Клинические рекомендации по диагностике меланомы. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания (химиотерапевтическое лечение). Информирование пациентов и дальнейшее наблюдение

О меланоме Стадирование меланомы - это описание того, насколько она распространена. Данное описание включает толщину меланомы, определяет, распространена ли...

Диагностика В странах бывшего СНГ ставят до 70% неправильных диагнозов! Вовремя поставленный диагноз в преобладающем большинстве случаев - успешный путь...

Лечение Вовремя поставленный диагноз в преобладающем большинстве случаев - успешный путь к выздоровлению. Меланома - не исключение.

Стадии Очень важно проверять свою собственную кожу, предпочтительно раз в месяц. Вам следует знать расположение родинок, пятен, веснушек и других отметин на коже, чтобы можно было заметить любые другие новые родинки или изменения в существующих.

Стадии Очень важно проверять свою собственную кожу, предпочтительно раз в месяц. Вам следует знать расположение родинок, пятен, веснушек и других...

Факторы риска Фактором риска является все, что влияет на вашу возможность заболеть такой болезнью, как рак. У различных видов рака различные факторы риска.

Виды мутаций Меланома (рак кожи) - злокачественное новообразование, характеризующееся быстрым течением заболевания, часто возникающими...

Статистика и прогнозы Рак кожи относится к наиболее распространённым разновидностям рака. Доля меланомы - 1% в структуре злокачественных опухолей кожи.

Самоосмотр 9Очень важно проверять свою собственную кожу, предпочтительно раз в месяц. Вам следует знать расположение родинок, пятен, веснушек...

Самоосмотр 10Очень важно проверять свою собственную кожу, предпочтительно раз в месяц. Вам следует знать расположение родинок, пятен, веснушек...

Самоосмотр Очень важно проверять свою собственную кожу, предпочтительно раз в месяц. Вам следует знать расположение родинок, пятен, веснушек...

Гистология Правильный гистологический диагноз имеет решающую роль в лечении меланомы и прогнозе относительно заболевания.

Цифровая дерматоскопия Как известно, рак кожи и меланомы полностью излечимы на ранних стадиях развития заболевания, поэтому ранняя диагностика злокачественных...

Биопсия лимфоузла Лимфатические узлы – небольшие округлые образования, являющиеся частью лимфатической системы. Они широко распространены по всему телу...

Самоосмотр 15Очень важно проверять свою собственную кожу, предпочтительно раз в месяц. Вам следует знать расположение родинок, пятен, веснушек...

Самоосмотр 16Очень важно проверять свою собственную кожу, предпочтительно раз в месяц. Вам следует знать расположение родинок, пятен, веснушек...

TIL Терапия Программа лечения меланомы по методу TIL относится к иммунологическим методам лечения заболевания, когда для борьбы со злокачественной...

Показатель заболеваемости варьирует от 3-5 случаев на 100 тыс. населения в год в странах Средиземноморья до 12-25 случаев на 100 тыс. населения в год в Северной Европе и продолжает возрастать. Рост заболеваемости за последние десятилетия по крайней мере частично связан с увеличением дозы ультрафиолетового (УФ) излучения, получаемой генетически предрасположенным населением. Соотношение смертность/заболеваемость существенно различается между странами Западной и Восточной Европы, что предполагает необходимость усовершенствования профилактики, особенно в странах Восточной Европы. Главным этиологическим фактором меланомы является УФ‑излучение. Доказано, что предотвращение избыточного его воздействия, в том числе использование солнцезащитного крема, снижает частоту возникновения меланомы кожи.

Диагностика

Подозрительные образования характеризуются асимметричностью, нечеткостью границ, неоднородным цветом, а также изменением цвета, уровня и размеров в течение последних месяцев (правило ABCD). В настоящее время многие первичные новообразования имеют диаметр менее 5 мм. Концепция ≪гадкого утенка≫, согласно которой все невусы на теле определенного человека похожи друг на друга, в то время как меланома не соответствует этому шаблону, повышает шансы на раннюю диагностику.

Дерматоскопия, проведенная опытным врачом, повышает диагностическую достоверность. Диагноз должен основываться на результатах полной эксцизионной биопсии опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала в специализированном учреждении.

Гистологическое заключение должно соответствовать классификации Американского объединенного онкологического комитета (AJCC)

и включать в себя следующую информацию: – максимальная толщина опухоли в мм (по Breslow);

– скорость митозов, если толщина опухоли менее 1 мм;

– наличие изъязвления;

– наличие и выраженность признаков регрессии;

– расстояние до краев резекции.

Кроме того, необходимо указывать локализацию, в том числе внекожную (слизистая оболочка и конъюнктива), степень воздействия солнечных

лучей и тип меланомы (поверхностная меланома, злокачественное лентиго, акральная лентигинозная меланома, узловая меланома). В редких случаях меланома может возникать из дермальных меланоцитов (злокачественный синий невус).

