История развития проблемы инвалидности свидетельствует о том, что она прошла сложный путь - начиная от физического уничтожения, непризнания изоляции «неполноценных членов» до необходимости интеграции лиц с различными физическими дефектами, патофизиологическими синдромами, психосоциальными нарушениями в общество, создание для них безбарьерной среды.
Иными словами, инвалидность становится проблемой не только одного человека или группы людей, а всего общества в целом.
В Российской Федерации официально признанными инвалидами считаются свыше 8 миллионов человек. В перспективе их численность будет расти .
Вот почему так остро на повестке дня стоят проблемы социальной реабилитации инвалидов.
Социальная реабилитация получила в последние годы широкое признание. Этому способствовали развивающаяся теоретико-методологическая база, с одной стороны, и подготовка высокопрофессиональных специалистов по социальной работе, реализующиеся научные положения - с другой.
В современной науке существует значительное количество подходов к теоретическому осмыслению проблем социальной реабилитации и адаптации лиц с ограниченными возможностями. Разработаны также и методики решения практических задач, определяющих специфическую сущность и механизмы этого социального феномена.
Так анализ социальных проблем инвалидизации в целом и социальной реабилитации в частности осуществлялся в проблемном поле двух концептуальных социологических подходов: с точки зрения социоцентристских теорий и на теоретико-методологической платформе антропоцентризма. На основе социцентристских теорий развития личности К. Маркса, Э. Дюркгейма, Г. Спенсера, Т. Парсонса рассматривались социальные проблемы конкретного индивида посредством изучения общества в целом. На основе антропоцентристского подхода Ф. Гиддингса, Ж.Пиаже, Г. Тарда, Э. Эриксона, Ю. Хабермаса, Л. С. Выготского, И.С. Кона, Г.М. Андреевой, А.В. Мудрика и других ученых раскрываются психологические аспекты повседневного межличностного взаимодействия.
Для осмысления проблемы анализа инвалидности как социального феномена важной остается проблема социальной нормы, с разных сторон изучавшаяся такими учеными, как Э. Дюркгейм, М. Вебер, Р. Мертон, П. Бергер, Т. Лукман, П. Бурдье.
Анализ социальных проблем инвалидизации в целом и социальной реабилитации инвалидов в частности осуществляется в плоскости социологических концепций более общего уровня обобщения сущности этого социально явления - концепция социализации.
Социальная реабилитация инвалидов важна не только сама по себе. Она важна как средство интеграции лиц с ограниченными возможностями в социум, как механизм создания равных возможностей инвалидам, для того, чтобы быть социально востребованными.
Важными в разработке теории социальной реабилитации являются подходы к понятию инвалидности, предложенные Н.В. Васильевой, рассмотревшей восемь социологических концепций инвалидизации.
В структурно функциональном подходе (К.Девис, Р.Мертон, Т.Парсонс) рассмотрены проблемы инвалидности как специфического социального состояния индивида (модель роли больного Т. Парсонса), социальной реабилитации, социальной интеграции, социальной политики государства по отношению к инвалидам, конкретизируемой в деятельности социальных служб по поддержке семей, имеющих детей-инвалидов. Предложены понятия «дети с ограниченными возможностями», «инвалиды». В отечественных исследованиях в рамках структурно-функционального анализа проблему инвалидизации исследовали Т.А. Добровольская, И.П. Каткова, Н.С. Морова, Н.Б. Шабалина и др.
В рамках социально-антропологического подхода стандартизированные и институциональные формы социальных отношений (социальная норма и девиация), социальные институты, механизмы социального контроля. Использована терминология для обозначения детей-инвалидов: нетипичные дети, дети с ограниченными возможностями. В отечественных трудах данный подход предложили А.Н. Суворов, Н.В. Шапкина и др.
Макросоциологический подход к изучению проблем инвалидности отличает социально-экологическую теорию У. Бронфебреннера, предложенную в отечественных исследованиях В.О. Скворцовой. Проблемы инвалидности рассматриваются в контексте «воронки» понятий: макросистема, экзосистема, мезасистема, микросистема (соответственно политические, экономические и правовые позиции, господствующие в обществе; общественные институты, органы власти; взаимоотношения между различными жизненными областями; непосредственное окружение индивида).
В теориях символического интеракционализма (Дж.Г. Мид, Н.А. Залыгина и др.) инвалидность описывается посредством системы символов, характеризующих эту социальную группу лиц с ограниченными возможностями. Рассматриваются проблемы становления социального «Я» инвалида, анализируется специфика этой социальной роли, устойчиво воспроизводимые стереотипы поведения самих инвалидов и отношение к ним социального окружения.
В рамках теории наклеивания ярлыков или теории социальной реакции (Г.Беккер, Э. Лемертон) для обозначения лиц с ограниченными возможностями появляется понятие «девианты». Инвалидность рассматривается как отклонения от социальной нормы, носителям этой девиации наклеивается ярлык - инвалид. В рамках этой теории изучаются социальные проблемы конкретного индивида посредством изучения отношения к нему общества в целом. В отечественных исследованиях на этой методологической базе проблемы инвалидизации изучались М.П. Левицкой и др .
Феноменологический подход отличает социокультурную теорию нетипичности Е.Р. Ярской-Смирновой.. Феномен «нетипичного ребенка» формируется и транслируется всем его социальным окружением. Он характеризуется всем многообразием исторически сложившегося этноконфессионального, социокультурного макро- и микросоциума, в котором нетипичный ребенок проходит социализацию. Этот подход продолжен в исследованиях Д.В. Зайцева, Н.Е. Шапкиной и др.
В итоге можно сделать вывод о том, что социальная реабалитация определяется как комплекс мер, направленных на восстановление разрушенных или утраченных индивидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма (инвалидность), изменением социально статуса (пожилые граждане, беженцы и вынужденные переселенцы, безработные и некоторые др.), девиантным поведением личности (несовершеннолетние, лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, освободившиеся из мест лишения свободы и др.).
Целью социальной реабилитации является восстановление социального статуса личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение материальной независимости.
Основными принципами социальной реабилитации являются: как можно более раннее начало осуществления реабилитационных мероприятий, непрерывность и поэтапность их проведения, системность и комплексность, индивидуальный подход.
Федеральный закон от 20.07.95г. рассматривает реабилитацию инвалидов как совокупность трех составных частей: медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Под медицинской реабилитацией понимают восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование. Очевидно, на основе этих представлений о медицинской реабилитации и надо проводить различие между ней и лечением, которое имеет целью предотвращение непосредственной опасности для жизни и здоровья, вызванной болезнью или увечьем в результате несчастного случая. Реабилитация же составляет следующий за лечением этап (отнюдь не обязательный, ведь необходимость в нем наступает лишь, если в результате лечения нарушения здоровья избежать не удалось), имеющий восстановительный характер.
Профессиональная реабилитация включает в себя профессиональную ориентацию, профессиональное образование, профессиональную и производственную адаптацию, трудоустройство. В построении отечественной системы профессиональной реабилитации инвалидов можно успешно использовать зарубежный опыт.
Социальная реабилитация инвалидов состоит из социально-бытовой адаптации. Именно таким образом решен вопрос в Примерном положении об индивидуальной программе реабилитации (ИПР) инвалидов, утвержденном постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 1996г. Его разработка была предусмотрена в ФЗ от 20.07.95 (ст.11), где ИПР определена как разработанный на основе решения государственной службы МСЭ комплекс оптимальных для инвалидов реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.
Под реабилитацией детей-инвалидов понимается система мероприятий, цель которых - быстрейшее и наиболее полное восстановление здоровья больных и инвалидов и возвращение их к активной жизни. Реабилитация больных и инвалидов представляет собой комплексную систему государственных, медицинских, психологических, социально-экономических, педагогических, производственных, бытовых и других мероприятий
Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление или компенсацию той или иной нарушенной или утраченной функции или на замедление прогрессирующего заболевания.
Право на бесплатную медицинскую реабилитационную помощь закреплено законодательствами о здравоохранении и труде.
Реабилитация в медицине является начальным звеном системы общей реабилитации, ибо ребенок-инвалид, прежде всего, нуждается в медицинской помощи. По существу, между периодом лечения заболевшего ребенка и периодом его медицинской реабилитации, или восстановительного лечения, нет четкой границы, так как лечение всегда направлено на восстановление здоровья и возвращение к учебной или трудовой деятельности. Однако мероприятия по медицинской реабилитации начинаются в больничном учреждении после исчезновения острых симптомов заболевания - для этого применяются все виды необходимого лечения - хирургическое, терапевтическое, ортопедическое, курортное и др.
