Постоянный рост числа больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, и низкая эффективность симптоматической терапии хронической боли позволяют рассматривать боль у таких пациентов не как симптом, сигнализирующий о повреждении органов или тканей, а как ведущий синдром, отражающий глубокие нарушения в функционировании систем, осуществляющих восприятие, проведение и анализ болевых сигналов. Боль, однажды возникнув вследствие какого-либо повреждения, приводит к серьезным нарушениям в системе регуляции болевой чувствительности, вызывает психологические расстройства, формирует у пациента особую форму болевого поведения, которое сохраняется даже при устранении первоначальной пусковой причины боли. К хронической боли по определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли относят боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится более трех месяцев. Наиболее распространены боли в спине, головные боли, боли у онкологических больных, невропатические боли.
В зависимости от ведущего этиопатогенетического механизма, болевые синдромы подразделяют на:
Ноцицептивные (соматогенные), связанные с повреждением тканей (соматических и висцеральных);
Невропатические (неврогенные), обусловленные первичной дисфункцией или повреждением структур нервной системы;
Психогенные, возникающие при расстройствах психики.
Как правило, клиническая структура хронического болевого синдрома гетерогенна и часто представляет собой комбинацию ноцицептивной боли, невропатической боли и боли психологической природы. Поэтому понимание патогенеза боли и способность правильно определять клиническую структуру хронической боли во многом влияют на эффективность проводимой терапии. Лечебные мероприятия при терапии хронического болевого синдрома должны иметь не симптоматическую, а этиопатогенетическую направленность.
В основе развития ноцицептивной боли лежит активация ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии или отеке тканей. Клиническими примерами таких болей являются посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, артриты, миофасциальные болевые синдромы, боли при опухолевом поражении тканей, стенокардические боли, боли при желчнокаменной болезни и многие другие.
Клиническая картина ноцицептивной боли характеризуется наличием зон гиперальгезии (зоны с повышенной болевой чувствительностью). Выделяют первичную и вторичную гиперальгезию. Первичная гиперальгезия развивается в области поврежденных тканей, вторичная локализуется вне зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. Развитие первичной обусловлено сенситизацией ноцицепторов (повышением чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов). Вторичная возникает в результате сенситизации (повышения возбудимости) ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга.
Сенситизация ноцицепторов и развитие первичной гиперальгезии при повреждении тканей отмечается не только в коже, но и в мышцах, суставах, костях и внутренних органах. Сенситизация ноцицепторов является следствием выделения медиаторов воспаления (простагландины, цитокины, биогенные амины, нейрокинины и др.), которые посредством взаимодействия с соответствующими рецепторами на мембране ноцицептивного волокна увеличивают проницаемость катионных каналов для ионов Na + , Са 2+ и K + , что ведет к повышению возбуждения ноцицепторов и усилению ноцицептивного афферентного потока.
Прогрессивное увеличение частоты потенциалов действия, генерируемых ноцицепторами, сопровождается повышением возбудимости и реактивности (сенситизацией) ноцицептивных нейронов на многих уровнях центральной нервной системы. Возбуждающее влияние на мембрану ноцицептивных нейронов оказывают глутамат и нейрокинины (субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген родственный пептид), которые, чрезмерно выделяясь из центральных терминалей С-ноцицепторов, приводят к активному поступлению Са 2+ в клетку и развитию длительной деполяризации центральных ноцицептивных нейронов. Возникающая вследствие этого повышенная возбудимость ноцицептивных нейронов может сохраняться достаточно долго. Повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС приводит к рефлекторной активации мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и длительному напряжению мышц, инициируя в них механизмы нейрогенного воспаления и тем самым усиливая афферентный поток ноцицептивных импульсов в структуры ЦНС. Этот порочный круг боль — мышечный спазм — боль играет важную роль в хронизации болевых синдромов.
Развитие неврогенных (невропатических) болевых синдромов происходит вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной нервной систем. Причинами повреждения периферических нейрональных структур могут быть метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма (фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекционный процесс (постгерпетическая ганглионевропатия), механическое сдавление (невропатические боли при онкологии, радикулопатии при грыжах межпозвонковых дисков). Наиболее частыми причинами возникновения центральных неврогенных болей считают травматические повреждения спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. В клинической картине неврогенной боли, независимо от этиологических факторов и уровня повреждения, как правило, присутствует спонтанная боль, выявляются нарушения тактильной, температурной и болевой чувствительности в виде гиперпатии, дизестезии, аллодинии, могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи.
Повреждение структур периферической нервной системы сопровождается изменением фенотипа нервных волокон. Нервные волокна становятся чувствительными к незначительным механическим воздействиям, появляется спонтанная эктопическая активность. Эктопическая активность возникает вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон. Она регистрируется в зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разряды имеют увеличенную амплитуду и длительность сигнала, что может приводить к перекрестному возбуждению в нервных волокнах, нейронах дорсального ганглия и извращению восприятия наносимых стимулов. Одновременно с нарушением механизмов генерации импульсов в периферическом нерве происходит транссинаптическая гибель нейронов в центральных структурах соматосенсорного анализатора.
Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель глутамата и нейрокининов, в избыточных концентрациях обладающих цитотоксическим действием. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии способствует возникновению устойчивой деполяризации сохранившихся нейронов и повышению их возбудимости. Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицинового и ГАМК-ергического торможения, в результате чего происходит растормаживание нейронов и формируется длительная самоподдерживающаяся активность.
В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация молчащих (ранее неактивных синапсов) и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Указанные нарушения генерации и проведения импульса в периферических нервах и неконтролируемая гиперактивность центральных нейронов являются патофизиологическими основами расстройств чувствительности в виде парестезии, дизестезии, гиперпатии, аллодинии. Расстройство чувствительности, вызванное невропатическими болями при повреждении периферических и центральных структур соматосенсорного анализатора наблюдается в тех частях тела, которые соответствуют зонам иннервации пораженных образований. Для диагностики невропатической боли необходимо неврологическое обследование с оценкой состояния соматосенсорной чувствительности, моторной сферы и вегетативной иннервации.
Психогенные болевые синдромы возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются участием в формировании ощущения боли психики, сознания, мышления. Определяющим в механизме возникновения психогенной боли является нарушенное психологическое состояние человека при депрессии, истерии или психозе. В клинике психогенные болевые синдромы характеризуются наличием тяжелой, длительной, изнурительной боли, необъяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли. Возможны ситуации, при которых соматические повреждения, включая и нарушения нервных проводящих путей и центров, могут обнаруживаться, однако интенсивность боли при этом в значительной мере превышает степень повреждения. Как правило, это связано с приобретенным «болевым поведением», формирующимся у пациентов с тем или иным соматогенным или неврогенным болевым синдромом. Боль в данном случае становится приспособительной реакцией, закрепляясь в стереотипный симптомокомплекс болевого поведения (жалобы на боль, стоны, мимика страдальца, ограничение подвижности). Такое состояние неосознанно воспринимается пациентом как выигрыш, отвлекает внимание от нерешенных социальных и психологических проблем и при очередном психологическом конфликте может запускаться в виде уже привычного «защитного поведения». При такой боли функция страдающего органа может быть практически не нарушенной.
Необходимо подчеркнуть, что для хронических болевых синдромов характерна комбинация патофизиологических процессов, когда к ведущему основному механизму подсоединяется дополнительный, усугубляющий клиническую картину боли. Например, «суставная» боль может быть вызвана не только воспалительным процессом в суставе и периартикулярных тканях, но и повреждением периферических нервов, что требует использования комбинированной терапии. Как правило, более чем у 1/3 пациентов с ревматоидным артритом диагностируются признаки периферической невропатии. Невропатическая боль у больных ревматологической клиники часто является следствием повреждения нервов при системных васкулитах, терапии цитостатиками, возникновения туннельных синдромов.
Аналогичное сочетание соматогенной и неврогенной боли наблюдается и у онкологических больных. Невропатическая боль у онкологических больных часто является следствием прорастания опухолью нервных структур, повреждения нервов при химио- и/или лучевой терапии, обширных травматических оперативных вмешательств, метастатического поражения структур нервной системы. Такое сочетанное повреждение тканей органов и нейрональных образований у онкологических больных делает структуру болевого синдрома сложной и требует комплексного патогенетически обоснованного лечения.
Лечебный алгоритм хронической боли должен учитывать особенности клинической картины, быть простым, безопасным и эффективным. Лекарственные средства должны назначаться на длительный срок и приниматься строго по расписанию в индивидуальной дозировке.
Принципы этиопатогенетической терапии хронической боли включают:
Подавление синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях;
Ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС;
Активацию структур антиноцицептивной системы;
Восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов;
Устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах;
Устранение болезненного мышечного напряжения;
Нормализацию психологического состояния пациента.
Средства для подавления синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях
Наиболее выраженным обезболивающим эффектом среди препаратов, снижающих синтез альгогенов, обладают ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ненаркотические анальгетики и НПВП наряду с болеутоляющим эффектом оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие. Основной механизм действия этих средств связан с торможением ими синтеза простагландинов. При повреждении тканей под влиянием фосфолипазы А 2 арахидоновая кислота в большом количестве выделяется из фосфолипидов клеточных мембран и окисляется циклооксигеназой до циклических эндопероксидов, которые под влиянием ферментов простагландинизомеразы, тромбоксансинтетазы и простациклинсинтетазы превращаются соответственно в простагландины, тромбоксан А2 и простациклины. НПВП ослабляют синтез простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы (ЦОГ) как в периферических тканях, так и в структурах ЦНС. Существуют, по крайней мере, две изоформы ЦОГ — тканевая, или конституциональная — ЦОГ 1 , и индуцибельная — ЦОГ 2 , продукция которой возрастает при воспалении. Обе изоформы циклооксигеназы обнаруживаются и в периферических тканях, и клетках ЦНС. Ненаркотические анальгетики и большинство НПВП блокируют активность обеих изоформ циклооксигеназы. Для лечения болей используют как неселективные НПВП — ибупрофен (Нурофен, Нурофен Плюс и др.), диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, так и селективные ингибиторы ЦОГ 2 — целекоксиб, мелоксикам.
