Современная гинекология не предлагает ни одного гарантированного и вместе с тем безопасного метода лечения миомы матки. Гормональная терапия работает далеко не всегда, при хирургическом лечении порой приходится удалять весь детородный орган. На сегодняшний день только один метод может быть признан эффективным, и это эмболизация маточных артерий (ЭМА). Операция имеет свои четкие показания, поэтому не может применяться у всех без исключения женщин. В ряде случаев ЭМА противопоказана, и тогда врачам приходится использовать иные доступные способы лечения болезни.
Эмболизация маточных артерий при миоме матки представляет собой операцию, в ходе которой прекращается кровоснабжение миоматозных узлов. Патологическая ткань отмирает, тогда как здоровые участки матки не повреждаются. Такая тактика позволяет не только избавиться от миомы, но и с большой долей вероятности предупредить рецидив заболевания в ближайшие годы.
После перекрытия кровотока в миоматозном узле эмболами – опухоль начинает регрессировать и уменьшается в размерах.
Отзывы о данной операции указывают на то, что операция переносится достаточно хорошо, осложнения возникают редко, репродуктивная функция в большинстве случаев не страдает. ЭМА – это метод выбора для молодых женщин, планирующих беременность в будущем.
Преимущества ЭМА
Эмболизация маточных артерий, питающих опухоль, выгодно отличается от других методов лечения миомы:
- Эффективность: рецидив менее чем в 1% случаев;
- Быстрое избавление от симптомов миомы, видимое уменьшение размеров узлов в течение первых трех месяцев;
- Безопасность: низкий риск осложнений;
- Прицельное воздействие только на миоматозные узлы с максимальным сохранением здоровых тканей;
- Малоинвазивность: проводится без разреза, пациентка быстро восстанавливается после процедуры;
- Матка не удаляется, и сохраняется способность к рождению ребенка;
- Возможность обойтись без наркоза.
ЭМА является малоинвазивной операцией, для которой не требуется разрез и выполняется под местной или спинальной анестезией.
Стоимость операции в Москве составляет от 50 до 200 тысяч рублей и зависит от объема сопутствующих процедур (обследование до и после ЭМА, контрольное наблюдение, пребывание в стационаре). В Санкт-Петербурге цены на эмболизацию не слишком отличаются (минимальная стоимость операции в Спб – 45 тысяч рублей). В регионах прайс иной, и цены на лечение миомы матки методом ЭМА начинаются с 30 тысяч рублей.
Миома матки – это доброкачественная опухоль миометрия (мышечного слоя детородного органа). По данным аутопсии (посмертного вскрытия) патология выявляется у 80% всех женщин. Клинически заболевание проявляется только у 35% представительниц прекрасного пола. Обычно миома дает знать о себе после 40 лет, но возможно появление опухоли и в более молодом возрасте. Довольно часто патология впервые выявляется при беременности или на этапе планирования ребенка.
Для лечения миомы матки применяются разные методы, но ЭМА среди них занимает особое место. Манипуляция эта не нова: первые попытки делать эмболизацию ветвей маточных артерий проводились еще в 1979 году, однако широкого распространения процедура не получила. Только в 90-х годах прошлого века ЭМА стала применяться для лечения миомы. Сегодня прогрессивные клиники предлагают эмболизацию как самый эффективный и вместе с тем безопасный вариант решения проблемы.
Теоретически данная операция может проводиться всем пациенткам, однако на практике все не так просто. Есть определенные показания, при которых ЭМА принесет желаемый результат :
- Единичные и множественные миоматозные узлы любого размера с хорошим кровоснабжением (кроме интрамурально-субсерозных опухолей);
- Интрамурально-субсерозные миомы размерами до 8 см;
- Крупные и/или субсерозные узлы при – в качестве одного из этапов лечения (подготовка к консервативной миомэктомии);
- Маточное кровотечение при миоме, когда другие методы не эффективны;
- Миома у женщины, планирующей беременность.
Важно знать
Обязательным условием является наличие адекватного кровотока в узлах, планируемых на удаление.
В норме маточные артерии маленькие по диаметру и введение в них катетера невозможно, но при возникновении миомы их диаметр увеличивается в соответствии с размерами опухоли.
Лечение миомы методом ЭМА однозначно показано при наличии множественных узлов. при таком диагнозе выполнить довольно сложно: слишком высок риск повреждения здоровой ткани. До внедрения ЭМА единственным способом лечения было удаление матки. Сегодня врач может прекратить кровоснабжение опухолевых узлов и тем самым решить проблему с минимальным риском для пациентки.
Противопоказания к эмболизации
- Гигантские узлы размерами более 20 недель беременности (особенно на фоне множественных мелких опухолей);
- Единичные субсерозные узлы на тонкой ножке;
- Интрамурально-субсерозные миомы размерами более 8 см.
Технически ЭМА можно провести при любых опухолях, вот только не всегда имеет смысл подвергать женщину подобному риску. Отзывы практикующих врачей указывают на то, что гигантские миомы обычно сопровождаются появлением множественных мелких узлов. Нормального миометрия практически не остается, и в этом случае нет никакого смысла сохранять матку. Лучшим вариантом гарантированно избавиться от проблемы и избежать развития осложнений будет гистерэктомия.
На фото представлена матка с множественной гигантской миомой после гистеректомии.
