Вопрос избавления человека от страданий, тревоги беспокоит человечество с начала его зарождения. Все религии в той или иной мере решают вопрос повышения толерантности человека к страданию, дают тот или иной путь выхода из трудных ситуаций, определенную опору человеку в жизни. Н. Бердяев, рассматривая роль христианства в развитии цивилизации, пишет о том, что до христианства, в эпоху язычества, человек был среди природы и сам в природе, подчинялся полностью своей природе, страстям, эмоциям, влечениям и т. д. Христианство подняло человека над его природой, показало, что дух человека может противостоять его природе, дало ему возможность подняться над своей природой до самосознания себя как творящего духовного субъекта.
Индийская йога, в частности Раджа йога, решала эти вопросы путем поиска истинного «Я», отбрасывая «не Я» в том числе тело и душевные переживания как «не Я», «Я» выше этих ощущений.
Своеобразно этот вопрос решает Хайдеггер и вводит понятие «подлинная» жизнь, обозначающая мужество взять на себя ответственность за всю правду о своем существовании и не принимать никаких определений своего существования извне и всегда быть открытым к своему новому, совершенно свободному, ничем не обусловленному решению, оспаривающему даже свои собственные прежние выборы, прежний способ жизни и мышления. По общеизвестному определению Хайдеггера, только подлинный человек свободен в полном смысле этого слова, так как он знает, что он ничто, что все его свершения будут перечеркнуты, что он одинок и обречен на смерть…
И забота – это не случайное для нас состояние, а имманентный, постоянный признак человеческого существования. Легкая озабоченность, волнительность (но не тревога) являются признаками включенности в жизнь, а беззаботность, беспечность как внутренняя жизнь с внутренней энергией, зарядом не нуждаются пока во внешних подкреплениях, коррекциях.
Как вулканическая деятельность раскрывает процессы, происходящие в глубинах земной коры, так и психопатологические феномены сигнализируют о процессах, происходящих в психике, хотя и в выпуклой, акцентированной форме, вырванных из общего контекста целостных процессов, являющихся фрагментами этой целостной деятельности, проявляющихся самостоятельно и в силу этого носят характер патологичности. То есть все психопатологические феномены, выявленные в психиатрии, присутствуют в виде процессов, механизмов в психической деятельности человека, но глубоко скрытые на уровне бессознательного, автоматического, неосознаваемого, разумеется, в рамках нормы, как промежуточные элементы, обеспечивающие нормальную деятельность человека, те или иные его функции. Например, механизмы, обеспечивающие обязательность, пунктуальность, скрупулезность, добросовестность в выполнении данного слова, своих обязанностей, при их ослаблении ведут к необязательности, безответственности, ненадежности, а при усилении их функционирования – к ананкастическому типу поведения.
Не нужно забывать, что тревога сама по себе играет положительную роль как составляющая инстинкта самосохранения. Леча ребенка, которого покусала собака и который боится гулять во дворе, нельзя устранять полностью тревожность, важно, чтобы она присутствовала в разумных пределах с целью прогнозирования действия собаки в следующий момент, осторожность. Подтекст психотерапевтической тактики – ты не боишься собак, а тревожность, беспечность здесь не уместны. Попытка сделать человека беспечным, нетревожным и таким способом обеспечить ему легкую жизнь будет нередко иметь результаты, далекие от намерения.
Общеизвестно, что как тревожные, так и астенические расстройства являются наименее специфическими и наиболее распространенными. Часто астенические расстройства служат базисом для тревожных расстройств, так как при астенических нарушается уравновешенность нервных процессов, что ведет к утрате психического равновесия, самообладания из-за любой мелочи, пустяка.
Тревога психогенного, невротического уровня – это осознаваемые или не вполне осознаваемые опасения угрозы сущности человека, концепции «Я» или внешним проявлениям этих атрибутов, их стабильности в прогнозируемом будущем. Со слов больных, тревога – это вибрирующая, пульсирующая напряженность, напряженность с долей секундных послаблений, которые создают волнения души с чувством угрозы в том или ином смысле.
Тревога является патопластом, генерализацией психики, подготовительной фазой провоцирования возникновения почти всех симптомов и синдромов невротического уровня. Возникшая неосознанная или подавленная тревога опосредуется, привязывается к каким-то внешним событиям, превращаясь в симптом или синдром. Тревога выступает как сила, энергия, формирующая синдромы, и продолжает существовать в той или иной форме в их структурах, а иногда и в чистом виде, в силу каких-то причин не получившая дальнейшей реализации, воплощенная в каком-то законченном синдроме или неуспевшая реализоваться. То есть, тревога является первым этапом реагирования на какую-то угрожающую психотравму и иногда не получает дальнейшего развития, особенно в тех случаях, где на существующую уже, хотя и не очень значимую наслаивается другая психотравма. Психотравма оскорбляющего характера быстро трансформируется через этап генерализации – т. е. тревога переходит в агрессию, порождает месть.
Агрессивность, нервность, выражающаяся в агрессивной форме поведения, также часто являются производными от тревоги, которая возникает на почве ситуации, с которой пациент не может справиться, чувствует свою несостоятельность, не может в ней определиться. Сформулировать в ней линию поведения, что позволило бы почувствовать себя уверенно, или, наоборот, ситуация приняла такой характер, что разрушила его ожидания, линию поведения. Конечно, агрессивность, взрывчатость в дальнейшем могут закрепляться и стать привычным типом поведения.
В психотерапии тревожных расстройств важную роль играет осознание, но не просто осознание психотравмы, конфликта, а осознание, направленное на овладение этой ситуацией. Видеть себя в этой ситуации, то есть подняться до определенного уровня понимания себя, своего личностного или межличностного конфликта, и не только себя, но и окружения, людей, которые имеют такие же права, свойства, как и «Я». Осознание причин поступков других людей, их личностного реагирования, понимание общих закономерностей развития таких ситуаций. Осознать, овладеть – это значит выделить себя из этой ситуации, как бы подняться над ней и посмотреть на нее со стороны. Увидеть себя в ракурсе нового контекста, то есть измениться, перевести себя из плоскости эмоционального реагирования в плоскость интеллектуальной переработки и самоутверждения в этой ситуации своего «Я». Быть выше такого вида реагирования, как раньше, опираясь на общечеловеческие ценности, понятия (выдержка, терпение, снисходительность, хладнокровие и т. д.). В некоторых случаях порекомендовать пациенту перевести тревогу в недовольство собой, на свой тип реагирования, поведения, создав таким путем мотив к другому типу личностного реагирования. Побыть в воображении в той ситуации, которой пациент опасается, о которой тревожится, построить в ней свою тактику конструктивных действий, увидеть в ней мотивы новых своих действий. Катарсис, отреагирование на ситуацию опасений, угроз, изживание аффекта тревоги. Коррекция «Я» больного от неадекватных притязаний, завышенных ожиданий, идеализации жизни и реальности, здоровое сравнение «Я» больного с «Я» других людей с целью лучшего самосознания.
Очень важно в таких ситуациях поднять вопрос психической устойчивости. Психическая устойчивость, стабильность обеспечиваются реагированием на целостную жизненную ситуацию и лишь потом на фоне такого целостного реагирования – на какой-то определенный фактор. Именно это свойство целостного реагирования придает человеку душевную устойчивость, мощь. Подчеркнуть больным то, на что похож человек, какая у него может быть душевная устойчивость, если он на любое явление жизни реагирует изолированно от всей своей жизненной ситуации. Показать наглядно, что именно жизненная ситуация в целом есть тот фундамент, на котором строится стабильность человека, его душевная мощь. Ведь важна оценка всего того, что имеется у человека, прежде всего с положительной стороны, а потом – с отрицательной (но на фоне положительного). То есть в трудные моменты жизни не замыкаться только на отрицательном, опуская все остальное. Разбирать с больными случаи из жизни, тренировать у них способность реагирования в любой ситуации целостно на свою жизненную ситуацию, а не на каждый факт в отдельности, разбрасываясь, драматизируя свою жизнь.
Проводя лечение больных с агрессивными тенденциями, реакциями как производными тревоги, или тревоги в чистом виде, важно, чтобы психотерапия опережала медикаментозное лечение, так как оно часто затушевывает ситуацию, не решая ее, а подавляя, и при отмене ее снова возникает актуализация конфликта, проблемы.
