Травмы глотки и гортани - полученные этой частью человеческого тела повреждения. Их причинами могут быть прямо влияющие на область факторы или опосредованное воздействие. Влияние возможно наружное, внутреннее. В настоящее время в МКБ-10 травма гортани относится к группе травм шеи, закодированных шифрами S10-S19. Отдельно классифицируют специфические повреждения гортани, к примеру, полученные в силу ожогов зашифрованы как T20-T32.
О терминологии и кодировании
В МКБ травму гортани в основном рассматривают в группе повреждений шеи. В эту же категорию включены области вблизи гортани: задняя часть шеи, область над ключицами. Общая группа диагнозов объединяет травмы, вывихи и переломы элементов этой области. Из этой классификации исключены не только упомянутые выше ожоги, полученные под влиянием химических компонентов, высокой температуры. Отдельная категория в МКБ - это травмы, связанные с проникновением инородного объекта в человеческий организм. Если это стало гортани, диагноз - T17.3.
Если открытые, закрытые травмы гортани можно объяснить обморожением, случай с применением МКБ будет закодирован, как T33-T35. Код Т63.4 посвящен специфической ситуации: травмированию в результате укуса животного или насекомого ядовитого для человека.
Виды и типы
В настоящее время в клинической практике применяют систему классификации всех случаев на основе ряда критериев. Основные виды травмы гортани: внутренняя, наружная. Для причисления к группе анализируют, что стало причиной повреждения. Наружные травмы во внушительном проценте случаев сочетанные, кроме гортани страдают другие органы и ткани, расположенные вблизи. Внутренние случаи чаще изолированные, затронута исключительно гортань.
Также принято выделять проникающие и не являющиеся таковыми травмы. Для принадлежности к конкретной группе выявляют факт проникновения инородной структуры. Оценивая особенности повреждения, случай относят к закрытым или открытым.
Распространенные причины
Нередко источник всех неприятностей - удар в гортань, чаще тупым предметом, включая человеческий кулак. Нередки в клинической практике случаи повреждений, полученных во время спортивных занятий, при дорожно-транспортном происшествии. Наконец, травма может быть следствием попытки удушения.
При тупой травме нередко разрываются связки, обеспечивающие человеку возможность говорить, а также страдает целостность подъязычной кости. Такой случай обычно сопровождается травмой хрящей гортани.
Проникающие ранения чаще объясняются воздействием пули, ножа. Порядка 80 % всех случаев - сквозные ранения.
Внутренняя травма может появиться на фоне медицинских мероприятий (биопсия, исследование бронхов изнутри, интубация). Нередки (особенно в детском возрасте) случаи, когда травма связана с проникновением в гортань предмета, имеющего острые края.
Наконец, ожоговая появляется, если вдохнуть ядовитые химические компоненты или очень горячий пар.
Когда нужно посетить врача
Симптомы травмы гортани зависят от локализации повреждения и его масштабов. Как правило, нарушается дыхание: от легких проблем до невозможности дышать самостоятельно. Гортанные травмы сопровождает дисфония, особенно сильно она выражена, если пострадали голосовые связки. Если нарушена целостность гортанного входа, возможна дисфагия, то есть больной не может нормально глотать.
Симптомы травмы гортани, сопровождающейся нарушением нервных структур, включают нейропатический парез. При наружном травмировании обычно фиксируют кровотечение, заметное внешнему наблюдателю. Если травма внутренняя, кровоизлияние также происходит внутри организма. Визуальный заметный признак такого осложнения - харканье больного кровью.
Как поможет доктор
Лечение травмы гортани начинается с противошоковых мер. Задача специалистов - купирование кровотечения и нормализация работы дыхательной системы, обеспечение тем самым стабильного поступления воздуха в легкие и его обмена. Больного необходимо поместить в горизонтальное положение, слегка приподняв голову, и зафиксировать шею в неподвижном состоянии. Назначают поддерживающую терапию кислородом, вентиляцию через автоматизированную систему с маской. Питательные компоненты вводят через зонд в пищеварительную систему.
Во время лечения травмы гортани и трахеи больному показан комплекс медикаментозных средств. Особенности курса подбирают, ориентируясь на нюансы случая. Как правило, необходима антимикробная терапия, а также средства для облегчения болевого синдрома, снятия отеков. Зачастую лечение предполагает курс для угнетения активности воспалительных очагов и инфузионную программу. Антимикробные составы используют в виде ингаляций. При крупном, масштабном повреждении и скелетных нарушениях, прогрессирующей эмфиземе, нарушении целостности хрящей показана срочная операция. Ее следует сделать и в случае профузного кровоизлияния. Промедление с оказанием помощи может стать причиной летального исхода.
