ПРЕДПОСЫЛКИ

Нейропсихологическое исследование направлено на разностороннюю оценку состояния высших психических функций: различных видов праксиса и гнозиса, речи и счета, внимания и памяти, пространственных функций и мышления. Место нейропсихологического исследования в клинико-инструментальном диагностическом комплексе определяется тем, что качество жизни и социальная реадаптация больных, перенесших ЧМТ, в решающей степени зависит от сохранности психической сферы.

Нейропсихологическое исследование основано на концепции А.Р. Лурия, рассматривающего психические функции как сложные функциональные системы, состоящие из иерархически связанных между собой звеньев. Такая методологическая предпосылка позволила А.Р. Лурии сформулировать теорию мозговой системной динамической локализации высших психических функций. Согласно ей всякая психическая функция обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых зон, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена в составе функциональной системы.

Аномальное функционирование отдельных участков мозга вследствие его травматического поражения может приводить к дефициту в психических процессах, затрагивая различные уровни и звенья их обеспечения. На этих теоретических представлениях базируется метод синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных поражениях головного мозга. Еще в годы Великой Отечественной Войны А.Р. Лурией были заложены основы применения его у больных, перенесших ЧМТ, с целью топической диагности поражения головного мозга и разработки методов восстановления нарушенных функций.

Применение нейропсихологического метода позволяет решать в нейротравматологии следующие основные задачи.
Одной из первых и главных задач нейропсихологии в нейрохирургической клинике являлась топическая диагностика в клинике локальных поражений мозга. В этом смысле нейропсихологию можно назвать — «неврологией высших психических функций». Почти две трети коры больших полушарий (вторичные и третичные зоны) с точки зрения классической неврологии, изучающей относительно элементарные чувствительные и двигательные функции, являются «немыми», так как их поражение не ведет к каким-либо нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса и движений. В то же время поражения этих зон приводят к нарушениям различных форм восприятия, памяти, речи, мышления, произвольных движений и т.д. Разработанные А.Р. Лурией и его последователями методы изучения этих нарушений в клинике локальных поражений головного мозга получили широкую известность как «луриевские методы диагностики», высокая точность которых подтверждена многолетней практикой.

Внедрение в широкую клиническую практику современных достижений в сфере диагностической техники, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография в некоторой мере снизило значение нейропсихологического исследования в определении локализации травматического поражения. Тем не менее оно может успешно использоваться для целей топической диагностики и в наше время. С помощью нейропсихологического исследования задачи топической диагностики ЧМТ могут быть существенно расширены. Высокая чувствительность метода позволяет выявлять не только дефекты, обусловленные деструкцией мозгового вещества, но и тонкие, негрубо выраженные изменения, связанные со снижением функционального состояния разных мозговых структур. Сопоставления нейропсихологических данных с результатами ОФЕКТ показывают их значительную взаимную корреляцию: наличие нейропсихологических признаков дисфункции тех отделов мозга, в которых по данным радиологических методик имелось снижение мозгового кровотока и метаболизма.

Принимая во внимание, что конечной целью всех лечебных и реабилитационных мероприятий в нейротравматологической клинике является наиболее полное восстановление физического и психического потенциала больного, главной задачей нейропсихологического исследования является тщательное и подробное описание имеющихся нарушений психической деятельности и их динамики. Основное значение при этом приобретает качественный анализ обнаруженных нарушений, направленный на выявление главного фактора, лежащего в основе дефицитарности того или иного психического процесса, т.е. — квалификацию дефектов.

Травматическое поражение мозга приводит к нарушению работы отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психические процессы страдают не глобально, а избирательно, в пределах отдельных составляющих. Важно подчеркнуть, что при этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Следуя принципу квалификации дефекта (т.е. уточнения механизмов нарушения функции) и принципу выделения первичных и вторичных симптомов нейропсихолог получает информацию о дефектных и сохранных звеньях функциональной системы. Эта информация является базовой для разработки реабилитационных программ, направленных на восстановление после ЧМТ с опорой на сохранные звенья в структуре пострадавшей функции.

Дополнение метода синдромного качественного анализа современными способами количественной обработки полученных данных позволило существенно расширить рамки применения нейропсихологического метода в клинике черепно-мозговой травмы. Стандартизированная методика нейропсихологического исследования со специально разработанной системой количественной оценки с успехом служит точным и чувствительным инструментом оценки эффективности хирургического лечения, фармакотерапии и реабилитационных мероприятий.

Так, сопоставление результатов нейропсихологического исследования до и после проведения шунтирующих операций по поводу посттравматической гидроцефалии дает возможность судить об их эффекте в отношении дефектов психической сферы, часто выступающих на первый план у больных. С помощью нейропсихологического метода были проанализированы факторы, влияющие на успешность оперативного вмешательста (закрытого наружного дренирования полости гематомы) у больных с хроническими посттравматическими субдуральными гематомами.

Особенно плодотворным оказывается применение количественного нейропсихологического подхода к оценке сравнительной эффективности медикаментозной терапии и направленного фармакологического воздействия на психические дефекты.

Успехи нейропсихофармакологии последних лет привели к значительному росту роли нейротропных препаратов в системе реабилитации больных, перенесших ЧМТ. Разнообразие имеющихся в наличии средств делает трудной проблему адекватного выбора. Накопленные к настоящему времени данные показывают, что различные препараты могут избирательно воздействовать на те или иные составляющие в структуре и динамике психических функций и, соответственно, на различные образования мозга. В клиническом аспекте важно учитывать возможность разнонаправленного действия одного и того же препарата на разные параметры в пределах одной функции. Анализ действия более 10 нейротропных агентов с использованием стандартизированной методики нейропсихологического исследования с системой количественной оценки показал, что каждый из них характеризуется определенным спектром воздействий на состояние психических процессов у больных с черепно-мозговой травмой.