У больных с пограничной патологией, но эндогенной почвой, у эндогенных больных в ремиссии тревога вызывает немотивированную, ненужную им в их ситуации по логике вещей агрессивность, взрывчатость, конфликтность и является своеобразной попыткой выхода, изживания тревоги, разрядкой, способствующими облегчению душевного состояния. Важно, чтобы окружение правильно понимало состояние таких больных: они конфликтуют, так как на душе у них тревожно, тяжело, а иногда и внутреннее ощущение, предчувствие начинающейся паники. Возрастание тревоги часто является предвестником психотического эпизода, и тревога уменьшается, когда начинает проявляться симптоматика. Способом снятия тревоги является метод психофизической реабилитации (В. В. Никитин). Глубинное изживание очага тревоги является клиническая трансперсональная терапия (В. П. Колосов). Мы можем предположить, что одним из механизмов целебного воздействия психотерапии является творческое самовыражение (М. Е. Бурно), где вовлечение больного в творческий процесс способствует выходу энергии тревоги в конструктивное начало, обогащая и развивая личность больного.
Вопрос тревожных расстройств в клинике алкоголизма в ремиссии решается в рамках лечения астенического синдрома алкогольного генеза, психогений, личностного подхода. В период активного проявления болезни это проводится в рамках купирования острой симптоматики, нормализации психосоматического статуса.
Психотерапия психогенных, реактивных депрессий является очень деликатным делом, так как эти расстройства являются, по существу дела, общепринятыми, общечеловеческими реакциями на психотравму, особо значимую для человека.
В клинической картине болезни звучит «психотравма», и психотерапевтическая тактика отличается от таковой при неврозах.
Поэтому первым этапом психотерапевтической тактики является сочувственно-успокоительная беседа, где успокоение носит не прямой, а косвенный характер, звучит в подтексте беседы на фоне седативной медикаментозной терапии. Второй этап – осторожное «растворение» горя в факте переживания такого рода многими людьми, в том числе и довольно известными, заслуженными. Третий этап – вопрос силы духа, душевной силы человека, стойкости в эти трудные часы. Взять ответственность на себя, справиться с ситуацией, выйти из нее с честью и достоинством, а иначе дополнительное горе, что не справился с этой ситуацией. Четвертый этап – перевод психотравмы с чувственных переживаний в прошлое, в память как значимое, стимулирующее человека к жизни определенным образом, к активности (в противоположность при неврозах – к дезактуализации). Пятый этап – включение в реальную жизнь, в реальную деятельность, часто наперекор судьбе, в память о том, что пережил.
Как приведенные выше пути и подходы в психотерапии, так и следующий подход – технология психотерапии эндогенных депрессий – являются не попыткой шаблонизации психотерапии, а своеобразным материалом для понятийной индивидуализации, попыткой приближения к сущности депрессии и на этом основании построения психотерапевтического процесса в данном индивидуальном случае. Общеизвестно высказывание, что «под каждой могильной плитой хранится целая вселенная», и это верно, потому что каждый человек – это целая неповторимая вселенная со своим, только ему присущим миром, и к этому миру, хотя и больного человека, в конечном счете надо апеллировать. Надо помнить, что в этом мире больного человека часто что-то звучит более выпукло, насущно, богаче, чем в душевном мире здорового человека.
Здесь еще встает вопрос о базисной подготовке врача, особенно врача-психотерапевта. Чтобы врач мог осуществлять свой индивидуальный подход, уловить индивидуальную сущность болезни и больного в болезни, особенности его существования и на этой почве строить индивидуализированную психотерапевтическую тактику, он должен обладать определенными знаниями о жизни человека вообще, о расстройствах, о существующих психотерапевтических подходах, тактиках. Даже феноменологический подход в какой-то мере шаблон, но шаблон, обеспечивающий наиболее полный учет особенностей, неповторимости случая. К сожалению, феноменологический подход, его теоретики не уделяют должного внимания базисным знаниям, их формированию. Для нас механизмы наручных часов все одинаковые, и только часовой мастер улавливает их индивидуальность, особенность конструкций. Чтобы различать, глубже видеть различия, особенности, надо иметь определенные базисные знания и установку на улавливание неповторимости случая.
Психотерапия эндогенных депрессивных расстройств в нашей стране не стала общепринятой, судя по публикациям, научным сборникам, посвященным этой патологии и изданным у нас в последние годы. Исключением являются работы В. П. Колосова, Московского психотерапевтического журнала, № 3 за 1996 г., и ряд других работ.
В то же время врач, находясь рядом с таким больным, в силу своих душевных качеств, не может интуитивно не заниматься психотерапией, пытаясь отвлечь его от этих неприятных переживаний, в какой-то мере взбодрить его хотя бы временно и облегчить страдания.
Актуальность психотерапии при лечении депрессивных расстройств указывает и С. Н. Мосолов: «Согласно статистическим данным, даже при тяжелых эндогенных психозах присоединение психофармакотерапии адекватной психотерапии повышает общий эффект лечения на 20–30 %. Чтобы добиться этого результата, достаточно 2–3 собеседования с несколькими больными и их родственниками, при которых в доступной им форме обсуждаются цели и задачи лечения, действия и подобные эффекты препаратов. Проведение психообразовательной работы в дополнение к лечению психотропными средствами в течение года за счет повышения комплаентности оптимизирует эффективность терапии до 30 %. Нами разработана более глубокая и действенная тактика и конкретное содержание психотерапевтической работы с депрессивными больными на фоне разъяснительной терапии в отношении психофармакологии.
Наш опыт работы показывает необходимость обсуждения с больным депрессией следующих вопросов:
1. Жизнь – это ценность, ценность непреходящая как для самого человека, так и для родных, близких, окружения. Даже если ситуационно и кажется, что жизнь малоценна, то это не значит, что это истина, реальность в целом.
2. Плохое настроение – явление временное, оно проходит. Этот период имеет начало и окончание. Как плохая погода, какой бы долгой она не казалась, заканчивается ясным солнечным днем, так и настроение. Не делать выводов, не принимать решений глобальных для своей жизни в таком состоянии.
3. Бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел, является артефактом, как сломанный спидометр, который не отражает реальную скорость. Да, действительно, настроение дано природой как результирующая оценка реального положения дел, как внешних, так и внутренних.
По Хайдеггеру настроение (состояние) является действительным глубочайшим общечеловеческим способом бытия. Но нужно помнить, что настроение не только общечеловеческий способ бытия, но и прежде всего индикатор реального положения дел (благополучие, неблагополучие) и уже в силу этого является общечеловеческим способом бытия.
Настроение дано человеку, чтобы с его помощью он мог ориентироваться в окружающем мире и в самом себе, в своем положении в этом мире, не затрачивая при этом много времени, сил и энергии на сознательную оценку всего этого. Но бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел, и нельзя полностью уповать на настроение, а следует опираться на оценку своего положения, анализируя реальность. Напрямую, игнорируя настроение, оценивать действительность. Аналогию примера дальтоника применяет В. П. Колосов (1985) для формирования веры в благополучный исход лечения. Эту аналогию мы применяем в других моментах психотерапевтического воздействия. Больной депрессией должен помнить, что как дальтоник не видит реально существующих цветов, так и он (вследствие поломки в системе регуляции настроения) не видит радостного, хорошего, бодрящего, не чувствует оптимизма, но все это есть в реальности, и, если человек не чувствует, это не значит, что этого нет. Просто умом надо осознавать, что все это в жизни есть, даже если не чувствует в силу определенной патологии, также как и водитель-дальтоник часто ориентируется по положению фонарей светофора, у которого верхний – красный, средний – желтый, нижний – зеленый, запоминает сложные знаки (отдельные фонари). Важно больному попытаться посмотреть на мир глазами других людей, которые не в депрессии.
4. Не суживать жизнь до своего настроения, расширять ее, не погружаться полностью в настроение, переживания, а смотреть на окружающую реальность. Другие люди живут, действуют, жизнь имеет для них смысл и ценность, значит, и для меня тоже.