Единичные субсерозные узлы хорошо поддаются эмболизации, но в дальнейшем многие женщины отмечают появление постоянных болей в пояснице и промежности. Такие узлы не уходят полностью и остаются в матке, создавая существенный дискомфорт. размерами более 8-10 см практически не уменьшаются при ЭМА, поэтому для их удаления применяются другие методы.
Абсолютные противопоказания к эмболизации маточных артерий:
- Злокачественные и пограничные опухоли матки (или подозрение на них);
- Острый воспалительный процесс гениталий;
- Недостаточное кровоснабжение миоматозных узлов;
- Беременность;
- Непереносимость йода.
На заметку
При выявлении миомы во время беременности операция откладывается до рождения ребенка и завершения лактации.
В менопаузу эмболизация сосудов матки не проводится.В этот период многие узлы регрессируют самостоятельно и необходимость в операции отпадает. Если – это тревожный знак, говорящий о возможном злокачественном перерождении. Рост миомы у женщин в менопаузу – прямое показание к удалению матки.
Миома является гормон-зависимой опухолью, так что увеличение и персистенция миоматозных узлов в климактерическом периоде обязывает к обследованию и проведению их лечения.
ЭМА как этап миомэктомии
Миома матки средних размеров – самый сложный случай в практике гинеколога. Если при мелких узлах врач однозначно рекомендует пациентке ЭМА, а при больших – гистерэктомию, то с опухолью размером около 7-10 см не так все просто. Можно попробовать провести эмболизацию, но результат может быть не слишком хорошим. Удалять матку при миоме средних размеров нецелесообразно, особенно у нерожавших женщин. В этой ситуации практикуются различные подходы, и внимания среди них заслуживает двухэтапная схема лечения:
- Первый этап – эмболизация маточных артерий;
- Второй этап – миомэктомия.
Сначала врач проводит ЭМА, чтобы размер узла несколько уменьшился, и только спустя определенное время выполняется консервативная миомэктомия – или открытым доступом. Такая тактика позволяет уменьшить объем кровотечения на втором этапе, снизить риск осложнений и повысить шансы на благоприятный исход. В качестве альтернативы ЭМА с той же целью может проводиться гормональная терапия.
ЭМА не обязательно является самостоятельным методом лечения миомы, он может быть этапом перед последующими лапароскопическими или открытыми операциями.
На заметку
Временная эмболизация маточных артерий при миоме не проводится. Закупорка просвета сосудов, питающих опухоль, происходит полностью и необратимо. Существует методика временной эмболизации при операциях на матке (для остановки кровотечения), но к лечению миомы эта манипуляция не имеет никакого отношения.
Подготовка к оперативному лечению при миоме матки
Перед проведением ЭМА пациентка должна пройти осмотр гинеколога и терапевта, сделать ЭКГ, сдать анализы крови и мочи. Полный список можно получить у своего лечащего врача. Одновременно с этим непосредственно перед операцией могут быть проведены два специфических исследования:
УЗИ и допплерометрия узлов: значение для эмболизации
Ультразвуковое исследование проводится для оценки количества и размеров узлов, выявления сопутствующей патологии. По результатам УЗИ решается вопрос о возможности проведения ЭМА или других методов оперативного лечения.
Допплерография – важное исследование, показанное всем пациенткам перед эмболизацией. Методика позволяет оценить кровоток в артериях, снабжающих опухолевые узлы. Для миомы матки характерно:
- Образование перифиброидного сплетения из радиальных или дугообразных сосудов;
- Невысокая скорость кровотока в ведущей артерии узла – от 0,12 до 0,25 см 3 /с.
На УЗИ миома матки выглядит как четко очерченное образование различного диаметра.
Под видом миомы у женщин, особенно в менопаузу, может скрываться злокачественная опухоль – саркома матки. Допплерография позволяет отличить одно образование от другого до начала хирургического лечения. При саркоме отмечается высокая скорость кровотока питающей артерии и появление неоднородных эхоструктур в полости матки.
В случае диагностической ошибки ЭМА не скажется фатально на здоровье женщины. Саркома матки после операции несколько уменьшится в размерах, но спустя некоторое время снова начнет расти. Этот признак является дополнительным диагностическим критерием и может использоваться в тех случаях, когда иными методами отличить доброкачественную опухоль от злокачественной не удается.
Раздельное диагностическое выскабливание полости матки (РДВ)
Процедура не является обязательной, однако может назначаться в следующих ситуациях:
- Продолжающееся маточное кровотечение;
- Подозрение на другие патологические процессы в матке (гиперплазия, аденомиоз).
В этом случае и принять верное решение по дальнейшему ведению пациентки.
РДВ позволяет получить клеточный материал и судить о гистологическом строении патологических изменений в полости матки.
Подготовка перед операцией:
- За 5 дней до ЭМА назначаются антибактериальные препараты (орнидазол). После эмболизации отмечается ишемия тканей, что способствует развитию анаэробной инфекции. Применение антибиотиков позволяет снизить риск бактериальных осложнений;
- Непосредственно за 2 часа до операции вводится еще один антибиотик (цефтриаксон);
- За сутки до процедуры проводится очистительная клизма;
- Перед манипуляциями выполняется катетеризация мочевого пузыря;
- По показаниям могут быть назначены седативные средства;
- Если женщина принимает лекарства, влияющие на свертываемость крови, ей следует сообщить об этом лечащему врачу;
- В день операции запрещается есть и пить;
- Во время процедуры ноги женщины должны быть забинтованы эластическими бинтами. Можно надеть компрессионные колготки для профилактики тромбоэмболических осложнений.
