Гипертонические кризы: классификация, лечение, неотложная помощь. Гипертонический криз клиника неотложная помощь Гипертонический криз понятие клиника первая помощь

Гипертонический криз – это достаточно распространенное состояние, от которого не застрахован ни один человек, старше 45-50 лет. Так как приступ может случиться с кем угодно и где угодно, каждому необходимо знать, как оказывается первая неотложная помощь при гипертоническом кризе.

Первая помощь при гипертоническом кризе – это комплекс мероприятий, направленный на стабилизацию состояния пациента до приезда бригады врачей. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе прост и понятен, однако прежде чем перейти к решительным действиям, следует уметь отличить криз от других патологических состояний.

Гипертоническим кризом называется состояние, при котором стремительно повышается артериальное давление. Его опасность заключается именно в резком скачке. При постепенном повышении АД все системы организма адаптируются к изменившемуся давлению крови, в то время как при резком скачке существует риск поражения органов-мишеней.

Симптомы криза:

перевозбуждение нервной системы;
приступ панической атаки;
тахикардия;
боль в области сердца;
пульсирующая боль в висках;
гиперемия кожи лица;
озноб с повышенным потоотделением;
тремор пальцев рук.

Главный признак надвигающегося криза – это стремительное повышение давления. Тем не менее этот симптом не всегда может быть вовремя определен, что обусловлено отсутствием тонометра под рукой.

Характерная особенность криза – это боль в области сердца. При этом пациентам кажется, что оно вот-вот остановится, что обуславливает усиление паники. Панические атаки практически всегда сопровождают криз, это объясняется повышением выработки адреналина в ответ на нарушение тонуса сосудов.

Характерный симптом – резкая боль в области сердца

Причины криза

Криз всегда начинается под действием какого-либо предрасполагающего фактора. Главным фактором является наличие гипертензивной болезни (гипертонии).

Стремительное повышение артериального давления происходит на фоне:

стресса и физического перенапряжения;
употребления спиртного;
нестабильности в шейном отделе позвоночника;
изменения схемы приема гипотензивных препаратов;
приема большого количества лекарств с кофеином или кофе.

Все эти причины обуславливают внезапное повышение давления. Наиболее часто криз развивается на фоне стресса. Это состояние проявляется постепенно. Человек может долгое время находиться в состоянии наивысшего психического напряжения, не обращая внимание на недомогание, однако в какой-то момент нервная системы не выдержит действия стресса и начнется гипертонический криз.

Люди с гипертензией склонны пренебрегать рекомендациями врача. Это проявляется самовольным изменением схемы приема гипотензивных таблеток, злоупотреблением спиртным, курением и употреблением кофе. Все это выливается в криз, при этом на фоне алкогольной интоксикации часто развивается осложненный криз, который требует квалифицированной медицинской помощи, а не лечения в домашних условиях.

Самовольный отказ от назначенных лекарств может спровоцировать криз

Нередко криз случается на фоне остеохондроза. Это связано с внезапным нарушением кровоснабжения мозга из-за сдавливания артерии шейными позвонками. В этом случае криз наступает резко и характеризуется выраженными симптомами.

Факторы, предрасполагающие к тому, что человек будет часто сталкиваться с таким состоянием, если не примет необходимых мер – это эндокринные нарушения и сахарный диабет. На фоне нарушения толерантности клеток к глюкозе, развитие гипертонического криза не является редкостью, особенно при приобретенной форме заболевания у пациентов старше 50 лет.

Вероятность кризов повышается при наличии сопутствующих заболеваний нервной и сердечно-сосудистой систем.

Правила оказания первой помощи

Первая помощь при гипертоническом кризе может оказываться больным самостоятельно. Тем не менее каждый должен знать как проявляется гипертонический криз, правила неотложной помощи и алгоритм действий, чтобы суметь оказать помощь человеку, впервые столкнувшемуся с этим состоянием.

При гипертоническом кризе алгоритм действий следующий.

Оказание первой помощи начинается с того, что больного успокаивают и утешают. Важно не допустить развития панической атаки, так как это приведет к еще большему повышению давления за счет выработки адреналина.
Так как криз сопровождается нарушением дыхания и одышкой, следует обеспечить приток свежего воздуха в помещение, в котором находится больной. Пациенту также показано сделать дыхательную гимнастику – это поможет побороть панику и нормализовать дыхание.
Пациента обязательно укладывают в постель, подложив под спину несколько подушек. Рекомендуется накрыть пациента одеялом и обеспечить ему тишину и покой.
Нормализовать самочувствие позволяет термовоздействие. Неотложная помощь при неосложненном гипертоническом кризе подразумевает прикладывание льда к вискам и горячих грелок к стопам. Время температурного воздействия – не больше 20 минут.
При кризе следует принять препарат, назначенный врачом для снижения артериального давления. Дозировку увеличивать не нужно.
Осложненным считается криз, при котором человек чувствует боль в области сердца. Первая доврачебная помощь при осложненном кризе – это прием препаратов для нормализации сердечного ритма. С этой целью показан нитроглицерин. Стандарт – одна гранула под язык до полного рассасывания, с повторным приемом через 15 минут. Допускается не больше трех приемом лекарства. Если криз осложняется тахикардией и колющей болью в области грудной клетки, следует как можно раньше вызвать бригаду врачей, так как высок риск развития инфаркта миокарда.
Доврачебная помощь при гипертоническом кризе включает регулярное измерение артериального давления с помощью тонометра в домашних условиях.

Все принимаемые пациентом препараты, а также данные об изменении артериального давления, должны фиксироваться на бумаге. По приезду «скорой помощи» записи следует передать врачу – это позволит специалисту оценить все принятые терапевтические меры и скорректировать схему введения препаратов пациенту.

В ряде случаев в домашних условиях можно принять сильнодействующие препараты, например, каптоприл. Таблетка лекарства делится на две части, выпить следует только половинку, положив ее под язык. Также нужно проконсультироваться с врачом о приеме анаприлина – этот препарат нормализует сердечный ритм.

Чем снижать резко подскочившее давление – это лучше обсудить с врачом заблаговременно

Препараты для домашнего лечения

В домашних условиях можно лечить криз, но только если состояние не осложненно поражением органов-мишеней. После того как острые симптомы пройдут, пациенту необходимо нормализовать артериальное давление. С этой целью применяют:

мочегонные препараты;
гипотензивные средства;
спазмолитики.

Мочегонные препараты нормализуют тонус сосудов и выводят излишек жидкости. Самый простой и доступный препарат – это Фуросемид. Спазмолитики показаны при среднем давлении, так как при очень высоких показателях малоэффективны. Впервые столкнувшись с повышенным давлением, пациент может принять половину таблетки лекарства Каптоприл. При отсутствии эффекта, повторный прием препарата возможен не раньше, чем через 45 минут.