5. В то же время переживание горя, плохого настроения – необходимый атрибут жизни. На земле рая нет, всех постигает горечь утраты, разочарование и человеку трудно с этими фактами смириться, но это реальная жизнь, сущность человеческой жизни. Никто не исследовал, сколько люди в своей массе носят в себе переживаний горя, утрат, и все равно жизнь имеет ценность, смысл. Но все это нужно отличать от болезни, когда действует поломка механизма регуляции настроения.
6. Конструктивное переживание депрессии с приобретением душевного опыта. Стать сильнее и выйти из депрессии лучше чувствующим жизнь, ее ценность. Страдания – это прежде всего опыт, постижение тех сторон жизни, которые в обычном состоянии недоступны. Существует особая поэзия грусти, и она отражена в народных песнях, мелодиях, щемящих душу. Меланхоличность придает особый флер жизни, особую романтичность, особое богатство душевных переживаний тонкой чувственности и некоторым проявлениям жизни. Недаром Наполеон сказал, что лучше страдать, чем ничего не чувствовать.
7. В обычном состоянии вырабатывать, формировать установку, жизненную тактику, линию поведения на накопление опыта переживаний, оценки реальности, которыми следует руководствоваться во время будущих депрессивных состояний.
8. Жизнь человека, его экзистенция, то есть существование, есть бытие не только в мире, но и, что важно акцентировать, во времени. Египтяне, чтобы показать величие пирамид сравнивали их со временем: «Все боится времени, а время боится пирамид». В том же духе, но, показывая в чем величие человека, Л. Н. Толстой констатировал, что «память уничтожает время».
Вопрос субъективности восприятия человеком времени зависит от многих факторов. В депрессивном состоянии время, как говорят больные, как будто бы застыло, почти «стоячее» (как вода), не движется. В тревоге время как будто бы сконцентрировано, спрессовано. По некоторым сведениям, в Древней Греции люди жили только в настоящем времени. Св. Августин пишет о том, что прошедшее и будущее может быть осмыслено только как настоящее: прошедшее должно быть отождествлено с воспоминанием, а будущее с ожиданием, причем воспоминание и ожидание являются фактами, относящимися к настоящему. Действительно, беседуя с депрессивными больными, мы вспоминаем, что по св. Августину существует три времени: настоящее прошедших предметов, настоящее настоящих предметов, настоящее будущих предметов. Больной чаще всего оценивает свое прошлое и будущее под углом зрения настоящего состояния. Здесь важно, в тех случаях, где не происходит спонтанно полный перенос в прошлое, помочь больному вспомнить, почувствовать себя, как в детстве, юности было, как все воспринималось, как чувствовалась радость жизни, оптимизм. Это все было, эта была реальность и, несмотря на сегодняшнее состояние (надо признать, но не с подтекстом, что было хорошо, а как сейчас плохо, а что было хорошо) не все плохо в жизни и это состояние пройдет. Преодоление чувства застоя времени, его остановки, что обусловлено настроением, требует дальнейшей разработки, но выполнение каких-то заданий, какой-то работы уменьшает оттенок тягостности в этом плане.
Конечно, надо учитывать во всей совокупности работы многообразие этих расстройств, индивидуальность случая и какие-то пункты этой программы надо видоизменять, опускать и т. д.
Мы видим, что при тревожных и депрессивных расстройствах идут два процесса со сложными взаимовлияниями: экзистенция и синдромы, то есть существование человека и его эмоциональные расстройства. Воздействовать только на синдромы медикаментозно, оставляя интактной личность больного, ее душевный мир, не следует, сочетание необходимо, а удельный вес тех или иных воздействий следует индивидуализировать.
Такая тактика в подавляющем числе случаев дает возможность смягчить переживания больных, в какой-то степени видоизменить их отношение и реакции на депрессивные расстройства.
Ещё в 60-х годах прошлого столетия основатель когнитивно-поведенческой психотерапии в своих работах про лечение депрессии отметил, что этот же метод работает и для чрезмерной тревоги и тревожных расстройств. Впоследствии, в 80-х годах, Бек успешно применял свой принцип в работе с клиентами.
Можно применять глобальный подход Бека и сегодня. Многие психотерапевты, знакомые с работами Бека, до сих пор так и делают. Однако, после А.Бека в модель тревожных расстройств были внесены значительные доработки и уточнения, и сейчас мы имеем в наличии гораздо более эффективный и тонко настроенный подход к психотерапии тревожного расстройства , который позволяет справляться с проблемами клиентов за более короткий срок.
Немного истории
Существенную роль в разработке этого подхода сыграли работы Clark, Salkovskis, Wells, Butler, Borkovec, Barlow и т.д.
Ещё спустя некоторое время в университете Лаваля в Канаде и в работах Adrian Wells был создан протокол психотерапии тревоги (протокол — это последовательность психотерапевтического лечения). На нем-то и хотелось бы остановиться подробнее в этой статье.
В адаптированном виде этот подход может применяться также и к любым другим тревожным расстройствам, таким как социофобия, паническое расстройство, пост-травматическое стрессовое расстройство, навязчивые мысли и действия, простые фобии. А также может быть использован во время психотерапии обычных случаев, без каких-либо расстройств, но сопровождающихся чувством тревоги.
Основные этапы психотерапии тревоги
Итак, когнитивные психологи установили, что людям с чрезмерной тревогой и тревожными расстройствами свойственны следующие особенности :
- Негативная ориентация на проблемы
- Когнитивное избегание
Буквально несколько слов подробнее об этих характеристиках чуть ниже, а пока скажу, что психотерапия по протоколу на основе Лаваля должна затрагивать все эти характеристики по очереди.
Непереносимость неопределенности
Более детально про эту особенность всех тревожных людей я уже писала в статье « : а что если я — исключение из правил».
Тревожные люди не выносят неопределенность в любом виде . Они, как аллергики, чрезмерно чувствительны и чрезмерно бдительны к неопределенности, и реагируют даже на малейший намек на неопределенность. «Д а, — думают они, — шансы 99,5%, что ничего не произойдет, но а вдруг! Ведь не 100% точно .» И их тревога сохраняется.
Также тревожные люди реагируют чрезмерной тревогой на небольшие события в жизни — то есть сила чувства тревоги не соотносится с «масштабом катастрофы».
Для того, чтобы справиться с непереносимостью неопределенности, люди используют следующую стратегию: они пытаются продумать и спроектировать наперёд все возможные последствия неприятной ситуации. Пытаются «просчитать» и учесть все возможные негативные исходы. Поскольку жизнь — это многомерные события, ежеминутно может все поменяться, подобная затея — пытаться учесть все исходы — заведомо обречена на провал. Как результат — тревога.
Подобная стратегия сопровождается мыслями типа «что если ?» , потому что клиенту кажется, что это якобы проясняет ситуацию дя него и уменьшает количество неопределенности. Однако же, все происходит ровно наоборот — размышления на тему «что если?» только увеличивают количество возможных исходов, и поэтому увеличивается и неопределенность. Результат — тревога.
Итак, на первом этапе КПТ тревожных расстройств, необходимо проработать непереносимость неопределенности у клиента. В помощь терапевту могут быть использованы тесты типа или ему подобные. Проработка ведётся путём прохождения теста, обсуждения результатов теста, с помощью сократовского диалога и прочих стандартных методов работы в КПТ.
Позитивные убеждения относительно тревоги
Как ни странно это не звучало бы, но все тревожные люди убеждены, что их тревога им чем-то обязательно полезна, нужна или выгодна, что у тревоги есть какая-то положительная функция . При этом многие даже не отдают себе в этом отчета, и, если их спросить напрямую «Чем вам может быть выгодна ваша тревога? «, они не найдут что ответить, или будут даже убеждать вас, что тревога совершенно не выгодна, не нужна и даже опасна для здоровья. Однако, есть один момент. Никто в здравом уме никогда не будет делать что-нибудь, будучи уверенным в бесполезности, во вреде, в отсутствии выгоды от этого делаемого. Что бы кто ни делал, всегда будет объяснение «Я сделал это из лучших побуждений, я хотел как лучше » — и ведь это действительно так!
