Алгоритм обследования бесплодной пары. Какие анализы нужно сдавать при обследовании на бесплодие? Организация лечебной помощи при бесплодном браке

Перед тем, как обсудить обследование при бесплодии, следует понять что такое и кто подлежит обследованию.

По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) 8-17% семейных пар, а именно 60-80 млн. человек страдают бесплодием (до 17 семейных пар из 100 без помощи специалистов не способны иметь детей).

Бесплодием называется отсутствие беременности при регулярной совместной половой жизни без использования контрацептивных средств у супружеской пары, где женщине до 35 лет — в течение 12 месяцев; где женщине более 35 лет — в течение 6 месяцев; где женщине более 40 лет – в течение 3 мес.
Форм бесплодия, как и причин его вызывающих, множество. Различают женское бесплодие, мужское бесплодие, сочетаное бесплодие (мужское + женское) или комбинированное, бесплодие, обусловленное несовместимостью супругов. Иногда причину бесплодия выявить не удаётся, в таких случаях говорят об идиопатическом бесплодии или бесплодии неясного генеза.

Бесплодная пара — Обследование при бесплодии

При бесплодном браке обследованию подлежат оба супруга по специально разработанному протоколу или алгоритму, конечной целью которого является определение причины бесплодия. Тщательность обследования супружеской пары и точность установленного диагноза во многом предопределяют эффективность проводимого лечения.

Обследование при бесплодии — мужчина

Если у супружеской пары есть подозрение на бесплодие, то в первую очередь, обследовать следует мужчину. Обследование начинают с проведения спермограммы. Спермограмма позволяет оценить способность мужчины к оплодотворению, исходя из патологических изменений, обнаруженных в спермограмме определяются с тактикой дальнейшего обследования. При необходимости проводят дополнительные методы обследования, такие как гормональные тесты, УЗИ и т.д.

Обследование при бесплодии — женщина

Обследование женщин при бесплодии должно занимать не более 2-х месяцев (менструальных циклов). Необходимо провести тщательный анализ анамнестических данных (чем болела, начало полового созревания, регулярность менструального цикла и т.д.), собирать подробную информацию о проводимом ранее лечении. После сбора анамнеза и проведения гинекологического осмотра, следует определиться с дальнейшей тактикой обследования.

Чтобы выбрать адекватный эффективный метод лечения бесплодия крайне важно определить состояние овариального резерва, от данной информации будет во многом зависеть дальнейшая тактика лечения супружеской пары. Состояние овариального резерва крайне информативно в плане определения оптимального количества времени, которое возможно предоставить для проведения консервативных и оперативных мероприятий до того момента, если вознткнут показания к проведению вспомогательных репродуктивных технологий. Для определения овариального резерва необходимо проведение УЗИ и проведения анализа крови на гормоны (ФСГ, АМГ, ингибин В).

С помощью УЗИ определяют также состояние матки (наличие миоматозных узлов и т.д.), эндометрия (патологию полости матки и адекватность трансформации эндометрия), яичников (наличие кист и т.д.), состояние других органов малого таза, а также состояние щитовидной железы. При проведении фолликулометрии (динамическое наблюдение за ростом фолликула) оценивают параметры эндометрия и параметры фолликулярного роста, определяют время наступления овуляции.

В плане обследования проводится, в большинстве случаев, оценка проходимости маточных труб и состояния полости матки (гистероскопия).

Для исследования функции яичников и других эндокринных органов (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников) проводится исследование гормонов в крови.

При сложных или сомнительных формах бесплодия проводят диагностическую лапароскопию с целью осмотра маточных труб, матки, выявления очагов эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу и, в случае необходимости, хирургического лечения обнаруженной патологии.

Обследование при бесплодии – бесплодная пара

Для определения совместимости супругов иногда назначается -посткоитальный тест и определение антиспермальных антител.

При необходимости назначается генетическое обследование у генетика - определение кариотипов супругов.

Научно доказано, что для определения уровня фертильности практически любой пары достаточно срока в 12 месяцев, при условии, что эта пара живёт регулярной половой жизнью. По статистике, при систематических незащищённых половых актах беременность за первые 3 месяца наступает у 30% пар, в течение полугода – у 60% и у 10% – за время первого года.

Если по истечении отведенного периода беременность не наступила – есть все основания для обращения к врачу. Комплексное обследование при бесплодии – это наиболее правильное решение в данной ситуации, так как оно позволит определить наличие или отсутствие причины, мешающей зачать ребёнка. Оптимально обращение к специалисту должно осуществляться еще на этапе ребенка, что поможет устранить возможные риски рождения неполноценных детей (с врожденными болезнями и аномалиями), осложнения в процессе вынашивания и родов.