По типу влияния на высшие психические функции психофармакологические средства можно разделить на 3 основные группы:
1) неспецифического действия — положительно воздействующие на все параметры психических процессов; указанным типом действия обладает ноотропил;

2) избирательно улучшающие протекание определенных видов психической деятельности или отдельных их компонентов; в качестве примера можно привести 2 препарата — амиридин и L-глутамино-вую кислоту, положительное действие которых достигает максимума в отношении компонентов высших психических функций, в обеспечении которых ведущая роль принадлежит соответственно левому и правому полушариям головного мозга;

3) разнонаправленно влияющие на различные составляющие психических функций, избирательно улучшая состояние одних и в то же самое время усугубляя дефектность других; представителем этой группы является бемитил, спектр действия которого представляет собой «мозаичный» набор положительных и отрицательных эффектов, затрагивающих лишь отдельные звенья некоторых видов психической деятельности.

Проведенные исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия оказывается максимально эффективной в тех случаях, когда «нейропсихологический спектр» используемого препарата соответствует структуре нейропсихологического синдрома больного. Т.о., при назначении нейротропных средств с целью коррекции дефектов высших психических функций необходимо проведение нейропсихологического обследования для уточнения структуры нарушений и выбора наиболее адекватного синдрому больного препарата.

МЕТОДИКА

Нейропсихологическое исследование проводят при той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая обеспечивает возможность достаточно развернутого и продолжительного контакта с больным. Оптимальный промежуток между нейропсихологическими обследованиями больных, наблюдаемых в динамике, — 5—10 сут в остром периоде и 3—6 мес в отдаленном.

Сведения об общем состоянии больного психолог получает при тщательном ознакомлении с историей его болезни, которому в клинической практике школы А.Р. Лурии отводится специальное место. Объективные данные дают много информации, необходимой для организации нейропсихологического обследования и выбора методик, адекватных состоянию двигательных и рецепторных систем. К тактическим задачам построения нейропсихологического обследования относятся выбор более или менее сенсибилизированных проб или создание специальных условий. К способам сенсибилизации условий эксперимента относятся увеличение темпа подачи стимулов и инструкций, увеличение объема стимульного материала, предъявление его в зашумленных условиях.

Необходимо подчеркнуть, что обследование больного должно быть щадящим по отношению к нему. В этом смысле не каждый больной должен и может проходить через полное и тщательное изучение всех психических функций. Отбор методик, выбор симптомов нарушений психических процессов для последующей их психологической квалификации определяется состоянием больного, сроком, прошедшим с момента травмы, данными объективного анамнеза. Тяжелое состояние больного служит показанием к дозированному проведению обследования, использованию перерывов, проведение обследования в течение двух-трех дней.

Нейропсихологическое обследование начинается с предварительной беседы с больным в целях составления общей характеристики его состояния, после чего проводится экспериментальное исследование различных видов психической деятельности. Оно включает оценку уровня активности больного, его способности ориентироваться в месте, времени, личной ситуации, особенностей эмоционально-личностного статуса, адекватности ситуации исследования, направленности на выполнение предлагаемых заданий, способности усваивать и удерживать тестовую программу, степени истощаемости, критичности по отношению к результатам собственной деятельности — возможности коррекции допускаемых ошибок.

С помощью специальных экспериментальных проб уточняется состояние высших двигательных функций (кинетического, динамического и пространственного праксиса); гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, зрительно-пространственного); внимания; речи, письма, чтения; счетных операций. различных видов конструктивной деятельности (самостоятельного рисунка, копирования и др.); самых различных аспектов мнестической функции; мышления (осмысление сюжетных картин, способность к осуществлению обобщений и аналогий, решению задач и др.).

В зависимости от основной цели проводимого исследования полученные данные подвергают качественному синдромному анализу с выделением факторов, лежащих в основе дефицитарности и функциональных перестроек, и количественный анализ полученных данных.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

Многообразие первичных, возникающих в момент травмы структурных изменений мозговой ткани, сопутствующих патофизиологических реакций, интра- и экстракраниальных осложнений определяют сложность и чрезвычайную вариабельность нейропсихологических синдромов при черепно-мозговой травме. Тем не менее, можно в общих чертах представить характер нарушений высших психических функций у данного контингента нейрохирургических больных.

Нейропсихологическая картина при ЧМТ имеет свои особенности. В остром периоде травмы, как правило, на первый план выступают неспецифические нарушения нормального протекания психических процессов, проявляющиеся в замедлении темпа всех видов деятельности, повышенной истощаемости, недостаточности мотивационной сферы. Степень выраженности подобных нарушений определяется тяжестью травмы. Описанные изменения фоновых компонентов психической активности больного при ЧМТ часто затрудняют идентификацию дефектов, вызванных очаговыми травматическими поражениями.

По мере активизации компенсаторных механизмов мозга дифференцируются и становятся максимально отчетливыми нейропсихологические синдромы очагового характера. При преимущественной заинтересованности задних отделов полушарий (разумеется, с учетом, праворукий или леворукий больной) имеют место афазии, апраксии, агнозии, нарушения памяти модально-специфического характера, расстройства пространственного компонента различных видов психической деятельности, которые могут встречаться как изолированно, так и в самых разнообразных сочетаниях друг с другом.

Нейропсихологическая картина при преимущественном поражении левого и правого полушарий имеет свои отличительные особенности. В тех случаях, когда очаги травматического поражения мозга локализуются в левом (у правшей) полушарии, часто возникают синдромы речевых нарушений.

При вовлечении в патологический процесс теменной доли имеет место афферентная моторная афазия, обусловленная нарушением кинестетической основы речевой функции. Она проявляется в трудностях дифференциации звуков, близких по артикуляции, при произношении и восприятии обращенной к больному речи, что отражается на самостоятельной речи, письме, чтении.

