МЛ-502
Ахунов Ш.Ш.
Атипичные формы ОА
Ретроцекальный аппендицитТазовый острый аппендицит
Подпеченочный аппендицит
Левосторонный
Острый аппендицит у детей
Острый аппендицит у лиц пожилого
возраста
Острый аппендицит у беременных
Варианты расположения аппендикса
Ретроцекальное расположение
Частота расположение отростка позади слепой кишки 17%Отросток, как правило деформирован, с изгибами и в 20% находится
полностью забрюшинно и в этом случае не имеет брыжейки
Как и другие формы начинается с боли в эпигастральной области или
по всему животу, в конце боли в поясничной области (и/или область
правого латерального канала)
Напряжение мышц в правой подвздошной области незначительно
(т.к. прилежит к задней стенке БП) и обнаруживается напряжение
мышц в правой поясничной области, а в треугольнике Пти –
положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Образцова
Воспалительный процесс быстро переходит на забрюшинную
клетчатку, возникают деструктивные изменения; появляется
сгибательная контрактура правого бедра, дизурия, в моче
эритроциты (вовлечение в воспалительный процесс (ВП)
мочеточника)
Интоксикация, высокая температура тела, лейкоцитоз
Треугольник Пти
Симптом Щеткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после
надавливания.Симптом Образцова
Тазовый острый аппендицит
Частота у мужчин 16% и у женщин 30%Начало типичное, спустя несколько часов боль
локализуется над лобком или над паховой складкой
справа
Частый кашицеобразный стул со слизью и дизуря (в
связи вовлечение ПК и МП)
Напряжение мышц незначительно, другие симптомы
типичные не характены
Болезненные зоны и наличие выпота в дугласовом
пространстве и брюшной полости при вагинальном и
ректальном исследованиях
В связи с быстрым отграничением ВП температурная и
лейкоцитарная реакция выражены слабее
Ректальное исследование при тазовом аппендиците
Подпеченочный аппендицит
Наблюдается при высоком(подпеченочном) расположении отростка
Боли в области правого подреберье, а
появление в этой области напряжение
мышц- клиника острого холецистита
Также при ОХ, пальпируется увелеченный
желчный пузырь
Левосторонный острый аппендицит
Встречается редко – при обратномрасположении внутренних органов либо
при слишком мобильной слепой кишке,
имеющей брыжейку
Все типичные симптомы аппендицита
наблюдаются в левой подвздошной
области
Острый аппендицит у детей
Анатомо-физиологические особенностиОстрое начало с резких или схваткообразных
болей
Многократная рвота и поносы
Признаки интоксикации, высокая температура
тела (до 40*С)
«Болевые» симптомы и симптомы местного
перитонита
С-мы «подтягивания ножки» и «отталкивания
руки»
Острый аппендицит у лиц пожилого возраста
Стертое течение, слабая клиникаПреобладание деструктивных форм
(первично-гангренозный аппендицит –
отсутствие катаральной и флегмонозной
стадии воспаления при атеросклерозе или
тромбозе аппендикулярной артерии)
Позднее появление «болевых» симптомов
и признаков перитонита.
Острый аппендицит у беременных
Клиника в первой половине не отличаетсяОсобенности в клинике при сроке беременности более
20 недель
Положительные симптомы Кохера-Волковича,
Бартомье-Михельсона, Воскресенского и ЩеткинаБлюмберга
Скудная местная симптоматика
Отсутствие или слабое локальное мышечное
напряжение
Позднее выявление симптомов перитонита
Изменение локализации и зоны болей в разные сроки
беременности (из-за смещения слепой кишки и
отростка увеличенной маткой)
Все беременные с острым аппендицитом подлежат
хирургическому лечению
Доступы от срока беременности
Симптом Кохера-Волковича
Симптом Бартомье-Михельсона
Симптом Воскресенского
Другие симптомы при диагностике ОА
Другие симптомы при диагностике ОА
ДИАГНОСТИКА
Анамнез и обследование: обще-клинические:термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД,
температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а
также при наличии клинических показаний),
Лабораторная диагностика
Шкала Альварадо
Специальные исследования: пальцевое исследование
прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр
гинекологом) женщин, УЗИ брюшной полости, КТ и
МРТ брюшной полости, рентгенография легких,
экскреторная урография, ФГДС и диагностическая
лапароскопия- по клиническим показаниям.
