Малярийный плазмодий и его жизненный цикл. Малярия: симптомы, возбудитель, лечение и профилактика Развитие малярии в организме человека

Малярийные комары передают человеку 4 вида малярийных плазмодиев:

Plasmodium vivax — возбудителей трехдневной малярии.
Plasmodium malariae — возбудителей четырехдневной малярии.
Plasmodium falciparum — возбудителей тропической малярии.
Plasmodium ovale — возбудителей малярии, подобной трехдневной.

Жизненный цикл развития малярийного плазмодия слагается из 2-х стадий:

Стадии, протекающей в организме человека (бесполовое размножение плазмодиев (шизогония) и подготовка к половому размножению (образование гамет).
Стадии пребывания в органах комара (половое размножение и образование спорозоитов (спорогония).

Оба хозяина малярийного плазмодия взаимно заражают друг друга. Заражение комара происходит только гаметоцитами (локализуются в крови человека), а человека — спорозоитами (локализуются в слюне комара).

Рис. 1. Малярийный плазмодий (электронная микрофотография). В клетках инфицированного человека плазмодии теряют веретенообразную форму.

Рис. 2. Спорозоиты в цитоплазме эпителиальной клетки желудка (средней кишки) комара. Имеют веретенообразную форму.

Рис. 3. Plasmodium falciparum — возбудители тропической малярии.

Рис. 5. Plasmodium vivax — возбудитель трехдневной малярии.

Жизненный цикл развития малярийного плазмодия в органах комара

При насасывании крови больного малярией человека в организм комара попадают малярийные плазмодии, находящиеся на разных стадиях развития, но дальнейшему развитию подвергаются только гамонты (незрелые половые формы). Все остальные плазмодии погибают. В желудке комара малярийные плазмодии проходят сложный путь.

Рис. 6. Цикл развития малярийного плазмодия в теле комара. Женская гамета (17). Образование мужской гаметы (18). Оплодотворение (19). Оокинета (21). Развитие ооцисты (22 и 23). Выход спорозоитов из ооцисты (24). Спорозоиты в слюнной железе малярийного комара (25).

Созревание половых клеток

В средней части кишки комара (желудке) гаметоциты (незрелые половые формы) превращаются в гаметы (зрелые половые формы). Макрогаметы или женские особи образуются (созревают) из макрогаметоцитов. Из микрогаметоцитов образуются мужские особи. Причем из каждого микрогаметоцита образуется до 8 подвижных змееподобных микрогамет. Доказано, что если в 1 мм 3 крови инфицированного человека менее 1 — 2 гаметоцитов заражение комаров не происходит.

Рис. 7. В желудке комара мужские гамонты «выбрасывают» жгутики. Процесс называется эксфлагелляцией.

Оплодотво рение

Через 20 мин. (до 2-х часов) в желудке комара происходит оплодотворение: микрогамета внедряется в женскую особь — макрогамету. Сливаясь, гаметы образуют зиготу . Тело зиготы вытягивается и она превращается в подвижную оокинету . Ядра половых клеток сливаются.

Спорогония

Далее оокинета внедряется в стенку желудка комара, округляется и проникает на его наружную стенку, покрывается защитной оболочкой, растет и превращается в ооцисту . Число ооцист может быть от единиц до 500. Весь процесс от укуса комара до образования ооцисты длится около 2-х дней.

Внутри ооцисты происходит энергичное деление ядер плазмодиев, вокруг которых сгущаются участки протоплазмы. Ядро с участком протоплазмы называется споробластом. Внутри споробластов развиваются веретенообразной формы число которых может достигать 10 тыс. Ооциста раздувается до таких размеров, что спорозоиты в ней плавают свободно. В ооцистах отлагается пигмент, по рисунку которого можно определить вид плазмодия.

Рис. 8. Оокинета прикрепляется к внутренней стенке средней кишки (фото слева), внедряется в него, округляется и проникает на наружную стенку, покрывается защитной оболочкой, растет и превращается в ооцисту (фото справа).

Рис. 9. Большое количество ооцист на внешней оболочке желудка (а). Вскрывшаяся ооциста и множество спорозоитов (б). На фото справа ооцисты на внешней оболочке желудка.

После разрыва оболочки ооцисты спорозоиты попадают в полость тела и гемолимфу комара, разносятся по всему телу. Наибольшее их количество (сотни тысяч) скапливается в слюнных железах.

Рис. 10. На фото срез тела инфицированного комара Anopheles. В гемолимфе видно огромное количество спорозоитов веретенообразной формы.

Рис. 11. На рисунке слева множество спорозоитов в слюнной железе комара. На фото справа вид спорозоитов.

Спустя 2 недели спорозоиты приобретают вирулентность, сохраняя заразные свойства до 2-х месяцев. Далее спорозоиты дегенерируют.

На сроки спорогонии оказывают влияние вид комара и температура окружающей среды.

При заражении комаров Plasmodium vivax, насекомое становится опасным через 7 дней, Plasmodium falciparum — через 8 — 10 дней, Plasmodium malariae — через 30 — 35 дней, Plasmodium ovale — через 16 дней.

Жизненный цикл малярийного плазмодия в человеке: экзоэритроцитарная (доклиническая) стадия малярии

Заражение

При укусе инфицированной самкой в кровь человека со слюной насекомого попадают малярийные плазмодии на стадии спорозоитов. В течение 10 — 30 минут спорозоиты свободно передвигаются в плазме крови и далее оседают в клетках печени. Часть спорозоитов (брадиспорозоитов) Plasmodium ovale и Plasmodium vivax впадают в спячку, другая их часть, а так же Plasmodium falciparum и Plasmodium malariaе (тахиспорозоиты) начинают печеночную шизогонию немедленно.

Рис. 12. Тканевая экзоэритроцитарная шизогония. 2 — трофозоит, 3 — шизонт, 4 — выход мерозоитов из клеток печени в кровь.

Период тканевой шизогонии

В клетках печени (гепатоцитах) происходит превращение спорозоитов в тканевые шизонты , которые через 6 — 15 дней делятся с образованием множества тканевых мерозоитов . Из одного спорозоита образуется от 10 до 50 тыс. печеночных мерозоитов (шизонтов), которые через 1 — 6 недель попадают в кровь.

При разрушении инфицированных печеночных клеток тканевые мерозоиты выходят в кровь. На этом заканчивается инкубационный период малярии и начинается период эритроцитарной шизогонии — период клинических проявлений.

Процесс спячки

Рис. 13. Тканевой шизонт в печени.

Жизненный цикл малярийного плазмодия в человеке: эритроцитарная (клиническая) стадия малярии

После разрыва клеток печени мерозоиты поступают в кровь и внедряются в эритроциты. Начинается эритроцитарная (клиническая) стадия шизогонии.

Рис. 14. Эритроцитарная шизогония. 5 и 6 — кольцевидные трофозоиты. 7, 8 и 9 — юный, незрелый и зрелый шизонты. 10 — эритроцитарные мерозоиты.

Прикрепление к эритроцитам

Прикрепление мерозоитов к оболочке эритроцитов и инвагинация в их мембраны происходит за счет наличия на поверхности красных кровяных клеток специальных рецепторов. Считается, что рецепторы на поверхности эритроцитов, служащие мишенями для мерозоитов, разные для разных видов плазмодиев.

Рис. 15. Эритроциты, инфицированные Plasmodium vivax (возбудители трехдневной малярии) и Plasmodium ovale (возбудители малярии, подобной трехдневной) увеличиваются, обесцвечиваются и деформируются, в них появляется токсическая зернистость. При инфицировании Plasmodium malariae (возбудители четырехдневной малярии) и Plasmodium falciparum (возбудители тропической малярии) форма и размеры эритроцитов не изменяется.

Эритроцитарная шизогония

Проникнув в эритроциты, шизонты поглощают белок глобин (составляющая часть гемоглобина), растут и размножаются.

По мере роста (питаются шизонты гемоглобином) они увеличиваются в размерах и приобретают вид амебы — амебовидный шизонт .

Длительность фазы эритроцитарной шизогонии составляет у P. malariae — 72 часа, у остальных видов плазмодиев — 48 часов.

После разрушения эритроцитов мерозоиты поступают в кровь, часть из которых вновь проникает в эритроциты, другие проходят цикл гаметогонии — превращения в незрелые половые клетки гамонты.

Вместе с мерозоитами в кровь попадает гем (вторая составляющая гемоглобина). Гем является сильнейшим ядом и вызывает острые приступы малярийной лихорадки.

Циклы эритроцитарной шизогонии повторяются через каждые 3-е суток, у остальных видов малярийных плазмодий — через каждые 2-е суток.

Рис. 17. Разрушение эритроцита и выход мерозоитов в кровь.

Рис. 22. На фото зрелые шизонты Plasmodium vivax (стадия морулы или фрагментации).