Гипотензивные средства нужно принимать те, которые назначил врач. Гипертонический криз – это не время для смены проверенного лекарства.

Когда необходима госпитализация?

Зная алгоритм действий, каждый человек может помочь себе самостоятельно. У гипертоников с опытом гипертонический криз эффективно купируется в домашних условиях, так как больной знает, что нужно делать.

Госпитализация и квалифицированная медицинская помощь при гипертоническом кризе необходима в следующих случаях:

неэффективность домашних мероприятий;
осложнений, таких как боль в сердце;
выраженного нарушения дыхания;
первого в жизни пациента стремительного скачка давления.

Каждый, кто столкнулся с таким состоянием впервые, должен вызвать неотложную помощь и отправиться в больницу. Стационарное лечение необходимо для выявления возможных патологий, ставших причиной развития криза.

Осложнившийся криз может привести к развитию опасных последствий, вплоть до инфаркта миокарда, поэтому больным показана госпитализация в обязательном порядке.

Госпитализация при гипертоническом кризе обязательна

Чем опасен криз?

Гипертонический криз опасен поражением органов-мишеней. Стремительный скачок давления может стать причиной:

кровоизлияния в мозг;
инфаркта миокарда;
развития глаукомы;
потери зрения;
поражения почек.

В некоторых случаях внезапный гипертонический криз становится причиной летального исхода, так как пациенту никто не смог оказать первую помощь, а сам больной не понимает, что с ним происходит.

Людям с диагностированной гипертонической болезнью рекомендуется постоянно держать при себе лекарства от давления, которые назначил врач. В качестве экстренной помощи можно использовать каптоприл или клофелин.

Возможные осложнения

Перенесенный гипертонический криз может привести к нарушению работы сердечно-сосудистой системы. Это проявляется аритмией, повышением риска инсульта и инфаркта миокарда. Именно часто повторяющиеся гипертонические кризы являются прямой предпосылкой для развития сердечного приступа.

Неправильно или несвоевременно купированный приступ может привести к отеку легких, вследствие нарушения дыхания, либо отеку головного мозга, из-за нарушения его кровоснабжения. Эти состояния требуют срочной госпитализации, счет идет на минуты.

Наиболее распространенные осложнения после перенесенного криза – это патологии почек. Именно почки становятся первой мишенью гипертонической болезни, поэтому пациентам следует внимательно придерживаться рекомендаций врача и делать все возможное, чтобы не допустить поражения органов-мишеней.

Нарушения мозгового кровообращения и отек мозга в 35% случаев становятся причиной летального исхода.

– состояние, сопровождающееся внезапным критическим повышением АД, на фоне которого возможны нейровегетативные расстройства, нарушения церебральной гемодинамики, развитие острой сердечной недостаточности. Гипертонический криз протекает с головными болями, шумом в ушах и голове, тошнотой и рвотой, нарушениями зрения, потливостью, заторможенностью, расстройствами чувствительности и терморегуляции, тахикардией, перебоями в сердце и т. д. Диагностика гипертонического криза основывается на показателях артериального давления, клинических проявлениях, данных аускультации, ЭКГ. Мероприятия по купированию гипертонического криза включает постельный режим, постепенное контролируемое снижение АД с использованием медикаментов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, вазодилататоров, мочегонных средств и т. д.).

Общие сведения

Гипертонический криз расценивается в кардиологии как неотложное состояние, возникающее при внезапном, индивидуально чрезмерном скачке артериального давления (систолического и диастолического). Гипертонический криз развивается примерно у 1% пациентов с артериальной гипертензией . Гипертонический криз может длиться от нескольких часов до нескольких суток и приводить не только к возникновению преходящих нейровегетативных расстройств, но и нарушений церебрального, коронарного и почечного кровотока.

При гипертоническом кризе существенно возрастает риск тяжелых жизнеугрожающих осложнений (инсульта, субарахноидального кровоизлияния, инфаркта миокарда , разрыва аневризмы аорты , отека легких, острой почечной недостаточности и др.). При этом повреждение органов-мишеней может развиваться как на высоте гипертонического криза, так и при быстром снижении АД.

Причины

Обычно гипертонический криз развивается на фоне заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией, однако может возникать и без предшествующего стойкого повышения АД.

Гипертонические кризы возникают примерно у 30% пациентов с гипертонической болезнью . Наиболее часто они встречаются у женщин, переживающих климактерический период . Нередко гипертонический криз осложняет течение атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей, заболеваний почек (гломерулонефрита , пиелонефрита , нефроптоза), диабетической нефропатии , узелкового периартериита , системной красной волчанки , нефропатии беременных . Кризовое течение артериальной гипертензии может отмечаться при феохромоцитоме , болезни Иценко-Кушинга , первичном гиперальдостеронизме . Достаточно частой причиной гипертонического криза выступает так называемый «синдром отмены » - быстрое прекращение приема гипотензивных средств.

При наличии вышеназванных условий спровоцировать развитие гипертонического криза могут эмоциональное возбуждение, метеорологические факторы, переохлаждение , физические нагрузки, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление с пищей поваренной соли, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипернатриемия).

Патогенез

Механизм развития гипертонических кризов при различных патологических состояниях неодинаков. В основе гипертонического криза при гипертонической болезни лежит нарушение нейрогуморального контроля изменений сосудистого тонуса и активизация симпатического влияния на систему кровообращения. Резкое повышение тонуса артериол способствует патологическому приросту АД, создающему дополнительную нагрузку на механизмы регуляции периферического кровотока.

Гипертонический криз при феохромоцитоме обусловлен повышением уровня катехоламинов в крови. При остром гломерулонефрите следует говорить о почечных (снижение почечной фильтрации) и внепочечных факторах (гиперволемия), обусловливающих развитие криза. В случае первичного гиперальдостеронизма повышенная секреция альдостерона сопровождается перераспределением электролитов в организме: усиленным выведением калия с мочой и гипернатриемией, что в конечном итоге приводит к повышению периферического сопротивления сосудов и т. д.

Таким образом, несмотря на различные причины, общими моментами в механизме развития различных вариантов гипертонических кризов являются артериальная гипертензия и нарушение регуляции сосудистого тонуса.

Классификация

Гипертонические кризы классифицируются по нескольким принципам. С учетом механизмов повышения АД выделяют гиперкинетический, гипокинетический и эукинетический типы гипертонического криза. Гиперкинетические кризы характеризуются увеличением сердечного выброса при нормальном либо пониженном тонусе периферических сосудов – в этом случае происходит повышение систолического давления. Механизм развития гипокинетического криза связан со снижением сердечного выброса и резким увеличением сопротивления периферических сосудов, что приводит к преимущественному повышению диастолического давления. Эукинетические гипертонические кризы развиваются при нормальном сердечном выбросе и повышенном тонусе периферических сосудов, что влечет за собой резкий скачок как систолического, так и диастолического давления.

