По уровню распространенности они являются безусловными лидерами среди других психических расстройств. По различным данным ими страдают до 30% обращающихся в поликлиники и от 10 до 20% людей в общей популяции (Ж.М.Шиньон, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995; H.W.Wittchen, 2005; А.Б. Смулевич, 2003). Экономическое бремя, связанное с их лечением и потерей трудоспособности, составляет значительную часть бюджета в системе здравоохранения разных стран (Р.Карсон, Дж.Батчер, С.Минека, 2000; Е.Б.Любов, Г.Б.Саркисян, 2006; H.W.Wittchen, 2005). Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются важными факторами риска по возникновению разных форм химической зависимости (H.W.Wittchen, 1988; А.Г.Гофман, 2003) и, в значительной степени, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний (О.П.Вертоградова, 1988; Ю.А.Васюк, Т.В.Довженко, Е.Н.Ющук, Е.Л.Школьник, 2004; В.Н.Краснов, 2000; Е.Т.Соколова, В.В.Николаева, 1995)

Наконец, депрессивные и тревожные расстройства являются основным фактором риска суицидов, по числу которых наша страна занимает одно из первых мест (В.В.Войцех, 2006; Старшенбаум, 2005). На фоне социально-экономической нестабильности последних десятилетий в России имеет место значительный рост числа аффективных расстройств и суицидов у молодежи, пожилых людей, трудоспособных лиц мужского пола (В.В.Войцех, 2006; Ю.И.Полищук, 2006). Отмечается также рост субклинических эмоциональных нарушений, которые включаются в границы расстройств аффективного спектра (H.S.Akiskal et al., 1980, 1983; J.Angst et al, 1988, 1997) и оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни и социальную адаптацию.

До сих пор остаются дискуссионными критерии выделения различных вариантов расстройств аффективного спектра, границы между ними, факторы их возникновения и хронификации, мишени и методы помощи (G.Winokur, 1973; W.Rief, W.Hiller, 1998; А.Е.Бобров, 1990; О.П.Вертоградова, 1980, 1985; Н.А.Корнетов, 2000; В.Н.Краснов, 2003; С.Н.Мосолов, 2002; Г.П.Пантелеева, 1998; А.Б.Смулевич, 2003). Большинство исследователей указывает на важность комплексного подхода и эффективность комбинации медикаментозной терапии и психотерапии при лечении этих расстройств (О.П.Вертоградова, 1985; А.Е.Бобров, 1998; А.Ш.Тхостов, 1997; M.Perrez, U.Baumann, 2005; W.Senf, M.Broda, 1996 и др.). При этом в разных направлениях психотерапии и клинической психологии анализируются различные факторы упомянутых расстройств и выделяются специфические мишени и задачи психотерапевтической работы (Б.Д.Карвасарский, 2000; М.Перре, У.Бауман, 2002; Ф.Е.Василюк, 2003 и др.).

В рамках теории привязанности, системно ориентированной семейной и динамической психотерапии указывается на нарушение семейных взаимоотношений в качестве важного фактора возникновения и течения расстройств аффективного спектра (S.Arietti, J.Bemporad, 1983; D.Bowlby, 1980, 1980; М.Боуэн, 2005; Э.Г.Эйдемиллер, Юстицкис, 2000; Е.Т.Соколова, 2002 и др.). Когнитивно-бихевиоральный подход акцентирует дефицит навыков, нарушения процессов переработки информации и дисфункциональные личностные установки (A.T.Beck, 1976; Н.Г.Гаранян, 1996; А.Б.Холмогорова, 2001). В рамках социального психоанализа и динамически ориентированной интерперсональной психотерапии подчеркивается важность нарушения межличностных контактов (К.Хорни, 1993; G.Klerman et al., 1997). Представители экзистенциально-гуманистической традиции на первый план выдвигают нарушение контакта со своим внутренним эмоциональным опытом, трудности его осознания и выражения (К.Роджерс, 1997).

Все упомянутые факторы возникновения и вытекающие из них мишени психотерапии расстройств аффективного спектра не исключают, а взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость интеграции различных подходов при решении практических задач оказания психологической помощи. Хотя задача интеграции все больше выдвигается на первый план в современной психотерапии, ее решение затрудняется значительными различиями теоретических подходов (M.Perrez, U.Baumann, 2005; B.A.Alford, A.T.Beck, 1997; K.Crave, 1998; A.J.Rush, M.Thase, 2001; W.Senf, M.Broda, 1996; А.Лазарус, 2001; Е.Т.Соколова, 2002), что делает актуальной разработку теоретических оснований синтеза накопленных знаний. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпирических исследований, подтверждающих важность различных факторов и вытекающих из них мишеней помощи (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995 и др.). Поиск путей преодоления этих препятствий является важной самостоятельной научной задачей, решение которой предполагает разработку методологических средств интеграции, проведение комплексных эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра и разработку научно обоснованных интегративных методов психотерапии этих расстройств.

Цель исследования. Разработка теоретико-методологических оснований синтеза знаний, накопленных в разных традициях клинической психологии и психотерапии, комплексное эмпирическое исследование системы психологических факторов расстройств аффективного спектра с выделением мишеней и разработкой принципов интегративной психотерапии и психопрофилактики депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств.

Задачи исследования.

1. Теоретико-методологический анализ моделей возникновения и методов лечения расстройств аффективного спектра в основных психологических традициях; обоснование необходимости и возможности их интеграции.
2. Разработка методологических оснований синтеза знаний и интеграции методов психотерапии расстройств аффективного спектра.
3. Анализ и систематизация имеющихся эмпирических исследований психологических факторов депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы.
4. Разработка методического комплекса, направленного на системное изучение макросоциальных, семейных, личностных и интерперсональных факторов эмоциональных нарушений и расстройств аффективного спектра.
5. Проведение эмпирического исследования больных депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами и контрольной группы здоровых испытуемых на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра.
6. Проведение популяционного эмпирического исследования, направленного на изучение макросоциальных факторов эмоциональных нарушений и выделение групп повышенного риска среди детей и молодежи.
7. Сравнительный анализ результатов исследования различных популяционных и клинических групп, а также здоровых испытуемых, анализ связей между макросоциальными, семейными, личностными и интерперсональными факторами.
8. Выделение и описание системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра, обоснованных данными теоретико-методологического анализа и эмпирического исследования.
9. Формулирование основных принципов, задач и этапов интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.
10. Определение основных задач психопрофилактики эмоциональных нарушений у детей из групп риска.

Теоретико-методологические основания работы. Методологической основой исследования являются системный и деятельностный подходы в психологии (Б.Ф.Ломов, А.Н.Леонтьев, А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский), био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств участвуют биологические, психологические и социальные факторы (G.Engel, H.S.Akiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Ю.А.Александровский, И.Я.Гурович, Б.Д.Карвасарский, В.Н.Краснов), представления о неклассической науке, как ориентированной на решение практических задач и интеграцию знаний под углом зрения этих задач (Л.С.Выготский, В.Г.Горохов, В.С.Степин, Э.Г.Юдин, Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий), культурно-историческая концепция развития психики Л.С.Выготского, концепция опосредствования Б.В.Зейгарник, представления о механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий, Б.В.Зейгарник, В.В.Николаева, А.Б.Холмогорова), двухуровневая модель когнитивных процессов, разработанная в когнитивной психотерапии А.Бека.

Объект исследования. Модели и факторы психической нормы и патологии и методы психологической помощи при расстройствах аффективного спектра.

Предмет исследования. Теоретические и эмпирические основания интеграции различных моделей возникновения и методов психотерапии расстройств аффективного спектра.

Гипотезы исследования.

1. Различные модели возникновения и методы психотерапии расстройств аффективного спектра сфокусированы на разных факторах; важность их комплексного учета в психотерапевтической практике обусловливает необходимость разработки интегративных моделей психотерапии.
2. Разработанные многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель семейной системы позволяют рассматривать и исследовать макросоциальные, семейные, личностные и интерперсональные факторы как систему и могут служить средством интеграции различных теоретических моделей и эмпирических исследований расстройств аффективного спектра.
3. Такие макросоциальные факторы как общественные нормы и ценности (культ сдержанности, успеха и совершенства, полоролевые стереотипы) влияют на эмоциональное благополучие людей и могут способствовать возникновению эмоциональных нарушений.
4. Существуют общие и специфические психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, связанные с различными уровнями (семейным, личностным, интерперсональным).
5. Разработанная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра является эффективным средством психологической помощи при этих расстройствах.

Методы исследования.

1. Теоретико-методологический анализ – реконструкция концептуальных схем исследования расстройств аффективного спектра в различных психологических традициях.
2. Клинико-психологический – исследование клинических групп с помощью психологических методик.
3. Популяционный – исследование групп из общей популяции с помощью психологических методик.
4. Герменевтический – качественный анализа данных интервью и сочинений.
5. Статистический – использование методов математической статистики (при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; для установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Спирмена; для валидизации методик – факторный анализ, тест-ретест, коэффициент α – Кронбаха, коэффициент Guttman Split-half; для анализа влияния переменных использовался множественный регрессионный анализ). Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, Standart Version 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.
6. Метод экспертных оценок – независимые экспертные оценки данных интервью и сочинений; экспертные оценки характеристик семейной системы психотерапевтами.
7. Катамнестический метод – сбор сведений о пациентах после лечения.

Разработанный методический комплекс включает следующие блоки методик в соответствии с уровнями исследования:

1) семейный уровень – опросник семейные эмоциональные коммуникации (СЭК, разработан А.Б.Холмогоровой совместно с С.В.Воликовой); структурированные интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» (разработано А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян) и «Родительская критика и ожидания» (РКО, разработано А.Б.Холмогоровой совместно с С.В.Воликовой), тест семейной системы (FAST, разработан T.M.Gehring); сочинение для родителей «Мой ребенок»;

2) личностный уровень – опросник запрета на выражение чувств (ЗВЧ, разработан В.К.Зарецким совместно с А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян), Торонтская шкала алекситимии (TAS, разработана G.J. Taylor, адаптация Д.Б. Ересько, Г.Л.Исуриной с соавт.), тест на эмоциональный словарь для детей (разработан J.H.Krystal), тест на распознавание эмоций (разработан А.И.Тоом, модифицирован Н.С.Куреком), тест на эмоциональный словарь для взрослых (разработан Н.Г.Гаранян), опросник перфекционизма (разработан Н.Г.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой и Т.Ю.Юдеевой); шкала физического перфекционизма (разработана А.Б.Холмогоровой совместно с А.А.Дадеко); опросник враждебности (разработан Н.Г.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой);

интерперсональный уровень – опросник социальной поддержки (F-SOZU-22, разработан G.Sommer, T.Fydrich); структурированное интервью «Московский интегративный опросник социальной сети» (разработан А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян и Г.А.Петровой); тест на тип привязанности в интерперсональных отношениях (разработан C.Hazan, P.Shaver).

Для исследования психопатологической симптоматики использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (разработан L.R.Derogatis, адаптация Н.В.Тарабриной), опросник депрессивности (BDI, разработан A.T.Beck с соавт., адаптация Н.В.Тарабриной), опросник тревоги (BAI, разработан A.T.Beck и R.A.Steer), опросник детской депрессии (CDI, разработан M.Kovacs), шкала личностной тревожности (разработана А.М.Прихожан). Для анализа факторов макросоциального уровня при исследовании групп риска из общей популяции выборочно использовались вышеперечисленные методики. Часть методик была разработана специально для данного исследования и прошла валидизацию в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Характеристика обследованных групп.

Клиническая выборка состояла из трех экспериментальных групп пациентов: 97 больных депрессивными расстройствами, 90 больных тревожными расстройствами, 52 больных соматоформными расстройствами; две контрольные группы здоровых испытуемых включали 90 человек; группы родителей пациентов с расстройствами аффективного спектра и здоровых испытуемых включали 85 человек; выборки испытуемых из общей популяции включали 684 ребенка школьного возраста, 66 родителей школьников и 650 взрослых испытуемых; дополнительные группы, включенные в исследование по валидизации опросников, составили 115 человек. Всего было обследовано 1929 испытуемых.

В исследовании принимали участие сотрудники лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава: к.психол.н. ведущий научный сотрудник Н.Г.Гаранян, научные сотрудники С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева, а также студенты одноименной кафедры факультета психологического консультирования Московского городского психолого-педагогического университета А.М.Галкина, А.А.Дадеко, Д.Ю.Кузнецова. Клиническую оценку состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Росздрава, к.м.н. Т.В.Довженко. Курс психотерапии пациентам назначался по показаниям в комплексе с медикаментозным лечением. Статистическая обработка данных проводилась с участием д.пед.н., к.мат.н. М.Г.Сороковой и к.хим.н.О.Г.Калины.

Достоверность результатов обеспечивается большим объемом обследованных выборок; применением комплекса методик, включающего опросники, интервью и тесты, что позволяло верифицировать результаты, полученные по отдельным методикам; использованием методик, прошедших процедуры валидизации и стандартизации; обработкой полученных данных с помощью методов математической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В существующих направлениях психотерапии и клинической психологии акцентируются разные факторы и выделяются разные мишени работы с расстройствами аффективного спектра. Современный этап развития психотерапии характеризуется тенденциями к усложнению моделей психической патологии и интеграцией накопленных знаний на основе системного подхода. Теоретическими основаниями интеграции существующих подходов и исследований и выделения на этой основе системы мишеней и принципов психотерапии являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

1.1. Многофакторная модель расстройств аффективного спектра включает макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни. На макросоциальном уровне выделяются такие факторы, как патогенные культуральные ценности и социальные стрессы; на семейном уровне – дисфункции структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; на личностном уровне – нарушения аффективно-когнитивной сферы, дисфункциональные убеждения и стратегии поведения; на интерперсональном уровне – размеры социальной сети, наличие близких доверительных отношений, степень социальной интеграции, эмоциональной и инструментальной поддержки.

1.2. Четырех-аспектная модель анализа семейной системы включает структуру семейной системы (степень близости, иерархию между членами, межпоколенные границы, границы с внешним миром); микродинамику семейной системы (повседневное функционирование семьи, в первую очередь коммуникативные процессы); макродинамику (семейную историю в трех поколениях); идеологию (семейные нормы, правила, ценности).

2. В качестве эмпирических оснований психотерапии расстройств аффективного спектра выступает комплекс психологических факторов этих расстройств, обоснованный результатами многоуровневого исследования трех клинических, двух контрольных и десяти популяционных групп.

2.1. В современной культуральной ситуации имеет место ряд макросоциальных факторов расстройств аффективного спектра: 1) увеличение нагрузок на эмоциональную сферу человека в результате высокого уровня стрессогенности жизни (темпа, конкуренции, трудностей выбора и планирования); 2) культ сдержанности, силы, успеха и совершенства, ведущие к негативным установкам по отношению к эмоциям, трудностям переработки эмоционального напряжения и получения социальной поддержки; 3) волна социального сиротства на фоне алкоголизации и распада семей.

2.2. В соответствии с уровнями исследования выделены следующие психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств: 1) на семейном уровне – нарушения структуры (симбиозы, коалиции, разобщенность, закрытые границы), микродинамики (высокий уровень родительской критики и насилия в семье), макродинамики (накопление стрессогенных событий и воспроизводство семейных дисфункций в трех поколениях) идеологии (перфекционистские стандарты, недоверие окружающим, подавление инициативы) семейной системы; 2) на личностном уровне – дисфункциональные убеждения и нарушения когнитивно-аффективной сферы; 3) на интерперсональном уровне – выраженный дефицит доверительных межличностных отношений и эмоциональной поддержки. Наиболее выраженные дисфункции семейного и интерперсонального уровня отмечаются у больных депрессивными расстройствами. У больных соматоформными расстройствами имеют место выраженные нарушения способности к вербализации и распознаванию эмоций.

3. Проведенные теоретическое и эмпирическое исследования являются основаниями для интеграции психотерапевтических подходов и выделения системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра. Разработанная на этих основаниях модель интегративной психотерапии синтезирует задачи и принципы когнитивно-бихевиорального и психодинамического подходов, а также ряд разработок отечественной психологии (концепций интериоризации, рефлексии, опосредствования) и системной семейной психотерапии.

3.1. В качестве задач интегративной психотерапии и профилактики расстройств аффективного спектра выступают: 1) на макросоциальном уровне: развенчание патогенных культуральных ценностей (культа сдержанности, успеха и совершенства); 2) на личностном уровне: развитие навыков эмоциональной саморегуляции через поэтапное формирование рефлексивной способности в виде остановки, фиксации, объективации (анализа) и модификации дисфункциональных автоматических мыслей; трансформация дисфункциональных личностных установок и убеждений (враждебной картины мира, нереалистичных перфекционистских стандартов, запрета на выражение чувств); 3) на семейном уровне: проработка (осмысление и отреагирование) травматического жизненного опыта и событий семейной истории; работа с актуальными дисфункциями структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; 4) на интерперсональном уровне: отработка дефицитарных социальных навыков, развитие способности к близким доверительным отношениям, расширение системы интерперсональных связей.

3.2. Для соматоформных расстройств характерны фиксация на физиологических проявлениях эмоций, выраженное сужение эмоционального словаря и трудности осознания и вербализации чувств, что обусловливает определенную специфику интегративной психотерапии расстройств с выраженной соматизацией в виде дополнительной задачи развития навыков психогигиены эмоциональной жизни.

Новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые разработаны теоретические основания синтеза знаний о расстройствах аффективного спектра, полученных в разных традициях клинической психологии и психотерапии – многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

Впервые на основе этих моделей проведен теоретико-методологический анализ различных традиций, систематизированы существующие теоретические и эмпирические исследования расстройств аффективного спектра, обоснована необходимость их интеграции.

Впервые на основе разработанных моделей проведено комплексное экспериментально–психологическое исследование психологических факторов расстройств аффективного спектра, в результате которого изучены и описаны макросоциальные, семейные интерперсональные факторы расстройств аффективного спектра.

Впервые на основе комплексного исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра и теоретико-методологического анализа различных традиций выделена и описана система мишеней психотерапии и разработана оригинальная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.

Разработаны оригинальные опросники для исследования семейных эмоциональных коммуникаций (СЭК), запрета на выражение чувств (ЗВЧ), физического перфекционизма. Разработаны структурированные интервью: шкала стрессогенных событий семейной истории и «Московский интегративный опросник социальной сети», тестирующий основные параметры социальной сети. Впервые на русском языке адаптирован и валидизирован инструмент для изучения социальной поддержки – опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика (SOZU-22).

Практическая значимость исследования. Выделены основные психологические факторы расстройств аффективного спектра и научно-обоснованные мишени психологической помощи, которые необходимо учитывать специалистам, работающим с больными, страдающими данными расстройствами. Разработаны, стандартизированы и адаптированы диагностические методики, позволяющие специалистам выявлять факторы эмоциональных расстройств и выделять мишени психологической помощи. Разработана модель психотерапии расстройств аффективного спектра, интегрирующая знания, накопленные в различных традициях психотерапии и эмпирических исследованиях. Сформулированы задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра для детей групп риска, их семей и специалистов из образовательных и воспитательных учреждений.

Результаты исследования внедрены:

В практику работы клиник Московского НИИ психиатрии Росздрава, Научного центра психического здоровья РАМН, ГКПБ №4 им. Ганнушкина и ГКПБ №13 г.Москвы, в практику работы Областного психотерапевтического центра при ОКПБ №2 г.Оренбурга и Консультативно-диагностического центра по охране психического здоровья детей и подростков г.Новгорода.

Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета психологического консультирования и факультета повышения квалификации Московского городского психолого-педагогического университета, психологического факультета Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова, факультета клинической психологии Сибирского государственного медицинского университета, кафедры педагогики и психологии Чеченского государственного университета.

Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались автором на международной конференции «Синтез психофармакологии и психотерапии» (Иерусалим, 1997); на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (1998, 1999, 2000); на Первой российско-американской конференции по когнитивно-бихевиоральной психотерапии (Санкт-Петербург, 1998); на международных образовательных семинарах «Депрессии в первичной медицинской сети» (Новосибирск, 1999; Томск, 1999); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005.); на российско-американском симпозиуме «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» (2000); на Первой международной конференции памяти Б.В.Зейгарник (Москва, 2001); на пленуме правления Российского общества психиатров в рамках Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на конференции «Психология: современные направления междисциплинарных исследований», посвященной памяти член-корр. РАН А.В.Брушлинского (Москва, 2002); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004); на конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006).

Диссертация обсуждена на заседаниях Ученого совета МНИИ психиатрии (2006), Проблемной комиссии ученого совета МНИИ психиатрии (2006) и Ученого совета факультета психологического консультирования МГППУ(2006).

Структура диссертации. Текст диссертации изложен на 465 с., состоит из введения, трех частей, десяти глав, заключения, выводов, списка литературы (450 названий, из них 191 на русском и 259 на иностранных языках), приложения, включает 74 таблицы, 7 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы предмет, цель, задачи и гипотезы исследования, раскрыты методологические основания исследования, дана характеристика обследованных группы и использованных методов, научной новизны, теоретической и практической значимости, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая часть состоит из четырех глав и посвящена разработке теоретических оснований интеграции моделей возникновения и методов психотерапии расстройств аффективного спектра. В первой главе вводится понятие расстройств аффективного спектра как области психической патологии с доминированием эмоциональных нарушений и выраженным психо-вегетативным компонентом (J.Angst,1988, 1997; H.S.Akiskal et al., 1980, 1983; О.П.Вертоградова, 1992; В.Н.Краснов, 2003 и др.). Представлены сведения об эпидемиологии, феноменологии и современной классификации депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, как наиболее эпидемиологически значимых. Фиксируется высокий уровень коморбидности этих расстройств, анализируются дискуссии относительно их статуса и общности этиологии.

Во второй главе проанализированы теоретические модели расстройств аффективного спектра в основных психотерапевтических традициях – психодинамической, когнитивно-бихевиоральной, экзистенциально-гуманистической, и рассмотрены интегративные подходы, центрированные на семье и интерперсональных отношениях (системно ориентированная семейная психотерапия, теория привязанности Д.Боулби, интерперсональная психотерапия Г.Клермана, теория отношений В.Н.Мясищева). Особое внимание уделено теоретическим разработкам отечественной психологии, посвященным рефлексии, раскрыта ее роль для эмоциональной саморегуляции.

Показано, что традиционное противостояние классических моделей психоанализа, бихевиоризма и экзистенциальной психологии в настоящее время сменяется интегративными тенденциями в представлениях о структурно-динамических характеристиках психики в норме и патологии: 1) все большее значение придается анализу дисфункций родительской семьи и травматическому опыту ранних интерперсональных отношений как фактору формирования уязвимости к расстройствам аффективного спектра; 2) механистические причинно-следственные связи (травма – симптом; неадекватное научение – симптом) или полное отрицание принципа детерминизма заменяются сложными системными представлениями о внутренних негативных репрезентациях себя и мира и системе негативных искажений внешней и внутренней реальности как факторах личностной уязвимости к расстройствам аффективного спектра.