При разрушении эритроцитов и выходе мерозоитов в плазму развиваются лихорадочные приступы и анемия. При разрушении клеток печени развивается гепатит.

Гаметоцитогония

Часть вновь образованных мерозоитов попадает в эритроциты, другая часть превращается в гаметоциты — незрелые половые клетки. Процесс носит название гаметоцитогония.

Гаметоциты Plasmodium falciparum (возбудителей тропической малярии) развиваются в глубоко расположенных сосудах внутренних органах. После созревания, которое длится 12 дней, они появляются в периферической крови, где сохраняют жизнеспособность в течение от нескольких дней до 6-и недель.
Гаметоциты плазмодиев остальных видов развиваются в периферических сосудах в течение 2 — 3 дней и после созревания погибают через несколько часов.

В связи с тем, что образование гаметоцитов происходит уже на первом цикле эритроцитарной шизогонии, то больной, инфицированный Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariaе становятся заразными уже с появления первых проявлений малярии, при инфицировании Plasmodium falciparum (возбудителями тропической малярии) — через 12 дней.

Рис. 23. Женские гаметоциты P. falciparum под микроскопом.

Рис. 24. Гаметоциты Plasmodium falciparum имеют полулунную форму, плазмодии других видов малярии — округлую.

Родиной опасного заболевания, которым считается малярия, является жаркая солнечная Африка. Быстро распространившаяся по остальным материкам болезнь поражала в год почти до миллиарда человек, ведь лечение было неизвестным.

Малярия – опасное заболевания, которое вызывает попадание в человеческий организм, в его кровь вредоносных организмов – плазмодиев. Их переносчиками являются малярийные комары, опасными являются только самки.

Медики и учёные направляют множество усилий и средств для получения новых эффективных лекарственных препаратов от малярии, занимаются её профилактикой. Несмотря на принимаемые меры, заболеваемость малярией в местностях её распространения остаётся очень высокой.

Здесь стабильно наблюдается высокая смертность от заболевания, особенно много людей гибнет в странах Африки, где часто умирают дети.

Что такое малярия

Малярия

Возможность заразится ею, возникает при переливании крови, при пересадке донорских органов от инфицированного донора. Больная мать (носитель малярии) может заразить этой болезнью своего новорожденного ребёнка, она может передаваться плоду во время беременности.

Человеческий организм может быть подвержен одновременному заражению несколькими видами малярии. Такую её форму особенно трудно диагностировать и вылечить, так как источниками инфекции являются разные виды плазмодия, для больного такая форма болезни является труднопереносимой.

Следует отметить это заболевание - сезонное. Началом массового заболевания является установление жаркой и влажной погоды. Очаги возникновения малярии отслеживаются, принимаются меры по их уничтожению. Население опасных территорий проверяются на наличие болезни, при необходимости проводится лечение.

Виды малярии

Для того, чтобы назначить эффективные препараты против малярии, следует определить, какой их четырех видов возбудителя болезни вызвал её симптомы. Для этого врачи внимательно следят за проявлением клинических её симптомов и проводят анализы крови и мочи пациента.

Существуют четыре вида плазмодиев, вызывающих разные виды малярии у человека:

тропическая – её провоцирует плазмодиум фальципарум. Эта форма малярии наиболее опасна из-за быстрого её протекания и характеризуется большой летальностью и частыми осложнениями;
трёхдневную малярию вызывают плазмодиум вивакс, приступы болезни цикличны и повторяются примерно через двое суток;
наличие микроорганизма плазмодиум малярэ вызывает четырёхдневную форму малярии. При ней у пациентов наблюдается повтор приступов через трое суток на четвёртые;
возбудитель плазмодиум овале способен привести к заболеванию овалемалярией, её симптомы схожи с протеканием трехдневной формы болезни.

Возбудитель малярии

Плазмодий имеет двухфазный жизненный цикл. Первый из них – спорогония или половое развитие. В этой фазе плазмодии развиваются вне организма человека. Самка комара вида анафелес – переносчик малярии. При укусе ею, из крови человека, который является носителем заболевания, в желудок комара попадают половые клетки возбудителя малярии - женские и мужские.

Происходит несколько этапов развития плазмодий, его спотоцисты поступают в слюнные железы малярийного комара. Для завершения всех этапов развития плазмодия в зависимости от его вида, требуется от 10 до 16 дней при оптимальной температуре воздуха в пределах 25 градусов Цельсия.

При очередной атаке на человека происходит простой комариный укус, зараженная спорозоитами плазмодия слюна насекомого попадает в кровь укушенного, где малярию вызывают новые плазмодии.

Если температура воздуха в окружающей среде снижается и не превышает показателя выше 15 градусов Цельсия, спорогония может прекратится.

В организме человека инфекция распространяется, здесь происходит их бесполое размножение. Этот процесс микробиологи называют фазой шизогония. Такая фаза делится на две стадии. Первая из них – тканевая. Спорозоиты возбудителя заболевания добираются до печени человека и проникают в неё.

Здесь, в течение одной-трёх недель происходит постоянное развитие малярийного плазмодия, в конечном итоге в этом органе они превращаются в мерозоиды.

Тканевая стадия характерна тем, что некоторые спорозоиты свое развитие могут начать не сразу, они способны «затаится» здесь на довольно длительное время – до нескольких месяцев, затем развитие возбудителей малярии всё-таки происходит, у человека наблюдается новый приступ заболевания, они могут происходить регулярно и неоднократно даже после проведенного лечения.

Следующая стадия развития инфекции – малярийные возбудители находят путь проникновения в эритроциты крови и попадают туда. Это эритроцитарная стадия развития заболевания. Мерозоиды плазмодий в эритроцитах делятся, из каждого из них получается до сорока восьми новых.

Зараженный эритроцит разрушается и мерозоиды выходят из него и атакуют здоровый эритроцит. Цикл их делений является повторяющимся, происходит постоянное разрушение важных клеток крови. Вид развивающегося плазмодия определяет длительность цикла, составляет от двух до трёх суток.

Некоторые из новообразованных мерозоидов возбудителей способны превращаться в их половые клетки, они формируются в кровеносных сосудах внутренних органов. Здесь они активно растут, происходит их разделение на мужские и женские.

Затем снова происходит их передача в организм самки малярийного комара при укусе, где они заканчивают этап своего развития в её кишечнике. Таким образом, процесс распространения инфекции является бесконечным.

Основные признаки заболевания начинают активно провялятся только тогда, когда возбудитель заболевания приник в кровь и начал разрушать её эритроциты, до этой стадии развитие малярии часто скрытое и не даёт о себе знать.

Первое, что нужно знать взрослому – малярия имеет 4 формы проявления, каждый период протекает по-разному, отличается симптомами, но лечение почти одинаковое - хинином. Различают такие периоды болезни:

инкубационный легкий период малярии;
острые проявления (первичные);
острые проявления (вторичные);
рецидивный период (при неправильном лечении).

Инкубационный период малярии у взрослых распознать сложно, поскольку симптомы идентичны с другими заболеваниями.

Среди основных, ярко выраженных признаков, по которым назначается лечение:

сильный озноб, как признак малярии;
головные — длительные боли;
нарушение работы мышц, сопровождающиеся болезненными ощущениями.

Инкубационный период считается менее опасным, чем второй период – первичных острых симптомов. Здесь появляются признаки:

приступы лихорадки, повторяющиеся с частой регулярностью;
четкая смена лихорадки, обильного выделения пота и озноб;
высокая температура (причем конечности чаще всего становятся холодными);
повышенное давление, не понижающееся лечением медикаментами;
дыхание учащенное и поверхностное;
судороги.

Вторичные проявления (при отсутствии лечения) не менее опасны, ведь на этом периоде температура резко может подскочить до 41 градуса. Кроме этого наблюдаются симптомы:

увеличение селезенки и печени в рамках малярии;
поражения сердечно-сосудистой системы;
сильные расстройства нервной системы.

Проявившая себя малярия симптомы выражает довольно ярко, но при халатности больного грозит появлением периода рецидива. Признаки у взрослых обычно проявляются в 12-14 острых приступах, после чего немного затихают.

Малярия одно из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний протозойной этиологии в странах с тропическим и субтропическим климатом. Это болезнь с высокой опасностью заражения, большой смертностью. Группа риска состоит преимущественно из детей до 5 лет, как говорилось выше.

Поэтому необходимо своевременное выявление заражения, правильное его диагностирование, срочное начало лечения:

Опасным считается обнаружение в периферической крови зрелых форм трофозоитов или шизонтов и гамонтов. Это является поводом для прогнозирования неблагоприятного исхода малярии или начальной стадии малярийной комы.

Иммунологический метод:

Основой способа является выявление в крови больного или ее сыворотке антител, а так же растворимых антигенов.