Препараты ибупрофена (Нурофен, Нурофен Плюс) являются «золотым стандартом» терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые встречаются в популяции с частотой примерно 56% и занимают второе место по распространенности среди острых болевых синдромов после головной боли. Нурофен Плюс — комбинированный препарат, действие которого обусловлено эффектами входящих в его состав ибупрофена и кодеина. Ибупрофен — НПВП, производное фенилпропионовой кислоты — оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет блокирования ЦОГ. Ибупрофен снижает концентрацию биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и, таким образом, увеличивает порог болевой чувствительности рецепторного аппарата. Кодеина фосфат — алкалоид опия фенантренового ряда, агонист опиоидных рецепторов. Анальгетическая активность обусловлена возбуждением опиатных рецепторов в различных отделах ЦНС и периферических тканях, приводящим к стимуляции антиноцицептивной системы и изменению эмоционального восприятия боли. Кодеин уменьшает возбудимость кашлевого центра, при совместном применении с ибупрофеном усиливает его анальгезирующее действие, что является особенно важным для купирования болей в неврологической практике. Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 1-2 таб. каждые 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 6 таб.
При выборе НПВП необходимо учитывать его безопасность, возраст больных и наличие сопутствующей патологии. НПВП желательно использовать в минимальной дозе, обеспечивающей обезболивание, и не принимать одновременно более одного НПВП.
Средства, ограничивающие поступление ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС
Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигается при помощи использования местных анестетиков, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли.
Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na + -каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.
Средства, активирующие структуры антиноцицептивной системы
Для активации антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, используют наркотические анальгетики, антидепрессанты, неопиоидные анальгетики центрального действия.
Наркотические анальгетики представляют собой класс препаратов, механизм обезболивающего действия которых обусловлен связыванием с опиоидными рецепторами. Выделяют несколько подтипов опиоидных рецепторов: мю-, каппа-, сигма- и дельта-опиоидные рецепторы. В зависимости от характера взаимодействия с опиоидными рецепторами, наркотические анальгетики подразделяются на агонисты (кодеин, морфин, фентанил), частичные агонисты (бупренорфин), агонисты-антагонисты (буторфанол, налбуфин) и антагонисты (налоксон). Агонисты, связываясь с рецепторами, вызывают ответ, характерный для эндогенных лигандов. Антагонисты, наоборот, блокируют действие эндогенных лигандов. Как правило, наркотические анальгетики взаимодействуют с несколькими типами опиоидных рецепторов, выступая по отношению к одним как агонисты, по отношению к другим как частичные агонисты или антагонисты.
По своей анальгетической активности наркотические анальгетики разделяют на слабые (кодеин, пентазоцин), средние (налбуфин) и сильные (морфин, бупренорфин, фентанил).
Назначение наркотических анальгетиков требует дифференцированного подхода и определяется причиной, характером и степенью тяжести болевого синдрома. Как правило, их используют в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств при травмах, хирургических операциях, у онкологических пациентов с умеренной и сильной болью. Наряду с этим в ряде стран Западной Европы и США уже более 15 лет сильные опиоиды назначаются для лечения хронической нераковой боли. Опиоиды стали применять у пациентов с ревматоидным артритом, болями в спине, невропатическими болями. Опиоидные анальгетики стали назначаться как альтернатива ненаркотическим анальгетикам в случае их неэффективности или наличия у пациентов противопоказаний для их использования (нефро- и гастротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов, гепатотоксичность парацетамола). В клинической практике появились наркотические анальгетики продленного действия (МСТ-Континус), которые могут быть введены без помощи шприца в виде свеч, защечных, сублингвальных (бупренорфин) или трансдермальных форм (бупренорфин, фентанил). Однако при терапии хронической боли опиоидами всегда существует риск развития осложнений в виде пристрастия, физической зависимости, толерантности, депрессии дыхания, запоров.
Для лечения умеренной и сильной боли, в том числе у неонкологических пациентов, используется анальгетик центрального действия — трамадол. Трамадол является агонистом опиатных рецепторов, одновременно ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина в нервных синапсах. Важным преимуществом трамадола перед другими сильными опиоидными анальгетиками является его крайне низкий потенциал развития толерантности и физической зависимости, поэтому он не относится к наркотическим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ. Данный препарат нашел свое применение при лечении болевого синдрома в онкологии, хирургии, травматологии, ревматологии, неврологии, кардиологии. В последнее время особый интерес вызывают результаты по сочетанному применению трамадола с ненаркотическими анальгетиками, обеспечивающие не только высокий анальгетический эффект, но и снижение побочных эффектов от монотерапии НПВП. Так, для усиления анальгетического эффекта возможна комбинация Нурофена с парацетамолом и трамадолом в течение двух дней.
Антидепрессанты нашли широкое применение в лечении различных хронических болевых синдромов, и особенно в онкологии, неврологии и ревматологии. При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в центральной нервной системе. Наибольший анальгетический эффект отмечен у амитриптилина. Анальгетические свойства также описаны у имипрамина, доксепина, дулоксетина, тразодона, мапротилина и пароксетина. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы. Антидепрессанты являются вспомогательными анальгетиками и обычно используются в комплексе с традиционными обезболивающими средствами. Сопутствующие хроническим болевым синдромам тревожно-депрессивные расстройства усугубляют болевое восприятие и страдание пациентов, что является основанием для назначения антидепрессантов. Помимо собственного обезболивающего действия антидепрессанты потенциируют влияние наркотических анальгетиков, усиливая их родство с опиоидными рецепторами.
Средства для устранения эктопической импульсации в периферических нервах и торможения возбудимости центральных ноцицептивных нейронов
Антиконвульсанты или противосудорожные средства выдвигаются на первый план для лечения неврогенных болевых синдромов. Антиконвульсанты эффективно блокируют эктопическую импульсацию в периферических нервах и патологичекую гиперактивность в центральных ноцицептивных нейронах. Механизм действия антиконвульсантов связывают с блокадой NA + -каналов, CA 2+ -каналов, изменением метаболизма ГАМК и снижением секреции глутамата. Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из вышеназванных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран гиперактивированных нейронов. Анальгетический эффект антиконвульсантов, осуществляющих преимущественно блокаду потенциалзависимых натриевых каналов (фенитонин, карбамазепин, окскарбазепин), достигается торможением эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве и снижением возбудимости центральных нейронов.
Средства, устраняющие болезненное мышечное напряжение
Уменьшение мышечного напряжения может быть также достигнуто при помощи центральных миорелаксантов (бензодиазепины, баклофен, толперизон, тизанидин) или в результате локального введения в мышцу ботулотоксина типа А.
Баклофен является агонистом ГАМК В -рецепторов и вследствие угнетения на спинальном уровне вставочных нейронов обладает выраженным антиспастическим и анальгетическим действием. Используют баклофен при болезненных мышечных спазмах у пациентов с поражением спинного и головного мозга.
Толперизон применяется как миорелаксант центрального действия. Препарат благодаря мембраностабилизирующему эффекту и подавлению секреции глутаминовой кислоты из центральных терминалей первичных афферентных волокон снижает частоту потенциалов действия в сенситизированных ноцицепторах и тормозит повышенную полисинаптическую рефлекторную активность в спинном мозге. Такое действие толперизона обеспечивает эффективный разрыв связей в цепи патологических событий: повреждение — боль — мышечный спазм — боль. Препарат показан при спастическом синдроме, вызванном поражением нисходящих двигательных путей головного и спинного мозга, а также для лечения скелетно-мышечных болевых синдромов.
Миорелаксирующее и обезболивающее действие тизанидина обусловлено подавлением выброса возбуждающих аминокислот в нейронах спинного мозга вследствие активации тизанидином пресинаптических α 2 -адренорецепторов. Помимо мышечно-спастических состояний, вызванных поражением спинного и головного мозга, тизанидин используется и при болезненных напряжениях мышц у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата.
В терапии миофасциальных болевых синдромов также используется локальное введение в область болезненных мышечных уплотнений ботулотоксина типа А, блокирующего высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Возникающая вследствие этого релаксация мышц может обеспечить продолжительный (до 3-6 месяцев) обезболивающий эффект. В настоящее время ботулотоксин типа А применяют для лечения миофасциальных болей при вертеброгенной патологии шейного, грудного и поясничного отделов, при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, при хронической головной боли напряжения.
Нормализация психологического состояния пациента
Для терапии психологических проблем у пациентов с хронической болью необходимо использовать комплексный подход, сочетающий в себе методы психотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры и фармакотерапии. Стратегия психотерапии должна быть направлена:
На устранение внутреннего психологического конфликта;
На мобилизацию естественных возможностей человека, способных изменить ставшее уже привычным «болевое поведение»;
На обучение пациентов методам саморегуляции, уменьшающих интенсивность болевых ощущений.
В зависимости от характера психопатологической симптоматики, выраженности мотиваций и работоспособности пациента с хронической болью могут быть использованы разные психотерапевтические техники — поддерживающая психотерапия, суггестивные методики (гипноз, аутогенная релаксация, медитация), динамическая психотерапия, групповая психотерапия, поведенческая терапия, биологическая обратная связь.
Методы рефлексотерапии обеспечивают обезболивающий эффект посредством активации структур антиноцицептивной системы, снижения психологического напряжения и мышечного тонуса.
Лечебная физкультура помогает увеличить уровень физической активности пациента, способствует нормализации его психологического фона и социальной адаптации.
Назначение лекарственных средств у пациентов с психогенными болевыми синдромами должно строиться в соответствии со структурой психопатологического симптомокомплекса. При доминировании депрессивных проявлений используют антидепрессанты, которые обладают одновременно антидепрессивным и обезболивающим действием — амитриптилин, пароксетин, флуоксетин. При наличии тревожно-фобических расстройств назначают препараты бензодиазепинового ряда (алпразолам, клоназепам) и антидепрессанты с седативным и противотревожным эффектом (амитриптилин, миансерин). В случае преобладания ипохондрической симптоматики используют малые нейролептики (тиоридазин, френолон).
М. Л. Кукушкин
, доктор медицинских наук, профессор
НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН
, Москва
Боль. Основные принципы лечения боли. Реабилитация пациентов с хронической болью. ЗАСЕДАНИЕ ПРОВОДИТ: АССИСТЕНТ, К. М. Н. ШМОНИН А. А. ДОКЛАДЧИК: КРАЙНОВА Е. И. СПб, 2014
Боль – это неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением различных тканей человеческого организма. (Определение Международной Ассоциации Исследования Боли, IASP, 1992)
Спиноталамический путь. Болевая чувствительность(А). 1 – клетка спинномозгового ганглия (1 нейрон) 2 – чувствительная клетка заднего рога СМ (2 нейрон) 3 – tractus spinothalamicus 4 – клетка вентролатерального ядра таламуса (3 нейрон) 5 – gyrus postcentralis
Теории болевого восприятия M. Frey (1895) Теория специфичности: Goldscheider (1984) Теория «паттерна»: В коже имеются болевые рецепторы, от которых начинаются специфические афферентные пути к мозгу. Любой сенсорный стимул, достигающий определенной интенсивности, может вызвать боль.
