Ориентиры. По верхней границе поясничной области прощупывают XI--XII ребра и их свободные концы (XII ребро иногда может отсутствовать). Внизу легко прощупывается гребень подвздошной кости. Наружная граница совпадает с вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра к гребню подвздошной кости. Кзади от наивысшей точки над гребнем подвздошной кости прощупывается ямка, которая известна как поясничный треугольник. При пальпации по средней линии определяются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков. Над горизонтальной линией, соединяющей гребни подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.
Топография . Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий фасциальный отрог, разделяющий подкожную клетчатку на два слоя. Грудопоясничная фасция, fascia thoracolumbalis, образует футляры для мышц, входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. Первый мышечный слой поясничной области составляют две мышцы: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота. Наружная косая мышца живота, m. obllquus externus abdominis, плоская, широкая. Задние пучки ее прикрепляются к гребню подвздошной кости. В результате между ними образуется поясничный треугольник, trigonum lumbale. Треугольник ограничен с боков краями указанных мышц, снизу -- гребнем подвздошной кости. Дно его образует внутренняя косая мышца живота. Поясничный треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в редких случаях выходить поясничные грыжи. Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. Erector spinae, латерально вверху -- m. serratus posterior inferior, внизу -- m. obliquus internus abdominis. Нижняя задняя зубчатая мышца, m. Serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis, составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Обе мышцы, обращенные друг к другу краями, не соприкасаются, вследствие чего между ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы, известное как поясничный четырехугольник, tetragonum lumbale. Его сторонами являются сверху нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу -- задний (свободный) край внутренней косой мышцы живота, снутри -- латеральный край разгибателя позвоночника, снаружи и сверху -- XII ребро. Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота. Через него могут распространяться на заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки.
Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной мышцей живота, m. transversus abdominis. Глубокая поверхность апоневроза и поперечной мышцы живота покрыта поперечной фасцией, fascia transversalis, являющейся частью внутрибрюшной фасции живота, fascia endoabdominalis, которая медиально образует футляры для m. Quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis. В верхнем отделе поясничной области эти фасции, уплотняясь, образуют две связки, переходящие одна в другую и известные под названием arcus lumbocostalis medialis et lateralis. По передней поверхности квадратной мышцы под фасцией, покрывающей ее спереди, в косом направлении изнутри кнаружи сверху вниз проходят nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а в аналогичной щели на передней поверхности большой поясничной мышцы располагается n. genitofemoralis.
Забрюшинное пространство , spatium retroperitoneale. Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное пространство. Забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis начинается от fascia endoabdominalis и париетальной брюшины на уровне задней подкрыльцовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировой клетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует фасциальный футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим участком fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа -- к фасциальному футляру нижней полой вены. Започечная фасция, fascia retrorenalis, на уровне почки развита так же хорошо. Вверху, выше надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к фасциальным футлярам ножек диафрагмы. Фасция восходящей и нисходящей частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Позадиободочная фасция восходящей кишки медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки, а позадиободочная фасция нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее внутреннего края. Между описанными фасциальными листками в забрюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочечную и околокишечную.
Первым слоем забрюшинной клетчатки , textus cellulosus retroperitonealis, является забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его образует fascia retrorenalis, заднюю -- fascia- endoabdominalis.
Второй слой забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между fascia retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранефрон делится на три отдела: верхний -- фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний -- собственная жировая капсула почки и нижний -- фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении.
Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околокишечной клетчаткой, paracolon.
Паранефралъная блокада. Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обострение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы -- выпрямителя туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 - 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.
Забрюшинное пространство – это область, находящаяся между пристеночной брюшиной задней брюшной стенки и передними поверхностями тел позвонков, с прилегающими к ним мышцами. Изнутри область покрыта фасциальными лепестками. Форма забрюшинного пространства зависит от объема жировой клетчатки и от размеров внутренних органов.
Расположение и границы забрюшинного пространства
Спектр органов забрюшинного пространства довольно разнообразен. В этой области расположены пищеварительная, мочевыделительная, эндокринная и сердечно-сосудистая системы. Ее границами являются:
- Верхняя стенка – представлена реберной и поясничной частями диафрагмы, покрытых париетальной фасцией живота.
- Передняя граница – париетальная брюшина задней стенки брюшной полости. В ее образовании участвуют висцеральные фасции забрюшинно расположенных органов (восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки и поджелудочной железы).
- Задняя стенка представлена мышцами поясничной области и позвоночным столбом.
- Нижняя граница считается условной – за нее принимают плоскость, отделяющую забрюшинное пространство от малого таза (пограничная или безымянная линия).
Знание особенностей расположения определенных анатомических структур в полости живота позволяет устанавливать точные диагнозы при заболеваниях органов.
Слои ЗБП
Содержимое забрюшинного пространства представлено 11 слоями:
- Внутрибрюшная фасция.
- Забрюшинное клетчаточное пространство. Представлено толстым слоем жира, тянется от диафрагмы до подвздошной фасции.
- Започечная фасция – листок забрюшинной соединительной ткани, начинающийся от брюшины в месте ее перехода с боковой на заднюю стенку живота у наружного края почки. Имеет заднюю и переднюю части.
- Жировая капсула почки – рыхлая ткань, окутывающая орган со всех сторон.
- Почка, покрытая фиброзной капсулой.
- Жировая капсула почки.
- Предпочечная фасция.
- Околоободочная клетчатка. Располагается позади нисходящей и восходящей ободочной кишок.
- Позадиободочная фасция.
- Ободочная кишка.
- Висцеральная брюшина.
В пределах боковых отделов забрюшинного пространства различают 4 клетчаточных пространства:
- Забрюшинный слой. Клетчатка наружных отделов более обильна.
- Околопочечное клетчаточное пространство – ограничивается листками забрюшинной фасции. Кнутри переходит в клетчатку, которая окружает нижнюю полую вену и брюшную аорту. Сверху и снаружи замкнуто, а снизу переходит в клетчатку мочеточника.
- Околомочеточниковое клетчаточное пространство. Располагается вокруг мочеточника.
- Околоободочное клетчаточное пространство находится кпереди и сбоку от околопочечного пространства. Вверху достигает ободочной кишки, а внизу – слепой ободочной кишки.
Топографическая анатомия забрюшинного пространства человека многообразна, поэтому для ее изучения применяют различные методы.
Органы ЗБП
К органам забрюшинного пространства относятся:
- Почка – парный орган, обладающий массой около 150 г и размером10х5х4 см. Фиксируется за счет жировой капсулы, предпочечной и започечной фасций.
- Надпочечник – имеет форму уплощенного конуса размером 50х25х10 мм. Расположен в своеобразном футляре, образованным предпочечной фасцией.
- Поджелудочная железа.
- 12-перстная кишка.
- Мочеточник – парный орган, имеющий форму трубки протяженностью от 30 до 35 см и диаметром 5-10 мм.
При различных заболеваниях органов забрюшинного пространства проверяются их размеры и сравниваются с нормальными показателями.
Сосуды и нервы
В клетчатке забрюшинного пространства с боков и спереди поясничных позвонков находятся следующие сосуды:
- Большая аорта. Кпереди от нее находится поджелудочная железа, восходящий участок 12-перстной кишки и корень брызжейки тонкой. От боковых стенок аорты отходят парные ветви – диафрагмальные и средние надпочечниковые. Вниз по крестцу от магистрального сосуда отходит крестцовая артерия. К висцеральным ветвям аорты относят чревную, верхнюю и нижнюю брызжеечные, семенные и почечные артерии
- Нижняя полая вена. Образована слиянием общих подвздошных вен на уровне 4-5 поясничных позвонков. Находится справа от большой аорты. С уровня 2 позвонка уклоняется немного вперед и вправо. В вену вливаются почечные, печеночные, поясничные и диафрагмальные вены. Спереди магистральный сосуд ограничен брызжейкой тонкого кишечника, нижней частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. Позади вены проходят правые поясничная и почечная артерии, симпатический ствол. Вблизи правого края находится почка с надпочечником и мочеточник.