В результате проведенного анализа доказывается взаимодополняемость существующих подходов и обосновывается необходимость синтеза знаний для решения практических задач. В когнитивно-бихевиоральной терапии накоплены наиболее эффективные средства работы с когнитивными искажениями и дисфункциональными убеждениями (А.Бек и др., 2003; Alford, Beck, 1997); в психодинамическом подходе – с травматическим опытом и актуальными интерперсональными отношениями (З.Фрейд, 1983; С.Heim, M.G.Owens, 1979; G.Klerman et al., 1997 и др.); в системной семейной психотерапии – с актуальными семейными дисфункциями и семейной историей (Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 2000; М.Боуэн, 2005); в отечественной традиции, развивавшей принцип активности субъекта, разработаны представления о механизмах опосредствования и эмоциональной саморегуляции (Б.В.Зейгарник, А.Б.Холмогорова, 1986; Б.В.Зейгарник, А.Б.Холмогорова, Е.П.Мазур, 1989; Е.Т.Соколова, В.В.Николаева, 1995; Ф.С.Сафуанов, 1985; Тхостов, 2002) . Выделяется ряд общих тенденций развития направлений психотерапии: от механистических моделей к системным внутри традиций; от оппозиции к интеграции в отношениях между традициями; от воздействия к сотрудничеству в отношениях с пациентами.

Таблица 1. Представления о структурно-динамических характеристиках психики в основных направлениях современной психотерапии: тенденции к сближению.

Направления психотерапии Характе- ристики психики	Психодинамическая традиция Теория объектных Отношений	Когнитивно-бихевиоральная традиция Когнитивная психотерапия Бека	Экзистенциально-гуманистическая традиция Клиентцентрированная психотерапия Роджерса
Структура	Система представлений о себе и о мире (объектные репрезентации)	Система представлений о себе и о мире (когнитивные схемы: убеждения и верования)	Система представлений о себе и о мире (концепция Я)
Микродинамика	Отражение реальности (защитные механизмы)	Отражение реальности (когнитивные искажения)	Отражение реальности (искажения внутреннего опыта)
Макродинамика	Ранний опыт, характер привязанности (стадии развития объектных отношений)	Ранний опыт, характер привязанности (формирование когнитивных схем)	Ранний опыт, характер привязанности (формирование концепции «Я»)

В качестве одного из оснований, позволяющих осуществить синтез подходов, предлагается двухуровневая когнитивная модель, разработанная в когнитивной психотерапии А.Бека, доказывается ее высокий интегративный потенциал (B.A.Alford, A.T.Beck,1997; А.Б.Холмогорова, 2001).

Третья глава посвящена разработке методологических средств синтеза теоретических и эмпирических знаний о расстройствах аффективного спектра и методах их лечения. В ней излагается концепция неклассической науки, в которой необходимость синтеза знаний обусловлена направленностью на решение практических задач и сложностью последних.

Эта концепция, восходящая к трудам Л.С.Выготского в области дефектологии, активно разрабатывалась отечественными методологами на материале инженерных наук и эргономики (Э.Г. Юдин, 1997; В.Г.Горохов, 1987; Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий, 1989). В опоре на эти разработки обосновывается методологический статус современной психотерапии как неклассической науки, направленной на разработку научно-обоснованных методов психологической помощи.

Постоянный рост количества исследований и знаний в науках о психическом здоровье и патологии требует разработки средств их синтеза. В современной науке в качестве общей методологии синтеза знаний выступает системный подход (Л. фон Берталанфи, 1973; Э.Г.Юдин, 1997; В.Г.Горохов, 1987, 2003; Б.Ф.Ломов, 1996; А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский, 1994).

В науках о психическом здоровье он преломляется в системные био-психо-социальные модели, отражающие сложную многофакторную природу психической патологии, уточняемую все новыми и новыми исследованиями (И.Я.Гурович, Я.А.Сторожакова, А.Б.Шмуклер, 2004; В.Н.Краснов, 1990; Б.Д.Карвасарский, 2000, А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998; H.Akiskal, G.McKinney,1975; G.Engel, 1980; J.Lipowsky, 1981; G.Gabbard, 2001 и др.).

В качестве средства синтеза психологических знаний о расстройствах аффективного спектра предлагается многофакторная психосоциальная модель этих расстройств, на основе которой факторы организуются в связанные между собой блоки, принадлежащие одному из следующих уровней: макросоциальному, семейному, личностному и интерперсональному. В таблице 2 показано, на каких именно факторах делают акцент разные школы психотерапии и клинической психологии.

Таблица 2. Многоуровневая психо-социальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза знаний

Уровни	Факторы расстройств аффективного спектра	Традиции психотерапии и клинической психологии
Макросоциальный	Патогенные и конфликтные ценности современной культуры	Социальный психоанализ
Семейный	Травматический опыт Ненадежная привязанность Дисфункции семейной системы	Психодинамическая (З.Фрейд) Теория привязанности Д.Боулби Системно ориентированная семейная (С.Минухин, М.Боуэн)
Личностный	Негативное мышление, дисфункциональные убеждения Негативная Я-концеция, отказ от ответственности Вытесненная агрессия, негативная самооценка, алекситимия Нарушения рефлексивной регуляции мышления и поведения	Когнитивно-бихевиоральная (А.Бек, А.Эллис) Экзистенциально-гуманистическая (К.Роджерс, Р.Мэй) Психодинамическая (К.Абрахам, З.Фрейд, Д.Якобсон, П.Сифнеос) Исследования мышления в московской школе (Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий, Б.В.Зейгарник, А.Б.Холмогорова)
Интерперсональный	Неспособность к кооперации Деструктивные стратегии межличностных отношений Коммуникативные дисфункции, дефицит социальных навыков Дефицит осознанности, активности и избирательности в отношениях	Индивидуальная психология А.Адлера Социальный психоанализ (Г.Салливен, К.Хорни) Интерперсональная психотерапия Г.Клермана Психология отношений В.Н.Мясищева, личностно-реконструктивная психотерапия Б.Д.Карвасарского, Г.Л.Исуриной, В.А.Ташлыкова.

В таблице 3 в качестве средства систематизации концептуального аппарата, разработанного в разных школах системно ориентированной семейной психотерапии, представлена четырех-аспектная модель семейной системы. В опоре на эту модель осуществляется синтез знаний о семейных факторах расстройств аффективного спектра и их комплексное эмпирическое исследование.

Таблица 3. Четырех-аспектная модель семейной системы как средство синтеза знаний о семейных факторах

Семейная структура	Семейная микродинамика	Семейная Макродинамика	Семейная идеология
1.Связь сверхвключенность, разобщенность. автономность, дифференцированность коалиции 2.Иерархия низкая, высокая, умеренная. Инверсия иерархии 3. Подсистемы. родительская, детская, прародительская. 4.Границы: внутренние – между поколениями, внешние – с внешним миром	1.Семейные роли – Смешение ролей. Ролевая гибкость. 2. Стереотипы взаимодействия Частота конфликтов. Степень контроля. 3.Циркулирование информации в системе. Семейные секреты. 4. Стиль эмоциональной коммуникации в семье. уровень критики, негативных эмоций, выражение чувств, парадоксальные коммуникации 5. Метакоммуникация коммуникация по поводу коммуникации 6. Триангуляция использование третьего в решении конфликтов между двумя другими	1.Семейная история или эволюция отношения и события в 3-х поколениях 2.Семейный сценарий повторяющиеся из поколения в поколение паттерны 3.Цикл развития семьи. Переломные моменты 4.Сопротивление изменениям трудности перестройки 5.Ресурсы для изменений позитивные аспекты отношений 6. Трансмиссия накопление негативных паттернов в трех поколениях 7.Травматические события в семейной истории ранние смерти, тяжелые болезни, жертвы войн и репрессий и т.д.	1. Семейные правила, нормы. Конструктивные -дисфункциональные 2. Делегирование требований и ожиданий. Согласованные, несогласованные. деструктивные, дающие опору 4. Семейные ценности, верования и убеждения конструктивные -дисфункциональные 5.Традиции, ритуалы устойчивые паттерны, объединяющие членов семьи 6. Общий культурный контекст семейной системы культурные ценности, стереотипы, нормы

В четвертой главе первой части представлены результаты систематизации эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра на основе разработанных средств.

Макросоциальный уровень. Показана роль различных социальных стрессов (бедность, социально-экономические катаклизмы) в росте эмоциональных расстройств (материалы ВОЗ, 2001, 2003, В.М.Волошин, Н.В.Вострокнутов, И.А.Козлова и соавт., 2001). При этом отмечен беспрецедентный рост социального сиротства в России, которая по числу детей-сирот занимает первое место в мире: только по данным официальной статистки их насчитывается более 700 тысяч. Согласно исследованиям дети-сироты представляют собой одну из основных групп риска по девиантному поведению и различным психическим нарушениям, в том числе расстройствам аффективного спектра (D.Bowlby, 1951, 1980; И.А.Коробейников, 1997; Й.Лангмейер, З.Матейчик, 1984; В.Н.Ослон, 2002; В.Н.Ослон, А.Б.Холмогорова, 2001; А.М.Прихожан, Н.Н.Толстых, 2005; Ю.А.Пищулина, В.А.Руженков, О.В.Рычкова 2004; Дозорцева, 2006 и др.). Доказано, что риск депрессии у женщин, потерявших мать до 11 лет, повышается в три раза (G.W.Brown, T.W.Harris, 1978). Однако, примерно 90% детей-сирот в России – сироты при живых родителях, проживающие в детских домах и интернатах. Главная причина распада семей – алкоголизация. Семейные формы жизнеустройства сирот в России развиты недостаточно, хотя необходимость замещающей семейной заботы для психического здоровья детей доказана зарубежными и отечественными исследованиями (В.К.Зарецкий и др., 2002, В.Н.Ослон, А.Б.Холмогорова, 2001, В.Н.Ослон, 2002, И.И.Осипова, 2005, A.Kadushin, 1978, D.Tobis, 1999 и др.).

Макросоциальные факторы ведут к расслоению общества. Это выражается, с одной стороны, в обнищании и деградации части населения, а с другой – в росте числа обеспеченных семей с запросом на организацию элитных учреждений образования с перфекционистскими образовательными стандартами. Выраженная ориентация на успех и достижения, интенсивные учебные нагрузки в этих учреждениях также создают угрозу эмоциональному благополучию детей (С.В.Воликова, А.Б.Холмогорова, А.М.Галкина, 2006).

Другим проявлением культа успеха и совершенства в обществе является широкая пропаганда в средствах массовой информации нереалистичных перфекционистских стандартов внешнего вида (веса и пропорций тела), масштабный рост клубов фитнеса и бодибилдинга. Для части посетителей этих клубов деятельность по коррекции фигуры приобретает сверхценный характер. Как показывают западные исследования, культ физического совершенства ведет к эмоциональным расстройствам и нарушениям пищевого поведения, тоже относящимся к спектру аффективных расстройств (T.F.Cash, 1997; Ф.Скэрдеруд, 2003).

Такой макросоциальный фактор, как гендерные стереотипы, также оказывает значительное влияние на психическое здоровье и эмоциональное благополучие, хотя пока и остается недостаточно изученным (J.Angst, C.Ernst, 1990; А.М.Меллер-Леймкюллер, 2004). Эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности депрессивных и тревожных расстройств у женщин, которые значительно чаще обращаются за помощью по поводу этих состояний. В то же время известно, что мужская популяция явно опережает женскую по числу завершенных суицидов, алкоголизации, преждевременной смертности (K.Hawton, 2000; В.В.Войцех, 2006; А.В.Немцов, 2001). Поскольку важными факторами суицидов и алкоголизации являются аффективные расстройства, возникает необходимость объяснения этих данных. Особенности гендерных стереотипов поведения – культ силы и мужественности у мужчин – может пролить свет на эту проблему. Трудности предъявления жалоб, обращения за помощью, получения лечения и поддержки повышают риск невыявленных эмоциональных нарушений у мужчин, выражаются во вторичной алкоголизации и антивитальном поведении (А.М.Меллер-Леймкюллер, 2004).

Семейный уровень. В последние десятилетия наблюдается повышенное внимание исследователей к семейным факторам расстройств аффективного спектра. Начиная с пионерских работ Д.Боулби и М.Эйнсворт (Bowlby, 1972, 1980), исследуется проблема ненадежной привязанности в детстве как фактор депрессивных и тревожных нарушений у взрослых. Наиболее фундаментальные исследования в этой области принадлежат Дж.Паркеру (Parker, 1981, 1993), предложившему известный опросник для исследования родительской привязанности PBI (Parental bonding instrument). Он охарактеризовал стиль детско-родительских отношений депрессивных пациентов как «холодный контроль», а тревожных как «эмоциональные тиски». Дж.Энгель изучал семейные дисфункции при расстройствах с выраженной соматизацией (G.Engel, 1959). Дальнейшие исследования позволили выявить еще целый ряд семейных дисфункций, характерных для расстройств аффективного спектра, которые систематизируются на основе четырех-аспектной модели семейной системы: 1) структура – симбиозы и разобщенность, закрытые границы (А.Е.Бобров, М.А.Белянчикова, 1999; Н.В.Самоукина, 2000, Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 2000); 2) микродинамика – высокий уровень критики, давления и контроля (G.Parker, 1981, 1993; M.Hudges, 1984 и др.); 3) макродинамика: тяжелые болезни и смерти родственников, физическое и сексуальное насилие в семейной истории (B.M.Payne, Norfleet, 1986; Sh.Declan, 1998; J.Hill, A.Pickles et all, 2001; J.Scott, W.A.Barker, D.Eccleston, 1998); 4) идеология – перфекционистские стандарты, ценность послушания и успеха (Л.В.Ким, 1997; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001; S.J.Blatt., E.Homann, 1992). В последнее время растет число комплексных исследований, доказывающих важный вклад психологических семейных факторов в детскую депрессию наряду с биологическими (A.Pike, R.Plomin, 1996), проводятся системные исследования семейных факторов (Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 2000; А.Б.Холмогорова, С.В.Воликова, Е.В.Полкунова, 2005; С.В.Воликова, 2006).

Личностный уровень. Если в работах психиатров доминируют исследования различных типов личности (типологической подход), как фактора уязвимости к расстройствам аффективного спектра (Г.С.Банников, 1998; Д.Ю.Вельтищев, Ю.М.Гуревич, 1984; Akiskal et al., 1980, 1983; H.Thellenbach, 1975; M.Shimoda, 1941 др.), то в современных исследованиях клинических психологов преобладает параметрический подход – исследование отдельных личностных черт, установок и убеждений, а также исследования аффективно-когнитивного стиля личности (A.T.Beck, et al.,1979; M.W.Enns, B.J.Cox, 1997; J.Lipowsky, 1989). В исследованиях депрессивных и тревожных расстройств особо выделяется роль таких личностных черт, как перфекционизм (R.Frost et al., 1993; P.Hewitt, G.Fleet, 1990; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001, Н.Г.Гаранян, 2006) и враждебность (А.А.Абрамова, Н.В.Дворянчиков, С.Н.Ениколопов с соавт., 2001; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2003; M.Fava, 1993). Со времени введения концепции алекситимии (G.S.Nemiah, P.E.Sifneos, 1970) не прекращаются исследования этого аффективно-когнитивного стиля личности, как фактора соматизации, и дискуссии относительно его роли (J.Lipowsky, 1988, 1989; R.Kellner, 1990; В.В.Николаева, 1991; А.Ш.Тхостов, 2002; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, 2002).

Интерперсональный уровень. Основной блок исследований этого уровня касается роли социальной поддержки в возникновении и течении расстройств аффективного спектра (M.Greenblatt, M.R.Becerra, E.A.Serafetinides, 1982; T.S.Brugha, 1995; А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, Г.А.Петрова, 2003). Как показывают эти исследования, дефицит близких поддерживающих межличностных отношений, формальные, поверхностные контакты тесно связаны с риском возникновения депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств.

Часть II состоит из четырех глав и посвящена изложению результатов комплексного эмпирического исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели и четырех-аспектной модели семейной системы. В первой главе раскрывается общий замысел исследования, дается краткая характеристика обследованных групп и использованных методов.

Вторая глава посвящена исследованию макросоциального уровня – выявлению групп риска по расстройствам аффективного спектра в общей популяции. Во избежание стигматизации для обозначения проявлений расстройств аффективного спектра в виде симптомов депрессии и тревоги в общей популяции использовался термин «эмоциональные нарушения». Приводятся данные обследования 609 школьников и 270 студентов вузов, демонстрирующие распространенность эмоциональных нарушений у детей и молодежи (в группу с высокими показателями симптомов депрессии попадает около 20% подростков и 15% студентов). В таблице 5 указываются изученные макросоциальные факторы расстройств аффективного спектра.

Таблица 5. Общая организация исследования факторов макросоциального уровня

Факторы макросоциального уровня	Обследованные группы	Методики
Фактор 1. Распад и алкоголизация семей, волна социального сиротства, рост количества детей, имеющих травматический семейный опыт насилия и потерь	Гр.1- дети–социальные сироты Гр.2- дети из социально неблагополучных семей Гр.3 – дети из обычных семей Всего – 141.человек	Опросник детской депрессии Ковак, опросник тревожности Прихожан, тест на эмоциональный словарь для детей Кристалла
Фактор 2. Рост учреждений образования (УО) с повышенной учебной нагрузкой, перфекционистские стандарты подготовки	Гр.1 – дети из УО с повышенной нагрузкой Гр..2 – дети из обычных классов Гр.3 – родители детей из УО с повышенной нагрузкой Гр.4 – родители детей из обычных классов Всего – 197 человек	Опросник детской депрессии Ковак, опросник тревожности Прихожан, опросник перфекционизма
Фактор 3. Культ физического совершенства в виде перфекционистских стандартов веса и пропорций тела, их пропаганда в средствах массовой информации	Гр.1- девушки. занимающиеся коррекцией фигуры Гр.2 – девушки, не вовлеченные в эту деятельность Гр.1- юноши, занимающиеся коррекцией фигуры Гр.4 – юноши, не вовлеченные в эту деятельность Всего – 170 человек	Опросники тревоги и депрессии Бека, шкала физического перфекционизма, опросник перфекционизма
Фактор 4. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения	Гр.1 – муж. Пол Гр. 2 – жен. пол Всего – 210 человек	Опросник запрета на выражение чувств (ЗВЧ)

Исследование последствий фактора 1 (распад и алкоголизация семей, волна социального сиротства) для эмоционального благополучия детей показало, что дети-социальные сироты представляют собой наиболее неблагополучную группу из трех изученных.

Они демонстрируют наиболее высокие показатели по шкалам депрессии и тревоги, а также суженный эмоциональный словарь. Дети, проживающие в социально неблагополучных семьях, занимают промежуточное положение между детьми-социальными сиротами, утратившими семью, и школьниками из обычных семей.

Исследование фактора 2 (рост числа учреждений образования с повышенной учебной нагрузкой) показало, что среди учащихся классов с повышенной нагрузкой выше процент подростков с эмоциональными нарушениями по сравнению со школьниками из обычных классов.

Родители детей с симптомами депрессии и тревоги, превышающими норму, продемонстрировали значимо более высокие показатели перфекционизма по сравнению с родителями эмоционально благополучных детей; выявлены значимые корреляционные связи между показателями родительского перфекционизма и симптомами детской депрессии и тревоги.

Исследование фактора 3 (культ физического совершенства) показало, что среди молодежи, вовлеченной в деятельность по коррекции фигуры в клубах фитнеса и бодибилдинга значимо выше показатели депрессивной и тревожной симптоматики по сравнению с группами, не вовлеченными в эту деятельность.

Таблица 6. Показатели депрессии, тревоги, общего и физического перфекционизма в группах фитнеса, бодибилдинга и контрольных группах.

Группы Опросники	Женщины		Мужчины
	Фитнес N =60 M (SD )	Контр. N =60 M (SD )	Бодибилд. N =25 M (SD )	Контр. N =25 M (SD )
депрессии Бека	15** (9)	8 (7)	21* (12)	13 (12)
тревоги Бека	14* (8)	10 (6)	19** (11)	10 (8)
Общий показатель опросника перфекционизма	43* (10)	41 (12)	50** (9)	44 (14)
Шкала физического перфекционизма	26,5 **(6)	17 (8)	23** (7)	19 (5)

*при р<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**при р<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

Как видно из таблицы, группы юношей и девушек, вовлеченных в деятельность по коррекции фигуры, отличают от контрольных групп значимо более высокие показатели общего и физического перфекционизма. Показатели уровня физического перфекционизма связаны с показателями эмоционального неблагополучия прямыми значимыми корреляционными связями.

Исследование фактора 4 (полоролевые стереотипы эмоционального поведения) показало, что у мужчин выше показатель запрета на выражение астенических эмоций печали и страха по сравнению с женщинами. Этот результат позволяет прояснить некоторые важные противоречия в эпидемиологических данных, рассмотренные выше. Полученные результаты свидетельствуют о выраженных трудностях предъявления жалоб и обращения за помощью у лиц мужского пола, что препятствует выявлению расстройств аффективного спектра и повышает уровень суицидального риска в мужской популяции. Эти трудности связаны с такими полоролевыми стереотипами мужского поведения, как культ мужественности, силы и сдержанности.

Третья и четвертая главы второй части посвящены исследованию клинических групп, проведенному на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра. Были обследованы три клинические группы: пациенты с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами. Среди пациентов всех трех групп преобладали женщины (87,6%; 76,7%; 87,2% – соответственно). Основной возрастной диапазон в группах больных депрессивными и тревожными расстройствами 21-40 лет (67% и 68,8% соответственно), более половины с высшим образованием (54,6 и 52,2% соответственно). Среди больных соматоформными расстройствами преобладали пациенты в возрастном диапазоне 31-40 (42,3%) и со средним образованием (57%). При наличии коморбидных расстройств аффективного спектра основной диагноз выставлялся врачом-психиатром на основе доминирующей на момент обследования симптоматики. У части пациентов с депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами были выявлены коморбидные расстройства зрелой личности (14,4%; 27,8%; 13,5% соответственно). Курс психотерапии назначался по показаниям в комплексе с медикаментозным лечением, проводимым врачом-психиатром.

Таблица 7. Диагностическая характеристика пациентов с депрессивными расстройствами

Код по МКБ-10		Диагноз	Пациенты с депрессивными расстройствами N =97
			N	%
	F32	Депрессивный эпизод	29	29,9
	F32+F34.1	Сочетание депрессивного эпизода и дистимии	16	16,5
	F32+F45	Сочетание депрессивного эпизода и соматоформного р-ва	4	4,1
F33	F33	Рекуррентное депрессивное р-во	34	35,1
F34.0	F34.0	Циклотимия	3	3,1
F34.1	F34.1	Дистимия	11	11,3
Всего:			97	100

Из таблицы видно, что преобладающими диагнозами в группе депрессивных расстройств являются рекуррентное депрессивное расстройство и депрессивный эпизод.