В случае поверхностной и узловатой меланом чаще наблюдаются BRAF- и NRAS- мутации, а при акральной лентигинозной меланоме и меланоме

слизистых оболочек генитальной области чаще встречаются с-Kit- мутации.

Тест на генетическую мутацию является обязательным у пациентов на поздних стадиях (III или IV) и настоятельно рекомендуется при высоком

риске при резектабельных IIC, IIIB-IIIC стадиях. Если опухоль дикого типа BRAF , можно рассмотреть проведение теста на мутации в NRAS и c-Kit .

Лечение локализованной меланомы

0,5 см для меланомы in situ ;

1 см для опухоли толщиной <2 мм;

2 см для опухоли толщиной >2 мм.

Модифицированные варианты резекции для сохранения функции при акральной меланоме и локализации меланомы на лице следует проводить с использованием микрографической техники.

Биопсия ≪сторожевого≫ лимфатического узла необходима для точного стадирования при меланоме толщиной >1 мм. Биопсия также проводится, если опухоль >0,75 мм и имеются дополнительные факторы риска, такие как изъязвление и высокая скорость митозов (pT1b). При поражении ≪сторожевого≫ лимфатического узла возможно проведение полной лимфоаденэктомии регионарных лимфоузлов, данная процедура должна проводиться только в специализированных учреждениях, и нет достоверных данных, что она улучшает общую выживаемость.

Адъювантная химиотерапия интерлейкином‑, вакцинация опухоли, иммунохимиотерапия, применение ингибиторов BRAF являются экспериментальными методами терапии и должны применяться исключительно в рамках контролируемых клинических испытаний.

Возможность проведения лучевой терапии следует рассматривать в случае неадекватной резекции краев опухоли по типу злокачественного лентиго, неадекватной резекции (R1) метастазов меланомы, резекции объемных образовани.

Лечение локорегионарных стадий меланомы

В случае изолированного поражения регионарных лимфатических узлов проводится радикальная лимфодиссекция, удаления только лишь пораженного лимфатического узла недостаточно.

Перед переходом к более агрессивной тактике хирургического лечения необходимо определить стадию опухолевого процесса, визуализировать опухоль (КТ, МРТ) и исключить отдаленные метастазы. Если опухоль неоперабельна, следует рассмотреть другие методы терапии, такие как электрохимиотерапия или виротерапия (Talimogene laherparepvec, T-Vec), но проводить их предпочтительно в рамках клинических исследований.

Хирургическое удаление или стереотаксическая лучевая терапия рекомендуются в случае одиночного метастаза в паренхиматозных органах, а также в центральной нервной системе. При наличии транзитных метастазов или неоперабельных первичных опухолей конечностей может быть проведена изолированная регионарная перфузия конечности с помощью мелфалана и/или фактора некроза опухоли, данную терапию следует проводить исключительно в специализированных учреждениях, так как она требует расширенного хирургического вмешательства. Может также использоваться лучевая терапия, электрохимиотерапия и внутриочаговая терапия с репликацией T-VE.

Лечение метастатической меланомы (IV стадия)

Новые стратегии терапии с применением иммунотерапии препаратами, воздействующими на ингибиторы активации Т-лимфоцитов, продемонстрировали высокую эффективность. Блокаторы рецепторов CTLA‑4, такие как ипилимумаб, ингибиторы PD‑1, такие как ниволумаб и пембролизумаб, а также селективные ингибиторы BRAF, такие как вемурафениб, энкорафениб и дабрафениб (отдельно или в сочетании с ингибиторами MAPK/ERK киназы – МЕК, к примеру, биниметинибом, кобиметинибом и траметинибом), обладают впечатляющей противоопухолевой активностью. Таким образом, основными в системной терапии меланомы являются иммунотерапия и ингибиторы киназ.

Опухолевые ткани, преимущественно метастатические, должны быть обследованы на наличие мутации BRAF V600. Если такой мутации не выявлено, то рекомендуется обследовать ткани на наличие мутаций

NRAS , с-Kit , GNA11 или GNAQ , что способствует применению специфической таргетной терапии или помогает направить пациента на соответствующие клинические исследования. Есть ранние данные II фазы клинических испытаний о том, что у пациентов с метастатической меланомой с мутацией NRAS терапия ингибиторами MEK может иметь успех. Дополнительный анализ экспрессии PD-L1 поможет выявить пациентов, для которых анти-PD‑1 терапия будет наиболее эффективной.

