Туберкулез бронхов – это воспалительный процесс, поражающий бронхиальные стенки легких и провоцируемый туберкулезной палочкой. Как правило, туберкулез верхних дыхательных путей возникает как осложнение легочной формы туберкулеза или поражения лимфоузлов груди. Туберкулез трахеи и бронхов сопровождается приступами кашля с небольшим объемом мокроты, в груди ощущается боль при дыхании, больной чувствует одышку. Часто мокрота содержит в себе кровь.
Туберкулез бронхов – одна из клинических форм микобактериальной инфекции, захватывающей органы дыхания. Основной признак болезни – это поражение бронхиальных стенок в виде микобактериальных инфильтраций, свищей и язв. Данная форма наблюдается как при развитии первичного туберкулеза, так и при рецидивах повторного, как их осложнение. На фоне поражения бронхов нередко диагностируют также заболевание гортани и трахеи.
Бронхиальная форма с примерно одинаковой частотой и вероятностью поражает людей всех возрастов, не выявлено зависимости и от пола.
Но данные статистики позволяют сказать, что у детей, которые были привиты, частота развития туберкулеза бронхов меньше в 2.4 раза, по сравнению с непривитыми. Примерно в 20% зафиксированных случаев трахеобронхиальная разновидность у больных выступала как осложнение фиброзно-кавернозного туберкулеза, реже (до 12%) его обнаруживали у пациентов с диссимилированным и кавернозным заболеванием. Меньше всего частота встречаемого осложнения была у пациентов, болевших очаговым и инфильтративным туберкулезом.
Туберкулез бронхов сам по себе, отдельно от других форм, встречается нечасто. Гораздо чаще он возникает на фоне других форм заболевания, становясь их осложнением: например, на фоне туберкулезного бронхоаденита, микобактериального поражения легких и первичного туберкулеза.
Бронхи могут быть инфицированы патогенами разными путями:
- гематогенным – когда бактерии распространяются по бронхам через кровеносные сосуды, проникая в легкие из внелегочных очагов, или же при милиарной форме болезни;
- лимфогенным – если пациент болен туберкулезом лимфоузлов, то возбудитель рассеивается по бронхам через лимфатические пути;
- контактным – в этом случае бронхи инфицируются, когда уплотнения из зараженных лимфатических узлов прорастают в бронхи, передавая вместе с собой инфекцию;
- бронхогенным – путем заражения бактериями, содержащимися в мокроте пациентов, переносящих деструктивные разновидности туберкулеза.
Классификация
В медицинской практике различают три вида туберкулеза бронхов:
- инфильтративный;
- свищевой;
- язвенный.
В первом (инфильтративном) варианте бронхиальная стенка поражается на ограниченном участке. Пораженная область утолщена и гиперемична (избыточно наполнена кровью), по форме она обычно или закруглена, или вытянута. Просвет бронха чаще всего остается без изменений, выделения бактерий в пораженном месте также не наблюдают.
Свищевая разновидность формируется, когда больной лимфоузел прорывается в бронхиальную стенку. Образуется воронкоподобный свищ, из которого при надавливании выходят гнойные массы желто-белого цвета. Кроме всего прочего, такой свищ способствует попаданию в бронхи кальциевых кристаллов, образующихся в лимфоузлах. Эти кристаллы, называемые также бронхолитами, могут вызывать дополнительные осложнения, закупоривая бронхи вплоть до развития цирроза легких бронхиального генеза.
Язвенный туберкулез, как следует из названия, образует язвы на пораженных тканях. Язвы могут быть различной тяжести – от небольших, ограниченных по размерам образований с гладким дном (которое может быть покрыто туберкулезными гранулами), до тяжелых язв с некрозом тканей. Такие образования глубоки, они кровоточат и покрыты налетом грязно-серого цвета. В них чаще наблюдают выделение микобактерий.
Симптоматика
До 98 процентов диагностированных случаев туберкулеза бронхов имеют хроническое течение. Лишь в небольшом количестве прецедентов (2%) бывает острое и подострое течение. Симптомы поражения бронхов определяются формой туберкулеза, локализацией очага инфекции, сопутствующими осложнениями и поражениями тканей легких.
В основном туберкулез бронхов характеризуется симптомом устойчивого кашля, который не прекращается даже после приема больным купирующих кашель медикаментов. Больной кашляет приступами, по форме кашель лающий, приступы могут случаться в любое время суток. Приступы сопровождаются выделением небольшого объема мокроты вязкой, слизистой консистенции, запаха она не имеет. Если у пациента язвенный туберкулез, в мокроте может присутствовать кровь. Еще один характерный признак – это жжение и боль при кашле и дыхании, пациенты определяют место локализации болевых ощущений как область между лопатками, за грудной клеткой.
Бессимптомной формой нередко характеризуется инфильтративный вид. Его клиническая картина может либо отсутствовать совсем, либо быть смазанной и неявной.
Обычно туберкулезу легких сопутствуют симптомы, характерные для инфекций:
- потливость;
- повышение температуры;
- общие недомогания;
- потеря аппетита;
- лихорадка и прочие симптомы.
В случае с инфильтративной формой они могут быть выражены слабо, или не выражены вовсе.
На фоне трахеобронхиальной инфекции могут возникать различные осложнения. К основным можно причислить бронхопневмонию, возможны и другие поражения бронхов и легких. Например, при проникновении в бронхи уже упомянутых бронхолитов симптоматика схожа с опухолью бронха или бронхитом, а также попаданием в легкое инородного тела.
Диагностика и лечение
Как правило, пациенты, у которых определяется туберкулез бронхов, уже находятся на учете у врача-фтизиатра. Но в редких случаях возможно и случайное выявление заболевания, происходящее во время прохождения планового медосмотра с флюорографией. В таком случае туберкулез может быть выявлен у лиц с долгое время продолжающейся лихорадкой, непрекращающимся кашлем и кровохарканьем. Болезнь может быть выявлена в туберкулезном диспансере, в ходе целенаправленной диагностики пациентов с подозрением на туберкулез.
Признаки поражения бронхов обнаруживают на рентгеновских снимках, а также методом компьютерной томографии.
Эти методики позволяют увидеть деформацию бронхов, участки деструктивных изменений легочной ткани. Проводят также процедуру бронхографии и фибробронхоскопии. Последняя дает возможность локализовать очаг поражения и определить форму патологического процесса.
Следует учитывать, это такой анализ состояния органов может не дать видимых признаков туберкулеза, поэтому для окончательного выставления диагноза исследуют мокроту и иное отделяемое больного, устанавливая присутствие туберкулезной палочки. Для такого анализа пользуются различными методиками – ИФА-диагностикой, устанавливающей наличие в крови пациента специфических антител, и иными методами, включая анализ взятых биопсией проб пораженных органов.
Как уже было упомянуто, поражение бронхов развивается как осложнение легочного туберкулеза, в связи с этим лечение должно быть комплексным. В терапии применяют комбинации различных противотуберкулезных медикаментов, обычно сочетая 3-4 наименования. Основным компонентом часто служит Изониазид, который комбинируют с Рифампицином, Фтивазидом и другими средствами. Курс лечения может длиться до полугода, а свищевой туберкулез лечится до 10 месяцев.
Чтобы снять отеки слизистой оболочки и снизить уровень инфильтрации, пациентам прописывают кортикостероидные препараты.
В лечении бронхиальной формы может использоваться методика местного воздействия на пораженные ткани: лекарственные средства вводят эндобронхиально (через катетер), или распыляют в виде вдыхаемого аэрозоля. Проводят лазерную терапию слизистой оболочки бронхов и иные процедуры. В сложных случаях, при глубоких поражениях, плохо поддающихся не инвазивному лечению, врач может принять решение о хирургическом вмешательстве и удалении пораженных тканей, вплоть до резекции части легкого.
После выписки из стационара пациентам показано прохождение реабилитации в санаторно-курортных условиях.
В целом, прогноз лечения благоприятен, основное условие успешной терапии – это своевременная диагностика и вовремя начатые лечебные процедуры.
Определение
Туберкулез трахеи и бронхов в очень редких случаях проявляет себя как самостоятельное заболевание. Он обычно развивается как осложнение некоторых клинических форм туберкулеза легких, и особенно деструктивного туберкулеза легких. Туберкулез трахеи и бронхов может встречаться при любой форме легочного туберкулеза.
Различаются инфильтративные, язвенные и продуктивные туберкулезные формы трахеи и бронхов.