НИСХОДЯЩИЙ КОНТРОЛЬ БОЛИ В нисходящем контроле боли принимают особое участие: * 1. Медиальные и фронтальные корковые области; 2. Гипоталамоспинальная антиноцицептивная система, таламус; 3. Специальные ядра ствола мозга, откуда начинаются нисходящие пути к задним рогам спинного мозга, где происходит модуляция трансмиссии боли. * Bingel U, Tracey I. PHYSIOLOGY 23: 371– 380, 2008.
Многофакторная концептуальная модель боли (по Loeser J. D. , 1982). Ключевые определения: Ноцицепция – механизм восприятия травмирующего фактора. Боль - неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей. Страдание - эмоциональная реакция организма на боль. Болевое поведение - специфическое поведение больного, позволяющее окружающим заключить, что он испытывает боль. (IASP, 1992)
Клинический метод исследования боли Локализация боли (часть тела, кожа или внутренние ткани…)? Характер боли – качественные характеристики (тупая, стреляющая, колющая, пульсирующая, жгучая…)? Интенсивность боли (легкая, умеренная и тяжелая) Длительность боли (3 недели или более)? Что провоцирует боль (движение, покой, прикосновение)? Что уменьшает боль (покой, холод, тепло, движение) Какие лекарства помогают (НПВП, антиконвульсвнты, антидепресанты)? Как боль влияет на образ жизни (на работу, на удовольствия…)?
Характеристики ноцицептивной боли Ноцицептивная боль - чаще всего острая боль. Как правило, болевой раздражитель очевиден. Боль обычно хорошо локализована и легко описывается больными. Характерным для этого типа боли является их быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения адекватными болеутоляющими средствами.
Характеристика миофасциальных болей: Имеется болезненное мышечное уплотнение (триггерная зона) – воздействие на зону вызывает типичные боли; Имеется отраженная боль; Локальная судорожная реакция; Боль соответствует пораженной мышце; Слабость и повышенная мышечная утомляемость.
Основные причины миофасциальных болей: Воздействие низкой температуры Воспаление мышцы (миозит) Быстрое растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного» движения Перегрузка нетренированных мышц (на транспорте, на производстве, спортивная травма) миофасциальные боли
Суставной болевой синдром Локализация боли при дисфункции фасеточных суставов на уровне СII (А) и CIII (Б) Характеристика суставного болевого синдрома: - Локальная боль; - Ассоциирована с движением в суставе; - Есть период врабатывания – разрабатывания сустава после отдыха (после движения боль проходит); - Помогают НПВС. Симонс Д. Г. , Трэвелл Ж. Г. Миофасциальные боли и дисфункции. 2005
Корешковый болевой синдром Характеристика корешкового болевого синдрома: - Боль располагается по ходу корешка и в дерматоме пораженного корешка; - Присутствуют симптомы натяжения корешков (Лассега) - Есть анталгические позы; - Инфузии с дексаметазоном уменьшают боль; - Присутствуют симптомы выпадения (поражения самого корешка) - Миотомный (вялый) парез; - Гипостезия в дерматмах. М. Мументалер Дифференциальный диагноз в неврологии, 2009
Причины возникновения нейропатической боли Уровень поражения Причины Периферический нерв Травмы Туннельные синдромы Мононевропатии и полиневропатии (диабет, коллагенозы, алкоголизм и др) Корешок и задний рог спинного мозга Постгерпетическая невралгия Тригеминалльная невралгия Сирингомиелия Проводники спинного мозга Компрессия (травма, опухоль и др.) Рассеянный склероз Миелопатия Дефицит вит. В 12 Ствол мозга Рассеянные склероз Опухоли Туберкулома Таламус ОНМК Опухоли Кора ОНМК Опухоли Артериовенозные аневризмы ЧМТ
Механизмы нейропатической боли Гипервозбудимость нейронов; Генерацию спонтанной болевой импульсации из эктопических очагов, формирующихся при регенерации поврежденных волокон; Развитие центральной сенситизации вследствие усиления афферентной периферической импульсации; Повышенная чувствительность поврежденных сенсорных нервов к норадреналину и некоторым химическим агентам; Снижение антиноцицептивного контроля в заднем роге; Разрастание симпатических эфферентов и увеличение их влияния на ноцицепторы; Изменение обработки ноцицептивных сигналов в центральных структурах мозга с вовлечением в этот процесс. Ранее не участвующих в ноцицепции.
Особенности нейропатической боли Длительная; Неэффективность аналгетиков; Потеря специфичности болей; Тенденция к переходу к постоянной боли; Сенсорные феномены (парестезия, аллодиния, гипералгезия, каузалгия); Потеря связи с источником болей; Изменение поведения – изменение образа жизни («болевое поведение»); Эмоционально-аффективные расстройства;
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) - объединяет чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства. Выделяют КРБС I и II типов: КРБС I типа обычно развивается после микротравмы или воздействия в форме длительной иммобилизации; КРБС II типа развивается при повреждении периферического нерва или одной из его ветвей; Болевой синдром при КРБС по своей природе является нейропатической болью, которая представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией.
Типы боли Острая боль Хроническая боль Ее развитие связано с определенными болевыми раздражениями. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей или нарушенной функции. «…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» . (IASP, 1992) Продолжительность боли больше 3 месяцев. (Merskey H. M. , Bogduk N. , 1994).
Ноцицептивная и нейропатическая боль. Отличие в лечении. Существуют отличия в подходах медикаментозного лечения ноцицептивной и нейропатической боли. Для купирования ноцицептивной боли, в зависимости от ее интенсивности, используют ненаркотические и наркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства и местные анестетики. В терапии нейропатической боли аналгетики, как правило, неэффективны и их не применяют. Используются препараты других фармакологических групп. Для лечения хронических нейропатических болей препаратами выбора являются антидепрессанты и антиконвульсанты. Применение антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина) обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при хронических болях.
Лечение и реабилитация. Принципиальные отличия. РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ Определить уровень и размеры повреждения; Определить, что сохранилось; Минимизировать степень и распространенность патологического процесса; Определить возможность использования сохранившихся ресурсов и их преумножение; Создать условия для восстановления. Восстановление и стабилизация ролевой функции индивидуума.
Принципы лечения болевых синдромов. Выбор средств лечения острой и хронической боли зависит от ее интенсивности; Лечение и профилактика боли должны быть по возможности этиопатогенетическими (т. е. направленными на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическими; Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т. е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов; Важными условиями адекватной терапии боли являются: назначение анальгетиков «по часам» , а не по потребности (т. е. с опережением возобновления боли), «по восходящей» (от менее сильного к более сильному анальгетику), индивидуально (с учетом эффективности и переносимости). Н. А. Осипова и др. , Москва, 2011.
Предупреждение перехода острой боли в хроническую По мнению некоторых авторов для повышения эффективности терапии болевых синдромов целесообразно разделить лечение на 3 этапа: первичное, вторичное и третичное; Первичное лечение в основном относится к острой боли и по большей части заключается в «пассивных» методиках (то есть лечение проводится с целью облегчения боли в ранний период после повреждения). К ним относятся вытяжение, тепло, лед, различные манипуляции, адекватная фармакотерапия (анальгетики). Инструкции и просвещение, а также простые психологические внушения о том, что острая боль преодолима; Вторичное лечение - это восстановительное лечение, предназначенное для тех людей, которые ещё не способны вернуться к работе, поскольку нормальный процесс выздоровления, по их мнению, еще не завершен. Оно проводится для профилактики стойкой утраты трудоспособности. Лечение направлено на предупреждение прогрессирования детренированности и развития психологических барьеров для возврата к работе. Для пациентов у которых затягивается выздоровление, на этом этапе может потребоваться более специализированное психологическое вмешательство; Третичная (высококвалифицированная) медицинская помощь - это комплексное, индивидуализированное интенсивное лечение, предназначенное для пациентов со стойкой нетрудоспособностью. В целом отличие от вторичной помощи заключается в лекарственных назначениях (антидепрессанты и антиконвульсанты), интенсивности терапии, в характере применяемой психотерапевтической помощи. R. J. Gatchel и et. all. , 1991
Методы лечения острой и хронической боли: Медикаментозные Местные анестетики (пластыри, блокады) НПВП Другие аналгетики (Флупертин) Миорелаксанты Антиконвульсанты Антидепрессанты Немедикаментозные Сочетания методов Кинезиотерапия Рефлексотерапия Физиотерапия (ТМС) Мануальная терапия Массаж Хирургические методы лечения Нейростимуляторы
Специфическая терапия нейропатической боли В терапии различных видов нейропатической боли широко применяются некоторые антиэпилептические препараты - антиконвульсанты (карбамазепин, дифенин, габапентин, прегабалин, вальпроат натрия, ламотриджин, фелбамат) . Точный механизм их аналгетического действия остается до конца невыясненным, но постулируется, что эффект этих препаратов связан: 1) со стабилизацией нейрональных мембран за счет снижения активности вольтаж- зависимых натриевых каналов; 2) с активизацией ГАМК системы; 3) с ингибированием NMDA рецепторов (ламиктал). Центральные миорелаксанты (баклофен, сирдалуд) при нейропатических болях используются как препараты, усиливающие ГАМК систему спинного мозга и, наряду с релаксацией мышц, оказывающих аналгетическое действие.
Боль и сон Отмечено, что при дефиците сна более 20 ч (т. е. около трех полных ночей) в месяц отмечается достоверное снижение качества жизни, включая физическое здоровье, настроение, способность выполнять работу. Боль, появляющаяся или усиливающаяся в ночное время, нарушая нормальный ночной сон, является более существенным фактором дезадаптации, чем «дневная» боль, и в большей степени влияет на снижение качества жизни. ВАЖНО! Подбор корректных лекарственных препаратов с учетом продолжительности их действия, времени назначения, влияния на механизмы боли и сна.