Заболевший либо получивший травму, увечье ребенок, ставший инвалидом, получает не только лечение - органы здравоохранения и социальной защиты, профессиональные союзы, органы образования, принимают необходимые меры к восстановлению его здоровья, осуществляют комплексные мероприятия по возвращению его к активной жизни, возможному облегчению его положения.
Все другие формы реабилитации - психологическая, педагогическая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая - проводятся наряду с медицинской.
Психологическая форма реабилитации - это форма воздействия на психическую сферу больного ребенка, на преодоление в его сознании представления о бесполезности лечения. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительного мероприятия.
Педагогическая реабилитация - это мероприятия воспитательного характера, направленные на то, чтобы ребенок овладел необходимыми навыками и умениями по самообслуживанию, получил школьное образование. Очень важно выработать у ребенка психологическую уверенность в собственной полноценности и создать правильную профессиональную ориентацию. Подготовить к доступным им видам деятельности, создать уверенность в том, что приобретенные знания в той или иной области окажутся полезными в последующем трудоустройстве.
Социально-экономическая реабилитация - это целый комплекс мероприятий: обеспечение больного или инвалида необходимым и удобным для него жилищем, находящимся вблизи места учебы, поддержание уверенности больного или инвалида в том, что он является полезным членом общества; денежное обеспечение больного или инвалида и его семьи путем предусмотренных государством выплат, назначения пенсии и т. п.
Профессиональная реабилитация подростков-инвалидов предусматривает обучение или переобучение доступным формам труда, обеспечение необходимыми индивидуальными техническими приспособлениями для облегчения пользования рабочим инструментом, приспособление рабочего места подростка-инвалида к его функциональным возможностям, организацию для инвалидов специальных цехов и предприятий с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т.д.
В реабилитационных центрах широко используется метод трудовой терапии, основанный на тонизирующем и активизирующем воздействии труда на психофизиологическую сферу ребенка. Длительная бездеятельность расслабляет человека, снижает его энергетические возможности, а работа повышает жизненный тонус, являясь естественным стимулятором. Нежелательный психологический эффект дает и длительная социальная изоляция ребенка.
Большую роль трудовая терапия играет при заболеваниях и травмах костно-суставного аппарата, предотвращает развитие стойких анкилозов (неподвижность суставов).
Особое значение трудовая терапия приобрела при лечении психических болезней, которые часто являются причиной длительной изоляции больного ребенка от общества. Трудовая терапия облегчает взаимоотношения между людьми, снимая состояние напряженности и беспокойства. Занятость, концентрация внимания на выполняемой работе отвлекают пациента от его болезненных переживаний.
Значение трудовой активизации для душевнобольных, сохранение их социальных контактов в ходе совместной деятельности так велико, что трудовая терапия как вид медицинской помощи раньше всех была использована в психиатрии.
Бытовая реабилитация - это предоставление ребенку-инвалиду протезов, личных средств передвижения дома и на улице (специальные вело- и мотоколяски, и др.).
В последнее время большое значение придается спортивной реабилитации. Участие в спортивно-реабилитационных мероприятиях позволяет детям преодолевать страх, формировать культуру отношения к еще более слабому, корректировать иногда гипертрофированные потребительские тенденции и, наконец, включать ребенка в процесс самовоспитания, приобретения навыков вести самостоятельный образ жизни, быть достаточно свободным и независимым.
Социальный работник, проводящий реабилитационные мероприятия с ребенком, который получил инвалидность в результате общего заболевания, травмы или ранения, должен использовать комплекс этих мероприятий, ориентироваться на конечную цель - восстановление личного и социального статуса инвалида.
При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать психосоциальные факторы, приводящие в ряде случаев к эмоциональному стрессу, росту нервно-психической патологии и возникновению так называемых психосоматических заболеваний, а зачастую - проявлению девиантного поведения. Биологические, социальные и психологические факторы, взаимно переплетаются на различных этапах адаптации ребенка к условиям жизнеобеспечения.
При разработке реабилитационных мероприятий необходимо учитывать как медицинский диагноз, так и особенности личности в социальной среде. Этим, в частности объясняется необходимость привлечения к работе с детьми-инвалидами социальных работников и психологов в самой системе здравоохранения, ибо граница между профилактикой, лечением и реабилитацией весьма условна и существует для удобства разработки мероприятий. Тем не менее, реабилитация отличается от обычного лечения тем, что предусматривает выработку совместными усилиями социального работника, медицинского психолога и врача, с одной стороны и ребенка и его окружения (в первую очередь семейного) - с другой стороны, качеств, помогающих оптимальному приспособлению ребенка к социальной среде. Лечение в данной ситуации - это процесс, больше воздействующий на организм, на настоящее, а реабилитация больше адресуется личности и как бы устремлена в будущее.
Задачи реабилитации, а также ее формы и методы меняются в зависимости от этапа. Если задача первого этапа - восстановительного - профилактика дефекта, госпитализация, установление инвалидности, то задача последующих этапов - приспособление индивидуума к жизни и труду, его бытовое и последующее трудовое устройство, создание благоприятной психологической и социальной микросреды. Формы воздействия при этом разнообразны - от активного первоначального биологического лечения до «лечения средой», психотерапии, лечения занятостью, роль которых возрастает на последующих этапах. Формы и методы реабилитации зависят от тяжести заболевания или травмы, особенности клинической симптоматики особенностей личности больного и социальных условий.
Таким образом, необходимо учитывать, что реабилитация - это не просто оптимизация лечения, а комплекс мероприятий, направленных не только на самого ребенка, но и на его окружение в первую очередь на его семью. В этой связи важное значение для реабилитационной программы имеют групповая (психо)терапия, семейная терапия, трудовая терапия и терапия средой.
Терапия как определенная форма вмешательства в интересах ребенка может быть рассмотрена как метод лечения, влияющий на психические и соматические функции организма; как метод влияния, связанный с обучением и профессиональной ориентацией; как инструмент социального контроля; как средство коммуникации.
В процессе реабилитации происходит изменение ориентации - от медицинской модели (установка на болезнь) к антропоцентрической (установка на связь индивида с социальной средой). В соответствии с этими моделями и решается, кем и какими средствами, а также в рамках каких государственных учреждений и общественных структур должна осуществляться терапия.
Введение
Глава I. Теоретические основы темы курсовой работы
§ 1.1. Представление о социальной реабилитации
§ 1.2. Социальная реабилитация инвалидов и участников боевых действий
Глава II. Практическая исследовательская часть
§ 2.1. Осуществление социальной реабилитации на практике
Заключение
Список литературы
Введение
Осуществление радикальных реформ в экономике и политической жизни, социальной и культурной практике во всем мире показывает, что ни одно государство сегодня не может обойтись без специалистов в области социальной работы.
Социальная работа это специфический вид профессиональной деятельности, оказание государственного и негосударственного содействия человеку с целью обеспечения культурного, социального и материального уровня его жизни, предоставление индивидуальной помощи человеку, семье или группе лиц.
Основными целями социальной работы являются: 1) создание условий, в которых клиенты могут в максимальной мере проявить свои возможности и получить все, что им положено по закону; 2) создание условий, при которых человек, несмотря на физическое увечье, душевный срыв или жизненный кризис, может жить, сохраняя чувство собственного достоинства и уважение к себе со стороны окружающих.
Социальная реабилитация и поддержка относится к числу наиболее актуальных и востребованных сфер общественной практики. Высокая гуманитарная направленность, социальная духовная поддержка незащищенных слоев населения, забота о социальном обустройстве сирот, инвалидов, пожилых граждан, к самодеятельному творчеству всегда были свойственны передовым слоям российского общества.
Основным объектом социальной реабилитации и поддержки являются социально ослабленные и социально незащищенные группы населения, в первую очередь дети и взрослые инвалиды, лица пожилого возраста и одинокие пенсионеры, дети-сироты и воспитанники детских домов, неполные и многодетные семьи и другие.
Значительную часть этих людей объединяет принятая по инициативе Международной организации здравоохранения (ВОЗ) понятие социальной недостаточности, связанная с нарушениями или ограничениями жизнедеятельности. Под термином «социальная недостаточность», или «дезадаптация», подразумевается нарушение или существенное ограничение у человека свойственной ему привычной жизнедеятельности вследствие преклонного возраста, врожденной или приобретенной инвалидности, болезней, травм или расстройств, в результате чего оказываются утраченными привычные контакты со средой обитания, соответствующие возрасту жизненные функции и роли.