Таблица 8. Диагностическая характеристика пациентов с тревожными расстройствами

Код по МКБ-10		Диагноз	Пациенты с тревожными расстройствами N =90
			N	%
	F40.01	Агорафобия с паническим расстройством	7	7,8
	F40.01+ F32	Сочетание агорафобии с паническим р-вом и депрессивного эпизода	5	5,6
	F40.1	Социальные фобии	9	10
	F40.1+F32	Сочетание социальной фобии и депрессивного эпизода	4	4,4
	F41.0	Паническое расстройство	6	6,7
	F41.0+F32	Сочетание панического расстройства и депрессивного эпизода	8	8,8
	F41.1	Генерализованное тревожное р-во	4	4,4
	F41.1+F32	Сочетание генерализованного тревожного р-ва и депрессивного эпизода	7	7,8
	F41.2	Смешанное тревожное и депрессивное	24	26,7
	F41.2+F41.0	Сочетание смешанного тревожного и депрессивного р-ва и панического р-ва	7	7,8
F42	F42	Обсессивно-компульсивное р-во	9	10
Всего:			90	100

Из таблицы видно, что преобладающими диагнозами в группе тревожных расстройств являются паническое расстройство с разными сочетаниями и смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

Таблица 9. Диагностическая характеристика пациентов с соматоформными расстройствами

Код по МКБ-10		Диагноз	Пациенты с соматоформными расстройствами N =52
			n	%
	F 45.0	Соматизированное расстройство	24	46,2
	F 45.3	Соматоформная вегетативная дисфункция	28	53,8
Всего			52	100

Как видно из таблицы, группа соматоформных расстройств включала два основных диагноза по МКБ-10. Пациенты с диагнозом «соматизированное расстройство» предъявляли жалобы на многообразные, повторяющиеся и часто изменяющие локализацию соматические симптомы. Жалобы пациентов с диагнозом «соматоформная вегетативная дисфункция» относились к отдельному органу или системе организма, наиболее часто – к сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной или дыхательной.

Как видно из графика, в группе депрессивных имеет место отчетливый пик по школе депрессии, в группе тревожных – по шкале тревоги, а в группе соматоформных – наиболее высокие значения по шкале соматизации, что согласуется с их диагнозами по критериям МКБ-10. Депрессивных больных отличают значимо более высокие показатели по большинству шкал симптоматического опросника.

В соответствии с многофакторной психо-социальной моделью психологические факторы соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств изучались на семейном, личностном и интерперсональном уровнях. В опоре на данные теоретических и эмпирических исследований, а также собственный опыт работы, выдвигается ряд гипотез. На семейном уровне на основе четырех-аспектной модели были выдвинуты гипотезы о дисфункциях семейной системы: 1) структуры (нарушение связей в форме симбиозов, разобщенности и коалиций, закрытые внешние границы); 2) микродинамики (высокий уровень критики, индуцирование недоверия к людям); 3) макродинамики (высокий уровень стрессов в семейной истории); 4) идеологии (перфекционистские стандарты, враждебность и недоверие к людям). На личностном уровне были выдвинуты гипотезы: 1) о высоком уровне алекситимии и плохо сформированных навыках выражения и распознавания эмоций у больных соматоформными расстройствами; 2) о высоком уровне перфекционизма и враждебности у больных депрессивными и тревожными расстройствами. На интерперсональном уровне были выдвинуты гипотезы о сужении социальной сети и низком уровне эмоциональной поддержки и социальной интеграции.

В соответствии с выдвинутыми гипотезами, блоки методик несколько отличались для больных соматоформными расстройствами от двух других клинических групп, для них также были подобраны разные контрольные группы с учетом различий социодемографических характеристик.

Депрессивные и тревожные больные были обследованы общим комплексом методик, кроме того, с целью верификации данных исследования семейного уровня, были обследованы две дополнительные группы: родители больных депрессивными и тревожными расстройствами, а также родители здоровых испытуемых.

В таблице 10 представлены обследованные группы и блоки методик в соответствии с уровнями исследования.

Таблица 10. Обследованные группы и блоки методик в соответствии с уровнями исследования

Группы Уровни	Больные соматоформными р-вами, здоровые испытуемые Всего 82 человека	Больные депрессивными, тревожн. р-вами, здоровые испытуемые Всего 247 человек	Родители больных депрессивными, тревожн. р-вами, здоровых исп. Всего 85 человек
Семейный	Опросник семейных эмоциональных коммуникаций(СЭК), шкала стрессогенных жизненных событий семейной истории, тест семейной системы FAST	Опросник СЭК, шкала стрессогенных жизненных событий семейной истории, метод экспертных оценок, интервью «Родительская критика и ожидания»	Опросники СЭК, ЗВЧ, враждебности, перфекционизма, интервью «Род. критика и ожидания» сочинение «Мой ребенок»
Личностный	Опросник ЗВЧ, шкала алекситимии, тест на распознавание эмоций, тест на эмоциональный словарь	Опросники запрета на выражение чувств (ЗВЧ), перфекционизма и враждебности
Интерперсональный	Опросник социальной поддержки, Московский интегративный опросник социальной сети.	Опросник социальной поддержки, Московский интегративный опросник социальной сети, тест на тип привязанности

Результаты исследования больных тревожными и депрессивными расстройствами выявили ряд дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней.

Таблица 11. Общие показатели дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней у больных депрессивными и тревожными расстройствами (опросники)

Группы Опросники	Депрессивные М (SD)	Тревожные М (SD)	Здоровые М (SD)
Семейный уровень Семейные эмоциональные коммуникации (СЭК)	49,9** (9,5)	47,7** (10,7)	40,3 (7,3)
Личностный уровень Запрет на выражение чувств (ЗВЧ) Опросник перфекционизма Опросник враждебности
Интерперсональный уровень Опросник социальной поддержки

*при р<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**при р<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

***при p<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Как видно из таблицы, пациентов отличают от здоровых испытуемых более выраженные семейные коммуникативные дисфункции, более высокие показатели запрета на выражение чувств, перфекционизма и враждебности, а также более низкий уровень социальной поддержки.

Анализ отдельных показателей по подшкалам опросника СЭК показывает, что наибольшее число дисфункций имеет место в родительских семьях больных депрессивными расстройствами; от здоровых испытуемых их значимо отличают высокие показатели уровня родительской критики, индуцирования тревоги, элиминирования эмоций, значимости внешнего благополучия, индуцирования недоверия к людям, семейного перфекционизма. Тревожные пациенты значимо отличаются от здоровых испытуемых по трем подшкалам: родительской критики, индуцирования тревоги и недоверия к людям.

Обе группы значимо отличаются от группы здоровых испытуемых по показателям всех подшкал опросников перфекционизма и враждебности. Их отличает склонность видеть других людей как злорадных, равнодушных и презирающих слабость, высокие стандарты деятельности, завышенные требования к себе и другим, страх несоответствия ожиданиям окружающих, фиксация на неудачах, поляризованное мышление по принципу «все или ничего».

Все показатели шкал опросника социальной поддержки отличаются у пациентов депрессивными и тревожными расстройствами от показателей здоровых испытуемых на высоком уровне значимости. Они испытывают глубокую неудовлетворенность своими социальными контактами, дефицит инструментальной и эмоциональной поддержки, доверительных связей с другими людьми, им не хватает чувства принадлежности к какой-либо референтной группе.

Корреляционный анализ показывает, что семейные, личностные и интерперсональные дисфункции связаны между собой и с показателями психопатологической симптоматики.

Таблица 12. Значимые корреляционные связи общих показателей опросников, тестирующих дисфункции семейного, личностного, интерперсонального уровней и выраженность психопатологической симптоматики

** – при р<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Как видно из таблицы, общие показатели семейных дисфункций, перфекционизма и индекс общей тяжести психопатологической симптоматики связаны между собой прямыми корреляционными связями на высоком уровне значимости. Общий показатель социальной поддержки имеет обратные корреляционные связи со всеми остальными опросниками, т.е. нарушенные отношения в родительской семье и высокий уровень перфекционизма связаны со снижением способности устанавливать конструктивные и доверительные отношения с другими людьми.

Был проведен регрессионный анализ, который показал (р<0,01) влияние выраженности дисфункций родительской семьи на уровень перфекционизма, социальной поддержки и выраженность психопатологической симптоматики у взрослых. Полученная модель позволила объяснить 21% дисперсии зависимой переменной «общий показатель социальной поддержки» и 15% зависимой переменной «общий показатель перфекционизма», а также 7% дисперсии зависимой переменной «общий индекс тяжести психопатологической симптоматики». Из семейных дисфункций наиболее влиятельной оказалась независимая переменная «элиминирование эмоций».

Исследование факторов семейного уровня с помощью структурированного интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» выявило значительное накопление стрессогенных жизненных событий в трех поколениях родственников больных депрессивными и тревожными расстройствами. Их родственники и значимо чаще, чем родственники здоровых переносили тяжелые болезни, жизненные лишения, в их семьях чаще имели место насилие в виде драк и жестокого обращения, случаи алкоголизации вплоть до семейных сценариев, когда пили, например, отец, брат и другие родственники. Сами больные чаще были свидетелями тяжелой болезни или смерти родственников, алкоголизации близких членов семьи, жестокого обращения и драк.

По данным структурированных интервью «Родительская критика и ожидания» (проводились как с пациентами, так и с их родителями) пациенты с депрессивными расстройствами чаще отмечают преобладание критики над похвалой со стороны матери (54%), в то время как большинство пациентов с тревожными – преобладание похвалы над критикой с ее стороны (52%). Большинство пациентов обеих групп оценили отца как критикующего (24 и 26%) или вовсе не участвующего в воспитании (по 44% в обеих группах). Пациенты с депрессивными расстройствами сталкивались с противоречивыми требованиями и коммуникативными парадоксами со стороны матери (ругала за упрямство, а требовала инициативности, жесткости, напористости; утверждала, что много хвалит, а перечисляла, в основном, негативные характеристики); похвалу с ее стороны они могли заслужить за послушание, а пациенты с тревожными – за достижения. В целом, пациенты с тревожными расстройствами получали больше поддержки со стороны матери. Родителей пациентов обеих групп отличает от здоровых испытуемых более высокий уровень перфекционизма и враждебности. По данным экспертных оценок структуры семейной системы психотерапевтами в семьях пациентов обеих групп одинаково представлена разобщенность (33%); симбиотические отношения преобладали у тревожных (40%), но достаточно часто имели место и у депрессивных (30%). У трети семей обеих групп имели место хронические конфликты.

Исследование факторов интерперсонального уровня с помощью структурированного интервью Московский интегративный опросник социальной сети в обеих группах выявило сужение социальных связей -значимо меньшее число людей в социальной сети и ее ядре (основном источнике эмоциональной поддержки) по сравнению со здоровыми. Тест на тип привязанности Хезена, Шейвера в интерперсональных отношениях выявил преобладание тревожно-амбивалентной привязанности у депрессивных (47%), избегающей – у тревожных (55%), надежной – у здоровых (85%). Данные теста хорошо согласуются с данными исследования родительской семьи – разобщенность и коммуникативные парадоксы в родительских семьях депрессивных согласуются с постоянными сомнениями в искренности партнера (амбивалентная привязанность), симбиотические отношения у больных с тревожными расстройствами согласуются с выраженным желанием дистанцироваться от людей (избегающая привязанность).

Исследование группы больных соматоформными расстройствами также выявило ряд дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней.

Таблица 13. Общие показатели дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней у больных соматоформными расстройствами (опросниковые методики)

*при р<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**при р<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

***при Р<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Как видно из таблицы, больные соматоформными расстройствами по сравнению со здоровыми испытуемыми имеют более выраженные коммуникативные дисфункции в родительской семье, более высокие показатели запрета на выражение чувств, у них сужен эмоциональный словарь, снижена способность к распознаванию эмоций по мимике, выше уровень алекситимии и ниже уровень социальной поддержки.

Более детальный анализ отдельных подшкал опросников показывает, что у пациентов с соматоформными расстройствами по сравнению со здоровыми испытуемыми повышен уровень родительской критики, индуцирования негативных переживаний и недоверия к людям, снижены показатели эмоциональной поддержки и социальной интеграции. В то же время у них отмечается меньшее число дисфункций родительской семьи по сравнению с депрессивными пациентами, а показатели инструментальной поддержки значимо не отличаются от таковых у здоровых испытуемых, что свидетельствует об их способности получать достаточно технической помощи от окружающих, в отличие от пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Можно предположить, что характерные для этих пациентов разнообразные соматические симптомы служат важным поводом для ее получения.

Выявлены значимые корреляционные связи между рядом общих показателей опросников и шкалами соматизации и алекситимии, высокие значения которых отличают этих пациентов.

Таблица 14. Корреляции общих показателей опросников и тестов со шкалой соматизации опросника SCL-90-R и шкалой алекситимии Торонто

* – при р<0,05 (коэффициент корреляции Спирмена)

** – при р<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Как видно из таблицы, показатель шкалы соматизации на высоком уровне значимости коррелирует с показателем алекситимии; оба эти показателя, в свою очередь, имеют прямые значимые связи с общим индексом тяжести психопатологической симптоматики и запретом на выражение чувств, а также обратную связь с богатством эмоционального словаря. Это означает, что соматизация, высокие значения которой отличают группу соматоформных от депрессивных и тревожных пациентов, связана со сниженной способностью к фокусированию на внутреннем мире, открытому выражению чувств и узким словарным запасом для выражения эмоций.

Исследование с помощью структурированного интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» выявило накопление стрессогенных жизненных событий в трех поколениях родственников больных соматоформными расстройствами. В родительских семьях больных чаще по сравнению со здоровыми испытуемыми имели место ранние смерти, а также насилие в виде жестокого обращения и драк, кроме того, им чаще приходилось присутствовать при тяжелой болезни или смерти члена семьи. При исследовании соматоформных пациентов на семейном уровне использовался также тест семейной системы FAST Геринга. Структурные дисфункции в виде коалиций и инверсии иерархии, а также хронические конфликты встречались в семьях пациентов достоверно чаще по сравнению со здоровыми испытуемыми.

Исследование с помощью структурированного интервью «Московский Интегративный тест социальной сети» выявило сужение социальной сети по сравнению со здоровыми испытуемыми и дефицит близких доверительных связей, источником которых служит ядро социальной сети.

Часть III посвящена описанию модели интегративной психотерапии, а также обсуждению некоторых организационных вопросов психотерапии и психопрофилактики расстройств аффективного спектра.

В первой главе на основе обобщения результатов эмпирического исследования популяционных и клинических групп, а также их соотнесения с имеющимися теоретическими моделями и эмпирическими данными, формулируются эмпирически и теоретически обоснованная системы мишеней интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.

Таблица 15. Многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза данных и выделения системы мишеней психотерапии

Факторы-мишени Традиции Уровни Исследования	Факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств и мишени психотерапии	Традиции Психотерапии и клинической психологии
Макросоциальный	Социальные стрессы, социальное сиротство, патогенные культурные ценности (культ силы, сдержанности, успеха, совершенства)	Социальный психоанализ Исследования Д.Боулби и др.
Семейный	1. структура (симбиозы, разобщенность, коалиции, нарушения иерархии закрытые границы, слабая родительская подсистема, периферический отец) 2. микродинамика (высокий уровень критики, низкий уровень тепла и поддержки, противоречивые требования и коммуникации, двойная связь, высокий контроль) 3. макродинамика (накопление острых и хронических стрессов, семейные дисфункциональные сценарии) 4. идеология (культ успеха и внешнего благополучия, перфекционизм, недоверие к людям, запрет на открытое выражение чувств, подавление инициативы)	Теория привязанности Д.Боулби Системно ориентированная семейная Психодинамическая
Личностный	Перфекционистские стандарты, враждебная картина мира, запрет на выражение чувств, дефицит навыков эмоциональной саморегуляции	Когнитивно-бихевиоральная Экзистенциально-гуманистическая Психодинамическая Представления о рефлексии как основе саморегуляции (московская школа)
Интерперсональный	Узкие социальные связи, низкий уровень социальной интеграции, эмоциональной поддержки, ненадежная привязанность в отношениях с партнером	Социальный психоанализ, Теория отношений В.Н.Мясищева Интерперсональная психотерапия Г.Клермана, Психодинамическая групповая

Во второй главе представлены этапы и задачи психотерапии расстройств аффективного спектра. Интегративная психотерапия депрессивных и тревожных расстройств начинается с этапа психодиагностики, на котором в опоре на многофакторную модель с помощью специально разработанных интервью и диагностических инструментов выявляются конкретные мишени работы и ресурсы для изменений. Выделяются группы пациентов, требующие различной тактики ведения. У пациентов с высоким уровнем перфекционизма и враждебности вначале должны быть проработаны эти контртерапевтические факторы, так как они препятствуют установлению рабочего альянса и могут стать причиной преждевременного ухода из психотерапии. С остальными пациентами работа разбивается на две большие ступени: 1) развитие навыков эмоциональной саморегуляции и формирование рефлексивной способности на основе техник когнитивной психотерапии А.Бека и представлений о рефлексивной регуляции в отечественной психологии; 2) работа с семейным контекстом и интерперсональными отношениями на основе техник психодинамической и системно ориентированной семейной психотерапии, а также представлений о рефлексии, как основе саморегуляции и активной жизненной позиции. Отдельно описана модель психотерапии для пациентов с выраженной соматизацией, в связи со специфическими задачами, для решения которых разработан оригинальный тренинг развития навыков эмоциональной психогигиены.

Таблица 16 . Концептуальная схема этапов интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией.

Задачи Этапы	КОГНИТИВНЫЕ	ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ
I СТУПЕНЬ	РАЗВИТИЕ НАВЫКОВ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ САМОРЕГУЛЯЦИИ
1 этап Информационно-мотивирующий Новообразования Обретение смысла психологической работы, самоопределение – осознанный выбор позиции по отношению к болезни и лечению	1. Информирование о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; общих «законах» эмоциональной жизни; последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья. 2. Проблематизация и презентация метода групповой психотерапии.	1. Создание атмосферы доверия и открытости.
2 этап Тренинг осознания и выражения чувств Новообразования Способность к фокусировке на внутреннем мире Средства символизации эмоционального опыта	1. Изменение негатив­ной установки по отношению к эмоциям. 2. Осознание трудностей понимания собственной и чужой эмоциональной жизни: 3. Развитие навыков самонаблюдения и эмоционального самовыражения: 4. Развитие навыков дифференцировки отдельных эмоций в гамме чувств.	1. Создание атмосферы доверия и открытости. 2. Установление рабочего альянса. 3. Обучение обратной связи. 4. Диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем.
3 этап Тренинг управления эмоциями Новообразования Рефлексивная способность к остановке, фиксации и объективации автоматических мыслей	1. Презентация когнитивного и психодинамического способов совладания: 2. Отработка навыков когнитивного совладания 3. Подготовка к работе с убеждениями	1. Маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем. 2. Поощрение выражения и отреагирования негативных эмоций.
II СТУПЕНЬ	РАБОТА С СЕМЕЙНЫМ КОНТЕКСТОМ И МЕЖЛИЧНОСТНЫМИ ОТНОШЕНИЯМИ
4 этап Рефлексивно-позиционный анализ Новообразования Способность анализировать собственную позицию, соотносить ее с позицией других, самоопределение – осознанный выбор позиции в группе, обретение опыта доверительных отношений	1. Формулировка убеждений, связанных с позицией в группе 2. Работа с мыслительными искажениями	1.Определение позиции каждого из участников 2.Сравнение собственной позиции с позициями других членов группы 3.Работа с сопротивлением, обсуждение «условной выгодности» болезни. 4. Анализ последствий позиции и связанных с ней убеждений для жизни и процесса психотерапии 5. Составление «копилок» индивидуальных и групповых проблем и тем 6. Смена позиции ведущих на более пассивную
5 этап Проработка семейного контекста Новообразования освобождение от накопленных негативных чувств, самоопределение – осознанный выбор позиции в жизни	Исследование источников убеждений и их более полная формулировка	1.Анализ семейного кон­текста (ролей, правил, норм) в трех поколениях. 2.Выявление родительского программирования (требований и ожиданий, семейных мифов и ценностей). 3.Выявление, отреагирование и проработка детского психотравмирующего опыта и реакций переноса
6 этап Анализ и проработка личных проблем и выявление ресурсов. Новообразования Новые средства решения проблем, активная позиция по отношению к ним, освобождение от власти прошлого	Выработка новых убеждений и отработка новых поведенческих стратегий и навыков	Установление отношений между актуальными проблемами и семейным контекстом

В соответствии с нормами неклассической науки в качестве одного из оснований интеграции подходов выступает представление о последовательности задач, решаемых в ходе терапии расстройств аффективного спектра и тех новообразованиях, которые являются необходимой базой для перехода от одной задачи к другой (Табл. 16).

Приводятся сведения об эффективности психотерапии по данным катамнеза. У 76% пациентов, прошедших курс интегративной психотерапии в комплексе с медикаментозным лечением, имеют место устойчивые ремиссии. Пациенты отмечают повышение стрессоустойчивости, улучшение семейных отношений и социального функционирования, причем большинство связывает этот эффект с прохождением курса психотерапии.

Особое внимание уделено организационным вопросам психотерапии и психопрофилактики расстройств аффективного спектра. Обсуждено место психотерапии в комплексном лечении расстройств аффективного спектра специалистами полипрофессиональной бригады, рассмотрены и обоснованы значительные возможности психотерапии в повышении комплаенса в медикаментозном лечении.

В последнем параграфе сформулированы задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра при работе с группами риска – детьми-сиротами и детьми из школ с повышенными учебными нагрузками. В качестве важных задач психопрофилактики расстройств аффективного спектра у детей-социальных сирот обосновывается необходимость их семейного жизнеустройства с последующим психологическим сопровождениям ребенка и семьи. Для успешной интеграции ребенка-сироты в новую семейную систему необходима профессиональная работа по подбору эффективной профессиональной семьи, работа с травматическим опытом ребенка в кровной семье, а также помощь новой семье в сложной структурной и динамической перестройке, связанной с приходом нового члена. Следует помнить, что отторжение ребенка и возвращение его в детский дом является тяжелой повторной травмой, повышает риск развития расстройств аффективного спектра и может негативно сказаться на его способности развивать отношения привязанности в дальнейшем.

Для детей, обучающихся в учебных заведениях с повышенной нагрузкой в качестве задач психопрофилактики выступает психологическая работа в следующих направлениях: 1) с родителями – просветительская работа, разъяснение психологических факторов расстройств аффективного спектра, снижение перфекционистских стандартов, изменение требований к ребенку, более спокойное отношение к оценкам, освобождение времени на отдых и общение с другими детьми, использование похвалы вместо критики в качестве стимула; 2) с учителями – просветительская работа, разъяснение психологических факторов расстройств аффективного спектра, снижение конкурентной обстановки в классе, отказ от рейтингов и унизительных сравнений детей друг с другом, помощь в переживании неуспеха, позитивирование ошибок как неизбежного компонента деятельности при освоении нового, похвала при любом успехе у ребенка с симптомами эмоциональных нарушений, поощрение взаимопомощи и поддержки между детьми; 3) с детьми – просветительская работа, развитие навыков психогигиены эмоциональной жизни, культуры переживания неуспеха, более спокойное отношение к оценкам и ошибкам, способность к сотрудничеству, дружбе и помощи другим.

В заключении обсуждается проблема вклада психологических и социальных факторов в сложную многофакторную био-психо-социальную детерминацию расстройств аффективного спектра; рассматриваются перспективы дальнейших исследований, в частности, ставится задача изучения влияния выделенных психологических факторов на характер течения и процесс лечения расстройств аффективного спектра и их вклада в проблему резистентности.

