Склеродермия. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение болезни Диагностические признаки системной склеродермии

Системная склеродермия, или прогрессирующий системный склероз, относится к группе аутоиммунных системных воспалительных заболеваний соединительной ткани. Она характеризуется стадийным течением и большим полиморфизмом клинических проявлений, связанных с характерным поражением кожи, некоторых внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

В основе этих поражений лежат распространенное каскадное нарушение микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз. Продолжительность жизни при системной склеродермии зависит от характера течения, стадии и преимущественного поражения органов и систем организма.

Возрастная заболеваемость и выживаемость больных

В соответствии со средними статистическими данными первичная заболеваемость в 1 год на 1 000 000 населения составляет от 2,7 до 12 случаев, а общая распространенность этой патологии - от 30 до 450 случаев в 1 год на 1 000 000 населения. Развитие болезни возможно в различных возрастных группах, в том числе и среди молодых (ювенильная склеродермия).

Однако ее начало чаще всего отмечено в возрасте от 30 до 50 лет, хотя при детальном изучении начальные признаки нередко выявляются и в более ранних возрастах. Женщин болезнь поражает (по разным данным) в 3-7 раз чаще, по сравнению с мужчинами. Меньшее половое различие отмечается в статистике заболеваемости среди детей и среди взрослых, возраст которых превышает 45 лет.

Ретроспективные данные исследований выживаемости больных (сколько живут), в зависимости от вариантов течения болезни и при ее естественном развитии, показывают следующие различия:

при остром, быстро прогрессирующем течении с преобладанием фиброза тканей и начальных симптомов в виде поражения кожи длительность жизни не превышает 5 лет, при этом выживаемость составляет только 4%;
при подостром, умеренно прогрессирующем течении преобладает поражение иммунной системы с начальными симптомами в виде суставного синдрома; длительность жизни может составлять до 15 лет, при этом выживаемость в первые 5 лет - 75%, 10 лет - около 61%, 15 лет - в среднем 50%;
при хроническом, медленно прогрессирующем течении преобладает сосудистая патология с начальными признаками в виде синдрома Рейно; выживаемость в первые 5 лет болезни - в среднем 93%, 10 лет - около 87%, и 15 лет - 85%.

Этиология и патогенез заболевания

Причины развития системной склеродермии изучены недостаточно. В настоящее время считается, что она является многофакторным заболеванием, обусловленным:

1. Генетической предрасположенностью, отдельные механизмы которой уже расшифрованы. Выявлена ассоциация заболевания с некоторыми антигенами тканевой совместимости, связь клинических проявлений со специфическими аутоантителами и т. д. Раньше генетическая предрасположенность аргументировалась наличием случаев системной склеродермии или другой, близкой к ней, патологии или иммунных расстройств у членов семьи или родственников.

2. Воздействием вирусов, среди которых рассматривается основное влияние цитомегаловируса и ретровирусов. Уделяется также внимание изучению роли активированной латентной (скрытой) вирусной инфекции, феномену молекулярной мимикрии и др. Последний проявляется в продукции иммунной системой гуморальных антител, уничтожающих антигены с образованием иммунных комплексов, а также в воспроизведении клеточнотоксических Т-лимфоцитов. Они разрушают клетки организма, в которых находятся вирусы.

3.Влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска. Особое значение придается:

переохлаждению и частому и длительному пребыванию под солнечными лучами;
вибрации;
промышленной кремниевой пыли;
химическим агентам промышленного и бытового происхождения - пары переработки нефтепродуктов, хлорвинил, пестициды, органические растворители;
некоторым пищевым продуктам, содержащим рапсовое масло, и пищевым добавкам с L-триптофаном;
имплантам и отдельным медицинским препаратам, например, блеомицин (противоопухолевый антибиотик), вакцины;
нейроэндокринным нарушениям, частым стрессовым состояниям, склонности к сосудистым спастическим реакциям.

Схематичное изложение сложного механизма развития заболевания

Характерной чертой системной склеродермии является чрезмерная выработка фибробластами коллагенового белка. В норме это способствует восстановлению поврежденной соединительной ткани и приводит к ее замещению рубцом (склерозирование, фиброзирование).

При аутоиммунных соединительнотканных заболеваниях физиологические в обычных условиях изменения чрезмерно усиливаются, приобретая патологические формы. Вследствие этого нарушения нормальная соединительная ткань замещается рубцовой тканью, происходят уплотнение кожных покровов и изменения в суставах и органах. Общая схема развития этого процесса следующая.

Вирусы и факторы риска на фоне генетической предрасположенности воздействуют на:

Соединительнотканные структуры, что приводит к дефекту клеточных мембран и повышенной функции фибробластов. Результатом этого являются избыточная продукция коллагена, фиброкинетина (крупный гликопротеин межклеточного матрикса), протеогликанов и гликозоаминогликанов, представляющих собой сложные белки, к которым относятся иммуноглобулины (антитела), большая часть белковых гормонов, интерферон и др.
Микроциркуляторное русло, в результате чего повреждается эндотелий (эпителий внутренней стенки сосудов). Это, в свою очередь, приводит к разрастанию миофибробластов (клетки, сходные одновременно с фибробластами и гладкомышечными клетками), оседанию тромбоцитов в мелких сосудах и их адгезии (прилипание) на сосудистых стенках, к отложению нитей фибрина на внутренней оболочке мелких сосудов, отеку и нарушению проницаемости последних.
Иммунную систему организма, приводя к дисбалансу T- и B-лимфоцитов, участвующих в формировании иммунного ответа, в результате чего нарушается функция первых и активизируются вторые.

Все эти факторы, в свою очередь, служат причиной дальнейшего развития следующих нарушений:

Избыточного образования коллагеновых волокон с последующим прогрессирующим генерализованным фиброзом в дерме, опорно-двигательном аппарате и внутренних органах. Фиброз представляет собой разрастание соединительной ткани.
Избыточной продукции коллагеновых белков в стенках мелких сосудов, утолщения в них базальных мембран и сосудистого фиброза, повышенной свертываемости крови и тромбозов в мелких сосудах, сужение их просвета. Все это ведет к поражению мелких сосудов с развитием сосудистых спазмов по типу синдрома Рейно и нарушению структуры и функции внутренних органов.
Увеличения образования цитокинов (специфические пептидные информационные молекулы), иммунных комплексов и аутоантител, также приводящих к воспалению внутренней оболочки мелких сосудов (васкулиты) и, соответственно, тоже к поражению внутренних органов.

Таким образом, основными звеньями патогенетической цепи являются:

нарушение механизмов клеточного и гуморального видов иммунитета;
поражение мелких сосудов с деструкцией и расстройством функции эндотелия сосудистой стенки, с утолщением ее внутренней оболочки и микротромбозами, с сужением просвета русла микроциркуляции крови и нарушением самой микроциркуляции;
нарушение процессов образования коллагеновых белков с повышенным формированием гладкомышечных волокон и коллагена, что проявляется фиброзной перестройкой соединительной ткани органов и систем с нарушением их функции.

Классификация системной склеродермии и краткая характеристика отдельных форм

При формулировке диагноза признаки системной склеродермии конкретизируются в соответствии с такими характеристиками, как клиническая форма заболевания, вариант его течения и стадия развития патологии.

Различают следующие клинические формы

Диффузную

Развивается внезапно и уже через 3-6 месяцев манифестирует множественностью синдромов. В течение 1 года происходит обширное, генерализованное поражение кожных покровов верхних и нижних конечностей, лица, туловища. Одновременно с этим или несколько позже развивается синдром Рейно. Рано возникает поражение тканей легких, почек, желудочно-кишечного тракта, мышцы сердца. При видеокапилляроскопии ногтевого ложа определяется выраженное запустевание (редукция) мелких сосудов с образованием бессосудистых участков (аваскулярные зоны) ногтевого ложа. В анализах крови выявляются антитела к ферменту (топоизомераза 1), влияющему на непрерывность молекулы клеточной ДНК.

Лимитированную

Характеризуется менее распространенными индуративными кожными изменениями, поздним и более медленным развитием патологии, длительным периодом наличия только синдрома Рейно, поздним развитием гипертензии в легочной артерии, ограничением поражения кожных покровов зонами лица, кистей рук и стопами, поздним развитием кальциноза кожи, телеангиэктазий и поражения пищеварительного тракта. При проведении капилляроскопии определяются расширенные мелкие сосуды без наличия выраженных аваскулярных зон. В анализах венозной крови выявляются специфичные антицентромерные (антинуклеарные) аутоантитела против различных компонентов ядра клеток.

Перекрестную

Характерным для данной формы является сочетание симптомов системной склеродермии с симптомами одного или нескольких других системных патологий соединительной ткани - с ревматоидным артритом, с системной красной волчанкой, с дерматомиозитом или полимиозитом и др.

Склеродермию без склеродермы

Или висцеральная форма, протекающая без уплотнения кожных покровов, но с синдромом Рейно и признаками поражения внутренних органов - с фиброзом легких, развитием острой склеродермической почки, поражением сердца, пищеварительного тракта. В крови определяются аутоиммунные антитела к Scl-70 (ядерной топоизомеразе).

Ювенильную системную склеродермию

Начало развития до 16-летнего возраста по типу линейной (чаще ассиметричной) или очаговой склеродермии. При линейной - участки кожи с рубцовыми изменениями (обычно на волосистой части головы, спинке носа, на лбу и лице, реже на нижних конечностях и грудной клетке) имеют линейный характер. При этой форме отмечаются склонность к формированию контрактур (ограничение движений в области суставов) и возможность наличия аномалий развития конечностей. Патологические изменения внутренних органов достаточно незначительные и выявляются, преимущественно, при инструментальных исследованиях.

Индуцированную

Развитие которой явно связано по времени с воздействием факторов окружающей среды (химических, холодовых и др.). Уплотнение кожи распространенное, чаще диффузного характера, иногда в сочетании с сосудистыми поражениями.

Пресклеродермию

Клинически проявляется изолированным синдромом Рейно, сочетающегося с характерными для заболеваниями капилляроскопической картиной и/или иммунологическими изменениями.

Варианты системной склеродермии, в зависимости от характера течения и темпов прогрессирования

Острый, быстро прогрессирующий вариант - в течение первых 2-х лет от начала болезни развивается генерализованный диффузный фиброз кожных покровов и внутренних органов, преимущественно легких, сердца и почек. Раньше в большинстве случаев заболевание быстро заканчивалось смертельным исходом. При применении современной адекватной терапии прогноз несколько улучшился.
Подострый, умеренно прогрессирующий. По клиническим симптомам и данным лабораторных исследований он характеризуется преобладанием признаков иммунного воспалительного процесса - плотного кожного отека, миозита, артритов. Нередкими случаями являются перекрестные синдромы.
Хронический, медленно прогрессирующий. Этот вариант системной склеродермии отличается: преобладанием сосудистых поражений - длительное (в течение многих лет) на первых этапах заболевания существование синдрома Рейно, который сопровождается медленным развитием умеренно выраженных изменений кожи; постепенным нарастанием расстройств, связанных с ишемией (нарушением питания) тканей; постепенным развитием легочной гипертензии и поражения пищеварительного тракта.

Стадии заболевания

Начальная - наличие от 1 до 3-х локализаций болезни.
Стадия генерализации, отражающая системность поражений с полисиндромным характером проявлений процесса.
Терминальная, или поздняя, которая характеризуется недостаточностью функции одного или более органов - дыхательная, сердечная или почечная недостаточность.

Использование трех перечисленных параметров при формулировке диагноза заболевания позволяют сориентироваться в отношении составления программы лечения пациента.

Основные симптомы

Исходя из механизма развития системной склеродермии и распространенности поражений, вполне объяснимо большое количество и разнообразие симптомов этой болезни. Однако, учитывая стадийность развития процесса, существуют определенные возможности диагностики патологии на ранних этапах ее развития, прогнозирования и влияния на длительность жизни больных.

Диагностика проводится с учетом основных характерных первоначальных и более отдаленных признаков:

Поражение кожных покровов в виде плотного отека.
Сосудистые нарушения и синдром Рейно.
Поражение опорно-двигательного аппарата.
Изменения внутренних органов.

Жалобы больных на ранних стадиях

Больные отмечают общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, нередко повышенную температуру, не превышающая 38 ° , снижение аппетита, массы тела и др. Эти проявления встречаются, преимущественно, при диффузных формах системной склеродермии, не являются специфичными и не позволяют заподозрить начало патологии до появления характерных симптомов.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Поражение кожи является одним из главных диагностических симптомов заболевания и развивается у большинства больных системной склеродермией. Процесс характерных изменений кожи, локализующихся преимущественно в области лица и кистей рук, в своем развитии проходит стадии:

плотного отека;
индуративную;
атрофическую.

Они приводят к обеднению мимики («гипомимия»). Лицо больного человека приобретает характерный «маскообразный» вид - кожа лица утолщена, уплотнена и натянута, кончик носа заостряется, вокруг рта появляются вертикальные складки и морщины, собранные по типу кисета (симптом «кисета»), уменьшается диаметр входа в ротовою полость. Системная склеродермия может сочетаться с синдромом Шегрена.