По признаку обратимости симптомов различают неосложненный и осложненный вариант гипертонического криза. О последнем говорят в тех случаях, если гипертонический криз сопровождается поражением органов-мишеней и выступает причиной геморрагического или ишемического инсульта , энцефалопатии , отека мозга, острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности , расслаивания аневризмы аорты, острого инфаркта миокарда, эклампсии , ретинопатии , гематурии и т. д. В зависимости от локализации осложнений, развившихся на фоне гипертонического криза, последние подразделяются на кардиальные, церебральные , офтальмологические, ренальные и сосудистые.

С учетом преобладающего клинического синдрома различают нейро-вегетативную, отечную и судорожную форму гипертонических кризов.

Симптомы гипертонического криза

Гипертонический криз с преобладанием нейро-вегетативного синдрома связан с резким значительным выбросом адреналина и обычно развивается вследствие стрессовой ситуации. Нейро-вегетативный криз характеризуется возбужденным, беспокойным, нервозным поведением больных. Отмечаются повышенная потливость, гиперемия кожи лица и шеи, сухость во рту , тремор рук. Течение данной формы гипертонического криза сопровождается ярко выраженными церебральными симптомами: интенсивными головными болями (разлитыми или локализованными в затылочной либо височной области), ощущением шума в голове, головокружением, тошнотой и рвотой, ухудшением зрения («пелена», «мелькание мушек» перед глазами). При нейро-вегетативной форме гипертонического криза выявляется тахикардия , преимущественное повышение систолического АД, увеличение пульсового давления. В период разрешения гипертонического криза отмечается учащенное мочеиспускание, в процессе которого выделяется повышенный объем светлой мочи. Длительность гипертонического криза составляет от 1 до 5 часов; угроза для жизни пациента обычно не возникает.

Отечная или водно-солевая форма гипертонического криза чаще встречается у женщин с избыточным весом. В основе криза лежит дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей системный и почечный кровоток, постоянство ОЦК и водно-солевого обмена. Пациенты с отечной формой гипертонического криза подавлены, апатичны, сонливы, плохо ориентированы в обстановке и во времени. При внешнем осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, одутловатость лица, отечность век и пальцев рук. Обычно гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, перебои в работе сердца (экстрасистолы). При отечной форме гипертонического криза отмечается равномерное повышение систолического и диастолического давления или уменьшение пульсового давления за счет большого прироста диастолического давления. Водно-солевой гипертонический криз может длиться от нескольких часов до суток и также имеет относительно благоприятное течение.

Нейро-вегетативная и отечная формы гипертонического криза иногда сопровождаются онемением, ощущением жжения и стягивания кожи, снижением тактильной и болевой чувствительности; в тяжелых случаях – преходящими гемипарезами, диплопией, амаврозом.

Наиболее тяжелое течение свойственно судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии), которая развивается при нарушении регуляции тонуса мозговых артериол в ответ на резкое повышение системного артериального давления. Возникающий при этом отек мозга может держаться до 2-3 суток. На высоте гипертонического криза у больных отмечаются клонические и тонические судороги, потеря сознания. Некоторое время после окончания приступа больные могут оставаться в бессознательном состоянии или быть дезориентированы; сохраняется амнезия и преходящий амавроз. Судорожная форма гипертонического криза может осложняться субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием , парезами, комой и летальным исходом.

Диагностика гипертонического криза

О гипертоническом кризе следует думать при подъеме АД выше индивидуально переносимых значений, относительно внезапном развитии, наличии симптомов кардиального, церебрального и вегетативного характера. При объективном обследовании может выявляться тахикардия или брадикардия , нарушения ритма (чаще экстрасистолия), перкуторное расширение границ относительной тупости сердца влево, аускультативные феномены (ритм галопа, акцент или расщепление II тона над аортой, влажные хрипы в легких, жесткое дыхание и др.).

Артериальное давление может повышаться в разной степени, как правило, при гипертоническом кризе оно выше 170/110-220/120 мм рт. ст. Измерение АД производится каждые 15 минут: первоначально на обеих руках, затем на руке, где оно выше. При регистрации ЭКГ оценивается наличие нарушений сердечного ритма и проводимости, гипертрофии левого желудочка, очаговых изменений.

Для осуществления дифференциальной диагностики и оценки тяжести гипертонического криза к обследованию пациента могут привлекаться специалисты: кардиолог , офтальмолог, невролог. Объем и целесообразность дополнительных диагностических исследований (ЭхоКГ , РЭГ , ЭЭГ , суточное мониторирование АД) устанавливается индивидуально.

Лечение гипертонического криза

Гипертонические кризы различного типа и генеза требуют дифференцированной лечебной тактики. Показаниями к госпитализации в стационар служат некупирующиеся гипертонические кризы, повторные кризы, необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на уточнение природы артериальной гипертензии.

При критическом подъеме АД больному обеспечивается полный покой, постельный режим, специальная диета. Ведущее место в купировании гипертонического криза принадлежит экстренной медикаментозной терапии, направленной на снижение АД, стабилизацию сосудистой системы, защиту органов-мишеней.

Для понижения значений АД при неосложненном гипертоническом кризе используются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), вазодилататоры (нитропруссид натрия, диазоксид), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), ß-адреноблокаторы (лабеталол), агонисты имидазолиновых рецепторов (клонидин) и др. группы препаратов. Чрезвычайно важно обеспечить плавное, постепенное снижение АД: примерно на 20-25 % от исходных значений в течение первого часа, в течение последующих 2-6 ч - до 160/100 мм рт. ст. В противном случае, при чрезмерно быстром снижении, можно спровоцировать развитие острых сосудистых катастроф.

Симптоматическое лечение гипертонического криза включает кислородную терапию, введение сердечных гликозидов, диуретиков, антиангинальных, противоаритмических, противорвотных, успокаивающих, обезболивающих, противосудорожных средств. Целесообразно проведение сеансов гирудотерапии , отвлекающих процедур (горячие ножные ванны , грелка к ногам, горчичники).