Боль и депрессия У 30 -40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия (Fields H. , 1991) Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома - так называемого синдрома «депрессия-боль» . (Rudy Т. Е. et al. , 1988; Haythornthwaite J. A. et al. , 1991) При существовании различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов (Tyrer S. P. , 1992; Вейн А. М. , 1996). Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования - повышенного внимания к болевой зоне (Geisser M. E. et al. , 1994)
Антидепрессанты и боль Результаты многочисленных мультицентровых плацебоконтролируемых исследований свидетельствуют о том, что базовыми препаратами в лечении как депрессии, так и ХБС являются антидепрессанты. Обнаружено, что антидепрессанты могут быть эффективными при ХБС самой разной локализации (боли в спине, остеоартриты, фибромиалгии, язвенные боли). Причем антидепрессанты оказываются эффективными, независимо от того, сочетаются ли хронические боли с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения хронической боли, ниже, чем для лечения депрессии.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ И БОЛЬ Трициклические – Амитриптилин* (NA, HT, Na каналы, NMDA, аденозиновые, опиодные рецепторы) – Нортриптилин – Дезипрамин Двойного действия (СИОЗНС) – Венлафаксин – Дулоксетин* – Милнаципран Серотониергические (СИОЗС) * * - имеется зарегистрированное показание в инструкции
ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ЭФФЕКТ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Повышение порогов болевой чувствительности (активация норадренергических и серотонинергических антиноцицептивных систем); Уменьшение уровня воспалительных цитокинов (альфа фактор некроза опухоли, интерлейкин 6); Потенцирование действия анальгетиков; Уменьшение депрессивной симптоматики. Два условия успешного применения: 1. Использование терапевтических доз 2. Не менее 3 месяцев (при наличии депрессии - 12 месяцев)
Реабилитация пациентов с хронической болью Только у 30 -60% пациентов удается купировать болевой синдром; Нейропсихолог; Лечебная физкультура; Мануальная терапия и массаж; Использование ортопедических устройств; Дыхательные техники и упражнения; Режим дня (избегать переутомления, соблюдение правил гигиены сна, хороший сон)
Массаж -Классический массаж; -Метод ишемического раздавливания триггерных зон -Метод сухой иглы Furlan AD, et al. Spine. 2002; 27: 1896 -910
Выводы: Проблема боли является актуальной проблемой населения любой страны; Для эффективной терапии болевого синдрома необходимо активно выявлять причину и механизмы его возникновения; Терапия болевого синдрома должна быть комплексной. !!! Создание мультидисциплинарной бригады, в состав которой входили бы врачи различных специальностей: невролог, ортопед, массажист, нейропсихолог, психотерапевт, кинезиотерапевт, а так же младший и средний медицинский персонал.
Принципы лечения болевых синдромов
В.В. Алексеев Кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва
В нормальных условиях боль является защитным биологическим феноменом и мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие ее, или избежать их. Около 90 % всех заболеваний связано с болью. По данным разных исследователей, от 7 до 64 % населения периодически испытывают чувство боли, а от 7 до 45 % страдают рецидивирующей или хронической болью.
Терапия болевых синдромов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызвавшей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения и снятие или подавление самой боли. Начальным, или самым периферическим, звеном системы восприятия боли является раздражение болевых рецепторов (ноци-цепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон.
Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоар-хитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать как своеобразный первичный интегра-тивный центр сенсорной информации.
После весьма сложной обработки болевой аф-ферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, но-цицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.
Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спиноталамическому, спино-ретикулярному и спиномезэнцефалическому путям. Входными воротами и релейным центром для всей афферентной импульсации, поступающей от нижележащих отделов к коре головного мозга, является зрительный бугор. Показано, что ретикулярные таламические ядра могут играть модулирующую ингибирующую роль в таламической но-цицептивной системе. На уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.
К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отделов та-ламуса. Кортикофугальные волокна идут от постцентральных отделов теменной коры к тем же ядрам зрительного бугра и частично входят в со-
став кортикобульбарных и кортикоспинальных нисходящих трактов. На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственно-временной анализ болевой информации. Кортикофугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппо-камп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу. Таким образом, фронтальные отделы коры, наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль, участвуют в формировании мотива-ционно-аффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими. Таким образом, состояние надсегментарных структур ЦНС - коры, лимбической системы, стволово-диэнцефальных образований, формирующих мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияет и на проведение болевой афферентации.
Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации является функцией антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро шва, где основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных слоях заднего рога. Некоторая их часть, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации, является норадренергической. Участие серо-тонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергиче-ских и норадреналинергических синапсах и, тем самым, усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга.
Важное значение в функционировании антиноцицептивной системы имеют опиаты. Опиатные рецепторы расположены на окончаниях С-воло-кон в заднем роге спинного мозга, в нисходящих ингибирующих путях от головного к спинному мозгу и в участках головного мозга, которые передают болевые сигналы.
Волокна типа С могут контактировать с тормозными энкефалинергическими интернейронами, ингибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спинномозгового пути тройничного нерва. При этом энкефалин может действовать, тормозя активность спиноталамических нейронов и ингибируя высвобождение в задних рогах возбуждающих нейромедиаторов из центральных терминалей аксонов нейронов УЗК. Торможение выделения возбуждающих трансмиттеров обеспечивается также другими ингибиторами боли - это ГАМК и глицин, обнаруженные во вставочных нейронах спинною мозга. Эти эндогенные вещества модулируют активность ЦНС и ингиби-руют передачу болевою сигнала. Также ингибиру-ют болевой ответ серотонин и норадреналин как часть нисходящего пути от головного к спинному мозгу, контролирующего механизм боли.
Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между ин-
тенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы, не позволяющее испытывать болевого ощущения. Однако длительные повторяющиеся повреждающие воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. С этой точки зрения выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.
Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая - болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные боли и отраженные боли. Для ноцицептивной боли характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств, в т. ч. наркотических анальгетиков.
Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсор-ной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности: гипералге-зией (интенсивная боль при легком ноцицептив-ном раздражении зоны первичного повреждения либо соседних и даже отдаленных зон); аллодини-ей (возникновение болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей); гиперпатией (выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции); болевой анестезией (ощущение боли в зонах, лишенных болевой чувствительности). Невропатическая боль мало восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных аналь-гетических дозах, что свидетельствует об отличии ее механизмов от ноцицептивной боли.
Невропатическая боль может быть спонтанной или индуцированной. Спонтанная боль может иметь качество жжения, определяемое обычно на кожной поверхности и отражающее активацию периферических С-ноцицепторов. Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных А-дельта ноци-цептивных афферентов кожи. Простреливающие боли, подобные электрическому разряду, ирради-ирующие в сегмент конечности или лицо, - обычно результат эктопической генерации импульсов на путях маломиелинизированных С-волокон мышечных афферентов, отвечающих на повреждающие механические и химические стимулы. Активность этого типа афферентных волокон воспринимается как «крампиподобная боль».
По отношению к степени вовлечения симпатической нервной системы спонтанные боли можно разделить на симпатически независимые и симпатически обусловленные. Симпатически независимая боль связана с активацией первичных но-цицепторов в результате повреждения периферического нерва и исчезает или значительно регрессирует после местной блокады анестетиком поврежденного периферического нерва или пораженного участка кожи. Болевой синдром такого типа связан с высвобождением медиаторов воспаления, в этом его сходство с болевым синдромом, развивающимся при воспалении в отсутствие повреждения периферического нерва. Симпатически независимая боль, как правило, носит острый, стреляющий, характер.
Индуцированная невропатическая боль, как правило, сопровождается аллодинией и гипералге-зией. Аллодиния вызывается активацией низкопороговых миелинизированных Ар волокон в центральной нервной системе или снижением порога чувствительности ноцицептивных окончаний на периферии. Гипералгезия обычно вызывается механическими и термическими стимулами.
Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения является дискуссионным, однако те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли могут быть одним из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают восприятие боли. Психофизиологические (психосоматические) механизмы, воздействуя через кортикофугальные системы, изменяют состояние внутренних органов, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулируют выделение альгогенных субстанций и активацию ноцицепторов. Возникающая боль, в свою очередь, усиливает эмоциональные нарушения, замыкая, таким образом, порочный круг.
Среди других форм психических расстройств, наиболее тесно связанной с хронической болью, является депрессия. Возможны различные варианты временных взаимоотношений этих нарушений - они могут возникать одновременно или одно опережать проявления другого. В этих случаях депрессия чаще имеет не эндогенный, а психогенный характер. Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны. У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль считается обычной жалобой у больных с первичной депрессией, которая может протекать в форме «маскированной» депрессии. У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Кратковременное лечение острых состояний при суставном синдроме при ревматоидном артрите, остеоартрите, анкилозирующем спондилите, подагре; острого болевого синдрома при неврите, невралгии, радикулите (в т. ч. при дегенеративных заболеваниях позвоночника).
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Препарат назначают по 1 инъекции в сутки ежедневно или через день. Производят не более 3 инъекций в неделю. При необходимости проведе-
АМБЕНЕ (Германия, ratiopharm) Двойные ампулы, готовые шприцы
ния повторных курсов лечения интервал между ними должен составлять не менее нескольких недель. Инъекции препарата производят глубоко в/м, медленно; пациент должен находиться в горизонтальном положении.
Разделы: Фармакологическое действие, Фармакокинетика, Правила приготовления инъекционного раствора, Противопоказания, Побочное действие, Беременность и лактация, Особые указания, Передозировка, Лекарственное взаимодействие - см. в инструкции по применению препарата.
соматическим заболеванием, часто также развивается депрессия. Наиболее редкой формой боли при психических заболеваниях является ее галлюцинаторная форма, что наблюдается у больных эндогенными психозами. Психологические механизмы боли включают также и когнитивные механизмы, связывающие боль с условными социальными выгодами, получением эмоциональной поддержки, внимания, любви.
Классификация временного аспекта боли различает транзиторную, острую и хроническую боль.
Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кожи или других тканей тела при отсутствии значимого повреждения ткани. Функция такой боли обусловливается скоростью возникновения после стимуляции и скоростью устранения, что указывает на отсутствие опасности повреждающего воздействия на организм. В клинической практике, например, транзиторная боль наблюдается во время внутримышечной или внутривенной инъекции. Предполагается, что транзиторная боль существует для защиты человека от угрозы физического повреждения внешнесредовыми факторами в форме своеобразного обучения или болевого опыта.
Острая боль - необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном (в случае наличия болевого опыта), начинающемся или уже произошедшем повреждении. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры. Неврологическими причинами острой боли могут быть травматические, инфекционные, дисметаболические, воспалительные и другие повреждения периферической и центральной нервной системы, мозговых оболочек, непродолжительные невральные или мышечные синдромы.
Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Эти виды острой боли различаются по субъективным ощущениям, локализации, патогенезу и по причинам.
Хроническая боль в неврологической практике - состояние значительно более актуальное. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как «...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». На практике это может занимать несколько недель или больше шести месяцев. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Главное в том, что острая боль - всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Понятно, что и терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и/или первичную или вторичную дисфункцию периферической или центральной нервной системы, она также может быть вызвана психологическими факторами. Важно четко представлять, что несвоевременное и неадекватное лечение острой боли может стать основой для ее трансформации в хроническую.
Ноцицептивная афферентация, превышающая физиологический порог, сопровождается выбросом альгогеных соединений (ионы водорода и калия, серотонин, гистамин, простагландины, бради-кинин, субстанция Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Эти вещества играют ключевую роль в формировании боли, обусловленной повреждением, ишемией и воспалением. Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов, имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это, в свою очередь, нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную им-пульсацию с развитием сенситизации ноцицептив-ных нейронов и формированием «вторичной ги-пералгезии» поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса.
