Брюшной отдел пищевода. Клиническая анатомия и физиология пищевода. Методы исследования пищевода. Строение и топография пищевода

Пищевод — полый, гибкий, трубчатый орган, соединяющий глотку с желудком. Его верхняя граница находится на уровне нижнего края перстневидного хряща (тела VI шейного позвонка), а нижняя соответствует месту перехода в желудок, т. е. уровню Х-ХІІ грудных позвонков.

В пищеводе различают четыре отдела (сегмента): глоточно-пищеводный, шейный, грудной и брюшной (абдоминальный).

Глоточно-пищеводный отдел является зоной перехода глотки в шейный сегмент пищевода. Задняя его поверхность выстлана плотной фиброзной тканью. В этом участке хорошо выраженные мышцы глотки, направ­ляющиеся сверху вниз и в стороны от средней липни, а также более тонкие мышцы пищевода, идущие снизу вверх и в стороны, формируют ромбовид­ную площадку. Ее пересекает перстневидно-глоточная мышца, в результате чего на задней стенке глотки образуются два треугольника: Ланнье-Геккермана (между нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей) и Лемера-Киллиана (между перстневидно-глоточной мышцей и мыш­цей пищевода). Последние являются слабыми зонами пищеводно-глоточного перехода: местом повреждения пищевода при фиброгастроскопии, локализации ценкеровского дивертикула.

Шейный отдел имеет длину 5-6 см. Эта часть пищевода подвижна, в ее окружности находится большое количество клетчатки, соединяющейся с рыхлой соединительной тканью заглоточного пространства вверху и верхнего средостения внизу.

Верхней границей грудного отдела пищевода является нижний края 1 грудного позвонка, нижней — диафрагмальное отверстие (уровень X- ХII грудных позвонков). Грудной отдел подразделяется на верхнюю, сред­нюю и нижнюю части. Длина верхней части — 5 см, средней — 5-7 см, ниж­ней 6- 7 см.

Брюшной отдел пищевода начинается от диафрагмального отверстия и заканчивается в месте его соединения с желудком. Он имеет длину 1-2 см.

Пищевод лежит позади трахеи, кпереди от позвоночника. окружен рых­лой соединительной-тканью с проходящими в ней лимфатическими и крове­носными сосудами, блуждающими нервами и симпатическим стволом.

В глоточно-пищеводной части пищевод лежит по средней линии, в шей­ной — отклоняется левее средней линии, выступая из-под трахеи. Нижнегрудной отдел пищевода вновь отклоняется вле­во, кпереди, огибая спереди аорту. Брюшной сегмент пишевода лежит левее и кпереди от аорты.

Неодинаковое анатомическое расположение пищевода служит обоснова­нием дач использования определенных доступов к его сегментам: левосто­роннего — к шейному, правостороннего трансплеврального — к среднегрудному, левостороннего трансплеврального — к нижнегрудному.

Для практических целей крайне важно знать соотношение пищевода с медиастинальной плеврой. В средней части грудного отдела пищевод кон­тактирует с правой медиастинальной плеврой над корнем легкого на не­большой площади. Ниже корня легкого плевра покрывает как правую, так и заднюю стенку пищевода, формируя карман между позвоночником и пище­водом. В нижней трети пищевода левая медиастинальная плевра покрывает его переднебоковую стенку.

В пищеводе имеются четыре физиологических сужения: 1) перстневид­но-глоточное (рот пищевода, рот Киллиана) — расположено на уровне VI грудного позвонка. В его образовании участвуют нижний сжиматель глотки и перстневидный хрящ; 2) аортальное — находится на уровне VI груд­ного позвонке. Оно возникает в результате пересечения пищевода с дугой аорты; 3) бронхиальное — лежит в пределах V-VI грудных позвонков и обра­зуется в результате давления левого главного бронха на пищевод; 4) диа­фрагмальное — соответствует уровню Х-ХІІ грудных позвонков и обуслов­лено прохождением пищевода через диафрагмальное кольцо.

Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и на­ружной. Слизистая оболочка образована 4 слоями: эпителием, собственной пластинкой слизистой оболочки, мышечной пластинкой слизистой оболочки, подслизистой основой. Эпителий пищевода и наддиафрагмальной части многослойный, плоский, не ороговевающий. Он напоминает эпителий сли­зистой ротовой полости. Ниже диафрагмы эпителий слизистой оболочки пищевода резко в виде зубчатой линии переходит в цилиндрический эпителий, который, как и эпителий желудка, содержит большое количество слизистых клеток и желез. Железы пищеводе представлены собст­венными железами (глубокими), расположенными в подслизистой основе на. протяжении всего пищевода, и кардиальными железами (поверхностными), залегающими в собственной пластинке слизистой оболочки на двух уровнях пищевода: на уровне перстневидного хряща и в месте перехода пищевода в желудок. Секреторные клетки собственных желез пищевода продуцируют слизь и частично серозный секрет. Кардиальные железы по структуре и функции напоминают кардиальные железы желудка.

Мышечная оболочка пищевода образована поперечнополосатыми и гладкими мышечными волокнами. Наибольшее количество поперечно-полосатых волокон содержится в нижнем отделе глотки и верхнем отделе пище­вода. По направлении книзу количество поперечных волокон уменьшается, а гладких мышечных волокон увеличивается. В нижней трети пищевода единственным типом мышечных волокон являются гладкие мышечные волокна. Мышечные волокна формируют два мышечных слоя пи­щевода: циркулярный (внутренний) н продольный (наружный). Циркуляр­ный слой расположен на всем протяжении, имеет наибольшую толщину у диафрагмы. Большинство авторов полагают, что именно в нижней трети грудной части пищевода располагается функциональным сфинктер пищево­да (нижний сфинктер пищевода), до сих пор не обнаруженный анатомиче­ски. Продольные мышечные волокна начинаются от сухожильных пластинок на задней поверхности перстневидного хряща в виде трех отдельных пучков. Постепенно соединяясь, они утолщаются о дистальном отделе пищевода.

Наружная оболочка, за исключением участка перехода пищевода в же­лудок, представлена адвентицией. Брюшной сегмент пищевода имеет и се­розную оболочку.

Кровоснабжение пищевода осуществляется сегментарно, что необходи­мо учитывать при выполнении на нем. Главным источником пита­ния шейного отдела пищевода являются ветви нижней щитовидной артерии. В меньшей степени в кровоснабжения этого сегмента участвуют ветви гло­точных артерий и непостоянные ветви от подключичной артерии (артерии Лушки). Приток крови к грудному отделу обеспечивается за Счет бронхиаль­ных и межреберных артерий, аортальных пищеводных ветвей. Наиболее по­стоянной л крупной аортальной пищеводной ветвью является артерия Овеляха, отходящая от аорты на уровне VIII грудного позвонка. Брюшной отдел пищевода получает кровь из восходящей ветви левой желудочной артерии и желудочной ветви левой нижней диафрагмальной артерии. В стенке пищевода артерии образуют две сосудистые сети: на поверхности мышечного слоя и в подслизистом слое, откуда кровь поступает в слизистую и мышеч­ную оболочки.

Следует иметь в виду, что мобилизация пищевода выше VIII грудного позвонка при перевязке левой желудочной артерии, а также отсечение пище­вода с его мобилизацией и натяжением анастомоза приводят к значительно­му ухудшению кровоснабжения оставшейся части нижнего отдела пищевода с несостоятельностью сформированного соустья.

Венозный отток из лодслизистого и интрамурального венозных сплете­ний верхнего отдела пищевода идет через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в верхнюю полую вену. Из нижнего отдела пищевода венозная кровь оттекает в селезеночную и далее в воротную вены.

Лимфоотток от верхних двух третей пищевода направлен кверху, а от его нижней трети книзу. Для шейного отдела пищевода регионарными лим­фатическими узлами есть верхние паратрахеальные лимфатические уз­лы и глубокие лимфатические узлы шеи. Отток лимфы от верхне- и средне- грудного отделов пищевода направлен в трахеобронхиальные, бифуркаци­онные, паравертебральные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается в грудной лимфатический проток, что объясняет более раннее появление вирховского метастаза по сравнению с метастазированием о ре­гионарные лимфатические узлы. Кроме того, расположение крупных лимфа­тических сосудов непосредственно о подслизистом слое пищевода способст­вует внутриорганному метастазированию кверху по подслизистому слою, что необходимо учитывать при пересечении пищевода по верхней границе во время его резекции.

