Тонкая кишка: расположение, строение и функции. Тонкая кишка в норме - анатомия, гистология, физиология, эндоскопическая картина Тонкая кишка делится на кишки

Строение стенки тонкой кишки сходно во всех отделах. Она состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.

Слизистая оболочка тонкой кишки характеризуется характерным рельефом , образуемым наличием целого ряда анатомических образований: циркулярных складок, ворсинок и кишечных желез или крипт. Благодаря этим структурам увеличивается общая, в том числе и всасывающая поверхность, что способствует выполнению основных биологических функций тонким отделом кишечника :

циркулярные складки (лат. plicae circulares ) сформированы слизистой оболочкой и подслизистой основой тонкой кишки;

кишечные ворсинки (лат. villi intestinales ) образованы выпячиваниями слизистой оболочки пальцевидной либо листовидной формы, свободно выступающие в просвет тонкой кишки. Число ворсинок в тонкой кишке весьма значительно: наибольшее их количество в двенадцатиперстной и тощей кишках - насчитывается от 22 до 40 ворсинок на один квадратный миллиметр слизистой оболочки. Несколько меньше их в подвздошной кишке - от 18 до 31 ворсинки на один квадратный миллиметр;

кишечные железы или крипты (лат. glandulae seu cryptae intestinales ) представлены трубчатыми углублениями, расположенными в собственной пластинке слизистой оболочки, а их устья открываются в просвет тонкой кишки между кишечными ворсинками. При этом на один квадратный миллиметр поверхности слизистой оболочки тонкой кишки приходится до 100 крипт, общее их количество превышает 150 миллионов кишечных желез на всём протяжении, а общая площадь крипт в тонкой кишке достигает 14 м 2 .

Подслизистая основа зачастую содержит дольки жировой ткани , в ней расположены сосуды (артериальные, венозные, лимфатические ) и подслизистое нервное сплетение .

Мышечная оболочка тонкой кишки предствалена двумя слоями мышечных клеток : более мощного внутреннего (или циркулярного) и менее развитого наружного (или продольного). При этом направление хода пучков мышечных волокон в обеих слоях не строго продольное или циркулярное, а спиральное, а завитки спирали в наружном слое более растянуты по сравнению с внутренним слоем. Между слоями мышечной оболочки тонкой кишки располагается прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани , которая содержит узлы мышечно-кишечного нервного сплетения и сосуды. Биологическое значение (основная функция) мышечной оболочки тонкой кишки заключается в перемешивании и проталкивании химуса по ходу кишечника в каудальном направлении. При этом различают мышечные сокращения двух видов: сокращения местного характера, совершаемые ритмически с частотой 12-13 раз в минуту, обусловленные в основном сокращениями внутреннего слоя мышечной оболочки и другие (перистальтические ) сокращения, вызываемые действием мышечных элементов обоих слоёв и распространяющиеся последовательно по всей длине тонкой кишки. Регуляция мышечных сокращений осуществляется волокнами мышечно-кишечного нервного сплетения (лат. plexus myenteriens ): усиление перистальтики наблюдается при возбуждении симпатических нервов, а ослабление - при возбуждении блуждающего нерва .

Серозная оболочка покрывает тонкую кишку снаружи и со всех сторон (за исключением двенадцатиперстной кишки, которая покрыта брюшиной только спереди, а в остальном имеет только соединительнотканную оболочку), образуя брыжейку .

Строение двенадцатиперстной кишки Двенадцатиперстная кишка (duodenum) является начальным отделом тонкого кишечника, следует сразу после пилоруса (привратника желудка). Затем данный отдел кишечника идет слева направо и несколько кзади, поворачивает вниз, спускается вдоль передней поверхности правой почки, поворачивает влево и, поднимаясь косо вверх, переходит в тощую кишку. Название этого отдела кишечника связано с его длиной, составляющей именно двенадцать поперечников пальцев руки. Анатомия двенадцатиперстной кишки тесно связана с желчевыделительной системой, а также поджелудочной железой. На внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки расположен фатеров сосочек (или большой дуоденальный сосочек). Здесь через сфинктер Одди открывается общий желчный проток, проток поджелудочной железы (у некоторых людей проток поджелудочной железы может непосредственно впадать в общий желчный проток). На 8-40 мм выше большого дуоденального сосочка располагается малый дуоденальный сосочек. Через него открывается дополнительный проток поджелудочной железы. Данная структура анатомически вариабельна. Гистологическое строение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки обеспечивает устойчивость ее эпителия к агрессивному составу желудочного сока, желчи, панкреатических ферментов. Функции двенадцатиперстной кишки Одной из основных функций двенадцатиперстной кишки является приведение pH поступающей из желудка пищевой кашицы к щелочному, которое не будет раздражать дистальные отделы кишечника и пригодно для осуществления процессов пристеночного пищеварения. Именно в этом отделе кишечника начинаются процессы кишечного пищеварения. Второй важной функцией двенадцатиперстной кишки является инициация и регулирование ферментативной активности поджелудочной железы и печени, зависящей от химического состава и кислотности поступающей пищевой кашицы. Третьей функцией двенадцатиперстной кишки является регуляция рефлекторного открытия и закрытия пилоруса, зависящая от кислотности и химического состава содержимого данного отдела кишечника, а также регуляция кислотности желудочного сока благодаря секреции гуморальных факторов, обеспечивающих секреторную активность желудка.

79.особенности строения стенки толстой кишки. состоит из слепой,ободочной и прямой кишок.в ней заканчивается всасывание питательных веществ и воды, формируется каловые массы.

Строение стенки толстого кишечника

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка в отличие от слизистой тонких кишок, лишена круговых складок и ворсинок, а лимфоидная ткань образует в ней лишь одиночные фолликулы. Однако кишечные крипты глубже, а среди клеток однослойного цилиндрического эпителия очень много бокаловидных клеток, количество которых увеличивается по направлению к прямой кишке (см. Атл.). Поэтому в толстых кишках выделяется много лишенной ферментов слизи, которая облегчает продвижение непереваренных остатков пищи. Поверхность клеток покровного эпителия, как и в тонкой кишке, покрыта микроворсинками. Кроме того, в эпителии встречаются энтероэндокринные клетки. Миграция клеток из глубины крипт к поверхности эпителия происходит также, как и в тонкой кишке.

Часть прямой кишки, примыкающая к анальному отверстию (аноректальный отдел), лишена крипт и покрыта многослойным плоским эпителием. Он плавно переходит в эпидермис кожи Слизистая оболочка аноректального канала образует продольные складки или колонки. В этом участке постепенно исчезает мышечная пластинка слизистой. Здесь хорошо развито венозное сплетение. При расширении этих мелких извитых вен слизистая оболочка выпячивается в просвет кишки, возникает заболевание – геморрой.

