Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение. Постхолецистэктомический синдром: симптомы и лечение физическими факторами Пхэс история болезни

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – патология, возникающая в результате проведения холецистэктомии - оперативного удаления желчного пузыря. Это совокупность клинических признаков, обусловленная дисфункцией системы желчевыделения: изменением сократительной способности сфинктера Одди, затрудненным поступлением поджелудочного сока и желчи в кишечник.

Желчный пузырь - полый орган или резервуар, в котором скапливается и концентрируется желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Периодически пузырь сокращается, желчь по протокам выбрасывается в 12-перстную кишку, где участвует в процессе пищеварения. Некоторые компоненты желчи всасываются через стенки пузыря обратно в кровь, а его клетки выделяют ряд важных для пищеварения веществ. Когда желчный пузырь удаляют, организм начинает приспосабливаться и перестраивает работу всей пищеварительной системы. Если адаптационные возможности организма снижены по каким-либо причинам, развивается постхолецистэктомический синдром. У мужчин патология встречается в два раза реже, чем у женщин. Заболевание не имеет четко выраженных возрастных или половых рамок. У детей оно регистрируется крайне редко.

Проявляется ПХЭС приступообразной болью в правом подреберьи, диспепсией, расстройством стула, признаками гиповитаминоза, похудением. Каждый четвертый больной, перенесший холецистэктомию, предъявляет подобные жалобы . Диагностика патологии основывается на данных УЗИ, ФГДС, КТ брюшной полости. Лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, приеме спазмолитических и ферментных препаратов. В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство.

Постхолецистэктомический синдром имеет еще одно название – дисфункция сфинктера Одди. В норме благодаря ритмичному сокращению его мышечных волокон желчь своевременно и равными порциями поступает в кишечник, где выполняет свое предназначение. При нарушении сократительной активности сфинктера Одди развивается ПХЭС.

Заболевание имеет код по МКБ-10 К 91.5 и название «Постхолецистэктомический синдром».

Этиология

Этиопатогенетические основы ПХЭС в настоящее время до конца не изучены. Ведущим причинным фактором болезни является дисфункция билиарной системы, проявляющаяся нарушением привычного тока желчи.

Факторы, приводящие к развитию ПХЭС:

Изменение состава желчи, склонность к камнеобразованию;
Гиперсекреция желчи гепатоцитами;
Застой желчи в 12-перстной кишке, обусловленный ее воспалением или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
Спазм сфинктера Одди;
Стриктура холедоха;
Дисбактериоз кишечника;
Позднее проведение холецистэктомии;
Неполноценная и несвоевременная предоперационная диагностика;
Неполный объем операции;
Интраоперационные ошибки хирурга;
Патологический процесс в культе протока;
Спайки в брюшной полости,
Инфицирование.

Заболевания, способствующие развитию ПХЭС:

панкреатит,
воспаление различных отделов кишечника,
рефлюкс-эзофагит,
дивертикулит;
папиллит;
киста общего желчного протока;
свищи желчевыводящих путей;
непроходимость кишечника;
жировая инфильтрация печени.

После холецистэктомии функция желчного пузыря выпадает. Включается ряд компенсаторных реакций. Если подобные механизмы не справляются, развивается ПХЭС.

Патогенетические звенья ПХЭС:

Холецистэктомия,
Развитие хронической дуоденальной непроходимости,
Гипертензия в 12-перстной кишке,
Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс,
Застой желчи,
Бактериальная контаминация кишечника,
Усугубление гипертензии,
Асинхронизм поступления химуса, желчи и поджелудочного сока в кишечник,
Развитие вторичной панкреатической недостаточности.

Симптоматика

У больных с ПХЭС возникают такие же симптомы, как и до операции. Клинические признаки патологии широки и вариабельны.

Основной симптом болезни - боль режущего характера различной степени интенсивности. Приступы сильной боли могут продолжаться 20 минут и повторяться в течение 3 месяцев. В зависимости от локализации она напоминает боль при желчнокаменной болезни, панкреатите или одновременно при обоих недугах. Болезненные ощущения возникают после приема пищи и часто появляются по ночам.
Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, вздутием, урчанием в животе, отрыжкой, сухостью и горечью во рту, изжогой, неприятными ощущениями после употребления жирной пищи, поносом, появлением жира в кале.
Постепенно у больных развивается синдром мальабсорбции, обусловленный нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике. Больные резко худеют до крайнего истощения, у них развивается стоматит, хейлит и прочие признаки гиповитаминоза. В этот период начинают преобладать симптомы общей астенизации организма. Больные испытывают сильную слабость, утомляемость, у них резко снижается работоспособность, возникает сонливость, апатия, пропадает аппетит и интерес к происходящим событиям. Стул становится водянистым или кашицеобразным, зловонным и очень частым.
У некоторых больных возникает лихорадка, озноб, гипергидроз, тахикардия.
Желтуха с пожелтением кожи, инъекцией склер, кожным зудом.
Неврологические расстройства - болевой синдром по типу невралгии тройничного нерва, межреберной невралгии, боль в спине.
Психоэмоциональные нарушения - внутреннее напряжение, чувство тревоги и страха, раздражительность или эмоциональная лабильность.

Существует клинически асимптомный вариант, при котором отсутствуют жалобы больных, но имеются характерные изменения в результатах лабораторного исследования крови.

Осложнения ПХЭС:

расхождение швов после операции,
присоединение вторичной бактериальной инфекции,
абсцедирование ткани,
раннее развитие атеросклероза,
анемия,
кахексия,
деформации скелета,
авитаминоз,
импотенция.