Проверку выполняют на мазках и каплях крови с большой численностью шизонтов.
Диагностирование проводится с применением специальных препаратов.
Подобные исследования не достаточно хорошо апробированы из-за проблем с получением антигена.

Метод используется при проверке доноров в районах с повышенной опасностью заражения.

Для предотвращения развития малярии диагностическое обследование проходят все люди, прибывшие из районов находящихся в зоне риска, у которых в течение 3 суток развилось не обоснованное лихорадочное состояние.

Следует соблюдать важное условие, что после посещения стран, где имеется неблагополучная обстановка и возможность заражения малярией, при появлении самых первых её симптомов, следует незамедлительно обратиться к врачу, сдать всё анализы, чтобы исключить болезнь или после подтверждения диагноза сразу начать лечебные мероприятия или профилактику.

Самолечение, приём таблеток по советам знакомых недопустимо. Такой выбор для пациента делает только врач, он подбирает их индивидуально каждому больному. Для этого он учитывает многие факторы, в том числе характер влияния активного препарата, используемого при терапии на возбудителя малярии и общее состояние больного.

У пациентов иногда наблюдаются индивидуальные особенности организма, когда таблетки не действуют. В таких случаях врач проводит дополнительные анализы и назначает другие средства и схемы их приёма, тщательно контролирует состояние пациента.

Борьба с нетропическими формами малярии (вивакс или овалемалярии) обычно состоит из приёма препаратов: трое суток применяют хлорохин, с которым одновременно назначают их виды с содержанием примахина, длительность приёма которого продолжительная, составляет две-три недели.

Если в процессе терапии врач замечает, что плазмодии устойчивы к хлорохину, он заменяет это средство на амодиахин, при этом продолжают применять примахин. В некоторых случаях длительность лечения и дозы увеличивают – это зависит от состояния здоровья больного и от географического места, где произошло заражение.

При лечении четырёхдневной формы малярии назначают приём лекарств – хлорохина или амодиахина, длительность их приема составляет от трёх до пяти дней.

Борьба с опасной тропической формой малярии требует применения значительных усилий, врачебного опыта. Как отмечалось выше, возбудитель тропической формы болезни стал наиболее устойчивым к медицинским препаратам на основе хлорохина.

Поэтому современное лечение основано на использовании производных артемизина, их комбинации.

Совместно применяют таблетки, действие которых направлено на эритроцитные формы плазмодия. Если течение малярии не осложнено, в схеме мероприятий используют средства индивидуально для каждого больного – это могут быть артеметр и лумефантрин; артезунат и амодиахин и другие. Тяжелые формы заболевания лечат с применением других препаратов, чаще всего – хинина одновременно с доксициклином.

Осложнённые и церебральные формы малярии лечат с применением внутривенных инъекций препаратов – хинина и доксициклина, или применяют препарат артеметр.

Тяжёлые формы тропической малярии требуют повышенного внимания за состоянием больного – необходим приём жаропонижающих таблеток, регулярный контроль за мочеотделением пациента, эффективно в лечении использования переливания крови.

При проведении терапии необходимо регулярно производить анализ динамических изменений проб крови больного для определения динамики его состояния.

Препараты против малярии, даже современные их виды, бывают часто неэффективны в применении для лечения больных. Это объясняется уровнем высокой устойчивости возбудителя к их лечебному действию, быстрому их «привыканию» к фармакологическим продуктам.

Такой процесс имеет устойчивую динамику. При выборе лекарственного препарата против малярии и её профилактики следует учитывать и географический фактор – в каждой из местностей распространения возбудителя болезни чаще всего имеют привыкание к сходным лекарственным средствам.

Всемирная Организация Здравоохранения, уделяющая много внимания, усилий, исследований борьбе с малярией, противомалярийные вещества разделяет на несколько видов, исходя из их направленного действия:

для предварительной терапии малярии;
для снятия её клинических проявлений;
для основного или радикального лечения.

Современная медицина делит все противомалярийную терапию на терапию тремя группами лекарств:

лекарства, направленное действие которых имеет цель уничтожения плазмодиев, ведущих свою жизнедеятельность в эритроцитах крови человека. Наиболее часто выбирают для пациентов, как правило, хинин, хлорохин, доксициклин, артемизин, пириметамин и целый ряд других;
эффективно при вивакс и овалемалярии на тканевые формы возбудителя малярии действуют средства – цинопид и примахин;
против тропической формы заболевания, для воздействия на гаметы возбудителя болезни используют таблетки от малярии – хинин, примахин, пириметамин. При тропической форме малярии гаметы плазмодиума фальципарума способны находится в крови человека до недели, поэтому лечение такими препаратами жизненно необходимо.

Малярия — опасные последствия

Виды этого заболевания, кроме тропической его формы, хорошо поддаются лечению и не приводят к смерти больного. Самая опасная, тропическая форма недуга, при несвоевременном или неправильном влечении чаще всего приводит к летальному исходу.

Частые осложнения при малярии выражаются в следующих состояниях, наблюдаются при заражении трёхдневной и четырёхдневной формах болезни:

сильная анемия, вызванная разрушением эритроцитов;
наблюдается отёчность кистей, стоп, отёки могут располагаться по всему телу больного;
разрыв селезёнки;
повышается содержание белка в мочи;
снижение содержания белка и альбумина в крови;
повышение свертываемости крови.

Малярия при своей тропической форме даёт осложнения более тяжёлые для заболевших людей:

у больного возникает малярийная кома;
инфекционно-токсический шок организма;
стремительное разрушение эритроцитов крови (острый гомолиз эритроцитов);
происходит резкое нарушение нормального функционирования обеих почек человека, что приводит к необратимым последствиям для больного.

Особенно страдают от малярии дети, среди них процент смертности от этого заболевания является очень высоким. Такой печальный факт связан с особенностями развития ребёнка – детская кожа очень нежная и привлекает кровососущих насекомых.

В странах, где распространена болезнь, особенно в странах Африки и Азии дети часто не имеют возможности полноценно питаться, ослаблены многими болезнями из-за отсутствия квалифицированной медицинской помощи.

Такие неблагоприятные жизненные условия не позволяет им иметь хороший иммунитет, поэтому болезнь у них развивается стремительно, её течение проходит в острых стадиях и приводит к необратимым последствиям, очень часто – к смертельным исходам.

У некоторых жителей стран, в которых малярия распространена, заражение человека этой болезнью происходило неоднократно, возможна выработка иммунитета к её возбудителю. Такая защитная реакция организма временная, на всю жизнь иммунитет приобрести невозможно.

Возбудитель малярии часто являются неуязвимыми при долгом применении одних и тех же препаратов для их уничтожения и профилактики. Поэтому современная медицинская наука постоянно изучает болезнь и находит новые лекарства для уничтожения её возбудителей.

Первая мера предосторожности – непременный прием лекарственных препаратов, особенно перед отправкой в зону, где чаще всего наблюдаются вспышки заболеваний. Обязательным условием перед профилактическим употреблением медикаментов – визит к доктору, который назначит защищающее лечение.

Прием препаратов, защищающих от малярии, следует начинать за несколько недель до поездки в опасный район, в течение всего времени пребывания там, а также некоторое время после возвращения домой. Важное условие – обязательно пройти тщательный осмотр в больнице, особенно если подозревается малярия симптомы и признаки которой выражены довольно остро.

Обязательное условие при отправке в опасный район – пользование противомоскитными сетками и защитной плотной одеждой, защищающей от укусов опасных комаров.

Предварительно можно запастись специальными препаратами, которые удерживают насекомых на безопасном расстоянии.

Обнаруженные симптомы или признаки малярии – повод срочно отправиться к семейному врачу и сообщить о своих подозрениях. Немедленное лечение на любом периоде позволит провести борьбу с заболеванием быстро и без вреда для здоровья.

Малярия включает группу острых инфекционных болезней, передающихся преимущественно через кровь. Варианты названий: перемежающаяся лихорадка, палюдизм, болотная лихорадка. Патологические изменения вызываются комарами Anopheles, сопровождаются поражением клеток крови, приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки у больных.

Исторические аспекты

Исторический очаг этого заболевания – Африка. С этого материка малярия разошлась по всему миру. В начале XX века количество заболевших составляло около 700 млн. в год. Один из 100 зараженных умирал. Уровень медицины XXI века уменьшил заболеваемость до 350-500 млн. случаев в год и сократил смертность до 1-3 млн. человек в год.

Впервые как отдельное заболевание малярия была описана в 1696 г., тогда же официальной медициной того времени было предложено лечение симптомов патологии корой хинного дерева, которая использовалась народной медициной уже давно. Эффект действия этого лекарства не могли объяснить, ведь у здорового человека хина при приеме вызывала жалобы, подобные лихорадке. В этом случае был применен принцип лечения подобного подобным, который в XVIII веке проповедовал Самуил Ганеман – основатель гомеопатии.