В число нервов забрюшинного пространства входят:
- Поясничный отдел симпатического ствола. Находится между латеральными и промежуточными ножками диафрагмы и лежит на передней поверхности тел позвонков.
- Симпатический ствол представлен 4-5 узлами и связывающими их волокнами. Каждый связан со спинномозговыми нервами. Между левым и правым расположены соединительные ветви.
- Чревное сплетение – образуется вокруг основания чревного ствола, соединяясь с внутренними краями надпочечников. Сформировано двумя узлами в форме полулун, к которым подходят малый и большой внутренностные нервы и ветви блуждающих нервов.
Схема топографии забрюшинного пространства позволяет разобраться с особенностями расположения различных сосудов и нервов.
Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы
Поясничные лимфоузлы расположены вокруг брюшной аорты и нижней полой вены в количестве 30-40. В них впадают сосуды от общих и внутренних подвздошных узлов, а также от матки, яичника, почек. При развитии опухолей в этих органах метастазы распространяются сразу в поясничные сплетения. У женщин новообразования в этой зоне развиваются чаще, чем у мужчин.
Средний этаж брюшной полости включает множество висцеральных лимфоузлов. Брызжеечные расположены в 3 ряда. Их насчитывается более 200. В эти сплетения впадают приносящие лимфатические сосуды из стенок толстой и тонкой кишок. Выносящие находятся у корня брызжейки и образуют несколько кишечных стволов.
В верхнем этаже брюшной полости вокруг чревного ствола и кпереди от брюшной аорты находятся узлы, в которые впадают сосуды из желудка, селезенки, печени и поджелудочной железы. Выносящие отростки впадают в поясничные сплетения и в грудной проток.
В верхнем этаже брюшной полости находятся многочисленные узлы в области внутренних органов:
- желудочные – по малой кривизне органа;
- желудочно-сальниковые – по большой кривизне;
- привратниковые;
- печеночные – в печеночно-двенадцатиперстной связке;
- поджелудочно-двенадцатиперстные;
- селезеночные.
Анатомические особенности забрюшинного пространства наиболее важны для изучения, поскольку хирургические вмешательства в этой области являются одними из самых сложных. Предоперационное планирование с анализом схем топографии различных отделов позволяет эффективно проводить операции.
С диагностической точки зрения до недавнего времени эта анатомическая область оставалась «белым пятном», была мало или почти недосягаемой для радиологических и инвазивных методов исследования. С появлением метода компьютерной томографии, ультразвукового и магнитного резонанса значительно патологических процессов и на сегодняшний день остаются трудными для определения их точной локализации и правильной трактовки. Из всех вышеназванных методов эхография, будучи очень доступной, в исследовании данной области занимает приоритарное место.
Эхография — единственный визуальный метод, который быстро, безболезненно и без наличия противопоказаний может применяться неоднократно в течение суток для исследования забрюшинного пространства и ответить на вопрос, имеются ли отклонения от анатомической нормы.
Показания:
— сохраняются все показания при обследовании брюшной полости, ее органов и сосудов;
— с целью дифференциации локализации патологического процесса;
— травма спины и поясничной области;
— с целью обследования органов и сосудов, анатомически расположенных в этом пространстве.
Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота между fasda endo abdominalis (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости (спереди). Сверху ограничено поясничной и реберной частями диафрагмы, снизу граница условно проходит в забрюшинной клетчатке по linea terminalis . Забрюшинное пространство выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: почки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена.
Для удобства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное клетчатое пространство (паранефральная клетчатка ) и околоободочное, так как именно в этих отделах часто возникает скопление гноя.
Методика исследования
Эхографическая методика исследования органов, расположенных в ретроперитонеальном пространстве, детально описана в соответствующих разделах. Здесь остановимся лишь на некоторых деталях эхографического исследования крупных сосудов и их основных ветвей в норме и патологии. Следует напомнить, что хорошая визуализация сосудов в норме и патологии полностью зависит от подготовки больного по минимализации содержания газа в .
Сосуды брюшной полости
Исследование сосудов брюшной полости проводится в положении больного лежа на спине на высоте вдоха, иногда применяется положение стоя. Для исследования используются линейные и конвексные датчики 3.5-5 МГц.
Методика состоит из серии продольных, поперечных и косых сканов с учетом знания анатомического расположения . Такие крупные сосуды брюшной полости, как аорта, верхняя брыжеечная артерия, нижняя полая, воротная, селезеночная, правая почечная и верхняя брыжеечные вены, эхографически выявляются практически у всех здоровых людей, лучше у худых и при отсутствии газа в кишечнике. Для уменьшения количества газа в кишечнике рекомендуется 2-3-дневная подготовка больного, которая ничем не отличается от подготовки при исследовании органов брюшной полости.
Следует отметить, что хорошая визуализация и правильная топографическая трактовка крупных сосудов, особенно их основных ветвей, по силам далеко не каждому специалисту. Их выявление имеет большое практическое значение не столько в обнаружении их патологии, сколько в определении по ним степени выраженности патологического процесса органов брюшной полости и ретроперито- неальной области. Они служат ориентиром для определения локализации органов, анатомических образований и патологических процессов.
На продольной эхограмме сосуды изображаются в виде трубчатых образований с эхогенными стенками и анэхогенным содержимым. Стенки артерий более эхогенные, чем стенки вен. Артерии пульсируют в такт с сердечными сокращениями. В полости сосуда иногда удается лоцировать движущиеся эхогенные точечные включения — турбулентное движение . Применяя методику Доплера, можно изучить кровоток.
Артерии
Аорта
Эхография позволяет визуализировать лишь брюшную часть аорты от hiatus aorticus диафрагмы (I поясничный позвонок) до уровня ее бифуркации (IV-V поясничные позвонки) на две общие подвздошные артерии. В большинстве случаев выявляется только ее верхний отдел, полностью она визуализируется чаще у худых лиц. На поперечном скане это округлое, четко очерченное пульсирующее анэхогенное образование, расположенное кпереди и слева от позвоночника. На продольном скане визуализируется в виде трубки с эхогенными стенками и анэхогенным содержимым, суживающейся в каудальном направлении. Ее внутренний диаметр (передне-заднее измерение) у взрослых лиц варьирует и составляет: на уровне hiatus aorticus диафрагмы 22.5 -24.8 мм, на уровне почечных артерий 18-21 мм, над бифуркацией 16 -18 мм, длина в среднем 13-14 см.
Ветви брюшной аорты подразделяются на париетальные и висцеральные
. Эхографический интерес представляют лишь висцеральные ветви, которые почти всегда удается выявить и правильно трактовать. Следует отметить, что ветви, отходящие от передней стенки аорты, лучше выявляются в положении больного на спине, а от боковой стенки — в положении больного на боку в поперечных сканах.
Их значительная анатомическая вариация не позволяет предложить стандартных положений исследования.
Чревный ствол
Отходит от левой передней поверхности аорты коротким стволом длиной 1-2.5 см на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка в виде хорошо очерченного трубчатого эхонегативного образования и делится на 3 ветви:
Левая желудочковая артерия
Может отходить от чревного ствола или от селезеночной артерии в виде узкой трубки, направляясь влево. На эхограмме ее визуализация — редкое явление.
Общепеченочная артерия
От ствола чревной артерии горизонтально направляется вправо, пересекая спереди нижнюю полую вену, дойдя до ворот печени, делится на правую и левую ветви. В редких случаях печеночная артерия может отходить от верхней брыжеечной артерии и, дойдя до ворот печени, разделиться. У детей и худых пациентов основной ствол до ее бифуркации удается визуализировать почти всегда.