Иннервация пищевода обеспечивается главным образом блуждающими нервами, формирующими на поверхности пищевода переднее и заднее спле­тения. От них о стенку пищевода отходят волокна, которые образуют интра­муральное нервное сплетение: межмышечное (ауэрбаховское) и под слизи­стое (мейсснерово). Симпатическая иннервация пищевода происходит через узлы пограничного и аортального сплетений, а также чревные нервы; в ин­нервации шейного отдела пищевода участвуют возвратные нервы грудно­го — ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнего — ветви чревного нерва.

Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Здесь распо­лагаются физиологический кардиальный сфинктер и поперечная складка слизистой оболочки — клапан Губарева. Они пропускают пищу только в од­ном направлен ни: из пищевода в желудок, что обеспечивается прохождени­ем через кардию пищевых масс под давлением 4 мм рт. ст. В случае повышения давления в области дна желудка до 80 мм рт. ст. возникает желудочно-пищеводный рефлюкс.

Угол, образованный левой стенкой пищевода и дном желудка, именуют углом Гиса.

Грудной отдел пищевода вместе с нисходящей аортой за­нимает все пространство заднего средостения. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части - трети. Верхняя треть- надаортальная, средняя треть- позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть - позади пери­карда. Сложные топографические отношения пищевода с органа­ми заднего средостения влияют на его положение и определяют i ак называемые изгибы пищевода. Различают изгибы в сагитталь­ной и фронтальной плоскостях. В средостение пищевод входит по средней линии, на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков отклоня­ется влево. В средней трети на уровне 5-го грудного позвонка пи­щевод снова отклоняется к средней линии и даже несколько захо­дит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до 8-го грудного позвонка. В нижней трети от 8-го до 10-го груд­ного позвонков пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2-3 см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оператив­ной) доступа к нему на разных уровнях. Для операций в средней I реги пользуются доступом в 4-м и 5-м межреберьях справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в 7-е межребе- рье слева, или тораколапаротомию.

Стабильность положения пищевода в средостении обеспе­чивается наличием у пищевода связочного аппарата, фиксирующе­го его на разных уровнях. Выделяют следующие связки пищевода: I) пищеводно-трахеальные (верхняя треть); 2) связка, подвеши­вающая пищевод и дугу аорты к позвоночнику, - связка Розен- I аля - Ансерова (средняя треть); 3) пищеводно-бронхиальная; 4) пищеводно-аортальная; 5) межплевральные связки Морозова- (аввина, фиксирующие пищевод в отверстии диафрагмы.

У пищевода имеется три сужения: глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужение пищевода может стать местом вкли­нивания инородных тел, травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужения, в том числе при химических ожогах. В местах сужения чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют особенно большое значение при операциях на пищеводе. Они неодинаковы на всем протяжении внутригрудного отдела пи­щевода. Выше корня легкого правая плевра непосредственно по­крывает пищевод на ограниченном пространстве от 0,2 до 1 см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, которая мо­жет достигать стенки пищевода. На уровне корней легких пищевод отделен от медиастинальной плевры: справа- непарной веной, слева - аортой. Минуя корни легких, правая плевра в большин­стве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пище­вода, но и его заднюю стенку, образуя плевральный карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.

Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный от­дел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя треть - от бронхиальных артерий. Средняя и нижняя греть пищевода кровоснабжаются от аорты, это осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной от­дел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Ве­нозный отток от пищевода идет от верхних 2/3 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела - в воротную вену. Таким образом, в нижнем сегменте пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, который приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становятся пу­тями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В под- слизистом слое образуются варикозные узлы, которые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся ис­точником опасного для жизни кровотечения.

В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаи­моотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня легкого блуждающие нервы деля гея на бронхиальные и пи­щеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение - еще один анатомический фактор, затрудняющий выделение пище­вода при его удалении.