Привычное для нас название болезни известно с 1717 года, когда итальянский лекарь Ланчини установил причину развития болезни, идущую из «гнилого» воздуха болот (mal`aria). Тогда же возникло подозрение, что виновниками переноса болезни являются комары. XIX век принес много открытий в установлении причин малярии, описании цикла развития и классификации заболевания. Микробиологические исследования позволили найти и описать возбудителя инфекции, который был назван малярийным плазмодием. В1897 году И.И. Мечников внес возбудителя патологии в классификацию микроорганизмов как Plasmodium falciparum (класс споровиков, тип простейших).

В XX веке разработали эффективные лекарства для терапии малярии.

С 1942 года П.Г. Мюллер предложил применение мощного по действию инсектицида ДДТ, для обработки зоны очагов болезни. В середине XX века, благодаря воплощению глобальной программы ликвидации малярии, удалось ограничить заболеваемость до 150 млн. в год. Последние десятилетия приспособившаяся инфекция начала новую атаку на человечество.

Возбудители малярии

В обычных условиях малярию человека передают 4 основных вида микроорганизмов. Описаны случаи заражения этим заболеванием, при которых возбудители не считаются патогенными для людей.

Особенности жизненного цикла малярийного плазмодия

Возбудитель болезни проходит две фазы своего развития:

спророгония – развитие возбудителя вне организма человека;
шизогония

Спророгония

При укусе комаром (самкой Anopheles) человека, являющегося носителем половых клеток малярии, происходит попадание их в желудок насекомого, где и наступает слияние женской и мужской гаметы. Оплодотворенная яйцеклетка внедряется в подслизистую оболочку желудка. Там происходит созревание и деление развивающегося плазмодия. Из разрушенной стенки в гемолимфу насекомого проникают более 10 тысяч развивающихся форм (спорозоитов).

Комар с этого момента является заразным. При укусе другого человека спорозоиты проникают в организм, который и становится промежуточным хозяином развивающегося малярийного микроорганизма. Цикл развития в организме комара длится около 2-2,5 месяца.

Шизогония

В этой фазе наблюдается:

Тканевая стадия. Спорозоиты проникают в клетки печени. Там из них последовательно развиваются трофозоиты – шизонты – мерозоиты. Стадия длится от 6 до 20 суток, в зависимости от вида плазмодия. В организм человека могут внедряться одновременно разные виды возбудителя малярии. Шизогония может протекать сразу после внедрения или через какое-то время, даже через месяцы, что способствует неоднократным возвратам приступов малярии.
Эритроцитарная стадия. Мерозоиты проникают в эритроцит и трансформируются в другие формы. Из них, получаются от 4 до 48 мерозоитов, затем наступает моруляция (выход из поврежденного эритроцита) и повторное заражение здоровых эритроцитов. Цикл повторяется. Его длительность в зависимости от вида плазмодия составляет от 48 до 72 часов. Часть мерозоитов превращается в половые клетки, которыми и заражается кусающий человека комар, передающий инфекцию другим людям.

Обратите внимание: в случае заражения малярией не от комаров, а при переливании крови, содержащей мерозоиты плазмодия, у зараженного человека протекает только эритроцитарная стадия.

Во всех деталях жизненный цикл плазмодия описан в видео-обзоре:

Как происходит заражение малярией

Особенно подвержены заражению дети. Заболеваемость в очагах очень высокая. У некоторых людей имеется устойчивость к малярии. Особенно она развивается после многократного инфицирования. Иммунитет не сохраняется всю жизнь, а лишь на неопределенный срок.

Обратите внимание: для малярии характерно сезонное начало. Летние и жаркие месяцы наиболее благоприятны для переносчиков инфекции. В жарком климате заболевание может наблюдаться круглый год.

Малярия возникает в определенных очагах, слежение за которыми позволяет прогнозировать начало сезонного всплеска, его максимум и затухание.

В классификации очаги разделены на:

приморские;
равнинные;
холмисто-речные;
плоскогорные;
среднегорно-речные.

Интенсивность передачи и распространения малярии оценивается по четырем типам:

гипоэндмический;
мезоэндемический;
гиперэндемический;
голоэндемический.

Голоэндемический тип обладает максимальным риском заражения и характеризуется самыми опасными формами болезни. Гипоэндемический тип свойственен единичным (спорадическим) случаям малярии.

Развитие заболевания и характерные изменения в организме

Обратите внимание: основные патологические реакции наступают в результате начала эритроцитарной шизогонии.

Выделяющиеся биогенные амины способствуют разрушению сосудистой стенки, вызывают электролитные нарушения, раздражение нервной системы. Многие компоненты жизнедеятельности плазмодиев обладают ядовитыми свойствами и способствуют выработке против них антител, защитных иммуноглобулиновых комплексов.

Система реагирует активацией защитных свойств крови. В результате фагоцитоза (разрушения и «поедания» больных клеток) начинается деструкция поврежденных эритроцитов, вызывающих у человека малокровие (анемию), а также усиление функции селезенки и печени. Общее содержание клеток крови (эритроцитов) уменьшается.

Клинически в эти стадии у человека появляются различные виды лихорадки. Изначально они неправильного, нециклического характера, повторяются несколько раз в день. Затем в результате действия иммунных сил сохраняется одна-две генерации плазмодиев, которые и вызывают приступы лихорадки через 48 или 72 часа. Болезнь приобретает характерное циклическое течение.

Обратите внимание: процесс инвазии может длиться от 1 года до нескольких десятков лет, в зависимости от типа возбудителя. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий. Часто наступают повторные заражения, но при них лихорадка бывает маловыраженной.

На фоне малярии возникают патологические процессы в головном мозге, появляются симптомы отека, повреждения стенок мелких сосудов. Также страдает сердце, в котором протекают тяжелые дистрофические процессы. В почках формируется некробиоз. Малярия наносит удар по иммунитету, вызывая развитие других инфекций.

Болезнь протекает с периодами обострений лихорадки и нормального состояния.

Основные симптомы малярии:

приступы лихорадки (озноб, жар, потоотделение);
малокровие (анемия);
увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия);
уменьшение числа эритроцитов, тромбоцитов (панцитопения).

Как и при большинстве инфекционных болезней, выделяют три формы тяжести малярии – легкую, среднюю, тяжелую.

Начало болезни внезапное. Ему предшествует инкубационный период (промежуток времени от заражения, до начала проявления болезни).

Он составляет при:

vivax-малярии – 10-21 день (иногда до 10-14 месяцев);
четырехдневной малярии – от 3 до 6 недель;
тропической малярии – 8-16 дней;
ovale-малярии – 7-20 дней.

Иногда бывает продромальный период (время начала малярии, сопровождающееся первоначальными, маловыраженными симптомами). У больного возникает – слабость, познабливание, жажда, сухость во рту, боль в голове.

Затем резко появляется лихорадка неправильного типа.

Обратите внимание: первая неделя лихорадочного периода характеризуется приступами, наступающими по несколько раз в день. На второй неделе пароксизмы приобретают четкое циклическое течение с повтором через день или через два (при четырехдневной лихорадке)

Как протекает приступ лихорадки

Продолжительность пароксизма от 1-2 часа до 12-14 часов. Более длительный период определяется при тропической малярии. Он может длиться сутки и даже более 36 часов.

Фазы приступа:

озноб – длится 1-3 часа;
жар – до 6-8 часов;
обильное потоотделение.

Жалобы и симптомы при малярийном пароксизме:

После потоотделения наступает сон. В межприступный период больные работоспособны, но со временем течения болезни состояние их ухудшается, наблюдается потеря массы тела, желтуха, кожа становится землистого цвета.

Наиболее тяжело протекает тропическая малярия.

В ее случае к описанным симптомам малярии добавляются:

выраженные боли в суставах и по всему телу;
признаки, свойственные менингиту;
бредовое состояние сознания;
приступы удушья;
частая рвота с примесью крови;
выраженное увеличение печени.

На первой неделе болезни приступы могут протекать, наслаиваясь друг на друга. Через несколько месяцев после начала заболевания пароксизмы начинают повторяться, но уже в более легкой форме.

Из всех описанных форм малярии наиболее легко протекает vivax. Самое большое число рецидивов наблюдается при малярии Chesson (тихоокеанская форма).

Обратите внимание : описаны случаи молниеносного течения, которые приводили к смерти от отека мозга в течение нескольких часов.

Осложнения при малярии

У ослабленных, или нелеченных больных, а также при ошибках терапии могут развиться следующие осложнения:

малярийная кома;
отечный синдром;
обширные кровоизлияния (геморрагии);
разные варианты психозов;
почечная и печеночная недостаточность;
инфекционные осложнения;
разрыв селезенки.

