С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.
Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.
Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?
Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.
Оформление медицинской карты стоматологического больного –
Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.
Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».
Что в себя включает медицинская карта?
Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.
1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:
- номер карты;
- дату ее оформления;
- фамилию, имя и отчество пациента;
- возраст пациента;
- пол пациента;
- адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
- профессию;
- диагноз при первичном обращении;
- сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
- сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.
Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.
2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:
- данные внешнего осмотра;
- данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
- описание прикуса;
- описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
- данные рентгеновских и лабораторных исследований.
3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:
- плана обследования;
- плана лечения;
- особенностей лечения;
- записей консультаций, консилиумов;
- уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.
Некоторые особенности медицинской карты
Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.
Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.
Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):
- результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
- выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
- медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания; - сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
- сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
- рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.
На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.
Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.
При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.
Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.
Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:
- включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
- выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.
Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).
В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.
Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.
Часто задаваемые вопросы –
- Кто вносит записи в медицинскую карту?
Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач. - Как вносят записи в медицинскую карту?
Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача. - Для чего нужна медицинская карта?
Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде. - Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту?
Формально да, фактически — нет. - Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты?
Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий. - Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки?
Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях. - Как стоматологи модернизируют медицинскую карту?
Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.
В каких случаях можно получить медицинскую карту на руки? Правила ведения и хранения медицинской документации в частных и государственных клиниках.
По закону, каждый пациент поликлиники вправе получить полную информацию о результатах обследований. На деле же непросто не только вынести медицинскую карту из клиники, но даже взять ее в руки.
Документированная история вашего здоровья - один из залогов его благополучия в будущем. Это не красивая фраза, а мнение врачей. "Если у пациента электрокардиограмма выявила сердечную патологию, вплоть до признаков перенесенного инфаркта, кардиологу важно взглянуть на предыдущие кардиограммы пациента - от этого иногда зависит выбор стратегии лечения",- объясняет ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой "Поликлиники №1".
Старые кардиограммы, рентгеновские снимки, данные анализа крови и прочее - все это может понадобиться в любой момент, как только возникнут проблемы с самочувствием.
В советское время ведение медицинской истории гражданина на протяжении всей его жизни было делом естественным. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в медкарточку на "большой земле". Сейчас пациент может выбирать, лечиться ему в райполиклинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться корпоративным (либо самостоятельно приобретенным) полисом добровольного медицинского страхования (ДМС). Минусом этой свободы выбора стало то, что не все ею научились пользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваша карточка может сгинуть в любом как коммерческом, так и государственном медучреждении.
Помимо собственно медицинского аспекта медкарта важна в юридическом плане. Иногда она помогает выиграть дело в суде. Ваша медицинская "биография", тщательно задокументированная, позволяет решать спорные вопросы между пациентом, врачом и страховой компанией.
"Карта больного - досье не только на пациента, но и на врача",- подчеркивает Дмитрий Гринь. "Ее может затребовать страховая компания, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента,- добавляет директор департамента личного страхования САК "Энергогарант" Наталия Клименко.- Врач-эксперт компании проанализирует, правильно ли была оказана пациенту помощь".
Карточные правила
В поликлинике после каждого визита в карту больного вносятся краткие медицинские сведения.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную форму. Карта состоит из бланков для долговременной информации: лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств (эти бланки прикреплены к обложке карты). Также в карте находятся бланки для оперативной информации, содержащие записи первичного и последующих обращений пациента к специалистам. Бланки оперативной информации, заполняемые при вызове врача на дом, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.
Выписка из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного включает следующие пункты: полный диагноз, краткий анамнез, диагностические исследования, описание течения болезни, состояние при поступлении и выписке (для стационарного больного), лечебные и трудовые рекомендации.
Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента
Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 "О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…", медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.
Однако фразу "вашей карты нет на месте" от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы - пустой звук.
"Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет".
Оборот медицинских документов - это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.
Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.
А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.
В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них "с концами" в результате того, что ее получает на руки сам больной.
"Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю "всей своей жизни", спрячет дома в надежное место, а потом забудет",- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.
В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.
Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из "Поликлиники №1", в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача - права электронной подписи медики у нас пока не имеют.
Главное же - если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет ("вас много, а я в регистратуре одна"), то в коммерческой клинике это происходит редко.
"Карта - это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом - мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись".
По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.
Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО "Медицина" корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.
А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить - снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.
Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.
Впрочем, и "непосредственное ознакомление с медицинской документацией" закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.
"Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы".
"Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория "вязких" пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту - прием затянется навечно".
Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. "Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно",- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов "Князев и партнеры" Александр Арутюнов.
Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования - на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.
Буква закона
Согласно Статье 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан".
"При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на...сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении", "информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство", а также на "отказ от медицинского вмешательства". Кроме того, по статье 31 того же закона "каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных недееспособными,- их законным представителям". "Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны".
Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты
Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру "с нового места обслуживания". Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.
Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники - №96 и№186 - и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.