Изменения кистей рук выражаются в склеродактилии, которая характеризуется также плотным отеком, фиброзом и индурацией кожи, приводящих к ощущению скованности, особенно по утрам, нарастанию ограничения объема движений, изменению внешнего вида пальцев, приобретающих форму «сосисок».

Эти симптомы позволяют безошибочно установить диагноз даже при первом беглом визуальном осмотре пациента.

При диффузной форме заболевания отек, индурация и атрофия кожных покровов выходят за пределы лица и кистей. Они распространяются на кожные покровы туловища, нижних и верхних конечностей. Наряду с этими признаками нередко наблюдаются участки кожи с ограниченной или диффузно распространенной пониженной пигментацией или полностью депигментированные, а также с очаговой или диффузной гиперпигментацией.

Под кожей, как более позднее проявление, формируются кальцинаты (скопления солей кальция), которые могут приводить к творожистому некрозу, разрушению тканей и образованию язв с выделением массы творожистого (в виде крошек) характера.

Для установления раннего диагноза имеет значение 4-балльная методика «кожного счета», позволяющая дать оценку таким ранним проявлениям, как начальные степени уплотнения кожи за счет ее отека. Метод базируется на пальпации кожи в 17 отделах - в области лица, грудной клетки, живота и симметричных участках верхних и нижних конечностей. Результаты осмотра оцениваются в баллах:

отсутствие каких-либо изменений - 0 баллов;
плотность кожных покровов незначительная, если кожу относительно легко, но труднее, чем обычно, можно собрать в складку - 1 балл;
плотность умеренная, если кожа с трудом собирается в складку - 2 балла;
плотность выраженная, «доскообразная» - 3 балла.

При исследовании кожного биоптата определяется интенсивное фиброзирование.

Может ли системная склеродермия вызвать постоянный насморк?

Слизистые оболочки поражаются достаточно часто одновременно с кожей. Это проявляется субатрофическим или атрофическим ринитом, сопровождающимся трудно поддающимися коррекции постоянной сухостью и заложенностью носа, фарингитом, стоматитом, увеличением толщины, атрофией и укорочением уздечки языка, что является характерным признаком вовлечения в процесс слизистых оболочек.

Сосудистая патология

Часто сочетается с кожными нарушениями. Она является ранним и частым проявлением системной склеродермии, которое отражает генерализованный (распространенный) характер болезни. Наиболее характерным признаком сосудистой патологии является синдром Рейно. Он представляет собой симметричные сосудистые спастические кризы концевых артерий и артериол, в результате которых нарушается поступление крови в ткани (ишемия).

Атаки сопровождаются последовательной двух- или трехфазной сменой цвета (бледность – цианотичность – покраснение) кожных покровов пальцев кистей, реже пальцев стоп, с одновременным возникновением в них боли, парестезии, онемения. Хотя и основная локализация - это пальцы рук, но эти симптомы имеют тенденцию к распространению непосредственно на всю кисть, стопы, а иногда и на кончики носа, языка и подбородка, вызывая дизартрию (расстройство речевой артикуляции).

В связи с тем, что спазмы происходят в сосудах с уже измененными стенками, приступы носят продленный характер. Атаки синдрома Рейно могут возникать самопроизвольно, но чаще они развиваются под влиянием холодового или психогенного фактора.

Их выраженность оценивается в степенях или баллах:

I степень - наличие только изменений окраски кожи без субъективныхи ощущений и трофических изменений.
II степень - ощущение боли, покалывания или онемения в пальцах во время приступа синдрома. Возможно наличие единичных рубчиков на коже пальцев.
III степень - выраженные боли при атаке или/и незажившие единичные язвочки.
IV степень - множественные язвы или участки гангрены.

Сосудистые спазмы и изменения их стенок приводят к нарушению питания тканей и трофическим расстройствам - развитию , сухости и нарушению рельефа кожи, деформации ногтей, болезненным, длительно незаживающим и рецидивирующим изъязвлениям и нагноениям.

Трофические язвы располагаются, преимущественно, на концевых фалангах пальцев рук («дигитальные язвы»), а также в местах наибольшего механического воздействия - в области локтевых и коленных суставов, пяточных костей и лодыжек. На дистальных фалангах пальцев рук нередко обнаруживаются точечные рубчики (симптом «крысиного укуса»), сформировавшиеся в результате атрофических процессов.

Кончики пальцев уменьшаются в объеме, истончаются за счет рассасывания костей ногтевых фаланг (акроостеолиз). Кроме того, может развиваться кожный некроз и гангрена с последующей самоампутацией в области дистальных и даже средних фаланг.

При хроническом течении процесса на лице, передней и задней поверхностях грудной клетки, на конечностях, на слизистых оболочках губ, твердого неба, на языке нередко можно обнаружить телеангиэктазии, возникающие через несколько месяцев или даже лет от начала заболевания и являющиеся, как и кальцинаты, поздними проявлениями системной склеродермии.

Опорно-двигательная система

Поражения суставов и околосуставных тканей

Наиболее частыми, а иногда и первыми проявлениями системной склеродермии являются поражение суставов, проявляющиеся:

симптомом «трения сухожилий», который часто предшествует уплотнению кожи; он возникает в результате склерозирования ткани сухожильных влагалищ и самих сухожилий и определяется как «хруст» при пальпации суставов во время активных движений в них;
полиартралгиями, реже полиартритом по типу ревматоидного, но без выраженных деструктивных изменений в суставах; в то же время, эрозивные изменения суставных поверхностей обнаруживается у 20% больных;
скованностью в суставах, особенно кистей рук, преимущественно после ночного сна;
развитием сгибательной контрактуры в суставах, обусловленные, в основном, изменениями в синовиальных оболочках, околосуставных связках, сухожилиях и мышцах;
остеолизом (рассасывание) костей в зоне дистальных отделов концевых фаланг пальцев, проявляющимся деформацией и укорочением последних, а также иногда остеолизом нижнечелюстных отростков и дистальной трети лучевых костей.

Начало заболевания с артритов наиболее свойственно перекрестной форме системной склеродермии и подострому ее течению.

Вовлечение мышечной ткани

Выражается одной из форм миопатии (мышечной дистрофии):

непрогрессирующей фиброзной миопатии невоспалительного характера - наиболее частая форма при этом заболевании; проявляется умеренной мышечной слабостью в группах мышц проксимального расположения и незначительным увеличением уровня содержания в крови креатинфосфокиназы (фермент, содержащийся в мышечных тканях);
воспалительной, сопровождающейся слабостью и болью в мышцах, увеличением в крови в 2 раза и больше креатинфосфокиназы, а также воспалительными изменениями в результатах исследования мышечных биоптатов и в результатах электромиографии.

Кроме того, диффузная форма заболевания сопровождается развитием мышечной атрофии, вызванной контрактурами и нарушениями суставной подвижности.

Внутренние органы

Желудочно-кишечный тракт (жкт)

Системная склеродермия с поражением жкт встречается среди 70% больных. Поражаться могут любые отделы пищеварительного тракта, но в 70-85% - это пищевод (склеродермический эзофагит) и кишечник.

Пищевод

Гипотония (снижение тонуса) пищевода является наиболее частой формой поражения не только последнего, но и всего желудочно-кишечного тракта. Ее морфологическая основа - это фиброз и распространенная атрофия гладкой мускулатуры стенок пищевода. Характерные симптомы - затруднения при глотании, постоянная изжога, ощущение задержки пищевого комка за грудиной, усиливающееся после приема пищи или/и в горизонтальном положении.

При проведении эзофагогастроскопии и рентгенологического исследования определяются суженные нижние отделы пищевода, из-за чего прием твердой и сухой пищи значительно затруднен, и расширенные верхние (2/3) отделы, отсутствие волн перистальтики и отсутствие эластичности стенок (ригидность), иногда возможно наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вследствие низкого тонуса нижнего пищеводного сфинктера происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) и формирование в нем эрозий, язв и рубцового сужения, сопровождаемых мучительной изжогой и выраженными болями за грудиной.

При длительном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у некоторых больных может происходить замещение пищеводного эпителия слизистой оболочки клетками, идентичными эпителию слизистых оболочек желудка или даже тонкого кишечника (метаплазия), что предрасполагает к развитию рака пищевода.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Гипотония желудка и двенадцатиперстной кишки является причиной нарушения эвакуации пищевой массы и ее задержке в желудке. Это вызывает чувство быстрого насыщения во время еды, частую отрыжку, боли и ощущение тяжести в подложечной области, иногда желудочные кровотечения из-за формирования в слизистой оболочке множественных телеангиэктазий, эрозий и язв.

Изменения в кишечнике

Возникают значительно реже, по сравнению с пищеводом, за исключением толстого кишечника, частота поражения которого почти такая же. Однако симптоматика кишечной патологии во всей клинике системной склеродермии часто становится ведущей. Наиболее характерными являются:

признаки дуоденита, напоминающие язвенную болезнь;
при преимущественном развитии патологии в тонком кишечнике нарушается всасывание, проявляющееся вздутием живота, симптомами частичной паралитической тонкокишечной непроходимости (редко), синдромом мальабсорбции - частые поносы с большим количеством содержания жира в каловых массах (стеаторея), чередующиеся с запорами и приводящие к значительному снижению массы тела;
при поражении толстого кишечника возникают упорные и частые запоры (меньше 2-х самостоятельных актов дефекации в неделю), недержание кала, возможно развитие частичной рецидивирующей кишечной непроходимости.

Органы дыхания

Поражаются более чем в 70% случаев и в последние десятилетия стали основной причиной смерти среди больных системной склеродермией. Поражение легких сопровождается повторными перифокальными пневмониями, формированием эмфиземы, подплевральных кист, абсцессов, плевритов, возникновением повторных спонтанных пневмотораксов, рака легких, который встречается в 3-5 раз чаще, чем в соответствующих возрастных группах без системной склеродермии, постепенным (в течение 2-10 лет) развитием легочной недостаточности. Изменения в легких протекают в виде двух клинико-морфологических вариантов:

По интерстициальному типу поражения (интерстициальное заболевание легких), характеризующимся легочным фиброзом и диффузным пневмосклерозом, максимально выраженными в нижних отделах легких. Патологические изменения развиваются уже в течение первых пяти лет болезни и наиболее выражены у людей с диффузной формой заболевания. Клиническая симптоматика системной склеродермии не отличается специфичностью - сухой кашель, нередко надсадный, одышка с затрудненным выдохом, быстрая утомляемость и наличие крепитирующих хрипов, напоминающих «целлофановый треск» (при аускультации) в задненижних отделах легких.
При обследовании выявляются снижение жизненной емкости легких, усиленный и деформированный легочный рисунок в нижних отделах (на рентгенограмме), при компьютерной томографии - неравномерное затемнение ткани легких (симптом «матового стекла») и картина «сотовых легких» (на более поздних этапах).
Изолированной (первичной) легочной гипертензии, возникающей в результате сосудистых поражений легких, или вторичной (у 10%), развивающейся вследствие интерстициальной патологии на поздних стадиях системной склеродермии. Легочная гипертензия обоих типов чаще развивается через 10 лет от начала болезни у 10-40%. Главный ее симптом - быстро прогрессирующая (на протяжении нескольких месяцев) одышка. Основные осложнения легочной гипертензии - легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью, а также тромбоз легочных артерий со смертельным, как правило, исходом.

Изменения в сердце

Представляют собой одну из наиболее неблагоприятных и частых (16-90%) локализаций заболевания и стоят на первом месте в числе причин внезапных смертей больных с системной склеродермией. Изменения заключаются в:

нарушениях проводимости и нарушениях сердечного ритма (у 70%), которые особенно ухудшают прогноз заболевания;
развитии миокардитов (в этом случае процент выживаемости наиболее низкий), особенно среди лиц с полимиозитом;
поражении внутренней сердечной оболочки (эндокард) с развитием клапанных пороков, преимущественно двухстворчатого клапана;
развитии слипчивого или (реже) экссудативного перикардита, способного вызвать тампонаду сердца;
сердечной недостаточности, которая развивается очень редко, но характеризуется устойчивостью к применению корригирующих препаратов.

Основные симптомы - одышка при незначительных физических нагрузках или в покое, ощущение дискомфорта и тупых длительных болей в области грудины и слева от нее, сердцебиения и замирания сердца, чувство толчков в области сердца.

Поражение почек

Благодаря наличию современных эффективных препаратов, встречается относительно редко. В их основе лежат изменения артериол почек, которые являются причиной ограниченных некрозов почечной ткани вследствие нарушения ее адекватного кровоснабжения.

Чаще эти изменения протекают латентно, с незначительными функциональными нарушениями, определяемыми лишь анализами мочи и крови. Реже развивается гломерулонефрит или латентно протекающая хроническая нефропатия.

Выраженные изменения в виде склеродермического почечного криза (острой нефропатии) развиваются среди 5-10% (в основном при диффузной форме системной склеродермии). Он характеризуется внезапным началом и быстропрогрессирующей почечной артериальной гипертензией, нарастанием большого содержания белка в моче и почечной недостаточностью. Только 23% больных с острой нефропатией выживают свыше 5 лет. Вообще, при поражении почек дольше 15 лет выживают только 13%, в то время как без этого осложнения - около 72%.