Отдельным осложнением малярии следует отметить гемоглобинурийную лихорадку . Развивается она на фоне массивного размножения плазмодиев, при лечении медицинскими препаратами, вследствие разрушения эритроцитов (гемолиза). В тяжелых случаях этого осложнения, к общим симптомам и жалобам приступа малярии добавляется прогрессирующее уменьшение образования мочи. Развивается молниеносная почечная недостаточность, часто с ранним летальным исходом.

Диагностика малярии

Малярию определяют на основании:

сбора анамнестических данных – опрос выявляет уже имеющиеся ранее малярии, случаи переливания крови пациенту;
эпидемиологической истории – проживания больного в районах с имеющимися вспышками заболевания;
клинических признаков – наличия характерных жалоб и симптоматической картины малярии;
методов лабораторной диагностики.

Первые три пункта подробно рассмотрены в статье. Коснемся способов лабораторных анализов.

К ним относится:

Подтверждение диагноза специфическими методами

Для подтверждения диагноза исследуется кровь методом «толстой капли» и «мазка».

Анализ позволяет определить:

вид малярийного плазмодия;
стадию развития;
уровень инвазивности (количества микробов).

Инвазивность оценивается по 4 степеням (в полях зрения микроскопа):

IV степень – до 20 клеток на 100 полей.
III степень – 20-100 плазмодиев на 100 полей.
II степень – не более 10 в одном поле;
I степень – более 10 в одном поле.

Метод достаточно прост, дешев и может применяться часто для контроля состояния и эффективности лечения пациента.

Анализ «тонкой капли» назначается как дополнение к предыдущему в случае необходимой дифференциальной диагностики.

Экспресс-методом диагностики является иммунологический анализ определения специфических белков малярийного плазмодия. Проводится в очагах тропической малярии.

Серологические анализы на малярию

Материал – венозная кровь.

Цель – обнаружение антител к малярии.

Оценка результата – титр менее 1:20 – отрицательный анализ; более чем 1:20 – положительный.

Полимеразно-цепная реакция ()

Тест носит специфический характер, позволяющий определять малярию в 95% случаев. Используется венозная кровь. Отрицательный момент – дороговизна. Необходим в сомнительных случаях.

Также применяется обследование комаров на наличие у них клеток малярийного плазмодия.

Лечение малярии

Современные способы лечения малярии очень эффективны. Показаны они на разных стадиях болезни. Сегодня разработано большое количество медицинских препаратов, позволяющих справиться с болезнью даже в запущенных ситуациях. Остановимся на принципах лечения и описании основных медикаментозных групп.

Обратите внимание: терапию необходимо начинать сразу после постановки диагноза в условиях инфекционного стационара.

Цели лечения малярии:

уничтожение болезнетворного плазмодия в организме больного;
терапия сопутствующих осложнений;
предупреждение или смягчение клиники рецидивов;
стимуляция специфического и неспецифического иммунитета.

Группы медикаментозных препаратов для лечения малярии

К основным группам лекарственных средств относят:

Хинолилметанолы – производные Хинина, Делагил, Плаквенил, Лариам, Примахин.
Бигуаниды – Бигумаль.
Диаминопиримидины – Дараприм.
Терпенлактоны – Артезунат.
Гидроксинафтохиноны – Мепрон.
Сульфаниламиды.
Антибиотики тетрациклинового ряда.
Линкосамиды – Клиндамицин.

Больные малярией нуждаются в уходе. Диета – 15 стол по Певзнеру в периоды ремиссии и 13 стол во время лихорадочного периода. Рекомендуется – нежирное мясо и рыба, яйца всмятку, каши, кефир, ряженка, вареные овощи, свежие протертые фрукты, соки, морсы, сухарики, мёд.

Профилактические мероприятия

Профилактическая работа проводится в месте очага инфекции путем применения москитных сеток, инсектицидов, которыми обрабатывают места скопления комаров. В домашних условиях необходимо использовать репеленты, аэрозоли и мази, отпугивающие комаров и вызывающие их гибель.

При подозрении на возможное заражение принимаются медикаменты в дозах, назначенных инфекционистом.

В настоящее время разрабатывается вакцинопрофилактика.

Люди, находящиеся в очаге эпидемии, при появлении повышенной температуры подлежат изоляции и лабораторному обследованию. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Приехавших из стран с малярийными очагами людей необходимо обследовать. Переболевших должен наблюдать врач-инфекционист на протяжении 3-х лет.

Для цитирования: Бронштейн А.М., Сергиев В.П., Лучшев В.И., Рабинович С.А. Малярия: клиническая диагностика,химиотерапия и профилактика // РМЖ. 1999. №3. С. 2

А.М. Бронштейн, В.П. Сергиев

В.И. Лучшев, С.А. Рабинович
Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии Российского государственного медицинского университета, Москва
Department of Infectio us Diseases & Tropical Medicine, Russian Medical University

С итуация по малярии в мире не улучшается, а в ряде регионов ухудшилась. Малярия продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем здравоохранения для многих регионов мира. Более 2 млрд человек живут в 100 странах тропического и субтропического климата, где риск заражения высок. Ежегодно в мире заболевают малярией около 110 млн человек, и от 1 до 2 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно умирают от малярии в этих странах. В тех государствах, на территории которых она была ранее ликвидирована, возрастает число "завозных" случаев малярии и вторичных случаев от завозных, продолжают отмечаться летальные исходы тропической малярии.

Цикл спорогоний В кишке москита гаметоциты развиваются в гаметы, зиготы, оокинеты и ооцисты, в результате чего образуются спорозоиты, которые мигрируют в слюнные железы	Спорозоиты попадают в кровь человека при укусе комара	Внеэритроцитарный (печеночный) цикл Спорозоиты внедряются в гепатоциты и превращаются в шизонты. В результате деления спорозоитов образуются мерозоиты, которые поступают в кровоток
Гаметоциты заглатывает самка москита с кровью человека		Эритроцитарный цикл Мерозоиты внедряются в эритроциты. затем развиваются трофозоиты и шизонты.
	Из некоторых мерозоитов, которые внедряются в эритроциты, развиваются мужские и женские гаметоциты

Рис. Жизненный цикл возбудителя малярии (из Harrison"s Principles of Internal Medicine, 14th ed.)

Таблица 1. Страны, эндемичные по малярии

Континент, регион	Страна
Азия и Океания	Азербайджан, Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри Ланка
Африка	Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Капо-Верде, Кения, Конго, Кот-д"Ивуар, Коморские острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия + Эритрея, ЮАР
Центральная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана Французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор

Возбудители

Патогенез и клинические проявления

Лабораторная диагностика

Малярия остается одной из важнейших проблем здравоохранения почти для 100 стран Азии, Африки и Южной Америки.

Страны, эндемичные по малярии. Таблица 1.

Континент, регион ВОЗ	Страна
Азия и Океания	Афганистан, Бангладеш, Бутан , Вануату, Вьетнам , Индия , Индонезия , Иран , Ирак, Йемен, Камбоджа , КНР , Лаос , Малайзия, Мьянма , Непал , ОАЭ, Оман , Пакистан , Папуа - Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова , Сирия, Таджикистан, Таиланд , Филиппины, Шри Ланка, Азербайджан , Армения , Туркменистан , Турция .
Африка	Алжир, Ангола , Бенин , Ботсвана , Буркина-Фасо , Бурунди , Габон , Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау , Джибути , Египет, Заир , Замбия , Зимбабве, Камерун , Капо-Верде, Кения , Конго, Кот-Дивуар , Коморские острова , Либерия , Маврикий, Мавритания , Мадагаскар , Малави, Мали , Марокко, Мозамбик , Намибия, Нигер, Нигерия , Руанда , Сан-Томе и Принсипи , Свазиленд , Сенегал , Сомали , Судан , Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад , Экв. Гвинея, Эфиопия , Эритрея, ЮАР.
Централь-ная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия , Венесуэла , Гаити, Гайана , Гватемала, Гвиана Фр ., Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу , Сальвадор, Суринам , Эквадор.

Ежегодно в мире возникает от 300 до 500 млн клинических случаев малярии, и от 1,5 до 2,7 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно от нее умирают. Несмотря на существенные успехи в области изучения биологии, эпидемиологии и клинических проблем болезни, в настоящее время от малярии умирает больше людей, чем 30 лет назад. Наибольший уровень заболеваемости и смертности приходится на регионы Африки, расположенные южнее Сахары. Страны эпидемичные по малярии перечислены в таблице 1. Жирным шрифтом выделены страны, где распространены штаммы P . falciparum , резистентные к хлорохину. Во многих странах, в основном в регионах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки, резистентные штаммы встречаются не на территории всей страны, а только в определенных районах.