Диагностика

Диагностика ПХЭС начинается с выслушивания жалоб больного и сбора анамнеза заболевания. Необходимо выяснить, через какое время после холецистэктомии появились первые симптомы? Когда проводилась операция?

Специалисты анализируют семейный анамнез и узнают, какие заболевания ЖКТ имеют родственники больного.

Физикальные методы обследования включают опрос и осмотр больного, а также пальпацию органов брюшной полости.
В общеклиническом анализе крови - снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение лейкоцитов и увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови - определение общего билирубина, его фракций, АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкозы крови, амилазы крови.
Копрограмма – анализ кала на наличие непереваренных фрагментов пищи, жира, грубых пищевых волокон.
Микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследования желчи проводятся по показаниям.
КТ и МРТ позволяют визуализировать сосуды и органы брюшной полости.
УЗИ брюшной полости выявляет конкременты в желчных протоках, их воспаление, расширение и деформацию.
К дополнительным методам относится рентгенография легких, которую проводят с целью исключения пневмонии и медиастенита.
Рентгеноконтрастное исследование желудка определяет наличие язв.
Гастроскопию и ФГДС проводят для исключения прочих патологий пищеварительной системы.
Сцинтиграфия позволяет выявить нарушения циркуляции желчи.
Электрокардиография.
Трансабдоминальная ультрасонография.
Многофракционное дуоденальное зондирование.
Холеграфия.
Манометрия сфинктера Одди.
Холангиопанкреатография.

Лечение

Лечение больных с ПХЭС комплексное. Оно направленно на устранение имеющихся нарушений со стороны пищеварительной системы, которые заставили пациента обратиться к врачу. Лечение патологии заключается в соблюдении строгой диеты, проведении консервативной терапии и при её неэффективности – оперативного вмешательства.

Диетотерапия

Больным необходимо соблюдать режим питания: пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничить употребление жиров и полностью исключить из рациона жареные, кислые, острые, пряные блюда и алкогольные напитки. Рацион должен быть обогащен витаминами А и В, а также пищевыми волокнами, клетчаткой и пектином.

К разрешенным продуктам относятся компоты, морсы, подсушеный хлеб, маложирные молочно-кислые продукты, овощные супы, нежирная говядина, курятина, рассыпчатые каши, фруктовые и овощные салаты, зелень, бобы. Запрещены: сдоба, сало, свинина, жирная рыба, приправы, крепкий чай и кофе, алкогольные напитки, полуфабрикаты, копчености, маринады.

Видео: о питании после удаления желчного пузыря

Медикаментозная терапия

Физиотерапия

С целью стимуляции репаративных и регенеративных процессов больным с ПХЭС назначают следующие физиотерапевтические процедуры:

Ультразвук на область желчного пузыря через день,
Магнитотерапию,
Лазеротерапию,
Радоновые ванны.
Амплипульстерапию,
Электрофорез анальгетиков и спазмолитиков,
Гальванизацию,
Парафинотерапию,
Аппликации озокерита.

Физиотерапия противопоказана лицам, страдающим острым холангитом, циррозом печени с асцитом, острой печеночной дистрофией.

Всем больным показано санаторно-курортное лечение через полгода после операции и регулярные занятия ЛФК.

Народная медицина

Средства народной медицины, улучшающие состояние больных после холецистэктомии:

настой из цветов календулы, корня валерианы, шишек хмеля,
настойка из золототысячника, птичьего горца, корня аира, чистотела, кукурузных рыльцев,
отвар зверобоя, ромашки, девясила,
желчегонный сбор из календулы, мяты, пижмы, ромашки, тысячелистника,
чай из шиповника.

Эти средства облегчают состояние при ПХЭС, устраняют застой желчи, обеспечивают желчегонный эффект, снимают воспаление. Лечение народными средствами должно проходить исключительно в комплексе с основной терапией.

Принимать народные средства следует в течение месяца за полчаса до еды или спустя час после нее. Чтобы избежать привыкания, напитки необходимо чередовать.

Оперативное лечение

Операцию проводят в тех случаях, когда консервативные методы становятся неэффективными.

Чтобы устранить стойкий спазм сфинктера Одди, проводят различные манипуляции:

рассекают его,
вводят ботулотоксин,
расширяют с помощью баллона,
устанавливают стент,
удаляют грубые рубцы.

Профилактика

полное и своевременное обследование больного перед операцией,
своевременное выявление сопутствующих заболеваний,
борьба с вредными привычками,
правильное питание с ограничением жирных продуктов,
регулярный 4-6-кратный прием пищи,
обогащение рациона пищевыми волокнами,
прием витаминно-минеральных комплексов,
нормализация массы тела,
активный образ жизни,
предупреждение запоров,
регулярное наблюдение у гастроэнтеролога после операции.

ПХЭС – патология, обусловленная нарушением пищеварения функциональной или органической природы. Симптоматика заболевания многообразна и неспецифична. Функциональные нарушения лечат консервативным путем, а органические - оперативным.

Видео: о правильной реабилитациии после холицистэктомии

Видео: лекции по постхолицистэктомическому синдрому

Описание:

Постхолецистэктомический синдром – это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Он включает нарушения моторики сфинктера Одди (мышечный жом выходного отверстия общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку) и нарушение двигательной функции самой двенадцатиперстной кишки. Чаще всего возникает нарушение тонуса сфинктера Одди по типу гипотонии или гипертонии. Однако, к постохолецистэктомическому синдрому относят и состояния, причины которых не были устранены во время операции. Это оставленные в протоках камни, стенозирующий папиллит или стеноз желчного протока, кисты желчных протоков и другие механические препятствия в желчных протоках, которые могли быть устранены во время операции, но по различным причинам остались незамеченными. Вследствие оперативного вмешательства могли произойти повреждения желчных путей, сужения и рубцовые изменения желчных протоков. Иногда встречается неполное удаление желчного пузыря, или патологический процесс развивается в культе протока желчного пузыря.

