Учебное время : 2 часа.

Цель занятия: знать: методы и правила аускультации сердца; место проекции клапанов, места и порядок выслушивания их; уметь: проводить аускультацию сердца, отличать I и II тоны; быть ознакомленным: со значением аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Методы и правила аускультации сердца. Места проекции клапанов на грудную клетку, места выслушивания и порядок выслушивания клапанов. Характеристика I тона сердца. Характеристика II тона сердца. Отличие I тона от II тона. Характеристика III тона, условия его выслушивания.

Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.

Проекция митрального клапана находится слева от грудины в области прикрепления хряща III ребра, трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местами прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан аорты – посредине грудины на уровне хрящей III ребер. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком распо­ложении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.

На грудной клетке имеются определенные точки, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана. Такими точками являются:

• для митрального кла­пана – область верхушечного толчка;
• для трехстворчатого кла­пана — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;
• клапан аорты лучше выслушивается во II межреберье справа от грудины;
• для клапана легочного ствола место наилуч­шего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во II межреберье слева от грудины;
• при недоста­точности полулунных клапанов аорты диастолический шум лучше выслушивается слева от грудина в месте прикрепления III-IV ребер (в так называемой V точке аускультации – точке Боткина-Эрба).

Выслушивание клапанов сердца проводится в следующем порядке: митральный клапан, трикуспидальный клапан, клапаны аорту, клапаны легочной артерии, V точка (Боткина-Эрба).

Различают тоны сердца – систолический (I тон) и диастолические (II, III, IV, V). Постоянными являются I и II; непостоянными – III тон. IV и V тоны не выслушиваются, но могут регистрироваться на фонокардиограмме (ФКГ).

I тон возникает во время систолы, после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее в точке выслушивания трехстворчатого клапана. В точке выслушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Продолжительность I тона – 0,11с. I тон образуется из нескольких компонентов:

• мышечного, обусловленного колебаниями миокарда предсердий (предсердный компонент) и желудочков;
• клапанного, обусловленного закрытием атриовентрикулярных клапанов и открытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола;
• сосудистого, связанного с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

II тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при заклепывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличии от I тона он менее продолжительный (0,07с) и более высокий.

II тон имеет клапанный и сосудистый компоненты. Клапанный компо­нент II тона обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола, а сосудистый компонент – колебанием стенок этих сосудов. Отличие I тона от II:

• I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, а II – на основании.
• I тон следует после большой паузы, а II – после малой.
• I тон более продолжительный, чем II.
• I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сон­ной артерии, а II – не совпадает.

III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассив­ном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,11-0,18с после II тона. У здоровых людей физиологический III тон очень тихий, слабый, низкочастотный, непостоянный, выслушивается у детей и подростков, в положении лежа, при непосредственной аускультации.

IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном (за 0,06с). У здоровых людей физиологический 1У тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается у детей и подростков.

V тон регистрируется с помощью ФКГ в середине диастолы и свидетельствует о дилятации полости правого желудочка.

План самостоятельной работы:

У здоровых лиц (студентов группы) найти на грудной клетке места выслушивания клапанов сердца. Провести аускультацию сердца в еле» дующем порядке: 1) митральный клапан, 2) трикуспидальный клапан, 3) клапан аорты, 4) клапаны легочной артерии, 5) V точка (Боткина-Эрба). При этом необходимо придерживаться правила: выслушивать сердце по­очередно в вертикальном и горизонтальном положении, в положении на левом боку, так как звуковые явления со стороны сердца могут изменяться в зависимости от положения тела исследуемого, что может иметь диагностическое значение. На характер звуковых явлений в сердце влияет также физическая нагрузка, полезно проводить аускультацию сердца при задержке дыхания, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушивать сердце. Путем повторного выслушивания сердца, используя диагностические приемы, научиться отличать I тон от II.

Контрольные задания:

1. Перечислить компоненты I тона сердца.
2. Перечислить компоненты II тона сердца.
3. Перечислить отличия I тона от II.

А. Назвать причины появления III тона.

1. Использован следующий порядок аускультации:

1 точка - верхушка сердца;

2 точка - II межреберье слева;

3 точка - II межреберье справа.

Согласны ли, вы с порядком и полнотой аускультации?

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записями нормальных тонов и компьютерная анимация.

Литература:

Основная

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, » Медицина», 1995 г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, «Вища школа», 1972.

Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций А. Ю. Яковлева

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Их появление связано с колебанием стенок сосудов, сердечных клапанов, движением тока крови во время сердечных сокращений, с колебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

II тон двухкомпонентный . Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.

Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.

III тон не является обязательными выслушивается у лиц молодого возраста , а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном . Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки). Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс. У молодых худощавых людей при анемии звучность тонов усиливается. Это также возможно за счет явления резонанса при появлении каверны легкого.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

7. Аускультация сердца. Тоны сердца Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые

8. Патологические изменения тонов сердца. Аускультация Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.Ослабление

9. Раздвоение и расщепление тонов сердца В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон. Но

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация 1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение Относительная тупость сердца – область

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный

ЛЕКЦИЯ № 7. Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, раздвоение и расщепление тонов сердца 1. Раздвоение и расщепление тонов сердца В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому

1. Раздвоение и расщепление тонов сердца В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон. Но

2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами Классификация1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:1) систолические

2. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА. СТРОЕНИЕ ПЕРИКАРДА Стенка сердца состоит из тонкого внутреннего слоя – эндокарда (endocardium), среднего развитого слоя – миокарда (myocardium) и наружного слоя – эпикарда (epicardium).Эндокард выстилает всю внутреннюю поверхность

ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦЫ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА, ДИСТРОФИИ МИОКАРДА, АТЕРОСКЛЕРОЗ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ) Арника 3Х, 3 - при гипертрофии миокарда, вызванной его перегрузкой.Аурум - гипертрофия миокарда при гипертонической болезни, атеросклерозе.Барита карбоника 3, 6, 12 -

Меридиан сердца (шоу-шаоинь-синь-дзин; ручная линия сердца, малый инь) (V; С) Меридиан парный, симметричный, центробежный, относится к системе инь, насчитывает 9 точек. Время максимальной активности с 11 до 13 часов, время минимальной активности с 23 до 1 часа.Наружный ход

Основные факторы риска ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда – это ограниченный некроз сердечной мышцы. Некрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические. Реже встречаются некрозы без коронарного повреждения: при стрессе – глюкокортикоиды и

Факторы риска для развития ишемической болезни сердца Факторы риска - это условия, при которых наиболее часто развивается какое-либо заболевание. Вы можете снизить вероятность развития заболевания, если прекратите воздействие факторов риска (например, бросьте курить,

В последние годы фонокардиография потеряла своё значение как метод исследования сердца. Её заменила и существенно дополнила ЭхоКГ. Однако, для обучения студентов, да и ряда врачей, оценке звуков, выслушиваемых при работе сердца необходимо

• знание фазового анализа сердечной деятельности,
• понимание происхождения тонов и шумов и
• представление о ФКГ и поликардиографии.

К сожалению, врачи часто полагаются на заключение специалиста ЭхоКГ, перекладывая на него ответственность за диагноз.

1. ТОНЫ СЕРДЦА

Во время работы сердца возникают звуки, которые называют тонами. В отличие от музыкальных тонов эти звуки состоят из суммы колебаний разной частоты и амплитуды, т.е. с физической точки зрения являются шумами. Единственным отличием тонов сердца от шумов, которые также могут возникать при работе сердца, является краткость звука.

Во время сердечного цикла может возникать от двух до четырех тонов сердца. Первый тон систолический, второй, третий и четвертый - диастолические. Первый и второй тоны есть всегда. Третий может быть слышен у здоровых людей и при различных патологических состояниях. Слышимый четвертый тон, за редким исключением, патологический. Тоны образуются вследствие колебаний структур сердца, начальных отрезков аорты и легочного ствола. Фонокардиография позволила выделить в первом и втором тонах сердца отдельные компоненты. Не все они слышимы непосредственно ухом или через стетоскоп (фонендоскоп). Слышимые компоненты I тона образуются после закрытия атриовентрикулярных клапанов, а второго – после закрытия полулунных клапанов аорты и легочного ствола.

Кардиогемические системы . Тоны образуются не только благодаря колебаниям створок клапанов, как это представлялось в прошлом. Для обозначения комплексов структур, колебания которых вызывают появление тонов, Р.Рашмер предложил термин кардиогемические системы (рис. 1,2).

Первый тон возникает вследствие кратковременной, но достаточно мощной вибрации кардиогемической системы желудочков (миокард и атриовентрикулярные клапаны). Второй тон образуется благодаря колебаниям двух кардиогемических систем, состоящих из 1) аортального клапана и корня аорты и 2) клапана легочного ствола с его начальным отрезком. Кардиогемическая система, колебания которой образуют третий и четвертый тоны сердца состоит из предсердий и желудочков при открытых атриовентрикулярных клапанах. Все кардиогемические системы включают также кровь, находящуюся в указанных структурах.

1.1. Происхождение тонов.

Первый тон возникает в самом начале систолы желудочков. Он состоит из че­тырех компонентов (рис. 1).

Первый компонент составляют очень слабые колеба­ния, обусловленные асинхронным сокращением мышцы желудочков до закрытия атриовентрикулярных клапанов. В этот момент кровь движется в сторону предсердий, вызывая плотное смыкание створок, несколько растяги­вает их и прогибает в сторону предсердий.

Второй компонент. После закрытия атриовентрикулярных клапанов образуется замкнутая кардиогемическая система, состоящая из миокарда желудочков и атриовентрикулярных клапанов. Благодаря эластичности створок клапанов, слегка выпятившихся в сторону предсердий, происходит отдача в сторону желудочков, что вызывает колебания створок клапанов, миокарда и крови, находящейся в замкнутой системе. Эти колебания довольно интенсивны, что делает второй компонент первого тона хорошо слышимым.

Рис. 1. Механизм образования тонов сердца по Р.Рашмеру . I , II , III – тоны сердца. 1-4 – компоненты I тона. Этот рисунок помещён в учебники Пропедевтики внутренних болезней с искажёнными пояснениями.

Третий компонент. После закрытия митрального кла­пана изометрическое напряжение мышцы желудочка бы­стро повышает внутрижелудочковое давление, которое начинает превышать давление в аорте. Кровь, устремля­ясь в направлении аорты, открывает клапан, но встречает существенное инерционное сопротивление столба крови в аорте и растягивает ее проксимальный участок. Это вызывает эффект отдачи и повторное колебание кардиогемической системы (левый желудочек, митральный клапан, корень аорты, кровь). Третий компонент имеет сходные характеристики со вторым. Интервал между вторым и третьим компонентами небольшой, и они часто сливаются в один ряд колебаний.

Выделение мышечного и клапанного компонентов первого тона нецелесообразно, т.к. слышимые второй и третий компоненты первого тона образуются одновременными колебаниями как мышцы сердца, так и атриовентрикулярных клапанов.

Четвертый компонент обусловлен колебаниями стен­ки аорты в начале выброса крови из левого желудочка. Это очень слабые, неслышимые колебания.

Таким образом, первый тон состоит из четырех по­следовательных компонентов. Слышимыми являются лишь второй и третий, которые обычно сливаются в один звук.