Селезеночная артерия
Отходит от основного чревного ствола почти горизонтально, а затем, смещаясь сзади, входит в ворота селезенки. На эхограмме она видна выше головки и тела в виде трубчатой структуры.
Почечные артерии
Отходят почти под прямым углом от боковой стенки аорты, ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии и несколько спереди от одноименных вен.
Верхняя брыжеечная артерия
Отходит от передней поверхности аорты ниже места отхождения чревного ствола. Удается выявить почти у всех здоровых лиц. Чаще может быть лоцирована на уровне шейки поджелудочной железы.
Надпочечные и артерии яичка (яичника) эхо графически не удается выделить.Лишь в редких случаях выявляются артерии яичника на фоне асцита в брюшной полости.
Нижняя брыжеечная артерия
Отходит от переднелевой поверхности брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Лоцируется редко.
Патология
Аномалия развития
Эхография в реальном масштабе времени способна лоцировать патологию лишь брюшной части аорты и некоторых ее ветвей, в основном связанную с изменением диаметра, расположения, строения стенок и их тромбозом.
Повреждения
Могут быть острые и тупые.
Острое ранение аорты обычно вследствие профузного кровотечения заканчивается летальным исходом. При небольших колотых ранениях на внешней стороне стенки может быть обнаружена небольшая тромбирующая гематома.
При тупых повреждениях участок стенки неравномерно утолщен, низкой эхогенности, и вокруг лоцируется слабо- или анэхогенное разных размеров образование, прилегающее к внешней стороне стенки — внешняя гематома.
Атеросклероз
На начальном этапе развития атеросклеротического процесса эхографическая диагностика малоэффективна , хотя иногда может быть выявлена очаговая неровность стенок — небольших размеров (5-6 мм) атеросклеротические бляшки в виде эхогенных пристеночных образований. При откладывании на них фибрина приобретают округлую или овальную форму. При выраженной стадии атеросклероза стенки аорты неравномерно утолщаются, становятся эхогенными как следствие соединительно-тканного процесса и отложения в них кальция, а сама аорта приобретает извилистую форму. В редких случаях наблюдается кальцинирование участка аорты, которая лишена пульсовых сокращений. Эти участки хорошо просматриваются в поперечном скане в виде высокоэхогенного кольца.
Аневризма
Это локальное или диффузное расширение аорты. По форме различают мешковидное и веретенообразное. При мешковидном расширении лоцируется асимметричное разных размеров, иногда достигающее 25-30 см, выпячивание какой-либо стенки аорты, которое соединено с полостью аорты отверстием различной ширины. В аневризматическом мешке иногда выявляются тромботические массы в виде включений разной эхогенности. При веретенообразной аневризме отмечается симметричное расширение аорты на определенном участке.
Расслаивающаяся аневризма
Является тяжелым осложнением, при этом в стенке аорты появляются серповидной или полулунной формы разной ширины и протяженности эхонегативные полоски. Между стенками расслаивающейся аневризмы иногда лоцируются эхопозитивные включения — небольшие тромбы. Следует отметить, что эхография высокоэффективно может вести динамическое наблюдение за процессом расслоения аневризмы. Хотя считается, что процесс расслоения аневризмы протекает медленно — до 4 мм в год, эти больные должны подвергаться эхографическому исследованию один раз в месяц.
Пристеночные тромбы
В большинстве аневризм образуются пристеночные тромбы, величина которых значительно варьирует, их эхогенность зависит от возраста. Молодые тромбы слабоэхогенны, старые — эхогенны или неравномерной эхогенности.
Мешают кровотоку только большие тромбы, которые нередко способны реканализироваться и восстановить кровоток по аорте. Этот процесс визуализируется только при помощи эхографии.
Следует отметить, что диагностика даже больших аневризм брюшной аорты
-довольно сложный эхографический процесс, который в полной мере зависит от опыта специалиста и хороших знаний топографии сосудистого русла брюшной полости и ее вариаций. За аневризмы аорты могут быть приняты увеличенные парааортальные лимфатические узлы, имеющие низкую эхогенность, кисты кишечника, ретроперитонеальной области, хвоста поджелудочной железы, дистопированной почки и др. Еще сложнее диагностика мелких аневризм, отходящих от артерии.
В нашей практике были выявлены аневризма печеночной артерии у 3 пациентов, притом у одного пульсирующая 4-5 см (подтверждено на операции), аневризма почечных артерий — у 4, верхней брыжеечной артерии — у 2 пациентов.
Нижняя полая вена
Берет начало на уровне IV-V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен и подымается вверх спереди и справа от позвоночника. Ее внутренний диаметр значительно варьирует и в зависимости от фазы дыхания составляет 9-28 мм. В среднем ее внутренний размер достигает 18 мм. В нижнюю полую вену на различном уровне впадают пристеночные вены (поясничные и нижняя диафрагмальная вена ) и висцеральные вены (яичковая, почечные, надпочечные и печеночные, а также непарная и полунепарные вены ).
Методика исследования такая же, как при исследовании брюшной аорты.
На эхограмме нижняя полая вена — это трубчатое образование с тонкими слабо эхогенными стенками и анэхогенным содержимым. Иногда в ее просвете лоцируются движущиеся точечные эхосигналы. В норме вены, впадающие в общий ствол нижней полой вены, лоцируются редко.
Патология
Патология нижней полой вены в основном связана с изменением ее диаметра.
Но так как этот признак подвержен значительным колебаниям, то приобретает диагностическое значение лишь при значительном ее увеличении и присутствии какой-либо клиники.
Расширение нижней полой вены и ее ветвей Нижняя полая вена и ее печеночные ветви значительно расширяются при сердечной недостаточности (слипчивый перикардит, стеноз трехстворчатого клапана, миксома, тромбоз правого предсердия ) и .
Тромбы
Тромбы делятся на истинные и ложные , оба вида встречаются редко.
Истинные тромбы лоцируются как округлые или овально-удлиненные, слабо-эхогенные, разных размеров образования. Они могут располагаться как в нижней полой вене, так и в ее ветвях. Если тромб закрывает просвет вены наполовину или целиком, то ниже места его расположения вена расширяется.
Ложные тромбы чаще метастатического происхождения и располагаются в вене, отводящей кровь из пораженного органа. Эхокартина мало отличается от истинных тромбов. Возможным отличием может служить то, что метастатический тромб неоднородной эхогенности и состоит из множества мелких некротических масс. Почти всегда в данном органе выявляется опухоль с очагами распада.
Таким образом, несмотря на определенные трудности в эхолокации сосудов брюшной полости, связанные в основном с наличием газа в петлях кишечника, после соответствующей подготовки больного и при наличии опыта у исследователя клиницист или хирург может быстро получить достаточно ценную информацию о состоянии нормы и патологии сосудистого русла брюшной полости.
Надпочечники
Анатомия
Это парная железа внутренней секреции, располагается над верхними полюсами почек на уровне XI-XII грудных позвонков. Каждый надпочечник состоит из внутреннего мозгового вещества и наружного коркового вещества. Оба слоя (вещества) являются различными по происхождению, строению и функции.
Правый надпочечник имеет треугольную или пирамидальную форму. К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность , к медиальному его краю — нижняя полая вена. Левый имеет серповидную форму. Его переднюю поверхность с капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу прилежит к поджелудочной железе, медиальный край соприкасается с чревным сплетением и брюшной аортой. Нормальные размеры надпочечников: длина 4-6 см, толщина 3 мм, поперечник 2-3 см.
Методика исследования
Эхографическое исследование надпочечников сопряжено с большими трудностями, и не каждый эхографист может похвастаться, что он видел нормальный надпочечник.
