Приступы пароксизмальной тахикардии ночью. Пароксизмальная тахикардия

Сердце человека состоит из камер, которые, поочерёдно сокращаясь, перекачивают кровь по организму. Вначале происходит сокращение предсердий, а затем желудочков. Сердце сокращается с частотой от 60 до 90 ударов в минуту. Заставляют сердце сокращаться особые клетки, обладающие автоматизмом.

Эти клетки объединены в специализированные центры и называются проводящей системой сердца. Центру автоматизма первого порядка, расположенному в правом предсердии и имеющему название «синусовый узел», подчиняются центр автоматизма второго порядка (расположен между предсердиями и желудочками — АВ-узел) и центр автоматизма третьего порядка (расположен в мышечной ткани желудочков).

Импульс, возникающий в синусовом узле, передаётся на нижележащие центры. Так постепенно охватываются возбуждением предсердия, а затем желудочки. Возникает сердечное сокращение.

1 Что такое пароксизмальная тахикардия?

Но не всегда синусовый узел и другие центры проводящей системы работают слаженно и чётко, заставляя сердце сокращаться с нормальной частотой. Иногда работа синусового узла может нарушаться или прекращаться вовсе. Тогда может наблюдаться патологическая активность центров автоматизма второго и третьего порядков или вовсе других клеток сердца, которые называются эктопическими.

Они сокращаются хаотично, с высокой частотой, вырабатывая патологические импульсы из разных источников. Такой механизм возникновения импульсов из эктопических центров называется «механизм re-entry». Вследствие этого импульсы совершают движение как бы по замкнутому кругу, формируются повторные волны возбуждения. Это приводит к учащению сокращений сердца, может возникать пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия — внезапно возникающий и внезапно заканчивающийся приступ сердцебиения с частотой 140-250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма сердечных сокращений.

2 Каковы причины возникающих приступов сердцебиения?

Причины возникновения пароксизмов учащенного сердцебиения многообразны. Для удобства классификации, все причины делят на сердечные и внесердечные.

Основные сердечные причины возникновения пароксизмов тахикардии:

ишемическая болезнь сердца, постинфарктное состояние,
врожденные пороки сердца,
первичные нарушения электрических свойств мышечной ткани сердца (синдром Бругада, синдром удлинённого Q-T). Носят наследственную предрасположенность.
сердечная недостаточность,
миокардиосклероз.

Основные внесердечные причины, из-за которых возникает приступ пароксизмальной тахикардии:

повышенная функция щитовидной железы;
электролитные нарушения;
физический или психоэмоциональный стресс;
интоксикация организма вследствие употребления алкоголя, никотина, большого количества кофе;
воздействие некоторых медикаментов, применяемых в лечении других заболеваний: антидепрессантов, антиаритмиков, антибиотиков, противоаллергических, угнетающих аппетит;
анемия;
инфекции, лихорадка.

Очень важно выяснить причину пароксизмов для того, чтобы грамотно оказать помощь и облегчить жизнь пациенту.

3 Клиническая картина

Для пациентов с диагнозом «пароксизмальная тахикардия» характерны следующие симптомы: внезапно возникающие приступы учащенного сердцебиения, которые также внезапно, через определенный промежуток времени прекращаются. Также к часто возникающим симптомам можно отнести общую слабость, ощущение нехватки воздуха, одышку, потливость, тяжесть или сжимающие боли в грудной клетки. У некоторых пациентов, особенно в начале приступа, нередки симптомы нарушения ЦНС: головокружения, головная боль, а также могут наблюдаться обморочные состояния.

Если при тщательном сборе у пациента еще с неустановленным диагнозом выяснится, что у него есть симптомы нарушения работы сердца в виде учащения сердцебиения, часто случаются обмороки, были случаи внезапной сердечной смерти у близких родственников, можно предположить пароксизмальную тахикардию, возможно даже наследственного происхождения. Помощь в постановке диагноза оказывают врачебный осмотр и инструментальные методы обследования, в частности ЭКГ.

4 Классификация

Пароксизмальная тахикардия классифицируется, в зависимости от источника возникновения водителя ритма, на наджелудочковую и желудочковую. Наджелудочковая может быть синусовой (если патологические импульсы исходят из синусового узла), предсердной (если роль водителя ритма берут на себя эктопические клетки предсердий), либо атриовентрикулярной (если из-за нарушения работы синусового узла приходит на помощь центр автоматизма второго порядка — АВ-узел).