ВЫВОДЫ

1. В различных традициях клинической психологии и психотерапии разработаны теоретические представления и накоплены эмпирические данные о факторах психической патологии, в том числе расстройств аффективного спектра, которые взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость синтеза знаний и тенденцию к их интеграции на современном этапе.

2. Методологическими основаниями синтеза знаний в современной психотерапии являются системный подход и представления о неклассических научных дисциплинах, которые предполагают организацию различных факторов в блоки и уровни, а также интеграцию знаний в опоре на практические задачи оказания психологической помощи. Эффективными средствами синтеза знаний о психологических факторах расстройств аффективного спектра являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра, включающая макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни и четырех-аспектная модель семейной системы, включающая структуру, микродинамику, макродинамику и идеологию.

3. На макросоциальном уровне в жизни современного человека существуют две разнонаправленные тенденции: рост стрессогенности жизни и нагрузок на эмоциональную сферу человека с одной стороны, дезадаптивные ценности в виде культа успеха, силы, благополучия и совершенства, затрудняющие переработку негативных эмоций – с другой. Эти тенденции находят выражение в ряде макросоциальных процессов, приводящих к значительной распространенности расстройств аффективного спектра и возникновению групп риска в общей популяции.

3.1. Волна социального сиротства на фоне алкоголизации и распада семей ведет к выраженным эмоциональным нарушениям у детей из неблагополучных семей и детей-социальных сирот, причем уровень нарушений выше у последних;

3.2. Рост числа образовательных учреждений с повышенными учебными нагрузками и перфекционистскими образовательными стандартами приводит к росту числа эмоциональных нарушений у учащихся (в этих учреждениях их частота выше, чем в обычных школах)

3.3. Пропагандируемые в средствах массовой информации перфекционистские стандарты внешнего вида (пониженный вес и специфические стандарты пропорций и форм тела) приводят к физическому перфекционизму и эмоциональным нарушениям у молодежи.

3.4. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения в виде запрета на выражение астенических эмоций (тревоги и печали) у мужчин приводят к трудностям обращения за помощью и получения социальной поддержки, что может являться одной из причин вторичной алкоголизации и высоких показателей завершенных суицидов у лиц мужского пола.

4. Общие и специфические психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств можно систематизировать на основе многофакторной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы.

4.1. Семейный уровень. 1) структура: для всех групп характерны дисфункции родительской подсистемы и периферическая позиция отца; для депрессивных – разобщенность, для тревожных – симбиотические отношения с матерью, для соматоформных – симбиотические отношения и коалиции; 2) микродинамика: для всех групп характерен высокий уровень конфликтов, родительской критики и других форм индуцирования негативных эмоций; для депрессивных – преобладание критики над похвалой со стороны обоих родителей и коммуникативные парадоксы со стороны матери, для тревожных – меньше критики и больше поддержки со стороны матери; для семей больных с соматоформными расстройствами – элиминирование эмоций; 3) макродинамика: для всех групп характерно накопление стрессогенных событий в семейной истории в виде тяжелых лишений в жизни родителей, алкоголизации и тяжелых заболеваний близких родственников, присутствия при их болезни или смерти, жестокого обращения и драк; у больных соматоформными расстройствами к повышенной частоте этих событий добавляются ранние смерти родственников. 4) идеология: для всех групп характерна семейная ценность внешнего благополучия и враждебная картина мира, для депрессивных и тревожных – культ достижений и перфекционистские стандарты. Наиболее выраженные семейные дисфункции отмечаются у пациентов с депрессивными расстройствами.

4.2. Личностный уровень. У пациентов с расстройствами аффективного спектра отмечаются высокие показатели запрета на выражение чувств. Для больных соматоформными расстройствами характерен высокий уровень алекситимии, суженный эмоциональный словарь и трудности распознавания эмоций. Для больных тревожными и депрессивными расстройствами – высокий уровень перфекционизма и враждебности.

4.3. Интерперсональный уровень. Интерперсональные отношения пациентов с расстройствами аффективного спектра характеризуются сужением социальной сети, дефицитом близких доверительных связей, низким уровнем эмоциональной поддержки и социальной интеграции в виде отнесения себя к определенной референтной группе. У больных соматоформными расстройствами, в отличие от тревожных и депрессивных, не отмечается значимого снижения уровня инструментальной поддержки, наиболее низкие показатели социальной поддержки у больных депрессивными расстройствами.

4.4. Данные корреляционного и регрессионного анализа свидетельствуют о взаимном влиянии и системных взаимосвязях дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней, а также выраженности психопатологической симптоматики, что свидетельствует о необходимости их комплексного учета в процессе психотерапии. Наиболее деструктивное влияние на интерперсональные отношения взрослых оказывает паттерн элиминирования эмоций в родительской семье в сочетании с индуцированием тревоги и недоверия к людям.

5. Апробированные зарубежные методики опросник социальной поддержки (F-SOZU-22 G.Sommer, T.Fydrich), тест семейной системы (FAST, T.Ghering) и разработанные оригинальные опросники «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК), «Запрет на выражение чувств» (ЗВЧ), структурированные интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории», «Родительская критика и ожидание» (РКО) и «Московский интегративный опросник социальной сети» являются эффективными средствами диагностики дисфункций семейного, личностного и интерперсонального уровней, а также выявления мишеней психотерапии.

6. Задачи оказания психологической помощи больным с расстройствами аффективного спектра, обоснованные проведенными теоретическим анализом и эмпирическим исследованием, предполагают работу на разных уровнях – макросоциальном, семейном, личностном, интерперсональном. В соответствии со средствами, накопленными для решения этих задач в разных подходах, интеграция осуществляется в опоре на когнитивно-бихевиоральный и психодинамический подходы, а также ряд разработок отечественной психологии (концепций интериоризации, рефлексии, опосредствования) и системной семейной психотерапии. Основой интеграции когнитивно-бихевиорального и психодинамического подходов служит двухуровневая когнитивная модель, разработанная в когнитивной терапии А.Бека.

6.1. В соответствии с разными задачами выделяется две ступени интегративной психотерапии: 1) развитие навыков эмоциональной саморегуляции; 2) работа с семейным контекстом и интерперсональными отношениями. На первой ступени доминируют когнитивные задачи, на второй – динамические. Переход от одной ступени к другой предполагает развитие рефлексивной регуляции в виде способности к остановке, фиксации и объективации своих автоматических мыслей. Таким образом, формируется новая организация мышления, которая существенно облегчает и ускоряет работу на второй ступени.

6.2. В качестве задач интегративной психотерапии и профилактики расстройств аффективного спектра выступают: 1) на макросоциальном уровне: развенчание патогенных культуральных ценностей (культа сдержанности, успеха и совершенства); 2) на личностном уровне: развитие навыков эмоциональной саморегуляции через поэтапное формирование рефлексивной способности; трансформация дисфункциональных личностных установок и убеждений – враждебной картины мира, нереалистичных перфекционистских стандартов, запрета на выражение чувств; 3) на семейном уровне: проработка (осмысление и отреагирование) травматического жизненного опыта и событий семейной истории; работа с актуальными дисфункциями структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; 4) на интерперсональном уровне: тренинг дефицитарных социальных навыков, развитие способности к близким доверительным отношениям, расширение интерперсональных связей.

6.3. Для соматоформных расстройств характерны фиксация на физиологических проявлениях эмоций, выраженное сужение эмоционального словаря и трудности осознания и вербализации чувств, что обусловливает специфику интегративной психотерапии расстройств с выраженной соматизацией в виде дополнительной задачи развития навыков психогигиены эмоциональной жизни.

6.4. Анализ катамнестических данных больных с расстройствами аффективного спектра доказывает эффективность разработанной модели интегративной психотерапии (значительное улучшение социального функционирования и отсутствие повторных обращений к врачу отмечается у 76% пациентов, прошедших курс интегративной психотерапии в комплексе с медикаментозным лечением).

7. К группам риска по возникновению расстройств аффективного спектра в детской популяции относятся дети из социально неблагополучных семей, дети-сироты и дети, обучающиеся в учреждениях образования с повышенной учебной нагрузкой. Психопрофилактика в указанных группах предполагает решения ряда задач.

7.1. Для детей из неблагополучных семей – социальная и психологическая работа по реабилитации семьи и развитию навыков эмоциональной психогигиены.

7.2. Для детей-сирот – социальная и психологическая работа по организации семейного жизнеустройства при обязательном психологическом сопровождении семьи и ребенка с целью переработки его травматического опыта в кровной семье и успешной интеграции в новую семейную систему;

7.3. Для детей из учреждений образования с повышенной учебной нагрузкой – просветительская и консультативная работа с родителями, учителями и детьми, направленная на коррекцию перфекционистских убеждений, завышенных требований и конкурентных установок, высвобождение времени на общение и установление дружеских отношений поддержки и сотрудничества со сверстниками.

1. Саморегуляция в норме и патологии // Психологический журнал. – 1989. – №2. – с.121-132. (Соавт. Б.В.Зейгарник, Е.А.Мазур).
2. Психологические модели рефлексии в анализе и корректировке деятельности. Методические указания. – Новосибирск. – 1991. 36 с. (Соавт. И.С.Ладенко, С.Ю.Степанов).
3. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками. Часть 1. Теоретико-экспериментальное обоснование подхода. // Московский психотерапевтический журнал. – 1994. – №2. – С.29-50. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
4. Эмоции и психическое здоровье в современной культуре // Тезисы первой всероссийской конференции Российского общества психологов – 1996. – С.81. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
5. Механизмы семейной эмоциональной коммуникации при тревожно-депрессивных расстройствах // Тезисы первой всероссийской конференции Российского общества психологов. – 1996. – С. 86.
6. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками. Часть 2. Мишени, этапы и техники психотерапии неврозов с соматическими масками // Московский психотерапевтический журнал. – 1996. – №1. – С.59-73. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
7. Оказание психологической помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники. Основные принципы, направления. – .М.: Департамент здравоохранения Москвы, 1996. – 32 с. (Соавт. И.А.Лешкевич, И.П.Каткова, Л.П.Чичерин).
8. Образование и здоровье // Возможности реабилитации детей с умственными и физическими ограничениями средствами образования / Ред. В.И.Слободчиков. – М.: ИПИ РАО. – 1995. – С.288-296.
9. Принципы и навыки психогигиены эмоциональной жизни // Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. – 1996. – N 1. С. 48-56. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
10. Философско-методологические аспекты когнитивной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. – 1996. – N3. С.7-28.
11. Соединение когнитивного и психодинамического подхода на примере психотерапии соматоформных расстройств // Московский психотерапевтический журнал. – 1996. – N3. – С.112-140. (Соавт. Н.Г.Гаранян)
12. Интегративная психотерапия тревожно-депрессивных расстройств // Московский психотерапевтический журнал. – 1996. – N3. – С. 141-163. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
13. Влияние механизмов эмоциональной коммуникации в семье на развитие и здоровье // Подходы к реабилитации детей с особенностями развития средствами образования / Под ред. В.И.Слободчикова. – М.: ИПИ РАО. – 1996. – С.148-153.
14. Integration of cognitive and psychodynamic approaches in the psychotherapy of somatoform disorders//Journal of Russian and East Europen Psychology, November-December, 1997, vol. 35, Т6, p. 29-54. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
15. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998. – N 1. – С.94-102. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
16. Структура перфекционизма как личностного фактора депрессии // Материалы международной конференции психиатров. – Москва, 16-18 февраля. – 1998. – С.26. (Соавт. Н.Г.Гаранян, Т.Ю.Юдеева).
17. Применение саморегуляции при расстройствах аффективного спектра. Методические рекомендации № 97/151. – М: Министерство здравоохранения РФ. – 1998. – 22 с. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
18. Familiarer kontext bei Depression und Angstoerungen // European psychiatry, The Journal of the association of Euripean psychiatrrists, Standards of Psychiatry. – Copennhagen 20-24 September. – 1998. – p. 273. (Соавт. С.В.Воликова).
19. The integration of cognitive and dymanic approaches in the psychotherapy of emotional disorders // The Journal of the association of European psychiatrists, Standards of psychiatry. – Copenhagen, 20-24 September, 1998. – p. 272. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
20. Combined therapy for anxiety disorders // Conference “The Synthesis between psychopharmacology and psychotherapy”, Jerusalem, November 16-21. – 1997. – С.66. (Соавт. Н.Г.Гаранян, Т.В.Довженко).
21. Культура, эмоции и психическое здоровье//Вопросы психологии, 1999, N 2, с.61-74. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
22. Эмоциональные расстройства в современной культуре // Московский психотерапевтический журнал. – 1999. – N 2. – c.19-42. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
23. Здоровье и семья: модель анализа семьи как системы // Развитие и образование особенных детей / Под ред. В.И.Слободчикова. – М.: ИПИ РАО. – 1999. – с.49-54.
24. Vernupfung kognitiver und psychodynamisher komponenten in der Psychotherapie somatoformer Erkrankungen // Psychother Psychosom med Psychol. – 2000. – 51. – С.212-218. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
25. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия // Основные направления современной психотерапии. Учебное пособие / Под ред. А.М.Боковикова. М. – 2000. – С. 224-267. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
26. Соматизация: история понятия, культуральный и семейный аспекты, объяснительные и психотерапевтические модели // Московский психотерапевтический журнал. – 2000. – N 2. – С. 5-36. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
27. Концепции соматизации: история и современное состояние // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – N 4. – С. 81-97. (Соавт. Н.Г.Гаранян, Т.В.Довженко, С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева).
28. Эмоциональные коммуникации в семьях больных соматоформными расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – №4. – С.5-9. (Соавт. С.В.Воликова).
29. Применение шкалы Derogatis (SCL-90) в психодиагностике соматоформных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – С.10-15. (Соавт. Т.Ю.Юдеева, Г.А.Петрова, Т.В.Довженко).
30. Эффективность интегративной когнитивно-динамической модели расстройств аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. – №4. – С.45-50. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
31. Методологические аспекты современной психотерапии // XIII съезд психиатров России, 10-13 октября 2000 г. – Материалы съезда. – М. – 2000. -С.306.
32. Применение шкалы Derogatis в психодиагностике соматоформных расстройств // XIII съезд психиатров России, 10-13 октября 2000 г. Материалы съезда. – М.- 2000. – С. 309. (Соавт. Т.Ю.Юдеева, Г.А.Петрова, Т.В.Довженко).
33. Краткосрочная когнитивно-бихевиоральная психотерапия депрессий в первичной медицинской сети // XIII съезд психиатров России, 10-13 октября 2000 г. – Материалы съезда. – М. – 2000, – с.292. (Соавт. Н.Г.Гаранян, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева).
34. Особенности семей соматоформных больных // XIII съезд психиатров России, 10-13 октября, 2000 г. – Материалы съезда. – М. – 2000, – с.291. (Соавт. С.В.Воликова).
35. Методологические проблемы современной психотерапии // Вестник психоанализа. – 2000. – №2. – С.83-89.
36. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники. Методические рекомендации № 2000/107. – М.: Министерство здравоохранения РФ. – 2000. – 20 с. (Соавт. В.Н.Краснов, Т.В.Довженко, А.Г.Салтыков, Д.Ю.Вельтищев, Н.Г.Гаранян).
37. Когнитивная психотерапия и перспективы ее развития в России // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. – N 4. С. 6-17.
38. Когнитивная психотерапия и отечественная психология мышления // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. – N 4. С.165-181.
39. Работа с убеждениями: основные принципы (по А.Беку) // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. – N4. – С.87-109.
40. Перфекционизм, депрессия и тревога // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. – N4. -.С.18-48 (Соавт. Н.Г.Гаранян, Т.Ю.Юдеева).
41. Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах (на примере тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств) // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. – N 4. С.49-60 (Соавт. С.В.Воликова).
42. Взаимодействие специалистов в комплексном лечении психических расстройств // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. – N 4. – С.144-153. (Соавт. Т.В.Довженко, Н.Г.Гаранян, С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева).
43. Семейный контекст соматоформных расстройств // Сб.: Семейные психотерапевты и семейные психологи: кто мы? Материалы международной конференции “Психология и психотерапия семьи”. 14-16 декабря 1999 г. Санкт-Петербург / Под ред. Эйдемиллер Э.Г., Шапиро А.Б. – С-Пб. – Иматон. – 2001. – С.106-111. (Соавт. С.В.Воликова).
44. Отечественная психология мышления и когнитивная психотерапия // Клиническая психология. Материалы первой международной конференции памяти Б.В.Зейгарник. 12-13 октября, 2001. Сб. тез. / Отв. ред. А.Ш.Тхостов. – М.: Центр СМИ МГУ. – 2001. – С.279-282.
45. Проблема сиротства в России: социально-исторические и психологические аспекты // Семейная психология и психотерапия. – 2001. – №1. – С. 5-37. (Соавт. В.Н.Ослон).
46. Профессиональная семья как система // Семейная психология и психотерапия. – 2001. – №2. – С.7-39. (Соавт. В.Н.Ослон).
47. Замещающая профессиональная семья как одна из наиболее перспективных моделей решения проблемы сиротства в России // Вопросы психологии. – 2001. – №3. – С.64-77. (Соавт. В.Н.Ослон).
48. Психологическое сопровождение замещающей профессиональной семьи // Вопросы психологии. – 2001. – № 4. – С.39-52. (Соавт. В.Н.Ослон).
49. Применение шкалы Derogatis (SCL-90) в психодиагностике соматоформных расстройств // Социальные и психологические аспекты семьи. – Владивосток. – 2001 – С. 66-71. (Соавт. Т.Ю.Юдеева, Г.А.Петрова, Т.В.Довженко).
50. Депрессии – болезнь нашего времени // Клинико-организационное руководство по оказанию помощи больным депрессиями врачами первичного звена / Отв. ред. В.Н.Краснов. – Россия – США. – 2002. – С.61-84. (Соавт. Н.Г.Гаранян, Т.В.Довженко).
51. Био-психо-социальная модель как методологическая основа исследований психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. – N3. – С.97-114.
52. Взаимодействие специалистов бригады в комплексном лечении психических расстройств //. Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. – N4. – С.61-65. (Соавт. Т.В.Довженко, Н.Г.Гаранян, С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева).
53. Пути решения проблемы сиротства в России // Вопросы психологии (приложение). – М. – 2002. – 208 с. (Соавт. В.К.Зарецкий, М.О.Дубровская, В.Н.Ослон).
54. Научные основания и практические задачи семейной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. – 2002. – № 1. – С.93-119.
55. Научные основания и практические задачи семейной психотерапии (продолжение) // Московский психотерапевтический журнал. – 2002. – № 2. С. 65-86.
56. Принципы и навыки психогигиены эмоциональной жизни // Психология мотивации и эмоций. (Серия: Хрестоматия по психологии) / Под ред. Ю.Б.Гиппенрейтер и М.В.Фаликман. – М. – 2002. – С.548-556. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
57. Концепция алекситимии (обзор зарубежных исследований) // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – N 1. – С.128-145. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
58. Клиническая психология и психиатрия: соотношение предметов и общие методологические модели исследований // Психология: современные направления междисциплинарных исследований. Материалы научной конференции, посвященной памяти члена-корр. РАН А.В.Брушлинского, 8 сентября 2002 г. / Отв. ред. А.Л.Журавлев, Н.В.Тарабрина. – М.: изд-во Института психологии РАН. – 2003. С.80- 92.
59. Враждебность как личностный фактор депрессии и тревоги // Психология: современные направления междисциплинарных исследований. Материалы научной конференции, посвященной памяти члена-корр. РАН А.В.Брушлинского, 8 сентября 2002 г. / Ред. А.Л.Журавлев, Н.В.Тарабрина. – М.: изд-во Института психологии РАН. – 2003.С.100-114. (Соавт. Н.Г.Гаранян, Т.Ю.Юдеева).
60. Социальная поддержка и психическое здоровье // Психология: современные направления междисциплинарных исследований. Материалы научной конференции, посвященной памяти члена-корр. РАН А.В.Брушлинского, 8 сентября 2002 г. / Отв. ред. А.Л.Журавлев, Н.В.Тарабрина. – М.: изд-во Института психологии РАН. – 2003. – С.139-163. (Соавт. Г.А.Петрова, Н.Г.Гаранян).
61. Социальная поддержка как предмет научного изучения и ее нарушения у больных с расстройствами аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – №2. – С.15-23. (Соавт. Г.А.Петрова, Н.Г.Гаранян).
62. Эмоциональные нарушения у больных с психосоматической патологией // Аффективные и шизоаффективные расстройства. Материалы Российской конференции. – М. – 1-3 октября 2003. – С.170 (Соавт. О.С.Ворон, Н.Г.Гаранян, И.П.Островский).
63. Роль психотерапии в комплексном лечении депрессий в первичной медицинской сети // Аффективные и шизоаффективные расстройства. Материалы Российской конференции. – М. – 1-3 октября 2003. -С.171. (Соавт. Н.Г.Гаранян, Т.В.Довженко, В.Н.Краснов).
64. Родительские репрезентации у больных депрессиями // Аффективные и шизоаффективные расстройства. Материалы Российской конференции. – М. – 1-3 октября 2003. – С.179 (Соавт. Е.В.Полкунова).
65. Семейные факторы расстройств аффективного спектра // // Аффективные и шизоаффективные расстройства. Материалы Российской конференции. – М. – 1-3 октября 2003. – С.183.
66. Семейный контекст расстройств аффективного спектра // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – №4. – с.11-20. (Соавт. С.В.Воликова).
67. Аффективные нарушения и личностные особенности у подростков с психосоматическими расстройствами // Актуальные проблемы клинической психологии в современном здравоохранении / Под ред. Блохиной С.И., Глотовой Г.А. – Екатеринбург. – 2004. – С.330-341. (Соавт. А.Г.Литвинов).
68. Родительские репрезентации у больных депрессивными расстройствами / /Актуальные проблемы клинической психологии в современном здравоохранении / Под ред. Блохиной С.И., Глотовой Г.А. – Екатеринбург. – 2004. – С.342-356. (Соавт. Е.В.Полкунова).
69. Нарциссизм, перфекционизм и депрессия // Московский психотерапевтический журнал – 2004. – №1. – С.18-35. (Соавт. Н.Г.Гаранян).
70. Значение клинической психологии для развития научно-обоснованной психотерапии // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Материалы Российской конференции. – М. – 5-7 октября 2004. – С.175
71. Образы родителей у больных депрессиями // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Материалы Российской конференции. – М. – 5-7 октября 2004. – С.159. (Соавт. Е.В.Полкунова).
72. Семейные факторы депрессии // Вопросы психологии – 2005 – № 6. – С.63-71 (Соавт. С.В.Воликова, Е.В.Полкунова).
73. Многофакторная психосоциальная модель как основа интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра // XIV съезд психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). – М. – 2005. – С.429.
74. Суицидальное поведение в студенческой популяции // XIV съезд психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). – М. – 2005. – С.396. (Соавт. С.Г.Дроздова).
75. Гендерные факторы депрессивных расстройств // XIV съезд психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). – М. – 2005. – С. 389. (Соавт. А.В.Бочкарева).
76. Проблема эффективности в современной психотерапии // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. Сб. тезисов конференции с международным участием 15-17 февраля 2006г. – Санкт-Петербург. – 2006. – С.65.
77. Особенности эмоционально-личностной сферы больных с терапевтически резистентными депрессиями // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. Сб. тезисов конференции с международным участием 15-17 февраля 2006г. – Санкт-Петербург. – 2006. – С.239. (Соавт.О.Д.Пуговкина).
78. Психологическая помощь людям, пережившим травматический стресс. – М.: Юнеско. МГППУ. – 2006. 112 с. (Соавт.Н.Г.Гаранян).
79. Родительский перфекционизм – фактор развития эмоциональных нарушений у детей, обучающихся по усложненным программам. Вопросы психологии. – 2006. – №5. – С.23-31. (Соавт. С.В.Воликова, А.М.Галкина).