Когда нужно обращаться к врачу?

Задуматься о визите к гинекологу женщине, желающей забеременеть, также стоит при наличии у нее следующих признаков :

• гиперпролактинемия (повышенный уровень пролактина в крови, который вызывает нарушение менструального цикла);
• резкое снижение массы тела;
• полное отсутствие у женщины менархе;
• волосяной покров в области гениталий расположен по аномальному типу (вертикально направленный, избыточный, недостаточный);
• недоразвитие молочных желез;
• самопроизвольные выкидыши и невынашивание беременности в анамнезе;
• отсутствие .

Вышеописанные симптомы при бесплодии встречаются довольно часто, поэтому важно обратить на них внимание как можно раньше.

Женское бесплодие: этапы обследования

Процесс диагностики в случае подозрения на инфертильность в семье должен начинаться с осмотра будущего папы. сегодня встречается с такой же частотой, как и у женщин. Если при обследовании не было обнаружено причинных факторов со стороны мужа, тогда приступают к диагностике женщины. Она включает в себя много пунктов, начиная с опроса и заканчивая, при необходимости, лапароскопией.

Сбор анамнеза – первый этап диагностики бесплодия

Консультация гинеколога очень важна в начале проведения обследования при бесплодии. Она позволяет врачу оценить картину проблемы в целом и выделить для себя возможные причины бесплодия.

Оценивая гинекологическое здоровье пациентки, врач расспрашивает ее о таких моментах:

• Симптомы, которые беспокоят (общее самочувствие, длительность отсутствия беременности, боли «до» и «во время» , резкое похудание или набор веса, выделения из груди и влагалища).
• Семейный анамнез (наличие гинекологических патологий у матери, родственников, возраст, резус-фактор и здоровье мужа, вредные привычки).
• История болезни (оперативные вмешательства, инфекции, которыми женщина болела ранее, травмы, гинекологические и другие заболевания).
• Менструальная функция (возраст первой менархе, регулярность, длительность, болезненность менструаций, количество выделений).
• Половая функция (начало половой жизни, используемые способы контрацепции, регулярность половых сношений, количество браков и партнеров, уровень либидо, наличие оргазма, дискомфорта во время секса).
• Детородная функция (количество беременностей и живых детей, самопроизвольных и искусственных абортов, течение предыдущих беременностей, осложнения в родах).
• Результаты обследований и лечений, которые проводились ранее.

Объективно гинеколог оценивает общее состояние пациентки :

• тип телосложения;
• состояние слизистых и кожи;
• характер оволосения;
• развитость и состояние молочных желез.

Также он пальпаторно исследует щитовидную железу, абдоминальную область, учитывает цифры АД и температуры тела женщины.

Специальное гинекологическое обследование при подозрении бесплодия

Оно проводится с помощью гинекологических зеркал на кресле. Врач во время его проведения оценивает состояние и степень развития половых органов (внутренних и наружных), тип оволосения на лобке, появление выделений и их характер. Наличие отклонений в строении половых органов может быть симптомом инфантилизма и других врожденных аномалий половой системы.

Чрезмерное оволосение по мужскому типу свидетельствует о проблемах гормонального характера. Выделения – это признак воспалительного или другого патологического процесса во влагалище, что требует назначения дополнительных анализов для установления возбудителя.

Функциональные тесты

Обследование при бесплодии также обязательно включает функциональные тесты, которые позволяют получить информацию о характере овуляции, уровне женских гормонов, наличии антиспермальных тел.

При этом используются:

• Цервикальный индекс. Это исследование отражает качество слизи шейки матки, выраженное в балловой системе. Оно оценивает уровень насыщенности эстрогенами женского организма.
• Базальная температура . На основе ежедневного измерения температуры в заднем проходе строится кривая. Ее анализ дает картину месячного цикла, подтверждает наличие или отсутствие овуляции, активности яичников.
• Посткоитальный тест . Его выполняют для более подробного изучения активности сперматозоидов в слизи на шейке матки.

Необходимые анализы при бесплодии

Наиболее ценные в информативном плане исследования – это анализы на уровень гормонов, для которых у женщины берут мочу и кровь.

Для диагностики бесплодия показаны:

Важно : все эти исследования положено проводить чрез некоторое время после гинекологического осмотра и полового акта, с учетом того, что уровень определенных гормонов может варьировать.

Инструментальная и аппаратная диагностика бесплодия у женщин

К этим методам обследования относятся:

К ним прибегают, если имеется маточная форма бесплодия. Хирургические технологии диагностики очень высокоинформативные, а также малотравматичны.