Причины
Заражение трахеи и бронхов с микобактериями туберкулеза (МВТ) может происходить гематогенным, бронхогенным и контактным путями. При туберкулезе средостения и лимфатических узлов корня легкого патологический процесс переходит из лимфатических узлов и через их капсулы в окружающую соединительную ткань, а затем - в стенки бронхов или трахеи и поражает все слои стенок. После этого казеозная масса из лимфатического узла, открывая себе дорогу, переходит в просвет бронха или трахеи и образует фистулы. Перфорация казеозной массой стенки бронха или трахеи может быть малой, микроскопической и не видна при бронхоскопии. Во время перфорации образуется инфильтрация слизистых оболочек, затем развивается грануляция и, наконец, появляется рубцовая ткань вокруг перфорации. В области перфорации, кроме грануляции, иногда видны и казеозные частицы. Значительное количество МВТ вместе с казеозом, попадая из лимфатического узла в просвет бронха или трахеи, вызывает аспирацию и приводит к развитию очагов бронхогенного обсеменения. В таких случаях может развиваться аспирационная казеозная пневмония. Грануляции и рубцы могут приводить к деформации и стенозу стенок бронха или трахеи. Клинические признаки в зависимости от фазы процесса и степени распространенности бывают разнообразными. Переход процесса в стенки трахеи или бронха становится причиной сухого кашля, признаков интоксикации и длительного субфебрилитета. Если подвергается перфорации стенка бронха или трахеи, то усиливается кашель, а при стенозе развивается пневмосклероз с нарушением вентиляции. В очень редких случаях туберкулез бронха или трахеи проходит скрыто, без клинических признаков. Болезнь может осложниться бронхопневмонией и кровохарканьем.
При туберкулезе легких причиной повреждения бронхов и трахеи служит рассеивание МБТ по кровеносным, лимфатическим сосудам и бронхам. Если туберкулезные бугорки в легких располагаются ближе к сосудам, то тогда заражение трахеи и бронхов происходит гематогенным путем. При бронхогенном заражение МБТ распространяются по отводящим бронхам внутри пиогенной и казеозной массы, и поэтому в первую очередь в туберкулезный процесс вовлекается бронх, близкий к каверне. Нарушается функция мерцательного эпителия и бокаловидных клеток, накапливается большое количество слизистого секрета. Происходят гиперемия и отек слизистой, отек подслизистого слоя стенки бронха. Катаральная фаза эндобронхита или эндотрахеита постепенно переходит в гипертрофическую, а затем атрофическую фазу. Вместе с инфильтрацией слизистой бронхов и трахеи иногда образуется язва, а ее рубцевание приводит к стенозу бронхов. Во время туберкулеза легких повреждаются близкие к патологическому процессу бронхи малого размера, а иногда - крупные бронхи и трахея.
Симптомы
Туберкулез бронхов и трахеи начинается с образования инфильтрата в слизистой оболочке. Процесс похож на фурункул или опухоль, затем, вскрываясь вовнутрь бронха, бывает причиной ателектаза или образования фистулы, переходя через стенку бронха. Часто воспаление рассасывается, и остается сухая фистула. Развивающееся в крупных бронхах в области процесса рубцевание может привести к сужению бронхов и стать причиной возникновения ателектаза, а на противоположной стороне - компенсаторной эмфиземы. Если закупоривается просвет бронха, то в их дистальной части развиваются бронхоэктазы, а это характеризуется как остаточный признак туберкулезного процесса. Характерным признаком туберкулеза бронха является приступообразный кашель, беспокоящий больного ночью и днем; кашель наблюдается с малым количеством мокроты, и даже противокашлевые препараты не могут его остановить. В грудной клетке ощущается неприятное чувство жжения в межпозвонковой области, в основном бывают боли односторонние, одышка, дыхание со свистом на выдохе (связанное со стенозом бронхов). Во время рентгенологического обследования в каверне видна горизонтальная жидкость, и размеры каверны то увеличиваются, то на короткое время уменьшаются. Вместе с этим не выявляются признаки обострения туберкулезного процесса в легких.
Туберкулез бронха, в начальной стадии проявляющийся с малыми признаками, затем осложняет течение туберкулезного процесса легкого, а также ухудшает состояние больного. Во всех деструктивных случаях показаны проведение бронхоскопии и обнаружение туберкулеза бронха на начальных стадиях.
Научным исследованием определено, что при деструктивном легочном туберкулезе вначале наблюдается улучшение в бронхах, а затем в легочных тканях завершаются процессы инволюции. Так что необнаружение и несвоевременно начатое лечение туберкулеза бронха замедляют рассасывание туберкулезного процесса в легочной ткани, и лечение усложняется.
Диагностика
Для обнаружения туберкулеза трахеи и бронхов самым эффективным методом является трахеобронхоскопия. Повторная трахеобронхоскопия проводится во время туберкулеза трахеи и бронхов и при неспецифических эндобронхитах, ателектазах после оперативного вмешательства, абсцессах и бронхоэктазах как осложнениях туберкулеза легкого.
Туберкулез гортани, глотки, полости рта визуально можно выявлять при ларингоскопии. С помощью бронхоскопии как основного метода обследования можно обнаружить повреждения трахеи и бронхов. Бронхоскопия проводится твердым тубусным бронхоскопом и фиброскопом. Фиброскопом выявляются изменения в слизистой на уровне субсегментарных бронхов. Для морфологической и бактериологической верификации используются различные методы биопсии, и последующие исследования взятого материала дают возможность обнаружить туберкулез трахеи и бронхов.
Профилактика
Лечение туберкулеза трахеи и бронхов проводится антибактериальными лекарствами в общепринятом порядке и длительное время. Некоторая часть лекарств вводится интратрахеобронхиальным путем. Вместе со специфическим лечением во время трахеобронхоскопии применяется ряд местных лечебных методов, способствующих предотвращению образования стенозов и быстрому излечению.
Существует несколько методов введения препаратов. Интратрахеобронхиальным путем с помощью гортанного шприца лекарство вводится через голосовую щель, а также посредством ингаляции аэрозолей. Перед введением лекарства гортанным шприцем возникает необходимость анестезии дыхательных путей. Для интратрахеобронхиального лечения может использоваться стрептомицин в дозе 0,25-0,5 г, 5-10% раствор солюзида (4-6 мл), 50% раствор изониазида (4-6 мл), а также 2% раствор солютизона (2-3 мл). В трахею и бронхи, кроме этого, можно вводить канамицин (в дозе 0,25-0,5 г), флоримицин (250000-500000 ед.), этионамид (150 мг). Эти препараты, а также стрептомицин, растворяют в 0,5% растворе новокаина (2-4 мл). Вышеназванные лекарства можно применять отдельно или в комбинированной форме. Например, стрептомицин можно назначать вместе с солюзидом или изониазидом. Солюзид и изониазид нельзя назначать вместе, ибо они относятся к одной группе препаратов ГИНК.
Если при туберкулезном процессе обнаруживается неспецифический катаральный трахеобронхит, рекомендуется применять противотуберкулезные препараты вместе с антибиотиками. И во время проведения местного лечения есть необходимость определения резистентности возбудителей болезни к лекарствам.
Интратрахеобронхиальное лечение проводится ежедневно. Срок лечения может быть продлен до 2 мес в зависимости от полученного эффекта. Для аэрозольных ингаляций эти препараты берутся в количестве, применяемом при интратрахеобронхеальном лечении. В результате эффективного лечения язва эпителизируется, инфильтраты рассасываются, исчезают, не оставляя следа. Вместе с тем в некоторых случаях возникают фиброзные уплотнения (фиброзные трансформации инфильтратов), и это служит причиной различной степени стеноза бронхов. Иногда язвы, излечиваясь, образуют рубцы, в большинстве случаев - слишком нежные и поверхностные. При туберкулезе верхних дыхательных путей, в т.ч. туберкулезе бронхов, туберкулиновые пробы бывают малоинформативными. Туберкулиновые реакции в основном можно отнести к процессу, идущему в легких.
С целью лечения гнойных протоков-фистул проводится санация слизистой бронхов методом бронхоскопии и очищаются казеозные изменения. Грануляции прижигаются трихлоруксусной кислотой, и проводится лазерное лечение.
Большинство ведущих специалистов туберкулёз бронхов и трахеи относят к осложнениям туберкулёзного поражения других органов. Чаще всего патологический процесс распространяется из лёгких и лимфатических узлов. Согласно последним научным докладам, на долю туберкулёза бронхов и трахеи приходится около 5–9% случаев среди всех внутригрудных форм заболевания. Значительно реже диагностируется туберкулёз гортани.
Микобактериальное заражение бронхиального дерева может происходить несколькими путями:
- Аэрогенным. Возбудитель инфекции проникает через воздух.
- Лимфогенным. По лимфатическим сосудам бактерии проникают в другие органы.
- Гематогенным. Распространение патогенных микроорганизмов осуществляется посредством кровеносных сосудов.
