Консервадивное лечение не является альтернативой удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанные и эндоскопические операции, ДЛТ, открытое операдивное лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ МКБ Комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камне образующих веществ в организме: 1. диетотерапия (индивидуальная); 2. Поддержание адекватного водного баланса; 3. Терапия медикаментозными средствами; 4. Фитотерапия; 5. Физиотерапия и бальнеотерапия; 6. Лечебная физкультура; 7. Санаторно – курортное лечение
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТЕ ПРИ МКБ Современные рекомендации по диете: 1. Диета должна быть назначена с учётом метаболических расстройств, а также индивидуальных пищевых привычек; 2. Ограничения Са 2++ следует избегать; 3. Необходим баланс кальция и оксалатов; 4. Максимальное ограничение объема пищи, особенно богатой камне образующими веществами, её разнообразие, потребление животного белка и NaCl должно быть «адекватным» или умеренно ограниченным; 5. Потребление К + должно быть высоким; 6. Приём жидкости должен обеспечивать образование не менее 2 л. мочи в сутки (рекомендуется клюкв.морс, брусника, мин.вода)
ПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ потребления жидкости имеет цель отн. плотности мочи до 1010 г/л; Опасна ли жесткая вода (Са ++ и Mg ++) для МКБ? - содержания Са ++ в питьевой воде увеличивается экскреция Са ++, но экскреция Ох (Са ++ связывать Ох); - бикарбонат повышает экскрецию цитрата, а содержание Mg ++ в воде благоприятно сказывается на экскреции цитрата и Mg ++ (защитные факторы).
ПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ -Чай, кофе и белое вино риск МКБ способность кофеина и алкоголя ингибировать антидиуретический гормон разведение мочи; - Употребление грейпфрутового сока риск образования камней (эффект остается непонятным); - Апельсиновый и лимонный соки полезны так как имеют высокое содержание цитрата.
«ВОДНАЯ НАГРУЗКА» При склонности к МКБ (анамнез) и выраженной кристаллурии (ОАМ)рек-но прибегать к «водным ударам»: Одномоментный приём натощак 0,5-1 слабоминерализованной минеральной воды, пива, компотов, чая, 1 арбуза, а при противопоказаниях (сердечно – сосудистые заболевания и др…) приём отваров мочегонных трав и диуретиков (триампур) мочегонный эффект и промывание ЧЛС почек 1 раз в 7-10 дней.
Диетотерапия включает мероприятия по поддержанию рН мочи (в норме 6,2-6,4). Колебания могут быть от 5,0 до 7,0 (сон, употребление пищи) Причины, вызывающие изменения рН мочи: значения рН: - употребление кислот; - обильное употребление жира и белков; - потеря желудочного содержимого; - голод, физ. нагрузка, диабет, ХПН, подагра; значения рН: - вегетарианская диета; - мочевая инфекция; - употребление щелочей; - диарея, гипокалиемия, ПКА, дых.алкалоз; РЕГУЛЯЦИЯ рН МОЧИ
Ограничение кальция не должно быть рекомендовано при гиперкальциурии! Ранее это была популярная рекомендация 1. Нет чёткого разграничения между всасыванием кальция и ренальной гиперкальциурией; 2. Нет исследований, показывающих, что кальция ведет к уменьшению рецидивов МКБ; 3. кальция ведет к вторичной гипероксалурии; 4. кальция в пище предрасполагает к потере костной массы вследствие отрицательного кальциевого баланса; 5. Хроническое ограничение кальция может привести к нарушению обмена Vit.D, что ведет к более интенсивному всасыванию кальция в кишечнике и резорбции кости. КАЛЬЦИЙ И МКБ
ОКСАЛАТЫ И МКБ Основная диетическая рекомендация – совместное ограничение Са 2++ и оксалатов!; Шпинат, щавель и ревень содержат большое количество био доступных оксалатов-РИСК; Арахис, чай, миндаль, шоколад и орехи-РИСК; 1 большая плитка молочного шоколада – 95 г. оксалатов и 430 мг. Са 2++ не вызывает повышения экскреции оксалата или Са 2++ ; Потребление оксалатов не сопровождается гипероксалурией если Са 2++ связывает оксалат в просвете кишечника: 20-кратноеоксалатной нагрузки должно сопровождать- ся потреблением Са 2++ (до 4 г/сут); Ограничение Са 2++
БЕЛОК И МКБ Потребление белка приводит к экскреции камне образующих веществ: - Гиперурикурия () вследствие перегрузки пуринами; - Гипероксалурия () вследствие синтеза оксалатов; - Гиперкальциурия () - Гипоцитратурия () вследствие повышения реабсорбции цитрата; Снижение потребления белка приводит к обратным изменениям.
