза. Эпидемией туберкулез считается тогда когда болеет в каком-то регионе более 1% населения. В конце 19 века была пандемия туберкулеза. Р. Кох своими работами в 1892 году, разработал метод профилактики предложил туберкулин, испытал на себе (ввел в мышцу) и некоторое время лихорадил, слег, его обследовали и выявили туберкулез. Эта парадоксальная реакция погубила его. Весь мир сразу поставил под сомнение истинность открытия возбудителя туберкулеза, и стали утверждать что туберкулез вызывается вирусной инфекцией (Р. Кох культуру которую вырастил, отфильтровал через фарфоровый фильтр). Только в 1907 году австрийский врач барон фон Пирке показал иммунологическими исследованиями что возбудителем является Mycobacteriumtuberculosis, открыл явление аллергии, иммунногенность Mycobacteriumtuberculosis. И.И. Мечников активно занимавшийся бактериологией показал в последующие годы, что Mycobacteriumtuberculosisобладает определенными свойствами, одно из которых ярко выраженная изменчивость под действием различных факторов (облучение, культуры и т.д.). В первую очередь Mycobacteriumtuberculosisменяет свою вирулентность (степень патогенности). На основе этого качества Mycobacteriumtuberculosisфранцузские ученые Кальмет и Жеррен поставили цель сделать так, чтобы возбудитель утратил свои патогенные свойства. В 1908 году они начали свою работу, они взяли Mycobacteriumtuberculosisbovinusи выращивали его на питательной среде, которая состояла из картофельного агара, с добавлением желчи и др. И в 1921 они закончили, сделав 233 пересева с одной среды на другую. Эта настойчивость увенчалась успехом. Кальметт проверил штамм на морских свинках (самое чувствительное животное к микобактерии), морские свинки после заражения не погибали, это было доказательством того, что штамм утратил свою патогенность. После этого они проверили вакцину на человеке. Так как вакцина представляла собой штамм со средой. Они взяли новорожденного ребенка, который родился у матери больной открытой формой туберкулеза (бабушка также болела туберкулезом). Они двукратно дали вакцину внутрь и малыш впоследствии живя в окружении бактериовыделителей не заболевал туберкулезом, что явилось доказательством того что вакцина является иммуногенной. Впоследствии оказалось что она не абсолютно иммуногенна, но она создает иммунитет, который защищает организм. При внедрении вакцины были трагические моменты - в Германии при вакцинации населения перепутали вакцинальный штамм и с высокопатогенным и 235 малышей заболели и Кальмета посадили в тюрьму, за создание «ложной вакцины». Затем было все опровергнуто, и Кальмета выпустили..
У нас вакцина появилась в 20-х годах, официально эта вакцина была зарегистрирована в Минздраве в 1936 году, тогда же был издан указ об обязательной вакцинации всего населения. Но на нашей территории вакцина с 2-х недельным сроком хранения не распространилась должным образом. В 1961 году зарегистрирована новая сухая вакцина БЦЖ со сроком годности 12 недель и с этого времени проводится поголовная вакцинация детей уже в роддоме (на 5-7 день рождения). Эта вакцина выпускается в ампулах, в каждой содержится 1 мг вакцины (20 вакцинальных доз). Выпускаются в коробках в 5 ампул + 5 ампулл растворителя (физиологического раствора).
Медсестра или фельдшер, имеющие право на вакцинацию растворяют содержимое ампулы в растворителе. Одна доза составляет 0.1 мл, вакцинацию проводят туберкулиновым шприцом со специальной градуировкой. Набирают 2 дозы - 0.1 мл вводится строго под кожу, остальная часть расходуется на заполнение шприца.
Далее идет процесс формирования иммунитета. После введения вакцины мать с ребенком выписывают домой и постепенно развивается реакция - возникает воспаление, припухлость, иногда на этом все и заканчивается, что свидетельствует о том, что вакцина не качественная - утратила вирулентность и патогенность, иммуногенность. Если вакцина качественная то на фоне воспаления, в центре припухлость появляется язвочка, которая заполняется грануляциями и постепенно заживает. Заживление продолжается 1.5 - 2 месяца, редко до 5 месяцев. На месте язвочки остается пигментная папулка, по которой судят о выполнении прививки (делают в левое плечо). При подозрении на туберкулез делается проба Манту - если есть пышная папула, с гиперергической реакцией (размер папулы более 17 мм) тогда нужно обследовать ребенка в диспансера. Но если реакция в пределах 5-7 мм, то можно сказать что туберкулеза нет .
Бывают противопоказания для вакцинации:
· недошенность (менее 2400). Только тогда, когда ребенок достигает нормального веса можно делать вакцинацию
· гемолитическая ярко выраженная желтуха. Можно вакцинировать после исчезновения желтухи.
· если в роддоме у ребенка развилась какая-либо инфекция
· если имеется пиодермия
Иммунитет держится в пределах 5 лет, поэтому для того чтобы защитить ребенка надо проводить ревакцинацию. В нашей стране ревакцинация проводится трехкратно. Первая ревакцинация проводится в 7 лет (принято потому что удобно - дети идут в школу). Сейчас делают ревакцинацию при выпуске из детского возрасте. Вторую и третью ревакцинацию проводят в 5 и 10 классе .
Формирование иммунитета идет таким же образом, но как правило, слабовыраженные проявления - язвочка может не формироваться, может быть пустулка, которая рассасывается. После 17 лет ревакцинация проводится только по показаниям :
· контакт молодого человека с больным туберкулезом (семьи где один член семьи болеет, и есть лица до 30 лет). После 30 лет ревакцинацию не проводят так как считается что человек после 30 инфицирован.
Противопоказания к ревакцинации:
· наличие инфицированности туберкулезом. В процессе жизни большинство населения инфицируется, но заболевает небольшая часть, ревакцинация в данном случае не имеет никакого смысла.
· наличие какой-то аллергии, в частности все болезни носят аллергический характер, и в первую очередь бронхиальная астма (резкое обострение при ревакцинации, вплоть до астматического статуса).
· наличие кожных поражений - пиодермия, юношеские вульгарные угри и т.п.
· наличие осложнений при предыдущих ревакцинациях.
Осложнения вакцинации и ревакцинации:
· изъязвления вместе введения вакцины, язва размера более 10 мм
· келоид на месте рубца
· лимфаденит, величина лимфоузлов более 15 мм
1.5.1 Химиопрофилактика
Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца.
Профилактике подлежат:
1. дети и подростки,находящиеся в контакте с туберкулезными больными
2. лица, переболевшие туберкулезом и в легких или других органах имеются остаточные являения, выражающиеся в форме фиброзных полей, рубцов, кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах Mycobacteriumtuberculosisможет жить многие годы и в условиях стресса, ослабления иммунитета (особенно обусловленное вирусной инфекцией).
3. больные сахарным диабетом. Среди многих заболеваний при сахарном диабете пораженность туберкулезом очень высока. Эти два заболевания являются друзьями.
4. лица страдающие язвенной болезнью, особенно при наличии остаточных явлений после перенесенного туберкулеза (в легких, лимфоузлах). Об этих изменениях человек может и не знать.
5. лица больные хроническими заболеваниями, постоянно принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуют заболеванию туберкулезом при контакте с больными.
6. лица, имеющие профессиональные заболевания легких - пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока.
Такая система химиопрофилактика помогла снизить заболеваемость туберкулезом.
1.5.2 Санитарная профилактика
Санитарная профилактика складывается из следующих моментов:
1. изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением
2. правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного
3. санитарная пропаганда
Изоляция. С 20-х годов было узаконено, что семьи где находится больной туберкулезом с бактериовыделением обязательно подлежат расселению. До 1991 года давали жилплощадь. Если в семье имеется двое больных - муж и жена и выписывается ребенок из роддома то необходимо с целью безопасности лучше изоливарать малыша на 2-3 месяца для формирования иммунитета (госпитализируются в диспансер).
Расселению подлежать лица больные туберкулезом.
Дезинфекция широко применяется и не утратила свое значение. Проводится хлорамином, хлорной известью. Хлорамин в 1-2% растворе (применяется в лечебных учреждениях) не эффективен против Mycobacteriumtuberculosis, поэтому используют большие концентрации. Проводят влажную уборку, 2 раза в день. При изоляции больного проводится заключительная дезинфекция силами дезстанциями города - обрабатывается все помещение, вещи и одежда отправляется в дезкамеру. Текущая дезинфекция включает также: отдельная посуда, обязательная обработка хлорамином (замачивание в течение 5 часов). Лучше советовать кипятить в 2% растворе соды (горячий раствор убивает Mycobacteriumtuberculosisмоментально). Обычно советуют взять 60 соды на 3-х литровую банку.
Постельное и нательное белье должно быть прокипячено. Желательно чтобы в помещении, где живет больной, не было ковров, потому что при кашле пылинки оседают на мебели, коврах.
Важная мера санитарной профилактике - недопущение больных туберкулезом к работе с детьми, в системе общественного питания и сфере обслуживания . Запрет на некоторые профессии:
1. все профессии, связанные с контактом с детьми - воспитатели, учителя и др.
2. все профессии, связанные с коммунальным обслуживанием
3. профессии, связанные с транспортом (проводники, стюардессы и др.).
всего около 20 профессий.
1.5.3 Социальная профилактика
Прежде всего эта работа лежит на властях.
1. каждый больной туберкулезом имеет право на отдельную жилую площадь
2. право на больничный лист в течение 10-12 месяцев
3. все больные туберкулезом имели право на отпуск только в летний период
4. все больные туберкулезом на производстве имеют право на бесплатное диетическое питание
5. каждый больной, переболевший и его родственники имеют право на бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 месяцев
Санитарная пропаганда: ею должна заниматься власть - печатные листовки о заболевании в общественных местах, телевидение, радио и др.
Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями. Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, перечень которых определяется Правительством Российской Федерации, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях.
Виды и объем медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами.
Финансирование медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Раздел 2. Материалы и методы исследования
2.1 База исследования, характеристика кадровых, материально-технических ресурсов санаторной школы -интерната
Школа – интернат является лечебно-профилактическим учреждением санаторного типа, предназначенный для проведения лечебной и оздоровительной работы среди учащихся.Санаторная школа-интернат № 1 для детей и подростков с малыми и затихающими формами туберкулеза является одним из важнейших звеньев в плане лечения детского туберкулеза. Основной задачей школы является проведение профилактического лечения туберкулеза и оздоровления детей. Рассчитана школа на 180 мест, посещают ее дети от 7 до 16 лет. Направляются в школу дети и подростки, состоящие на учете в детском противотуберкулезном диспансере с диагнозом: локальные формы туберкулеза, вираж тубпроб, инфицированные туберкулезом и контактные по туберкулезу дети. В школу принимаются дети по направлению врача фтизиатра противотуберкулезного кабинета.
Здание школы типовое, в кирпичном исполнении, 3-х этажное, с центральным отоплением, канализацией и водоснабжением. Общая площадь интерната 4040 м кв. В здании школы имеется 9 классных комнат, 18 спальных, туалетные, умывальные комнаты и раздевалки для каждого класса. Имеется спортивный зал, тренажерный залы, актовый зал, компьютерный класс, кабинет психолога, комната для хореографии, кабинет музыки, кабинет для обслуживания труда девочек, мастерские для труда мальчиков, комната гигиены для девочек, зал для занятий Л.Ф.К., библиотека, столовая, пищеблок, склад для хранения продуктов, прачечная. Также имеется кабинет врача, физиокабинет, зубной кабинет, изолятор на 7 коек и процедурный кабинет. Кабинеты оснащены медицинским оборудованием. В физиокабинете есть УВЧ, тубус-кварц, кварц переносной, два ингалятора ультрозвуковых «Муссон», соллюкс, ионизатор воздуха, плантограф, весы медицинские, ростомер, тонометры. В зубном кабинете бормашина высокочастотная с креслом, набор стоматологических инструментов, сухожаровый шкаф. В зимнее время работает фитобар. С сентября 2004 года в школе работает кабинет галотерапии.
Медицинскими кадрами Ачинская санаторная школа-интернат укомплектована полностью: 2 врача – фтизиатр и педиатр, 4 медицинские сестры.
Принцип работы школы – лечебно-профилактический. В начале учебного года составляется план работы на весь учебный год, и работа осуществляется в соответствии с планом.
Предмет исследования:
─ противотуберкулезные мероприятия проводимые в школе-интернате
Объект исследования :
─ учащиеся школы интерната
Методы исследования
─ Статистический метод.
─ Социологический метод.
─ Метод системного анализа, анкетирование
Материал исследования:
1. Статистические данные годовых отчетов организационно-методического отдела школы-интерната г. Ачинска
2. Данные социологического опроса
3. Медицинские карты форма 026/у
Этапы исследования:
1. Составление программы и плана исследования.
2. Сбор материала.
3. Статистическая обработка данных.
4. Анализ исследования, выводы.
Обработка материала проводилась с помощью следующих программ :
· MicrosoftWord
· MicrosoftExcel
· MicrosoftPower Point
Место проведения исследования:
· КГОУ «Ачинская санаторная школа-интернат»
2.2 Комплекс мероприятий по борьбе с туберкулезом у детей и подростков проводимые в школе интернате
В комплексе мероприятий по борьбе с туберкулезом у детей и подростков необходимо применять следующие методы
· Метод специфической профилактики туберкулеза у детей
Основными целями специфической вакцинации защита детей раннего и младшего возраста и подростков от заболевания осложненными и распространенными формами туберкулеза, а также ликвидация смертности детского населения от туберкулеза.
Защита осуществляется с помощью вакцинации и ревакцинации препаратами БЦЖ БЦЖ-М, которые проводят медицинские работники общей педиатрической лечебной сети. Финансирование данных мероприятий должно осуществляться централизованно органами здравоохранения федерального уровня.
Специфическая вакцинация против туберкулеза в условиях эпидемического неблагополучия является обязательной для детей раннего возраста, показана в первые 3-5 суток после рождения в условиях родильного дома или другого специализированного учреждения и должна проводиться специально обученными медицинскими сестрами. При этом необходимо требовать от медицинского персонала строгого соблюдения техники введения вакцины и правил вакцинации против туберкулеза и добиться:
Охвата вакцинацией не менее 95% от числа новорожденных;
Профилактического обследования на туберкулез всего домашнего окружения новорожденных к моменту выписки из родильного дома;
Использования вакцины БЦЖ-М для вакцинации всех новорожденных в территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Ревакцинация против туберкулеза проводиться только вакциной БЦЖ. В условиях эпидемического неблагополучия она показана в возрасте 7 и 14 лет.
· Метод активного выявления туберкулеза у детей и подростков
Основным методом активного выявления туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика; у подростков – туберкулинодиагностика в сочетании с лучевыми методами. Ежегодная проверка внутрикожной реакции Манту с 2ТЕ у всего детского населения России (массовая туберкулинодиагностика) позволяет выявить до 2/3 случаев заболевания туберкулезом (в 2003 г профилактическим методом выявлено 78%). Этот метод обеспечивает диагностику малых неосложненных форм, требующих проведения коротких курсов химиотерапии с излечением без остаточных изменений.
Цель туберкулинодиагностики – выявление инфицированных туберкулезом для последующего профилактического лечения и отбор детей декретированных возрастов для специфической вакцинации БЦЖ.
В условиях эпидемического неблагополучия при риске инфицирования более 1% (в 2003 г он составил 1,8%) показано ежегодное проведение реакции Манту с 2ТЕ всему детскому и подростковому населению.
В подростковом возрасте туберкулинодиагностика должна проводиться в сочетании с другими методами выявления туберкулеза (лучевыми и бактериостатическими), применяемыми среди взрослого населения. Для подростков интервал между туберкулинодиагностикой и данными методами должен составлять не менее 6 мес.