Актуальность вопроса
Из статистики видно, что травмы гортани и трахеи встречаются в нашей жизни относительно редко. Учащение наблюдается в период военных конфликтов, а вот в мирной жизни такие проблемы чаще связаны со спортом, авариями. Впрочем, возможны и насильственные факторы. Оценивая особенности ранения, говорят о травмировании подскладочного участка, щитоподъязычной мембраны.
Вне зависимости от нюансов расположения и силы повреждений травма гортани (тупая, резаная, колотая, любая другая) всегда приводит к ухудшению состояния человека, нарушению жизненно важных функций. У многих понижается давление, нередки случаи гортанного стеноза. Возникают аритмия и тахикардия, жар. Некоторые проявления объясняются нарушениями дыхания, другие - собственно травмой или ее последствиями, включая инвазию патологической микрофлоры. Травмы и папилломы гортани требуют особенного врачебного внимания, а при подозрении на них помощь должна быть оказана незамедлительно.
Обратить внимание!
На фоне открытой, закрытой травмы гортани сознание может путаться, но у некоторых больных оно сохраняется в полной мере, хотя также нередки случаи полностью бессознательного состояния. Обычно это зависит от масштабов повреждений и тяжести травмы, ее характера, особенностей.
Иногда резаная, колотая, тупая травма гортани сопровождается нарушением целостности щитовидной железы. Заподозрить такое можно, если случай сопровождается обильным кровотечением. Также есть вероятность повреждения сонных артерий. Это состояние крайне опасно, всего за несколько минут человек может умереть. Известны такие случаи, когда повреждение этих артерий провоцировало смерть в считанные секунды.
Нюансы оказания помощи
При травме гортани первое и самое ответственное мероприятие - купирование кровотечения. Если условия это позволяют, следует незамедлительно начать мероприятия по восполнению кровопотери. В преимущественном проценте случаев больным показана трахеотомия. При нарушении целостности щитоподъязычной мембраны зашивать область следует послойно, в рамках операции прикрепляя гортанные ткани к подъязычной кости. Для этого врачи используют хромированный кетгут. При локализации повреждения в подскладочной области необходимо по слоям зашить больной участок.
Если при травме гортани необходимо установить зонд для обеспечения больного питанием, его вводят еще до наложения швов на пострадавшую область. Это позволяет минимизировать опасность занесения инфекции в рану. Антибиотики для поддержания стабильного состояния при описываемой травме вводят большими дозами.
Если повреждение колотое, необходимо обратить внимание на эмфизему, стенотическое дыхание: при наличии таких особенностей требуются дополнительные мероприятия по стабилизации состояния пациента.
Безопасность больного - прежде всего
При травме гортани основные мероприятия связаны с нормализацией дыхательной функции. Как только завершено оказание первой помощи, следует ввести пациенту сыворотку против столбняка. В будущем ему придется перенести продолжительный курс лечения противовоспалительными средствами.
Если травма огнестрельная, редко страдает только гортань. Как правило, нарушается целостность пищевода и глотки, сосудистой и нервной систем. В процесс могут вовлекаться позвоночный столб, мозг, щитовидная железа. Принято выделять слепые, сквозные, тангенциальные раны и полученные по касательной. Среди диагностических мероприятий самым интересным и полезным считается рентген - по снимку удается быстро и точно локализовать инородный объект, оценить состояние гортанного скелета. Терапевтический курс направлен на нормализацию дыхания, устранение шокового состояния, обработку пострадавших областей. Медикаменты выбирают для купирования активности воспалительных процессов, общего укрепления организма и облегчения состояния пациента.
Огнестрельные раны: особенности
Если травма гортани объясняется именно этой причиной, нормализовать дыхание можно трахеотомией. Для блокирования кровотока показаны сосудистые лигатуры, перевязка наружной сонной артерии. Если этого требует случай, иным образом человека не спасти, блокируют также общую сонную артерию. Мероприятия для устранения шока - неспецифические, общепринятые для хирургической практики.
Для угнетения воспаления показаны антибиотики в высокой дозировке и полусинтетические препараты для борьбы с патологической микрофлорой. Широко распространено применение средств для снижения чувствительности и сульфаниламидных препаратов.
Закрытая травма
Такую травму может спровоцировать проникновение инородного объекта в орган. Причиной могут быть кости, металлические предметы и прочие объекты. Закрытой будет травма гортани при удушении. Известны случаи, когда целостность слизистой была нарушена при интубации или в ходе ларингоскопии. Продолжительное и грубое влияние медицинского инструментария может стать причиной специфической формы гранулемы. Чаще всего такая травма локализована на свободном крае ответственной за возможность издавать звуки складки: анатомическое строение человеческого тела таково, что именно здесь наиболее плотно взаимодействуют органические ткани и медицинский инструмент.