Возможными исходами лечения гипертонического криза являются:

улучшение состояния (70%) – характеризуется снижением уровня АД на 15-30 % от критического; уменьшением выраженности клинических проявлений. Необходимость в госпитализации отсутствует; требуется подбор адекватной гипотензивной терапии в амбулаторных условиях.
прогрессирование гипертонического криза (15%) – проявляется нарастанием симптоматики и присоединением осложнений. Требуется госпитализация в стационар.
отсутствие эффекта от лечения – отсутствует динамика снижения уровня АД, клинические проявления не нарастают, но и не купируются. Необходима смена лекарственного препарата или госпитализация.
осложнения ятрогенного характера (10-20 %) – возникают при резком или чрезмерном снижении АД (артериальная гипотония , коллапс), присоединении побочных эффектов от лекарственных препаратов (бронхоспазм , брадикардия и др.). Показана госпитализация с целью динамического наблюдения или проведения интенсивной терапии.

Прогноз и профилактика

При оказании своевременной и адекватной медицинской помощи прогноз при гипертоническом кризе условно благоприятный. Случаи летального исхода связаны с осложнениями, возникающими на фоне резкого подъема АД (инсульт, отек легких , сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и др.).

Для предупреждения гипертонических кризов следует придерживаться рекомендованной гипотензивной терапии, регулярно контролировать АД, ограничить количество потребляемой соли и жирных продуктов, следить за массой тела, исключить прием спиртного и курение, избегать стрессовых ситуаций, увеличить физическую активность.

При симптоматической артериальной гипертонии необходимы консультации узких специалистов – невролога,

Вопрос 2 Кардиогенный шок. Неотложная помощь, симптомы, патогенез

Определение, патогенез кардиогенного шока

Кардиогенный шок - это состояние выраженной гипоксии органов и тканей, обусловленное резким уменьшением сердечного выброса крови

Симптомы кардиогенного шока

1. Падение САД < 90/80.
2. Уменьшение пульсового АД < 25 - 20 мм. рт. ст. (пульсовое = САД - ДАД)
3. Периферические симптомы шока: кожные покровы бледные, холодные, влажные, цианотичные. Мраморный рисунок кожи, акроцианоз. Спавшиеся периферические вены.
4. Олигурия, анурия.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

1. Адекватное обезболивание
2. Восстановление нормального ритма (урежение ЧСС до 80 - 100 в мин. при тахикардии, учащение при брадикардии < 40 в мин.
3. Плазмозаменители: реополиглюкин, полиглюкин, реомокрадекс 400,0 в/в капельно под конторолем ЧД и аускультативной картины легких, АД и ЧСС.
4. При эффективности:
САД < 70 мм. рт. ст. норадреналин 2,0 на 200,0 физ. р-ра или адреналин 1,0 - 2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно.
САД 70 - 90 мм. рт. ст. допамин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно.
5. Вызов специальной бригады, госпитализация в блок интенсивной терапии, реанимационное отделение

Гипертонический криз: причины, клиника, неотложная помощь

Гипертонический (гипертензивный) криз – это внезапное и значительное повышение артериального давления.

Обычно при гипертоническом кризе внезапное повышение давления сопровождается значительным ухудшением кровообращения и возникновением нервно-сосудистых нарушений и нарушений гормонального фона. Это может вызывать серьезные поражения органов, в наибольшей степени уязвимых при гипертонической болезни. К таким органам относятся сердце, сосуды, почки, головной мозг и сетчатка глаза. Чаще всего гипертензивный криз бывает спровоцирован нервно-психическим перенапряжением больного, а также нарушениями предписанного кардиологом образа жизни при гипертонии.

Гипертонический криз может развиться при любой степени артериальной гипертензии или при симптоматической артериальной гипертензии. Иногда гипертонический криз может возникнуть и у здорового человека.

^ Признаки гипертонического криза:

·
внезапное начало

·
уровень артериального давления индивидуально высокий, что зависит от исходного уровня артериального давления. Если у пациента постоянно низкий уровень давления, даже небольшое его повышение может вызвать гипертонический криз

·
наличие жалоб со стороны сердца (боли в сердце, сердцебиения)

·
наличие жалоб со стороны мозга (головные боли, головокружения, различные нарушения зрения)

·
наличие жалоб со стороны вегетативной нервной системы (озноб, дрожь, потливость, чувство прилива крови к голове, чувство нехватки воздуха и т.д.)
Различают пять вариантов гипертонических кризов, из них наиболее часто встречаются три:
гипертензивный кардиальный криз
церебральный ангиогипотонический криз
церебральный ишемический криз
Гипертонический кардиальный криз характеризуется острой левожелудочковой сердечной недостаточностью при резком повышении артериального давления - обычно выше 220/120 мм рт. ст.

Церебральный ангиогипотонический криз соответствует так называемой гипертонической энцефалопатии, обусловленной перерастяжением внутричерепных вен и венозных синусов кровью с повышением давления в капиллярах мозга, что приводит к росту внутричерепного давления.

Церебральный ишемический криз обусловливается избыточной тонической реакцией мозговых артерий в ответ на чрезвычайный прирост артериального давления.

Для профилактики кризов необходимо постоянно лечить артериальную гипертензию, выяснить условия и причины возникновения кризовых состояний и избегать их.

^ Неотложные мероприятия проводят тогда, когда риск развития осложнений из-за резкого снижения артериального давления, как правило, превышает риск поражения органов-мишеней (мозга, сердца, почек). В подобных ситуациях следует добиться снижения артериального давления в течение 24 ч. В эту группу могут быть отнесены больные с гипертоническим кризом I типа (нейровегетативным, гиперкинетическим). Для купирования криза могут быть использованы как таблетированные формы препаратов (клофелин, нифедипин, каптоприл), так и внутривенные или внутримышечные инъекции рауседила (по 1 мл 0,1-0,25% раствора) или дибазола (по 4-5 мл 1% раствора). Эффективным является использование дроперидола (по 2-4 мл 0,25 % раствора внутримышечно) или аминазина (по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно).

В ряде случаев при нейровегетативном кризе с выраженным гиперкинетическим синдромом хороший эффект дает введение обзидана по 3-5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно. Возможно внутривенное введение вераиамила. Начальная доза - 5 мг, максимальная общая доза - 20 мг. Госпитализация данной категории больных не обязательна.

Состояния, требующие оказания экстренной медицинской помощи, характеризуются значительным риском поражения органов-мишеней. Артериальное давление необходимо снизить в течение 1 ч.

Это касается больных с гипертоническим кризом II типа (церебральным, гипо- и эукинетическим). В такой ситуации препаратом выбора является натрия нитропруссид, оказывающий мощное антигипертензивное действие, которое проявляется в первые 2-5 мин. Препарат быстро выводится из организма, что облегчает его титрование.

Натрия нитропруссид вводят внутривенно капельно в 500 мл 5 % раствора глюкозы под контролем уровня артериального давления. Хороший эффект при кризах дает диазоксид, который вводят внутривенно в дозе 150-300 мл.