Топографическая анатомия диафрагмы. Диафрагма (пе­регородка, грудобрюшная преграда) - мышечно-апоневротичес- кое образование, отделяющее грудную полость от брюшной. Представляет собой плоскую тонкую мышцу, имеющую форму купола, обращенного выпуклостью вверх и покрытого присте­ночным листком плевры. Нижняя часть покрыта пристеночным листком брюшины. Мышечные волокна диафрагмы, начинаясь от краев нижнего отверстия грудной клетки, направляются радиаль- но вверх и, соединяясь, образуют сухожильный центр. Мышечная часть диафрагмы имеет поясничный, реберные и грудинный от­делы. На границах между отделами образуются парные треуголь­ные участки, не имеющие мышечной ткани: грудино-реберный и пояснично-реберный треугольники. В поясничном отделе диа­фрагмы мышечные пучки разделяются на парные ножки: лате­ральную, медиальную и внутреннюю. Внутренние ножки, пере­крещиваясь, образуют восьмерку и ограничивают отверстия для порты и пищевода, с последним в брюшную полость проходят блуждающие не рвы. Кроме того, в поясничной части проходят грудной проток, симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Через отверстия в сухожильном центре диа­фрагмы справа проходит нижняя полая вена. Обычно верхушка правого купола находится на уровне 4-го, а левого - на уровне 5-го межреберного промежутка. Кровоснабжение осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, мышечно-диафрагмальной и перикардодиафрагмальной артериями. Их сопровождают одно­именные вены. Иннервируются диафрагма диафрагмальными не­рвами.

Основная функция диафрагмы - дыхательная. В результа­те движений диафрагмы, обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются основной объем венти­ляции легких, а также колебания внутриплеврального давления, способствующие оттоку крови от органов брюшной полости и притоку ее к сердцу.

Диафрагмальные грыжи- перемещение органов брюш­ной полости в грудную через дефект или слабую зону диафрагмы. Различают травматические и нетравматические грыжи. Нетрав­матические грыжи могут быть врожденными и приобретенными. I lo локализации выделяют грыжи слабых зон диафрагмы и грыжи естественных отверстий, главным образом пищеводного отвер­стия (хиатальные грыжи).

Пункция перикарда - хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетального листка 11ерикарда.

Показания. Экссудативный перикардит, гемоперикардиум.

Обезболивание. Местная анестезия 1 % раствором новокаи­на или лидокаина.

Положение. На спине с приподнятым головным концом.

Техника по Ларрею. Бо­льного укладывают на спи­ну. Длинной иглой, надетой на шприц, производят прокол кожи в точке, расположенной слева у места соединения мечевидно­го отростка с реберной дугой. Продвинув иглу внутрь на 1-2 см (в зависимости от развития подкожно-жирового слоя), ее по­ворачивают кверху и кнутри, про­двигая дальше на 3-4 см. Прокол сердечной сорочки ощущается по преодолению эластичного сопро­тивления со стороны перикарда. В полость перикарда вводят 10- 12 мл окрашенной жидкости. При повторении этого упражнения производят отсасывание введен­ной жидкости (рис. 106). Техника по Марфину. Прокол под мечевидным отростком по средней линии, косо вверх на глубину 4 см, затем иглу поворачи­вают несколько кзади и проникают в полость перикарда.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Укажите направление хода волокон наружных межребер­ных мышц:

2. Укажите направление хода волокон внутренних межре­берных мышц:

1) сверху вниз, сзади наперед;

2) сверху вниз, спереди назад;

3) снизу вверх, сзади наперед;

4) снизу вверх, спереди назад.

Пищеводная трубка является связующим звеном между глоткой человека и желудком, то есть осуществляет доставку пищеварительных масс в начало отдела ЖКТ, где начинается процесс их переваривания. Его длина достаточно индивидуальна, определяется ростом человека, колеблется от 26 до 42 сантиметров.