ЭМА может проводиться в любой день цикла, но чаще в первую фазу. Не рекомендуется выполнять процедуру во время менструации.
Техника эмболизации маточных артерий
Суть ЭМА заключается в закупорке сосудов, питающих миому. Для этого используются специальные шарики (эмболы) размерами 500-900 микрон. Тип и размер эмбола будут зависеть от особенностей артерий, кровоснабжающих опухоль. Материал, из которого изготовлены шарики (инертен), не вызывает аллергической реакции и отторжения. Эмболы проникают в маточные сосуды и остаются там, перекрывая кровоток. Питание миомы прекращается, и узел некротизируется. Опухоль значительно уменьшается в размерах, перестает расти, постепенно рассасывается или покрывается соединительнотканной капсулой.
Эмболы, введенные в сосуд, создают препятствие кровотоку.
На заметку
Мелкие эмболы со временем могут выходить вместе с менструальной кровью. Это не опасно и не причиняет женщине ни малейшего дискомфорта.
Этапы операции:
- ЭМА проводится под местной анестезией;
- Хирург осуществляет доступ к маточным сосудам путем пункции правой бедренной артерии;
- Катетер постепенно продвигается к матке. Следить за его движением помогает введенный в сосуд препарат на основе йода. Специальная рентгеновская установка позволяет увидеть, как катетер проходит по бедренной артерии и постепенно оказывается в нужном месте. Доза облучения, получаемая пациенткой в этот момент, незначительная и не превышает стандартное облучение при ФОГ;
- Катетер проводится в левую маточную артерию. Вводятся эмболы, и происходит закупорка питающих опухоль сосудов. Процедура повторяется с правой маточной артерией.
Длительность всех манипуляций составляет 15-30 минут.
По отзывам пациенток, получивших лечение миомы методом эмболизации маточных артерий, операция переносится хорошо. Эта малоинвазивная процедура проводится под местной анестезией, и женщина не испытывает существенного дискомфорта. Отмечается головокружение, слабость, может быть легкая тошнота. Все неприятные ощущения сохраняются в течение суток, после чего состояние женщины улучшается. Могут быть боли в бедре, внизу живота, которые сохраняются в течение 3-7 дней.
Операцию ЭМА проводит эндоваскулярный хирург под контролем рентгеновской установки, которая позволяет увидеть локализацию катетера.
Результаты ЭМА: что ожидать после операции
После выполнения процедуры обязательно проводится контрольная допплерометрия. Далее регулярные осмотры показаны через 3, 6 и 12 месяцев. В течение года ожидаются такие результаты:
- Уменьшение доминантных (до 47%) и недоминантных (52% от прежнего объема) миоматозных узлов через 12 месяцев;
- Уменьшение размеров матки на 58%;
- Исчезновение симптомов, сопровождающих миому (кровотечение, боль) – 98% случаев (в том числе признаков сдавления тазовых органов опухолью – через 6 месяцев);
- Миома, расположенная на задней стенке матки, хуже поддается лечению;
- Субмукозные и перешеечные узлы после эмболизации выходят из матки (экспульсируют);
- Нормализация менструального цикла у женщин младше 45 лет – через 3 месяца в 100% случаев;
- Рецидив заболевания – 2%.
Максимальная регрессия узлов отмечается в первые три месяца после ЭМА. В дальнейшем опухоль уменьшается в размерах, но уже не так стремительно. В связи с этим гинекологи рекомендуют не откладывать зачатие ребенка женщинам репродуктивного возраста. Планирование беременности после ЭМА возможно спустя 3-6 месяцев при условии адекватно протекающего постэмболизационного периода и восстановления менструальной функции.
Ангиография правой маточной артерии. Слева – состояние до проведения эмболизации сосудов (хорошо видно кровоснабжение миомы). Справа — состояние после проведенной процедуры.
Важно знать
Отсутствие эффекта от ЭМА спустя 3 месяца после операции указывает на наличие патологии эндометрия или злокачественное перерождение опухоли. Требуется консультация гинеколога.
Реабилитация после оперативного лечения
После завершения эмболизации пациентка некоторое время остается в операционной, после чего ее на каталке перевозят в палату. Возможна установка капельницы с лекарственными растворами (по показаниям). К месту пункции прикладывают лед. Все это время пациентка должна находиться под наблюдением врача для выявления возможных осложнений.
В первые часы после операции отмечают сильные боли внизу живота. Это закономерное явление, свидетельствующее о начавшейся ишемии миоматозного узла. В этот период назначаются анальгетики и спазмолитики. Спустя несколько часов боль стихает. Возможно повышение температуры тела, общая слабость, тошнота и рвота. Постепенно состояние улучшается, и уже спустя 1-2 дня женщина может быть выписана домой.
Для того чтобы постэмболизационный период прошел без нежелательных последствий, пациентке следует придерживаться всех рекомендаций врача:
Все явления, возникающие после операции, носят название постэмболизационный синдром. Длительность и выраженность этого состояния не зависит от количества и размеров узлов и определяется лишь индивидуальной чувствительностью пациентки.