Если генератором импульсов становятся клетки желудочков, пароксизмальная тахикардия будет называться соответственно желудочковой. Есть наблюдения, что у лиц пожилого возраста, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, чаще встречается желудочковая тахикардия. А наджелудочковая тахикардия наблюдается чаще у лиц молодого возраста без симптомов поражения сердца. Уточнить диагноз, а также локализацию источника, оказать своевременную помощь, помогает ЭКГ.

5 Диагностика пароксизмов тахикардии

Диагноз пароксизмальная тахикардия устанавливается при сборе жалоб, осмотре и проведении диагностических обследований. При объективном осмотре обращает на себя внимание частый, ритмичный, правильный пульс. При прослушивании тонов сердца, может быть усилен I тон, либо, при тяжёлом поражении сердца, тоны будут глухие. ЧСС может достигать 250 ударов в минуту, но в среднем 140-180 ударов. Помощь в постановке диагноза оказывает ЭКГ.

правильный ритм сердца, с частотой 160-180 (до 250 в мин.), интервалы R-R одинаковые,
приступ имеет внезапное начало и внезапно прекращается (если на ЭКГ удаётся зафиксировать приступ целиком),
наличие зубца Р на ЭКГ перед каждым комплексом QRS,
зубцы Р при пароксизме отличаются от нормальных зубцов Р на ЭКГ: они бывают зазубренными, сниженными, двухфазными, положительными или отрицательными,
комплексы QRS не изменены.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия имеет свои ЭКГ-особенности: зубцы Р часто разобщены с комплексом QRS, комплексы QRS шире нормальных.
В диагностика применяют также суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ.

6 Лечение пароксизмальной тахикардии

Желудочковая пароксизмальная тахикардия требует неотложной медицинской помощи, поскольку часто развиваются осложнения: отёк легкого, коллапс, внезапная сердечная смерть. Пароксизм наджелудочковой тахикардии имеет более благоприятный прогноз, но также нуждается в обязательном лечении. Лечение должно быть направлено на купирование приступа и предотвращение появления новых.

Если пароксизм тахикардии у пациента случился впервые, постарайтесь его успокоить, можно дать выпить 45-60 капель валокордина, 30-45 капель валерианы или пустырника. Применить рефлекторные методы купирования пароксизма. Если тахикардия наджелудочковая, то приступ может купироваться. К рефлекторным методам относят пробу с натуживанием, надувание резинового шара или мяча, имитация рвотных движений.

Если в течение 5-10 минут приступ не купируется, нужно обязательно вызвать неотложную кардиологическую помощь. При наджелудочковой тахикардии в лечении применяют верапамил, новокаинамид, ритмонорм, амиодарон внутривенно. Если лечение медикаментами неэффективно, для купирования приступа наджелудочковой тахикардии применяют электрическую дефибрилляцию разрядом в 50 Дж, если эффекта нет, второй разряд наносят большей мощности.

Неотложная антиаритмическая помощь при лечении пароксизма желудочковой тахикардии заключается в внутривенном введении лидокаина или новокаинамида, не менее эффективен может оказаться верапамил. Показаниями для электрической дефибрилляции в лечении наджелудочковой тахикардии могут стать тяжёлое состояние, требующее неотложной помощи: острая левожелудочковая недостаточность, коллапс, или отсутствие эффекта от лечения медикаментами.

Когда приступ купирован, лечение направлено на недопущение появления новых приступов. С этой целью применяют антиаритмические препараты, b-адреноблокаторы, дигоксин для постоянного приема. Дозы этих медикаментов устанавливаются индивидуально, лечение назначается кардиологом.

Хирургическое лечение пароксизмальной тахикардии имеет место при частых приступах, неэффективности медикаментозного лечения, инвалидизации больных. Возможна установка специального кардиостимулятора с заданной частотой сокращений сердца или установленными алгоритмами распознавания и купирования пароксизмов, либо хирургическим путём проводится разрушение области, где возникает патологическая импульсация.

Разновидность нарушения ритма сердца, сопровождающаяся ускорением ЧСС до 140-250 ударов в минуту при регулярном синусовом ритме, носит название пароксизмальная тахикардия. Длительность приступа может варьироваться от нескольких секунд до полных суток. Довольно часто начало приступа предваряется характерным «замиранием» сердца.

Длительные приступы пароксизма сопровождаются беспричинным беспокойством, чувством страха. Иногда пароксизмальная тахикардия становится причиной головокружения. Слишком высокая частота сердцебиения может вызвать потерю сознания. Подтверждение диагноза требует проведение ЭКГ исследования.