Мышечная оболочка

Мышечная оболочка состоит из двух слоев - внутреннего (кругового) и наружного (продольного), который развит неравномерно. Большинство мышечных клеток концентрируется в три узкие мышечные ленты (см. Атл.). Участки кишки между лентами образуют выпячивания - гаустры, разделенные поперечными бороздами, которым с внутренней стороны соответствуют полулунные складки Последние образованы всеми оболочками стенки, а не только слизистой, как в тонком кишечнике

В прямой кишке продольный мышечный слой расположен равномерно по всей стенке, а ленты и выпячивания отсутствуют. Циркулярные мышечные клетки в анальном канале образуют внутренний сфинктер.

Серозная оболочка

Серозная оболочка покрывает слепую, поперечную ободочную и верхнюю часть прямой кишки со всех сторон, а восходящую и нисходящую ободочную - с трех сторон. Иногда серозная оболочка отходит от поверхности кишки, образуя выросты, заполненные жировой тканью.

Является наиболее длинным отделом пищеварительного тракта. Она расположена между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке пищевая кашица (химус), обработанная слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного сока, желчи, сока поджелудочной железы; здесь продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды (капилляры). Располагается тонкая кишка в области чревья (средняя область живота) книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, достигая входа в полость таза. Длина тонкой кишки у живого человека колеблется от 2,2 до 4,4 м, у мужчин кишка длиннее, чем у женщин. У трупа вследствие исчезновения тонуса мышечной оболочки длина тонкой кишки составляет 5-6 м. Тонкая кишка имеет форму трубки, поперечник которой у ее начала равен в среднем 47 мм, а у конца - 27 мм. Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней - илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.

У тонкой кишки выделяют следующие отделы:

Двенадцатиперстную кишку;
Тощую кишку;
Подвздошную кишку;

Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стенке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у живого человека равна 17-21 см, а у трупа 25-30 см. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.
Верхняя часть начинается от привратника желудка справа от 12 грудного или 1 поясничного позвонка, идет вправо, несколько кзади и кверху и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки переходя в нисходящую часть. Длина зтой части двенадцатиперстной кишки 4-5 см. Позади верхней части находятся воротная вена, общий желчный проток, а ее верхняя поверхность соприкасается с квадратной долей печени.
Нисходящая часть начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне 1 поясничного позвонка и спускается вдоль правого края позвоночника вниз, где на уровне 3 поясничного позвонка резко поворачивает влево, в результате чего образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. Длина нисходящей части 8-10 см. Кзади от нисходящей части расположена правая почка, слева и несколько кзади проходит общий желчный проток. Спереди двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки поперечной оболочной кишки и прилежит печень.
Горизонтальная часть начинается от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне тела 3 поясничного позвонка, пересекает спереди лежащую на позвоночнике нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть.
Восходящая часть заканчивается резким изгибом вниз, вперед и влево у левого края тела 2 поясничного позвонка - зто двенадцатипестно-тощий изгиб или место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Изгиб фиксирован к диафрагме при помощи мышцы, подвешывающей двенадцатиперстную книшку. Позади восходящей части находится брюшная часть аорты, а у места перехода горизонтальной части в восходящую над двенадцатиперстной кишкой проходят верхние брыжеечные артерия и вена, вступающие в корень брыжейки тонкой кишки. Между нисходящей частью и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой располагается конец общего желчного протока. Соединившись с протоком поджелудочной железы, он открывается в просвет двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной оболочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула(луковица) покрыта брюшиной со всех сторон. На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, характерные для всей тонкой кишки, а также продольные складки, которые имеются в начальной части кишки, в ее ампуле. Кроме этого, продольная складка двенадцатиперстной кишки, находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек двенадцатиперстной кишки на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочный железы. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные желеы. Они располагаются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и эадние панкреатодуоденальные артерии (иэ гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (иэ верхней брыжеечный артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечньм (верхним) чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация венадцатиперстной кишки осуществляется прямыми ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений.

Рентгеноанатоммя двенадцатиперстной кишки

Выделяют начальный отдел двенадцатиперстной кишки под названием "луковица" которая видна в виде треугольной тени,причем основание треугольника обращено к привратнику желудка и отделяется от него уэкой перетяжкой (сокращение сфинктера привратника). Вершина "луковицы" соответствует уровню первой круговой складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально варьирует. Так, подковообразная форма, когда хорошо выражены все ее части, встречается в 60% случаев. В 25% случаев двенадцатиперстная кишка имеет форму кольца и в 15% случаев - форму петли, расположенной вертикально, напоминая букву "U". Возможны также переходные формы двенадцатиперстной кишки. Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, располагается ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и образует 14-16 петель, прикрытых спереди большим сальником. Только 1/3 всех петель находится на поверхности и доступна обзору, а 2/3 лежат в глубине брюшной полости и для их осмотра необходимо расправить кишку. Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки относится к тощей кишке и 3/5-к подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами тонкой кишки не существует.