Закрытая травма гортани (при удушении, интубации или ином агрессивном факторе) указывает на себя сильной и резкой болью, локализованной в области повреждения целостности слизистых. Особенно выражены ощущения, если пытаться что-то проглотить. Самый яркий болевой синдром присущ травмам, локализованным в черпаловидных хрящах, покрывающих надгортанник слизистых. Инфильтрат, отечность инициируют абсцедирование, больному тяжело дышать. Воспалительный процесс может охватить расположенные поблизости ткани, органы, в силу чего нарушается способность глотать, беспокоит дисфагия. Сильная и резкая боль не позволяет проглатывать даже слюну. Со стороны видно: пациент стремится поддерживать голову в стационарном положении. Для уточнения состояния показано сделать шейные, гортанные боковые снимки. При недостаточной информативности используют контрастное вещество.
Что делать
При закрытой травме гортани методы помощи выбирают, оценивая состояние больного, историю болезни, спровоцировавшие повреждение факторы. При стенозировании дыхания, инфильтрате, обнаружении абсцесса следует вскрыть область, надрезать слизистую в местах максимальной опухлости. При втором или третьем уровне стеноза показана трахеотомия.
Не обойтись при лечении без высоких доз антимикробных препаратов. Используют антибиотики широкого спектра эффективности. Распространена практика назначения сульфаниламидов. При сильных отеках и стенозе пациенту вводят препараты для дестенозирования.
Наружная закрытая травма
Если ознакомиться с изданиями для травматологов и хирургов, специализирующихся в этой области, можно узнать: обычно наряду с описанием травм и особенностями терапевтического подхода в конкретных случаях также иллюстрируют все процессы фото. Гортань - довольно сложный орган, поэтому для неспециалиста такие фотографии несут довольно мало смысловой нагрузки, а вот текстовая часть специализированных изданий представляет немалый интерес. В частности, именно из таких учебников, брошюр можно узнать, что наружные закрытые травмы диагностируют чаще на фоне ушиба и сдавления, хрящевого перелома. Это также возможно в случае удушения.
Травмы этого типа - наиболее широко распространенные среди бытовых, сопровождающихся повреждением гортани. Несколько реже они встречаются на производстве. Рефлексы и влияние на сосуды, нервную систему шеи быстро приводят человека, получившего повреждение, в шоковое состояние. Пострадавший участок сильно и резко болит, что особенно ощущается, если проглотить слюну. При тяжелом травмировании больной харкает кровью, развивается шейная эмфизема, вскоре захватывающая грудную клетку, живот, спину. Дыхательная функция угнетается, возможен стеноз.
Как помочь
При наружном закрытом травмировании следует сразу госпитализировать пострадавшего. Уже на этапе осмотра обращают внимание на особенности работы дыхательной системы, определяют актуальность трахеотомии. Для устранения шокового состояния назначают медикаментозный курс, переливание крови, делают новокаиновую блокаду.
Пациенту показано питаться мягкими продуктами, не раздражающими поврежденные участки. Если процесс употребления пищи сопровождается забрасыванием частиц в дыхательную систему, придется использовать специальный зонд.
Ожоги гортани
Есть два типа ожогов: полученные из-за влияния химических компонентов и высокой температуры. Первое может спровоцировать вдыхание, заглатывание концентрированных активных веществ. В преимущественном проценте случаев страдает вестибулярный гортанный аппарат. Область контакта с активным веществом - место расположения ожога. Реакция органических тканей в большинстве случаев - отечность, покраснение, фибринозный налет. Если случай очень тяжелый, нарушается целостность гортанного скелета.
При гортанном ожоге сразу выражена дисфункция области: пострадавшему сложно дышать, говорить, голос изменяется, возможна афония. Если провести ларингоскопию, можно локализовать повреждения, определить габариты пострадавшей зоны, оценить изменение голосовой щели, выявить наличие инфильтрата и его особенности, размер отечности. Ларингоскопия позволяет уточнить наличие фибринозного налета, определить, насколько велики охваченные им участки.
Лечение
Следует сразу же исключить вероятность дифтерии. Больному назначают строгий режим и подбирают медикаментозную программу, исходя из нюансов случая. Первые полторы-две недели придется строго молчать, а в пищу употреблять лишь мягкие и теплые продукты. Строго ограничивается содержание соли в блюдах. Придется регулярно делать полоскания, используя ромашковые или шалфейные отвары. Частота - дважды в сутки; длительность - три недели.
Если ожог сопровождается формированием фибринозных пленок, изо рта пациента сильно и плохо пахнет, положены полоскания калиевым перманганатом. Неплохие результаты можно получить посредством ингаляционного лечения. Для ингаляций используют натуральные эфирные масла абрикоса, песика, ментоловое, а также антимикробные медикаменты, скомбинированные с гидрокортизоном в форме суспензии. Длительность программы - до 15 процедур.
Больному показан курс общего укрепления организма и противовоспалительные препараты для снижения вероятности осложнений. Используют обезболивающие.