Туберкулинодиагностика проводится всем детям и подросткам при подозрениях на туберкулез. Ее проводят только специально обученный средний медицинский персонал в организованных детских коллективах.
· Профилактическое (превентивное) лечение туберкулеза
Целью превентивного лечения является предупреждение развития болезни у детей и подростков, впервые инфицированных туберкулезом и/или входящих в группу риска по заболеванию туберкулезом. Это лечение должно быть приоритетным в работе детской медицинской службы.
Организация превентивного лечения проводиться дифференцированно в зависимости от факторов риска по заболеванию. При наличии специфических факторов риска (отсутствии БЦЖ, контакт с больным туберкулезом и др.), показано обязательное проведение превентивного лечения в условиях стационара или санаторно-оздоровительных учреждений; в остальных случаях показания, объем и место проведения профилактического лечения определяется индивидуально. Профилактическое лечение проводиться средним медицинским персоналом в организованных коллективах (детских садах, школах, специализированных медицинских учреждениях).
· Организация лечения детей и подростков, больных туберкулезом
Лечение больных туберкулезом детей проводиться под наблюдением врача-фтизиатра противотуберкулезного учреждения, который несет ответственность за правильность и эффективность лечения.
Содержание основных компонентов лечения больных туберкулезом регламентируется нормативными и методическими документами Минздрава России, содержащим протоколы лечения. Эти протоколы представляют собой стандартизованные схемы лечения определенных категорий больных туберкулезом, лечение которых должно осуществляться по единому плану и приводить к определенным результатам в конкретные сроки. Показания к применению той или иной схемы проведения лечения определяются исходя из тяжести туберкулезного процесса и/или фоновых заболеваний; эпидемической опасности больного; материально-бытовых условий его жизни и уровня социальной адаптации; особенностей местных условий.
Таким образом, проблема туберкулеза у детей и подростков в современных условиях имеет отличия от общепринятых понятий об этом заболевании. Изменился сам туберкулез, появились лекарственно-устойчивые формы заболевания, заражения которыми приводит к тяжелому течению процесса, необходимости оперативного лечения с последующей инвалидизацией ребенка. Общепринятое профилактическое лечение не защищает от заболевания. Туберкулезом стали болеть дети из социально благополучных семей при наличии рационального питания и ведении правильного образа жизни. Эти факты требуют усиления профилактической работы со стороны всего медицинского персонала, независимо от места работы.
Раздел 3. Результаты собственных исследований
3.1 Анализ противотуберкулезных мероприятий проводимых медицинской сестрой в школе-интернате
Общая характеристика учащихся школы
Возрастной состав учащихся от 7 до 16 лет.
Таблица№1
Количество учащихся в школе-интернате по половому признаку и классам за 2004-2006 гг.
| Классы | Года | ||||||
| 2004 | 2005 | 2006 | |||||
| Общее количество детей в классе | |||||||
| 1 класс | мальчики | 7 | 25 | 8 | 23 | 9 | 23 |
| девочки | 16 | 15 | 14 | ||||
| 2 класс | мальчики | 9 | 22 | 7 | 20 | 6 | 20 |
| девочки | 13 | 13 | 14 | ||||
| 3 класс | мальчики | 6 | 20 | 7 | 20 | 7 | 19 |
| девочки | 14 | 13 | 12 | ||||
| 4 класс | мальчики | 9 | 22 | 9 | 23 | 8 | 22 |
| девочки | 13 | 14 | 14 | ||||
| 5 класс | мальчики | 8 | 20 | 8 | 19 | 9 | 20 |
| девочки | 12 | 11 | 11 | ||||
| 6 класс | мальчики | 11 | 21 | 8 | 18 | 10 | 21 |
| девочки | 10 | 10 | 11 | ||||
| 7 класс | мальчики | 12 | 18 | 13 | 21 | 11 | 20 |
| девочки | 6 | 8 | 9 | ||||
| 8 класс | мальчики | 8 | 15 | 8 | 17 | 7 | 15 |
| девочки | 7 | 9 | 8 | ||||
| 9 класс | мальчики | 9 | 19 | 9 | 19 | 8 | 19 |
| девочки | 10 | 10 | 11 | ||||
| Всего | 180 | 180 | 179 | ||||
Как видно из таблицы № 1 количество учащихся, находящихся на лечении в санаторной школе-интернате в 2006 существенно не отличается от 2005 и 2004 годов. Мальчики и девочки в различных возрастных группах страдают туберкулезом в равной степени.
Таблица № 2
Социальная характеристика учащихся школы - интерната за 2006 год
| Показатель | Число обследованных | % объема выборки |
| Объем выборки | 179 | 100 |
| Тип семьи | ||
| Полная (оба супруга) | 116 | 64,8% |
| Не полная (разведенные, вдовствующие, мать-одиночка, опекуны) | 63 | 35,2% |
| Число членов семьи | ||
| Два | 12 | 6,7% |
| Три | 67 | 37,4% |
| Более трех | 100 | 55,9% |
| Количество детей в семье | ||
| Один | 69 | 38,5% |
| Два | 87 | 48,7% |
| Три и более | 23 | 12,8% |
| Уровень образования родителей (глава семьи) | ||
| Высшее | 37 | 20,7% |
| Среднее специальное | 123 | 68,7% |
| Среднее | 19 | 10,6% |
| Работают оба родителя | 89 | 49,7% |
| Работает один из родителей | 79 | 44,2% |
| Не работают | 11 | 6,1% |
| Жилищные условия родителей | ||
| Отдельная квартира | 53 | 29,7% |
| Собственный дом | 19 | 10,6% |
| Нет постоянного жилья | 21 | 11,7% |
| Проживают с родственниками | 86 | 48% |
Как видно из таблицы № 2 большинство семей учащихся школы-интерната являются полными и это составляет 64,8% от общего количества учащихся и 35,2% учащихся имеют не полную семью, при этом наибольший процент 48,7% двухдетные семьи и 12,8% семей имеют трех и более детей. По уровню образования родителей наибольший процент 68,7% имеют среднее специальное образование, и наименьший процент 10,6% имеют только среднее образование. По степени занятости родители распределились следующим образом, в большинстве семей учащихся школы-интерната работают оба родителя и это составило 49,7% от общего числа исследуемых, в 79 случаев работает один родитель, что составляет 44,2% от общего числа семей, также 6,1% семей, где оба родителя не работают. При изучении жилищных условий, только 29,7% имеют отдельную квартиру, 10,6% имеют собственный дом, наибольшее количество семей 48% проживает с родственниками, также 11,7% семей учащихся не имеют постоянного жилья. Приведенные цифры показывают, что социальная характеристика семей учащихся, находящихся на лечении, в основном удовлетворительная и всем детям при рождении проводилась БЦЖ в роддоме.
Диаграмма № 1
Количество детей в семье
Диаграмма №2
Степень занятости родителей в труде
Диаграмма № 3
Характеристика жилищных условий родителей
Таблица № 3
Диагнозы детей и подростков при поступлении в санаторную школу-интернат за 2006 год в зависимости от класса обучения
| Класс | Диагноз | мальчики | девочки | Всего |
| 1 класс | Вираж туберкулиновой пробы | 4 | 5 | 9 |
| Туберкулезный контакт | 4 | 5 | 9 | |
| Туб. инфицирование | 1 | 4 | 5 | |
| 2 класс | Вираж туберкулиновой пробы | 1 | 2 | 3 |
| Туберкулезный контакт | 2 | - | 2 | |
| Туб. инфицирование | 3 | 12 | 15 | |
| 3 класс | Клиническое излечение ПТК | 1 | 1 | 2 |
| Туберкулезный контакт | 1 | 3 | 4 | |
| Туб. инфицирование | 5 | 8 | 13 | |
| 4 класс | Вираж туберкулиновой пробы | - | 2 | 2 |
| Туберкулезный контакт | 4 | 7 | 11 | |
| Туб. инфицирование | 4 | 5 | 9 | |
| 5 класс | Вираж туберкулиновой пробы | 2 | 1 | 3 |
| Туберкулезный контакт | 1 | 4 | 5 | |
| Туб. инфицирование | 3 | 6 | 9 | |
| Клиническое излечение ПТК | 1 | 2 | 3 | |
| 6 класс | Вираж туберкулиновой пробы | 1 | 3 | 4 |
| Туберкулезный контакт | 3 | 2 | 5 | |
| Туб. инфицирование | 6 | 6 | 12 | |
| 7 класс | Вираж туберкулиновой пробы | - | 1 | 1 |
| Туберкулезный контакт | 2 | 4 | 6 | |
| Туб. инфицирование | 6 | 7 | 13 | |
| 8 класс | Клиническое излечение ПТК | 1 | - | 1 |
| Туберкулезный контакт | - | 1 | 1 | |
| Туб. инфицирование | 6 | 7 | 13 | |
| 9 класс | Очаговый туберкулез левого легкого в фазе уплотнения | 1 | - | 1 |
| Вираж туберкулиновой пробы | 1 | - | 1 | |
| Туберкулезный контакт | 2 | 5 | 7 | |
| Туб. инфицирование | 5 | 5 | 10 |
Таблица № 4
Процентное соотношение заболеваемости детей поступивших
в школу-интернат за 2006 год
Из таблицы №4 видно, что туб. инфицирование превышает другие диагнозы и составляет 55,3%, от всех учащихся школы-интерната.
Диаграмма №4
Структура заболеваемости детей поступивших
в школу-интернат за 2006 год
На основании оценки состояния здоровья детей, наличия или отсутствия хронических заболеваний, уровня функционального состояния основных систем организма, степени резистентности к инфекционным заболеваниям и оценки физического и нервно-психического развития детей выделяют пять групп здоровья:
I. Здоровые дети с нормальным уровнем физического развития и нормальным уровнем основных функций.
II. Дети, имеющие некоторые функциональные и морфологические отклонения, часто болеющие дети:
А. Подгруппа краткосрочных (менее 6 мес.) врачебного наблюдения (рековалесценты после хирургических вмешательств, травм, перенесенных пневмоний и других инфекций, острых заболеваний, потребовавших госпитализации, дети с начальными проявлениями рахита, гипотрофии, анемии).
Б. Подгруппа длительного врачебного наблюдения (умеренная миопия, аномалии прикуса, негрубые нарушения осанки, функциональные шумы в сердце, увеличение щитовидной железы в пубертатном периоде и др.).
III. Больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации с сохранением функциональных возможностей организма.
IV. Больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсациии со сниженными функциональными возможностями, но без значительного нарушения самочувствия.
V. Страдающие хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, находящиеся в стационаре или на постельном режиме.
Таблица № 5
| 2004г. | 2005г. | 2006г. | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| I группа | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| II группа | 136 | 75,5 | 135 | 75,0 | 141 | 78,7 |
| III группа | 44 | 24,5 | 45 | 25,0 | 38 | 21,3 |
| IVгруппа | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Vгруппа | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
Диаграмма № 5
Распределение детей и подростков по группам здоровья
Из диаграммы №5 видно, наибольшей процент составляют дети второй группы здоровья, т. е. дети, требующие лечебно оздоровительных мероприятий. Детей и подростков с первой группой нет, так как это не соответствует специфике санаторной школы. Количество детей третьей группы в 2006 году отмечено уменьшение, что указывает на эффективность противотуберкулезных мероприятий.
Таблица №6
Заболеваемость детского населения всеми формами туберкулеза
Из представленных данных в таблицах 6, 7 очевиден волнообразный рост заболеваемости туберкулезом детей в городе. По возрасту пик заболеваемости приходится на школьный период.
Таблица №8
Распространенность туберкулеза
Из представленных данных виден волнообразный рост распространенности туберкулеза, что характеризует неблагоприятную эпидемическую ситуацию.
В санаторной школе – интернате для детей и подростков обращается большое внимание на мероприятия по санитарно-гигиеническому режиму, которые строится дифференцированно с учетом возрастных особенностей и различной степени учебной нагрузки учащихся 1-4 классов, учащихся 5 классов и учащихся 6-9 классов. Характерной особенностью режима является:
· пребывание детей и подростков на свежем воздухе до 3 часов в день;
· достаточная продолжительность сна /для учащихся начальных классов в режим дня включён дополнительный сон после обеда/;
· рациональное питание;
· правильное чередование учебных занятий с отдыхом и обеспечения комплекса лечебно – оздоровительных мероприятий.
Для сохранения работоспособности, большей эффективности занятий соблюдаются следующие правила:
· длительность урока 40 минут, 3 минуты из них используются для физкультурной паузы;
· первоклассникам для облегчения адаптации в сентябре вводится по три урока в день, в феврале дополнительные каникулы на одну неделю;
· организована прогулка на свежем воздухе после третьего урока продолжительностью 40 минут;
· в режим дня включены следующие формы физического воспитания: утренняя гимнастика, уроки физкультуры, физкультурные паузы, подвижные игры на переменах, во время пребывания детей на свежем воздухе, лечебная физкультура, занятия в спортивных секциях, закаливающие процедуры /утром влажное обтирание до пояса/.
Правильно организованное и рациональное питание является важнейшим лечебно – оздоровительным мероприятием. В школе-интернате организовано пятиразовое питание – завтрак, обед, ужин и 2 полдника. Питание осуществляется в соответствии с нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных возрастных групп населения. Рацион питания увеличен за счёт повышенного содержания в пище белков животного происхождения, которые повышают сопротивляемость организма к туберкулёзу. В питание включается достаточное количество овощей, фруктов, соков и других продуктов. Организация питания невозможна без проведения постоянного медицинского контроля. Составляется десятидневное меню. Контроль за соблюдением норм питания проводится по накопительной ведомости с подсчётом белков, жиров, углеводов и калорий. При необходимости проводится коррекция. Кроме этого проводится контроль за сроками реализации скоропортящихся продуктов, товарным соседством, санитарно-гигиеническим содержанием пищеблока. С работниками кухни проводятся беседы по соблюдению технологии приготовления пищи для детей.
В лечебно профилактическую работу включены следующие мероприятия:
· химиопрофилактика, соответственно показаниям;
· туберкулинодиагностика;
· осмотр детей и подростков санаторной школы 4 раза в год. Проведение лабораторных обследований: развёрнутый анализ крови, анализ мочи, рентгенологическое обследование органов грудной клетки детям до 15 лет, флюорография детям старше 15 лет.
Антропометрия учеников санаторной школы 4 раза в год /измерения роста, взвешивание, измерение грудной клетки при вдохе и выдохе/, спирометрия.
В течение первых 10 – 15 дней пребывания в санаторной школе – интернате дети и подростки осматриваются врачом фтизиатром. Данные осмотра заносятся в историю болезни. После осмотра в соответствии с клиническим диагнозом туберкулёза и рекомендациями врача противотуберкулёзного диспансера назначается детям и подросткам соответствующее лечение и санитарно-гигиенический режим также намечается план оздоровительных мероприятий.
Всем детям и подросткам и из контакта с больными активными формами туберкулёза назначается химиопрофилактические мероприятия в осеннее – весенний период изониазидом из расчёта 10мг/кг веса в сутки один раз перед обедом или фтивазидом из расчёта 30мг/кг один раз в сутки на протяжении трех месяцев осенью и двух месяцев весной.
Детям с виражом туберкулиновых реакций на туберкулин, а также подросткам, инфицированным туберкулёзом, химиопрофилактика проводится теми же препаратами в течение трёх месяцев одним курсом в начале учебного года. Детям и подросткам с локальной формой туберкулёза в фазе уплотнения и кальцинации без симптомов интоксикации назначается курс химиопрофилактики указанными препаратами в течение трёх месяцев /осенью и двух весной/.