Осложнения после ЭМА
В редких случаях эмболизация ветвей маточных артерий может давать такие негативные последствия:
- Гематома на месте пункции бедренной артерии;
- Тромбоз глубоких вен (при отказе от использования компрессионного белья);
- Тяжелое течение постэмболизационного синдрома (сильная боль в первые сутки после операции, лихорадка);
- Аменорея в связи с нарушением функционирования яичников (преимущественно у женщин после 45 лет) – возможно наступление климакса;
- Спаечный процесс в органах таза;
- Эмболизация смежных органов.
Последние два осложнения наблюдаются крайне редко. В современных условиях при использовании качественной аппаратуры риск подобных отрицательных последствий минимален.
Эмболизация маточных артерий – это относительно безопасный и эффективный метод лечения миомы. В 98% случаев после ЭМА узел некротизируется полностью и дополнительной терапии не требуется.
Интересное видео о лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий
Альтернативные методы лечения миомы матки. Особенности проведения операции ЭМА
Внутрисосудистая, или иначе эндоваскулярная хирургия является относительно новым направлением в медицине. Это на сегодняшний день, пожалуй, одна из самых передовых и перспективных медицинских отраслей, открывающая перспективы лечения недугов, связанных с поражением кровеносных сосудов и протоков, находящихся внутри органов.
Эндоваскулярная хирургия опирается на различные методы механического и лекарственного (фармацевтического) воздействия на сосуды, принимающие активное участие в процессе кровоснабжения пораженных органов и систем организма. Это позволяет получить нужный терапевтический эффект.
2. Как проводится операция?
Сосудистая система человека представляет собой густую сеть, которая охватывает весь организм, вплоть до самых периферических его участков. По этим питательным «трубопроводам» медицина научилась подводить к страдающим органам миниатюрный инструментарий – катетеры, стенты, спирали, окклюдеры и проч. В диаметре такие инструменты обычно не превышают полутора-двух миллиметров. Их вводят в доступный сосуд через прокол, и затем продвигают уже внутри сосудистой системы до нужной области. Выполняется эта манипуляция под контролем соответствующей рентгено-телевизионной аппаратуры . Этот современный способ контроля стал возможен благодаря инновационным технологиям, позволившим получить объемную картинку внутренности сосуда с помощью обработки цифрового изображения. Для получения такой подробной картинки, позволяющей исследовать изображение в мельчайших деталях, необходимы минимальные дозы рентгеновского облучения. Таким образом, оперирующий хирург полностью контролирует ход операции , точно манипулируя эндоваскулярным инструментарием и направляя его в заданное место установки.
3. Возможности эндоваскулярной хирургии
Какие основные процедуры возможно провести с помощью эндоваскулярной хирургии:
- баллонная ангиопластика;
- стентирование;
- устранение тромбов с помощью кава-фильтров;
- наложение внутрипеченочного шунта;
- эмболизация.
Баллонная ангиопластика и стентирование призваны восстановить (или сохранить) просвет закрывшегося кровеносного сосуда. Установление кава-фильтров позволяет с помощью этих особым образом устроенных конструкций улавливать кровяные сгустки, могущие закупорить важные сердечные артерии. Внутрипеченочное шунтирование используется для лечения состояний, возникающих при циррозе печени.
4. Эндоваскулярная эмболизация опухоли
Всем хорошо известно, что жизнедеятельность опухоли происходит за счет сосудов, доставляющих ей питание. Если же эти сосуды перекрыть, опухоль лишается жизнеобеспечения. Именно на это направлена процедура закрытия просветов сосудов, подходящих к опухоли, называемая эмболизацией . В большинстве случаев она дает возможность больному обойтись без хирургического вмешательства. Удаление новообразования происходит естественным путём.
Кроме того, метод эндоваскулярной эмболизации успешно применяют для перекрытия кровоточащего сосуда, предупреждая тем самым риск развития кровотечения и снижая вероятность возможных негативных для пациента последствий.
Проводятся эндоваскулярные процедуры под местной анестезией , и буквально через несколько дней пациент может покинуть лечебное учреждение.
Эмболизация - малоинвазивная рентгенхирургическая процедура. Состоит в избирательной окклюзии (закупорке) кровеносных сосудов специально введенными эмболами.
Эмболизация применяется для лечения широкого спектра патологий разных органов:
артериовенозных мальформаций (АВМ);
аневризмы сосудов головного мозга;
желудочно-кишечного кровотечения;
носового кровотечения;
кровотечения в раннем послеродовом периоде;
кровотечения, вызванного неудачным хирургическим вмешательством
новообразования (лечение применяется для замедления или остановки кровоснабжения опухоли, что приводит к уменьшению её размеров, наиболее частый диагноз - гепатоцеллюлярная карцинома);
новообразования почек;
фибромиома матки.
эмболизация воротной вены (портальная венозная эмболизация) перед операцией резекции печени.
Эмболизация - это малоинвазивная процедура, альтернативная хирургическому вмешательству. Лечение направлено на предотвращение кровоснабжения определенных органов, тканей, структур организма, что помогает уменьшить размеры опухоли или блокировать аневризму.