Термический ожог
Чаще его провоцирует случайное или преднамеренное вдыхание горячего газа, пара. В клинической практике такие случаи редки. Редко страдает только гортань, обычно больной поступает с комбинированными повреждениями, охватывающими глотку. Для уточнения состояния показана ларингоскопия. Обычно выявляют отечность слизистых. Терапевтический подход аналогичен описанному выше.
Сотрясение, контузия
Сотрясение может возникнуть по причине агрессивного влияния на скелетные части, слизистые покровы, нервную систему. Контузией называют комплекс нарушений из-за толчка, сотрясения, удара. При этом целостность кожных покровов сохраняется, гортанный скелет не смещается и не разрывается. Повреждения вызывают инфильтрацию, отечность зоны, приводят к гематоме из-за кровоизлияния. В момент приложения усилия есть вероятность непродолжительной потери сознания и даже летального исхода. Местная симптоматика - одышка, нарушение и болезненность глотания.
Терапевтический курс - общий. Показано контролировать работу сердца и сосудов. Могут выписать противовоспалительные и противомикробные препараты. Если стеноз развивается, следует сделать трахеотомию.
Вывих
В некоторых случаях травма общая. Такая развивается, если гортань сдавливают руками, предметами. Частичная форма вывиха - случай, когда поврежден только отдельный элемент гортани, например, сустав. Травма провоцирует цианоз, больной не может дышать, ларингоскопия показывает сужение гортанных просветов и ограничение функциональности голосовой складки. Отдельные хрящи отклоняются от анатомически правильного положения.
Чтобы помочь больному, следует вправить хрящи. Это возможно лишь в первое время после получения травмы. Нередки случаи, когда единственный вариант вправления - операция. Возможно осложнение случая нарушением целостности и функциональности языкоглоточного нерва, пострадавший не может глотать.
Перелом
Во взрослом возрасте хрящевая гортанная система постепенно окостеневает, следовательно, травма может стать причиной перелома. Он может быть и при прямом одностороннем, двустороннем факторе или по кругу. Как правило, хрящевой перелом приводит к нарушению кровотока. В клинической практике чаще приходится иметь дело с нарушением целостности щитовидного, перстневидного элементов.
Поначалу пострадавший теряет сознание, кожа бледнеет, возникает сильная боль. Болезненность активизируется, если повернуть голову, пытаться говорить или двигаться. К типичным симптомам относят кашель, хрипоту и расстройство глотательной функции. Постепенно развивается стеноз. Пострадавшего бросает в холодный пот, он тревожится, нарастают признаки недостаточности работы сердца.
Важные отличительные особенности
Поначалу диагностика случая обычно не вызывает сложностей: уже на этапе осмотра можно заметить смещение гортанного выступа, а прикосновение к этому участку провоцирует сильную болезненность. При касании можно услышать характерный звук - это называется крепитацией. Отдельные участки хряща трутся друг о друга, что также создает специфический звук. Отечность постепенно увеличивается, под кожей формируется эмфизема, скрывающая описанные первичные симптомы. Проведение ларингоскопии при гортанном переломе дается сложно, осмотр показывает темно-красную область и ограничение подвижности.
Чтобы уточнить область локализации повреждений, характер нарушений, следует сделать рентгеновский снимок шеи. Состояние может осложниться удушением, вторичным инфицированием, кровотечением. Обычно осложнения возникают довольно рано.
Лечение предполагает трахеотомию, вправление перелома, возможно, хирургическое вмешательство. Для фиксации фрагментов показана тампонада.
Ранение
Причиной может быть предмет, орудие с острым краем, колющее. Как правило, область локализации - участок самого малого сопротивления, то есть мембрана (перстнещитовидная, щитоподъязычная). Если рана обусловлена выстрелом, взрывом, то она имеет полиморфный характер. Обычно выявляют немало переломов, повреждение рваное, возможны проникающие участки и не являющиеся таковыми. Иногда внешние симптомы довольно незначительны, например, при колотом повреждении, в других случаях они заметны сразу (ранение осколками). Выделение крови, аспирация могут стать причиной удушения. У большинства фиксируют эмфизему, сильный кашель и дисфагию. Момент получения повреждения сопровождается шоком и угнетением дыхательной активности. Высока вероятность вторичного инфицирования, стеноза в хронической форме.
Пострадавшему показана срочная операция для восстановления дыхательной функции, обработка пострадавшего участка. Вводят препараты против шока и инфекционной инвазии. Спустя некоторое время больного направляют на операцию для устранения рубцов, способных спровоцировать стеноз.
Травматические повреждения гортани делятся на открытыеи закрытые, а последние в свою очередь - на внутренние и наружные. При открытых травмах, кроме повреждения собственно гортани, часто поражаются и другие органы шеи. В зависимости от повреждающего фактора различают механические, химические и термические травмы.
Открытые травмы (ранения) гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящиеся ниже подъязычной кости, когда повреждается щитоподъязычная мембрана; 2) ранения подголосовой области.