По данным А. Луизады мощность первого тона толь­ко на 0,1 обеспечивается колебаниями клапанного аппа­рата, 0,9 приходится на миокард и кровь. Роль правого желудочка в образовании нормального первого тона не­велика, т. к. масса и мощность его миокарда относитель­но небольшие. Однако правожелудочковый I тон существует и при определённых условиях может быть выслушан.

Второй тон .

Начальный компонент второго тона представ­лен несколькими низкочастотными вибрациями, которые обусловлены торможением тока крови в конце систолы и обратным ее током в аорте и легочном стволе в самом начале диастолы желудочков до закрытия полулунных клапанов. Этот неслышимый компонент не имеет клини­ческого значения и в дальнейшем упоминаться не будет. Основные компоненты второго тона — аортальный (II A) и пульмональный (II P).

Аортальный компонент второю тона. В начале рас­слабления левого желудочка давление в нем резко пада­ет. Кровь, находящаяся в корне аорты, устремляется в направлении желудочка. Это движение прерывается быстрым закрытием полулунного клапана. Инерция движущейся крови растягивает створки и начальный отре­зок аорты, а сила отдачи создает мощную вибрацию клапана, стенок начальной части аорты и крови, находя­щейся в ней.

Пульмональный компонент второго тона. Образуется в легочном стволе аналогично аортальному. Компоненты II A и II P сливаются в один звук или слышны отдельно - расщепление второго тона (см. рис. 6).

Третий тон.

Расслабление желудочков приводит к падению в них давления. Когда оно становится ниже внутрипредсердного, открываются атриовентрикулярные клапаны, кровь устремляется в желудочки. Начавшийся приток крови в желудочки внезапно приостанавливается - фаза быстрого наполнения переходит в фазу медленного на­полнения желудочков, что совпадает с возвращением к базальной линии кривой левожелудочкового давления. Резкая смена скорости кровотока при расслабленных стенках желудочков дает несколько слабых низкочастот­ных колебаний - третий тон. Кардиогемическая система (предсердия, желудочки - их стенки и кровь в полостях) не может дать мощных колебаний, так как в этот момент и предсердия, и желудочки расслаблены, поэтому чтобы выслушать третий левожелудочковый тон, важен ряд условий (см.1.5).

Четвертый тон (рис.2).

В конце диастолы желудочков предсердия со­кращаются, начиная новый цикл работы сердца. Стенки желудочков максимально растягиваются поступающей в них кровью, что сопровождается небольшим повышением внутрижелудочкового давления. Эффект отдачи растянутых желу­дочков вызывает слабое колебание кардиогемической системы (предсердия и желудочки с заключенной в них кровью). Небольшая интенсивность колебаний обуслов­лена тем, что напряженные предсердия маломощны, а мощные желудочки расслаблены. Четвертый тон возникает через 0,09-0,12 с от начала зубца р на ЭКГ. У здоровых людей он почти никогда не выслушивается и обычно не виден на ФКГ.

Рис. 2 . Слева – механизм образования четвертого тона сердца; справа – редкий случай хорошей регистрации IV тона у здорового человека (наблюдение И.А.Кассирского и Г.И.Кассирского);

Таким образом, при работе сердца возможно образование четырех тонов.

Два из них имеют громкие, хорошо слышимые компоненты. На рис. 4 и 5 показано, каким фазам сердечной деятельности соответствуют тоны сердца и их компоненты.

1.2. Механизм закрытия митрального клапана.

Сближение створок митрального клапана начинается во время сис­толы предсердий вследствие падения давления между ними, обусловленного быстрым током крови. Резкое пре­кращение систолы предсердий при продолжающемся кровотоке приводит к еще большему падению давления между створками, что вызывает почти полное закрытие клапана, чему способствует также образование вихрей в желудочке, прижимающих створки снаружи (рис. 3). Таким образом, к началу систолы желудочков митральное отверстие почти полностью закрыто, поэтому асинхронное сокращение желудочков не вызывает регургитации, а быстро «запечатывает» атриовентрикулярное отверстие, создавая условия для мощных колебаний кардиогемической системы (второй и третий компоненты первого тона).

Рис. 3 . Механизм закрытия митрального клапана по Р.Рашмеру (писание в тексте).

1.3. Фазы сердечной деятельности (рис. 4, 5).

Сердечный цикл делится на систолу и диастолу по сокращению и расслаблению желудочков. При этом систола предсердий приходится на самый конец диастолы желудочков (пресистола).

Систола желудочков состоит из четырех фаз. В начале систолы атриовентрикулярные клапаны открыты, а полулунные клапаны аорты и легочного ствола закрыты. Фаза изометрического сокращения желудочков начинается, когда все четыре клапана закрыты, но в конце ее полулунные клапаны открываются, хотя тока крови в аорту и легочный ствол еще нет (3-й компонент I тона, см. рис.1). Изгнание крови происходит в две фазы – быструю и медленную.

Рис. 4. Фазы сердечной деятельности . 1 – Q-I тон = фаза асинхронного сокращения, 2 – фаза изометрического сокращения, 3 – фаза изгнания, 4 – протодиастолический интервал, 5 – фаза изометрического расслабления, 6 – фаза быстрого наполнения, 7 – фаза медленного наполнения, 8 – протодиастола, 9 – мезодиастола. 10 – пресистола, ОМК – открытие митрального клапана.

Диастола желудочков делится на три части:

• протодиастолу, которая заканчивается открытием (в норме бесшумным) атриовентрикулярных клапанов;
• мезодиастолу – от открытия атриовентрикулярных клапанов до систолы предсердий и
• пресистолу — от начала сокращения предсердий до зубца Q или R (при отсутствии зубца Q) на ЭКГ.