Эмболизация выполняется эндоваскулярно врачом-радиологом, с использованием установки для рентгенохирургических (интервенционных) процедур. В большинстве случаев она проводится с минимальным обезболиванием либо без него, хотя это зависит от органа, который подвергается лечению. Такие процедуры как эмболизация аневризмы сосудов головного мозга или воротной вены обычно проходят под общей анестезией.
Доступ к эмболизируемому сосуду производится с помощью катетера и направителя. После осуществления доступа к сосуду начинается собственно лечение. Обычно для этого используются искусственные эмболы следующих типов: спирали; частицы; желатиновая губка («гель-пена»); цилиндры; баллоны.
Жидкие эмболизирующие материалы, используемые для лечения АВМ, могут свободно проникать через сложные сосудистые разветвления, что очень удобно для хирурга: отпадает необходимость установки катетера в каждый отдельно взятый сосуд. Примеры таких жидкостей - липиодол, ONYX.
Приспособления для механической окклюзии подходят для любых сосудов. Кроме того, их преимуществом является возможность точного размещения: при установке они помещаются непосредственно в том месте сосуда, где заканчивается катетер.
Эмболизирующие спирали могут использоваться при артериовенозных мальформациях, аневризмах, травматических повреждениях. Они очень хорошо подходят для сосудов с интенсивным кровотоком, поскольку вызывают немедленное тромбообразование. Изготавливаются из платины или нержавеющей стали. Сама по себе спираль не способна вызывать механическую окклюзию, но её установка приводит к тромбообразованию, чему в немалой степени способствуют волокна полиэтилентерефталата («дакрона»), которыми обвит металл спирали.
11. Рентгенэндоваскулярная нейрохирургия (эмболизация аневризм, селективный тромболизис).
Эмболизация аневризм, АВМ, варикозно расширенных вен, опухолей (в том числе - химиоэмболизация).
Заболевания, вызванные не сужением или стенозом, а наоборот появлением новых, патологических сосудов или изменением здоровых сосудов – занимают ключевую позицию в рентгенэндоваскулярной нейрохирургии. Рентгенохирургия позволяет эмболизировать ("закрывать", выключать из кровотока) эти сосуды, тем самым восстанавливая нормальный кровоток и обеспечивая выздоровление.
Эмболизация артериальных аневризм микроспиралями . Аневризма - это расширение стенки артерии под действием повышенного артериального давления, наследственных и анатомических факторов. Со временем она может внезапно разорваться - произойдет геморрагический инсульт. Современный, малотравматичный метод лечения, предлагаемый рентгенхирургией - эмболизация аневризмы микроспиралями. Методика заключается в следующем: по микрокатетеру полость аневризмы заполняют специальными металлическими спиралями. Они плотно пломбируют аневризму в результате чего, кровоток в ней прекращается.
Лечение сосудистых мальформаций головного мозга лучше всего проводить на ранних стадиях, когда данная аномалия имеет небольшие размеры, при отсутствии кровотечения и других сопутствующих симптомов. Так же, как и при лечении аневризм сосудов головного мозга, лечение мальформации состоит в ее «выключении» из кровотока посредством эндоваскулярной эмболизации, или ее непосредственном удалении.
Технологический прорыв в начале 90 годов прошлого века, связанный с появлением микроспиралей и новых типов микрокатетеров наряду с динамичным развитием ангиографической техники дал толчок для широкого применения метода эндоваскулярной эмболизации. Эта процедура малоинвазивна и связана с минимальным риском осложнений по сравнению с оперативным лечением (связанным с трепанацией черепа).
Перед проведением процедуры эмболизации выполняется ангиография - рентгенологический метод, позволяющий определить точное место локализации аневризмы, после чего начинается непосредственно процедура эмболизации.
При проведении процедуры эмболизации хирург получает возможность доступа к зоне операции через сосудистое русло без осуществления вскрытия черепа. В этом случае врач использует специальную методику, которая позволяет в реальном времени при помощи рентгенохирургической ангиографической системы визуализировать сосудистую сеть пациента и выполнить оперативное вмешательство через просвет сосудистого русла (артерии). Как и при ангиографии, процедура эмболизации начинается с введения в бедренную артерию специального катетера (тонкой трубки диаметром не более 2 мм) с последующим его проведением по артериям в сосуды головного мозга к телу мальформации.
Затем по катетеру в мальформацию вводится тонкая платиновая нить - "спираль", которая блокирует в ней кровоток.
Тромболитическая терапия.
Цель тромболитической терапии – растворение тромба, закрывшего просвет сосуда. Ранее для этой цели использовались такие препараты, как фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа и другие. Однако их применение было сопряжено с большим риском аллергических осложнений. Поэтому в настоящее время применяется современный препарат для растворения тромба - активатор тканевого плазминогена (АТП). Активатор тканевого плазминогена – мощный препарат, который не просто разжижает кровь, а воздействует на образовавшийся тромб, растворяя его. Это весьма эффективный метод, но он имеет один недостаток – он эффективен только в первые 3-4 часа, когда тромб «свежий». Кроме того, применение тромболитической терапии может само по себе нести риски некоторых осложнений. Основными противопоказаниями к такой терапии являются недавно перенесенные кровотечения (желудочные, кишечные, а также кровоизлияния в мозг и др.).
Благодоря эндоваскулярной хирургии стало возможным применение интервенционных методов в лечении ишемического инсульта.