Классификация патологии

Медики выделяют несколько разновидностей данной аритмии:

Суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия

Здесь также имеется своя классификация:

Предсердная пароксизмальная тахикардия. Эктопический (дополнительный) очаг возбуждения находится в предсердиях.
Атриовентрикулярная. Эктопический узел располагается в области предсердно-желудочкового соединения.

Желудочковая тахикардия

Эктопический очаг локализуется в тканях желудочков. Также бывает:

Стойкая желудочковая тахикардия. В период снятия ЭКГ регистрируется ее продолжительность в 30 секунд и дольше.
Нестойкая. На ЭКГ ее продолжительность меньше полминуты.

Именно желудочковая пароксизмальная тахикардия считается наиболее опасной, поскольку может вызвать полную остановку сердца. В зависимости от течения выделяют следующие виды патологии:

острую форму;
постоянно возвратную;
непрерывно рецидивирующую.

Опасность возвратной и рецидивирующей форм в том, что часто повторяющиеся приступы становятся причиной истощения миокарда и формирования сердечной недостаточности.

Причины развития аритмии

И хотя суправентрикулярная (наджелудочковая) пароксизмальная тахикардия иногда не является следствием органического поражения сердца, она, все же, считается отклонением от нормы. Именно поэтому всегда существуют причины, вызвавшие такое нарушение ЧСС.

Совет! После первого приступа пароксизмальной тахикардии назначается проведение полного медицинского обследования. Это позволяет выявить причины патологии.

Пароксизмальная желудочковая (вентикулярная) тахикардия

Здесь всегда диагностируется органическое поражение сердца, что и становится причиной развития приступа:

Особенно часто пароксизмы желудочка являются следствием ИБС. И самой распространенной причиной считается завершившийся инфаркт миокарда сопровождающийся постинфарктным кардиосклерозом.
Различные виды миокардитов.
Приступы пароксизма могут формироваться вследствие нарушенного обменного процесса веществ в клетках миокарда, что приводит к развитию структурных нарушений мышцы.
Пороки сердца.
Заболевание Бругада. Патология опасна неожиданным возникновением пароксизмальной аритмии и может стать причиной внезапной смерти.

Общими факторами, способными спровоцировать пароксизмальный приступ, стоит назвать:

повышенный эмоциональный фон и чрезмерную физическую нагрузку;
употребление большой дозы алкоголесодержащих напитков;
курение;
гипертонический кризис;
прием препаратов из категории антиаритмиков или сердечных гликозидов.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Приступ пароксизмальной тахикардии характеризуется ускорением ЧСС до 120-250 ударов в минуту. Продолжительность приступа колеблется от пары секунд до нескольких часов и суток. В зависимости от клинических проявлений выделяют две разновидности пароксизмов:

эссенциальная;
экстрасистолическая.

Эссенциальная форма патологии всегда возникает внезапно и также резко завершается. ЭКГ экстрасистол не фиксирует (ни до начала пароксизмы, ни после завершения). Для экстрасистолической пароксизмальной тахикардии свойственно формирование экстрасистол в периоды между приступами.

Основные симптомы патологии:

головокружение;
повышенная слабость;
появление отдышки;
ощущение сдавленности в груди.

В целом, между пароксизмами человек не испытывает особых неприятных ощущений. И поскольку пароксизмальная тахикардия довольно часто является одним из осложнений имеющегося хронического заболевания, ее симптомы могут меняться:

При имеющемся гипертиреозе это дрожь конечностей, ускоренная потеря веса, повышенная раздражительность, потеря волос.
При поражениях сердца органического характера – повышенная утомляемость, сильная отдышка, кардиалгии, головокружения.
При заболеваниях ЖКТ – болевые ощущения в области живота, приступы тошноты и т.д.

Начало пароксизмальной тахикардии человек может ощущать по-разному. Но чаще всего симптомы следующие: ощущение сильного толчка сердца и дальнейшее ускорение сердцебиения. Человек явно ощущает, как работает сердечная мышца.

Дополнительно могут присутствовать и такие симптомы, как:

резкая слабость;
потеря чувствительности в пальцах рук и ног;
боли, локализующиеся за грудиной;
головокружение;
речевые и зрительные нарушения.

Стойкая желудочковая пароксизмальная тахикардия может сопровождаться:

бессознательным состоянием;
формированием фибрилляций желудочков (потеря сознания, отсутствие пульса и дыхания, а также реакции зрачка на световые раздражители).

Нестойкая желудочковая тахикардия может протекать бессимптомно.