Тощая кишка расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка, являясь продолжением тощей кишки, эанимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки. Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально) , которая образует наружную серозную оболочку ее стенки, располагающуюся на тонкой субсерозной основе. В свяэи с тем, что брюшина подходит к кишке с одной стороны, у тощей и подвздошной кишки выделяют покрытый брюшиной гладкий свободный край и противоположный ему брыжеечный, где брюшина, покрывающая кишку, переходит в ее брыжейку. Между двумя листками брыжейки к кишке подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь на кишке имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной. Лежащая под субсерозной основой мышечная оболочка содержит наружный продольный слой и внутренний круговой слой который развит лучше продольного. В месте впадения подвздошной кишки в слепую имеется утолщение кругового мышечного слоя. Следующая эа мышечной оболочкой подслиистая основа довольно толстая. Она состоит иэ рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Внутренняя слизистая оболочка имеет розовый цвет на уровне двенадцатиперстной, тощей кишки и серовато-розовый на уровне подвздошной кишки, что объясняется разной интенсивностью кровоснабжения этих отделов. Слиэистая оболочка стенки тонкой кишки образует круговые складки общее количество которых достигает 650. Длина каждой складки составляет 1/2-2/3 окружности кишки, высота складок около 8 мм. Складки образованы слизистой оболочкой с участием подслизистой основы. Высота складок уменьшается по направлению от тощей кишки к подвздошной. Поверхность слизистой оболочки бархатистая вследствие наличия выростов - кишечных ворсинок длиной 0,2-1,2 мм. Наличие многочисленных (4-5 млн) ворсинок, а также складок увеличивает всасывательную поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, которая покрыта однослойным призматическим зпителием и имеет хорошо развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Основу ворсинок составляет соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки с небольшим количеством гладких мышечных клеток. В ворсинке находится центрально расположенный лимфатический капилляр - млечный синус. В каждую ворсин- ку входит артериола, которая делится на капилляры, и из нее выходят венулы. Артериола, венулы и капилляры в ворсинке располагаются вокруг центрального млечного синуса, ближе к зпителию. Среди зпителиальных клеток, покрывающих слизистую оболочку тонкой кишки, в большом количестве встречаются бокаловидные клетки, выделяющие слизь (одноклеточные железы). По всей поверхности слизистой оболочки между ворсинками открываются многочисленные трубчатой формы кишечные железы, выделяющие кишечный сок. Они располагаются в толще слизистой оболочки. В слизистой оболочке тонкой кишки локализуются многочисленные одиночные линфоидные узелки, общее количество которых у молодых людей достигает в среднем 5000. В слизистой оболочке подвздошной кишки имеются крупные скопления лимфоидной ткани - лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки) - групповые линфоидные узелки, количество которых колеблется от 20 до 60. Располагаются они на стороне кишки, противоположной брыжеечному ее краю, и выступают над поверхностью слизистой оболочки. Лимфоидные бляшки овальные, длина их составляет 0,2-10 см, ширина - 0,2-1,0 см и более.

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки

К кишке подходят 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатичесхие сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы) .

Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки

Рентгенологическое исследование позволяет видеть положение и рельеф слизистой оболочки тонкой кишки. Петли тощей кишки расположены слева и посредине брюшной полости, вертикально и горизонтально, петли подвздошной кишки - в правой нижней части живота (некоторые петли ее опускаются в малый таз), вертикально и в косом направлении. Тонкая кишка на рентгенограммах видна в виде узкой ленты шириной 1-2 см, а при пониженном тонусе стенки - 2,5-4,0 см. Контуры кишки неровные вследствие выступающих в просвет кишки круговых складок, высота которых на рентгенограммах равна 2-3 мм в тощей кишке и 1-2 мм в подвздошной. При небольшом количестве рентгено-контрастной массы в просвете кищки ("слабое" заполнение) хорошо видны складки, а при "тугом" заполнении (в просвет кишки введено много массы) определяются величина, положение, форма и контуры кишки.

Тонкая кишка, строение, топография, части. 12-пк, строение, топография, функции. Брыжеечная часть тонкой кишки (тощая, подвздошная кишки): строение, топография, функции. Рентгеноанатомия тонкой кишки. Возрастные особенности.

Тонкая кишка – наиболее длинный отдел пищеварительного тракта.

Расположена между желудком (привратник) и толстым кишечником (подвздошно-слепокишечное отверстие). В тонкой кишке химус подвергается воздействию кишечного сока, желчи, секрета ПЖ: здесь продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды. Длина тонкой кишки от 2,2 до 4,4м.

В тонкой кишке выделяют отделы: 12-ПК, тощая кишка, подвздошная кишка.

Тощая и подвздошная кишка имеют хорошо выраженную брыжейку, поэтому рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка – начинается под печенью на уровне Th XII или LI справа от позвоночного столба. Длина 17-21см у живого человека, а у трупа – 25-30см. 12-ПК имеет вид подковы, охватывающей справа и снизу головку и часть тела ПЖ.

Части:

1.Верхняя часть - самая короткая из постоянных частей двенадцатиперстной кишки. Расположена на уровне LI. Длина ее в среднем составляет 3-5 см, при диаметре около 4 см в самом широком месте. Эта часть кишки начинается от привратника желудка и направляется вправо и назад к правой поверхности позвоночника, где образует изгиб вниз - flexura duodeni superior (верхний изгиб 12-ПК) и переходит в нисходящую часть.

2. Нисходящая часть - самая широкая часть двенадцатиперстной кишки. Длина ее в среднем равна 9-12 см, а диаметр равен 4,5-5 см. Она начинается от flexurae duodeni superioris (на уровне LI) и в виде дуги, выгнутой вправо, опускается вниз, где, сделав поворот влево (на уровне LIII) и образуя flexura duodeni inferior , переходит в следующую часть двенадцатиперстной кишки. Нисходящая часть в норме малоподвижна. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный и панкреатический протоки. Прободая заднемедиальную стенку кишки, они образуют на ее слизистой оболочке большой дуоденальный, или фатеров сосочек (papilla duodeni major s. papilla Vateri). Несколько выше большого дуоденального сосочка может располагаться второй, малый дуоденальный сосочек (papilla duodeni minor s. papilla Santorini). На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы.

3.Горизонтальная часть – от нижнего изгиба, идет горизонтально на уровне LIII, пересекает спереди нижнюю полую вену, поворачивает кверху.

4.Восходящая часть – от горизонтальной части резко изгибается вниз и образует двенадцатиперстно-тощий изгиб на уровне LII . Изгиб фиксирован к диафрагме мышцей подвешивающей 12-ПК .У места перехода горизонтальной части в восходящую над 12-ПК проходят верхние брыжеечные артерия и вена, которые подходят к корню брыжейки тонкой кишки.

Топография:

Положение 12-ПК непостоянно, оно зависит от возраста, типа телосложения. В пожилом возрасте, а также у истощенных людей 12-ПК лежит ниже. 12-ПК брыжейки не имеет, расположена забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень ПОК (нисходящая часть) и корень брыжейки тонкой кишки (горизонтальная часть). Начальный отдел – ампула («луковица») покрыта брюшиной со всех сторон. Фиксация 12-ПК осуществляется соединительнотканными волокнами, идущими от ее стенки к органам забрюшинного пространства. Значительную роль в фиксации играет брюшина, а также корень брыжейки ПОК. Участками кишки, лежащими внутрибрюшинно и наименее фиксированно, являются: начальная, верхняя ее часть - луковица 12-ПК и конечный изгиб кишки - двенадцатиперстно-тощий изгиб. Связки двенадцатиперстной кишки расположены именно в этих местах.

1.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale) является наиболее крупной связкой двенадцатиперстной кишки, поддерживающей ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть. В этой связке расположены: спереди и слева - собственная печеночная артерия, спереди и справа - общий желчный проток; позади этих образований- воротная вена.

