Аденомиоз — заболевание скрытое и опасное. Аденомиоз: новые возможности терапии Патогенез, прогнозирование и постгеномная диагностика аденомиоза

За последнюю четверть века наблюдается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза. В настоящее время эндометриоз постепенно выходит на 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости в России, поскольку около 8-15% женщин репродуктивного возраста имеют эту патологию . Генитальный эндометриоз является вторым по частоте заболеванием у женщин репродуктивного возраста, вызывающим бесплодие, боль и различные нарушения менструального цикла .

Проблема генитального эндометриоза особенно актуальна для молодых женщин, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями репродуктивной и менструальной функций, стойким болевым синдромом, нарушением функции смежных органов, а также ухудшением общего состояния больных, снижением их трудоспособности . Наиболее распространенной локализацией генитального эндометриоза является поражение матки — аденомиоз, доля которого в структуре этой патологии составляет от 70 до 80% .

Целью проведенного нами исследования стало совершенствование лечебной тактики у больных аденомиозом с начальными проявлениями заболевания на основе коррекции результатов морфо-биохимического исследования.

Комплексное клинико-морфо-биохимическое исследование проводилось у 90 больных аденомиозом, в том числе у 50 пациенток (средний возраст 42,6 ± 3,35 лет) с гистологически верифицированным диагнозом. Проанализированы результаты консервативного лечения 40 больных аденомиозом (средний возраст 38,7 ± 2,71 лет).

Для уточнения диагноза проводилось инструментальное обследование: трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование на аппаратах «Aloka-630» (Япония), «Megas» (Италия) и гистероскопия с помощью эндоскопической техники фирмы Karl Storz (Германия). В качестве контрастной среды использовались стерильные растворы хлористого натрия (0,9%), глюкозы (5,0%). После первичного осмотра, раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и слизистой полости матки, с последующим их гистологическим исследованием, выполнялась контрольная гистероскопия.

Гистологический материал обрабатывали по общепринятой методике. Гистохимическими методами выявляли основное вещество соединительной ткани миометрия с помощью альцианового синего по методу А. Кригер-Стояловской ; определение нейтральных полисахаридов проведено с помощью ШИК-реакции, ДНК клеточных ядер — по методу Фельгена, макромолекулярную устойчивость тканевых структур соединительной ткани — по методу К. Великан .

Выделение фосфоинозитидов (ФИН) осуществлялось с помощью усовершенствованного метода проточной тонкослойной хроматографии, позволявшего определять содержание различных ФИН . Исследовалось содержание ФИН в цельной крови, моноцитах, лимфоцитах. Группу сравнения для определения показателей содержания ФИН в крови составили 50 здоровых женщин-доноров (средний возраст 39,3 ± 2,45 лет).

Проведен анализ анамнестических и клинических данных, результатов комплексного обследования (гистероскопии, ультразвукового сканирования) 40 больных аденомиозом (средний возраст 38,7 ± 2,71 лет), получавших консервативную терапию.

Установлены наиболее характерные жалобы больных: дисменорея, которую отмечали 34 (86,1%) женщины, меноррагия — 17 (42,5%), пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей — 14 (35,0%). Кроме того, жалобы на боли в нижних отделах живота предъявляли 18 (45,0%) пациенток; на боли в области таза, не связанные с менструацией или половым актом, — 10 (25,0%) женщин; диспареунию отмечали 13 (32,5%) больных. У каждой пятой женщины дисменорея сопровождалась головной болью и головокружением. Повышенную раздражительность, угнетенное настроение, снижение работоспособности и невротические расстройства отмечали 23 (57,5%) женщин. У большинства болевой синдром сопровождался общей слабостью, чувством тревоги, страха, возбудимостью, эмоциональной лабильностью, рассеянным вниманием, снижением памяти, нарушением сна и другими психоастеническими проявлениями, которые беспокоили каждую вторую пациентку.

При гинекологическом исследовании было выявлено увеличение размеров матки, соответствующее 6-7 нед беременности, — у 31 больной, у остальных женщин матка была увеличена до 8-9 нед беременности. Патологических образований в области придатков матки не обнаружено ни у одной больной как при двуручном, так и при эхографическом исследованиях.

В целях уточнения клинического диагноза проводили обследование с помощью наиболее информативных инструментальных методов: УЗИ и гистероскопии. Информативность ультразвукового исследования в выявлении аденомиоза составила 77,5 ± 6,69%, гистероскопии — 87,5 ± 5,29%.

Морфо-биохимическое исследование проведено у 50 оперированных больных (средний возраст 42,6 ± 3,35 лет) с верифицированным при морфологическом исследовании аденомиозом. Установлено, что рост гетеротопических очагов сопровождался выраженным полнокровием микроциркуляторного русла миометрия, лимфостазом, отеком периваскулярной ткани миометрия, увеличением вокруг очагов эндометриоза числа тканевых базофилов, высоким содержанием в межклеточном веществе альцианпозитивных гликозаминогликанов. Эти изменения были наиболее выражены при II-III степенях поражения. Обнаружено неравномерное уплотнение и разжижение аргирофильного вещества с утратой волокнистой структуры вокруг желез, расположенных в миометрии. Нарушения строения основного вещества и волокнистых структур соединительно-тканного каркаса миометрия в виде развития базо- и пикринофилии, прогрессирующей утраты межмолекулярных связей, накопления кислых несульфатированных гликозаминогликанов, увеличения числа тканевых базофилов являются следствием возникающей тканевой гипоксии. Морфологическим проявлением последней можно считать присутствующее в образцах полнокровие микроциркуляторного русла миометрия и сопутствующие ему отек перивазальных пространств и выраженный лимфостаз. Патологический процесс, глубоко инфильтрирующий ткани, приводит к ишемизации нервов и их демиелинизации. Результатом этих процессов является изменение афферентного входа на уровне сегмента спинного мозга, стойко меняется импульсация, поступающая в ЦНС, что приводит к изменению сенсорного качества боли и появлению наиболее тягостных ощущений . Рефлекторный спазм сосудов, развивающийся в ответ на болевой раздражитель, усугубляя ишемические расстройства, еще больше усиливает афферентную импульсацию в головной мозг, способствуя формированию «порочных кругов» в симпатических рефлексах. Кроме того, функционирующие очаги эндометриоза сами по себе превращаются в мощный раздражитель высших центров регуляции половой функции, что приводит к дальнейшей стимуляции пролиферативной активности клеток. В результате создаются условия для прогрессирования патологического процесса, в котором основная роль принадлежит нарушению внутрикоммуникативных взаимоотношений в системе кровь-ткань матки. Все это приводит к образованию порочного круга, характеризующегося взаимосвязанными гормональными, иммунными, клеточными нарушениями, полностью устранить которые только гормональными препаратами крайне сложно. Об этом свидетельствует невысокая эффективность терапии, применяемой у больных c данной патологией.

В настоящее время большое внимание уделяется исследованию арахидоновой кислоты и ее метаболитов (простагландинов и тромбоксана А 2) в процессах пролиферации клеток. Показано, что простагландины могут оказывать влияние на регуляцию клеточной пролиферации и/или дифференциацию, особенно в эндометрии . Возникновение боли у пациентов с аденомиозом может быть обусловлено гиперпродукцией производных арахидоновой кислоты — простагландинов. С простагландинами связывают явление сенситизации к алгогенным продуктам, вырабатывающимся при воспалении, ишемии, при иммунопатологических процессах . Простагландин F 2α (ПГF 2α) и простагландин Е 2 (ПГЕ 2) во время менструации накапливаются в эндометрии и вызывают симптомы дисменореи. ПГF 2α и ПГЕ 2 синтезируются из арахидоновой кислоты через так называемый циклооксигеназный путь. Основным источником гиперпродукции простагландинов являются активированные мононуклеары. Мы провели исследование содержания ФИН в фагоцитирующих мононуклеарах у больных аденомиозом, оценивая их содержание по присутствию в моноцитах. Содержание в крови ФИН отражает специфику изменений обменных процессов, происходящих в организме, поскольку доказано участие инозитсодержащих липидов в переходе клеток к неконтролируемому росту и трансформации. Выявлено, что в моноцитах у больных аденомиозом количество основного ФИН — фосфатидилинозита (ФИ) было достоверно снижено в 1,3 раза по сравнению со значениями у женщин группы контроля. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных аденомиозом дефицит ФИ играет весьма важную роль в процессах пролиферации, а значит эти нарушения следует корригировать при лечении этого заболевания.

В настоящее время наиболее эффективными препаратами для лечения аденомиоза являются препараты агонисты гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, декапептил, диферелин, бусерелина ацетат, бусерелин-депо и др.). Вместе с тем высокая стоимость препаратов не позволяет широко применять их в клинической практике. В связи с этим больным с ограниченными финансовыми возможностями назначают прогестагены, у которых в качестве активного вещества фигурирует норэтистерона ацетат — норколут (Gedeon Richter, Венгрия), примолют-нор (Schering, Германия).

Проведено изучение результатов традиционной гормональной терапии и разработанного нами способа лечения аденомиоза. В 1-ю группу больных включены 20 женщин (средний возраст 38,2 ± 2,88 лет), которым проводилась только гормональная терапия (норколут — по 10 мг в сутки с 5-го по 25-й дни менструального цикла в течение 6 мес). Во 2-й группе больных, в которую вошли 20 пациенток (средний возраст 39,4 ± 2,97 лет), проводилось комплексное лечение с применением следующих препаратов: норколут (режим дозирования, как у больных 1-й группы) в сочетании с тренталом (по 1 драже 3 раза в день в течение 6 нед), хофитолом (Labor. Rosa-Phytopharma) (по 2-3 таблетки 3 раза в сутки перед едой в течение 20 дней) в сочетании с 10 сеансами низкоэнергетической лазерной терапией, осуществлявшейся аппаратом РИКТА (Россия) по разработанной нами методике (2004). Повторный курс лазерной терапии проводили через 2 мес. Терапевтическая эффективность лазерной терапии обусловлена как лазерным, инфракрасным и магнитным воздействием данного аппарата, так и спецификой сочетанного использования перечисленных видов энергии. Хофитол — препарат растительного происхождения с выраженным гепато-, нефропротекторным и диуретическим действием, обладает антиоксидантным эффектом. Лечение этим препаратом оказывает влияние на метаболизм липидов и увеличивает выработку коферментов гепатоцитами. В связи с тем, что в возникновении болевого синдрома у больных аденомиозом определенную роль играет гиперпродукция простагландинов, нами в состав комплексной терапии был включен нестероидный противовоспалительный препарат нурофен плюс (Boots Healthcare International).

Прием трентала и хофитола больные начинали в ходе первого цикла лечения гормональным препаратом. Нурофен плюс назначали за 3-4 дня до начала менструации и в течение первых 3-5 дней менструации (по 200-400 мг каждые 4 ч). Препарат принимали с учетом индивидуальной переносимости. Низкоэнергетическую лазерную терапию проводили сразу после окончания менструации, чтобы курс лечения не прерывался и уложился в рамки одного менструального цикла.

Через 6 мес при анализе эффективности терапии было установлено, что лечение лучше переносили пациентки из 2-й группы. Так, улучшение общего состояния, самочувствия, настроения отмечали 5 (25,0%) больных из 1-й группы и 17 (85,0%) женщин из 2-й группы. Такие изменения оказывали благоприятный психоэмоциональный эффект и способствовали повышению работоспособности пациенток. Улучшился сон у 2 (10,0%) женщин из 1-й группы и у 10 (50,0%) — из 2-й группы; менее раздражительными стали 1 пациентка из 1-й группы и 8 женщин из 2-й группы. При сравнении динамики изменения клинических симптомов заболевания лучший терапевтический эффект отмечался у больных из 2-й группы — по сравнению с женщинами, получавшими традиционное гормональное лечение. Так, дисменорея уменьшилась у 11 (64,7%) больных из 1-й группы и у 16 (94,1%) женщин из 2-й группы, причем полностью купировать ее удалось у 2 и 11 больных соответствующих групп. Боли в нижних отделах живота уменьшились у 4 из 8 больных в 1-й группе и у 9 из 10 женщин во 2-й группе. Следует отметить, что уменьшение выраженности болевого симптома и дисменореи больные из 2-й группы отмечали уже в очередную менструацию после проведения лазерной терапии, осуществлявшейся на фоне лекарственной терапии. Диспареуния сократилась у 2 больных из 1-й группы и у 6 женщин из 2-й группы. Уменьшение длительности и интенсивности менструальной кровопотери отмечали 7 из 1-й группы и 10 женщин из 2-й группы. Отсутствие эффекта от проведенной терапии, приведшее к оперативному вмешательству, констатировали у 4 (20,0%) женщин из 1-й группы и у 1 (5,0%) больной из 2-й группы, у которых диагностировали диффузно-узловую форму аденомиоза.

Таким образом, комплексная коррекция нарушений, возникающих у больных аденомиозом, способствует повышению эффективности лечения этой патологии. Включение в состав комплексной терапии у больных аденомиозом низкоэнергетической лазерной терапии, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, нестероидного противовоспалительного препарата (нурофен плюс) способствует повышению эффективности лечения и снижению в 4 раза частоты оперативных вмешательств по сравнению с больными, получавшими традиционную гормональную терапию.

Литература

Адамян Л. В., Кулаков В. И. Эндометриозы: руководство для врачей. М.: Медицина, 1998. 317 с.
Адамян Л. В., Андреева Е. Н. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение (методическое пособие для врачей). М., 2001.
Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб., 2002. 452 с.
Болевой синдром/под ред. В. А. Михайловича, Ю. Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
Великан К., Великан Д. Патогенетические механизмы хронических заболеваний//Морфологические основы клинической и экспериментальной патологии. М.: Медицина, 1972. С. 18-25.
Дамиров М. М. Аденомиоз. М.: БИНОМ, 2004. 316 с.
Дамиров М. М. Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии. М.: БИНОМ-Пресс, 2004. 176 с.
Кригер-Стояловская А., Тустановская А., Стояловский К. Методические проблемы изучения соединительной ткани в норме и патологии//Морфологические основы клинической и экспериментальной патологии. М.: Медицина, 1972. С. 74-81.
Пересада О. А. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза: учеб. пособие. Минск: Белорусская наука, 2001. 275 с.
Радзинский В. Е., Гус А. И., Семятов С. М., Бутарева Л. Б. Эндометриоз: учебно-метод. пособие. М., 2001. 52 с.
Рухляда Н. Н. Диагностика и лечение манифестного аденомиоза. СПб.: Элби, 2004. 205 с.
Слюсарь Н. Н. Роль фосфоинозитидов и их метаболитов в онкогенезе: Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1993. 286 с.
Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М., 1999. 592 с.
Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1996. 330 с.