Локализация очага в нижних отделах премоторной области приводит к возникновению эфферентной моторной афазии — нарушению кинетического звена организации речевого акта. В результате возникающих при этом трудностей переключения с одной артикулемы (слога, слова) на другую наблюдаются речевые персеверации.

Следствием поражения верхних отделов височной доли является сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха. Центральный симптом — нарушение понимания обращенной к больному речи. Феноменология сенсорной афазии включает также расстройства активной спонтанной речи (в грубых случаях речь больного превращается в «словесный салат»), чтения, письма.

Если травматическое поражение захватывает средние отделы височной доли, речевой дефицит принимает форму акустико-мнестической афазии. Основные симптомы: нарушение называния, сужение объема слухоречевой памяти, трудности подбора слов в спонтанной речи, вербальные парафазии.

С поражением теменно-височно-затылочной области связаны амнестическая афазия, т.е. трудности номинации, и семантическая афазия, представляющая собой расстройство понимания логико-грамматических речевых конструкций, отражающих пространственные или «квазипространственные» отношения между объектами.

При ЧМТ редко встречаются изолированные формы афазий. Как правило, нарушения носят комплексный характер и включают в себя элементы разных видов речевой недостаточности. Степень выраженности речевых расстройств зависит от тяжести ЧМТ. В отдельных случаях она может достигать тотальной афазии: полного отсутствия речевой продукции в сочетании с непониманием обращенной речи.

Травматическое поражение правого полушария приводит к формированию специфических нейропсихологических синдромов, наиболее характерными из которых являются следующие. Синдром одностороннего пространственного игнорирования представляет собой затруднения или полную невозможность восприятия стимулов, поступающих в левую половину перцептивного поля. Этот феномен может как ограничиваться рамками одной модальности (слухоречевой, зрительной, кинестетической, тактильной), так и охватывать всю сенсорную сферу. Нарушения могут проявляться при этом не только в дефектах восприятия, но и различных видах активной деятельности больного: движениях, рисунке, конструктивном праксисе и т.д. Другим, характерным для поражения задних отделов правого полушария, соматосенсорным расстройством является нарушение схемы тела — дефект узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу.

Некоторые формы зрительных агнозий встречаются преимущественно при расположении очагов травматического поражения в правом полушарии. К ним относятся лицевая агнозия (особое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения) и симультанная агнозия (резкое сужение объема зрительного восприятия, при грубой выраженности до 1 объекта). И, наконец, хорошо известный феномен «анозогнозии», т.е. невосприятия, игнорирования собственных дефектов, специфичен для правополушарных повреждений мозга. Широко распространенным в клинике ЧМТ является вовлечение в патологический процесс передних отделов обоих полушарий головного мозга, что приводит к нарушению программирования и контроля психической деятельности в целом (аспонтанность, инертность, снижение критики к своему состоянию).

Характерные особенности нейропсихологических синдромов при ЧМТ: их многоочаговость, сочетание нарушений, типичных для поражения как правого, так и левого полушарий мозга, нередкая обратимость расстройств высшей психической деятельности.

Проведенными нейропсихологическими исследованиями установлено, что структура нейропсихологических синдромов изменяется с течением времени и зависит от периода черепно-мозговой травмы. Для наглядности данных изменений можно условно разделить нейропсихологические симптомы на три основные группы:

I группа — неспецифическое снижение психической активности в целом, представленное явлениями аспонтанности, инактивности, патологической истощаемости, инертности, заторможенности или импульсивности. Они проявляются в виде отсутствия или угнетения спонтанной активности, трудности включения в выполнение экспериментальных заданий и переключения с одной формы деятельности на другую, снижения продуктивности всех видов психической деятельности.

II группа — представлена расстройствами сознания по типу нарушения ориентировки в месте, времени, собственной личности, ситуации, а также эмоционально-личностными дефектами, включая нарушения мотивационной сферы.

III группа — включает специфические нарушения когнитивных функций: первичные дефекты внимания, праксиса, гнозиса, речевых процессов, зрительно-пространственных синтезов, памяти, мышления.

В остром периоде черепно-мозговой травмы симптомы неспецифического снижения общей психической активности, обусловленные стволовыми и подкорковыми поражениями, как правило, выступают на первый план. Обычно они сочетаются с расстройствами сознания по типу дезориентировки и амнестической спутанности. Наиболее актуальными в этот период являются нейротропные препараты, обеспечивающие неспецифическую активацию, повышающую энергетический уровень протекания психических процессов.

Промежуточный период черепно-мозговой травмы характеризуется уменьшением доли нарушений фоновых компонентов психической деятельности и формированием нейропсихологических синдромов, характерных для локальных поражений коры больших полушарий с более отчетливым проявлением афазий, апраксий, агнозий, оптико-пространственных, мнестических и интеллектуальных дефектов. В этом периоде могут наиболее ярко и отчетливо выступать эмоционально-личностные изменения. Конкретная структура нейропсихологического синдрома определяется тяжестью травмы и локализацией основного очага поражения мозга. Максимально эффективными в этом периоде становятся препараты, обладающие более избирательным действием на высшие психические функции.

И, наконец, в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы несостоятельность больных обусловлена редуцированными нейропсихологическими синдромами, имеющими очень специфическую структуру и требующими очень избирательной коррекции. Этим определяется выбор нейротропных агентов максимально избирательного действия.

Степень выраженности и качественный характер нейропсихологических синдромов зависит от возрастных и индивидуальных особенностей больных. Тем не менее, форма и преимущественная локализация поражения в значительной степени основные черты картины нарушений высших психических функций и закономерности ее развития во времени.