В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.
В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании "Ренессанс страхование" рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.
Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники - и если он сказал "нет", страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию - а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в "Ренессанс страховании", то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.
И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.
По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.
Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. "Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер - его личное дело".
Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос "для чего?" последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", само название которой уже звучит как ответ: "Право граждан на информацию о состоянии здоровья".
Ольга Карпова
Статья предоставлена журналом
Обсуждение
Приказ №255, а не 225
22.12.2008 14:13:30, ЕленаКакую ответственность несёт поликлиника за утерю амбулаторной карты?
19.03.2008 17:37:24, ЛюбовьСпасибо за статью! Важно, что вы указали статью, на основании которой можно требовать выписку. В клинике "Семейный доктор" (Москва, Воронцовская ул,19А) за "оформление выписки" требуют 450 рублей! После ссылок на 31 статью менеджер сдался и сказал что "для клиники 450 рублей не деньги и, если для вас принципиально, мы выдадим вам выписку бесплатно".
14.08.2007 18:27:17, АндрейКомментировать статью "История с болезнями: медицинская карта пациента"
У нас карту забрали уже из взрослой поликлиники. Я сама ее перетащила из детской (надо каждый месяц было рецепты выписывать) и через месяц не обнаружила.
Обсуждение
Только-только из военкомата. На всякий случай взяла в военкомате запрос, в поликлинике сказали, не нужен. Так написали выписку
Удачи Вам на взрослом мсэ!
Если не будет трудно, напишите, как все прошло
Нам через год, уже морально готовлюсь(
У нас карту забрали уже из взрослой поликлиники. Я сама ее перетащила из детской (надо каждый месяц было рецепты выписывать) и через месяц не обнаружила. Оказалось, что военкомат затребовал, хотя туда наш соцпедагог писал письмо, мы справки собирали, на комиссии не являлись, сообщали про состояние, но все равно. И вернулась она через полгода!!!
У сына первая пожизненная группа, нет сомнений в пригодности, но вот ведь...
Как вам поступить - в свою поликлинику, у нас карты в руки не дают.
Ситуация такая, потеряли в поликлинике мою карту, а в ней результаты ЭХОКГ, ЭКГ, выписки за 5 лет из больниц, и очень много посещений хирурга, эндокринолога, кардиолога, терапевтов...
Обсуждение
к заведующей поликлиники идти и жаловаться, большая вероятность, что ее найдут, а если не найдут то да в департамент жаловаться
В департамент здравоохранения, в свою страховую написать письма с объяснением ситуаций. А лучше с главврача начать. П-ку ждет штраф за потерянную карту, поэтому найдут все очень быстро.
И в карте ничего лишнего не было. Только этот вклеенный листок. Знаю что карту в школу не обязательно, но школа и учитель хорошие, поэтому там не хочу создавать проблемы на пустом...
Обсуждение
Всем большое спасибо за поддержку. Я просто всегда очень эмоционально все воспринимаю,особенно если это касается детей.Врач наша не вникает в формы устройства детей, приемный и все. Сегодня сказала, ну раз у вас тайна как-нибудь удалите. Муж отзвонился что уже все удалил и почти не заметно. А врач все сделала как всегда, не задумываясь. Так что зря я ее подозревала во вредности.
Можете напомнить, что врачу запрещено разглашать тайну усыновления ребенка.Просто почитайте и распечатайте документы, где про это написано.С ними и идите на прием.Дополнительная информация об усыновлении вносится только по просьбе усыновителей, если они настаивают и считают, что им это нужно.Оформляется это сложно, т.к. возможны судебные иски.Никто меня никогда не просил подобное указать.От любого обследования и лечения можно отказаться, такие дети никак не ущемляются при приеме в школу.Амбулаторные карты усыновленных никак специально не помечаются.
03.09.2014 20:55:21, doc-docКарту из поликлиники заполненную для военкомата дадут на руки под роспись и вы сами ее карты централизованно под опись поликлиники передают в военкомат. с собой ничего...
Развернуть ▼
Форма Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (N 025/у) соответствует Приложению 1 к .
Взамен :
Порядок заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
"
1. Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
" является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.
2. Карта
заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта
, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
3. Карты
не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
4. Карта
заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
5. Карты
в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты
граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты
).
6. Титульный лист Карты
заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.
7. На титульном листе Карты
проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты
- индивидуальный номер учета Карт
, установленный медицинской организацией.
8. В Карте
отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
9. Карта
заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта
путем заполнения соответствующих разделов.
10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте
исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту
. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
11. При заполнении Карты
:
11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты
.
Пункты 2 - 6 Карты
заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 - название страховой медицинской организации.
11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 "
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).
В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.
11.6. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".
11.7. Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".
11.8. Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.
11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.
11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.
11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.
11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.
11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 - аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.
11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк.
11.15. Пункт 25 служит для записей о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике.
11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 - заключение врачебной комиссии 11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение, записываются в пункте 29.
11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).