М. М. Дамиров , доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Полетова , кандидат медицинских наук
К. В. Бабков, кандидат медицинских наук
Т. И. Кузьмина, кандидат медицинских наук, доцент
Л. Г. Созаева, кандидат медицинских наук
З. З. Муртузалиева

РМАПО, Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология эндометриоза

1.2 Теории развития аденомиоза

1.3 Роль метаболитов эстрогенов в механизмах возникновения гормонзависимых опухолей человека и эндометриоза

1.4 Генетические аспекты аденомиоза

1.4.1 Полиморфизм генов метаболизма эстрогенов у женщин

с аденомиозом

1.4.2 Экпрессия генов стероидных рецепторов ЕЯа и ЕЯ/И, PgR, АЯ

и СУР 19 при аденомиозе

1.5 Клинико - анамнестические особенности пациенток с аденомиозом

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Краткая характеристика объекта исследования

2.3 Методы и объемы клинических, инструментальных и лабораторных исследований

2.3.1 Методы клинического обследования

2.3.2 Инструментальные методы исследования

2.3.3 Лабораторные методы исследования

2.3.4 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3 ЧАСТОТА АДЕНОМИОЗА, КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С АДЕНОМИОЗОМ

3.1 Частота аденомиоза у гинекологических больных

3.2 Клинико-анамнестические особенности пациенток с аденомиозом

ГЛАВА 4 МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С АДЕНОМИОЗОМ

4.1 Анализ аллельных вариантов генов цитохромов Р450: СУР 1А1, СУР 1А2, СУР 19, БиЬТ 1А1 у женщин с аденомиозом

4.2 Экспрессия генов стероидных рецепторов ЕЯа, ER.fi, PgR, АЯ и СУР 19 (ароматазы) при эндометриозе

ГЛАВА 5 ФАКТОРЫ РИСКА И КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ АДЕНОМИОЗА

5.1 Факторы риска аденомиоза

5.2 Компьютерная программа прогнозирования аденомиоза

5.3 Сравнительная оценка информативности факторов риска, компьютерной программы и молекулярно-генетических маркеров в прогнозировании

развития аденомиоза

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Аденомиоз: прогнозирование, клинико-анамнестические и молекулярно-генетические особенности»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Эндометриоз продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной гинекологии. Более века назад появились первые сообщения об эндометриозе, но некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клинических, морфофункциональных, иммунологических, биохимических, генетических вариантов этого заболевания продолжают привлекать научных исследователей. Многие вопросы изучены, но актуальность данной проблемы не снижается.

Согласно мировой статистике, генитальный эндометриоз диагностируется у 7 - 50% женщин детородного возраста .

Наиболее частой локализацией генитального эндометриоза является поражение матки - аденомиоз, удельная частота которого достигает 70 -80% . У 55 - 85% больных внутренний эндометриоз сочетается с миомой матки, около половины - страдают бесплодием . Бурное развитие медицинских технологий в последние десятилетия позволило повысить точность диагностики эндометриоза, однако она остается недостаточной, особенно при I - II степени распространенности заболевания .

Эндометриоз - эстрогенозависимое, хроническое заболевание, характеризующееся расположением эндометрия за пределами его нормальной локализации, с признаками воспаления, наличием феномена периферической и центральной сенситизации . Эндометриоз обладает многими признаками доброкачественного опухолевого процесса и потенциалом для злокачественного преобразования .

Предложено более десяти теорий его происхождения, но ни одна из них не может объяснить всей загадочности форм и проявлений этого заболевания . Все это затрудняет разработку мер профилактики и

ранней диагностики, эффективные методы лечения и предупреждения тяжелых осложнений эндометриоза .

Согласно современным представлениям, эндометриоз -самостоятельная нозологическая единица (эндометриоидная болезнь) - хроническое состояние с различной локализацией эндометриоидных очагов, отличающихся автономным и инвазивным ростом, изменением молекулярно-биологических свойств клеток как эктопического, так и эутопического эндометрия . В современной литературе ведутся дискуссии о правомочности использования данной терминологии в отношении эндометриоза.

Гетеротопии внутреннего генитального эндометриоза рассматриваются как производные базального слоя эндометрия, а не функционирующего, как при транслокационной теории «истинного эндометриоза» . В последнее время стали появляться данные об общности эндометриоза и аденомиоза, их происхождении, однотипности механизмов, которые поддерживают существование гетеротопий и их способность к прогрессированию.

В патогенезе эндометриоза все больше изучается генетическая концепция происхождения, в основе которой лежит наличие семейных форм заболевания, частое сочетание с пороками развития урогенитального тракта и других органов, а также особенности течения эндометриоза (раннее начало, тяжелое течение, рецидивы, резистентность к лечению) при наследственных формах заболевания . Верификация специфических генетических маркеров позволит выявлять генетическую предрасположенность к данному заболеванию, проводить раннюю диагностику и профилактику на доклиническом этапе заболевания. Все это обусловливает перспективность изучения молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия: экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, маркеров пролиферации, апоптоза, адгезии, ангиогенеза , клеточной инвазии .

Степень разработанности темы исследования

Изучены гены-кандидаты развития эндометриоза : гены цитокиназной системы и воспалительного ответа: CCR2, CCR5, CTLA4, IFNG, IL4, IL6 и многие другие; детоксикации: AhR, AhRR, ARNT, CYP17A1, CYP19A1, CYP1A1, CYP1B1, GSTM1 и др., апоптоза и ангиогенеза; CDKN1H, HLA-A, HLA-B, HLA-C2 и др.

Гены цитохрома Р450: CYP1A1 (A2455G (Ile462Val)), CYP2E1 (C9896G), CYP19 (ТТТА) и del (ТСТ) - при эндометриозе изучались только в единичных исследованиях [Швед Н.Ю., 2006, Montgomery et al, 2008], отсутствуют работы, в которых бы оценивалась прогностическая значимость этих полиморфизмов.

В настоящее время проведено большое количество исследований по определению факторов риска пролиферативных процессов, однако отсутствуют информативные компьютерные программы, адаптированные к практическому здравоохранению, по прогнозированию этих заболеваний среди популяции женщин разных возрастных групп; недостаточно изучены прогностические возможности генетических и гормональных методов исследования.

Таким образом, изучение особенностей метаболизма эстрогенов и их генетической детерминанты, сравнительная оценка информативности различных методик прогнозирования внутреннего генитального аденомиоза у женщин разных возрастных групп позволят более дифференцировано подходить к формированию групп риска для проведения соответствующей профилактики.

Цель исследования - разработать комплексную систему прогнозирования развития аденомиоза на основании оценки клинико-анамнестических данных и определения молекулярно-генетических маркеров.

Задачи исследования:

1. Определить частоту аденомиоза у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, провести анализ клинико-анамнестических особенностей женщин, больных аденомиозом.

2. Оценить частоты аллелей вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 у больных аденомиозом и женщин без пролиферативных заболеваний матки.

3. Оценить уровень экспрессии генов эстрогеновых, прогестероновых и андрогеновых рецепторов: ERa, ERft, PgR, AR и CYP19 в тканях эктопического и эутопического эндометрия у женщин с аденомиозом и у пациенток без пролиферативных заболеваний матки.

4. Установить факторы риска развития аденомиоза, разработать и внедрить компьютерную программу прогнозирования аденомиоза, основанную на анализе клинико-анамнестических данных.

5. Оценить информативность компьютерной программы и молекулярно-генетических маркеров в прогнозировании аденомиоза.

Научная новизна

Установлена частота морфологически верифицированного аденомиоза у гинекологических больных, которая составила 33,4%. Выявлено, что аденомиоз изолированно регистрируется только в 17,9%. Наиболее часто отмечается его сочетание с лейомиомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия - в 40,4%, с лейомиомой матки - в 31,4%, простой гиперплазией эндометрия без атипии - в 10,4%.

Расширены представления о патогенезе аденомиоза. Выявлено, что пациентки с гистологически верифицированным аденомиозом имеют определенные особенности полиморфизма метаболизма эстрогенов. Для женщин с аденомиозом характерно наличие мутантного аллеля С гена CYP1A1 и генотипов Т/С и С/С, аллеля А гена CYP1A2, генотипов А/А, С/А и С/С, аллеля Т гена CYP19 и генотипов С/Т и Т/Т и, напротив, снижение частоты встречаемости мутантного аллеля и гетерозиготного и мутантного гомозиготного генотипа гена CYP1A2. Также отмечено, что среди пациенток

с аденомиозом доля гомозигот Т/Т гена СУР1А1 меньше, чем в группе сравнения, частота встречаемости генотипов А/А гена СУР1А2 статистически ниже относительно группы сравнения.

Впервые показано, что пациентки с аденомиозом характеризуются повышением экспрессии гена ЕЯР в 1,5-4,5 раза, снижением экспрессии ЕЯа в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2-7,7 раза в ткани эктопического эндометрия относительно ткани эутопического эндометрия у женщин без пролиферативных заболеваний.

Практическая значимость

Определены основные клинико-анамнестические особенности пациенток с аденомиозом. Установлено, что женщины, страдающие аденомиозом, предъявляют жалобы на обильные (94,8%) и болезненные (48,5%) менструации в среднем с 38,5±0,7 лет, временной промежуток от появления симптомов заболевания до обращения к врачу составляет 5,3±0,4 лет, при этом лечение по поводу аденомиоза назначается только 10% женщин, а оперативное лечение проводится через 7,2±0,3 лет после обращения и через 12,5 лет после появления первых симптомов заболевания. Анамнестическими особенностями пациенток с аденомиозом являются высокая частота экстрагенитальных заболеваний: ожирения (66%) и гипертонической болезни (58,5%), а также гинекологических заболеваний: миомы матки (35,6%) и гиперплазии эндометрия (48,3%); высокая частота прерывания беременности искусственным абортом (72,5%) и отягощенный наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы (4,9%).

Установлены факторы риска развития аденомиоза: ожирение, отягощенный наследственный анамнез по злокачественным заболеваниям репродуктивной системы по женской линии, наличие менструаций, использование внутриматочной контрацепции, наличие в анамнезе абортов и выскабливаний полости матки; определена их прогностическая значимость.

Выявлено, что клинико-анамнестическим показателем, обладающим наибольшей чувствительностью в прогнозировании аденомиоза, является наличие в анамнезе диагностического выскабливания полости матки (90,7%), а наибольшей специфичностью - наличие искусственного аборта (92,2%).

Разработана комплексная система прогнозирования развития аденомиоза, включающая компьютерную программу, основанную на оценке клинико-анамнестических данных и оценке молекулярно-генетических маркеров. Компьютерная программа «Прогнозирование развития аденомиоза» разработана с использованием метода логистической регрессии, позволяет прогнозировать развитие заболевания с вероятностью 99%. Чувствительность программы - 85,8%, специфичность - 89,9%. Установлена информативность молекулярно-генетических методов исследования. Показано, что комплексное определение генетических маркеров метаболизма эстрогенов: СУР1А1, СтА2, СУР 19, БШТЫ! - обладает чувствительностью 86,7% и специфичностью 90,6% и может быть использовано для прогнозирования развития аденомиоза у подростков и молодых женщин с целью формирования групп повышенного риска по развитию заболевания для проведения профилактических мероприятий.

Внедрение результатов в практику

На основании проведенного исследования разработаны методические рекомендации «Аденомиоз: молекулярно-генетические особенности, факторы риска и прогнозирование»; утверждены ДОЗН Кемеровской области (акт внедрения от 11 марта 2013 года), внедрены в практику работы медицинских учреждений (акт внедрения от 12 марта 2013 года) и учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии №№1 и 2 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (акт внедрения от 12 марта 2013 года).

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота аденомиоза у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, составляет 33,4%. Основными клиническими симптомами заболевания являются обильные и болезненные менструации. Пациентки с аденомиозом имеют определенные анамнестические особенности: высокую частоту экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, абортов, внутриматочной контрацепции, отягощенную наследственность по онкологическим заболеваниям органов репродуктивной системы. Для пациенток с аденомиозом характерна поздняя диагностика заболевания, консервативное лечение назначается только 10% женщин, длительность заболевания от появления первых жалоб до операции составляет в среднем 12,5 ±0,4 лет.

2. Молекулярно-генетическими особенностями пациенток с аденомиозом является наличие мутантного аллеля С гена СУРЫ 1 (ОШ=3,69; Р<0,001) генотипа Т/С (0111=3,43; Р<0,001) и С/С (ОШ=36,8; Р<0,001), мутантного аллеля А гена СУР1А2 (0ш=0,41; Р<0,001) генотипов А/А (0111=0,12; Р<0,001) и С/А (0ш=0,34; Р<0,001), мутантного аллеля Т гена СУР19 (ОШ = 4,14; Р<0,001) и генотипов С/Т (ОШ=4,14; Р<0,001) и Т/Т (ОШ= 15,31; Р<0,001); а также повышение экспрессии гена ЕВ.р в 1,5-4,5 раза, снижение экспрессии ЕЯа в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2-7,7 раза в тканях эндометриоидных гетеротопий относительно эндометрия женщин группы сравнения.

3. Разработанная комплексная система прогнозирования аденомиоза включает компьютерную программу, основанную на оценке 6 клинико-анамнестических факторов риска (ожирении, отягощенной наследственности по злокачественным заболеваниям репродуктивной системы, наличии менструаций, внутриматочной контрацепции, абортов и выскабливании полости матки) и определение молекулярно-генетических маркеров. Компьютерная программа высокоинформативна, обладает

чувствительностью 85,8%, специфичностью - 89,9%. Комплексная оценка полиморфизмов генов CYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 в прогнозировании развития аденомиоза имеет чувствительность 86,7% и специфичность - 90,6%.

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы были доложены на XI Международном конгрессе по эндометриозу (Монтпелье, Франция, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, Россия, 2011), Кемеровском областном дне специалиста акушера-гинеколога (Кемерово, 2011), XVI Международной научно-практической конференции «От предположения - к установлению истины» (Россия, Кемерово, 2012), XV Всемирном конгрессе по репродукции человека (Италия, Венеция, 2013), XVII Международной научно-практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных проблем» (Россия, Кемерово, 2013), обсуждены на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 листах машинописного текста и состоит из 5 глав, обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 22 таблицами. Библиографический список состоит из 238 источников (101 отечественных и 137 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Зотова, Ольга Александровна

1. Частота аденомиоза среди пациенток, подвергшихся гистерэктомии, составляет 33,4%, изолированно аденомиоз встречается в 17,9% случаев, в сочетании с миомой матки - в 31,4%, гиперплазией эндометрия - в 10,4%. Эти пациентки характеризуются обильными (94,8%) и болезненными (48,5%) менструациями в среднем с 38,5±0,7 лет, лечение по поводу аденомиоза получает только 10% женщин, а временной промежуток от появления симптомов заболевания до оперативного лечения составляет в среднем 12 лет. Анамнестическими особенностями пациенток с аденомиозом являются высокая частота ожирения (66%), гипертонической болезни (58,5%), медицинских абортов в анамнезе (72,5%), применения ВМС (45,8%), отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы (4,9%).