Сегодня значительная часть населения (как взрослых, так и детей и подростков) испытывает различного рода социальные и физические трудности – экономические проблемы, отставание в психическом и физическом развитии, проблемы в сфере коммуникации, хронические заболевания, инвалидность.
В широком смысле социальная реабилитация представляет собой систему юридических и социально-культурных мер, направленных на преодоление социальной недостаточности человека, создание и обеспечение условий для социальной интеграции или реинтеграции лица, имеющего, по разным причинам, постоянно или временно функциональные ограничения в различных сферах своей жизнедеятельности.
Целью социальной реабилитации является социальная интеграция – процесс, который характеризует меру достижения личностью оптимального уровня жизнедеятельности и реализации своих потенциальных способностей и возможностей в результате межличностного взаимодействия и в конкретном социально-культурном пространстве и социальном времени. Соответственно под реинтеграцией следует понимать процесс и характеристику меры восстановления ранее присущих инвалиду, но вследствие каких-либо причин ослабленных или утраченных социальных и ролевых функций в адекватном для него социально-культурном пространстве.
Процесс социальной реабилитации и содействие интеграции обеспечивается системой мер социальной защиты, направленных на создание личности условий для ее полной или частичной юридической, политической, экономической, социальной, культурной самостоятельности и равных с другими гражданами возможностей участия в общественной жизни и развитии общества. Таким образом, социальная реабилитация инвалидов – это система и процесс восстановления способностей человека к самостоятельной деятельности во всех сферах общественной жизни.
Основной целью курсовой работы является изучение процесса реабилитации незащищенных слоев населения, инвалидов.
Задачей исследования является выявление и способы решения проблем, существующих на сегодняшний день в реабилитации уязвимых слоев населения.
Глава I . Теоретические основы темы курсовой работы
§ 1.1. Представление о социальной реабилитации
Социальная реабилитация получила в последние годы широкое признание. Этому способствовали развивающаяся теоретико-методологическая база, с одной стороны, и подготовка высокопрофессиональных специалистов по социальной работе, реализующих научные положения на практике, с другой.
В современной науке существует значительное количество подходов к теоретическому осмыслению проблем социальной реабилитации инвалидов.
Социальная реабилитация инвалидов важна не только сама по себе. Она важна как средство интеграции лиц с ограниченными возможностями в социум, как механизм создания равных возможностей инвалидам, для того чтобы быть социально востребованными. Анализ социальных проблем инвалидизации в целом и социальной реабилитации инвалидов в частности осуществляется в плоскости социологических концепций более общего уровня обобщения сущности этого социального явления – концепции социализации, которой посвятили свои работы Э. Дюркгейм, М. Вебер, Н. Васильева, В.Скворцова, Е. Ярская-Смирнова.
Важными в разработке теории социальной реабилитации являются подходы к понятию инвалидности, предложенные Н. Васильевой, рассмотревшей проблемы инвалидизации в рамках основных социологических концепций: структурно-функционального подхода, социально-антропологического подхода, символического интеракционизма, теории социетальной реакции, теории стигматизации.
Интегративным документом, охватывающим все стороны жизнедеятельности инвалидов, являются Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов, утвержденные ООН в 1994 г. Идеология Правил основана на принципе обеспечения равных возможностей, предполагающем, что инвалиды являются членами общества и имеют право оставаться жить в своих общинах. Они должны получать поддержку, в которой нуждаются в рамках обычных систем здравоохранения, образования, занятости исоциальных услуг.
Т. Парсонсу принадлежит разработка социального понятия "роль больного", введенного в 1935 г. Гендерсоном. Рассматривая болезнь как форму социального отклонения, при которой индивид играет специфическую социальную роль, ученый разработал модель этой роли больного. Модель описывается четырьмя характеристиками: больной освобождается от обычных социальных обязанностей; больной индивид не считается виновным в том, что он болен; поскольку болезнь социально нежелательна – больной стремится скорее выздороветь и обращается за компетентной профессиональной помощью; ожидается, что в рамках этой социальной роли индивид будет соблюдать предписания компетентного врача.
Социальная реабилитация инвалидов определяется как комплекс мер, направленных на восстановление разрушенных или утраченных индивидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма (инвалидность), изменением социального статуса.
Целью социальной реабилитации является восстановление социального статуса личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение материальной независимости.
Понимание социальной реабилитации претерпевало существенные изменения. Первоначально здесь преобладал чисто медицинский подход. Всемирная организация здравоохранения полагала, что сущность реабилитации заключается в том, чтобы «не только вернуть больного к его прежнему состоянию, но и развивать его физические и психологические функции до оптимального уровня». Очевидно, что здесь акцент сделан прежде всего на психосоматических качествах человека, восстановления которых было достаточно для достижения им социального благополучия. Правда, здесь содержится указание на необходимость развития «до оптимального уровня», что можно рассматривать в качестве некоторой предпосылки к сверхреабилитации, развертыванию свойств индивида сверх того уровня, который он имел до наступления инвалидности.
Постепенно происходит переход от чисто медицинского подхода к социальной модели, а в рамках социальной модели реабилитация рассматривается не только как восстановление трудоспособности, но как восстановление всех социальных способностей индивида. Комитет экспертов ВОЗ дает следующую развернутую трактовку: «Реабилитация инвалидов должна включать все мероприятия, призванные сократить последствия возникшей непригодности и позволить инвалиду полностью интегрироваться в общество. Реабилитация направлена на то, чтобы помочь инвалиду не только приспособиться к окружающей его среде, но и оказывать воздействие на его непосредственное окружение и на общество в целом, что облегчает его интеграцию в общество. Сами инвалиды, их семьи и местные органы должны участвовать в планировании и проведении мероприятий по реабилитации».
Социальная реабилитация как достаточно сложный, многокомпонентный процесс включает в себя:
1. социальную адаптацию – процесс освоения относительно стабильных условий социальной среды, решения повторяющихся типичных проблем путем использования принятых методов социального поведения, действия;
2. социально-бытовую адаптацию – процесс оптимизации режимов общественной и семейно – бытовой деятельности человека в конкретных социально-средовых условиях и приспособления к ним индивида;
3. социально-средовую ориентацию – процесс структуризации наиболее развитой социально-бытовой и профессиональной функции индивида с целью последующего подбора на этой основе общественной и семейно – общественной деятельности, а также при необходимости адаптации социальной среды к его психофизиологическим возможностям;
4. социально-психологическую и социально-культурную адаптацию – процесс восстановления (формирования) способности индивида эффективно взаимодействовать с окружающими его людьми в системе межличностных отношений, включая восстановление адекватного уровня коммуникабельности или общительности, то есть способности к спонтанной коммуникативной активности, а также владение навыками общения, устойчивые типы реакций при социально – психологическом взаимодействии (характеризуются по ролевым и другим функциям, выполняемым индивидом в малых и / или больших группах);
5. оказание комплекса самых различных социальных услуг: социально- экономических, социально – трудовых, социально- бытовых. Медико-социальных, коррекционных, социально – педагогических, социально – культурных и других.
Как свидетельствует практика, достойный образ жизни людей с проблемами физического и психического развития не может гарантироваться принятием только адекватных мер медицинского или психологического вмешательства. Выйти на такой уровень социально-культурной компетенции, который позволил бы этой части населения без особых затруднений вступать в обычные социальные контакты и взаимодействия, - такова цель, объединяющая и гражданские институты, и самих людей с ограниченными возможностями.
На многочисленные социально ослабленные и социально не защищенные категории населения, включая в первую очередь детей – сирот и воспитанников детских домов, материально не обеспеченные и многодетные семьи, детей и взрослых с ограниченными возможностями (инвалидов), лиц пожилого и престарелого возраста и других, распространяется и их социально – культурная поддержка и реабилитация
Это исключительно важная сфера повседневной практической деятельности государственных и негосударственных (общественных, коммерческих, частных) организаций. В данном случае речь идет о практическом решении на уровне каждого социума множества проблем, связанных с отчуждением этой части населения от культурных, духовных благ, созданием полноценной среды для их творческого самоутверждения и саморазвития.
Для того чтобы проанализировать процесс социальной реабилитации инвалидов, вообще лиц с ограниченными возможностями, необходимо выяснить, каково содержание понятия «инвалидность», какими социальными, экономическими, поведенческими, эмоциональными гениями оборачиваются те или иные патологии здоровья и, и естественно, что представляет собой процесс социальной реабилитации, какую цель он преследует, какие составные части или элементы в него входят.