Данные литературы о ценности эхографии в исследовании надпочечников противоречивы и нередко отрицательны. Но при определенном навыке, хорошей аппаратуре и соответствующей подготовке больного у 75% худых пациентов и 45% полных эхография может дать ценную информацию о норме и патологии надпочечников. Классический вариант исследования надпочечников — продольное сканирование почки через переднюю, переднебоковую или боковую поверхность живота на высоте вдоха. Исследование проводится также со стороны спины и стоя. В норме на эхограмме надпочечники лоцируются в виде небольших эхогенных образований у верхнего полюса обеих почек. Определение всех трех размеров: длины, ширины и толщины — удается редко. Чаще в практических целях довольствуются наибольшим размером, полученным при исследовании в разных сканах. В среднем длина правого надпочечника составляет 2.2-2.5 см, левого 1.8-2.5 см, а толщина у обоих надпочечников приблизительно одинакова — 1.2 -1.6 см.
Удовлетворительная эхолокация надпочечников осуществляется при их увеличении более 3 см и изменении эхогенности.
Патология
Основные признаки патологии надпочечников связаны с изменением параметров в сторону уменьшения или увеличения и эхогенности в сторону снижения.
Повреждения
Встречаются очень редко при больших, чаще размозженных травмах почек, при этом бывает трудно или почти невозможно обнаружить поврежденный надпочечник. У новорожденных могут встречаться гематомы.
Гематома
Гематома лоцируется как округлое анэхогенное образование, на начальном этапе не отличается от кисты. В процессе эволюции в ее полости лоцируются эхопозитивные включения — сгустки крови. Впоследствии может сморщиться и кальцифицироваться и давать акустическую тень.
Пороки развития
Аплазия
Бывает одно- и двусторонней. При односторонней аплазии у верхнего полюса одной из почек не лоцируется специфическое для надпочечника образование.
Следует отметить, что эхография не в состоянии точно ответить на этот вопрос, особенно когда отсутствуют какие-либо клинические признаки.
Дистопия
Эта патология встречается часто, и надпочечник может быть обнаружен под почечной или печеночной капсулой (интракапсулярные надпочечники). Данную аномалию легко спутать с опухолевидными образованиями.
Двусторонняя диффузная или узловая гиперплазия
Обычно диагностируется в детском возрасте, когда появляется клиническая картина псевдогермафродизма или адреногенитального синдрома. На эхограмме надпочечники увеличены в размере до куриного яйца, имеют округлую форму, контуры неровные, прерывистые, структура повышенной эхогенности.
Приобретенная патология
Воспаление
Воспаление надпочечников может быть острое первичное и вторичное .
Острое воспаление возникает вследствие гематогенного распространения инфекции при септическом процессе. При этом надпочечник увеличен в размере, а эхогенность снижена. Иногда в его паренхиме могут лоцироваться мелкие очаги низкой эхогенности (абсцессы).
Вторичное специфическое воспаление
чаще возникает при гематогенном распространении туберкулеза. Если присутствует крупноузловатый казеозный туберкулез, надпочечник увеличен, контуры неровные, овально-выпуклые, структура смешанной эхогенности. При развитии фиброзно-кавернозного процесса надпочечники уменьшены в размере, деформированы, контуры неровные, прерывистые, а в структуре лоцируются эхогенные тяжи (рубцы) и кальцификаты.
Атрофия
Является следствием воспалительного или склеротического процесса. При этом надпочечники значительно уменьшены в размере и лоцируются над верхним полюсом почки как узкая эхогенная полоска, сливающаяся с капсулой почки.
Опухоли
Опухоли надпочечников делятся на доброкачественные и злокачественные .
Следует отметить, что из-за отсутствия каких-либо специфических признаков их эхографическая нозологическая дифференциация без аспирационной биопсии под контролем УЗИ и гистологического исследования пунктата невозможна. В практических целях исследователь чаще всего довольствуется описанием размерови эхографической картины структуры опухоли. По структуре ткани их можно разделить на жидкостные и плотные. В обоих вариантах могут быть доброкачественные и злокачественные. Определенные предпосылки может дать динамическое наблюдение за эволюцией опухоли и появлением клинических признаков.
Несмотря на диагностические трудности, многие авторы пытаются внести лепту в эхографическое описание опухолей надпочечников.
Киста
Эхокартина ничем не отличается от солитарных кист верхнего полюса почки.
Она также имеет округлую форму, нежную капсулу, ровные контуры и анэхогенное содержимое.
Чаще встречается после 40 лет. Если киста обнаруживается в детском возрасте, является врожденной. Иногда бывает сложно отдифференцировать от кистозного перерождения злокачественной опухоли, правда, в этих случаях в пользу злокачественной опухоли говорит то, что данное образование округлой выпуклой формы с нечеткими, иногда прерывистыми контурами и ее содержимое не чисто анэхогенное, а содержит сигналы различной величины и эхогенности.
Повреждения
В мирное время эта область часто подвергается тупым травмам, переломам костей таза и позвоночника, вследствие чего страдают органы, расположенные в этом пространстве, и сама клетчатка.
Гематома
Наиболее часто встречаемое опухолевидное образование, которое может быть обнаружено в этом пространстве. Кроме вышеперечисленных, причиной возникновения гематомы может служить повреждение органов и сосудов, расположенных в этой области, а также гемофилия.
Эхографическая картина во многом зависит от инволютивной стадии гематомы. Свежая гематома — это округлое образование разных размеров без четко контурированных границ, низкой эхогенности. В процессе организации края контурируются, а содержимое имеет смешанную эхогенность. При ее расплавлении содержимое становится низко- или анэхогенно.
При рассасывании свежей гематомы редко остаются следы, а при ее медленной инволюции могут лоцироваться имбибация кальцием или большие кальцификаты.
В дифференциации гематомы от других опухолей помогает присутствие анамнеза.
Воспалительно-гнойные процессы
Паранефрит
Это гнойное воспаление околопочечной клетчатки; может быть первичным, когда инфекция в клетчатку попадает извне почки, и вторичным, когда инфекция проникает из пораженной почки; может протекать остро или хронически. В зависимости от локализации процесса может быть передний, задний, верхний, нижний и тотальный (последний встречается крайне редко).
Паранефрит в своем эволюционном процессе проходит две фазы.
Фаза остроотечного воспаления , при которой на эхограмме в зависимости от локализации процесса лоцируется ограниченная низкоэхогенная зона инфильтрации периферической клетчатки поблизости от контуров почки.
При тотальной форме вся периферическая клетчатка расширена и лоцируется как низкоэхогенная зона, окутывающая всю периферию почки. Эта фаза может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную.
При фазе гнойного расплавления
на фоне низкоэхогенной инфильтрации лоцируются разных размеров очаги более низкой эхогенности, чем вся клетчатка, с неровными прерывистыми контурами.
При прогрессировании процесса гной выходит за пределы периферической клетчатки, затекая в забрюшинное пространство и образуя флегмону, которая лоцируется как овально-удлиненное низко- или анэхогенное образование и располагается в брюшной полости на уровне поясницы или около мочевого пузыря.
При обследовании больного , особенно женщин, в этой фазе следует провести дифференциальную диагностику с похожими процессами в брюшной полости, такими, как абсцесс кишечника, дермоидная или инфицированная киста яичника, гидросальпинксом, пиосальпинксом, кистозными расширениями кишечника при болезни Крона и другими, что иногда очень затруднительно.
Хронический паранефрит
Может возникнуть как исход острого паранефрита или как осложнение калькулезного пиелонефрита, протекающего с частыми приступами.
На эхограмме лоцируется почка с нечеткими контурами, окутанная высокоэхогенной зоной паранефральной клетчатки, замещенной соединительной тканью. Иногда в эту зону очагово или диффузно откладываются соли, образуя «панцирную» паранефральную оболочку, которая лоцируется как высокоэхогенная с множественными разной величины кальцификатами.