Какие формы туберкулёза лёгких чаще всего осложняются поражением бронхов и трахеи:
- Первичный.
- Инфильтративный.
- Фиброзно-кавернозный.
В крайне редких случаях туберкулёз трахеи и бронхов следует рассматривать как изолированное поражение.
Клиническая картина
Как правило, заболевание развивается постепенно. Довольно-таки часто наблюдается бессимптомное течение. Скудная клиническая картина существенно затрудняет диагностику. Возможные признаки и симптомы туберкулёза бронхов и трахеи:
- Постоянная небольшая температура.
- Сухой кашель. Может быть достаточно интенсивный и с выделением мокроты.
- Затруднённое дыхание.
- Одышка различной выраженности.
- Болезненность в области груди. Нередко усиливается во время кашля.
При появлении первых симптомов туберкулёза бронхов и трахеи необходимо обратиться к врачу-специалисту.
Диагностика
В основном инструментальные методы диагностики помогают обнаружить патологический процесс в органах дыхательной системы. Комплексная программа обследования пациентов с подозрением на туберкулёз бронхов и трахеи включает:
- Рентгенологическое исследование.
- Компьютерная томография.
- Эндоскопическое обследование.
- Микробиологическое исследование мокроты.
- Магнитно-резонансная томография.
Деформация и сужение просвета в бронхах выявляются при проведении рентгенографии и компьютерной томографии. Тем не менее в плане диагностики туберкулёзного поражения дыхательных путей отдают предпочтение ларингоскопии и фибробронхоскопии, которые обычно выполняют под местной анестезией. Эти методы дают возможность не только провести оценку состояния трахеи и бронхов, но и взять гистологический материал для дальнейшего анализа. Также можно осуществить лаваж нижних дыхательных путей (промывание) с диагностической и терапевтической целью.
Ключевую роль в подтверждении диагноза играет выявление микробактерий в исследуемом материале (например, мокрота или смывы с бронхов). При обнаружении возбудителя необходимо определить его чувствительность к противотуберкулёзным лекарственным препаратам. Кроме того, в крайне сложных ситуациях назначают исследование на магнитно-резонансном томографе.
Туберкулёз бронхов и трахеи можно легко спутать с неспецифическими воспалительными заболеваниями дыхательной системы (бронхитами, трахеитами и др.) и злокачественными новообразованиями.
Раннее выявление больных
Эффективность противотуберкулёзных мероприятий определяется своевременным выявлением больных. Какие методы для этого применяют:
- Плановые медицинские осмотры.
- Туберкулинодианостика.
- Флюорографическое обследование.
- Бактериологическое исследование.
По рекомендации Всемирной организации здравоохранения в плановых медицинских обследованиях необходимо принимать участие по крайне мере 1 раз в год. Для определения первичного инфицирования микобактериями используют туберкулинодиагностику. Проведение ежегодной туберкулиновой пробы Манту позволяет выявить заболевание в детском и подростковом возрасте. Хотелось бы отметить, что при тяжёлых формах туберкулёза может быть отрицательная реакция.
Основным методом ранней диагностики у взрослых является флюорография. При обнаружении первых признаков туберкулёзного поражения органов дыхательной системы пациента направляют на дополнительное обследование в диспансер. В случае обоснованного подозрения назначают микробиологическое исследование мокроты. Особенно этот метод актуален для пациентов, длительно кашляющих и выделяющих мокроту.
Игнорируя прохождение флюорографии, вы рискуете получить запущенную форму заболевания.
Лечение
Главная цель лечения пациентов с диагнозом туберкулёз бронхов и/или трахеи заключается в устранении клинических симптомов заболевания и ликвидации патологических очагов. Одним из основных компонентов комплексной терапии этой опасной инфекционной патологии является применение эффективных противотуберкулёзных препаратов. При необходимости задействуют хирургические методы. Немаловажное значение имеют патогенетическая и симптоматическая терапии.
В большинстве случаев химиотерапия оказывается эффективной, если микобактерии проявляют чувствительность к противотуберкулёзным лекарствам. Применяемое лечение должно быть непрерывным, продолжительным, контролируемым и комплексным. Не придерживаясь этих простых принципов, добиться стойкого клинического результата практически невозможно. Ко всему прочему, для повышения эффективности лечения рекомендуется назначать одновременно несколько антибактериальных препаратов, которые обладают различными механизмами действия в отношении возбудителя инфекционного заболевания. Стоит отметить, что в среднем терапевтический курс может длиться от полугода и более.
Самостоятельное лечение туберкулёза бронхов и трахеи обычно ни к чему хорошему не приводит. Запущенные формы заболевания существенно повышают риск преждевременной смертности.
Базовая терапия
В соответствии со стандартной клинической практикой, лечить туберкулёз бронхов и трахеи начинают с назначения базовых антибактериальных препаратов. На сегодняшний день основными противотуберкулёзными лекарствами считаются:
- Изониазид.
- Пиразинамид.
- Рифампицин.
- Стрептомицин.
- Этамбутол.
Каждый из вышеперечисленных препаратов имеет свои особенности применения. Более подробно остановимся на нескольких лекарствах. Одним из наиболее эффективных считается Изониазид. Его можно назначать как внутрь, так и в виде инъекций (уколов). В целом малотоксичен для организма. Тем не менее не исключено развитие различных побочных реакций. Чаще всего страдает нервная система (центральная и периферическая). Также возможно появление проблем с функционированием печени. Во время терапии категорически не рекомендуется пить алкогольные напитки, которые усиливают токсичность этого препарата.
Высокая противотуберкулёзная активность отмечена у Рифампицина, относящегося к антибиотикам с широким спектром действия. Многие штаммы микобактерии подвергаются уничтожению под его действием. Терапевтическая концентрация препарата может сохраняться в течение 12 часов и более. Рекомендуется однократный приём всей суточной дозировки. Также его можно вводить в дыхательные пути в виде раствора. Серьёзные побочные реакции от применения Рифампицина наблюдаются довольно-таки редко. Тем не менее если развиваются тяжёлые нарушения работы почек, анемия или существенное снижение уровня тромбоцитов, использование лекарства прекращают.
Синтетическим противотуберкулёзным препаратам является Этамбутол.
возбудителя заболевания он действует бактериостатически. Приоритет отдаётся однократному приёму суточной дозировки. В некоторых случаях возникают нарушения зрения (например, снижается острота). Поэтому противопоказан при глазных болезнях. Также нельзя назначать на ранних сроках беременности. С предельной осторожностью применяют у детей. Первичная устойчивость к препарату практически не встречается. При этом развитие вторичной устойчивости происходит довольно медленно.
Резервная терапия
Если выявляется устойчивость возбудителя к базовой терапии, назначают резервные препараты. Эта группа противотуберкулёзных лекарств представлена:
- Протионамидом.
- Канамицином.
- Амикацином.
- Цикосерином.
- Рифабутином.
- Фторхинолонами.
Для Протионамида характерно бактериостатическое действие, заключающееся в подавлении роста и размножения возбудителя заболевания. Максимальная концентрация в крови достигается через 60–120 минут после принятия. Переносимость лекарства весьма варьирует. Многие специалисты связывают это с индивидуальными особенности метаболизма препарата. Возможны нарушения работы пищеварительной системы, расстройство психики, проблемы с почками и т. д. Протионамид не применяется во время беременности, при эпилепсии, алкоголизме, тяжёлых нарушениях печени и кроветворной системы.
Выраженными противотуберкулёзными свойствами обладает антибактериальный препарат Канамицин. Он особенно эффективен против микобактерий, которые устойчивы к действию Стрептомицина. В основном его применяют внутримышечно, но в случае необходимости может вводиться прямо в дыхательные пути или плевральную полость. Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым как для Стрептомицина.
Бактериостатическое действие в отношении туберкулёзной палочки проявляет Циклосерин. Считается препаратом с широким спектром действия на патогенную микрофлору. При приёме внутрь характерно быстрое всасывание и равномерное распределение в организме. Возможно появление побочных реакций, таких как головные боли, головокружения, проблемы со сном, эмоциональное раздражение и др. Вместе с тем Циклосерин довольно плохо переносится пациентами, поэтому его назначают только когда имеется устойчивость микобактерий к другим химиопрепаратам.
Туберкулёз бронхов и трахея не является неизлечимой болезнью.
Оперативное лечение
В ряде случаев приходиться прибегать к хирургическому вмешательству. Перечислим основные показания для оперативного лечения:
- Отсутствие клинического эффекта от консервативных методов терапии. Зачастую химиотерапия не даёт желаемых результатов вследствие нечувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам.
- Наличие необратимых морфологических изменений, спровоцированные прогрессированием туберкулёзного процесса в органах дыхательной системы.