Инвалидность, исходя из ст. 1 ФЗ "О социальной защите инвалидов в РФ", представляет собой такое нарушение здоровья человека со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, которое приводит к ограничению жизнедеятельности и вызывает необходимость социальной защиты такого субъекта. Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 30.12.2012) "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" http://www.pravo.gov.ru
Инвалидность в социологии трактуется как социальная недостаточность, т.е. такие социальные последствия нарушения здоровья индивида, при которых он полностью или частично не может выполнять обычную для его положения роль в жизни (исходя из пола, возраста, социального и культурного положения). Ярская-Смирнова Е.Р., Наберушкина Э.К. Социальная работа с инвалидами. 2-е изд., СПб., 2004. С. 9
В сущности на основе определений инвалидности отметим, что оно всегда связано с ограничением жизнедеятельности, которое может выражаться в полной или частичной утрате лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.
Согласно ст. 1 Закона о социальной защите инвалидов - инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория "ребенок-инвалид".
Общество обязано адаптировать существующие в нем стандарты к особым нуждам людей, имеющих инвалидность, для того чтобы они могли жить независимой жизнью.
Углубление понимания проблем - предусматривает для государств обязательно разрабатывать и поощрять осуществление программ, направленных на углубление понимание инвалидами их прав и возможностей. Повышение самообеспечения и расширение прав позволит инвалидам воспользоваться предоставленными им возможностями. Углубление понимания проблем должно стать важной частью образовательных программ реабилитации.
Медицинское обслуживание - предписывает принятие мер для разработки программ раннего обнаружения, оценки и лечения дефектов. К осуществлению этих программ привлекаются дисциплинарные группы специалистов, что позволит предупреждать и сокращать масштабы инвалидности или устранять ее последствия. Обеспечить всестороннее участие в таких программах инвалидов и членов их семей на индивидуальной основе, а так же организации инвалидов в процессе системы общего образования. К процессу образования на всех уровнях должны привлекать родительские группы и организации инвалидов.
Специальное правило посвящено занятости - государствами признан принцип, в соответствии с которым инвалиды должны получать возможность осуществлять свои права, особенно в область занятости. Государства должны активно поддерживать включение инвалидов и свободный рынок труда. Такая активная поддержка может осуществляться с помощью различных мероприятий, включая профессиональную подготовку, установку стимулирующих квот, резервируемое или целевое трудоустройство, предоставление ссуд или субсидий мелким предприятиям, заключение специальных контрактов и представление преимущественных прав на производство, налоговые льготы, гарантию соблюдения контрактов или оказания других видов технической или финансовой помощи предприятиям, нанимающим рабочих - инвалидов. Государства должны побуждать нанимателей осуществлять разумные меры для создания инвалидам соответствующих условий, принимать меры для вовлечения инвалидов в разработку программ подготовки кадров и программ занятости в частном и неофициальном секторах.
В соответствии с правилом поддержания доходов и социального обеспечения государства несут ответственность за предоставление социального обеспечения инвалидам и поддержание их доходов. Государства должны учитывать при оказании помощи издержки, которые часто несут инвалиды и их семьи в результате инвалидности, а так же обеспечивать материальную поддержку и социальную защиту лицам, которые взяли на себя работу об инвалиде. Программы социального обеспечения должны так же стимулировать усилия самих инвалидов, направленные на поиск работы, которая приносила бы доход или восстанавливала их доходы.
Инвалидность является основанием получения ежемесячной денежной выплаты в соответствии со ст. 28.1 ФЗ "О социальной защите инвалидов в РФ".
Стандартными правилами в области семейной жизни и свободы личности предусматривается обеспечение возможности инвалидам проживать совместно со своими семьями. Государства должны содействовать тому, чтобы консультативные услуги по вопросам семьи включали соответствующие услуги, связанные с инвалидностью и ее влиянием на семейную жизнь. Семьи, имеющие инвалидов, должны иметь возможность пользоваться патронажными услугами, а так же иметь дополнительное возможности для ухода за инвалидами. Государства должны устранять все неоправданные препятствия для лиц, желающих или усыновить ребенка - инвалида, или обеспечить уход взрослому инвалиду.
Специальные правила направлены на выработку стандартов, обеспечивающих вовлечение инвалидов в культурную жизнь и участие в ней на ровной основе. Стандарты предусматривают принятие мер для обеспечения инвалидам равных возможностей для отдыха и занятий спортом. В частности, государства должны принимать меры для обеспечения доступа инвалидов к местам отдыха и занятий спортом, гостиницам, пляжам, спортивным аренам, залам и т.д. Такие меры включают оказание поддержки персоналу, осуществляющему организацию отдыха и занятий спортом, а так же проекты, предусматривающие разработку методики доступа и участия в этих мероприятиях инвалидов, обеспечение информации и разработку учебных программ, поощрение спортивных организаций, расширяющих возможности для привлечения инвалидов к участию спортивных мероприятий. В некоторых случаях для такого участия достаточно лишь обеспечить доступ инвалидов к этим мероприятиям. В других случаях необходимо принимать специальные меры или организовывать специальные игры. Государства должны поддерживать участие инвалидов в национальных и международных соревнованиях.
В области религии стандартные правила предполагают поощрение мер, направленных на обеспечение равного участия инвалидов в религиозной жизни их общин.
В области информации и исследований государств обязаны регулярно собирать статистические данные об условиях жизни инвалидов. Сбор таких данных может осуществляться параллельно с проведением национальных переписей населения и обследований домашних хозяйств и, в частности, проводиться в тесном сотрудничестве с университетами, научно - исследовательскими институтами и организациями инвалидов. Эти данные должны включать вопросы о программах, услугах и об их использовании.
Рассматривать вопрос о создании банков данных об инвалидах, в которых содержались бы статистические данные об имеющихся службах и программах, а так же о различных группах инвалидов. При этом необходимо учитывать необходимость защиты личной жизни и свободы личности. Разрабатывать и оказывать поддержку программам изучения социальных и экономических вопросов, затрагивающих жизнь инвалидов и их семей. Такие исследования должны включать анализ причин, видов и масштабов инвалидности, наличия и эффективности существующих программ и необходимости в развитии и оценке служб и мер по оказанию помощи. Разрабатывать и совершенствовать технологию и критерии проведения обследований, принимая меры для содействия участию самих инвалидов в сборе и изучении данных. Информация и знания по вопросам, касающимся инвалидов, должны распространяться среди всех политических и административных органов на национальном, региональном и местном уровнях.
Стандартными правилами определяются требования по разработке политики и планированию мероприятий в интересах инвалидов на национальном, региональном и местном уровнях. На всех этапах принятия решений должны привлекаться организации инвалидов к участию в разработке планов и программ, касающихся инвалидов или затрагивающих их экономическое и социальное положение, и потребности и интересы инвалидов по возможности включать в общие планы развития, а не рассматривать отдельно.
Кроме того, сущность инвалидности заключается в тех социальных барьерах, которые состояние здоровья воздвигает между индивидом и обществом.
Основной целью политики в отношении инвалидов признается не только наиболее полное восстановление здоровья и не только обеспечение их средствами к жизни, но также и максимально возможное воссоздание их способностей к социальному функционированию на равных основаниях с остальными гражданами данного социума, не имеющими ограничений здоровья.
В нашей стране идеология политики в отношении инвалидности развивалась аналогичным образом - от медицинской к социальной модели.
Следует выделить три основных этапа формирования отечественной правовой базы, посвященной различным аспектам социальной защиты инвалидов.
- 1-й этап: 1990 - 1999 гг. Характерной особенностью данного этапа является принятие Конституции Российской Федерации, оформившей начало формирования объективно новой нормативной базы во всех отраслях общественных отношений, законодательное закрепление вопросов здравоохранения, образования. В 1995г. с принятием Федерального закона "О социальной защите инвалидов", а также законов о социальном обслуживании, по сути дела, была сформирована законодательная база в области социальной защиты инвалидов.
- 2-й этап: 2000- 2010 гг. На данном этапе осуществляется формирование пенсионного и трудового законодательства, законодательно закрепляются основные начала положения детей (в том числе детей-инвалидов).
- 3-й этап: 2012 - 2018 гг. Регламентация отношений в области социальной защиты инвалидов в наибольшей степени была обусловлена происходящими переменами в организации публичной власти (централизация власти, реформа местного самоуправления, перераспределение полномочий, совершенствование структуры федеральных органов исполнительной власти) Симанович Л.Н. Правовое регулирование социальной защиты инвалидов // Социальное и пенсионное право. 2010. N 1. С. 26 - 28..