В то же время оптимальным подходом к терапии 1-й линии является применение анти-PD‑1 антител и, в случае мутации BRAF , комбинации BRAF-и МЕК-ингибиторов. Комбинация BRAF- и МЕК-ингибиторов показывает высокую частоту объективного ответа (70%), быструю индукцию ответа, связанную с контролем симптомов, и выживаемость без прогрессирования около 12 мес. Анти-PD‑1 антитела и в меньшей степени ипилимумаб показывают продолжительный ответ, но частота ответа у них ниже.

Ранее ипилимумаб считался стандартом лечения у пациентов с диким типом BRAF на основе показателя 1-, 2- и 3-летней выживаемости более 10%.

По результатам рандомизированных исследований по сравнению эффективности анти-PD‑1 антител и ипилимумаба, анти-PD‑1 антитела предпочтительнее в 1-й линии терапии пациентов с диким типом BRAF. Анти-PD‑1 антитела продемонстрировали свою эффективность и у пациентов с другими мутациями BRAF. Также применение анти-PD‑1 антител рекомендовано в качестве терапии 2-й линии при неэффективности ипилимумаба.

В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании по сравнению анти-PD‑1 терапии ниволумабом и эталонной химиотерапии дакарбазином (DTIC) у пациентов с диким типом BRAF 1-летняя выживаемость в группе пациентов, получавших ниволумаб, была выше и составила 72,9%, тогда как в группе, получающей DTIC, этот показатель равнялся 42,1%. Ниволумаб и пембролизумаб имеют хороший профиль безопасности.

Оба препарата сравнивались со стандартными химиопрепаратами 2-й линии и показали более высокую эффективность, обеспечивая более продолжительную выживаемость без прогрессирования.

По результатам рандомизированных исследований, пембролизумаб (10 мг/кг каждые 2-3 нед) в сравнении с ипилимумабом показал лучшие результаты. Так, 6-месячная выживаемость без прогрессирования была 47 против 26,5% у ипилимумаба, 12-месячная выживаемость – 70%, а ответ на терапию составил 33% для пембролизумаба, тогда как эти показатели при приеме ипилимумаба были соответственно 58 и 11,9%.

У пациентов с симптомными объемными метастазами, происходящими из меланомы с мутацией BRAF V600, допустимой в терапии 1-й и 2-й линии, является комбинация BRAF- и MЕК-ингибиторов. Данная комбинация дает высокие шансы на быстрый ответ и улучшение качества жизни. В то же время нет убедительных данных, на основании которых можно принять решение о последовательности назначения комбинации BRAF- и МЕК-ингибиторов пациентам с метастатической меланомой с мутацией BRAF V600. Все больше данных свидетельствуют о том, что ингибирование BRAF эффективно даже после иммунотерапии. Ингибиторы BRAF показали свою эффективность у пациентов, у которых отмечалось прогрессирование заболевания в ответ на терапию ингибиторами киназ.

Ингибиторы киназ и ипилимумаб и/или антиPD‑1 антитела безопасны даже для пациентов с симптомными метастазами в головном мозге и показали высокую эффективность.

С учетом постоянного совершенствования методов терапии и разработки новых экспериментальных вариантов лечения пациентов с поздними стадиями метастатической меланомы, в том числе комбинированной терапии с анти-CTLA‑4 и анти-PD‑1 антителами, пациентов рекомендуется направлять в передовые специализированные учреждения, которые участвуют в масштабных программах клинических испытаний.

Если нет возможности участвовать в клинических исследованиях или современные препараты недоступны, больному могут быть назначены цитотоксические препараты, такие как DTIC, темозоломид, таксаны, фотемустин, производные платины, цитокины (интерферон, интерлейкин‑2) и их комбинации. DTIC до сих пор считается референтным препаратом в этой ситуации. Полихимиотерапия паклитакселом и карбоплатином или цисплатином, виндезином и DTIC в случае агрессивного метастатического процесса может обеспечить в основном недолгосрочный частичный ответ и стабилизацию заболевания у значительного количества пациентов. Несмотря на более высокую частоту ответа, полихимиотерапия не улучшает показатели выживаемости по сравнению с монохимиотерапией. В некоторых случаях пациентам с хорошим функциональным статусом и изолированными проявлениями опухолевого процесса может быть показано хирургическое иссечение висцеральных метастазов.

Целью операции является R0 резекция. Следует рассматривать возможность проведения паллиативной лучевой терапии, особенно в случае симптомных метастазов в головном мозге или локализованных и болезненных костных метастазов. При метастазировании в головной мозг стереотаксическое облучение предпочтительнее облучения всего головного мозга. Стереотаксическое облучение является оптимальным в случае прогрессирующего метастатического поражения головного мозга, если системная терапия позволяет добиться частичного контроля над заболеванием.