При повторном пребывании детей и подростков в санаторной школе – интернате вопрос о химиопрофилактике решается совместно с противотуберкулёзным диспансером. Помимо специфической антибактериальной терапии применяется витаминотерапия /ревит, витамин В, аскорбиновая кислота/, десенсибилизирующее лечение препаратами кальция /глюконат кальция/.
В начале и конце учебного года /сентябрь и март – апрель/ и проводится туберкулинодиагностика /проба Манту 2 ТЕ ППД-Л/.
3.2 Оценка эффективности пребывания детей и подростков в санаторной школе интернате
Основным критерием эффективности проводимых лечебно профилактических мероприятий при пребывании детей и подростков в санаторной школе- интернате является:
· достаточно хорошее нарастание веса и положительные сдвиги в общем физическом развитии;
· изменение пробы Манту с 2ТЕ в сторону уменьшения.
По окончании учебного года мною и врачом-педиатром решается вопрос о выписке детей и подростков из санаторной школы – интерната или продления их лечения. Заключение представляется на окончательное решение врача противотуберкулёзного диспансера.
Таблица № 9
Анализ эффективности профилактического лечения детей и подростков санаторной школы-интерната
Диаграмма №6
График эффективности лечения учащихся санаторной школы-интерната
Анализируя данные таблицы и диаграммы можно отметить тенденцию к улучшению эффективности лечения учащихся с 57,2% в 2004 году до 68,1% в 2006 году.
3.3 Анализ результатов анкетирования
В анкетировании приняли участие учащиеся 8-9 классов. Выборочную совокупность составили 23 учащихся, в возрасте от 14 до 16 лет. Основную группу респондентов составляют девочки 14 учащихся (61%), 9 мальчиков (39%). Половая структура опрошенных представлена в диаграмме 7
Диаграмма №7
Распределение учащихся по полу
По количеству членов семьи учащиеся распределились следующим образом:
· 1 учащийся, проживает только с мамой, что составило 4% от общего числа учащихся.
· 3 члена семьи, у 6 учащихся, что составило 26%.
· 4 члена семьи – у 5 учащихся, что составило 22%.
· 5 и более членов семьи – у 11 опрошенных и составляет 48%, от общего числа прошенных.
По количеству детей в семье наибольший процент составили семьи с двумя детьми 52%, семьи, где был один ребенок 22%, и 26% семей, где три и более детей.
По степени занятости родителей в труде ответы распределились следующим образом (диаграмма8):
· работают оба родителя -39%
· работает один из родителей -35%
· не работают 26%
Диаграмма№ 8
Распределение родителей опрошенных по степени занятости в труде
Как видно из диаграммы 8, что достаточно большой процент родителей 26% от общего числа опрошенных, не заняты в труде.
Состояние своего здоровья учащиеся оценили следующим образом
· хорошее – 65%
· удовлетворительное -35%
· неудовлетворительное -0%
Состояние здоровья у членов своей семьи оцениваю как:
· Хорошее – 35%
· Удовлетворительное – 30%
· Неудовлетворительное -35%
При изучении общего состояния ребенка был задан вопрос: как часто ты уставал из-за своего заболевания за последнюю неделю?
· Большую часть времени -17%
· Иногда, редко - 44%
· Почти никогда или ни разу - 39%
Проблемы, возникающие в связи с заболеванием, учащиеся выделяют следующие (диаграмма 9):
· проживание не в семье -39%
· отсутствие друзей – 26%
· ограничения в развлечениях -35%
Диаграмма №9
Проблемы, возникающие у учащихся, в связи с заболеванием
Из диаграммы 9 видно, что из возникающих проблем у ребенка с связи с заболеванием наибольший процент набрали ответы проживание не в семье 39% и ограничения в развлечениях 35%
Из нарушенных потребностей учащиеся выделяют следующие:
· плохой аппетит – 13%
· плохой сон – 13%
· повышение температуры – 9%
· головная боль, слабость -13%
· чувствую себя хорошо - 52%
3.4 Роль медсестры в оказании противотуберкулезной помощи подросткам и детям
Все многообразные обязанности медсестры фтизиатрического профиля можно условно подразделить на:
─ Манипуляционные процедуры, которые отпускаются во всех лечебных учреждениях - раздача лекарств, инъекции, внутривенные вливания, налаживание капельницы, промывание желудка и кишечника, наложение повязок, уход за больными и т.д.
─ Сугубо специфическую работу, свойственную только противотуберкулезной службе.
Один из основных принципов химиотерапии туберкулеза является контроль за приемом противотуберкулезных препаратов (ПТП). Прием ПТП происходит в присутствии медицинской сестры, которая должна работать в этих условиях тактично, корректно, но не настойчиво. При этом не последнюю роль играет объяснение больному важности момента. Перерывы в приеме ПТП приводят, с одной стороны, к привыканию к ним микробактерий туберкулеза, а с другой стороны – к плохой их переносимости.
Медсестра фтизиатрической службы может оказаться в ситуациях, требующих от не ряда самостоятельных и грамотных действий. Как в стационаре, так и в амбулаторно-диспансерных условиях при осложнениях туберкулеза легких, когда нужна экстренная помощь, в частности при легочных кровотечениях и спонтанном пневмотораксе, медсестра нередко оказывается у постели больного раньше врача, и от полноты и рациональности оказанной ею помощи зависит жизнь и здоровье пациента
Значительное место среди обязанностей мед сестры фтизиатрического профиля занимает постановка туберкулиновой пробы Манту и мероприятия в соответствии с ее результатами.
Для постановки пробы Манту применяю специальные однограммовые шприцы. С соблюдением асептики и антисептики в шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина ППД-Л и тонкой иглой, введенной внутрикожно срезом вверх, вводят 0,1 мл раствора так, чтобы образовалась папула беловатого цвета диаметром 5-8 мм. Реакцию оценивают через 48-72 ч., измеряя прозрачной линейкой диаметр инфильтрата поперечной предплечья.
Реакция считается:
а) отрицательной (анергия), если нет покраснения и инфильтрата, а имеется только след от укола;
б) сомнительной – при диаметре инфильтрата от 2 до 4 мм или покраснении любых размеров;
в) положительной – при диаметре инфильтрата от 5 до 16 мм у детей и подростков и до 20 мм у взрослых (старше 17 лет); положительная реакция, в свою очередь, подразделяется: на слабоположительную – при диаметре инфильтрата 5-9 мм; средней интенсивности – 10-14 мм; выраженную -15-16 мм у детей и подростков и 15-20 мм у взрослых;
г) гиперергической при диаметре инфильтрата 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при наличии лимфангиита и везиконекротических изменениях любых размеров;
д) усиливающейся- при увеличении диаметра на 6 мм и более в течении года или менее 6 мм, но при размере инфильтрата 12 мм и более (например, было 10 мм, увеличился до 13 мм).
Наконец, выделяют «вираж» туберкулиновой реакции – появление впервые положительной реакции при условии поставки предыдущей пробы не более 1 года назад и отрицательном ее результате.
Дети и подростки с «виражом», гиперергической и усиливающейся реакциями относятся к группе риска, они обследуются с целью выявления туберкулеза (осмотр, общий анализ крови и мочи, рентгенограмма легких и др); при наличии болезни им проводиться соответствующее лечение. Все же, если даже туберкулез не выявляется, пациенты берутся на диспансерный учет: в VIа группе (с «виражом»), VIб – с гиперергической и VIв – с усиливающейся реакцией, и они получают химиопрофилактику двумя или тремя препаратами (преимущественно тубазидом, рифампицином и этамбутолом в соответствующих возрасту дозах) в течение 3 месяцев.
Профилактические и плановые медицинские осмотры направлены на своевременное выявление заболевания. У детей и подростков регулярно 1 раз в год должна проводиться туберкулинодиагоностика, а у подростков и взрослых не реже 1 раза в 2 года - флюорография органов грудной клетки. Группы риска по туберкулезу осматриваются чаще - ежегодно или 2 раза в год,
Важно объяснить пациентам, что не надо бояться флюорографических обследований, так как сейчас применяется цифровая рентгенодиагностическая техника с лучевой нагрузкой в 30-50 раз меньшей, чем у пленочных флюорографов.
По-прежнему для выявления туберкулеза в группах риска проводят исследования с целью обнаружения микробактерий туберкулеза в мокроте, моче и прочих выделениях человека. При этом важно правильно изъять материал для исследования, прежде всего мокроту (проведение раздражающих ингаляций).
Выявление наиболее эпидемически опасных больных- бактериовыделителей – всеми методами (бактериоскопия, посевы на МБТ) с последующим их лечением – один из важнейших приоритетов оказания противотуберкулезной помощи населению. Необходимо своевременно направлять на обследование лиц с симптомами заболевания, которые самостоятельно обращаются за медицинской помощью, как правило, - к участковому терапевту.
Найти бактериовыделителя очень важно, но не меньшее значение имеет работа так называемых очагах туберкулезной инфекции. Очагом туберкулезной инфекции называется то место жительства, где проживает больной туберкулезом - квартира, общежитие, сельский дом и т.д.
Эти очаги делят на:
─ очаг туберкулезной инфекции первого типа - тот очаг, где проживает больной туберкулезом с массивным бактериовыделением. Этот очаг наиболее опасен, особенно если в нем проживают дети, подростки, беременные женщины. Еще опасней очаг, если жилищно-бытовые условия плохие (плохое освещение, плохое отопление, сырость и т.д.)
─ очаг туберкулезной инфекции второго типа - очаг, где проживает больной с туберкулезом с относительным (условным) бактериовыделением - выделение бактерий непостоянное. Если в этом очаге нет подростков, детей, беременных женщин.
─ очаг туберкулезной инфекции третьего типа - наиболее благоприятный очаг - больной без бактериовыделения, не детей и подростков.
─ очаг туберкулезной инфекции четвертого типа или очаг туберкулезной инфекции в сельской местности - где имеется больной скот с туберкулезом.
Очаг первого типа наиболее опасен и участковый фтизиатр и эпидемиолог должны посещать его и контролировать и помогать в профилактике не менее 1 раза в месяц.
Очаг второго типа участковый фтизиатр и эпидемиолог посещают 1 раз в 3-6 месяца. Очаг третьего типа - 1 раз в полгода, необязательно. Четвертый тип очага наблюдается в течение года после забоя больного скота. Врач проводит беседу, оценивает условия жилья, и если оно не соответствует требованиям, то врач дает характеристику очага и ставит больного в очередь на расселение очага. На сегодняшний день это невероятно сложная проблема (расселяется около 9-14%). Медсестра объясняет, что такое дезинфекция, как ее проводить, также организует профилактическое обследование всех членов семьи. При выявлении положительной пробы Манту у детей в очаге, то таких детей стараются направлять в детские санатории для проведения курса оздоровительного лечения. Если есть беременная женщина, то ее отправляют в роддом. И сразу проводят заключительную дезинфекцию силами СЭС. Больной обязательно изолируется, так чтобы он не возвращался в квартиру.
В очагах второго и третьего типа проводят те же самые мероприятия, но в менее жестком варианте.
И диспансер и СЭС обязательно посещают поликлиники, проводят там лекции и беседы в семьях больных туберкулезом детей, проверяют работу участковых врачей - пульмонологом - правильно ли, и своевременно они проводят рентгенологическое исследование лицам часто болеющим ОРЗ (если больной находится по поводу ОРЗ не менее 3 раз в году по больничному), пневмониями.
Стационары проверяются на выполнение клинического минимума больному туберкулезом - если больной, поступающий в стационар не делал более 1 года флюорографию, он должен ее сделать.
Рентгенологическому обследованию в стационаре подлежат:
─ лица получающие длительно глюкокортикоиды
─ лица с выполненной операцией резекции желудка по поводу язвенной болезни
─ лица часто болеющие пневмониями и др. легочными заболеваниями
─ больные с сахарным диабетом
─ дети, подростки у которых наблюдалась в течение года гиперергическая, или близкая к гиперергической реакции проба Манту
─ если есть остаточные явления перенесенного туберкулеза.
Все больные с туберкулезом находятся на учете в диспансере. Учет производится по 7 группам:
─ лица, больные активные формами туберкулеза с бактериовыделением. А -впервые выявленная форма, Б - хроническая форма.
─ все лица с затихающими формами туберкулеза (лечились в стационаре, прекратилось бактериовыделение, началось рассасывание воспалительных инфильтратов)
─ лица, излеченные от туберкулеза. В этой группе наблюдаются 1-3 года. Если у пациента в течение 2-х лет не бактериовыделения, рентгенологически рассосались фокусы бактериовыделения то таких лиц снимают с учета и они могут работать где угодно.
─ здоровые лица из очага инфекции
─ все лица больные нелегочными формами туберкулеза. Здесь они делятся на 4 группы в зависимости от активности процесса
─ лица остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза - находятся на пожизненном учете.
Источник туберкулезной инфекции в большинстве случаев существует длительное время, поскольку туберкулезу свойственно длительное, нередко волнообразное и хроническое течение. За контактными больными наблюдают в течении всего срока выделения МБТ больным туберкулезом, а также в течение 1 года после снятия бактериовыделителя с эпидемиологического с эпидемиологического учета или выезда из очага инфекции, кроме, в течение 2 лет после смерти больного, выделявшего МБТ во внешнюю среду.
Первая встреча человека с возбудителем туберкулеза, как правило, заканчивается благоприятно, а именно – выработкой естественного иммунитета. Но здесь важно не пропустить период первичного инфицирования туберкулезом, во время обследовать ребенка и провести курс химиопрофилактики.
Опыт показывает, что не всех детей по результатам тубиркулинодиагностики направляют к фтизиатрам при «вираже» туберкулиновой пробы или при ее нарастании по сравнении с предыдущем годом на 6 мм и более. До 30% «виражных» детей не доходят до фтизиатра, а обратной связи между общими педиатрами и фтизиопедиатрами, между педиатрами поликлиники и школ, детских дошкольных учреждений часто нет. Не всегда обследуют окружение «виражного» ребенка, чтобы выявить источник туберкулиновой инфекции. Средний медицинский персонал должен принимать полноправное участие в устранении этих недоработок.
Большое значение имеет просветительская деятельность. В санбюллетенях, плакатах, памятках для населения надо постоянно пропагандировать здоровый образ жизни. Успех санитарно-просветительной работы среди населения в значительной мере зависит от среднего медицинского персонала. Медицинская сестра может оказать помощь врачу в оценке факторов риска конкретно для того или иного человека, убедить пациента в необходимости их устранения, чтобы предупредить заболевание. При этом очень важно найти правильный тон беседы и самому служить примером сознательного отношения к сохранению и поддержанию здоровья. В случае заболевания туберкулезом успех лечения и исход заболевания во многом зависит от доброжелательных взаимоотношений медсестры с пациентом и его родственниками. Следует своевременно научить лиц, находящихся в контакте с больными, соблюдать необходимые меры предосторожности, а самого больного убедить систематически выполнять рекомендации врача.
Из изложенного выше видно роль медицинской сестры весьма значима на всех этапах противотуберкулезных мероприятий населению в профилактике, диагностике и лечении туберкулеза.
Выводы и предложения
Подводя итог проведенному исследованию, можно сделать следующие выводы:
1. Основным направлением деятельности медицинской сестры санаторной школы-интерната является охрана здоровья детей, что включает, прежде всего, профилактическую работу, а также выполнение лечебно-диагностических мероприятий и сестринских вмешательств, санитарно - противоэпидемические мероприятия, организационные мероприятия и др.
2. Социальная характеристика семей учащихся, находящихся на лечении, в основном удовлетворительная и всем детям при рождении проводилась БЦЖ в роддоме.
3. В статистических показателях по детскому туберкулезу четко прослеживается тенденция ухудшения эпидемиологической ситуации за счет увеличения числа впервые выявленных детей с туберкулезом, преимущественно в виде его малых и неосложненных форм.