- Развитие тяжёлых осложнений, угрожающих жизни пациента.
Объём хирургического вмешательства определяет лечащий врач, учитывая состояние больного и тяжесть патологических изменений. Экстренные операции выполняют при неуклонном прогрессировании заболевания, несмотря на интенсивную химиотерапию, и при возникновении опасных осложнений (легочное кровотечение, пневмоторакс и др.). Следует заметить, что независимо от вида хирургического вмешательства проведение комбинированной химиотерапии не прекращают ни до, ни после операции.
Согласно клинической практике, показатель эффективности оперативного лечения пациентов с туберкулёзной патологией органов дыхательной системы достигает 90%.
Профилактика
Ни для кого не секрет, что человек, болеющий активной формой туберкулёза, представляет наибольшую опасность в плане распространения инфекции и заражения здорового населения. Своевременное выявление и лечение подобных пациентов является приоритетной задачей санитарной профилактики, которую осуществляют участковые фтизиатры и врачи-эпидемиологи. Кроме того, предусмотрен обязательный контроль и наблюдение за людьми, которые тесно контактировали с туберкулёзным больным.
В настоящее время широко распространена специфическая профилактика туберкулёза, которая состоит из:
- Вакцинации.
- Ревакцинации.
- Назначения химиопрепаратов.
Противотуберкулёзная вакцинация помогает у здорового человека создать искусственный иммунитет, что способствует повышению устойчивости к возбудителю инфекционного заболевания. Сегодня для проведения специфической профилактики туберкулёза используют вакцину БЦЖ, которая защищает от заражения в течение 5–7 лет. Для продления иммунитета необходима повторная вакцинация.
Первое введение БЦЖ осуществляют новорожденному ребёнку непосредственно в родильном доме. Повсеместное применение вакцинации позволило существенно снизить показатель заболеваемости. В 7 и 14 лет проводят ревакцинацию тем детям, у которых отрицательная реакция на пробу Манту. Превалирующее большинство людей хорошо переносят введение вакцины БЦЖ. Как правило, осложнения возникают в крайне редких случаях.
Кроме того, если человек подвергается высокой опасности инфицирования микобактериями, ему в качестве химиопрофилактики назначают противотуберкулёзные препараты. Обычно применяют Изониазид, но могут задействовать комбинированный приём лекарств (Пиразинамид, Этамбутол и др.). Режим химиопрофилактики подбирают в индивидуальном порядке. В среднем продолжительность составляет 3–6 месяцев.
iv>
Страница 45 из 77
ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ. Для исследования бронхов пользуются: 1) трахеобронхоскопией и 2) рентгенологическим методом.
Бронхоэзофагоскоп состоит из следующих частей: а) электроскопа (осветителя-пистолета); б) трахеобронхоскопических трубок, наружных и внутренних (выдвижных) различных размеров; в) длинных навинчивающихся зондов для ваты; г) отсасывающего аппарата (аспиратора); д) набора щипцов для биопсий и удаления инородных тел.
До бронхоскопии необходимо провести клиническое и рентгенологическое исследование больного. Обязательным условием подготовки больного к проведению трахеобронхоскопии является психопрофилактическая беседа лечащего врача. Диагностическое обследование и лечебное применение бронхоскопии у широких контингентов больных туберкулезом проводится под местной анестезией. Трахео- бронхоскопию следует производить утром натощак. Если необходимо бронхоскопировать 5-6 больных, последним трем больным разрешается до 8 часов утра выпить стакан чаю с бутербродом. За 20 минут до начала анестезии больному делают инъекцию I мл 1-2% раствора промедола или 1 мл 1-2% раствора пантопона и 0,1% атропина Подросткам вводят половинные дозы указанных препаратов. Детям вместо промедола за полчаса до бронхоскопии дают люминал соответственно возрасту и 0,1% раствор атропина по 4-6 капель внутрь на кусочек сахара.
Местная анестезия проводится раствором 10% кокаина или 2% дикаина для смазывания кончика и корня языка и грушевидных ямок, гортани и 3% кокаином или 1% дикаином для анестезии трахеи бронхов гортанным шприцем при соответствующем наклоне больного с опущенной рукой в ту или другую сторону. Детям анестезия производится соответственно 5% и 3% раствором кокаина. Каждого раствора наркотиков расходуется не более 3 мл с добавлением раствора адреналина из расчета I капля на 1 мл раствора анестетика.
При отсутствии кокаина у подростков применяют раствор дикаина 1 % и 0,5% для анестезии трахеи и бронхов тоже по 3 мл каждого раствора. Детей можно анестезировать следующим составом: дикаина - 0,005 г, новокаина 5% -10 мл, не более 6-10 мл па анестезию.
В случае идиосинкразии или непереносимости кокаина, дикаина можно пользоваться растворами 5-10% новокаина в количестве 10-15 мл.
При первых признаках интоксикации кокаином, дикаином (возбуждение, побледнение, одышка, сердцебиение) больному необходимо давать нюхать нашатырный спирт, эфир, амил-нитрит (1- 2 капли), обильно промывать слизистые оболочки физиологическим раствором, произвести внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлористого кальция, глюкозы, инъекции кофеина, атропина под кожу, а также обеспечить обильный доступ свежего воздуха, вдыхание кислорода или введение его под кожу, грелки к ногам, горчичники на область сердца и желудка, массаж конечностей при судорогах.
По окончании анестезии больного усаживают на низкий табурет (бронхоскопию можно производить в горизонтальном положении больного на спине, боку, животе). Голову больного поддерживает помощник, наружную трубку вводят через рот при вытянутом языке, ориентируясь на надгортанник, который прижимают клювом бронхоскопической трубки с его внутренней поверхности к корню языка. Затем трубку устанавливают в вертикальном направлении (установка на голосовые связки), осторожно, иногда при узкой голосовой щели в боковом положении трубки, при глубоком вдохе и спокойном дыхании больного проходят дыхательную щель без всякого насилия. Вставляют внутреннюю трубку и, ориентируясь на бифуркацию трахеи, направляют трубку при соответствующем наклоне больного с опущенной рукой, в ту или другую сторону в правый или левый главный бронх. Таким образом удается непосредственно осмотреть трахею, главные, стволовой, долевой, а с помощью отечественного оптического бронхоскопа, вводимого через внутреннюю трубку и сегментарные бронхи (рис. 29) . При нижней бронхоскопии трубку бронхоскопа вставляют после трахеотомии через трахеотомическое отверстие после анестезии трахеи, бифуркации и бронхов растворами кокаина 3% или дикаина 1%.
Бронхоскопия под наркозом, обязательно совместно с анестезиологом, проводится с управляемым дыханием кислородом или закисью азота, у детей-с предварительным введением внутривенно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, барбитуратов короткого действия и мышечных релаксантов. Бронхоскопическую трубку, лучше всего дыхательный бронхоскоп, вводят только после полной релаксации скелетной мускулатуры и раскрытии голосовой щели, у детей обычно с помощью ларингоскопа (у взрослых можно и без него). Бронхоскопия под наркозом показана у детей дошкольного и младшего школьного возрастов, у взрослых при плохой переносимости местных анестетиков, при технически трудном или неудавшемся введении трубки под местной анестезией, у беспокойных и боязливых больных, больных.
Рис. 29. Схема долей, сегментов легких, трахеи, бронхов с трахеобронхоскопической картиной, бифуркации, устьев главных, стволового, долевых и сегментарных бронхов.
1 Бронхи и сегменты легких обозначаются по Международной лондонской номенклатуре 1949 г.
с контузиями, страдающих эпилепсией, у лиц, страдающих психическими заболеваниями, глухонемых, а также при наличии значительных деформаций трахеи и бронхов.
Бронхоскопия противопоказана при болезнях сердечно-сосудистой системы, аневризме аорты, декомпенсированном пороке сердца, недавно перенесенном инфаркте миокарда, значительно выраженной (III степень) гипертонии, атеросклерозе, кардиосклерозе, эмфиземе, общем тяжелом состоянии больного, значительном смещении органов средостения, активном туберкулезе верхних дыхательных путей, особенно со склонностью к стенозу и при рубцовых изменениях, при острых, подострых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей, кишечника, почек, печени (особенно при наркозе), периферической и центральной нервной системы, амилоидозе, при тяжелых формах базедовизма, микседеме, диабете, после недавно перенесенного легочного кровотечения, во время менструаций и во второй половине беременности, при тугоподвижности и искривлении в шейном отделе позвоночника и привычном вывихе нижней челюсти.