Новейшие методы диагностики системной склеродермии

К относительно новым лабораторным исследованиям относятся методы определения антинуклеарных антител (АНА):

антител к топоизомеразе-1 (Scl-70), которые при наличии изолированного синдрома Рейно являются предвестниками развития системной склеродермии (чаще диффузной);
иммуногенетических маркеров HLA-DR3/DRw52; их присутствие в сочетании с антителами к Scl-70 представляет собой увеличение риска фиброзирования легких в 17 раз;
антицентромерных антител - присутствуют у 20% больных, как правило, с лимитированной формой патологии; также считаются маркером заболевания при наличии изолированного синдрома Рейно;
антител к полимеразе III РНК - встречаются в 20-25%, преимущественно, при диффузной форме и поражении почек; они ассоциированы с неблагоприятностью прогноза.

Реже определяют наличие других аутоантител, частота наличия которых при заболевании значительно меньше. К ним относятся антитела к Pm-Scl (3-5%), к U 3 -РНП (7%), к U 1 -РНП (6%) и некоторые другие.

Клинические рекомендации при системной склеродермии, предложенные организацией «Ассоциация ревматологов России», включают дополнительные инструментальные методы обследования, позволяющие уточнить характер и объем поражений различных органов:

для пищеварительного тракта - эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгенография, манометрия давления в пищеводе, эндоскопическая желудочная pH-метрия, биопсия метаплазированного участка пищевода;
для дыхательной системы - бодиплетизмография, компьютерная томография высокого разрешения, определение внешнего дыхания и легочной диффузионной способности посредством спирометрии и проведения методики однократного вдоха с задержкой дыхания;
для определения легочной гипертензии и поражений сердца - допплер-эхокардиография, электрокардиография и катетеризация правых отделов сердца, холтер-электрокардиографический мониторинг, радиоизотопная сцинтиграфия;
для кожи, мышц, синовиальной оболочки суставов и тканей внутренних органов - исследования биоптата;
широкопольная видеокапилляроскопия ногтевого ложе, «кожный счет» (описаны выше).

Дифференциальная диагностика

Дифференцированная диагностика системной склеродермии проводится с такими болезнями и синдромами соединительной ткани, как системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, болезнь Рейно, ограниченная склеродермия, склередема Бушке, псевдосклеродермия, мультифокальный фиброз, склеродермия, ассоциированная с опухолью, синдромы Вернера и Ротмунда – Томсона.

Диагностика системной склеродермии осуществляется на основании совокупности клинической симптоматики (отдается преимущество), инструментальных и лабораторных методов. «Ассоцицией ревматологов России» в этих целях рекомендовано использовать такие критерии, как основные и дополнительные признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику. Для установления достоверного диагноза достаточно наличия 3-х основных из нижеперечисленных признаков или одного из основных (склеродермические изменения кожи, характерные изменения органов пищеварения, остеолиз ногтевых фаланг) в сочетании с тремя или более дополнительными.

К основным признакамотносятся:

Склеродермический характер кожных поражений.
Синдром Рейно и дигитальные язвы и/или рубцы.
Мышечно-суставные поражения с развитием контрактур.
Кальциноз кожных покровов.
Остеолиз.
Фиброз базальных отделов легких.
Поражение желудочно-кишечного тракта склеродермического характера.
Развитие крупноочагового кардиосклероза с нарушениями проводимости и сердечного ритма.
Склеродермическая острая нефропатия.
Характерные результаты видеокапилляроскопии ногтевого ложе.
Выявление таких специфических антинуклеарных антител, как, преимущественно, к Scl-70, антицентромерных антител и антител к полимеразе III РНК.

Дополнительные признаки:

Потеря массы тела более чем на 10 кг.
Нарушения трофики тканей.
Наличие полисерозита, как правило, адгезивной (слипчивой) формы.
Телеангиэктазии.
Хроническое течение нефропатии.
Полиартралгия.
Невралгия тройничного нерва (тригименит), полиневрит.
Увеличение показателей СОЭ более 20 мм/час.
Повышенное содержание в крови гаммаглобулинов, превышающее 23%.
Наличие антинуклеарного фактора (АНФ) или аутоантител к ДНК.
Выявление ревматоидного фактора.

Лечение системной склеродермии

Лечение заболевания длительное, как правило, пожизненное. Оно должно проводиться комплексно, в зависимости от формы патологии, характера течения и вовлечения в процесс тех или иных органов и систем.

Эффективность терапии значительно снижается на фоне наличия перечисленных выше факторов риска, а также наличия таких провоцирующих факторов, как неправильное питание, курение (!), употребление спиртных и энергетических (!) напитков, кофе и крепко заваренного чая, физических и нервно-психических нагрузок, недостаточного отдыха.

Можно ли загорать при системной склеродермии?

Ультрафиолетовое излучение является одним из достаточно высоких факторов риска, способных привести к обострению течения болезни. Поэтому пребывание в незащищенных от солнечных лучей местах, особенно в периоды усиления солнечной активности, нежелательно. Отдых на морском побережье не противопоказан, но только в осенние месяцы и при условии пребывания в тени. Также необходимо всегда использовать кремы с максимальной степенью защиты от ультрафиолетовых лучей.

Особенности питания

Определенное значение имеет питание при склеродермии системной, которое должно быть многоразовым с короткими перерывами между приемами пищи в небольших объемах, особенно при поражении пищевода. Рекомендуется исключение аллергенных блюд и употребление продуктов с достаточным содержанием белков (молоко и кисломолочные продукты, не острые сыры, мясо и рыба), микро- и макроэлементов, особенно солей кальция.

В случае нарушения функции почек (нефропатия, почечная недостаточность) употребление белков должно быть строго дозированным, а при поражении различных отделов пищеварительного тракта должны соблюдаться диета и обработка продуктов, соответствующие нарушениям этих органов с учетом специфики питания при склеродермии.

Желательными также являются ограничение употребления углеводов, особенно при приеме глюкокортикостероидных препаратов, и достаточное количество овощей, ягод и фруктов с небольшим содержанием сахаров.

Принципы медикаментозного лечения и реабилитации

Главными целями терапии являются:

достижение стадии ремиссии или максимально возможного подавления активности процесса;
стабилизация функционального состояния;
профилактика осложнений, связанных с изменениями в сосудах и прогрессированием фиброза;
профилактика поражения внутренних органов или коррекция уже имеющихся нарушений их функционирования.

Особенно активной терапия должна быть в первые годы после выявления заболевания, когда интенсивно происходят основные и наиболее значительные изменения в системах и органах организма. В этот период еще можно снизить степень выраженности воспалительных процессов и уменьшить последствия в виде фиброзных изменений. Более того, еще существует возможность повлиять на уже сформировавшиеся фиброзные изменения в плане их частичного обратного развития.

Купренил (D-пеницилламин) в таблетках, обладающий противовоспалительным действием, влиянием на метаболические процессы в соединительных тканях и выраженным противофиброзным эффектом. Последний реализуется только после применения в течение полугода – года. Купренил является препаратом выбора при быстром прогрессировании патологии, диффузном кожном индуративном процессе и активном фиброзировании. Он назначается в постепенно нарастающих, а затем снижающихся дозировках. Поддерживающие дозы принимаются на протяжении от 2 до 5 лет. В связи с возможными побочными эффектами (токсическое действие на почки, нарушение функции кишечника, дерматиты, влияние на кроветворные органы и др.), наблюдающимися приблизительно у 30% больных, прием препарата осуществляется под постоянным врачебным контролем.
Иммуносупрессоры Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфан и другие. Метотрексат обладает эффективным действием в отношении кожного синдрома, при поражении мышц и суставов, особенно на ранней, воспалительной стадии болезни. Циклофосфан применяется при высокой активности процесса, интерстициальном поражении легких с формированием легочного фиброза (абсолютное показание для применения), наличии выраженных иммунологических сдвигов и в случаях отсутствия заметного эффекта от применяемого до этого лечения.
Ферментные средства (Лидаза и Ронидаза) - расщепляют мукополисахариды и уменьшают вязкость гиалуроновой кислоты. Назначаются при хроническом процессе курсами подкожных или внутримышечных инъекций, а также в виде ионофореза и аппликаций в области индурации тканей или контрактур.
Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон, Триамцинолон) - назначаются при активности процесса II или III степени, а также в случаях острого или подострого течения. Их применение осуществляется при постоянном контроле функции почек.
Сосудистые средства - основными являются блокаторы кальциевых канальцев (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Капотен и др.), назначаемые уже на начальных этапах болезни, простаноиды (Илопрост, Вазапростан), антагонисты эндотелиновых рецепторов (Траклир, Бозентан), снижающие сопротивление как в системных, так и в легочных сосудах.
Антиагреганты (Курантил, Трентал) и антикоагулянты (небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты, Фраксипарин).
Нестероидные противовоспалительные (Ибупрофен, Нурофен, Пироксикам, Индометацин) и аминохинолиновые (Плаквенил) средства.

Новым методом является применение при системной склеродермии генно-инженерных биопрепаратов. В настоящее время продолжается изучение их эффективности и перспективности применения при тяжелых формах системной склеродермии. Они представляют собой относительно новое направление в терапии и других системных заболеваний соединительной ткани.

К этим средствам относятся Этарнецепт и Инфликсикамб, подавляющие аутоиммунные реакции, иммунодепрессант Ритуксимаб, представляющий собой моноклональные антитела к B-лимфоцитарным рецепторам (в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов), антитела к трансформирующему фактору роста бета-I, антимоноцитарный иммуноглобулин, цитостатик Иматиниб, подавляющий избыточный синтез межклеточного матрикса, в результате чего уменьшается кожный синдром и улучшается функция легких при диффузной форме системной склеродермии, гама- и альфа-интерфероны.

Лечение средствами народной медицины

В комплекс лечения желательно включать и средств народной медицины. Однако всегда необходимо помнить о том, что лечение системной склеродермии народными средствами никогда не должно быть единственным или применяться в качестве основного. Оно может служить лишь второстепенным дополнением (!) к основной терапии, назначенной специалистами.

В этих целях можно использовать растительные масла, а также настои лекарственных растений (зверобой, календула) на растительном масле, которыми необходимо смазывать несколько раз в день пораженные участки кожи для их смягчения, улучшения питания и уменьшения степени выраженности воспалительных процессов. Полезно для суставов, кожи и сосудов принимать теплые ванны с настоями герани, ревеня волнистого, сосновых почек или иголок, листьев березы, соломы овса.

Противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами обладают спиртовые настойки или настои (для приема внутрь) сапонарии лекарственной, гречихи сахалинской, чай корня гарпагофитум, настои сбора из трав хвоща полевого, медуницы и спорыша. Противовоспалительным и сосудорасширяющим эффектами обладает настой из следующей смеси растений: бессмертника, зверобоя, донника лекарственного, луговой герани, клевера лугового, тысячелистника, птичьего горца, листьев мяты, подорожника и душицы, ягод малины и брусники, корней одуванчика. Существуют и многие другие сочетания лекарственных растений в виде сборов.

Массаж и упражнения, физиотерапия

Система комплексной терапии и реабилитации также включает (при отсутствии активности или незначительной активности процесса): массаж и комплекс упражнений при системной склеродермии, улучшающих функцию дыхания и сердца, регуляцию тонуса сосудов, улучшение подвижности суставов и т. д.; курсы физиотерапии - ионофорез с противовоспалительными, сосудистыми и ферментными препаратами (Лидаза), тепловые процедуры (парафин, озокерит), аппликации с Диметилсульфоксидом на наиболее пораженные суставы; санаторно-курортное лечение (грязелечение и бальнеотерапия).

Возможна ли беременность и есть ли шанс выносить ребенка?

Беременность сопровождается значительными гормональными изменениями в организме, что является достаточно высоким риском для женщины в плане обострения течения заболевания, а также риском для плода и будущего ребенка. Тем не менее, она возможна. Системная склеродермия не является абсолютным противопоказанием для беременности и родов даже естественным путем. Особенно высокий шанс выносить ребенка на начальных стадиях заболевания с подострым или хроническим течением при отсутствии активности процесса и выраженных патологических изменений со стороны внутренних органов, особенно почек и сердца.

Однако планирование беременности должно быть обязательно согласовано с лечащим специалистом для решения вопроса о возможности отмены определенных лекарственных препаратов и коррекции лечения в целом с применением гормональных, цитостатических, сосудистых, антиагрегантных средств, препаратов, способствующих улучшению тканевого метаболизма и т. д. Кроме того, в период беременности необходимо наблюдаться и обследоваться не реже 1 раза в триместр не только у акушера-гинеколога, но и у ревматолога.

В целях решения возможности продления беременности женщина должна быть госпитализирована в стационар в I триместре, а в дальнейшем - при подозрении на активизацию болезни или на осложнения течения беременности.

Осуществление своевременного адекватного лечения, правильное трудоустройство, соблюдение больным правил постоянного диспансерного наблюдения, устранение или сведение к минимуму провоцирующих факторов, влияния факторов риска позволяют замедлить прогрессирование заболевания, значительно снизить степень агрессивности его течения, улучшить прогноз выживаемости и повысить качество жизни.

Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Заболеваемость ССД составляет примерно 20 человек на 1 млн в год. Среди больных преобладают женщины (приблизительное соотношение женщин и мужчин — 6:1). Пик заболеваемости приходится на 4-6-ю декады жизни.

Этиология заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных больных.

Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: потеря веса, субфебрильная лихорадка, слабость.