4. При анализе проведенного специфического курсового противотуберкулезного лечения, общеукрепляющей терапии и оздоровительных мероприятий отмечается динамика в сторону улучшения эффективности лечения учащихся с 57,2% в 2004 году до 68,1% в 2006 году.
5. Правильно организованная химиопрофилактика, проведение широких оздоровительных мероприятий по укреплению здоровья детей и подростков способствует снижению заболеваемости туберкулезом.
6. Профилактическая работа должна занимать первоочередное место в деятельности медицинской сестры школы–интерната.
В ходе исследования нами был разработан ряд предложений, направленных на оптимизацию деятельности медицинского персонала санаторной школы-интерната, как один из факторов совершенствования медико-социальной помощи детскому населению:
1. Включение в должностные инструкции сестринского персонала обязанностей по проведению консультативной работы с семьями детей, находящихся на лечении, в плане разъяснения особенностей профилактики туберкулеза, ухода за больными, пропаганды здорового образа жизни.
2. Проведение регулярных занятий со средним медицинским персоналом по изучению современным методам ухода за больными туберкулезом, состояния и перспектив развития сестринского дела в стране и за рубежом, роли и места медицинской сестры в процессе оказания медицинской помощи.
3. Изыскание средств на улучшение материально – технического оснащения деятельности среднего медицинского персонала. Фактором, способным существенно повысить качество медицинской помощи, представляется внедрение в учреждении единой информационной системы, что позволило бы сократить время на второстепенные направления деятельности в пользу более важных, повысить уровень профессиональной квалификации сотрудников, за счет оптимизации использования специализированной информации, уменьшить рабочую нагрузку на персонал.
4. Квалифицированный кадровый состав врачей и медицинских сестер является гарантией эффективного лечения.
Заключение
Охрана здоровья детей в нашей стране является одной из приоритетных задач, ибо нет большей ценности, чем здоровье человека, которое является показателем благополучия общества.
Декларация «О правах ребенка» гласит, что государство должно обеспечить защиту жизни и здоровья ребенка независимо от экономического положения общества.
Здоровье человека закладывается в детстве, как пройдет детство – с болезнями и травмами, голодом и лишениями или будет окружено заботой, ограждено от потрясений телесных и душевных – таким и будет его здоровье, а стало быть, профессия, карьера, семья, потомство. Решение этих проблем в определенной степени зависит от качества нашей работы.
Особое внимание принадлежит профилактическим и оздоровительным мероприятиям, которые способствуют снижению заболеваемости туберкулезом.
Санаторная школа-интернат для детей и подростков с малыми и затухающими формами туберкулеза является одним из важнейших заключительных звеньев в плане этапного лечения детского туберкулеза.
Задача противотуберкулезного учреждения данного типа заключается в обеспечении правильного сочетания обучения больных детей и подростков по программе массовых общеобразовательных школ с проведением специфического лечения и широкого комплекса оздоровительных мероприятий до полного выздоровления.
Из представленных данных в работе основными мероприятиями медицинских работников, обслуживающих детей в школах, являются:
· организация всех санитарно-гигиенических мероприятий, необходимых для правильной постановки оздоровительной, воспитательной и учебной работы в учреждении;
· медицинский контроль за развитием и состоянием здоровья детей, организация и проведение всех необходимых профилактических и лечебных мероприятий;
· предупреждение распространения заболеваний среди детей и подростков, профилактика детского травматизма;
· работа по гигиеническому обучению родителей, персонала и гигиеническому воспитанию детей и подростков.
В статистических показателях по детскому туберкулезу четко прослеживается тенденция ухудшения эпидемиологической ситуации за счет увеличения числа впервые выявленных детей с туберкулезом, преимущественно в виде его малых и неосложненных форм. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости сохранения в стране существующей системы организации противотуберкулезной помощи детскому населению, благодаря которой, несмотря на увеличение резервуара инфекции в стране, туберкулез у детей выявляется своевременно и лишь единицы больных умирают от этого заболевания. Приоритетными в современных условиях должны быть методы активного выявления и профилактики туберкулеза среди детского населения с помощью мероприятий проводимых в санаторной школе-интернате.
Литература
1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22.07.93 г., в ред. Федерального закона № 139-ФЗ от 02.12.2000.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения» № 395 от 03.11.99
3. Постановление Правительства РФ от 11.09.98г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (в редакции постановлений Правительства РФ от 26.10.99г. № 1194, от 29.11.00г. № 907, от 24.07.01г. № 550).
4. Приказ Минздрава РФ от 05..08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ в Российской Федерации».
5. Метод. указания от 22.12.99 №99/230. «Суточные нормы питания в санаториях, санаториях-профилакториях, санаторных оздоровительных лагерях круглосуточного действия, а также в детских оздоровительных лагерях».
6. Агаханова Г.А. Виноградов К.А., Корчагин Е.Е., Ноженкова Л.Ф., Шнайдер И.А. Здоровье населения и здоравоохранение Красноярского края на рубеже веков. – Красноярск: ГУП ПИК «ОФСЕТ», 2001. – 192 с.
7. Аксенова В.А. Туберкулез у детей в России: задачи медицинских работников по стабилизации уровня заболеваемости. // Главная медицинская сестра. - 2004. - № 11. – с. 45-50.
8. Антонова Н.В. Материально- техническое обеспечение противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации в 2001 году: проект Центральный НИИ туберкулеза РАМН, 2000. - с.-52.
9. Браженко Н.А. Составные элементы современной профилактики туберкулеза / сб. науч. тр..- М.: 2000. – с.-240.
10. Визель А.А., Гурылева М.Э. Туберкулез. М.: ГЭОТАР «Медицина». 1999. с – 180.
11. Валиев Р.Ш.// казан. мед. журнал.-1998.-№4. с.- 288.
12. Гусейнов Г.К. Медицинская сестра противотуберкулезного учреждения. // Медицинская сестра.-2006. с.-16-17.
13. Закопайло Г.Г. О влиянии социальных факторов на заболеваемость туберкулезом. Сборник резюме 5-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.- М.:1995 .- с.-17-58.
14. Земенкова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция.- М.: 1984.- с.-14.
15. Жамборов Х.Х. Пособие по фтизиатрии. Нальчик. изд. «Эль-Фа». – 2000. – с.-260.
16. Куфакова Г.А., Овсянкина Е.С. Факторы риска развития заболевания туберкулезом у детей и подростков из социально- дезадаптированных групп населения: науч. разр.- Центральный НИИ туберкулеза РАМН, 2000.
17. Корчагин Е.Е. Принципы формирования «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Красноярского края бесплатной медицинской помощью» и размещения муниципального заказа. //Информационно-методический «Вестник» КФОМС, 2002г., № 3
18. Карачунский М.А. Профилактика туберкулеза.// Медицинская сестра.2003. с.-10.
19. Корецкая Н.М. Москаленко А.В. Клинико-социальные характеристики больных инфильтрационным туберкулезом легких// Проблема туберкулеза. – 1997 №5. с.-15-16.
20. Литвинов В.И. Новые технологии диагностики туберкулеза: Сб. науч. тр.- Москва. 2000. - с. – 140.
21. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич С.П. Социальная медицина и организация здравоохранения. Учебное пособие. Том 1., СПб. 1997.- с.- 220.
22. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия.- М.: Медицина, 1996.- с.- 320.
23. Перельман М.И. Новый этап развития противотуберкулезной помощи населению России.- М:. Медицина, 1996. с.- 240.
24. Пароол М.Б. Помощь больным туберкулезом// Медицинская сестра.- 2006. с.- 19-22.
25. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения, под ред. Ю.П. Лисицына, т. 2. - 1987 . - с. 121.
26. Серенко А.Ф., Ермаков В.В. и Петраков Б.Д. Основы организации поликлинической помощи населению, М., 1982. с. - 320.
27. Скачкова Е.И., Нечаева О.Б. Противотуберкулезная помощь населению: главные направления, роль медсестры.// Медицинская сестра.-2006. с.-21-23.
28. Туберкулез. Руководство для врачей /Под ред. А.Г. Хоменко.- М.: Медицина.- 1996. - 496 с.
29. Туберкулез органов дыхания./ под ред. А.Г. Хоменко, М., 1996.- с. -125.
30. Туберкулез у детей и подростков, под ред. Е.Н. Янченко и М.С. Греймер, Л., 1997 с. -211.
31. Филиппов В.П. Бронхологические методы исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза. М.: 1989.- с. -101.
32. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. Санкт-Петербург. Изд. «Петрополис», 2000.- 914 с.
33. Фирсова В.А. Туберкулез органов дыхания у детей. М.: 1988.- с.-240.
34. Хоменко А.Г. , Мишин В.в. // Кубан. науч. мед. вестн.- 1997 № 6-7.-с. 36.
35. Чумаков Ф.И. и Лукьянова М.А. Туберкулез гортани в настоящее время, Пробл. туб, № 4, 1989.- с.-58
36. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. Санкт-Петербург. Изд. «Петрополис», 2000.- 914 с.
37. Шебанов Ф.В. Туберкулез. М.: Медицина. 1981.- с. - 420.
38. Шестерина М.В. Изменения бронхов при туберкулезе легких, М., 1976,
39. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2004 году. -2005. - с.-3-23.
40. Яблоков Д.Д. и Галибина А.И. Туберкулез легких в сочетании с внутренними болезнями.- Томск.-1986.- с.- 262.
Приложение
Для получения объективной информации просим вас ответить на вопросы анкеты
Анкета для учащихся санаторной школы-интерната
1. Возраст
2. Пол: (подчеркните)
3. Число членов семьи (подчеркните):
и) 10 и более
4. Количество детей в семье (подчеркните):
в) три и более
5. Другие члены семьи проживающие совместно (подчеркните):
6. Степень занятости родителей в труде
а) работают оба родителя
б) работает один из родителей
в) не работают
7. Как ты оцениваешь состояние своего здоровья?
а) хорошее
б) удовлетворительное
в) неудовлетворительное
8. Как ты оцениваете состояние здоровья членов твоей семьи?
а) хорошее
б) удовлетворительное
в) неудовлетворительное
9. Как часто ты УСТАВАЛ из-за своего заболевания за последнюю неделю?
а) Большую часть времени
б) Иногда, редко
в) Почти никогда или ни разу
10. Как часто ты чувствовал себя НЕПОХОЖИМ НА ДРУГИХ или ОДИНОКИМ из-за своего заболевания за последнюю неделю?
(Прочитайте варианты ответов, обведите или отметьте только один)
а) Большую часть времени
б) Иногда, редко
в) 3.Почти никогда или ни разу
11. Какие проблемы у тебя возникают в связи с заболеванием?
а) проживание не в семье
б) отсутствие друзей
в) ограничения в развлечениях
12. Какие потребности у тебя нарушены?
а) плохой аппетит
б) плохой сон
в) повышение температуры
г) головная боль, слабость
д) чувствую себя хорошо
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Статья 41
В профилактике туберкулеза немаловажное значение имеют оздоровительные мероприятия в бациллярных очагах, и медсестра играет ведущую роль в их осуществлении. Интенсивность их зависит от тяжести эпидситуации в очаге. Очагом может быть квартира, общежитие, учреждение социального обеспечения, любое предприятие и даже весь небольшой населенный пункт, если его жители тесно общаются с больным. Медсестра и участковый фтизиатр должны регулярно посещать бациллярные очаги, планировать совместно с эпидемиологом и осуществлять весь комплекс противоэпидемических мероприятий, к которым относятся: госпитализация, или амбулаторное лечение больного; изоляция детей от него; проведение текущей и заключительной дезинфекции; химиопрофилактика контактов; обучение больного и членов его семьи санитарно-гигиеническим навыкам и т.д.
Туберкулез органов дыхания, особенно нелеченный, наиболее опасен с точки зрения заражения окружающих. Менее опасны больные с внелегочными формами туберкулеза. Особую категорию источников инфекции составляют больные сельскохозяйственные животные (как правило, коровы) и птицы.
Источник туберкулезной инфекции в большинстве случаев существует длительное время, поскольку туберкулезу свойственно длительное, нередко волнообразное и хроническое течение. За контактными лицами наблюдают в течение всего срока выделения МТБ больным туберкулезом, а также в течение 1 года после снятия бактериовыделителя с эпидемиологического учета или выезда из очага инфекции, кроме того, в течение 2 лет после смерти больного, выделявшего МТБ во внешнюю среду.
При установлении диагноза активного туберкулеза у больного, находящего на лечении в соматическом, психоневрологическом или другом стационаре, противоэпидемические мероприятия осуществляет персонал этого учреждения.
В профилактических целях проводятся плановые медицинские осмотры, которые направлены на своевременное выявление заболевания. У детей и подростков регулярно 1 раз в год должна проводиться туберкулинодиагностика, а у подростков и взрослых не реже 1 раза в 2 года - флюорография органов грудной клетки. Группы риска по туберкулезу осматриваются чаще - ежегодно или 2 раза в год.
Значительное место среди обязанностей медсестры фтизиатрического профиля занимает постановка туберкулиновой пробы Манту и мероприятия в соответствии с ее результатами.
Для постановки пробы Манту применяют специальные однограммовые шприцы. С соблюдением асептики и антисептики в шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина ППД-Л и тонкой иглой, введенной внутрикожно резом вверх, вводят 0,1 мл раствора так, чтобы образовалась папула беловатого цвета размером 5-8 мм. Реакцию оценивают через 48-72 часа, измеряя прозрачной линейкой диаметр инфильтрата поперечной оси предплечья.
Реакция считается: а) отрицательной (анергия), если нет покраснения и инфильтрата, а имеется только след от укола; б) сомнительной - при диаметре инфильтрата от 2 до 4 мм или покраснении любых размеров; в) положительной - при диаметре инфильтрата от 5 до 16 мм у детей и подростков до 20 мм у взрослых (старше 17 лет); положительная реакция, в свою очередь, подразделяется: на слабоположительную - при диаметре инфильтрата 5-9 мм; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженную - 15-16 мм у детей и подростков и 15-20 мм у взрослых; г)гиперергической при диаметре инфильтрата более 17 мм у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых, а также при наличии лимфангиита и везиконекротических изменениях любых размеров; д) усиливающейся - при увеличении диаметра на 6 мм и более в течение года или менее 6 мм, но при размере инфильтрата 12 мм и более (например было 10 мм, увеличился до 13 мм). Наконец выделяют «вираж» туберкулиновой реакции - появление впервые положительной реакции при условии постановки предыдущей пробы не более 1 года назад и отрицательном ее результате.
Дети и подростки с «виражом», гиперергической и усиливающейся реакциями относятся к группе риска, они обследуются с целью выявления туберкулеза (осмотр, общий анализ крови и мочи, рентгенограмма легких и д.д.); при наличии болезни им проводится соответствующее лечение.
Лица, снятые с диспансерного противотуберкулезного учета в связи с выздоровлением, в течение первых трех лет подлежат обязательному обследованию 2 раза в год. Они должны наблюдаться у участкового терапевта, а медсестра терапевтического участка обязана следить за своевременностью прохождения ими флюорографии органов грудной клетки. 2 раза в год в течение первых двух лет после выхода на свободу надо обследовать на туберкулез и лиц, освобожденных из следственных изоляторов и исправительных учреждений.
2 раза в год подлежат обследованию ВИЧ - инфицированные и лица, стоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также находящиеся в тесном контакте с источником туберкулезной инфекции.
Медсестра должна следить также за ежегодными обследованиями на туберкулез больных сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и органов мочеполовой системы, лиц, получающих кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, а также подлежащих к социальным группам высокого риска по заболеванию туберкулезом (без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы).
В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим осмотрам на туберкулез подлежат лица, поживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, а также те, у кого впервые установлен диагноз ВИЧ- инфекции.