Клиническая симптоматика заболеваний пищеварительной трубки во многом определяется зоной его повреждения. Например, при патологии верхнего отдела пищевода человек отмечает затруднение глотания уже на ранних этапах болезни, а при повреждении проксимального отдела пищевода (то есть ближайшего к желудку), такой признак отмечается на поздних стадиях заболевания.

В клинической практике важным является не только строение собственно пищеводной трубки, но и ее расположение относительно других органов. Топографическая анатомия любого отдела пищевода важна при необходимости проведения хирургического вмешательства. Например, онкологические заболевания верхнего отдела пищевода и средней его части удалить полностью очень сложной из-за интенсивного кровоснабжения этой зоны, а также тесного прилегания магистральных сосудов, сердца, легких и бронхиального дерева.

Пищеводная трубка имеет ряд физиологических сужений (нормальных для каждого человека):

• на участке перехода глотки в пищеводную трубку,
• в зоне, где дыхательное горло (трахея) разветвляется на правый и левый главные бронхи и естественным образом сужает просвет пищеводной трубки, прижимая ее снаружи;
• на участке прохождения через главную дыхательную мышцу (диафрагму), практически это весь очень короткий брюшной отдел пищевода.

Эти особенности необходимо учитывать при подготовке к эзофагодуоденоскопии, на этапе подбора трубки.

Стенка пищеводной трубки образована следующими слоями:

• наружный из соединительной ткани;
• средний отдел пищевода, который образован мышечной тканью и собственно обеспечивает перистальтические сокращения и продвижение пищевого комка;
• внутренние подслизистая основа и слизистая оболочка из эпителиальной ткани.

Эти особенности в большей степени имеют диагностическую ценность для гастрохирургов и онкологов, так как о распространенности злокачественной опухоли принято судить по ее прорастанию в пределах одного или нескольких слоев пищеводной трубки.

Чтобы правильно понимать строение и особенности различных отделов пищеводной трубки, рассмотрим детальное строение каждого из них. Вся пищеводная трубка может быть разделена на 3 отдела: верхний, средний и нижний. Многие клиницисты выделяют еще брюшной или дистальный отдел пищевода, располагающийся внутри брюшной полости. Четкая топография позволит четко понимать, что это абдоминальный отдел пищевода.

Верхний (шейный) отдел пищевода

Верхний или шейный отдел пищевода, соответственно располагается в толще тканей человеческого тела. Берет свое начало от 6ого шейного позвонка, имеет протяженность в пределах 5-6 сантиметров, заканчивается на уровне входа в грудную клетку, то есть до 1ого грудного ребра.

Перед пищеводной трубкой располагается дыхательное горло (трахея). В небольшом промежутке между ними – соответственно правый и левый возвратные гортанные нервы, повреждение которых в процессе хирургического вмешательства может лишить человека голоса. Боковая зона пищеводной трубки соприкасается с нижним краем щитовидной железы, которая располагается несколько выше. Сразу за пищеводной трубкой располагается позадипищеводное пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой, это пространство переходит в полость заднего средостения.

Кровоснабжение шейного отдела пищеводной трубки осуществляется ответвлениями пищеводных артерий, венозный отток – по соответствующим венозным сосудам. Иннервация шейного отдела представлена возвратными нервами и симпатическим стволом.

Грудной отдел пищевода

Это самый длинный отдел пищевода (порядка 16-18 сантиметров), собственно пищеводная трубка. Для этой зоны пищеводной трубки характерна очень сложная топография.

Перед грудным отделом пищеводной трубки (внутри средостения) располагаются:

• бифуркация (расхождение) трахеи и левый главный бронх;
• нервное сплетение (пищеводное);
• общая левая сонная артерия;
• левые гортанный нерв и ветви блуждающего.

Левее располагаются:

• левый блуждающий нерв;
• аорта (и ее дуга, и собственно грудная часть);
• левая же подключичная артерия.

Правее грудного отдела пищеводной трубки (внутри средостения) располагаются:

• непарная вена;
• ответвления блуждающего нерва.

Позади располагаются:

• позвоночный столб;
• аорта и ее ветви.

Кровоснабжение грудного отдела пищеводной трубки осуществляется непосредственно из грудной аорты и ветвей межреберных артерий. Отток венозной крови происходит в главные венозные стволы –парную и непарную вены.