Трахеобронхоскопия показана при наличии перечисленных ниже симптомов туберкулеза бронхов, а также как контрольное исследование состояния трахеи и бронхов перед наложением лечебного пневмоторакса, перед хирургическими вмешательствами, особенно перед торакопластикой, лобэктомией, удалением сегментарным или всего легкого, перед бронхографией; при выкашливании бронхолитов, гиповентиляции, локальной эмфиземе, рентгенологических данных (неровности, извилистость, стеноз бронхов и особенно деформации и т. п.), при подозрении на опухоль, инородное тело и другие заболевания легких и бронхов (саркоидоз Бека, силикотуберкулез, эхинококк, склерома, пневмосклероз неясной этиологии и т. п.).
Рентгенологическое исследование (суперэкспонированные снимки, томограммы) может иметь значение только в случаях выраженного изменения в бронхах, обусловленного вовлечением в процесс глубоких слоев, стенок, ведущих к деформации и значительному стенозу. Инфильтративные и язвенные формы туберкулеза трахеи и крупных бронхов не получают отображения на томограммах и бронхограммах. Роль обзорных рентгенограмм в диагностике туберкулеза трахеи и бронхов весьма ограничена.
Бронхография является подсобным существенным рентгенологическим методом исследования) позволяющим выяснить состояние бронхов, недоступных изучению при бронхоскопии. Бронхография дает возможность уточнить характер изменений бронхов, локализацию и распространенность процесса. Этот метод особенно необходим для дифференциальной диагностики (бронхоэктазы, опухоли и т.п.) и оценки функционального состояния бронхиальной системы как в целом, так и отдельных, пораженных патологическим процессом сегментарных и субсегментарных бронхов. Бронхографическое исследование производится по общепринятой методике управляемым катетером, вводимом после местной анестезии через нос под контролем рентгеновского излучения.
Бронхография производится натощак, за 30 минут до вмешательства дается люминал - взрослым в дозе 0,1 г, подросткам - 0,05 г, детям - 0,03 г. Для анестезии рекомендуется смесь по следующей прописи: для взрослых и подростков 5% раствор новокаина и дикаина 0,025 г, детям 5% раствор новокаина с добавлением 0,005 г дикаина. Для получения вполне надежной анестезии достаточно не более 6-10 мл при введении смеси в нос, гортань трахею и бронхи.
С целью быстрого освобождения бронхов от контрастной смеси удаляют сульфойодол из бронхов с помощью электроотсасывателя.
Туберкулез бронхов - наиболее частое осложнение различных форм первичного и вторичного (преимущественно бациллярного) туберкулеза легких (10-15% госпитализированных больных туберкулезом легких).
Статистические данные последних лет указывают на уменьшение числа заболеваний туберкулезом бронхов, что, очевидно, связано с рядом общих и местных причин (снижение числа заболеваний туберкулезом легких, своевременным выявлением, активным антибактериальным и хирургическим лечением и др.).
Из особенностей путей инфекции при туберкулезе бронхов по сравнению с туберкулезом верхних дыхательных путей необходимо отметить лимфогенный путь инфекции - непосредственный прорыв казеозных масс из пораженного лимфатического узла (перфорации, свищи), прорастание туберкулезных грануляций через стенки бронха из пораженных туберкулезом лимфатических узлов и лимфогенное метастазирование по лимфатическим периваскулярным сосудам. Этот путь является основным при первичном туберкулезе, туберкулезе трахеобронхолегочных лимфатических узлов, особенно у детей и подростков. Гематогенный путь инфекции наблюдается крайне редко.
У большинства больных (98%) туберкулез бронхов развивается хронически. Острое и подострое возникновение этого заболевания наблюдается сравнительно редко, в основном у детей при бессимптомном течении или нераспознанном своевременно первичном туберкулезе, туберкулезе трахеобронхолегочных лимфатических узлов. В этих случаях нередки диагностические ошибки. Туберкулез бронхов, особенно при начальных формах, может протекать бессимптомно. Симптомы болезни зависят от общей реактивности больного, формы туберкулеза легких, клинического начала и течения процесса, а также от формы начальной, выраженной или далеко зашедшей.
Наиболее характерные симптомы туберкулеза бронхов:
- громкий, упорный, лающий, коклюшеобразный, судорожный кашель, нередко с болевыми ощущениями в груди, обычно не утихающий не только при применении больших доз наркотиков, но даже при длительном лечении современными антибактериальными препаратами;
- упорные и разнообразные болевые ощущения позади грудины, нередко при небольшом кашле, особенно при наличии свистящих, пискливых, «ротовых», «трахеальных» или стойких парастериальных, паравертебральных хрипов и вообще звонких, свистящих хрипов на ограниченном участке легких;
- одышка при незначительном напряжении, не соответствующая распространенности туберкулезного процесса легких, нередко с астмоподобными приступами и даже цианозом;
- прикорневая локализация процесса в легких или тесная связь туберкулезных изменений с корнем легких;
- ателектаз всего легкого или отдельных его долей и сегментов, ателектаз после оперативных вмешательств;
- неэффективный лечебный пневмоторакс или возникающий при нем значительный коллапс легкого, не соответствующий количеству введенного в плевральную полость газа,
- наличие так называемых блокированных, раздутых больших, гигантских и особенно множественных каверн;
- неоднократное обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при отсутствии клинических и рентгенологических изменений в легких или выделение микобактерий туберкулеза в мокроте больных при полном коллапсе легких;
- подозрение о возможности стеноза трахеи и бронхов при нормальной гортани и экспираторной одышке.
Клиника туберкулеза бронхов у детей имеет некоторые особенности по сравнению с течением этой формы туберкулеза у взрослых. Туберкулез трахеи и бронхов у детей может иметь разнообразное клиническое течение от редких тяжелых форм, сопровождающихся асфиксией, до бессимптомно протекающих. В противоположность взрослым, у которых процессы возникают обычно хронически, в детском возрасте возможны, хотя и сравнительно редко при современной противотуберкулезной терапии, острые формы, когда происходит прорыв в бронх лимфатических узлов. При этом наблюдается бурная клиническая картина, симулирующая в ряде случаев инородное тело. В большинстве случаев клиника туберкулеза бронхов у детей мало выражена или протекает бессимптомно. Однако у всех этих детей имеются выраженные изменения в легких, причем наблюдается малый эффект от антибактериальной терапии. Наиболее характерными при туберкулезе трахеи и бронхов у детей являются симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости при наличии долевого или сегментарного ателектаза. Сравнительно редко у детей при туберкулезе трахеи и бронхов наблюдается кашель, столь частый у взрослых, но у детей бывает кашель очень сильный, битональный(приступообразный, сопровождающийся шумным затрудненным дыханием и одышкой.
В подростковом возрасте, когда происходит значительная перестройка эндокринной и нервной системы, нередко обнаруживается первичный туберкулез или неполностью рассосавшиеся и обызвествленные казеозные участки в лимфатических узлах. В связи с этим у подростков также наблюдаются клинические формы туберкулеза трахеи и бронхов, весьма сходные с аналогичными формами у детей. Клиническое течение туберкулеза трахеи и бронхов у детей и подростков при вторичных формах туберкулеза легких не отличается от таковой у взрослых.
Изменения бронхов при первичном туберкулезе имеют свои особенности. Пораженные лимфатические узлы оказывают на бронхи прежде всего механическое давление, что вызывает сужение их просвета. Подобные изменения могут наблюдаться у больных любого возраста, страдающих первичным туберкулезом. Однако особенно часто это встречается у детей, у которых стенки бронха мягче и податливее, чем у взрослых.
Клинически и патологоанатомически туберкулез бронхов выявляется в виде преимущественно продуктивной и преимущественно экссудативной реакции. Эти реактивные процессы обычно наблюдаются при двух основных формах - иифильтративной и язвенной.
Рис. 31. Бледно-розовый плоский инфильтрат с поверхностным изъязвлением. Туберкулез устья правого верхнедолевого бронха продуктивный, язвенный, прогрессирующий. 
Рис. 30. Плотный удлиненной формы инфильтрат на наружнозадней стенке левого главного бронха. Туберкулез левого главного бронха продуктивный, регрессирующий
Рис. 32. Гиперемированный кровоточивый студенистый инфильтрат на внутренней поверхности правого стволового бронха. Туберкулез правого стволового бронха экссудативный, инфильтративный, прогрессирующий. 
Рис. 33. Массивный гиперемированный отечный инфильтрат с язвой на передневнутренней стенке правого стволового бронха. Туберкулез правого стволового бронха экссудативный, язвенный, прогрессирующий. 
Рис. 34. Массивный рубец в начальной части правого стволового бронха, циркуляр но суживающий его просвет, стеноз 2 степени.
Рис. 35. Гиперемированный инфильтрат на внутренней стенке левого главного бронха, выступающий в его просвет с казеозом и на поверхности (бронхолимфатическая форма).