Персонализированная медицина

Биомаркеры мутаций таких генов, как NRAS , с-Kit , BRAF , уже сегодня являются незаменимыми в эффективном ведении пациентов с меланомой на поздних стадиях. Изучение дополнительных мутаций и определение общей их частоты может выявить дополнительные прогностические маркеры в ближайшем будущем. На основании последних данных по изучению эффективности анти-PD‑1 антител у пациентов с PDL‑1-позитивной меланомой, этот показатель, определяемый при помощи иммуногистохимии и отражающий наличие Т-клеток в микроокружении опухоли, вскоре может стать релевантным маркером. Предполагается, что алгоритмы терапии меланомы на поздних стадиях могут развиваться в парадигме доказательной медицины в рамках таргетной и иммунотерапии.

Информирование пациентов и дальнейшее наблюдение

Пациентов с меланомой следует предупредить о необходимости избегать солнечных ожогов и продолжительного воздействия естественного или искусственного УФ-излучения на незащищенную кожу. Также им следует самостоятельно регулярно осматривать кожу и периферические лимфатические узлы. Пациенты должны быть предупреждены о повышенном риске развития меланомы у членов их семей.

После проведенного лечения пациенты находятся под контролем с целью более раннего выявления рецидива или иных опухолей кожи. Повторно меланома развивается у 8% пациентов в течение 2 лет после выявления первичной опухоли. Пациенты с меланомой имеют повышенный риск развития других опухолей кожи. У пациентов со злокачественным лентиго с вероятностью 35% в течение 5 лет развиваются и другие новообразования кожи. В настоящее время нет общего мнения относительно частоты наблюдения и рекомендуемого объема обследований. Так, по одним из рекомендаций, первые три года следует проходить обследование каждые 3 мес, а в дальнейшем каждые 6-12 мес. Интервалы между посещениями могут быть адаптированы в соответствии с индивидуальными рисками и потребностями пациента.

У пациентов с толщиной меланомы <2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Использование визуализирующих методов диагностики в рутинном порядке не рекомендовано.

Пациентам с высоким риском развития рецидива целесообразно проводить УЗИ лимфоузлов, КТ или ПЭТ/ПЭТ-КТ всего тела с целью раннего выявления рецидивов заболевания.

Если рекомендовано проведение анализа крови, то следует учитывать, что повышение уровня сывороточного S‑100 имеет более высокую специфичность в отношении прогрессирования заболевания по сравнению с лактатдегидрогеназой.

Общие рекомендации по диагностике, лечению и дальнейшему наблюдению пациентов с меланомой

Диагностика
Диагноз должен основываться на результатах полной эксцизионной биопсии опухолевого образования с отступом от края опухоли.

Гистологическое заключение должно включать в себя данные о типе меланомы, толщине, скорости митозов в случае pT1, наличии изъязвления, наличии и выраженности признаков регрессии, расстоянии до краев резекции.

Обязательным является физикальное обследо-вание, в котором уделяется внимание другим подозрительным пигментным образованиям, опухолевым сателлитам, транзитным метастазам, метастазам в лимфатических узлах и отдаленным метастазам. При меланоме с низким риском pT1а нет необходимости в дальнейшем исследовании, позднее для уточнения стадии меланомы рекомендуется провести визуализирующее исследование.

Лечение локализованных форм

Широкое иссечение первичной опухоли с отступом 0,5 см для меланом in situ , 1 см – для опухолей с толщиной <2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 мм.

Биопсия сторожевого лимфоузла проводится при меланоме толщиной >1 мм и/или при наличии изъязвления. Проведение данной процедуры должно обсуждаться с пациентом с pT1b и опухолью толщиной >0,75 мм.

У пациентов с проведенной резекцией меланом III стадии следует рассмотреть применение адъювантной терапии интерфероном.

Хирургическое удаление или стереотаксическое облучение локорегионарного рецидива или одиночного отдаленного метастаза следует рассматривать как терапевтический вариант, способствующий долгосрочному контролю заболевания.

Лечение метастатической меланомы (стадия IV)

У пациентов с метастатической меланомой необходимо определить наличие мутации BRAF V600 в тканях метастаза (предпочтительно) или первичной опухоли.

Варианты терапии 1-й и 2-й линии:

Анти-PD‑1 антитела и анти-CTLA‑4 антитела – для всех пациентов;

Комбинация BRAF- и МЕК-ингибиторов у пациентов с мутацией BRAF .

Если участие в клинических исследованиях невозможно или современные препараты недоступны, то показано умеренное применение цитотоксических препаратов, таких как дакарбазин или темозоломид.

Информирование пациента и дальнейшее наблюдение

Пациентов с меланомой следует предупредить о необходимости избегать солнечных ожогов и продолжительного воздействия естественного или искусственного УФ-излучения на незащищенную кожу. Также им следует самостоятельно регулярно осматривать кожу и периферические лимфатические узлы.