Чаще всего при этом применяется:

• Гистероскопия – это процедура осмотра маточной полости посредством оптического прибора, который вводится в матку через наружный зев – шейку матки. Ее выполняют под общей анестезией в стационаре. Врач может не только осмотреть состояние матки изнутри, но и выявить и сразу удалить патологические образования (киста, полип).

Для успешного наступления самопроизвольной беременности необходимы следующие составляющие:

1. фертильная, т.е. способная к оплодотворению, сперма;

2. созревшая яйцеклетка (Яц);

3. проходимые маточные трубы;

4. нутренние половые органы женщины (матка, шейка матки, влагалище нормального строения.

Поэтому, все обследование бесплодной супружеской пары нацелено на то, что бы выяснить, какой из выше названных компонентов нарушен.

Первый этап обследования по бесплодию - это тщательное выяснения прошлой и настоящей медицинской истории супругов, так называемый сбор анамнеза. Далее следует осмотр супругов. Традиционно в российской медицине женщину осматривает гинеколог, мужчину – уролог или андролог. Во многих случаях, на основании данных медициной истории и данных осмотра супругов, уже можно сделать предварительное заключение о возможной причине/причинах бесплодия, а также исключить определенные состояния, приводящие к бесплодию.

Первый этап обследования по бесплодию - это тщательное выяснения прошлой и настоящей медицинской истории супругов, так называемый сбор анамнеза. Далее следует осмотр супругов. Традиционно в российской медицине женщину осматривает гинеколог, мужчину – уролог или андролог. Во многих случаях, на основании данных медициной истории и данных осмотра супругов, уже можно сделать предварительное заключение о возможной причине/причинах бесплодия, а также исключить определенные состояния, приводящие к бесплодию.

Так же на основании информации, полученной при опросе и осмотре супругов, составляется начальный план обследования.

Обязательные лабораторные исследования. Существует, так называемый, обязательный перечень тестов, который выполняется всем супружеским парам, которые обращаются по поводу бесплодия вне зависимости от данных анамнеза и осмотра. Сюда относятся:

Группа крови, резус-фактор;

Общий анализ крови; тест на ВИЧ, Hbs-Ag (гепатит В), HCab (гепатит С), RW (сифилис), антитела к краснухе, антитела к токсоплазмозу (последние два необходимо сдавать только женщине);

Тест на гонорею и хламидию, микоплазму, уреаплазму;

Цитология шейки матки.

Следующая группа исследований проводиться, что бы оценить состояние обязательных для наступления беременности компонентов.

I. Сперма.

Для выяснения состояния спермы проводят спермограмму. Анализ сдается не менее чем через три, но не более чем через 7 дней полового воздержания. Результат стандартной спермограммы показывает количество сперматозоидов в единице объема, количество подвижных сперматозоидов (основные параметры, определяющие способность спермы оплодотворять яйцеклетку), количество патологических форм сперматозоидов, время разжижения спермы, количество лейкоцитов (повышенное количество лейкоцитов – косвенный признак инфекции). Если результат первой спермограммы не нормальный, необходимо повторить исследование спермы еще раз через 6-8 недель. В случае повторного патологического результата может потребоваться проведение так называемой расширенной спермограммы (включает в себя большее количество параметров, чем стандартная спермограмма).

II. Созревшая яйцеклетка .

Яйцеклетка полностью созревает для оплодотворения вскоре после овуляции. Таким образом, при обследовании по поводу бесплодия, необходимо выяснить происходит у женщины регулярная (раз в месяц) овуляция или нет. Если овуляции нет или она происходит нечасто – самостоятельное наступление беременности невозможно или очень маловероятно. Существуют косвенные и прямые признаки овуляции.

А. Косвенные признаки наличия/отсутствия овуляции могут быть выявлены по данным анамнеза (прошлой медицинской истории) и данным дополнительного обследования.

Регулярный менструальный цикл и /или наличие беременностей в прошлом – это признаки, указывающие на то, что у женщины, скорее всего (но не во всех случаях), имеется регулярная (раз в месяц) овуляция. Нерегулярный менструальный цикл может свидетельствовать о том, что овуляция вообще не происходит или происходит не каждый месяц, что исключает или существенно снижает шансы наступления беременности.

Измерение базальной температуры. Базальная температура тела до овуляции немного ниже, чем после овуляции. После того как овуляция произошла базальная температура поднимается на 0.4-0.5 градуса и остается в этих пределах не менее, чем три дня (идеально - до начала следующей менструации). Данный метод имеет довольно низкую чувствительность по сравнению с другими тестами, оценивающими овуляцию. Т.е нередко график базальной температуры не показывает овуляцию в цикле, тогда как на самом деле она происходит. Вот почему в последнее время этот метод мало используется для оценки наличия/отсутствия овуляции.