Шкала Альварадо
ПРИЗНАКИБолезненность в правой подвздошной области
+2
Повышение температуры >37,3° C
+1
Симптом Щеткина
+1
СИМПТОМЫ
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)
+1
Потеря аппетита
+1
Тошнота / рвота
+1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Лейкоцитоз > 10х109/л2
+2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%)
+1
Всего
10
Шкала Альварадо
Оценка данных:МЕНЕЕ 5 БАЛЛОВ
острый аппендицит маловероятен
5-6 БАЛЛОВ
острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении
7-8 БАЛЛОВ
острый аппендицит вероятен
9-10 БАЛЛОВ
острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное
хирургическое вмешательство.
Показания:
1. Подозрение на острый аппендицит.
2. Наличие острого аппендицита (для выполнения
лапароскопической аппендэктомии при наличии оборудования и
подготовленной бригады)
Противопоказания:
1. Выраженное снижение функций дыхания.
2. Выраженное снижение функции кровообращения (снижение
систолического АД ниже 100 мм рт столба, снижение фракции
выброса по данным ЭХО КГ менее 40)
3. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартментсиндрома, резкое вздутие живота).
4. Невозможность установки первого троакара из-за спаечного
процесса брюшной полости.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ
Выполняется под общим обезболиваниемОптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу
над пупком.
необходим послойный доступ в брюшную полость,
вскрытие париетальной брюшины под контролем
зрения.
косвенные признаки острого аппендицита:
гиперемия париетальной и висцеральной брюшины
в правой подвздошной области, светлый или
мутный выпот в правой подвздошной ямке, в
малом тазу, по правому латеральному каналу.
При визуализации ЧО: макроскопические
признаки деструктивных форм ОА: утолщение
диаметра ЧО и его ригидность, гиперемия или
багровый цвет отростка, наложения фибрина,
перфорация ЧО.
При выявлении деструктивного аппендицита
предпочтительнее трансформировать
диагностическую лапароскопию в
лапароскопическую аппендэктомию
Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии.
Если отмечается только лишь инъекция сосудов ЧО приотсутствии других признаков деструктивного
воспаления, то ключевым методом определения
ригидности ЧО отростка является его пальпация
браншами инструмента и «вывешивание» на
инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте
«симптом карандаша «+»», то необходимо расценивать
это как флегмонозный аппендицит и выполнять
аппендэктомию, если же имеется свободное свисание
на инструменте «симптом карандаша «-»», то
необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить
дальнейшую ревизию органов брюшной полости,
малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки
(вирусная лимфаденопатия, онкология, туберкулез и
т.д.).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
Антеградная (типичная) – когда отростоксвободно выводится в рану
Ретроградная – когда верхушка отростка в
рану не выводится
Видеоэндоскопическая
Доступы
Доступ McBurney
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Острый аппендицит –показание к экстренной операции.Противопоказания к аппендэктомии:
Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции
(показано консервативное лечение).
Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный
интраоперационно (показано консервативное лечение)..
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции
без признаков прорыва в брюшную полость (показано
перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии
технической возможности – вскрытие абсцесса
внебрюшинным доступом).
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный
интраоперационно при наличии плотного неразделимого
аппендикулярного инфильтрата.
Крайняя тяжесть больного (снижение систолического АД
ниже 100 мм рт ст)
Первый период - от древних времен до 80 годов XIX века, когда понятие о ОА еще не существовало, а абсцессы правой подвздошной ямки называли " псоитами ", " нарывами ", абсцессами Дюпюитрена Второй период - от 80 годов XIX века к началу XX века. Хирургическая тактика была консервативной. Третий период - первая четверть XX века. Определена необходимость срочной аппендэктомии, но лишь в первые часов от начала заболевания Четвертый современный период - характеризуется признанием необходимости срочной операции в любом периоде и любых формах заболевания
Являясь рудиментом слепой кишки, аппендикс все - таки выполняет ряд функций: секреторную - слизистая оболочка производит сок, который содержит слизь, следы ферментов амилазы, липазы; сократительную - слабо выраженная перистальтика обеспечивает его опорожнение; кроветворную - лимфопоетическую, иммунную, благодаря скоплению лимфоидной ткани.