К наиболее грубым и устойчивым дефектам высших психических функций приводят поражения мозга диффузного характера. Прежде всего, такие больные в течение длительного времени находятся в тяжелом состоянии в связи с утратой сознания и нарушений витальных функций, что значительно отодвигает сроки нейропсихологического исследования от момента травмы. В отдельных случаях контакт с больным на протяжении всего периода наблюдения так и не расширяется настолько, чтобы стало возможным развернутое обследование. Наиболее грубо и ярко при исследовании выступают неспецифические нарушения психической активности: больные аспонтанны, инактивны, адинамичны, замедленны, демонстрируют выраженную инертность и истощаемость психических процессов.

На этом фоне обнаруживаются разнообразные эмоционально-линостные и мотивационные изменения. Дефекты высших двигательных, перцептивных функций, речи, зрительно-пространственной сферы, внимания, памяти, мышления долгое время остаются долгое время размытыми, что затруднят их дифференцированную оценку. Лишь при наличии массивных направленных реабилитационных мероприятий отмеченные дефекты в некоторой, часто незначительной степени поддаются обратному развитию. Больные с данной формой травматического поражения остаются в ряде случаев глубокими инвалидами.

Клиническое наблюдение № 1. Больная М., 16 лет.
Диагноз: Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Диффузное поражение мозга тяжелой степени /ДАП/.
Кома после травмы длилась 4 суток, динамика выхода из комы характеризовалась ундуляциями сознания: глубокое оглушение — 2 суток, сопор с эпизодами двигательного возбуждения — 5суток, вегетативное состояние — 5 суток, эпизодическое выполнение элементарных инструкций — 4 суток, сопор — глубокое оглушение — 4 суток. На 25-е сутки появилась фиксация взора, слежение, понимание обращенной речи, выполнение инструкций, на 26-е сутки появилась речевая продукция.

Лишь на 34-е сутки после травмы больная стала доступной вербальному контакту, который, однако, резко ограничен грубейшими нарушениями фоновых компонентов психической деятельности по типу аспонтанности, повышенной истощаемости и патологической инертности психических процессов. Последняя отчетливо выступает в персеверациях в двигательной сфере, речи, письме и графических пробах (рис. 8—1). К перечисленным дефектам присоединяются выраженные мотивационные изменения, вследствие которыху больной практически не удается сформировать направленность на выполнение тестовых заданий.

Больная полностью дезориентирована в месте, времени, личной ситуации, выявляются конфабуляции. Усугубляет картину недостаточность речевой сферы: имеются признаки нарушения понимания обращенной речи, элементы «отчуждения смысла слова», речь больной «загрязнена» литеральными и вербальными парафазиями, эхолалиями, персеверациями. Указанные нарушения делают невозможным как проведение нейропсихологического обследования, так и интерпретацию полученных результатов.

Через 10дней на 44 сутки после травмы становится возможным развернутое нейропсихологическое исследование. Больная по-прежнему полностью дезориентирована в месте, времени, личной ситуации, остаются конфабуляции. Полностью отсутствует критика к своему состоянию и переживание болезни. Сохраняются, правда, в меньшей степени явления повышенной истощаемости и инертности психических процессов. Затруднено включение в тестовые задания, усвоение и удержание программы, снижена критика кдопускаемым ошибкам.

На этом фоне экспериментальное нейропсихологическое исследование выявляет:
двустороннюю диспраксию позы, нарушения пространственного праксиса; при сохранности сложных видов тактильной чувствительности — элементы игнорирования тактильных стимулов на левой руке; нарушение невербального слухового гнозиса в виде стойкой переоценки простых единичных и серийных ритмов, а также трудностей воспроизведения акцентированных ритмических структур по слуховому образцу; нарушение зрительного гнозиса, проявляющееся в дефектах узнавания предметных изображений в сенсибилизированных условиях, ошибочных трактовках сюжетных картин, кроме того выявляется отчетливая тенденция к игнорированию левой половины зрительного поля; нарушение оптико-пространственного гнозиса: ошибочная ориентировка в схематических часах и географической карте, графической деятельности (рис. 8—1); комплекс речевых расстройств, включающий недостаточность сенсорного компонента речевой функции и элементы эфферентной моторной афазии, и проявляющийся в устной речи, письме и чтении;

Грубейшие нарушения счетных операций, достигающие степени акалькулии; грубейшие модально-неспецифические расстройства памяти, нарушение запечатления текущих событий, дефицитарность актуализации знаний, упроченных до травмы; комплексные нарушения вербальной и зрительной памяти: сужение объема как непосредственного, так и отсроченного воспроизведения с нарушением его избирательности; обращают на себя внимание контаминации и привнесения, а также конфабуляторный оттенок в пересказе смыслового отрывка;

Выраженные дефекты различных аспектов интеллектуальной деятельности. По прошествии еще 10 дней на 55 сутки после травмы отмечается дальнейшее восстановление высших психических функций. До сих пор сохраняются такие нарушения фоновых компонентов протекания психических процессов, как повышенная истощаемость и инертность. Восстановилась ориентировка в собственной личности, появилась неполная и неустойчивая ориентировка в месте, ситуации, вместе с тем, ориентировка во времени остается грубо нарушенной. Больная по-прежнему некритична к своему состоянию.

Поведение в ситуации исследование стало более адекватным, уменьшились трудности усвоения и удержания программы, появилась некоторая заинтересованность в результатах. Зарегистрированы следущие объективные изменения:
— в двигательной сфере остаются легкая недостаточность праксиса позы на левой руке и элементы импульсивности и зеркальности при выполнении проб на пространственный праксис; уменьшилась тенденция к игнорированию тактильных стимулов на левой руке; переоценка простых ритмов отмечается в единичных случаях и может быть откорректирована при подсказке, однако, следует отметить инертность при воспроизведении ритмических структур по слуховому образцу; нарушения зрительного восприятия сохраняются; в некоторой степени регрессировали дефекты зрительно-пространственного гнозиса; в речевой сфере — отчетливая положительная динамика: почти нет парафазий, «амнестических западений» при назывании, трудностей понимания обращенной речи; восстановились письмо (рис. 8—1), буквенный гнозис; нарушения памяти по-прежнему остаются очень грубыми, можно отметить лишь некоторое восстановление памяти на текущие события и облегчение актуализации упроченных знаний.