Поэтому еще раз повторюсь — у всех клиентов с тревожным расстройством есть позитивные убеждения относительно своей тревоги. Кому-то она якобы помогает повысить мотивацию . Кому-то другому кажется, что тревожась сегодня, ты подготавливаешься к неприятностям завтра и будешь меньше психовать. Кто-то третий скажет, что беспокойство помогает найти наилучшее решение и позволяет не выглядеть беспечным и с наплевательским отношением. Это все необходимо проработать с помощью сократовского диалога, потому что подобные убеждения иррациональны и не помогают улучшить качество жизни. Задача на этом этапе — сделать из скрытых и безусловных иррациональных убеждений явные, условные и рациональные:)
Если клиенту не очевидно, какую конкретно выгоду он находит в своей тревоге, можно использовать тест типа Why Worry, в котором ответы клиента могут быть отсортированы по типу выгоды.
Негативное отношение к проблемам
У всех тревожных людей есть своеобразное отношение к возникающим проблемам: проблемы кажутся им гипертрофированными, похожими на катастрофу и с очень высокой вероятностью. Практически с гарантией, что самый ужасный исход обязательно случится.
Кроме того, людям с тревожным расстройством свойственно беспокоиться по поводу скорее не реальных проблем, а гипотетических. Их волнуют проблемы, которые могут случиться, а не те, которые, возможно, есть сейчас. В результате люди тратят на будущее время гораздо больше сил, чем на настоящее. При сильной выраженности тревожного расстройства может даже казаться, что ты постоянно «живёшь» в будущем времени.
Проблемы также кажутся нерешаемыми. Они возникают по вине самого человека, «сваливаются на голову» по причине «несчастливости», их чересчур много по сравнению с другими людьми, проблемы выглядят несправедливыми и пугающими. Ключевым аспектом такого негативного отношения к проблемам является убежденность клиента, что он не в силах справиться с проблемами : не умеет, не в состоянии, слишком слаб, недостаточно умён, не вполне здоров и т.д.
Такие клиенты плохо оценивают свои способности решать проблемы. С другой стороны, у них сильное чувство личной ответственности за все происходящее, поэтому, немудрено, что попав в подобные «тиски» — с одной стороны неспособность решать проблемы, а с другой — сильное чувство ответственности — клиенты начинают испытывать сильнейший дискомфорт и напряжение, и, как следствие, ещё большую тревогу.
Соответственно, все эти убеждения необходимо «вытаскивать», делать явными и обсуждать их с помощью сократовского диалога или других техник. Что касается навыков решения проблем, то необходимо научить клиента компонентам этого навыка:
- Определение проблемы
- Формулировка целей для ее решения
- Выработка альтернативных решений
- Выбор и применение решений
- Оценка эффективности примененного решения
При генерализованном тревожном расстройстве негативная ориентация на проблемы может попросту прерывать процесс её решения, не позволяя человеку даже начать что-то делать.
В процессе обучения навыкам решения проблем, нужно обращать внимание на свойственные клиенту способы принятия решения: либо они принимают решение слишком быстро , наобум, как бы пытаясь быстрее скинуть проблему с плеч долой, при этом не обращая внимание на разные обстоятельства. Зачастую такие решения оказываются опрометчивыми. Либо они принимают решения слишком долго (если вообще принимают): они изучают ситуацию со всех возможных сторон, раздумывают над обстоятельствами, советуются с огромным количеством людей — и, в итоге, так и не могут принять никакое решение.
После того, как установлен предпочтительный способ, нужно учить клиента делать наоборот: тем, кто принимает решения быстро, нужно учиться делать это медленнее, а тем, кто склонен подолгу тянуть с принятием решения, необходимо учиться принимать решения быстро, «как в воду прыгнуть».
Самое важное: не погружаться в частности
Самый главный аспект психотерапии тревожных расстройств заключается в следующем: стараться не рассматривать содержимое тревоги клиента. Потому что в этом случае есть опасность «захлебнуться» в потоке разнообразнейших тревог, каждая из которых представляется нерешаемой. Каждый новый день будет приносить новый поток тревоги. Стоит, казалось бы, успешно обсудить с клиентом партию беспокойных мыслей о его здоровье, как в следующий раз клиент предъявит новую партию беспокойств о финансах или об отношениях.
Объектом для обсуждения, рассмотрения и в конце концов психотерапии является сам процесс мышления и реагирования, а не его содержимое. Это нужно обговорить с клиентом в самом начале, чтобы не было недопонимания. Любые «утекания» во время сессии в содержимое нужно мягко, но настойчиво останавливать и обращать внимание клиента на процесс, которые происходит у него в голове в этот момент. Такой взгляд «сверху» на тревожное расстройство позволяет существенно облегчить состояние клиента уже с первых встреч.
Когнитивное избегание
Под этим термином понимается особенность клиентов с чрезмерной тревогой применять разные штуки, чтобы быстро избавиться от тревоги . Чаще всего, они используют следующее:
- Переключение с образов на слова (потому что слова внушают меньше страха, чем образы)
- Подавление беспокоящих мыслей
- Замена тревожных мыслей на нейтральные или позитивные
- Использование отвлечения для прерывания тревоги
- Избегание ситуаций, которые могут спровоцировать тревожные мысли
Поскольку в результате применения этих техник все-таки удается временно снизить тревогу, то получается, что применение как бы положительно подкрепляется. В следующий раз клиент вспомнит, что уже «успешно» справлялся со своей тревогой, к примеру, переключаясь на что-то другое. Однако, в долгосрочной перспективе эти техники вызывают только ухудшение состояния , потому что они не уменьшают частоту возникновения тревоги и её силу. Только наоборот, поскольку клиент так и не получил возможность проверить, чем закончится его тревога, в следующий раз ему только станет хуже.
Последствия чрезмерной тревоги
Деморализация и бессилие, депрессия, потеря интереса к жизни, потеря удовольствия в жизни — вот типичные ощущения при генерализованном тревожном расстройстве. Поэтому лечиться нужно обязательно! Чем раньше начать, тем быстрее и легче всё получится. Успехов!
Если вы страдаете от панических атак, навязчивых мыслей, непрекращающихся беспокойств или фобий, превращающих в человека недееспособного, то это может быть следствием тревожного расстройства. Но нет необходимости жить с тревогой и страхом. Лечение поможет, а для многих проблем с тревожностью психотерапия — хорошая точка для старта. Определенные виды психотерапии такие, как когнитивно-поведенческая психотерапия или экспозурная психотерапия, особенно полезны. Эти виды психотерапии научат вас, как контролировать уровень тревоги, остановить беспокойные мысли и победить страхи.
Лечение тревожных расстройств в психотерапии
Когда приходит время лечить тревожные расстройства, исследования свидетельствуют, что психотерапия — наиболее эффективная возможность. Это связано с тем, что психотерапия тревожности — в отличие от медикаментозного лечения тревоги — излечивает нечто большее, чем симптом проблемы. Психотерапия поможет раскрыть причины, лежащие в основе беспокойств и страхов, научит, как расслабляться, позволит посмотреть на ситуацию с новой — менее пугающей — стороны, и даст возможность развить лучшие навыки совладания с проблемами и умения разрешать сложности. Психотерапия дает инструмент, как преодолеть тревогу, и научит, как его применить.
Расстройства тревожности многообразны и отличаются друг от друга, поэтому психотерапия должна учитывать особенности симптомов и волнений. Если у вас обсессивно-компульсивное расстройство (то есть расстройство навязчивых мыслей и действий), то его лечение будет отличаться от случая, когда речь идет о расстройстве тревожности. Длительность психотерапии также зависит от типа и тяжести тревожного расстройства. Однако многие виды психотерапии тревожности относительно краткосрочны. Согласно Американской психологической ассоциации, многие люди чувствуют существенное улучшение уже спустя 8-10 сеансом психотерапии.
Чтобы лечить тревожное расстройство, используется много разных видов психотерапии, но ведущими подходами являются когнитивно-поведенческая психотерапия и экспозурная психотерапия. Каждый вид психотерапии моно использовать отдельно или же комбинировать с другими видами психотерапии. Психотерапию тревожности можно проводить индивидуально или в варианте групповой психотерапии, когда вокруг вас люди со схожей проблемой.
Когнитивно-поведенческая психотерапия тревожности
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) является наиболее широко используемым видом психотерапии тревожных расстройств. Исследования свидетельствуют о ее наибольшей эффективности для лечения панических расстройств, фобий, расстройства социальной тревожности и генерализированного тревожного расстройства, помимо прочих вариантов расстройства.