Для купирования гипертонического криза II типа на догоспитальном этапе широко используют ганглиоблокирующие препараты: пентамин (1 мл 5 % раствора) или бензогексоний (1 мл 2,5% раствора), которые вводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно под контролем артериального давления. Если криз осложнился острой коронарной недостаточностью, то наряду с гипотензивной терапией необходимо купировать болевой приступ, что достигается назначением нитроглицерина - 2 мл 1 % спиртового раствора внутривенно капельио или дроперядола (по 0,1 мг/кг массы тела) в сочетании с фентанилом (1-2 мл 0,005% раствора внутривенно).

Одновременно назначают диуретические препараты, из которых наиболее эффективен фуросемид (по 60-80 мг внутривенно струйно). Последний особенно показан при задержке"натрия и жидкости в организме, а также при гипертоническом кризе, осложнившемся левожелудочковой недостаточностью (отеком легких) или гипертонической энцефалопатией с признаками гиперволемии и отека мозга. В последнем случае показано применение магния сульфата (по 10 мл 25% раствора) внутримышечно или внутривенно медленно.

^ На догоспитальном этапе лечения гипертонического криза в настоящее время широко применяют антагонисты кальция группы нифедипина, которые снижают диастолическое артериальное давление более эффективно, чем препараты группы верапамила. Используют как таблетированную форму нифедипина (по 10-20 мг, или по 1-2 таблетки под язык 2-3 раза с интервалом в 10-15 мин), так и его жидкую форму (нифедипин в каплях, по 5-10 капель на прием). Для лечения гипертонического криза назначают капотен (сублингвально по 25-50 мг).

4 Неотложная помощь. Приступ стенокардии должен быть купирован как можно раньше с начала его возникновения. Недопустимо оставлять больного на месте заболевания с неполностью купированным болевым синдромом. Лечение следует начинать с приема нитроглицерина (таблетки по 0,0005 г или 2 капли 1 % спиртового раствора). Действие препарата наступает через 1-3 мин. Побочные явления в виде головной боли, шума, легкого головокружения не являются противопоказаниями к дальнейшему назначению нитроглицерина. Необходимо терпеливо разъяснять больному механизм этих преходящих явлений (дилатация сосудов мозга). Более серьезными осложнениями при лечении нитроглицерином могут быть гипотензия и даже коллапс. Эти явления являются следствием уменьшения притока крови к сердцу в результате перераспределения ее в делатированных периферических сосудах и часто наблюдаются у больных с выраженным коронарным атеросклерозом и сниженными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. В каждом случае такого осложнения следует думать о возможном развитии инфаркта миокарда. Вызываемое нитроглицерином снижение артериального давления в большинстве случаев непродолжительно (10-20 мин) и легко преодолевается при переводе больного в горизонтальное положение или в положение с опущенным головным концом постели. Если через 5-10 мин не наступает подъема артериального давления, следует приступить к быстрому внутривенному капельному введению полиглюкина (50-60 капель в минуту), а также дробному введению симпатомиметического препарата мезатона (0,2-0,3 мл 1% раствора).

Если нитроглицерин не вызывает осложнений, то при возобновлении болей возможно повторное применение препарата столько раз, сколько необходимо, так как нитроглицерин в организме не кумулируется. При отсутствии эффекта (или неполном его проявлении) переходят к внутривенному струйному введению обезболивающих средств. При интенсивных болях показано введение 50% раствора анальгина (2 мл) в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 2% раствора папаверина или баралгина (5 мл раствора содержит 2,5 г анальгина, 0,01 г препарата, действующего подобно папаверину, и 0,0001 г ганглиоблокирующего препарата; вводят медленно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия). При интенсивном болевом синдроме предпочтительно введение наркотических обезболивающих средств (1 мл 2% раствора промедола или 2% раствора омнопона, или 1% раствора морфина) в сочетании с антигистаминными препаратами (лучше 1 % раствора димедрола), оказывающими противорвотное и седативное действие. Для более эффективного обезболивания в тяжелых случаях применяют нейролептаналгезию с введением синтетического наркотического анальгетика фентанила (1 - 2 мл 0,005% раствора) в сочетании с нейролептиком дроперидолом (1-4 мл 0,25% раствора). Все наркотические средства вызывают угнетение дыхания, особенно у больных пожилого и старческого возраста на фоне хронической церебрально-сосудистой и хронической сердечной недостаточности.

Эффективное купирование приступа стенокардии у больных с гипертензией или при стенокардии на фоне гипертонического криза возможно при сочетании гипотензивной, сосудорасширяющей и обезболивающей терапии. Иногда только снижение давления приводит к ликвидации болевого синдрома. При купировании стенокардия не следует забывать и о таких вспомогательных средствах, как горчичники на область сердца или грудины.

Больные с первично развившимся приступом должны быть переданы специализированной бригаде для дальнейшего обследования, лечения и госпитализации в кардиологический стационар. При полностью купированном приступе стенокардии на фоне хронической коронарной недостаточности больные могут быть госпитализированы в стационар или переданы для дальнейшего лечения участковому врачу (активный вызов). Всем больным, перенесшим приступ стенокардии, показано динамическое электрокардиографическое обследование.

5 Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ)

· Для ПНТ характерен купирующий эффект вагусных проб. Наиболее эффективна обычно проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, проба Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек), присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30сек, массаж одного из каротидных синусов и др. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией.

· При отсутствии эффекта вагусных проб и наличии выраженных расстройств гемодинамики показано экстренное купирование пароксизма с помощью чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЧПСС используется также при непереносимости антиаритмиков, анамнестических данных о развитии серьезных нарушений проводимости во время выхода из приступа (при СССУ и АВ-блокадах). При многофокусной предсердной тахикардии ЭИТ и ЧПСС не используются; они малоэффективны при эктопической предсердной и эктопической АВ-узловой формах ПНТ.

· Хотя для наиболее эффективного купирования ПНТ желательно определить ее конкретную форму, в реальной клинической практике в связи с необходимостью экстренного проведения лечебных мероприятий и возможными трудностями диагностики целесообразно ориентироваться прежде всего на алгоритмы купирования тахикардий с узкими и широкими комплексами QRS - для оказания неотложной помощи больному с пароксизмом наджелудочковой тахикардии точного определения ее механизма в большинстве случаев не требуется.

Подозрение на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ) должно возникнуть, если у пациента внезапно ("как по нажатию выключателя") возникают приступы резкого сердцебиения. Для подтверждения диагноза проводится физикальное обследование и инструментальная диагностика, основным методом которой является электрокардиография (ЭКГ) .