Инфекционная теория является наиболее ранней и до настоящего времени наиболее признанной. Одна из них связывала возникновение аппендицита с общей инфекцией организма (гриппом, тифом, гнойными процессами с пиемией и др.). Другая теория связывала развитие аппендицита с энтерогенным проникновением инфекции в червеобразный отросток. Третий вариант инфекционной теории связан с именем известнейшего немецкого патолога Aschoff, который считал острый аппендицит местным инфекционным процессом, обусловленным повышением вирулентности собственной микрофлоры отростка
Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Эти состояния могут быть обусловлены копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбоза сосудов, появлению сегментарных некрозов. Нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, перерастяжением отростка, повышенным слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.
Кортико-висцеральные, висцеро-висцеральные, аутовисцеральные (самого отростка), нейро- регуляторные нарушения Сосудистые и мышечные спазмы, тромбоз, эмболия ветвей аппендикулярной артерии Острый аппендицит Активизация неспецифической инфекции (кишечная палочка, энтерококк) Нарушение общей и местной реактивности Ишемия и трофические нарушения зон или самого отростка
І. Острый аппендицит Аппендикулярная колика Острый простой (поверхностный) аппендицит Острый деструктивный аппендицит а) флегмонозный б) гангренозный в) перфоративный г) эмпиема червеобразного отростка 4 Осложненный острый аппендицит а) аппендикулярный инфильтрат б) аппендикулярный абсцесс в) перитонит аппендикулярного происхождения г) другие осложнения (пилефлебит, сепсис и другие) П. Хронический аппендицит первично - хронический аппендицит резидуальный хронический аппендицит рецидивный хронический аппендицит
Общая симптоматика 1. Боль в животе 2. Диспептический синдром 3. Общие признаки болезни В 20-40% случаев боль возникает сначала в эпигастральной области, потом перемещается в правую подвздошную область (с - м Волковича - Кохера), но может с самого начала локализоваться в правой подвздошной области
Общие 1. Ограничение движений в правом тазобедренном суставе при ходьбе, поддерживание правой рукой подвздошной области, в постели преимущественно лежит на правой стороне с несколько согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечностью: 2. Язык часто сухой и обложенный 3. Температура тела умеренно повышена (до 38° С), постоянная; прямокишечная температура - повышена более чем на один градус от температуры тела (симптом Ленандера); 4. Пульс - адекватный повышению температуры тела - тахикардия.
Триада Дьелофуа (классическая триада ОА): o спонтанная боль в правой подвздошной ямке; o напряжение мышц правой подвздошной области при пальпации живота; o гиперестезия кожи правой подвздошной области. Симптомы: Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Воскресенского, Яуре - розанова, Коупа, Иванова, Образцова При дифференциальной диагностике аднексита и аппендицита у женщин определяют симптом Жендринского, Промптова, Поснера.
Для верификации диагноза " острый аппендицит " чаще всего в клинической практике используют: - общий анализ крови - самым характерным изменением считают нейтрофильный лейкоцитоз с более или менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов); - общий анализ мочи - нормальный при простом и с неспецифическими признаками интоксикации при деструктивном остром аппендиците. Кроме этого, для верификации острого аппендицита в отдельных случаях можно использовать обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, измерение контактной температуры кожи или теплограмму передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароцентез, лапароскопию.
Дифференциальный диагноз Правосторонняя базальная плевропневмония Инфаркт миокарда Межреберная невралгия Острый гастрит Флегмона желудка Обострение язвенной болезни Острый холецистит Острый панкреатит Острая кишечная непроходимость Острый мезентериальный тромбоз Острый дивертикулит (Меккеля) Острые заболевания женских внутренних половых органов (апоплексия яичника, нарушенная внематочная беременность, перекручивание кисты яичника, острый аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит) Заболевание мочевыводящих путей (почечная колика, пиелонефрит)
АППЕНДИЦИТ - воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, самое распространенное заболевание среди острых болезней органов брюшной полости. На него приходится до 70 % случаев острого живота. В среднем ежегодно из каждых 250 человек один заболевает острым аппендицитом. Летальность от острого аппендицита составляет 0, 1% при неперфорированном отростке и до 3% при его перфорации, причем летальность среди госпитализированных в 1 -е сутки в 5 - 10 раз ниже, чем среди пациентов, поступивших в стационар в более поздние сроки. Приведенные данные подчеркивают необходимость ранней диагностики этого заболевания: в большинстве случаев смерть больных можно было предотвратить при условии своевременной диагностики и незамедлительно предпринятой операции.