Симптомы:

Общепризнанной классификации постхолецистэктомического синдрома нет. Чаще в повседневной практике используется следующая систематизация:
1. Рецидивы камнеобразования общего желчного протока (ложные и истинные).
2. Стриктуры общего желчного протока.
3. Стенозирующий дуоденальный папиллит.
4. Активный спаечный процесс (ограниченный хронический ) в подпеченочном пространстве.
5. Билиарный (холепанкреатит).
6. Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденальные язвы.
Симптомы:
      * тяжесть и тупые боли в правом подреберье,
      * непереносимость жирной пищи,
      * горечью,
      * сердцебиение,
      * потливость.

Причины возникновения:

Причиной постхолецистэктомического синдрома могут стать , которые развились вследствие длительного существования желчнокаменной болезни, которые протекают дальше после оперативного лечения. Это , и . Считается, что наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома бывают камни в желчных протоках. Камни могут быть незамеченными и оставленными в протоках во время операции или вновь образованными. Пациенты жалуются на боли в правом подреберье, которые носят приступообразный характер и сопровождаются или не сопровождаться желтухой. В период приступа может обнаруживаться потемнение мочи. При оставленных камнях первые признаки болезни появляются вскоре после оперативного лечения, а для вновь образованных камней требуется время.
Причиной постхолецистэктомического синдрома может стать нарушение тонуса и двигательной функции двенадцатиперстной кишки или непроходимость двенадцатиперстной кишки.

Лечение:

Для лечения назначают:

Лечение больных с постхолецистэктомического синдрома должно быть комплексным и направлено на устранение тех функциональных или структурных нарушений со стороны печени, желчевыводящих путей (протоки и сфинктеры), желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которые лежат в основе страдания, явились поводом для обращения к врачу.
Назначается частое дробное питание (5–7 раз в день), соблюдение диеты с низким содержанием жира (40–60 г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов. Для обезболивания можно применять дротаверин, мебеверин. В случаях, когда испробованы все медикаментозные варианты, а эффект от лечения отсутствует, для восстановления проходимости желчных путей проводится оперативное лечение. Для устранения относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров применяют ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, панзинорм форте) в среднесуточных дозах. Наличие скрытых, а тем более явных нарушений переваривания жиров подразумевает длительное применение ферментов как с лечебной, так и с профилактической целями. Поэтому продолжительность курса лечения индивидуальна. Нередко удаление желчного пузыря сопровождается нарушением кишечного биоценоза. Для восстановения кишечной микрофлоры вначале назначаются антибактериальные лекарственные средства (доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс), короткими 5–7-дневными курсами (1–2 курса). Затем проводится лечение препаратами, восстанавливающими кишечный микробный пейзаж, способствующими росту нормально микрофлоры (например, бифидумбактерин, линекс). В течение 6 месяцев после удаления желчного пузыря больные должны находиться под врачебным контролем. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать не ранее чем через 6–12 месяцев после операции.

Комплексное лечение постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) позволит избежать полного нарушения работы пищеварительной системы.

Что такое постхолецистэктомический синдром

Одним из методов лечения заболеваний желчного пузыря является холецистэктомия - операция по удалению этого органа. В основном, она проводится при желчнокаменной болезни.

Но практика свидетельствует, что операция не всегда избавляет человека от жалоб, из-за которых ему и удалили желчный пузырь. 30-40% прооперированных пациентов вновь испытывают боль в правом подреберье и подложечной области, у них есть нарушения пищеварения. Неприятные симптомы могут появиться через несколько дней или лет после операции.

Термин «постхолецистэктомический синдром» объединяет группу заболеваний, которые сопровождаются болями, нарушением пищеварения, желтухой, зудом кожи у больных, перенесших холицистэктомию. Этот термин удобен как предварительный диагноз и помогает выяснить причины рецидивов жалоб.

Чаще всего причиной возобновления болей являются камни желчных протоков. В редких случаях это связано с наличием кисты желчного протока. Неудовлетворительное самочувствие также может быть вызвано заболеваниями печени, которые развиваются или нарастают в результате застоя желчи.

Стоит отметить, что удаление желчного пузыря не избавляет пациента от обменных нарушений и склонности к образованию камней.
Чтобы избежать полного расстройства в работе пищеварительной системы, необходимо своевременно провести лечение постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС).

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Лечение синдрома должно быть комплексным и направленным на устранение нарушений со стороны органов и систем, которые стали причиной неприятных симптомов (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, пищеварительный тракт).

Основой терапии является соблюдение правильной диеты (стол №5). Без этого прием препаратов бесполезен. Выбор медикаментозного лечения зависит от результатов обследования, состояния больного, основных симптомов.

При повышенном тонусе сфинктера Одди назначают средства для устранения спазма:

Мышечные спазмолитики ( , ).
Нитраты: , .
Антихолинергические средства: , .
Препарат с желчегонным и спазмолитическим действием .

Для лечения постхолецистэктомического синдрома при повышенном давлении внутри 12-перстной кишки назначают антибиотики, поскольку именно бактерии в кишке стимулируют брожение и повышение давления внутри этого полого органа. Для этого используются , .

При поносах назначают молочнокислые бактерии ().

Все лекарства имеют перечень противопоказаний и побочных эффектов и назначаются только врачом.

Возможны хирургические методы ПХЭС лечения, которые направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков.