Характерным ранним признаком ССД является синдром Рейно (СР) — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи дистальных отделов конечностей и дигитальных артерий под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически СР проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей. В начале приступа вазоспазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок. После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает реактивная гиперемия и кожа становится интенсивно розового цвета. У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или парестезией. В фазе реактивной гиперемии пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей. На ранних этапах заболевания указанные признаки могут наблюдаться на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей. В дальнейшем область поражения распространяется на все пальцы кистей и, возможно, стоп, при этом большие пальцы обычно остаются интактными. Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами. У отдельных больных в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма.

Интенсивность СР колеблется как у разных больных, так и у одних и тех же людей в разное время года (зимой более интенсивнее, чем летом). Трехфазная смена окраски кожи (побеление-посинение-покраснение) выявляется не во всех случаях: у части больных наблюдается двухфазное или однофазное изменение цвета. В зависимости от числа фаз изменения цвета кожи выделяют трехфазный, двухфазный и однофазный СР.

Такие признаки СР, как чувство замерзания конечностей, онемение и покалывание, могут наблюдаться при заболеваниях периферических сосудов, сопровождающихся снижением кровотока и ишемией. При СР, в отличие от заболеваний периферических сосудов, указанные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и полностью проходят после восстановления исходного кровотока.

Наиболее специфичным признаком ССД является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных ССД. Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при ССД всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться на проксимальные отделы конечностей и туловище. Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки, уменьшается ротовая апертура (симптом кисета). При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия. Уплотнение кожи имеет тенденцию к прогрессированию в первые 3-5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей.

Часто признаком ССД служит гиперпигментация, ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»). Характерным симптомом являются ишемические дигитальные язвы (названные так из-за типичной локализации на дистальных фалангах кистей), которые могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью в процессе лечения и рецидивирующим течением. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток. Как результат ишемических нарушений появляются дигитальные рубчики, точечные участки атрофии кожи («крысиный укус»). Дигитальные рубчики могут возникать и после заживления дигитальных язв. Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова. Телеангиэктазии с характерной локализацией на пальцах кистей и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни. Подкожные кальцинаты небольших размеров обычно появляются на поздних стадиях болезни на участках, часто подвергающихся микротравмам. Кальцинаты обычно безболезненные, но могут вызывать локальное воспаление и вскрываться с выделением творожистой массы.

Артралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних этапах болезни, но артриты выявляются у небольшого числа больных. Вследствие уплотнения кожи пальцев развиваются сгибательные контрактуры мелких суставов кистей, а при распространенном уплотнении кожи — и крупных суставов. Иногда полиартрит может напоминать поражение суставов при ревматоидном артрите (РА), но в отличие от последнего он характеризуется преобладанием фиброзных периартикулярных изменений. Теносиновит может приводить к синдрому запястного канала и своеобразному, определяемому пальпаторно при активных движениях кистей симптому трения сухожилий дистальных отделов предплечий. Результатом ишемии является остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук. В некоторых случаях наблюдается остеолиз дистальных отделов лучевой и локтевой костей и отростков ветвей нижней челюсти.

Поражение мышц может приводить к развитию клинических проявлений воспалительной миопатии (проксимальная мышечная слабость, увеличение креатинкиназы, характерные изменения при электромиографии и в мышечных биоптатах). Более распространенной формой поражения мышц при ССД является невоспалительная, непрогрессирующая фиброзная миопатия.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) развивается у 90% больных ССД и является клинически манифестным у половины из них. Дисфункция дистальных отделов пищевода — наиболее часто встречающееся проявление поражения ЖКТ — наблюдается у 80-90% больных и нередко служит одним из первых симптомов заболевания. Вовлечение пищевода проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Дисфагия может быть следствием как гипотонии, так и стриктуры пищевода. Наиболее чувствительным методом выявления гипотонии пищевода является манометрия. При ССД отмечается снижение амплитуды перистальтических волн и давления нижнего пищеводного сфинктера. Гипотония пищевода проявляется расширением просвета и увеличением времени пассажа бариевой массы по пищеводу при рентгенологическом исследовании. Хронический эзофагит часто осложняется эрозивным поражением слизистой пищевода. При эндоскопическом исследовании возможно выявление метаплазии Баретта. Замедление эвакуации пищи из желудка также усугубляет явления рефлюкса, часто вызывает тошноту и рвоту. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром мальабсорбции с диареей, метеоризмом и потерей веса, а также возникают явления псевдообструкции. Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры и несостоятельность анального сфинктера.

Поражение легких развивается более чем у 70% больных ССД и проявляется в двух клинико-морфологических вариантах: интерстициальным фиброзом легких и легочной гипертензией (первичной или вторичной). Фиброз легких развивается на ранних стадиях ССД у большинства больных и обычно ограничивается базальными отделами (базальный пневмофиброз). У части пациентов фиброз легких имеет распространенный характер, приводит к значительному уменьшению легочных объемов, развитию выраженной дыхательной недостаточности и фиброзирующего альвеолита. Как фиброз легких, так и легочная гипертензия проявляются нарастающей одышкой и стойким непродуктивным кашлем. Высокочувствительным методом выявления фиброза легких является компьютерная томография в режиме высокого разрешения. На ранней, экссудативной, стадии фиброза легких определяются изменения так называемого типа матового стекла, а на поздней фиброзной стадии выявляются изменения ретикулярного типа. При рентгенологическом исследовании определяются изменения легочного рисунка за счет интерстициальных фиброзных изменений базальных и параплевральных отделов легких. Исследование функции внешнего дыхания показывает изолированное снижение форсированной жизненной емкости легких, т. е. рестриктивный тип нарушений, который сопровождается снижением диффузионной способности легких вследствие утолщения межальвеолярных перегородок. Характерным аускультативным феноменом при фиброзе легких служит крепитация, прослушиваемая на высоте вдоха и напоминающая похрустывание целлофана.

Легочная гипертензия выявляется приблизительно у 10% больных и может быть первичной или вторичной. Первичная легочная гипертензия развивается на поздних стадиях болезни (через 10-15 лет) без клинических и инструментальных признаков выраженного фиброза легких. Вторичная легочная гипертензия ассоциируется с выраженным фиброзом легких, появляется в первые годы болезни и по своему генезу отличается от первичной. Единственной жалобой больных является одышка, выраженность которой коррелирует со степенью повышения давления в легочной артерии. Вместе с тем приблизительно у 1/3 больных легочная гипертензия протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Скрининговым методом выявления легочной гипертензии служит ЭхоКГ. Достоверным способом диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца и измерение давления в легочной артерии. О наличии легочной гипертензии свидетельствует снижение диффузионной способности легких при неизмененной форсированной жизненной емкости легких, т. е. в отсутствии рестриктивных нарушений. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенографии грудной клетки видны расширение легочной артерии и ослабление сосудистого компонента легочного рисунка. В редких случаях развития плеврита у больных ССД наблюдаются боли при дыхании, иногда выслушивается шум трения плевры. В настоящее время поражение легких выступает в качестве основной причины летальных исходов при ССД.

Клинические признаки поражения сердца в виде дисфункции левого желудочка, нарушения проводимости и ритма, адгезивного или экссудативного перикардита при целенаправленном исследовании выявляются у большинства больных. Приблизительно у 10% больных на ЭКГ определяется очаговый фиброз миокарда, который не связан с коронарной болезнью и является следствием вазоспазма малых сосудов (так называемого висцерального синдрома Рейно). На ЭКГ также могут определяться признаки очаговой ишемии, которые имеют устойчивый характер и часто протекают без клинических симптомов. Поражения сердца проявляются жалобами на дискомфорт или длительные тупые боли в прекордиальной области, сердцебиение и аритмии. Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита. Сердечная недостаточность развивается редко, отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом. К редким проявлениям поражения сердца относят эндокардит с формированием пороков сердца. Наряду с поражением легких поражение сердца занимает значительное место в структуре смертности больных ССД.

Заболевание почек в виде острой склеродермической почки в европейской популяции встречается у 4-5% больных. Характерными проявлениями склеродермической почки являются внезапное развитие и быстрое прогрессирование олигоурической почечной недостаточности, злокачественной гипертензии с высоким уровнем ренина, тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Этот вид поражения развивается обычно в первые пять лет болезни. Чаще встречается латентная нефропатия, проявляющаяся нарушением концентрационной функции почек, умеренной протеинурией и снижением почечного функционального резерва. При морфологическом исследовании поражение почек выявляется у более чем 80% больных и характеризуется в первую очередь изменениями почечных сосудов. Примерно у 10% пациентов почечный криз развивается на фоне нормального артериального давления. В последнее время появились описания случаев нормотензивной нефропатии, ассоциированной с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, индуцированной D-пеницилламином. Несмотря на определенные успехи в лечении этого заболевания, острая склеродермическая почка остается потенциально фатальным осложнением ССД, отличающимся высокой летальностью (до 50% в течение первого года).

Поражение нервной системы проявляется у больных ССД преимущественно полиневритическим синдромом, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. У 10% больных наблюдается тригеминальная сенсорная невропатия, которая проявляется одно- или двусторонним онемением лица, часто в сочетании с болью или парестезиями. В редких случаях возникает поражение лицевого, языкоглоточного или слухового нервов. При выраженном уплотнении кожи предплечий часто развивается синдром запястного канала.

К другим распространенным проявлениям ССД относятся синдром Шегрена (20%) и поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото или тиреодит Де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза.

Основу классификации ССД составляет распространенность поражения кожи, которая коррелирует с течением болезни и характером висцеральной патологии.

Согласно данной классификации, выделяют две основные клинические формы ССД — лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70-80% больных); дилятация капилляров без значительных аваскулярных участков.

Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения ЖКТ, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.

При обеих формах наблюдается уплотнение кожи лица. Обычно в течение первого года болезни можно определить тип поражения кожи. Клинические наблюдения показали, что течение болезни, частота и выраженность висцеральных поражений при ССД коррелируют с распространенностью поражения кожи.

Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и значительным поражением внутренних органов в течение первых пяти лет болезни и выраженными конституциональными проявлениями. Для лимитированной формы ССД, наоборот, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений.

В некоторых случаях при очевидных признаках, специфических для ССД висцеральных поражений, уплотнение кожи отсутствует, т. е. наблюдается так называемая склеродермия без склеродермы. Для этой формы заболевания характерны: клинические признаки фиброза легких, поражения почек, сердца и ЖКТ; отсутствие поражения кожи; возможность проявления синдрома Рейно; возможное выявление антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.

Некоторые авторы выделяют как особую клиническую форму пресклеродермию, диагностируемую на основании капилляроскопических изменений, выявления аутоантител к топоизомеразе-1, центромерным протеинам и РНК-полимеразам, у больных с изолированным синдромом Рейно.

Возможны клинические признаки ССД в сочетании с признаками других аутоиммунных ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, васкулиты).

Обычные лабораторные показатели малоинформативны и их изменения неспецифичны для ССД. Приблизительно в половине случаев наблюдается повышение СОЭ более 20 мм/ч. С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при ССД: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка.

У 10-20% больных выявляется анемия, причиной которой могут быть дефицит железа и витамина В12, поражение почек (микроангиопатическая гемолитическая анемия) или непосредственно костного мозга (гипопластическая анемия). Большое значение имеет выявление специфичных для ССД аутоантител.

Среди множества инструментальных методов исследования, использующихся для ранней и дифференциальной диагностики ССД, трудно переоценить роль капилляроскопии ногтевого ложа. Характерные структурные изменения в виде дилятации и редукции капилляров выявляются на начальных этапах заболевания, до развития основных клинических признаков, что позволяет четко дифференцировать ССД и многие другие системные заболевания соединительной ткани. Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике ССД ввиду значительной вариабельности результатов.

Лечение ССД

Терапию всегда назначают индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения заболевания, характера и степени ишемических и висцеральных поражений. Перед началом лечения следует убедить больного в необходимости длительной терапии, строгого соблюдения рекомендаций, ознакомить с возможными побочными эффектами от применяемых лекарств. Учитывая прогрессирующее в большинстве случаев течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.

Терапия проводится с целью: профилактики и лечения сосудистых осложнений; подавления прогрессирования фиброза кожи и внутренних органов; воздействия на иммуновоспалительные механизмы ССД; профилактики и лечения поражений внутренних органов.

Больным необходимо сократить время пребывания на солнце, избегать длительного воздействия холода, местного воздействия вибрации. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток). С этой же целью больному советуют прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков.

Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, антифиброзная и иммуносупрессивная терапия. Сосудистая терапия проводится с целью уменьшения частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма (синдрома Рейно) и улучшения текучести крови и включает применение вазодилятаторов, а также препаратов, влияющих на вязкость крови и агрегацию тромбоцитов. Наиболее эффективными сосудорасширяющими средствами являются блокаторы кальциевых каналов. По химической структуре они подразделяются на четыре основные группы: фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), бензотиазепины (дилтиазем и др.) и производные пиперазина (циннаризин, флунаризин).