Определение уровня прогестерона в крови в середину второй фазы менструального цикла (на 21-ый день цикла при 28-дневном цикле). Анализ должен выполняться натощак до 12 часов дня.
Менструальный цикл состоит из двух фаз. В первую (фолликулярную) происходит постепенное созревание яйцеклетки в яичнике. Этот процесс заканчивается овуляцией – выходом Яц из яичника. Только после этого наступает вторая (лютеальная) фаза, во время которой в яичнике вырабатывается гормон прогестерон. Прогестерон необходим для поддержания развития состоявшейся беременности. По уровню прогестерона в середине второй фазы можно ретроспективно сказать была ли у женщины овуляция в данном цикле или нет. Нет овуляции – нет продукции прогестерона. Данный тест высоко специфичен и чувствителен.

Тесты на овуляцию по моче. Эти тесты работают по принципу теста на беременность по моче. Они так же ретроспективно показывают, была ли у женщины в данном цикле овуляция или нет. По сравнению с анализом крови на прогестерон они менее чувствительны.

Нарушение продукции некоторых гормонов может подавлять овуляцию, что не всегда выражается нарушением параметров менструального цикла. Вот почему всем женщинам с бесплодием проводят тест на оценку функции щитовидной железы, гипофиза (анализ крови на Тиреотропный гормон, Пролактин). У тех, у кого имеется нерегулярный менструальный цикл также проводят тесты на количество мужских половых гормонов (андрогенов) в крови (Тестостерон, ДГЭА-S). Избыток андрогенов подавляет овуляцию.

Б. Прямые признаки наличия/отсутствия овуляции.

УЗИ мониторинг яичников. Процессы созревания Яц в яичнике может контролироваться при помощи УЗИ. Яц созревает в яичнике в специальном образовании, который называется фолликул. Фолликул на УЗИ выглядит как пузырек. Если при повторных УЗИ видно сначала постепенный рост фолликула до размеров не менее 18-20 мм в диаметре в одном из яичников, а потом его исчезновение с одновременным появлением небольшого количества жидкости позади матки – это свидетельствует о состоявшейся овуляции.

Лапароскопия – это оперативное вмешательство, которое позволяет хирургу напрямую заглянуть в брюшную полость и оценить состояние внутренних половых органов. Делаются маленькие надрезы: один в области пупка и один или два в паховой области. Через эти надрезы в брюшную полость вводят небольшую камеру и хирургические инструменты. Если во вторую фазу в яичнике присутствует желтое тело – железа, которая образуется сразу после овуляции и продуцирует прогестерон – с небольшим отверстием на его поверхности – это прямое доказательство состоявшейся овуляции в данном менструальном цикле.

III. Маточные трубы .
Для того, чтобы наступила беременность, маточные трубы должны быть проходимы. Предположение о том, что маточные трубы непроходимы, можно сделать у пациенток, которые имеют один или несколько ниже перечисленных факторов:

Болезненные менструации и/или болезненная половая жизнь;

Операции на органах малого таза в прошлом;

Осложнения, связанные с использованием внутриматочной спирали;

Острое воспаление придатков в прошлом;

Гонорея и/или хламидия в прошлом;

Наличие антител к хламидии в анализе крови при отрицательном тесте

на хламидии в шейке матке (обычно, этот тест проводится женщинам с

первичным бесплодием).

Существует несколько способов оценки проходимости маточных труб .

Гистеросонография – это проведение трансвагинального УЗИ с одновременным введением небольшого количества стерильной жидкости в полость матки. Если маточные трубы проходимы, то на УЗИ видно как жидкость изливается позади матки. Сами маточные трубы в подавляющем большинстве случае на УЗИ не видны. Метод практически безболезненный и не требует специальной подготовки.

Гистеросальпингография – это введение в полость матки контрастного вещества с последующим выполнением серии рентгеновских снимков. Если трубы проходимы, контраст свободно изливается в брюшную полость и это хорошо видно на снимках.

Лапароскопия . В полость матки вводят стерильную цветную жидкость синего цвета, а хирург непосредственно глазом оценивает, как жидкость заполняет маточные трубы и изливается в брюшную полость. Существующие препятствия для выхода жидкости из труб, если это возможно, могут быть сразу же устранены.

IV. Оценка состояния внутренних половых органов. Анатомию (строение) внутренних половых женских органов можно оценить во время гинекологического осмотра. Однако зачастую полученные данные не очень точны. Кроме того, во время осмотра невозможно заглянуть внутрь матки и оценить структуру маточной полости. Поэтому данные простого гинекологического осмотра всегда дополняются одним из (в зависимости от медицинских показаний) следующих методов исследования:

УЗИ органов малого таза;

Гистероскопия (см. раздел оперативная гинекология);

Лапароскопия (см. раздел оперативная гинекология).