Важно объяснять пациентам, что не надо бояться флюорографических обследований, так как сейчас применяется цифровая рентгенодиагностическая техника с лучевой нагрузкой в 30-50 раз меньшей, чем у пленочных флюорографов.
Большое значение имеет просветительская деятельность. В санбюллетенях, плакатах, памятках для населения надо постоянно пропагандировать здоровый образ жизни (отказ от курения, употребления наркотиков, бытового пьянства и алкоголизма и т.д.). успех санитарно-просветительной работы в значительной мере зависит от среднего медицинского персонала.
Введение
Глава 1. Теоретические основы туберкулеза
1 Общая характеристика туберкулеза
2.Клиническая классификация туберкулеза
3 Современные тенденции распространения туберкулеза в России
Глава 2. Меры по профилактике туберкулеза
1 Социальная направленность профилактики туберкулеза
2 Специфическая профилактика туберкулеза
3 Химиопрофилактика и обследование
4 Противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза
Заключение
Введение
Актуальность темы исследования. Туберкулез по-прежнему является одним из самых распространенных и опасных заболеваний в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения в конце 2008 по всему миру было зарегистрировано более 12 миллионов заболевших туберкулезом.
Свыше трех миллионов из них умерло. Вклад России в мировую статистику - 75 процентов случаев заболевания туберкулезом. И это страна, которая имеет мощную фтизиаторскую службу, в которой чуть ли не официально было заявлено о победе над коварным заболеванием. В России идет самая настоящая эпидемия туберкулеза. Причем, инфекция все чаще стала проявляться в таких тяжелых формах, как поликавернозное поражение легких, поражение кишечника, гортани и других внутренних органов. Другими словами, это те формы инфекции, которые не регистрировались в России уже в течение 30 лет.
Возрождение в конце XX века туберкулеза как широко распространенного заболевания, наносящего тяжелый урон человечеству, требует объединенных усилий всех, а не только медиков. Только так можно что-то сделать.
Проблема ликвидации этого заболевания может быть решена с помощью профилактики туберкулеза, направленной на освобождение подрастающего поколения от возбудителя путем прививок, полного излечения больных, а также стимуляции биологического выздоровления ранее инфицированных взрослых лиц. Ближайшей и главной целью национальных программ здравоохранения многих стран мира является профилактика туберкулеза, что является основным способом снизить распространенности этого заболевания на основе прерывания процесса передачи возбудителя от больных людей здоровым.
Профилактическими мероприятиями, доступными для всего населения, следуют признать специфические методы: вакцинацию и ревакцинацию вакциной БЦЖ новорожденных, в 7 лет, 14 лет и каждые 7 лет до 30-летнего возраста и химиопрофилактику «угрожаемых групп»: из очагов туберкулеза контактных, «виражных», «гиперергиков». Химиопрофилактику назначают препаратами группы ГИНК (изониазид 10 мг/кг массы или фтивазид 30 мг/кг при противопоказаниях к изониазиду) на 3 месяца ежедневного приема с витамином В6 для предупреждения побочного действия препаратов.
Кроме специфических средств профилактики туберкулеза, следует помнить о неспецифической его профилактике, основное значение для предупреждения туберкулеза имеет рациональное питание.
Противотуберкулезную помощь населению оказывают все лечебно-профилактические учреждения общей лечебной сети, противотуберкулезные диспансеры, санатории, больницы, отделения и кабинеты, центры службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Объектом исследования является туберкулез как одно из самых распространенных и опасных заболеваний в мире.
Предметом исследования являются меры профилактики туберкулёза.
Цель исследования изучить проблему профилактики туберкулёза.
В связи с целью исследования были выдвинуты и решены задачи:
Дать общую характеристику туберкулезу,
Рассмотреть клиническую классификацию туберкулеза,
Охарактеризовать современные тенденции распространения туберкулеза в России,
Изучить меры по профилактике туберкулеза.
Структура работы включает введение, две главы, заключение и список используемой литературы.
Глава 1. Теоретические основы туберкулеза
1 Общая характеристика туберкулеза
Туберкулез является самой распространенной инфекцией в мире. Ежегодно туберкулезом заболевает более 20 млн. людей и умирает около 4 млн. В России зарегистрировано 350 тыс. больных туберкулезом, и, вероятно, еще больше не известно противотуберкулезной службе, так как «социально ущербные» группы населения (бомжи, нелегальные мигранты, алкоголики, наркоманы и пр.) практически недоступны своевременному выявлению туберкулеза.
С девяностых годов XX века эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в нашей стране резко ухудшилась в связи с экономическими и экологическими проблемами, миграционными процессами и обнищанием значительной части населения. Туберкулез в наши дни принимает характер национального бедствия, достигнув в ряде территорий масштаба эпидемии. Позднее выявление туберкулеза у заболевших, недостаточная изоляция больных от здоровых, плохое питание и снижение эффективности лечения из-за появления лекарственной устойчивости возбудителя привели к небывалой распространенности инфекции среди населения (90-100 %); резко возросли инфицированность и заболеваемость детей.
Позднее выявление туберкулеза связано с особенностями его клинических проявлений. Туберкулез не имеет «собственного лица» и протекает под «масками» разнообразных заболеваний, при этом самочувствие больных почти не страдает. Токсины возбудителя туберкулеза, воздействуя на центральную нервную систему больного, вызывают некоторое возбуждение - эйфорию, и поэтому самочувствие больного обычно не отражает болезненного процесса: больной туберкулезом не считает себя больным. Чаще всего туберкулез, особенно неосложненные его формы, выявляется при плановых обследованиях: у взрослых - флюорографически, у детей - при рентгеновском дообследовании после туберкулинодиагностики.
Туберкулезная микобактерия была открыта 100 лет назад Р. Кохом. Впоследствии выяснилось, что человек заражается двумя ее видами - человечьим и бычьим, которые вызывают сходные заболевания. Возбудитель бычьего типа поражает молочный скот, и заражение им, как правило, происходит при употреблении в пищу молока от больной коровы. Строгий ветеринарный надзор способствовал исчезновению форм заболевания, вызванных этим типом возбудителя.
Каждый третий житель Земли носит в себе туберкулезную палочку. Ни от одной инфекции не умирает столько людей, сколько от туберкулеза. В России за последнее десятилетие туберкулез приобрел характер эпидемии, что связано с экономическими катаклизмами в стране. Безусловно, самая высокая частота туберкулеза наблюдается среди заключенных, бомжей, наркоманов, проституток, а также мигрантов, но сейчас туберкулезом заражаются и болеют вполне благополучные слои населения. В первую очередь, страдают лица, вынужденные общаться с больными туберкулезом - медицинские работники, сотрудники приютов, персонал мест заключения, служители церкви и, естественно, члены семей, имеющие постоянный контакт с больным туберкулезом.
Возбудители туберкулеза очень изменчивы и быстро приобретают устойчивость к лекарствам, их трудно не только уничтожить лекарствами, но и обнаружить. Туберкулезом болеют не только люди, но и животные, которые могут быть источником инфекции. Палочка туберкулеза чаще всего передается воздушно-капельным путем. Опасны не только кашель, мокрота, но и пыль. Во влажных местах без доступа солнца возбудитель туберкулеза живет месяцами. Редко туберкулез получают с пищей (молоком или мясом), водой (если водоемы заражены стоками из туберкулезных больниц или ферм, где есть больной скот) или внутриутробно. Иногда туберкулезом заражаются через ранки на коже люди, занимающиеся вскрытием трупов или разделывающих мясные туши.
Морфологическим проявлением туберкулеза является туберкулезный бугорок (гранулема). Сейчас доказано, что гранулема - это реакция организма на внедрение инфекции (антиген-антитело). При преобладании антигена в бугорке развивается некроз, а при преобладании антител - доброкачественная продуктивная реакция. В зависимости от реактивности организма бугорки могут быть различного характера, от экссудативных до некротических - казеозных. Кроме специфических, при туберкулезе отмечаются различные параспецифические реакции, клинически проявляющиеся разными «масками» туберкулеза в зависимости от их преимущественного расположения в том или ином органе.
Заражение туберкулезом очень часто наблюдается в детско-подростковом возрасте. Не каждый зараженный туберкулезом заболеет. Возникновение туберкулеза зависит от ослабленности организма, условий жизни, питания, курения, алкоголизма и других вредных факторов. Если человек здоров, проживает в нормальном жилище, хорошо питается, его иммунная система справляется с палочками туберкулеза.
2 Клиническая классификация туберкулеза
Клиническая классификация туберкулеза, используемая в нашей стране, была принята в 1938 г. и несколько раз пересматривалась с учетом научных достижений и требований практики: в ней выделены основные клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса (локализация и протяженность, фаза бактериовыделение), осложнения и остаточные изменения после туберкулеза.
А. Основные клинические формы
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез легких
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема плевры)
Туберкулез бронхов, трахеи, гортани, верхних дыхательных путей
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)
Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых и половых органов
Туберкулез кожи
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов
Б. Характеристика туберкулезного процесса.
Локализация и протяженность (в легких по долям и сегментам).
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-)
В. Осложнения: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз легкого, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи (бронхиальные, торакальные и др.).
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
Остаточные изменения в органах дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз легких, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.
Остаточные изменения в других органах: рубцовые изменения и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.
Исходя из требований медицинской статистики, клиническая классификация туберкулеза приведена в соответствие с Международной классификацией болезней. Помимо клинической классификации туберкулеза, используемой для формулировки диагноза, существует также диспансерная группировка больных туберкулезом, которая отвечает практическим целям диспансерной работы.
3 Современные тенденции распространения туберкулеза в России
В настоящее время отмечается рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него, особенно в странах Восточной Европы, в том числе в России. Рост заболеваемости обусловлен большим резервуаром инфекции, несвоевременным выявлением бациллярных больных, рассеивающих туберкулезную инфекцию. Большое значение имеет также эндогенная реактивация, особенно в группах риска. Позднее выявление запущенных форм, остро прогрессирующие процессы, особенно вызванные лекарственно-устойчивыми микобактериями, являются причиной высокой смертности. Программа современной контролируемой химиотерапии укороченной длительности имеет первостепенное значение для прекращения рассеивания туберкулезной инфекции и снижения смертности от туберкулеза.
В течение последних десятилетий в эпидемиологии туберкулеза произошли большие сдвиги, которые нашли свое отражение в изменении статистических показателей распространенности туберкулеза. Эпидемиологическое наблюдение за туберкулезом в ВОЗ проводится с 3 позиций: систематическое накопление данных эпидемиологических исследований; регулярное обобщение и оценка полученных данных; быстрое распространение результатов эпидемиологической оценки среди специалистов. Основными эпидемиологическими показателями распространенности туберкулеза являются: Эпидемиологические показатели рассчитываются на 10 или 100 тысяч населения. Это позволяет сравнивать распространенность туберкулеза в разных странах или разных регионах одной страны. Основной резервуар туберкулезной инфекции составляют больные туберкулезом легких, выделяющие микобактерии туберкулеза в большом количестве, которые сравнительно легко могут быть обнаружены в мокроте методом прямой микроскопии. У подавляющего большинства больных, выделяющих микобактерии и представляющих эпидемиологическую опасность, имеется деструктивный туберкулезный процесс в легких. Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две основные группы: впервые выявленные в течение текущего года и выявленные ранее, с хроническими формами туберкулеза. В последние годы отмечен рост заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии туберкулеза. При обследовании лиц, находящихся в контакте с больными с эпидемиологически опасными формами туберкулеза, нередко обнаруживается заболевание туберкулезом, возникновение которого можно связать с повторным заражением. Нередко суперинфекция наступает при попадании в дыхательные пути микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, вызывая так называемый лекарственно - устойчивый туберкулез. Источником такого заражения являются больные, неэффективно лечившиеся химиопрепаратами. В течение последних лет рост заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечен во всем мире. Наиболее выражена эта тенденция в странах Центральной и Восточной Европы, России, а также в странах, ранее входивших в СССР. В России показатель заболеваемости туберкулезом в 2008 г. достиг 67 случаев на 100 тыс. населения. Такой рост заболеваемости туберкулезом прежде всего связан с большим резервуаром туберкулезной инфекции, который поддерживает высокий уровень инфицированности, а также эндемические вспышки вторичного туберкулеза за счет суперинфекции. Вследствие еще частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулеза увеличился показатель смертности, уровень которой достиг в 2008 г. 17,5 случаев на 100 тыс. населения. Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни. очаг туберкулез химиопрофилактика обследование Глава 2. Меры по профилактике туберкулеза
1 Социальная направленность профилактики туберкулеза
Профилактика туберкулеза имеет социальную направленность, что заключается в проведении в масштабах государства мероприятий экономического и санитарного характера. К таким мероприятиям относятся: ·улучшение жилищно-бытовых условий жизни населения;
·оптимизация условий труда, предупреждение профессиональных заболеваний легких;
·оздоровление окружающей среды, включая борьбу с загрязнением атмосферного воздуха, водоемов, почвы, озеленение, соблюдение санитарных требований промышленной гигиены;
·улучшение качества питания;
·борьба с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, курением;
·развитие физической культуры и спорта, культивирование здорового образа жизни;
·расширение сети детских оздоровительных и санаторно-курортных учреждений;
·проведение социальных и санитарно-ветеринарных мероприятий в местах промышленного производства животных и птиц.
Для больных туберкулезом, государства и работодателя важно знать и помнить: Санитарная пропаганда: ею должна заниматься власть - печатные листовки о заболевании в общественных местах и др., телевидение, радио. Таким образом, социальная профилактика туберкулеза только в настоящее время приобретает цивилизованные формы. Это связано с тем, что только сравнительно недавно было обращено внимание лиц, относящихся к социальной группе риска по заболеванию туберкулеза, к которой, как мы уже сказали, относятся: дети из социально-неблагополучных семей,беспризорные дети, дети - сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей. Важно то, что социальная профилактика детского туберкулеза - может быть эффективна только при уменьшении числа социально-дезадаптированных детей, а это возможно при повышении уровня жизни всего общества.