В настоящее время нет общего мнения относительно частоты наблюдения и рекомендуемого объема обследований.

Статья печатается в сокращении.

Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,

treatment and follow-up, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis & U. Keilholz, on behalf of the ESMO Guidelines

Committee, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

Перевела с англ . Екатерина Марушко

Меланома занимает особую роль среди злокачественных опухолей кожи, являясь социально значимой проблемой в связи с высоким уровнем летальности, что обусловлено значительным метастатическим потенциалом опухоли и низкой эффективностью терапии поздних форм заболевания . Пятилетняя выживаемость больных меланомой на поздних стадиях не превышает 18,0%, а медиана продолжительности жизни — 7,8 мес. Диагностика на ранней стадии заболевания значительно улучшает прогноз .

Меланома может возникать как из меланоцитов некоторых вариантов невусов (диспластический невус, невус Рида, меланоз Дюбрейля), так и de novo, то есть на неизмененной коже.

В соответствии со стандартом оказания первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению), утвержденным Приказом МЗ РФ от 20.12.2012 г. № 1143н, используются следующие методы обследования: осмотр кожи, дерматоскопия, цитологическое, морфологическое (гистологическое) исследования.

Однако в литературе недостаточно внимания уделяется проблеме диагностики меланомы на начальных этапах ее развития, описанию ранних диагностических признаков. Активное информирование населения и врачей различного профиля о потенциальной опасности пигментных образований кожи увеличивает число обращений пациентов и выявлений данного заболевания на ранних стадиях вследствие повышения онкологической настороженности .

В 1994 г. для дифференциальной диагностики меланомы предложены три оценочные системы (WHO Melanoma Program), включающие алгоритм ABCD, 7-точечную систему Glasgow, правило ФИГАРО.

Правило АВСD разработано R. Friedman (1985 г.), включает оценку пигментного новообразования кожи по четырем параметрам: A (asymmetry) — асимметрия пигментного образования; В (border) — неровные очертания; С (color) — цветовые вариации; D (diameter) — диаметр. При возникающих изменениях существующего меланоцитарного невуса авторы ориентируют на следующие ранние «настораживающие» клинические симптомы возможной малигнизации (ABCD-критерии меланомы): А — одна половина очага не похожа на другую; В — границы очага зубчатые, в виде «ложной ножки»; С — различные цвета и оттенки; D — диаметр по самой длинной оси очага более 6 мм. Диагностическая точность метода повышается при использовании дополнительного критерия E (evolution): оценка таких изменений новообразования пациентом и врачом, как форма, размер, цвет, появление язвы, кровоточивости в течение последнего года. Перечисленные объективные клинические изменения могут сопровождаться субъективными признаками, включающими жалобы на «ощущения» невуса, парестезии, легкий зуд. Авторы указывают, что чувствительность клинической диагностики меланомы с помощью правила ABСD варьирует от 57,0% до 90,0%, специфичность находится в диапазоне от 59,0% до 90,0%. Наличие трех и более признаков свидетельствует в пользу злокачественного новообразования .

7-точечная система Glasgow, разработанная исследователями из университета Glasgow (Шотландия) в 1989 г., включает изучение семи признаков новообразования, три из которых основные, а именно: 1) изменение размеров, объема; 2) изменение формы, очертаний; 3) изменение цвета; а также дополнительные, такие как: 4) воспаление; 5) образование корки или кровоточивости; 6) изменение ощущений, чувствительности; 7) диаметр более 7 мм. По данным исследований чувствительность метода составляет от 79,0% до 100,0% .

Правило ФИГАРО предложено T. Fitzpatrick, включает учет шести признаков меланомы: Ф — форма выпуклая — приподнятая над уровнем кожи, что лучше визуализируется при боковом освещении; И — изменение размеров; Г — границы неправильные, «изрезанные края»; А — асимметрия; Р — размеры крупные, диаметр опухоли, превышающий диаметр карандаша (6 мм); О — окраска неравномерная, беспорядочно расположенные коричневые, черные, серые, розовые и белые участки .