Рис. 8 — 1. Образцы письма и графической деятельности больной М. А — на 34 сутки после травмы. Б — на 44 сутки после травмы. В — на 55 сутки после травмы.

Следует отметить, что приведенная динамика состояния высших психических функций наблюдалась на фоне массивного медикаментозного лечения с применением направленных нейротропных воздействий.

Катамнестическое наблюдение показало, что ориентировка у данной больной восстановилась только через 4 месяца после травмы, а значительная часть отмеченных нарушений высших психических функций сохранялась и через год после травмы.
Менее травматичными в отношении психической деятельности оказались очаговые поражения. Больные с преимущественно корковой локализацией локализацией очага в относительно короткие сроки после травмы достигают той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая делает их доступными для нейропсихологического исследования. У них быстро восстанавливаются все виды ориентировки, фоновые и нейродинамические параметры протекания психических процессов. Эмоционально-личностные нарушения редко бывают выраженными и стойкими.

Выявленные дефекты, как правило, не имеют общего глобального характера, а избирательно затрагивают отдельные звенья высших психических функций. Указанные симптомы в целом обратимы, и к моменту выписки в большинстве случаев в значительной мере регрессируют. Катамнестическое наблюдение (через 1, 2 и более лет после травмы) показывает, что дефекты высших психических функций, возникающие вследствие этой формы травматического поражения мозга, хорошо поддаются обратному развитию и почти полностью компенсируются. Остаются стертые следы имевшихся ранее нарушений очагового характера на фоне легкой астенической симптоматики.

Однако, при подкорковом или корково-подкорковом расположении очага и в тех случаях, когда ушиб мозга сопровождается отеком или внутричерепной гематомой, усугубляющими клиническую картину черепно-мозговой травмы, очаговая нейропсихологическая симптоматика бывает более выраженной и менее эффективно регрессирует в остром периоде. Нарушения могут отличаться более устойчивым характером и сохранять заметную степень выраженоости через год и более после травмы.

Клиническое наблюдение № 2. Больной Г., 17лет.
Диагноз: Тяжелая закрытая ЧМТ. Тяж. Ушиб головного мозга. Эпидуральная гематома в лобнобазальной области слева. Перелом височной кости с переходом на основание.

Произведена операция: Удаление острой ЭДГ (80,0) лобно-височно-базальной области слева. 3 суток после операции находился в коматозном состоянии. На 4 сутки вышел из комы, в тот же день стал выполнять простые инструкции. Заговорил на 8 сутки. Примерно неделю был дезориентирован в месте и времени, конфабулировал, не запоминал текущие события, периодически был возбужден.

На 15 сутки после травмы больной контактен, доступен нейропсихологическому исследованию в полном объеме. Ориентирован в месте, личной ситуации, времени (отмечается лишь незначительная неточность в оценке временных интервалов). Без грубых эмоционально-личностных изменений. Следует, тем не менее, отметить, что в ситуации исследования не полностью адекватен: не соблюдает дистанцию в общении с врачом. Критика к своему состоянию снижена. В экспериментальное исследование включается без труда, программу усваивает, удерживает, но довольно быстро истощается. На фоне истощения проявляются признаки инактивности, инертности.

Экспериментальное исследование выявляет следующие нейропсихологические симптомы:
— легкая недостаточность кинестетического праксиса на правой руке (в пробах на перенос поз по кинестетическому образцу с закрытыми глазами), отставание правой руки при реципрокной координации рук, негрубые нарушения пространственного праксиса;
— выраженные нарушения тактильного гнозиса (чувства Ферстера) на обеих руках;
— негрубые нарушения слухового гнозиса по типу переоценки простых единичных ритмов, структуры акцентированных ритмов по слуховому образцу;
— зрительный гнозис без нарушений;
— в речевой сфере — единичные затруднения при номинации, облегчаемые подсказкой;
— оптико-пространственный функции относительно сохранны, можно отметить только легкую тенденцию к зеркальности, проявляющуюся в сенсибилизированных условиях и недостаточность пространственного компонента рисунка (рис. 8—2);
— грубые мнестические нарушения, отчетливо проявляющиеся на клиническом уровне, прежде всего в трудностях запечатления текущей информации(в течение получаса больной не может удержать имени и отчества врача, на фоне истощения не запоминает не только предъявленных слов, но и самого факта их предъявления); экспериментально выявляются комплексные полимодальные мнестичекие расстройства — сужение объема и порядка воспроизведения стимулов с грубыми нарушениями избирательности в виде привнесений и контаминаций, дефект прочности;
— выраженные дефекты мышления, преимущественно его вербально-логического звена.

Через 2,5 месяца после травмы наблюдается значительная положительная динамика в состоянии больного. Полностью регрессировали нарушения фоновых компонентов психической деятельности. В эмоционально-личностной сфере остается некоторая облегченность в оценке своего состояния. На рисунке 8—2 представлены образцы письма и графическое деятельности.

Полностью восстановились двигательные, гностические, речевые и зрительно-пространственные функции. Сохраняются негрубые мнестические нарушения в виде снижения вербальной памяти в звене отсроченного воспроизведения, а также очень легкая интеллектуальная недостаточность (тенденция к ситуативности мышления).