Если проблема выявляется в результатах спермограммы, в этом случае говорят о мужском бесплодии. Если обследование показывает отсутствие овуляции, то говорят об овуляторном бесплодии. Если у женщины непроходимы маточные трубы, то речь идет о трубном бесплодии. Около 50% супружеских пар имеют так называемое сочетанное (мужское и женское) бесплодие. Примерно в 15% случаев в все обследования по бесплодию как со стороны женщины, так и со стороны мужчины показывают нормальные результаты, т.е. очевидных причин для бесплодия нет. В этом случае ставится диагноз «необъяснимое бесплодие». Это говорит о том, что современный уровень медицинского развития не знает всех механизмов задействованных в процессах зачатия и, следовательно, не может пока выявить все возможные причины не наступления беременности.

Совсем необязательно, что Вы должны пройти все перечисленные выше методы обследования. Те или иные исследования назначаются в зависимости от:

Возраста женщины;

Продолжительности периода бесплодия;

Проведенных ранее методов обследования и лечения бесплодия;

Данных медицинской истории.

Кроме того, если есть медицинские показания, данный перечень может быть дополнен другими специальными тестами.

Больной вопрос

В повседневной работе практического врача регулярно приходится встречаться с обращениями за помощью со стороны бесплодных супружеских пар. Этот больной вопрос давно уже вышел за рамки медицинских проблем. Есть все основания сегодня считать проблему бесплодного брака серьёзной социально-демографической проблемой.
Если обратиться к истории, у всех народов рождение детей, плодовитость супругов считалось высшим благословением и было признаком счастья и удачи в семье. Во многих странах третьего мира, а также в странах с определёнными религиозными традициями, многодетные семьи были и остаются нормой социальной жизни. Одновременно, в большинстве стран западной Европы, а также в США, Канаде и в России отмечается резкое снижение рождаемости и преобладание бездетных и малодетных семей, что связано с прогрессивным развитием контрацепции и изменением социальных приоритетов. В итоге, мы наблюдаем, на фоне увеличения продолжительности жизни в развитых странах, снижение естественного прироста населения и смещение возрастной демографической структуры в сторону преобладания населения предпенсионного и пенсионного возраста.
Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия во всех вопросах, касающихся процессов репродукции, включая рождение потомства, и гармонии в психосексуальных отношениях в семье (определение ВОЗ). В демографии существует такое понятие, как «бездетный брак», который включает в себя: нежелание иметь детей, невынашивание беременности, мертворождение, смерть или гибель детей и бесплодный брак.
Бесплодием называется отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 1 года, если возраст супруги не превышает 35 лет, и в течение 6 месяцев при возрасте супруги старше 35 лет. (ВОЗ, 2009)
Согласно определению ВОЗ, бесплодие – серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется крайне редкое сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье. Число бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, является критическим уровнем.

Общие принципы обследования не разработаны

Причиной бесплодия, согласно статистическим данным, в 35% случаев является так называемый «женский фактор», в 24% — «мужской фактор», в 13% — другие причины и в 28% причину бесплодия установить не удаётся. В ряде случаев имеется одновременно несколько причин бесплодия
Перечень возможных обследований бесплодной пары велик, но, до настоящего времени, не разработаны общие принципы, которым надо следовать в процессе выяснения причин бесплодия. Единого консенсуса по обследованию бесплодной пары в мире не существует.
Напомню, что консенсусом называется добровольное соглашение всех врачей, занимающихся данной проблемой, о работе с пациентами по единому выработанному протоколу, а также определение единых нормативов и прогностических критериев.
Тем не менее, существуют определённые алгоритмы обследования бесплодных пар, представленные в Evidence based recommendations (Рекомендации ВОЗ, Национальные и международные клинические рекомендации), материалах Кохрейновской библиотеки (Cochrane Library), ЕВМ-изданиях и сетевые ЕВМ-ресурсах (например, Journal of Evidence Based Obstetrics and Gynecology, Society for Reproductive Medicine, RESOLVE: The National Infertility Association). Принимая их за основу, удаётся реально оптимизировать сроки обследования бесплодной пары и назначить оптимальное лечение для достижения результата: зачатия, вынашивания и рождения здорового ребенка.
Основные принципы работы с бесплодной парой таковы:тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные тесты и дополнительные исследования.

Остановлюсь теперь подробнее на каждом из этих положений.

Сбор анамнеза включает опрос по следующим позициям:
-Половая жизнь: длительность, частота, регулярность, предыдущая контрацепция.

История фертильности.

Перенесённые заболевания, операции, травмы.

Лекарственный анамнез.