Автореферат на тему “Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра” обновлено: Март 13, 2018 автором: Научные Статьи.Ру

Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова

Факультет психологии

Реферат по курсу
«клиническая психология»
по теме:
Психологические Модели Аффективных Расстройств

Выполнила:
Студентка II курса д/о
Мигунова М.Ю.

Москва 2011

1. Краткая характеристика аффективных расстройств
2. Факторы развития расстройства настроения
* Генетические
*Биологичекие

3. Психологические модели аффективных расстройств
* Психоаналитическая модель
* Бихевиористская модель
* Когнитивная модель
4. Заключение
5. Список литературы

Краткая характеристика аффективных расстройств

Аффективное расстройство (Расстройство настроения) - психическое расстройство, связанное с нарушениями в эмоциональной сфере. Вклад биологическихфакторов в развитие аффективного расстройства примерно равен вкладу психологических, что делает его интересным для изучения с точки зрения как медицины, так и психологии, и в частности клинической психологии.
Количество людей, страдающих от расстройств настроения увеличивается с каждым годом. Так, если в 1970х годах распространенность людей имевших на протяжение жизни хотя бы один депрессивныйэпизод составляла всего 0,4 – 0,8 %, в 1990х насчитывалось уже 5-10%, в 2000х – 10-20% по оценкам различных исследователей. Кроме того следует учесть людей не обращавшихся в специализированные медицинские учреждения и не вошедших в результаты этих данных.
Распространенность расстройств аффективного спектра среди мужчин и женщин приблизительно равная, что позволяет говорить о том, что подобные нарушения неимеют связи с различиями в гормональном плане. Говоря о расстройствах настроения выделяют депрессивные состояния, мании, а также смешанные аффективные состояния.
Под депрессией понимается подавленное настроение, которое иногда может включать в себя тревогу или раздражение; понятие депрессии в смысле клинического синдрома охватывает наряду с этими признаками эмоционального расстройства целый рядсимптомов в когнитивно-мотивационной сфере (негативная самооценка, нарушения концентрации внимания, потеря интереса к жизни и т. п.), в поведенческой сфере (пассивно-заторможенное или тревожно-ажитированное поведение, сокращение социальных контактов и т. п.) и в соматической сфере (расстройства сна и аппетита, быстрая утомляемость и т. д.). По-прежнему активно обсуждается вопрос о том, существуютли плавные переходы между субклиническими проявлениями депрессивного настроения и клиническими депрессивными расстройствами (Grove & Andreasen, 1992, Costello, 1993).
Маниакальные эпизоды характеризуются:
а) преувеличенно эйфорическими эмоциями (или чрезмерным гневом и раздражительностью);
б) мотивационными расстройствами в форме сверхмотивации, импульсивности и гиперактивности;
в)сниженной потребностью во сне.
При маниакальных состояниях, возникает состояние эйфории (или раздражительности) и гиперактивность. Эйфорическая радость здесь рассматривается как основа чрезмерной мотивации, которая, в свою очередь, ведет к лихорадочной, зачастую плохо координированной активности. Несмотря на частое отсутствие позитивных результатов действий, эйфорическое настроение во время маниакальныхфаз чаще всего сохраняется, так как негативные результаты интерпретируются как позитивные и не способствуют оценке возможностей для будущих действий. Таким образом, когниции и реальность оказываются разделены, из чего следует, что такие эмоции не адекватны реальности.
Основные формы аффективных расстройств по МКБ-10 это:
1. Биполярное аффективное расстройство
2. Депрессивный эпизод3. Маниакальный эпизод
4. Рекуррентное депрессивное расстройство
5. Хроническое аффективное расстройство (дистимия, циклотимия)

Факторы развития расстройства настроения

Кроме психогенных влияний можно выделить генетические и биологические факторы, которые влияют на возникновение и развитие расстройств аффективного спектра у индивида.
Генетические факторы
Можно...

Гаранян Н.Г. (Москва)

Гаранян Наталья Георгиевна

- член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

Кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Минсоцздравразвития, профессор кафедры клинической психологии и психотерапии факультета психологического консультирования МГППУ.

E-mail: [email protected]

Аннотация. За основу анализа взяты теоретические модели, рассматривающие враждебность в качестве важного личностного фактора депрессивных и тревожных расстройств - психоаналитическая модель, серотониновая гипотеза «гневливой» депрессии, психосоциальная модель враждебности и депрессии, когнитивная модель враждебности и депрессии, многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра. Анализируются результаты эмпирических исследований враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах, полученные с помощью методов самоотчета, видеонаблюдения и проективных методик. Выявляются противоречия и ограничения полученных данных; намечаются перспективы будущих разработок.

Ключевые слова: враждебность, агрессия, депрессивные и тревожные расстройства.

Авторы аналитических обзоров единодушно отмечают, что исследования враждебности стали самостоятельным направлением в общесоматической медицине, психиатрии и клинической психологии. Его высокий статус связан с весомой ролью враждебности в происхождении и течении ряда соматических, психосоматических и психических расстройств. Доказано, что враждебность является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и ранней смертности, а также прогностическим критерием неблагоприятного течения аллергических, онкологических, вирусных заболеваний и расстройств личности .

Дополнительным стимулом к ее изучению становятся данные интервенционных исследований, оценивающих эффективность лечения депрессий (психофармакотерапии и психотерапии). Высокий уровень враждебности пациента служит предиктором плохого рабочего альянса в обоих видах лечения, который, в свою очередь, является основным условием хорошего результата . Одна из последних работ показала, что высокий уровень враждебности в супружеских коммуникациях служит предиктором плохого результата когнитивно-биохевиоральной терапии генерализованного тревожного расстройства . Однако терапевтическая резистентность - не единственное последствие враждебности для пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Пациенты с интенсивной враждебностью отличаются худшими показателями соматического здоровья и большей склонностью к алкоголизации в сравнении с более дружелюбными больными . При изучении факторов студенческого здоровья установлено, что депрессия, сочетающаяся с высокими показателями враждебности, оказывает более деструктивное влияние на показатели соматического благополучия молодежи, чем такие вредности, как повышенная масса тела, курение, потребление большого количества соли, кофеина и гиподинамия . Современные фармакологические подходы к лечению депрессий учитывают показатели агрессивности и враждебности пациента .

Несмотря на очевидную актуальность проблемы, исследования враждебности, гнева и агрессии в клинической психологии длительное время были затруднены отсутствием общепринятых определений терминов, а также использованием слишком разных инструментов для диагностики: «… долгие годы понятие «агрессии» в психологии и психиатрии трактовалось очень широко, в частности, оно включало и переживания гнева, и враждебность. Интенсивное изучение враждебности как таковой стали возможными после методологической проработки и дифференциации тесно связанных друг с другом понятий - агрессия, агрессивность, гнев, враждебность» .

Иллюстрацией такой понятийной «путаницы» может служить разброс в определениях гнева и враждебности. Например, согласно концепции C. Spielberger , гнев представляет собой многомерный конструкт, в структуру которого входят интернализованный гнев (склонность подавлять эмоцию гнева и мысли гневного содержания), экстернализованный гнев (склонность вовлекаться в агрессивное поведение по отношению к окружающим людям или неживым объектам) и контроль за гневом (способность управлять переживанием гнева и его экспрессией, а также предотвращать их). Нетрудно заметить, что такое понимание уравнивает понятия «экстернализованного гнева» и «агрессии».

Этой слишком широкой трактовке понятия «гнев» противостоит более современная, закрепляющая данный термин исключительно за эмоциональными явлениями: «Гнев - внутренние переживания человека, варьирующие по частоте, длительности и интенсивности» .

Другим примером смешения понятий могут служить расширительные трактовки термина «враждебность», которые обозначают «оппозиционное отношение к людям, включающее когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты» . В таком понимании гнев и агрессия выступают в качестве эмоциональных и поведенческих составляющих враждебности. В последние годы многие зарубежные и отечественные авторы стали придерживаться узкого понимания термина как «комплекса когнитивных установок (образов, представлений, убеждений, оценок) по отношению к другим людям» . Отечественные специалисты проделали значимую методологическую работу по уточнению границ каждого из понятий (гнева, враждебности, агрессивности и агрессии), описанию психологических форм каждого из конструктов, установлению феноменологических связей между ними . Работы цитированных авторов создали теоретический фундамент, на основе которого стало возможным дифференцированное изучение различных форм враждебности, агрессии и агрессивности при различных психических расстройствах и противоправном поведении.

Настоящий обзор преимущественно сфокусирован на зарубежных теориях, акцентирующих роль враждебности как личностного фактора депрессивных и тревожных расстройств. В статье представлены результаты их эмпирической проверки в последние десятилетия. Следует оговорить, что он не претендует на полноту отражения всех данных по указанной проблеме, а лишь фиксирует наиболее важные сведения из доступных для отечественного специалиста источников.

1. Психоаналитические модели, связывающие гнев, агрессию и враждебность с депрессивными и тревожными расстройствами.

1.1. Психоаналитические модели агрессии и депрессии

Классические психоаналитические модели К. Абрахама и З. Фрейда отводили агрессии и переживаниям гнева центральную роль в происхождении депрессии. В этих ранних теориях депрессивная реакция отождествлялась с представлением о самообвинении, вине и саморазрушении. Практически каждая депрессивная реакция рассматривалась как результат обращения на собственное «Я» изначально адресованной внешнему объекту, а затем интернализованной агрессии против инкорпорированного любимого и ненавидимого объекта. Тенденция к выражению агрессии на других у таких депрессивных пациентов расценивалась как отрицаемая, вытесняемая. Предполагалось, что враждебные чувства по отношению к значимым другим не допускаются в сознание, где они замещаются болезненными переживаниями вины . Некоторые последователи расценивали агрессию в качестве основного психодинамического фактора всех вариантов депрессии (например, М. Клейн).

Однако в середине XX века четыре автора составили оппозицию этому взгляду. Так, M. Balint трактовал депрессивные переживания горечи и обиды как реакцию на заболевание, а не стойкую характеристику депрессивной личности. E. Bibring рассматривал агрессию при депрессиях как вторичный феномен, возникающий в результате «срыва» самооценки. M. Cohen и ее исследовательская группа описывали сложный цикл межличностных взаимодействий: депрессивные пациенты сильно раздражают окружающих и надоедают им, те закономерно отвечают им возмущением. Проявления враждебности становятся вторичной реакцией на гнев других людей и никогда не проистекают из первичного побуждения причинить им вред. Эти авторы возражали и против утверждения о том, что характерное для депрессивных само-обесценивание можно рассматривать как «направленную на себя» агрессию. Так, психоаналитик S. Mendelson утверждал, что классики психоанализа создали теоретические модели, имеющие слабое отношение к клинической реальности, а их последователи придали им статус универсальных концепций и некритично приложили ко всем депрессивным феноменам [цит. по 26].

Вместе с тем, клинический опыт позволяет современным психоаналитикам утверждать, что агрессия - это «один из важных путей, ведущих к депрессии» . Как полагает автор, механизмы взаимосвязи агрессии и депрессии могут быть различными:

1. Если агрессивному обесцениванию подвергаются «объекты» собственной жизни (близкие индивиду люди, группы и организации, виды деятельности, в которые он вовлечен, предметы собственности, которыми он обладает), возникает особый внутренний мир, в котором нет ничего ценного, способного поддерживать самоуважение личности. Когда такой обесцененный мир сравнивается с фантазийным, полным идеализированных объектов, депрессия становится неизбежной.

2. Если агрессия открыто отреагируется в адрес внешних объектов (других людей), разрушая дружеские, семейные и коллегиальные отношения, снижается вероятность удовлетворения любовных влечений, достижения успеха, признания из внешнего мира.

3. Наконец, агрессия, направленная против собственной личности, также служит механизмом депрессии. Постоянная самокритика повреждает репрезентацию «Я» и оказывает негативное воздействие на его функционирование, блокируя развитие способностей, удовлетворение желаний и поддержание самооценки.

Таким образом, современные аналитики отходят от изначальной трактовки депрессии как «интроекции агрессии на собственное «Я» в результате утраты объекта». Они показывают, что депрессия может быть сопряжена с разными формами агрессии - т. н. «интернализованной» (направленной на собственное «Я») и «экстернализованной» (направленной на живые и неживые объекты внешнего мира).

Тем не менее, идея о трудностях отрытого агрессивного поведения при депрессивных расстройствах получила второе рождение в концепции «дефицитарной агрессии» Г. Аммона. Концепция описывает особую форму поведения с характерным дефицитом навыков конструктивного выражения агрессии, который приводит к блокаде соответствующих побуждений и, как следствие, их недостаточному отреагированию . Скудость арсенала поведенческих навыков сочетается с интенсивным внутренним переживанием агрессии, находящей другие, мучительные для окружающих, косвенные, пассивные проявления, например, «когда провоцируют молчанием или делают вид, что не замечают тебя». Как полагает создатель динамической психиатрии, для лиц с дефицитарной агрессией характерна блокада активности в целом, в том числе, социальной, утрата стремления к личностной автономности, блокирование процессов самоактуализации, отказ от желания выйти из «первичного материнского симбиоза», трудности саморегуляции . По мнению ряда авторов, дефицитарная агрессия выступает фактором риска по развитию эмоциональных расстройств (в первую очередь, депрессивных, обсессивно-компульсивных и соматоформных), а также психосоматических заболеваний . Дефицитарной агрессии Г. Аммон противопоставляет ее конструктивный вариант, для которого характерно открытое проявление агрессивных побуждений в социально приемлемой форме, что обеспечивается соответствующими поведенческими навыками и стереотипами эмоционального реагирования.

На наш взгляд, точным обобщением состояния дел в изучаемой области может стать давнее, но не потерявшее актуальности, высказывание А. Бека: «Совершенно очевидно, что различия в точках зрения на роль агрессии в происхождении депрессии связаны с неточностью определений обоих понятий, что приводит к семантической путанице. Во взглядах на отношение агрессии к депрессии не существует консенсуса. Вопрос о том, является ли патология агрессии стойкой предиспозиционной характеристикой лиц, заболевающих депрессивными расстройствами, или их вторичной проблемой, возникающей в ответ на заболевание и сопутствующие ему межличностные трудности, остается открытым» .

1.2. Психоаналитические модели враждебности, гнева и тревожных расстройств

В психоаналитических исследованиях тревожных расстройств наблюдается известный парадокс: создав несколько моделей тревоги на раннем этапе развития теории, психоаналитики только в последние два десятилетия подошли к разработке моделей отдельных тревожных расстройств и разработке специализированных терапевтических интервенций. Систематические плацебо-контролируемые исследования эффективности этого вида лечения тревожных расстройств до самого последнего времени не проведены. К 2007 г. специальные руководства (treatment guidelines) были созданы психоаналитиками только для панического расстройства . Тем не менее, психодинамическая теория содержит мощный потенциал, позволяющий объяснить развитие тревожных расстройств. Она основана на нескольких ключевых идеях. В качестве исходной выдвигается идея о том, что бессознательное будущего пациента содержит фантазии, желания или импульсы, реализация которых представлялась бы сознательному Эго опасной. Как правило, они имеют сексуальную или агрессивную природу. «Сигнальная» тревога предупреждает Эго об этой угрозе и запускает механизмы психологической защиты - смещение, проекцию и избегание, чья роль заключается в сдерживании или маскировке опасных желаний и импульсов. Когда Эго пациента переполнено тревогой и стимулами, которые не удается эффективно контейнировать, может развиться «травматическая тревога» в виде постоянно переживаемой тревоги или эпизодической паники. Альтернативный вариант представлен развитием симптомов, которые «связывают» тревогу, - фобий или навязчивостей. Согласно психодинамической модели, тревога, «привязанная» к специфическим симптомам, становится более контролируемой, а пугающие агрессивные импульсы или переживания гнева - хорошо замаскированными. Например, при объектных фобиях страх перед собственными внутренними побуждениями конвертируется в сигнал внешней опасности, который можно избежать. Симптомы тревожных расстройств рассматриваются как «компромиссные образования», устанавливающие баланс между опасными агрессивными импульсами и психологической защитой от них . Бессознательные побуждения находят в этих симптомах символическое выражение. Согласно принципу удовольствия, симптомы тревожных расстройств вызывают меньший дискомфорт, чем осознание конфликта, лежащего в их основе .

Один из аспектов учения З. Фрейда - связь тревоги и вытесненных враждебно-агрессивных побуждений - был развит в социальном психоанализе К. Хорни. Выделение и развитие именно этого аспекта было не случайно, а связано с конфликтными тенденциями современной культуры: ориентация на успех и жесткая конкуренция сосуществуют с ценностью партнерства, приличного и доброжелательного поведения. По мнению К. Хорни, «враждебные побуждения разного рода образуют главный источник, из которого проистекает невротическая тревожность» . Почему же вытеснение враждебности оборачивается страхом для человека? Потому что вытеснить враждебность означает для человека делать вид, что «все хорошо» и, таким образом, устраниться от борьбы, когда этого сильно хотелось или было необходимо. Как полагает К. Хорни, вытеснение враждебности происходит, если ее осознание невыносимо для человека по ряду причин: 1) в силу противоречивости чувств - глубокой эмоциональной привязанности к объекту враждебности; 2) в силу страха перед сторонами собственной личности, которые порождают враждебность (завистью, конкурентностью и т. д.), и нежелания видеть их; 3) по причине высоких этических норм и жесткого «Сверх-Я». Вытеснение враждебности имеет ряд последствий для человека: постоянное переживание смутной тревоги из-за наличия внутри опасного, взрывного аффекта, проекция собственных враждебных импульсов на внешний мир (человек полагает, что разрушительные побуждения исходят не от него, а от кого-то извне), чувство беспомощности и бессилия перед «непреодолимой» опасностью извне. В множества форм тревожности, которые могут возникать в результате процесса вытеснения враждебности, Хорни выделяет четыре основных вида:

1. Опасность ощущается как проистекающая от собственных побуждений и угрожающая «Я». Например, фобия, связанная с побуждением прыгнуть вниз с высоты.

2. Опасность ощущается как исходящая от собственных побуждений и угрожающая другим. Например, страх нанести кому-либо увечье.

3. Опасность ощущается как идущая извне и угрожающая «Я». Например, страх грозы.

4. Опасность ощущается как приходящая извне и угрожающая другим. Пример, тревожность сверх заботливых матерей по поводу опасностей, окружающих их детей.

Как отмечает К. Хорни, не только враждебность вызывает тревогу, но и тревога может вызывать враждебность. Тревожность, базирующаяся на чувстве угрозы, в ответ легко провоцирует защитную враждебность. Реактивная враждебность также, если она вытеснена, может порождать тревожность, и таким образом возникаю «порочные круги тревоги и ненависти» .

В настоящее время эти классические идеи дополняются понятиями теории объектных отношений . Пациенты с тревожными расстройствами имеют негативные объектные репрезентации: другие представлены в их ментальном аппарате как «требовательные», «контролирующие», «угрожающие», «вызывающие страх». Объектные репрезентации такого рода служат дополнительным источником субъективного ощущения опасности, т. к. заряжены интенсивной агрессией. Гнев, неизбежно порождаемый такими образами близких людей, переживается как угроза привязанности; привязанность теряет безопасный характер .

Идеи классического анализа и теории объектных отношений легли в основу современных моделей отдельных тревожных расстройств. Психодинамическая модель панического расстройства (ПР) , предложенная F. Busch и M. Shear , интегрирует нейрофизиологические факторы с психодинамическими. Согласно модели, конституциональная пугливость ребенка, испытывающего страхи в незнакомых ситуациях, формирует тревожную привязанность к близким людям с ожиданием, что они обеспечат безопасность и эмоциональный комфорт. Такая зависимость неизбежно стимулирует у ребенка переживания нарциссического унижения и гнева в адрес близких людей, когда они неспособны обеспечить достаточный комфорт и облегчить тревожное состояние. Зависимость от близких, «окрашенная» в тревожные тона, также формируется в среде, где родители ведут себя в критичной, грубой, угрожающей или отвергающей манере. Таким образом, у ребенка развиваются объектные репрезентации близких как «покидающих», «отвергающих» и «жестко контролирующих». Эти восприятия служат «топливом» для гнева, однако, ребенок боится этого чувства, т. к. оно способно оттолкнуть столь необходимого взрослого или нанести ему ущерб.

Тревожная зависимость может актуализироваться во взрослом возрасте на фоне жизненных событий, которые субъективно репрезентируют в сознании больного угрозу потери или сепарации от значимого другого. Гневливый аффект, часто неосознанный, переживается в эти моменты как опасность для отношений, имеющих колоссальную жизненную значимость. Именно это обстоятельство, как полагают авторы, и запускает сигнал тревоги. Вступают в действие механизмы психологической защиты: «формирование реакции» конвертирует гнев в позитивные чувства или стремление помогать, а «аннулирование» перемещает всякое возникающее в сознании агрессивное чувство обратно в бессознательное. В результате неизбежного срыва этих защит пациент переживает манифестацию «травматической тревоги» в виде панического приступа. Панические атаки представляют собой компромиссное образование, при котором пациент может выразить гнев в форме настойчивых требований помощи от близких людей, а также отчаянно искать поддержки, способной предупредить вселяющие ужас события - утрату или сепарацию. Наконец, это образование позволяет пациенту «переплавить» опасные переживания гнева в интенсивную тревогу, которая, согласно «принципу удовольствия», менее болезненна для пациента, чем риск утраты важного объекта привязанности или осознание символического смысла, который таит в себе это состояние.

Психодинамические исследования обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) активно велись на ранних этапах становления психоанализа. Однако впоследствии они были прекращены, что фиксируют и сами психоаналитики . Как и в случае ПР, центральным условием возникновения ОКР считается конфликт, связанный с переживанием гнева и конкурентными отношениями. Выдвигается идея о том, ОКР представляет собой регрессию на онтогенетически раннюю стадию развития, характерным переживанием которой является страх перед собственными мыслями, чувствами и фантазиями как способными причинить вред другим людям. Суровое, наказующее Супер-Эго, присущее этим пациентам, усиливает потенциальную опасность бессознательных переживаний. Осознаваемый пациентом страх при этом расстройстве фокусирован на теме утраты контроля. Для ОКР типичны защиты в виде «аннулирования», а также попыток символически или магически заменить враждебные переживания компульсивным поведением. Пациенты прибегают и к «интеллектуализации», скрывающей враждебные эмоции. Как и в случае ПР, симптомы ОКР служат компромиссным образованием. L. Salzman так описал этот психодинамический процесс: «Обсессивно-компульсивный динамизм - это устройство для предупреждения всякой мысли или чувства, которые могут породить стыд, ущемить гордость, снизить статус, вызвать переживания слабости или ущербности, будь эти чувства агрессивной или любой другой природы» . Некоторые современные психоаналитики акцентируют важность онтогенетических событий и семейного контекста - разрыва эмоционального контакта между младенцем и лицом, осуществляющим заботу. С этой точки зрения, агрессия и вина, с которыми З. Фрейд связывал феномен обсессивности, являются естественными реакциями на мощные травмы, полученные в семье от эмоционально неотзывчивых, жестоких опекунов . Таким образом, обсессивные симптомы скрывают как переживания небезопасных отношений с родителями, так и попытки контролировать страх утратить объект привязанности.