В клинической литературе продолжается деление как систолы, так и диастолы на примерно равные части без учета физиологических фаз, с чем трудно согласиться. Если для систолы это ничему не противоречит и удобно для указания, где находится патологический звук (ранняя систола, мезосистола, поздняя систола), то для диастолы это неприемлемо, т.к. вызывает путаницу: III тон и мезодиастолический шум митрального стеноза неправомерно оказываются в протодиастоле, вместо мезодиастолы. Отсюда неверные названия: протодиастолический галоп (I, II, патологический III тон) вместо мезодиастолического (см.1.5), протодиастолический шум митрального стеноза вместо мезодиастолического.

Рис. 5. Фазы сердечной деятельности, тоны сердца. Продолжительность фаз дана при частоте сердечных сокращений »75/мин. Черными кружками показаны закрытые клапаны, светлыми – открытые. Стрелками обозначены открытие или закрытие клапанов во время фазы (горизонтальные стрелки) или при смене фаз (вертикальные стрелки). Справа римскими цифрами отмечены тоны, арабскими – компоненты I тона; IIA и IIP – соответственно аортальный и пульмональный компоненты II тона.

1.4. Характеристика нормальных тонов сердца.

Первый и второй тоны сердца обычно, даже в патологических условиях, слышны над всей предсердечной областью, но оценка их проводится по месту образования. Основными параметрами тонов яв­ляются громкость (интенсивность), продолжительность и высота (частотная характеристика). Также обязательно отмечается наличие или отсутствие расщепления тона и его особые признаки (например, хлопающий, звенящий, металлический и др. Эти особенности называют характером тонов). Врач обычно сравнивает первый и второй тоны в каждой точке аускультации, однако он должен, а это более трудная задача, сравнить выслушиваемый тон с его должной характеристикой в данной точке у здорового человека с такими же, как у пациента, возрастом, массой тела и телосложением.

Громкость и высота тонов. Абсолютная громкость тонов зависит от многих причин, в том числе и не свя­занных с самим сердцем. Сюда относятся физическое и эмоциональное состояние человека, телосложение, сте­пень развития мышц грудной клетки и подкожного жира, температура тела и т. д. Поэтому при оценке громкости тона надо учитывать многие моменты. Например, приглу­шенность тонов у тучного человека - явление вполне ес­тественное, так же, как и усиление тонов при лихорадке.

Необходимо учитывать неодинаковое восприятие че­ловеческим ухом звуков одинаковой интенсивности, но разной высоты. Существует так называемая «субъектив­ная громкость». Ухо значительно менее чувствительно к очень низким и очень высоким звукам. Лучше всего воспри­нимаются звуки с частотой в диапазоне 1000-2000 герц. Тоны сердца являются очень сложными звуками, со­ставленными из многих колебаний разной частоты и интенсивности. В первом тоне преобладают низкочастот­ные, во втором - высокочастотные составляющие. Кроме того, при сильном давлении стетоскопом на кожу она натягивается и, становясь мембраной, гасит низкие и усиливает высокочастотные составляющие. То же самое происходит при использовании инструмента с мембра­ной. Поэтому второй тон часто воспринимается более громким, чем он есть на самом деле. Если на ФКГ у здорового человека при записи с верхушки сердца пер­вый тон всегда имеет бóльшую амплитуду, чем второй, то при выслушивании может сложиться впечатление, что громкость их одинакова. И все-таки, чаще первый тон на верхушке громче и ниже второго, а на аорте и легочном стволе второй тон громче и выше первого.

Продолжительность тонов. Этот параметр не может быть оценен на слух. Хотя первый тон на ФКГ обычно продолжительнее второго, слышимые их компоненты могут быть одинаковыми.

Расщепление нормальных тонов сердца. Два громких компонента первого тона обычно сливаются в один звук, однако интервал между ними может достигать сущест­венной величины (30-40 мс), что уже улавливается ухом как два близких звука, т. е. как расщепление первого тона. Оно не зависит от дыхания и выслушивается по­стоянно непосредственно ухом или через стетоскоп с во­ронкой небольшого диаметра (еще лучше через жесткий стетоскоп), если его не прижимать сильно к телу боль­ного. Расщепление слышно только на верхушке сердца.

Временной интервал между закрытием митрального и трикуспидального клапанов в норме небольшой, обычно 10-15 мил­лисекунд, т. е. кардиогемические системы обоих желу­дочков колеблются практически одновременно, поэтому у здоровых людей основания для расщепления первого тона, обусловленного незначительным отставанием правожелудочкового первого тона от левожелудочкового, нет, тем более что мощность правожелудочкового тона ничтожна в сравнении с левожелудочковым.

Расщепление второго тона в зоне легочной артерии выслушивается довольно часто. Интервал между аор­тальным и пульмональным компонентами увеличивается во время вдоха, поэтому расщепление хорошо выслуши­вается на высоте вдоха или в самом начале выдоха в течение двух-трех сердечных циклов. Иногда удается проследить всю звуковую динамику: нерасщепленный второй тон, незначительное расщепление во время вдоха, когда интервал II A -II P едва улавливается; постепенное увеличение интервала к высоте вдоха и вновь сближение компонентов II A и II P и слитный тон со второй трети или середины выдоха (см. рис. 6).

Расщепление второго тона во время вдоха обусловле­но тем, что вследствие

отрицательного внутригрудного давления тонкостенный правый желудочек больше запол­няется кровью, систола его заканчивается позднее, и по­этому в начале диастолы желудочков клапан легочного ствола закрывается существенно позднее клапана аорты. Расщепление не выслушивается при очень частом и поверхностном дыхании, т.к. при этом не возникают гемодинамические изменения, приводящие к расщеплению.