Западные исследователи отмечают эффективность программ ранней диагностики меланомы кожи, включающие обучение пациентов самообследованию и регулярное медицинское наблюдение за лицами из групп риска. Так, Американская академия дерматологии (American Academy of Dermatology, AAD) рекомендует ежегодный осмотр дерматологом, который следует дополнять ежемесячным самообследованием. С 1999 г. по инициативе дерматологов Бельгии разработана акция «День диагностики меланомы», которая до настоящего времени регулярно проводится в странах Европы, с 2004 г. — в России. Целью данного мероприятия является привлечение внимания населения к вопросам профилактики и своевременной диагностики опухолей кожи на ранних стадиях, массовое доступное обследования населения.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» определена основная цель диспансеризации — снижение смертности населения, что при злокачественных опухолях кожи (ЗОК) может быть достигнуто ранней диагностикой. В связи с тем, что при толщине опухоли по Бреслоу менее 1 мм новообразование не имеет характерной клинической картины, как и при беспигментной форме, исследователями выделены три группы риска пациентов по развитию ЗОК, которые должны подлежать диспансерному наблюдению у врачей-дерматовенерологов . Группа крайне высокого риска включает лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст старше 45 лет, II фототип кожи и возраст старше 65 лет, рыжие волосы, меланома в семейном анамнезе, более 100 меланоцитарных невусов или более 10 диспластических невусов, меланома в анамнезе, рак кожи в анамнезе или более 20 солнечных кератозов. Группа высокого риска объединяет лиц со следующими признаками: I фототип кожи и возраст от 25 до 45 лет, II фототип кожи и возраст от 45 до 65 лет, III фототип кожи и возраст старше 65 лет, голубые глаза, рак кожи в семейном анамнезе, множественные эпизоды солнечных ожогов в анамнезе. Группа умеренного риска включает лиц с I-V фототипом кожи в возрасте старше 45 лет, с множественными эпизодами солнечных ожогов в анамнезе.

Одним из методов неинвазивной диагностики меланомы кожи является дерматоскопия. В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» дерматоскоп включен в перечень оснащения кабинета врача-дерматовенеролога. Метод дерматоскопии позволяет заподозрить ЗОК на ранних стадиях на основании визуализации эпидермиса, дермо-эпидермального соединения и сосочкового слоя дермы при увеличении в 10 раз. Одним из простых и доступных алгоритмов при дерматоскопическом исследовании является трехбалльная система оценки, предложенная S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001). Согласно данному алгоритму оценивают асимметрию новообразования, наличие атипичной пигментной сети и бело-голубой вуали.

В Свердловской области маршрутизация больных с подозрением на злокачественные опухоли, в том числе злокачественные опухоли визуальной локализации (ЗОВЛ), определена приказом МЗ СО № 91п от 28.01.2016 г. «Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю «онкология». Согласно нормативному документу, выявление злокачественных опухолей и предраковых заболеваний делегировано медицинским работникам с этапа фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь с последующим направлением к профильным специалистам.

Своевременная диагностика ранней курабельной меланомы встречается редко, поэтому привлечение внимания врачей к «малым диагностическим признакам» минимальной меланомы имеет большое значение для улучшения прогноза при этом заболевании. Приводим клинические примеры больных меланомой, диагностированной на различных стадиях заболевания.

Клинический случай № 1

Пациентка З., 31 год, обратилась на прием к дерматовенерологу по поводу атопического дерматита у своего ребенка, себя считала здоровой. Врач обратил внимание на коричневое новообразование на коже плеча.

Объективно: на коже передней поверхности правого плеча пигментная макула неправильной формы, асимметричная, с нечеткими границами, различных цветов от светло-коричневого до черного, с эксцентричной гиперпигментацией, диаметром 10 мм (по системе ABCD 5 баллов). При дерматоскопическом исследовании новообразование меланоцитарной природы, асимметричное по строению и по структуре, имеет атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры (3 балла по трехбалльному алгоритму). Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава (?)». При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала.

Патоморфологическое описание: асимметричная общая структура, атипичные меланоциты расположены в эпидермисе преимущественно в верхних отделах сосочкового слоя дермы с ядерным плеоморфизмом в одиночку и гнездами. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 1а, б).

Данный случай демонстрирует характерные изменения клинической картины, дерматоскопические признаки меланомы кожи при отсутствии субъективных жалоб пациента.

Клинический случай № 2

Пациентка А., 67 лет, пенсионерка, жительница села. Самостоятельно обратилась к дерматовенерологу по месту жительства. Со слов пациентки, полгода назад отметила субъективные ощущения по типу парастезии пигментного невуса в области спины.

Объективно: на коже спины множество узелков светло-коричневого и коричневого цвета, округлой или овальной формы, с четкими границами, диаметром от 0,3 см до 2,0 см, клинически соответствующие себорейным кератомам. В области левого плечевого сустава визуализируется новообразование, отличающееся от остальных, — «симптом гадкого утенка», выявление атипичных, отличающихся по внешнему виду от остальных, пигментных образований у пациента. Данный элемент представлен пигментной папулой неправильной формы, асимметричной, с неровными краями, полихромной окраски, с эксцентричным фокусом гиперпигментации, диаметром 14 мм (по системе ABCD 5 баллов). При оценке по трехбалльному алгоритму при дерматоскопическом исследовании выявлены три признака, включающие асимметрию по строению и по структуре, атипичную пигментную сеть, бело-голубые структуры в верхней части новообразования. Направлена к онкологу с предварительным диагнозом: «C43.5 Злокачественная меланома туловища (?), (L82) себорейный кератоз». При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина менее 1 мм по Бреслоу, без изъязвления (рис. 2а, б, в).