В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортанник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппарата. Если сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она выходит наружу через рану. При расположении раны в подголосовой области, когда травмируется коническая связка, ведущим симптомом является затрудненное дыхание.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нарушается. Часто наблюдаются стеноз гортани, падение кровяного давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спутано. При осмотре раны в первую очередь следует обратить внимание на кровотечение. Оно может бытьзначительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.
Д и а г н о с т и к а особых трудностей не представляет.
Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны и состояние дыхательной функции.
Л е ч е н и е на первом этапе только хирургическое, включая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Какправило, производят трахеостомию, желательно нижнюю. Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует выполнять послойное ушивание раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подголосовой области, обычно достаточно послойного ушивания при значительных повреждений слизистой оболочки гортани, которые могут привести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреждении слизистой оболочки гортани на большом протяжении производят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.
Питание больных вначале проводят только через носопищеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфицирования поврежденных тканей.
Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медикаментов, применяемых для борьбы с шоком.
П р о г н о з при отсутствии травмы магистральных сосудов и асфиксии обычно благоприятный. Одкако следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии, сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных осложнений.
Колотые раны отличаются от резаных небольшим наружным размером и глубоким узким ходом или каналом. При подобных травмах наблюдается стенотическое дыхание, довольно часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего возникает массивное кровотечение, появляется постепенно увеличивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяющаяся на лицо, грудную клетку и т.д., а также кашель с кровавой мокротой.
Д и а г н о с т и к а такого повреждения требует определения топики раневого канала и оценки нарушения функций поврежденных органов.
Л е ч е н и е в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. С этой целью обязательна трахеостомия или предварительно, если требуют обстоятельства, наложение коникотомии. Останавливают кровотечение одновременно с трахеостомией; при необходимости - немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки обязательно вводят противостолбнячную сыворотку. Показана противовоспалительная терапия.
П р о г н о з зависит от состояния сосудов шеи и дыхательной функции гортани.
Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щитовидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга. Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, касательные (тангенциальные).
При сквозном ранении (пулевом или осколочном) всегда имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверстие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.
Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость ее скелета; нередко пуля или осколок проникают в просвет гортани, трахею или пищевод. При касательных (тангенциальных) ранениях иногда слизистая оболочка гортани не повреждается.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Раненый часто находится в бессознательном состоянии или состоянии шока,так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом - затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникновению кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.
Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусочков тканей одежды и т.д. Зондирование раны в остром периоде может вызвать рецидив кровотечения. У некоторых больных определяется эмфизема мягких тканей, которая свидетельствует о проникновении ранения в полость гортани (наличие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (непрямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, первое время после ранения практически невыполнима из-за резкой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо установить подвижность хрящей гортани, голосовых складок, размер голосовой щели; характер и место повреждения слизистой оболочки.
Особое значение в диагностике огнестрельных повреждений шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.
Л е ч е н и е при огнестрельных ранениях включает 2 этапа мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гортани для восстановления дыхания необходимо производить трахеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием лигатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии (последнее практически всегда сопровождается ишемией мозга, тяжелыми неврологическими осложнениями и гибелью больного).
Первичная хирургическая обработка раны, помимо остановки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани обычно формируют ларингостому, куда вводят Т-образную трубку или резиновый раздувной манжет. Инородные тела удаляют во время первичной обработки. После операции следует ввести по схеме противостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сыворотка не вводилась). Противошоковые мероприятия проводятся по общепринятым хирургическим правилам.
Вторая группа мероприятий играет большую роль в тот период, когда больной выведен из тяжелого состояния. В это время ему вводят кашицеобразную или жидкую пищу через носопищеводный зонд. Этот зонд по размеру может быть желудочным либо дуоденальным. Вводить зонд следует под контролем зрения после смазывания слизистой оболочки той половины носа, через которую будет проведен зонд, 2 % раствором дикаина. В том случае, когда по тем или иным причинам рану не ушивают (сохраняется сообщение гортаноглотки с внешней средой), то зонд может быть введен в пищевод и через рану. Если гортань размозжена и поврежден вход в пищевод или верхний его отдел, для кормления накладывают гастростому. Восполнение кровопотери осуществляют переливанием кровезамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль), адекватным введением жидкости, в частности изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.
Противовоспалительное лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов и десенсибилизирующих средств.
П р о г н о з в первые 3-4 нед после ранения серьезный, так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфиксии. По прошествии 3-4 нед жизненный прогноз становится благоприятным.
Закрытые травмы гортани. Внутренние механические травмы возникают при попадании различных инородных тел, например костей, металлических предметов и т.д. Нередко слизистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или интубационной трубкой при введении в наркоз. При длительном (более недели) или грубом воздействии этой трубки на слизистую оболочку в ряде случаев образуется так называемая интубационная гранулема, чаще на свободном крае голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее плотно контактирует со слизистой оболочкой.