Вопросы читателей

18 октября 2013 Здравствуйте, подскажите пожалуйста мне 3 месяца назад сделали операцию удалили желчный пузырь, могу ли я посещать фитнес клуб или еще рано, и когда можна. Спасибо

Правила питания при постхолецистэктомическом синдроме

При постхолецистэктомическом синдроме с уменьшенной скоростью желчевыведения показана диета №5ж.

Суточная калорийность пищи составляет около 3000 ккал. Питаниедробное, 4-6 раз в день. В рационе нужно обратить внимание на продукты, содержащие и витамины группы В.

Основа диеты:

Пшеничный и ржаной хлеб
Животные и растительные жиры в соотношении 1:1. Из животных жиров можно сливочное масло, из растительных - оливковое и кукурузное
Нежирные сорта мяса (отварное, запеченное, приготовленное на пару)
Нежирная рыба
Отварные яйца или омлет
Овощные и молочные супы
Сладкие фрукты
Отварные или запеченные овощи
Жидкость - в нормальном количестве

Запрещены приправы, лук, чеснок, пряности, шоколад, кислые фрукты, газированные напитки, алкоголь.

При ПХЭС в стадии обострения рекомендуется диета № 5щ. Ее калорийность составляет 2000 ккал в сутки. Она включает нормальное количество белковой пищи, пониженное содержание углеводов и жиров (растительное масло исключается). Клетчатка, приправы, шоколад запрещены. Питание 5-6 раз в сутки, нормальное количество жидкости.

Разрешены:

Вчерашний хлеб, сухари
Овощные протертые супы
Нежирное мясо и рыба в виде паровых котлет, суфле
1 яйцо в день
Отварные овощи
Сладкие фрукты и ягоды в виде компотов, киселей, желе
Небольшое количество молока, нежирный творог и кефир, немного сметаны

Почти нельзя есть сладости. Запрещены жирные сорта мяса и рыбы, сырые овощи и фрукты, мясные и грибные бульоны, лук, чеснок, редис.

Прогноз излечения от синдрома зависит от успехов в лечении основного заболевания, вызвавшего комплекс симптомов ПХЭС.

Постхолецистэктомический синдром (дисфункция сфинктера Одди, ПХЭС) - патология достаточно редкая, но очень неприятная. Большинство обычных людей, далеких от медицины, о ней даже и не слышали, а самые любознательные, разглядев знакомые слова, рискнут предположить, что ПХЭС - это одно из заболеваний желчного пузыря. В некотором смысле так и есть, но только с двумя существенными оговорками. Во-первых, постхолецистэктомический синдром - не заболевание в привычном смысле этого слова, а комплекс клинических проявлений. Во-вторых, развивается он только после резекции (удаления) желчного пузыря или любого другого хирургического вмешательства на желчных протоках.

Многие после такого вступления решат, что лично им волноваться не о чем и тем самым окажут себе услугу весьма сомнительного свойства. Дело в том, что лечение желчнокаменной болезни (особенно в запущенной форме) консервативными методами возможно далеко не всегда. Некоторые пациенты терпят невыносимые боли до последнего, но когда в один не очень приятный момент их буквально укладывает в кровать сильнейший приступ, врачам для спасения жизни приходится прибегать к радикальным методам терапии.

А с учетом того, что рекомендации, касающиеся здорового образа жизни (диета, соблюдение режима дня, отказ от вредных привычек) большинством наших сограждан чаще всего игнорируются, в условной зоне риска могут оказаться все. Особенно это касается детей, которые требуют от родителей не полезные, а вкусные блюда. Хот-дог заменяет им нормальный борщ или суп, чипсы - витаминный овощной салат, а сладкая газировка - только что сваренный компот.

Исходя из этого, мы решили, что постхолецистэктомический синдром достоин обстоятельного подробного разговора (классификация, симптомы, лечение и рекомендованная диета), а не короткой заметки новостийного формата. Предлагаемый материал представляется особенно полезным родителям тех детей, которые завтракают и обедают вне дома, так как современные школьные столовые в большинстве случаев представляют собой довольно грустную картину с точки зрения богатства рациона и объема предлагаемых порций. Из-за этого организм учащихся недополучает критически важные для полноценного развития вещества и микроэлементы, а хроническое чувство голода заставляет их «добирать» необходимый объем в ближайшем Макдональдсе.

Суть проблемы

К большому сожалению, четкого понимания того, что собой представляет постхолецистэктомический синдром, до сих пор не существует, хотя сама патология известна в медицине с 1930-х годов. Согласно последним данным (так называемые «римские критерии», 1999 год), ПХЭС - это дисфункция сфинктера Одди, связанная с нарушением его сократительной функции, что значительно усложняет нормальный отток панкреатического секрета и желчи в 12-перстную кишку. При этом какие-либо органические нарушения, которые могли бы объяснить такую патологию, отсутствуют.

Многие практикующие врачи трактуют постхолецистэктомический синдром значительно уже, понимая под ним исключительно симптомы рецидивирующей печеночной колики. К которым, по их мнению, может привести предшествующее лечение (неполноценная, неполная или неправильно выполненная холецистэктомия). Некоторые специалисты, наоборот, к ПХЭС причисляют не только характерные клинические проявления, но и имевшие место в прошлом патологии гепатопанкреатобилиарной зоны.

Классификация таких терминологических тонкостей выходит за рамки данного материала, тем более что большинству больных до этого нет никакого дела. А пациентам, столкнувшимся после холецистэктомии с неприятными симптомами, можно посоветовать запастись оптимизмом и следовать всем рекомендациям лечащего врача, а не доискиваться причин ПХЭС.