2. Пациентки с аденомиозом имеют более высокую частоту встречаемости мутантного аллеля С гена CYP1A1 (30 %) (ОШ = 3,69; Р<0,001) генотипа Т/С (42,4 %) (ОШ = 3,43; Р<0,001) и С/С (8,8 %) (ОШ = 36,8; Р<0,001), мутантного аллеля А гена CYP1A2 (51,2%) (ОШ = 0,41; Р<0,001) генотипов А/А (27,1 %) (ОШ=ОД2; Р<0,001) и С/А (0ш=0,34; Р <0,001), мутантного аллеля Г гена CYP19 (20%) (ОШ = 4,14; Р<0,001) и генотипов С/Т (31,8%) (0111=4,14; Р<0,001) и Т/Т (ОШ= 15,31; Р<0,001); более низкую частоту гомозигот Т/Т гена CYP1A1 (48,8 %), генотипов А/А (27,1%) гена CYP1A2 и С/А (ОШ=0,34; Р<0,001) относительно группы сравнения.

3. Для пациенток с аденомиозом характерно повышение экспрессии гена ERß в 1,5 - 4,5 раза, снижение экспрессии ERa в 1,4 - 13,3 раза и PgR в 2,2 - 7,7 раза в эндометриоидных гетеротопиях относительно тканей эндометрия у женщин группы сравнения.

4. Факторами, совокупность которых определяет возможность развития аденомиоза, являются наличие в анамнезе выскабливаний полости матки (0111=106,7), ожирение (ОШ=11,0), наличие в анамнезе абортов (ОШ=7,8), использование внутриматочной контрацепции (ОШ=6,1), отягощенный наследственный анамнез по злокачественным заболеваниям репродуктивной системы (0111=3,9), наличие менструаций (ОШ=2,2). Показателем, обладающим наибольшей чувствительностью в прогнозировании аденомиоза, является наличие в анамнезе диагностического выскабливания полости матки (90,7%), а наибольшей специфичностью - искусственного аборта (92,2%).

5. Разработанная с использованием метода логистической регрессии компьютерная программа «Прогнозирование аденомиоза» позволяет прогнозировать развитие аденомиоза в 99% случаев. Чувствительность программы на независимой выборке составляет 85,8%, специфичность - 93,3%. Изолированная оценка полиморфизмов отдельных генов СУР1А1, СУР1А2, СУР 19, 8иЬТ1А1 имеет чувствительность 68,6-79,8% и невысокую специфичность - 6,9-23,4%. Комплексная оценка полиморфизмов этих генов обладает высокой чувствительностью - 86,7% и специфичностью - 90,6% в прогнозировании аденомиоза.

1. При наличии у пациентки жалоб на обильные и/или длительные менструации в комплекс дифференциальной диагностики следует включать аденомиоз.

2. Для профилактики аденомиоза следует избегать управляемых факторов риска: внутриматочных вмешательств (хирургических абортов и выскабливаний полости матки), а также использования внутриматочной контрацепции.

3. Для проведения профилактических мероприятий и дифференцированного подхода к формированию группы риска по развитию аденомиоза целесообразно применение разработанной компьютерной программы «Прогнозирование внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза)» у женщин старше 33 лет.

4. Комплексная оценка аллельных вариантов генов CYP1A1 (аллеля С и генотипа Т/С, С/С), CYP1A2 (аллеля А, генотипов А/А, С/А, С/С), CYP19 (аллеля Т, генотипов С/Т и Т/Т), SULT1A1 (аллеля А, генотипов A/G и А/А) у подростков и молодых женщин группы риска может быть полезна с целью прогнозирования развития аденомиоза для проведения профилактических мероприятий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зотова, Ольга Александровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Автандилов, Г. Г. Основы патологоанатомической практики / Г. Г. Автандилов. - М.: Медицина, 1994. - 517 с.

2. Агаджанян, Н. В. Клинико-патогенетические аспекты формирования эндометриоза у женщин репродуктивного возраста / Н. В. Агаджанян, И. М. Устянцева, Н. В. Яковлева // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спец. вып. № 4. - С. 3-5.

3. Адамян, JL В. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему эндометриоза: монография / JI. В. Адамян, С. А. Гаспарян. - Ставрополь: СГМА, 2004.-228 с.

4. Адамян, JI. В. Роль пролиферации и апоптоза в патогенезе генитального эндометриоза / JI. В. Адамян, О. В. Зайратьянц // Журн. акушерства и жен. болезней. - 2007. - Спец. вып. - С. 123-124.

5. Адамян, JI. В. Современный взгляд на проблему эндометриоза / JI. В. Адамян, В. Д. Чупрынин, Е. JI. Яроцкая // Качество жизни. Медицина.

2004.-№3.-С. 21-27.

6. Адамян, JT. В. Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России / JI. В. Адамян, Г. Т. Сухих // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2007. -С. 5-19.

7. Адамян, JI. В. Эндометриозы / JI. В. Адамян, В. И. Кулаков, Е. Н. Андреева.

М.: Медицина, 2006. - 416 с.

8. Аничков, Н. М. Клинико-морфологические особенности эндометриоидной болезни: аденомиоза, эндометриоза яичников, экстрагенитального эндометриоза / Н. М. Аничков, В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек // Арх. патол. - 2011. - № 4. - С. 5-10.

9. Ангиогенные факторы роста в структурных компонентах эндометрия: роль СЭФР - AI 65 при эндометриальной гиперплазии / В. А. Бурлев,

М. А. Ильясова, С. Э. Саркисов и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 11. - С. 11 - 20.

10. Ашрафян, JI. А. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез) / JI. А. Ашрафян, В. И. Киселев. - М. : «Димитрейд График Групп», 2007. -210 с.

11. Балахонов, А. В. Ошибки развития / А. В. Балахонов. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2001.-288 с.

12. Барлоу, В. Р. Происхождение эндометриоза все еще загадка / В. Р. Барлоу // Материалы Международного Конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. - М., 1996. - С. 40-47.

13. Баскаков, В. П. Клиника и лечение эндометриоза / В. П. Баскаков. - JI. : Медицина, 1990. - 240 с.

14. Баскаков, В. П. Эндометриодная болезнь / В. П. Баскаков, Ю. В. Цвелев, Е. В. Кира. - СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002. - 452 с.

15. Бурлев, В. А. Современные принципы патогенетического лечения эндометриоза / В. А. Бурлев, М. А. Шорохова, Т. Е. Самойлова // Consilium Medicum. - 2007. - Т. 9, № 6. - С. 8-12.

16. Бююль, A. SPSS: Искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей / А. Бююль, П. Цёфель. - СПб.: ДиаСофтЮП, 2005. - 608 с.

17. Волков, Н. И. Патогенез бесплодия при наружном генитальном эндометриозе / Н. И. Волков // Пробл. репродукции. - 1999. - № 2. - С. 5658.

18. Волощук, И. Н. Молекулярно-биологические аспекты патогенеза аденомиоза / И. Н. Волощук, Ю. А. Ромаданова, А. И. Ищенко // Арх. патол. -2007.-№3.-С. 56-60.

19. Гаврилова, Т. Ю. Аденомиоз: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.01 / Т. Ю. Гаврилова. -М., 2007.-43 с.

20. Гаврилова, Т. Ю. Особенности ангиогенеза у больных с внутренним эндометриозом / Т. Ю. Гаврилова, Л. В. Адамян, В. А. Бурлев // Новые

технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: XXV Междунар. конгр. с курсом эндоскопии. - 2012. - С. 61-63.

21. Генетические аспекты профилактики и лечения эндометриоза / В. С. Баранов, Т. Э. Иващенко, Н. Ю. Швед и др. // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. - Новосибирск: Альфа Виста, 2004. - Вып. 5. - С. 160.

22. Генетический полиморфизм ферментов метаболизма эстрогенов у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе / Е. Л. Харенкова, Н. В. Артымук, Е. В. Иленко и др. // Бюл. СО РАМН. -2009. - № 2 (136). - С. 5-8.

23. Герасимов, А. В. Молекулярно-эпидемиологическое исследование больных раком эндометрия и миомой матки с оценкой ферментов метаболизма эстрогенов: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14, 14.00.16 / А. В. Герасимов. - Новосибирск, 2006. - 23 с.

24. Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1072 с.

25. Гуриев, Т. Д. Сочетание миомы матки и аденомиоза / Т. Д. Гуриев, И. С. Сидорова, А. Л. Унанян. - М.: МИА, 2012. - 250 с.

26. Дамиров, М. М. Аденомиоз / М. М. Дамиров. - М.: БИНОМ, 2004. - 316 с.

27. Диагностика и тактика хирургического лечения инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста / М. В. Мельников, В. Д. Чупрынин, С. В. Аскольская и др. // Акушерство и гинекология. -2012.-№7.-С. 42-48.

28. Дубоссарская, 3. М. Метаболический синдром и гинекологические заболевания / 3. М. Дубоссарская, Ю. А. Дубоссарская // Апй-Agingstrategies. -2009. - № 2 (08). - С. 42-51.

29. Железнов, Б. И. Генитальный эндометриоз / Б. И. Железнов, А. Н.Стрижаков. - М., 1985. - 160 с.

30. Значение системы антиоксидантной защиты в патогенезе и лечении больных генитальным эндометриозом / Л. В. Адамян, Е. Н. Бугрова, М. М.

Сонова и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2008. - Т. 8, № 6. - С. 2023.

31. Инвазивная активность и неоангиогенез в гистогенезе генитального эндометриоза / О. В. Зайратьянц, Л. В. Адамян, К. В. Опаленков и др. // Мать и дитя: материалы IX Всерос. науч. форума. - М., 2007. - С. 403.

32. Информационные технологии обработки статистических данных / А. В. Золотарюк. - 1ЖЬ: http://www.statistica.ru/home/textbook/default.htm (дата обращения 27.03.2012).

33. Ищенко, А. И. Эндометриоз: диагностика и лечение / А. И. Ищенко, Е. А. Кудрина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 104 с.

34. Киселев, В. И. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов / В. И. Киселев, А. А. Ляшенко. - М. : «Димитрейд График Групп», 2005. - 346 с.

35. Клинико-морфологические параллели и молекулярные аспекты морфогенеза аденомиоза / Е. А. Коган, А. Л. Унанян, Т. А. Демура и др. // Арх. патол. - 2008. - № 5. - С. 8-12.

36. Клинико-морфологическая характеристика воспалительной реакции при аденомиозе / Е. А. Анфиногенова, Е. Д. Черствый, А. С. Портятко и др. // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. - 2013. - № 1. - С. 18-28.

37. Ковязин, В. А. Иммуногистохимическое исследование пролиферативных, гиперпластических процессов в эндометрии женщин: автореф. дис.... канд. мед. наук: 03.00.25 / В. А. Ковязин. - М., 2005. - 18 с.

38. Коган, А. X. Модулирующая роль С02 в действии активных форм кислорода / А. X. Коган, С. В. Грачев, С. В. Елисеева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.-224 с.

39. Корниенко, С. М. Эндометриоз: известная проблема со многими неизвестными / С. М. Корниенко // Новости медицины и формации. - 2008. - № 253. - Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/5993 (дата обращения 07.04.2013).

40. Краснопольский, В. И. Рецепция половых стероидов при ГПЭ у женщин позднего репродуктивного возраста / В. И. Краснопольский // Рос. вестн. акушеров-гинекологов. - 2005. - № 5. - С. 7-9.

41. Кублинский, К. С. Эндометриоз и рак яичников / К. С. Кублинский, И. Д. Евтушенко, В. Н. Ткачев // Проблемы репродукции. - 2011. - № 3 - С. 99-105

42. Кузнецова, И. В. Генитальный эндометриоз и хроническая тазовая боль: клин, лекция / И. В. Кузнецова, Е. А. Ховрина, А. С. Кирпиков // Гинекология. - 2010. - Т. 12, № 5. - С. 44-51.

43. Лесков, В. П. Изменения иммунной системы при внутреннем эндометриозе / В. П. Лесков, Е. Ф. Гаврилова, А. А. Пишулин // Пробл. репродукции. -1998.-№4.-С. 26-30.

44. Марченко, Л. А. Современный взгляд на отдельные аспекты патогенеза эндометриоза (обзор литературы) / Л. А. Марченко, Л. М. Ильина // Пробл. репродукции. - 2011. - № 1. - С. 60-66.

45. Меркулов, Г. А. Курс патологогистологической техники / Г. А. Меркулов. -Лен. : Медицина, 1969. - 423 с.

46. Миловидова, С. Г. Изменения системы гемостаза, вегетативного, психоэмоционального состояния при аденомиозе и методы их коррекции: автореф. дис.... канд. мед.наук: 14.01.01 / С. Г. Миловидова. - Уфа, 2010. -25с.

47. Минько, А. А. Статистический анализ в М8Ехсе1 / А. А. Минько. - М. : Издательский дом «Вильяме», 2004. - 448 с.

48. Молекулярная патология эндометриоза (обзор литературы) / А. А. Ляшенко, Г. Р. Жоган, Л. В. Адамян и др. // Пробл. репрод. - 2006. - № 6. - С. 16-22.

49. Молекулярная характеристика миомы матки: экспрессия металлопротеиназ и эстрогеновых рецепторов / Л. Ф. Гуляева, В. О. Пустыльняк, Е. Л. Хвостова и др. // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спец. вып. № 1. - С. 92.

50. Нарушение транспорта железа и его роль в формировании окислительного стресса при наружном генитальном эндометриозе / Л. В. Адамян, Е. Н. Бургова, М. М. Сонова и др. // Пробл. репродукции. - 2009. - № 3. - С. 8-10.

51. Неблагоприятная экология и молекулярные системы проспективной диагностики высокого риска развития онкозаболеваний (на примере рака молочной железы) / В. В. Артамонов, Л. Н. Любченко, М. В. Немцова и др. // Вестн. НИИ мол. мед. Молекулярная мед. и биобезопасность. - 2004. -№4.-С. 37-54.

52. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза) / И. С. Сидорова, Е. А. Коган, О. В. Зайратьянц и др. // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 3. -С. 32-38.

53. Ожиганова, И. Н. Эндометриоз и эндометриоидная болезнь: (рабочие стандарты патологоанатомического исследования) / И. Н. Ожиганова // Библиотека патологоанатома - СПб.: ГУЗ «ГПАБ», 2009. - Вып. 103. - 68 с.

54. Окислительный стресс и генитальный эндометриоз (обзор литературы) / Л. В. Адамян, Е. Н. Бургова, М. М. Сонова и др. // Пробл. репродукции. - 2008. -№4.-С.6-9.

55. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е. Б. Меныцикова, В. 3. Ланкин, Н. К. Зенков и др. - М.: Слово, 2006. - 556 с.

56. Особенности процессов пролиферации и апоптоза в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе / Л. В. Адамян, О. В. Зайратьянц, А. А. Осипова и др. // Мать и дитя: материалы IX Всерос. науч. форума. - М., 2007. - С. 314.

57. Патоморфологические аспекты внутреннего эндометриоза / Л. М. Непомнящих, Е. Л. Лушникова, О. Г. Пекарев и др. // Сибирский онкол. журн. - 2012. - № 2 (50). - С. 39-44.

58. Петри, А. Наглядная статистика в медицине: пер. с англ. / А. Петри, К. Сэбин. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 141 с.