2 Специфическая профилактика туберкулеза
Главная цель специфической профилактики туберкулеза (прививок против туберкулеза) - выработка у детей и взрослого населения до 30-летнего возраста специфического индивидуального и коллективного иммунитета. Вакцинация и ревакцинация проводятся вакциной БЦЖ. Она представляет собой живую высушенную культуру ослабленного, потерявшего вирулентность, но сохранившего иммуногенность (т. е. способность стимулировать развитие противотуберкулезного иммунитета) штамма микобактерий туберкулеза. Биологическая активность (иммуногенность) вакцины БЦЖ связана со способностью приживаться в организме привитых, размножаться в месте прививки и давать ответную специфическую реакцию, сопровождающуюся аллергической перестройкой организма, что и позволяет использовать ее для профилактики туберкулеза. Вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни. Через несколько лет, в целях профилактики туберкулеза, осуществляется ревакцинация. В России она проводится клинически здоровым детям 7 лет (учащиеся 1-го класса), 12 лет (5-й класс), подросткам 16-17 лет (10-й класс), а затем через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста при наличии соответствующих показаний (контакт с больным туберкулезом или отсутствие инфицированности по результатам туберкулиновой пробы). Профилактика туберкулеза предполагает отбор кандидатов для ревакцинации с помощью пробы Манту. Ревакцинируют только тех лиц, у которых реакция Манту оказалась отрицательной. Ревакцинация противопоказана: инфицированным туберкулезом лицам любого возраста, переболевшим, туберкулезом в прошлом, больным всеми острыми инфекционными заболеваниями, кожными, аллергическими болезнями, включая ревматизм, экссудативный диатез, а также эпилепсию. Анализ ряда работ, посвященных оценке эффективности прививок против туберкулеза, показывает, что вакцинация БЦЖ снижает риск развития заболевания на 50%. Профилактика туберкулеза путем вакцинации наиболее эффективна в условиях высокого риска заражения, что имеет место в странах тропического пояса. Чем выше охват прививками, тем ниже заболеваемость туберкулезом. Профилактика туберкулеза путем прививок приводит к уменьшению показателя инфицированности, резкому снижению частоты развития туберкулезного менингита и смертности. Прививки проводятся только в специальных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов, медико-санитарных частей и противотуберкулезных диспансеров (процедурных, прививочных кабинетах) в дни, не совпадающие с постановкой пробы Манту и других профилактических прививок. Вакцину БЦЖ выпускают в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг. На этикетках ампулы указан номер серии, срок годности и название института-изготовителя. Вакцина должна храниться в темном месте при температуре не выше +8 "С (желательно в холодильнике на отдельной полке). Срок годности ее 12 месяцев с момента выпуска. Вакцина непригодна для употребления, если истек срок годности ее, нарушена целостность ампулы, нет или неправильно заполнена этикетка. Она негодна, если при ее разведении образуется неразбивающаяся взвесь или посторонние примеси. Для прививок в любом возрасте применяют единую дозу - 0,05 мг БЦЖ, взвешенной в 0,1 мл физиологического раствора. К ампуле сухой вакцины прилагается ампула с 2 мл физиологического раствора. Разведенная вакцина должна быть применена сразу или не позднее, чем через 3 часа, при соблюдении строжайшей стерильности и защиты раствора от света. Неиспользованная вакцина должна быть уничтожена. Более выраженные реакции при правильной технике прививки и правильном отборе на ревакцинацию встречаются редко. В этих случаях необходима консультация фтизиатра, который проведет полноценное обследование привитого и решит вопрос о местном лечении.
3 Химиопрофилактика и обследование
Особую роль для профилактики туберкулеза играют химиопрофилактика и массовые флюорографические и аллергологические обследования. Химиопрофилактика - эффективный метод предупреждения заболевания туберкулезом у лиц с повышенным риском развития инфекции. Профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики может быть первичной, когда проводится у здоровых лиц, не инфицированных МБТ, но находящихся в контакте с больными туберкулезом, и вторичной - у людей, инфицированных МБТ или переболевших в прошлом. Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца. Профилактика туберкулеза путем первичной химиопрофилактики снижает на только заболеваемость, но и инфицированность, подавляя туберкулезную инфекцию в инкубационном периоде, вторичная - предупреждает экзогенную суперинфекцию и активизацию эндогенной туберкулезной инфекции. Химиопрофилактика необходима: ·всем здоровым лицам (дети, подростки, взрослые), находящимся в семейном, бытовом и профессиональном контакте с бактериовыделителями;
·детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы;
·детям и подросткам, инфицированным туберкулезом, у которых нормальная туберкулиновая реакция перешла в гиперергическую;
·лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого заболевания;
·больным силикозом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких, ВИЧ-инфицированным;
·взрослым лицам с посттуберкулезными изменениями в легких и при наличии гиперергических реакций.
Всем указанным категориям лиц профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики проводится в весенне-осенний период (март-апрель и сентябрь-октябрь) или в другое время года в зависимости от "сезонности" проявлений инфекции и ее рецидивов. Необходимым условием является контроль за ее проведением со стороны медицинского работника, когда препараты выдаются больным на руки для приема в домашних условиях. Большую эффективность для профилактики туберкулеза имеют массовые флюорографические обследования взрослого населения. Ежегодное обследование помогает своевременно выявлять больных туберкулезом людей. Флюорография в системе профилактики туберкулеза позволяет начать лечение на ранних этапах заболевания, что является важным условием его успешности. В зависимости от конкретных условий, материально-технической оснащенности органов здравоохранения в разных странах с целью профилактики туберкулеза проводится или сплошное, или выборочное обследование населения. При выборочном обследовании под наблюдением должны находиться группы лиц с высоким риском заражения и развития вторичного туберкулеза. Процесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый - выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети. В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась обязательным контингентам, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту. Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы. ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи. К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика. ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д. Важное значения для профилактики туберкулеза имеют противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза <#"justify">1.Очаги с высокой степенью эпидемиологической опасности (отягощенные очаги), где проживают больные с массивным бактериовыделением или скудные выделители МБТ, но при наличии в очаге детей, подростков и беременных женщин.
2.Эпидемиологически менее опасные очаги, в которых проживают больные со скудным выделением МБТ, отсутствуют дети, подростки и беременные женщины; сюда же включены очаги "условных" бактериовыделителей даже при наличии детей и подростков в их окружении.
."Благополучные" очаги туберкулезной инфекции, сформированные "условными" бактериовыделителями при отсутствии в них детей, подростков, а также других отягощающих факторов. В эту же группу входят частные хозяйства в сельской местности, в которых выявлен больной туберкулезом скот.
К лицам с повышенным риском заболеть туберкулезом относятся здоровые лица с рентгенологическими признаками излеченного туберкулеза, лица выздоравливающие от туберкулеза. Дополнительными факторами риска у этих больных являются алкоголизм, наркомания, социальные факторы (низкий доход, бродяжничество, плохие жилищные условия). В последние годы к группе риска принято относить лиц, у ближайшие родственники переболели или больны туберкулезом. Указанные группы лиц должны быть охвачены профилактическими мероприятиями (периодические медосмотры, химиопрофилактика). Диспансерное наблюдение за группами риска включает: По данным ВОЗ под влиянием химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом в течение 2-ух лет уменьшилась на 70%. Большое внимание необходимо уделять профилактическим мерам в очагах туберкулезной инфекции с учетом характера контакта, степени заразности больного, восприимчивости к туберкулезу контактных. Профилактические меры проводятся во всех очагах, но в первую очередь, в наиболее опасных. Профилактика туберкулеза в очагах туберкулеза включает: ·госпитализацию больных туберкулезом и особенно явных выделителей МБТ сразу после установления-диагноза;
·проведение заключительной, а впоследствии - текущей дезинфекции;
·систематическое, длительное обследование лиц, находящихся в контакте с больными;
·вакцинацию, ревакцинацию и изоляцию контактных лиц на период выработки иммунитета;
·химиопрофилактику в отношении контактных лиц;
·обучение санитарно-гигиеническим навыкам больного и окружающих лиц;
·улучшение жилищно-бытовых условий семьи больного.
Наряду с противоэпидемическими и профилактическими мероприятиями в очагах по месту жительства больных, существенное значение в борьбе с туберкулезом имеет профилактика туберкулеза в условиях производства.
Заключение
В конце ХХ столетия после длительного периода относительного благополучия значительно возросла заболеваемость туберкулезом, появились остро прогрессирующие формы его, напоминающие скоротечную чахотку. Эта тенденция наблюдается как в России, так и во многих экономически развитых странах Восточной, Западной Европы, США и свидетельствует о низкой эффективности противотуберкулезных мер. В процессе повседневной работы врачи часто теряют настороженность в отношении туберкулеза, ошибочно считают его редким заболеванием и не применяют методы диагностики, направленные на выявление туберкулеза даже у больных с наличием характерных клинических проявлений.
На основании проделанной работы, можно сделать вывод, что профилактика на всех этапах борьбы с туберкулезом была одним из основных противотуберкулезных мероприятий. В зависимости от объекта профилактических мер и масштабов их можно разделить на 3 большие группы: Мероприятия, проводимые среди всего населения (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от инфекции и суперинфекции). Мероприятия, осуществляемые в группах населения с повышенным риском развития туберкулеза (учет, диспансерное наблюдение, оздоровление, химиопрофилактика). Меры, предпринимаемые в очагах инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция больного, наблюдение за контактными). Если первым принципом борьбы с туберкулезом в нашей является ее государственный характер, то вторым может быть назван лечебно-профилактический, третий принцип - организация противотуберкулезной работы силами специализированных учреждений, широкое участие в этой работе всех ЛПУ. Комплексный план борьбы с туберкулезом включает следующие разделы: укрепление материально-технической базы, в т.ч. оснащение ЛПУ, обеспечение необходимыми кадрами и повышение их квалификации, проведение мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового населения, выявление больных и их лечение. Необходимо помнить, что туберкулез относится к контролируемым, т.е. управляемым, инфекционным заболеваниям и проведение четких и своевременных мероприятий по профилактике туберкулеза позволяет добиться значительного уменьшения распространенности этого опасного заболевания.
Список используемой литературы
.Артюнина Г.П. Основы социальной медицины. - М.: Акад. Проект, 2005.
.Журнал «Проблемы туберкулеза»: №№ 2-6 за 1997 г.
.Инструкция по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М: Приложение № 5 к приказу Минздрава России от 21.03.03 №109 // Глав. мед. сестра. - 2003. - №8. - С.129-147.
.Карачунский, М.А. Профилактика туберкулеза / М.А. Карачунский // Мед. сестра. - 2003. - №2. - С.9-10.
.Карачунский, М.А. Туберкулез в наши дни / М.А. Карачунский // Мед. сестра. - 2006. - №6. - С.21-27.
.Краснов, В.А. О состоянии заболеваемости и противотуберкулезной помощи населению / В.А. Краснов // Вестн. Межрегион. Ассоц. "Здравоохранение Сибири". - 2002. - №4.
.Махмутов, И.Ф. Медико-социальная характеристика больных туберкулезной этиологии / Махмутов И.Ф. // Пробл. управления здравоохранением. - 2005. - №2. - С.82-85.
.Михеев, В.Н. Проблемы профилактики туберкулеза в современных условиях / В.Н. Михеев // Вестн. Межрегион. Ассоц. "Здравоохранение Сибири". - 2002. - №4. - С.84-85.
.Модель комплексного подхода к профилактике социально-обусловленных заболеваний/ Под ред. А.К. Стрелиса.- Томск, 2003.
.Перельман, М.И. Фтизиатрия: Учебник / М.И. Перельман, В.А. Корякин. - М.: Медицина, 1996.
.Руководство по внутренним болезням «Туберкулез» // под ред. А.Г. Хоменко. - М.,1996 г.
.Савоненкова, Л.Н. Клиническая классификация туберкулеза / Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л. // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003. - №16.
.Смурнова, Т.Ф. Очаговый туберкулез / Т.Ф. Смурнова // Мед. помощь. 2004. - №4. - С.23-27.
Эпидемиология туберкулеза имеет ряд особенностей, обусловленных как инфекционным, так и социальным характером заболевания.
Результаты борьбы с туберкулезом связаны не только с применением эффективных методов лечения, но и с организацией противотуберкулезной работы среди населения. Наиболее характерной особенностью противотуберкулезных мероприятий является их массовость, проведение среди больших групп населения.
Наиболее объективными и надежными критериями эпидемиологической ситуации по туберкулезу считаются заболеваемость и смертность.
В международной практике среди заболевших туберкулезом принято выделять больных, у которых в мокроте или другом материале обнаружены микобактерии (методами микроскопии, посева на питательные среды, посева на жидкие обогащенные питательные среды, Бактек, ПЦР и др.), а также группу абациллярных больных.
Показатель болезненности (контингенты больных) находится в самой непосредственной связи с заболеваемостью, полнотой выявляемости, а также четкостью работы противотуберкулезных учреждений по учету заболевших и снятию с учета выздоровевших от туберкулеза. Достоверность эпидемиологических показателей зависит от качества организации работы медицинской статистики.
Наиболее существенной для любого инфекционного заболевания является информация о величине резервуара инфекции, характерных тенденциях и путях ее рассеивания.
Ответ в течение 5 минут! Без посредников!
- Введение
- Глава 1. Характеристика заболевания
- 1.1. Историческая справка
- 1.2. Этиология
- 1.3. Эпидемиология
- 1.4. Патогенез
- 1.5. Клиническая классификация туберкулеза
- 1.6. Проблемы пациента
- 1.7. Осложнения
- 1.8. Диагностика − лабораторная и инструментальная
- 1.9. Профилактика – специфическая и неспецифическая
- Глава 2. Функциональные обязанности медсестры по профилактике туберкулеза
- 2.1. Статистика заболеваний туберкулезом в Иркутской области
- 2.2. Сестринский процесс, его этапы
- 2.3. Диспансеризация больных туберкулезом
- 2.4. Работа медсестры противотуберкулезного учреждения в очагах
туберкулеза - 2.5. Этико-деонтологические аспекты в работе медсестры противотуберкулезного учреждения
- Заключение
- Список литературы и источников
Введение
Туберкулез всегда был одной из самых актуальных проблем человечества. Актуальность проблемы туберкулеза в том, что это заболевание является не только медицинской проблемой, но и социальной, ведь факторами риска развития туберкулеза являются возрастно-половые, медико-биологические, эпидемиологические, социально-профессиональные и социально-гигиенические.
Туберкулез – опасное инфекционное заболевание, при котором поражаются преимущественно органы дыхания. Туберкулез распространен практически во всех странах мира, даже экономически развитых. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируются около 10 млн заболевших. Высокая распространенность туберкулеза среди взрослого населения способствует развитию и росту инфицированности у детей и подростков. Ежегодно в мире умирает от туберкулеза примерно 7000 человек, а каждый час около 300 человек. В Новосибирской области эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остаётся неблагополучной и характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Высок процент выявляемости больных в фазе распада, с тяжелыми запущенными формами, когда происходит выделение микобактерий туберкулеза во внешнюю среду.
Заражаются туберкулезом чаше дети и подростки, молодые люди, реже инфицируются взрослые и старики. Реакция организма на микобактерии туберкулеза зависит от вирулентности и массивности инфекции, состояния реактивности организма человека, его естественной резистентности и противотуберкулёзного иммунитета.
Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе.
Восприимчивость к туберкулезу особенно высока в грудном возрасте, в школьном она уменьшается, а в период полового созревания вновь возрастает. Кроме возраста в появлении заболевания играет роль уровень сопротивляемости организма.в норме существует резистентность к туберкулезу. Это приводит к тому, что из всех людей, которые находятся в контакте с возбудителем, заболевает только часть.
Предмет изучения:сестринский процесс при профилактике туберкулеза.
Объект исследования: сестринский процесс.
Цель исследования: изучение особенностей сестринской деятельности при профилактике туберкулеза.
Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:
- этиологию и предрасполагающие факторы туберкулеза;
- клиническую картину и особенности диагностики туберкулеза;
- принципы оказания первичной медицинской помощи пациенту при туберкулёзе;
- методы обследований и подготовку к ним;
- принципы лечения и профилактики туберкулеза;
- исследовать сестринский процесс, его этапы;
- этико-деонтологические аспекты в работе медсестры противотуберкулезного учреждения;
- роль медсестры в пропаганде здорового образа жизни.
В соответствии с намеченной целью и задачами использованы следующие методы исследования:
- научно-теоретический анализ медицинской литературы при заболевании туберкулеза;
- эмпирический.
Практическая значимость:повысить уровень знаний, повысить качество сестринской помощи.
Глава 1. Характеристика заболевания
1.1. Историческая справка
Туберкулез как заболевание, поражающее людей, известно с древних времен. Фтизиологией (от гр. Phthisis – «истощение») называл науку о туберкулезе Мортон, автор первой монографии об этом заболевании «Фтизиология, или трактат о чахотке». В настоящее время фтизиатрия – раздел клинической медицины, занимающийся изучением причин и механизмов развития туберкулеза, а также методов его диагностики, лечения и профилактики. Туберкулез − это общее инфекционное заболевание, поражающее все органы и системы человека, но наиболее часто органы дыхания. Основные клинические проявления туберкулеза − кашель, мокрота, кровохаркание, истощение − описаны еще Гиппократом, Галеном, Абу Али ибн Синой. Следы костного туберкулеза, в частности туберкулезного спондилома, были обнаружены на скелете человека, жившего еще в каменном веке, и в мумифицированных трупах египтян, умерших еще за 2000-3000 лет до н. э., также отмечались аналогичные изменения.