Забрюшинный фиброз
Характеризуется наличием фиброзной ткани в забрюшинной клетчатке, приводит к сдавлению мочеточников на любом уровне, расширению их выше места сдавления, застою мочи в почке с образованием гидронефроза и гидрокаликоза.
Поражение может быть одно- и двухстороннее. Эхографическая диагностика очень затруднительна, так как наличие плотной (высокоэхогенной) фиброзной оболочки по ходу мочеточника удается увидеть только в верхней его трети.
На эхограмме видны лишь следствие этого поражения в виде расширения лохано-мочеточникого сегмента, расширение мочеточника на различном уровне, чаще верхней и нижней трети, гидронефроз и гидрокаликоз. Следует провести дифференциальную диагностику с такими же поражениями врожденного характера. Преимущество в диагностике за радиологическими методами.
Параколит
Воспалительный процесс околотолстокишечной области забрюшинного пространства, который может возникнуть вследствие травм, но чаще при деструктивных формах острого аппендицита, когда червеобразный отросток расположен ретроперитонеально или ретроцекально, и др. Вначале процесс может носить локальный характер и лоцироваться как низкоэхогенное плохо контурированное образование (инфильтрат). При его прогрессировании возможно развитие разлитой флегмоны забрюшинного пространства, что может привести к расплавлению плевры или брюшины и развитию гнойного плеврита или перитонита. Следует отметить, что при обследовании больного в запущенном состоянии очень сложно или почти невозможно эхографически установить первичный источник инфицирования.
Опухоли забрюшинного пространства
Эхографическая диагностика опухолей забрюшинного пространства, особенно их нозологическая дифференциация, представляет большие трудности.
Ценность эхографического исследования заключается в быстром обнаружении патологического процесса.
Первичные опухоли забрюшинного пространства
Эти неорганные опухоли развиваются из входящих в забрюшинное пространство тканей (жировой, соединительной), фасций, лимфоузлов, сосудов, нервов и др., в связи с чем носят название соответствующей ткани — липомы, липосаркомы, лимфомы, лимфосаркомы, лимфогранулемы, фибромы, фибросаркомы и т.д.
Все эти опухоли могут быть доброкачественные и злокачественные, лоцируются как округлые или овальные, низко- или слабоэхогенные контурированные разных размеров образования (от несколько граммов до нескольких килограммов) и обычно растут в сторону наименьшего сопротивления, т.е. в брюшную полость, оттесняя внутренние органы. Их эхографическая дифференциальная диагностика почти невозможна. Эхографист в большинстве случаев довольствуется лишь их обнаружением, описанием размеров, контуров и эхогенности. Уточненная диагностика осуществляется при помощи пункционной аспирационной биопсии под контролем УЗ с гистологическим исследованием или во время операции.
Таким образом, несмотря на определенные трудности в трактовке той или иной патологии, эхография при наличии определенного опыта у исследователя позволяет в считанные минуты ответить на большинство вопросов, касающихся нормы и патологии забрюшинного пространства.
Органов, расположенных в брюшной и забрюшинной области, - современная диагностическая процедура, дающая возможность изучить функциональное состояние кровеносных сосудов, лимфоузлов и нервных окончаний в области брюшного пространства. Данная методика отличается высокой информативностью и предельной безопасностью для больного.
Краткая характеристика методики
Магнитно-резонансная томография позволяет оценить функционирование и строение брюшных органов, их форму, локацию и размеры. Также данная процедура помогает обнаружить патологические процессы на самых ранних стадиях, определить степень поражения близко расположенных органов.
Важно ! Очень большое значение имеет МРТ в борьбе с онкологическими заболеваниями брюшины, поскольку позволяет выявить опухолевое новообразование на самых ранних этапах формирования, а также отследить динамику патологического процесса и эффективность проводимой терапии!
Диагностика осуществляется путем применения мощных магнитных полей. Этот метод дает более точные и достоверные результаты, нежели другие диагностические процедуры (например, или же ).
При этом магнитно-резонансная томография отличается максимальной безопасностью для здоровья больного, поскольку в ходе процедуры пациент не подвергается облучению даже в самых минимальных количествах!
В отличие от и других видов исследований области брюшной полости техника магнитно-резонансной томографии абсолютно неивазивна, безболезненна и не требует проведения вмешательств хирургического характера.
Важно ! Магнитно-резонансная томография в обязательном порядке назначается при сомнительных и противоречивых результатах, полученных в ходе КТ и ультразвукового обследования.
МРТ брюшной полости: какие органы проверяются?
В ходе МРТ брюшной и забрюшинной области специалист исследует функциональное состояние следующих внутренних органов:
- желудок;
- печень;
- кишечник (толстый и тонкий);
- селезенка;
- сосуды;
- лимфатические узлы;
- желчевыводящие пути;
- поджелудочная железа.
Обратите внимание : при проведении данной диагностической процедуры исследованию подвергаются также почечные тканевые структуры, надпочечники и мочеполовая система, костные ткани поясничного и грудного отделов позвоночного столба, что позволяет получить полную клиническую картину.
При помощи этого метода диагностики можно обследовать состояние брюшного и забрюшинного пространства по следующим показателям:
Важно ! Если общее МРТ брюшной полости показало наличие изменений патологического характера, далее осуществляется сканирование непосредственно больного органа!
Кому назначают диагностирование?
Кроме того, данная процедура проводится для оценки результативности лечения, при выявлении опухолевых новообразований злокачественной этиологии, выявленных в районе брюшины!
Обратите внимание : процедура МРТ часто проводится в ходе подготовки больного к хирургическим манипуляциям с целью выявления точного расположения сосудов, лимфоузлов и внутренних органов.
Кому процедура противопоказана?
Несмотря на свою предельную безопасность, в определенных случаях доктора не рекомендуют своим пациентам обследование методом МРТ.
К основным противопоказаниям для проведения данной процедуры специалисты относят следующие факторы:
Проведение магнитно-резонансной томографии с применением контрастных веществ категорически противопоказано будущим мамочкам, женщинам, кормящим грудью, пациентам, страдающим, почечной недостаточностью, а также малышам, не достигшим еще шестилетнего возраста!
Важно ! В период первого триместра беременности противопоказана любая разновидность магнитно-резонансной томографии!
Наличие в организме больного кардиостимулятора, имплантов, протезов (металлических) также считается противопоказанием к данному виду исследования. Дело в том, что в ходе процедуры происходит образование мощного магнитного поля, что может привести к повреждению приборов и металлических деталей.
Обратите внимание : большая часть противопоказаний к назначению МРТ брюшных органов является относительной, целесообразность прохождения данного вида обследования определяется специалистом индивидуально, для каждого отдельного клинического случая!
Подготовительные мероприятия
Проведение МРТ брюшной и забрюшинной полости не требует длительных, специальных подготовительных действий. Однако, для того чтобы диагностика была предельно информативной, все же необходимо соблюдать некоторые правила:
- В день исследования воздерживаться от употребления пищи.
- За сутки до МРТ убрать из привычного рациона кисломолочку, ржаные хлебобулочные изделия и газировку, сырые овощи и фрукты.
- В целях предупреждения повышенного газообразования, за несколько часов до МРТ принять .
- Перед самым проведением обследования следует освободить кишечник и опорожнить мочевой пузырь. В некоторых случаях, для этих целей может понадобиться заблаговременно, принять препараты мочегонного и слабительного действия.
- Не стоит пользоваться кремами, средствами для волос и декоративной косметикой.
- За полчаса до проведения процедуры выпить средство спазмолитического воздействия (при отсутствии противопоказаний).
Обратите внимание : отправляясь на процедуру МРТ, следует надеть удобную одежду, свободного кроя и снять со своего тела все металлические украшения и аксессуары (включая пиргсинг, протезы, слуховой аппарат и т. д.)!