При потреблении К + (16 г/сут): - при К + возникает гиперкальциурия; - при Na+ в пище на 100 ммоль экскреция Са 2++ с мочой на 25 мг.; - гипоцитратурия () возникает как при К + так и при потребления NaCl; Из этого вытекают соответствующие рекомендации. КАЛИЙ, НАТРИЙ И МКБ
4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется " title="ВИТАМИН «С» И МКБ Теория: Медикаментом, прием которых может быть связан с МКБ является витамин С (>4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется " class="link_thumb"> 17 ВИТАМИН «С» И МКБ Теория: Медикаментом, прием которых может быть связан с МКБ является витамин С (>4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется в моче) Са Ох В последнем большом эпид. исслед. потребление витамина С не было ассоциировано с риском МКБ! 4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется "> 4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется в моче) Са Ох В последнем большом эпид. исслед. потребление витамина С не было ассоциировано с риском МКБ!"> 4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется " title="ВИТАМИН «С» И МКБ Теория: Медикаментом, прием которых может быть связан с МКБ является витамин С (>4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется "> title="ВИТАМИН «С» И МКБ Теория: Медикаментом, прием которых может быть связан с МКБ является витамин С (>4 г/сутки), так как 40% экзогенной аскорбиновой кислоты метаболизируется в щавелевую кислоту (во время проведения анализа) Ох + Ca2 ++ (всегда имеется ">
ФИТОТЕРАПИЯ см. книгу В.И. Шахмачёва «Лекарственные растения в урологии. Входящие в состав растений вещества обуславливают: - мочегонный, цитокинетический и антилитогенные эффекты; - противовоспалительный; - спазмолитический; - антиоксидантное, нефропротек- дивное действия и оптимизация рН; - проницаемость капилляров; - потенцирование эффектов АБ; - улучшение результатов ДЛТ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МКБ Учитывая частоту рецидивов МКБ необходима медикаментозная профилактическая терапия. Однако имеются факторы, препятствующие проведению эффективной терапии МКБ: 1. Нежелание пациентов сотрудничать из-за отсутствия клиники вне рецидивов; 2. Гетерогенность МКБ, непредсказуемость её течения, требующие длительного периода лечения и, по крайней мере, наблюдения в течение 5 лет - для оценки эффективности;
3. Для сравнения леченных и нелеченных пациентов необходимы достаточно большие группы с одинаковой степенью риска (?); 4. Эффект одного препарата должен быть сравнен с плацебо без диеты, которая могла бы повлиять на результаты (?) ТРУДНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ МКБ
ТИАЗИДЫ Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид (25 мг/сут, хлорталидон мг/сут) реабсорбцию Na +, К + и Cl -, а также реабсорбцию Са ++ (компенсация), что приводит к кальциурии и снижают частоту рецидивов МКБ (Са Ох и СаР) через 3 года - 25% по сравнению с нелеченными больными - рецидив 55%; Критерий эффективности – рецидива, нормализация суточной экскреции Са ++ Побочн. эффекты (дозозависимые-23%): импотенция, потери К +, гиперурикемия, холестерина, наруш. талер. к глюкозе.
АЛЛОПУРИНОЛ Показания: применяют для коррекции пуринового обмена (гипоксантин ксантинМК). Аллопуринол (мг/сут, внутрь, после еды) блокирует ксантиноксидазу, что образование МК урикемии и уратурии; Эффективность оценивается по рецидивов уратного и Са Ох уролитиаза, проявлений подагры, урикемии и суточной экскреции МК; Побочные эффекты (редко): тошнота, рвота, стоматит, астения, тромбоцитопения, агранулоцитоз и др…
ЦИТРАТНЫЕ СМЕСИ Цитратные смеси (блемарен и др…) показаны при цитратурии, кальциурии, гиперурикурии и ПКА. Это лимонная к-та + цитрат К + и Na + (приём 1-6 мес). Гидролиз соли сильного основания и слабой к-ты определяет ощелачивающее действие диссоциация трудно растворимой МК + цитрат К + связывает Са ++ в моче (противопоказаны при инфекции!). Критерий эффективности: рН мочи до 6,2-6,8 и растворение камня(через 2-3 мес.) ПЭ образование оксалатов (рН 6,0-6,5) и фосфатов (при передозировке и рН>7,0).
7,0).">
ПРЕПАРАТЫ Мg ++, ВИТАМИНЫ В 1 и В 6 Препараты магния (окись магния) используются при гипероксалурии т.к. ингибируют кристаллизацию Са Ох мочи Оценка эффективности - и нормализация суточной экскреции оксалатов. Витамин В 6 принимают по 0,02 х 3 р.д., пиридоксальфосфат нормализует обмен белков, что гипераминацидурию и оксалурию, вызванные нарушением обмена глиоксалевой кислоты и отрицательным азотистым балансом
БИСФОСФОНАТЫ Бисфосфонаты – аналоги про фосфорной к-ты, естественного регулятора обмена Са ++ в организме. Они секретеру- ются с мочой, связывают Са ++ и его соединения с Ох и фосфатами (Р), стабилизируют уровень ПТГ предупреждение рецидива Са Ох и СаР камней. Показания: опухолевая кальциемия и кальциурия, ХПН, остеопороз, паратиреоз; Ксидифон – внутрь 20 мг/кг; в/в 7,5 мг/кг на 250 мл. 0,9%NaCl - в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Применяют бонефос, фосамакс, аредиа, бондронат.
СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Применение направлено на почечной колики. Улучшают отхождение мелких конкрементов, спазм. Для воспалительных изменений, отёка, сокращений мочеточника и давления в ЧЛС, боли и лихорадки комбинируют с НПВС – блок синтеза ПГ (диклофенак 2,5%-3 мл. х 2-3 р.д., нимесил, кеторолак, трамадол). Миотропные спазмолитики (но-шпа 2%-2-4 мл., (дротаверин) – более сильный и продолжительного действия, папаверин 2%- 2 мл. п/к, в/м) – вводят в сочетаниях Противопоказания для папаверина – AV блок, для но-шпа – глаукома, ДГП. НПВС - язв. бань
Комбинированные (анальгетик, спазмолитик, ганглиоблокатор) – БАРАЛГИН – 5 мл. в/м, в/в медленно – быстрое и длительное действие за счёт спазма, обезболивания и антихолинергического действия. МАКСИГАН - 5 мл. в/в медленно. СПАЗГАН 5 мл. в/м. Повторно эти препараты вводятся через 6-8 часов. Антихолинэргические препараты (ПЭ!) (платифиллин 0,2% 1-2 мл. – лучше чем атропин) + спазмолитическое действие СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Новое направление в применении αльфа-адреноблокаторов. При их применении происходит тонуса гладкой мускулатуры шейки МП, простатической уретры, улучшение функции детрузора (динамического компонента обструкции) Показания: стимуляция отхождения камней н/3 мочеточника, после ДЛТ; Применяют тамсулозин-омник (0,4 мг.), теразозин-сетегис (2-5 мг.), доксазозин-кардура-магурол (2-4 мг.).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1. При наличии калькулёзного пиелонефрита его АБ и ПВ лечение обязательно. Лишь удаление камня из почки и ВМП тем или иным способом создает условия для полной ликвидации мочевой инфекции!; 2. Струвиты (камни из смешанной фосфорнокислой соли Mg и аммония) образуются вследствие инфекции уреазообразующими микроорганизмами 3. Антибиотикопрофилактика инструментальных вмешательств
1. Вначале назначают АБ широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины 3 и 4 поколения, аминогликозиды, карбапенемы - эффективные и накапливаются в органах МВС); 2. Обязателен посев мочи на м/ф и чувствительность к АБ, учет функции почек и печени, побочных эффектов; 3. Введение в зависимости от тяжести заболевания пероральным или в/м, в/в путем минимально 7-14 суток; 4. Нельзя назначать бактериостатические и бактерицидные антибиотики одновременно 5. Из-за риска сепсиса до назначения АБ реко- мендуется восстановление пассажа мочи
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ D-пенициламин (1-2 г. в сутки) связывет Fe и Са и переводит цистинцистеин, назначают с пиридоксином, применяется при неэффективности (в течение 6 мес.) цитратных смесей при цистиновых камнях Имеет много побочных эффектов. α-меркаптопропионилглицин (100 мг.х 3 р.д.) - с низкой токсичностью, аналог D-пеницил- амина. Эффективность оценивается по цистина в моче до 250 мг/сут. Антиагреганты – дипиридамол 25 мг.х 3 р.д. Препараты, улучшающие микроциркуляцию – пентоксифиллин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Первоначальным мотивом больного к проведению профилактики рецидивов МКБ является почечная колика. К сожалению, вместе с исчезновением симптомов исчезает и желание больного сотрудничать и соблюдать оптимальную диету и принимать лекарства. В настоящее время только метаболическая диагностика позволяет проводить этиопатогенетическое лечение и проводить профилактику МКБ. Неселективная терапия (фитотерапия, уросептики, диета, цитратные смеси и др…) недостаточно эффективна.
Типы камней –Кальциевые камни Рентгенопозитивные Чаще встречаются у мужчин Первый камень формируется и выявляется в возрасте лет. Второй формируется в течение последующих 10 лет. После удаления камня образование нового в течение 2-3 лет. –Уратные камни Рентгенонегативные Половина больных страдает подагрой Половина имеет осложненный наследственный анамнез
Мочекаменная болезнь Типы камней –Цистиновые камни Рентгенопозитивные Содержат серу, имеют желтый цвет. –Трипельфосфатные камни Рентгенопозитивные Чаще у женщин и больных с катетерами – источники бактерий, производящих уреазу. Камни больших размеров, выполняют собой лоханки и чашечки. –Типельфосфатные, уратные и цистиновые камни достигают больших размеров – коралловидные камни – больших размеров, выполняющие собой чашечно-лоханочную систему, не смещаются.
Мочекаменная болезнь Кальциевые камни –Растут на почечных сосочках. –При УЗИ или рентгенографических исследованиях видны множественные кальцинаты – нефрокальциноз. –Как правило возникают при выраженной гиперкальциурии. Замазка –Цистин и мочевая кислота в высоких концентрациях выпадают в осадок в виде «замазки». –Может вызвать обструкцию мочеточников –За сутки может выпасть 1 г мочевой кислоты и мг цистеина. –Оксалаты «замазку» не образуют
Мочекаменная болезнь Общие принципы лечения –Всегда комбинированные – терапевт + хирург –Избегать обезвоживания –Объем питья выбирается индивидуально по объему мочи (2 л/сутки) –Оценивать в динамике локализацию камня, объем, функцию почки, наличие инфекции, формирование показаний к операции –Удаление открытым доступом, эндоскопически, при цистоскопии, дистанционной литотрипсией.
Мочекаменная болезнь При верификации кальциевых камней –Препарат выбора – тиазидные диуретики При верификации уратных камней –Рост рН мочи –Снижение экскреции мочевой кислоты – цель менее 1 г/сутки –Диета с пониженным содержанием пуринов –Щелочные растворы (питье) –Аллопуринол 100 мг/сутки
Мочекаменная болезнь Цистеиновые камни –Обильное питье – более 3 литров –рН более 7,5 – ощелачивание мочи –Пеницилламин – образует комплекс с цистеином Трипельсульфатные камни –Лечение хирургическое –Хирургическое введение цитратных смесей для растворения камней.