Менструальный анамнез.

Факторы риска.

Привычные интоксикации.

Осмотр женщины включает:
-Оценку телосложения (рост, пропорции, ИМТ).

Признаки гиперандрогенемии.

Осмотр молочных желёз (развитие, изменения, галакторея).

Осмотр гениталий (развитие, размеры клитора).

Осмотр мужчин включает :
-Телосложение.

Волосяной покров.

Развитие гениталий.

Признаки гипоандрогенемии.

Варикоцеле.

Диагностические тесты при бесплодии могут быть разделены на три уровня, по их корреляции с вероятностью беременности.

I уровень
(тесты, результаты которых сильно коррелируют с вероятностью беременности)

Исследование спермы

Исследование проходимости труб

Исследование наличия овуляции

II уровень
(тесты, результаты которых слабо коррелируют с вероятностью беременности)

Пенетрационные тесты

Посткоитальный тест

Определение антиспермальных антител

III уровень
(тесты, результаты которых не коррелируют с вероятностью беременности)

Исследование эндометрия

Выявление варикоцеле

Тесты на хламидиоз

При этом обследование мужчины фактически сводится к оценке спермограммы, в то время как обследование женщины разнопланово и сложно.

«Мужской фактор»

Тест №1 при обследовании мужчины – спермограмма, причем, если необходимы повторные исследования, желательно проводить их в одной и той же лаборатории.

Показатели анализа эякулята стандартизируются ВОЗ и указываются в публикациях ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека, взаимодействию сперматозоидов и слизистой шейки матки (5-е издание, 2010 г.). Достигнут консенсус о том, что современная сперматология должна следовать последним рекомендациям ВОЗ, без каких-либо исключений.

Нижняя граница стандартных показателей эякулята (5 центилей (процентилей) * с доверительным интервалом 95%).**

Другие пороговые значения, определенные консенсусом

Если, в соответствии с критериями ВОЗ, показатели эякулята находятся в пределах нормативных показателей, то достаточно выполнения одного теста. При выявлении отклонений, рекомендуется повторить исследование в течение недели. Если имеются отклонения от нормы по крайней мере 2-х показателей, то это является показанием к обследованию у андролога.

Важно различать следующие понятия для описания отклонений от нормативных показателей эякулята:

олигозооспермия : < 15 млн сперматозоидов в 1 мл;

астенозооспермия : < 32% подвижных сперматозоидов;

тератозооспермия : < 4% сперматозоидов нормальной формы.

Довольно часто все 3 параметра встречаются вместе (ОАТ-синдром). В случаях выраженного ОАТ-синдрома (< 1 млн сперматозоидов/мл), как при азооспермии, отмечается высокая частота обструкции семенных путей и/или генетических аномалий. Если в ходе исследования количество нормальных сперматозоидов превышает 30% — вероятность зачатия высокая, если ниже 30% — низкая. Кроме того, в ходе данного исследования проводится подсчет количества идеальных форм сперматозоидов. При этом, если такие сперматозоиды составляют 4% и более – прогноз для зачатия благоприятный, если ниже 4% — неблагоприятный.

Причины мужского бесплодия

Первичный гипогонадизм:

Радиация

Травма яичек

Варикоцеле

Аномалии развития

Генетические аномалии

Нарушения транспорта спермы:

Патология семявыносящих протоков

Эректильная дисфункция

Ретроградная эякуляция

Вторичный гипогонадизм:

Аденома гипофиза

Инфильтративные заболевания (туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз)

Черепно-мозговые травмы

Лекарственный генез:

Антиандрогены

Таблица №1 Алгоритм обследования мужчин с бесплодием

Женский фактор

Причины женского бесплодия разнообразны. Установлено, что в 40% случаев это нарушения овуляции; в 30% случаев – так называемый, трубный фактор; в 17% — эндометриоз; в 3% — аномалии матки и в 10% случаев – другие причины. Риск бесплодия увеличивается с возрастом женщины. Установлены и дополнительные факторы риска женского бесплодия: стресс, неполноценное питание, курение, алкоголь, наркотики, хронические болезни, ожирение, дефицит веса, кофеин, физические перегрузки.

Женская фертильность начинает снижаться после достижения 20-летнего возраста

После 35-ти лет фертильность снижается резко. Женщина имеет с рождения определённый запас яйцеклеток: возраст яйцеклеток равен возрасту женщины.

Алгоритм обследования женщины с бесплодием отражен в таблице № 2.

Таблица № 2

Трубный фактор: нарушения проходимости и перистальтики труб является частой причиной женского бесплодия. Но его выявление достаточно травматично для женщины. Поэтому обследование на предмет «трубного фактора» имеет смысл проводить после исключения других возможных причин бесплодия. Причинами «трубного фактора» могут быть: эндометриоз, миомы матки, аномалии развития, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечная болезнь.