Среди всех групп блокаторов кальциевых каналов производные дигидропиридина проявляют наибольшую селективность в отношении гладкомышечных клеток сосудов и соответственно вазодилятационный эффект. Препаратом выбора является нифедипин (кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), эффективная суточная доза которого составляет 30-60 мг в три или четыре приема. Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов вазоспазма. Эффективность нифедипина различается у отдельных больных и при вторичном синдроме Рейно выражена в меньшей степени по сравнению с пациентами с первичным синдромом Рейно. Приблизительно у 1/3 больных при лечении нифедипином развиваются характерные для большинства производных дигидропиридина побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия лица и отеки голеней (претибиальная микседема). Развитие побочных эффектов связано с системной артериальной гипотензией и негативным хронотропным действием препарата. В последнее время все шире используются ретардные формы нифедипина (кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоянную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания артериального давления и связанные с этим побочные воздействия.

При непереносимости нифедипина возможно назначение других производных дигидропиридина. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) оказывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 5-10 мг. Амлодипин значительно уменьшает частоту и выраженность вазоспастических атак, а также нивелирует изменения пальцевого кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией. Наиболее частым побочным воздействием амлодипина является отек лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных. Исрадипин (ломир) назначается в суточной дозе 5 мг в два приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенными осложнениями при лечении исрадипином являются головная боль и гиперемия лица. Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 10-20 мг уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с действием нифедипина степени.

Дилтиазем (алтиазем РР, диазем, дилтазем СР) в терапевтической дозе 180 мг/сут менее эффективен, чем нифедипин, но обладает лучшей переносимостью. Дилтиазем не оказывает существенного влияния на артериальное давление и пульс при их нормальных исходных значениях и уменьшает тахикардию. При приеме большей дозы возможно появление отека лодыжек и головной боли. Верапамил не обладает сосудорасширяющим действием. При длительном применении блокаторов кальциевых каналов необходимо учитывать возможность развития рефрактерности.

При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют вазоактивные препараты других групп. Патогенетически обоснованным является назначение блокаторов α 2 -адренорецепторов (дигидроэрготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин). Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным экстрактом гинкго билоба (танакан — таблетки 40 мг 3 раза в день). В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют синтетический простагландин Е1 (алпростадил) в дозе 20-40 мкг внутривенно капельно в течение 15-20 дней или аналоги простациклина (илопрост).

Эффективность лечения сосудистых проявлений ССД повышается при включении в терапию антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, гинкго билоба, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) и при необходимости антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, этил бискумацетат). Комбинация вазодилятаторов и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целью наиболее широко применяется пентоксифиллин в суточной дозе 600-1200 мг. Пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также оказывает сосудорасширяющее действие, блокируя фосфодиэстеразу. В случаях множественных и торпидных к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс (10-15 дней) антикоагулянтной терапии предпочтительно низкомолекулярным гепарином.

Антифиброзная терапия назначается при диффузной форме ССД. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, — нарушает синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Пеницилламин (артамин, купренил) воздействует на различные звенья иммунной системы (селективная ингибиция активности и подавление синтеза интерлейкина-2 CD4+T-лимфоцитами), оказывает антипролиферативное действие на фибробласты. Эффективная доза препарата составляет 250-500 мг/сут. Пеницилламин принимают исключительно натощак. Ранее практиковавшийся прием высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не позволяет существенно повысить эффективность терапии, но значительно чаще вызывает осложнения, из-за которых приходится прерывать лечение. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата. Основанием для отмены пеницилламина является протеинурия выше 2 г/сут. В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, делать анализы крови и мочи каждые 2 нед в первые 6 мес лечения, а в дальнейшем — 1 раз в месяц.

Противовоспалительная (иммуносупрессивная) терапия . НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, пироксикам, целикоксиб) в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД). Глюкокортикоиды (бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон — не более 15-20 мг/сут) назначаются при явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в ранней (отечной) стадии ССД, но не влияют на прогрессирование фиброза. Прием более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.

Симптоматическая терапия . При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. Для купирования дисфагии короткими курсами назначают прокинетики: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; при рефлюкс-эзофагите — ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, рабепрозол и др.). Длительное применение метоклопрамида недопустимо, так как оно сопряжено с развитием неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.

При поражении тонкого кишечника применяют антибактериальные препараты: эритромицин (синэрит, эритромицин, эрифлюид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол). Антибиотики необходимо заменять каждые 4 нед во избежание рефрактерности. В раннюю стадию назначают прокинетики, при развитии псевдообструкции рекомендуется синтетичес-кий аналог соматостатина октреотид (100-250 мг 3 раза в день подкожно).

При интерстициальном легочном фиброзе назначают низкие дозы преднизолона и циклофосфан. Эффективность пеницилламина при интерстициальном фиброзе легких не доказана. Хороший эффект наблюдается в большинстве случаев при внутривенной пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1 г/м 2 /мес в сочетании с преднизолоном в дозе 10-20 мг в день. О действенности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в легких маловероятно. Пульс-терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — 3 мес. Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно влияет на проявления легочной гипертензии.

Лечение легочной гипертензии традиционно включает применение вазодилятаторов (блокаторов кальциевых каналов) и непрямых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин) в терапевтических дозах. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) показаны только при зафиксированном с помощью катетеризации правых отделов сердца уменьшении давления в легочной артерии после приема разовой дозы препарата. Целенаправленные исследования показали, что нифедипин снижает давление в легочной артерии лишь у 25% больных ССД, осложненной легочной гипертензией. Большие успехи достигнуты в лечении легочной гипертензии после применения эпопростенола (простациклин) и неселективного блокатора рецепторов эндотелина-1 типа А и В бозентана.

Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам. Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.

При склеродермическом почечном кризе препаратами выбора являются ингибиторы АПФ каптоприл (капотен, каптоприл) — в дозе 12,5-50 мг 3 раза в сут, эналаприл (берлиприл 5, инворил, рениприл, энаренал, энвас) — 10-40 мг/сут, которые следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней) с момента появления первых признаков поражения почек. Менее эффективны блокаторы кальциевых каналов. В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что проведение плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов, противопоказано, так как они не влияют на прогрессирование почечной патологии, а, напротив, могут способствовать обострению процесса.

ССД и беременность . У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может наблюдаться развитие органной патологии, что требует регулярного обследования их функционального состояния. Противопоказаниями к беременности при ССД являются диффузная форма болезни, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, легких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.

Прогноз при ССД остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени зависит от клинической формы и течения заболевания. По результатам метаанализа 11 исследований, 5-летняя выживаемость больных ССД колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%. Предикторами неблагоприятного прогноза являются: диффузная форма; возраст начала болезни старше 45 лет; мужской пол; фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия и поражение почек в первые 3 года болезни; анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.

Все больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, для своевременного выявления органной патологии и при показаниях коррекции терапии. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3-6 мес в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности висцеральных поражений. Одновременно проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи. При повторных визитах к врачу необходимо проводить активный расспрос больного с целью оценки динамики синдрома Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др. При осмотре пациента следует обращать внимание на распространенность и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации легких, на повышение артериального давления, наличие дигитальных язв и отеков. Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания и ЭхоКГ. У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1-3 мес.

Р. Т. Алекперов , кандидат медицинских наук
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

1530 0

Субъективная симптоматика кардиосклероза в виде одышки при физической нагрузке, сердцебиений, боли в области сердца и др. выявляется на раннем этапе развития процесса лишь при активном, быстропрогрессирующем или диффузном поражении мышцы сердца. Иногда субъективные симптомы отсутствуют, несмотря на отчетливую кардиальную патологию, и появляются лишь при декомпенсации имеющегося тяжелого кардиосклероза или склеродермического порока.

Поэтому для выявления и уточнения кардиальной патологии при системной склеродермии (ССД) мы придаем большое значение инструментальным методам исследования сердца с последующим сопоставлением полученных данных с клинической картиной болезни.

Электро и эхокардиографические исследования позволяют выявить изменения в мышце сердца при ССД чаще и раньше, чем другие методы, в связи с чем их следует использовать для оценки сердечного статуса больных. Изменения ЭКГ обнаружены у 76% наблюдавшихся больных, преимущественно в виде снижения вольтажа, удлинения электрической систолы сердца , изменений конечной части желудочкового комплекса, включая изолированные нарушения реполяризации, нарушений ритма сердца.

Нарушения ритма наблюдались у 67% больных и были весьма разнообразными, охватывая изолированно или сочетанно изменения функций автоматизма, возбудимости и проводимости. У большинства больных отмечался синусовый ритм, лишь у 6 больных наблюдалось трепетание или мерцание предсердий и у 4 - узловой ритм.

Наиболее частое нарушение ритма при ССД - экстрасистолия, которая наблюдается у половины больных с поражением сердца. Экстрасистолы могут быть предсердные (блокированные и аберрантные), атриовентрикулярные, желудочковые, групповые и единичные. Чаще регистрируются желудочковые экстрасистолы (подтверждая общую закономерность), отмечается некоторое преобладание экстрасистол из правого желудочка, что коррелирует с рентгенологическими данными о нередком обнаружении зон адинамии в области правого контура сердца, свидетельствующем о сравнительно частом поражении правого желудочка.

Изменения внутрипредсердной проводимости отмечены у 42% больных, у некоторых из них наблюдались в правых грудных отведениях (V 1- V2) зубцы Р с острой вершиной, указывающие на перегрузку правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией. Нарушения внутрижелудочковой проводимости наблюдались у 32% больных, в том числе частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса у 1/3 из них. Они имели стойкий характер и не изменялись под воздействием стероидов или иной терапии. Отмечена четкая корреляция нарушений проводимости с выраженностью процесса: в начальный период болезни они не выявлялись, а при далеко зашедшем процессе обнаруживались более чем у 60% больных.

Это свидетельствует о связи нарушений проводимости со склеротическими изменениями мышцы сердца и поражением проводящих путей. У 25% больных системной склеродермией были обнаружены методом непрямой иммунофлюоресценции антитела к ткани проводящей системы сердца, однако корреляции с нарушениями проводимости по данным ЭКГ (53%) не выявлено. По мнению авторов, эти антитела могут свидетельствовать об экспрессии иммунных реакций, предшествующих поражению миокарда или быть вторичными по отношению к нему.

По данным L. Urasi и соавт. (1978), которые обследовали 193 больных ССД, нарушения проводимости и ритма могут выявляться уже на ранней стадии заболевания как признак «склеродермического сердца». Авторы обнаружили изменения проводимости у 43 больных (22,3%), нередкое сочетание с нарушениями ритма, включая асистолию и фибрилляцию желудочков, послуживших непосредственной причиной смерти в 5 наблюдениях.

О нарушении сократительной деятельности сердца при ССД свидетельствует и анализ фазовой структуры систолы. У половины обследованных больных обнаружен фазовый синдром гиподинамии, который коррелировал с рентгенологическими признаками снижения сократительной способности миокарда вследствие кардиосклероза (уменьшение амплитуды пульсации сердца на рентгенокимограмме).

Исследования

Рентгенологическое исследование также является ценным диагностическим методом, позволяющим уточнить характер и преимущественную локализацию кардиальной патологии. При развитии мелкоочагового кардиосклероза сердце приобретает треугольные очертания с умеренным увеличением левого желудочка, утрачивается дифференциация сердечных дуг, наблюдается ослабленная пульсация. При диффузном или крупноочаговом кардиосклерозе развивается кардиомегалия (cor bovinum) с резким ослаблением или полной адинамией его контуров. Нарушение сократительной способности миокарда, вплоть до развития зон адинамии, считается характерным признаком склеродермического сердца.

В группе детально рентгенологически обследованных 110 больных у 87% обнаружено выраженное изменение формы и размеров сердца: у 80% больных отмечалось увеличение размеров сердца, преимущественно влево, у 48% - сглаженность сердечных дуг с образованием треугольной формы сердца; у 9% больных форма сердца была шаровидной или типа cor bovinum. У 26% больных отмечалась митральная конфигурация сердца, которая была обусловлена наличием признаков недостаточности митрального клапана или элементов легочного сердца.

При рентгенокимографии у 75% больных отмечалась нечеткость зубцов или деформация их систолического и (или) диастолического колена; у 70% - снижение амплитуды пульсации, вплоть до полной адинамии. Еще более тонкие изменения в состоянии мышцы сердца, как и других отделов его, выявляют с помощью электрокимографии.

Правожелудочковая гипертрофия сердца может быть связана с легочной гипертензией, которая наблюдается у ряда больных системной склеродермией наряду с пневмофиброзом. Левожелудочковая гипертрофия обычно обусловлена склеродермическим кардиофиброзом, реже - поражением почек и артериальной гипертензией.

Поражение эндокарда выявляют чаще с помощью морфологического исследования в виде фиброзных изменений париетального и клапанного эндокарда, достигающих в выраженных случаях степени фибропластического эндокардита и фиброзно-склеротического порока клапанов сердца.

Особого внимания заслуживает вопрос о склеродермическом пороке сердца . По данным патологоанатомических исследований, наиболее характерно поражение эндокарда митрального и трехстворчатого клапанов, в меньшей степени - клапанов аорты, обычно в сочетании с изменениями пристеночного эндокарда.

Хотя аортальная регургитация встречается при ССД редко, ее обнаружение вряд ли следует считать случайной находкой. Необходимо отметить и более частое, чем в популяции, выявление пролапса створок митрального клапана у больных ССД: так, при эхокардиографическом исследовании 65 наблюдавшихся нами больных у 7 (10,9%) обнаружены характерные признаки пролапса, причем аускультативные и фонокардиографические проявления его имелись лишь в одном наблюдении.