Постхолецистэктомический синдром - это заболевание, которое не имеет четко выраженных возрастных или гендерных рамок, но у детей встречается относительно нечасто. Однако из этого вовсе не следует, что родители могут постоянно кормить своих чад гамбургерами или жареной картошкой. Камни в желчном пузыре (удаление которых и обусловило появление ПХЭС) в подавляющем большинстве случаев возникают из-за пренебрежения правилами здорового питания. Потому у детей, увлеченно поедающих вредные продукты, к 20-30 годам есть все шансы узнать, что это такое - дисфункция сфинктера Одди. Стоит ли идти на такой риск - решать исключительно вам.

Классификация

Каких-либо форм дисфункция сфинктера Одди (если под ней понимать исключительно нарушение функции кольцевидной мышцы) не имеет. Но как мы уже выяснили, в медицинских кругах в этом вопросе до сих пор существует некоторая путаница, из-за чего многие заболевания, сопровождающиеся (или объясняемые) ПХЭС, остаются как бы в тени:

Этот перечень нельзя назвать классификацией ПХЭС в привычном смысле этого слова, но представление о том, при каких патологиях могут встречаться характерные клинические проявления, он дает. Из-за этого постхолецистэктомический синдром является в некотором смысле «удобной» для врача патологией, так как позволяет «втиснуть» в рамки одного диагноза различные (и часто - никак не связанные между собой) патологии. Стоит ли говорить о том, что такое отношение вряд ли способно принести реальную пользу, особенно когда разговор касается детей и пожилых людей.

Причины

Спровоцировать ПХЭС способно множество факторов. Одни из них можно с некоторыми оговорками назвать редкими, другие, наоборот, встречаются довольно часто. Но без выяснения причин, из-за которых развился ПХЭС, рассчитывать на эффективное лечение не приходится.

1. Проблемы, так или иначе связанные с подготовкой к хирургическому вмешательству (приводят к недостаточному объему операции и возникновению рецидивов)

неполноценное предварительное обследование;
недостаточная медикаментозная или физиологическая подготовка пациента.

2. Неудовлетворительное техническое исполнение операции

неправильное введение и имплантация дренажей;
повреждение сосудов желчного пузыря;
оставшиеся после вмешательства камни в желчевыводящих путях;
недостаточный объем оперативного вмешательства.

3. Снижение (вплоть до полной утраты) функций желчного пузыря

4. Уменьшение бактерицидности дуоденального содержимого

микробное обсеменение 12-перстной кишки;
негативные изменения нормальной микрофлоры кишечника;
уменьшение общего объема, необходимого для нормального пищеварения, желчных кислот;
расстройство кишечно-печеночной циркуляции.

5. Сужение вплоть до полной непроходимости участка 12-перстной кишки (фатеров сосок), откуда желчь попадает в кишечник.

6. Различные сопутствующие патологии (могут возникнуть как до, так и после операции)

воспаление (дуоденит), дискинезия или язвенная болезнь 12-перстной кишки;
ДГР - дуоденогастральная рефлюксная болезнь (обратный заброс щелочного содержимого кишечника в желудок);
ГЭРБ - гастроэзофагеальная болезнь (попадание кислого содержимого желудка в пищевод);
СРК - синдром раздраженного кишечника (обширный комплекс симптомов, характерных для кишечных нарушений);
хронический панкреатит.

Симптомы

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома исключительно широки. Временами в них путаются даже специалисты, из-за чего пациент, впервые оказавшийся на приеме у врача, вызывает у последнего плохо скрываемую отрицательную реакцию. Согласитесь, намного проще выявить простуду или ангину, чем оценивать группу неоднозначных симптомов. Потому многие эскулапы идут по пути наименьшего сопротивления и ставят в медицинской карте диагноз «гастрит». Проявления же, которые никак не вписываются в «нужный» диагноз, нередко сознательно игнорируются. Печальные результаты такой терапии ожидаемо плачевны (подробнее - в соответствующем разделе), но о нормализации самочувствия пациента в таком случае говорить, естественно, не приходится. Но прежде чем переходить непосредственно к симптомам, хотелось бы вкратце остановиться на том, какие болевые ощущения, характерные для ПХЭС, должны стать поводов для скорейшего обращения за квалифицированной помощью.

1. Приступы длятся не менее 20 минут.

2. Болевые ощущения значительно усиливаются после еды или в ночное время.

3. Чаще всего приступы сопровождаются однократной рвотой и/или умеренной тошнотой.

4. Возможные виды болей:

Сами же симптомы могут быть следующими:

1. Частый и жидкий стул (секреторная диарея). Он обусловлен преждевременной выработкой пищеварительных соков и ускоренным, без задержки в желчном пузыре, прохождением желчных кислот.

2. Группа диспептических проявлений (могут являться одним из признаков избыточного бактериального роста):

повышенное газообразование (метеоризм);
периодическая диарея;
урчание в животе.

3. Снижение веса

1 степень: на 5-8 кг;
2 степень: на 8-10 кг;
3 степень: более 10 кг (в самых крайних случаях могут наблюдаться клинические проявления кахексии - крайнего истощения).

4. Затрудненное всасывание питательных веществ в двенадцатиперстной кишке (может привести к синдрому мальабсорбции):

частый, иногда до 15 раз в день, стул водянистой или кашицеобразной консистенции с очень неприятным, зловонным запахом (диарея);
синдром «жирного стула», возникающий из-за нарушения всасываемости кишечником жиров (стеаторея);
образование трещин в уголках рта;
значительный дефицит жизненно необходимых витаминов.

5. Признаки поражения ЦНС:

повышенная утомляемость;
сильная слабость;
снижение работоспособности;
сонливость.