при заживлении нередко наблюдается образование рубца. При этом могут наблюдаться осложнения в виде стеноза и свища.
Преимущественно продуктивный процесс, обычно характеризующийся хроническим возникновением и течением, наблюдается в 90,5% случаев.
Слизистая оболочка пораженных участков бледно-розовая, припухшая, воспалительные изменения отсутствуют или незначительно выражены. Инфильтраты при продуктивном характере процесса в большинстве случаев плоские, ограниченные, плотноватые, неправильной круглой или удлиненной формы (рис. 30). Язвы обычно поверхностные, ограниченные с незначительными воспалительными явлениями в окружности или даже при отсутствии последних, нередко с гладким или покрытым грануляциями дном, края мало подрыты (рис. 31).
Преимущественно экссудативный процесс характеризуется острым или подострим возникновением, прогрессирующим течением, наблюдается значительно реже - в 9,5% случаев. Инфильтраты при экссудативном процессе обычно яркого красного цвета, отечные, мягкие, студенистые, в большинстве случаев диффузные и быстро распадаются (рис. 32). В окружности их иногда бывают видны подслизистые милиарные бугорки. Язвы чаще множественные, но могут быть и единичные, быстро сливаются в сплошные глубокие кратерообразные, нередко проникающие до надхрящницы и хряща, с грязносерым налетом, кровоточивыми грануляциями, реже беловато-желтыми, плотноватыми или крошковатыми казеозными массами (рис. 33). При биопсии казеозных масс обнаруживаются участки некроза, иногда при отсутствии клеточных элементов. Специальная окраска на микобактерии туберкулеза дает возможность обнаружить последние в большом количестве, что выясняет истинный характер заболевания.
Описанная клиническая картина преимущественно продуктивного и преимущественно экссудативного характера туберкулезного процесса у преобладающего большинства больных подтверждается патогистологическими исследованиями биопсий и секционного материала.
С внедрением и все большим применением антибактериальной терапии при туберкулезе легких отмечается заметное преобладание при туберкулезе трахеи и бронхов инфильтративной формы (81,2%), Язвы встречаются реже - у 18,8% больных, что является также особенностью туберкулеза бронхов по сравнению с туберкулезом глотки, гортани.
Рубцы при клиническом излечении туберкулеза бронхов наблюдаются у 20% больных, обычно в виде единичных поверхностных беловатых, иногда блестящих полосок неправильной формы. Значительно реже могут быть массивные концентрические рубцы, почти совершенно закрывающие просвет главного, стволового, нижнедолевого или устья долевых бронхов (рис. 34). При первичных бронхоскопиях рубцы обнаруживаются у 2-3% больных туберкулезом легких.
Стенозы возникают не только при образовании рубца или фиброзной ткани, они могут быть обусловлены массивными инфильтратами с изъязвлением, сопровождающимся разрастанием грануляционной ткани. Стенозы различают: первой степени - просвет гортани трахеи или бронхов закрыт на одну треть, при второй степени сужения захватывает две трети просвета, при третьей степени виден незначительный щелевидный или овальный просвет бронха.
Стенозы различного характера, обусловленные инфильтратами, язвами, грануляциями и рубцами, наблюдаются у 17,4% больных туберкулезом бронхов. При клиническом излечении туберкулеза бронхов стенозы I, II и III степени образуются у 6,8% больных.
Свищи у больных вторичным туберкулезом, преимущественно у взрослых, обычно отмечаются при прорыве казеозных масс из трахеобронхолегочных лимфатических узлов. При первичном туберкулезе, особенно у детей, трахеобронхиальные свищи наблюдаются у 22% больных. Образование свищей при туберкулезе бронхов является одной из особенностей туберкулеза бронхов по сравнению с туберкулезным процессом верхних дыхательных путей. При туберкулезе носа, рта, глотки и гортани свищи не наблюдаются. Образование их в этих органах у больных туберкулезом легких заставляет клинициста подозревать нетуберкулезное заболевание, в частности наличие гуммы, злокачественной опухоли или иного заболевания.
В большинстве случаев свищи образуются небольших размеров, иногда диагностируются только с помощью оптического бронхоскопа, протекают с мало выраженными клиническими проявлениями, в некоторых случаях бессимптомно. Характерным для них является наличие микобактерий туберкулеза в мокроте при отсутствии активных туберкулезных изменений в легких, но при наличии первичного туберкулеза, бронхоаденита. Нередко диагностируются увеличенные трахеобронхолегочные лимфатические узлы только с помощью специальных рентгеновских снимков (томограммы, суперэспонированные и т. п.).
Бронхоскопическая картина бронхиального свища при активном туберкулезе трахеобронхолегочных лимфатических узлов в разные стадии их образования и течения бывает весьма различной. Вначале видно только выпячивание бронхиальной стенки в просвет с гиперемией слизистой оболочки над этим участком. В дальнейшем инфильтрация увеличивается и принимает вид фурункула то с острой верхушкой, то более округлой формы (рис. 35). При прорыве содержимого лимфатического узла на верхушке фурункула появляется белая точка, постепенно увеличивающаяся в размере - казеозные массы. При сформированных свищах хорошо виден фурункулоподобный инфильтрат с кратерообразным углублением в центре, где имеется отверстие фистулы. Постепенно края перфорации опускаются и контуры их сглаживаются. При длительно существующих бронхофистулезных формах вокруг отверстия развиваются грануляции вплоть до образования пышных вегетаций, напоминающих эндобронхиальную опухоль. При удалении этих грануляций с лечебной или диагностической целью нередко гистологически обнаруживается хронический воспалительный процесс без специфических признаков. Только при дальнейшем скусывании вегетаций или удалении обнаруженных казеозных масс удается обнаружить характерную картину туберкулезного процесса. Локализация свищей - чаще всего в области бифуркации, на внутренних стенках главных бронхов и в устьях верхнедолевых, особенно правом.
Свищи могут быть и при отсутствии туберкулеза бронхов как одно из осложнений после оперативных вмешательств по поводу туберкулеза легких.
Локализация туберкулезных изменений наблюдается в правом главном и стволовом бронхе, в левом главном, в нижнедолевом, в устьях долевых, причем чаще в правом верхнедолевом.
При диагностике туберкулеза бронхов учитывается анамнез, жалобы больного, данные общего и специального исследования. В ряде случаев необходимо при бронхоскопии исследовать слизь, промывные воды бронхов на микобактерии туберкулеза, а также пользоваться биопсиями, суперэкспонированными, томографическими рентгеноснимками и бронхографией. Следует также помнить, что отсутствие при бронхоскопии характерных признаков для туберкулеза бронхов не исключает специфического процесса в сегментарных и субсегментарных бронхах
У больных туберкулезом легких наблюдаются катаральные эндобронхиты, чаще хронические и реже острые. Для хронических неспецифических катаральных эндобронхитов характерно равномерное, диффузное поражение значительной части слизистой оболочки бронхов с большим количеством слизи, мокроты. Слизистая оболочка бронхов утолщена, набухшая, поверхность ее нередко «шагреневая», складчатая, иногда сухая, атрофичная, отмечается также сглаженность контуров хрящевых колец. Не следует забывать о растяжении выводных протоков с закупоркой слизистых желез на значительном протяжении бронхов, что может поставить в затруднение при диагнозе.
При абсцессах легких, не сообщающихся с бронхами, слизистая оболочка последних почти не изменена. В случае прорыва острого или хронического абсцесса легких в бронх слизистая оболочка бронха значительно гиперемирована, покрыта гнойным с неприятным запахом секретом, иногда может наблюдаться даже изъязвление. При гриппозных трахеобронхитах обычно имеется значительная краснота, набухание слизистой оболочки, покрытой в большом количестве вязкой слизью, иногда видны точечные кровоизлияния.
В бронхах встречаются все виды доброкачественных опухолей, фибромы, папилломы, липомы, энхондромы, аденомы, амилоид, полипы и т. п. Для всех видов этих опухолей характерна опухолевидная, большей частью ограниченная инфильтрация, чаще сидящая на узкой ножке, но может быть и на широком основании. Обычно слизистая оболочка розоватая, без нарушений целости эпителия. При ангиомах и аденомах поверхность неровная, иногда дольчатая, по цвету красновато-синюшная.
Бронхоскопическая картина обычно дает основание подозревать клинически тот или иной вид доброкачественной опухоли, но окончательная диагностика устанавливается на основании биопсии. Из инфекционных гранулем редко встречается склерома. Диагноз устанавливается на основании плотных, беловато-желтых бугристых инфильтратов. Необходимо подтверждение положительной реакции по Борде - Жангу, биопсией и поисками палочки Волковича-Фриша в слизи и склеромной ткани.