Причины развития аппендицита Считают, что аппендицит начинается, когда отверстие между червеобразным отростком и слепой кишкой закупоривается. Закупорка может происходить из-за наслоений густой слизи внутри аппендикса или из-за каловых масс, которые попадают в червеобразный отросток из слепой кишки. Слизь или каловые массы затвердевают, становятся плотными, как камень, и закупоривают отверстие. Такие камни называются копролитами В других случаях лимфоидная ткань в червеобразном отростке может распухнуть и закупорить червеобразный отросток. Организм реагирует на такое внедрение воспалением. Другая теория причин аппендицита – изначальный разрыв червеобразного отростка с последующим распространением бактерий за пределы червеобразного отростка. Причина такого разрыва неясна, но она может быть связана с изменениями, которые происходят в лимфоидной ткани, выстилающей стенку червеобразного отростка.
Если воспаление и инфекция распространяются в толще стенки червеобразного отростка, он может разорваться. После разрыва инфекция может распространиться по брюшной полости; тем не менее, обычно процесс ограничен небольшим пространством, окружающим червеобразный отросток (формируя так называемый «периаппендикулярный абсцесс»).
Клиническая картина аппендицита Боль имеет разлитой характер, но в первые часы больные особенно часто локализуют ее в эпигастральной области (так называемая эпигастральная фаза). В последующие часы самостоятельные боли начинают локализоваться в правой подвздошной области (симптом перемещения болей Кохера - Волковича). Обычно они носят постоянный характер и, как правило, умеренно выражены. Боль при аппендиците может быть то более сильной, то слабой, иногда терпеливые больные называют ее незначительной, но она не прекращается ни на минуту.
Внезапное и резкое усиление болей, как правило, является чрезвычайно тревожным признаком и свидетельствует о перфорации червеобразного отростка. Резкие боли, сопровождающиеся беспокойством больных, встречаются при формах острого аппендицита, характеризующихся образованием в червеобразном отростке замкнутой гнойной полости (так называемая эмпиема отростка). Характерна потеря аппетита, примерно в половине случаев бывает тошнота и однократная рвота в первые часы заболевания. Повторная рвота желудочным содержимым или желчью при остром аппендиците свидетельствует о прогрессировании перитонита. Нередко отмечается задержка стула. Запор является следствием пареза кишечника, характерного для всякого перитонита.
При исследовании живота выявляется картина местного перитонита в правой подвздошной области. Она складывается из резистентности мышц и локальной болезненности при пальпации в правой подвздошной области (эти симптомы отсутствуют только при расположении аппендикса позади слепой кишки или в полости малого таза). Выражены и симптомы местного раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга и перкуторная болезненность участка передней брюшной стенки в подвздошной области справа). При поколачивании, даже осторожном, больные отмечают боль в правой подвздошной области вследствие сотрясения воспаленной брюшины (симптом Раздольского).
Дополнительные признаки аппендицита симптом Ровзинга - болезненность в правой подвздошной области при толчкообразных надавливаниях пальцами в левой подвздошной области (за счет перемещения газов по толстой кишке); симптом Ситковского - усиление боли в положении на левом боку (за счет смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины); симптом Образцова - усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине
За исключением редко встречающихся и очень быстро прогрессирующих так называемых гипертоксических форм острого аппендицита, общее состояние больных в первые часы нарушается сравнительно мало и почти всегда остается удовлетворительным. Температура обычно незначительно повышена, редко достигает и еще реже превышает 38 °С и более высоких цифр, иногда остается в пределах нормы. В крови отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 10 000- 12 000, реже до 15 000 в 1 мкл, со сдвигом формулы влево (появление увеличенного количества палочко-ядерных лейкоцитов).
Тазовые и ретроцекальные аппендициты отличаются наиболее тяжелым течением, гораздо чаще наблюдаются гангренозные и перфоративные формы, они характеризуются значительно большей летальностью. Это происходит не потому, что аномальное расположение червеобразного отростка предрасполагает к более тяжелому течению воспалительного процесса, а только потому, что тазовые и ретроцекальные аппендициты нередко распознаются поздно - уже при появлении тяжелых осложнений (перитонит, забрюшинная флегмона). Характерной особенностью тазовых аппендицитов служит появление дизурических расстройств (учащенное, с резью мочеиспускание), частого жидкого стула, иногда с тенезмами. Эти симптомы обусловлены переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стенку мочевого пузыря или прямой кишки.