Распространённость уролитиаза Заболеваемость-148,8 на 100 тис. населения (Украина) Винницкая область-254,7- II - Распространённость-604,8 на 100 тис. населения (Украина) Винницкая область-1028,1- II - встречается у 1,2,3% людей -Среди урологических больныхв 20% -Среди стационарных урологических больныхв 30-40% -Чаще у мужчин, чем у женщин(2-4: 1) -Чаще в правой почке -У детей 3,2% -В обеих почкахдо 25%
Теория камнеобразования 1. Кристаллоидная (перенасыщения и надсатурации) 2. Дефицита ингибиторов кристаллизации -органических (уромукоиды,цитраты, пептиды) -неорганических (пирофосфаты, магний, цинк) 3. Теория индукторов кристаллизации (увеличение уровня мочевой кислоты увеличивает оксалат Са) 4. Теория Рандала (ядро-субэпителиальные кальцинаты васкулярного генеза) 5. Теория Карра (лимфатического генеза) 6. Теория белковой матрицы (или анормального уромукоидного ядра) 7.Протеолизно-ионная теория
Этиология уролитиаза 1.Причины, которые ведут к увеличению содержания кристаллов солей - алиментарный фактор -питьевая вода -адинамия -антикоагулянты -сульфаниламиды и др. 2.Причини, которые ведут к повышению образования мукополисахаридов -А-авитаминоз -Гипервитаминоз С -первичный ГПТ -сдавление сосудов (ишемия) 3.Причины, которые ведут одновременно к 1 и 2 (мочевая инфекция повышает pH мочи и вызывает ишемию) Действие на эпителий
1.Факторы, которые ведут к камнеобразованию А.Врождённые нефропатии (гломерулопатии, тубулопатии) Б.Приобретённые нефропатии (гломерулопатии, тубулопатии вызванные изменениями мочеполовой системы: нарушения уродинамики, нарушения гемодинамики, пиелонефрит, туберкулёз, хронические повреждения и дефекты уротелия, поврежнения почечного сосочка) Этиология уролитиаза
2.Факторы, которые способствуют камнеобразованию А. Экзогенные жаркое время года или климат питание химический состав воды профессиональный фактор (гиподинамия) Б.Эндогенные Возраст: лет пол – у мужчин тестостерон увеличивает образование оксалатов в печени, у женщин – инфекция способствует Расса: реже камни у коренных африканцев, индийцев, евреев Генетический фактор: при цистиновых камнях дефицит ЦОЛА Гиперпаратиреоидизм Гиповитаминоз А Повреждения костей, головного и спинного мозга Заболевания ЖКТ Изменения функции печени Инфекция (в миндалинах, зубах, пазухах, остеомиелит) Роль малярии
Метаболические нарушения при разных по составу камнях мочевой системы Оксалат кальция (моногидратный вевелит, дигидратный веделит) Фосфат кальция Гидроксилапатит Карбонат апатит – дахлит Трикальциевый фосфат витлокит Кислый фосфат дигидратного Са Ураты Фосфат аммония и магния (струвит) Цистиновые -гипероксалурия -гиперкальциурия -гиперурикемия -гипоцитратурия -гипернатрийурия рН мочи 7,2 и выше гиперкальциурия гипоцитратурия магнийурия, пирофосфатурия Гиперурикемия гиперурикурия рН мочи
Причины гиперкальциурии 1. Кишечная гиперабсорбция кальция 2. Поражение почек, которое снижает реабсорбцию кальция 3. Гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме, интоксикации вит. Д, миеломной болезни и др. 4.Приём большого количества углеводов Причины гипероксалурии 1. Первичная (врождённая) – связана с гиперпродукцией оксалатов или тубулопатией 2.Приобретённая - связана з гиперабсобцией оксалатов в кишечнике
Причины мочекислого литиаза 1. Нарушение синтеза пуринов. Активация ксантиноксидазы в увеличенном объёме приводит к превращению гипоксантина в ксантин, а последнего в мочевую кислоту, которая накапливается в крови в нерастворимой форме (гиперурикемия) в связи с отсутствием у людей печёночного фермента уриказы 2. Идиопатический мочекислый уролитиаз. Хронически низкий рН мочи, тем не менее содержание мочевой кислоты в крови и моче нормальное. 3. Мочекислый уролитиаз в связи с гиперурикемией при некоторых заболеваниях (подагра, проведение химиотерапии, миелопролиферативные нарушения, лимфома, с-м Леша- Найхана.) 4. Мочекислый уролитиаз в связи с хронической дегидратацией (хроническая диарея, воспалительные заболевания кишечника, илеостома, усиленное потовыделение влияют на концентрацию и рН мочи) 5. Мочекислый уролитиаз, обусловленный гиперурикурией без гиперурикемии. Продукты (красное мясо, сардины); урикозурические тиазиды
Лечение нефроуретеролитиаза I.В период почечной колики II. В межприступный период 1. Консервативное лечение А.Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации Б.Физиотерапевтическое В.Водно-курортное 2. Инвазивное лечение А.Инструментально-аппаратное Б.Восходящий литолиз ВХирургическое -камней почки -камней мочеточников -синхронных каменей почек и мочеточников -патогенетическое: паратиреоидэктомия
Лечение почечной колики Тепловые процедуры Внутрь:баралгин; ависан; но-шпа; папаверин и др., 0,04-0,06 раз в сутки Парентерально: а) миотропные спазмолитики но-шпа 2 мл (40 мг) або форте (80 мг) в/м или в/в папаверин 2% п/к 1-2 мл 2-4 раза, в/в по 1 мл баралгин 5 мл в/м или в/в максиган (+антихолинергическое средство) в/в 2 мл, в/м 2-5 мл 2-3 р. б) холинолитики атропин 0,1% п/к платифилин 0,2% п/к 1 мл спазмобрю в/м, п/к 2-4 мл 2-3 р в сутки НПВС Диклофенак внутрь по мг каждые 8-12 часов в/м 75 мг Наркотические анальгетики Литический коктейль Блокада по Лорин-Эпштейну