Нейропсихологическое исследование больных с сотрясением мозга и легкими ушибами выявило у них значительную сохранность высших психических функций. При этом, тем не менее, почти все больные обнаруживают все же дефицитарность в той или иной сфере психической деятельности, чаще всего в виде снижения нейродинамических показателей протекания отдельных ее составляющих. Наиболее уязвимыми у данного контингента больных оказываются психические процессы, имеющие самую сложную психологическую структуру и мозговую организацию — оптико-пространственная и мнестическая функции.

Рис. 8 — 2. Образцы письма и графической деятельности больного Г. А — на 15 сутки после травмы. Б — через 2,5 месяца после травмы.

Рис. 8 — 3. Образцы письма и графической деятельности больного С. на 7 сутки после травмы.

Клиническое наблюдение № 3. Больной С., 34 года.
Диагноз: Легкая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб мозга легкой степени.

Непродолжительная утрата сознания сразу после травмы (несколько минут). На 7 сутки доступен полному развернутому нейропсихологическому исследованию. Больной контактен, полностью адекватен в ситуации исследования.

Эмоционально-личностно не изменен. Однако, следует отметить легкую облегченность в оценке собственного состояния. Все виды ориентировки сохранны. Легко усваивает и удерживает программу, проявляет заинтересованность в результатах, к ошибкам, допускаемым входе обследования критичен. Умеренно истощается к концу исследования.

Экспериментальное исследование выявляет:
— легкая импульсивность в двигательных пробах;
— негрубое двустороннее снижение тактильного гнозиса;
— незначительная недостаточность мнестической функции в виде негрубых нарушений вербальной памяти в звене отсроченного воспроизведения.

Остальные высшие психические функции не обнаруживают отклонений от нормативных показателей. Образцы письма и графическое деятельности представлены на рисунке 8—3.

Указанные нарушения полностью регрессировали к моменту выписки больного из стационара.

Таким образом, нейропсихологическое исследование существенно обогащает диагностический комплекс, применяемый в клинике черепно-мозговой травмы. Использование нейропсихологического метода для разработки реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности в посттравматическом восстановлении высших психических значительно расширяет сферу его применения.

Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Глозман):

Топическая диагностика поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;

Дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологического старения;

Описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в понимании термина Лурия), первичного дефекта и его системного влияния;

Определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости и др.;

Оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;

Разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий;

Разработка и применение систем дифференцированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы или отбираться «штучно» для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная Лурия в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта схема включает:

1) формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);

2) общее описание психического статуса больного - состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

3) исследования произвольного и непроизвольного внимания;

4) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;

5) исследования зрительного гнозиса - по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;

6) исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;

7) исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;

8) исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке позы, а также оценивание координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений;

9) исследования речи - через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;

10) исследования письма - букв, слов и фраз;

11) исследования чтения - букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;

12) исследования памяти - на слова, картинки, рассказы;

13) исследования системы счета;

14) исследования интеллектуальных процессов - понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.

Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия - ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме. За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, Глозман).

Проблема состава и направленности комплекса приемов, адекватных для достижения той или иной нейропсихологической диагностической цели, решается в каждом конкретном случае, исходя из индивидуального подхода, системности в динамической организации функций и всесторонности охвата симптомов, развитие которых подлежит прогнозированию. Исследование целесообразно планировать так, чтобы оно позволяло не только фиксировать расстройства, но и выявлять его механизмы. При поврежденном мозге интерпретация полученных результатов должна отражать и компенсаторные следствия, особенно актуальные при длительных сроках болезни.

– комплекс психодиагностических методик для оценки памяти, внимания, восприятия, мышления, интеллекта, речи, праксиса, пространственной обработки информации, эмоциональной сферы и волевых качеств обследуемого. В процессе исследования применяются скрининговые тесты (быстрые исследования для приблизительной оценки уровня дефицита в той или иной сфере) и тесты специальных функций (методы, разработанные для более точной оценки состояния мышления, памяти и других функций). Проведение нейропсихологического обследования рекомендовано при депрессии, психопатиях, посттравматическом стрессовом расстройстве, деменции, опухолях головного мозга, ЧМТ, инсульте, патологии сосудов головного мозга, рассеянном склерозе и др.

Показания

Нейропсихологическое обследование позволяет соотнести нарушение психического процесса с определенной областью мозга, качественно и количественно описать состояние высших функций психики (ВПФ). Результаты обнаруживают различные симптомы нарушений: первичные (выпадение функции), вторичные (влияние первичного дефекта на психику) и третичные (компенсаторные механизмы). Поэтому нейропсихологическая диагностика информативна при следующих патологиях:

Органические поражения ЦНС. Исследование показано пациентам, перенесшим инсульт , черепно-мозговую травму, страдающим эпилепсией , сосудистыми и опухолевыми заболеваниями мозга. По качеству выполнения проб определяется степень морфо-функциональных нарушений, локализация патологических очагов, пути компенсации дефекта.
Психические заболевания. Нейропсихологическое обследование назначается больным депрессией , шизофренией, биполярным аффективным расстройством, аутизмом . Результаты позволяют определить структуру когнитивного дефицита, эмоционально-волевых нарушений и личностных изменений, выявить или опровергнуть наличие физиологической основы ведущих симптомов.
Особенности развития ЦНС. В последнее время нейропсихологический метод широко применяется с целью обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста. В эти возрастные периоды происходит активное созревание структур мозга, ответственных за формирование произвольности и специальных учебных навыков. Диагностика выявляет неравномерность этих процессов, позволяет составить программу коррекции и повысить учебную успеваемость.

Противопоказания

Нейропсихологическое обследование традиционно проводится с детьми старше 5 лет и взрослыми. Адаптированные варианты диагностических батарей разработаны для трех-четырехлетнего возраста, но их информативность ограничена. Диагностика не показана детям младше 3 лет, а также имеющим глубокое снижение интеллекта, грубые эмоционально-волевые расстройства, препятствующие установлению контакта со специалистом.