Маленьким деткам и людям, страдающим фобией замкнутого пространства, может быть рекомендовано употребление успокоительных препаратов.
Как проходит исследование?
В ходе проведения магнитно-резонансной томографии крайне важно, чтобы пациент находился в неподвижном состоянии. Поэтому, процедура начинается с того, что больной ложится на стол, так называемого выдвижного томографа, после чего его руки и ноги фиксируются при помощи специальных раменей.
В том случае, если планируется проведение контрастной томографии, то через катетер в область локтевой вены пациента вводится специальное контрастное вещество, а также физиологический раствор.
После этого, начинается сам процесс сканирования. Процедура магнитно-резонансной томографии абсолютно безболезненна и не доставляет пациенту каких-либо неприятных ощущений , за исключением возможного психологического дискомфорта, обусловленного необходимостью находиться в замкнутом пространстве.
Впрочем, большинство капсул для проведения магнитно-резонансной томографии оснащено специальными датчиками для разговора с доктором. Сам процесс обследования длится, как правило, около получаса. После окончания процедуры пациент может покинуть клинику и вернуться к своей привычной жизни. После проведения МРТ никакого восстановительного периода не требуется, а вероятность проявления любых нежелательных реакций сведена к нулевым показателям!
Результаты диагностики, в большинстве случаев, бывают готовы уже буквально в течение 2-х часов. Получив результаты на руки, больной направляется к своему лечащему врачу узкого профиля, который на их основании уже ставит диагноз и назначает оптимальный терапевтический курс!
Преимущества методики
Магнитно-резонансная томография характеризуется наличием следующих преимуществ:
- высокая информативность;
- выявление опухолевых новообразований злокачественной этиологии на ранних стадиях возникновения;
- отсутствие восстановительного периода;
- минимальный спектр противопоказаний и ограничений возрастного характера;
- проведение диагностики будущим мамам, начиная со второго триместра беременности;
- сохранение результатов исследования на электронных носителях;
- безболезненность и быстрое проведение;
- оперативное получение результатов;
- максимальная безопасность для здоровья больного;
- отсутствие нежелательных реакций;
- минимальная подготовка и нет нужды в госпитализации пациента;
- быстрый возврат к привычному ритму жизни.
МРТ брюшно-забрюшинного пространства - информативная и, главное, предельно безопасная диагностическая процедура, назначаемая при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почечных и печеночных патологиях. Данный метод диагностики отличается точными результатами, безболезненностью и не подвергает здоровье пациента рискам, сопряженным с воздействием рентгенографического облучения!
Границы: Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominаlis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота - поперечной фасции (fascia transversalis), у квадратной мышцы поясницы - квадратной фасции (fascia quadrata), у большой поясничной мышцы - поясничной фасции (fascia psoatis).
Слои забрюшинного пространства
Внугрибрюшной фасции(fascia endoabdominalis).
Собственно забрюшинное клетчаточное пространство(textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliaca). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.
Започечная фасция (fascia retrorenalis) – задний листок забрюшинной фасции, начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (fascia retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза.
Жировая капсула почки(околопочечная клетчатка), (capsula adiposa renis) – рыхрая жировая клетчатка, охватывает почку со всех сторон.
Почка (геn),покрыта плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis).
Жировая капсула почки .
Предпочечная фасция (fascia prerenalis) – передний листок почечной фасции (fascia renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (fascia praeureterica). Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы.
Околоободочная клетчатка (paracolon)располагается позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу - уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди - брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.
Позадиободочная фасция(фасция Тольда (fascia retrocolica)) образуется при внутриутробном развитии в результате сращения листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой.
Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области - восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой - нисходящая (colon descendens).
Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale).
Органы забрюшинного пространства.
Почка - парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в верхнем отделе забрюшинного пространства. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный и внутренний край, верхний и нижний полюсы. По отношению к позвоночнику левая почка располагается на уровне: Th11 - L2, а ворота – ниже XII ребра, правая почка располагается на уровне: Th12–L2, ворота – на уровне XII ребра. На вогнутом медиальном крае этого органа есть углубление - так называемые почечные ворота, из которых выходит почечная ножка. Элементы почечной ножки располагаются в направлении спереди назад в следующей последовательности: почечная вена, почечная артерия, лоханка. В основе выделения сегментов почки лежит ветвление почечной артерии. Почка состоит из 5 сегментов: 2 полюсных, 2 передних и задний. Почки покрыты брюшиной экстраперитонеально.
Синтопия почек. Сзади почка прилегает: к поясничной части диафрагмы; к квадратной мышце поясницы; к поперечной мышце живота; к большой поясничной мышце. К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники. Спереди к правой почке прилегает: правая доля печени; нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки. Спереди к левой почке прилегает: задняя стенка желудка; хвост поджелудочной железы; селезёнка; левый изгиб ободочной кишки; пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.
Фиксация почекв забрюшинном пространстве происходит за счёт: жировой капсулы почки, предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки; сосудистой ножки; внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально - большой поясничной мышцей, сзади и латерально - апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра - диафрагмой.
Кровоснабжается почкапочечной артерией (a. renalis), отходящей от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены. Кровоотток осуществляется по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. Иннервация: Plexus renalis образуется ветвями nn. splanchnici, truncus sympathicus, plexus coeliacus. Лимфа от почек оттекает в поясничные и аортальные лимфатические узлы.
Надпочечник (glandula suprarenalis) - парный орган в форме уплощенного конуса размером 50x25x10 мм, лежащий над верхним концом почки в футляре, образованном предпочечной фасцией.
Синтопия. Правый надпочечник:передняя поверхность соприкасается с висцеральной поверхностью печени;почечная – к верхнему концу правой почки;медиальный край – с нижней полой веной.Левый надпочечник: передняя поверхность прилегает к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и брюшине задней стенки сальниковой сумки;задняя – к поясничной части диафрагмы;почечная – к верхнему концу и медиальному краю левой почки;медиальный край соприкасается с брюшной аортой и лежащим на ней чревным узлом (ganglion coeliacus).
Кровоснабжение осуществляется надпочечниковыми артериями (aa. suprarenales superior, media et inferior). Кровоотокпо одноименным венам, впадающим в почечные вены. Лимфа оттекает в лимфатические парааортальные узлы.Иннервация: Plexus coeliacus et renalis, n. phrenicus.
Мочеточник (ureter) - парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30-35 см и диаметром 5-10 мм.Мочеточник делят на брюшную часть (pars abdominalis)- от почечной лоханки до пограничной линии (linea terminalis) и тазовую часть (pars pelvina), расположенную в малом тазу. На протяжении мочеточника имеется 3 сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь.Окруженные клетчаткой и пред- и позади-мочеточниковыми фасциями (fasciae praeureterica et retroureterici), мочеточники спускаются по большой поясничной мышце (m. psoas major) вместе с бедренно-половым нервом (n. genitofemoralis) и у пограничной линии перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева, уходя в боковое клетчаточное пространство таза.
Синтопия.К правому мочеточнику прилегают: спереди – двенадцатиперстная кишка, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды (a. et v. colica dextra), корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды (a. et v. ileocolica), яичковые (яичниковые) сосуды vasa testicularia (ovarica); латерально – восходящая ободочная кишка; медиально – нижняя полая вена. К левому мочеточнику прилегают: спереди – пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды (a. et v. colica sinistra), корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды (a. et v. sigmoidea et rectalis superior), яичковые (яичниковые) сосуды; латерально – нисходящая ободочная кишка; медиально - аорта.
Кровоснабжение по аa. renalis, testicularis (ovarica) - pars abdominalis: aa. rectalis media, vesicularis inferior - pars pelvina. Кровь оттекает по vv. testiculares (оvаriсае), iliaca interna. Иннервация: Pars abdominalis - plexus renalis; pars pelvina – plexus hypogastricus. Лимфоотток: От pars abdominalis - в nodi lymphatici aortales abdominales; oт pars pelvina - b nodi lymphatici iliaci.