Этот феномен особенно хорошо выслушивается у мо­лодых лиц с тонкой грудной стенкой во время спокой­ного глубокого дыхания. При выслушивании легочного ствола у здоровых людей частота расщепления II тона составляет у детей около 100%, у пациентов до 30 лет 60%, у лиц старше 50 лет 35%.

1.5. Изменения тонов.

Изменение громкости тонов .

При аускультации сердца можно отметить усиление или ослабление обоих тонов, что может быть обусловлено как особенностями проведения звуков от сердца в точку аускультации на грудной стенке, так и действительным изменением громкости тонов.

Нарушение проводимости звуков и, следовательно, ослабление тонов наблюдается при толстой грудной стенке (большая масса мышц или толстый слой жира, отек) или при оттеснении сердца от передней грудной стенки (экссудативный перикардит, плеврит, эмфизема легких). Усиление тонов, наоборот, происходит при тонкой грудной стенке, кроме того, — при лихорадке, после физической нагрузки, при волнении, тиреотоксикозе, если нет сердечной недостаточности.

Ослабление обоих тонов, связанное с патологией самого сердца, наблюдается при снижении сократительной способности миокарда независимо от причины.

Изменение громкости одного из тонов обычно связано с патологией сердца и сосудов. Ослабление I тона наблюдается при негерметическом смыкании створок митрального и аортального клапанов (период замкнутых клапанов отсутствует как при митральной, так и при аортальной недостаточности), при замедлении сокращения левого желудочка (гипертрофия миокарда, миокардит, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, полная блокада левой ножки пучка Гиса, гипотиреоз), а также при брадикардии и удлинении p-Q.

Известно, что громкость I тона зависит от степени расхождения створок митрального клапана в начале систолы желудочков. При большом расхождении их происходит большее прогибание створок в периоде замкнутых клапанов в сторону предсердий, наблюдается и большая отдача в сторону желудочков и более мощное колебание кардиогемической системы. Поэтому I тон становится слабее при увеличении p-Q и усиливается при укорочении p-Q.

Усиление I тона обусловлено в основном увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления, что наблюдается при снижении его наполнения во время диастолы (митральный стеноз, экстрасистола).

Основными причинами ослабления II тона на аорте являются: нарушение герметичности смыкания полулунного клапана (недостаточность клапана аорты), при снижении АД, а также при уменьшении подвижности створок (клапанный аортальный стеноз).

Акцент II тона . Он оценивается сравнением громкости II тона во II межреберье у края грудины соответственно справа или слева. Акцент отмечается там, где II тон громче, и может быть на аорте или на легочном стволе. Акцент II тона может быть физиологическим и патологическим.

Физиологический акцент является возрастным. На легочном стволе он выслушивается у детей и подростков. Его обычно объясняют более близким расположением легочного ствола к месту аускультации. На аорте акцент появляется к 25-30 годам и несколько усиливается с возрастом вследствие постепенного уплотнения стенки аорты.

О патологическом акценте можно говорить в двух ситуациях:

1. когда акцент не соответствует должной точке аускультации по возрасту (например, громкий II тон на аорте у юноши) или
2. когда громкость II тона больше в точке, хотя и соответствующей возрасту, но она слишком велика в сравнении с громкостью II тона у здорового человека того же возраста и телосложения, или II тон имеет особый характер (звенящий, металлический).

Причиной патологического акцента II тона на аорте является повышение АД и (или) уплотнение створок клапана и стенки аорты. Акцент II тона на легочном стволе обычно наблюдается при легочной артериальной гипертензии (митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность, болезнь Аэрзы).

Патологическое расщепление тонов сердца.

Отчетливое расщепление I тона сердца можно услышать при блокаде правой ножки пучка Гиса, когда возбуждение существенно раньше проводится на левый желудочек, чем на правый, поэтому правожелудочковый первый тон заметно отстает от левожелудочкового. При этом расщепление I тона лучше выслушивается при гипертрофии правого желудочка, в том числе у пациентов с кардиомиопатией. Такая звуковая картина напоминает систолический ритм галопа (см. ниже).

При патологическом расщеплени II тона интервал II A – II P ³ 0,04 с, иногда достигает 0,1 с. Расщепление может быть нормального типа, т.е. увеличиваться на вдохе, фиксированным (независимым от дыхания) и парадоксальным, когда II A оказывается после II P . Парадоксальное расщепление можно диагностировать лишь с помощью поликардиограммы, включающей ЭКГ, ФКГ и каротидную сфигмограмму, инцизура на которой совпадает с II A .

Трехчленные (трехтактные) ритмы.

Ритмы, при которых выслушиваются, кроме основных I и II тонов, дополнительные тоны (III или IV, тон открытия митрального клапана и др.), получили название трёхчленных, или трёхтактных.

Трехчленный ритм с нормальным третьим тоном нередко выслушивается у молодых здоровых людей, особенно после физической нагрузки в положении на левом боку. III тон имеет нормальную характеристику (тихий и низкий – глухой) и не должен вызывать подозрения на патологию. Часто третий тон выслушивается у пациентов со здоровым сердцем, имеющих анемию.

Ритмы галопа . Патологический третий тон наблюдается при нарушении сократимости миокарда левого желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит); при увеличении объема и гипертрофии предсердий (митральные пороки); при любом повышении диастолического тонуса желудочков или их диастолической ригидности (выраженная гипертрофия или рубцовые изменения миокарда, а также при язвенной болезни).

Трехчленный ритм с ослабленным I тоном и патологическим III тоном получил название протодиастолического ритма галопа, т.к. при тахикардии он напоминает стук копыт скачущей галопом лошади. Однако следует заметить, что III тон находится в мезодиастоле, т.е. речь идет о мезодиастолическом ритме галопа (см. рис. 4,5).