В Российской Федерации права лиц с проблемами в развитии признаются рядом документов Организации Объединенных Наций (ООН):
Всеобщая декларация прав человека, Декларация о правах инвалидов, Декларация о правах умственно отсталых лиц, Конвенция о правах ребенка. Свободы, права и обязанности граждан, закрепленные в нормах международного права, регулируются системой нормативно-правовых актов, издаваемых органами государственной власти и другими компонентными органами. Н.В.Ялпаева. Социально-психологическая работа с семьями детей с ограниченными возможностями- М.Просвещения.2002, с.1
Признание лица инвалидом осуществляется государственной службой медико-социальной экспертизы.
Очевидно, что данные определения больше акцентируют медицинское содержание проблемы, чем социальное, сводя последнее к необходимости социальной помощи, несамостоятельности инвалидов. Утверждение социальных аспектов реабилитации инвалидов происходит с большими трудностями и противоречиями.
Законодательное оформление получила такая ситуация, когда дети рождаются с нарушениями функций, делающими для них невозможными нормальное развитие и соответствующие возрасту занятия. Инвалидность у детей определяется как «значительное ограничение жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, потери контроля за своим поведением, а так же способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, обучению, общению, трудовой деятельности в будущем». Н.В.Ялпаева. Социально-психологическая работа с семьями детей с ограниченными возможностями- М.Просвещения.2002, с.68
Установление инвалидности осуществляется специализированными государственными учреждениями - бюро медико-социальной экспертизы.
Порядок признания лица инвалидом регулируется соответствующими Правилами, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006г. N 95, в которых раскрывается содержание условий, при которых гражданин может быть признан инвалидом, определяет срок установления инвалидности, порядок проведения медико-социальной экспертизы (далее - МСЭ), переосвидетельствования, обжалования решения бюро МСЭ. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 30.12.2009) "О порядке и условиях признания лица инвалидом"//Собрание законодательства РФ. - 2006. - N9. - Ст. 1018; Собрание законодательства РФ. - 2010. - N2. - Ст.184.
Разумеется, интенсивное развитие техники, транспортных технологий и урбанистических процессов, не сопровождающиеся гуманизацией технических воздействий, приводит к росту техногенного травматизма, что также ведет к росту инвалидности. Напряженное состояние окружающей среды, рост антропологической нагрузки на вмещающий ландшафт, экологические катастрофы, подобные взрыву на Чернобыльской АЭС, ведут к тому, что техногенные загрязнения влияют на повышение частоты генетических патологий, снижение защитных сил организма, возникновение новых болезней, неизвестных ранее.
Как ни парадоксально, сами успехи науки, в первую очередь медицины, имеют своей оборотной стороной рост ряда заболеваний и числа инвалидов в целом. Это вызвано тем, что во всех странах на стадии промышленного развития происходит значительный рост продолжительности жизни и заболевания пожилого возраста становятся неизбежным спутником значительной части населения. Многих смертельными, однако, полного восстановления здоровья добиться не всегда возможно, и они продолжают жить инвалидами.
На рост инвалидности могут оказывать влияние также ситуативные факторы, краткосрочные по сравнению с долговременными тенденциями социально-демографических процессов. Обострение социально-экономического кризиса в нашей стране в настоящее время усиливает влияние факторов, обусловливающих причины инвалидности. Бюджетные трудности, недостаток кадров и современного оборудования снижают возможности системы здравоохранения по поддержанию и восстановлению здоровья населения. Менее последовательной и результативной становится охрана труда, особенно на предприятиях не государственной формы собственности - это ведет к росту производственного травматизма и, соответственно, инвалидности. Ухудшение состояние окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка ведет к нарастанию патологий здоровья как детей, так и взрослых.
Согласно определению экспертов ВОЗ и Международной организации труда, реабилитация - это система государственных, социальноэкономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество, к общественно полезной жизни (Прага, 1967).
В этом определении на первое место выдвигаются восстановление трудовых функций и навыков, возможность участия в общественной жизни и производственной деятельности как средства достижения больными и инвалидами экономической независимости и самостоятельности, снижения расходов на их содержание, т.е. реабилитация преследует не только сугубо экономические цели, но не в меньшей мере и социальные (Г.С. Юмашев, К. Ренкер).
Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопря- жены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важнейших задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.
К 1970 г. при участии специалистов разных стран было сформулировано понятие последствий заболеваний как основного предмета науки и практики медико-социальной реабилитации. Это:
Нарушение структур и функций организма человека;
Ограничения его жизнедеятельности как индивидуума;
Социальная недостаточность человека как личности.
В 1980 г. ВОЗ была рекомендована систематика последствий заболеваний, представленная в форме международной классификации ICIDH, как инструмент анализа и решения проблемы жизнеобеспечения людей, связанной с состоянием их здоровья. Важно помнить, что при хронических формах заболевания меняется в человеке буквально все: и состояние его организма, в котором возникает морфологический и функциональный дефицит, и способности к жизнедеятельности, определяющие его развитие как личности, представляющее собой социально-детерминированное и социально значимое качество человека. Человек меняет отношение к себе и миру, в котором живет, он ограничен в сферах деятельности, привязан к определенным средствам жизнеобеспечения, т.е. формируется особый тип поведения хронически больного человека. Это определяет иные средства и методы врачебной помощи больному, требующие привлечения к этому специалистов других областей знания и практики (Аухадеев Э.И., 2005). В одном из комментариев ICIDH, поступивших в адрес Комитета экспертов ВОЗ, концепция ICIDH расценивается как «ключ к рациональному управлению хронической болезнью».
В настоящее время представилось возможным классифицировать все последствия заболеваний по уровням:
На уровне биологическом (организм);
На уровне психологическом (индивидуум);
На уровне социальном (личность). Это три основных класса последствий заболевания (табл. 1.1).
Медико-социальное направление реабилитации предполагает сохранение и укрепление здоровья как отдельного индивидуума, так и всего населения. Поэтому в системе реабилитационных мероприятий необходимо учитывать два этапа:
1-й - профилактический, способствующий сохранению активной трудоспособности и предупреждающий развитие заболевания;
2-й - заключительный (завершающий) - возвращение ранее нетрудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой и личной жизни.
Следовательно, реабилитацию на 1-м этапе целесообразно рассматривать в тесной взаимосвязи с первичной профилактикой - основным направлением медицины.
В международной классификации нарушений (МКН) были введены три критерия оценки: а) повреждение; б) инвалидность; в) увечье. Во втором пересмотре МКН-2, а также в версии нового пересмотра,
Таблица 1.1. Международная классификация последствий заболеваний и травм (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, 1980). Классы последствий заболеваний и травм
Последствия, определяемые на уровне организма | Последствия, определяемые на уровне индивидуума | Последствия, определяемые на уровне личности |
Нарушения структур и функций организма: Умственные; Другие психические; Языковые и речевые; Ушные (слуховые и вестибулярные); Зрительные; Висцеральные и метаболические; Двигательные; Уродующие; Общего характера | Ограничения жизнедеятельности, снижение способности: Адекватно вести себя; Общаться с окружающими; Совершать движения; Действовать руками; Владеть телом; Ухаживать за собой; Ситуационное снижение способности; Овладевать специальными навыками | Социальная недостаточность из-за неспособности: К физической независимости; К мобильности; К занятиям обычной деятельностью; К получению образования; К профессиональной деятельности; К экономической самостоятельности; К интеграции в общество |
т.е. в международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF), были добавлены такие критерии последствий болезней, как ограничение активности и участия, влияния факторов окружающей среды, призванные характеризовать социальные изменения.
Повреждение (impairment) - это любая утрата или отклонение от нормы анатомических, физиологических или психических структур или функций организма.
Инвалидность или нарушение навыков (disability) - любое ограничение или утрата способности (как следствие повреждения) проявлять активность таким образом или в таком объеме, которое считаются для человека нормальными.
Увечье или социальная недостаточность (handicap) проявляется в результате повреждения или нарушения навыков с ущербом для пострадавшего индивидуума, которые ограничивают или уменьшают ту роль, которая для этого индивидуума в его окружении является нормальной.
Среди наиболее важных аспектов реабилитации следует указать на медицинский, физический, психологический, профессиональный и социальный.
К медицинским аспектам относятся вопросы ранней диагностики и своевременной госпитализации больных, возможно раннего применения патогенетической терапии и др.
Физический аспект, являющийся частью медицинской реабилитации, предусматривает всевозможные мероприятия по восстановлению работоспособности больных, применением средств лечебной физкультуры (ЛФК), физических факторов, мануальной и рефлексотерапии, а также проведением нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного времени.
Психологический (психический) аспект, предусматривающий преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью и обусловленным ею изменением материального и социального положения больного.