Особенности размеров, формы и положения органов забрюшинного пространства у детей.
У новорожденных почки сравнительно крупные и имеют дольчатое строение. Левая почка обычно несколько больше правой. В среднем масса почки равна 12 г. Обе поверхности почек (передняя и задняя) выпуклые, неровные. На них видны борозды, отграничивающие почечные доли. Наружный их край выпуклый, внутренний - вогнутый. Центральная часть внутреннего края соответствует воротам почки. Большая часть лоханки расположена экстраренально. Продольные оси почек параллельны позвоночнику или даже имеют расходящееся направление. Верхний конец левой почки располагается на уровне XII грудного позвонка, нижний - на уровне IV поясничного позвонка, ХII ребро пересекает верхний конец почки. У правой почки верхний конец соответствует нижнему краю ХII грудного позвонка, нижний конец может достигать верхнего края V поясничного позвонка. Ворота левой почки расположены на уровне верхнего края II, а ворота правой почки - на уровне верхнего края III поясничного позвонка. Вследствие роста позвоночного столба, в частности его поясничного отдела, изменяется проекция почек. Если у детей 3 лет нижний конец правой почки проецируется на границе IV-V поясничных позвонков, то у детей до 7 лет - на середине IV поясничного позвонка, а у детей старше 10 лет - уже на уровне I-II поясничных позвонков. При этом следует помнить, что фиксирующий аппарат почек у новорожденного и детей первых 3 лет жизни выражен слабо. Поэтому у одного и того же ребенка уровень расположения почек не является постоянным и зависит от фазы дыхания, положения тела и других факторов. При этом величина смещения почек может достигать высоты позвонка и более. Изменяется положение почек и в отношении гребня подвздошной кости. Если у новорожденного нижние концы почек в 50% случаев расположены ниже этого уровня, то к трехлетнему возрасту они проецируются на 3-10 мм выше его. К 5-летнему возрасту сближаются верхние концы почек, а нижние‚ наоборот, дивергируют, при этом верхние концы смещаются кзади, а нижние - кпереди. Почки окружены тремя оболочками. Как уже отмечалось выше, наружная оболочка (fascia renalis) образована тонкими листками забрюшинной фасции. Жировая капсула (capsula adiposa) у новорожденных почти отсутствует. Фиброзная (capsula fibrosa) - тонкая, непосредственно прилежит к паренхиме почки, с которой она легко снимается. Лимфатическая система в почках у новорожденных детей развита лучше, а клапанный аппарат, наоборот, менее выражен, чем у взрослых.
У новорожденного мочеточники имеют длину 5-7 см. Их просвет несколько сужен по концам (до 1-1,5 мм) и расширен в среднем отделе (до 3 мм). Они имеют извилистый ход, особенно в области таза. На всем протяжении они лежат забрюшинно, с передней поверхности покрыты брюшиной, с которой они рыхло спаяны.
Надпочечники у новорожденных относительно большие. Длина их в среднем равна 3,5 см, ширина -2,2 см, толщина -1,25 см, масса около 7 г, что составляет более половины массы надпочечников взрослого человека. Правый надпочечник имеет треугольную форму, левый до 7лет - четырехугольную, а затем - полулунную. У новорожденных артерии надпочечников относительно короткие и имеют прямолинейный ход.
Хирургическая анатомия врожденных пороков развития.
Под врожденным смещением почки (dystopia renis соngnitа) понимается расположение ее ниже обычного уровня. В этих случаях почечная артерия начинается от сосудов, раположенных на том же уровне. Различают следующие виды дистопий почек:
1. Dystopia renis iliaca (подвздошная дистопия почки): обычно при этом почка располагается в подвздошной яме; почечная артерия отходит либо от дистальной части аорты, либо от одной из подвздошных артерий.
2.Dystopia renis реlvinа (тазовая дистопия почки): почка залегает в малом тазу.
3.Dystopia renis abdominalis (брюшнополостная дистопия): почка залегает на уровне нижних поясничных позвонков и, подобно предыдущим формам, является прочно фиксированной сосудами данной области.
По отношению к срединной линии тела различают несколько вариаций тазовых дистопий:
а) dystopia renis rnonolateralis - если почка расположена на той стороне, где ей надлежит находиться;
б) dystopia renis rnediana - если она располагается по средней линии тела;
в) dystopia renis alterolateralls - если почка перемещена со своей стороны на противоположную.
4. Dystopia cruciata – перекрестная дистопия – расположение двух почек на одной стороне одна над другой; мочеточники перекрещены.
Подковообразная почка . Ren arcuatus inferior – подковообразная почка со слиянием нижних полюсов. Если метанефрогенная ткань той и другой стороны расположена близ самого позвоночника и нижние полюса этой ткани приходят в соприкосновение развивается подковообразная почка с нижним перешейком. Ren areuatus superior – подковообразная почка с верхним перешейком. Здесь сливается метанефрогенная ткань своими верхними полюсами.
Сужение (стриктура) мочеточника наблюдается у 0,5-0,7% детей. Чаще аномалия локализуется в пузырно-мочеточниковом сегмента, затем в лоханочно-мочеточниковом, но может наблюдаться в любом участке мочеточника. Сужение может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. Выше сужения мочеточника и чашечно-лоханочная система расширяется за счет постоянного повышения давления и застоя мочи. Если препятствие локализуется в лоханочно-мочеточниковом сегменте, развивается гидронефроз. При расположении сужения в предстательной части, в средней трети мочеточника он значительно расширяется и удлиняется выше места препятствия. Мочеточник становится длинным, извилистым, с толщиной может равняться толстой кишке.
Удвоение почки сопровождается удвоением мочеточника. Чаще всего оба мочеточника открываются двумя устьями в мочевом пузыре, причём устье мочеточника верхней лоханки впадает в мочевой пузырь ниже устья мочеточника нижней лоханки или одно из устьев может быть эктопировано. Иногда наблюдается объединение удвоенного мочеточника в тазовой части с одним устьем в мочевом пузыре - расщеплённый мочеточник.
Врождённый гидронефроз - расширение почечной лоханки и чашечек. Развивается из-за затруднения оттока мочи вследствие: стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента; сдавления мочеточника добавочной почечной артерией, подходящей к нижнему полюсу почки; перегиба или сдавления мочеточника спайками; наличия клапана, представляющего собой складку слизистой оболочки мочеточника.
Сосуды и нервы забрюшинного пространства.
Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) лежит на передней поверхности позвоночника, левее срединной сагиттальной плоскости, от XII грудного до IV-V поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви - правую и левую общие подвздошные артерии (aa. iliaca communis dextra et sinistra).Общая подвздошная артерия от бифуркации аорты идет до крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacroiliaca), где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии (aa. iliaca externa et interna). К брюшной части аорты прилегают: сзади – тела Тh Х1I -L IV ; спереди – пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; справа – нижняя полая вена; слева – левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола. От брюшной части аорты отходят следующие ветви.
Париетальные: нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) парная, отходит на уровне XII грудного позвонка; поясничные артерии (аа. lumbales) 4 парные артерии, отходят от боковых поверхностей аорты; срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana), отходит на уровне L V.
Висцеральные: чревный ствол (truncus coeliacus) отходит на уровне Тh Х1I , делится на селезёночную, общую печёночную и левую желудочную артерии (aa. lienalis, hepatica communis et gastrica sinistra);
средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) парная, отходит на уровне I поясничного позвонка;
верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, отходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне L 1 ;
почечная артерия (а. renalis), парная, отходит на уровне L 1 - L II , ;
артерия яичка (яичника) парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне L II I - L IV ;
нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, отходит на уровне L II I .