Еще более затруднено распознавание ретроцекального аппендицита, при котором нередко вначале превалируют явления общего порядка (лихорадка, головная боль, рвота), а местные симптомы выражены незначительно. В этих случаях болезненность часто отмечается значительно латеральнее правой подвздошной области и выявляется при бимануальном (двумя руками) брюшно-поясничном исследовании в положении больного на левом боку.
Лабораторная и инструментальная диагностика Рентгеновское исследование брюшной полости может выявить копролит (затвердевший и кальцифицированный кусочек фекалий размером с горошину, закупоривающий выход из червеобразного отростка), который может быть причиной аппендицита. Это более характерно для детей. Лапароскопия – хирургическая процедура, при которой тонкая оптико-волоконная трубка с камерой вводится в брюшную полость через маленькое отверстие в стенке живота. Лапароскопия позволяет увидеть червеобразный отросток и другие органы брюшной полости и таза. Если обнаружен аппендицит, можно сразу удалить червеобразный отросток.
Осложнения аппендицита Мезентериолит (воспаление брыжейки червеобразного отростка), инфильтрат (может развиться на 3- 4 -е сутки заболевания при отграничении воспалительного процесса), абсцесс (проявляется увеличением инфильтрата в размерах и появлением гектической лихорадки), перитонит (развивается сразу же после болевого приступа или на 3 - 4 -е сутки вследствие гангрены или перфорации отростка), сепсис
Лечение аппендицита Если поставлен диагноз «аппендицит» , чаще всего проводят удаление червеобразного отростка (аппендэктомию). Антибиотики начинают давать до хирургического вмешательства, как только поставлен диагноз. Лечение всех форм острого аппендицита только оперативное. Больные с диагнозом острого аппендицита (или при подозрении на это заболевание) нуждаются в немедленной госпитализации в хирургическое отделение, с максимальным покоем при транспортировке в положении лежа. Категорически противопоказаны клизмы и слабительные средства, усиливающие перистальтику. Неотложная помощь на догоспитальном этапе сводится к назначению постельного режима и запрещению приема воды и пищи.
В настоящее время для удаления червеобразного отростка используют две методики: традиционная операция, выполняемая через разрез, и эндоскопическая операция, которая делается через проколы под контролем телевизора. При аппендэктомии, выполняемой через разрез, через кожу и слои стенки живота над областью расположения червеобразного отростка делают разрез длиной 8 -10 см. Хирург осматривает червеобразный отросток, обычно расположенный в правой нижней области живота. После осмотра области вокруг червеобразного отростка, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний в этой области, червеобразный отросток удаляют. Брыжейку червеобразного отростка и сам отросток перерезают, и таким образом освобождают его от связи с кишкой; отверстие в кишке зашивают. Если есть абсцесс, он может быть осушен с помощью дренажей (резиновых трубок), которые идут от абсцесса выводятся через разрез наружу. Затем разрез зашивают.
Новый способ удаления червеобразного отростка включает использование лапароскопа. Лапароскоп – это тоненькая оптическая система, соединённая с видеокамерой, которая позволяет хирургу заглянуть внутрь живота через маленькое отверстие-прокол (вместо большого разреза). Если обнаруживают аппендицит, червеобразный отросток удаляют с помощью специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость, как и лапароскоп, через небольшие отверстия. До сих пор не ясно, выполняет ли червеобразный отросток какую-либо важную функцию. Как правило, после удаления червеобразного отростка никаких проблем со здоровьем не возникает. Наиболее частое последствие операции – возможное развитие спаечного процесса К счастью, после лапароскопической операции спаечный процесс развивается гораздо реже. При своевременно проведенном оперативном лечении Прогноз благоприятный, трудоспособность больных восстанавливается спустя 3 - 4 нед после операции.
Профилактика аппендицита Значимо держать под наблюдением систематичность стула, не допускать формирование запоров. Любое проявление стагнации в кишечнике ведет к образованию нагноения. Также, не маловажно знать, что тяжелый результат аппендицита можно предотвратить. А именно, в период медицинского обследования, которое достаточно обширно распространено среди людей, больному у которого раньше неоднократно или хотя бы один раз, проявлялись симптомы данного заболевания, т. е. имеющему хронический аппендицит, рекомендуется вырезать аппендикс. Таким образом, проявление очередных симптомов будет предотвращено.