ЭКГ симптоматика

Определенная симптоматика присутствует и на снятом ЭКГ. ЭКГ-признаки пароксизма тахикардии находятся в прямой зависимости от формы патологии:

Пароксизмальная тахикардия: детский возраст

Для данной патологии у детей старшего возраста регистрируется ЧСС свыше 160 ударов в минуту, у малышей частота пульса в период пароксизма превышает 200 ударов. Продолжительность аритмии – от нескольких минут до нескольких часов. Статистика подтверждает, что пароксизмальная тахикардия у детей – одна из особенно часто диагностируемых патологий.

Причины детских приступов пароксизмы

К основным причинам можно отнести:

поражения сердца;
отклонения в электролитном балансе;
повышенная психоэмоциональная либо физическая нагрузка;
паническая атака.

Классификация патологии

Также как и у взрослых пациентов, в детском возрасте различают:

Симптоматика начавшегося приступа

Чаще всего начало пароксизма вызывает повышенная эмоциональная нагрузка. Понять, что у ребенка начался приступ можно по следующим признакам:

возрастает пульсация вен на шее;
кожа приобретает бледный цвет;
повышается потоотделение;
наблюдается легкий цианоз (посинение) губ и слизистой рта;
может возникать легкий озноб;
появление синяков под глазами.

Завершается приступ значительным выделением мочи светлого цвета. Ребенок может описывать симптомы своего состояния как:

головокружение;
чувство пульсации в висках;
нехватка воздуха;
тошнота.

Чаще всего пароксизмальная тахикардия появляется в ночное время суток, намного реже днем. Средняя продолжительность приступа – 40 минут.

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

Прежде чем выбирать методы, необходимо определиться в следующих вопросах:

какова разновидность приступа;
развивается ли сердечная недостаточность (только при помощи ЭКГ).

Доврачебная неотложная помощь

Прежде всего, человеку необходимо обеспечить полный покой и расстегнуть все пуговицы на одежде. Это даст возможность пострадавшему дышать свободно. Пострадавшему рекомендуется сделать глубокий вдох полной грудью, а затем медленно выдохнуть воздух. При помощи такой дыхательной гимнастики иногда удается купировать приступ.

Неотложная помощь при приступе пароксизмальной тахикардии заключается в проведении следующих мероприятий:

Смена положения тела.
Провоцирование рвоты.

Медикаментозная помощь заключается в принятии успокоительных препаратов. Это валокордин, валерьянка, пустырник по 40-50 капель. Одновременно с оказанием неотложной помощи нужно вызвать бригаду врачей.

Помощь медиков

При невозможности купирования приступа подручными средствами, необходимо срочное вмешательство медиков. В этом случае требуется введение антиаритмических препаратов и сердечных гликозидов внутривенно. В отдельных случаях проводится электроимпульсная терапия.

Совет! У новорожденного ребенка приступ пароксизмальной тахикардии может развиваться на фоне пневмонии, острой респираторной инфекции и т.д.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Диагностирование патологии затруднений не вызывает и подтверждается во время проведения ЭКГ-исследования, проводимого в период приступа. На ЭКГ в таком случае видны определенные отклонения.

Помимо выполнения стандартного ЭКГ-исследования могут дополнительно быть назначены следующие процедуры:

ЭКГ-мониторирование по Холтеру;
ультразвуковое исследование сердца;
электрофизиологическое исследование через пищевод (для подтверждения наджелудочковой тахикардии);
коронография.

Лечение патологии

Лечение заболевания направлено, прежде всего, на предупреждение формирования приступа пароксизмов. Также необходимо проведение терапии основной болезни, ставшей причиной появления пароксизмальной тахикардии. Кроме этого, лечение подразумевает еще и устранение начавшегося учащенного сердцебиения.

Лечение пароксизмальной тахикардии должно проводиться стационарно. Исключением являются идиопатические приступы с возможностью быстрого купирования.

Совет! Лечение пароксизмальной тахикардии проводится в кардиологическом отделении.

Плановая госпитализация назначается в тех случаях, если пароксизмы регистрируются не меньше двух раз в течение месяца. Лечение в этом случае назначается после проведения полного обследования. В отдельных случаях даже может быть назначено хирургическое лечение.

Основной метод лечения пароксизмальной тахикардии – прием лекарственных препаратов. При начавшейся пароксизме лечение проводится универсальными антиаритмиками. Длительные приступы желудочковой тахикардии требуют использования электроимпульсной терапии.

Амбулаторное лечение назначается врачом-кардиологом по определенной схеме индивидуальной для каждого пациента. Терапия предполагает прием антиаритмиков.