Отмечены некоторые особенности склеродермических пороков в связи с одновременным и нередко преобладающим поражением других оболочек сердца - миокарда, перикарда, а также легких с элементами легочного сердца, которые могут маскировать картину порока. Вследствие этого необходимо очень осторожно и дифференцированно подходить к каждому симптому и отказаться, например, от формальной оценки порока по наличию или отсутствию «митральной мелодии», так как усиление I тона при стенозе может отсутствовать в связи с тяжелым склеродермическим кардиосклерозом и, наоборот, порока нет, хотя имеется систолический шум (мышечный) и акцент II тона (обусловленный легочной патологией). Не вызывает сомнения, что в случаях с тяжелым поражением миокарда и дилатацией полостей сердца недостаточность митрального клапана может быть относительной, как это наблюдалось нами у некоторых больных.

Пороки сердца обычно выявляют на фоне развернутой картины болезни, нередко они присоединяются к уже имеющемуся поражению сердца. Наши наблюдения показали относительную «доброкачественность» склеродермических пороков сердца: гемодинамические сдвиги даже в случаях стеноза были сравнительно мало выражены - декомпенсация наблюдалась крайне редко и лишь в случаях панкардита или тяжелого одновременного поражения мышцы сердца. Это обусловлено, по-видимому, отсутствием резко выраженной деструкции клапанов и сравнительно медленным развитием порока с использованием разнообразных компенсаторных возможностей.

Нередко при рентгенологическом обследовании больных системной склеродермией (в том числе и относительно молодого возраста) находят расширение и уплотнение аорты, своеобразный фиброз ее, по-видимому, как исход склеродермического аортита.

Поражение перикарда также значительно чаще выявляют при вскрытии (в 50-60%). С помощью эхокардиографического исследования значительно чаще (в 40%) обнаруживают изменения перикарда, чем ранее при клиническом наблюдении (до 20%). Чаще речь идет о склерозировании, фиброзе перикарда (эпикарда), иногда выявляют небольшое (20-50 мл) скопление жидкости и лишь в отдельных случаях оно значительно и требует проведения пункции.

Состав перикардиальной жидкости мало изучен, иногда имеет характер экссудата. Общее содержание белка в жидкости несколько меньше, чем в сыворотке крови, но соотношение глобулиновых фракций (электрофорез) аналогично. В отдельных случаях отмечаются фибринозные наложения и спайки. Можно полагать, что в основе поражения перикарда при ССД лежат как явления серозно-фибринозного полисерозита, так и фиброз перикарда и эпикарда (фиброзный перикардит) с нарушением процессов транссудации.

Клиническая симптоматика склеродермического перикардита скудная и чаще отсутствует в связи с особенностями поражения, небольшим количеством жидкости и постепенным развитием перикардита - обычно в течение ряда месяцев. Гемодинамические сдвиги вследствие этого также редки.

Рентгенологически лишь при значительном скоплении жидкости обнаруживают увеличение размеров сердца и снижение пульсации, что следует дифференцировать с поражением миокарда, столь частым при ССД. Важным и наиболее частым рентгенологическим признаком поражения перикарда служит обнаружение плевроперикардиальных спаек, свидетельствующих о наличии или остаточных явлениях перенесенного полисерозита.

Электрокардиографические признаки поражения перикарда также нередко отсутствуют, при снижении вольтажа, нарушениях реполяризации и др. их следует дифференцировать от аналогичных изменений ЭКГ при склеродермическом кардиосклерозе. Более характерны данные фонокардиографии, однако шум трения перикарда встречается далеко не во всех случаях склеродермического перикардита.

Наиболее информативно для прижизненной диагностики поражения перикарда эхокардиографическое исследование , обнаруживающее утолщение перикарда, сепарацию эпикарда и перикарда вследствие накопления жидкости. Отмечено, что изменения перикарда встречаются чаще у больных склеродермической нефропатией. Анализ наших наблюдений показал, что у больных системной склеродермией с перикардитом отмечают чаще не только нефропатию, но и другие висцеральные и системные проявления болезни (поражение легких, желудочно-кишечного тракта, синдром Шегрена и др.). Очевидно, наличие перикардита у больных ССД отражает системность и выраженность патологического процесса.

Типичное легочное сердце при ССД, несмотря на большую частоту поражения легких, наблюдается относительно редко, хотя отдельные элементы его встречаются приблизительно у 1/4 больных и усугубляют картину поражения сердца.

Сердечная недостаточность при склеродермическом поражении сердца имеет также ряд особенностей. Так, при развитии характерного для склеродермии уплотнения (индурации) кожи и подлежащих тканей даже при далеко зашедшей сердечной недостаточности могут отсутствовать значительные периферические отеки и, напротив, за «сердечный» иногда принимают своеобразный плотный отек кожи, наблюдаемый в ранних стадиях системной склеродермии. Кроме того, симптомы I стадии сердечной недостаточности при ССД далеко не всегда могут быть обусловлены состоянием сердца. Например, одышка при физической нагрузке нередко связана со склеродермическим пневмосклерозом, слабость и быстрая утомляемость являются одним из характерных ранних общих признаков заболевания и т. д.

Генез развития сердечной недостаточности при ССД сложен в связи с сочетанным поражением миокарда и других оболочек сердца, легочной и почечной патологией.

При сердечной недостаточности вследствие интерстициального склеродермического миокарда необходимо лечение, рассчитанное на подавление активности патологического процесса (адекватные дозы кортикостероидов и др.) в сочетании с сосудистой терапией (реополиглюкин, трентал, продектин и др.) и препаратами, повышающими энергетический обмен миокарда. Этот тип сердечной недостаточности имеет относительно благоприятный прогноз, так как связан с обратимыми нарушениями сократительной функции миокарда.

Сердечная недостаточность как признак склеродермического кардиосклероза имеет значительно худший прогноз, так как по существу является признаком полного или почти полного истощения резервных функций миокарда. В этих условиях при применении сердечных гликозидов и особенно строфантина нередко очень рано развивается кардиотоксическое действие, кардиотонический эффект практически отсутствует, что диктует необходимость большой осторожности в выборе методов лечения, поддержания метаболизма миокарда.

В отдельных наших наблюдениях отмечена положительная динамика со стороны сердца наряду с общим клиническим улучшением при лечении D-пеницилламином. Поражение органов пищеварения - наиболее характерное висцеральное проявление системной склеродермии ввиду своеобразия и отсутствия близких аналогий (особенно при генерализованном характере изменений) при других системных заболеваниях. В патологический процесс могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта от полости рта до прямой кишки, но наиболее часто поражаются пищевод и кишечник (до 50-80%). Варьируя по степени выраженности и локализации процесса, склеродермические изменения пищеварительного тракта имеют диагностическую и прогностическую значимость.

Нарушения пищеварения у больных ССД начинаются с полости рта. Отмечают ограничение открывания рта в связи с уплотнением и натяжением кожи лица, а также поражением нижнечелюстных суставов; поражение слизистой оболочки полости рта и языка с преобладанием процессов атрофии и склероза, в связи с чем нередко наблюдаются сухость и сглаженность слизистых оболочек, парадонтопатия, укорочение уздечки языка с ограничением подвижности его. Характерное для ССД расширение периодонтальных пространств с резорбцией альвеолярных отростков и выпадением зубов выявляют у 7-30% больных. У отдельных больных наблюдают уменьшение венечного отростка нижней челюсти (в виде «коготка») и даже рассасывание дистальной части его (остеолиз), иногда - атрофию челюсти в целом, которая напоминает детскую, и явления кальциноза.

Сухость в полости рта может быть обусловлена и синдромом Шегрена, нередко наблюдающимся при системной склеродермии.

Из других осложнений следует упомянуть об ограничении подвижности голосовых связок, которые не смыкаются и иногда утолщены, что может быть обусловлено как характерными для заболевания соединительнотканными изменениями, так и поражением нервно-мышечного аппарата.

Поражение пищевода при ССД наблюдается у 60-80% больных. Характерны дисфагия, в наиболее выраженных случаях сопровождающаяся срыгиванием или рвотой, обусловленная ослаблением моторной функции пищевода, чувство кома или жжения за грудиной и (или) эпигастральной области, что, по-видимому, связано с явлениями пептического эзофагита.

Рентгенологическое исследование, как правило, подтверждает наличие пищеводных нарушений, однако иногда имеется лишь клиническая симптоматика (небольшие затруднения при глотании). Возможны лишь рентгенологические признаки поражения. Подобная диссоциация отмечена как в наших наблюдениях, так и другими авторами.

При отчетливой картине поражения дисфагия сочетается с характерной рентгенологической картиной в виде замедления прохождения бария по пищеводу и ослабления или исчезновения перистальтических волн, расширения верхних 2/3 пищевода с сужением в нижнем отделе его. Барий проходит по гипо- и атоническому пищеводу преимущественно вследствие тяжести, а при исследовании больного в положении лежа длительно задерживается в пищеводе. При использовании кинематографии замедление прохождения контрастной массы по пищеводу и снижение перистальтики удается выявить уже в ранней стадии поражения.

При манометрическом исследовании пищевода выявляют заметное уменьшение тонуса и фазной активности пищевода при системной склеродермии. Эти изменения выявляют раньше, чем клинические и рентгенологические симптомы поражения. Таким образом, для ССД патогномонично снижение или отсутствие перистальтики в дистальных отделах пищевода, содержащих гладкие мышцы, в сочетании с уменьшением давления в области нижнего эзофагеального сфинктера.

При эндоскопическом исследовании, которое используют для уточнения характера поражения пищевода и исключения опухолевого процесса, обычно выявляют картину тяжелого эзофагита, а при биопсии - неспецифические воспалительные изменения. Морфологической основой поражения является распространенный фиброз и атрофия гладких мышц пищевода.

У ряда больных наблюдаются также явления пептического эзофагита с довольно мучительным чувством жжения за грудиной вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод (рефлюкс-эзофагит), что также в значительной мере обусловлено потерей контрактильной способности пищевода, которая отмечается преимущественно в средней и нижней трети его и распространяется на гастроэзофагеальный сфинктер. Вследствие эзофагита у некоторых больных появляются изъязвления в нижнем отделе пищевода, которые могут быть причиной небольших повторных кровотечений. У отдельных больных развивается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что связано с укорочением ригидного пищевода.

Описанная клиническая и рентгенологическая картина склеродермического эзофагита достаточно характерна, чтобы служить одним из диагностических критериев склеродермии. При этом следует иметь в виду, что злокачественные опухоли пищевода у больных системной склеродермией, несмотря на большую частоту поражения его, наблюдаются редко. При дифференциальной диагностике с кардиоспазмом следует учитывать, что склеродермическое сужение локализуется на 4-5 см выше диафрагмы, а при кардиоспазме - на уровне ее, и внутримышечное введение мехолила не вызывает сокращений пищевода (отрицательный мехолил-тест).

Выделяют три степени склеродермического поражения пищевода:

I - умеренная степень характеризуется незначительным замедлением продвижения контрастного вещества от краниального до каудального отдела пищевода в сочетании с симптомом отсутствия эпифренальной ампулы.

II - выраженная степень характеризуется отчетливым замедлением продвижения бариевой массы по пищеводу, отсутствием формирования эпифренальной ампулы, длительной задержкой бариевой взвеси в пищеводе, зиянием, расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки.

III - максимальная степень характеризуется значительным замедлением вплоть до прекращения продвижения бария, длительной задержкой контрастного вещества в пищеводе, выраженным расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки, явлениями рефлюксэзофагита и его вторичных осложнений.

Замедление продвижения контраста по пищеводу можно объективизировать при использовании хронометража, т. е. времени прохождения пищи (контрастной массы) от краниального до каудального отдела пищевода, которое в норме при исследовании в горизонтальном положении составляет 4-10 с.

Биопсия тонкого кишечника позволяет выявить поражение его, если биопсированный участок содержит дуоденальные (бруннеровы) железы. Сдавление их разросшейся соединительной тканью - «коллагеновая инкапсуляция» или «перигландулярный склероз» - характерно для склеродермии, что позволяет уточнить диагноз в случаях с неясным синдромом нарушения всасывания или другими кишечными нарушениями.

Наибольшее диагностическое значение для выявления поражения кишечника при ССД имеет рентгенологическое исследование.

Обращает на себя внимание отсутствие характерного перистого рисунка слизистой оболочки, чередование участков сегментарного расширения с участками сужения, резкое замедление продвижения контраста, скопление газа и жидкости в отдельных петлях, наличие дивертикулообразных выпячиваний стенки, очевидно, в местах максимального истончения ее, низкое расположение петель кишечника.

Нередко отмечаются изменения в двенадцатиперстной кишке: отсутствует рисунок рельефа слизистой оболочки, резко расширена нижняя горизонтальная ветвь, так что «объем» двенадцатиперстной кишки у этих больных увеличен в 2-3 раза, образуя как бы второй желудок. У одной из наблюдавшихся нами больных отмечено выраженное изменение рельефа слизистой оболочки в области fl. duodenojejunalis, напоминающее дефекты наполнения, просвет кишки на этом участке сужен, контуры зазубрены, двенадцатиперстная кишка атонична, продвижение контраста замедлено.