Селективное введение тромболитика . С острой (свежей) окклюзией вызванной тромбозом можно бороться с помощью селективного тромболизиса. Для этого в пораженный сосуд вводят специальное вещество - тромболитик, которое растворяет тромб. При такой методике препарат вводится не в вену, а непосредственно в пораженную артерию головного мозга. Это позволяет оказывать больший эффект препарата на тромб, закупоривший просвет. Для такого введения препарата в бедренную артерию вводится тонкий катетер, который под контролем рентгена доводится до пораженной мозговой артерии. Такой метод позволяет применять тромболитическую терапию несколько позже, чем при обычном способе введения препарата в вену.
Механическое удаление тромба (тромбэктомия).
В некоторых случаях может применяться и непосредственное удаление тромба из просвета артерии. Процедура проводится под контролем рентгена. Через бедренный артериальный доступ вводится специальный катетер, на конце которого имеется устройство в виде спирали. Эта спираль играет роль ловушки, которой тромб захватывается, и далее вместе с катетером выводится из сосуда. Механическое удаление тромба показывает хорошие результаты в восстановлении кровотока у тех пациентов, которым по тем или иным причинам противопоказана тромболитическая терапия.
Весной хочется стать красивее, здоровее, главное, чтобы метод достижения цели не оставлял после себя шрамы. Все это стало реальным с помощью эмболизации.
Эксперты
Алексей Гайдуков
заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения заболеваний периферических
Если не поливать дерево, оно засохнет, если перекрыть воду в подвале, прорвавшаяся труба сразу перестанет топить соседей - наверное, такие мысли приходили в голову разработчикам гениального метода эмболизации сосудов. В чем его гениальность? Прежде всего в том, что теперь стало возможным лечить болезни, до этого тяжело поддающиеся лечению. А еще он позволил эффективно побеждать некоторые очень вредные болячки без большого разреза, вообще без операции.
У каждого органа нашего тела есть питающий его кровеносный сосуд. Есть он и у опухоли, которая хоть органом не является, но очень хочет им казаться. И ведь кажется, но только до тех пор, пока не перекроешь ей кислород, то есть ее кровоснабжение. Как это сделать? Эмболизировать питающий сосуд. Что имеем в сухом остатке? Cухой остаток в виде осунувшейся, скукоженной опухоли без дальнейших претензий на рост. Так эмболизируют миому матки. А еще эмболизация - как будто пришивание внутренней заплаты на кровоточащий сосуд, если другим способом остановить кровотечение не получается. Например, при упорных носовых кровотечениях. А можно эмболизировать аневризму (мешковидное расширение) сосудов головного мозга, грозящую разрывом и инсультом. И жить долго и счастливо.
Добрый доктор, который делает эмболизацию, всегда в бронежилете, но им он защищается не от пуль, а от рентгеновских лучей. К счастью, для пациентов они не опасны, ведь время экспозиции очень небольшое. Эмболизацию обычно проводят под местной анестезией, человек все время находится в сознании. Через прокол в сосуде руки или ноги вводят проводник, который под контролем рентгена доходит до нужного сосуда. Затем в просвет сосуда вводят эмболизирующее вещество, которое может быть химического или механического действия. Если все прошло гладко, в этот же день пациента могут выписать домой. Остается отслеживать результат, который в большинстве случаев положительный.КАПАЮЩИЙ КРАН
С носовым кровотечением хотя бы раз в жизни сталкивается каждый из нас - переутомление, повышение артериального давления, травма, а иногда и генетические причины в виде поверхностного залегания сосудов, «слабости» их стенки.
Эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки достигает 98%.
Причин много, но субстрат чаще всего один - в кровеносном сосуде слизистой носа появляется дефект, который то заживает, то открывается вновь. В итоге носовые кровотечения могут стать серьезной проблемой и сильно осложнить жизнь. Раньше для их остановки требовались длительные тампонады и хирургическая коррекция. Сегодня остановить кровотечение раз и навсегда можно, эмболизировав сосуд или разрастание сосудов. При этом за счет хорошо развитого кровоснабжения слизистая носа не будет испытывать недостатка крови.
ДОКТОР, ЧТО ТЫ ВВОДИШЬ?
В качестве эмболизирующих веществ применяются:
Гель-пена, материал в виде желатиновой губки, которая разрезается на мелкие кусочки и вводится в артерию. Через некоторое время (неделя-две) материал рассасывается.
Эмболизирующие микрочастицы - например, акриловые микросферы с желатиновым покрытием. Именно они чаще всего используются для эмболизации миомы матки.
Эмболизирующие спирали из нержавеющей стали или платины. Благодаря размеру и форме их можно разместить даже в очень маленьком сосуде.
Жидкие склерозирующие вещества (спирты), которые при введении в сосуд способствуют образованию тромба.
Жидкие клеевые композиции. Они затвердевают сразу же, как только попадут в кровь.