Профессиональный и социально-экономический аспекты затрагивают вопросы приспособления больного к соответствующему виду труда по специальности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность материального самообеспечения в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономический аспекты реабилитации относятся к области, связанной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоотношением больного и общества, больного и членов его семьи и т.д.
Медицинский аспект реабилитации. Основное содержание этого аспекта - это вопросы лечебного, лечебно-диагностического, лечебно-профилактического плана. При инфаркте миокарда, например, и других формах ИБС значение лечебных мероприятий велико на всем протяжении реабилитации, но наибольшее значение они при- обретают при самых ранних сроках болезни - на догоспитальном и госпитальном (стационарном) этапах острого процесса. Стремление к восстановлению здоровья и трудоспособности больного немыслимо без борьбы за сохранение жизни больных. Нетрудно представить, что позднее оказание медицинской помощи, включая и госпитализацию, способствует также распространению очага некроза, появлению всевозможных осложнений, т.е. усугубляет течение болезни.
Существует весьма тесная связь между тяжестью инфаркта миокарда и исходом заболевания (включая также показатели эффективности реабилитации). Установлено, что чем меньше серьезных осложнений и чем доброкачественнее течение заболевания, тем большее количество больных и в более короткие сроки возвращаются к трудовой деятельности. Следовательно, предупреждение осложнений, своевременное и правильное лечение имеют решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий.
Физический аспект реабилитации - это восстановительное лечение, включающее в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов, средств ЛФК, мануальной и рефлексотерапии, психотерапии, а также методы исследования, отражающие реакцию организма на применяемые реабилитационные мероприятия.
Основное значение использования средств физической реабилитации - это всемерное повышение физической работоспособности больных, лимитированной при заболевании или травматических повреждениях. Физическая работоспособность может возрастать и под влиянием только медикаментозного лечения, но опыт, накопленный нами, а также отечественными и зарубежными авторами по изучению этого вопроса, указывает на более важное значение реабилитационных мероприятий в повышении физической работоспособности. Во всяком случае эффект одного дополняется другим. Разница заключается лишь в том, что, будучи узконаправленными по механизму специфического действия, медикаментозные средства действуют на одно-два звена в патогенетической цепи, например ИБС, в то время как средства реабилитации, как правило, оказывают более широкое воздействие не только на сердечно-сосудистую систему, но и на легочную систему, тканевое дыхание, свертывающую и противосвертывающую системы и т.д.
Пренебрежительное отношение к физическому аспекту в прошлом приводило к весьма неблагоприятным последствиям - неоправданно затягивались сроки постельного режима, стационарного лечения и временной нетрудоспособности больных. Значительная часть больных была не в состоянии в течение первого года болезни вернуться к трудовой деятельности (например, после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, травм опорно-двигательного аппарата и др.). У больных развивалась фобия активных движений, а также другие соматические расстройства, связанные с гиподинамией, что значительно ухудшало эффективность проводимой терапии.
Основными задачами физической реабилитации являются: а) ускорение восстановительных процессов и б) предотвращение или уменьшение опасности инвалидизации. Невозможно обеспечить функциональное восстановление, если не учитывать естественного стремления организма к движению (кинезофилия). Поэтому средства ЛФК должны стать основным звеном в восстановительном лечении больных.
Основные и наиболее общие принципы применения средств ЛФК как метода физической реабилитации в клинической практике (В.Н. Мошков, В.Л. Найдин, А.И. Журавлева):
Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, вегетативно-трофической сфере, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии функционального дефицита, а также от степени его выраженности.
Адекватность нагрузки ЛФК индивидуальным возможностям больного, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, локомоторного аппарата и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы на конкретном этапе заболевания, с целью достижения тренирующего эффекта.
Своевременность применения методик ЛФК на раннем этапе заболевания или послеоперационного периода с целью максимально возможного использования сохранных функций для восстановления нарушенных, а также для наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита.
Последовательная стимуляция активных воздействий путем расширения средств ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и на весь организм больного.
Функционально оправданная комбинированность применения различных средств в зависимости от периода заболевания (повреждения), функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии, боли, трофические нарушения и др.), а также этапа реабилитации пациента.
Комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с другими методами - медикаментозной терапией, физио- и рефлексотерапией, мануальной и психотерапией и др.).
Перечисленные принципы применения средств ЛФК являются обязательными как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одноплановых больных (В.Л. Найдин).
Эрготерапия (трудотерапия) является элементом физического воздействия на организм, элементом физического аспекта реабилитации. Средства эрготерапии способствуют восстановлению физической работоспособности, оказывая и благоприятное психологическое воздействие на больного. Эрготерапия проводится в период выздоровления и, таким образом, может длиться не более 2-3-х мес. Все это объясняет, почему задачей ее при различных заболеваниях (особенно при инфаркте миокарда и инсульте) не является освоение новой профессии. Переквалификация, являющаяся частью профессионального аспекта реабилитации, - задача органов социального обеспечения.
Применение средств физической реабилитации, например в остром периоде инфаркта миокарда, способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических затрат при восстановительном лечении. Установлено благоприятное воздействие, например, интенсивных тренировок при ХИБС на психический статус больных. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности.
Таким образом, физический аспект связан еще и с другими аспектами реабилитации - экономическим и психическим. Все это указывает на условный характер выделения отдельных аспектов реабилитации, в том числе физического. Тем не менее такое разделение является полезным как в дидактических, так и практических целях.
Психологический аспект реабилитации. Конечной целью любых реабилитационных программ является восстановление личностного и социального статуса больного. Для достижения этой цели необходим комплексный, интегральный подход к больному человеку с учетом не только клинико-функциональных закономерностей заболевания, но и психосоциальных факторов, особенностей личности больного и окружающей его среды (М.М. Кабанов). Почти в половине случаев психические изменения и психические факторы являются основной причиной, препятствующей возвращению больного к труду после ряда
заболеваний (например, инфаркта миокарда, инсульта, черепно-мозговой травмы и др.). Депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, уверенность в том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, вызвать повторный инфаркт миокарда, - все эти психические изменения могут свести на нет усилия кардиолога и специ- алиста-реабилитолога, стать непреодолимым препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства.
Важнейшими задачами психической реабилитации являются: а) всемерное ускорение нормального процесса психологической адап- тации к изменившейся в результате болезни (травмы) жизненной ситуации; б) профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений. Решение этих задач возможно лишь на основе глубокого изучения всего диапазона психических изменений в динамике на всех этапах заболевания, природы этих изменений, анализа «внутренней картины болезни» (Р.А. Лурия), включая динамику доминирующих переживаний, исследования факторов, в частности социально-психологических, определяющих психическое состояние больного в разные сроки от начала болезни. Основными методами являются различные психотерапевтические воздействия и фармакотерапия.
Профессиональный аспект реабилитации. Профилактика потери трудоспособности включает в себя различные элементы - правильную экспертизу трудоспособности, рациональное трудоустройство, систематическое дифференцированное медикаментозное лечение основного заболевания (травмы), а также выполнение программы, направленной на повышение физической и психической толерантности больных. Таким образом, успешное восстановление и сохранение трудоспособности является производным многих факторов. Восстановление трудоспособности зависит от реабилитационных мероприятий и является наиболее ярким критерием эффективности реабилитации. В докладе Комитета экспертов ВОЗ (1965) указывалось, что целью восстановления трудоспособности является не только стремление вернуть больного к прежнему состоянию, но и развить его физические и психические функции до оптимального уровня. Это означает:
Вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни;
Вернуть его к прежней работе или, если это возможно, подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующей его физическим возможностям;
Подготовить к работе с неполным рабочим днем или к работе в специальном учреждении для инвалидов или, наконец, к неоплачиваемой работе.
Важную роль в профессиональном аспекте реабилитации играет и социальное законодательство, деятельность врачебно-трудовых комиссий. Работа этих комиссий определяется не только существующими инструкциями, но и зачастую установившимися субъективными представлениями о той или иной болезни.
Социальный аспект реабилитации. В социальный аспект входят многочисленные вопросы - влияние социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, на эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, социальное обеспечение инвалидов и вопросы трудового, пенсионного законодательства, взаимоотношения больного и общества, больного и производства и т.д. Этот аспект предусматривает и применение социальных методов воздействия на больного для успешного восстановления личности как социальной категории путем организации соответствующего образа жизни, устранения воздействия социальных факторов, мешающих успешной реабилитации, восстановления или усиления социальных связей.