В последние годы во многих районах мира с политической и экономической нестабильностью, ростом миграции и осуществлением ирригационных мероприятий отмечается рост заболеваемости малярией и возврат ее в те регионы, где она была практически искоренена. Ежегодно тысячи больных малярией приезжают в неэндемичные страны, вызывая риск укоренения инфекции. Многие завозные случаи являются причиной местной передачи и распространения малярии. Эпидемии малярии возникли в Азербайджане, Армении, Таджикистане, Туркменистане и Турции. Высокий риск возврата малярии отмечается в Грузии, Казахстане, Кыргызстане, России и Узбекистане. Анализ ситуации по малярии в России показывает, что она ухудшается - растет как число случаев местной передачи, так и число завозных случаев.

В странах Европы и Северной Америки, где малярия ликвидирована, ежегодно регистрируются около 10 тыс. завозных случаев среди туристов, вернувшихся из эндемичных регионов, при этом около 1% из числа больных тропической малярией умирают. Выявление и своевременное лечение малярии у туристов осложняется тем, что значительную часть составляют больные со слабой выраженностью клинических проявлений болезни, очевидно обусловленных недостаточно эффективным лечением острых приступов.

Смертельные исходы тропической малярии регистрируются и в Российской Федерации, что связано в основном с неправильными рекомендациями по химиопрофилактике для отъезжающих в тропики, поздней диагностикой и назначением неэффективных противомалярийных препаратов и рядом других факторов.

В последние годы в связи со значительным расширением авиарейсов в страны эндемичные по малярии в Европе и США начали отмечаться случаи "аэропортной" малярии среди лиц, работающих в аэропортах или проживающих в непосредственной близости от них, связанные с завозом в самолетах малярийных комаров из эндемичных регионов. В связи с развитием у комаров резистентности к инсектицидам современные мероприятия по дезинсекции авиатранспортных средств не устраняют полностью риск завоза переносчиков инфекции.

БИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

P . vivax - возбудитель трехдневной малярии; широко распространен в странах Южной и Центральной Америки, Азии и Океании;

P . ovale (овале-малярия) - возбудитель малярии типа трехдневной; распространен преимущественно в Экваториальной Африке; отдельные случаи зарегистрированы на некоторых островах Океании и в Таиланде;

P . malariae - возбудитель четырехдневной малярии; встречается внутри мирового ареала во всех регионах;

P . falciparum - возбудитель тропической малярии, основной вид возбудителя в Экваториальной Африке, широко распространен в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.

ПАТОГЕНЕЗ

Лихорадка при малярии обусловлена выходом мерозоитов в плазму и гемолизом эритроцитов. При этом, как правило, всегда развивается анемия.

P. vivax и P. ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, а P. malariae - зрелые, в то время как P. falciparum инфицирует эритроциты различной степени зрелости. Это ведет к тому, что при инфекции P. falciparum может быть поражено 30% эритроцитов и более, что способствует значительному гемолизу. Помимо внутрисосудистого гемолиза, в развитии анемии при малярии имеют значение фагоцитоз клетками селезенки как инфицированных, так и неинфицированных эритроцитов, секвестрация эритроцитов в костном мозге, а также иммунные механизмы.

Болезнь, обусловленная инфицированием P. vivax, P. ovale и P . Malariae , протекает обычно доброкачественно. Инфицирование P. falciparum в случаях позднего или неправильного лечения может принимать "злокачественное" течение. В пагогенезе имеют значение " механические" и "иммунологические" факторы, ведущие к высвобождению цитокинов и про-оксидантов, повреждающих эндотелий сосудов, способствующих секвестрации и адгезии эритроцитов, гемолизу, нарушению микроциркуляции и метаболизма.

Клиника

В течение первых дней болезни может не быть типичного малярийного приступа, а лишь незначительное повышение температуры или инициальная лихорадка неправильного типа.

Типичный приступ протекает с чередованием фаз: озноб, жар, пот. Приступ обычно начинается в первой половине дня с озноба длительностью от 15 мин до 2-3 ч. Температура повышается до ³ 39 0 и озноб сменяется жаром, который обычно сохраняется до 6 ч. Затем температура начинает снижаться в течение 1-2 ч, что сопровождается профузным потоотделением. Следующий пароксизм начинается через день.

При отсутствии лечения приступы повторяются в течение от 3 недель до 2 месяцев или больше, затем они становятся неправильного типа и самостоятельно прекращаются.

Поскольку P . vivax и P . ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, обычно поражено не более 2-5% общего числа эритроцитов. В течение первых двух недель болезни при отсутствии лечения развивается анемия, увеличиваются печень и селезенка. В начале болезни пальпируется мягкий край селезенки, и при лечении на начальных стадиях болезни она возвращается к нормальным размерам. В случаях хронической инфекции, если лечение малярии не проводится, селезенка становится твердой, значительно увеличивается в размерах и уже не возвращается к нормальным размерам после лечения. Обычно отмечается лейкопения, но в период лихорадки может отмечаться лейкоцитоз.

Редким, но серьезным осложнением трехдневной малярии является разрыв селезенки, требующий хирургического лечения.

Овале-малярия, как правило, протекает более легко, чем трехдневная малярия, рецидивы отмечаются реже, а спонтанное выздоровление наступает через 6-10 пароксизмов.

Начало болезни острое, и с первого приступа устанавливается их периодичность - через 2 дня на 3-й. По сравнению с трехдневной малярией и овале-малярией период озноба и жара более длительный. Через 2 недели от начала заболевания при отсутствии лечения развивается анемия и выявляется сплено- и гепатомегалия.

Четырехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Вместе с тем в эндемичных районах Африки выявлена связь между инфицированием P . malariae и развитием нефротического синдрома у детей.

Тропическая малярия . Это наиболее тяжелая форма малярии. P . falciparum инфицирует как молодые, так и зрелые эритроциты, и уровень пораженности эритроцитов может достигать 50% и более.

Инкубационный период колеблется от 8 до 16 дней. За 3-4 дня до развития клинических симптомов могут отмечаться головная боль, утомляемость, тошнота, снижение аппетита. Начальные проявления болезни характеризуются выраженным ознобом, чувством жара, сильной головной болью. В ряде случаев приступы малярии (пароксизмы) наступают без озноба. Лихорадка в начале заболевания может быть постоянной без выраженных пароксизмов, что существенно затрудняет диагностику. Как правило, отмечается полиморфизм температурных кривых при тропической малярии от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов. Возможна постоянная лихорадка, а вместо периодов апирексии отмечается субфебрильная температура.

Через неделю от начала заболевания выявляется гепато- и спленомегалия, анемия. Возможно появление желтухи и диарея. У маленьких детей часто отмечаются возбуждение, отказ от еды и рвота.

При поздней диагностике и задержке с лечением тропическая малярия может принять "злокачественное" течение . Особенно увеличивается риск развития "злокачественной" малярии при задержке с лечением более 6 дней от начала болезни. Летальность при тропической малярии колеблется от 10 до 40% в зависимости от времени начала лечения, правильного подбора противомалярийных препаратов и оснащенности клиники. Дети, беременные женщины и неиммунные взрослые более подвержены развитию тяжелой тропической малярии.

Основные показатели неблагоприятного течения тропической малярии.

1.Клинические показатели:

возраст до 3 лет;

глубокая кома;

судороги;

отсутствие корнеальных рефлексов;

децеребрационная ригидность или опистотонус;

острая почечная недостаточность;

острый отек легких;

коллапс, шок, септицемия ("малярийный алгид");

нарушение дыхания (ацидоз);

отек диска зрительного нерва и/или отек сетчатки;

кровотечение;

желтуха;

гемоглобинурия;

высокая лихорадка.

2. Лабораторные показатели:

лейкоцитоз (> 12 . 10 9);

лейкоциты в периферической крови с малярийным пигментом (> 5%);

гематокрит (< 15 %);

гемоглобин (< 50 г / л);

глюкоза в крови менее 2,2 ммоль / л;

мочевина в крови более 10 ммоль / л;

креатинин более 265 мкмоль / л;

низкий уровень глюкозы в цереброспинальной жидкости;

высокий уровень молочной кислоты в ЦСЖ (> 6 ммоль / л);

высокий уровень молочной кислоты в венозной крови (> 5 ммоль / л);

повышение в плазме уровня 5 – нуклеотидазы;

низкий уровень антитромбина 3;

высокий уровень в плазме фактора некроза опухоли (TNF);

более чем трехкратное увеличение уровня сывороточных аминотрасфераз.

При первичном заражении тропической малярией обнаружение гаметоцитов в периферической крови - неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о давности болезни не менее 10-12 дней

Гипогликемия является существенным проявлением тяжелой тропической малярии. Наиболее часто гипогликемия развивается у маленьких детей и беременных, а также при лечении хинином или хинидином вследствие хинин-индуцируемой гиперинсулинемии. Типичные симптомы гипогликемии - беспокойство, потливость, расширение зрачков, учащение дыхания, олигурия, тахикардия. При отсутствии лечения - нарушение сознания, шок и кома. Гипогликемию сложно распознать, поскольку вышеуказанные симптомы характерны для тяжелой тропической малярии. Поэтому при возможности необходимо исследовать уровень глюкозы в крови, особенно в группах повышенного риска.