Психодинамическая модель социальной фобии (СФ) акцентирует целый ряд факторов: нейрофизиологическую предрасположенность, наличие онтогенетических стрессоров, негативных объектных репрезентаций. На ранних этапах жизни у лиц, впоследствии страдающих СФ, формируется негативное восприятие родителей, других опекунов, сиблингов как «обвиняющих», «критикующих», «высмеивающих», «унижающих», «вгоняющих в смущение». Впоследствии эти образы проецируются на окружающих людей; в результате пациент начинает избегать социальных контактов из-за страха критики и отвержения, что усугубляет его трудности. Как и при ПР, переживания гнева таят в себе опасность из-за возможности быть отвергнутым важной фигурой привязанности. При социальной фобии эмоции гнева и презрения обычно проецируются на других, что позволяет избежать открытия этих переживания в собственной душе. Однако в результате такой проекции пациент видит других людей как агрессивных, критичных и отвергающих, что запускает интенсивную социальную тревогу. Помимо этого, пациент ощущает вину за переживания гнева на других людей и оскорбительно критичное отношение к ним. Социальная тревога становится ощутимым наказанием за агрессивные побуждения, пусть и отрицаемые.

Наряду с этими конфликтами, для пациентов с СФ характерны и другие противоречия: параллельно со сниженной самооценкой у них может развиваться компенсаторная грандиозность, сопровождаемая фантазиями о всеобщем восхищении. Им присущи эксгибиционистские сексуальные импульсы, которые, однако, подвергаются действию отрицания. Устремления такого рода также усугубляют дистресс и разочарования в текущих социальных ситуациях, что вновь усиливает боль и гнев. Как и другие симптомы, социальная фобия является компромиссным образованием. Для этих пациентов характерен конфликт между стремлением к эксгибиционизму и социальной тревогой; последняя выступает и в качестве проявления конфликта, и в качестве наказания .

Основные психоаналитические идеи о функционировании агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах можно обобщить следующим образом: 1) оба вида эмоциональных расстройств связаны с бессознательными переживаниями гнева и враждебности; 2) осознание агрессии и гнева, а также их открытая экспрессия в поведении заблокированы; 3) основными препятствиями на пути к осознанию гнева и агрессии и их разрядке выступают низкая автономность и зависимость от объекта враждебных чувств.

В заключение данного раздела необходимо отметить, что в рассмотренных моделях депрессивных и тревожных расстройств понятия «гнев», «агрессия» и «враждебность» употребляются фактически синонимически; ни в одной из цитированных теоретических работ нам не удалось обнаружить попытки определить или разграничить эти термины.

1.3. Альтернативные модели, связывающие гнев, агрессию и враждебность с депрессивными и тревожными расстройствами

В конце 1980-х - начале 1990-х г.г. было создано несколько новых теорий, описывающих связи между враждебностью, агрессией и депрессивными и тревожными расстройствами.

Серотониновая гипотеза «гневливой» депрессии была сформулирована M. Fava с соавторами в начале 90-х г.г. . В основу гипотезы были положены наблюдения за несколькими пациентами, переживавшими внезапные, не всегда объяснимые, явно непропорциональные силе раздражителя, приступы гнева. Возникающие при этом физические ощущения очень напоминали симптомы панического приступа. Однако указания на какие-либо проявления страха в самоотчетах пациентов отсутствовали. Их повседневное существование было окрашено переживаниями «несчастливости». Тщательный анализ анамнестических сведений, оценка психического статуса пациентов, а также их реакций на фармакотерапевтические вмешательства позволили исследователям сформулировать гипотезу о том, что эти приступы могут быть вариантами панических атак или атипичной формой депрессивного расстройства. Они полагают, что существует общий биологический механизм аффективных расстройств и патологии агрессии, связанный с метаболизмом серотонина .

В описаниях M. Fava и его коллег «гневливая депрессия» феноменологически близка к субаффективным циклотимическим расстройствам, выделяемым X. Akiskal . Частота встречаемости этого варианта расстройства, сопутствующие ему органические нарушения и личностные дисфункции остаются мало изученными . Данные, полученные в рамках «серотониновой теории агрессии, тревоги и депрессии», полностью противоречат психоаналитическим моделям.

«Предиспозиционная психосоциальная модель враждебности и депрессии» утверждает, что лица с высокими показателями этой личностной черты более склонны к межличностным конфликтам, характеризуются низким уровнем социальной поддержки и переживают большее число стрессогенных жизненных событий. Многочисленные исследования показали, что высокая частота стрессогенных жизненных событий повышает риск манифестации депрессивных расстройств. Согласно «диатез-стрессовой» модели, социальная поддержка может выступать в качестве фактора буфера, защищающего от негативных последствий стресса. Таким образом, сочетание этих двух факторов (высокой частоты стрессогенных событий при низкой социальной поддержке) делают враждебных индивидов особенно уязвимыми для депрессивных состояний. Данная модель основана на современном определении враждебности как оппозиционных установок по отношению к другим людям, частными вариантами которых являются цинизм и стойкое недоверие .

«Предиспозиционная когнитивная модель враждебности и депрессии» опирается на несколько концепций:

1. Концепцию враждебности как «негативной когнитивной схемы» в восприятии других людей, в основе, которой лежат хрупкость самооценки, многочисленные когнитивные искажения (сверхобобщение, персонализация, дихотомическое мышление, искаженные представления о причинности), а также чрезмерно жесткие «долженствования», адресованные другим людям . Как полагает А. Бек, враждебность образует «когнитивную основу» гнева, ненависти и насилия, независимо от того, где они возникают - в супружеских отношениях или расовых, этнических и межгосударственных конфликтах.

2. Концепцию «генерирования стресса», согласно которой депрессивные пациенты могут не только становиться «пассивными жертвами ударов судьбы», но и сами активно порождать по крайней мере часть тех стрессогенных обстоятельств, в которых они оказываются .

3. Концепцию DSM-IV, согласно которой, на ранней стадии для многих форм депрессивных расстройств характерен не столько аффект тоски, сколько признаки раздражительности и вспыльчивости.

Когнитивная модель, связывающая гнев, враждебность и депрессию, описывает следующую цепочку событий. Повышенный уровень гнева и высокие показатели враждебности могут создавать серьезные проблемы в межличностных отношениях индивида, что создает стресс. Ответом на этот стресс становятся наплывы негативных автоматических мыслей, особенно интенсивных, если речь идет об отношениях с самыми близкими людьми. Когнитивные факторы в сочетании с непродуктивными стратегиями копинга (например, обвинением других людей, избеганием, а также жадным поиском социальной поддержки) могут поддерживать неблагоприятную динамику межличностных отношений, в которых желаемая поддержка маловероятна, а стресс постоянен. Вероятность депрессии в таком стрессогенном окружении очень высока.

Отечественная «Многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра» А.Б. Холмогоровой также рассматривает враждебность в качестве важной личностной переменной, входящей в «психологическое уравнение» депрессивных и тревожных расстройств . Автор модели прослеживает причинно-следственный путь от семейных дисфункций в виде «индуцирования недоверия к чужим людям», практики «жестокого обращения в семье», высокой частоты случаев алкоголизации в родительских семьях с брутальным поведением пьющих к формированию враждебности как индивидуальной характеристики, во взрослом возрасте обедняющей ресурсы социальной поддержки больного.

Таким образом, современные модели интегрируют несколько факторов риска по депрессивным расстройствам: высокий уровень гнева и враждебности, негативные автоматические мысли, негативные социальные взаимодействия, стрессогенные события повседневной жизни и непродуктивные способы совладания со стрессом. Отметим, что представления о гневе и враждебности при депрессиях, развиваемые в этих моделях, полностью противоположны психоаналитическим: речь идет о хорошо осознаваемых и открыто проявляемых психологических свойствах.

Рассмотрим основные результаты эмпирических исследований, верифицирующих различные модели взаимосвязи агрессии с эмоциональными расстройствами.

2. Эмпирические исследования связи гнева, агрессии и враждебности у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами

Широко использовались два методических подхода: 1) исследование гнева и агрессии с помощью шкал, построенных на самоотчете; 2) изучение естественных коммуникаций больных с помощью метода наблюдения.

2.1. Исследования направленности гнева и агрессии с помощью шкал самоотчета

Эмпирическая проверка теорий, связывающих гнев, враждебность и агрессию с депрессивными расстройствами была начата лишь в 60-е г.г. прошлого века и осуществляется до настоящего времени, чему содействует прогресс в разработке диагностических инструментов. Согласно классической точке зрения, можно было ожидать, что в результате действия защитных механизмом самоотчеты пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами не будут содержать индикаторов переживаемого гнева, враждебности и открытой агрессии. Однако уже первые попытки верифицировать психодинамическую модель депрессии дали неожиданные результаты.

Так, при интервьюировании депрессивных пациентов пожилого возраста E. Busse практически не обнаружил переживаний вины, интернализации или подавления агрессивных и враждебных импульсов. Более того, его пациенты с готовностью выражали возмущение и обиду .

A. Weissman с соавторами изучала в группе студенток колледжа зависимость между флуктуациями настроения (от депрессивного до приподнятого) и направленностью их агрессивных или пунитивных реакций (тест фрустрационной толерантности Розенцвейга). Вопреки аналитическим представлениям, частота экстрапунитивных реакций была достоверно выше в этой группе в те дни, когда они чувствовали себя депрессивными, в сравнении с периодами, когда они не ощущали подавленности. Интропунитивные реакции были значимо менее частыми в этой группе во время депрессивного самочувствия. Явно озадаченные этими данными, А. Weissman и ее соавторы сделали вывод о том, что условно здоровые индивиды при подавленном настроении могут становиться более экстрапунитивными - в большей мере выражать агрессию и враждебность в открытой форме. Интернализация, подавление или обращение агрессии на собственное «Я» с большей вероятностью происходит у индивидов, заболевающих тяжелыми (и даже психотическими) формами депрессии.

A. Friedman и S. Granick получили лишь один результат, который подтверждал классическую гипотезу. В ответ на вопрос «Всегда ли правильно испытывать гнев?» безоговорочный ответ «ДА» был достоверно более редким в группе депрессивных пациентов, чем в контрольной группе здоровых . Безусловно, эти данные ничего не сообщали об интенсивности переживания и выражения гнева/агрессии. Они лишь показывали, что для депрессивных пациентов открытое выражение гнева менее приемлемо. Однако и этот результат становился сомнительным с учетом возрастного фактора: пациенты старшего возраста достоверно реже давали безоговорочный ответ «ДА» в сравнении с молодыми испытуемыми, независимо от их групповой принадлежности.

В 1971 г. с целью достичь большей ясности в изучаемом вопросе A. Friedman предпринял интервенционное исследование, которое до настоящего времени имеет высокий индекс цитирования. Согласно его гипотезе, изменения в показателях агрессии и враждебности должны коррелировать с положительной клинической динамикой у депрессивных пациентов. В начальной точке исследования 534 пациента стационара, страдающие депрессией умеренной и тяжелой степени (средний возраст 42 года), заполняли опросник враждебности Басса-Дарки и самоотчет пациента о клиническом улучшении. 213 пациентов заполнили оба инструмента 6 раз в течение 7 недель лечения.

В начале исследования показатели «Вербальной враждебности» у больных были достоверно ниже аналогичного показателя здоровых, показатели «Обиды» - достоверно более высокими, а показатели «Подозрительности» на уровне асимптотической значимости превышали результаты нормы. По мнению автора, высокие показатели обиды скорее свидетельствовали о проекции враждебности на мир у депрессивных пациентов, чем ее отрицании или вытеснении. Сочетание результатов делало понятной неблагоприятную ситуацию пациентов: «Если индивид испытывает чувство обиды выше средней интенсивности, воспринимает отношение к нему других людей как несправедливое, но при этом не склонен или неспособен открыто вербализовать свои переживания, его внутреннее состояние становится некомфортабельным и нездоровым» .

Другой результат заключался в обнаружении положительных достоверных корреляций между двумя формами враждебности-агрессии - эстернализацией (в форме обиды) и интернализацией. Он опровергал представление, согласно которому в организме существует некое статичное количество агрессии; чем меньшее количество враждебно-агрессивных тенденций находит внешнее проявление, тем больше возникает необходимость в интернализации этих тенденций. Данные позволяли предположить, что при большом количестве враждебно-агрессивных импульсов возникает тенденция к их одновременной экстернализации и интернализации.

К концу седьмой недели лечения стала отчетливой закономерность: чем сильнее выражено улучшение, тем меньше враждебности-агрессивности любого типа испытывает пациент. Наиболее очевидное и простое объяснение этих результатов не требовало психоаналитических формулировок, учета бессознательного и механизмов вытеснения. Когда пациенты находятся в депрессивном состоянии и испытывают страдание, боль и фрустрацию, у них в большей мере выражена склонность испытывать враждебность по отношению к миру и жаловаться на него, у них также выражена раздражительность и соматические проявления враждебности. При обретении лучшего самочувствия, склонность к таким негативным реакциям снижается вместе с раздражительностью. В таком объяснении депрессивное состояние первично и может рассматриваться как причина враждебности, но не наоборот.

Неожиданными оказались данные о том, что депрессивные пациенты в состоянии ремиссии еще дальше удаляются от нормы по показателям открытой экспрессии вербальной враждебности. Был сделан вывод о том, низкая вербальная экспрессия враждебности является стойкой чертой характера этих больных. Как полагают авторы, «в момент срыва защитных механизмов, когда развивается депрессивный эпизод, и имеет место госпитализация, они могут выражать чуть больше вербальной враждебности, чем обычно. Возможно, что их неспособность открыто, спонтанно и в подходящий момент вербализовать враждебность в адрес лица, по отношению к которому он ее испытывает, - это элемент предрасположенности к депрессии. Их склонность «отрицать» плохость значимых других и селективно воспринимать их, так что они не испытывают осознанного гнева и депрессии, может быть сильнее выражена во время ремиссии, периода, свободного от симптома» .

В последние два десятилетия наметилось усиление интереса к данной проблематике в отечественной клинической психологии. Несколько авторов изучали взаимосвязь агрессии, враждебности и депрессии с помощью методов, основанных на самоотчете.

Проверка концепции Г. Аммона с применением русскоязычной версии «Я-структурного теста» показала, что дефицитарному варианту агрессии сопутствует наличие «невротических черт», очень близких к депрессивной и тревожной симптоматике - переживаний безрадостности и безнадежности, повышенной лабильности эмоциональных процессов, фиксированности на телесных ощущениях с преувеличенным беспокойством о состоянии здоровья и избыточным самоконтролем .

Еще одно отечественное исследование зафиксировало ряд результатов, хорошо согласующихся с вышеприведенными данными A. Friedman. А.А. Абрамова обследовала 87 пациентов, страдающих депрессивными расстройствами в рамках расстройств настроения, шизофрении и личностных расстройств. По результатам методики Басса-Дарки, эта гетерогенная группа характеризовалась достоверно более высокими показателями подозрительности, обиды, враждебности по сравнению со здоровыми испытуемыми . По суммарному показателю агрессии достоверные различия между больными и здоровыми испытуемыми не установлены. Зафиксирована связь показателей методики Басса-Дарки с тяжестью депрессивного состояния: у пациентов с тяжелой депрессией подозрительность, обида и враждебность были достоверно более высокими, чем в группе с минимальной депрессией. Наконец, пациенты с личностными расстройствами демонстрировали более высокие показатели физической агрессии, в сравнении с другими двумя группами, включенными в исследование.

В целом, многие исследования, использующие шкалы самоотчета, пришли к сходным результатам: по сравнению со здоровыми испытуемыми, депрессивные больные характеризуются более интенсивным переживанием гнева. Одновременно для них характерно выраженное стремление подавлять гнев. Открытые проявления гнева и агрессии отмечаются в этой группе лиц реже, чем в норме, или с той же частотой. Эту тенденцию зафиксировал фундаментальный обзор L. Feldman и H. Gotlib .

Однако в самые последние годы были получены данные, не вписывающиеся в эту картину. Основным источником этих данных были исследования, направленные на изучение враждебных проявлений при разных формах депрессивных расстройств.

Примером такого рода работ может служить клиническое исследование А.В. Ваксман , в котором на основе кластерного анализа результатов 100 больных депрессивными расстройствами среднего возраста, заполнявших шкалу агрессии Опросника социальной дисфункции и агрессии (Social Dysfunction and Aggression Scale) и опросник Басса и Дарки, была выделена группа пациентов с высоким уровнем агрессивных и враждебных проявлений . Пациенты этой группы характеризовались рядом особенностей: среди них преобладали молодые лица со средним образованием, у них отмечался высокий уровень органической и эндокринной отягощенности, в их личностном профиле отчетливо преобладали черты гистрионного и пограничного расстройств, ведущий аффект был представлен тревогой. Автором установлены связи показателей агрессии и враждебности с нарушениями социально-психического функционирования в сфере межличностных обязанностей, общения, сексуальной сфере. У ряда больных этой группы и в преморбиде отмечались как активные, экстрапунитивные формы агрессии и враждебности (в форме подозрительности), так и интрапунитивные формы в виде суицидальных тенденций и самоповреждающих действий. Эффективное лечение этих пациентов требовало сочетания антидепрессантов с нейролептиками седативного действия.

Несомненная ценность данной работы заключается в уточнении социодемографических, клинических и личностных характеристик пациентов с «гневливой депрессией», описанных в рамках «серотониновой гипотезы». Однако, на наш взгляд, этой работе недостает статистической процедуры, которая позволила бы оценить вклад каждого из факторов (собственно депрессии, органической отягощенности, эндокринной отягощенности, черт пограничного личностного расстройства) в дисперсию показателей агрессии и враждебности. Отсутствие этих данных, а также сравнения с группой здоровых лиц, не позволяет окончательно прояснить взаимосвязи между депрессией, агрессией и враждебностью. Вопрос о том, характерны ли высокие показатели открыто проявляемой агрессии и враждебности для депрессии, как таковой, остается открытым.

Наконец, в последние годы появились исследования враждебности при депрессивных расстройствах, основанные на современном понимании термина .

Так, в рамках «Предиспозиционной психосоциальной модели враждебности и депрессии» было проведено 19-летнее лонгитюдное исследование. На его начальном этапе было обследовано 6484 испытуемых, в конечной точке - 3639 испытуемых, 15 % которых демонстрировали признаки депрессивного настроения. Результаты показали, что циничная враждебность и недоверие людям, диагносцированные в среднем возрасте с помощью шкалы Кука-Медли, могут быть предикторами депрессии в начале старения. Высокие показатели враждебности были связаны с рядом социодемографических (принадлежностью к низшим социоэкономическим классам и не-европейской расе), клинических (большей выраженностью общей психопатологической симптоматики) и психосоциальных (узким размером социальной сети, социальной изоляцией и большим числом стрессогенных жизненных событий) переменных .

«Предиспозиционная когнитивная модель враждебности и депрессии» также нашла эмпирическое подтверждение в популяционном исследовании с участием университетских студентов. Сравнивались две группы испытуемых - имевшие в анамнезе депрессивные эпизоды (группа «повышенного риска») и не имевшие их. Высокие показатели враждебности и гнева оказались информативными признаками, достоверно предсказывающими принадлежность испытуемого к группе «повышенного риска заболеть депрессией». Испытуемые группы риска демонстрировали также особые копинг-стратегии в виде склонности «обвинять в негативных происшествиях себя», «обвинять других» и «искать социальную поддержку». Сочетание этих факторов - интенсивного гнева, высокой враждебности, склонности к обвинениям в собственный адрес и адрес других людей, наплывам мыслей негативного содержания - создает «межличностные бури», препятствует получению желаемой поддержки и резко повышает вероятность манифестации депрессии в группе риска .

Однако создатели моделей указывают на ряд важных ограничений их исследований: 1) обе модели на данный момент прошли проверку только в популяционных выборках; 2) в них не участвовали испытуемые с клиническими формами депрессивных расстройств. Правомерность переноса сделанных выводов на клинические выборки требует дальнейшего подтверждения.

Изучение взаимосвязей между гневом, враждебностью, агрессией и тревожными расстройствами было начато в последние два десятилетия, что связано с их относительно недавним появлением соответствующих рубрик в диагностических классификациях.

Первой и наиболее весомой работой такого рода стало сравнительное исследование M. Dadds и его коллег, в котором оценивались показатели враждебности в четырех группах пациентов - с паническим расстройством, агорафобией и паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством и социальной фобией. Группы не различались по уровню экстрапунитивной враждебности, однако, были выявлены существенные различия по показателям интропунитивной формы этой черты: пациенты с социальной фобией проявляли максимальное количество критики в собственный адрес, за ними следовали пациенты с агорафобией и генерализованным тревожным расстройством. Минимальные показатели интропунитивной враждебности оказались характерными для пациентов с паническим расстройством . Понятие враждебности использовалось в этой работе синонимически с термином «агрессия».

Несколько исследований пришли к противоположным результатам. Например, по данным M. Fava и его коллег, показатели враждебности значимо выше при тревожно-фобических расстройствах по сравнению с нормой . Эти авторы показали, что высокая враждебность и раздражительность являются характерными симптомами панического расстройства с агорафобией и могут быть устранены посредством психотерапии.

В совсем недавно проведенном исследовании оценивались различия в показателях переживания и экспрессии гнева в пяти группах испытуемых - пациентов с тревожными расстройствами (паническим расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, социальной фобией, простыми фобиями) и здорового контроля. Пациенты с паническим, обсессивно-компульсивным расстройствами, а также пациенты с социальной фобией продемонстрировали достоверную большую склонность к переживания гнева, чем здоровые испытуемые. Пациенты с паническим расстройством отличались достоверно более высокими показателями гневливой агрессии, по сравнению со здоровыми испытуемыми и больными с ОКР. Пациенты с социальной фобией характеризовались достоверно сниженной вербальной агрессией по сравнению со здоровыми лицами. Однако установленные различия исчезали, когда контролировался вклад депрессивных симптомов .

Приведенные в данном параграфе результаты отчетливо свидетельствуют о том, что результаты исследования гнева, враждебности и агрессии при тревожных расстройствах носят явно противоречивый характер.

В заключение данного раздела необходимо отметить, что число исследований, сравнивающих показатели гнева, враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах очень ограничено. В одной из редких работ такого рода было установлено, что показатели интернализованного (обращенного на себя) гнева, в также трудности контроля за гневом служат предикторами и депрессии, и тревоги. Однако специфичным предиктором депрессии оказался также экстернализованный гнев, что не зафиксировано для тревоги. Авторы исследования полагают, что диагностика гнева и враждебности, в частности, склонности обращать гнев на собственное «Я», должна стать важной мишенью в диагностике и терапии как депрессивных, так и тревожных расстройств.