) в верхней половине мочеточника -Неподвижный, вклиненный камень -" title="Показания к катетеризации мочеточника или ЧПНС при почечной колике -Камень единственной почки или мочеточника единственной почки -Острий пиелонефрит -Камень больших размеров (6 мм и >) в верхней половине мочеточника -Неподвижный, вклиненный камень -" class="link_thumb"> 27 Показания к катетеризации мочеточника или ЧПНС при почечной колике -Камень единственной почки или мочеточника единственной почки -Острий пиелонефрит -Камень больших размеров (6 мм и >) в верхней половине мочеточника -Неподвижный, вклиненный камень -Выраженная дилатация мочеточника выше места обструкции по данным УЗИ или ЭУ -Выраженная по интенсивности боль с тошнотой, рвотой, которая длительно не купируется ) в верхней половине мочеточника -Неподвижный, вклиненный камень -">) в верхней половине мочеточника -Неподвижный, вклиненный камень -Выраженная дилатация мочеточника выше места обструкции по данным УЗИ или ЭУ -Выраженная по интенсивности боль с тошнотой, рвотой, которая длительно не купируется">) в верхней половине мочеточника -Неподвижный, вклиненный камень -" title="Показания к катетеризации мочеточника или ЧПНС при почечной колике -Камень единственной почки или мочеточника единственной почки -Острий пиелонефрит -Камень больших размеров (6 мм и >) в верхней половине мочеточника -Неподвижный, вклиненный камень -"> title="Показания к катетеризации мочеточника или ЧПНС при почечной колике -Камень единственной почки или мочеточника единственной почки -Острий пиелонефрит -Камень больших размеров (6 мм и >) в верхней половине мочеточника -Неподвижный, вклиненный камень -">
Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации I.Независимо от солевого состава камня -Усиление диуреза до 2 литров в сутки (кроме фосфатного литиаза), равномерный приём достаточного количества жидкости – кипячённая вода, отвары, настои при отсутствии соматических противопоказаний; -Ограничение поступления Са в кровь и мочу ведение активного образа жизни – прогулки, велосипед ограничение употребления продуктов, богатых Са – молоко, сыр, масло ограничение употребления белка, который увеличивает содержание мочевой кислоты, Са, Р в моче – до 20 г в сутки – мясо, сыр, птицы, рыба отказ от медикаментов, которые содержат высокое количество кальция (желудочные лекарства - антациды) не злоупотреблять кухонной солью – ограничить до 2-3 г/сутки (копчёное мясо, хрустящая картошка, твердые сорта сыра) -Влияние на уротелий витамина А (морковь, абрикос, капуста броколли, дыня, тыква, говяжая печень) -Фитотерапия – цистон, марена красильная, уролесан, фитолизин, ависан, цистенал, канефрон, пролит(по 5 пилюль 3 раза в день 1-6 месяцев ещё уменьшает уровни гиперкальциурии, мочевой кислоты в крови и моче, оксалатов в моче)
Влияние на инфекционный процесс в почках -Влияние на кровообращение в почках и тонус мочевых путей тепло на поясничную область общая тёплая ванна ЛФК II.В зависимости от солевого состава камня Кальциевый литиаз -Уменьшение количества щавелевой кислоты в крови ограничение продуктов, которые содержат щавелевую кислоту: фасоль, клубника, язык, свекла, земляника, чай, мозги, кабачки, черника, кофе, почки, щавель, виноград, кока-кола, печень, петрушка, яблоки и соль, пиво, солёная рыба, томаты, груши, какао, бульйоны, лук, чёрная смородина, перец, орехи, конфеты, ревень, сухофрукты, варенье, спаржа, крыжовник, грибы, цитрусовые, горчица, хрен, крапива Преимущественно углеводное питание ведет к повышеному образованию мочевой кислоты! Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Связывание оксалатов в кишечнике магния окись (Magnesii oxydum) жжёная магнезия в течение 3 мес. – 1,5 года по 0,2-0,3-0,4 г/сутки 1,5 мес., 1 мес. перерыв магния карбонат (Magnesii subcarbonas) белая магнезия по 0,5 г каждые 6-8 часов магния глюконат по 150 мг каждые 8 часов. -снижение количества оксалата в моче пиридоксин (Вит. В 6) по 0,02 каждые 5-6 часов 1-1,5 месяца не принимать дополнительно вит С аллопуринол (потому что гиперурикурия увеличивает риск образования оксалатов) после еды по 100 мг каждые 8 часов длительно (до 1 года) курсами по 2-3 недели -снижение образования оксалата кальция в моче (магнезия вместо кальция соединяется с оксалатом) употребление продуктов, которые содержат Mg: крупы гречневая, перловая, овсяная, пшено, хлеб из муки 2 сорта, отруби магния окись, карбонат магнию Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
300 мг/сутки (проверять каждые 6 месяцев!) Исключить: гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга, ожирение (лицо круглое, кожа сухая и т.д." title="-При идиопатической гиперкальциурии Уровень Са в сыворотке крови в пределах нормы, но увеличенный в суточной моче >300 мг/сутки (проверять каждые 6 месяцев!) Исключить: гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга, ожирение (лицо круглое, кожа сухая и т.д." class="link_thumb"> 31 -При идиопатической гиперкальциурии Уровень Са в сыворотке крови в пределах нормы, но увеличенный в суточной моче >300 мг/сутки (проверять каждые 6 месяцев!) Исключить: гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга, ожирение (лицо круглое, кожа сухая и т.д.), саркоидоз, опухоли, иммобилизацию, интоксикацию витамином Д, болезнь Педжета. Диета с низким содержанием Са Цитратные смеси для связывания ионов Са ++ (тем более при гипоцитратурии) – лимонная кислота образует с ионами Са комплексные соли, которые расстворяются в воде. Блемарен 1-2 мерные ложки каждые 8-12 часов после еды, или шипучая таблетка Уралит У, Магурлит, Солуран, Солюмок, Цитал Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации 300 мг/сутки (проверять каждые 6 месяцев!) Исключить: гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга, ожирение (лицо круглое, кожа сухая и т.