Методы диагностики

Сбор анамнеза

Для предварительной диагностики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в большинстве случаев достаточно сбора анамнеза: наличие совершенно внезапного («как по нажатию выключателя») возникновения приступа резкого сердцебиения – крайне характерный признак. Очень важно выяснить у больного, действительно ли смена ритма происходит мгновенно. Многие больные считают, что приступы сердцебиения у них возникают внезапно, но более подробный расспрос позволяет установить, что на самом деле учащение сердечных сокращений происходит постепенно, на протяжении нескольких минут. Такая картина характерна для эпизодов синусовой тахикардии.

При дифференциальной диагностике при наличии у пациента тахикардии с широкими комплексами QRS следует помнить, что при прочих равных условиях больные легче переносят суправентрикулярную (предсердную и атриовентрикулярную) пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ), чем желудочковую. Кроме того, частота случаев желудочковой тахикардии значительно увеличивается с возрастом; в отношении суправентрикулярных ПНТ такая закономерность отсутствует. ПНТ значительно чаще, чем желудочковая тахикардия, имеет выраженную вегетативную окраску (потливость, чувство внутренней дрожи, тошнота, частое мочеиспускание). Крайне характерен купирующий эффект вагусных проб.

Физикальное обследование

Аускультативно во время приступа выявляются частые ритмичные тоны сердца; ЧСС 150уд/мин и выше исключает диагноз синусовой тахикардии, ЧСС более 200 делает маловероятной и желудочковую тахикардию. Следует помнить о возможности трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1, при котором вагусные пробы могут привести к кратковременному ухудшению проведения (до 3:1, 4:1) с соответствующим скачкообразным урежением ЧСС. Если продолжительность систолы и диастолы становятся примерно равными, второй тон по громкости и тембру делается неотличимым от первого (так называемый маятникообразный ритм, или эмбриокардия). Для большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) характерна ригидность ритма (на его частоту не оказывают влияния интенсивное дыхание, физическая нагрузка и т.д.).

Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.

Изредка, например при сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха или при хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии, регулярность ритма нарушается; при этом дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией возможен только по ЭКГ.

Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких).

Инструменальная диагностика

Холтеровское мониторирование

Нагрузочные ЭКГ-пробы

Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

10 Иногда затруднения вызывает дифференциальная диагностика НЦД с тиреотоксикозом. Общими признаками являются: сердцебиение, субфебрильная температура, боль в области сердца, повышение АД. У больных с тиреотоксикозом отмечается постоянная тахикардия, даже во сне, в отличие от НЦД, при которой она носит нестойкий характер. Для тиреотоксикоза характерны также похудение на фоне сохраненного и повышенного аппетита и увеличение пульсового давления за счет повышения систолического и снижения диастоли-ческого давления. При НЦД эта симптоматика не выражена. У больных с тиреотоксикозом могут периодически возникать приступы мерцательной аритмии, чего не бывает при НЦД. В развернутой стадии заболевания часто выявляются глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса. Решающее значение имеют определение содержания тироксина, 3-йод-тиронина и тиреотропного гормонов в крови и радионуклид-ное исследование щитовидной железы (при тиреотоксикозе увеличение накопления в ней радиоактивного йода за 2 ч превышает 25 %, а за 24 ч - 50 %).

Характерные для больных с НЦД субфебрильная температура, тахикардия, нарушения ритма, боль в области сердца и систолический шум нередко служат причиной установления ошибочного диагноза первичного или рецидивирующего ревмокардита. Последний, однако, отличают начало заболевания через 2 нед после перенесенной стрептококковой инфекции, поражение суставов в виде полиартралгии или полиартрита и признаки эндомиокардита при клиническом, рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях. Важное значение имеют данные лабораторного исследования, при котором определяются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, содержания С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена, диспротеинемия.

29 При дифференциальной диагностике НЦД и ИБС как причины изменений реполяризации на ЭКГ С. А. Аббакумов и соавторы (1982) предлагают одновременно использовать несколько проб: велоэргометрическую, калиевую, индерало-вую, ортостатическую и гипервентиляционную, что, по их данным, позволяет повысить ее точность до 100%. Высокоинформативными методами диагностики ишемии миокарда служат холтеровское мониторирование ЭКГ и сцинтиграфия миокарда, особенно при проведении дипиридамоловой пробы, В диагностически сложных случаях необходима коронаро-графия.

Для миокардита, в отличие от НЦД, характерны признаки поражения миокарда - увеличение размеров сердца, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка, которые часто сопровождаются клиническими признаками сердечной недостаточности. Изменения на ЭКГ при миокардите являются более разнообразными. К ним относятся снижение вольтажа, различные нарушения ритма и проводимости и стойкие изменения фазы реполяризации. Характерен отрицательный результат фармакологических, ортостати-чсской и гипервентиляционной проб.

При НЦД по гипертоническому типу, когда ведущим симптомом в клинике является повышение АД, возникает необходимость в дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью I стадии. При этом в пользу гипертонической болезни свидетельствуют отягощенная наследственность при гипертонической болезни и более стойкий характер повышения АД, о чем можно судить по результатам его систематического измерения через каждые 2-3 ч в течение 3-4 сут. Может определяться сегментарное сужение артериол глазного дна. Важное значение имеет реакция АД на физическую нагрузку. При гипертонической болезни отмечается реакция гипертонического типа, т. е. повышается одновременно систолическое и диастолическое давление (в норме диастоличе-ское давление снижается). Через 5 мин после нагрузки АД не нормализуется и не приходит к исходному уровню (рис. 48). При НЦД по гипертоническому типу наряду с повышением систолического АД отмечается более выраженное, чем у здоровых лиц, снижение диастолического давления (рис. 49).

41 Нейроциркуляторная дистония в литературе иногда обозначается терминами «невроз сердца», «нейроциркуляторная астения», «возбудимое сердце». Принято различать два вида функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы: вегето-сосудистую и нейроциркуляторную дистонию. Вегето-сосудистая дистония объединяет различные проявления вегетативной дисфункции, которые сопутствуют органическим поражениям нервной, эндокринной и других систем. Нейроциркуляторная дистония является самостоятельной нозологической формой со своей этиологией, патогенезом, симптоматикой и прогнозом и отличается рядом особенностей от вегетативной дисфункции. Отличительными особенностями нейроциркуляторной дистонии являются преобладание среди клинических проявлений сердечно-сосудистой симптоматики, первично-функциональная природа нарушений вегетативной регуляции и отсутствие связи с органической патологией, в том числе, неврозом.

С нейроциркуляторной дистонией довольно часто приходится сталкиваться неврологам, кардиологам, врачам общей практики. Среди пациентов кардиологического и терапевтического профиля НЦД встречается у 30-50% лиц. Нейроциркуляторная дисфункция может развиваться в разном возрасте, но чаще встречается у молодых людей, преимущественно женщин, болеющих ею в 2-3 раза чаще мужчин. Заболевание редко развивается у лиц моложе 15 и старше 40-45 лет.