В XVI в. французский анатом Сильвий при описании поражений легких у больных, умерших от чахотки, употребил слово «бугорок» (tuberculum). Но лишь в начале XIX в. во Франции патологи и терапевты Бейль, а затем Лаэннек показали, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Термин «туберкулез» был введен Лаэннеком и немецким терапевтом Шенлейном.
В середине XIX в. французский врач Вильмен наблюдал заражение туберкулезом матросов от заболевшего ранее. Чтобы доказать инфекционную природу туберкулеза, он собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Животные умирали от туберкулеза. После дальнейших опытов, в которых Вильмен вызывал туберкулез у животных введением им в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулезом, он сделал заключение о том, что туберкулез − заразная, вирулентная болезнь. Инфекционную природу туберкулеза подтвердил патолог Конгейм в опытах на животных. Кусочки органов больных туберкулезом он вводил в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование в глазу туберкулезных бугорков.
Крупнейшее научное событие в истории медицины произошло в 1882 г. Немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха. Возбудителя туберкулеза Кох обнаружил при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после предварительной окраски препарата везувином и метиленовым синим. Была выделена культура возбудителя туберкулеза в чистом виде. В Берлине в 1882 г. Кох сделал доклад «Этиология туберкулеза», в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза, в последующем Кох был удостоен Нобелевской премии. Среди основных причин Кох подчеркивал роль социальных факторов. «Готовность к болезни, − писал он, − особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на Земле трущобы, куда не проникает луч света, чахотка будет и дальше существовать». В 1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который он определил, как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур». На конгрессе врачей в Берлине он доложил об этом средстве, которое якобы может сделать неуязвимыми восприимчивых к туберкулезу животных и излечить их. «Возможно, − сказал Кох, − это средство окажется полезным людям».
Однако предполагавшаяся в связи с открытием туберкулина революция в лечении и профилактике туберкулеза оказалась мифом. Надежды тысячи больных туберкулезом, которые направились к Коху в Берлин, сменились чувством разочарования: туберкулин не оказывал лечебного эффекта, более того, вызывал прогрессирование заболевания. Роберт Кох был осужден медицинской общественностью.
В разработке методов диагностики туберкулеза историческими веками стали предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация легких и открытие в 1895 г. Рентгеном икс − лучей. В 1907 г. детский врач из Вены Пирке предложил кожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных. Он ввел понятие об аллергии и явился основоположником туберкулинодиагностики.
В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных последовательных пассажей микобактерии туберкулеза бычьего вида. Вакцинный штамм был назван бациллы Кальметт-Герена.
Впервые вакцина БЦЖ была привита новорожденному ребенку в 1921 г. В России противотуберкулезное течение зародилось в конце XIX в. Основывалось оно на благотворительной деятельности, в которой участвовали различные организации и многочисленные представители всех сословий. Первыми общественными организациями по изучению мер борьбы с туберкулезом были комиссии при Пироговском обществе и при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия». Вопросы лечения больных занимали и отечественных ученых-терапевтов Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. А. Манассеина. Г. А. Захарьин, детально разработавший анамнестический метод диагностики туберкулеза и других заболеваний, обосновал терапию больных туберкулезом как сочетание гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии, медикаментозного лечения. Уже через год после Великой Октябрьской социалистической революции был организован первый Научно-исследовательский институт туберкулеза.
В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, зарегистрированный в нашей стране как БЦЖ-1. Начался период экспериментального и клинического изучения вакцины БЦЖ-Уже через 3 года анализировался первый опыт вакцинации детей, показавший, что вакцинация безвредна, а смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей, находящихся среди бактериовыделителей, меньше, чем среди невакцинированных.
С середины 50-х гг. ХХ в. вакцинация новорожденных стала обязательной в городах и в сельской местности. Вакцина БЦЖ обеспечила высокий уровень защиты детей от заболевания туберкулезом, особенно острым милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом. До 1962 г. применялся пероральный метод вакцинации новорожденных и накожный метод при ревакцинации. С 1962 г. для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ. В 1985 г. была предложена для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом вакцина БЦЖ-М с меньшей антигенной нагрузкой. На современном этапе организации борьбы с туберкулезом наибольшее значение приобретает работа по раннему распознаванию этого заболевания. Успешность ее в первую очередь зависит от уровня знаний и умения врача. Главное − это своевременно заподозрить туберкулез, квалифицированно обследовать больного и направить его к фтизиатру.
1.2. Этиология
Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с этим заболеванием для органов здравоохранения.
Возбудителя туберкулеза относят к микроорганизмам рода Mycobacte-пшп. Известны 3 основных вида возбудителя туберкулеза:
- М. tuberculosis (человеческнй вид).
- М. bovis (бычий вид).
- М. avium (птичий).
По морфологии и культуральным свойствам они во многом сходны между собой; это тонкие, прямые, слегка изогнутые палочки длиной 0,8 — 5,5 мкм, располагающиеся в мазках одиночно или группами. Встречаются также ветвистые, нитевидные и коккоподобные формы микроба. Оболочка микробной клетки содержит жировосковидные вещества, в протоплазме отмечается зернистость.
Микобактерии строгие аэробы, неподвижны, спор и капсул не образуют, кислотоустойчивые; окрашиваются по методу Циля-Нильсена в ярко-красный цвет микрофлора −в синий.
Для выращивания возбудителя туберкулеза применяют глицериновые МПА, МПБ, картофель, яичные и синтетические среды. Растут культуры медленно: микобактерии человеческого вида −20-30 дней, бычьего вида − 20-60, птичьего −11-15 дней. При отсутствии роста посевы рекомендуется выдерживать в термостате 3 месяца.
Патогенность отдельных видов возбудителя туберкулеза для различных видов животных и человека неодинакова. Так, к возбудителю человеческого вида наиболее чувствительны люди, восприимчивы также свиньи, кошки, собаки, рогатый скот, а птицы не заболевают (кроме попугаев). К возбудителю бычьего вида чувствительны все сельскохозяйственные и дикие животные, пушные звери и человек, но птицы невосприимчивы. К возбудителю птичьего вида чувствительны птицы, свиньи и очень редко заражаются им другие млекопитающие животные и человек. Животные, инфицированные бактериями птичьего вида, могут реагировать на туберкулин для млекопитающих.
1.3. Эпидемиология
Основной источник инфекции − больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду МБТ. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. МБТ у таких больных могут быть выявлены двумя методами −микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.
Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные − свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.
Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.
За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10-15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. При отсутствии надлежащего лечения до двух третей людей, больных туберкулезом, умирают.
Туберкулез поражает, главным образом, молодых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.
При наличии сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез вероятность того, что человек заболеет туберкулезом, возрастает в 21-34 раза. Люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему, также подвергаются более высокому риску развития активного туберкулеза.
В 2014 году около полумиллиона детей (0-14 лет) заболели туберкулезом, и 80 000 ВИЧ-негативных детей умерли от этой болезни.
Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. Более 20% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.
Туберкулез присутствует везде в мире. В 2014 году самое большое число новых случаев болезни произошло в Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана – 56% новых глобальных случаев. Однако самая большая доля новых случаев по отношению к численности населения −более 280 случаев на 100 000 человек − была зарегистрирована в 2014 году в Африке.
В 2014 году около 80% зарегистрированных случаев туберкулеза произошло в 22 странах. В некоторых странах наблюдается значительное уменьшение числа случаев заболевания, в то время как в других странах число случаев заболевания снижается очень медленно. Так, например, Бразилия и Китай входят в число 22 стран, где на протяжении последних 20 лет наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. В Камбодже за последнее десятилетие заболеваемость снизилась почти на 50%.
Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы заболеванием туберкулеза для органов здравоохранения.
Задачи эпидемиологии туберкулеза:
- определение угрожаемых групп;
- масштабы и значение инфекции;
- временные характеристики заболевания;
- география заболеваний;
- резервуары и механизмы передачи.
Факторы риска: почему одни инфицированные лица заболевают, а другие нет.
Различают следующие пути передачи туберкулёза:
- Воздушно-капельный. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулёзом. При вдыхании эти капельки с микобактериями попадают в лёгкие здорового человека. Это самый распространённый путь заражения.
- Алиментарный. Проникновение происходит через пищеварительный тракт. Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении.
- Контактный. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых. При этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слёзного мешочка. Заражение туберкулёзом через кожу встречается редко.
- Внутриутробное заражение туберкулёзом. Возможность заражения туберкулёзом плода в период внутриутробной жизни установлена у группы детей, умерших впервые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулёзом плаценты, или при инфицировании повреждённой плаценты во время родов больной туберкулёзом матерью. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.
1.4. Патогенез
В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, мочеполовая система, лимфатические узлы, кожа, кости, кишечник и др.) развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду.
Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулёзом значительно увеличивается.
Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз. Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу.
Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентныймикробизм».
Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогеннораспространяются по организму − происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза).
Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.
1.5. Клиническая классификация туберкулеза
Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от20 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение, наличие бактериовыделения.
Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:
- туберкулез органов дыхания;
- первичный туберкулезный комплекс;
- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
- диссеминированный туберкулез легких.;
- милиарный туберкулез;
- очаговый туберкулез легких;
- инфильтративный туберкулез легких;
- казеозная пневмония;
- туберкулема легких;
- кавернозный туберкулез легких;
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
- цирротический туберкулез легких;
- туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
- туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).
Туберкулез других органов и систем:
- туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
- туберкулез кишечника, брюшины и лимфатических узлов;
- туберкулез костей и суставов;
- туберкулез (МБТ)
Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.
- инфильтрации, распада, обсеменения;
- рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
- бактериовыделение:
- с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
- без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
Осложнения туберкулеза, кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
- органов дыхания:фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;
- других органов:рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.
Она дает возможность врачам получить единое клиническое представление о туберкулезном процессе, оценить прогноз и тактику лечения заболевания туберкулеза.
В основу отечественной клинической классификации туберкулеза положены несколько принципов. К ним относят патогенетические, морфологические и клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса с учетом локализации и распространенности специфических изменений в органах, характера его течения, т. е. фаз, наличия или отсутствия МБТ, характера лекарственной устойчивости, осложнений и остаточных изменений после клинического излечения туберкулеза.
Классификация −едина для всех проявлений туберкулеза органов дыхания, а также других органов и систем. Очень большие споры на последнем съезде были по поводу туберкулезной интоксикации. История этого вопроса давняя.
Первичный туберкулезный комплекс представляет собой локальную форму первичного туберкулеза, состоящую из 3 компонентов: первичного легочного аффекта, железистого компонента − лимфаденита и воспалительной дорожки – лимфангита, соединяющей оба компонента.
Клиническая симптоматика зависит от размеров казеозного очага, выраженности зоны перифокального воспаления, а также от степени вовлечения в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов. В тех случаях, когда размеры первичного очага невелики, отсутствует или нерезко представлена зона перифокальной инфильтрации, изменения во внутригрудных узлах ограничены, клинические проявления первичного туберкулезного комплекса стерты и малосимптомны. В ряде случаев первичный комплекс имеет бессимптомное течение и выявляется уже в фазе кальцинации. Принято различать гладкое и осложненное течение. Клинически выраженный первичный туберкулезный комплекс соответствует фазе инфильтрации специфического процесса. По характеру начала заболевания его подразделяют на гриппоподобные, пневмоническую и тифоидную формы. При выраженности фазы инфильтрации первичного комплекса чаще отмечается острое начало заболевания, что сопровождается общими признаками интоксикации: подъемом температуры до фебрильных цифр, снижением аппетита, вялостью, утомляемостью.
В ряде случаев первичный комплекс может иметь постепенное развитие (на протяжении нескольких недель, а иногда и месяцев), при этом инфицированный человек становится вялым, эмоционально лабильным, наблюдается снижение аппетита, уменьшение массы тела, при измерении температуры отмечается субфебрилитет неправильного типа. У некоторых инфицированных первичный комплекс может иметь латентное течение и выявляется в результате профилактического исследования. Больной в период повышения температуры может сохранять относительно удовлетворительное самочувствие, что характерно для специфического процесса. В ряде случаев можно отметить насморк, красноту в зеве, небольшой кашель, что объяснимо развитием парааллергии при туберкулезе.
При осмотре выявляют бледность кожных покровов, снижение тургора, массы тела. Периферические лимфатические узлы пальпируются более чем в 5 группах, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, увеличенные до размеров горошины и более. Перкуторные изменения при первичном туберкулезном комплексе превалируют над аускультативными: над участком инфильтрации в легочной ткани определяют укорочение перкуторного звука или его притупление. Такие же перкуторные данные соответствуют регионарным внутригрудным лимфатическим узлам.
При выслушивании над зоной укорочения перкуторного звука определяют ослабление дыхания с удлиненным выдохом. При свежих процессах на ограниченном участке изредка выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. По мере рассасывания перифокальных явлений и уплотнения первичного очага притупление уменьшается, дыхание становится более жестким. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются диффузные изменения миокарда, что обусловливает расширение границ сердца, аритмии, тахикардии, систолический шум, снижение артериального давления. При исследовании брюшной полости встречается увеличение печени и селезенки.
Исследование чувствительности больного к туберкулезу по пробе Манту с 2ТЕ обычно устанавливает вираж туберкулиновых реакций, гиперергию или период, следующий непосредственно за виражом.
Больные с первичными формами туберкулеза редко выделяют мокроту. В связи с этим для определения бактериовыделения исследуют промывные воды бронхов, а у детей младшего возраста− промывные воды желудка.
В периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинопения, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Рентгенологически в течении первичного туберкулезного комплекса различают 4 фазы:
- пневмоническую, или инфильтративную;
- рассасывание;
- уплотнение;
- обызвествление.
В фазу инфильтрации тень первичного аффекта однородна, контуры ее размыты. Данная фаза связана с патологически измененным корнем – дорожкой в виде нечетко очерченных линейных образований. Изменения во внутригрудных лимфатических узлах чаще всего носят регионарный характер и касаются одной группы. При этом определяют объемное увеличение, или расширение, корня легкого, нарушение дифференцировки его структурных элементов и размытость контуров. В фазу рассасывания наблюдается уменьшение воспалительной реакции. Тень первичного аффекта уменьшается в размерах и становится неоднородной за счет уменьшения ее интенсивности в периферических отделах и более интенсивного участка в центре, контуры нечеткие. Лентообразная тень становится уже. В фазу уплотнения определяют очаг округлой формы с четкими контурами, неоднородной структуры за счет включения извести. В области дорожки сохраняется 3-5 линейных теней. В фазу обызвествления появляются интенсивные очаговые тени с четкими контурами, не связанные с корнем. На месте легочного аффекта формируется очаг Гона. Структурные элементы корня становятся дифференцированными, при этом можно выявить склеротическую перестройку в отдельных участках корня и частичную кальцинацию в регионарных лимфоузлах .
Вторичным туберкулезом легких заболевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и благополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первичный аффект, а часто и полный первичный комплекс. Вторичный туберкулез возникает либо вследствие повторного заражения легких (реинфицирование), либо при реактивации возбудителя в старых очагах (через 20-30 лет после первичного инфицирования), возможно не дающих клинической симптоматики.
Особенности вторичного туберкулеза: преимущественное поражение легких (синоним − легочный туберкулез) без вовлечения в процесс лимфатических узлов; поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты); контактное или каналикулярное распространение; смена клинико-морфологических форм, которые представляют собой фазы туберкулезного процесса в легком.
Принято различать 8 морфологических формвторичного туберкулеза, часть которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одного процесса.