59. Печеникова, В. А. К вопросу о нозологической значимости и правомочности использования термина «эндометриоидная болезнь» / В. А. Печеникова // Журн. акушерства и жен. болезней. - 2012. - № 5. - С. 122-131.

60. Поддубная, О. Н. Антиоксидантный статус и его роль в патогенезе наружного генитального эндометриоза / О. Н. Поддубная, М. М. Сонова //

Материалы II Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2008. - С. 177-178.

61. Полетаев, А. Б. Иммунопатология беременности и здоровье ребенка / А. Б. Полетаев, Ф. Алиева, Л. И. Мальцева // Рус. мед. журн. - 2010. - Т. 18, №4.-С. 162-167.

62. Полиморфизм ферментов метаболизма эстрогенов у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе / Е. Л. Харенкова, Н. В. Артымук, Е. В. Иленко и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2009. - № 2 (136). - С. 17-20.

63. Пролиферативные заболевания эндометрия / Н. В. Артымук, Л. Ф. Гуляева, Ю. А. Магарилл и др. - Кемерово, 2010. - 142 с.

64. Профилактика и лечение генитального эндометриоза комбинированными оральными контрацептивами - миф или реальность? / Е. Н. Андреева, Е. Ф. Гаврилова. - М. : ФТУ ЭНМЦ Росмедтехнологии, 2007. - С. 1-8.

65. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ БТАТКТЮА / О. Ю. Реброва. - М. : Медиа Сфера, 2002.-312 с.

66. Рецептивность эндометрия у женщин с миомой матки / Е. А. Коган, С. И. Аскольская, П. Н. Бурыкина и др. // Акушерство и гинекология. -2012. -№8/2. -С. 49-52.

67. Роль ангиогенеза в развитии генитального эндометриоза / Д. И. Соколов, П. Г. Кондратьева, В. Л. Розломий и др. // Цитокины и воспаление. - 2007. -Т. 6, №2.-С. 10-17.

68. Роль ароматазы цитохрома Р450 в патогенезе эндометриоза / О. В. Зайратьянц, Л. В. Адамян, М. М. Сонова и др. // Хирург. - 2008. - № 8. -С. 52-57.

69. Роль пролиферации и апоптоза в патогенезе генитального эндометриоза / Л. В. Адамян, О. В. Зайратьянц, А. А. Осипова и др. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: 3-й Междунар. науч. конгр. - 2007. - Спец. вып. -С. 123-124.

70. Руководство по клинической иммунологии и аллергологии, иммуногенетике, иммунофармакологии / А. А. Михайленко, В. И. Коненков, Г. А. Базанов и др. - М. : Тверь: Изд-во Триада, 2005. -1072 с.

71. Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е. М. Вихляева. - М. : МИА, 2006.-786 с.

72. Рухляда, Н. Н. Диагностика и лечение манифестного аденомиоза / Н. Н. Рухляда. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 205 с.

73. Савицкий, Г. А. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: клинико-морфологическое исследование / Г. А. Савицкий, С. М. Горбушин. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2002. - 170 с.

74. Связь генов детоксикации с развитием эндометриоза / Л. В. Адамян, О. В. Сонова, Д. В. Залетаев и др. // Пробл. репродукции. - 2008. - Спец. вып.-С. 261-263.

75. Сидорова, И. С. Эндометриоз тела матки и яичников / И. С. Сидорова, Е. А. Коган, А. Л. Унанян. - М.: ММА, 2007. - 30 с.

76. Система протеолиза в генезе аденомиоза / Л. В. Адамян, Т. Ю. Гаврилова, А. А. Степанян и др. // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 5. - С. 22-25.

77. Сонова, М. М. Клинико-морфологические, молекулярно-биологические и лечебные факторы генитального эндометриоза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.01 / М. М. Сонова. -М., 2009. - 51 с.

78. Сонова, М. М. Связь полиморфизма генов детоксикации с развитием эндометриоза / М. М. Сонова, Л. В. Адамян // Мед. вестн. МВД. - 2007. -№5 (30).-С.42-43.

79. Сонова, М. М. Связь полиморфизмов генов детоксикации с развитием эндометриоза / М. М. Сонова // Инновационный университет практическому здравоохранению: сб. науч. тр. - 2008. - Т. 13. - С. 134-136.

80. Сонова, М. М. Структура сочетанных заболеваний при эндометриозе / М. М. Сонова, С. И. Киселев, И. П. Борзенкова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы междунар. конгр. -М., 2006. - С. 128-129.

81. Сонова, М. М. Экспрессия ароматазы в патогенезе эндометриоза / М. М. Сонова, И. П. Борзенкова // XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ: тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 313-315.

82. Сорокина, А. В. Патогенез, прогнозирование и постгеномная диагностика аденомиоза. : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.01, 14.03.03 / А. В. Сорокина. - М., 2011. - 39 с.

83. Сравнительный анализ экспрессии генов ERa и ароматазы в опухолевых тканях молочной железы и эндометрия / Е. П. Хвостова, В. О. Пустыльняк, О. 3. Гольдинштейн и др. // Сибирский онколог, журн. - 2008, - № 4. -С. 89-95.

84. Стрижаков, А. Н. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов. -М.: Медицина, 1996. - 330 с.

85. Сутутрина, JI. В. Нарушение метаболизма эстрогенов у женщин с миомой матки и бесплодием /Л. В. Сутутрина, Н. В. Скляр, А. В. Лабыгина и др. // Мать и дитя в Кузбассе. - 2009. - № 1 (36). - С. 27-30.

86. Сухих, Г. Т. Иммунология беременности / Г. Т. Сухих, Л. В. Ванько. - М. : Изд-во РАМН, 2003. - 400 с.

87. Территориальный орган Федеральной статистики по Кемеровской области (дата обращения 20.02.2013) http:// kemerovostat.gks.ru /wps/wcm/connect/ rosstat_ts/kemerovostat/ru/

88. Тихомиров, А. Л. Новая концепция возможного патогенеза эндометриоза. Обоснование профилактики / А. Л. Тихомиров, И. Б. Манухин, А. Е. Батаева // Рус. мед. журн. - 2012. - № 1. - С. 6-10.

89. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике / М. Н. Буланов. URL: http://www.iskra-medical.ru/bulanovl/norma.htm (дата обращения 20.02.2013).

90. Унанян, А. Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин / А. Л. Унанян // Акушерство, гинекология, репродукция. - 2010. - № 3. -С. 6-11.

91. Фоновые заболевания генитального эндометриоза / JI. В. Адамян, А. А. Осипова, С. И. Киселев и др. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы междунар. конгр. - М., 2006. - С. 96-97.

92. Экспрессия ароматазы в патогенезе эндометриоза / JI. В. Адамян, О. В. Зайратьянц, М. М. Сонова и др. // Пробл. репродукции. - 2008. - Спец. вып. - С. 257-258.

93. Экспрессия ароматазы цитохрома Р450 в эктопическом и эутопическом эндометрии при эндометриозе / О. В. Зайратьянц, JI. В. Адамян, М. М. Сонова и др. // Пробл. репродукции. - 2008. - № 4. - С. 16-19.

94. Эндометриоз / В. Е. Радзинский, А. И. Гус, С. М. Семятов и др. - М. : РУДН, 2002. - 49 с.

95. Эндометриоз: клинико-экспериментальные сопоставления / JI. В. Посисеева,

A. О. Назарова, И. Ю. Шарабанова и др. // Пробл. репродукции. - 2001. - № 4. - С. 27-31.

96. Эндометриоз: от трудностей диагностики к новым возможностям терапии /

B. Н. Прилепская, Е. В. Иванова, А. В. Тагиева и др. // Consilium Medicum. Гинекология. - 2012. - № 4. - С. 4-8.

97. Эндометриоз: этиология и патогенез, проблема бесплодия и современные пути ее решения в программе экстракорпорального оплодотворения / JI. Н. Кузмичев, Б. В. Леонов, В. Ю. Смольникова и др. // Акушерство и гинекология. - 2001. - № 2. - С. 8-11.

98. Эндометриоз при несимметричных пороках развития матки / А. 3. Хашукоева, Л. В. Адамян, 3. Р. Зурабиани и др. // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. - М., 1996.-С. 107-109.

99. Эндометриоидная болезнь. Современные принципы лечения / У. Ф. Кира, И. И. Ермолинский, А. И. Мелько // Гинекология. - 2004. - № 5. - С. 34-39.

100. Эндоскопическая диагностика колоректального эндометриоза / Р. Б. Матроницкий, М. В. Мельников, В. Д. Чупрынин и др. // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 8/2. - С. 49 - 52.

101. Эпидемиологические аспекты генитального эндометриоза (обзор литературы) / В. А. Линде, Н. А. Татарова, Н. Е. Лебедева и др. // Пробл. репродукции. - 2008. - № 3. - С. 68 -72.

102. Al-Jefout М. Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in an endometrial biopsy: a double blind study / M. Al-Jefout, G. Dezarnaulds, M. Cooper et al. // Hum. Reprod. - 2009. - № 24. - P. 3019-3024

103. A mutant single nucleotide polymorphism of follicle-stimulating hormone receptor is associated with a lower risk of endometriosis. / H. S. Wang, В. H. Cheng, H. M. Wu et al. // Fertil Steril. - 2011. - Vol. 95, № 1. - P. 455-457.

104. A new model of reproductive aging: the decline in ovarian non-growing follicle number from birth to menopause / K. R. Hansen, N. S. Knowlton, A. C. Thyer et al. // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23, № 3. - P. 699-708.

105. A Search to Identify Genetic Risk Factors for Endometriosis / C. Rotman, L. Fischel, G. Cortez et al. // Am J Reprod Immunol. - 2012. - URL: http://www.oakbrookendoscopy.com/press/press.htm (дата обращения 14.03.2013).

106. Activin A Stimulates Interleukin 8 and Vascular Endothelial Growth Factor Release From Cultured Human Endometrial Stromal Cells: Possible Implications for the Pathogenesis of Endometriosis / A. L. Rocha, P. Carrarelli, R. Novembri et al. // Reproductive Sciences. - 2012. - Vol. 19. - P. 832-838.

107. Angiongenesis: a new theory for endometriosis / D. L. Healy, PAW Rogers, L. Hii et al. // Hum. Reprod. Update. - 1998. - № 4. - P. 736-740.

108. Apoptosis and endometriosis / F. Taniguchi, A. Kaponis, M. Izawa et al. // Front Biosci (Elite Ed). - 2011. - № 3. - P. 648-662.

109. Apoptosis patterns in eutopic and ectopic endometrium, adhesions and normal-looking peritoneum from women with or without endometriosis / H. Hassa, H. M. Tanir, B. Tekinet al. // Arch Gynecol Obstet. - 2009. - Vol. 280, № 2. - P. 195199.

110. Arginine-cysteine polymorphism at codon 264 of the human CYP19 gene does not affect aromatase activity / J. Watanabe, N. Harada, K. Suemasu et al. // Pharmacogenetics. - 1997. - Vol. 7, № 5. -P. 419-424.

111. Batt, R. E. Mullerianosis: Four Developmental (Embryonic) Miillerian Diseases Reproductive Sciences / R. E. Batt, J.Yeh. // J. ARTICLE - 2013. - URL: http://www.unboundmedicine.com/medline/citation/23314961/Mullerianosis: Four Developmental Embryonic Mullerian Diseases (дата обращения 20.03.2012)

112. Benagiano, G. The endometrium in adenomyosis / G. Benagiano, I. Brosens // Womens Health (Lond Engl). - 2012. - Vol. 8, № 3. - P. 301-312.

113. Bergeron, C. Pathology and physiopathology of adenomyosis / C. Bergeron, F. Amant, A. Ferenczy // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2006. - Vol. 20, №4.-P. 511-521.

114. Bischoff, F. Genetics of endometriosis: heritability and candidat egenes / F. Bischoff, J. L. Simpson // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2004. - Vol. 18, №2.-P. 219-232.

115. Brock, J. H. The physiology of lactoferrin / J. H. Brock // Biochem Cell Biol. -2002.-Vol. 80.-P. 1-6.

116. Brosens, I. The eutopic endometrium in endometriosis: are the changes of clinical significance? / I. Brosens, J. J. Brosens, G. Benagiano // Reprod Biomed Online. - 2012. - Vol. 24, № 5. -P. 496-502.

117. Bulun, S. E. Endometriosis / S. E. Bulun // N Engl J Med. - 2009. - Vol. 360, №33.-P. 268-279.

118. Cambitzi, J. Endometriosis-associated painsyndrome: a nurse-led approach / J. Cambitzi, M. Nagaratna // Br. Journal of Pain. - 2013. - URL. : http://bjp.sagepub.com/content/early/2013/03/21/2049463713481191.full (дата обращения 20.03.2012).

119. Cancer-related intrusive thoughts as an indicator of poor psychological adjustment at 3 or more years after breast surgery: a preliminary study / Y. Matsuoka, T. Nakano, M. Inagaki et al. // Breast Cancer Res Treat. - 2002. -Vol. 76, №2.-P. 117-124.

120. Case-Control Study of Ovarian Cancer and Polymorphisms in Genes Involved in Catecholestrogen Formation and Metabolism / M. T. Goodman, K. McDuffie,

L. N. Kolonelet al. //Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 2001. - Vol. 10. -P. 209-216.

121. Chambliss, K. L. Dissecting the basis of nongenomic activation of endothelial nitric oxide synthase by estradiol: role of ERalpha domains with known nuclear functions / K. L. Chambliss, L. Simon, I. S. Yuhanna // Mol Endocrinol. - 2005. - Vol. 19, № 2. - P. 277-289.

122. Characterization of the Oxidative Metabolites of 1713-Estradiol and Estrone Formed by 15 Selectively Expressed Human Cytochrome P450 Isoforms / J. Lee, May Xiaoxin Cai, Paul E. Thomas et al. // Endocrinology. - 2003. - Vol. 144. -P. 3382-3398.

123. Comparison of Increased Aromatase versus ERa in the Generation of Mammary Hyperplasia and Cancer / E. S. Diaz-Cruz, Y. Sugimoto, G. I. Gallicano et al. // Cancer Res. - 2011. - Vol. 71. - P. 5477-5487.

124. Comparison of revised American Fertility Society and ENZIAN staging: a critical evaluation of classifications of endometriosis on the basis of our patient population / D. Haas, R. Chvatal, A. Habelsberger et al. // Fertil Steril. - 2011. -Vol. 95,№5.-P. 1574-1578.

125. Correlation of angiogenic cytokines-leptin and IL-8 in stage, type and presentation of endometriosis / N. Malhotra, D. Karmakar, V. Tripathi et al. // Gynecol Endocrinol. - 2012. - Vol. 28, № 3. _ p. 224-227.

126. CYP19 gene polymorphism in endometrial cancer patients / L. M. Berstein, E. N. Imyanitov, E. N. Suspitsin et al. // J Cancer Res Clin Oncol. - 2001. - Vol. 127, №2.-P. 135-138.

127. CYP1A1 polymorphism and risk of gynecological malignancy in Japan / T. Sugawara, E. Nomura, T. Sagawa et al. // Int J Gynecol Cancer. - 2003. -Vol. 13, №6.-P. 785-790.