Пресистолический ритм галопа обусловлен появлением IV тона, когда последовательно слышны IV, I и II тоны. Он наблюдается у больных со значительным снижением сократимости миокарда желудочков (сердечная недостаточность, миокардит, инфаркт миокарда), или при их выраженной гипертрофии (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, кардиомиопатия, рис.7).

Рис.7. Громкий IV тон у больной с гипертрофической кардиомиопатией. Верхняя кривая ФКГ, на низкочастотном канале (средняя кривая) колебания IV и I тонов практически сливаются, на средних частотах четко разделены. При аускультации выслушивался пресистолический ритм галопа, IV тон определялся пальпаторно.

Суммационный галоп наблюдается при наличии III и IV тонов, которые сливаются в один дополнительный тон.

Систолический галоп выслушивается при появлении после I тона дополнительного тона. Он может быть обусловлен а) ударом струи крови о стенку аорты в самом начале периода изгнания (аортальный стеноз, см. рис. 16; гипертоническая болезнь, атеросклероз) – это ранний систолический щелчок или б) пролапсом створки митрального клапана в полость предсердия (поздний систолический щелчок, он появляется в середине или в конце фазы изгнания).

Ритм перепела . При митральном стенозе нередко выслушивается тон открытия митрального клапана, который напоминает щелчок. Он чаще возникает через 0,7-0,11 с от начала II тона (тем раньше, чем выше давление в левом предсердии). Пресистолический шум, хлопающий I тон, II тон и дополнительный тон открытия митрального клапана – все это напоминает пение перепела: «ссс-пать-по-ра».

Перикард-тон при слипчивом перикардите объясняется внезапным прекращением наполнения желудочков из-за перикардиального сращения — панциря, ограничивающего дальнейшее увеличение объема. Он очень похож на щелчок открытия митрального клапана или третий тон. Диагностика осуществляется по комплексу симптомов, как клинических, так и полученных с помощью инструментальных методов.

В заключении первой части «Аускультации сердца», посвящённой сердечным тонам, следует отметить:

Мы выслушиваем и оцениваем короткие звуки – тоны, возникающие при работе сердца, а не клапаны. Для оценки тонов достаточно трёх точек аускультации.

Диастола делится на протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу с учётом

физиологических механизмов работы сердца, а не делением её на 3 равные части.

С раннего детства всем знакомы действия врача при осмотре пациента, когда с помощью фонендоскопа прослушивается сердечный ритм. Особенно внимательно доктор слушает тоны сердца, особо опасаясь осложнений после инфекционных заболеваний, а также при жалобах на боли в данной области.

При нормальной работе сердца продолжительность цикла в состоянии покоя около 9/10 секунды, и складывается из двух этапов – фазы сокращения (систолы) и фазы отдыха (диастолы).

Во время этапа расслабления давление в камере изменяется в меньшую сторону, чем в сосудах. Жидкость под небольшим давлением вбрасывается сначала в предсердия, а затем в желудочки. В момент заполнения последних на 75%, сокращаются предсердия и принудительно толкают оставшийся объем жидкости в желудочки. В это время говорят о систоле предсердий. Одновременно повышается давление в желудочках, клапаны захлопываются и области предсердий и желудочков изолируются.

Кровь давит на мышцы желудочков, растягивая их, из-за чего происходит мощное сокращение. Этот момент называют систолой желудочков. Через доли секунды давление настолько повышается, что клапаны открываются, и кровь перетекает в сосудистое русло, освобождая полностью желудочки, в которых наступает период расслабления. В это же время давление в аорте настолько высокое, что клапаны закрываются и не выпускают кровь.

Длительность диастолы дольше систолы, поэтому времени для отдыха мышцы сердца вполне хватает.

Норма

Слуховой аппарат человека очень чувствительный, улавливает самые тонкие звуки. Это свойство помогает докторам определять по высоте звука насколько серьезны нарушения в работе сердца. Звуки при аускультации возникают из-за работы миокарда, движений клапанов, течения крови. Тоны сердца в норме звучат последовательно и ритмично.

Выделяют четыре основные тона сердца:

1. возникает при сокращении мышцы. Создается вибрацией напряженного миокарда, шумом от работы клапанов. Прослушивается в районе верхушки сердца, около 4-го левого межреберья, происходит синхронно с пульсацией сонной артерии.
2. возникает практически сразу после первого . Создается из-за хлопанья створок клапанов. Он более глухой, чем первый и прослушивается с двух сторон во втором подреберье. Пауза после второго тона продолжительнее и совпадает с диастолой.
3. необязательный тон, в норме допускается его отсутствие . Создается вибрацией стенок желудочков в тот момент, когда идет дополнительный приток крови. Для определения этого тона нужен достаточный опыт в прослушивании и абсолютная тишина. Хорошо услышать можно его у детей и у взрослых с тонкой грудной стенкой. У полных людей сложнее услышать его.
4. еще один необязательный тон сердца, отсутствие которого не считается нарушением. Возникает при заполнении желудочков кровью в момент систолы предсердий. Прекрасно слышится у людей худощавого телосложения и детей.

Патология

Нарушения звуков, которые возникают при работе сердечной мышцы, могут быть вызваны различными причинами, сгруппированными в две основные:

• Физиологические , когда изменения связаны с определенными особенностями здоровья пациента. Например, жировые отложения в области прослушивания ухудшают звучание, поэтому тоны сердца приглушены.
• Патологические , когда изменения касаются различных элементов сердечной системы. Например, повышенная плотность створок атриовентрикулярного отверстия добавляет щелчок к первому тону и звук получается громче, чем обычно.