Кардиальный отдел пищевода

Он же дистальный или нижний отдел пищевода располагается внутри главной дыхательной мышцы до непосредственного входа в желудок. Это самая короткая его часть – всего 2-4 сантиметра. Нижний отдел пищевода прикрыт только листками брюшины, правее к нему прилегает печень (ее левая доля), а соответственно левее – селезенка. Иногда его называют кардиальный отдел пищевода, но это не совсем правильно, так как кардиальная часть – это отдел желудка, а впадающая в него часть пищеводной трубки называется брюшной.

Именно этот участок наиболее часто подвергается трансформации в грыжу, смещается из полости живота в грудное пространство.

Кровоснабжение брюшной части пищевода осуществляется из ответвлений диафрагмальной и желудочной артерии (левых). Венозный отток – в порто-кавальные анастомозы.

Более детальное строение пищевода требуется только доктору, преимущественно при проведении хирургического вмешательства. Гистологическое (клеточное) строение важно при диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, а также предраковой патологии.

Пищевод - часть желудочно-кишечного тракта между глоткой и желудком, представляющая собой полый трубчатый мышечный канал, начинающийся на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивающийся переходом в кардиальную часть желудка на уровне XI грудного позвонка.

Стенка пищевода состоит из нескольких слоев, а именно: из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки и адвентициальной оболочки, иногда брюшной отдел пищевода покрыт серозной оболочкой. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного.

У взрослого человека длина пищевода составляет в среднем 25 см. Принято делить пищевод на три отдела: шейный, грудной, брюшной (абдоминальный).

Шейный отдел пищевода имеет протяженность 5-6см, он начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани и, находясь позади трахеи и спереди позвоночника, тянется до уровня верхней апертуры грудной клетки. Справа и слева от пищевода расположены доли щитовидной железы.

Грудной отдел пищевода имеет протяженность 17-19 см, располагается в заднем средостении, сначала между трахеей и позвоночником, а затем между сердцем и грудной частью аорты, которая оттесняет его немного влево.

Брюшной отдел расположен на уровне XI-XII грудных позвонков. Его длина колеблется от 2 до 4 см. В зоне пищеводно-желудочного перехода (перехода в кардиальную часть желудка) просвет пищевода в норме закрыт и открывается только при прохождении пищи.

На протяжении пищевода имеется три сужения его просвета. Первое сужение связано с давлением перстневидного хряща и нижнего сжимателя глотки, второе обусловлено давлением дуги аорты, которая прижимает пищевод к левому главному бронху. Это сужение располагается на уровне IV грудного позвонка. Третье сужение находится на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии, в грудном отделе - 4-5 пищеводными ветвями грудного отдела аорты (собственными пищеводными артериями), в нижнем отделе (абдоминальном) - восходящей ветвью левой желудочной артерии и нижней диафрагмальной артерии. Отток крови от пищевода осуществляется в непарную и полунепарную вены. Основным коллектором венозной крови является подслизистое сплетение.

Лимфатическая система пищевода представлена сетью капилляров и сосудов, которые располагаются во всех слоях стенки пищевода: слизистой оболочке, подслизистом слое, мышечной оболочке, а также в адвентиции.

Особенностью лимфатической системы пищевода являются продольные, довольно крупные лимфатические сосуды-коллекторы, расположенные в подслизистом слое стенки по всей длине пищевода связывающие лимфатические сети всех его слоев.

Отводящие лимфатические сосуды выходят как на передней, так и на задней поверхности пищевода и имеют восходящее, нисходящее и поперечное направления.

Весьма важной является топография регионарных лимфатических узлов пищевода. От шейного отдела пищевода отводящие сосуды направляются к глубоким шейным нижним и паратрахеальным лимфатическим узлам.

Глубокие шейные нижние лимфатические узлы располагаются по ходу основного сосудистого пучка шеи с обеих сторон, по ходу внутренней яремной вены. Выносящие лимфатические сосуды впадают в подключичный и яремный лимфатические стволы, в грудной лимфатический проток, а также непосредственно в подключичную и яремную вены.