Механизмы боли, обусловленной воспалительным процессом, в настоящее время активно изучаются. Показано, что любая периферическая боль связана с повышением чувствительности ноцицепторов. Повышение чувствительности первичного ноцицептора в пораженной периферической ткани приводит к повышению активности нейронов, посылающих импульсацию в спинной мозг и ЦНС, однако необходимо подчеркнуть, что в очаге воспаления может генерироваться спонтанная электрическая активность, обусловливающая стойкий болевой синдром. Таким мощным индуктором болевой чувствительности являются провоспалительные компоненты: брадикины, гистамин, нейрокинины, оксид азота, которые обычно обнаруживаются в очаге воспаления. Простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, а их накопление коррелирует с развитием интенсивности воспаления и гипералгезией. Простагландины как бы опосредуют вовлечение «спящих» ноцицепторов в процесс формирования вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситиза-ции. Поэтому, исходя из общих принципов терапии боли, в первую очередь воздействие оказывается на ее источник, рецепторы и периферические
волокна, а затем на задние рога спинного мозга, проводящие системы боли, мотивационно-аффек-тивную сферу и регуляцию поведения.
Лечение болей подразумевает применение нескольких основных классов препаратов: нестероидных или стероидных противовоспалительных средств, простых и комбинированных анальгетиков.
Одним из препаратов, оптимально отвечающих этим требованиям, является Амбене (ratiopharm). Препарат предназначен для внутримышечного введения и выпускается в готовых шприцах. В его состав входят: дексаметазон (ингибирование продукции цитокинов, простагландинов, лейкотри-енов, накопления нейтрофилов), НПВП - фенил-бутазон (продолжительный анальгетический и противовоспалительный эффект), натрия салици-ламидоацетат (анальгетическое действие и улучшение растворимости препарата), цианокобала-мин (регенерация клеток, ремиелинизация нервных волокон), лидокаин (обезболивающий эффект). Инъекции Амбене назначают через день, не более трех инъекций в неделю. Побочных эффектов отмечено не было.
При лечении хронических болевых синдромов препаратами первого ряда являются трицикличе-ские антидепрессанты, среди которых используются как неселективные, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадре-налина. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты.
Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще, сочетан-но. Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных. Имеющийся на сегодня опыт доказал необходимость обследования и лечения больных с острыми и особенно хроническими болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа с участием в их диагностике и лечении различных специалистов - неврологов, терапевтов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др.
В заключение необходимо отметить, что общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы.
УДК: 619:616-089.5-036
В статье описаны виды оценки и распознавания боли и способы ее лечения. In the article methods of pain estimation and recognition and ways of its treatment are described.
По классификации Международной Ассоциации по Изучению Боли (International Association for the Study of Pain (IASP), боль – неприятный чувствительный или эмоциональный опыт, ассоциированный с имеющейся или потенциальной травмой ткани.
Для правильного понимания принципов лечения боли необходимо не только знание особенностей физиологических процессов, анатомии нервной системы, фармакологии, принципов оценки болевого синдрома. На первый план должно выходить само признание наличия боли как проблемы у пациента ветеринарного врача, понимание актуальности адекватного обезболивания как необходимого компонента успешного лечения огромного количества болезней.
В медицинской практике существует специальный алгоритм RAT – Recognize Assessment Treatment – распознавание, оценка и лечение боли. Как и в любом алгоритме, соблюдение шагов является принципиальным моментом. Если мы пропустим первый шаг (распознавание) – мы не сможем начать лечение болевого синдрома, так как не будем знать о его наличии. Если мы не будем оценивать боль (ее тип, интенсивность), то мы не сможем назначить правильные методы лечения и оценить динамику коррекции болевого синдрома. В ветеринарной практике мы руководствуемся, в первую очередь, рекомендациями WSAVA Pain Management guidelines.
В данной статье мы рассмотрим методы, которыми мы можем распознавать боль, принципы оценки типа болевого синдрома, тактики лечения разных типов болевых синдромов.
Распознавание боли
Этот этап является одним из самых сложных в работе ветеринарного врача. Во-первых, не все врачи признают саму вероятность наличия болевых синдромов у животных. Во-вторых, для распознавания боли необходимо проводить ряд тестов во время осмотра пациента, которые не всегда могут дать очевидную информацию. Наши пациенты не могут точно сказать, в каком месте у них есть боль. Часто пациенты небольшого размера, и точно определить локализацию боли при пальпации может быть очень сложно. Иногда боль излишне проявляется у пациентов с нестабильным эмоциональным фоном.
Для успешного распознавания наличия боли мы можем использовать хорошо исследованные методики.
В руководстве WSAVA Pain Management guidelines представлены таблицы по патологиям с предполагаемой тяжестью течения болевого синдрома. Это очень удобные таблицы для того, чтобы можно было быстро сориентироваться и о вероятности боли у пациента с конкретной патологией или, например, после планируемой операции. Такое понимание позволит быстро определиться, потребуется ли пациенту активная анальгезия в послеоперационный период, насколько длительная может потребоваться госпитализация по поводу болевого синдрома, нужна ли мультимодальная анальгезия. Представленные патологии разделены по тяжести болевого синдрома, начиная с умеренной боли и заканчивая тяжелой-изматывающей болью.
|
Средняя тяжелая боль |
|
|
иммуно-опосредованный артрит |
паностит |
|
капсулярная боль из-за органомегалии |
растяжение половых органов |
|
травматическая диафрагмальная грыжа |
|
|
травма (ортопедия, голова, обширные травым мягких тканей) |
обморожения |
|
обструкция мочеточника, холедоха |
корнеальный секвестр/язва |
|
глаукома, увеит |
заболевания МПД |
|
заворот брыжейки, желудка, семенного канатика |
септический перитонит |
|
рак ротовой полости |
|
|
обширная резекционная или реконструктивная хирургия (остеотомия, открытая артротомия, хирургия ПКС) |
дистоция |
Также для выявления болевого синдрома можно использовать специальные тестовые системы – шкалы оценки боли. Работа с такими шкалами в медицине очень хорошо организована, потому что возможна объективная оценка тяжести боли непосредственно от больного. В ветеринарной практике мы сталкиваемся с проблемой невозможности объективной оценки боли. Поэтому должны пользоваться максимально расширенными шкалами, таким образом увеличивая их чувствительность.
Наиболее удобной для практического использования является Визуальная аналоговая шкала боли, разработанная для собак и кошек. С помощью этой шкалы можно оценивать тяжесть болевого синдрома по бальной оценке от 0 до 4 с помощью: 1) визуального совпадения; 2) описания поведенческих изменений; 3) описания данных осмотра (преимущественно, с помощью пальпации).
Идея работы с такой шкалой следующая: при первичной оценке болевого синдрома регистрируется балл боли (например, 4). Исходя из чего пациенту назначается анальгезирующая терапия. Далее происходит переоценка боли по шкале, в зависимости от тяжести проявления болевого синдрома, через 1–4 ч. В случае если при новой оценке балл остается таким же, разумно расширить анальгезирующую терапию, увеличить дозировки препаратов, рассмотреть немедикаментозные методы обезболивания. Если при новой оценке балл снижается до удовлетворительного (0–1), то можно признать анальгезию успешной и продолжить ее в прежнем темпе еще какое-то время, исходя из логики болезни у данного пациента. Также важным пунктом работы со шкалой оценки боли является обязательная оценка одним оператором максимально долгое время, это снижает риск увеличения субъективности оценки.
Все эти таблицы и шкалы подходят для оценки острой боли в условиях клиники и должны проводиться обученным персоналом (врачом, технишеном или ассистентом).
Оценка хронического болевого синдрома является намного более сложным процессом. Огромное количество проявлений хронической боли у людей описано именно ощущениями – например, подергивания в пальцах, или похолодание кончика носа, давящая круговая боль в голове. Понятно, что оценить подобные проявления у животных мы не можем. Для оценки течения хронической боли у животных необходимо: 1) определить саму вероятность наличия хронической боли. Для этого нужно помнить о патологиях и болезнях, которые сопровождаются хронической болью или могут приводить к ее появлению; 2) использовать для оценки болевого синдрома тесный контакт с владельцем. Для некоторых заболеваний есть разработанные шкалы по оценке хронической боли. Например, самое большое количество исследований на данный момент касаются остеоартроза собак. Для контроля боли у этих пациентов используют дневники для домашнего заполнения владельцем или персоналом, который постоянно занимается с конкретным пациентом. При посещении врача владелец представляет подобный краткий дневник, на основании которого можно сделать вывод об эффективности выбранной терапии.
Существуют разработанные шкалы оценки качества жизни у онкологического больного, но они пока не находятся в свободном доступе для работы.
Для наблюдения в домашних условиях за пациентом, который получает обезболивающую терапию, можно давать рекомендации для владельцев о поведенческих изменениях, согласно руководству WSAVA Pain Management guidelines. Для кошек важно оценивать общую мобильность (легкость движения, плавность), наличие активности и деятельности (игры, охота, прыжки, использование инвентаря), способность есть и пить, наличие ухода за собой (когтеточка, вылизывание), способность к расслаблению, отдыху, осуществление социальных мероприятий с участием людей и других домашних животных, изменения темперамента (обычно в худшую сторону). Для собак несколько иные рекомендации. Важно оценивать активность и мобильность (энергичность в движениях, счастье при движении, игривость, легкость в перемене позы, переносимость движений и упражнений), настроение и поведение (настороженность, беспокойство, грусть, игривость), определять уровень контроля стресса (вокализация, депрессия, реакция на других собак и людей). Также у собаки могут быть и видимые признаки боли – наличие хромоты, снижение уровня комфорта, например, при перемене позы.
Заболевания, сопровождающиеся хронической болью у собак и кошек
Оценка типа боли: острая и хроническая
Острая боль – это болевой синдром, который развивается в ответ на острое повреждение тканей и несет, в первую очередь, защитную и адаптивную эволюционную функцию. Например, если человек схватит горячую сковородку, то в силу формирования острого болевого синдрома, он: 1) отбросит сковородку и таки образом осуществит защитную функцию; 2) передаст информацию своим потомкам и обществу для осуществления адаптивной функции. С другой стороны, если этот ожог не будут лечить правильно, будет развиваться глубокий некроз кожи и подлежащих тканей, разовьется травма нервных окончаний в этой области, импульсы по нервным волокнам будут проходить неправильно, разовьется изменение функции и структуры нервной ткани на местном уровне – у этого человека разовьется хроническая боль.