2.Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. duodeno-renale) представляет собой широкую горизонтальную складку брюшины. Она расположена между задневерхним краем двенадцатиперстной кишки и предпочечной фасцией. По нижнепереднему краю луковицы двенадцатиперстной кишки в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-толстокишечная связка (lig. duodeno-colicum). Она является продолжением вправо желудочно-толстокишечной связки (lig. gastrocolicum).

3. Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб удерживается в своем положении узкой, прочной связкой - связкой Трейтца (lig. suspensorium duodeni). Связка направляется вверх и вправо, позади поджелудочной железы, и прикрепляется у корней верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы. В связке Трейтца всегда проходит нижняя брыжеечная вена, которая выше связки Трейтца может впадать в селезеночную вену, верхнюю брыжеечную вену или воротную вену.

Верхняя часть сверху и спереди прилежит к квадратной доле печени, телу и шейке желчного пузыря, который иногда соединен с ней желчнопузырно-двенадцатиперстной связкой; между верхней частью и воротами печени расположена печеночно-двенадцатиперстная связка, в которой проходит общий желчный проток, общая печеночная артерия, воротная вена; нижний край верхней части 12-ПК прилежит к головке ПЖ.

Нисходящая часть задней поверхностью соприкасается с правой почкой, начальным отделом мочеточника, почечными сосудами кнутри от нисходящей части расположена нижняя полая вена. С латерального края нисходящей части прилежит ободочная кишка, печень, с медиального – головка ПЖ. Спереди нисходящая часть прикрыта ПОК и ее брыжейкой.

К передней поверхности нижней части 12-ПК прилежит верхняя брыжеечная артерия и сопровождающая ее вена, на остальном протяжении этот отдел прилежит к ПОК и петлям тонкой кишки. Сверху нижняя часть 12-ПК прилежит к головке ПЖ, сзади – к правой поясничной мышце, нижней полой вене и аорте. Восходящая часть кишки сзади прилежит к забрюшинной клетчатке, брюшной части аорты, спереди – к петлям тонкой кишки.

Функции: 12-ПК тесно анатомически и функционально связана с ПЖ и ЖВС. 12-ПК имеет особое гистологическое строение СО, делающее ее эпителий более устойчивым к агрессивности как желудочной кислоты и ферментов, так и концентрированной желчи и панкреатических ферментов. Одна из основных функций заключается в приведении pH поступающей из желудка пищевой кашицы к щелочному состоянию, которое не будет раздражать дистальные отделы кишки. Именно в 12-ПК начинается процесс кишечного переваривания. Другая функция состоит в инициации и регулировании секреции панкреатических ферментов и желчи в зависимости от кислотности и химического состава поступающей в нее пищевой кашицы. Третья важная функция состоит в поддержании обратной связи с желудком – осуществлении рефлекторного открывания и закрывания привратника желудка в зависимости от кислотности и химических свойств поступающей пищи, а также регулировании кислотности и пептической активности секретируемого в желудке сока.

Оболочки:

1.серозная (брюшина);

2.мышечная – наружный продольный и внутренний круговой слой мышц;

3.подслизистая – залегают дуоденальные железы.

4.СО – состоит из эпителия и мышечной пластинки. В верхней части образует продольные складки, в нисходящей и нижней частях – круговые складки. На медиальной стенке нисходящей части имеется продольная складка 12-ПК, дистально она заканчивается бугорком (большим сосочком 12-ПК). СО на своей поверхности образует пальцеобразные выросты – кишечные ворсинки, что придает ей бархатистый вид. Ворсинки имеют листовидную форму. В центральной части ворсинки проходит лимфатический млечный сосуд. Кровеносные сосуды проходят через всю ворсинку, ветвятся на капилляры, доходят д вершины ворсинки. Вокруг основания ворсинки СО образует крипты, где открываются устья кишечных желез, достигающие мышечной пластинки СО. На протяжении СО находятся одиночные лимфатические фолликулы.

Кровоснабжение: Источниками кровоснабжения двенадцатиперстной кишки являются ветви двух непарных артерий брюшной полости: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первая кровоснабжает верхнюю, а вторая - нижнюю половину двенадцатиперстной кишки. По характеру васкуляризации двенадцатиперстную кишку можно разделить на два принципиально отличающихся друг от друга отдела: луковицу (bulbus duodeni) и остальные части кишки. В первом отделе кровоснабжение построено так же, как в желудке - сосуды входят в него с двух противоположных сторон. Во втором отделе оно построено так же, как в нижележащих отделах кишечника - сосуды входят с одного края, со стороны брыжейки.

Почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получает кровь из двух артериальных дуг - передней и задней. Передняя и задняя дуги образованы четырьмя артериями, которые, анастомозируя между собой, соединяют системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Из четырех артерий, образующих дуги, две верхние отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis): передняя и задняя верхние под-желудочно-двенадцатиперстные артерии (a. pancreati-coduodenalis superior anterior et a. pancreaticoduo-denalis superior posterior). Две нижние артерии - передние и задние нижние поджелудочно-двенадцати-перстные артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior) - являются ветвями верхней брыжеечной артерии.

Начальный и конечный участки двенадцатиперстной кишки кровоснабжаются из множественных дополнительных источников, к которым относятся: вверху - правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra); внизу - ветви тонкокишечной артерии и непосредственно верхней брыжеечной артерии. При некоторых индивидуальных особенностях кровоснабжения луковицы двенадцатиперстной кишки перевязка правой желудочно-сальниковой артерии при резекции желудка может серьезно ухудшить кровоснабжение культи двенадцатиперстной кишки и создать благоприятные условия для прорезывания наложенных на культю швов.

Венозная кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает в систему воротной вены. Основными путями оттока являются передняя и задняя венозные дуги.

Иннервация: В иннервации двенадцатиперстной кишки принимают участие симпатическая и парасимпатическая нервная система. Источниками иннервации кишки являются: оба блуждающих нерва, солнечное, верхнее брыжеечное, переднее и заднее печеночные, верхнее и нижнее желудочные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения.

Ветви обоих блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация) достигают стенок двенадцатиперстной кишки, проходя в малом сальнике и по стенкам желудка. Передние ветви (от левого блуждающего нерва) распределяются в верхней части, задние (от правого блуждающего нерва) - в нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Ветви всех нервов и сплетений, достигшие артериальных дуг двенадцатиперстной кишки со стороны верхнего этажа брюшной полости, вместе с ветвями верхнего брыжеечного сплетения образуют связанные между собой переднее и заднее поджелудочно-двенадцатиперстное сплетение. К дистальному участку кишки у двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба, где функционально определяется дистальный сфинктер двенадцатиперстной кишки, направляется отдельная веточка от солнечного сплетения, что может подтверждать особую функциональную роль мышц этого отдела.