Относительным противопоказанием для взрослых и детей является наличие выраженных нарушений зрения и двигательных функций (тремор , паралич). В таких случаях применение ряда проб оказывается невозможным, что искажает общую картину синдрома. Абсолютные противопоказания к диагностике: выраженная психопатологическая симптоматика, состояния помраченного сознания, алкогольное или наркотическое опьянение.

Подготовка к нейропсихологическому обследованию

Нейропсихологическое обследование требует концентрации внимания и оптимальной работоспособности. Чтобы результаты диагностики были объективными, необходимо исключить влияние таких временных факторов как усталость, сонливость, состояние эмоционального напряжения, вызванное страхом или неуверенностью в своих силах. Исследование необходимо проводить после периода отдыха или сна, детям до 7-8 лет – в первой половине дня.

Перед тестированием не рекомендуется выполнять тяжелую физическую или умственную работу, детям стоит отменить занятия с высокой эмоциональной вовлеченностью – подвижные игры, соревнования, просмотр телевизора. Пациентам, которые принимают препараты, влияющие на психические функции, за несколько дней до исследования нужно обсудить с лечащим врачом возможность их временной отмены.

Методика проведения

Нейропсихологическое обследование начинается с предварительного изучения анамнеза и истории болезни, выдвижения гипотезы о нарушении ВПФ и имеющихся синдромах. В отечественной нейропсихологии наибольшее распространение получила батарея тестов, разработанная А. Р. Лурия. Но могут использоваться диагностические наборы других авторов, адаптированные для детского возраста. Обследование пациента состоит из следующих этапов:

1. Клиническая беседа. Нейропсихолог оценивает возможность установления и поддержания контакта с больным, определяет ясность/помрачение сознания, параметры психической активности (заторможенность , истощаемость), уточняет жалобы. Стандартизированный опрос позволяет исследовать ориентировку в пространстве, времени и собственной личности. Состояние эмоциональной сферы описывается по характеру общения пациента в течение всего обследования.

2. Выполнение нейропсихологических проб. Непосредственно нейропсихологическое обследование включает несколько блоков:

Латеральная организация функций. Пациенты выполняет задания, позволяющие установить наличие и характер мануальной, зрительной и слухоречевой асимметрии психических функций (ведущая рука, нога, глаз, ухо).
Двигательные функции. Оценка развития/сохранности движений выполняется с помощью исследования реципрокной координации, праксиса позы и пальцев рук, динамического праксиса, пробы на пространственную организацию движений.
Гнозис. Функция опознания стимулов разной модальности определяется пробами на предметный, акустический, соматосенсорный и зрительнопространственный гнозис, на слухомоторную координацию.
Речь. Исследуется спонтанная речь в диалоге и во время описания картинок. Проводятся проба называния изображений предметов, озвучивания числовых рядов (автоматизированная речь), тест на понимание логико-грамматической структуры предложения.
Память. Мнестические функции исследуются заданиями на запоминание слов, рассказа, зрительных объектов. Анализируется непосредственное и отсроченное запоминание.
Интеллект. Используются тесты на интерпретацию смысла рассказа и сюжетной картины, установление аналогий, решение арифметических задач, понимание смысла пословиц. Оценивается функция письма, чтения и счета.

3. Анализ результатов. Нейропсихологическое обследование завершается выделением синдромов нарушения ВПФ, составлением заключения. Количество, характер ошибок фиксируются в протоколе. Проводится синдромальный анализ. В заключении формулируется синдром, указывается локализация мозгового поражения, описываются особенности мозговой организации ВПФ.

Нейропсихологическое обследование необходимо для составления программы нейропсихологической коррекции, а в отдельных случаях для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства. Пациенту назначается консультация нейропсихолога , в ходе которой специалист рассказывает о полученных результатах и формирует мотивацию к дальнейшему лечению. проводится курсами с периодическим контролем динамики.

это обследование с использованием специально разработанных проб и методик, в ходе, которой, выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений ребёнка. Ведь внешне и патохарактерологические особенности, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность фонематического слуха могут проявляться одинаково - «двойка по русскому». Только нейропсихологический синдромный анализ такой недостаточности может вскрыть механизмы, лежащие в ее основе, и подойти к разработке специфических, особым образом ориентированных коррекционных мер.

Задача нейропсихолога установить базовый, первичный дефект, препятствующий полноценной адаптации ребенка и смоделировать иерархию и этапы психолого-педагогического воздействия.

Методы нейропсихологической диагностики базируются на классических тестовых программах альбома «Нейропсихология детского возраста», которые широко известны и традиционно применяются в нейропсихологии и дополнены рядом сенсибилизированных «детских» проб, а также тестах, заимствованных из патопсихологического репертуара, так как они являются необходимой дополняющей процедурой.

Наряду с изучением медицинской документации, сбором анамнестических данных (истории рождения и развития), выяснения последовательности этапов двигательного развития, в процессе нейропсихологической диагностики проводится обследование (без использования медицинской техники) и качественный анализ зрительного, слухового и тактильного восприятия; зрительной и слухоречевой памяти; фонематического слуха, основ саморегуляции, соматогнозиса, пространственных и квазипространственных представлений, мелкой моторики рук и координации движений; интеллектуальных процессов; речи, чтобы определить, что мешает ребёнку быть успешным.

При проведении обследования, которое длится около 1,5 часов, нейропсихолог в присутствии родителя предложит ребёнку различные задания, например: запомнить ряд слов, скопировать рисунок, посчитать в уме, описать картинку, выполнить ряд двигательных проб и т.п.

Пройти нейропсихологическое обследование полезно любому ребёнку от 5 до 12 лет.