128. Damage to ovarian reserve associated with laparoscopic excision of endometriomas: a quantitative rather than a qualitative injury / G. Ragni, E. Somigliana, F. Benedetti et al. // Am J Obstet Gynecol. - 2005. - Vol. 193, №6.-P. 1908-1914.

129. Deeply infiltrating endometriosis is a disease whereas mild endometriosis could be considered a non-disease / P. R. Koninckx, D. Oosterlynck, T. D"Hooghe et al. // Ann NY Acad Sei. - 1994. - Vol. 734. - P. 333-341.

130. Dioxin pollution and endometriosis in Belgium / P. R. Koninckx, P. Braet, S. H. Kennedy et al. // Hum Reprod. - 1994. - Vol. 9, № 6. - P. 1001-1002.

131. Dynamic Patterns of Growth Hormone Gene Transcription in Individual Living Pituitary Cells Mol / A. J. Norris, J. A. Stirland, D. W. McFerran et al. // Endocrinol. - 2003. - Vol. 17, № 2. - P. 193-202.

132. Effect of GnRH analogues on apoptosis and expression of Bcl-2, Bax, Fas and FasL proteins in endometrial epithelial cell cultures from patients with endometriosis and controls / M. Bilotas, R. I. Baranao, R. Buquetet et al. // Hum. Reprod. - 2007. - Vol. 22, № 3. - P. 644-653.

133. Endometriosis: hormone regulation and clinical consequences of Chemotaxis and apoptosis / F. M. Reis, F. Petraglia, R. N. Taylor, et al. // Hum. Reprod. Update. -2013. - URL. : http: //humupd. oxfordjournals. org/content/early/ 2013/03/27/humupd. dmtOlO. long (дата обращения 20.03.2012).

134. Endometriosis: the gynecologist"s opinion / R. Marana, A. Lecca, A. Biscione et al. // Urologia. - 2012. - Vol. 79, № 3. _ p. 160-166.

135. Endometriosis and infertility: a committee opinion / Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine // Fertil Steril. - 2012. -Vol. 98, № 3. -P. 591-598.

136. Endometriosis in rhesus monkeys following chronic exposure to 2, 3, 7, 8 tetrachlordibenzop-dioxin / S. E. Rier, D. C. Martin, R. E. Bowman et al. // Fundament Appl Toxicol. - 1993. - Vol. 21. -P. 431-441.

137. Endometriotic cells exhibit metaplastic change and oxidative DNA damage as well as decreased function, compared to normal endometrium / M. Slater, G. Quagliotto, M. Cooper et al. // J Mol Histol. - 2005. - Vol. 36, № 4. - P. 257263.

138. ENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt: Eine neue differenzierte Klassifikation der tief infiltrierenden Endometriose / F. Tuttlies, J. Keckstein, U. Ulrich, et al. // J gynacol. endocrinol. - 2008. - Vol. 18, № 2. - P. 7-13.

139. Estellés, J. Expression of angiogenic factors in endometriosis: relationship to fibrinolytic and metalloproteinase systems / J. Gilabert-Estellés, L. A. Ramón, F. España et al. // Hum. Reprod. - 2007. - Vol. 22. - P. 2120-2127.

140. Estrogen - metabolizing gene polymorphisms in the assessment of female -dependent cancer / O. N. Mikhailova, L. F. Gulyaeva, A. V. Prudmicov et al. // J. Pharmacogenomics. - 2006. - Vol. 6, № 2. - P. 189-193.

141. Estrogen metabolite ratio: Is the 2-hydroxyestrone to 16?-hydroxyestrone ratio predictive for breastcancer? / N. Obi, A. Vrieling, J. Heinz et al. // Int J Womens Health. - 2011. - Vol. 3. - P. 37-51.

142. Estrogen production and metabolism in endometriosis / S. E. Bulun, S. Yang, Z. Fang et al. // Ann NY Acad Sci. - 2002. - Vol. 955. - P. 75-88.

143. Estrogen receptor (ER) beta regulates ERalpha expression in stromal cells derived from ovarian endometriosis / E. Trukhacheva, Z. Lin, S. Reierstadet al. // J Clin Endocrinol Metab. - 2009. - Vol. 94, № 2. - P. 615-622.

144. Estrogen receptor-beta, estrogen receptor-alpha and progesteron eresistance in endometriosis /_S. E. Bulun, Y. H. Cheng, M. E. Pavone et al. // Semin Reprod Med. - 2010. - Vol. 28, № 1. - P. 36-43.

145. Estrogens as endogenous genotoxic agents - DNA adducts and mutations / E. Cavalieri, K. Frenkel, J. G. Liehr et al. // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. - 2000. -Vol. 27.-P. 75-93.

146. Etiopathogenesis of endometriosis related infertility / E. Greco, M. Pellicano, Di Spiezio A. Sardo et al. // Minerva Ginecol. - 2004. - Vol. 56, № 3. - P. 259270.

147. Expression of interleukin-8 receptors in endometriosis / M. Ulukus, E. C. Ulukus, Y. Seval et al. // Hum. Reprod. - 2005. - Vol. 20. - P. 794-801.

148. Expression of interleukin-8 receptors in patients with adenomyosis / M. Ulukus, E. C. Ulukus, Y. Seval et al. // Fértil Steril. - 2006. - Vol. 85, № 3. - P. 714-720.

149. Expression of vascular endothelial growth factor and thrombospondin-1 mRNA in patients with endometriosis / X. J. Tan, J. H. Lang, D. Y. Liu // Muzii Fértil Steril.-2002.-Vol. 78, № l.-P. 148-153.

150. Fanton, J. W. Radiation-induced endometriosis in Maccaca mulatta / J. W. Fanton, J. G. Golden // Radiat Res. - 1991. - Vol. 126. - P. 141-146.

151. Follicular blood flow is a better predictor of the outcome of in vitro fertilization-embrio transfer than follicular fluid vascular endothelial growth factor and nitricoxide concentrations/ K. H. Kim, D. S. Oh, J. H. Jeong et al. // Fertil Steril. - 2004. - Vol. 82. - P. 586-592.

152. Foster, W. G. Environmental contaminants and dietary factors in endometriosis / W. G. Foster, S. K. Agarwal // Ann N Y Acad Sei. - 2002. - Vol. 955. - P. 213232.

153. Frey, C. H. The familian occurrence of endometriosis / C. H. Frey // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1957. - Vol. 73. - 418 p.

154. Functional significance of a C~>A polymorphism in intron 1 of the cytochrome P450 CYP1A2 gene tested with caffeine / C. Sachse, J. Brockmoller, S. Bauer et al. // Br J Clin Pharmacol. - 1999. - Vol. 47, № 4. - P. 445-449.

155. Gazvani, R. New considerations for the pathogenesis of endometriosis / R. Gazvani, A. Templeton // International Journal of Gynecology & Obstetrics. -2002.-Vol. 76.-P. 117-126.

156. Genetic Factors in Catechol Estrogen Metabolism in Relation to the Risk of Endometrial Cancer / A. D. Jennifer, S. Weiss, R. J. Freeman et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 2005. - Vol. 14. - P. 357-366.

157. Gibbons, A. Dioxin tied to endometriosis / A. Gibbons. - Science, 1993. - 262 p.

158. Giudice, L. C. Endometriosis / L. C. Giudice, L. C. Kao // Lancet. - 2004. - Vol. 364.-P. 1789-1799.

159. Gomprative analysis of follicle morphology and oocyte diameter in foure mammalian species / J. Griffin, B. R. Emery, I. Huang et al. // J. of Experimental Clinical Assisted Reproduction. - 2006. - Vol. 3, № 2. - P. 1743-1750.

160. Green, D. R. The immunotrophic role of T cells in organ generation and regeneration / D. R. Green, T. G. Wegmann // Ptogr. Immunol. - 1986. - Vol. 6. -P. 1100-1112.

161. Guigon, C. J. Contribution of Germ Cells to the Differentiation and Maturation of the Ovary: Insights from Models of Germ Cell Depletion / C. J. Guigon, M. Solange // Biology of reproduction. - 2009. - Vol. 74. - P. 450-458.

162. Guo, Sun-Wei. Epigenetics of endometriosis / Sun-Wei Guo // Mol. Hum. Reprod. - 2009, № 15. P. 587 - 607.

163. Hablan, J. Metastatic hysteradenosis: lymphatic organ of socalled heterotopic adenofibromatosis / J. Hablan // Arch. Gynak. - 1925. - 475 p.

164. Haney, A. F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Modern Approaches to Endometriosis Kluwer Academic Publishers / A. F. Haney. -Dordrecht (Boston); London, 1991. - P. 3-19.

165. Hatagima, A. Genetic polymorphisms and metabolism of endocrine disruptors in cancer susceptibility/ A. Hatagima // Cad Saude Publica. - 2002. - Vol. 18, № 2. -P. 357-377.

166. High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis / N. Sinaii, S. D. Cleary, M. L. Ballweg et al. // Hum. Reprod. - 2002. -Vol. 17.-P. 2715-2724.

167. Huang, F. Y. Expression of Bcl-2 and Bax protein in endometriosis / F. Y. Huang, Q. H. Lin, X. L. Fang // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. - 2003. -Vol. 28, №2.-P. 102-106.

168. Increased nitric oxide in peritoneal fluid from women with idiopathic infertility and endometriosis / M. Dong, Y. Shi, Q. Cheng et al. // J Rep Med. - 2001. -Vol. 46.-P. 887-891.

169. Inducible nitric oxide synthase expression by peritoneal macrophages in endometriosis associated infertility / B. H. Osborn, A. F. Haney, M. A. Misukonis et al. // Fertil Steril. - 2002. - Vol. 77. - P. 46-51.

170. Inhibition of procarcinogen-bioactivating human CYP1A1, CYP1A2 and CYP1B1 enzymes by melatonin / T. K. Chang, J. Chen, G. Yang et al. // J Pineal Res. - 2010. - Vol. 48, № 1. - P. 55-64.

171. Is early age at menarche a risk factor for endometriosis? A systematic review and meta-analysis of case-control studies / K. E. Nnoaham, P. Webster, J. Kumbang et. al. // J Casoy Fertil Steril. - 2012. - Vol. 98, № 3. - P. 702-712.

172. Kayisli, U. A. Uterine chemokines in reproductive physiology and pathology / U. A. Kayisli, N. G. Mahutte, A. Arici // Am J Reprod Immunol. - 2002. - Vol. 47. -P. 213-221.

173. Koninckx, P. R. Pathogenesis of endometriosis: the role of peritoneal fluid / P. R. Koninckx, S. H. Kennedy, D. H. Barlow // Gynecol Obstet Invest. - 1999. -Vol. 47. - № l.-P. 23-33.

174. Lack of association of CYP1A2-164 A/C polymorphism with breastcancer susceptibility: a meta-analysis involving 17,600 subjects / L. X. Qiu, L. Yao, C. Mao et al. // Breast Cancer Res Treat. - 2010. - Vol. 122, № 2. - P. 521-525.

175. Lack of association of the common immunologically anomalous LH with endometriosis / R. Gazvani, P. Pakarinen, P. Fowler et al. // Hum. Reprod. -2002.-Vol. 17, №6.-P. 1532-1534.

176. Laren, J. Mc. Vascular endothelial growth factor and endometriotic angiogenesis / J. Mc Laren // Hum. Reprod. Update. - 2000. - № 6. - P. 45-55.

177. Laschke, M. W. In vitro and in vivo approaches to study angiogenesis in the pathophysiology and therapy of endometriosis / M. W. Laschke, M. D. Menger // Hum. Reprod. Update. - 2007. -Vol. 13, № 331. - P. 342.

178. Lebovic, D. I. Immunobiologyo fendometriosis / D. I. Lebovic, M. D. Mueller, R. N. Taylor. // Fertil Steril. - 2001. - Vol.75, № 1. - P. 1-10.

179. Lee, A. J. Human Cytochrome P450 3A7 Has a Distinct High Catalytic Activity for the 16 alpha-Hydroxylation of Estrone but not 17 beta-Estradiol / A. J. Lee, A. H. Conney, B. T. Zhu // Cancer Res. - 2003. - Vol. 63, № 19. - P. 6532-6536.

180. Lord, R. S. Estrogen metabolism and the diet-cancer connection: rationale for assessing the ratio of urinary hydroxylated estrogen metabolites / R. S. Lord, B. Bongiovanni, J. A. Bralley // Altern Med Rev. - 2002. - Vol. 7, № 2. - P. 112- 129.

181. Luteinize dun ruptured follicle syndrome: incidence and recurrence rate in infertile women with unexplained infertility undergoing intrauterine insemination

/ H. Qublan, Z. Amarin, M. Nawasreh et al. // Hum. Reprod. - 2006. - Vol. 21. - P. 2110-2113.

182. Maruyama, T. Stem cell theory for the pathogenesis of endometriosis / T. Maruyama, Y. Yoshimura // Front Biosci (Elite Ed). - 2012. - Vol. 4. - P. 28542863.

183. Murphy, A. A. Clinical aspects of endometriosis / A. A. Murphy // Ann N Y Acad Sci.-2002.-Vol. 955.-P. 1-10.

184. Montgomery, W. The search for genes contributing to endometriosis risk / G. W. Montgomery, D. R. Nyholt, Z. Z. Zhao et al. / Hum. Reprod. Update. - 2008. - № 14.-P. 447-457.

185. Multi-center studies of the global impact of endometriosis and the predictive value of associated symptoms / K. E. Nnoaham, S. Sivananthan, L. Hummelshoj et al. // J. of Endometriosis. - 2009. - Vol. 1 (1). - P. 36 - 45.

186. Nagar, S. Sulfotransferase (SULT) 1A1 Polymorphic Variants *1,*2, and *3 Are Associated with Altered Enzymatic Activity, Cellular Phenotype, and Protein Degradation / S. Nagar, S. Walther, R. L. Blanchard // Mol. Pharmacol. - 2006. -Vol. 69.-P. 2084-2092.

187. Navarro. Increased Circulating MMP-2 Levels in Infertile Patients With Moderate and Severe Pelvic Endometriosis / H. Malvezzi, V. G. Aguiar, CI. C. Paro de Paz et al. // Reproductive Sciences. - 2012. - Vol. 20. .

188. Need for clarification of results in the recent meta-analysis about SULT1A1 codon 213 polymorphism and breast cancer risk / P.H. Lu, M.X. Wei, C. Li et al. // Breast Cancer Res Treat. - 2011. - Vol. 125, № 2. - P. 599 - 600.

189. Nitric oxide synthesis is increased in the endometrial tissue of women with endometriosis / Y. Wu, R. K. Sharma, T. Falcone et al. // Human Rep. - 2003. -Vol. 18.-P. 2668-2671.

190. Olive, D. L. Endometriosis and infertility: what do we do for each stage? / D. L. Olive, S. R. Lindheim, E. A. Pritts // Curr Womens Health Rep. - 2003. - Vol. 3, №5.-P. 389-394.