Клинический случай № 3

Пациент Щ., 71 год, пенсионер, житель села. Заметил образование на коже спины три месяца назад, когда новообразование стало мешать надевать одежду. За медицинской помощью не обращался. Новообразование стремительно увеличивалось в размерах, стало кровоточить, покрылось коркой, спустя 1,5 месяца самостоятельно наружно применял мазь Ацикловир в течение двух недель без эффекта. Обратился в районную поликлинику к онкологу, откуда был направлен в ГБУЗ СО СООД. Объективно: на коже верхней трети спины узел куполообразной формы, с гиперкератозом на поверхности, диаметром 10 см с перифокальным воспалением кожи. При обследовании у онколога проведена полная эксцизионная биопсия опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала. Патоморфологическое описание препарата: узловая пролиферация атипичных меланоцитов, гнездное расположение клеток, плеоморфизм ядер и обильная цитоплазма. Заключение: пигментная меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина 0,5 см по Бреслоу, с изъязвлением. Обращает внимание, что данный пациент находится на диспансерном наблюдении у терапевта по поводу бронхиальной астмы; посещал врача 2-3 раза в год, проводилось аускультативное исследование, однако на консультацию к дерматовенерологу или онкологу с целью определения степени риска развития ЗОК направлен не был.

Таким образом, несвоевременная диагностика меланомы обусловлена отсутствием субъективных ощущений у больных на ранних стадиях заболевания, свидетельствует о недостаточном уровне противораковой пропаганды среди населения и онкологической грамотности медицинских работников общей лечебной сети. Результаты исследования обосновывают необходимость разработки дополнительных медико-организационных технологий по первичной и вторичной профилактике ЗОК.

Литература

1. Демидов Л. В., Утяшев И. А., Харкевич Г. Ю. Подходы к диагностике и терапии меланомы кожи: эра персонализированной медицины // Consilium medicum (приложение). 2013; 2-3: 42-47.
2. Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Dermatology Center, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust — Manchester: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
3. Червонная Л. В. Пигментные опухоли кожи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 224 с.: ил.
4. Ламоткин И. А. Меланоцитарные и меланиновые поражения кожи: Учебное пособие. Атлас. М.: Издательство «БИНОМ», 2014. 248 с.: 299 ил.
5. Тюляндин С. А., Переводчикова Н. И., Носов Д. А. Клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2010. 436 с.
6. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. 250 с.: ил.
7. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петров Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. 260 с.: ил.
8. Шляхтунов Е. А. и др. Рак кожи: современное состояние проблемы // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2014. Т. 13. № 3. С. 20-28.
9. Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Epidemiology of skin cancer. Advancesin Experimental Medicineand Biology. 2014. Vol. 810. № 120. P 40-43.
10. Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Incidence Estimate of Nonmelanoma Skin Cancer (Keratinocyte Carcinomas) in the US Population, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
11. Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma screening: A plan for improving early detection // Ann Med. 2016, Feb 25: 1-7.
12. Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M. Long-term Survival of Patients With Invasive Ultra-thin Cutaneous Melanoma: A Single-center Retrospective Analysis // Medicine (Baltimore). 2016, Jan; 95 (2): e2452.

М. А. Уфимцева* , 1 , доктор медицинских наук
В. В. Петкау**, кандидат медицинский наук
А. С. Шубина*
Д. Е. Емельянов**, кандидат медицинских наук
А. В. Дорофеев**, доктор медицинских наук
К. Н. Сорокина*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО ФГБОУ ВО УГМУ МЗ Ф, Екатеринбург
** ГБУЗ СО СООД, Екатеринбург

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания (химиотерапевтическое лечение) согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
24 декабря 2012 года,
регистрационный N 26319

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при меланоме кожи с генерализацией или рецидивом заболевания (химиотерапевтическое лечение)

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 604н

Пол: любой

Фаза: первичный процесс

Стадия: IV

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ Х *

________________

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.


Нозологические единицы

С43 Злокачественная меланома кожи

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 04.01.2013

Это первый материал (и надеюсь, что последний), который я полностью скопировал. Дело в том, что для доступа к NCCN нужны логин с паролем, которых у мну нет. И я подозреваю, что там надо либо деньги платить, либо быть эскулапом. Регистрироваться даже не пробовал.