Поражение двенадцатиперстной кишки чаще выявляют у больных с уже имеющейся пищеводной симптоматикой (дисфагия, рентгенологические признаки). Клиническая симптоматика склеродермического дуоденита включает ощущение тяжести через 2 ч после еды, боль в эпигастральной области, рвоту большим количеством пищи, после которой наступает облегчение. Синдром нарушения всасывания (malabsorption-syndrom) свидетельствует о значительных изменениях тонкого кишечника.

Обсуждается роль нарушений двигательной функции, лимфообращения и кровоснабжения кишечника в патогенезе синдрома. В основе malabsorption-syndrom при склеродермии лежат свойственные заболеванию нарушения моторики, способствующие стазу содержимого кишечника и росту бактериальной микрофлоры, которая, собственно, и вызывает диарею и другую симптоматику синдрома.

Следует также иметь в виду нарушения экзокринной функции поджелудочной железы, которые нередко выявляют у больных ССД. Эти нарушения нередко сочетаются с ноющей болью и диспепсическими явлениями.

В случаях, когда склеродермическое поражение кишечника с синдромом нарушения всасывания выступает на первый план в картине болезни, возникают серьезные диагностические затруднения, и постановка правильного диагноза возможна лишь при тщательном и целенаправленном обследовании больных.

Чаще синдром нарушения всасывания развивается у больных в период генерализации процесса или при далеко зашедших изменениях различных органов, когда диагноз системной склеродермии уже не вызывает сомнений. В этих случаях синдром нарушения всасывания подтверждает диагноз и уточняет одну из локализаций процесса. Свидетельствуя о сравнительно далеко зашедших изменениях в кишечнике, а нередко и в пищеварительном тракте в целом, этот синдром может рассматриваться как прогностически неблагоприятный признак болезни.

Поражение толстого кишечника характеризуется упорными и прогрессирующими запорами вплоть до развития кишечной непроходимости или чередованием запора и поноса (так называемые запорные поносы), метеоризмом, болью в животе, часто связанной с нарушением перистальтики. При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения рисунка рельефа слизистой оболочки, асимметричное расположение петель кишечника с гаустрациями в одном участке его и дивертикулообразными выпячиваниями в другом, замедление пассажа бария, которое нередко выявляется довольно рано.

Петли кишечника обычно резко раздуты газами и контраст распределяется неравномерно, дивертикулы часто заполнены содержимым кишечника и при обычном исследовании барий не проникает в них, в связи с чем необходима ирригоскопия, которая позволяет у отдельных больных выявить и дивертикулы, а также ригидность стенки кишечника иногда на значительном протяжении.

В отдельных наблюдениях при лапаротомии обнаружены инфаркты в нисходящей части толстого кишечника; в других (часть из которых закончилась летально) - отдельные язвы, участки ишемического некроза и перфорации в кишечнике, в основе которых лежали сосудистые изменения, свойственные заболеванию, пролиферация интимы в среднего и малого калибра со значительным сужением просвета вплоть до полной окклюзии. Аналогичные изменения мы нередко наблюдали в сосудах пищеварительного тракта, почек, легких и других органов при патологоанатомических исследованиях.

Поражение печени при ССД мало изучено, но имеются отдельные сообщения о развитии хронического гепатита и фиброза печени, сопровождающегося синдромом портальной гипертензии. Нередко ССД сочетается с первичным билиарным циррозом печени. Чаще же обнаруживают лишь умеренную гепатомегалию или гепатолиенальный синдром.

При изучении состояния печени и желчевыводящих путей у 180 наблюдавшихся больных системной склеродермией клинические признаки поражения отмечены у 78 больных (43%): увеличение печени (чаще небольшое) у 61, гепатолиенальный синдром у 41, болевой синдром у 15, синдром «малой» жировой печени у 2, желтуха у 2 больных. С помощью морфологического исследования печени, проведенного в 30 случаях (19 вскрытии и 11 биопсий печени), выявлены фиброз портальной стромы и сосудов в сочетании с перидуктальным и периваскулярным фиброзом, а также поражение паренхимы печени в виде ожирения и некроза печеночных клеток; кроме того, в 8 случаях имелись признаки мускатной печени. Обнаружен также фиброз серозной оболочки желчного пузыря (в 5 случаях), капсулы печени (в 8 случаях) и селезенки (в 10 случаях). Обращено внимание на выраженность дистрофических (жировая печень) и некротических (в 3 случаях субмассивный некроз) изменений при тяжелом остром и подостром течении ССД.

Целенаправленное клинико-лабораторное и инструментальное обследование другой группы больных ССД позволило выявить поражение желчевыделительной системы у 60% больных; наиболее часто отмечалась гипомоторная дискинезия желчного пузыря в сочетании с гипертонусом сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. По мнению авторов, поражение желчевыводящих путей может быть первичным или вторичным в результате вовлечения других органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в патологический процесс с нарушением выработки гастроинтестинальных гормонов: гастрина и др.

Значительная частота и многообразие клинико-морфологических проявлений поражения печени и желчного пузыря при системной склеродермии обусловлены свойственными болезни разрастанием и дезорганизацией соединительной ткани, сосудистой патологией, реакцией ретикулоэндотелиальной системы и глубокими дистрофическими изменениями.

Таким образом, поражение пищеварительного тракта наблюдается часто и имеет столь четко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по диагностической значимости выступает на первый план среди других висцеральных проявлений ССД.

Частота поражения почек при ССД по клиническим статистикам варьирует от 4 до 45%, при использовании функциональных тестов возрастает до 65%, а по данным морфологического исследования - до 70-100%. Выявлена вариабельность поражения почек при системной склеродермии: от острых, фатальных до субклинических и протекающих доброкачественно форм. Поэтому для обозначения ренальной патологии в целом целесообразен термин «склеродермическая нефропатия», охватывающий острые (син. - «истинная склеродермическая почка», «злокачественная гипертония», «склеродермический почечный криз») и хронические варианты поражения почек при ССД, что должно конкретизироваться у индивидуального больного.

Применение функциональных и морфологических методов исследования, включая биопсию почек, у больных ССД способствовало изменению представлений клиницистов о характере патологии. Если раньше исследователи относили к поражению почек только выраженные изменения - азотемию, протеинурию, гематурию, цилиндрурию и гипертензию, то в последующие годы доказано, что даже такая микросимптоматика, как преходящая протеинурия, небольшие изменения в осадке мочи, незначительные функциональные сдвиги, свидетельствуют о поражении, протекающем латентно или субклинически.

При изучении поражения почек у наблюдавшихся нами больных достаточно информативными оказались следующие клинические признаки: протеинурия (от следовой до выраженной, более 1 г/л); эритроцитурия (более 3-5 эритроцитов в поле зрения), лейкоцитурия (более 5-7 лейкоцитов в поле зрения), цилиндрурия; повышение уровня артериального давления (более 140/90 мм рт. ст.); увеличение содержания азотистых шлаков в крови (мочевины более 8,3 ммоль/л, креатинина более 0,132 ммоль/л). Демонстративным показателем выраженности почечной патологии у больных системной склеродермией оказался уровень серомукоида мочи, повышенный у больных с выраженной хронической и особенно с острой склеродермической нефропатией.

Применение функциональных методов исследования позволяет выявить почечную патологию, которая может и не определяться клинически. Если ранее установлено нередкое снижение почечного плазмотока у больных ССД, не имеющих изменений в моче, то в более поздних работах обращено внимание на снижение клубочковой фильтрации как ранний признак поражения почек. J. MarquesNeto, A. Samara (1981) при сцинтиграфическом исследовании почек с 99m Те и 131 I обнаружили нарушение функции у 11 из 16 больных, клинически не имеющих почечной патологии.

Вазоспастические нарушения служат важным компонентом развития поражения почек при ССД, что доказывают исследования с перфузией 131 Хе, а также индуцированный холодом феномен Рейно, который сопровождался сокращением кровотока в корковом слое почек на 32% у больных системной склеродермией при 10% у здоровых лиц. При артериографических исследованиях выявлены максимально выраженные изменения в междольковых артериях: они выглядели суженными, с неравномерным диаметром, многие - тотально облитерированы. В то время как главная почечная артерия и внутридолевые были не изменены.

При функциональном исследовании почек, проведенном нами у 73 больных, обнаружено уменьшение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока; обращено внимание на преимущественное снижение величины клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину (у 84% больных с поражением почек), которое было пропорционально тяжести поражения почек. У 14 больных мы наблюдали снижение клубочковой фильтрации уже на ранних этапах заболевания при отсутствии даже минимальных изменений в моче. Одновременное снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации отмечалось чаще у больных с изменениями в моче. При радиоренографии у 1/3 больных выявлено изменение временных показателей.

Снижение почечного кровотока может быть связано как с уменьшением проходимости артериального русла за счет сужения (функционального и органического) просвета междольковых артерий и артериол нефрона, так и с повреждением канальцевого аппарата; возможен и шунтирующий эффект разрастающейся соединительной ткани в строме почки. Снижение клубочковой фильтрации, по-видимому, обусловлено поражением прегломерулярных сосудов и собственно гломерулярных структур. Функциональные исследования подтверждают решающую роль сосудистой патологии и нарушений микроциркуляции в развитии поражения почек при ССД.

Толчком к усилению коагуляции, по-видимому, может быть повреждение интимы почечных сосудов, которое, возможно, происходит под действием цитотоксического фактора. Следствием его воздействия может быть и ускорение катаболизма фибриногена, выражающееся в усиленном выходе его из внутрисосудистого русла, отложении фибриногена в сосудистой стенке, что подтверждается данными иммуногистохимического исследования с антифибриновой сывороткой.

В последние годы в литературе появилось много работ, посвященных роли ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) системы в генезе поражения почек при ССД. Полагают, что увеличение в циркулирующей крови уровня ренина у отдельных больных может быть прогностическим маркером обострения или прогрессирования заболевания с развитием ренальной патологии. Однако, по мнению Н. Kondo и соавт. (1982), повышение активности ренина плазмы (АРП) не всегда предшествует развитию злокачественной гипертензии и может быть следствием сосудистых изменений в почках.

Наши исследования АРП у больных системной склеродермией показали, что нарушения микроциркуляции, по-видимому, играют определенную роль в генезе гиперренинемии, способствуя в сочетании со склеродермическим поражением сосудов ишемии почек. При определении активности ренина плазмы плазмы (в нг/мл/ч) у больных ССД мы получили следующие данные (норма 2,82+0,26): у больных без поражения почек - 2,08 ± +0,55; с поражением почек 5,29+0,8; при склеродермической нефропатии I, II степени - 2,64+0,36; при III степени склеродермической нефропатии (истинная склеродермическая почка) - 9,86+1,75.

Не создалось впечатления, что РААС первично вызывает вазоспазм, но скорее развившиеся ишемические изменения подключают ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и усугубляют уже имеющуюся почечную патологию. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гиперренинемия является отражением тяжести поражения почек и заболевания в целом, но лишь нарастание ее и высокий уровень АРП могут быть отнесены к угрожающим признакам надвигающегося ухудшения в течении болезни.

Значительное повышение активности ренина плазмы, как это наблюдалось у больных с выраженной хронической и острой склеродермической нефропатией, может рассматриваться как неблагоприятный показатель, требующий немедленного терапевтического вмешательства, в частности применения средств, блокирующих РААС, в первую очередь каптоприла. Каптоприл (ингибитор ангиотензинконвертирующего фермента), помимо подавления образования ангиотензина II, способствует локальной аккумуляции вазодилататора брадикинина, который может в дальнейшем улучшить периферическое и почечное кровообращение.

Морфологические исследования также свидетельствуют о ведущей роли сосудистой патологии в генезе поражения почек при ССД, особенно при острой склеродермической нефропатии. Острая нефропатия характеризуется бурным развитием фатальной почечной недостаточности вследствие тяжелых сосудистых изменений с множественными кортикальными некрозами. Макроскопически почки нормальной величины или несколько уменьшены, бледны, поверхность их гладкая или мелкозернистая, с красножелтым крапом, иногда с мелкими петехиями и очаговыми ишемическими некрозами.

При гистологическом исследовании обнаруживают характерные сосудистые изменения двух типов: 1) утолщение интимы по типу мукоидного набухания (с накоплением кислых мукополисахаридов) в проксимальной части интерлобулярных артерий, что ведет к резкому сужению их просвета и 2) фибриноидный некроз интимы и медии дистальной части этих артерий и прегломерулярных (афферентных) артериол с последующим развитием кортикальных некрозов. Нередко встречается тромбоз пораженных сосудов.

Более доброкачественные варианты склеродермической нефропатии также характеризуются сосудистой патологией , которая выражается в концентрической гиперплазии интимы, очаговых фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе средних и малых артерий с сужением их просвета. В отдельных случаях наблюдается периартериальная инфильтрация, напоминающая поражение сосудов при узелковом периартериите.

Большие сосуды, дугообразные и интерлобарные артерии, как правило, интактны, но при селективной ангиографии обнаруживают сужение почечных артерий с явлениями вазоконстрикции, некоторую негомогенность кортикальной нефрограммы у больных с умеренными признаками поражения почек и резко выраженную патологию, указывающую на наличие некрозов, у всех больных с острой склеродермической почкой.