Брыжеечная часть тонкой кишки:

Эта часть тонкой кишки полностью покрыта брюшиной (кроме узкой полосы в месте прикрепления брыжейки) и посредством брыжейки прикреплена к задней брюшной стенке. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки . Спереди петли тощей и подвздошной кишки прикрыты большим сальником.

Брыжеечный отдел тонкой кишки расположен в среднем и нижнем отделах брюшной полости, отдельные петли ее опускаются также в полость малого таза.

Брыжеечная часть тонкой кишки расположена от двенадцатиперстно-тощего изгиба, слева от LI до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла, на уровне LIV. Длина брыжеечной части достигает 5м. Различают две части брыжеечного отдела тонкой кишки: тощую кишку (верхние 2/5) и подвздошную (нижние 3/5). По внешнему виду они не отличаются и без особых границ переходят один в другой.

К задней стенке живота тонкая кишка фиксирована посредством брыжейки, представляющей собой дупликатуру брюшины, между листками которой располагается жировая клетчатка, сосуды и нервы. Брыжейка начинается слева от позвоночника в области двенадцатиперстно-тощего изгиба, постепенно нарастает и в среднем отделе кишки достигает 15-20см. У места перехода тонкой кишки в толстую брыжейка укорачивается (3-4см). Корень брыжейки расположен косо по отношению к позвоночнику, проекция его соответствует линии, идущей от левой поверхности тела LII вниз и вправо к правому крестцово-подвздошному сочленению. Корень брыжейки пересекает спереди аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник. Корень брыжейки служит местом вхождения между листками брыжейки жировой клетчатки, верхней брыжеечной артерии, сопровождающей ее веной, верхнего брыжеечного сплетения, лимфатических сосудов и ЛУ.

Различают: брыжеечный край (мезентериаьный), которым кишка фиксирована к брыжейке и свободный (антимезентериальный), т.е. противоположный брыжеечному.

Топография: топография тонкой кишки зависит от подвижности и степени наполнения кишки, от состояния смежных органов, положения тела, индивидуальных особенностей организма.

Петли тонкой кишки справа соприкасаются с восходящей ободочной кишкой и слепой кишкой, слева – с нисходящей ободочной и сигмовидной, сверху – с ПОК и ее брыжейкой. Сзади петли прилежат к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники, нижняя и восходящая части 12-ПК, аорта и нижняя полая вена), а спереди прилежат к ПБС и большому сальнику.

У места перехода тонкой кишки в толстую образуется илеоцекальный угол , его сторонами являются конечный отдел тонкой кишки и слепая кишка. Со стороны СО конечного отдела подвздошной кишки, у места перехода ее в ободочную имеется подвздошно-слепокишечная заслонка (баугиниева заслонка) , она образована СО и круговым слоем мышц подвздошной кишки.

Оболочки:

1.серозная – покрывает кишку с трех сторон (интраперитонеально);

2.подсерозная основа ;

3.мышечная оболочка – наружный продольный и внутренний круговой слой ГМ;

4.СО – состоит из эпителия, собственной мышечной пластинки и подслизистой основы. СО образует круговые складки, на своей поверхности имеет кишечные ворсинки, вокруг них крипты. Наличие ворсинок и складок на СО увеличивает всасывательную поверхность СО тонкой кишки. Основу ворсинок составляет соединительная ткань. В ворсинке находится центрально расположенный лимфатический капилляр – млечный синус . В каждую ворсинку входят артериола, которая делится на капилляры и из нее выходят венулы. Между ворсинками расположены кишечные железы, выделяющие кишечный сок. Также в СО расположены одиночные лимфоидные узелки, в СО подвздошной кишки имеются скопления лимфоидной ткани – лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки) – групповые лимфоидные узелки.

Кровоснабжение:

Различают внутриорганную и внеорганную артериальные системы тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена верхней брыжеечной артерией с отходящими от нее артериями к тощей и подвздошной кишке, аркадами и прямыми сосудами.

Артериальное кровоснабжение тонкой кишки:

а - ветвление верхней брыжеечной артерии: 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - артерия тощей кишки; 3 - артерии подвздошной кишки; 4 - подвздошно-обо-дочная артерия; 5 - верхняя брыжеечная вена, б - артерии конечного отдела подвздошной кишки: 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - подвздошно-ободочный круг; 3 - аркады I, II, III порядка; 4 - прямые сосуды; 5 - подвздошно-ободочная артерия.

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от аорты на 1-2 см ниже чревного ствола, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. В своем начале верхняя брыжеечная артерия имеет диаметр от 0,7 до 1,2 см.

От верхней брыжеечной артерии, которая кровоснабжает всю тонкую кишку, отходят следующие ветви:

1. (a. pancreatoduodenalis inferior).

2. Кишечныеветви (rami intestinales).

3. Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica).

Нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior) на уровне шейки поджелудочной железы делится на две ветви - переднюю и заднюю. Артерия двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба в большинстве случаев отходит от нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии или от одной из ее ветвей и кровоснабжает начальную часть тощей кишки на 6-7 см, отдавая 7-8 ветвей к ее стенке.

Кишечные ветви (rami intestinales) отходят от верхней брыжеечной артерии слева и идут к тощей и подвздошной кишке. У одних людей число ветвей, отходящих от основного ствола верхней брыжеечной артерии, велико, у других - их всего 6-8. Все кишечные артерии, за исключением первой и последней ветви, отходят от левой выпуклой поверхности ствола верхней брыжеечной артерии. Первая кишечная артерия отходит от задней поверхности верхней брыжеечной артерии. Самая нижняя кишечная артерия отходит от правой поверхности верхней брыжеечной артерии. Расстояние между местами отхождения кишечных артерий от ствола верхней брыжеечной артерии колеблется от 0,1 до 4 см. Участок тонкой кишки, соответствующий зоне кровоснабжения одной кишечной артерии, занимает от 14 до 105 см (в среднем 31,1 см). Обычно крупная кишечная артерия кровоснабжает 50-65 см тонкой кишки.

Все перечисленные артерии на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делятся на две ветви - восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей, образуя дуги (аркады) первого порядка. От дуг первого порядка отходят новые ветви, которые образуют дуги второго порядка. От последних, в свою очередь, отходят ветви, образующие дуги третьего порядка. Последний ряд артериальных дуг, наиболее близко расположенных к стенке кишки, образует непрерывный сосуд, который получил название «параллельного». Он отстоит от края кишечной трубки на 1-3 см.