При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки (ссадина, разрыв и т.д.) возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сначала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или инфильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хрящей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко распространяются на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т.д.), возможны дисфагические явления. Из-за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валлекулах.
Наиболее опасным является сужение воздухоносных путей, чаще в области черпаловидных хрящей и надгортанника, обусловленное отеком и инфильтратом. Иногда надгортанник представляется в виде крупного отечного образования, занимающего весь просвет глотки над входом в гортань. В этих случаях резкий вдох может привести к вклинению отечного надгортанника в преддверие гортани и вызвать асфиксию.
Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза и осмотра. При внутренних травмах всегда следует помнить, что возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме того, встречается комбинированное поражение гортани и слизистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т.д. Подспорьем в диагностике является рентгенография гортани и шеи в боковой проекции (при необходимости- с контрастированием), а также томография гортани.
Л е ч е н и е. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анамнеза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозирование дыхания, а при осмотре определяется большой инфильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при стенозе II-III степени) вначале необходима трахеостомия.
Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, проведение детоксикационной терапии. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см., «Острые стенозы гортани»).
П р о г н о з зависит от характера травмы (ссадина, укол, пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благоприятный.
Наружные закрытые травмы гортани. К ним относят ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения чаще являются бытовыми травмами, однако наблюдаются и на производстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесения травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, резкой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в области шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями наступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде ссадин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглаживаются. Пальпацией можно определить перелом хрящей гортани, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом «хруста» при смещении суставных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии закрытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая суживает просвет гортани и может привести к стенозу. Нередко при травме наблюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнего гортанного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости происходят западение языка и неподвижность надгортанника.
Д и а г н о с т и к а основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследовании гортани. Наиболее ценной в этом отношении является томография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.
Л е ч е н и е. Больного с травмой гортани немедленно госпитализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. Для ликвидации шока необходима немедленная противошоковая терапия (переливание жидкостей, сердечно-сосудистые, дыхательные средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и т.д.). Ларингофиссуру и ларингостомию производят с целью ревизии обнаженных хрящей или восстановления просвета гортани; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде Т- образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5-6 дней строгий постельный, назначают антибиотики широкого спектра действия, витамины группы В, внутривенные вливания глюкозы. Пища должна быть нераздражающая, жидкая. Если она попадает в дыхательные пути, питание осуществляют через носопищеводный зонд.
П р о г н о з всегда очень серьезный, так как при переломах хрящей гортани и других видах травм органа может наступить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легочное дерево, эмфизема средостения. В дальнейшем возможно развитие деформаций гортани с нарушением ее функций.
14432 0
Травмы подъязычной кости
Изолированные переломы подъязычной кости встречаются редко, однако в 25 % случаев переломов гортани имеется одновременно и перелом этой кости; у 20 % пострадавших ее переломы двусторонние . Типичные точки переломов — место отхождения большого рожка и область конечных отделов больших рожков. Основные симптомы — боли при глотании и нарушения фонаторной функции. Пальпация подъязычной кости с боков большим и указательным пальцами вызывает сильные боли с иррадиацией в затылок.При ларингоскопии, проведенной в ранние сроки, обычно ничего определенного не выявляют. Когда же отек и гематома исчезнут, то иногда обнаруживают асимметрию гортаноглотки. Сломанный рожок может вдаваться в ее просвет, прорывать слизистую оболочку и даже внедряться в гортань. В боковой стенке гортанной части глотки появляются экхимозы, гортань оказывается частично прикрытой припухлостью сверху.
При пальпации обычно не выявляют ни крепитации, ни патологической подвижности, поскольку этому мешают резкая болезненность и припухлость шеи. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования. Делают боковой снимок, на котором выявляют перелом и смещение отломка. Рентгенография позволяет также отличить переломы от вивихов, когда вывихивается большой рожок по отношению к телу кости.
Лечение повреждений подъязычной кости консервативное: покой для гортани, антибиотики, местно холод. Хирургическое вмешательство показано только для опорожнения большой гематомы, вызывающей одышку, или же для ликвидации остроконечного выступа (шипа) на каком-либо отломке, если он постоянно травмирует окружающие ткани.
Травмы гортани
Травмы гортани принято подразделять на сотрясения, ушибы, вывихи и переломы хрящей; последние могут быть закрытыми и открытыми. Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.Сотрясение. Сотрясение гортани не приводит к каким -либо видимым ее повреждениям. Клинический оно проявляется в основном рефлекторными нарушениями — сердечными и дыхательными; может также наступить ларингоспазм. Сотрясение может привести к обмороку в ответ на удар по передней поверхности шеи, остановке дыхания и сердечной деятельности. Сотрясение гортани иногда осложняют и периларинготрахеальные ранения. Все нарушения при сотрясении гортани постепенно исчезают сами по себе, и лечебных оториноларингологических мероприятий не требуют.