УЗЕЛОК РАЗВЯЖЕТСЯ
Внедрение эмболизации в гинекологию напоминало маленькую революцию. Миома матки - распространенное заболевание, проявляющееся образованием доброкачественных опухолевых узлов, чаще всего рано или поздно требовало хирургического лечения. Пусть доброкачественные, но со временем узлы росли, деформируя матку, вызывая боли, повышая риск кровотечений. Самая частая операция при миоме - удаление матки, лишала женщину одного из главных женских органов. И вот в арсенале докторов появилась эмболизация артерий матки. Достаточно перекрыть питающий миому кровеносный сосуд, как она перестает расти, а затем и вовсе уменьшается в размерах, как будто усыхает. Учитывая, что миоматозный узел всегда имеет собственное кровоснабжение, питание окружающих тканей не ухудшается. И овцы целы, и волки сыты.МЕШОК В ГОЛОВЕ
Аневризма одного из мозговых сосудов - очень коварное заболевание. Коварство состоит в том, что болезнь зачастую никак себя не проявляет, установить диагноз очень трудно. Даже если аневризму обнаружили вовремя, предстоит большая нейрохирургическая операция. Уж слишком высок риск разрыва аневризмы с развитием тяжелейшего инсульта. Но медицина не стоит на месте: КТ И МРТ головного мозга проводят все большему числу пациентов, аневризмы стали выявлять чаще, а теперь благодаря внедрению эмболизации большой операции можно избежать. Введя в просвет аневризмы эмболизирующее вещество, можно «выключить» ее из кровотока, при этом кровоснабжение мозга не пострадает, а риск разрыва аневризмы исчезнет.
Где лечиться:
1) В каждом субъекте федерации есть больница с отделением ангиографии.
2) В Москве на базе многопрофильных больниц открыто 11 региональных сосудистых центров.
3) В Москве, Пензе, Челябинске, Красноярске, Хабаровске, Калининграде, Перми, Астрахани работают крупнейшие федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии.
4) В Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и других крупных городах работают федеральные, региональные, научно-исследовательские центры сосудистого профиля.
5) В ведомственных учреждениях (Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко, Главный клинический госпиталь МВД и т. д.).
Эмболизация при раке относится к малоинвазивным методикам лечения онкозаболевания, применяется при многих видах раковой опухоли, но в большинстве случаев – при злокачественных новообразованиях печени. Цель процедуры – закупорить (перекрыть) кровеносные сосуды, питающие онкоочаг. Без кровообращения атипичные клетки прекращают распространение, что ведет к уменьшению, разрушению и гибели опухоли.
Эмболизация при раке - это современный прогрессивный метод борьбы с метастазами в труднодоступных местах, когда оперативное удаление опухоли представляет определенные трудности. Методика активно используется при крупных онкообразованиях, во время подготовки к оперативному вмешательству.
Виды эмболизации
Эмболизация при раке осуществляется тремя способами:
- Артериальная или трансартериальная (ТАЭ) эмболизация – применяется при опухолях печени и матки. В артерию вводится катетер, через который подается эмболизирующий агент, приводящий к обструкции сосуда.
- Химиоэмболизация – комбинация ТАЭ и химиотерапии проводится одним из двух вариантов. Первый – цитостатики предварительно покрывают частицами эмболизирующего вещества. Второй – через катетер в артерию вводят химиопрепарат, затем просвет сосуда закупоривают.
- Радиоэмболизация – комбинация эмболизации и облучения заключается в доставке микросфер (радиоактивные частицы) в артерию, которые оседают рядом с онкоочагом, выделяя радиоактивное излучение на протяжении нескольких часов или дней.
Эмболизация при раке используется в трех вариантах:
- Основной самостоятельный метод лечения.
- – на последних стадиях онкопроцесса для устранения болевого синдрома, купирования кровотечения, уменьшения побочных эффектов и осложнений болезни.
- Предоперационная эмболизация – используется при больших объемах опухоли для уменьшения ее размеров и улучшения операционного доступа, а также для снижения кровопотери во время операции.
Ее применяют как отдельный метод, так и в составе комплексного лечения, сочетая с лучевой или химиотерапией
Преимущества и недостатки
Эмболизация при раке является перспективной альтернативой хирургическому вмешательству в онкологии благодаря своим преимуществам:
- Малотравматичная технология, не оставляющая рубцов, как после операции.
- Минимальный риск инфицирования и других осложнений.
- Отсутствие кровотечения после процедуры.
- Нет особой необходимости в применении общей анестезии. Это особенно актуально для лиц с непереносимостью медикаментозных средств.
- Восстановление в кратчайший период.
- Высокая эффективность.
- Сохранение целостности тканей.
- Возможность применения при неоперабельных формах онкозаболеваний.
- Минимальное токсическое воздействие.
- Возможность подбора доз эмболизирующего агента индивидуально, в зависимости от вида новообразования, локализации, стадии.
- Вероятность развития побочных эффектов сведена к минимуму.
- Не требуется длительная госпитализация.
- Возможность проведения манипуляции несколько раз до получения терапевтического эффекта без вреда для других органов и организма в целом.
Недостатки эмболизации немногочисленны. Назначается процедура индивидуально и подходит не для всех случаев. Проводить манипуляцию должен высококвалифицированный опытный специалист. При неопытности хирурга эмбол может проникнуть в здоровые ткани, и привести к осложнениям.
Эмболизация при некоторых типах рака
Химиоэмболизация при эффективна благодаря анатомическим особенностям. Ветви печеночной артерии кровоснабжают новообразования печени. Трансартериальная эмболизация закупоривает ветви, при этом не нарушая работу здоровых тканей, которые кровоснабжаются другим источником (ветвями воротной вены). При некоторых видах опухолей печени можно рассчитывать на полное выздоровление благодаря ТАЭ.