Сифилис бронхов характеризуется наличием одиночных или множественных гумм, имеющих опухолевидный вид, большой склонностью к распаду. Гуммозные язвы обычно имеют резко ограниченные края, покрыты сальным налетом. Положительная реакция Вассермана, отсутствие туберкулеза легких, эффективность от специфической терапии обычно помогают поставить диагноз сифилиса.
Рак бронха за последние годы нередко приходится дифференцировать от туберкулезного процесса. Для рака характерен опухолевидный зернистый кровоточивый инфильтрат мясистого или красноватого цвета, вызывающий обычно концентрическое сужение и ригидность стенок бронха. Диагноз обычно подтверждается биопсией или цитологией, которые при эндобронхиальном раке дают положительный результат (до 80%). Помогает также исследование промывных вод бронха, особенно с отсасыванием, на опухолевые клетки.
Саркома обычно представляется в виде бугристого опухолевидного, гиперемированного инфильтрата, покрытого гноем. Больные жалуются на частый «грипп», общую слабость, субфебрильную температуру, одышку. Рентгенологически определяется округлое затемнение Для окончательного диагноза необходима биопсия опухоли.
При подозрении на аневризму аорты, внутрисосудистый зоб, абсцесс внутригрудной или позвоночника необходимо прежде всего до бронхоскопии произвести тщательное общее и местное обследование во избежание неприятных последствий.
В клиническом диагнозе туберкулеза бронхов, помимо характеристики тканевой реакции - преимущественно продуктивной или экссудативной формы (инфильтративной, язвенной, при заживлении рубцовой),-’необходимо указывать локализацию процесса,согласно Международной номенклатуре бронхов и сегментов легких. Кроме того, при наличии осложнений следует отмечать стенозы I, II или III степени, а также образование бронхо-лимфатического свища. Следует также указывать динамику прогресса: прогрессирующий, стационарный или регрессирующий.
Течение, исход и предсказание зависят от общего состояния больного, фазы, формы и распространенности туберкулеза легких и бронхов. Современные противотуберкулезные препараты оказали весьма благоприятное влияние на заживление туберкулезного процесса бронхов. В зависимости от указанных выше факторов клиническое излечение туберкулеза бронхов при выписке наблюдается у 81,1% больных, при отдаленных результатах - у 79,4%.
И. П. Жингель, доктор медицинских наук, профессор, РМАПО, Москва
Как проявляется неосложненный локальный туберкулез бронхов?
С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез бронхов?
Какими методами диагностики можно выявить неосложненный туберкулез бронхов?
На примере туберкулеза бронхов можно наглядно представить, к каким последствиям может привести неполное и одностороннее представление о патогенезе патологического процесса в легких при туберкулезе. В самом деле, туберкулез бронхов большинство фтизиатров до сих пор относят к осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или легких .
Между тем бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя наряду с другими органами внешней экскреции в элиминации из организма чужеродных частиц, подвергается большому риску бактериального заражения как извне — аэрогенным путем, так и изнутри — лимфогематогенным. При этом мигрирующая в макроорганизме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться локальными изменениями. На факт аэрогенного заражения стенки мелких бронхов туберкулезом с последующим развитием легочных очагов первичного аффекта, а также очагового и инфильтративного туберкулеза легких еще в 1904 году обратил внимание А. И. Абрикосов . В 1955 году П. Гали с сотрудниками установили, что частой причиной формирования туберкулемы легкого становится казеозный панбронхит мелкого хрящевого бронха . Позже А. Хузли и М. В. Шестерина убедительно доказали лимфогематогенный путь возникновения туберкулеза стенки более крупных ветвлений бронхиального дерева. В дальнейшем появилось немало исследований, касающихся различных клинико-морфологических вариантов туберкулеза бронхов, которые были не осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов, а ведущей и нередко единственной локализацией туберкулеза органов дыхания .
Между тем из-за господствующего представления о том, что туберкулез бронхов является осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания.
В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса встречается во фтизиатрической практике нередко. Так, среди вновь поступивших за последние два года в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС 829 больных с различными формами туберкулеза органов дыхания у 130, то есть в 15,8% случаев, туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания.
В зависимости от того, поражена туберкулезом стенка сегментарного-субсегментарного бронха или крупного его ветвления (долевого, промежуточного, главного), клиническое течение заболевания будет неодинаковым. Но и в том и в другом случае крайне редко (по нашим данным, менее чем в 1% случаев) удается выявить туберкулез слизистой субсегментарных и более крупных бронхов в ранней и неосложненной фазе течения заболевания. Причина в том, что симптоматика его ничем не отличается от признаков затяжного или рецидивирующего бронхита и характеризуется кашлем со скудной мокротой, более выраженным при поражении стенки главного и долевого бронха, в комочках мокроты не постоянно, а лишь периодически, нередко только методом посева удается обнаружить микобактерии туберкулеза (МБТ). Рентгенологическое обследование органов грудной клетки патологии не выявляет. Вот почему ранняя диагностика неосложненного течения туберкулеза бронхов требует тщательного и многократного исследования мокроты на МБТ методом не только бактериоскопии, но и посева у всех больных с затяжным, рецидивирующим и хроническим бронхитом. Проведенная после обнаружения в мокроте МБТ фибробронхоскопия позволяет установить локализацию процесса и его форму: локальный катаральный эндобронхит, инфильтративный, язвенный, а иногда и рубцовый туберкулез слизистой бронха (рис. 1 и 2).Осложненные формы туберкулеза бронхов, по нашим данным, почти в 3/4 случаев протекали с поражением субсегментарных и сегментарных бронхов.
Чаще всего (46,9% случаев) туберкулез субсегментарных бронхов диагностируется в клинике в фазе обострения заболевания, протекающего с экссудативной воспалительной реакцией и выраженной перибронхиальной инфильтрацией легочной ткани. Для него характерно острое или подострое начало заболевания, интоксикация, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой во всех случаях бактериоскопией или посевом определялись микобактерии туберкулеза. Фибробронхоскопия выявляла изменения на слизистой субсегментарных или даже сегментарных бронхов: от локального эндобронхита вплоть до инфильтративного или даже рубцового туберкулеза.
Рентгено-томографическое исследование легких, произведенное в двух проекциях, позволяло установить перибронхиально расположенное затемнение легочной ткани, нередко с очагами лимфогенной диссеминации в окружающую легочную ткань. Стенки субсегментарных и сегментарных бронхов в зоне инфильтрации были уплотнены, просвет их не определялся, местами были видны очагового и мелкофокусного характера включения (заполненные бронхоэктазы) и просветления (свободные от содержимого бронхоэктазы), которые чаще начинали определяться только по ходу лечения вследствие восстановления бронхиальной проходимости. Первоначально половине больных из этой группы ставился диагноз «острая пневмония» и только после обнаружения МБТ он был изменен: все они направлялись в клинику с диагнозом инфильтративного туберкулеза легких. Однако локализация процесса, отсутствие характерного для инфильтративного туберкулеза распада в виде пневмониогенной каверны, а также установленное с помощью эндоскопии и томографии ведущее участие в процессе бронхиального дерева давало возможность без большого труда изменить трактовку диагноза в пользу туберкулеза бронхов (рис. 3, 4).Бронхография выявляла у этих больных ампутацию и деформацию бронхов в зоне патологии, а также наличие небольших мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазий, причем у части из них туберкулез возникал на фоне дезонтогении воздухоносных путей в виде локальной бронхомегалии, а также врожденных бронхоэктазов различной протяженности .
Много реже, по нашим данным в 28,1% случаев, туберкулезный процесс в стенке субсегментарных бронхов характеризовался преимущественно продуктивной воспалительной реакцией, и заболевание вследствие этого протекало со скудной клинической симптоматикой. Поражение чаще было односторонним, в пределах двух-трех сегментов легкого. В клинической картине преобладало малосимптомное течение, бактериовыделение с мокротой наблюдалось не всегда и определялось только методом посева. Морфологически процесс характеризовался воспалительной инфильтрацией всех слоев стенки бронхов с задержкой в их просвете гнойного содержимого.
 |
| Рисунок 5. Бронхограмма левого легкого в боковой проекции того же больного. Просветы бронхов левого легкого неравномерной ширины. Бронхи пирамиды с цилиндрическими и мешотчатыми бронхоэктазами |
 |
| Рисунок 6. Рентгенограмма правого легкого больной К. 27 лет. В нижнем отделе правого легкого усилен бронхососудистый рисунок. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Жалобы на кашель со скудной мокротой. МБТ+. Бронхоскопия — инфильтративный туберкулез субсегментарных бронхов системы Б1 справа |
 |
| Рисунок 7. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 6 см). Стенки субсегментарных бронхов Б6 и Б10 уплотнены и инфильтрированы, просвет их не определяется |
Еще реже, всего у 12,5% наших больных, туберкулез субсегментарных бронхов, протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист легкого. Механизм их образования, патоморфология процесса, рентгеносемиотика, а также вопросы дифференциальной диагностики с туберкуломой легкого и другой патологией были подробно изучены еще в 50-60-х годах в работах как отечественных, так и зарубежных авторов и представлены в многочисленных публикациях, в том числе и в современных руководствах по рентгенодиагностике легочных болезней . Врачи фтизиатры и рентгенологи противотуберкулезных учреждений знакомы с этой патологией и все больные с ретенционными бронхиальными кистами туберкулезной этиологии направлялись в клинику либо с уже установленным диагнозом, либо для дифференциации с туберкуломой легкого, а также периферическим раком легкого и проведения хирургической операции.