Таким образом, острый болевой синдром мы определяем как быстро развившийся процесс с острыми симптомами в ответ на прямое повреждение (механическое, термическое, химическое). А хронический болевой синдром – это процесс длительный по времени и связанный с вторичным повреждением ткани и нервных окончаний. Еще важное различие заключается в локализации боли. При острой боли мы можем локализовать точно источник боли (например, перелом конечности). При хронической боли точная локализация невозможна (например, при заболевании межпозвоночных дисков мы можем только примерно определить боль в шее или пояснице, но не в конкретном позвонке). При остром болевом синдроме боль прекращается вместе с заживлением и устранением причины. В то время как при хронической боли причину чаще всего устранить невозможно.
Во многих случаях мы можем избежать формирования хронического болевого синдрома при условии удачного контроля боли в острый период. По данным некоторых исследований в медицине, значительное число постоперационных больных испытывают хроническую боль:
– паховая грыжа 4–40%
– мастэктомия 20–49%
– торакотомия более 67%;
– ампутация более 90%.
Тяжелая острая боль является предиктором хронической боли.
Безусловно, возможна и другая ситуация, когда на фоне хронической боли развивается острый болевой синдром. Такие ситуации наиболее сложны для лечения, потому что симптоматически мы видим именно острые проявления, а для лечения будут требоваться в том числе препараты, которые влияют на течение хронической боли. Как основной пример такого типа комбинированного болевого синдрома можно привести тяжелую абдоминальную боль при обострении хронического панкреатита.
Хроническая боль, в свою очередь, может быть охарактеризована как воспалительная (из-за длительного влияния воспалительных компонентов при травме ткани или воспалении на нервные окончания – например, боль при панкреатите) и нейропатическая (боли, которые возникают непосредственно при травме нервной системы – опухоли головного мозга, заболевания межпозвоночных дисков, перерезание крупных нервов при операциях и т.д.). Заподозрить хроническую боль можно у пациентов, у которых есть длительные воспалительные заболевания или заболевания центральной нервной системы. Или если пациент проявляет навязчивые разлизывания, расчесы, неадекватно реагирует на минимальные болевые манипуляции или вовсе на простые прикосновения (проявления гиперальгезии и аллодинии). Также при плохом ответе пациента на лечение НПВС и опиоидами стоит заподозрить наличие хронической боли. Подход к лечению разных типов хронической боли также должен быть разным.
Физиология боли
Для лучшего понимания самих процессов развития боли и принципов мультимодальной анальгезии необходимо знание основ формирования болевого сигнала в организме.
На данный момент в мире признана теория формирования ноцицептивной дуги, которая подразделяется на несколько этапов.
Первый этап – это трансдукция, то есть первичное повреждение ткани и формирование болевого импульса, который начинает свое движение по чувствительным волокнам к задним рогам спинного мозга – процесс трансмиссии. В задних рогах спинного мозга болевой импульс проходит в передние рога через синапсы нервных окончаний – этот процесс называется модуляцией. Скорость прохождения импульсов и нейротрансмиттеры, которые участвуют в их проведении из задних рогов спинного мозга в передние, при развитии острой и хронической боли различаются. Эти различия являются очень важными в подборе медикаментозной терапии. Далее импульс из передних рогов спинного мозга переходит в различные структуры головного мозга, где происходит оценка этой информации – перцепция. Если мы говорим о формировании острой боли, то далее последует острый моторный ответ – отдергивание конечности, отпрыгивание, укус, то есть реакция, направленная на защиту от очевидной причины боли. Если формируется процесс хронической боли – то видимого моторного ответа не произойдет. Во-первых, из-за того, что скорость передачи импульса при формировании хронической боли ниже. Во-вторых, потому что при формировании хронической боли сам источник боли не локализован четко, следовательно, возможности у организма защититься от этого источника радикально нет. Обычно при формировании хронического болевого синдрома симптомы очень незначительны, иногда врач на приеме может даже не распознать эти проявления. Поэтому максимально важно качественно опрашивать владельца пациента, у которого вы в силу характера болезни можете заподозрить хронический болевой синдром, потому что данные о незначительных изменениях в поведении, в естественном распорядке жизни пациента могут свидетельствовать о формировании хронической нейропатической или воспалительной боли.
На этапе повреждения ткани (трансдукции) в формировании боли играют большую роль тканевые медиаторы воспаления – гистамин, калий, брадикинин, лейкотриены, простагландины, цитокины, серотонин. Все эти факторы называются одним словом – «воспалительный суп» и вызывают периферическую сенсибилизацию – то есть влияют на периферические нервные волокна, возбуждая их окончания и формируя болевой импульс. Соответственно, для купирования боли мы должны использовать медикаменты и техники, которые будут снижать тяжесть проявления первичной травмы, таким образом снижать интенсивность влияния на периферические волокна и вероятность формирования хронических изменений в этих волокнах и хронического болевого синдрома.
Непосредственно в синапсах задних рогов спинного мозга наибольшее значение для формирования острого болевого синдрома имеют некоторые рецепторы и медиаторы возбуждения – NMDA-рецепторы, AMPA-рецепторы, калиевые каналы, глутамат. При формировании патологических изменений в синапсе большую роль играет большое количество глутамата (из-за непрекращающегося возбуждения нервных волокон из зоны повреждения ткани), NMDA-рецепторы, магниевые каналы, протеин С, оксид азота, кальций в межсинаптической щели, субстанция Р. В случае длительного влияния на синапс и постоянного выброса большого количества глутамата в синаптическую щель, магниевый канал NMDA-рецептора оказывается постоянно открытым, и через него приникает большое количество кальция из синаптической щели. Этот кальций, влияя на протеин С, вызывает формирование большого количества оксида азота, который, в свою очередь: 1) закрывает калиевые каналы (через которые осуществляют свою работу опиоидные анальгетики, поэтому при лечении хронической боли они неэффективны; 2) высвобождают большое количество субстанции Р, которая взаимодействует с генной структурой синапса, вызывая его морфологические безвозвратные изменения. Таким образом, хронический болевой синдром является проявлением морфологической, патологически измененной структуры нервной ткани и, по сути, отдельной болезнью.
Принцип мультимодальной анальгезии состоит в том, чтобы для обезболивания применять техники и препараты, которые позволяют прервать ноцицептивную дугу на 2 и более этапах, или которые действуют на одном этапе, но на 2 или более различных рецепторов.
Лечение острой боли
Так как мы знаем, что острая боль – это всегда быстрый ответ на прямое повреждение, то основной принцип лечения – использование мультимодальности и устранение повреждения. Для купирования острого болевого синдрома можно использовать различные препараты и техники.
В лечении острой боли важно придерживаться принципа максимальной анальгезии для того, чтобы не допустить страдания пациента, улучшить его функциональность, предотвратить развитие хронического болевого синдрома. Поэтому при купировании острой боли важно максимально обезболить пациента в первые 12–24 ч и лишь после этого снижать интенсивность анальгезии, используя шкалы оценки тяжести болевого синдрома.
Эпидуральная анальгезия
Метод, основанный на введении в эпидуральное пространство анестетиков местного действия (или комбинации анестетиков) для формирования блока выше или на уровне повреждения ткани. Этот метод можно применять как для купирования боли во время операции (когда боль связана с острым хирургическим повреждением ткани), так и в лечении пациентов с различными патологиями в рамках стационарного лечения. Например, при переломах конечностей или таза, тяжелых травм мягких тканей с области промежности или тазовых конечностей, при острой боли со стороны органов малого таза или брюшной полости, при тяжело протекающих перитонитах любой этиологии. Для применения можно использовать периодическое введение с помощью пункции в эпидуральное пространство или с помощью установки эпидурального катетера.
В качестве дополнительных обезболивающих техник можно использовать фиксации (например, бинтование при травме грудной клетки, фиксации хирургические – вывихов суставов или переломов конечностей), применение термотерапии (например, массаж кубиками замороженного хлоргексидина 1% областей с отеками или послеоперационных областей).
Препараты для лечения острой боли относятся к разным фармакологическим группам: диссоциативные анестетики (Тилетамин, Кетамин), альфа-агонисты (медетомидин, дексмедетомидин), нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, центральные неопиоидные анальгетики, опиоидные препараты (доступны в ветеринарной практике при наличии лицензии).
Тилетамин+золазепам – комбинированный препарат, который состоит из тилетамина (обеспечивает анальгезию) и золазепама (обеспечивает седацию). С точки зрения прерывания дуги боли, препарат действует на уровне перцепции в головном мозге. У собак период полувыведения золазепама меньше, чем тилетамина, поэтому при пробуждении у собак наблюдают иногда тонические судороги, вокализацию, беспокойство. У кошек период полувыведения золазепама больше, чем тилетамина, поэтому часто кошки пробуждаются очень долго. Этот препарат можно использовать в практике интенсивной терапии при купировании острой боли в монорежиме при умеренной-средней боли (например, при острой задержке мочи, при плеврите для торакоцентеза, при коротких хирургических обработках ран и т.д.). Или в составе мультимодальной анальгезии при тяжелой-изматывающей боли (после торакотомии, при лечении тяжелого панкреатита или энтерита, после объемных удалений мягких тканей, при тяжелой травме). Также большую помощь этот препарат дает в первичной диагностике пациента с травмой, когда можно достигнуть одновременно и уменьшения боли, и умеренной седации, достаточной для проведения быстрых диагностических тестов (УЗИ, рентген, центезы). Дозировки для болюсного введения – 0,5–2мг/кг внутримышечно или внутривенно. Для инфузии с постоянной скоростью можно использовать дозы 0,5–1 мг/кг/ч, но стоит помнить об особенностях метаболизма препарата у разных видов животных.
Медетомидин и дексмедетомидин имеют весьма широкое применение для лечения болевого синдрома в острый период. Эти препараты рекомендованы для использования в ИПС (инфузия с постоянной скоростью) у пациентов с тяжелой-изматывающей болью в составе мультимодальной схемы анальгезии. В таком случае область их действия с точки зрения прерывания дуги боли – перцепция и модуляция. Также их можно использовать для введения в эпидуральное пространство, в таком случае они будут действовать на уровне трансмиссии. Оба они могут обладать седативным эффектом, могут оказывать влияние на артериальное давление, поэтому мониторинг пациента, получающего такое лечение в виде ИПС, должен быть расширен. Дексмедетомидин в меньшей степени влияет на сознание и гемодинамику, поэтому является более безопасным и перспективным для использования в клинической практике. Для ИПС можно использовать дозы: медетомидин 0,5–2 мкг/кг/ч, дексмедетомидин 0,25–1 мкг/кг/ч.