Нарушения водно-электролитного баланса. У больных с тяжелой тропической малярией часто отмечаются симптомы гиповолемии (низкое венозное давление, ортостатическая гипотензия, олигурия с высоким удельным весом мочи) и дегидратации (сухость слизистых и снижение тургора кожи). У тяжелых больных с гипогликемией или почечной недостаточностью может отмечаться глубокое дыхание с гипервентиляцией, что ведет к ацидозу и накоплению молочной кислоты в крови и ЦСЖ.

Шок/коллапс (“малярийный алгид”). У некоторых больных развивается коллапс с АД менее 80 мм рт.ст. В ряде случаев развитие коллапса связывают с септицемией, обусловленной грам-отрицательной флорой.

Кровотечения и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). Могут отмечаться кровоточивость десен, петехии и кровоизлияния под конъюнктиву глаза. У 10% больных может развиться ДВС-синдром с кишечным кровотечением.

Гипертермия. Высокая температура (39-40 0 С) чаще отмечается у детей и может способствовать развитию судорог и нарушению сознания.

Гемоглобинурия возникает в результате массивного внутрисосудистого гемолиза, который в ряде случаев может быть спровоцирован назначением примахина лицам с дефицитом Г6ФД. Гемоглобинурия является редким осложнением, чаще развивается у взрослых, ведет к анемии и почечной недостаточности. Основным симптомом гемоглобинурии является моча красного или черного цвета.

Для детей младшего возраста и беременных тяжелая тропическая малярия представляет особо опасную проблему. Наиболее часто отмечаются церебральная малярия, тяжелая анемия, метаболический ацидоз и гипогликемия. У беременных серьезные последствия возможны как для матери, так и для плода - выкидыши, задержка роста и гибель плода.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для малярии характерна неспецифическая клиническая симптоматика, в основном проявляющаяся повышением температуры. Поэтому на основании клинических данных можно лишь предположить заражение малярией. Любое повышение температуры в течение 3 дней у лиц, находившихся в эндемичных очагах в течение последних 3 лет, требует обследования на малярию. Дополнительную информацию о возможности инфицирования дает географический анамнез, указывающий на пребывание больного в эндемичных по малярии районах. В связи с тем, что лихорадка у лиц, находившихся в эндемичных очагах малярии, может быть обусловлена множеством других бактериальных и вирусных инфекций, только лабораторное исследование позволяет окончательно установить диагноз.

В связи с вышеуказанными проблемами, возникающими при лабораторной диагностике малярии путем микроскопирования, в последние годы существенное развитие получили методы иммунодиагностики с использованием моноклональных антител.л. Достоинством экспресс-методов является возможность срочной диагностики малярии в ситуациях, когда отсутствуют условия для микроскопирования, в частности у военнослужащих, туристов.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения острых проявлений назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин и др.).

Лечение больных малярией, инфицированных P . vivax , P . ovale и P . malariae

Хлорохин назначают в дозе 25 мг основания / кг на курс лечения в течение 3 дней:

1-е и 2-е сутки - по 10 мг основания / кг однократно, 3-и сутки - 5 мг основания / кг однократно
или

1-е сутки - 15 мг основания / кг (10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов), 2-е и 3-и сутки - по 5 мг основания / кг.

С целью предупреждения отдаленных рецидивов при P . vivax и P . ovale , обусловленных гипнозоитами, применяют тканевой шизонтоцид - примахин. Его назначают в дозе 0,25 мг основания / кг в сутки в течение 14 дней.

Для лечения резистентных штаммов рекомендуется использовать другие схемы лечения примахином: 0,25 мг основания / кг в сутки в один прием в течение 21 дня или 0,5 мг основания / кг в сутки в 2 приема в течение 14 дней или не применять примахин, а при всех последующих рецидивах (обычно 3-6) проводится терапия только хлорохином.

Лечение больных малярией, инфицированных P . Falciparum . В настоящее время проблема лечения тропической малярии существенно осложняется широким распространением штаммов, резистентных к противомалярийным препаратам. Наряду с повсеместным распространением хлорохинустойчивых штаммов и широким распространением штаммов, резистентных к сульфадоксин-пириметамину и дапсон-пириметамину, нарастает число наблюдений о выявлении штаммов P . falciparum , резистентных к другим противомалярийным препаратам.

Лечение неосложненной тропической малярии. В связи с тем, что нарастание интенсивности инвазии P . falciparum происходит очень быстро и преимущественно в сосудах внутренних органов, риск развития серьезных осложнений в течение короткого времени после заражения очень высок.

Учитывая возможность летальных исходов при тропической малярии и быстрый переход от доброкачественного течения к “злокачественному”, лечение следует назначать экстренно. Поэтому при подозрении на малярию и появлении первых симптомов болезни (острое повышение температуры, головная боль, боли в мышцах и др.) в случае невозможности немедленного лабораторного исследования необходимо экстренно приготовить тонкие мазки и толстые капли крови и, не дожидаясь лабораторного исследования, провести превентивное лечение.

В настоящее время для лечения неосложненной малярии, обусловленной P . Falciparum , рекомендуется использовать мефлохин, сульфадоксин-пириметамин, хинин, препараты из группы артемизининов.

Мефлохин . Используется 2 схемы лечения: 15 мг основания / кг или 25 мг основания / кг на курс лечения

15 мг основания / кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов
или

15 мг основания / кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов. Через 6 - 24 часа - 10 мг основания / кг в в 1 прием.

Вторая схема рекомендуется для больных, у которых можно предполагать инфицирование штаммами P . falciparum , резистентными к мефлохину, в частности у лиц, заразившихся на границе Таиланда и Камбоджи.

Сульфадоксин-пириметамин (таблетки содержат 500 мг сульфадоксина + 25 мг пириметамина). Дозы указаны в таблице 2.

Таблица 2.

Дозы сульфадоксин-пириметамина для лечения тропической малярии

Вес (кг)	Возраст (годы)	Число таб леток
5 - 6	2 - 3 месяца	0,25
7 - 10	4 - 11 месяцев
11-14	1 - 2	0,75
15 - 18	3 - 4
19 - 29	5 - 9
30 - 39	10 - 11
40 - 49	12 - 13

Хинин.

Хинин назначают по 8 мг основания / кг на прием - 3 раза в день в течение 7 дней.

Если предполагается, что больной заразился штаммами P . falciparum , резистентными к хинину, в частности в регионах Юго-Восточной Азии, рекомендуется проводить лечение хинином в сочетании с доксициклином, тетрациклином или клиндамицином:

Хинин: 8 мг основания / кг на прием - 3 раза в день в течение 7 дней

Доксициклин: 100 мг в день в течение 7 дней (противопоказан детям до 8 лет и беременным)

Или

Тетрациклин: по 250 мг - 4 раза в день в течение 7 дней (противопоказан детям до 8 лет и беременным)

Или

Клиндамицин: 10 мг/кг в сутки 2 приема в течение 7 дней.

Артемизинины . Для лечения неосложненной тропической малярии используют таблетированные формы, а для лечения тяжелой тропической малярии - лекарственные формы для внутримышечного, внутривенного и ректального введения. Для предотвращения рецидивов тропической малярии лечение препаратами из группы артемизининов рекомедуется проводить в сочетании с мефлохином или другими противомалярийными препаратами.

Артемизинины не оказывает влияния на гипнозоиты. Поэтому при лечении артемизининами лиц, инфицированных P . vivax или P . ovale , следует также назначать примахин.

Артесунат (в таблетках):

1-й день - 4 мг/ кг в сутки в 2 приема

2-5-й день - 2 мг/ кг в сутки в 2 приема

Или

4 мг/ кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней.

После лечения артесунатом провести лечение мефлохином ( c м. выше).

Противопоказание: беременность, особенно первые 3 месяца.

В последние годы разработаны комбинации новых противомалярийных препаратов, которые начинают выпускаться в фиксированных сочетаниях

Артеметер-лумефантрин (таблетки содержат 20 мг артеметера + 120 мг лумефантрина). В среднем на курс лечения - 9,6 мг/кг артеметера и 57,9 мг/кг лумефантрина.

Для взрослых (весом более 35 кг): по 4 таблетки 2 раза в день - 3 дня (6 доз).

Детям (весом до 15 кг): по 1 таблетке 2 раза в день - 3 дня (6 доз).