В 10% случаев ветви первой артерии не имеют анастомозов в брыжейке с ветвями второй артерии. При этом наблюдается нарушение непрерывности «параллельного сосуда». При такой особенности строения сосудистой системы всякое хирургическое вмешательство с мобилизацией петли может привести к осложнениям, связанным с прекращением питания начального отдела кишечной трубки. Чаще перерыв «параллельного сосуда» может наблюдаться между 5-й и 6-й кишечными артериями. Выраженность анастомоза между этими артериями необходимо проверять во время операции до мобилизации кишки, чтобы избежать ее некроза (например, при пластике пищевода тонкой кишкой).

От «параллельного сосуда» по направлению к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии (аrectae). Прямые артерии располагаются на расстоянии от 1 до 3 см друг от друга. Учитывая, что прямые сосуды кровоснабжают ограниченный участок тонкой кишки, повреждение их на протяжении 3-4 см ведет к нарушению кровоснабжения кишки. При наложении анастомоза прямые артерии необходимо щадить.

Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) отходит от правой поверхности верхней брыжеечной артерии. В 7-8 см от своего начала артерия делится на вторичные ветви. Нисходящая ее ветвь питает терминальный отдел подвздошной кишки и анастомозирует с основным стволом верхней брыжеечной артерии, образуя с ней анатомическую аркаду terminoiliale. Кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки в ряде случаев оказывается недостаточным вследствие отсутствия аркад и анастомозов на протяжении последних 10-15 см подвздошной кишки. Неблагоприятные условия для кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки создаются после правосторонней гемиколэктомии, при которой перевязывается a. ileocolica.

Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные ЛУ, от конечного отдела подвздошной кишки – в подвздошно-ободочные ЛУ.

Иннервация: в основном представлена ветвями блуждающих нервов и парным верхним брыжеечным сплетением, в его состав входят нервы парасимпатической и симпатической ВНС. Парасимпатика стимулирует перистальтику, усиливает секрецию пищеварительных желез, стимулирует процессы всасывания, симпатика действует наоборот.

text_fields

arrow_upward

Тонкая кишка (intestinum tenue) — орган, в котором продолжается превращение пищевых веществ в растворимые соединения. Под действием ферментов кишечного сока, а также сока поджелудочной железы и желчи, белки, жиры и углеводы расщепляются соответственно до аминокислот, жирных кислот и моносахаридов.

Эти вещества, а также соли и вода всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды и разносятся к органам и тканям. Кишечник выполняет и механическую функцию, проталкивая химус в каудальном направлении. Кроме того, в тонком кишечнике специализированные нейроэндокринные (энтероэндокринные) клетки образуют некоторые гормоны (серотонин, гистамин, гастрин, холецистокинин, секретин и другие).

Тонкий кишечник представляет самую длинную часть пищеварительной трубки (у живого человека — до 5 м, на трупе — 6-7 м). Он начинается от привратника желудка и заканчивается подвздошно-слепокишечным (илеоцекальным) отверстием в месте перехода тонкого кишечника в толстый. Тонкий кишечник делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Первая короткая — 25-30 см; примерно 2/5 длины остальной части тонких кишок приходится на тощую, а 3/5 — на подвздошную кишку. Ширина просвета кишки постепенно уменьшается от 4-6 см в двенадцатиперстной до 2,5 см в подвздошной.

Строение стенки тонкой кишки

text_fields

arrow_upward

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка имеет характерный рельеф благодаря макро- и микроскопическим образованиям, свойственным только тонкому кишечнику. Это круговые складки (более 600), ворсинки и крипты.

Спиральные или циркулярные складки выступают в просвет кишки не более, чем на 1 см. Длина таких складок от половины до двух третей, иногда до целой окружности стенки кишки. При наполнении кишки складки не разглаживаются. При продвижении к дистальному концу кишки размер складок уменьшается, а расстояние между ними увеличивается. Складки образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой (см. Атл.).

Рис. 4.15. Кишечные ворсинки и крипты тонкой кишки

Рис. 4.15. Кишечные ворсинки и крипты тонкой кишки:
А — сканирующая микроскопия;
Б и В — световая микроскопия:
1 — ворсинки в продольном разрезе;
2 — крипты;
3 — бокаловидные клетки;
4 — клетки Панета

Вся поверхность слизистой на складках и между ними покрыта кишечными ворсинками (рис. 4.15; см. Атл.). Общее число их превышает 4 млн. Это миниатюрные листовидные или пальцевидные выросты слизистой оболочки, достигающие в толщину 0,1 мм, а в высоту от 0,2 мм (в двенадцатиперстной кишке) до 1,5 мм (в подвздошной кишке). Количество ворсинок также различно: от 20-40 на 1 мм 2 в двенадцатиперстной кишке до 18-30 на 1 мм 2 — в подвздошной.

Образует каждую ворсинку слизистая оболочка; мышечная пластинка слизистой и подслизистая в нее не проникают. Поверхность ворсинки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Он состоит из всасывающих клеток (энтероцитов) — около 90% клеток, между которыми вкраплены бокаловидные клетки, выделяющие слизь, и энтероэндокрин-ные клетки (около 0,5% от всех клеток). Электронный микроскоп позволил обнаружить, что поверхность энтероцитов покрыта многочисленными микроворсинками, образующими щеточную каемку. Наличие микроворсинок увеличивает всасывающую поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника до 500 м 2 . Поверхность микроворсинок покрыта слоем гликокаликса, в котором присутствуют гидролитические ферменты, расщепляющие углеводы, полипептиды и нуклеиновые кислоты. Этими ферментами обеспечивается процесс пристеночного пищеварения. Расщепленные вещества транспортируются через мембрану внутрь клетки — происходит их всасывание. После внутриклеточных превращений всосавшиеся вещества выделяются в соединительную ткань и проникают в кровеносные и лимфатические сосуды. Боковые поверхности клеток эпителия прочно соединены между собой с помощью межклеточных контактов, что предотвращает попадание веществ из просвета кишечника в субэпителиальную соединительную ткань. Число рассеянных поодиночке бокаловидных клеток постепенно увеличивается от двенадцатиперстной к подвздошной кишке. Слизь, выделяемая ими, смачивает поверхность эпителия и способствует продвижению пищевых частиц.