Если диагностирована наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (если приступ поддается самостоятельному купированию) противорецидивная терапия не назначается. Лечение в этом случае также подбирается в индивидуальном порядке. Обязательно назначается ЭКГ-контроль. Дополнительно могут назначаться следующие препараты:

β-адреноблокаторы, снижающие вероятность появления мерцательной аритмии желудочков;
сердечные гликозиды для предупреждения повторных приступов и уменьшение частоты пульса.

Совет! Наибольший эффект при лечении патологии дает сочетание β-адреноблокаторов с противоаритмическими препаратами.

Хирургическое лечение

радиочастотная абляция;
имплантация электродефибриллятора.

Не стоит забывать, что пароксизмальная тахикардия – одно из серьезнейших патологий, требующая проведения адекватного лечения. Ведь затянувшийся приступ может стать причиной фибрилляции и мерцаний желудочков. Самый худший прогноз – летальный исход.

Лечение должно быть направлено как на устранение самих приступов, так и на предупреждение их рецидивов. Вначале воздействуют на нервную регуляцию путем возбуждения ветвей блуждающего нерва или подавления активности ветвей симпатического нерва.

По данным Ф.Е. Остапюка, Е.И. Чазова и В.М. Боголюбова, наиболее эффективна проба Чермака-Геринга - механическое давление на область сонного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии. Проба проводится в положении больного лежа на спине, надавливают только с одной стороны на внутреннюю поверхность верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. На область сонного синуса постепенно надавливают большим пальцем правой руки по направлению к позвоночному столбу. Продолжительность давления не более 0,5 мин под постоянным наблюдением за пульсом, а лучше под визуальным контролем ЭКГ.

Обычно более эффективно надавливание на правый сонный узел. Как только приступ прекратился, надавливание на сонную артерию необходимо немедленно прекратить ввиду опасности возникновения продолжительной асистолии желудочков. При гиперчувствительности синусного узла проведение пробы может закончиться смертью, хотя такие случаи крайне редки.

Пожилым больным с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга в поздних стадиях гипертонической болезни, а также при интоксикации препаратами наперстянки проба Чермака-Геринга противопоказана.

Для снятия приступа тахикардии можно провести пробу Ашнера- Даньини - умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока. Эта проба также выполняется только в горизонтальном положении больного. Давление производят (не более 0,5 мин) концами больших пальцев на закрытые глаза больного, непосредственно под верхними надглазничными дугами. По мнению большинства исследователей, этот прием оказывает менее выраженное терапевтическое действие, чем проба Чермака-Геринга. При глазных болезнях и сильной близорукости эта проба противопоказана.

Чтобы снять приступ пароксизмальной тахикардии, можно использовать и другие, менее эффективные механические приемы: пробу Вальсальвы (натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе), искусственно вызванную рвоту, сильное давление на верхнюю часть живота, сгибание и прижимание ног к животу, холодные обтирания и т. д.

Следует подчеркнуть, что перечисленные механические приемы более эффективны при наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии, чем при желудочковой тахикардии, так как по мере удаления от синусового узла влияние блуждающего нерва ослабевает, и он практически не оказывает воздействия на желудочки. Снять приступ пароксизмальной тахикардии желудочковой формы с помощью пробы Чермака-Геринга удается лишь в редких случаях. Если рефлекторные воздействия безуспешны, назначают лекарственные средства.

Для лечения пароксизмальной тахикардии, как желудочковой, так и наджелудочковой, широко применяют верапамил (изоптин). По данным Е.И. Чазова и В.М. Боголюбова, в острый период инфаркта миокарда препарат снимал приступы пароксизмальной тахикардии у 75-80 % больных.

Верапамил вводят внутривенно по 0,005 г (2 мл 0.25% раствора), после купирования приступа внутрь по 0,04 г (одну таблетку) 2-3 раза в день.

В случае неэффективности верапамила для снятия приступов пароксизмальной тахикардии (как желудочковой, так и наджелудочковой) применяют бета-адреноблокаторы: анаприлин (индерал, обзидан), окспренолол (тразикор), вискен.

Анаприлин (индерал, обзидан) вводят в вену по 0,001 г за 1-2 мин. Если сразу купировать приступ не удается, повторно через несколько минут вводят анаприлин в той же дозе до достижения общей дозы 0,005 г, иногда 0,01 г. Одновременно осуществляют ЭКГ и гемодинамический контроль. Внутрь назначают по 0,02-0,04 г 1- 3 раза в сутки.