Патологии, возникающие в работе , первично диагностируются при аускультации врачом при осмотре пациента. По характеру звуков судят о том или ином нарушении. После прослушивания доктор обязательно фиксирует описание тонов сердца в карте пациента.

Приглушенными считают тоны сердца, потерявшие четкость ритма. При ослаблении глухих тонов в районе всех точек аускультации приводит к предположению следующих патологических состояний:

• серьезные поражения миокарда – обширный , воспаление сердечной мышцы, разрастание соединительной рубцовой ткани;
• экссудативный перикардит;
• нарушения не связанные с сердечными патологиями, например, эмфизема легких, пневмоторакс.

При слабости только одного тона в любом месте прослушивания называют точнее патологические процессы, приводящие к этому:

• глухой первый тон , прослушанный на верхушке сердца свидетельствует о воспалении сердечной мышцы, ее склерозе, частичном разрушении;
• глухой второй тон в районе второго межреберья справа говорит о или сужении устья аорты;
• глухой второй тон в районе второго межреберья слева показывает недостаточность клапана легочного ствола.

Бывают такие изменения в тональности сердца, что специалисты дают им уникальные названия. Например, «ритм перепела» – первый тон хлопающий меняется вторым обычным, а затем прибавляется эхо первого тона. Тяжелые заболевания миокарда выражаются в трехчленном или четырехчленном «ритме галопа», то есть кровь переполняет желудочки, растягивая стенки, а вибрационные колебания создают дополнительные звуки.

Одновременные изменения всех тонов в разных точках часто прослушиваются у детей из-за особенности строения их грудной клетки и близкого расположения к ней сердца. То же можно наблюдать у некоторых взрослых астенического типа.

Прослушиваются характерные нарушения:

• высокий первый тон в верхней части сердца появляется при узости левого атриовентрикулярного отверстия, а также при ;
• высокий второй тон во втором межреберье слева показывает о растущем давлении в малом круге кровообращения, поэтому возникает сильное хлопанье створок клапана;
• высокий второй тон во втором межреберье справа показывает рост давления в аорте.

Перебои в сердечном ритме свидетельствуют о патологических состояниях системы в целом. Не все электрические сигналы проходят одинаково сквозь толщину миокарда, поэтому промежутки между сердечными сокращениями разной длительности. При несогласованной работе предсердий и желудочков прослушивается «пушечный тон» – одновременное сокращение четырех камер сердца.

В некоторых случаях аускультация сердца показывает разделение тона, то есть замена длительного звука парой коротких. Это связано с нарушением согласованности в работе мышц и клапанов сердца.

Разделение 1-го тона сердца происходит по следующим причинам:

• закрытие трехстворчатого клапана и митрального происходит в временным разрывом;
• сокращение предсердий и желудочков происходит в разное время и приводит к нарушению электрической проводимости сердечной мышцы.
• Разделение 2-го тона сердца происходит из-за разницы во времени захлопывания створок клапанов.

Такое состояние свидетельствует о следующих патологиях:

• чрезмерном росте давления в легочном круге кровообращения;
• разрастание тканей левого желудочка при стенозе митрального клапана.

При ишемии сердца тональность меняется в зависимости от стадии заболевания. Начало болезни слабо выражается в нарушениях звука. В периоды же между приступами отклонений от нормы не наблюдается. Приступ сопровождается частым ритмом, показывающим, что болезнь прогрессирует, а тоны сердца у детей и взрослых меняются.

Медицинские работники обращают внимание на то, изменения в сердечных тонах не всегда служит показателем именно сердечно-сосудистых нарушений. Бывает, что причинами становится целый ряд заболеваний других систем органов. Приглушение тонов, наличие добавочных тонов свидетельствует о таких болезнях, как эндокринные заболевания, дифтерия. Повышение температуры тела часто выражается в нарушении тона сердца.

Грамотный доктор всегда старается собрать полный анамнез при диагностике болезни. Кроме прослушивания тонов сердца, он опрашивает пациента, внимательно просматривает его карту, назначает дополнительные обследования согласно предполагаемому диагнозу.

При оценке сердечных тонов следует попытаться выслушать отдельно каждый компонент сердечного цикла: 1-ый тон и систолический интервал, а затем 2-ой тон и диастолический интервал.

Звучание тонов сердца может меняться под воздействием разных причин. В норме тоны сердца ясные. Они могут равномерно ослабевать, становясь приглушенными, или глухими (ожирение, гипертрофия мышц грудной клетки, эмфизема легких, скопление жидкости в полости перикарда, тяжелый миокардит) или усиливаться (астеники, лица с тонкой грудной клеткой, тахикардия).

1-ый тон образуется в результате колебания створок митрального и трикуспидального клапанов при их закрытии, а также колебаний непосредственно миокарда и крупных сосудов.

Следовательно, 1-ый тон составляют три компонента:

Клапанный (закрытие митрального и трикуспидального клапанов), дающий основной вклад в интенсивность 1 тона;

Мышечный, связанный с колебаниями сердечной мышцы при изометрическом сокращении желудочков;

Сосудистый, обусловленный колебаниями стенок аорты и легочной артерии в начале периода изгнания.