Основа ворсинки состоит из рыхлой соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки с сеточкой эластических волокон, в ней разветвляются кровеносные сосуды и нервы. В центре ворсинки проходит слепо заканчивающийся у верхушки лимфатический капилляр, сообщающийся со сплетением лимфатических капилляров подслизистого слоя. Вдоль ворсинки заложены гладкие мышечные клетки, связанные ретикулярными волокнами с базальной мембраной эпителия и стромой ворсинки. Во время пищеварения эти клетки сокращаются, ворсинки при этом укорачиваются, утолщаются, а содержимое их кровеносных и лимфатических сосудов выдавливается и уходит в общий ток крови и лимфы. При расслаблении мышечных элементов ворсинка расправляется, набухает, и всосавшиеся через каемчатый эпителий питательные вещества поступают в сосуды. Наиболее интенсивно всасывание в двенадцатиперстной и тощей кишках.

Между ворсинками расположены трубчатые впячивания слизистой оболочки — крипты, или кишечные железы (рис. 4.15; Атл.). Стенки крипт образованы секреторными клетками различных видов.

В основании каждой крипты лежат клетки Пакета, содержащие крупные секреторные гранулы. В них содержится набор ферментов и лизоцим (бактерицидное вещество) Между этими клетками находятся мелкие малодифференцированные клетки, за счет деления которых происходит обновление эпителия крипт и ворсинок. Как было установлено, обновление эпителиальных клеток кишечника у человека происходит каждые 5-6 дней. Выше клеток Пакета располагаются клетки, выделяющие слизь, и энтероэндокринные клетки.

Всего в тонком кишечнике более 150 млн крипт — до 10 тыс. на 1 см 2 .

В подслизистом слое двенадцатиперстной кишки находятся разветвленные трубчатые дуоденальные железы, выделяющие в кишечные крипты слизистый секрет, участвующий в нейтрализации соляной кислоты, поступающей из желудка. В секрете этих желез также обнаруживаются некоторые ферменты (пептидазы, амилаза). Наибольшее количество желез в проксимальных участках кишки, затем оно постепенно уменьшается, и в дистальном отделе они исчезают вовсе.

В собственной пластинке слизистой оболочки много ретикулярных волокон, образующих «остов» ворсинок. Мышечная пластинка состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев гладко-мышечных клеток. От внутреннего слоя отдельные клетки отходят в соединительную ткань ворсинок и в подслизистую основу. В центральной части ворсинки лежит слепо замкнутый лимфатический капилляр, часто называемый млечным сосудом, и сеть кровеносных капилляров. Аналогичным образом расположены нервные волокна мейснерова сплетения.
На всем протяжении тонкой кишки лимфоидная ткань образует в слизистой оболочке небольшие одиночные фолликулы, величиной до 1 — 3 мм в поперечнике. Помимо этого, в дистальном отделе подвздошной кишки на стороне, противоположной прикреплению брыжейки, расположены группы узелков, образующие фолликулярные бляшки (пейеровы бляшки) (рис. 4.16; Атл.).

Рис. 4.16. Строение тонкого кишечника

Рис. 4.16. Строение тонкого кишечника:
1 — мышечная оболочка;
2 — брыжейка;
3 — серозная оболочка;
4 — одиночные фолликулы;
5 — круговые складки;
6 — слизистая оболочка;
7 — фолликулярная бляшка

Это плоские, вытянутые вдоль кишки пластинки, достигающие нескольких сантиметров в длину и 1 см в ширину. Фолликулы и бляшки, как и вообще лимфоидная ткань, выполняют защитную роль. У детей от 3 до 15 лет насчитывается около 15 000 одиночных лимфатических узелков. В старости их количество уменьшается. Число бляшек также уменьшается с возрастом от 100 у детей до 30-40 у взрослых, у стариков они почти не встречаются. В области расположения бляшек кишечные ворсинки обычно отсутствуют.

Подслизистая оболочка

В подслизистой основе часто встречаются скопления жировых клеток. Здесь расположены сосудистое и нервное сплетения, а в двенадцатиперстной кишке лежат секреторные отделы желез.

Мышечная оболочка

Мышечная оболочка тонкой кишки образована двумя слоями мышечной ткани: внутренним, более мощным, циркулярным и наружным — продольным. Между этими слоями лежит межмышечное нервное сплетение, которое регулирует сокращения кишечной стенки.

Двигательная активность тонкого кишечника представлена перистальтическими, волнообразными движениями, и ритмической сегментацией (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Моторика тонкого кишечника:
А — маятникообразное движение (ритмическая сегментация); Б — перистальтические движения

Они возникают за счет сокращения циркулярных мышц, распространяются по кишке от желудка к анальному отверстию и приводят к продвижению и перемешиванию химуса. Участки сокращения чередуются с участками расслабления. Частота сокращений уменьшается в направлении от верхних отделов кишечника (12/мин) к нижним (8/мин). Регулируются эти движения вегетативной нервной системой и гормонами, большинство из которых образуется в самом желудочно-кишечном тракте. Симпатическая нервная система угнетает двигательную активность тонкого кишечника, а парасимпатическая усиливает ее. Движения кишечника сохраняются после разрушения блуждающего и симпатических нервов, но сила сокращений снижается, что говорит о зависимости этих сокращений от иннервации; это справедливо и в отношении перистальтики. Сегментация связана с гладкими мышцами кишечника, которые могут реагировать на местные механические и химические стимулы. Одним из таких химических веществ является серотонин, который образуется в кишечнике и стимулирует его движение. Таким образом, сокращения тонкого кишечника регулируются внешними нервными связями, активностью самой гладкой мышцы и локальными химическими и механическими факторами.

В отсутствии приема пищи преобладают перистальтические движения, способствующие продвижению химуса. Прием пищи тормозит их — начинают преобладать движения, связанные с перемешиванием содержимого кишечника. Продолжительность и интенсивность моторики зависит от состава и калорийности пищи и уменьшается в ряду: жиры — белки — углеводы.

Серозная оболочка

Серозная оболочка покрывает тонкий кишечник со всех сторон, за исключением двенадцатиперстной кишки, которая покрыта брюшиной только спереди.

Двенадцатиперстная кишка

text_fields

arrow_upward

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) имеет подковообразную форму (см. Атл.). Начальный отрезок кишки покрыт брюшиной с трех сторон, т.е. расположен внутрибрюшинно. Оставшаяся большая часть приращена к задней брюшной стенке и покрыта брюшиной только спереди. Остальные стенки кишки имеют соединительнотканную (адвентициальную) оболочку.