Окспренолол (тразикор) вводят внутривенно по 0,002 г, внутрь по 0,04-0,08 г (2-4 таблетки), вискен - внутривенно по 0,0002-0,001 г струйно или капельно в 5 % растворе глюкозы или внутрь по 0,015- 0,03 г (3-6 таблеток).

Для купирования приступа наджелудочковой и желудочковой формы пароксизмальной тахикардии чаще всего с самого начала применяют новокаинамид.

Имеются данные, что лечение новокаинамидом более эффективно при желудочковой, чем при наджелудочковой аритмии. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно по 5-10 мл 10 % раствора или внутрь по 0,5-1 г каждые 2-3 ч до прекращения приступа.

Необходимо помнить, что при применении новокаинамида парентерально возможно нарушение гемодинамики (уменьшение сердечного выброса, замедление кровотока в сосудах легких), вплоть до развития коллаптоидного состояния.

Положительное терапевтическое действие при наджелудочковой и желудочковой форме пароксизмальной тахикардии в 75-85 % случаев оказывает аймалин (аритмал, гилуритмал, тахмалин). Особую ценность аймалин приобретает при лечении сердечных аритмий у тяжелобольных, которым противопоказано введение хинидина, новокаинамида и бета-адреноблокаторов вследствие высокой их токсичности, гипотензивного эффекта и снижения сократительной способности миокарда.

Препарат вводят внутривенно по 0,05 г (1 ампула) на 10-20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-5 мин. После прекращения приступа аймалин назначают внутрь по 0,05-0,1 г (1-2 таблетки) 3-4 раза в день.

По данным В.Л. Дощицына, аймалин более эффективен при желудочковой пароксизмальной тахикардии.

В случае легкого приступа пароксизмальной тахикардии можно назначить пульс-норму по 2 драже 3-4 раза в день, после снятия приступа - по 1 драже 2-3 раза в день.

Имеются данные о высокой эффективности при пароксизмальных тахикардиях, особенно при ее желудочковой форме, орнида (бретилия тозилата). Этот препарат, блокируя постганглионарное проведение симпатических нервных импульсов, дает положительный инотропный эффект. Вводят внутримышечно по 0,3-1,5 мл 5 % раствора 2-3 раза в день (продолжительность действия 10-20 ч).

К описанным выше препаратам антиадренергического действия (бета-адреноблокаторы, орнид) близок амиодарон - альфа- и бета-адреноблокатор. Его назначают внутривенно струйно или капельно от 0,3-0,45 г до 0,6-1,2 г и внутрь в таблетках по 0,2 г 2-3 раза в день. Амиодарон эффективен при наджелудочковых и желудочковых эктопических ритмах.

В последние годы для купирования приступов пароксизмальной тахикардии широко применяют ксикаин (лидокаин), который при желудочковых формах эктопического ритма более эффективен, чем новокаинамид. Препарат можно назначать для снятия приступов желудочковой тахикардии у больных острым инфарктом миокарда, так как он почти не влияет на артериальное давление и сердечный выброс. По данным Е. И. Чазова и В. М. Боголюбова, с помощью ксикаина можно в определенной степени предотвратить фибрилляцию желудочков.

Препарат вводят внутривенно струйно по 10-15 мл 1 % раствора или капельно по 0,25-0,5 г (не более 0,3 г за 1 ч). Общая доза в сутки не должна превышать 0,75 г. Внутримышечно вводят через каждые 10-20 мин по 0,2-0,25 г под постоянным контролем ЭКГ.

Для купирования приступа пароксизмальной тахикардии (как желудочковой, так и наджелудочковой) можно применять адреномиметические препараты - норадреналина гидротартрат, мезатон. Антиаритмический эффект этих препаратов окончательно не доказан. Вероятно, восстановление нарушенной при пароксизмальной тахикардии гемодинамики, повышение системного артериального и коронарного давления, увеличение сердечного выброса и коронарного кровотока способствуют восстановлению ритма. Уже только повышение сниженного артериального давления довольно часто приводит к ликвидации эктопического ритма.

Норадреналина гидротартрат вводят внутривенно капельно (2-4 мл 0,2 % раствора на 1 л 5 % раствора глюкозы) со скоростью 20-60 капель в 1 мин, следя каждые 2 мин за артериальным давлением. Можно ввести внутривенно медленно 0,1-0,15 мл на 10 мл 5 % раствора глюкозы вместе со строфантином.

Мезатон также вводят внутривенно по 0,5-1 мл 1 % раствора, повторяя введение 4-5 раз до восстановления синусового ритма и повышения артериального давления. При нормальном давлении приступ можно снять малыми дозами мезатона (0,2-0,4 мл в 40 мл 5-20- 40% раствора глюкозы), вводя внутривенно медленно; можно ввести мезатон в сочетании со строфантином, коргликоном. После введения в вену эффект продолжается до 20 мин.