Диагностика

1. История болезни

время появления первых симптомов ПХЭС;
объем выполненной холецистэктомии и использованный метод хирургического вмешательства;
субъективные жалобы на неприятные ощущения в правом подреберье или желтуху.

2. Анамнез жизни

«стаж» желчнокаменной болезни;
наиболее характерные клинические проявления;
лечение, полученное пациентом до операции.

3. Семейный анамнез (характерные патологии у ближайших родственников)

синдром мальабсорбции;
болезнь Крона;
другие заболевания ЖКТ.

4. Лабораторные исследования

клинический анализ крови: выявление возможного лейкоцитоза и малокровия;
биохимический анализ крови: содержание важнейших микроэлементов (натрий, калий, кальций), контроль функции печени и увеличение пищеварительных ферментов;
общий анализ мочи: состояние органов мочеполовой сферы;
анализ кала на непереваренные остатки пищи, а также яйца глист и простейших (остриц, аскарид, амеб и лямблий).

общее состояние органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, кишечника и почек);
измерение диаметра общего желчного протока с так называемой «жирной пробой» (исследование проводится после завтрака из жареных яиц и нескольких бутербродов с маслом каждые 15 мин. в течение часа).
определение размера панкреатического протока с секретиновой пробой.

6. Другие инструментальные исследования

РХПГ (ретроградная холецистопанкреатография): эндоскопическое исследование желчных протоков с визуализацией результатов на специальном мониторе (позволяет обнаружить даже незначительные камни);
ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия): осмотр слизистой оболочки желудка, пищевода и 12-перстной кишки с использованием специального эндоскопа и одновременным взятием пробы тканей на биопсию;
манометрическое исследование сфинктера Одди;
КТ или МРТ органов брюшной полости.

Лечение

1. Консервативное

медленное (!) снижение веса;
усиленная витаминотерапия;
минимизация психоэмоциональных и физических нагрузок;
отказ от вредных привычек (алкоголь, курение).

2. Медикаментозное

нитраты (самый известный - нитроглицерин): контроль работы сфинктера Одди;
спазмолитики: снятие возможных спазмов;
анальгетики: купирование болевых приступов;
ферменты: стимуляция пищеварения;
антациды: понижение уровня кислотности желудочного сока;
антибактериальные препараты: профилактика возможной инфекции, купирование СИБР (см. выше).

3. Хирургическое

удаление рубцов и камней, оставшихся после первого оперативного вмешательства;
в случае значительного ухудшения самочувствия и подтвержденного рецидива может потребоваться повторная операция.

Диета №5

Помимо собственно ПХЭС, она может помочь пациентам с различными заболеваниями органов ЖКТ (при условии отсутствия выраженных проблем с кишечником и желудком):

острые холецистит, гепатиты и желчнокаменная болезнь в стадии ремиссии;
цирроз печени без явно выраженных признаков ее недостаточности;
хронический гепатит вне периода обострения.

1. Основные особенности:

2. Химический состав

белки: от 90 до 100 г (из них 60% животного происхождения);
углеводы: от 400 до 450 г (сахара не более 70-80 г);
жиры: от 80 до 90 г (примерно 1/3 из них растительного происхождения);
хлорид натрия (соль): 10 г;
свободная жидкость: не менее 1,5-2 л.

Расчетная энергетическая ценность колеблется от 2800 до 2900 кКал (11,7-12,2 мДж). Если пациент привык к сладким блюдам, сахар можно заменить на сорбит или ксилит (не более 40 г).

Разрешенные и запрещенные продукты

1. Первые блюда

можно: овощные, крупяные, молочные и фруктовые супы, борщи, свекольник;
нельзя: зеленые щи, окрошка, рыбные, мясные и грибные бульоны.

2. Мучные изделия

можно: пшеничный и ржаной хлеб 1 и 2 сортов, несдобная выпечка с рыбой, вареным мясом, яблоками и творогом, сухой бисквит, затяжное печенье;
нельзя: свежий хлеб, жареные пирожки, сдоба и слоеное тесто.

3. Мясо и птица

можно: нежирная молодая баранина, говядина, кролик, индейка, курица (мясо должно быть нежирным: отварным или запеченным);
нельзя: гусь и утка, свинина. Исключить любые субпродукты (мозги, печень, почки), колбасу, консервы, сосиски и сардельки.

можно: любые нежирные виды рыбы, приготовленные путем запекания или отваривания (фрикадельки, кнели, суфле) с минимальным использованием соли;
нельзя: жирные виды рыбы, консервы, копчености.

5. Молочные продукты

можно: кефир, молоко, ацидофилин, творог и сыр (нежирные или полужирные сорта);
с осторожностью: сливки, ряженка, сметана, молоко, творог и твердый сыр с высоким процентом жирности.

6. Гарниры

можно: любые крупы, особенно овсянку и гречку;
нельзя: бобовые, грибы.

можно: практически любые (исключения см. ниже) в отварном, запеченном или тушеном виде, слабокислая квашеная капуста, вареный лук, пюре из зеленого горошка;
нельзя: щавель, редька, чеснок, шпинат, редис, зеленый лук и любые маринованные овощи.

8. Напитки

можно: ягодные, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, напиток из пшеничных отрубей, кофе с молоком, чай, несладкие компоты, кисели;
нельзя: какао, черный кофе, любые холодные напитки.

9. Закуски

можно: винегрет, фруктовые и витаминные салаты, кабачковая икра;
нельзя: жирные и острые закуски, копчености, консервы.

10. Соусы и пряности

можно: овощные, фруктовые, молочные и сметанные подливки/петрушка, корица, укроп, ванилин;
нельзя: перец, горчица, хрен.