Нижняя полая вена (v. cava inferior) формируется на передней поверхности позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне L IV -L V при слиянии общих подвздошных вен (vv. ilacae communes) и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы. К нижней полой вене прилегают: сзади – тела Тh Х1I - L IV ; спереди – печень, брюшина, ограничивающая сзади сальниковое отверстие, головка поджелудочной железы и воротная вена, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; слева – брюшная часть аорты; справа – правый надпочечник, внутренний край правой почки, правый мочеточник, поясничные узлы правого симпатического ствола. В нижнюю полую вену впадают: поясничные вены (vv. lumbales) - 4 парные вены; правая яичковая (яичниковая) вена , левая яичковая (яичниковая) вена впадает в левую почечную вену (v. renalis sinistra), почечные вены(vv. renales) на уровне I-II поясничных позвонков; правая надпочечниковая вена (v. suprarenalis), левая впадает в почечную вену; печёночные вены (vv. hepaticae); нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores).
Непарная (v. azygos) и полунерарная (v.hemiazygos) вены поднимаются по переднебоковой поверхностям позвоночника, являясь продолжением восходящих поясничных вен(vv. lumbales ascendens) . Они переходят в соответствующие вены грудной полости.
Грудной проток позади правого края брюшной аорты поднимается вверх и через аортальное отверстие диафрагмы попадает в грудную полость, где располагается в желобке между аортой и непарной веной (v. azygos). Грудной проток впадает в левую подключичную вену (v. subclavia) вблизи венозного ярёмного угла (angulus venosus juguli).
Поясничное сплетение (plexus lumbalis) - верхняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов, сформировано передними ветвями спинномозговых нервов от сегментов Тh Х1I - L IV . Ветви сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечивают чувствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра.
Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) (Тh Х1I -L I) появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы, проходит по передней поверхности квадратной мышцы поясницы, по внутренней поверхности поперечной мышцы, прободает её и ложится между внутренней косой и поперечной мышцами, обеспечивая чувствительную и двигательную фазы брюшного рефлекса. Имеет 2 ветви. Латеральная кожная ветвь (r. cutaneus lateralis) обеспечивает чувствительность в верхнелатеральной части ягодичной области. Медиальная кожная ветвь (r. cutaneus medialis) – двигательная иннервация внутренней косой и поперечной мышц живота, чувствительная иннервация кожи и пристеночной брюшины подчревной области.
Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) повторяет ход подвздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Конечные ветви - передние мошоночные (губные) нервы - через паховый канал проходят к мошонке (большим половым губам) и коже бедра. Подвздошно-паховый нерв обеспечивает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена и передней части мошонки или передней части больших половых губ.
Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) (L I -L II) прободает большую поясничную мышцу, поясничную фасцию и спускается по её передней поверхности к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь (r. genitalis) проходит через паховый канал. Она обеспечивает двигательную иннервацию мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster) и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь (r. femoralis) проходит на бедро под паховой связкой, по передней поверхности поясничной мышцы. Эта чувствительная ветвь к передневерхней части бедра и обеспечивает чувствительную часть кремастерного рефлекса у мужчин.
Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) (L II -L III) выходит из-под латерального края m. psoas, пересекает подвздошную ямку, проходит под паховой связкой, обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра.
Бедренный нерв (n. femoralis) (L II -L IV) проходит между большой поясничной и подвздошной мышцами, появляется из-под края большой поясничной мышцы и выходит в бедро через мышечную лакуну (lacuna musculorum). Он обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию передней и медиальной поверхностей бедра.
Запирательный нерв (n. obturatorius) (L II -L IV) появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, проходит позади наружных подвздошных сосудов в подбрюшинную полость таза и выходит на бедро через запирательный канал. Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра.
Симпатический ствол (truncus sympaticus) парный, состоит из узлов (ganglii trunci sympatici) и межузловых ветвей (rami interganglionares). Поясничные узлы (ganglia lumbalia) находятся в углублении между большой поясничной мышцей (m. psoas major) и позвоночником. Соединительные ветви (rr. communicantes) обеспечивают сообщения между спинным мозгом и узлами симпатического ствола. Все узлы симпатического ствола отдаёт серую соединительную ветвь (r. communicant griseus) из безмиелиновых послеузловых симпатических нервные волокна, которые присоединяются к соответствующим спинномозговым нервам, чтобы регулировать периферийные автономные функции (тонус сосудов, движение волос, потоотделение).
Вегетативные нервные сплетения. По брюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus аbdominalis). Его производными являются вегетативные сплетения брюшной полости и забрюшинного пространства. Ветви этих сплетений обеспечивают болевую чувствительность, регулируют тонус сосудов и функции органов.
Чревное сплетение (plexus coeliacus) - по бокам от чревного ствола имеет два узла полулунной формы - чревные узлы (ganglia coeliaca). К чревным узлам подходят волокна в составе большого внутренностного нерва (n. splanchnicus major) и отчасти малого внутренностного нерва (n. splanchnicus minor), из грудного аортального сплетения, от блуждающих нервов (nn. vagi), волокна от правого диафрагмального нерва (n. phrenicus dexter). Ветви сплетения после разветвления чревного ствола образуют вторичные сплетения: печёночное (plexus hepaticus), селезёночное (plexus lienalis), желудочные (plexus gastrici), панкреатическое (plexus pancreaticus), по сосудам достигающие соответствующих органов.
Верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superius) непарное, располагается на одноименной артерии и её ветвях. Верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericus superius) расположен у начала верхней брыжеечной артерии. К верхнему брыжеечному сплетению подходят волокна от большого, малого и низшего внутренностных нервов (n. splanchnicus major, minor et imus), от блуждающих нервов (nn. vagi).
Почечное сплетение (plexus renalis) парное, сопровождает почечные артерии, имеет аортопочечные узлы (ganglia aortorenalia), лежащие на боковой поверхности аорты у начала почечной артерии, и почечные узлы (ganglia renaliа), лежащие на почечной артерии. К сплетению подходят волокна малого и низшего внутренностных нервов (nn. splanchnici minor et imus), поясничных внутренностных нервов, блуждающих нервов (nn. vagi).
Мочеточниковое сплетение (plexus uretericus) в верхних отделах формируется из волокон почечного сплетения, в нижних – из волокон тазовых внутренностных нервов и ветвей нижнего подчревного сплетения.
Яичниковое (яичковое) сплетение формируется волокнами почечного сплетения, по ходу одноимённых сосудов доходит до яичника (яичка).
Межбрыжеечное сплетение (plexus intermesentericus) располагается на аорте между брыжеечными артериями.
Нижнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior) располагается на одноимённой артерии и её ветвях, имеет нижний брыжеечный узел (ganglion mesentericus inferior), расположенный на аорте у места отхождения нижней брыжеечной артерии. К нижнему брыжеечному сплетению подходят волокна малого и низшего внутренностных нервов и поясничных внутренностных нервов. По ветвям нижней брыжеечной артерии они достигают нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной и верхней части прямой кишок.
Лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы.
Поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Различают несколько групп поясничных лимфатических узлов.
Левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales sinistri): латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales); предаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praeaortici); постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postaortici).
Правые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri): латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales); предкавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praecavales); посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postcavales).
Правые и левые поясничные лимфатические узлы дают начало правому и левому поясничным стволам (truncus lumbalis dexter et sinister). При слиянии этих стволов формируется грудной проток (ductus thoracicus), в начальной части которого имеется расширение - млечная цистерна (cisterna chili).
Млечная цистерна имеет длину 1-6 см и диаметр 1-2 см и расположена чаше всего на уровне L 1 - L II . Она получает лимфу из кишечных стволов, чревных (nodi lymphatici coeliaci) и верхних брыжеечных (nodi lymphatici mezenterici superiores) лимфатических узлов.
Графы еще вставим