Нестероидные противовоспалительные средства обладают анальгезирующим эффектом за счет влияния на формирование воспаления (блокируя циклооксигеназу и действуя на другие воспалительные медиаторы) в области повреждения и реализуют свое действие на уровне трансдукции. Область применения весьма широкая, но в монорежиме могут применяться только при умеренной-средней боли (например, цистит или простой перелом после остеосинтеза). Также используют их в составе мультимодальной анальгезии при более выраженных болевых синдромах. В силу вероятных побочных действий (развитие эрозий или язв в кишечнике и желудке, развитие острой почечной недостаточности, влияние на свертывающую систему крови) их применение возможно только у гемодинамически стабильных пациентов с нормальной температурой тела и только в рекомендованных дозировках и с соблюдением рекомендованной кратности. У пациентов в шоке, со свежей политравмой, дегидратацией применение этих препаратов ограниченно. Ниже приведена таблица с рекомендованными WSAVA препаратами, дозами и кратностью применения.
|
Карпофен |
хирургия |
п/к, в/в, п/о, п/к, в/в, п/о |
1/24 час., до 4 дней 1/12 час., до 4 дней |
||
|
однократно |
|||||
|
хроническая |
1/24 час., титруя до минимальной дозы |
||||
|
Мелоксикам |
хирургия |
однократно |
|||
|
однократно |
|||||
|
хроническая |
|||||
|
Кетопрофен |
собаки и кошки |
в/в, п/к, в/м |
однократно после хирургии 1/24 час. до 3 дней |
Миорелаксант Тизанидин (сирдалуд) – препарат центрального действия, который влияет в задних рогах спинного мозга на угнетение передачи возбуждения, осуществляющего влияние на регуляцию тонуса скелетной мускулатуры, при этом мышечный тонус снижается. Этот эффект дает хороший клинический результат у пациентов с острой спинальной болью и рефлекторными мышечными спазмами. Известных дозировок для мелких домашних животных нет, но можно пользоваться эмпирическими дозами, эффект которых можно оценивать клинически: собаки 0,1–0,2 кг/кг, кошки 0,05–0,1 мг/кг. При превышении дозы можно наблюдать вялость, седацию, снижение артериального давления.
К неопиоидным анальгетикам центрального действия можно отнести флупиртин (катадолон) – активатор калиевых каналов и опосредованный блокатор NMDA-рецепторов. Оказывает анальгезирующий эффект, миорелаксирующий эффект и препятствует процессам хронизации болевого синдрома в силу особенностей своего влияния в синапсах нейронов. Можно успешно использовать для купирования острой боли в монорежиме при проявлениях умеренной-средней боли или в составе мультимодальной анальгезии. Известных дозировок для собак и кошек нет, на данный момент есть исследования только фармакокинетики этого препарата у данных групп животных. Можно пользоваться эмпирическими дозами – 3–5 мг/кг 2 раза в день.
Опиоидные анальгетики доступны ограниченно в Российской Федерации в связи с необходимостью получения лицензии. Опиоидные препараты взаимодействуют с одним из видов опиоидных рецепторов и реализуют свое действие за счет калиевых каналов в синапсе. Они влияют на проведение боли на уроне периферических волокон и в центральной нервной системе – в задних рогах спинного мозга и в головном мозге. Существует три типа опиоидных рецепторов – μ (мю-рецепторы), δ (дельта-рецепторы) и κ (каппа-рецепторы), а препараты могут быть, соответственно, их агонистами, антагонистами, агонистами-антагонистами, частичными агонистами. Препараты можно вводить внутривенно, внутримышечно, эпидурально. Основные побочные эффекты зависят от типа рецептора. И часто от дозы. К ним могут относиться рвота, дисфория, тошнота, брадикардия, сфинктерная задержка мочи, респираторная депрессия, одышка. Дозозависимые эффекты купируются антагонистом опиоидных рецепторов – налоксоном. Применяются в монорежиме для лечения умеренной-средней-тяжелой боли или в составе мультимодальной анальгезии.
|
Собаки, мг/кг |
Кошки, мг/кг |
введения |
! На сегодняшний день нет единого определения «хронической боли», что прежде всего связано с различными источниками первичного болевого сигнала и различными механизмами хронизации боли.
Согласно существующим временным критериям острой, подострой и хронической боли, а также существующего определения боли, данного ВОЗ (то есть Всемирной Организацией Здравоохранения) и IASP (International Association for the Study of Pain - Международной ассоциацией по изучению боли), можно дать следующее определение хронической боли:
Хроническая боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание (определяемое 1 - сенсорной информацией, 2 - аффективными реакциями и 3 - когнитивной деятельностью больного), которое связано с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения, которое продолжается сверх нормального периода заживления - более трех* (3) месяцев (12 недель), и которое не поддается обычному медикаментозному лечению, эффективному при острой боли.
* обратите внимание : нет единого временного критерия «хронической боли»; например, хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучению боли, принято считать боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 (трех) месяцев, а в соответствии с критериями принятой в США многоосевой нозологической системы DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders - Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) понятие «хронической боли» используется для обозначения болевого синдрома, который длится более 6 (шести) месяцев.
Исходя из определения хронической боли, ее детальная оценка должна базироваться на субъективных ощущениях больного, в т.ч. на аффективных реакциях в ответ на болевой раздражитель и на физиологических показателях и особенностях болевого поведения.
! Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни («боль-болезнь»), когда хроническая боль является единственным симптомом и отмечается на протяжении длительного периода времени, причем в ряде случаев причина, вызвавшая эту боль, может не определяться, то есть для хронического болевого синдрома, как правило, свойственно отсутствие прямой связи с органической патологией, которая вызвала или могла вызвать боль либо неопределенный характер этой связи.
Эпидемиология . Хронической болью страдают от 2 до 40% людей в популяции, в среднем 15-20%. Основная часть пациентов, страдающих хронической болью, являются пожилыми пациентами, имеющих несколько заболеваний, которые провоцируют развитие болевого синдрома комплексной этиологии.
Источником хронической боли может быть любая ткань в организме, при этом чувство боли может поддерживаться за счет различных механизмов. Современные медицинские знания не дают четкого понимания этих механизмов хронической боли и как следствие отсутствуют стандарты ведения этой категории больных.
Среди лидирующих причин хронической боли в клинике нервных болезней большинство исследователей отмечают боли, связанные с мышечно-скелетными проблемами.
В настоящее время доказано, что ведущую роль в хронизации боли (в формировании хронических болевых синдромов) играет недостаточность антиноцицептивной системы (противоболевой системы) вследствие ее врожденной неполноценности или вследствие структурных (органических) и/или биохимических, в том числе и нейромедиаторных, патологических изменений, сформировавшихся вследствие соматической патологии или патологии нервной системы (на любом ее уровне). «Истощению» антиноцицептивной системы способствует депрессия*, тревожные расстройства и другие хронические психо-эмоциональные патологические состояния. Доказано, что физическое насилие в детстве способствует появлению хронических болевых расстройств во взрослом возрасте.
* обратите внимание : многие ученые констатируют очевидную тесную связь хронической боли с депрессией; так, Дж.Мюррей подчеркивает, что при хронической боли надо прежде всего искать депрессию; S.Tyrer (1985) приводит статистические данные о наличии психических расстройств депрессивного характера у половины больных, страдающих хронической болью; по данным С.Н. Мосолова, у 60% больных депрессией обнаруживаются хронические болевые синдромы; некоторые авторы высказываются еще более определенно, считая, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение.
При изучении анамнеза больных хронической болью нередко выясняется, что в детстве у больных кто-либо из близких родственников страдал болями, причем чаще в той же области, что и у больного. Нередко сам больной испытывал боли или наблюдал их в эмоционально насыщенных ситуациях (например, смерть родителя от инфаркта миокарда с выраженными болями; головные боли, приведшие к инсульту и т.д.).
В рамках антиноцицептивной системы важнейшими нейромедиаторами, тормозящими болевую перцепцию на супраспинальном и спинальном уровнях, являются серотонин и норадреналин. Наряду с ними в регуляции антиноцицептивной активности участвуют опиоидная, ГАМК-ергическая и глутаматергическая системы, а также гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Таким образом (с учетом изложенного выше), патофизиологической основой «боли» является или патологический процесс в соматической сфере, и/или первичная/вторичная дисфункция структур нервной системы (периферической или центральной); известна боль, которая вызвана только психологическими факторами или сочетанием указанных выше факторов (процессов).
Соответственно этому (по патогенетической принадлежности) хроническая боль может быть представлена следующими типами боли : (1) ноцицептивная, (2) нейропатическая, (3) психогенная и (4) смешанная (особенно у пожилых людей).
Ноцицептивная боль - это боль, обязательным компонентом которой является активация периферических болевых рецепторов под воздействием экзогенных и/или эндогенных повреждающих факторов. Примерами наиболее часто встречающейся ноцицептивной боли являются послеоперационная боль, боль при воспалительных заболеваниях суставов, боли в спине, боль, ассоциированная со спортивной травмой. В большинстве случаев болевой раздражитель очевиден, боль хорошо локализована и легко описывается больным. После прекращения действия повреждающего фактора и/или проведения короткого курса обезболивания традиционными анальгетиками ноцицептивная боль быстро регрессирует.
! К лидирующим этиологическим факторам хронической ноцицептивной боли относятся артриты и мышечно-скелетные боли.
Нейропатическая боль является следствием повреждения структур периферической и/или центральной нервной системы при интактном состоянии периферических рецепторов. В случае нейропатической боли сигнал спонтанно генерируется поврежденной нервной системой, чрезмерно стимулируя структуры нервной системы, отвечающие за боль, что влечет за собой появление боли при отсутствии периферического повреждающего фактора и соответственно активных периферических болевых рецепторов. Следует заметить, что чаще всего причиной центральной нейропатической боли являются рассеянный склероз, инсульт, спондилогенная и посттравматическая миелопатия, а причиной периферической нейропатической боли - алкогольная, диабетическая, постгерпетическая полинейропатия, тригеминальная невралгия, фантомные боли и др.
Нейропатическая боль обычно является глубокой, ноющей, плохо локализованной болью, с жгучим оттенком, для которой также характерно сочетание позитивных и негативных симптомов. Позитивными симптомами являются спонтанные или вызванные неприятные ощущения, такие как боль и покалывание (парестезии, дизестезии, гипералгезия, а также гиперпатия). В свою очередь негативные симптомы представлены гипестезией. Одним из наиболее частых компонентов семиотики нейропатической боли является так называемая аллодиния - ощущение боли в ответ на неболевое раздражение; для нейропатической боли характерно ее сочетание с вегетативной симптоматикой (нарушение потоотделения, отеки, изменение цвета кожных покровов) и моторными расстройствами (гипотония мышц, усиленный физиологический тремор и др.).