В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы , а также указываются все записанные в нем причины смерти.
В нашем интернет-магазине Вы можете отдельно приобрести .
Медицинская карта амбулаторного пациента – это документ, который оформляется на каждого человека, обратившегося в медицинское учреждение, в нем содержатся все сведения, касающиеся состояния здоровья пациента, данные о диагностических процедурах и проведенном лечении. Заполнение медкарты четко регулируется законодательством, поэтому халатное отношение сотрудника к ее ведению может повлечь серьезные последствия. В данной статье рассмотрены некоторые вопросы, касающиеся работы с медкартами, а именно правил ее выдачи на руки пациенту.
Ведение медицинской карты пациента
Существует строго регламентированная форма ведения медицинской карты пациента № 025/у. Она была утверждена приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014. В данном документе отмечается, что заполнение карты производится аккуратно, на русском языке, без использования сокращений. Бывают ситуации, когда пациенту необходимо отправиться заграницу для прохождения лечения. В подобных случаях, клиника обязана предоставить пациенту копии либо оригинал амбулаторной карты с историей болезни, однако в обязательства медучреждения не входит услуга ее перевода на иностранный язык, что необходимо объяснить пациенту.
Порядок оформления и ведения медицинской карты пациента включает в себя подтверждение каждой записи подписью врача, проводившего осмотр, обследование и т.д. Также отмечается возможность написания названий назначенных лекарственных средств на латинском языке.
Возможно, вам будет интересно
- Медицинская карта пациента как инструмент защиты стоматологической клиники
- Обработка и защита персональных данных пациентов медицинских учреждений
Выдача выписки из медицинской карты: правовые аспекты
Несмотря на существование утвержденной формы амбулаторной карты, нет такого правового акта, который бы содержал информацию о сроках выдачи выписок из медицинской карты. Такие выписки часто используются для оперативного обмена информацией между лечащим врачом и стационаром.
Обратимся к другому документу, Приказу Минздрава СССР № 24-14/70-83 от 20.06.1983. Здесь говорится о том, в каких случаях делается выписка № 027/у (при направлении в стационар, при выписке либо смерти пациента), но снова нет четких формулировок о времени и правилах выдачи.
Несмотря на то, что на данный момент не существует никаких правовых актов, ограничивающих медучреждения в сроках выдачи выписок либо регулирующих порядок их предоставления, тем не менее клиника обязана принять письменное заявление от пациента о предоставлении его медицинских документов, выписок или же копий ему либо его законному представителю (согл. ч. 5 ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья»). Такой порядок прописан в п. 18 Положения «об организации специализированной и высокотехнологичной помощи» (утверждено приказом Минздрава РФ № 796-н от 02.12.2014). Если точнее, то здесь указано, что предоставление пациенту либо его законному представителю соответствующей выписки из медицинской карты обязательно при обнаружении необходимости оказания специализированной помощи.
Следует отметить, что даже в правовых документах, связанных с оказанием паллиативной медицинской помощи как взрослым, так и детям, не оговариваются сроки предоставления выписок (приказы Минздрава РФ № 187-н от 14.04.2015 и № 193-н от 14.04.2015). Здесь прописана только их форма: наличие диагноза, результатов различных исследований, рекомендаций по лечению и оказанию иной медпомощи.
Как определить срок выдачи медицинской выписки из амбулаторной карты
Учитывая то, что во всех вышеуказанных правовых актах нет четкого указания на сроки выдачи медицинской выписки из амбулаторной карты, правильнее всего будет ориентироваться на период ожидания медпомощи. Так, к примеру, согласно Федеральному закону «Об охране здоровья в РФ» пациенту в экстренной ситуации показана безотлагательная медицинская помощь, при вызове скорой помощи на дом, пациенту необходимо помочь в течении двух часов с момента обращения.
Также можно обратиться к ГК РФ «Об обязательстве», в п. 2 ст. 314 которого указано, что если для обязательства не установлен срок исполнения и нет условий для определения этого срока, то по умолчанию оно должно быть исполнено в течение семи дней со дня предъявления требования об его исполнении. Руководствоваться этим правовым актом можно только в том случае, если нет других конкретных указаний на временные рамки.
Подводя итог, можно сказать, что при оформлении медицинской выписки из амбулаторной карты следует обращать внимание, прежде всего, на сроки оказания медпомощи, но производить процедуру выдачи не более семи дней со дня официального обращения. Если выписка требуется пациенту не для непосредственного получения медпомощи, в этом случае выбор срока оформления остается за сотрудниками клиники:
- согласно ГК РФ «Об обязательстве» и п. 2. ст. 314 в течение семи дней
- согласно ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан» в течение тридцати дней с момента обращения.
Однако при принятии решения следует помнить о том, что оценка качества оказания медицинской помощи включает в себя пункт об оформлении результатов лечения больного выпиской из истории болезни, следовательно, слишком долгий срок предоставления медицинской выписки из амбулаторной карты может сказаться на общем коэффициенте качества.