— это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней.Быстрое и как правило внезапное повышение АД провоцируется:

нервно-психической травмой,
употреблением алкоголя,
резкими колебаниями атмосферного давления,
отменой гипотензивной терапии и др.

Патогенез

главную роль играют два основных патогенетических механизма:

сосудистый — повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол;
кардиальный — увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови, сократимости миокарда.

Клиническая картина

Клинически ГК проявляется субъективными и объективными признаками.
К субъективным признакам относятся головная боль, несистемное головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка.

К объективным — возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, преходящие симптомы очаговых нарушений в ЦНС; тахикардия или брадикардия, экстрасистолия; акцент и расщепление II тона над аортой; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ.

Таким образом, диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:
внезапное начало, индивидуально высокий подъем АД, наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.
Наиболее частые жалобы:
— головная боль (22 %)
— боль в груди (27 %)
— одышка (22 %)
— неврологический дефицит (21 %)
— психомоторное возбуждение (10 %)
— носовые кровотечения (5 %)

Классификация. Купирование.

I. Неосложненные кризы делят на гиперкинетические и гипокинетические:
— Гиперкинетические кризы (по патогенезу типично симпатико-адреналовые) диагностируют при наличии тахикардии более 90 ударов в минуту.
— Гипокинетические кризы диагностируют при нормо- или брадикардии.

Для купирования криза при обоих вариантах базисным препаратом является ингибитор АПФ каптоприл (капотен) 25 мг под язык. При сублингвальном приеме гипотензивное
действие каптоприла развивается через 10 мин и сохраняется около 1 ч.
Препаратами второго ряда при гиперкинетическом кризе являются беталокЗОК (предпочтительно) в виде в/в инфузии 5-15 мг (удобно на догоспитальном этапе врачом СМП) или сублингвальный приём клонидина (клофеллина) в дозе 0,075 мг.

Препаратом второго ряда при купировании гипокинетического криза является нифедипин 10 мг под язык. Отличается хорошей предсказуемостью терапевтического эффекта: в подавляющем большинстве случаев через 5-30 мин начинается постепенное снижение систолического и диастолического АД (на 20-25 %) и улучшается самочувствие пациентов, что позволяет избегнуть некомфортного (а иногда и опасного) для пациента парентерального применения гипотензивных средств. Продолжительность действия препарата — 4-5 ч, что позволяет начать в это время подбор плановой гипотензивной терапии. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Клинические наблюдения показывают, что эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД. Побочные эффекты нифедипина связаны с его вазодилатирующим действием — головокружение, гиперемия кожи лица и шеи, тахикардия. Противопоказания: синдром «тахи-бради» (как проявление синдрома слабости синусового узла); тяжелая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к нифедипину. Следует учитывать, что у пожилых больных эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза препарата при лечении ГК должна быть меньше, чем у молодых пациентов.
II. Осложненный гипертонический криз диагностируют при наличии следующих состояний:
— острое нарушение мозгового кровообращения
— гипертоническая энцефалопатия, отек мозга
— расслаивающая аневризма аорты
— острая левожелудочковая недостаточность
— острый коронарный синдром
— эклампсия
— острая почечная недостаточность
При осложненных кризах необходима экстренная госпитализация. Начальной целью лечения является снижение АД не более чем на 25 % (до 2 часов), в течение последующих 2 — 6 часов до 160/100 мм рт. ст.
1. Гипертонический криз, осложнившийся транзиторной ишемической атакой, острой гипертонической энцефалопатией, ишемическим инсультом: для купирования данного варианта осложненного ГК препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы. Определяют медленное постепенное снижение артериального давления, не влияют на внутримозговое давление и тем самым не провоцируют отек головного мозга. Используется беталок (метопролол) в дозе 5-10 мг в/в капель- но на 200 мл изотонического раствора. Скорость и степень снижения АД у больных с острым нарушением мозгового кровообращения следует рассматривать с позиций изменений ауторегуляции мозгового кровотока. Следует помнить, что нижний предел ауторегуляции у больных с АГ существенно выше, чем у здоровых лиц, и снижение АД даже на 25 % исходного может сопровождаться ухудшением кровотока в ишемизированных зонах мозга. В этом аспекте интерес вызывает ряд рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали, что снижение
АД у больных с инсультом может не улучшать прогноз.
2. Гипертонический криз, осложнившийся геморрагическим инсультом: представляет наибольшие сложности в купировании криза. Это связано с крайней тяжестью течения данного криза, что обусловлено быстро прогрессирующим отёком головного мозга с угрозой вклинения продолговатого мозга в большое затылочной отверстие и смертью пациента.
При отсутствии брадикардии при купировании ГК осложнившихся геморрагическим инсультом может быть использован метопролол (беталок ЗОК) в дозе 5-10 мг в/в капельно.
3. Гипертонический криз, осложнившийся острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). Препаратом выбора для купирования криза являются
нитраты (нитроглицерин (5-100 мкг/мин в/в инфузия), перлинганит (5-100 мкг/мин, в/в инфузия) и бета-адреноблокаторы (метопролол 5-10 мг в/в капельно). Данные препараты
не только способствуют снижению АД, но и обладают коронародилатирующим действием, что определяет обоснованность применения в данной ситуации.
4. Гипертонический криз, осложнившийся острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких). Препараты выбора — быстродействующие мочегонные (фуросемид (лазикс) 20 — 40 мг в/в струйно без разведения) и нитраты (нитроглицерин, перлинганит, нитропруссид натрия, изокет) в виде в/в инфузии. Параллельно со снижением АД, данные препараты определяют снижение давления в малом круге кровообращения.

Гипертонический (гипертензивный) криз – это внезапное и значительное повышение артериального давления.

Признаки гипертонического криза:

· внезапное начало

· уровень артериального давления индивидуально высокий, что зависит от исходного уровня артериального давления. Если у пациента постоянно низкий уровень давления, даже небольшое его повышение может вызвать гипертонический криз

· наличие жалоб со стороны сердца (боли в сердце, сердцебиения)

· наличие жалоб со стороны мозга (головные боли, головокружения, различные нарушения зрения)

· наличие жалоб со стороны вегетативной нервной системы (озноб, дрожь, потливость, чувство прилива крови к голове, чувство нехватки воздуха и т.д.)

Различают пять вариантов гипертонических кризов, из них наиболее часто встречаются три:

· гипертензивный кардиальный криз

· церебральный ангиогипотонический криз

· церебральный ишемический криз

Гипертонический кардиальный криз характеризуется острой левожелудочковой сердечной недостаточностью при резком повышении артериального давления — обычно выше 220/120 мм рт. ст.