Эти препараты особенно показаны при низком артериальном давлении; при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе - противопоказаны.

Е.И. Чазов и В.М. Боголюбов сообщают о благоприятном эффекте однократного назначения при приступах пароксизмальной тахикардии 60-100 мл 10 % раствора калия хлорида внутрь. Синусовый ритм восстановился у 34 из 42 больных в течение 2 ч. Для профилактики приступов авторы рекомендуют продолжительное лечение раствором натрия хлорида по 20 мл 3-4 раза в день.

Применение препаратов калия при наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии более эффективно, чем при желудочковой. Прямым показанием к использованию солей калия служит пароксизмальная тахикардия, возникающая в результате передозировки сердечных гликозидов. Е. И. Чазов и Н. А. Гольдберг при дигиталисных пароксизмальных тахикардиях рекомендуют назначать 1,5-2 г калия внутрь через каждые 2-4 ч, а при инфаркте миокарда внутривенно вместе с инсулином и глюкозой в виде так называемого поляризующего раствора. Применяется поляризующая смесь такого же состава, как и при экстрасистолии.

В некоторых случаях, когда приступ пароксизмальной тахикардии не купируется, можно внутривенно или внутримышечно ввести 10 мл 25 % раствора магния сульфата. Если соли калия более эффективны при предсердной форме пароксизмальной тахикардии, то соли магния (магния сульфат) - при желудочковой.

Необходимо помнить, что внутривенное введение магния сульфата может понизить возбудимость дыхательного центра.

Хороший эффект при наджелудочковой и желудочковой форме пароксизмальной тахикардии дает также хинидин. Его назначают внутрь по 0,2 г через каждые 2 ч, до 1,4 г в сутки. Терапевтический эффект препарата зависит от концентрации его в крови. Наибольший уровень в крови наблюдается в течение 2-3 ч после приема.

В настоящее время хинидин для снятия приступов тахикардии применяется редко, так как он является протоплазматическим ядом и под его влиянием может усилиться или даже развиться сердечная недостаточность. Его чаще назначают в меньших дозах (по 0,2 г 3-4 раза в день) для предотвращения рецидивов тахикардии.

Хинидиноподобным действием обладает этмозин. Он удлиняет эффективный рефрактерный период сердечной мышцы и предупреждает развитие аритмии после введения аконидина, нормализует предсердные нарушения ритма при механическом повреждении области синусового узла с последующей электрической стимуляцией сердца и восстанавливает нормальный синусовый ритм при аритмии после коронарной окклюзии. Проводимость замедляет незначительно, почти не оказывает отрицательного инотропного действия.

Для купирования пароксизмальной тахикардии вводят внутримышечно 2 мл 2,5 % раствора этмозина, разведенного в 1-2 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, и медленно (3-4 - мин) внутривенно (в том же количестве на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или на 10 мл 5 % раствора глюкозы).

Лучше всего, по данным Е.И. Чазова с соавторами, купируются приступы пароксизмальной тахикардии, обусловленные ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, хуже - возникшие на почве тиреотоксикоза, вегетоневроза, ревматизма и пороков сердца. Высокоэффективным средством лечения желудочковой формы пароксизмальной тахикардии в острый период инфаркта миокарда является мекситил - антиаритмический препарат, близкий к ксикаину. Его можно вводить внутривенно капельно (0,25 г в 100 мл 5 % раствора глюкозы, при необходимости до 1 г в сутки) и внутривенно струйно (в той же дозе). После купирования приступа препарат принимают внутрь (до 0,8 г в сутки).

Наконец, из этой группы хининоподобных препаратов для купирования легких приступов пароксизмальной тахикардии можно с успехом использовать дизопирамид (ритмодан) по 0,1 г внутрь от 3 до 6 раз в сутки. При различных блокадах сердца, повышенной индивидуальной чувствительности препарат противопоказан.

Отчетливое влияние на наджелудочковую аритмию оказывают в терапевтических дозах гликозиды, опосредованно воздействующие на синусовый узел через блуждающий нерв, замедляя его возбудимость. На предсердные клетки они действуют как через блуждающий нерв, повышая его тонус, так и непосредственно, снижая рефрактерный период, увеличивая скорость внутрипредсердной проводимости и снижая автоматизм. Препараты этой группы способствуют также замедлению проводимости в предсердно-желудочковом соединении непосредственно и путем повышения тонуса блуждающего нерва.