В кишке различают верхнюю часть, начинающуюся от привратника желудка и лежащую на уровне I поясничного позвонка, нисходящую, которая спускается справа вдоль позвоночника до уровня III поясничного позвонка, и нижнюю, переходящую после небольшого изгиба вверх, на уровне II поясничного позвонка, в тощую кишку. Верхняя часть лежит под печенью, впереди поясничной части диафрагмы, нисходящая прилегает к правой почке, находится позади желчного пузыря и поперечной ободочной кишки, а нижняя часть лежит вблизи аорты и нижней полой вены, спереди ее перекрещивает корень брыжейки тощей кишки.

В изгибе двенадцатиперстной кишки располагается головка поджелудочной железы. Выводной проток последней вместе с общим желчным протоком косо пронизывает стенку нисходящей части кишки и открывается на возвышении слизистой оболочки, которое называется большим сосочком. Очень часто на 2 см выше большого сосочка выпячивается малый, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка связками соединена с печенью, почками и поперечной ободочной кишкой. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходят общий желчный проток, воротная вена, печеночная артерия и лимфатические сосуды печени. В остальных связках проходят артерии, кровоснабжающие желудок и брыжейки.

Тощая и подвздошная кишки

text_fields

arrow_upward

Тощая (jejunum) и подвздошная (ileum) кишки (см. Атл.) покрыты со всех сторон серозной оболочкой (брюшиной) и подвижно подвешены к задней стенке живота на брыжейке. Они образуют множество петель, которые у живого человека благодаря перистальтическим сокращениям постоянно меняют свою форму и положение, заполняя большую часть полости брюшины.

Анатомической границы между тощей и подвздошной кишками не существует; петли первой лежат преимущественно в левой части живота, а петли второй занимают его среднюю и правую части. Спереди к тонким кишкам прилежит большой сальник. В правой нижней части живота (в подвздошной яме) подвздошная кишка открывается в начальную часть толстой. По брыжейке к кишечнику подходят кровеносные сосуды и нервы.

Кровоснабжение тонкого кишечника

text_fields

arrow_upward

Кровоснабжение тонкого кишечника осуществляется через брыжеечные артерии и печеночную артерию (двенадцатиперстная кишка). Иннервируется тонкий кишечник от сплетений вегетативной нервной системы брюшной полости и блуждающим нервом.

В структуре кишечника тонкая кишка – это самый продолжительный отдел тракта пищеварения. Этот полый трубчатый орган располагается между пилорическим отделом желудка вверху и внизу и составляет участок около 5-7 метров длиной. Отграничивают тонкую кишку от других органов ЖКТ два мышечных сфинктера, привратник желудка и илеоцекальный клапан, образованный самой подвздошной кишкой при переходе в слепую кишку.

Общностью выполняемой функции в тонкую кишку объединены три отдела:

двенадцатиперстная кишка;
тощая кишка;
подвздошная кишка.

Двенадцатиперстная кишка

Начинается сразу за привратником желудка на уровне 12 грудного или первого поясничного позвонков справа и является самым коротким отделом тонкой кишки (20-25 см длиной). По внешнему виду она напоминает букву «С», подкову или незаконченное кольцо и таким ходом огибает головку поджелудочной железы, заканчиваясь на уровне тел 1-2 поясничных позвонков.

Кишка включает два сегмента – луковицу и постбульбарный («залуковичный») отдел. Луковица двенадцатиперстной кишки представляет собой округлой формы расширение в начале кишечника. Постбульбарный отдел имеет четыре части – верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую.

В нисходящей ветви по поверхности, прилежащей к поджелудочной железе, располагается . Это место выхода панкреатического секрета и желчи из протоков печени, снабжено специальным . Вариабельно расположение и наличие малого дуоденального сосочка (дополнительного места вывода сока).

Двенадцатиперстная кишка практически вся (кроме луковицы) находится за пределами брюшной полости, в забрюшинном пространстве, а переход ее в следующий отдел закреплен специальной связкой (Трейца).

Тощая кишка

Составляет в среднем 2-2,5 метра от всего кишечника и занимает пространство верхнего этажа брюшной полости (больше слева). Второй и третий отделы тонкой кишки имеют брыжеечную часть – это внутренний участок стенки, который фиксируется дубликатурой брюшины (брыжейки) к задней поверхности брюшной полости, благодаря чему петли практически всей тонкой кишки достаточно подвижны.

Подвздошная кишка

Расположена преимущественно в правом нижнем отделе брюшной полости, малом тазу и имеет протяженность до 3-3,5 м. Этот отдел тонкой кишки заканчивается подвздошно-слепокишечным переходом () в правой подвздошной области, граничит с органами мочеполовой системы, прямой кишкой, маткой и придатками у женщин.

Диаметр тонкой кишки на всем протяжении варьирует от 3 до 5 см, в верхних – ближе к максимальному размеру, в нижних – до 3 см.

Структура тонкокишечной стенки

На срезе стенка кишки состоит из 4 различных по гистологическому строению оболочек (из просвета наружу):

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка тонкой кишки имеет циркулярно расположенные складки, выступающие в просвет кишечной трубки, с ворсинками и кишечными железами. Функциональной единицей кишки является ворсинка, которая представляет собой пальцевидный вырост слизистой оболочки с небольшим участком подслизистой. Количество и размеры их различны на разных сегментах кишки: в 12 ПК – до 40 единиц на 1 миллиметр квадратный и высотой до 0,2 мм. А в подвздошной кишке количество ворсин уменьшается до 20-30 на 1 квадратный миллиметр, а высота возрастает до 1,5 мм.

В слизистой оболочке под микроскопом можно различить ряд клеточных структур: каемчатые, стволовые, бокаловидные, энтероэндокринные клетки, клетки Панета и другие макрофагальные клеточные элементы. Каемчатые клетки (энтероциты) имеют щеточную каемку (микроворсинки), на уровне которой происходит пристеночное пищеварение и за счет количества ворсинок которой в 20 раз увеличивается поверхность контакта пищи с площадью внутренней оболочки кишки. Также увеличению в 600 раз в целом всасывающей поверхности способствует наличие складок и ворсинок. Итого рабочая площадь кишки составляет до 17 квадратных метров у взрослого человека.

На уровне каемчатых клеток идет расщепление белков, жиров и углеводов на простейшие составляющие. Бокаловидные клетки вырабатывают слизистый секрет для облегчения продвижения пищевого химуса по кишке и предотвращения «самопереваривания». Клетки Панета выделяют защитный фактор – лизоцим. Макрофаги участвуют в защите клеток и организма от проникновения бактерий и вирусов с пищевыми массами в ткани.