Неотложные мероприятия проводят тогда, когда риск развития осложнений из-за резкого снижения артериального давления, как правило, превышает риск поражения органов-мишеней (мозга, сердца, почек). В подобных ситуациях следует добиться снижения артериального давления в течение 24 ч. В эту группу могут быть отнесены больные с гипертоническим кризом I типа (нейровегетативным, гиперкинетическим). Для купирования криза могут быть использованы как таблетированные формы препаратов (клофелин, нифедипин, каптоприл), так и внутривенные или внутримышечные инъекции рауседила (по 1 мл 0,1-0,25% раствора) или дибазола (по 4-5 мл 1% раствора). Эффективным является использование дроперидола (по 2-4 мл 0,25 % раствора внутримышечно) или аминазина (по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно).

В ряде случаев при нейровегетативном кризе с выраженным гиперкинетическим синдромом хороший эффект дает введение обзидана по 3-5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно. Возможно внутривенное введение вераиамила. Начальная доза — 5 мг, максимальная общая доза — 20 мг. Госпитализация данной категории больных не обязательна.

Для купирования гипертонического криза II типа на догоспитальном этапе широко используют ганглиоблокирующие препараты: пентамин (1 мл 5 % раствора) или бензогексоний (1 мл 2,5% раствора), которые вводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно под контролем артериального давления. Если криз осложнился острой коронарной недостаточностью, то наряду с гипотензивной терапией необходимо купировать болевой приступ, что достигается назначением нитроглицерина — 2 мл 1 % спиртового раствора внутривенно капельио или дроперядола (по 0,1 мг/кг массы тела) в сочетании с фентанилом (1-2 мл 0,005% раствора внутривенно).

Одновременно назначают диуретические препараты, из которых наиболее эффективен фуросемид (по 60-80 мг внутривенно струйно). Последний особенно показан при задержке’натрия и жидкости в организме, а также при гипертоническом кризе, осложнившемся левожелудочковой недостаточностью (отеком легких) или гипертонической энцефалопатией с признаками гиперволемии и отека мозга. В последнем случае показано применение магния сульфата (по 10 мл 25% раствора) внутримышечно или внутривенно медленно.

На догоспитальном этапе лечения гипертонического криза в настоящее время широко применяют антагонисты кальция группы нифедипина, которые снижают диастолическое артериальное давление более эффективно, чем препараты группы верапамила. Используют как таблетированную форму нифедипина (по 10-20 мг, или по 1-2 таблетки под язык 2-3 раза с интервалом в 10-15 мин), так и его жидкую форму (нифедипин в каплях, по 5-10 капель на прием). Для лечения гипертонического криза назначают капотен (сублингвально по 25-50 мг).

Правила ухода за больными с гипертонической болезнью

Оптимальные условия труда и отдыха

Предупреждение стрессовых ситуаций.

Создание условий физического и душевного покоя.

Создание условий для полноценного сна.

Запрещение работы в ночное время

Запрещение работы, связанной с сильным эмоциональным напряжением, напряжением внимания.

Для снижения артериального давления полезны умеренные регулярные физические упражнения. Показаны кратковременные изотонические нагрузки, например, ходьба. Изометрические нагрузки не показаны, так как во время их выполнения повышается артериальное давление.

Организация правильного питания

Избавление от лишнего веса.

Ограничение употребления жареной и жирной пищи.

Ограничение калорийности пищи (не должна превышать суточной нормативной потребности).

Ограничение употребления поваренной соли до 6 г/сут.

Молочно-растительная диета, обогащенная солями магния, способствует снижению артериального давления. Полезны продукты с высоким содержанием кальция, низким содержанием жира и кофеина. Необходимо исключить продукты, содержащие корень солодки.

Контроль за общим состоянием больного

Определение самочувствия больного.

Измерения количества выпитой и выделенной жидкости.

Контроль за соблюдением требований медикаментозного лечения

Контроль за постоянным, своевременным и в полном объеме принятием назначенных врачом препаратов.

Профилактика ортостатического коллапса на фоне приема препаратов, снижающих артериальное давление: осторожное изменение положения тела больного из лежачего или сидячего

Forbidden

You don’t have permission to access /m6/%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%B7-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D1%82%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C/ on this server.

Гипертонический криз

Гипертонический криз — это острый, обычно значительный подъем АД, сопровождающийся характерной клинической картиной.

С известной долей условности можно выделить 3 формы кризов:

Нейровегетативная форма. Больные, как правило, возбуждены, беспокойны, испуганы; отмечается дрожание рук; лицо гиперемировано; кожа влажная; наблюдается обильный диурез. Характерны также тахикардия, подъем систолического артериального давления с увеличением пульсового давления.

Водно-солевая (отечная) форма. Больные подавлены, скованы, сонливы. Лицо у них бледное, одутловатое, веки набухшие. Обычно развитию этой формы криза предшествуют снижение диуреза отек лица и рук, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Увеличение диастолического давления преобладает над степенью повышения систолического. Эта форма криза чаще наблюдается у женщин.

Судорожная (эпилептиформная) форма. Проявляется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами. При ней, как правило, возможен отек мозга. По окончании приступа потеря сознания длится еще в течение 1—2 сут. Часто отмечаются осложнения: внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, потеря зрения.

Причинами возникновения гипертонических кризов являются психоэмоциональный стресс, метеорологические влияния и избыточное потребление соли и воды.

Криз при гипертонической болезни нужно дифференцировать от некоторых гипертензивных состояний.

У молодых людей может отмечаться гипертензия при диэнцефальном синдроме, когда клинические проявления весьма похожи на проявление нейровегетативной формы криза при гипертонической болезни. Однако при диэнцефальном синдроме симптома; тика более красочна и многообразна: отмечаются мраморность кожи, холодные, часто цианотичные руки, усиленная перистальтика кишечника.

Следует также отличать криз при гипертонической болезни от повышения артериального давления у пожилых больных, не страдающих гипертонической болезнью. Внезапные повышения артериального давления у них объясняются ухудшением мозгового кровообращения вследствие сужения мозговых или позвоночных артерий. Эти кризы протекают тяжело, часто с нарушением сознания. Подобные же проявления, но менее выраженные, могут наблюдаться и при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Обычно это бывает у более молодых людей.

Отличить это заболевание помогает связь болей с движениями головы, переменой положения тела.

Гипертензивный синдром может наблюдаться и при сердечной астме. Ликвидация ее и связанной с ней гипоксии мозга приводит к быстрой нормализации артериального давления.

«Работа фельдшера скорой помощи»,