д."> 300 мг/сутки (проверять каждые 6 месяцев!) Исключить: гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга, ожирение (лицо круглое, кожа сухая и т.д.), саркоидоз, опухоли, иммобилизацию, интоксикацию витамином Д, болезнь Педжета. Диета с низким содержанием Са Цитратные смеси для связывания ионов Са ++ (тем более при гипоцитратурии) – лимонная кислота образует с ионами Са комплексные соли, которые расстворяются в воде. Блемарен 1-2 мерные ложки каждые 8-12 часов после еды, или шипучая таблетка Уралит У, Магурлит, Солуран, Солюмок, Цитал Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации"> 300 мг/сутки (проверять каждые 6 месяцев!) Исключить: гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга, ожирение (лицо круглое, кожа сухая и т.д." title="-При идиопатической гиперкальциурии Уровень Са в сыворотке крови в пределах нормы, но увеличенный в суточной моче >300 мг/сутки (проверять каждые 6 месяцев!) Исключить: гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга, ожирение (лицо круглое, кожа сухая и т.д."> title="-При идиопатической гиперкальциурии Уровень Са в сыворотке крови в пределах нормы, но увеличенный в суточной моче >300 мг/сутки (проверять каждые 6 месяцев!) Исключить: гипертиреоз, болезнь и синдром Кушинга, ожирение (лицо круглое, кожа сухая и т.д.">
Назначение тиазидных диуретиков в дозе 50 мг однократно в сочетании с препаратами калия. Гидрохлортиазид (гипотиазид) по 25 мг каждые 12 часов через 1-2 суток на протяжение месяца с панангином по 1 т каждые 8 часов. Через 1 месяц перерыва курс повторяют. Не принимать избыточное количество витамина D Уратний литиаз Диета: исключают почки, мозги, печень, мясные бульйоны, жареные и острые блюда, шоколад, кофе, какао, арахис. ограничивают до 3 раз в неделю отварную рыбу, нежирные мясо, птицы, жиры, кухонную соль, белки. Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Повышение растворимости уратов Состав Блемарена: Лимонная кислота-39,9 частей Калия гидрокарбонат-32,25 - II – Натрия цитрат-27,85 - II – Механизм растворения камней: Замещение водорода мочевой кислоты на щелочные металлы, в основном калий, который поступает из цитратов. Образуется хорошо растворимая соль мочевой кислоты. Для угнетения образования мочевой кислоты применяют ингибиторы ксантиноксидазы: аллопуринол(аналог його милурит) по 100 мг каждые 8 часов после еды курсами по 2-3 недели до года. бензомарон 0,05-0,1 г/сутки алломарон 2-3 р/сутки Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Фосфатный литиаз Диета: ограничивают молочно-растительную еду, картошку, копчености,соления, изделия на молоке,сдобу, соки фруктовые, ягодные, овощные. рекомендуют жиры (сало), яйца, крупы, изделия из муки, иногда мясо, птицу, рыбу, яблоки, мёд, сахар, чай, кофе, отвар шиповника, клюкву, облепиху, грибы, горошек, тыкву Антибактериальная терапия (после определения чувствительности флоры к антибактериальным препаратам) -непрерывная; -полными дозами, позже профилактическими; -до ликвидации бактериурии Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Фосфатный литиаз (продолжение) Для подкисления мочи -соляная кислота разведенная по капель на 0,5 стакана воды каждые 6-8 часов после еды -метионин по 0,5 г за ½ часа до еды каждые 6-8 часов, курс 10 дней -хлорид амония по 0,5 г каждые 4-5 часов на протяжение 3-4 дней, после такого же перерыва курс повторить Уменьшение абсорбции фосфатов в кишечнике -4% раствор алюминия гидроксида по 2 чайные ложки каждые 4-6 часов, алмагел (не содержит Mg) по 2 чайные ложки каждые 6 часов за 0,5 часа до еды NB! Не назначают препараты, содержащие Mg! Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Фосфатный литиаз Блокирование бактериального фермента уреазы, особенно у больных с нефростомой, при оставленных камнях -ацетогидроксаминовая кислота по 0,25 г каждые 8-12 часовна протяжение месяца Инструментально-апаратное лечение – ВОСХОДЯЩИЙ ЛИТОЛИЗ Растворение фрагментов камня путём ирригации 10% раствором гемиацидрина или др. Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Цистиновый литиаз Уменьшение концентрации цистина – увеличение диуреза до 3-4 литров в сутки Ограничение в рационе кухонной соли и белка Улучшение растворимости цистина ощелачиванием мочи -цитратные смеси -натрия гидрокарбонат (до 10 г/сутки) Для связывания цистина и образования более растворимого цистина -D-пенициламин (торговые названия: бианодин, купренил) в табл., капс. По 0,5 г каждые 6-8 часов -Альфа-меркаптопропионилглицин 10 мг/кг/сутки (побочные эффекты у 30-50% больных – поэтому применять осторожно) Гигиено-диетические и медикаментозные рекомендации
Водно-курортное лечение Кальциевый уролитиаз Слабоминерализованые воды: -Есентуки 20 -Нафтуся -Саирме -Збручанская Уратный уролитиаз Щелочные воды -Есентуки 4,17 -Смирновская -Славянская -Боржоми -Моршинская -Збручанская Фосфатный уролитиаз Воды, которые подкисляют мочу -Доломитный нарзан -Нафтуся -Арзни
Инструментально-аппаратное лечение нефроуретеролитиаза 1. ДУВЛ 2. Катетеризация мочеточника (трансуретальная) 3. Стентирование почки (трансуретральное) 4. Удаление камня петлёй (уретеролитоэкстракция) 5. Балонная дилатация либо бужирование мочеточника с последующим удалением камня 6. Рассечение устья мочеточника (трансуретральное) 7.Пиело-, уретеролитотрипсия (трансуретральная или перкутанная) 8. Эндоуретеротомия (трансуретральная) 9. ЧПНС 10. Чрескожная нефролитотрипсия 11. Вибротерапия 12.Физиотерапия