Лимфатические сосуды от шейного и верхнегрудного отдела пищевода впадают также в паратрахеальные лимфатические узлы. Они располагаются цепочкой по обеим сторонам трахеи в борозде между пищеводом и трахеей, сопровождая возвратные нервы. Выносящие лимфатические сосуды от них идут к глубоким шейным лимфатическим узлам, средостенным, а также могут впадать в яремные лимфатические стволы, грудной лимфатический проток, правый лимфатический проток. Самым нижним из группы правых паратрахеальных лимфатических узлов является лимфатический узел дуги непарной вены. Он располагается под дугой непарной вены. От него лимфа оттекает в бронхо-легочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.

От верхних отделов пищевода лимфа оттекает также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы pасполагаются между трахеей и главным бронхом. В них оттекает лимфа также от нижних трахеобронхиальных и бронхолегочных лимфатических узлов. Отток лимфы по выносящим лимфатическим сосудам осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы, грудной лимфатический проток и правый лимфатический проток. Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы располагаются под бифуркацией трахеи. Они принимают лимфу также от средних отделов пищевода, а также от бронхолегочных лимфатических узлов. Отток лимфы происходит в верхние трахеобронхиальные, паратрахеальные, заднесредостенные лимфатические узлы, а также непосредственно в грудной лимфатический проток.

Бронхолегочные лимфатические узлы располагаются по ходу главного бронха и его ветвей. В них оттекает лимфа от ближайших отделов пищевода. Далее лимфа оттекает в передние средостенные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, а также в грудной лимфатический проток-справа и лимфатический проток слева.

От средних отделов пищевода лимфа оттекает также в задне-средостенные лимфатические узлы, которые располагаются около пищевода в заднем средостении. От них лимфа оттекает по отводящим сосудам в трахеобронхиальные лимфатические узлы, которые также могут впадать непосредственно в грудной лимфатический проток.

По передней поверхности грудного отдела позвоночника располагаются предпозвоночные лимфатические узлы. Они принимают лимфу от грудного отдела пищевода. От них отток лимфы происходит в грудной проток.

От нижних отделов пищевода лимфа оттекает в двух направлениях. По коротким отводящим сосудам она направляется в латеральные перикардиальные лимфатические узлы, расположенные позади перикарда у места вхождения диафрагмального нерва в диафрагму, верхние диафрагмальные лимфатические узлы, располагающиеся над диафрагмой позади мечевидного отростка грудины в средостении, околопищеводные, бронхопульмональные и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. По длинным отводящим сосудам, которые спускаются вниз в брюшную полость по ходу правого и левого блуждающих нервов лимфа впадает в цепочку левых желудочных лимфатических узлов, расположенных вблизи малой кривизны желудка по ходу левой желудочной артерии и паракардиальные лимфатические узлы, располагающиеся в клетчатке около пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости. Самыми нижними из группы левых желудочных лимфатических узлов являются лимфатические узлы области развилки чревного ствола.

Необходимо отметить две особенности лимфатической системы пищевода.

Первая - крупные лимфатические коллекторы расположены продольно вдоль всего пищевода в подслизистом слое.

Вторая - нередко отводящие лимфатические сосуды, минуя регионарные лимфатические узлы, впадают в левые желудочные или паракардиальные лимфатические узлы, либо - непосредственно в грудной лимфатический проток.

Грудной лимфатический проток начинается в забрюшинном пространстве в виде цистерны, расположенной на уровне I поясничного -XII грудного позвонков, проходит вдоль правой стенки аорты в грудную полость, в заднее средостение, располагаясь между аортой и непарной веной. Выше грудной проток расположен по средней линии на предпозвоночной фасции слева от аорты и частично прикрыт пищеводом. Поднимаясь выше грудной проток, будучи и далее связан с пищеводом, переходит на шею и образует дугу на этом уровне. Последняя огибает купол плевры сзади наперед и впадает в левый венозный угол. В месте впадения грудного лимфатического протока располагается большое количество лимфатических узлов. Часто грудной проток представлен не одним, а несколькими стволами.