В настоящий момент отчетливые исследовательские данные, которые могли бы служить аргументами в споре между сторонниками «унитарной» и «плюралистической» моделей соотношения депрессии и тревоги, отсутствуют.

2.2. Оценка враждебности и агрессивности в естественных коммуникациях больных депрессивными расстройствами с помощью методов наблюдения

Неопределенность в изучаемом вопросе усиливается еще одним обстоятельством: отмечается резкое расхождение данных, полученных методами самоотчета и методами наблюдения.

Так, многомерная диагностика враждебности в группе из 40 пациенток с депрессивными расстройствами выявила расхождения в проявлениях враждебности в различных ситуациях. Депрессивные пациентки были кооперативными во время первичного интервью, и вовсе не производили впечатление враждебных. В ходе этого собеседования они все же признавали наличие умеренной враждебности в адрес других людей. Сравнение их психометрических показателей с данными здоровых лиц установило, что депрессивные пациентки практикуют с другими людьми гораздо более враждебное поведение. Эта враждебность становилась еще более интенсивной по отношению к тем лицам, с кем пациентки находились в близким отношениях, в частности, с мужьями и детьми .

В британском исследовании изучались естественные коммуникации стационарных пациенток, страдающих депрессивными расстройствами. Производилась 20-минутная видеозапись бесед пациенток с партнерами во время посещения. Аналогичные видеонаблюдения проводились в одном из хирургических отделений госпиталя. Тщательный анализ видеозаписи коммуникаций больных с супругом показывает: депрессивные пациенты проявляют в адрес партнера значительно больше открытой агрессии, чем больные, переживающие такой мощный стресс как хирургическое вмешательство, и чем здоровые испытуемые .

На наш взгляд, данные видеонаблюдений нельзя рассматривать как однозначное свидетельство повышенной вербальной агрессии или агрессивности депрессивных пациентов. Они допускают несколько альтернативных трактовок: 1) происходит смещение агрессии на относительно безопасный объект (известно, что партнеры пациентов с аффективными расстройствами достоверно реже выступают инициаторами расторжения брака, чем лица из общей популяции) ; 2) повышенная агрессия в адрес партнера может быть не столько индивидуальной характеристикой пациенток, сколько отражением стиля эмоциональной коммуникации в паре, являясь, таким образом, системным феноменом. Принцип «циркулярности коммуникаций» позволяет трактовать результаты британских наблюдателей как признаки общего супружеского неблагополучия. Он также требует изучения коммуникативных маневров, с помощью которых мужчины провоцируют открытое агрессивное поведение у партнерш, потенциально не склонных к такому виду поведения.

Тем не менее, предпринимались попытки объяснить указанное выше расхождение результатов эмпирических исследований агрессии у депрессивных больных. L. Goldman и D. Haaga провели исследование с целью проверить - является ли это расхождение результатом: а) различий в применяемых методах (самоотчет/видеорегистрация); б) различий в мишени агрессии (люди «в целом»/супруг) . Состоящие в браке больные с диагнозами «большая депрессия» и «дистимия» заполняли два варианта опросника, тестирующего интенсивность субъективного переживания гнева, склонность к подавлению гнева, открытую экспрессию гнева. Первый вариант опросника был сфокусирован на супружеских отношениях, второй - на межличностных контактах в целом. Испытуемые заполняли также два аналогичных варианта опросника, тестирующего страхи перед различными последствиями гневливой экспрессии. Результаты исследования показали, что депрессивные пациенты испытывают значимо более интенсивный гнев на партнера, чем здоровые испытуемые. При этом они характеризуются значимо более выраженной тенденцией к подавлению гнева, как в семейной жизни, так и в общении с другими людьми. В группе пациентов отмечается также более интенсивный страх перед последствиями агрессии (как в общении с супругом, так и с другими людьми). Однако при этом показатель «экспрессии гнева в супружеских отношениях» у них достоверно выше аналогичного показателя здоровых лиц. Авторы находят следующее объяснение полученным данным: в супружеских отношениях уровень переживания гнева у депрессивных больных настолько высок, что даже при мощном подавлении его экспрессия будет значительной.

Данное исследование нельзя рассматривать как полностью объясняющее расхождения в экспериментальных данных, поскольку в нем использовался лишь один метод сбора информации - шкалы, построенные на самоотчете.

2.3. Оценка показателей враждебности и агрессивности у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами с помощью проективных методов

Проективные методы имеют большие преимущества в диагностике таких неприятных для осознания черт личности как враждебность и агрессивность. Отечественными исследователями с помощью проективного теста «Рука» А. Вагнера, рисуночного теста фрустрационной толерантности А. Розенцвейга, теста Роршаха установлен ряд феноменов.

По данным теста «Рука», больных депрессией характеризуются достоверно более высокой проактивной агрессивностью, направленная на предметы , чем здоровые испытуемые . По уровню проактивной агрессивности, направленной на людей, сравниваемые группы не различаются. Автор интерпретирует данные о высоком уровне потенциальной агрессии на предметы (неживые объекты) у депрессивных пациентов с позиции фрустрационной теории агрессии - страх наказания со стороны окружающих, страх неодобрения окружающими порождают феномен «смещения агрессии» на потенциально безопасный объект. Отмечается корреляция полученных данных с показателями тяжести депрессии: у пациентов с тяжелыми формами депрессии проактивная агрессивность, направленная на людей, достоверно выше, чем у легко болеющих пациентов. При сравнении двух групп депрессивных пациентов, различающих по показателю «давность заболевания», получены данные, свидетельствующие о снижении проактивной и реактивной агрессивности по мере течения депрессивных расстройств. Обнаруженную закономерность автор объясняет эффектами психофармакотерапии, а также гипотетическими личностными и эмоциональными изменениями, вызываемыми аффективной болезнью.

Е.Т. Соколовой и Я.А. Кочетковым были обследованы 24 пациента с паническим расстройством и агорафобией с помощью теста Роршаха. Уровень враждебности оказался у пациентов достоверно выше нормы. Объектные отношения у пациентов были ближе к полюсу незрелости и зависимости, при выраженности темы злобной власти одного образа над другим. Объектные отношения пациентов были сфокусированы на т. н. «конфликте зависимости»: стремлением к зависимости от других и одновременным стремлением к независимости и свободе от власти и контроля .

Авторы исследования делают вывод о том, что в симбиотических отношениях примитивная зависимость является причиной высокого уровня тревоги и враждебности. Следует отметить, что полученные авторами данные, а также сделанные ими интерпретации полностью соответствуют психодинамической модели панического расстройства.

Наконец, еще одной группой отечественных исследователей с помощью оригинального теста враждебности получены данные в репрезентативных выборках пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами . Показатели изучаемой черты в группах пациентов оказались достоверно более высокими, чем аналогичные показатели здоровых лиц. Между группами пациентов достоверные различия не установлены. Эти результаты свидетельствуют о том, что пациенты придерживаются глубоко негативного взгляда на моральные качества других людей: воспринимают их как доминантных и завистливых, склонных радоваться неудачам окружающих (таким образом укрепляя самооценку), презирающих «слабость», не уважающих тех, кто ищет помощи, равнодушных и холодных, не склонных к состраданию людям и оказанию помощи им. При этом, уровень выраженности агрессивности у этих пациентов не превышал аналогичный показатель здоровых испытуемых (данные теста «Рука»). В роли механизма сдерживания агрессии выступала межличностная зависимость при интенсивной потребности в контактах, Пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами используют разные стратегии для поддержания отношений зависимости: у депрессивных пациентов в большей мере представлен паттерн уступчивости и подчиняемости, у пациентов с тревожными расстройствами в большей мере развита демонстративность . Зафиксированное сочетание характеристик (интенсивного раздражения, враждебности по отношению к другим людям при нормативных показателях открытых форм агрессии и блокаде агрессивности вследствие межличностной зависимости) может стать причиной постоянного напряжения, дискомфортного психического и соматического самочувствия, усиления пассивных (косвенных) форм агрессивного поведения, психосоматических расстройств.

В целом, результаты цитированных исследований достаточно близки: пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуются высокой враждебностью, однако, открытая реализация агрессивных побуждений затруднена в силу зависимости от других людей. У депрессивных пациентов агрессивность разряжается в форме менее опасной агрессии на предметы, у пациентов с паническим расстройством трансформируется в физические ощущения во время панических приступов.

Заключение

Рассматривая историю изучения вопроса о специфике гнева, агрессии и враждебности при эмоциональных расстройствах, необходимо отметить определенную деформацию , возникшую в этом исследовательском направлении. Эта деформация заключается, на наш взгляд, в следующем. Мощное влияние психодинамических концепций привело к тому, что исследования преимущественно сфокусировались на вопросе о направленности гнева и агрессии при эмоциональных расстройствах. Вопрос «ANGER IN or ANGER OUT???» мог бы быть вынесен в качестве заголовка множества однообразных зарубежных публикаций, регулярно появляющихся в специальных изданиях последние 50 лет. Парадоксальным образом, сосредоточенность на данном вопросе, граничащая с маниакальностью, до сих пор не привела к каким-либо более или менее непротиворечивым выводам.

С одной стороны, напрашивается вывод о том, что как для депрессивных, так и тревожных пациентов характерно интенсивное и хорошо осознаваемое переживание гнева, сочетающееся со склонностью к подавлению его открытой экспрессии и дефицитом навыков конструктивной агрессии . С другой стороны, и этот вывод нельзя считать окончательным:

а) установлены отдельные формы депрессивных и тревожных расстройств, при которых имеет место склонность к отрытому, частому и интенсивному проявлению гнева, а также физической и вербальной агрессии. Социодемографические, клинические и личностные характеристики больных с «гневливой» депрессией нуждаются в дальнейшем уточнении. Существуют указания на преобладание в этой категории лиц молодого возраста , выраженные признаки органической и эндокринной отягощенности , связь с биполярностью , отчетливое преобладание гистрионных и пограничных черт в личностном профиле пациентов .

б) имеет место расхождение данных, фиксируемых разными методами. Результаты шкал самоотчета подтверждают сформулированный вывод; данные наблюдений за естественными коммуникациями депрессивных пациентов (например, с партнерами по браку) констатируют высокий уровень открыто проявляемой в общении агрессии. На наш взгляд, привлечение системного подхода могло бы устранить данное противоречие.

Самым неблагоприятным для конструктивного развития этой области знания стало исчезновение из поля зрения исследователей нескольких принципиально важных вопросов.

Отмечается дефицит исследований враждебности в современном определении термина, сужающем термин до «негативных когнитивных установок по отношению к другим людям». Исследования, сфокусированные на изучении этой субъективной картины социального мира у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, начаты в последнее время и потому малочисленны. Вместе с тем, данные о негативном влиянии враждебности на эффективность лечения депрессивных и тревожных расстройств, а также на показатели соматического здоровья у лиц с симптомами депрессии делают это исследовательское направление особенно актуальным.

Остается неясным - является ли высокая враждебность стабильной личностной характеристикой пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами? Многие авторы зафиксировали связь показателей враждебности и гнева с тяжестью депрессии . В свете этих данных может победить точка зрения M. Balint и других авторов, рассматривающих враждебность как вторичную реакцию на тяжелое эмоциональное заболевание и не играющее никакой причинной роли в его возникновении. Согласно теории А. Бека, для депрессивного состояния характерна «негативная когнитивная триада» - негативный взгляд на собственную личность, будущее и мир в целом. С этих позиций, «склонность наделять объекты социального мира негативными качествами» (т. н. «враждебная картина мира») может оказаться компонентом аффективного состояния, а не стойкой личностной характеристикой. Представляется также весомым мнение, согласно которому враждебность является универсальным фактором психической патологии, неспецифичным для эмоциональных расстройств .

Отмечается дефицит сравнительных исследований гнева, враждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах, которые могли бы дать новые аргументы в споре между представителями «унитарной» и «плюралистической» моделями соотношения депрессии и тревоги.

Одним из наименее изученных, и при этом очень важных, аспектов проблемы становятся механизмы, тормозящие проявления гнева и агрессии у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Важность этого аспекта функционирования агрессии отстаивается отечественными специалистами . Долгое время авторы психодинамического направления рассматривали в качестве таких механизмов зависимость от объекта агрессии. Однако концепции самых последних лет предложили дополнительные трактовки, содержащие мощный объяснительный потенциал. Например, А.Б. Холмогорова показала, что для этих пациентов характерны особые ценностные установки, запрещающие переживание и открытое выражение гнева. Происхождение этих установок автор объясняет комплексом факторов макросоциальной (культуральные стереотипы) и микросоциальной (семейные нормы и коммуникации) среды . В рамках «метакогнитивного направления» развивается учение о т.н. «эмоциональных когнитивных схемах» (субъективных теориях эмоций), которые могут включать убеждения о недопустимости и вредности ряда эмоций, в том числе и гнева; высказываются гипотезы о том, что пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами придерживаются особых «эмоциональных схем» . Эти феномены изучены явно недостаточно.

Наименее изученным аспектом проблемы становится связь враждебности и агрессии со стрессом и способами совладания с ним, в то время как сама феноменология этих психологических качеств может служить обоснованием соответствующих гипотез.

Однако было бы необъективным не отметить появление в последнее десятилетие ряда предиспозиционных моделей, рассматривающих враждебность в контексте широкого круга характеристик - стрессогенных событий, социальной поддержки, копинг-стратегий, паттернов мышления, семейного функционирования.

В заключение статьи уместно привести высказывание Г. Полмайера: «Дискуссия, касающаяся агрессии, а вместе с тем и депрессии, сегодня по-прежнему или - скажем так - вновь является весьма актуальной» .

Литература

1. Абрамова А.А. Агрессивность при депрессивных расстройствах // Канд. дисс. - М., 2005 г.
2. Аммон Г. Динамическая структурная психиатрия сегодня // В кн.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии, 1990. - СПб.: Изд-во Инст. им. Бехтерева. - С. 38-44
3. Антонян Ю.М. Психология убийства. - М.: Юристъ, 1997. - 341 с.
4. Антонян Ю.М., Гульдан В.В. Криминальная патопсихология. - М.: Наука, 1991 - 327 с.
5. Бутома Б.Г. Варианты проявления агрессивного поведения при некоторых соматических и психических заболеваниях (обзор) // Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1992. - № 2. - С. 122-126.
6. Ваксман А.В. Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация) // Канд. дисс. - М., 2005.
7. Винокур В.А. Психосоматические механизмы реализации враждебности и агрессии // Психосоматическая медицина (материалы конференции). - СПб, 2006. - C. 129-131.
8. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Враждебность как личностный фактор депрессии и тревоги // Психология: современные направления междисциплинарных исследований. - М.: Институт психологии РАН, 2003. - C. 100-113.
9. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств// Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук. - М., 2010.
10. Ениколопов С.Н., Садовская А.В. Враждебность и проблема здоровья человека // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2000. - № 7. - С. 59-64.
11. Ениколопов С.Н. Психология враждебности в медицине и психиатрии // Современная терапия психических расстройств. - 2007. - № 1. - С. 231-246.
12. Кассинов Г., Тафрейт Р.Ч. Психотерапия гнева. - М.: АСТ, 2006. - 480 с.
13. Кочетков Я.А., Соколова Е.Т. Объектные отношения у больных паническим расстройством // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - № 2. - С. 10-15.
14. Кузнецова С.О. Психологические особенности враждебности при психической патологии: шизофрении, шизоаффективном и аффективном расстройствах // Автореферат дисс…канд. психол. наук. - М., 2007.
15. Полмайер Г. Психоаналитическая теория депрессии // Энциклопедия глубинной психологии. - М.: MGM-Interna, 1998. - т. 1. - С. 681-740.
16. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. - М.: Смысл, 2003. - 300 с.
17. Соловьева С.Д., Незнанов Н.Г. Психологические особенности лиц с различными вариантами агрессивного поведения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1993. - № 1. - С. 75-77.
18. Фрейд З. Печаль и меланхолия. - Одесса: ГосИздат, 1922. - 32 c.
19. Фрейд З. Торможение, симптом и тревога // Истерия и страх. - М.: фирма «СТД», 2006. - С. 227-305.
20. Хелл Д. Ландшафт депрессии. - М.: Алетейа, 1999. - 280 с.
21. Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра // Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук. - М., 2006.
22. Хорни К. Наши внутренние конфликты. Невроз и развитие личности // Собрание сочинений в 3 тт. Т. 3. - М.: Смысл, 1997. - 696 с.
23. Хорни К. Невротическая личность нашего времени. - М.: Прогресс, 1993. - 389 c.
24. Akiskal H. Personality as a mediating variable in the pathogenesis of mood disorders: Implications for theory, research andprevention // Depressive Illness: Prediction of course and outcome / Eds. T. Helgason, J. Daly. - Berlin: Springer-Verlag, 1988. - P. 113-146.
25. Beck A. Hostility: Cognitive basis of anger. - New-York: Harper Collins Publishers, 1999. - 353 p.
26. Beck. Depression. Causes and Treatment. -- Philadelphia: University of Pennsilvania Press, 1972. - 618 p.
27. Bleichmar H. Some subtypes of depression and their inplications for psychoanalytic treatment // Int. J. Psycho-Anal. - 1996. - V. 77. - P. 935-961.
28. Brandchaft B. Obsessional Disorders: A Developmental Systems Perspective // Psychoanalytic Inquiry. - 2001. - V. 21. - N 3. - P. 253-288.
29. Busch F., Milrod B., Singer M. Theory and Technique in Psychodynamic Treatment of Panic Disorder // J Psychother Pract Res. - 1999. - N 8. - P. 234-242.
30. Compton A. The psychoanalytic view of phobias // Psychoan. Quarterly. - 1992. - LXI. - N 2. - P. 207-229.
31. Dadds M., Gaffney L., Kenardy J., Oei T., Evans L. An exploration of relationship between expression of hostility and the anxiety disorders // Journ of psychiatric research. - 1993. - V. 27. - N 1. - P. 17-26.
32. Esman, A. Obsessive-Compulsive Disorder: Current Views // Psychoanal. Inquiry. - 2001. - V. 21. - N 2. - P. 145-156.
33. Fava G., Fava M., Kellner R. Depression, hostility and anxiety in hyperplolactinemic amenorrhea // Psychother Psychosom. - 1981. - V. 36. - N 2. - P. 122-28.
34. Fava M. Anger attacks in unipolar depression. Part 1: Clinical correlates and response to fluoxetine treatment// Am J Psychiatry. - 1993. - V. 150. - N 9. - P. 1158.
35. Fava M. Depression with anger attacks // Journ Clin Psychiatry. - 1998. - V. 59.- N 1. - P. 18-22.
36. Fava M., Alpert J., Borus J., Nierenberg A., Pava J., Rosenbaum J. Patterns of personality disorder comorbidity in depression // Psychosomatics. - 1999. - V. 37. - P. 31-37.
37. Feldman L.A., Gotlib H. Social dysfunction //Symptoms of depression (Costello G. ed.). - N.-Y.: Willey, 1993. - P. 85-164.
38. Friedman A. Hostility and clinical improvement in depressed patients // Arch of General Psychiatry. - 1970. - V. 23. - P. 524-537.
39. Gabbard G. Gabbard’s treatments of psychiatric disorders. - 1992. - 986 p.
40. Gabbard G., Beck J., Holmes J. Oxford Textbook of Psychotherapy. - Oxford University Press, 2007. - 1140 p.
41. Goldman L., Haaga D. Depression and the experience and expression of anger in marital and other relationships // J Nerv and Ment Disease. - 2001. - V. 183. - N 8. - P. 505-512.
42. Hammen C. Generation of stress in the course of unipolar depression // Journ of Abnormal Psychology. - 1991. - V. 100. - N 1. - P. 55-61.
43. Hinchkliff M., Cooper R., Roberts F. The Melancholy Marriage. - N.-Y.: John Whiley@Sons, 1978. - 375 p.
44. Ingram R., Tranary L., Odom M., Berry L., Nelson T. Cognitive, affective and social mechanisms in depression risk: cognition, hostility and copying style // Cognition and emotion. - 2007. - V. 21. - N 1. - P. 78-94.
45. Krupnick J., Sotsky S., Watkins J., Elkin I., Pilkonis P. The role of therapeutic alliance in psychotherapy and psychopharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of depression collaborative research program // J Consult Clin Psychol. - 1996. - V. 64. - N 3. - P. 532.
46. Moscovitch D., Randi E., Antony M., Rocca A., Swinson R. Anger experience and expression across the anxiety disorders // Depression and anxiety. - 2007. - V. 13. - N 2. - P. 65-73.
47. Nabi H., Singh-Manoux A., Ferrie J., Marmot M., Melchior M., Kivimaki M. Hostility and depressive mood: Results from the Whitehall II prospective cohort study // Psychological Medicine. - 2009. - N 6. - P. 1-9.
48. Painuly N., Sharan P., Matoo S. Relationship of anger and anger attacks with depression // European archives of Psychiatry. - 2005. - V. 255. - N 4. - P. 215-222.
49. Pilowsky I., Spence N. Hostility and depressive illness // Arch. Gen. Psychiatry. - 1975. - V 32. - N 9. - P. 1154-1159.
50. Pilowsky I., Spence N. Hostility and depressive illness // Arch. Gen. Psychiat.. - 1975. - V. 32. - P. 1154.
51. Salzman L. Treatment of the obsessive Personality. - N.-Y.: Aronson, 1985. - 245 p.
52. Scher C., Ingram R., Segal Z. Cognitive reactivity and vulnerability: empirical evaluation of construct activation and cognitive diatheses in unipolar depression // Clin. Psychol. Rev. - 2005. - V. 25. - P. 487-510.
53. Shear M. Hostile Waiters: Why CBT sometimes doesn’t work for patients with GAD // Journ. of Watch Psychiatry. - 2007. - V. 12. - N 4. - P. 45-62.
54. Shear M., Cooper M., Klerman G., Busch F., Shapiro T. A psychodynamic model of panic disorder // Am. Journ. of Psychiatry. - 1993. - V. 150. - N 6. - P. 859-866.
55. Spielberger C. State-trait anger Expression Inventory. - Odessa,Florida:Psychological Assessment Resources, 1991. - 42 p.
56. Vandervoort D. Beliеf system and copying styles as mediating variables in the relationship between hostility and illness // Current psychology. - 1992. - V. 11. - N 3. - P. 247-251.
57. Vandervoort D. Depression, anxiety, hostility and physical health // Current Psychology. - 1995. - V. 14. - N 1. - P. 24-31.
58. Weissman M., Klerman G., Paykel E. Clinical Evaluation of hostility in depresiion // Am Journ Psychiatry. - 1971. - V. 128. - N 3. - P. 261-266.
59. Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. - N.-Y.: Guilford Press, 2009. - 316 p.
60. Wiborg I., Dahl A. Does Brief Dynamic Psychotherapy Reduce the Relapse Rate of Panic Disorder? // Arch Gen Psychiatry. -1996. - V. 53. - N 8. - P. 689-694.
61. Zerbe K. Uncharted waters: psychodynamic considerations in the diagnosis and treatment of social phobia // Bulletin of the Menninger Clinic. - 1992. - V. 58. - N 2. - P. A3-A20.