Ушибы и сдавления. Сдавления гортани могут быть причиной образования гематом, иногда распространенных. При ушибах и сдавлениях нет ни наружных, ни внутренних разрывов, ран или нарушений целости гортани. Жалобы больных обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться припухлость, гематомы и экхимозы.
Всякий ушиб гортани является основанием для наблюдения за больным в условиях стационара; то же относится к сдавлениям, поскольку нельзя быть уверенным в том, что не возникнут поздние воспалительные явления с декомпенсацией дыхания. Эндоскопических вмешательств и эндоскопического лечения следует избегать. Назначают режим молчания, холод на шею, щадящую неподогретую пищу.
Вывихи хрящей гортани. Вывих происходит или в перстнещитовидном суставе; описан вывих надгортанника при странгуляции; очень редко наблюдается полный вывих гортани. Вывихи, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей. Вывих черпаловидного хряща проявляется дисфонией, иногда битональным голосом и дисфагией. При ларингоскопии видно, что черпаловидный хрящ наклонен или смещен вперед, иногда в просвет голосовой щели. Голосовая складка со стороны поражения опущена вниз и неподвижна.
Иногда возникают кровоизлияния в задних отделах гортани с этой стороны. Смещение черпаловидного хряща может быть выявлено на томограмме. Вывих в перстнещитовидном суставе возникает редко и встречается при сильных повреждениях гортани, которые обычно маскируют его. Диагноз основывается на патологической подвижности щитовидного хряща, на перстневидном, латральном смещении «кадыка», косом положении голосовых складок, сохранивших подвижность, асимметричности черпалонадгортанных складок.
В гортани может происходить и по отношению к трахее, и по отношению к вышележащим отделам. Гортань при этом смещается в сторону с одновременной ротацией вокруг вертикальной оси, у пострадавшего сильно затруднено дыхание. Такие вывихи могут происходить при значительном давлении на шею, например, при обвалах в шахтах.
Вывихи перстневидного хряща в большинстве случаев сопутствуют повреждениям, при которых требуется полная хирургическая ревизия гортани. То же относится к тотальным вывихам, при которых с самого начала нужна срочная трахеостомия. Вывих перстнечерпаловидного сустава гортани диагностируют при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить и сопутствующие переломы хрящей. Назначают режим молчания, антибиотики, противовоспалительное лечение, аэрозоли с сосудосуживающими препаратами и т. п. Хирургическое вмешательство показано лишь при развитии стеноза, затрудняющего дыхание. Обязательно наблюдение за больным в условиях стационара.
Переломы хрящей гортани. Переломы хрящей гортани в мирное время встречаются в основном у мужчин, реже у женщин и в связи с их эластичностью практически отсутствуют у детей. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный - поперечный перелом сразу обеих пластинок — оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом " трещин.
Иногда изолированно отламываются большие или малые рожки. Один перелом перстневидного хряща приходится примерно на пять переломов щитовидного. В двух третях случаев в вертикальные переломы одновременно вовлекаются щитовидный и перстневидный хрящи (рис. 1.6). При переломе перстневидного хряща обычно из передней части его кольца выламывается фрагмент .
Рис. 1.6. Множественный перелом щитовидного хряща с отрывом большого и малого рожков, подъязычной кости и дуги перстневидного хряща.
Переломы хрящей гортани бывают закрытыми и открытыми. Сразу после травмы больной теряет сознание в следствии остановки дыхания от гортанного шока или удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель. Если обследование производят не сразу, то часть симптомов может исчезнуть.
При наружном осмотре выявляют припухлость, экхимозы, кровоподтеки, иногда подкожную эмфизему, увеличение которой стимулируется кашлем и которая может быть обширной, деформацию наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, ранения поверхности слизистой оболочки. Выявляемая при ларингоскопии эмфизема имеет вид большой бледной припухлости слизистой оболочки [Тарасов Д. И. и др., 1982].
Отрывы. Результатом тупой или острой травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. Много подобных больных умирают от асфиксии до получения медицинской помощи. При полном отрыве, если перерезана (разорвана) глоточная мускулатура, клиническая картина тяжелая. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно.
Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым (рис. 1.7) — подобно тому, что отмечается после ларингэктомии.
Рис. 1.7. Полный отрыв гортани от подъязычной кости.
При рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При глотании контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод . Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси.
При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений. Следует иметь в виду, что при проникающих ранениях выхождение пузырьков воздуха бывает далеко не всегда. Обследуя больного с глубокой или сквозной раной шеи, следует учитывать положение головы пострадавшего во время травмы и в момент осмотра — раневой канад может иметь совсем не такой ход, какой ожидается.
При ранах небольшого диаметра кровь не может вытекать наружу, а скапливается в мягких тканях. Объем шеи резко увеличивается. В результате этого происходит сдавление органов шеи, что утяжеляет состояние пострадавшего. Всякая рана на шее при подозрении на возможность повреждения крупных сосудов должна быть тщательно исследована. Осмотр гортани и рентгенологическое исследование дают только ориентировочные данные.