Наиболее часто при резекции грудного отдела пищевода хирург вынужденно контактирует с грудным протоком, что сопряжено с риском ранения как основного ствола, так и впадающих в него ветвей. Это требует перевязки протока на протяжении выше и ниже места ранения.

+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак

Лечение рака молочной железы в Израиле

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.

(грудной отдел)

Кровоснабжение грудной части пищевода осуществляется из многих источников, подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела органа. Так, верхний отдел грудной части кровоснабжается преимущественно за счет пищеводных ветвей нижней щитовидной артерии, начинающейся от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis), а также ветвей подключичных артерий. Средняя треть грудной части пищевода всегда получает кровь от бронхиальных ветвей грудной части аорты и относительно часто от I-II правых межреберных артерий. Артерии для нижней трети пищевода возникают из грудной части аорты, II-VI правых межреберных артерий, но преимущественно от III, хотя в целом межреберные артерии участвуют в кровоснабжении пищевода лишь в 1/3 случаев.

Основными источниками кровоснабжения пищевода являются ветви, отходящие непосредственно от грудной части аорты. Наиболее крупными и постоянными являются пищеводные ветви (rr. esophagei), особенностью которых является то, что они обычно некоторое расстояние проходят вдоль пищевода, а затем делятся на восходящие и нисходящие ветви. Артерии всех отделов пищевода хорошо анастомозируют между собой. Наиболее выраженные анастомозы имеются в самом нижнем отделе органа. Они образуют артериальные сплетения, располагающиеся преимущественно в мышечной оболочке и подслизистой основе пищевода.

Венозный отток. Венозная система пищевода отличается неравномерностью развития и различиями в строении венозных сплетений и сетей внутри органа. Отток венозной крови от грудной части пищевода осуществляется в систему непарной и полунепарной вен, по анастомозам с венами диафрагмы – в систему нижней полой вены, а через вены желудка – в систему воротной вены. В связи с тем, что отток венозной крови из верхнего отдела пищевода происходит в систему верхней полой вены, венозные сосуды пищевода являются связующим звеном между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами).

Лимфоотток от грудной части пищевода происходит в различные группы лимфатических узлов. От верхней трети пищевода лимфа направляется в правые и левые паратрахеальные узлы, а часть сосудов несет ее в предпозврночные, латеральные яремные и трахеобронхиальные узлы. Иногда наблюдается впадение лимфатических сосудов этого отдела пищевода в грудной проток. От средней трети пищевода лимфа направляется прежде всего в бифуркационные, затем в трахеобронхиальные узлы и далее в узлы, находящиеся между пищеводом и аортой. Реже 1-2 лимфатических сосуда от этого отдела пищевода впадают непосредственно в грудной проток. От нижнего отдела пищевода лимфоотток идет в регионарные узлы желудка и органов средостения, в частности в околосердечные узлы, реже – в желудочные и панкреатические, что имеет практическое значение при метастазировении злокачественных опухолей пищевода.

Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и симпатических стволов. Верхняя треть грудной части пищевода иннервируется ветвями возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а также пищеводными ветвями, отходящими непосредственно от блуждающего нерва. Благодаря обилию связей эти ветви формируют сплетение на передней и задней стенках пищевода, которое по своей природе является вагосимпатическим.

Средний отдел пищевода в грудной части иннервируется ветвями блуждающего нерва, количество которых позади корней легких (в месте прохождения блуждающих нервов) колеблется от 2-5 до 10. Другая значительная часть ветвей, направляющаяся к средней трети пищевода, отходит от легочных нервных сплетений. Пищеводные нервы так же, как и в верхнем отделе образуют большое число связей, особенно на передней стенке органа, что создает подобие сплетений.

В нижнем отделе грудной части пищевод иннервируется также ветвями правого и левого блуждающих нервов. Левый блуждающий нерв образует переднебоковое, а правый – заднебоковое сплетения, которые по мере приближения к диафрагме формируют передний и задний блуждающие стволы. В этом же отделе нередко можно обнаружить ветви блуждающих нервов, отходящие от пищеводного сплетения и направляющиеся непосредственно к чревному сплетению через аортальное отверстие диафрагмы.