Резюмируя, можно сказать, что социальный аспект реабилитации изучает влияние социальных условий на болезнь, выявляет механизм их действия, что дает возможность устранять причины, мешающие эффективному восстановлению личности в обществе.
Сформулированы основные принципы реабилитации, которые наряду с их теоретическим значением, являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ.
Принцип партнерства. Предусматривается сотрудничество пациента и врача при руководящей и направляющей роли последнего. Соблюдение этого условия позволяет осуществлять целенаправленную психологическую подготовку к восстановительному лечению, успех которого в значительной мере зависит от активности самого больного.
Принцип разносторонности усилий. Осуществляется учет всех направлений реабилитации для каждого больного. Его основу составляет реализация медико-педагогических и лечебно-восстановительных задач при условии перестройки отношений личности больного в необходимом для реабилитационных задач направлении.
Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия. Предполагается комплексность применения лечебно-восстановительных мероприятий. При этом обеспечивается патогенетическое воздействие не только на дефектную функцию, но и на лежащий в ее основе патологический процесс, а также на личность больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррекции патологических реакций и вторичных нервно-психических нарушений. Понимание патофизиологической сущности болезни позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восстановления, адаптации и компенсации.
Принцип ступенчатости (переходности) воздействий основан на поэтапном назначении восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного, его возраста и пола, стадии заболевания и толерантности к возрастающей физической нагрузке.
В процессе реабилитации выделяют три основных этапа. 1-й этап - восстановительная терапия. Задачи этапа:
а) психологическая и физиологическая подготовка больного к началу активного лечения;
б) проведение мероприятий, предупреждающих развитие дефекта функций, инвалидизации, а также устраняющих или уменьшающих эти явления.
2-й этап - реадаптация. Задачи этапа:
а) адаптация больного к условиям внешней среды.
Характеристика этапа:
а) наращивание объема всех восстановительных мероприятий
увеличением удельного веса психосоциальных воздействий. 3-й этап - реабилитация (в прямом смысле этого слова). Задачи этапа:
а) бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих;
б) восстановление социального и по возможности первоначального (до болезни или травмы) трудового статуса.
Внимание! В реабилитационных программах на всех этапах предус- матривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.
В настоящее время различают три уровня реабилитации.
Наиболее высоким является 1-й - уровень восстановления, при котором нарушенная функция возвращается или приближается к исходному состоянию.
Второй уровень - компенсация, основанная на функциональной перестройке сохранных образований и систем мозга, направленной на восстановление нарушенной функции.
Внимание! Эти уровни относятся к медицинской реабилитации.
Третий уровень - реадаптация, приспособление к дефекту - отмечается, например, при значительных повреждениях мозга, исключающих возможность компенсации. Задачи реабилитационных мероприятий на этом уровне ограничиваются мерами социального приспособления.
Соответственно с предлагаемой классификацией уровней реабилитации среди методов восстановительного лечения различают: а) воздействующие на нарушенную функцию, т.е. применяемые при медицинской реабилитации, и б) влияющие на взаимоотношения больного с окружающей средой или применяемые для социальной реабилитации.
Система поэтапной реабилитации больных
В настоящее время уже можно говорить о сложившейся системе реабилитации больных с широким диапазоном точек ее приложения. Эта система включает мероприятия по предупреждению развития различных нарушений, вторичную профилактику заболеваний у больных с начальными проявлениями сердечно-сосудистой и цереброваскулярной недостаточности, лечение в острый период различных нарушений локомоторного аппарата и заболеваний внутренних органов, восстановительное лечение и социально-трудовую реабили- тацию больных. В качестве методической основы организации лечебного процесса представляется оправданным принятие концепции М.М. Кабанова (1978), динамически объединяющей медицинскую, социальную и психологическую модели реабилитации.
Система представлена тесно взаимосвязанными этапами, на каждом из которых решаются самостоятельные задачи. В рамках системы независимо от формы и стадии основного поражения осуществляется синтез профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий, которые для обеспечения большей эффективности наряду с биологическими должны включать и широкий круг психосоциальных воздействий. Лечебные программы, наряду с активным лечением патологического процесса, предполагают предупреждение осложнений и рецидивов заболевания, повышение компенсаторных возможностей целостного организма и устойчивости механизмов адаптации.
Указанные подходы, общие для всех больных с различными повреждениями и заболеваниями, дифференцируются применительно к различным клиническим группам.
Первый этап данной системы - диспансерный. На этом этапе решаются вопросы своевременного выявления и диагностики заболе- ваний, назначается патогенетическая терапия, выбор форм и методов которой определяется характером и клиническими проявлениями заболевания с учетом результатов дополнительных исследований.
Важным направлением в современной диспансеризации является переориентация диспансерного наблюдения на профилактический аспект. Наиболее эффективной организационной формой при этом следует считать принцип такого распределения по группам наблюдения, который, наряду с нозологической принадлежностью заболевания, учитывает стадию, характер течения, уровень трудоспособности. Система диспансеризации должна обеспечивать динамический характер наблюдений.
Второй этап - лечебный. Многообразие факторов, определяющих патогенез начальный форм заболевания, и пестрая картина клинических проявлений не позволяют ограничить лечение каким-либо одним видом терапии. Важное значение имеет взаимодействие лечебных и профилактических мероприятий. Оптимальным следует считать комплексные лечебные программы, объединяющие следующие компоненты: психотерапию, диетотерапию, средства ЛФК, массаж (различные виды), физио- и мануальную терапии, рефлексотерапию и медикаментозную терапию, рекомендации по организации режима труда и отдыха, адекватное трудоустройство. Выбор лечебных воздействий и их сочетаний должен быть дифференцированным, учитывать патогенетические, клинические особенности, стадию заболевания и личностную характеристику больного.
Назначение реабилитационных мероприятий
При назначении на проведение реабилитационных мероприятий должны быть выяснены следующие моменты:
Способность больного к реабилитации;
Наиболее показанные терапевтические мероприятия;
Форма лечения (стационарная или поликлиническая);
Продолжительность лечения;
Наличие угрозы снижения трудоспособности пациента;
Вид и объем снижения трудоспособности;
Ожидаемое улучшение трудоспособности.
Схема 1.1. Схема мультидисциплинарной бригады
Решающее значение имеет коллективная работа персонала. В этом плане хорошо себя зарекомендовала британская модель организации реабилитационных мероприятий, основанная на принципе работы мультидисциплинарной бригады (МДБ). МДБ объединяет различных специалистов, осуществляющих всестороннюю помощь в лечении и реабилитации больных, работающих не по отдельности, а как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, тем самым обеспечивая проблемный и целенаправленный подход, который отличается от традиционного (Ворлоу Ч.П. и др., 1998; Скворцова В.И. и др., 2003).
В состав бригады входят следующие специалисты (схема 1.1).
Возглавляет бригаду, как правило, лечащий врач, прошедший специальную подготовку. Некоторые специалисты могут не быть постоянными членами бригады, а осуществлять консультацию при необходимости (кардиолог, ортопед, офтальмолог и др.).
Мультидисциплинарная бригада (МДБ) - не просто наличие определенных специалистов. Принципиально важен не столько состав МДБ, сколько распределение функциональных обязанностей каждого члена бригады и тесное сотрудничество членов бригады. Работа МДБ обязательно включает:
Совместное проведение осмотра и оценка состояния больного, степени нарушения функций;
Создание адекватной окружающей среды для больного в зависимости от его специальных потребностей;
Совместное обсуждение состояния больных не реже раза в неделю;
Совместное определение целей реабилитации и плана ведения больного (при необходимости с участием самого пациента и его близких), включая связь с поликлинической службой, которая будет помогать больному дома.
МДБ играет важную роль на всех этапах лечения, начиная с момента поступления больного в стационар, при этом характер и интенсивность работы каждого специалиста отличаются на разных стадиях инсульта.
Внимание! Если «бригада» не функционирует, то исход реабилита- ции должен быть поставлен под сомнение.
Социально-медицинская оценка и назначение профессиональной реабилитации.
К моменту завершения пребывания в реабилитационной клинике (отделении) предусматривается объем дальнейших мероприятий по проблемам социальной, бытовой и профессиональной сфер деятель- ности пациента.
Существует значительное количество подходов к теоретическому осмыслению проблем социальной реабилитации и адаптации лиц с ограниченными возможностями, разработаны методики решения практических задач.
Анализ социальных проблем социальной реабилитации инвалидов осуществляется в проблемном поле двух концептуальных социологических подходов:
с позиций социоцентристских теорий;
с позиций антропоцентризма.