11. Сладости

можно: все фрукты и ягоды (кроме кислых), сухофрукты/муссы, желе, самбуки/мармелад, конфеты без шоколада, мед, пастила, варенье (если сахар в нем заменен на ксилит или сорбит);
нельзя: шоколад, мороженое, кремовые изделия и жирные торты.

Примерное меню

Осложнения

1. Последствия хирургического вмешательства

несостоятельность послеоперационных швов может привести к расхождению краев раны, ее инфицированию и проблемам в функционировании желчевыводящей системы;
формирование гнойников (абсцессов);
послеоперационное воспаление легких (пневмония).

2. СИБР - синдром избыточного (патологического) бактериального роста, обусловленный временным снижением иммунитета.

3. Активизация хронических артериальных заболеваний (преждевременное развитие атеросклероза). Объясняется нарушением липидного обмена и выражается отложением холестерина на стенках сосудов.

4. Патологические осложнения синдрома мальабсорбции:

уменьшение веса тела;
деформация скелета;
снижение в крови уровня эритроцитов и гемоглобина;
сильный витаминный дефицит;
у мужчин - стойкая эректильная дисфункция.

Профилактика

Постхолецистэктомический синдром - заболевание, включающее в себя целый комплекс различных клинических проявлений, возникших на фоне операции, суть которой заключалась в иссечении желчного пузыря или в извлечении конкрементов из желчевыводящих протоков.

В качестве пускового механизма выступает нарушение циркуляции желчи после удаления желчного пузыря. Также клиницистами выделяется ряд иных причин, среди которых не последнее место занимает неадекватное осуществление холецистэктомии.

Клиническая картина такого расстройства неспецифична и выражается в возникновении повторяющихся болей в животе и области под правыми рёбрами. Кроме этого, наблюдается расстройство стула, понижение массы тела и слабость организма.

Диагностика направлена на осуществление широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований, которым в обязательном порядке должно предшествовать изучение истории болезни для установления факта, перенесённой ранее холецистэктомии.

Лечение полностью диктуется тяжестью протекания недуга, отчего может быть как консервативным, так и хирургическим.

Международная классификация заболеваний десятого пересмотра отводит для подобной патологии отдельный шифр. Код постхолецистэктомического синдрома по МКБ-10 - К91.5.

Этиология

Окончательный патогенез развития такого недуга остаётся до конца не изученным, тем не менее считается, что основной причиной выступает неправильный процесс циркуляции желчи, который возникает на фоне хирургического удаления желчного пузыря или камней, локализованных в желчных проходах. Диагностируется такая патология в 10-30% ситуаций после перенесённой ранее холецистэктомии.

Среди предрасполагающих факторов, которые вызывают постхолецистэктомический синдром принято выделять:

неполноценную предоперационную подготовку, делающую невозможной адекватное осуществление холецистэктомии;
недостаточную диагностику;
неквалифицированное проведение операции - сюда стоит отнести неправильное введение дренажей, травмирование сосудов желчного пузыря или желчевыводящих путей, а также частичное удаление конкрементов;
снижение объёмов вырабатываемой желчи и желчных кислот;
хронические заболевания органов пищеварительной системы;
протекание болезней, которые негативно отражаются на нарушении оттока желчи в кишечник;
микробное поражение 12-перстной кишки и иных органов ЖКТ;
частичный стеноз или полная обструкция фатерова сосочка ДПК.

Помимо этого, повлиять на возникновение ПХЭС могут патологии, сформировавшиеся как до, так и после проведения операции. К таким заболеваниям стоит отнести:

дискинезию сфинктера Одди и ;
или ;
спаечный процесс, локализованный под печенью;
дивертикулы и фистулы;
или ;
папиллостеноз;
образование кисты в общем желчном протоке;
инфицирование желчных протоков.

Стоит отметить, что примерно у 5% пациентов причины появления подобного заболевания выяснить не представляется возможным.

Классификация

Термин «постхолецистэктомический синдром» включает в себя целый ряд патологических состояний, а именно:

нарушение нормального функционирования сфинктера Одди;
истинное образование конкрементов в желчных путях, повреждённых во время холецистэктомии;
ложное повторное возникновение камней или их неполноценное удаление;
стенозирующее течение дуоденального , т. е. сужение просвета большого дуоденального сосочка;
активный спаечный процесс с локализацией в подпеченочном пространстве;
хроническое протекание холепанкреатита - это одновременное воспалительное поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
гастродуоденальные язвы или иные дефекты, нарушающие целостность слизистой желудка или ДПК, имеющие различную глубину;
рубцовое сужение общего желчного протока;
синдром длинной культи, т. е. части пузырного протока, оставшейся после хирургического вмешательства;
персистирующий перихоледохеальный .

Симптоматика

Несмотря на то что постхолецистэктомический синдром обладает большим количеством клинических проявлений, все они являются неспецифичными, отчего не могут с точностью указывать на протекание именно этого недуга, что также усложняет процесс установления правильного диагноза.

Поскольку главным симптомом недуга считается болевой синдром, то клиницистами принято разделять его на несколько типов:

желчный - очагом выступают верхние отделы живота или область под правыми рёбрами. Нередко происходит иррадиация болей в зону спины и в правую лопатку;
панкреатический - локализуется ближе к левому подреберью и распространяется на спину. Помимо этого, отмечается уменьшение интенсивности симптома при наклоне туловища вперёд;
сочетанный - зачастую носит опоясывающий характер.