191. Oxidative damage and mitochondrial DNA mutations with endometriosis/ S. H. Kao, H. C. Huang, R. H. Hsieh et al. // Ann New York Acad Sei. - 2005. -Vol. 1042.-P. 186-194.

192. Oxidative stress and peritoneal endometriosis / A. Van Langendonckt, F. Casanas-Roux, J. Donnez // Fertil Steril. - 2002. - Vol. 77. - P. 861-870.

193. Oxidative stress may be a piece in the endometriosis puzzle / M. Szczepanska, J. Kozlik, J. Skrzypczak et al. // Fertil Steril. - 2003. - Vol.79. - P. 1288-1293.

194. PasqUulini, J. R. Correlation of Estrogen Sulfotransferase Activity and Proliferation in Normal and Carcinoma tous Human Breast. A Hypothesis / J. P. Uulini, G. S. Chetrite // Anticancer Res. - 2007. - Vol. 27. - P. 3219-3225.

195. Patients with end ometriosisand patients with poor ovarian reserve have abnormal follicle-stimulating hormone receptor signaling pathways / R. Gonzalez-Fernandez, O. Pena, J. Hernandez et al. // Fertil Steril. - 2011. - Vol. 95, № 7. -P. 2373-2378.

196. Perinatal exposure to low doses of bisphenol A affects body weight, patterns of estrous cyclicity, and plasma LH levels / B. S. Rubin, M. K. Murray, D. A. Damassa et al. // Environ Health Perspectives. - 2001. - Vol. 109, № 7. - P. 675680.

197. Peritoneal cytokines and adhesion formation in endometriosis: an inverse association with vascular endothelial growth factor concentration / E. Barcz, L. Milewski, P. Dziunycz et al. // Fertil Steril. - 2012. - Vol. 97, № 6. - P. 13801386.

198. Phenol sulfotransferase pharmacogenetics in humans: association of common SULT1A1 alleles with TS PST phenotype / R. B. Raftogianis, T. C. Wood, D. M. Otterness et al. // Biochem Biophys Res Commun. - 1997. - Vol. 239, № 1. - P. 298-304.

199. Polak, G. Total antioxidant status of peritoneal fluid in infertile women / G. Polak // Eur J Obstetrics Gynecol Rep Biol. - 2001. - Vol. 94 - P. 261-263.

200. Postmenopausal circulating levels of 2- and 16a-hydroxyestrone and risk of endometrial cancer / A. Zeleniuch-Jacquotte, R. E. Shore, Y. Afanasyeva et al. // Br J Cancer.-2011.-Vol. 105,№9.-P. 1458-1464.

201. Preoperative planning of surgery for deeply infiltrating endometriosis using the ENZIAN classification / D. Haas, R. Chvatal, A. Habelsberger et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2013. - Vol. 166, № 1. - P. 99-103.

202. Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity. Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneva, June 1997.

203. Progesterone Action in Endometrial Cancer, Endometriosis, Uterine Fibroids, and Breast Cancer / J. J. Kim, T. Kurita, S. E. Bulun et al. // Endocr. Rev. - 2013. -Vol. 34.-P. 130-162.

204. Progesterone Receptor Isoform A But Not B Is Expressed in Endometriosis / R. A. George, Z. Khaled, E.Dean et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85.-P. 2897-2902.

205. Progesterone resistance in endometriosis: Link to failure to metabolize estradiol / S. E. Bulun, Y. H. Cheng, P. Yin et al. // Mol Cell Endocrinol. - 2006. - № 2. -P. 94-103.

206. Promoter methylation regulates estrogen receptor 2 in human endometrium and endometriosis / Q. Xue, Z. Lin, Y. H. Cheng et al. // Biol Reprod. - 2007. - Vol. 77, №4.-P. 681-687

207. Radhupathy, R. Thl-type immunity is incompatible with successful pregnancy / RRadhupathy//Immunol. Today.-1997.-Vol. 18,№ 10.-P. 487-451.

208. Regulation of aromatase P450 expression in endometriotic and endometrial stromal cells by CCAAT/enhancer binding proteins (C/EBPs): decreased C/EBPbeta in endometriosis is associated with overexpression of aromatase / S. Yang, Z. Fang, T. Suzuki et al. // J Clin Endocrinol Metab. - 2002. - Vol. 87, №5.-P. 2336-2345.

209. Reis, F. M. Endometriosis: hormone regulation and clinical consequences of Chemotaxis and apoptosis / F. M. Reis, F. Petraglia, R. N. Taylor. // Hum. Reprod. Update. - 2013. - .

210. Rier, S. Environmental dioxins and endometriosis / S. Rier, W. G. Foster // Semin Reprod. Med. - 2003. - Vol. 21, № 2. - P. 145-154.

211. Rogers, M. S. Common Polymorphisms in Angiogenesis / M. S.Rogers, R. J. D"Amato // Cold Spring Harb Perspect Med. - 2012. - Vol. 2, № 11. -a006510.

212. Role of estrogen receptor-a in endometriosis/ S. E. Bulun, D. Monsavais, M. E. Pavone et al. // Semin Reprod Med. - 2012. - Vol. 30, № 1. - P. 39-45.

213. Role of inflammation and aromatase expressionin the eutopic endometrium and its relationship with the development of endometriosis / H. Maia Jr, C. Haddad, G. Coelho et al. // Womens Health (Lond Engl). - 2012. - Vol. 8, № 6. - P. 647658.

214. Rudnik, V. Current View on Estrogen Receptor Mechanism of Action // Biochem Biophys Res Commun. - 2006. - Vol. 124, № 1. - P. 324-331.

215. Sampson, J. A. Metastatic or embolic endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation / J. A. Sampson // Am. J. Pathol. - 1927. - № 3. - P. 93-109.

216. Sampson, J. A. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity / J. A. Sampson // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1927. - Vol. 14. - P. 442^169.

217. Sanfilippo, J. S. Endometriosis: Pathophysiology / J .S. Sanfilippo // International Congreses of Gyn. Endoscopy. AAGL, 23rd, Annual Meeting, 1823.- 1994.-P. 115-130.

218. Sasano, H. Aromatase expression and its localization in human breast cancer / H. Sasano, M. Ozaki // J Steroid Biochem Mol Biol. - 1997. - Vol. 61, № 3-6. - P. 293-298.

219. Siegelmann-Danieli, N. Constitutional genetic variation at the human aromatase gene (Cypl9) and breast cancer risk / N. Siegelmann-Danieli, K. H. Buetow // Br J Cancer. - 1999. - Vol. 79, № 3-4. - P. 456-463.

220. Single nucleotide polymorphisms of VEGF genein endometriosis / B. Goralczyk, B. Smolarz, H. Romanowicz et al. // Pol Merkur Lekarski. - 2012. - Vol. 32, № 189.-P. 151-153.

221. Sorokina, A. V. The role of innate immunity system in the course of adenomyosis / A. V. Sorokina, V. E. Radzinskii, S. G. Morozov // Patol Fiziol Eksp Ter. -2011.-№ 4.-P. 38-41.

222. Studies on CYP1A1, CYP1B1 and CYP3A4 gene polymorphisms in breast cancer patients / M. Ociepa-Zawal, B. Rubis, V. Filas, J. Breborowicz et al // Ginekol Pol. - 2009. Vol. 80, № 11. - P. 819 - 23.

223. Sulfotransferase 1A1 Polymorphism, Endogenous Estrogen Exposure, Well-done Meat Intake, and Breast Cancer Risk / W. Zheng, D. Xie, J. R. Cerhan et al. // Folsom Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 2001. - № 10. - P. 89-94.

224. Sun, Y. Free radicals, antioxidant enzymes, and carcinogenesis / Sun Y. // Free Radic Biol Med. - 1990. - Vol. 8, № 6 - P. 583-599.

225. The association between endometriosis and ovarian cancer: a review of histological, genetic and molecular alterations / P. S. Munksgaard, J. Blaakaer // Gynecol Oncol. - 2012. - Vol. 124, № 1. - P. 164-169.

226. The diagnostic dilemma of minimal and mild endometriosis under routine conditions/ O. Buchweitz, T. Poel, K. Diedrich et al. // J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2003. - Vol. 10, № 1. - P. 85-89.

227. The effect of hormones on endometriosis development / C. Parente Barbosa, A. M. Bentes De Souza, B. Bianco et al. // Minerva Ginecol. - 2011. - Vol. 63, № 4. -P. 375-386.

228. The effect of CYP1A2 gene polymorphisms on Theophylline metabolism and chronic obstructive pulmonary disease in Turkish patients / A. Uslu, C. Ogus, T. Ozdemir et al. // BMB Rep. - 2010. - Vol. 43, №8. - p. 530-4.

229. The high level of RANTES in the ectopic milieu recruits macrophages andinduces their tolerance in progression of endometriosis / X.-Q. Wang, J. Yu, X.-Z. Luo et al. //J. Mol. Endocrinol. - 2010. - Vol. 45. - P. 291-299.

230. The possible role of genetic variants in autoimmune-related genes in the development of endometriosis / B. Bianco, G. M. Andre, F. L. Vilarino et al. // Hum Immunol. - 2012. - Vol. 73, № 3. - p. 306-315.

231. The vascular endothelial growth factor (VEGF) polymorphisms and the risk of endometriosisin northern Iran / B. Emamifar, Z. Salehi, M. Mehrafza et al. // Gynecol Endocrinol. - 2012. - Vol. 28, № 6. - P. 447-450.

232. Theroleof tissue factor and protease-activated receptor 2 inendometriosis / M. Lin, H. Weng, X. Wang et al. // Am J Reprod Immunol. - 2012. - Vol. 68, № 3. - P. 251-257.

233. Thyroid autoimmunity andthyroid dysfunction in women with endometriosis / C. A. Petta, M. S. Arruda, D. E. Zantut-WittmannThomas // Hum. Reprod. -2007. - Vol. 22. - P. 2693-2697.

234. Transcriptional characterizations of differences between eutopic an ectopic endpmetrium / Y. Wu, A. Kajdacsy-Balla, E. Strawn et al. // Endocrinology. -2006. - Vol. 147. - P. 232-246.

235. Trovo de Marqui, A. B. Genetic polymorphisms and endometriosis: contribution of genes that regulate vascular function and tissue remodeling / A. B. Trovo de Marqui // Rev Assoc Med Bras. - 2012. - Vol. 58, № 5. - P. 620-632.

236. Up-regulation of endocrine gland-derived vascular endothelial growth factor but not vascular endothelial growth factor in human ectopic endometriotic tissue / K. F. Lee, Y. L. Lee, R. W. Chan et al. // Fertil Steril. - 2010. - Vol. 93, № 4. -P. 1052-1060.

237. World Health Organization. Levels of PCBs, PCDDs and PCDFs in Breast Milk: Results of WHO-Coordinated Interlaboratory Quality Control Studies and Analytical Field Studies, in Yrjanheikki EJ (ed), Environmental Health Series RPt 34, Copenhagen / World Health Organization Regional Office for Europe. -1989.

238. Yang, H. J. Spatially heterogeneous expression of aromatase P450 through promoter II is closely correlated with the level of steroidogenic factor-1 transcri pt in endometrioma tissues / H. J. Yang, M. Shozu, K. Murakami // J Clin Endocrinol Metab. - 2002. - Vol. 87. - № 8. - P. 3745-3753.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Fadeeva N.I. 1 , Yavorskaya S.D. 1,2 , Dolina O.V. 3 , Luchnikova E.V. 2 , Chubarova G.D. 4 , Ilichev A.V. 4 , Maldov D.G. 4

1 Altai State Medical University, Russia

2 Consultative and Diagnostic Center of Russian State Medical University, Russia

3 Altai Regional Diagnostic Center, Russia

4 Closed Joint-Stock Company “Sky LTD”, Russia

Adenomyosis: new therapeutic options

Резюме. Проведено открытое рандомизированное исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Эндоферин у 25 пациенток репродуктивного возраста с гистологически подтвержденным диагнозом аденомиоз. Наличие диффузной формы аденомиоза II-III степени выявлено в 11 (44%) случаях и диффузно-узловой формой - в 14 (56%) случаях. В чистом виде аденомиоз встречался в 14 (56%) случаях, в сочетании с миомой матки - в 9 (36%), в сочетании с наружным генитальным эндометриозом (одна пациентка - с эндометриозом влагалища, одна - с эндометриозом яичника) - в 2 (8%) случаях. По окончанию терапии, в течение 3 менструальных циклов, меноррагии исчезли в 100% случаев, гиперполименорея - в 61%, альгодисменорея - в 53%, у каждой третьей (36%) пациентки уменьшились размеры и объем матки. Клиническая эффективность Эндоферина при аденомиозе подтверждается результатами иммуноморфологического исследования биоптатов миометрия, которые свидетельствуют о снижении распространенности эндометриозных гетеротопий на 20% и активности аденомиоза на 40%. В процессе лечения Эндоферином и после его окончания уровень гормонов (эстрогены и прогестерон) находились в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии депрессивного влияния препарата на стероидогенез в яичниках.

Ключевые слова: аденомиоз, медикаментозная терапия.

Summary. An open randomized trial was conducted to evaluate the efficacy and safety of Endoferin in 25 patients of reproductive age with a histologically confirmed diagnosis of adenomyosis. The presence of a diffuse form of adenomyosis of II-III degree was revealed in 11 (44%) cases and diffusive-nodal form - in 14 (56%) cases. In a pure form, adenomyosis occurred in 14 (56%) cases, in combination with uterine myoma - in 9 (36%), in combination with external genital endometriosis (one patient with endometriosis of the vagina, one with endometriosis of the ovary) - in 2 (8%) cases. At the end of therapy, during 3 menstrual cycles, menorrhagia disappeared in 100% of cases, hyperpolymenorea - in 61%, algodismenorea - in 53%, in every third (36%) patients the size and volume of alvus decreased. The clinical efficacy of Endoferin in case of adenomyosis has been confirmed by the results of immunomorphology study of myometrium biopsy specimens, which indicate 20% decrease in the prevalence of endometriotic heterotopia and an adenomyosis activity by 40%. In the course of treatment with Endoferin and after its termination, the level of hormones (estrogens and progesterone) was within the norm, which indicated the absence of a depressive effect of the drug on steroidogenesis in ovaries.

Keywords: adenomyosis, medicamentous therapy.

Meditsinskie novosti. - 2017. - N5. - P. 13-15.

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриоидного происхождения. Различают три степени распространения аденомиоза, а также очаговую, кистозную и узловую формы . Данное заболевание встречается у 7-50% женщин репродуктивного возраста, ассоциируется с наследственным фактором, сочетается с нарушениями гормонального и иммунного гомеостаза . Для больных аденомиозом характерно хроническое течение, клиника дисменореи и меноррагий вплоть до развития анемии, стойкий болевой синдром , следствием которых является ухудшение общего состояния здоровья, снижение работоспособности и качества жизни.

Диагностика аденомиоза основывается на клинических данных и результатах ультразвукового исследования (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) матки, а также гистероскопии, выполненной сразу после менструации, что позволяет обнаружить эндометриоидные гетеротопии при их расположении в подслизистом слое стенки матки. Окончательное подтверждение наличия аденомиоза основывается на патоморфологическом исследовании удаленного во время операции органа, реже - при прицельном взятии биоптата миометрия в условиях гистероскопии .