Национальная всеобщая онкологическая сеть США (NCCN ) пересмотрела рекомендации по лечению меланомы. Новое руководство было опубликовано на сайте организации.

В качестве первой линии лечения неоперабельной или распространенной меланомы эксперты рекомендовали использовать ингибиторы контрольных точек (checkpoint immunotherapy) и BRAF-таргетную терапию для пациентов, имеющих мутацию в гене BRAF.

Иммунотерапию предлагается проводить в монорежиме препаратом Кейтруда (пембролизумаб) , Опдиво (ниволумабом) или комбинацией препаратов ниволумаб с Ервоем (ипилимумабом) .

Монотерапию ипилимумабом специалисты NCCN больше не рекомендуют , поскольку недавнее исследование CheckMate 067 продемонстрировало более низкую эффективность этого варианта лечения в сравнении с применением ингибиторов PD-1 или комбинации ниволумаба с ипилимумабом.

BRAF-таргетная терапи я при метастатическом заболевании может включать совместное применение ингибиторов BRAF/MEK с траметинибом/дабрафенибом или с вемурафенибом/кобиметинибом либо применение одного ингибитора BRAF — дабрафениба или вемурафенибом.

Вторая линия терапии , согласно новым рекомендациям, должна подбираться с учетом общего состояния пациента по шкале ECOG. Больным в тяжелом состоянии (3-4 балла по ECOG) рекомендуется оптимальное поддерживающее лечение.

Пациентам с 0-2 баллами терапию следует назначать исходя из анамнеза и статуса BRAF. Возможно применение ингибиторов PD-1, дабрафениба, вемурафениба, комбинаций ниволумаба с ипилимумабом, дабрафениба с траметинибом или вемурафениба с кобиметинибом.

NCCN – сообщество 25 крупнейших онкологических центров США. Его рекомендации по лечению различных злокачественных заболеваний признаны одними из лучших в мире. Несколько раз в год экспертный совет NCCN пересматривает стандарты лекарственной терапии с учетом данных последних клинических исследований .

***********************

Для чего я это стырил.

Ну во-первых, чтобы еще раз показать вам, что химиотерапия, интерферон (+ разнообразные производные типа Рефнота), да и интерлейкин «канули в Лету». Ну вот так, пройденный это этап. На сходках наших онкологов говорят о том же.

Можно по разному относиться к США (а я вот эту страну, ну по крайней мере ихнюю политическую и финансовую элиту, считаю генератором всех бед на нашем небольшом шарике), но в плане медицины и разработки новых методов лечения они все ж таки впереди планеты всей. От этого никуда не деться и наши врачи точно так же на них равняются.

Правда тут надо иметь ввиду, что весь этот выпендреж к нашей стране слабо применим, ибо все равно подавляющее большинство не имеют возможности купить/получить таргетные препараты и Ервой (ипилимумаб), а Кейтруда с Ниволумабом в РФ еще тупо не зарегистрированы и редкий гражданин может собрать деньги чтобы оплатить покупку за границей на полноценный годовой курс (но об этом должен задумываться каждый пациент , который хоть маленько понимает свою перспективу).

А во-вторых, и это главное , я снова не нашел в рекомендациях НЕ ЕДИНОГО упоминания термина «онколитический вирус» , не смотря на то, что Имлигик, Imlygic или T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) уже зарегистрирован, применяется и по нему идет куча исследований.

Т.е, ни «живой» Ригвир латышский, ни «вирус Нюкасла «, ни «вирус Сендай «, не смотря на огромные продажи (в основном полуподпольно) для лечения меланомы не заапрувлены и НИКЕМ не испытывались в требуемых для подтверждения действенности условиях. По этому 100 раз подумайте, прежде чем отдавать свои деньги непонятно кому и непонятно за что. Лучше уж дакарбазин и интерферон.

Особняком стоит «вакцина НьюВакс » (NeuVax), по которой шли широкомасштабные исследования рака молочной железы (РМЖ) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search , но, по информации участников этих самых исследований, она была признана неэффективной и КИ прекращаются.

И до кучи, задайтесь вопросом: почему все «экспериментальные лечения» и «исследования», в которых упоминаются «вирусы», всегда связаны с некой оплатой. Скоро на эту тему пост допишу (неделю уже ваяю с переменным успехом)

Не болейте.

ДОБАВОЧКА (по просьбам сокамерников)

Меланома III стадии. Для первой линии терапии при наличии транзиторных метастазов , так же, рекомендован Имлигик, Imlygic или T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . Т.е. можно скальпелем удалять, а можно Имлигик колоть. Тут все решает врач.

*** Транзиторные метастазы определяются как внутрилимфатические опухоли в коже или подкожной ткани далее чем на 2 см от первичной опухоли, но не за пределами ближайшего бассейна регионарных лимфатических узлов.