В независимости от этиологического фактора симптоматическая картина подобной патологии включает в себя:

внезапное возникновение сильнейших приступов - в подавляющем большинстве ситуаций продолжаются примерно 20 минут и могут повторяться на протяжении нескольких месяцев. Нередко такой болевой синдром появляется после употребления пищи в ночное время суток;
расстройство акта дефекации, что выражается в обильной диарее - позывы могут достигать 15 раз в сутки, фекалии при этом обладают водянистой консистенцией и зловонным запахом;
повышенное газообразование;
увеличение размеров передней стенки брюшной полости;
появление характерного урчания;
формирование трещин в уголках ротовой полости;
понижение массы тела - может быть лёгким (от 5 до 8 килограмм), умеренным (от 8 до 10 килограмм) и тяжёлым (от 10 килограмм вплоть до крайнего истощения);
слабость и быструю утомляемость;
постоянную сонливость;
понижение работоспособности;
приступы тошноты, заканчивающиеся рвотными позывами;
лихорадку и озноб;
напряжение и чувство тревоги;
горький привкус во рту;
выделение большого количества пота;
развитие ;
и отрыжку;
желтушность склер, слизистых и кожных покровов - такой симптом постхолецистэктомического синдрома развивается достаточно редко.

В случаях возникновения такого заболевания у детей симптоматика будет полностью соответствовать вышеуказанной.

Диагностика

Назначением и изучением лабораторно-инструментальных обследований, а также осуществлением мероприятий первичной диагностики занимается врач-гастроэнтеролог. Комплексное диагностирование начинается с проведения клиницистом таких манипуляций:

изучение истории болезни - для поиска хронических недугов ЖКТ или печени, повышающих шансы на развитие ПХЭС;
анализ жизненного и семейного анамнеза;
тщательный физикальный осмотр, предполагающий пальпацию и перкуссию передней стенки брюшной полости, оценивание состояния внешнего вида и кожи пациента, а также измерение температурных показателей;
детальный опрос больного - для составления полной симптоматической картины и установления степени выраженности клинических признаков.

Лабораторная диагностика заключается в осуществлении:

биохимии крови;
общеклинического анализа крови и урины;
микроскопических изучений каловых масс;
анализа фекалий на яйца глистов.

Наибольшей диагностической ценностью обладают следующие инструментальные процедуры:

рентгенография и ультрасонография;
МСКТ брюшины;
КТ и МРТ;
сцинтиграфия и гастроскопия;
ФГДС и РХПГ;
манометрия и сфинктеротомия;

Лечение

Как было указано выше терапия постхолецистэктомического синдрома может носить как консервативный, так и хирургический характер.

Неоперабельное лечение недуга в первую очередь направлено на применение таких медикаментов:

препаратов нитроглицерина;
спазмолитиков и обезболивающих;
антацидов и ферментов;
антибактериальных веществ;
витаминных комплексов;
иммуномодуляторов;
адаптогенов.

Основное место в устранении недуга отводится диете при постхолецистэктомическом синдроме, обладающей несколькими правилами:

потребление пищи небольшими порциями;
количество трапез в сутки может достигать 7 раз;
обогащение меню пищевыми волокнами, витаминами и питательными микроэлементами;
полный отказ от жареных и острых блюд, сдобы и кондитерских изделий, кулинарного жира и сала, жирных сортов мяса, птицы и рыбы, полуфабрикатов и копчёностей, маринадов и крепкого кофе, мороженого и иных сладостей, а также от спиртных напитков;
употребление в пищу большого количества диетических разновидностей мяса и рыбы, бобовых культур и рассыпчатых каш, зелени и некислых ягод, овощей и фруктов, обезжиренной молочной продукции и пшеничного хлеба, некрепкого чая и компотов;
приготовление блюд наиболее щадящими способами - варкой и пропариванием, тушением и запеканием, но без использования жира и без получения золотистой корочки;
обильный питьевой режим;
контроль над температурой еды - она не должна быть сильно горячей или чрезмерно холодной;
сведение к минимуму использование соли.

За основу диетотерапии берётся щадящее меню №5.

Не исключается применение в процессе терапии ПХЭС физиотерапевтических процедур, среди которых:

После консультирования с лечащим врачом разрешается использование нетрадиционных методик терапии. Народные средства предполагают приготовление целебных отваров на основе:

календулы и сушеницы;
валерианы и хмелевых шишек;
золототысячника и корня аира;
кукурузных рылец и чистотела;
птичьего горца и цветков ромашки;
зверобоя и корней девясила.

Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома заключается в иссечении вновь сформировавшихся или не полностью удалённых во время предыдущей операции конкрементов или рубцов, а также в дренировании и восстановлении проходимости желчевыводящих протоков.

Возможные осложнения

Игнорирование клинических признаков или нежелание обратиться за повторной медицинской помощью чревато развитием:

синдрома избыточного бактериального роста;
истощения или ;
деформации скелета;
у мужчин;
нарушение цикла менструаций у женщин.

Кроме этого, не исключается возможность возникновения таких послеоперационных осложнений:

расхождение операционных швов;
инфицирование раны;
формирование абсцессов;

Профилактика и прогноз

Основными профилактическими мероприятиями, предупреждающими развитие подобного заболевания, принято считать:

тщательную диагностику и подготовку пациента перед проведением холецистэктомии;
своевременное обнаружение и устранение гастроэнтерологических болезней или патологий печени, которые могут спровоцировать ПХЭС;
правильное и сбалансированное питание;
полный отказ от вредных привычек;
регулярное прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении.

Прогноз постхолецистэктомического синдрома напрямую диктуется этиологическим фактором, спровоцировавшим развитие подобного симптомокомплекса. Однако в подавляющем большинстве ситуаций наблюдается благоприятный исход, а развитие осложнений отмечается примерно у каждого 5 пациента.