Когнитивно-поведенческая психотерапия адресуется к негативным паттернам и искажениям, через которые мы смотрим на мир и на себя. Как подразумевает название, она подразумевает два основных компонента:
- Когнитивная психотерапия анализирует, как негативные мысли — или когниции — влияют на появление тревоги.
- Поведенческая психотерапия анализирует, как ваше поведение и ваши реакции на ситуации запускают тревогу.
Базовое предположение когнитивно-поведенческой психотерапии состоит в том,что наши мысли — а не внешние события — влияют на то, как мы себя чувствуем. Другими словами, не ситуация обуславливает наши чувства, а то, как мы воспринимаем ее. Например, представьте, что вас пригласили на большую вечеринку. Рассмотрите три разных варианта восприятия приглашения и то, как мысли повлияют на ваши эмоции.
Ситуация: друг приглашает вас на большую вечеринку
Мысль № 1
: Вечеринка — звучит, будто будет очень весело.
Я люблю ходить куда-нибудь и встречать новых людей!
Эмоции: Счастье, возбужденность
Мысль № 2
: Вечеринки — не мой удел. Я бы лучше остался дома и посмотрел
фильм.
Эмоции: нейтральность.
Мысль № 3
: Я никогда не знаю, что говорить и что делать на вечеринках.
Я выставлю себя дураком, если пойду.
Эмоции: тревога, грусть.
Как вы можете видеть, одно и то же событие может приводить к полностью различным эмоциям у разных людей. Все зависит от наших личных ожиданий, настроя и убеждений. У людей с тревожными расстройствами негативные способы мышления «разжигают» негативные эмоции тревоги и страха. Цель когнитивно-поведенческой психотерапии тревожности состоит в том, чтобы выявить и скорректировать эти негативные мысли и убеждения. Идея состоит в том, что если вы измените то, ка вы думаете, поменяется и то, что вы чувствуете.
Бросить вызов тревожным мыслям в когнитивно-поведенческой психотерапии
Бросить вызов тревожным мыслям — на языке когнитивной психотерапии называется когнитивной реструктуризацией — это процесс, в котором вы ставите под сомнение образ мыслей, который порождает тревогу, заменяя его более позитивным, реалистичным мышлением. Это подразумевает три шага:
- Выявление негативных мыслей . При тревожных расстройствах ситуации воспринимаются как более опасные, чем они есть на самом деле. Для человека с фобией микробов, например, пожать руку другому человеку представляется как угроза жизни. Хотя вам легко увидеть, что это — иррациональный страх, определяющий собственную иррациональность, пугающие мысли переносить тяжело. Одна из стратегий состоит в том, чтобы спросить себя, что вы думали, когда только начали чувствовать тревогу. Ваш психотерапевт поможет вас с этим шагом.
- Вызов негативному мышлению . На втором шаге ваш психотерапевт научит вас, как оценить мысли, провоцирующие тревогу. Это значит поставить под вопрос основания ваших угрожающих мыслей, проанализировать бесполезные убеждения и проверить реальность негативных прогнозов. Стратегии вызова негативного мышления включают проведение экспериментов, взвешивание всех «за» и «против» по поводу беспокойств или избегания основания страха, а также определение реалистической вероятности, что то, по поводу чего вы так беспокоитесь, на самом деле произойдет.
- Замена негативных мыслей реалистическими . Как только вы выявили иррациональные прогнозы и негативные искажения в тревожных мыслях, у вас появляется возможность заменить их новыми мыслями, которые являются более точными и более позитивными. Ваш психотерапевт также поможет вам прийти к реалистическим и успокаивающим мыслям, которые вы можете проговаривать для себя, когда ожидаете или сталкиваетесь с ситуациями, которые обычно повышают ваш уровень тревоги.
Чтобы понять, как вызов мыслям работает в когнитивно-поведенческой психотерапии, рассмотрим следующий пример. Мария не хочет пользоваться метро, потому что боится, что потеряет сознание, а тогда каждый подумает, что она сумасшедшая. Психотерапевт просит ее записать негативные мысли, выявить ошибки — или когнитивные искажения — в ее мышлении и прийти в итоге к более рациональным интерпретациям. Результат описан ниже.
Бросаем вызов негативным мыслям
Негативная мысль № 1
: Что, если я потеряю сознание в метро?
Когнитивное искажение
: Ожидание худшего.
Более реалистическая мысль
: Раньше я никогда не терял сознание, поэтому маловероятно, что
это произойдет в метро.
Негативная мысль № 2
: Если я потеряю сознание, это будет ужасно!
Когнитивное искажение
: Острота мысли непропорциональна событию.
Более реалистическая мысль
: Если я почувствую слабость, то она пройдет через несколько минут.
Это не так ужасно.
Негативная мысль № 3
: Люди подумают, что я сумасшедший.
Когнитивное искажение
: Скачок к выводам.
Более реалистическая мысль
: С большей вероятностью люди обеспокоятся, все ли хорошо со мной.
Заменить негативные мысли более реалистическими — проще сказать, чем сделать. Часто негативные мысли являются частью паттерна мышления, который поддерживался в течение все жизни. Потребуется практика, чтобы сломить привычку. Вот почему когнитивно-поведенческая психотерапия включает в себя практические задания для выполнения дома.
Когнитивно-поведенческая психотерапия может также включать в себя:
- Обучение, как распознать, когда вы тревожитесь и какие телесные ощущения испытываете.
- Обучение навыкам совладания со стрессом и техники релаксации для борьбы с тревогой и паникой.
- Противоборство страхам (либо в воображении, либо в реальной жизни).
Экспозурная психотерапия тревожности
Тревожность — не из приятных ощущений, поэтому естественно избегать ее, если есть возможность. Один из способов, которым люди добиваются этого, состоит в том, чтобы взять в свое управление ситуацию, которая порождает тревогу. Если вы боитесь высоты, вы можете проехать три лишних часа, чтобы избежать переезда по мосту. Или если надвигающееся публичное выступление заставляет живот болеть, а коленки дрожать, вы можете пропустить свадьбу лучшего друга, чтобы не говорить тост. Оставляя в стороне вопрос неудобства, проблема избегания страхов в том, чтобы вы никогда не даете себе шанс преодолеть их. На самом деле, избегание ситуаций или объектов, которые вас пугают, лишь делают их сильнее. Экспозурная психотерапия ставит вас прямо перед ситуацией или объектом, которого вы боитесь. Идея состоит в том, что при повторении этой процедуры вы начнете ощущать больше контроля над ситуацией, и ваша тревога исчезнет. Представление себя перед проблемой может быть сделано двумя способами. Ваш психотерапевт может попросить вас представить пугающую ситуацию, или вы можете вступить в противоборство с ней в реальной жизни. Экспозурная психотерапия может быть использована отдельно или проведена как составляющая когнитивно-поведенческой психотерапии.
Систематическая десенсибелизация
Экспозурная психотерапия обычно начинается с ситуаций, которые выглядят угрожающими лишь умеренно и работает с ними, а не со столкновения с самыми сильными страхами, которые могут привести к травматизации. Этот подход «шаг за шагом» называется систематической десенсибелизацией. Систематическая десенсибелизация позволяет бросать вызов страхам постепенно, выстраивать уверенность и овладеть навыками контроля паники.
Систематиматическая десенсибелизация включает в себя три части:
- Обучение навыкам релаксации . Во-первых, ваш психотерапевт научит вас техникам расслабления, таким как прогрессивная мышечная релаксация или глубокое дыхание. Вы будете практиковать их на сеансах психотерапии и дома. Как только вы начнете эффективно совладать со страхами, вы начнете использовать эти техники, чтобы снизить физическую реакцию на тревогу (такую, как тремор и гипервентиляция) и повысить расслабленность.
- Напишите пошаговую инструкцию . Затем, вы разработаете список из 10-20 пугающих ситуаций, которые продвигают вас к финальной цели. Например, если ваша конечная цель в том, чтобы преодолеть страх полетов, вы можете начать с рассматривания фотографий авиалайнеров, а закончить тем, что совершите перелет. Каждый шаг должен быть настолько конкретным, насколько возможно, и иметь ясный измеримый результат.