Гаранян Н.Г. Теоретические модели и эмпирические исследования враждебности при депрессивных и тревожных расстройствах. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 2..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Холмогорова Алла Борисовна

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ЭМПИРИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ

ИНТЕГРАТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

РАССТРОЙСТВ АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА

19.00.04 – Медицинская психология

диссертации на соискание ученой степени

доктора психологических наук

Москва – 2006

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант – доктор медицинских наук,

профессор Краснов В.Н.

Официальные оппоненты – доктор психологических наук,

профессор Николаева В.В.

Доктор психологических наук

Дозорцева Е.Г.

Доктор медицинских наук,

профессор Эйдемиллер Э.Г.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский психоневрологический

Институт им. В.М.Бехтерева

Защита состоится 27 декабря 2006 года в 14 часов на заседании Диссертационного ученого совета Д 208.044.01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3

С диссертацией можно ознакомиться в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Довженко Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Актуальность темы связана со значительным ростом в общей популяции числа расстройств аффективного спектра, среди которых депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются наиболее эпидемиологически значимыми. По уровню распространенности они являются безусловными лидерами среди других психических расстройств. По различным данным ими страдают до 30% обращающихся в поликлиники и от 10 до 20% людей в общей популяции (Ж.М.Шиньон, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995; H.W.Wittchen, 2005; А.Б. Смулевич, 2003). Экономическое бремя, связанное с их лечением и потерей трудоспособности, составляет значительную часть бюджета в системе здравоохранения разных стран (Р.Карсон, Дж.Батчер, С.Минека, 2000; Е.Б.Любов, Г.Б.Саркисян, 2006; H.W.Wittchen, 2005). Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются важными факторами риска по возникновению разных форм химической зависимости (H.W.Wittchen, 1988; А.Г.Гофман, 2003) и, в значительной степени, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний (О.П.Вертоградова, 1988; Ю.А.Васюк, Т.В.Довженко, Е.Н.Ющук, Е.Л.Школьник, 2004; В.Н.Краснов, 2000; Е.Т.Соколова, В.В.Николаева, 1995)

Наконец, депрессивные и тревожные расстройства являются основным фактором риска суицидов, по числу которых наша страна занимает одно из первых мест (В.В.Войцех, 2006; Старшенбаум, 2005). На фоне социально-экономической нестабильности последних десятилетий в России имеет место значительный рост числа аффективных расстройств и суицидов у молодежи, пожилых людей, трудоспособных лиц мужского пола (В.В.Войцех, 2006; Ю.И.Полищук, 2006). Отмечается также рост субклинических эмоциональных нарушений, которые включаются в границы расстройств аффективного спектра (H.S.Akiskal et al., 1980, 1983; J.Angst et al, 1988, 1997) и оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни и социальную адаптацию.

До сих пор остаются дискуссионными критерии выделения различных вариантов расстройств аффективного спектра, границы между ними, факторы их возникновения и хронификации, мишени и методы помощи (G.Winokur, 1973; W.Rief, W.Hiller, 1998; А.Е.Бобров, 1990; О.П.Вертоградова, 1980, 1985; Н.А.Корнетов, 2000; В.Н.Краснов, 2003; С.Н.Мосолов, 2002; Г.П.Пантелеева, 1998; А.Б.Смулевич, 2003). Большинство исследователей указывает на важность комплексного подхода и эффективность комбинации медикаментозной терапии и психотерапии при лечении этих расстройств (О.П.Вертоградова, 1985; А.Е.Бобров, 1998; А.Ш.Тхостов, 1997; M.Perrez, U.Baumann, 2005; W.Senf, M.Broda, 1996 и др.). При этом в разных направлениях психотерапии и клинической психологии анализируются различные факторы упомянутых расстройств и выделяются специфические мишени и задачи психотерапевтической работы (Б.Д.Карвасарский, 2000; М.Перре, У.Бауман, 2002; Ф.Е.Василюк, 2003 и др.).

В рамках теории привязанности, системно ориентированной семейной и динамической психотерапии указывается на нарушение семейных взаимоотношений в качестве важного фактора возникновения и течения расстройств аффективного спектра (S.Arietti, J.Bemporad, 1983; D.Bowlby, 1980, 1980; М.Боуэн, 2005; Э.Г.Эйдемиллер, Юстицкис, 2000; Е.Т.Соколова, 2002 и др.). Когнитивно-бихевиоральный подход акцентирует дефицит навыков, нарушения процессов переработки информации и дисфункциональные личностные установки (A.T.Beck, 1976; Н.Г.Гаранян, 1996; А.Б.Холмогорова, 2001). В рамках социального психоанализа и динамически ориентированной интерперсональной психотерапии подчеркивается важность нарушения межличностных контактов (К.Хорни, 1993; G.Klerman et al., 1997). Представители экзистенциально-гуманистической традиции на первый план выдвигают нарушение контакта со своим внутренним эмоциональным опытом, трудности его осознания и выражения (К.Роджерс, 1997).

Все упомянутые факторы возникновения и вытекающие из них мишени психотерапии расстройств аффективного спектра не исключают, а взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость интеграции различных подходов при решении практических задач оказания психологической помощи. Хотя задача интеграции все больше выдвигается на первый план в современной психотерапии, ее решение затрудняется значительными различиями теоретических подходов (M.Perrez, U.Baumann, 2005; B.A.Alford, A.T.Beck, 1997; K.Crave, 1998; A.J.Rush, M.Thase, 2001; W.Senf, M.Broda, 1996; А.Лазарус, 2001; Е.Т.Соколова, 2002), что делает актуальной разработку теоретических оснований синтеза накопленных знаний. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпирических исследований, подтверждающих важность различных факторов и вытекающих из них мишеней помощи (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995 и др.). Поиск путей преодоления этих препятствий является важной самостоятельной научной задачей, решение которой предполагает разработку методологических средств интеграции, проведение комплексных эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра и разработку научно обоснованных интегративных методов психотерапии этих расстройств.

Цель исследования. Разработка теоретико-методологических оснований синтеза знаний, накопленных в разных традициях клинической психологии и психотерапии, комплексное эмпирическое исследование системы психологических факторов расстройств аффективного спектра с выделением мишеней и разработкой принципов интегративной психотерапии и психопрофилактики депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств.

Задачи исследования.

1. Теоретико-методологический анализ моделей возникновения и методов лечения расстройств аффективного спектра в основных психологических традициях; обоснование необходимости и возможности их интеграции.
2. Разработка методологических оснований синтеза знаний и интеграции методов психотерапии расстройств аффективного спектра.
3. Анализ и систематизация имеющихся эмпирических исследований психологических факторов депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы.
4. Разработка методического комплекса, направленного на системное изучение макросоциальных, семейных, личностных и интерперсональных факторов эмоциональных нарушений и расстройств аффективного спектра.
5. Проведение эмпирического исследования больных депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами и контрольной группы здоровых испытуемых на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра.
6. Проведение популяционного эмпирического исследования, направленного на изучение макросоциальных факторов эмоциональных нарушений и выделение групп повышенного риска среди детей и молодежи.
7. Сравнительный анализ результатов исследования различных популяционных и клинических групп, а также здоровых испытуемых, анализ связей между макросоциальными, семейными, личностными и интерперсональными факторами.
8. Выделение и описание системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра, обоснованных данными теоретико-методологического анализа и эмпирического исследования.
9. Формулирование основных принципов, задач и этапов интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.
10. Определение основных задач психопрофилактики эмоциональных нарушений у детей из групп риска.

Теоретико-методологические основания работы. Методологической основой исследования являются системный и деятельностный подходы в психологии (Б.Ф.Ломов, А.Н.Леонтьев, А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский), био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств участвуют биологические, психологические и социальные факторы (G.Engel, H.S.Akiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Ю.А.Александровский, И.Я.Гурович, Б.Д.Карвасарский, В.Н.Краснов), представления о неклассической науке, как ориентированной на решение практических задач и интеграцию знаний под углом зрения этих задач (Л.С.Выготский, В.Г.Горохов, В.С.Степин, Э.Г.Юдин, Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий), культурно-историческая концепция развития психики Л.С.Выготского, концепция опосредствования Б.В.Зейгарник, представления о механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (Н.Г.Алексеев, В.К.Зарецкий, Б.В.Зейгарник, В.В.Николаева, А.Б.Холмогорова), двухуровневая модель когнитивных процессов, разработанная в когнитивной психотерапии А.Бека.

Объект исследования. Модели и факторы психической нормы и патологии и методы психологической помощи при расстройствах аффективного спектра.

Предмет исследования. Теоретические и эмпирические основания интеграции различных моделей возникновения и методов психотерапии расстройств аффективного спектра.

Гипотезы исследования.

1. Различные модели возникновения и методы психотерапии расстройств аффективного спектра сфокусированы на разных факторах; важность их комплексного учета в психотерапевтической практике обусловливает необходимость разработки интегративных моделей психотерапии.
2. Разработанные многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель семейной системы позволяют рассматривать и исследовать макросоциальные, семейные, личностные и интерперсональные факторы как систему и могут служить средством интеграции различных теоретических моделей и эмпирических исследований расстройств аффективного спектра.
3. Такие макросоциальные факторы как общественные нормы и ценности (культ сдержанности, успеха и совершенства, полоролевые стереотипы) влияют на эмоциональное благополучие людей и могут способствовать возникновению эмоциональных нарушений.
4. Существуют общие и специфические психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, связанные с различными уровнями (семейным, личностным, интерперсональным).
5. Разработанная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра является эффективным средством психологической помощи при этих расстройствах.

Методы исследования.

1. Теоретико-методологический анализ – реконструкция концептуальных схем исследования расстройств аффективного спектра в различных психологических традициях.

2. Клинико-психологический – исследование клинических групп с помощью психологических методик.

3. Популяционный – исследование групп из общей популяции с помощью психологических методик.

4. Герменевтический - качественный анализа данных интервью и сочинений.

5. Статистический – использование методов математической статистики (при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; для установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Спирмена; для валидизации методик - факторный анализ, тест-ретест, коэффициент - Кронбаха, коэффициент Guttman Split-half; для анализа влияния переменных использовался множественный регрессионный анализ). Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, Standart Version 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.

6. Метод экспертных оценок – независимые экспертные оценки данных интервью и сочинений; экспертные оценки характеристик семейной системы психотерапевтами.

7. Катамнестический метод – сбор сведений о пациентах после лечения.

Разработанный методический комплекс включает следующие блоки методик в соответствии с уровнями исследования:

1) семейный уровень – опросник семейные эмоциональные коммуникации (СЭК, разработан А.Б.Холмогоровой совместно с С.В.Воликовой); структурированные интервью «Шкала стрессогенных событий семейной истории» (разработано А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян) и «Родительская критика и ожидания» (РКО, разработано А.Б.Холмогоровой совместно с С.В.Воликовой), тест семейной системы (FAST, разработан T.M.Gehring); сочинение для родителей «Мой ребенок»;

2) личностный уровень – опросник запрета на выражение чувств (ЗВЧ, разработан В.К.Зарецким совместно с А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян), Торонтская шкала алекситимии (TAS, разработана G.J. Taylor, адаптация Д.Б. Ересько, Г.Л.Исуриной с соавт.), тест на эмоциональный словарь для детей (разработан J.H.Krystal), тест на распознавание эмоций (разработан А.И.Тоом, модифицирован Н.С.Куреком), тест на эмоциональный словарь для взрослых (разработан Н.Г.Гаранян), опросник перфекционизма (разработан Н.Г.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой и Т.Ю.Юдеевой); шкала физического перфекционизма (разработана А.Б.Холмогоровой совместно с А.А.Дадеко); опросник враждебности (разработан Н.Г.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой);

1. интерперсональный уровень – опросник социальной поддержки (F-SOZU-22, разработан G.Sommer, T.Fydrich); структурированное интервью «Московский интегративный опросник социальной сети» (разработан А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян и Г.А.Петровой); тест на тип привязанности в интерперсональных отношениях (разработан C.Hazan, P.Shaver).

Для исследования психопатологической симптоматики использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (разработан L.R.Derogatis, адаптация Н.В.Тарабриной), опросник депрессивности (BDI, разработан A.T.Beck с соавт., адаптация Н.В.Тарабриной), опросник тревоги (BAI, разработан A.T.Beck и R.A.Steer), опросник детской депрессии (CDI, разработан M.Kovacs), шкала личностной тревожности (разработана А.М.Прихожан). Для анализа факторов макросоциального уровня при исследовании групп риска из общей популяции выборочно использовались вышеперечисленные методики. Часть методик была разработана специально для данного исследования и прошла валидизацию в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Характеристика обследованных групп.

Клиническая выборка состояла из трех экспериментальных групп пациентов: 97 больных депрессивными расстройствами, 90 больных тревожными расстройствами, 52 больных соматоформными расстройствами; две контрольные группы здоровых испытуемых включали 90 человек; группы родителей пациентов с расстройствами аффективного спектра и здоровых испытуемых включали 85 человек; выборки испытуемых из общей популяции включали 684 ребенка школьного возраста, 66 родителей школьников и 650 взрослых испытуемых; дополнительные группы, включенные в исследование по валидизации опросников, составили 115 человек. Всего было обследовано 1929 испытуемых.

В исследовании принимали участие сотрудники лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава: к.психол.н. ведущий научный сотрудник Н.Г.Гаранян, научные сотрудники С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева, а также студенты одноименной кафедры факультета психологического консультирования Московского городского психолого-педагогического университета А.М.Галкина, А.А.Дадеко, Д.Ю.Кузнецова. Клиническую оценку состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Росздрава, к.м.н. Т.В.Довженко. Курс психотерапии пациентам назначался по показаниям в комплексе с медикаментозным лечением. Статистическая обработка данных проводилась с участием д.пед.н., к.мат.н. М.Г.Сороковой и к.хим.н.О.Г.Калины.

Достоверность результатов обеспечивается большим объемом обследованных выборок; применением комплекса методик, включающего опросники, интервью и тесты, что позволяло верифицировать результаты, полученные по отдельным методикам; использованием методик, прошедших процедуры валидизации и стандартизации; обработкой полученных данных с помощью методов математической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В существующих направлениях психотерапии и клинической психологии акцентируются разные факторы и выделяются разные мишени работы с расстройствами аффективного спектра. Современный этап развития психотерапии характеризуется тенденциями к усложнению моделей психической патологии и интеграцией накопленных знаний на основе системного подхода. Теоретическими основаниями интеграции существующих подходов и исследований и выделения на этой основе системы мишеней и принципов психотерапии являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

1.1. Многофакторная модель расстройств аффективного спектра включает макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни. На макросоциальном уровне выделяются такие факторы, как патогенные культуральные ценности и социальные стрессы; на семейном уровне - дисфункции структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; на личностном уровне - нарушения аффективно-когнитивной сферы, дисфункциональные убеждения и стратегии поведения; на интерперсональном уровне - размеры социальной сети, наличие близких доверительных отношений, степень социальной интеграции, эмоциональной и инструментальной поддержки.

Тема 1.1 Концепции нормы и патологии в психодинамической традиции.

Тема 1.2 Концепции нормы и патологии в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Тема 1.3 Концепции нормы и патологии в экзистенциально-гуманистической традиции.

*Ждан а.Н. История психологии. М., 1999. Гл. Описательная психология. С.355-361.

Тема 1.4 Концепции нормы и патологии в отечественной психологии.

Тема 1.5. Системно ориентированные концепции нормы и патологии, центрированные на семье.

Раздел 2. Теоретические модели и эмпирические исследования основных психических расстройств

Тема 2.1. Многофакторные модели и современная классификация психических расстройств.

Тема 2.2. Шизофрения: история изучения, основные теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, основные теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.4. Депрессивные и тревожные расстройства: история изучения, основные теоретические модели и эмпирические исследования.

4.Перечень примерных контрольных вопросов и заданий для самостоятельной работы.

Раздел 1. Основные психологические концепции нормы и патологии.

Тема 1.1 Концепции нормы и патологии в психодинамической традиции.

Тема 1.2 Концепции нормы и патологии в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Тема 1.3 Концепции нормы и патологии в экзистенциально-гуманистической традиции.

Тема 1.4 Концепции нормы и патологии в отечественной психологии.

Тема 1.5. Системно ориентированные концепции нормы и патологии, центрированные на семье.

Раздел 2. Теоретические модели и эмпирические исследования основных психических расстройств

Тема 2.1. Многофакторные модели и современная классификация психических расстройств

Тема 2.1. Шизофрения: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Расстройства аффективного спектра: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

5. Примерная тематика рефератов и докладов

Раздел 1. Основные психологические концепции нормы и патологии.

Тема 1.1 Концепции нормы и патологии в психодинамической традиции.

Тема 1.2 Концепции нормы и патологии в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Тема 1.3 Концепции нормы и патологии в экзистенциально-гуманистической традиции.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.4. Расстройств аффективного спектра: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

6. Примерный перечень вопросов для оценки качества освоения дисциплины

III. Формы контроля

Приложение Методические указания для студентов

Раздел 1. Основные психологические концепции нормы и патологии.

Тема 1.1 Концепции нормы и патологии в психодинамической традиции.

Тема 1.2 Концепции нормы и патологии в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Тема 1.3 Концепции нормы и патологии в экзистенциально-гуманистической традиции -6 часов.

Тема 1.4 Концепции нормы и патологии в отечественной психологии.

Тема 1.5. Системно ориентированные концепции нормы и патологии, центрированные на семье.

Раздел 2. Теоретические модели и эмпирические исследования основных психических расстройств

Тема 2.1. Многофакторные модели и современная классификация психических расстройств.

Тема 2.2. Шизофрения: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, теоретические модели, эмпирические исследования.

Тема 2.4. Расстройства аффективного спектра: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Характеристика примитивных личностных защит.

Характеристика пограничной личностной структуры по Н.Мак-Вильямс.

Этапы развития объектных отношений по Х.Хартману и М.Малер.

Структурные характеристики здоровой личности по О.Кернбергу.

Основные диагностические рубрики, содержащиеся в кластере «Личностные расстройства» по МКБ-10 и DSM-4.

Здоровый и патологический нарциссизм.

Учение о характерах Э.Кречмера.

Параметрическая модель личностной патологии К.Юнга.

Когнитивно-бихевиоральная модель личностных расстройств.

Тема 2.4. Расстройств аффективного спектра: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Когнитивная модель панического расстройства.

Этапы в развитии взглядов З.Фрейда на тревожное расстройство. Случай деревенской девушки и случай маленького Ганса.

Механизмы формирования тревоги в психодинамическом (З.Фрейд) и в бихевиоральном (Дж. Уотсон, Д.Вольпе) подходах.

Био-психо-социальная модель тревожных расстройств.

Экзистенциальный смысл тревоги (Л.Бинсвангер, Р.Мэй)

6. Примерный перечень вопросов для оценки качества освоения дисциплины

Диатез-стресс-буферная модель психических расстройств. Типы стрессоров. Факторы уязвимости и факторы-буферы.

Моделирующие представления о детерминантах нормального развития в психодинамической традиции.

Моделирующие представления о структурно-динамических характеристиках психики в психодинамической традиции.

Моделирующие представления о психической патологии в классическом психоанализе: модель травмы, модель конфликта, модель фиксации на разных стадиях психо-сексуального развития.

Моделирующие представления о психической норме и патологии в неофрейдизме (индивидуальная психология А.Адлера, аналитическая психология К.Юнга, социальный психоанализ Г.Салливена, К.Хорни и Э.Фромма).

Моделирующие представления о психической норме и патологии в постклассическом психоанализе (психология «Я», теория объектных отношения, психология самости Х.Кохута).

Краткая история становления и основные теоретико-методологические принципы психодинамической традиции.

Основные исследовательские правила и процедуры и их трансформация в психодинамической традиции.

Моделирующие представления о нормальном психическом развитии и механизмах отклонения от него в радикальном бихевиоризме. Характеристика основных моделей научения в радикальном бихевиоризме.

Исследования психической патологии в радикальном бихевиоризме.

Характеристика основных исследовательских правил и процедур в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Исследовательские правила и процедуры в психоанализе и бихевиоризме. Герменевтика и операционализм.

Исследовательские правила и процедуры в бихевиоризме и экзистенциально-гуманистической традициях. Операционализм и феноменологический метод.

Моделирующие представления о нормальном психическом развитии и механизмах отклонения от него в методологическом бихевиоризме и информационном подходе (концепции А.Бандуры, Д.Роттера, А.Лазаруса, понятие атрибутивного стиля).

Характеристика основных моделей психической патологии в рамках интегративно ориентированного когнитивного подхода (А.Эллис; А.Бек).

Моделирующие представления о нормальном психическом развитии и механизмах психической патологии в концепции К.Роджерса.

Моделирующие представления о нормальном психическом развитии и механизмах психической патологии в концепциях В.Франкла и Л.Бинсвангера.

Феноменологический метод и два подхода к его пониманию в экзистенциально-гуманистической традиции.

Краткая история становления и основные теоретико-методологические принципы экзистенциально-гуманистической традиции.

Основные принципы современной классификации болезней

Краткая история изучения шизофрении. Взгляды Э.Крепелина. Основные нарушения при шизофрении по Е.Блейлеру.

Аналитические модели шизофрении. Классический психоаналитический подход - модель М.Сешэ. Модель шизофрении в рамках интерперсонального подхода и в рамках теории объектных отношений.

Экзистенциальный подход к шизофрении (Р.Лэнг, Г.Бенедетти).

Модели нарушений мышления при шизофрении К.Гольдштейна и Н.Камерона. Понятие центрального психологического дефицита при шизофрении в рамках когнитивного подхода.

Отечественные исследования нарушений мышления при шизофрении. Нарушение мотивационно-динамической стороны мышления.

Концепция ангедонии С.Радо и отечественные исследования ангедонии.

Исследования семейного контекста шизофрении. Концепция "двойной связи" Г.Бейтсона.

Исследования эмоциональной экспрессивности. Особенности социальных сетей больных шизофренией.

Общие критерии и основные типы личностных расстройств в современных классификациях.

История изучения личностных расстройств в рамках психиатрии и психоанализа.

Понимание термина "пограничный" в отечественной психиатрии и современном психоанализе.

Три уровня организации личности в современном психоанализе.

Характеристика примитивных защитных механизмов в современном психоанализе.

Характеристика параметрической и типологической моделей личностных расстройств.

Основные параметрические модели личностных расстройств в рамках клинической психологии (Э.Кречмер, К.Юнг, Г.Айзенк, Т.Лири, "Большая пятерка").

Изучение личностных расстройств в рамках теории объектных отношений.

Объектные репрезентации: определение и основные характеристики.

Теория нормального и патологического нарциссизма Х.Когута.

Био-психо-социальная модель личностных расстройств.

Расстройства настроения в форме депрессии по МКБ-10. Основные критерии легкого депрессивного эпизода.

Личностные факторы депрессии и их исследования (перфекционизм, враждебность, нейротизм, зависимость).

Аналитические модели депрессии.

Когнитивная модель депрессии.

Бихевиоральная модель депрессии (теория "выученной беспомощности" Сэлигмена).

Био-психо-социальная модель депрессии.

Тревога, тревожность и тревожные расстройства. Типы тревожных расстройств по МКБ-10.

Аналитические модели тревоги.

Когнитивная модель тревоги. Когнитивные механизмы панической атаки.

Био-психо-социальная модель тревоги.