Лишь при хирургической ревизии раны можно получить полное представление о размерах повреждения и объеме необходимой помощи. Всегда необходимо также учитывать возможность одновременного травмирования гортаноглотки и входа в пищевод. Целесообразно провести контрастирование гортаноглотки и пищевода йодолиполом. Посттравматические повреждения возвратных нервов также могут быть причиной стеноза.
В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
К наружным закрытым травмам гортани относят ушибы, ушибы гортани, сдавливания гортани, перелом подъязычной кости и хрящей гортани, отрыв гортани от трахеи. Чаще всего это бытовые или производственные травмы. При таких травмах на коже шеи можно увидеть ссадины и кровоизлияния. Наружные закрытые травмы характеризуются как серьёзные, и требуют профессиональной медицинской помощи.
Причины возникновения и течение болезни. Среди наружных травм гортани следует выделить ушибы гортани, сдавливания гортани, перелом подъязычной кости и хрящей гортани, отрыв гортани от трахеи. Чаще всего такие травмы случаются в быту, но иногда происходят и на производстве. В момент получения закрытой травмы гортани пострадавший испытывает болевой шок, который возникает как следствие рефлекторного воздействия на сосудисто-нервный пучок, расположенный в области шеи. Кроме того, при проглатывании слюны возникает резкая боль в области шеи. В некоторых случаях происходят кровоизлияния в мягкие ткани гортани. Бывает и так, что травма сопровождается параличом гортанных нервов, что становится причиной неподвижности обеих половин гортани.
Перелом хрящей гортани относят к особо тяжелым травмам. Чаще остальных страдает щитовидный хрящ, потому что он ближе всего расположен к передней поверхности гортани. Если возникает перелом перстневого хряща, то практически происходит нарушение каркаса гортани и наблюдается сужение просвета гортани в области голосовой щели, что сразу провоцирует . Переломы хрящей очень часто сопровождаются внутригортанными кровотечениями и эмфиземой подкожной клетчатки. При этом происходит изменение конфигурации шеи, её контуры сглаживаются. При проведении пальпации наблюдается локальная болезненность и крепитация (характерный хрустящий звук). Воздух может распространиться в средостение, что может вызвать развитие пневмомедиастинума (скопление воздуха в клетчатке) или пневмоторакса (скопление воздуха в плевральной полости). В таком случае состояние больного резко ухудшается и требует срочной медицинской помощи.
Отрыв трахеи в месте её крепления к гортани или в области бифуркации (раздвоения) трахеи является очень тяжелой травмой и представляет серьёзную угрозу жизни. В случае такой травмы возникают нарушения дыхания и быстро нарастают проявления (сужения просвета). Подкожная эмфизема шеи возникает практически мгновенно и увеличивает объем шеи, потом они переходят на лицо, верхние конечности и грудь. Лицо приобретает одутловатость, глазные щели сильно суживаются. Пострадавший ведет себя крайне беспокойно, у него наблюдается приступообразный кашель, который сопровождается кровохарканьем. Кровь при этом алая и пенистая. В некоторых случаях происходит отрыв гортани от подъязычной кости и надгортанника.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
Клиническая картина. При таких травмах на коже шеи можно увидеть ссадины и кровоизлияния. При подкожной эмфиземе контуры шеи сглаживаются, при проведении пальпации определяется наличие переломов хрящей (крепитация отломков).
При эндоларингеальном осмотре гортани наблюдается гематома, которая выглядит как припухлость сине-багрового цвета. Она суживает просвет голосовой щели, что вызывает . В случае поражения нижнегортанного нерва наблюдается ограничение или полная неподвижность одной из половинок гортани. В случае сочетанных травм и переломе подъязычной кости отмечается неподвижность надгортанника и западение языка, затруднения при открывании рта и движениях языком. В случае если происходит отрыв гортани от подъязычной кости, то нарушается дыхание, пища проникает в дыхательные пути, нарастают проявления .
Диагностика. В случае травмы гортани при проведении рентгенологического исследования наблюдается сужение просвета гортани, которое возникло из-за нарушения целостности скелета. Учитывая эту характерную картину, а также проанализировав данные наружного осмотра шеи и внутреннего осмотра гортани, а также данные анамнеза заболевания и травмы, ставят диагноз наружной закрытой травмы гортани.
Лечение. При получении наружной закрытой травмы гортани пострадавшего немедленно госпитализируют в лор отделение и проводят все необходимые противошоковые мероприятия. В случае необходимости принимаются меры к восстановлению дыхания и остановке кровотечения.
Прогноз. Прогноз достаточно серьезный. В случае перелома хрящей может возникнуть удушье, сильное кровотечение, а также разиться эмфизема средостения.