- Проработка шагов списка . Под руководством психотерапевта вы затем начнете прорабатывать список. Цель состоит в том, чтобы оставаться в каждой пугающей ситуации до тех пор, пока страх не уйдет. Это значит, что у вас появится опыт, что чувства не причинят вам вред и что они проходят. Как только вы снова расслабитесь, вы сможете перевести внимание обратно на ситуацию. Таким образом, вы будете прорабатывать каждый шаг до тех пор, пока вы будете способны совершить каждый шаг без дистрессовых переживаний.
Дополнение к психотерапии тревожных расстройств
По мере того как вы все лучше узнаете тревожное расстройство в рамках психотерапии, у вас может возникнуть желание поэкспериментировать с терапией, призванной снизить любые стрессовые переживания и помочь прийти к эмоциональному балансу.
- Тренируйтесь . Тренировки — естественный способ сломить стресс и облегчить тревогу. Исследования показывают, что даже небольшое количество времени тренировок — всего 30 минут 5 раз в неделю — обеспечит существенное снижение тревоги. Чтобы получить максимальный эффект, нацельтесь по крайней мере на час аэробных упражнений почти каждый день.
- Техники релаксации . Если практиковать их регулярно, то такие техники расслабления, как медитация «полного осознания», прогрессивная мышечная релаксация, контролируемое дыхание и визуализация, снизят тревогу и повысят чувства расслабленности и эмоционального благополучия.
- Биологическая обратная связь . Используйте датчики, которые измеряют конкретные физиологические процессы — такие, как пульс, дыхание, мышечное напряжение. Такая биологическая обратная связь позволит вам распознавать тревожную реакцию организма и научит, как контролировать ее, используя техники релаксации.
- Гипноз . Гипноз порой используется в комбинации с когнитивно-поведенческой психотерапией для работы с тревогой. Когда вы находитесь в состоянии глубокой релаксации, гипнотерапевт используется разные терапевтические техники, чтобы помочь вам посмотреть в лицо своим страхам и увидеть их с новой стороны.
Как сделать психотерапию тревоги более эффективной
Не бывает быстрого излечения от тревоги. Преодоление тревожного расстройства потребует времени и вовлеченности. Психотерапия включает в себя необходимость посмотреть страхам в лицо, а не избегать их, поэтому иногда вы будете чувствовать себя хуже, но потом станет лучше. Важный момент в том, чтобы четко придерживаться лечения и следовать советам психотерапевта. Если вы разочарованы скоростью восстановления, помните, что терапия тревоги очень эффективна в долгосрочной перспективе. Вы соберете богатый урожай, если пройдете через этот процесс.
Вы также можете усилить эффект собственной психотерапии тревоги, если будете принимать положительные решения. Все, начиная с уровня физической активности до социальной жизни, влияет на тревогу. Установите планку успеха за счет принятия сознательных решений, способствующих расслабленности, жизнерадостности и позитивного настроя на повседневные заботы.
- Узнавайте больше о тревоге . Чтобы преодолеть тревогу, важно понимать проблему. Здесь-то и начинается самообразование. Только лишь одно образование не излечит от тревожного расстройства, но оно непременно поможет вам извлечь максимум из психотерапии.
- Культивируйте дружеские контакты с другими людьми . Одиночество и изоляция создают плодородную почву для тревоги. Понизьте уровень ранимости за счет общения с другими людьми. Договоритесь о встрече с друзьями; присоединитесь к группе самопомощи или группе поддержки; поделитесь своими волнениями и беспокойствами с человеком, которого цените и любите.
- Перейдите к привычкам здорового образа жизни . Физическая активность облегчает напряжение и снижает тревогу, поэтому выделите время на тренировки. Не используйте алкоголь и наркотики, чтобы совладать с симптомами, и постарайтесь избегать таких стимуляторов, как кофеин и никотин, которые могут лишь ухудшить тревогу.
- Понизьте стресс в своей жизни . Проанализируйте свой жизненный стресс и найдите возможность минимизировать его. Избегайте людей, которые заставляют вас тревожиться, скажите «нет» дополнительной ответственности и выделите время на бег и расслабленность в вашем расписании дня.
Отрывок из книги
Нормана Дойджа
"Пластичность мозга.
Потрясающие факты о том, как мысли способны менять структуру и функции нашего мозга"
Компульсивные действия
После появления навязчивых идей пациенты с ОКР обычно начинают делать что-то для облечения своего беспокойства, совершая компульсивные действия . Если они испытывают страх болезней и микробов, то моют руки и принимают душ; когда это не помогает избавиться от тревоги, они стирают всю одежду, моют полы и даже стены. Если женщина боится убить своего ребенка, она заворачивает разделочный нож; в тряпку, упаковывает его в коробку, которую прячет в подвале, а дверь подвала запирает на ключ. Психиатр Калифорнийского университета Лос-Анджелеса Джеффри М. Шварц описывает мужчину, который боялся подхватить инфекцию через аккумуляторную кислоту, проливающуюся после автомобильных аварий. Каждую ночь он лежал в постели и прислушивался, не раздастся ли вой сирены, сигнализирующей о том, что рядом случилась авария. Когда он слышал сирену, то независимо от времени вставал, обувал специальные кроссовки и ездил по району, пока не находил место происшествия. После отъезда полиции он часами чистил асфальт щеткой, после чего спешил домой и выбрасывал кроссовки, которые были на нем обуты.
У страдающих ОКР часто возникают подобные побуждения к навязчивым, или компульсивным, действиям. Если они не уверены в том, что выключили плиту или закрыли дверь, то возвращаются, чтобы проверить свои сомнения, и могут делать это сотню раз. Поскольку сомнения не покидают их никогда, им иногда требуется несколько часов, чтобы выйти из дома.
Человек, решивший, что глухой звук, услышанный ими во время езды на автомобиле, может означать, что он наехал на кого-то, будет часами ездить по кварталу, только дабы убедиться, что нигде на дороге не лежит мертвое тело. Если страх человека связан со смертельным заболеванием, он станет постоянно искать у себя его симптомы или десятки раз обращаться к врачу.
Через некоторое время компульсивные действия возводятся в ранг своеобразного ритуала. Если человек чувствует, что испачкался, то он должен очистить себя от загрязнения, сделав это в определенном порядке, надев перчатки для включения крана и вымыв свое тело в четко заданной последовательности. Если у него появляются богохульные или сексуальные мысли, то он может придумать ритуал произнесения молитвы определенное число раз. Соблюдение ритуала немного успокаивает: чтобы избежать грозящей беды, надо действовать определенным образом. Поэтому единственная надежда на спасение для них заключается в том, чтобы каждый раз повторять свой ритуал.
Люди с ОКР постоянно мучаются сомнениями, их преследует панический страх совершить какую-либо ошибку, и они начинают навязчиво поправлять себя и других. Одна женщина тратила сотни часов на то, чтобы написать короткое письмо, потому что ей казалось, что она не может подобрать «правильные» слова. Многие кандидатские диссертации не доходят до защиты — и не потому, что их авторы склонны к перфекционизму , а из-за того, что они страдают ОКР — постоянно испытывают сомнения по поводу сделанного и сказанного ими и ищут более подходящие слова.
Когда человек пытается сопротивляться компульсивным действиям, его напряжение достигает крайней степени. Если он действует по своему ритуалу, то испытывает временное облегчение. Однако при этом повышается вероятность того, что при последующих приступах навязчивые мысли и компульсивные побуждения только усилятся.
Блокировка мозга по Шварцу
Тревожные расстройства очень плохо поддаются терапии. Прием медицинских препаратов и поведенческая психотерапия могут помочь только отчасти. Джеффри М. Шварц разработал эффективную методику лечения, ориентированную на пластичность мозга, которая способна принести пользу не только людям, страдающим обсессивно-компульсивным расстройством, но тем из нас, кто сталкивается с повседневными тревогами, когда мы начинаем из-за чего-то переживать и не можем остановиться, хотя и понимаем бессмысленность этого занятия.
Методика Шварца может оказаться полезной для нас в тех случаях, когда мы психологически «приклеиваемся» к своим тревогам и упорно за них держимся или когда не можем сопротивляться «дурным привычкам», таким как непреодолимое желание грызть ногти или тянуть себя за волосы, или страсть к покупкам, влечение к азартным играм и еде. Данную терапию можно использовать для лечения некоторых форм навязчивой ревности, наркотической зависимости и токсикомании, компульсивного сексуального поведения и излишней обеспокоенности тем, что о вас думают другие.