Оценивают 1-й тон на верхушке сердца, где он у здорового человека всегда громче, продолжительнее 2-го тона и более низкочастотный. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

К факторам, определяющим интенсивность 1-го тона относятся:

Положение створок к началу систолы,

Герметичность камеры желудочка в период изоволюметрического сокращения (плотность смыкания створок),

Скорость закрытия клапанов,

Подвижность створок,

Скорость (но не сила!) сокращения желудочков (величина конечно-диастолического объема желудочков, толщина миокарда, интенсивность метаболизма в миокарде);

Отсюда следует, что чем выше скорость закрытия клапанов, тем громче будет 1-й тон (усиление 1 тона). Так, при тахикардии, когда наполнение желудочков уменьшено и амплитуда движения створок увеличивается, 1-й тон будет громким. При появлении экстрасистолы 1 тон усиливается (пушечный тон Стражеско) из-за малого диастолического наполнения желудочков. При митральном стенозе из-за сращения и утолщения створок клапана, которые быстро и громко захлопываются, 1 тон также будет усилен (хлопающий 1 тон).

Ослабление 1-го тона может наступать при дилатации желудочков (недостаточность митрального и аортального клапана); поражении сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз), при брадикардии (вследствие увеличения наполнения желудочков и снижение амплитуды колебания сердечной мышцы).

Колебания створок клапанов аорты и легочной артерии в момент их закрытия и стенок надклапанных отделов аорты и легочной артерии приводят к возникновению 2-го тона, следовательно, этот тон состоит из 2-х компонентов – клапанного и сосудистого. Качество его звучания оценивают только на основании сердца, где он громче, короче и выше 1-го тона и следует после короткой паузы.

Оценку II-го тона проводят путём сравнения интенсивности его звучания на аорте и легочной артерии.

В норме II-ой тон на аорте и легочной артерии звучит одинаково. В случае если он звучит громче во втором межреберье справа, то говорят об акценте II-го тона на аорте, а если во втором межреберье слева – об акценте II-го тона на лёгочной артерии. Причиной акцентирования чаще всего является повышение давления в большом или малом круге кровообращения. При сращении или деформации створок аортального клапана или легочной артерии (при ревматических пороках сердца, инфекционном эндокардите) возникает ослабление II-го тона над пораженным клапаном.

Расщепление и раздвоение тонов.Тоны сердца состоят из нескольких компонентов, но при аускультации они слышны как один звук, т.к. орган слуха человека не способен воспринимать два звука, разделённых интервалом менее чем 0,03 сек. Если клапаны захлопываются не одновременно, то при аускультации будут слышны два компонента 1-го или 2–го тонов, Если расстояние между ними составляет 0,04 – 0,06 секунд, то это называется расщеплением, если более 0,06 с – раздвоением.

Например, раздвоение 1-го тона часто выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса вследствие того, что правый желудочек позже начинает сокращение и трикуспидальный клапан закрывается позже, чем в норме. При блокаде левой ножки пучка Гиса раздвоение 1-го тона выслушивается значительно реже, так как запаздывание колебания митрального компонента совпадает по времени с запаздыванием трикуспидального компонента.

Встречается физиологическое ращепление/раздвоение II-го тона, которое не превышает 0,06 сек. и появляется только во время вдоха, что связано с удлинением периода изгнания крови правым желудочком из-за увеличения его наполнения на вдохе. Следует подчеркнуть, что пульмональный компонент II-го тона часто выслушивается на ограниченном участке: во 2 – 4-ом межреберье по левому краю грудины, поэтому оценить его можно только в этой области.

При заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением давления в малом или большом круге кровообращения (стеноз или недостаточность митрального клапана, некоторые врожденные пороки сердца) возникает патологическое раздвоение II-го тона, которое хорошо слышно и на вдохе, и на выдохе.

Кроме основных тонов сердца (1-го и II-го) в норме могут также выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны Это низкочастотные тоны, возникающие при колебании стенок желудочков (чаще левого) в результате пассивного (III-й тон) и активного (IV-й) их наполнения. Физиологические мышечные тоны обнаруживаются у детей (до 6-и лет - IV-й тон), подростков, молодых людей, преимущественно худощавых, в возрасте до 25 лет (III-й тон). Возникновение III тона объясняется активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении в начале систолы. Он выслушивается на верхушке сердца и в пятой точке.

У больных с поражением сердечной мышцы выслушиваемые патологические III-й и IV-й тоны сердца, которые обычно сочетаются с ослаблением звучности 1-го тона над верхушкой и тахикардией, поэтому образуется так называемый ритм галопа. Поскольку III-й тон регистрируется в начале диастолы, он называется протодиастолическим ритмом галопа. Патологический IV-й тон возникает в конце диастолы и называется пресистолическим ритмом галопа.

При аускультации дополнительных тонов сердца следует помнить, что мышечные тоны плохо выслушиваются через мембрану, поэтому для их аускультации лучше пользоваться “колокольчиком”.

Экстратоны. Кроме мышечных тонов в диастоле может выслушиваться дополнительный звук - тон открытия митрального клапана (митральный щелчок), который определяется сразу за II-м тоном при стенозе митрального отверстия. Он лучше слышен в положении больного на левом боку и на выдохе в виде короткого высокочастотного звука. Сочетание “хлопающего” 1-го тона, 2-го тона и митрального щелчка приводят к появлению специфического трёхчленного ритма (“ритм перепела”), напоминающего фразу “спать пора” – с акцентом на первом слове

Кроме того, в течение диастолы может выслушиваться довольно громкий тон, очень похожий на митральный щелчок – это так называемый перикард-тон. Он выслушивается у больных с констриктивным перикардитом и, в отличие от тона открытия митрального клапана, не сочетается с “хлопающим” 1-м тоном.

В середине или в конце систолического периода может также выслушиваться дополнительный тон – систолический щелчок или “клик”. Он может быть обусловлен прогибанием (пролабированием) створок митрального клапана (реже створок трикуспидального клапана) в полость предсердия или трением листков перикарда при слипчивом перикардите.

Систолический щелчок имеет характерное звучание, короткий и высокий тон, похожий на звук, возникающий при прогибании крышки консервной банки.