Лечение аденомиоза - длительный и не всегда благодарный процесс. Основное направление - эмпирическая медикаментозная терапия (прогестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона), которая имеет ряд серьезных противопоказаний и осложнений . После отмены медикаментозного лечения высок риск развития рецидивов, что повышает необходимость хирургического удаления матки .

Таким образом, аденомиоз - хроническая патология. Универсальных методов лечение аденомиоза - заболевания, широко распространенного у пациенток репродуктивного возраста, - сегодня не существует. Зарегистрированные лекарственные средства для лечения аденомиоза имеют ряд противопоказаний и осложнений, что исключает возможность длительного и широкого применения, а их отмена часто приводит к рецидиву заболевания. Поиск новых, эффективных методов лечения аденомиоза, позволяющих, не нарушая гормональный баланс в организме, устранить типичную симптоматику заболевания и восстановить утраченную репродуктивную функцию, представляется чрезвычайно актуальным.

В рамках клинического открытого рандомизированного исследования по эффективности и безопасности эндоферина (ЗАО «Скай ЛТД») у пациенток с эндометриозом были обследованы и пролечены 25 женщин в возрасте от 25 до 45 лет. Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст, наличие клиники аденомиоза, гистологическое подтверждение диагноза и добровольное согласие на участие (подписано информированное согласие). Критерии исключения: беременность, медикаментозная гормонотерапия за 6 месяцев до проведения исследования, тяжелая соматическая патология.

Все пациентки получали препарат Эндоферин, который вводился внутримышечно - по 1 инъекции в день в дозе 0,3 мг. Курс составлял по 10 инъекций в первую фазу менструального цикла в течение трех месяцев (всего 30 инъекций).

Эндоферин представляет собой порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутримышечного введения по 0,3 мг во флаконах в упаковке №10. Препарат Эндоферин (разработчик ЗАО «Скай ЛТД») является хроматографически очищенным компонентом фолликулярной жидкости крупного рогатого скота. Основой биологического действия препарата является ряд белков суперсемейства TGF -?. Препарат показал высокую эффективность в доклинических испытаниях на индуциpованном эндометpиозе у cамок кpыc линии Виcтаp .

Исходно и после 20 инъекций эндоферина, а также через четыре месяца от начала терапии проводилась оценка клинических характеристик. Был определен уровень эстрадиола в 1-й фазе менструального цикла, прогестерона - во 2-й фазе цикла, онкомаркера СА-125 (повышение характерно для эндометриоза) . Проведена эхография органов малого таза, гистероскопия с биопсией миометрия и его гистологическим исследованием, выполненным на кафедре патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул), и иммуноморфологическим исследованием, выполненным в НИИ морфологии человека РАМН (Москва).

Статистическую обработку полученных результатов проводили по общепринятым методам вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.1. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (?). Значения непрерывных величин представляли в виде М±?. Нормальность распределения признаков оценивали по эксцессу и асимметрии. В случаях нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента. Значения качественных признаков представляли в виде наблюдаемых частот и в процентах, для сравнения которых использовали непараметрические критерии? 2 с поправкой Йетса на непрерывность и точный критерий Фишера. При оценке качественных признаков двух связанных выборок (одна группа до и после лечения) использовали критерий Мак-Немара. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р≤0,05.

На момент включения в исследование средний возраст пациенток составил 40,2±5,6 года. Диффузная форма аденомиоза II-III степени выявлена в 11 (44%) случаях, диффузно-узловая в 14 (56%). В чистом виде аденомиоз наблюдали у 14 (56%) пациенток, в сочетании с миомой матки - у 9 (36%); в сочетании с наружным генитальным эндометриозом у 2 (8%) женщин (одна - с эндометриозом влагалища, вторая - с эндометриозом яичника). Ранее 14 (56%) пациенток уже получали различное медикаментозное лечение аденомиоза, в том числе 5 (20%) - агонистами рилизинг-факторов (аГнРГ).

При оценке соматического статуса было установлено, что каждая пятая пациентка имела гипертензию (20%) или нейроциркуляторную дистонию (20%), в сочетании с миокардиодистрофией (16%), заболевания желудочно-кишечного тракта - у каждой второй (56%), мочевыводящих путей - у каждой третьей (36%). Патология, ассоциированная с нарушениями гормонального статуса, установлена у каждой второй пациентки, в виде дисфункции щитовидной железы - в 44% случаев, метаболического синдрома - в 20%, доброкачественных дисплазий молочных желез - в 36%.

У большинства пациенток гинекологический анамнез был отягощен факторами, способствующими развитию и прогрессированию аденомиоза: хронические воспалительные заболевания органов малого таза - у 16 (64%) женщин, деструктивные вмешательства на шейке матки - у 16 (64%), длительное использование внутриматочных контрацептивов - у 9 (36%). Репродуктивный анамнез также был отягощен медицинскими абортами (64%) и трубной беременностью (8%).

На момент начала исследования клинические проявления аденомиоза были установлены у всех 25 (100%) пациенток: альгодисменорея - у 19 (76%) , в том числе требующая применения анальгетиков у 17 (68%); гиперполименорея - у 18 (72%); скудные кровянистые выделения до и после менструации - у 15 (60%). Хронические железодефицитные анемии как последствие обильных менструаций имели место у каждой пятой пациентки (20%).

По данным УЗИ, у всех 25 (100%) пациенток имелись ультразвуковые критерии аденомиоза, увеличение размеров матки и ее объема. Объем матки меньше 100 см 3 имели 11 (44%) женщин, более 100 см 3 - 14 (56%), в том числе у 4 (16%) из них размеры матки превышали 200 см 3 .

На момент окончания курса терапии препаратом Эндоферин гиперполименорея исчезла у 11 из 18 ее имевших (p=0,004), у 5 (28%) пациенток кровопотеря значительно уменьшилась, оставалась прежней только у двух (11%). Анемия как следствие гиперполименореи после проведения курса лечения установлена только у 1 из 5 пациенток, имеющих ее на момент включения в программу (p=0,1).

Симптом скудных кровянистых выделений до и после менструации как самый характерный для аденомиоза у всех пациенток (100%) отсутствовал (p<0,001).

Болезненные менструации, требующие применения анальгетиков, наблюдались у 17 (68%) женщин. После лечения исчезновение симптома отмечено у 9 (53% от имевших) (p=0,01), улучшение - у 8 (47% от имевших).

При сравнении результатов УЗИ до и после лечения выявлено, что объем матки уменьшился у 12 (48%) пациенток (p=0,0001), у остальных 13 (52%) - остался без изменений. Это было расценено как положительный результат, поскольку у 10 из них отмечался быстрый рост матки до начала лечения и/или значительное ее увеличение за счет диффузно-узловой формы, у 3 пациенток выявлено сочетание аденомиоза и миомы матки.

По данным гистероскопии, перед началом лечения очаги аденомиоза визуально выявлялись в 23 (92%) случаях, тогда как после курса терапии - у 18 (72%) пациенток (p=0,06).

Гистологические и иммуноморфологические характеристики биоптатов миометрия у пациенток с аденомиозом до и после терапии эндоферином представлены в таблице.

Таблица. Гистологические и иммуноморфологические характеристики биоптатов миометрия у 25 пациенток с аденомиозом до и после лечения Эндоферином

Исследование биоптатов миометрия	До лечения			После лечения
	Аденомиоз отсутствует, абс, (%)	Аденомиоз есть		Адено- миоз от- сутствует, абс, (%)	Аденомиоз есть
	Аденомиоз отсутствует, абс, (%)	активный, абс, (%)	неактивный, абс, (%)	Адено- миоз от- сутствует, абс, (%)	активный, абс, (%)	неактивный, абс, (%)
Гистологическое
Иммуноморфологическое

По окончанию курса терапии, по данным гистологического исследования биоптатов миометрия, аденомиоз отсутствовал у 48% женщин (p=0,0001), у остальных имело место уменьшение эндометриоидных гетеротопий на 20%. По данным иммуноморфологического исследования, активность аденомиоза снизилась на 40% (p=0,1) (рисунок).

В процессе лечения эндоферином и после его окончания уровень половых гормонов (эстрадиол и прогестерон) у всех 25 пациенток находился в нормативных пределах, что свидетельствовало об отсутствии депрессивного влияния препарата на стероидогенез в яичниках. Кроме того, исчезновение и уменьшение симптомов аденомиоза сочеталось в 5 случаях с нормализацией изначально повышенного уровня онкомаркера СА-125 (p=0,01).

В ходе исследования на фоне внутримышечного введения препарата Эндоферин были зафиксированы следующие побочные явления: прибавка массы тела (44%); повышение либидо (28%); появление привкуса (металлического, горького) при введении препарата (20%).

Выводы:

1. Эффективность терапии аденомио-за препаратом Эндоферин в течение 3 менструальных циклов приводит к:

а) клиническому исчезновению меноррагий в 100% случаев, гиперполименореи - в 61%, альгодисменореи - в 53% случаев;

б) стабилизации размеров матки при ее исходно быстром росте в 52% случаев, уменьшению размеров матки - в 36% случаев;

в) уменьшению распространенности эндометриозных гетеротопий, по данным гистологии биоптата эндометрия, у каждой пятой пациентки (20%).

2. Проведение курса лечения аденомиоза препаратом Эндоферин в течение 3 менструальных циклов (по 10 инъекций - за цикл) у женщин репродуктивного возраста не сопровождается угнетением стероидогенеза в яичниках и способствует нормализации изначально повышенного уровня онкомаркера СА-125.

3. Продемонстрированная клиническая эффективность Эндоферина в лечении эндометриоза (аденомиоза) при отсутствии его негативного влияния на функцию яичников, а также незначительность побочных эффектов при его применении позволяют рекомендовать этот препарат для терапии пациенток репродуктивного возраста с диффузными и диффузно-узловыми формами аденомиоза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация: Клинические рекомендации. - М., 2014.

2. Адамян Л.В., Куляков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. - М., 2006. - 411 с.

3. Ванин А.Ф., Зайратьянц О.В., Сереженков В.А. и др. // Проблемы репродукции. - 2009. - Т.15, №5. - С.52-58.

4. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. - М., 2007. - 794 с.

5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis // Fertil. Steril. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3. - S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C. // Fm. Fam. Phys. - 2006. - Vol.74. - P.594-600.

Медицинские новости. - 2017. - №5. - С. 13-15.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Аденомиоз - симптомы и лечение

Что такое аденомиоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Климанов А. Ю., гинеколога со стажем в 17 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Аденомиоз - разновидность эндометриоза - патологии, при которой маточный слой эндометрия разрастается за пределы слизистой оболочки матки (яичники, фаллопиевы трубы, органы мочевыделительной, дыхательной и пищеварительной систем). Эта форма заболевания характеризуется поражением миометрия маточной полости клетками эндометрия. Однако аденомиоз стоит рассматривать не только вкупе с эндометриозом, но и как самостоятельную нозологическую единицу .

На данный момент заболеваемость аденомиозом значительно увеличилась в популяции и по распространённости находится на одной ступени с аднекситом (воспаление яичников, маточных труб) и (опухоль) .

Как и при многих других гинекологических заболеваниях, хирургические внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания, резекции полипов без контроля гистероскопии) могут стать пусковыми механизмами для развития аденомиоза. В момент проведения этих процедур может возникнуть повреждение базальной пластинки, отделяющей эндометрий от миометрия, вследствие чего происходит инвазия (заражение) клеток эндометрия в толщу стенки матки. Осложнённые роды, длительное использование внутриматочных средств контрацепции (спиралей), дисфункциональные маточные кровотечения также следует отнести к группе риска.

Стоит отметить ряд причин, негативно сказывающихся на состоянии репродуктивной системы: возраст менархе (слишком раннее или слишком позднее наступление первого менструального кровотечения), поздняя дефлорация (разрыв девственной плевы), длительный прием КОК и других гормональных препаратов, возраст (наличие гормональной активности), ожирение.

Факторы, сопряжённые с высокими рисками развития аденомиоза :

общее состояние женщины (снижение иммунных сил организма, отягощенный аллергологический анамнез (переносимость аллергенов); рецидивирующие инфекционные заболевания, хронические процессы, артериальная гипертензия (повышение давления), гиподинамия - малоподвижный образ жизни)
неблагоприятная социальная обстановка, при которой женщина подвергается воздействию сильных стрессов;
плохая экологическая ситуация.

У пациенток, близкие родственницы которых страдали аденомиозом, эндометриозом и опухолевидными образованиями органов репродуктивной системы, вероятность возникновения аденомиоза значительно выше . Не исключён врождённый аденомиоз в связи с нарушениями на этапе внутриутробного развития.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденомиоза

Наиболее типичным клиническим симптомом при аденомиозе будет являться изменение характера менструации: увеличение длительности (более семи дней), усиление обильности и болезненности, наличие сгустков. О развитии аденомиоза свидетельствуют также межменструальные кровотечения и выделения «мажущего» характера в середине цикла . Нередко пациентки сталкиваются с появлением скудных коричневатых выделений в течение нескольких дней до и после менструального цикла.

Отличительной особенностью таких пациенток является тяжёлое течение предменструального синдрома. Кроме того, менструации всегда сопровождаются болевыми ощущениями, возникающими в преддверии и стихающими в первые двое суток после их начала. Во многом интенсивность и характер боли предопределяется локализацией и степенью распространения очагов аденомиоза. Иррадиация (распространение болевых симптомов) в промежность обуславливается образованием очагов в перешейке матки. Боли в области паха говорят о наличии в матке очагов аденомиоза в области маточного угла. Зачастую женщины жалуются на появление при половом контакте резких болей и чувство дискомфорта.

Пациентки, болеющие аденомиозом, эмоционально лабильные (происходят беспричинные перепады настроения ) , нередко отмечают у себя излишнюю раздражительность, спонтанное появление частых головных болей, мелькания «мушек» перед глазами, головокружений.

У значительного числа пациенток, наблюдающихся у репродуктолога по поводу бесплодия или невынашивания беременности, был установлен диагноз аденомиоз .

Клиническая картина аденомиоза может быть стертой и не всегда соответствует степени распространённости и тяжести заболевания.

Патогенез аденомиоза

Аденомиоз относится к гормонозависимым патологиям, однако дать однозначный ответ на вопрос: «Что же на самом деле приводит к аденомиозу?» на данный момент наука не может. Существует ряд теорий, объясняющих патогенез этого заболевания.

Одна из гипотез выдвигает на первый план гиперэстрогению, которая приводит к усиленной пролиферации (размножению) клеток, это в свой черёд является причиной гиперпластических изменений эндометрия. Аденомиоз зачастую сочетается с гиперплазией эндометрия, что косвенно подтверждает теорию. Помимо прочего, он нередко протекает в сочетании с миомой матки (доброкачественное новообразование) . Это говорит о некой схожести патогенетических аспектов этих патологий. Гиперэстрогения усиливает рост клеток базального слоя эндометрия, вследствие чего повышается его проницаемость и проникновение в мышечную ткань клеток эпителия.