Шварц разработал новые представления об ОКР, сравнивая данные сканирования людей с ОКР и без него, а затем использовал их для создания нового вида терапии. (Насколько мне известно, это был первый случай, когда такой вид сканирования мозга, как позитронно-эмиссионная томография, помог врачам не только лучше понять заболевание, но и разработать психотерапию для его лечения.) После этого Шварц протестировал свой метод лечения, проводя сканирования мозга пациентов до и после прохождения психотерапии, и доказал, что данное лечение помогает нормализовать работу мозга.
Обычно, когда мы совершаем ошибку, происходят три вещи. Во-первых, у нас появляется «ощущение ошибки» — мучительное чувство, что что-то не так. Во-вторых, мы начинаем тревожиться, и это беспокойство заставляет нас исправить сделанную нами ошибку. В-третьих, после исправления ошибки в нашем мозге происходит автоматическое «переключение передач», позволяющее нам перейти к следующей мысли или действию. После этого «ощущение ошибки» и беспокойство исчезают.
Однако в мозге человека, страдающего ОКР, не происходит дальнейшего движения вперед или «переворачивания страницы». Даже исправив сделанную им ошибку в написании слова, смыв микробов со своих рук или извинившись за то, что забыл о дне рождении друга, он продолжает постоянно думать об этом. «Переключение передач» у него не работает, а ощущение ошибки и сопутствующее ему беспокойство усиливаются.
Сегодня, благодаря данным сканирования, мы знаем, что в процессе возникновения чрезмерной тревоги участвуют три отдела нашего мозга.
Нижняя часть лобной доли коры головного мозга, располагающаяся непосредственно за глазами, связана с процессом обнаружения ошибки. Результаты сканирования показывают: чем более человек одержим какой-либо идеей, тем более активирована нижняя часть лобной коры.
Когда этот отдел коры активирует «ощущение ошибки», он посылает сигнал в поясную извилину — более глубокую зону коры. Активация поясной извилины вызывает чувство мучительного беспокойства, ощущение, что произойдет что-то плохое, если ошибка не будет исправлена. Затем кора посылает сигнал в желудочно-кишечный тракт и сердце, тогда возникают физические ощущения, которые ассоциируются у нас с ужасом.
Та самая «коробка передач» называется хвостатое ядро. Эта структура находится в центральной части мозга и позволяет нам переходить от одной мысли к другой, если только, как в случае ОКР, ядро не становится чересчур «вязким».
Сканирование мозга пациентов с ОКР свидетельствует о том, что эти три области характеризуются повышенной активностью. Нижняя часть лобной доли коры и поясная извилина активированы и остаются в таком состоянии, словно они синхронно блокированы во «включенном положении». И это одна из причин, по которой Шварц назвал ОКР «блокировкой мозга ».
Из-за того, что хвостатое ядро не обеспечивает автоматического «переключения передач», нижняя часть лобной доли коры и поясная извилина продолжают посылать сигналы, усиливая ощущение ошибки и беспокойство. Учитывая, что человек уже исправил свою ошибку, эти сигналы, без сомнения, передают ложные предупреждения об опасности. Повышенная активность неправильно функционирующего хвостатого ядра может объясняться тем, что оно продолжает получать поток сигналов от нижней части лобной доли коры.
Возникновение серьезной блокировки мозга при тревожных расстройствах может определяться разными причинами. Во многих случаях появление такого расстройства связано с наследственной предрасположенностью, но оно также может быть вызвано инфекционными заболеваниями, которые приводят к увеличению размеров хвостатого ядра. Кроме того — и мы увидим это далее, — определенную роль в его развитии играет научение.
Шварц задался целью разработать метод лечения, который позволит изменить схему ОКР за счет разблокирования связи между нижней частью лобной доли коры и поясной извилиной и нормализации функционирования хвостатого ядра. Он задумался над тем, не могут ли пациенты переключить хвостатое ядро «вручную», уделяя постоянное, усиленное внимание и активно фокусируясь на чем-то, не связанном с тревогой, например, новом виде деятельности, доставляющем удовольствие.
Этот подход — в духе нейропластичности, поскольку он способствует «выращиванию» в мозге новой схемы, доставляющей удовольствие и активирующей выработку допамина, который, как мы знаем, укрепляет и формирует новые нейронные связи. В конце концов сформированная новая схема может вступить в конкуренцию со старой и, в соответствии с принципом «не использовать — значит потерять», произойдет ослабление патологических сетей. С помощью такой терапии мы не столько «ломаем» плохие привычки, сколько заменяем их хорошими.
Подход Шварца
Первый шаг заключается в том, что в момент приступа тревоги пациент должен переклассифицировать происходящее с ним, чтобы осознать, что он переживает неагрессивное воздействие микробов, СПИДа или аккумуляторной кислоты, а патологический приступ. Он должен помнить о том, что блокировка происходит в трех частях мозга. Проводя психотерапевтическое лечение пациентов, страдающих ОКР, я предлагаю им сделать для себя следующий вывод: «Да, в данный момент у меня действительно есть проблема. Но она заключается не в микробах, а в моем тревожном расстройстве». Это «изменение координат» позволяет человеку дистанцироваться от содержания навязчивой идеи и взглянуть на него так, как это делают буддисты, рассматривая страдание в процессе медитации: они наблюдают его влияние на самих себя и таким образом постепенно отделяются от него.
Страдающий тревожными приступами человек, кроме того, должен напоминать себе, что причина, по которой приступ не проходит немедленно, заключается в неправильной схеме. Некоторым может быть полезно взглянуть на изображения мозга пациентов с ОКР, полученные в процессе сканирования (они представлены в книге Шварца «Блокировка мозга» — Brain Lock), и сравнить их с их картинками мозга пациентов Шварца после курса лечения, чтобы убедиться, что схемы можно менять.
Шварц учит пациентов различать универсальную форму проявления ОКР (компульсивные действия) и содержание навязчивой идеи (например, опасные микробы). Чем больше пациенты фокусируются на содержании, тем сильнее становится их расстройство.
В течение длительного времени не только пациенты, но и психотерапевты уделяли главное внимание содержанию. Наиболее распространенный метод лечения ОКР называется «опасная стимуляция». Этот метод поведенческой терапии помогает примерно половине пациентов с ОКР добиться определенных улучшений, однако большинству из них он не приносит особой пользы. Если человек боится загрязнения и заражения, то его подвергают именно этому воздействию
с постепенным увеличением его продолжительности. Например, пациента на долгое время оставляют в туалете. (Когда я впервые столкнулся с этим методом, психиатр просил мужчину надеть на лицо грязное нижнее белье.) Неудивительно, что 30 % пациентов отказываются от такого лечения. Стимуляция опасностью не предполагает «переключения» на следующую мысль Отказ пациентов от лечения в данном случае вовсе не свидетельствует о его неэффективности. Такое максимальное приближение в мнимой опасности имеет большой психологический смысл. - Прим. ред.
"> . Вторая часть стандартной поведенческой терапии — предвосхищение компульсивных действий.
Еще один вид терапии — рациональная психотерапия — основывается на предположении, что причиной проблемных состояний тревоги являются когнитивные искажения — иррациональные, надуманные мысли. Специалисты по когнитивной терапии заставляют пациентов с ОКР записывать свои страхи, а затем перечислять причины, по которым они не имеют смысла. Однако эта процедура также погружает пациента в содержание его ОКР. Шварц замечает по этому поводу: «Учить пациента говорить: „Мои руки не грязные“ — значит заставлять его повторять то, что ему уже известно… когнитивное искажение не является неотъемлемой частью расстройства; пациент, как правило, знает, что из-за того, что сегодня он не сможет пересчитать банки в кладовой, его мать не умрет вечером ужасной смертью. Проблема заключается в том, что он этого не чувствует».
Классические психоаналитики Последователи фрейдовского психоанализа. - Прим. ред.
"> тоже уделяют главное внимание содержанию
симптомов, многие из которых связаны с тревожными сексуальными и агрессивными идеями. Они считают, что навязчивая мысль, например: «Я причиню вред своему ребенку», может выражать подавляемую агрессию по отношению к ребенку, и что при легких формах тревожных расстройств достаточно это осознать
, чтобы избавиться от навязчивостей. Однако это редко срабатывает в случаях расстройств средней тяжести или тяжелой формы ОКР. И хотя Шварц согласен, что многие навязчивые идеи зарождаются в конфликтах, связанных с сексом, агрессией и виной (о которых говорил Фрейд), однако их понимание позволяет объяснить только содержание заболевания, но не его форму.