Острый очаговый туберкулез. Начальные проявления вторичного туберкулеза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов располагаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Лангханса. Один или два очага возникают в верхушках, т.е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мелкими очагами. При заживлении очагов (после лечения или спонтанно) возникают инкапсулированные петрификаты.
Фиброзно-очаговый туберкулез развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов. Такие вновь «ожившие» очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколькими сегментами одного легкого. При микроскопическом исследовании можно обратить внимание на наличие фокусов казеозного некроза и гранулем, а также инкапсулированных петрификатов и очагов пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обострения характеризует эту форму туберкулеза.
Инфильтративный туберкулез представляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располагается перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю (лобит). Специфические черты −эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса− в инфильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляется вторичный туберкулез.
Туберкулема− инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда исчезает перифокальное воспаление. Располагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.
Казеозная пневмония чаще всего является продолжением инфильтративной формы. Масштаб поражения −от ацинозного до лобарного. Характеризуется массивным казеозным некрозом с последующим его распадом и отторжением. Легкое увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Может возникать в терминальном периоде любой формы туберкулеза у ослабленных больных.
Острый кавернозный туберкулез развивается в результате быстрого формирования полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2-7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха, через который происходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс вместе с мокротой при кашле. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких. Стенки каверны изнутри (внутренний слой) покрыты творожистыми массами, за которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы. В верхушке чаще правого легкого каверна с толстой плотной стенкой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. При микроскопическом исследовании внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой образован фиброзной капсулой. Процесс распространяется в апикокаудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна «этажность» изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, и более свежие в нижних отделах легкого. Отмечаются очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое. Во втором легком также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с образованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее бацилловыделениеполирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулеза является самой частой.
Цирротический туберкулез −конечная форма вторичного туберкулеза, характеризуется мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны образуется линейный рубец, выражен очаговый и диффузный пневмосклероз. Легкое деформировано, плотное, малоподвижное, появляются межплевральные спайки, а также многочисленные бронхоэктазы. Излечение таких больных практически невозможно.
При вторичном туберкулезе, вследствие распространения инфекции каналикулярно или контактно, поражаются бронхи, трахея, гортань, ротовая полость, кишечник.
Гематогенное распространение инфекции при вторичном туберкулезе наблюдается редко, но считается возможным в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.
Осложнения вторичного туберкулезасвязаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, особенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержимого в плевральную полость приводят к пневмотораксу, плевриту, туберкулезной эмпиеме и бронхоплевральному свищу.
При долговременном волнообразном течении вторичного туберкулеза легких (и при хроническом деструктивном внелегочном туберкулезе) может развиться вторичный амилоидоз. Хроническое воспаление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может привести к формированию хронического легочного сердца и смерти от легочно-сердечной недостаточности.
Узнай стоимость написания такой работы!
Ответ в течение 5 минут! Без посредников!
РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ...
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………... 3
1. Глава 1. Инфекционный убийца детей и подростков номер один.
1.1. Этиология, патогенез и клинические проявления туберкулеза у детей и подростков.
1.2. Современные методы диагностики туберкулеза
1.3. Основные направления профилактики туберкулеза у детей и подростков..
Глава 2. Роль медицинской сестры в профилактике туберкулеза у детского и подросткового населения в условиях поликлиники общей лечебной сети.
2.1. Технология работы участковой медицинской сестры с детским и подростковым населением по профилактике туберкулеза на базе поликлиники № 3, МАУ ДГБ № 8
Заключение
Список литературы
Приложение
2. Дезинфекция…………………………………………………………….30
3. Показания и противопоказания вакцинации БЦЖ……………………32
4. Памятка по сбору мокроты на МБТ в домашних условиях…………..33
5. Памятка родителям по пробе Манту …………………………………...3
Введение
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время туберкулез является одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России и в мире, неблагоприятна. Если раньше туберкулез считали болезнью асоциальных лиц, злоупотребляющих алкоголем и отбывавших срок заключения в ИТУ (исправительно-трудовые учреждения), то сейчас туберкулезом чаще болеют лица молодого возраста.
По оценкам, в 2015 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 170 000 детей умерли от него (не считая детей с ВИЧ). [статистика ВОЗ]
По данным ВОЗ, в мире ежегодно отмечается 8 млн новых случаев заболевания туберкулезом и около 3 млн человек умирает от этой инфекции. По предварительным расчетам, заболеваемость будет увеличиваться, особенно в тех странах, где забывают, что туберкулез - не только инфекционн ая, но и социальная болезнь. Треть населения планеты уже инфицирована микобактериями туберкулеза, однако в течение жизни заболеет не более 5-10% из числа инфицированных, так как естественная резистентность при этой инфекции играет значительную роль, поэтому социально-экономические условия жизни также важны.
Говоря о туберкулезе, нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулеза у взрослого населения значительно изменились. Резко возросли массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам. Все это приводит к снижению эффективности лечения и инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания - число больных с реактивизацией туберкулезного процесса возросло и составляет 8,2 на 100 тыс. населения.
Вследствие несвоевременного выявления туберкулеза у взрослых повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем у детей из здорового окружения.
Первостепенное значение для борьбы с туберкулезом у детей имеют профилактика и раннее выявление заболевания. В то же время известно, что первая встреча с туберкулезной инфекцией, заканчивающаяся инфицированием, а в ряде случаев и заболеванием, происходит в детском и подростковом возрасте, поэтому основные меры профилактики туберкулеза должны осуществляться в этих возрастных группах. Именно высокие показатели инфицированности и заболеваемости туберкулезом в современных условиях охраны и укрепления здоровья детского населения требуют максимального использований знаний и умений медсестер, чтобы повысить
Качество услуг в области профилактики. Пропаганда здорового образа жизни, мероприятия, направленные на раннее выявление туберкулеза, информирование и обучение населения методам профилактики являются приоритетными задачами медицинских организаций, а их реализация, в немалой доле, возлагается на медицинских сестер. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.07.10 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», профилактическая работа - обязательный раздел деятельности медсестры.
Актуальность данной работы определяется значимостью своевременной профилактики туберкулеза среди детского и подросткового населения и необходимостью изменений в отношении к здоровью, как со стороны государства, так и родителей, ответственных за здоровье детей и подростков
Фрагмент работы для ознакомления
При развитии туберкулеза особенно велико значение социальных факторов. При определенных условиях возбудитель проникает в организм ребенка различными путями. Входными воротами инфекции чаще бывают слизистая оболочка рта, миндалины, реже другие органы. Соответственно этому первичный очаг воспаления имеет различную локализацию. Возможно и внутриутробное заражение туберкулезом при специфическом поражении плаценты при распространенном туберкулезе у беременных или в момент родов при заглатывании инфицированных околоплодных вод. Кожа представляет собой наиболее трудно поддающийся туберкулезной инфекции орган. Микобактерии могут проникать в лимфатические пути лишь через поврежденные участки кожи. Такие случаи заражения описаны у медицинских работников при вскрытии умерших от туберкулеза людей. Инфицирование микобактериями возможно при использовании плохо стерилизованных инструментов. Общепризнано, что туберкулезные микобактерии попадают в организм ребенка четырьмя различными путями: аэрогенным - через дыхательные пути; алиментарным - через органы пищеварения; смешанным - косвенный аэролимфатический путь через верхние дыхательные пути; кожным - через поврежденную кожу.Инфекционный характер заболевания был экспериментально доказан задолго до открытия возбудителя болезни. Французский ученый Вильмен в 1865 г. заразил кроликов туберкулезом при подкожном введении им тканей пораженных органов и при вдыхании распыленной мокроты больных туберкулезом. В 1882 г. Роберту Коху удалось обнаружить в туберкулезных очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получить чистую культуру возбудителя. Учеными установлено, что микобактерии туберкулеза обладают большой устойчивостью к воздействию любых физических, химических и биологических агентов. Попав в благоприятные для своего развития условия, микобактерии туберкулеза могут долго сохранять жизнеспособность и вирулентность. Они переносят длительное охлаждение и высушивание. В сухом виде, при пониженной температуре, в темноте, в канализационных водах микобактерии туберкулеза живут около 300 дней. В трупах остаются живыми до 160 дней, а под влиянием солнечного света погибают всего за 6-8 ч. Размножается туберкулезная палочка путем постоянного поперечного деления или распада на зерна. По данным Ю.К. Вейсфейлера, микобактерия туберкулеза размножается простым поперечным делением в благоприятных условиях, в остальных случаях - путем распада на зерна. Так, из старых кальцинированных очагов М.Б. Ариел выделил зернистые и кислотоустойчивые формы, а в стенке каверны (наиболее активного туберкулезного очага) этот автор наблюдал размножение путем простого поперечного деления. В процессе своего развития туберкулезные микобактерии под влиянием окружающей среды могут изменять свои морфологические свойства.1.2. Современные методы диагностики туберкулезаОсновные направления профилактики туберкулеза у детей и подростков.Первичная профилактика туберкулеза состоит из 3 «С»Специфическая профилактикаОсновным методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М и химиопрофилактика. Санитарная профилактика складывается из следующих моментов:изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением;правильная и систематическая дезинфекция;санитарная пропаганда.Социальная профилактикаЭти мероприятия обеспечиваются поддержкой государства и правительства, которое заботится о своем народе.Вторичная профилактика – это раннее выявление заболеванияТуберкулинодиагностика (реакция Манту)ДиаскинтестФлюорографияТретичная профилактика туберкулеза направлена на предупреждение осложнений.ДиспансеризацияРоль медсестры при проведении патронажа или на первом этапе диспансеризации позволит выявить нарушенные потребности и предложить план независимых мероприятий, которые могут улучшить качество жизни больных туберкулезом.Специфическая профилактика (Вакцинация и ревакцинация, химиопрофилактика)Специфическая профилактика туберкулеза – это профилактика, направленная на повышение устойчивости организма к туберкулезной инфекции путем активной иммунизации методом вакцинации, ревакцинации, и применением химиотерапии С 1921 г. Во всем мире для специфической профилактики туберкулеза проводят вакцинацию БЦЖ. Вакцинация БЦЖ защищает детей от фатальных форм туберкулеза (туберкулезный менингит, милиарный туберкулез). Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения вакциной туберкулезной (БЦЖ – М) сухой (для щадящей первичной иммунизации). Вакцинация и ревакцинацияВакцинация БЦЖ – это живая, ослабленная культура микобактерий бычьего типа, не утратившая антигенную способность. Федеральным законом от 17.09.1998 № 157 – ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусмотрено обязательное проведение профилактических прививок против 9 инфекционных заболевания, в том числе и туберкулеза. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным на 3-7 день жизни. Вакцинацию новорожденных с массой тела 2000 г проводят вакциной БЦЖ – М в родильном доме в те же сроки, недоношенных с низкой массой тела – в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных по достижении массы тела 2300 г перед выпиской из стационара.Иммунитет, приобретенный после вакцинации, развивается в течении 6 – 8 нед, в этот же период появляется поствакцинальная сенсибилизация к туберкулину, проявляющаяся положительной туберкулиновой реакцией. Наличие поствакцинального рубчика и положительная туберкулиновая реакция у привитых свидетельствуют о технически правильно выполненной вакцинации. Протективный эффект противотуберкулезной вакцинации – 80 %, т.е. из каждых 100 привитых у 80 локальные проявления туберкулеза при заражении не развиваются. Сохраняется в среднем в течении 10 лет, поэтому в нашей стране принято, кроме вакцинации новорожденных, проводить ревакцинацию детей и подростков. Ревакцинация – повторное введение вакцины в отдельные сроки после первичной вакцинации. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Парентеральные манипуляции в день вакцинации строго запрещены. ХимиопрофилактикаПервое практическое применение химиопрофилактике было рекомендовано ВОЗ в 1957 г., когда оно было начато в районах с большим распространением туберкулеза и проводилось лицам с положительной реакцией Манту с 5ТЕ с папулой диаметром не менее 10 мм, не вакцинированных БЦЖ. В 1959 г. На основании накопленного опыта по химиопрофилактике Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу предложил различать первичную и вторичную химиопрофилактику.Под первичной химиопрофилактикой понималось применение противотуберкулезных препаратов неинфицированным лицам; под вторичной – применение противотуберкулезных препаратов лицам, уже инфицированным туберкулезной инфекцией. Химиопрофилактика показана следующим группам населения:Лица, которые находятся в постоянном контакте с больными – бактериовыделителями;Дети и подростки с виражом туберкулиновых проб, т.е при переходе отрицательнй пробы Манту с 2ТЕ в положительную или при переходе положительной пробы в резкоположительную;Лица, перенесшие туберкулез, с остаточными изменениями в легких;Лица с остаточными туберкулезными изменениями в легких при неблагоприятных условиях труда, быта;Новорожденные, вскармливаемые матерями, больными туберкулезом;Лица с гиперергическими реакциями на туберкулин;Лица с остаточными изменениями в легких – неактивными очагами или излеченные хирургическим путем при неблагоприятной эпидемиологической обстановке (туб.диспансеры, санатории, семейные очаги инфекции). Социальная профилактикаСоциальная профилактика осуществляется путем проведения профилактических мероприятий социально-экономического характера в государственном масштабе и носит строго плановый характер. Ее можно назвать именно государственной профилактикой, так как в ее организации принимают не только государственные органы и широкая сеть противотуберкулезных учреждений, но и другие общественные организации. Основной задачей социальной профилактики является улучшение жизненного уровня населения.Одним из важных разделов социальной профилактики является оздоровление окружающей среды путем озеленения городов, борьбы с запылением и загрязнением воздуха, лесных массивов, рек и озер; Важное значение имеет развитие физической культуры и спорта во всех возрастных группах, широкой сети санаторно-курортных учреждений, мероприятий по охране материнства и детства. Основные нормативные документы, регламентирующие проведение профилактики туберкулеза:-Конституция РФ;- Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993 г.;- Закон РСФСР «О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения», 1991 г.;- Федеральный закон Российской Федерации от 18.06.2001 № 77 – ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».Медико-социальную помощь детям и подросткам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, существуют специализированные санитарные детские сады и ясли, санитарные школы, лесные школы. Родители имеют право на получение больничного листа на все время пребывания в больнице. Санитарная профилактикаОсновная задача санитарной профилактики - ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом с окружающими его здоровыми людьми в быту, в дошкольных учреждениях, в школьных учреждениях, в общественных местах. Она направлена на предупреждение инфицирования МБТ здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий.Очаг туберкулеза - место пребывания источника МБТ вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний. Территориальный очаг туберкулеза - это квартира, в которой проживает больной, лестничная клетка, подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором. Очаги туберкулеза имеют пространственные границы (жилище, место работы, учебы, воспитания, лечения; группы людей, с которыми больной общается постоянно или временно) и временные границы (весь период общения с источником МБТ и продолжительность инкубации у контактных). Источниками микобактерий туберкулеза являются больные люди и животные, выделяющие во внешнюю среду возбудителей человеческого вида (антропонозный туберкулез) или бычьего вида (зоонозный туберкулез). Если заболевание вызвано нетуберкулезными микобактериями, его относят к микобактериозам. По степени эпидемической опасности источники микобактерий туберкулеза неоднородны. Целесообразно выделять несколько категорий больных, в окружении которых должен проводиться комплекс противоэпидемических мероприятий.
Список литературы
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. https://www.rosminzdrav.ru/- Министерство здравоохранения Российской Федерации
2. В.Ю. Мишин, С.П. Заврожнов, А.В Митронин, Ю.Г Григорьев; Учебник. «Фтизиатрия» - М. : ГЭОТАР-медиа 2015. – 548 с. 3. Д. Леви, Н. Клевно; учебник «Туберкулез у детей и подростков» - М. : ГЭОТАР-Медиа 2012. – 272с
Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.
* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.