Лечение камней почек Характер лечения зависит от -формы камня (коралловидный / нет) -размеров камня () -осложнений (ретенция мочи, пиелонефрит) Размеры камня, которые исключают самостоятельное отхождение, подлежат удалению путём: -ДУВЛ -Перкутанной литотрипсии–ПЛТ -Открытой операции – ОО Влияние осложнений на характер лечения Камень 2,5 см ДУВЛОтсутствуютПЛТ или ОО ДУВЛГидронефрозПЛТ или ОО ОО: резекция сегмента+литотомия Стриктура сегментаОО: резекция сегмента+литотомия ЧПНС, далее ДУВЛОстрий пиелонефрит Срочная ОО Нефрэктомия ПионефрозНефрэктомия
6 мм Средняя треть мочеточника 81%52%8% Нижняя треть мочеточника 93%62%17,5% Показания к госпитализации больного с камнем мочеточника: -камень единстве" title="Лечение камней мочеточника Отходят самостоятельно у 75-80% больных Отдел мочеточника 6 мм Средняя треть мочеточника 81%52%8% Нижняя треть мочеточника 93%62%17,5% Показания к госпитализации больного с камнем мочеточника: -камень единстве" class="link_thumb"> 42 Лечение камней мочеточника Отходят самостоятельно у 75-80% больных Отдел мочеточника 6 мм Средняя треть мочеточника 81%52%8% Нижняя треть мочеточника 93%62%17,5% Показания к госпитализации больного с камнем мочеточника: -камень единственной почки -лихорадка, лейкоцитоз или бактериурия -гиперазотемия -колика с тошнотой, рвотой -колика, которая не купируется Влияние осложнений на характер лечения при остром пиелонефритесрочная ЧПНС и АБТ при полной обструкцииранняя операция, потому что утратится функция почки при неполной обструкцииконсервативное лечение до 1 мес. С профилактической АБТ 6 мм Средняя треть мочеточника 81%52%8% Нижняя треть мочеточника 93%62%17,5% Показания к госпитализации больного с камнем мочеточника: -камень единстве"> 6 мм Средняя треть мочеточника 81%52%8% Нижняя треть мочеточника 93%62%17,5% Показания к госпитализации больного с камнем мочеточника: -камень единственной почки -лихорадка, лейкоцитоз или бактериурия -гиперазотемия -колика с тошнотой, рвотой -колика, которая не купируется Влияние осложнений на характер лечения при остром пиелонефритесрочная ЧПНС и АБТ при полной обструкцииранняя операция, потому что утратится функция почки при неполной обструкцииконсервативное лечение до 1 мес. С профилактической АБТ"> 6 мм Средняя треть мочеточника 81%52%8% Нижняя треть мочеточника 93%62%17,5% Показания к госпитализации больного с камнем мочеточника: -камень единстве" title="Лечение камней мочеточника Отходят самостоятельно у 75-80% больных Отдел мочеточника 6 мм Средняя треть мочеточника 81%52%8% Нижняя треть мочеточника 93%62%17,5% Показания к госпитализации больного с камнем мочеточника: -камень единстве"> title="Лечение камней мочеточника Отходят самостоятельно у 75-80% больных Отдел мочеточника 6 мм Средняя треть мочеточника 81%52%8% Нижняя треть мочеточника 93%62%17,5% Показания к госпитализации больного с камнем мочеточника: -камень единстве">
Показания к инвазивному лечению (ДУВЛ, эндоскопические удаления или литотрипсия, открытая операция): -полная обструкция единственной почки -тяжёлая колика, которая не купируется -камень, который не продвигается -инфекция, которая не поддаётся АБТ Лечение камней мочеточника (продолжение) Условия для ДУВЛ уретеролитиаза Розмер камня Часть мочеточника Проксимальная Дистальная 1 см 42%44,5% Лучше мягкие камни при локализации в н/3 мочеточника Условия для эндоурологических вмешательств Чем ниже камень, тем легче Чем меньше размер камня, тем легче Чем тверже камень, тем легче Мешают: ожирение, ДГП
1 см 42%44,5% Лучше мягкие камни при локализации в н/3 мочеточника Условия для эндоурологических вмешательств Чем ниже камень, тем легче Чем меньше размер камня, тем легче Чем тверже камень, тем легче Мешают: ожирение, ДГП">
Лечение синхронных камней почек и мочеточников Односторонний Почка и верхняя 1/3 Приоритет лечению -камня мочеточника и -камня, ниже расположенного Почка и средняя 1/3 Почка и нижняя 1/3 Верхняя, средняя и нижняя 1/3 Двухсторонний Почка- почка Приоритет стороне, где -выраженная боль -меньший камень -лучше функция почки -позже возникла обструкция в случае анурии Почка- мочеточ ник Мочеточ ник- мочеточ ник Нефроуретеролитиаз
Слайд 1
Описание слайда:
Слайд 2
Описание слайда:
Слайд 3
Описание слайда:
Слайд 4
Описание слайда:
Слайд 5
Описание слайда:
Слайд 6
Описание слайда:
Слайд 7
Описание слайда:
Слайд 8
Описание слайда:
Слайд 9
Описание слайда:
Слайд 10
Описание слайда:
Материалы и методы исследования Исследования проводились на кафедре клинической диагностики ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургской Государственная Академия Ветеринарной Медицины", а так же в ветеринарной клинике «Котонай». Объектом исследования послужили 10 кошек, с конкретным диагнозом, который меня интересовал в целях исследования. Животные поступили в клинику с диагнозом «уролитиаз», который был поставлен с учётом данных анамнеза, клинических данных, исследования мочи, крови, а так же УЗИ почек и мочевого пузыря. Данные лабораторных исследований мочи показали наличие струвитных конкрементов в мочевом пузыре. Вследствие затруднения самостоятельного отхода осадка животные были катетеризированы с целью промывания мочевого пузыря.