Переключение внимания
После того как пациент осознает, что его беспокойство — это симптом ОКР, он должен сделать следующий важный шаг. Ему следует научиться перефокусировать свое внимание на позитивный, полезный и, в идеале, доставляющий удовольствие вид деятельности. Причем, как раз в тот момент, когда он понимает, что у него начался приступ ОКР. В качестве позитива может быть занятие садоводством, оказание кому-нибудь помощи, игра на музыкальном инструменте, прослушивание музыки, физическая тренировка или забрасывание мяча в корзину. Это занятие помогает пациенту сохранять новую фокусировку. Если приступ тревоги застает его во время поездки в автомобиле, на этот случай должна быть заранее подготовлена аудиокнига или нечто подобное. Очень важно что-то делать , чтобы «переключиться».
Подобное переключение может показаться простым, но не для людей с избыточной тревогой. Шварц убеждает своих пациентов, что, несмотря на трудности такого переключения, они могут сделать это.
Конечно, понятие «переключение передач» — это автомобильная метафора, а наш мозг не механизм; он живой и пластичный. Каждый раз, когда пациенты пытаются «переключить передачи», они фиксируют этот момент, формируя новые цепи и влияя на хвостатое ядро. Меняя фокус своего внимания, человек учится не зацикливаться на содержании своей навязчивой идеи, а обходить его. Я советую своим пациентам всегда помнить о принципе «не использовать — значит потерять». Всякий раз, когда они думают о симптоме — убежденности в том, что им угрожают микробы, — они усиливают свою обсессию. Избегая таких мыслей, они вступают на путь, ведущий к избавлению. Если говорить о навязчивостях, то чем больше вы это делаете, тем сильнее ваше желание это делать; чем меньше вы это делаете, тем меньше этого хотите.
Шварц считает: неважно, что
вы чувствуете
, а важно, что
делаете
. «Суть борьбы состоит не в том, чтобы избавиться от определенного чувства, а в том, чтобы не поддаться ему
» (претворяя в жизнь привычный ритуал или думая о своей навязчивой идее). Данный метод не приносит мгновенное облечение, потому что для длительного пластического изменения необходимо время, но он закладывает основы перестройки, по-новому тренируя мозг. Важно в момент проявления симптома ОКР «переключить канал» на какой-то новый вид деятельности на срок от 15 до 30 минут. (Если человек не может противостоять своей навязчивой идее так долго, он все равно должен это делать, потому что такое сопротивление будет производить положительный эффект, даже если продлится всего минуту Когда вы хотите поднять вес в сто фунтов, то не ждете, что это получится у вас с первого раза. Вы начинаете с более маленького веса и понемногу его увеличиваете. Каждый день вы пытаетесь поднять вес в сто фунтов, но вам это не удается, пока не наступает день, когда вы добиваетесь успеха. Но этот рост происходит именно в те дни, когда вы прилагаете все усилия, чтобы его достичь.
"> . Именно это противостояние и затраченные на него усилия способны положить начало новым схемам.)
Можно заметить, что разработанный Шварцем метод лечения ОКР имеет параллели с методом терапии «принудительным использованием», применяемым Таубом для лечения инсульта. Заставляя пациентов «переключать канал» и перемещать фокус внимания на новый вид деятельности, Шварц накладывает на них ограничение, подобное рукавице Тауба. Призывая их напряженно концентрировать внимание на новом поведении в течение тридцатиминутных периодов, Шварц обеспечивает им концентрированную тренировку.
В основе метода лечения Шварца тоже лежат два главных закона пластичности, о которых мы говорили в третьей главе «Как перестроить свой мозг». Первый закон гласит, что одновременно активирующиеся нейроны устанавливают между собой связи . Делая что-то приятное вместо следования компульсивному ритуалу, пациенты формируют новую схему, которая постепенно усиливается. Согласно второму закону, нейроны, активирующиеся раздельно, устанавливают раздельные связи . Не выполняя привычные действия, пациенты ослабляют связь между ритуалом и представлением о том, что он способен ослабить их беспокойство. Этот процесс разрыва связи крайне важен, потому что, как мы видим, выполнение ритуала снижает чувство тревоги на короткое время, но при этом усиливает тревожное расстройство в долгосрочном плане.
Шварцу удается добиться хороших результатов даже в случаях тяжелой формы ОКР. Восьмидесяти процентам его пациентов становится лучше, когда они используют его метод в сочетании с приемом медицинских препаратов (обычно это антидепрессанты, такие как анафранил, или лекарства типа прозака). В данном случае медицинские препараты действуют как колесики-стабилизаторы на детском велосипеде: они снимают тревожность или снижают ее в той степени, чтобы пациенты могли извлечь пользу из терапии. Со временем многие пациенты отказываются от применения лекарств, а некоторым они не нужны с самого начала.
Я наблюдал за тем, как метод блокировки мозга помогает в решении таких проблем ОКР, как страх микробов, постоянное мытье рук, навязчивые перепроверки, компульсивные сомнения в правильности и навязчивые ипохондрические Ипохондрия - чрезмерная озабоченность собственным здоровьем. - Прим. ред.
"> страхи. Когда пациенты начинают действовать самостоятельно, «ручное переключение передач» приобретает все более и более автоматический характер. Приступы становятся короче и реже и, хотя в стрессовых условиях болезнь может вернуться, пациенты способны быстро взять ситуацию под контроль, используя освоенный ими метод.
Шварц и его команда провели сканирование мозга выздоровевших пациентов. Они выяснили, что те три части мозга, которые были «блокированы», начали активироваться обычным образом — раздельно. Блокировка мозга была снята.
Невроз уже давно воспринимается обществом как одно из нормальных состояний. Однако это серьезная проблема, которая усугубляется из-за придания ей статуса незначительности. Неврозы, как правило, сочетают психические симптомы тревоги и страха с физическими проявлениями. Это головная боль, дрожь, потливость, напряжение, учащенное сердцебиение и прочее.
Психотерапия при неврозах — это, пожалуй, единственное и самое лучшее решение, которое может принять для себя человек с подобными ощущениями. На сеансе сочетаются методики и , но прежде всего специалист с клиентом определяют причину ненормальных состояний психики.
О психотерапии страхов
Психотерапия страхов — процесс непростой, так как результат напрямую зависит от желания клиента справиться с симптомами и прекратить приступы страха и тревоги в своей жизни. Для этого придется проделать не самую приятную работу по наведению порядка в своей голове, установлению связей между событиями и эмоциями, проведению ревизии непрожитых чувств, обид и нереализованных желаний.
Психотерапия при неврозах очень похожа на работу со страхом, так как все эти вещи имеют один корень. Без взгляда внутрь себя с помощью психотерапевта, который поможет разобраться во всем безопасно и безболезненно, вернуть себе контроль над собственными эмоциями и телом практически невозможно. Поэтому у человека с одним из упомянутых диагнозов не должно быть сомнений в том, что консультацию психотерапевта необходимо поставить в план на следующий месяц.
О психотерапии тревожных расстройств
Психотерапия тревожных расстройств работает с определенным диагнозом, для которого характерно постоянное ощущение тревоги без видимых на то причин. Тревога — это предчувствие негативного исхода событий, чувство неопределенности. Иногда тревога вызвана понятными причинами, но часто определить их невозможно. Тревожные расстройства также могут иметь или не иметь причину. Так, хронический стресс приводит к подобному расстройству путем постоянных мыслей о возможной неудаче или болезни. При этом для этих событий может совсем не быть предпосылок.
Психотерапия тревожных расстройств предполагает качественную глубокую работу с психотерапевтом. На сеансах происходит выяснение причин и установление связи между событиями жизни и физическими симптомами подобных состояний. Это всегда требует от клиента большой решимости и смелости. Однако если выбирать между постоянной тревогой и серьезной работой над собой, многие предпочитают именно второе.
Если у вас есть вопросы к самому себе, желание избавиться от неприятных ощущений и снова почувствовать радость и легкость жизни — позвоните мне.