За последние 20 лет в хирургическом отделении клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС было прооперировано 146 больных с ретенционными бронхиальными кистами легкого. У 70 из них до операции возникли затруднения в дифференцировании их с туберкуломой или раком легкого. В 30 случаях речь шла о множественных затемнениях фокусного характера, некоторые из них представляли собой ретенционные кисты, а еще часть — туберкуломы легких. В остальных 40 случаях отличить по рентгенологической картине ретенционную кисту от туберкуломы легкого и переферического рака легкого также не представлялось возможным. И только локализация фокусного характера тени ближе к корню легкого и тяжистого характера изменения по периферии давали основание предположить наличие этой патологии. У 76 прооперированных до вмешательства рентгеносемиотика легочных изменений была характерной для заполненной ретенционной кисты легкого: тень в виде реторты, грозди винограда, двух-трехлистника, расположенная по ходу ветвления сегментарных и субсегментарных бронхов (рис. 8).И наконец, в 12,5% случаев туберкулез субсегментарных бронхов на нашем материале характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные этой группы поступили в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бактериоскопии удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.
При аускультации легких только у некоторых больных прослушивались непостоянные рассеянные сухие хрипы.
При рентгенотомографии в отличие от гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких двусторонний туберкулез субсегментарных бронхов характеризовался асимметричностью легочного поражения с большим участием нижних отделов легких и резким полиморфизмом изменений. Здесь наряду с очаговыми тенями средних и крупных размеров присутствовали и уплотненные стенки бронхов, и перибронхиальная их инфильтрация при полном отсутствии деструктивных изменений (рис. 9).
Эндоскопия во всех случаях выявляла локальное специфическое поражение слизистой субсегментарных и (или) сегментарных бронхов, причем процесс чаще был односторонним и не всегда соответствовал той стороне, где рентгенограмма выявляла более выраженные изменения в легких.
В 26,3% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной фазе его течения — либо с воспалительно-ателектатическим процессом в легком, либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за параконкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший пневмоцирроз — за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии и биопсии.
Исключить аденогенное происхождение туберкулеза крупных бронхов у наших больных помогало отсутствие клинико-рентгенологических признаков туморозного или инфильтративного бронхоаденита бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Как было доказано на примере прооперированных больных, в 26 случаях при осложненном течении туберкулеза крупных бронхов, несмотря на наличие гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденной рентгено-томографическим исследованием, включая компьютерную томографию, гистологическое и бактериологическое исследование лимфоидной ткани выявило наличие туберкулезных бугорков (местами со слиянием) лишь у четырех больных. Причем специфические изменения были столь незначительными, что вряд ли могли явиться источником тяжелого поражения бронхиального дерева, а скорее представляли собой очаги-отсевы. У шести больных с гиперплазией лимфатических узлов гистологически выявлялись кальцинаты без признаков реактивации туберкулеза.
Крайне редко, всего у трех больных, туберкулез крупных бронхов протекал с полным перекрытием просвета главного или долевого бронха и развитием ателектаза всей доли с воспалительно-нагноительным процессом в ней, потребовавшим в двух случаях неотложной операции, приведшей к выздоровлению больных. У остальных —
воспалительно-гранулематозный процесс в стенке бронха стенозировал его просвет не полностью и воспалительно-ателектатические изменения не распространялись целиком на все легкое или его долю. После рассасывания свежих воспалительных изменений, заживления язв на слизистой и устранения грануляций контрольные бронхоскопии устанавливали развитие и нарастание рубцового стеноза крупного бронха, причем одновременно с этим выявлялись и более старые специфические изменения на стенке сегментарных бронхов.Последнее давало основание предположить, что туберкулезу крупных бронхов в большинстве случаев предшествовал не распознанный своевременно специфический процесс слизистой сегментарных и субсегментарных бронхов.
Отличить воспалительно-ателектатические изменения в легком от инфильтративного туберкулеза помогала рентгенологическая картина в виде объемного уменьшения легкого или его доли, однородный характер затемнения и отсутствие распада, от рака — данные бронхоскопии, свидетельствовавшие о тяжелом специфическом поражении бронхиальной стенки со стенозом просвета бронха, причем у многих с признаками как свежих, так и старых изменений в ней. Но в отдельных случаях только операционная биопсия позволила дифференцировать туберкулез от рака бронха (рис. 10, 11).
Литература
1.
Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия. М.: Медгиз, 1947, т. 3, с. 122-125.
2.
Беленький М. С., Дронов В. С. // Пробл. туб., 1980, № 12, с. 65-66.
3.
Виннер М. Г., Шулутко М. Л., Лобанов И. А. Шаровидные образования легких: клиника, диагностика, лечение. Свердловск: Среднеуральское кн. изд-во, 1971.
4.
Жингель И. П., Упитер М. З. В кн.: Вопросы дифференциальной диагностики. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1969, с. 165-173.
5.
Жингель И. П. Туберкулез бронхиальной системы — форма постпервичного туберкулеза органов дыхания. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1985.
6.
Жингель И. П., Гохберг В. П. // Пробл. туб., 1987, № 11, с. 24-27.
7.
Жингель И. П. // Пробл. туб., 1988, № 5, с. 39-43.
8.
Жингель И. П., Кудринская И. И. // Вестник рентгенол. и радиол., 1998, № 1-2.
9.
Казак Т. И., Виннер М. Г. // Пробл.туб., 1965, № 10, с. 443-47.
10.
Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И.. Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1987.
11.
Шестерина М. В. Изменения бронхов при туберкулезе легких. М.: Медицина, 1976, с. 26-40.
12.
Филиппов В. П. В кн.: Туберкулез органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1981, с. 288-293.
13.
Galy P., Germaine J., Raton P., Mihette A.// Rev.Tub. 1955, v.19. № 3, p. 286-294.
14.
Galy P.//Schweiz Zsch. Tub., 1959, Bd. 16, s. 16-22.
15.
Hartung W. В кн.: Handbuch der Tuberkulose. Bd. 1. Thieme Verlay/ Stuttgart-New Jork. 1982, s. 33-36.
16.
Hirsch W. В кн.: Lungenkrankheiten im Rontgenbild. Leipzig. Veb. G. Thieme. 1957, s. 340-347.
17.
Huzly A. // Internist (Berlin), 11973, Bd.14, № 3, s. 88-95.
18.
Kenez J., Kurucz J. // Zschr. Tub., 1961, Bd.118, № 1-2, s. 10-14.
19.
Melecki S., Campura-Stizelecke H.//Pneumol. Pol., 1979, v. 47, № 9, p. 647-655
20.
de Lebarthe B., Beaumond D. // Concurs med., 1977, v. 99, № 38, p. 5647-5659.
Обратите внимание!
- Туберкулез субсегментарных и более крупных бронхов у взрослых нередко является ведущей локализацией инфекционного процесса и в качестве самостоятельной клинической формы туберкулеза органов дыхания встречается, по нашим данным, у 15,8% госпитализированных больных
- Ранняя диагностика неосложненных форм туберкулеза сегментарных и более крупных бронхов основана на исследовании мокроты на МБТ (бактериоскопией и посевом) у всех больных с клиникой затяжного, рецидивирующего и хронического бронхита
- Туберкулез бронхов как самостоятельное заболевание чаще диагностируется в фазе прогрессирования с поражением респираторного отдела легкого или с развитием осложнений со стороны бронхиального дерева, что требует проведения дифференциальной диагностики как с неспецифическими заболеваниями легких, так и с некоторыми формами легочного туберкулеза
- Известны несколько клинико-рентгенологических вариантов течения туберкулеза субсегментарных и более крупных бронхов, диагностика которых требует совместных усилий врача-фтизиатра, рентгенолога и бронхолога
- Осложненное течение туберкулеза субсегментарных и более крупных бронхов часто вынуждает врача после курса медикаментозного лечения (общего и местного) прибегать к корригирующей операции