Проводятся исследования и других комбинаций противомалярийных препаратов для лечения и профилактики тропической малярии, обусловленной резистентными штаммами, в частности: пириметамин/ c ульфадоксин + артесунат, артеметер + лумефантрин, амодиахин + артесунат, хлорпрогуанил/дапсон + артесунат. Наиболее перспективным по эффективности, переносимости и фармакокинетическим параметрам является сочетание хлорпрогуанил/дапсон + артесунат.

(Окончание следует.)

Терапияе осложненной тропической малярии (тяжелого, “злокачественного” течения)

Для лечения тяжелой тропической малярии используются лекарственные формы препаратов, предназначенные для парентерального введения. Препаратом выбора в течение многих лет являлся хинин, а при отсутствии хинина – хинидин. Выпускаются также лекарственные формы кинимакса, содержащего несколько алкалоидов хинина, для внутримышечного введения.

Помимо хинина в последние годы получены другие лекарственные формы, в том числе артемизинин для парентерального введения (внутривенно и внутримышечно).

Наряду с инъекционными лекарственными формами артемизининов завершены клинические испытания ректальных суппозиториев - артемизинина и артесуната. Ректальные суппозитории целесообразно назначать в случаях, когда введение препаратов перорально и в виде инъекций невозможно, например, у детей младшего возраста, в отдаленных сельских населенных пунктах, при отсутствии квалифицированного медицинского персонала и необходимого медицинского оборудования. Введение ректальных суппозиториев позволяет предотвратить развитие и прогрессирование тяжелых осложнений и создает резерв времени, позволяющий при необходимости транспортировать пациента в клинику.

Терапия тяжелой тропической малярии.

Хинин (взрослым): 20 мг соли дигидрохлорида хинина на 1 мг массы тела (20 мг / кг) развести в 10 мл изотонического раствора на 1 кг массы тела (10 мл / кг) и вводить внутривенно в течение 4 ч; через 8 ч от начала введения 1-й дозы перейти на поддерживающий режим введения хинина - 10 мг/кг в течение 4 ч. Последующие дозы хинина - 10 мг/кг вводить внутривенно через каждые 8 ч от начала введения хинина. Внутривенное введение хинина продолжать до тех пор, пока пациент не сможет глотать таблетки. Продолжить прием хинина в таблетках - 10 мг/кг соли дигидрохлорида хинина каждые 8 ч. Общая длительность лечения хинином - 7 дней.

ХИНИН (детям): 20 мг соли дигидрохлорида хинина на 1 кг массы тела (20 мг/кг) развести в 10 мл изотонического раствора на 1 кг массы тела (10 мг/кг) и вводить внутривенно в течение 4 ч: через 12 ч от начала введения 1-й дозы перейти на поддерживающий режим введения хинина - 10 мг/кг в течение 2 ч. Последующие дозы хинина - 10 мг/кг вводить внутривенно через каждые 12 ч. Внутривенное введение хинина продолжать до тех пор, пока пациент не сможет глотать таблетки. Продолжить прием хинина в таблетках - 10 мг/кг соли дигидрохлорида хинина каждые 8 часов. Общая длительность лечения хинином - 7 дней.

Если внутривенное введение хинина невозможно, хинин можно вводить внутримышечно в наружную часть бедра (не в ягодицы). Общая доза хинина должна быть поделена на 2 части

и каждая введена в разные бедра. Если возможно, для внутримышечного введения хинин должен разводиться физиологическим раствором до концентрации 60-100 мг/мл.

Первая доза хинина может вводиться в 2 приема: в начале 7 мг/кг внутривенно в течение 30 мин, затем 10 мг/кг в течение 4 ч.

Если больной заразился в тех районах, где 7-дневный курс хинина недостаточно эффективен (например, в Таиланде), следует дополнительно назначить антибиотики сразу же, как больной сможет глотать таблетки:

тетрациклин - 4 мг/кг в сутки в 4 приема (кроме детей до 8 лет););

доксициклин - 3 мг/кг в сутки в 1 прием (кроме детей до 8 лет);

клиндамицин - 10 мг/кг в сутки в 2 приема.

Антибиотики назначают в течение 3-7 дней.

Если клиническое улучшение не наступило в течение 48 часов после парентерального введения хинина, доза препарата должна быть уменьшена вначале на 1/3, затем в 2 раза, то есть до 5-7 мг/кг хинина дигидрохлорида.

Общая суточная доза хинина, назначаемого внутривенно у больных, у которых не отмечено улучшения через 48 часов, парентеральное введение составляет:

Взрослые : 1-й день лечения: 30-40 мг/кг веса;

2 - й день лечения: 30 мг/кг;

3 - й день и последующие дни лечения: 15 - 21 мг/кг веса.

Дети : 1 - й день лечения: 30-40 мг/кг веса;

2 - й день лечения: 20 мг/кг;

3 -й день и последующие дни лечения: 10-14 мг/кг веса.

Обычно лечение хинином путем внутривенных вливаний проводят не более 4-5 дней. Если все же необходимо продолжить внутривенные вливания хинина, то в этом случае лучше постоянное внутривенно введение со скоростью 5 мг/кг веса в час.

Первое введение хинина в дозе 20 мг/кг не должно назначаться, если за период до 12 ч до этого введения пациент уже получал хинин или мефлохин

Больные с тяжелой тропической малярией должны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии, имеющие оборудование для гемодиализа

Во всех случаях независимо от проводимой патогенетической терапии, немедленно назначаются противомалярийные препараты.

Также целесообразно в течение 1-1,5 месяцев после завершения курса химиотерапии с интервалом 1-2 недели исследовать препараты крови на наличие возбудителей малярии.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика малярии и осложнений основана на 4 принципах:

выявление риска возможного заражения;

защита от укусов комаров;

профилактический прием противомалярийных препаратов;

срочная диагностика и лечение при подозрении на заболевание.

Выявление риска заражения. До выезда следует выяснить опасность заражения малярией в стране и конкретном регионе, куда планируется поездка, а также на какой сезон приходится наибольший риск заражения.

Защита от укуса комаров:

с сумерек до рассвета (в период наибольшей активности комаров) при нахождении на открытом воздухе одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги и наносить репелленты на открытые участки кожи;

спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой, или под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом;

в вечернее и ночное время использовать инсектициды в комнатах, предназначенных для сна.

Профилактический прием противомалярийных препаратов. В связи с тем, что малярийная вакцина находится на стадии разработки, профилактический прием противомалярийных препаратов является одним из путей профилактики заболевания. Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется лицам, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Не рекомендуется посещать районы, эндемичные по малярии неиммунным женщинам в период беременности в связи с более тяжелым течением малярии у беременных, угрозой нормальному развитию плода и проблемами, связанными с приемом противомалярийных препаратов с целью профилактики и лечения.

В настоящее время препаратам выбора для профилактики малярии в районах, где отмечается резистентность P . falciparum к хлорохину, является мефлохин. Его рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг (детям из расчета 5 мг/кг однократно, 1 раз в неделю) в течение всего времени пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. Начинать прием мефлохина за 2 недели до выезда в очаг и продолжать прием в течение 4 недель после выезда. Детям весом менее 5 кг в возрасте до 3 месяцев мефлохин не рекомендуется. Побочные реакции при приеме мефлохина, как правило, слабо выражены, в основном это сонливость, головокружение. Редким, но серьезным осложнением при приеме мефлохина (у 1 на 10-20 тыс. принимавших препарат) является острый мозговой синдром, который обычно развивается через 2 недели после начала лечения и купируется в течение нескольких дней.

Срочная диагностика и лечение при подозрении на малярию. В настоящее время отсутствуют профилактические средства, надежно защищающие от заражения малярией. Поэтому даже в случае соблюдения всех мер профилактики, включая регулярный профилактический прием противомалярийных препаратов, всегда имеется риск заражения малярией. Профилактический прием противомалярийных препаратов или использование для самолечения антибиотиков, противовоспалительных и жаропонижающих средств может изменить клиническую картину болезни и затруднить своевременную диагностику.

В случае появления симптомов, свидетельствующих о возможности заболевания малярией, следует срочно провести лабораторную диагностику и немедленно начать лечение. Для лечения малярии у больных, принимавших профилактически противомалярийные препараты, следует использовать противомалярийные средства другой химической группы, например при неэффективной профилактике мефлохином лечение провести артемизининами, хинином с доксициклином или атоваквон-прогуанилом.

При подозрении на малярию в случаях невозможности или задержки лабораторного исследования, срочно, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, следует провести эмпирическую терапию противомалярийными препаратами, предназначенными для лечения тропической малярии

Во многих случаях больные обращаются за медицинской помощью относительно поздно, поскольку не осознают угрозу для своего здоровья и жизни. Следует разъяснять лицам, для которых существует риск заражения малярией, необходимость срочной диагностики и лечения.

Владислав ЛУЧШЕВ,

заведующий кафедрой инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии.

Александр БРОНШТЕЙН, профессор кафедры.

Российский государственный медицинский университет.