Он ведь не просто так отказывается от занятий в детском саду, неуклюж, непослушен, всё у него валится из рук… Он ведь не просто так в школе невнимателен, у него низкая работоспособность, он «ленив», делает «глупые» ошибки, не может выучить таблицу умножения, у него наблюдаются трудности в общении, он может быть агрессивным или наоборот очень неуверенным в себе…
Дети, которые приходят сегодня на консультацию к нейропсихологу - это дети с задержкой формирования мелкой моторики рук, с общей моторной неловкостью, часто с невнятной речью, слишком подвижные (иногда стоит диагноз гиперактивности с дефицитом внимания).
Это дети с наличием патологических содружественных движений (когда пишут и рисуют, у них «оживает» не только язык, но и ноги, а иногда и всё тело – им трудно усидеть на месте).

Часто родители жалуются на отсутствие внимания, памяти, заторможенность или наоборот расторможенность ребёнка, на его повышенную отвлекаемость и трудность вхождения в любую деятельность. Несмотря на то, что с виду многие из описываемых детей выглядят «крепышами», почти всегда отмечаются различные мышечные дистонии (гипо- или гипертонус). Родители отмечают, что ребёнок истощаем, с трудом высиживает более 10 – 15 минут на одном месте, часто отвлекается. Угрозы и окрики помогают, но ненадолго. Он крайне медлителен: может одеваться часами, очень долго обедает, очень долго делает уроки, на это уходит всё свободное время ребёнка и т.п. Ребёнок упорно не может запомнить право – лево, не любит рисовать, особенно срисовывать. Имеются трудности с письмом – буквы пишет «зеркально», заменяет и пропускает их. У него плохой почерк: буквы разного размера, строчки «прыгают», в тетради грязь. Почерк то ухудшается, то улучшается, память то очень хорошая, то очень плохая, что сказывается на общей успеваемости в школе.

Невнимательность ребёнка может иметь разные корни. Например, у него может быть быстрая утомляемость, истощаемость психических процессов, он может часто болеть, иметь отклонения в поведении, гиперактивность – он будет невнимательным. У ребёнка может быть недостаточность пространственных представлений, фрагментарность восприятия, трудности звукоразличения, леворукость – и снова попытка быть внимательным терпит поражение. Ребёнок не способен регулировать свою деятельность - ещё одна предпосылка для возникновения у него невнимательности.

В своем развитии ребенок проходит несколько этапов, и не всегда они протекают гладко. На него влияют факторы внутриутробного развития, послеродового развития, биологические и социальные факторы.

Психические функции не даны ребенку изначально, они проделывают длительный путь развития, начиная с внутриутробного периода. И этот путь не является прямым. Часто случается, что один психологический фактор (например, избирательности памяти) начинает бурное развитие, в то время как другой фактор (например, пространственных представлений) отстаёт.

Нейропсихолог выявит причины трудностей ребёнка, связанные с особенностями работы мозга, определит какой его участок «дал сбой», расскажет о сильных и слабых сторонах ребёнка, поможет увидеть его актуальные и потенциальные возможности и предложит пути эффективной помощи в каждом конкретном случае. Ведь банальная безграмотность может быть следствием и неустойчивого внимания, и нарушения различения звуков на слух, и особенностью восприятия, и многого другого. Определив истинную причину, нейропсихолог даст рекомендации по преодолению трудностей процесса обучения, а для детей дошкольного возраста определит индивидуальную стратегию подготовки к школьному обучению и ранней профилактики учебных затруднений. А при необходимости, предложит индивидуальную или групповую программу нейропсихологической коррекции (коррекционно-развивающих и формирующих занятий).

Нейропсихолог констатирует наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:

Гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз);

Пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;

Выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.

На протяжении всего обследования отмечается насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях «глухой инструкции», или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора, т.е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы. Наконец, способен ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормозить свои не адекватные данной ситуации эмоциональные реакции?

Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить), свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции, т.е. в максимальной степени отражает степень его социализации. Ребенок должен не только понять, но и запомнить все сказанное относительно предстоящего задания.

Проводится исследование двигательных функций: кинестетического и кинетического праксиса, пробы на реципрокную координацию рук; тактильных и соматогностических функций. Различные виды предметного зрительного гнозиса, восприятие и интерпретация сюжетных (особенно серийных) картин.

Исследуется сфера пространственных представлений, структурно-топологические и координатные факторы, метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности.

Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (удержание всех шести эталонных слов и/или фигур после трех предъявлений), фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности, избирательность мнестической деятельности.

Базовые факторы речевой деятельности: фонематический слух, квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания. Ведь указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.

Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. Использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п.

Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой руки испытуемого, в инструкции не оговаривается, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в «языке жестов»: нейропсихолог обязательно должен отмечать, какая рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразительностью.

Иногда, в процессе диагностики выясняется, например, что при копировании эталона (специально разработанной геометрической фигуры), ребёнок также странным образом всё искажает, например, ребёнок может переворачивать рисунок на 90◦ при неизменном положении эталона (изменение направления восприятия с горизонтальной на вертикальную ось), что приводит к трудностям в овладении письмом, усвоении образа букв, формировании разрядности числа. Эта же фигура может быть перевёрнута и на 180 градусов. Некоторые рисунки даже невозможно узнать. Могут быть слепки из частей фигуры, фрагментарность, так называемая хаотичность восприятия. Ребенком может игнорироваться левая или правая сторона листа бумаги. И если ребёнок так воспринимает, так считывает окружающий мир, так его «видит», то он такой мир искажает. Поэтому у такого ребёнка могут быть ошибки при письме.

При проведении исследования зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, может исказить их первоначальный образ, развернув его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (т. е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: иногда, даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т.е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению.

В нейропсихологическое обследование включаются сенсибилизированные условия для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля.

Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а, следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.

Ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Успешность обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. Это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с его мамой. Именно она способна дать важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем - стать одним из центральных участников коррекционного процесса.