Эндокринные нарушения, приводящие к бесплодию, выявляются весьма часто. Их коррекция, в большинстве случаев, позволяет восстановить фертильность женщины. К эндокринным причинам бесплодия относятся гипогонадотропный и гипергонадотропный гипогонадизм, нарушения тиреоидной функции, врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН), синдром Кушинга, синдром поликистозных (инсулинорезистентных) яичников (СПКЯ).

СПКЯ встречается достаточно часто, но постановка этого диагноза требует серьёзного обследования пациентки. Диагноз СПКЯ, по сути, является диагнозом исключения. Т.е., после исключения всех остальных возможных причин бесплодия, этот диагноз может быть поставлен, при условии наличия любых двух критериев из трех следующих:
1. Менструальная дисфункция с ановуляцией.
2. Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогенемии,
3. Наличие поликистозных яичников по данным УЗ-исследования. (Таблица №3)

Таблица № 3 Постановка диагноза СПКЯ

Примечание.
а – родственники-мужчины с ранним началом облысения (андрогенной алопеции) и/или с семейным типом избыточного оволосения по мужской линии;
б – дискриминационный порог выше 2–3 мкг/л (6,9–10,4 нМоль/л);
в – вирилизация наружных половых органов и гортани (клиторомегалия, ларингомегалия, барифония);
г – при визуализации надпочечников и яичников;
д – “кушингоидизация” внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии,геморрагии, остеопороз.

Лабораторные исследования при дифференциальном диагнозе СПКЯ:
— Анализ крови на ТТГ, пролактин (день менструального цикла (МЦ) не имеет значения)

— Анализ крови на 17-ОПГ на 3-4 день МЦ, рано утром

— Анализ на кортизол в суточной моче

— Анализ крови на ФСГ

— Анализ крови на ЛГ

Повышение ЛГ при СПКЯ отмечается у 50-95% пациенток. При этом повышен «гонадотропный индекс»: ЛГ/ФСГ > 2.

(Оценка данного маркера-индикатора предлагается в качестве необязательного вторичного критерия в диагностически неясных случаях, особенно у худых пациенток с аменореей, а также с исследовательской целью в научных проектах.)

Патогенез СПКЯ отражен в таблице №4.

Таблица №4

Важно отметить, что соблюдение алгоритма обследования бесплодной пары позволяет в максимально короткие сроки установить причину бесплодия и начать лечение. Следует помнить, что при выявлении причин бесплодия время работает против нас!

Супружеская пара - это единое целое с точки зрения репродуктивного здоровья.

Поэтому если мужчина обращается на прием к андрологу в связи с отсутствием беременности у полового партнера, оценка его репродуктивной функции должна производится с учетом репродуктивной функции полового партнера.

Это необходимо делать по двум причинам:

1. Велика вероятность наличия при первичном бесплодии факторов супружеской несовместимости.
2. Для оценки «формулы бесплодия» данной супружеской пары, что поможет предложить оптимальные варианты лечения и дать их реальный прогноз. Необходимо помнить, что назначая мужчине лечение в связи с бесплодием в браке, конечной целью этого лечения является достижение беременности у полового партнера, а улучшение показателей семенной жидкости только этап на пути к достижению этой цели.

Учитывая все вышеуказанное, весь диагностический алгоритм и лечебный план мужского фактора бесплодия должен постоянно увязываться с лечебно-диагностическим планом полового партнера, исходя из текущей «формулы бесплодия».

Диагностический алгоритм обследования мужчины должен состоять из трех этапов.

Целью первого этапа обследования является оценка состояния фертильности мужчины и супружеской пары в целом.
Целью второго этапа обследования является назначение лечения по поводу бесплодия. На этом этапе производится диагностика причин снижения или отсутствия фертильности и оценивается степень снижения фертильности полового партнера. Все это позволяет уточнить «формулу бесплодного брака» и составить план лечения.
Третий этап обследования проводится после каждого проведенного курса лечения. При этом заново оценивается состояние фертильности в супружеской паре, снова уточняется «формула бесплодия», при необходимости меняется программа лечения.