Слайд 11
Описание слайда:
Лечение животных происходило методом подбора диеты для закисления мочи (Hill"s s/d), а так же промыванием мочевого пузыря, сочетая с симптоматическим лечением. Причём у первой группы животных мочевой пузырь промывали стерильным NaCl 0,9%, у животных второй группы добавили препарат "КОТЭРВИН", обладающий салуретическим (солевыводящим и камнерастворяющим), противовоспалительным и диуретическим действием - 2 мл перорально 2 раза в день и 8 мл для промывания мочевого пузыря Из препаратов, применяемых в обоих группах были: - Nacl 0.9% – для Восполнение дефицита жидкости - но-шпа (спазмолитик) - 0.1 мл/кг - маннитол (диуретик) - 1.5 мл/кг - кетофен (нестероидный противовоспалительный препарат) - 2 мг/кг -медопред (глюкокортикоид) - 30 мг/кг - для улучшения перфузии почек при острой почечной недостаточности -ДИцинон (кровоостанавливающее) - 0.1 мг/кг - энрофлоксацин (антибиотик) - 5 мг/1 кг
Слайд 12
Описание слайда:
Слайд 13
Описание слайда:
Слайд 14
Описание слайда:
Слайд 15
Описание слайда:
Слайд 16
Описание слайда:
2. У животных группы 2 терапевтическая эффективность составила 100%. 2. У животных группы 2 терапевтическая эффективность составила 100%. 3.В группе 1 из пяти животных клиническое выздоровление наступило у трёх. Терапевтическая эффективность составила 60%, что на 40% меньше, чем в группе 2. 4.Продолжительность курса лечения животных группы 1, составила в среднем по группе 15,2 дня, тогда как, в группе 2 данный показатель составил 11 дней, что на 4,2 дня меньше. 5.Для лечения мочекаменной болезни у кошек мы рекомендуем схему группы 2.
Слайд 18
Описание слайда:
Лечение животных по схеме 2 группы оказалось дороже в 3.4 раз. Лечение животных по схеме 2 группы оказалось дороже в 3.4 раз. Если принять во внимание, что динамика выздоровления животных 2 группы оказалась быстрее, то затраты будут ниже, но, при этом, всё равно превосходить затраты на лечение животных группы 1, примерно в 2 раза. Так же стоит обратить внимания на то, что не все животные группы 1 окончательно поправились и приходилось либо прибегать к операции, цена которой зависит от манипуляций, или же появляются рецидивы, при этом возобновлялось лечение. лечение животных с использованием препарата "Котэрвин" было дороже примерно вдвое, но давало быстрее и стабильные результаты. Поэтому, несмотря на результаты затрат, лечение с препаратом "котэрвин" эффективнее, так как снижает риск рецидивов, оперативного вмешательства и оказывает быстрый эффект
Слайд 19
Описание слайда:
ПЛАН
1. Определение понятия "мочекаменная болезнь"
2. Факторы риска
3. Клинические проявления
4. Возможные проблемы пациентов
5. Принципы диагностики, лечения и профилактики
6. Принципы неотложной помощи при почечной колике
Цели учебного занятия:
Образовательная : формировать знания о сестринском процессе при МКБ
Развивающая: развивать познавательную самостоятельность; логическое, аналитическое, клиническое мышление; творческие способности обучающихся
Воспитательная: способствовать формированию цельной личности, воспитывать чувство долга, профессиональной ответственности, аккуратность, терпение и тактичность при общении с пациентом
- хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменений со стороны мочевыводящих путей.
Мочевые камни по составу могут быть:
- оксалатные
- уратные
- фосфатные
- холестериновые
- Смешанные.
Камни могут быть единичными и множественными, различной величины и формы.
- ограничение приёма жидкости
- погрешности в питании (авитаминоз А, гипервитаминоз D)
- застой мочи
- хроническое воспаление в мочевыводящих путях
- травмы почек
Почечная колика
приступ сильных болей в пояснице с иррадиацией в паховую область, может сопровождаться рвотой и даже потерей сознания.
Сестринские диагнозы: боль в пояснице, боль в животе, тошнота, рвота, олигурия, анурия, слабость.
- вызвать врача;
- успокоить, создать удобное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха;
- дать цистенал (внутрь 20 капель на сахар) или ависан (внутрь 1-2 таблетки);
- голод, физический и психический покой;
- грелка на поясницу;
- при задержке мочи по назначению врача катетеризация мочевого пузыря мягким резиновым катетером;
- измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД;
- подготовить медикаменты: 0.1% р-р атропина; 2% р-р папаверина; 2% р-р но-шпы; 2% р-р баралгина; 50% р-р анальгина; 2,4% р-р эуфиллина; р-р полиглюкина; реополиглюкина; физиологический р-р; омнопон; промедол; реланиум.
- положительный симптом Пастернацкого
- в моче после приступа протеинурия, гематурия, лейкоцитурия
- рентгенография мочевых путей
- томография
- экскреторная урография
- острый или хронический пиелонефрит
- АНТИСПАСТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
- КАТЕТЕРИЗАЦИЯМОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ
- М/С ОБЕСПЕЧИВАЕТ КОНТРОЛЬ, ВЫПОЛНЕНИЕ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ, ПРОВОДИТ БЕСЕДЫ, ОБУЧЕНИЕ, ПОДГОТОВКУ К ОБСЛЕДОВАНИЮ
- ДИЕТА
- ЛИТОТРИПСИЯ (разрушение камня с помощью ультразвукового аппарата)
- В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД ВНУТРЬ АВИСАН , УРОЛЕСАН , ЦИСТЕНАЛ , ОБИЛЬНОЕ ПИТЬЁ
- ПЕРВИЧНАЯ - ЗОЖ, РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ, ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ, УСТРАНЕНИЕ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК, СВОЕВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
- ВТОРИЧНАЯ – ДВА РАЗА В ГОД ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, САНАТОРНО- КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