На основе социоцентристских теорий развития личности К. Маркса, Э. Дюркгейма, Г. Спенсера, Т. Парсонса рассматривались социальные проблемы конкретного индивида посредством изучения общества в целом. Анализ социальных проблем социальной реабилитации инвалидов в социологических концепциях более общего уровня обобщения сущности этого социального явления - оформился в виде концепции социализации.
На основе антропоцентристского подхода Ф. Гиддингса, Ж. Пиаже, Г. Тарда, Э. Эриксона, Ю. Хабермаса, Л. С. Выготского, И. С. Кона, Г. М. Андреевой, А. В. Мудрика и других ученых раскрываются психологические аспекты повседневного межличностного взаимодействия.
Социальная реабилитация инвалидов важна как средство интеграции лиц с ограниченными возможностями в социум, как механизм со здания равных возможностей инвалидам, для того чтобы быть социально востребованными.
Социальная реабилитация определяется как комплекс мер, направленных на восстановление разрушенных или утраченных индивидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма (инвалидность), изменением социального статуса (по жилые граждане, беженцы и вынужденные переселенцы, безработные и некоторые др.), девиантным поведением личности (несовершеннолетние, лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, освободившиеся из мест заключения и др.).
Целью социальной реабилитации является восстановление социального статуса личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение материальной не зависимости.
Основными принципами социальной реабилитации являются: как можно более раннее начало осуществления реабилитационных мероприятий, непрерывность и поэтапность их проведения, системность и комплексность, индивидуальный подход.
4. Принципы и структура социальной реабилитации
Институт социальной реабилитации инвалидов реализуется в комплексной деятельности, включающей в себя организационные, экономические, градостроительные, собственно реабилитационные действия. Она осуществляется всей совокупностью государственных и муниципальных органов и учреждений социальной защиты, образования, здравоохранения, других сфер в сотрудничестве с негосударственными органами.
Деятельность как государственных, так и негосударственных структур, реализация различных моделей помощи инвалидам в социальной политике по отношению к лицам с ограниченными возможности в своей основе имеет программу реабилитационных мероприятий, позволяющих индивиду не только адаптироваться к своему состоянию, но в наиболее оптимальной ситуации выработать навыки самопомощи и создания сети социальных связей.
В основе таких мероприятий должна лежать базовая реабилитационная программа, разработка которой предусмотрена законодательными актами 1995 г.
В 1978 году Гербен Делонг (Новый английский медицинский центр, Бостон) сформулировал три теоретических суждения, которые были положены в основу идеологии движения за независимую жизнь и впоследствии стали основными элементами при создании служб в структуре центров независимой жизни.
Суверенитет потребителя. Человек, имеющий инвалидность, - основной потребитель социальных служб и является главным защитником своих интересов. Он должен быть допущен к прямому участию в решении социальных проблем, связанных с инвалидностью.
Самоопределение. Люди, имеющие инвалидность, должны в первую очередь опираться на свои способности и умения, для того чтобы добиться прав и привилегий, на которые они претендуют.
Политические и экономические права. Люди, имеющие инвалидность, должны получить право участвовать в политической и экономической жизни общества.
К числу важнейших относится также принцип неразрывной связи индивида с ограниченными возможностями и социальной среды. Одним из основополагающих является принцип изучения и сохранения семейных и социальных связей инвалида, ибо для каждого индивида его семья должна являться наиболее совершенной и функциональной социализирующей и реабилитирующей средой.
Чрезвычайно важен принцип комплексности и последовательности реабилитационных мероприятий, поскольку отдельные несистематизированные меры могут не принести полноценного положительного результата или даже в редких случаях сказаться негативно.
Ведущим в наших условиях должен оставаться принцип государственных социальных гарантий для инвалидов. Начальным звеном системы общей реабилитации инвалидов является медицинская реабилитация, которая представляет собой комплекс мер, направленных на восстановление утраченных функций или компенсацию нарушенных функций, замещение утраченных органов, приостановление прогрессирования заболеваний. Медицинская реабилитация неразрывна с лечебным процессом. Кроме того, психологическая реабилитация является самостоятельным направлением реабилитационной деятельности, направленным на преодоление страха перед действительностью, изживание социально-психологического комплекса «калеки», укрепление активной, деятельной личностной позиции.
Педагогическая реабилитация включает в себя, в первую очередь, мероприятия воспитательного и обучающего характера в отношении несовершеннолетних инвалидов, направленные на то, чтобы больной ребенок овладел по возможности знаниями, умениями и навыками самоконтроля и осознанного поведения, самообслуживания, получил необходимый уровень общего или дополнительное школьное образование. Социальная реабилитация инвалидов, что подразумевает деятельность по социально-бытовой адаптации и социально-средовой реабилитации. Необходимость социалъно-средовой реабилитации лиц с утраченными функциями обусловлена тем, что инвалидность приводит к значительному числу ограничений в возрасте.
Социально-трудовая адаптация инвалидов включает в себя также направленный к единой цели комплекс мероприятий: приспособление производственной среды к нуждам и потребностям инвалида, адаптацию инвалида к требованиям производства.
Одним из перспективных направлений реабилитации является обучение и переобучение инвалидов, предоставление им в процессе переподготовки новой профессии или специальности, обучение навыкам работы по прежней специальности в условиях утраты ряда возможностей или функций.
Профориентация и профессиональное обучение инвалидов строится на основе углубленной профессиональной диагностики их в процессе взросления (для детей-инвалидов) или после завершения медицинской реабилитации (для взрослых инвалидов). Разрабатываются показания к тем профессиями, которыми могут заниматься инвалиды. Развитие информационно-компьютерных технологий раскрывает новые возможности обеспечения трудовой занятости инвалидов - с использованием возможностей высококвалифицированного надомного труда, удаленного доступа и т. д.
Еще одним ресурсом расширения возможностей социально-трудовой реабилитации инвалидов является сфера творческих занятий. Несмотря на двигательные или даже интеллектуальные ограничения, творческий реабилитационный потенциал как юных, так и взрослых инвалидов может быть довольно значительным (не говоря уже о лицах с психическими проблемами, которые иногда несут в себе настоящую талантливость).
Образовательная реабилитация инвалидов - сложный комплекс, который включает в себя процессы получения инвалидами необходимого общего образования, при необходимости - различных уровней и видов специального или дополнительного образования, профессиональной переподготовки для получения новой профессии. Образовательная реабилитация частично перекрывается педагогической, однако социальный смысл этого явления шире.
Социокультурная реабилитация составляет важный элемент реабилитационной деятельности, так как удовлетворяет блокированную у инвалидов потребность в информации, в получении социально-культурных услуг, в доступных видах творчества, даже если они не приносят никакого материального вознаграждения.
В качестве элемента социокультурной реабилитации можно рассматривать спортивную реабилитацию инвалидов, в которой особенно сильны механизмы соперничества, действующие также зачастую в сфере творческой реабилитации. Помимо общего оздоравливающего воздействия, занятия спортом и участие в специальных соревнованиях для инвалидов повышают степень координации движений, развивают общение, воспитывают командные навыки.
Коммуникативная реабилитация направление деятельности, которое нацелено на восстановление непосредственных социальных взаимодействий инвалида, укрепление его социальной сети. В рамках этой деятельности происходит обучение инвалида навыкам общения в новых для него условиях нарушения ряда функций. На основе складывания адекватной, но благоприятной самооценки инвалид должен сформировать новый образ «Я» и положительно окрашенную картину мира, что воспрепятствует негативным эмоциональным реакциям в общении с другими людьми.
Социальная реабилитация как восстановление способности к социальному функционированию по общему правилу возможна лишь в том случае и в той степени, в которой индивид обладал такой способностью до инвалидности. Социальная реабилитация - процесс, который имеет начало, но не имеет конца. Завершение выполнения индивидуальной реабилитационной программы вовсе не означает, что структуры социальной помощи могут ограничиться только материальной поддержкой инвалида, выплатой пенсий и пособий. Социальный патронаж лица с ограниченными возможностями, известный уровень социального надзора и контроля за ним необходимы и на последующих этапах его существования с целью своевременного оказания помощи при необходимости и предотвращения негативной динамики процессов.
Вся деятельность по социальной реабилитации лиц с ограниченными возможностями, будучи системной и комплексной, может осуществляться со всей совокупностью органов и учреждений социальной сферы, прежде всего на региональном уровне, вне зависимости от их принадлежности к системе социальной защиты, здравоохранения, образования, занятости, культуры и спорта и т. д. Межведомственная координация в этом направлении социальной деятельности является особенно необходимой; обеспечение этой координации входит в функции органов государственного управления на уровне территории.