Первый этап обследования включает:

Оценку данных анамнеза, в том числе анамнеза беременностей от данного мужчины и перенесенных заболеваний, имеющих отношение к фертильности
. физикальное обследование пациента
. исключение воспалительной патологии половых органов (исследование мазка со слизистой мочеиспускательного канала и исследование секрета предстательной железы)
. исследование семенной жидкости с анализом спермограммы, физико-химических свойств семенной жидкости, маркеров добавочных половых желез).
. исследование семенной жидкости на наличие антиспермальных антител (МАР-тест).
Этот этап обследование должен проводиться всем пациентам, обратившимся к специалисту по поводу бесплодного брака. Для выполнения всего комплекса обследования достаточно 2 посещений клиники с интервалом в 24 часа. Это обследование отвечает на ряд принципиальных вопросов.
. Позволяет оценить степень фертильности данного мужчины.
. Позволяет составить диагностическую программу и наметить лечебный план при выявлении любой степени инфертильности у мужчины.
. При отсутствии признаков инфертильности дает значение «Фертильный мужчина» в формулу бесплодного брака.
«Фертильным мужчиной» можно считать индивида, который показывает удовлетворительные параметры спермограммы, при отсутствии признаков воспаления в половых органах и низких значениях антиспермальных антител.
«Субфертильным мужчиной» можно считать индивида при наличии следующих параметров:
. показатели спермограммы удовлетворительные, но имеет место воспалительная патология половых органов и/или урогенитальная инфекция или значительно повышен уровень антиспермальных антител
. хотя бы один показатель спермограммы находится близко к нижней границе референсного значения по результатам двух и более исследований
«Инфертильным мужчиной» можно считать индивида у которого хотя бы один показатель спермограмм находится ниже референсного значения по результатам двух и более исследований при условии отсутствия беременности у постоянного полового партнера при регулярной половой жизни без контрацепции более 1 года.

Второй этап обследования включает диагностический поиск причин сниженной фертильности и прогнозирование вероятности улучшения фертильности при устранении этих причин.

На этом этапе обследования пациенту проводится полный спектр диагностических мероприятий - определение гормонального статуса, УЗИ органов мошонки и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), определение возбудителей урогенитальных инфекций, генетические исследования, исследование функций сперматозоидов, посторгазменной мочи, необходимые общеклинические исследования, по показаниям биопсия яичек.
Исследование фракций тестостерона, ТТГ и пролактина мы назначаем всем пациентам с пониженной фертильностью. Исследование гормонов гипофиза назначается при наличии признаков гипогонадизма. Определение пролактина целесообразно проводить при подозрении на опухоль гипофиза. При высоких уровнях ФСГ целесообразно исследование уровня ингибина и антимюллеровского гормона.

При наличии признаков воспаления в половых органах и при подозрении на экскреторную форму мужского бесплодия назначается УЗИ органов мошонки и ТРУЗИ. При ультразвуковом исследовании определяются структурные изменения и патологические образования в яичках и их придатках. Абсолютным показанием для проведения ТРУЗИ является малообъемная азооспермия. Данный метод позволяет обнаружить изменения в семенных пузырьках при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей или их отсутствие при врожденной агенезии семявыносящего протока.
Посев эякулята и диагностика ИППП производится при пиоспермии, когда концентрация лейкоцитов составляет более 1 млн/мл, а также при любых воспалительных заболеваниях половых органов. Такие инфекции как вирус простого герпеса человека или хламидии могут поражать сперматозоиды, приводя к их иммобилизации, образованию антиспермальных антител к ним и невынашиванию беременности, а также к врожденным аномалиям плода. Необходимо отметить, что диагностику инфекций, передающихся половым путем следует проводить методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сочетании с ПЦР.

Генетические исследования следует предпринимать при азооспермии и выраженной патоспермии. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи генетического заболевания потомству мужского пола, о чем необходимо информировать пациентов.

Исследование посторгазменной мочи проводится при ретроградной эякуляции.

Биопсию яичка недопустимо выполнять только с диагностической целью, она должна применяться только при одновременном получении ткани яичка для криоконсервации с целью дальнейшего его использования в циклах экстракорпорального оплодотворения.

Итогом второго этапа обследования является:

При выявлении значимых причин снижения фертильности и при благоприятном прогнозе, назначается лечение. Целью лечения является достижение беременности у полового партнера или улучшение параметров семенной жидкости, что позволит провести более «простой» способ искусственного оплодотворения или улучшит его результативность.
. При неблагоприятном прогнозе лечения пониженной фертильности - решение вопроса об оптимальной программе вспомогательных методов репродукции.
. В случае отсутствия значимых причин ненаступления беременности у обоих партнеров - обследование на несовместимость.

Третий этап обследования проводится после каждого курса лечения инфертильности.

Выполняются контрольные исследования по результатам проведенного лечения (контроли излеченности инфекций, воспалительных заболеваний, антиспермальных антител, контрольные уровни тестостерона крови, пролактина и т.д). Обязательно выполняется контрольное исследование семенной жидкости.
Все это позволяет заново оценить ситуацию, уточнить «формулу бесплодия» и провести коррекцию плана лечения.