Эмболизация при раке шейки матки чаще сочетается с химиотерапией и лучевой терапией, включает три этапа. Первый этап – проведение двух курсов химиотерапии. Второй этап – двухсторонняя эмболизация маточных артерий при раке шейки матки, проводится через день-два после второго курса химиотерапии в рентген операционной. Третий этап – через неделю после ТАЭ выполняется облучение. Недостаток данного метода – системное воздействие цитостатика на организм.
Эмболизация при показана, когда у больного наблюдается кровохарканье, либо имеются противопоказания к операции или облучению. Для механической окклюзии используются в основном микроскопические волокна тефлонового велюра. Для химической – гипертонический раствор или этиловый спирт. Эмболизацию бронхиальных артерий проводят с гемостатической целью и с целью введения химиопрепаратов в зону опухоли. Улучшение наблюдается у 90% пациентов.
Эмболизация при раке почки показана при невозможности проведения полноценного оперативного вмешательства по тем или иным причинам. Через катетер, подведенный к сосудам пораженной почки, вводят эмбол (желатинообразный, пластиковый шарик), который закупоривает сосуд. Развитие опухоли замедляется или полностью останавливается. Когда состояние больного позволяет проводят нефрэктомию. В некоторых случаях методику используют перед оперативным вмешательством для снижения уровня кровопотери.
Показания и противопоказания
Эмболизация используется в различных областях медицины, например, в сосудистой хирургии вен нижних конечностей, в гинекологии при миоме матки, но в онкологии эту методику считают экспериментальной. Еще нет достаточных исследований, долгосрочных прогнозов, поэтому возможность проведения этой малоинвазивной операции рассматривают у каждого больного в отдельности.
Ограничения к выполнению процедуры связаны с конкретным диагнозом. Противопоказания в основном относительные:
- Гепатит, цирроз.
- Декомпенсированная почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность.
- Венозное кровотечение при варикозной болезни.
- Бронхолегочная эмболия.
- Объемные полости распада в онкоочаге.
- Невозможность надежной фиксации катетера.
- Генерализованный онкопроцесс.
- Непереносимость рентгеноконтрастного вещества.
- Аномалии артерий.
- Острый инфекционный процесс.
- Беременность.
- Болезни, связанные с нарушением свертываемости крови.
- Операбельный рак матки.
Вопрос о целесообразности эмболизации решается в каждом конкретном случае и зависит от состояния пациента.
Проведение эмболизации
Эмболизация при раке осуществляется в основном амбулаторно. Предварительно проводится диагностика. Главный метод обследования – ангиография с контрастированием, позволяющая оценить состояние сосудов, выявить источники кровоснабжения ракового очага.
Особой подготовки не требуется, но больной не должен есть и пить за 4–5 часов до операции. Для выполнения манипуляции общий наркоз используется редко, чаще – местное обезболивание. После обезболивания прокалывают артерию в нужном месте, вводят микрокатетер, через который запускается эмбол. В качестве эмболизирующих материалов используются:
- Жидкие вещества – удобны тем, что свободно проникают через сосудистые разветвления.
- Клееподобные вещества – превращаются в полимер после реакции с ионами.
- Вязкие материалы – применяются в качестве химиоэмболизации преимущественно при онкозаболеваниях печени.
- Склерозирующие – уплотняют эндотелий, используются для эмболизации некрупных сосудов.
- Микрочастицы – нужны для окклюзии мелких сосудов.
- Желатиновая губка или гель-пена – вызывает временную закупорку.
- Акриловые микросферы – вызывают постоянную окклюзию.
- Спирали – приводят к мгновенному тромбообразованию.
Для предупреждения осложнений после эмболизации ее проводят на фоне антибиотикотерапии.
Эффективность эмболизации
По данным исследований и наблюдений, если процедура прошла успешно, и удалось закупорить сосуд, по которому происходит кровообращение опухоли, то пациент начинает чувствовать себя лучше, отмечается уменьшение болевого синдрома. У некоторых больных боли проходят довольно быстро, если удается полностью закупорить все сосуды, питающие опухоль. В некоторых случаях, если образование получает кровоснабжение из нескольких ветвей или хорошо развиты коллатерали, манипуляция оказывается неэффективной.
Эффективность эмболизации оценивается по следующим критериям:
- Регрессия полная – исчезновение проявлений заболевания, выздоровление.
- Регрессия частичная – уменьшение размеров онкоочага на 50% и более, отсутствие других очагов поражения.
- Стабилизация – объем пораженного органа уменьшается менее, чем наполовину, отсутствие новых очагов.
- Прогрессирование – увеличение объемов пораженного органа на 25% и более, появление новых онкоочагов.
Неэффективность эмболизации может быть связана с анатомическими особенностями, формой раковой опухоли, отсутствием опыта у врача. Некоторые виды опухолей при метастазировании могут трансформироваться в быстрорастущую форму, поэтому перед процедурой следует провести тщательное обследование больного.
Метод эмболизации исследуется и апробируется врачами-исследователями разных стран. Специалисты считают, что в скором времени с развитием микроэндоскопической техники, его можно будет использовать для лечения рака разных локализаций. Уже сейчас в ведущих онкологических центрах для визуализации кровеносного русла используют новейшую аппаратуру, работающую по принципу МРТ в режиме реального времени. Это облегчает проведение и улучшает эффективность процедуры.