Воспалительные заболевания имеют непосредственную связь с увеличением частоты развития аденомиоза .

На сегодняшний день многими исследователями проводится изучение теории развития эндометриоидных гетеротопий (вне полости матки) из элементов эндометрия и его смещение в толщу матки.

Классификация и стадии развития аденомиоза

Классификация аденомиоза основывается на морфологических признаках, а также на степени глубины поражения миометрия. Исходя из этого можно выделить четыре формы аденомиоза:

очаговая – локальные аденомиозные очаги образованы в подлежащих тканях клетками эндометрия;
узловая – клетки эндометрия, находящиеся в миометрии, которые по своей форме напоминают узелки (аденомиомы). Образующаяся из-за воспаления соединительная ткань окружает многочисленные узлы, заполненные кровью;
диффузная – клетками эндометрия не образуются явные узлы или очаги;
смешанная – сочетание узлового и диффузного аденомиоза.

По глубине проникновения эндометрия подразделяется на:

1 степень – вовлечён только подслизистый слой;
2 степень – мышечный слой поражается не более, чем на половину;
3 степень – поражение более половины мышечного слоя;
4 степень – тотальное поражение мышечного слоя, в процесс могут вовлекаться смежные органы и ткани.

Осложнения аденомиоза

Большинство женщин, у которых был выявлен аденомиоз, проходят наблюдение по поводу бесплодия, возникающего вследствие образования спаек в области фаллопиевых труб, затрудняющих или препятствующих прохождению яйцеклетки в матку. Анамнестически у таких пациенток, как правило, выявляется отсутствие наступления беременности в течение долгого времени при регулярной половой жизни без контрацепции, или же анамнез отягощен множественными спонтанными самопроизвольными выкидышами. Это происходит в связи с изменением состояния эндометрия, которое затрудняет процесс имплантации яйцеклетки, в сочетании с развивающимся воспалением и увеличением тонуса мышечного слоя.

Одно из серьезнейших осложнений аденомиоза - железодефицитная анемия , развивающаяся в результате обильных выделений в период менструации и кровяных выделений из полости матки в середине цикла. Клинические проявления этого заболевания женщины нередко списывают на усталость: выражена слабость, сонливость, не связанная с количеством часов, затраченных на сон, повышена утомляемость; может нарастать одышка, отмечаются частые простудные заболевания, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Однако не стоит недооценивать эти симптомы. Несвоевременное обращение к врачу может привести к серьезным последствиям, таким как развитие сидеропенического синдрома, проявляющегося не только ломкостью волос и ногтей на ранних этапах, но при прогрессировании заболевания - парестезиями (чувство онемения и «мурашек» в конечностях), мышечной слабостью, диспепсическими и дизурическими расстройствами (нарушения пищеварения и мочеиспускания). Постоянные головокружения, многократные обмороки свидетельствуют об усугублении тяжести заболевания и необходимости экстренного этиотропного лечения!

Продолжительные, обильные менструальные циклы, сопровождающиеся сильными болями и предшествующим тяжелым предменструальным синдромом, пагубно сказываются на психоэмоциональном состоянии пациентки, снижается её стрессоустойчивость. В последующем это может привести к развитию неврозоподобных и депрессивных состояний.

Помимо этого, аденомиоз создает проблемы для женщины как в социальном плане (интенсивные выделения при менструации вынуждают снизить физическую активность и на время отказаться от любимых дел), так и в интимном: половые акты становятся болезненными, снижается их частота.

Диагностика аденомиоза

Иногда аденомиоз может протекать бессимптомно или же со слабой клинической симптоматикой, поэтому необходимо тщательно провести комплекс мероприятий по диагностике, включающий в себя:

сбор жалоб и анамнеза;
гинекологический осмотр на специальном кресле;
дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования.

В момент осмотра на гинекологическом кресле врач может выявить изменение формы, структуры, размера матки. Осмотр необходимо проводить за 3-4 дня до даты предполагаемой менструации.

Бугристость матки и опухолевидные образования могут свидетельствовать о наличии аденомиоза в узловой форме; увеличенная, шаровидная форма матки - о распространенности процесса диффузного характера. Иногда аденомиоз является сочетанной с миомой патологией, в подобных ситуациях симптоматика аденомиоза остается классической. Исключением является размер матки по окончании менструального цикла: она не становится меньше и соразмерна миоме. Сочетание вышеперечисленных признаков с наличием у пациентки интенсивных болезненных и продолжительных менструаций позволяет предварительно поставить диагноз - «аденомиоз».

УЗ-сканирование трансвагинальным датчиком дает наиболее информативные данные о патологии. Для более точной диагностики исследование также стоит проводить незадолго до начала менструации. Однако достоверность ультразвукового исследования значительно снижается при диффузной форме аденомиоза. В таких случаях целесообразно использовать современный эндоскопический метод диагностики внутриматочных патологий – гистероскопию . Нередко во время проведения процедуры при подозрении на аденомиоз выявляются и устраняются иные отклонения, которые не удалось визуализировать при проведении УЗ – полипы в матке, гиперпластические изменения эндометрия, маточную миому.

При возникновении трудностей дифференциальной диагностики прибегают к выполнению МРТ. Плюсами этого метода является неинвазивность (проникновение в организм, не повреждающее кожные покровы) и точность полученных данных, а также получение чёткого трехмерного изображения, что исключает возможность диагностических ошибок.

Для своевременного выявления и предупреждения анемии и воспалительных процессов необходимо выполнить:

общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи;
гормональные исследования – СА125 (позволяет оценить тяжесть заболевания и эффективность проводимой терапии).

Неправильная диагностика аденомиоза чревата опасностью назначения тяжёлой и агрессивной терапии.

Лечение аденомиоза

Возраст пациентки, распространенность и локализация болезни, его степень тяжести и форма, а также наличие у пациентки сопутствующих соматических заболеваний предопределяют тактику лечения (консервативная или оперативная).

Лечение аденомиоза хирургическим методом может быть органосохраняющим и радикальным. К последнему методу относят такую операцию как гистерэктомия – удаление матки, является операцией выбора у пациенток старшей возрастной группы при прогрессировании заболевания , сочетании с другими патологиями матки, неэффективности проводимой терапии. Несмотря на данные многочисл енных источников, клиническая практика показывает, что органосохраняющие операции не исключают рецидивов заболевания . Высокая эффективность иссечения очагов аденомиоза с ушиванием матки достигается при редких кистозных формах заболевания.

При выявлении аденомиоза у молодых пациенток необходимо сохранить репродуктивную функцию. В качестве препаратов первой линии выступают комбинированные гормональные контрацептивы (их назначают на длительное время). Также практикуется использование производных норстероидов. Проводится противовоспалительное лечение, назначаются витамины и препараты, действие которых направлено на снижение болевого синдрома, а также мероприятия, способствующие повышению иммунитета.

При необходимости пациенткам с тяжелыми степенями аденомиоза, на фоне которых развиваются неврозоподобные и депрессивные состояния, рекомендуется консультация психолога, проведение психотерапии. При тяжёлом течении депрессии - транскраниальная стимуляция головного мозга (при помощи магнитных импульсов) .

Прогноз. Профилактика

Аденомиоз сложно поддается лечению, а хирургическая операция зачастую решает проблему лишь на время. Именно поэтому профилактика аденомиоза невероятно актуальна.

Конечно же, своевременность выявления заболевания играет значительную роль, поэтому важно обращать внимание на состояние своего здоровья, регулярно посещать врача-гинеколога, выполнять ультразвуковое исследование органов малого таза.

В комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития аденомиоза, можно включить:

ограничение чрезмерных физических нагрузок, приводящих к переутомлению;
снижение времени пребывания в солярии и на открытом солнце;
уменьшение воздействия стрессовых факторов.

Нормализация режима труда и отдыха также благотворно сказывается на общем состоянии жизни.

При должном отношению к своему здоровью снижаются риски развития не только аденомиоза, но и сопутствующих патологий.

Cодержание:

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз это состояние, при котором, в толще мышечных стенок матки (миометрии), обнаруживаются очаги тканей, похожих на слизистую оболочку матки (эндометрий).

Причины, по которым ткани слизистой оболочки матки начинают расти и внутри мышечных стенок матки, не установлены окончательно.

Признаки, характерные для очагов аденомиоза в стенках тела матки, выявляются во время УЗИ почти у 40% женщин репродуктивного возраста. У 60% женщин присутствие очагов аденомиоза в тканях матки диагностируется после удаления матки. Исходя из этого, некоторые эксперты предполагают, что такой рост эндометрия может быть нормальным феноменом, и что аденомиоз может быть только УЗИ феноменом, а не самостоятельным заболеванием.

Изображение (нужно показать на рисунке и нормальный эндометрий)

У многих женщин с аденомиозом мелкие очаги эндометрия рассеяны в толще мышечной ткани тела матки (диффузный аденомиоз). Присутствие 1-3 мелких очагов обозначается как аденомиоз I степени, присутствие 4-10 очагов обозначается как аденомиоз II степени, присутствие более 10 очагов обозначается как аденомиоз III степени.

Несколько реже, аденомиоз проявляется присутствием в мышечных стенках матки нескольких крупных очагов (очаговый или узловой аденомиоз). У некоторых женщин, в очагах аденомиоза происходит кровотечение, и в стенках матки образуются небольшие полости, заполненные кровью и разрушенным эндометрием (кистозный аденомиоз).

Какие симптомы могут ассоциироваться с присутствием аденомиоза и как они развиваются с течением времени?

Рост тканей эндометрия внутри полости матки и в очагах аденомиоза зависит от женских половых гормонов эстрогена и прогестерона.

Когда уровень этих гормонов повышается (вскоре после начала очередной менструации), ткани эндометрия и очаги аденомиоза быстро растут.

Когда уровень половых гормонов снижается (незадолго до начала очередной менструации), ткани эндометрия и очаги аденомиоза разрушаются.

Разрушение тканей эндометрия внутри полости матки проявляется менструальным кровотечением.

Циклическое разрушение и разрастание очагов аденомиоза, и связанная с этим воспалительная реакция, приводят к утолщению мышечной ткани матки.

У многих женщин, у которых во время УЗИ обнаруживаются признаки аденомиоза, нет никаких симптомов, которые могли бы быть связаны с этим состоянием.

У некоторых женщин присутствие очагов аденомиоза ассоциируется с такими симптомами, как:

1. Чрезмерно обильные или продолжительные кровотечения из влагалища:

менструации, которые продолжаются больше 7 дней;
увеличение количества крови, теряемого во время менструации;
нерегулярные кровянистые выделения в период между двумя менструациями;
кровянистые выделения из влагалища после половых отношений.

2. Сильные боли во время менструации, боли во время половых отношений, хронические боли в области малого таза.

3. Трудности с зачатием ребенка.

У женщин репродуктивного возраста симптомы, ассоциированные с аденомиозом, чаще всего, либо остаются без изменения, либо усиливаются.

После наступления менопаузы (), у большинства женщин, обильные или нерегулярные кровянистые выделения, ассоциированные с аденомиозом, прекращаются.

У многих женщин, через несколько месяцев или лет после наступления менопаузы, боли, связанные с аденомиозом, могут пройти или стать слабее.

Возможности лечения для облегчения или устранения обильных кровотечений, болей в животе и/или бесплодия у женщин с аденомиозом

Проблема определения целесообразности лечения у женщин с признаками аденомиоза заключается в следующем:

В настоящее время в медицинской литературе нет консенсуса относительно критериев диагностики аденомиоза. По мнению ряда авторов, присутствие очагов аденомиоза, может быть вариантом нормальной структуры матки.
Перечисленные выше симптомы трудно связать непосредственно с аденомиозом, так как, кроме аденомиоза, у женщин репродуктивного возраста часто присутствуют и другие состояния/ заболевания (в том числе миома матки, эндометриоз, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, нарушения овуляции и пр.), которые также могут вызывать нарушение характера менструации и хронические боли.
Во многих случаях, во время УЗИ невозможно отличить очаги аденомиоза от миомы.
Исключение связи перечисленных симптомов с эндометриозом возможно только после проведения операции.
В настоящее время, единственной возможностью окончательного устранения очагов аденомиоза является операция по полному удалению матки. Для многих женщин репродуктивного возраста такое лечение неприемлемо и единственным вариантом лечения остаются симптоматические средства.

Из-за обозначенных выше диагностических трудностей, эффективность различных методов лечения при аденомиозе изучена весьма ограничено, а стандартизированные алгоритмы лечения не разработаны. Основное количество данных, относительно лечения аденомиоза происходит из низкокачественных исследований, включавших наблюдение за небольшими группами женщин, в течение коротких периодов времени.

Исходя из тех данных, что уже доступны по этому поводу, можно сделать следующие выводы относительно целесообразности продолжения обследования и лечения у женщин с УЗИ признаками аденомиоза:

1. Если у женщины нет никаких симптомов, продолжение какого-либо обследования или лечения по поводу аденомиоза бесполезно. В настоящее время не существует лечения, которое могло бы устранить очаги аденомиоза и представляло бы какую-то пользу для женщин, у которых нет никаких симптомов.

2. Если женщина планирует беременность в ближайшем будущем или если она уже пытается зачать ребенка и испытывает трудности с этим (паре не удалось зачать ребенка в течение 6 месяцев попыток), ей рекомендуется пройти полное обследование для диагностики других проблем, способных провоцировать бесплодие. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар .

Отрицательное влияние аденомиоза на вероятность зачатия окончательно не установлено, однако, если единственным нарушением, которое будет обнаружено у пары, будет аденомиоз у женщины, для пары может быть целесообразным решением выбрать проведение ЭКО с применением длинного протокола приема агонистов ГнРГ. В ходе нескольких небольших исследований было установлено, что такая тактика может повышать вероятность зачатия.

3. Если женщина планирует беременность в будущем или больше не планирует беременность, и ее беспокоят слишком обильные/ продолжительные менструации, нерегулярные кровянистые выделения из влагалища или боли, ей рекомендуется пройти обследование и пробное симптоматическое лечение согласно алгоритму, представленному в основном руководстве по этой проблеме Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями .

Если симптоматическое лечение не поможет решить проблему, в зависимости от планов завести ребенка в будущем, женщина может воспользоваться несколькими возможностями хирургического лечения (удаление очагов аденомиоза, абляция эндометрия, эмболизация маточных артерий, ФУЗ абляция, удаление матки), описанными в статье Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин .

В ходе одного исследования, после проведения абляции эндометрия, обильные менструальные кровотечения прекратились у 28 женщин из 34 прошедших лечение.

В другом исследовании резекция эндометрия позволила значительно облегчить маточные кровотечения у 12 из 15 женщин, однако уменьшение болей наблюдалось только у 3 из 8 женщин.

Эффективность эмболизации маточных артерий при аденомиозе была изучена в ходе нескольких исследований. В одном исследовании было проведено наблюдение за 54 женщинами в течение 3 лет (или больше) после проведения эмболизации.