В развитии и поддержании нейропатической боли принимают участие патологические процессы, приводящие к реорганизации ноцицептивной системы, из которых наиболее изучены процессы, связанные с формированием периферической нейропатической боли:
(1) формирование эктопических (спонтанных) разрядов нервными волокнами вследствие дисфункции ионных каналов, локализованных в их мембране;
(2) образование новых патологических синаптических связей афферентных аксональных терминалей в заднем роге спинного мозга - так называемый» спрутинг-феномен», что приводит к ошибочному восприятию неболевой информации как болевой (клинический феномен аллодинии);
(3) образование связей симпатическими постганглионарными волокнами с афферентными проводниками соматосенсорной системы , в результате этого происходит обмен сигналами между ними, то есть активация симпатических («не-болевых») постганглионарных волокон приводит к возбуждению ноцицепторов (болевых рецепторов).
Центральную нейропатическую боль, связывают с нарушением баланса ноцицептивных и антиноцицептивных систем в следствие дезорганизации и поражения антиноцицептивных структур, что приводит к усилению и хронизации болевых ощущений.
По симптомам «сопровождения» (депрессивные симптомы, диссомнические расстройства, астенизация и др.) хроническая нейропатическая боль становится похожей на другие виды хронической боли.
К психогенным болевым синдромам относятся : боли, обусловленные эмоциональными факторами и мышечным напряжением; боли как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания; боли при ипохондрии и истерии, не имеющие соматической основы; а также боли, связанные с депрессией, не предшествующие ей и не имеющие какой-либо другой причины.
Ведущим пусковым фактором психогенной боли является психологический конфликт, а не повреждение соматических и/или висцеральных органов и/или структур соматосенсорной нервной системы.
Клинически психогенные болевые синдромы характеризуются наличием у пациентов боли, не объяснимой никакими известными соматическими заболеваниями и/или поражением структур нервной системы. Локализация боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, а степень выраженности болевого синдрома не соответствует выявленному или предполагаемому повреждению структур соматической и/или нервной системы (т.е. интенсивность боли в значительной мере превышает степень повреждения).
Факторами, способствующими хронизации и пролонгированию, как ноцицептивной, так и нейропатической боли являются : психосоциальные факторы*; диагностические и/или терапевтические (то есть «ятрогенные») ошибки, которые не приводят к своевременному купированию болевого синдрома, способствуя тем самым формированию сенситизации (периферической и центральной), которая играет важную роль в процессе хронизации (пролонгации) боли, за счет вызываемого ей каскада вторичных нейрофизиологических и нейрохимических превращений, обеспечивающих поддержание боли.
* обратите внимание : на сегодняшний день доказано, что характер, интенсивность, а также длительность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, а также социальными и экономическими проблемами (биопсихосоциальная модель боли).
Психосоциальными факторами, способствующими хронизации боли могут быть : ожидание, что боль - проявление «опасного» заболевания и может быть причиной инвалидизации; эмоциональный стресс в дебюте заболевания; убежденность, что боль связана с условиями повседневного труда (вторичная выгода от болезни); избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций; а также тенденция к социальной зависимости и рентные установки.
Боль всегда субъективна и каждый человек испытывает ее по-своему. Однако чтобы иметь возможность отслеживать динамику болевого синдрома, эффективность терапии и другие параметры лечебного процесса необходимо иметь способы (и средства) объективизации боли и психоэмоционального состояния пациента.
Специфическими характеристиками боли, свидетельствующими о плохой психологической переносимости ноцицептивных стимулов, являются такие: болевые ощущения нарушают трудоспособность пациента, но не приводят к нарушениям сна; пациент ярко описывает болевые ощущения и своим поведением демонстрирует, что он болен; испытывает боль постоянно, при этом болевые ощущения не подвержены изменениям; физическая нагрузка усиливает боль, а повышенное внимание и забота со стороны окружающих смягчают ее.
С целью унификации описания боли пациентом и объективизации переживаний больного созданы опросники, состоящие из наборов стандартных дескрипторов, общих для всех пациентов. Чаще всего применяют Мак-Гилловский (McGill) опросник боли (MPQ - Pain Questionnaire), который содержит вербальные характеристики сенсорных, аффективных и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности.
Ввиду корреляции боли с эмоциональным статусом в выборе оптимальной терапии важны данные, полученные с помощью опросников качества жизни и в результате проведения психологических тестов, позволяющих оценить выраженность тревожности и депрессии.
Применяют шкалы, позволяющие оценить интенсивность (остроту) боли, эффективность проводимого лечения: пятизначная описательная шкала интенсивности боли, 10-балльная количественная шкала, визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Для дифференциации нейропатической боли существуют специальные инструменты - опросник DN4, болевая шкала LANSS.
Прежде чем переходить принципам терапии хронической боли перечислим ее основные клинические признаки (подведем итог):
Длительность боли 3 месяца и более, причем боли длятся большую часть дня и не менее 15* дней в течение месяца. Особенностями хронической боли являются то, что она имеет нейропатический монотонный характер, периодически усиливается до приступа; может быть тупой, сдавливающей, разрывающей, ноющей, при этом больные могут обозначать ее не как боль, а другими терминами, например, «несвежая», «ватная» голова, «тяжесть» в животе, «заложенность» в левой половине грудной клетки, «неприятное щекотание» в области поясницы, «что-то шевелится или переливается голове», или «затруднения в прохождении крови по сосудам» и т.д. (то есть боль может иметь сенестопатическую окрасу); локализация боли всегда значительно шире, чем жалоба больного (у больных с хроническими болями в пояснице часто обнаруживаются головные боли, боли в сердце, животе, при пальпации такие больные испытывают болезненные ощущения значительно шире, чем в первично предъявляемой области); характерной чертой хронических болей является наличие специфического «болевого поведения», то есть поведения, связанного с болью.
* обратите внимание : 15 дней взяты из временных критериев «хронической боли» в DSM-IV (хроническая боль соответствует 6-ти, а не 3-м месяцам), но данное уточнение (15 дней), как мне видится в отношении рассматриваемой проблемы,имеет большое значение независимо от того, по критериям какого руководства оценивается «хронизация» боли.
Алгоритм терапии хронической боли можно представить в следующем виде (Н.А. Осипова, Г.А. Новиков, 2006): (1) оценка интенсивности болевого синдрома; (2) определение причины боли и ее патофизиологии; (3) оценка физического и психического состояния пациента; (3) учет коморбидных нарушений; (4) мониторинг эффективности терапии; (5) профилактика и коррекция побочных эффектов
Важной составляющей успешности лечения хронической боли является использование (! ) мультимодальных и сбалансированных путей обезболивания . Комбинированная терапия наиболее показана при хроническом болевом синдроме сложного генеза, возникшего под действием нескольких причин. Поэтому применяют одновременно или последовательно фармакологические, нефармакологические и поведенческие методики (психотерапия).
Схема лечения хронического болевого синдрома (ВОЗ, 1996 г.): 1-я ступень (слабая боль) - ненар-котические анальгетики + адьювантная терапия (антиконвулсант, антидепрессант и др.), 2-я ступень (умеренная боль) - слабые опиоиды (трамадол/кодеин или просидол) + адъювантная терапия , 3-я ступень (сильная боль) - сильные опиоиды (бупенорфин или морфина сульфат или фентанил) + адъювантная терапия .
Поскольку хроническая боль «отрывается» от первичного источника, методы ее лечения в основном направлены на активацию антиноцицептивных систем. Фармакологический алгоритм лечения хронической боли почти облигатно включает антидепрессанты, приоритет отдается антидепрессантам двойного действия (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, например, венлафаксин), поскольку эти препараты обладают выраженной анальгетической эффективностью (поскольку они значительно повышают активность эндогенной, подавляющей боль антиноцицептивной системы мозга) и хорошей переносимостью.
Тем не менее, одним из наиболее важных факторов при выборе анальгетика является учет патофизиологии боли. Так, при ноцицептивной боли препаратами выбора являются НПВП, при неэффективности которых назначаются наркотические анальгетики.
В случае нейропатического компонента могут быть использованы антиконвульсанты антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики. Долговременное использование опиоидов для лечения хронической неонкологической боли становится все более привычным. На ранних этапах лечения приоритет отдается «слабым» синтетическим опиоидам*.
* обратите внимание : боль является не только негативным ощущением, но и процессом, разрушающим регуляторные приспособительные реакции всего организма, тем самым способствуя усугублению течения основной болезни, в связи с чем признано, что и с юридической, и с этической сторон пациентам с хроническими болевыми синдромами не может быть отказано в назначении средств, в том числе и опиоидных анальгетиков, обеспечивающих максимальное обезболивание; ущерб, причиняемый организму самой болью, в виде негативных эмоциональных переживаний, тревожных и депрессивных расстройств, нарушения деятельности висцеральных систем и развития вторичного иммунодефицита, может оказаться значительно серь-ез-нее, чем возможные побочные эффекты от опиоидов; к тому же длительное использование опиоидов, как правило, сопровождается снижением выраженности таких побочных эффектов, как тошнота, зуд и сонливость
Назначение опиоидных анальгетиков пациентам с хронической болью в первую очередь преследует улучшение качества жизни и физических возможностей человека, поэтому при выборе опиоидов желательно использовать неинвазивные формы препаратов и опиоиды длительного действия, дающие стойкий анальгетический эффект. Одним из таких средств является трансдермальная терапевтическая система фентанила Дюрогезик.
Доказано, что при лечении (купировании) выраженной хронической боли, которая вызвана различной патологией (например, постгерпетическая невралгия, фантомные боли, боль в спине, остеоартрит, остеопороз, ревматоидный артрит и др.) Дюрогезик является одним из наиболее эффективных и безопасных наркотических анальгетиков.
(! ) но,не смотря на вышесказанное, лечение хронических болевых синдромов опиоидами не должно быть прямолинейным и должно учитывать не только интенсивность болевого синдрома, но и многочисленные психологические проблемы, связанные с болью.
Рациональная комбинация анальгетических агентов с различным механизмом действия может усилить эффективность и/или переносимость терапии по сравнению с эквивалентными дозировками каждого препарата, обладающего анальгетическими свойствами. Комбинация парацетамола и «слабого» опиоидного агента наиболее широко используются в мире.
Мо мнению некоторых авторов настоящим прорывом в лечении хронической боли явился принципиально новый класс препаратов, превосходящий по эффективности многие антиконвульсанты, антидепрессанты и наркотические анальгетики и не имеющий опасных побочных эффектов. Эта фармакологический класс называется SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener - селективные нейрональные открыватели калиевых каналов), благодаря селективному открытию калиевых каналов нейрона стабилизируется потенциал покоя нервной клетки - нейрон становится менее возбудимым, как следствие, происходит торможение возбуждения нейрона в ответ на болевые стимулы. Первым представителем класса SNEPCO является неопиоидный анальгетик центрального действия - Флупиртин (Катадолон).