Гломерулярные поражения, в значительной степени обусловленные сосудистой патологией, заключаются в некрозе, фибриноидных изменениях, склерозе и гиалинозе клубочков с преобладанием того или иного компонента в зависимости от остроты процесса. Поражение клубочков наиболее выражено в случаях острой склеродермической нефропатии, когда при гистологическом исследовании выявляют гибель около 60% гломерул, а при наливке почти тотальное (до 98%) выключение их из циркуляции в связи с обструкцией или резким сужением афферентных артериол. Помимо этих изменений, нередко наблюдается утолщение базальных мембран капилляров клубочков.

В канальцах обнаруживают неспецифические изменения: набухание, атрофию, дегенерацию эпителия, что, возможно, является отражением сосудистых нарушений. Интерстиций отечен, иногда с очагами ишемии и фиброза.

С помощью электронной микроскопии выявлены ультраструктурные признаки поражения микроциркуляторного русла (утолщение базальной мембраны капиллярных петель клубочков, ретикуляция цитоплазмы эндотелиоцитов и др.), которые, по нашему мнению, являются одной из основных причин нарушения фильтрационной функции гломерул. Характерен феномен уменьшения количества ядер эндотелиоцитов в капиллярных петлях клубочков аналогично наблюдающемуся в капиллярах дермы и свидетельствующему о деструкции эндотелиальных клеток. Обнаруженные изменения в строме - набухание и увеличение основного вещества при гистологическом исследовании и диффузное, но слабовыраженное увеличение соединительнотканной стромы с признаками неофибриллогенеза при электронной микроскопии - можно рассматривать как проявление прогрессирующего системного склероза.

При иммуногистохимическом исследовании у больных обнаружены отложения иммуноглобулинов, компонентов комплемента и фибрина в капиллярных петлях клубочков и стенке сосудов. Корреляций между выраженностью клинической картины поражения почек и частотой фиксации иммуноглобулинов не выявлено. По-видимому, иммунный механизм может играть определенную роль, но не является ведущим в генезе поражения почек при системной склеродермии.

Таким образом, результаты морфологического исследования отражают основные механизмы развития заболевания в целом: поражение микроциркуляторного русла, повышенное фиброзообразование, иммунные нарушения.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

2940 0

Клиническая симптоматика склеродермического перикардита скудная и чаще отсутствует в связи с особенностями поражения, небольшим количеством жидкости и постепенным развитием перикардита — обычно в течение ряда месяцев. Гемодинамические сдвиги вследствие этого также редки.

Наиболее информативно для прижизненной диагностики поражения перикарда эхокардиографическое исследование, обнаруживающее утолщение перикарда, сепарацию эпикарда и перикарда вследствие накопления жидкости. Отмечено, что изменения перикарда встречаются чаще у больных склеродермической нефропатией. Анализ наших наблюдений показал, что у больных ССД с перикардитом отмечают чаще не только нефропатию, но и другие висцеральные и системные проявления болезни (поражение легких, желудочно-кишечного тракта, синдром Шегрена и др.). Очевидно, наличие перикардита у больных ССД отражает системность и выраженность патологического процесса.

Типичное легочное сердце при ССД, несмотря на большую частоту поражения легких, наблюдается относительно редко, хотя отдельные элементы его встречаются приблизительно у \ /^ больных и усугубляют картину поражения сердца.

Сердечная недостаточность при склеродермическом поражении сердца имеет также ряд особенностей. Так, при развитии характерного для склеродермии уплотнения (индурации) кожи и подлежащих тканей даже при далеко зашедшей сердечной недостаточности могут отсутствовать значительные периферические отеки и, напротив, за «сердечный» иногда принимают своеобразный плотный отек кожи, наблюдаемый в ранних стадиях ССД. Кроме того, симптомы I стадии сердечной недостаточности при ССД далеко не всегда могут быть обусловлены состоянием сердца. Например, одышка при физической нагрузке нередко связана со склеродермическим пневмосклерозом, слабость и быстрая утомляемость являются одним из характерных ранних общих признаков заболевания и т. д.

В отдельных наших наблюдениях отмечена положительная динамика со стороны сердца наряду с общим клиническим улучшением при лечении D-пеницилламином. Поражение органов пищеварения — наиболее характерное висцеральное проявление ССД ввиду своеобразия и отсутствия близких аналогий (особенно при генерализованном характере изменений) при других системных заболеваниях. В патологический процесс могут вовлекаться все отделы пищеварительного тракта от полости рта до прямой кишки, но наиболее часто поражаются пищевод и кишечник (до 50—80%). Варьируя по степени выраженности и локализации процесса, склеродермические изменения пищеварительного тракта имеют диагностическую и прогностическую значимость.

Нарушения пищеварения у больных ССД начинаются с полости рта. Отмечают ограничение открывания рта в связи с уплотнением и натяжением кожи лица, а также поражением нижнечелюстных суставов; поражение слизистой оболочки полости рта и языка с преобладанием процессов атрофии и склероза, в связи с чем нередко наблюдаются сухость и сглаженность слизистых оболочек, парадонтопатия, укорочение уздечки языка с ограничением подвижности его. Характерное для ССД расширение периодонтальных пространств с резорбцией альвеолярных отростков и выпадением зубов выявляют у 7—30% больных. У отдельных больных наблюдают уменьшение венечного отростка нижней челюсти (в виде «коготка») и даже рассасывание дистальной части его (остеолиз), иногда — атрофию челюсти в целом, которая напоминает детскую, и явления кальциноза.

Сухость в полости рта может быть обусловлена и синдромом Шегрена, нередко наблюдающимся при ССД [Гусева Н. Г. и др., 1988; Drosos A. A., 1988].

Поражение пищевода при ССД наблюдается у 60—80% больных. Характерны дисфагия, в наиболее выраженных случаях сопровождающаяся срыгиванием или рвотой, обусловленная ослаблением моторной функции пищевода, чувство кома или жжения за грудиной и (или) эпигастральной области, что, по-видимому, связано с явлениями пептического эзофагита.

При отчетливой картине поражения дисфагия сочетается с характерной рентгенологической картиной в виде замедления прохождения бария по пищеводу и ослабления или исчезновения перистальтических волн, расширения верхних 2/3 пищевода с сужением в нижнем отделе его (рис. 5.9). Барий проходит по гипо- и атоническому пищеводу преимущественно вследствие тяжести, а при исследовании больного в положении лежа длительно задерживается в пищеводе. При использовании кинематографии замедление прохождения контрастной массы по пищеводу и снижение перистальтики удается выявить уже в ранней стадии поражения.

Рис. 5.9. Замедление прохождения контраста и выраженная дилатация пищевода.

При манометрическом исследовании пищевода выявляют заметное уменьшение тонуса и фазной активности пищевода при системной склеродермии. Эти изменения выявляют раньше, чем клинические и рентгенологические симптомы поражения. Таким образом, для ССД патогномонично снижение или отсутствие перистальтики в дистальных отделах пищевода, содержащих гладкие мышцы, в сочетании с уменьшением давления в области нижнего эзофагеального сфинктера.

При эндоскопическом исследовании, которое используют для уточнения характера поражения пищевода и исключения опухолевого процесса, обычно выявляют картину тяжелого эзофагита, а при биопсии — неспецифические воспалительные изменения. Морфологической основой поражения является распространенный фиброз и атрофия гладких мышц пищевода.

Описанная клиническая и рентгенологическая картина склеродермического эзофагита достаточно характерна, чтобы служить одним из диагностических критериев склеродермии. При этом следует иметь в виду, что злокачественные опухоли пищевода у больных ССД, несмотря на большую частоту поражения его, наблюдаются редко. При дифференциальной диагностике с кардиоспазмом следует учитывать, что склеродермическое сужение локализуется на 4—5 см выше диафрагмы, а при кардиоспазме — на уровне ее, и внутримышечное введение мехолила не вызывает сокращений пищевода (отрицательный мехолил-тест).

Выделяют три степени склеродермического поражения пищевода:

I — умеренная степень характеризуется незначительным замедлением продвижения контрастного вещества от краниального до каудального отдела пищевода в сочетании с симптомом отсутствия эпифренальной ампулы.

II — выраженная степень характеризуется отчетливым замедлением продвижения бариевой массы по пищеводу, отсутствием формирования эпифренальной ампулы, длительной задержкой бариевой взвеси в пищеводе, зиянием, расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки.

III — максимальная степень характеризуется значительным замедлением вплоть до прекращения продвижения бария, длительной задержкой контрастного вещества в пищеводе, выраженным расширением просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки, явлениями рефлюксэзофагита и его вторичных осложнений.

Диагностическое значение выделенных степеней склеродермического поражения пищевода различно.

Биопсия тонкого кишечника позволяет выявить поражение его, если биопсированный участок содержит дуоденальные (бруннеровы) железы. Сдавление их разросшейся соединительной тканью — «коллагеновая инкапсуляция» или «перигландулярный склероз» — характерно для склеродермии, что позволяет уточнить диагноз в случаях с неясным синдромом нарушения всасывания или другими кишечными нарушениями.

Страница 58 из 60

Пищевод поражается при склеродермии чаще других органов пищеварительного тракта [Араблинский В. М., 1972; Гребенева Л. С, 1977]. Частота поражения зависит от стадии заболевания. Так, А. И. Саваровский и Л. С. Гребенева (1975) при I стадии заболевания поражение пищевода отметили у 68 %, при II - у 89 %, при III - у 100 % больных.
Ведущими симптомами поражения пищевода склеродермией являются дисфагия, изжога, срыгивания и боли в эпигастральной области, усиливающиеся в горизонтальном положении, мучительное распирание за грудиной. Боль часто иррадиирует за грудину, в глотку и сопровождается кислой отрыжкой. Рвота возникает после каждого приема пищи и при попытке лечь навзничь. Появление поносов, метеоризма и исхудание свидетельствуют о вовлечении в процесс других отделов желудочнокишечного тракта . Такие больные теряют за год до 20 кг массы тела, кожа лица, груди и конечностей бледная, лицо имеет одутловатый вид. Движения головы и пальцев становятся затрудненными, присоединяется синдром Рейно, который в течение длительного времени может быть единственным признаком заболевания .
Клиническая картина поражения пищевода бывает более скудная, чем морфологические изменения в нем, что объясняется медленным развитием патологического процесса в пищеводе и адаптацией больных к данному состоянию [Довжанский С. П., 1979].
Ранними рентгенологическими признаками поражения пищевода при склеродермии являются ослабление перистальтики, эзофагоспазм, замедленное продвижение жидкой контрастной массы по пищеводу в вертикальном положении больного (до 20 с вместо 7 с в норме), затрудненное освобождение пищевода от контрастной массы в горизонтальном положении больного и отсутствие формирования эпифренальной ампулы. При этом кардиальный жом функционирует нормально, рельеф слизистой не изменен. При переводе больного из горизонтального положения в вертикальное отмечается задержка воздуха и бариевой взвеси. Перечисленные признаки позволяют заподозрить поражение пищевода даже при отсутствии кожных проявлений заболевания [Довжанский С. И., 1979]. С течением времени развивается рефлюкс-эзофагит . В поздней стадии заболевания наступают расширение пищевода, атония его стенки, сужение абдоминального отдела и задержка контрастной массы в пищеводе свыше 30 мин как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях. Контрастная масса скапливается над кардией и небольшими порциями поступает в желудок.
Для распознавания ранних стадий склеродермии пищевода применяются пищеводная манометрия и эзофаготонокимография. Ослабление перистальтической волны и передаточной пульсации может иметь значение для оценки патологического процесса в динамике .
При эндоскопическом исследовании пищевода обнаруживаются его расширение, рефлюкс-эзофагит, а в далеко зашедших стадиях- язвы и эрозии [Гусева Н. Г., 1975]. Описаны массивные кровотечения на почве язвенного эзофагита, образование свища между пищеводом и плевральной полостью и рубцовое сужение дистального отдела пищевода вследствие язвенного эзофагита. Сужение дистального отдела пищевода при склеродермии отличается от кардиоспазма тем, что при склеродермии кардиальный жом зияет, а при кардиоспазме он закрыт. Кроме этого, при склеродермии сужение пищевода располагается на 4-5 см выше диафрагмы, а при кардиоспазме - на ее уровне.
Постоянными признаками склеродермии считаются небольшая эозинофилия, тромбоцитопения и гиперпротеинемия.
Лечение поражений пищевода при склеродермии в большинстве случаев консервативное и включает: диетический режим, проживание в сухом и теплом климате; при быстром прогрессировании процесса назначаются преднизолон, делагил, резохин, лидаза . Широкое применение находит D-пеницилламин - препарат, предупреждающий отложение коллагена. При наличии очаговой инфекции назначаются антибиотики. В последние годы практикуется лечение так называемым тотальным парентеральным питанием, при котором исключается прием пищи через рот. Некоторые авторы проводят парентеральное питание в течение длительного времени амбулаторно и в домашних условиях.
Хирургическое лечение показано при полной непроходимости пищевода и сводится к резекции пищевода или кардиального отдела желудка.
Прогноз при склеродермии чрезвычайно серьезный, в течение 5 лет живут 50 % женщин и 40 % мужчин. Больные с поражением печени и почек, как правило, погибают в течение первого года заболевания.