Сердечные гликозиды почти не влияют на электрофизиологические параметры сердечных клеток желудочков, поэтому применять их при аритмиях желудочкового происхождения нецелесообразно. Правда, имеются отдельные сообщения, что иногда под влиянием сердечных гликозидов нормализуется ритм и при желудочковой тахикардии.

По мнению Л. Томова при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии препараты наперстянки и строфантин противопоказаны, так как они повышают возбудимость и способствуют возникновению опасного для жизни мерцания желудочков, особенно у больных с гипокалиемией, острым инфарктом миокарда или политопной желудочковой тахикардией. Эти препараты применяют только при угрожающей жизни тяжелой, прогрессирующей сердечной недостаточности. Для купирования приступа вводят внутривенно 0,5-1 мл 0,05 7о раствора строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Л. Томов предпочитает вводить внутривенно гликозиды типа целанида (изоланид, цедиланид, лантозид C) - 1-2 мл 0,02 % раствора (0,2-0,4 мг), обладающего более выраженным вагусным действием. При отсутствии эффекта через 1-3 ч внутривенно повторно вводят по 0,0004 г. Общая доза насыщения равна 1,2-2 мг. Аналогичный эффект дает дигоксин. Его действие, как и целанида, начинается обычно через 5 мин после внутривенного введения, максимум эффекта-через 2-5 ч. Вводится препарат внутривенно медленно по 2 мл 0,025 % раствора (0,0005 г) в 10-20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

Если эктопический ритм через 20-30 мин после вливания гликозидов не прекращается, можно еще раз попытаться применить пробу Чермака-Геринга или Ашнера-Даньини.

Если лекарственные средства не снимают приступа пароксизмальной тахикардии, особенно в случаях нарастания сердечной недостаточности, можно применять при наджелудочковой и желудочковой формах электроимпульсную терапию (дефибрилляцию), а при наджелудочковой форме - урежающую электрокардиостимуляцию.

Дефибрилляция снимает приступ наджелудочковой и желудочковой тахикардии у 75-90 % больных. В настоящее время дефибрилляция - один из самых безопасных и часто самых эффективных методов купирования приступов пароксизмальной тахикардии. Поэтому в тяжелых случаях его следует применять с самого начала без апробации других (медикаментозных) методов лечения. При пароксизмальной тахикардии, особенно при желудочковой форме, в острый период инфаркта миокарда дефибрилляция зачастую является единственным средством спасения больных. При дигиталисной тахикардии электроимпульсное лечение противопоказано.

Для купирования приступа пароксизмальной тахикардии не обязательно пробно использовать весь арсенал описанных выше антиаритмических средств, прежде чем решить вопрос о проведении электроимпульсной терапии. Отсутствие эффекта при применении новокаинамида, бета-адреноблокаторов на фоне солей калия и сердечных гликозидов при частом ритме уже является показанием к этому виду лечения. В тех же случаях, когда больной находится в коллаптоидном состоянии, прежде всего производят электроимпульсное лечение, а затем уже применяют лекарственные препараты.

Лечение с помощью электростимуляции сердца показано при часто повторяющихся желудочковых тахикардиях с выраженными нарушениями гемодинамики, рецидивах желудочковой тахикардии после электроимпульсного лечения или в тех случаях, когда она сохраняется несмотря на применение в больших дозах антиаритмических препаратов.

Зонд-электрод вводят по венам в правые отделы сердца (в желудочек - при электростимуляции желудочков, в предсердие - при электростимуляции предсердий). Частоту импульсов устанавливают на 5- 10 % выше, чем частота сокращений сердца во время пароксизма. Когда произошел захват, частоту электростимуляции постепенно уменьшают и, когда она становится близкой к частоте синусного ритма, стимулятор отключают.

Если пароксизмальной тахикардии сопутствует синдром слабости синусового узла или нарушение предсердно-желудочковой проводимости, показана имплантация искусственного водителя ритма.

Для купирования приступов наджелудочковой пароксизмальной тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта можно использовать те же средства, что при обычной пароксизмальной тахикардии.

Множественные дополнительные предсердно-желудочковые соединения (пути) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, наблюдаемые, по данным Ю.Ю. Бредикис, Э.Д. Римша, Р.И. Жебраускас, у 10,7 % больных, могут способствовать возникновению приступов, опасных для жизни больного. Лечить их затруднительно и даже рискованно. Поэтому при обнаружении нескольких проводящих путей между предсердиями и желудочками во время электрофизиологических исследований (запись внутриполостных электрограмм) показано радикальное хирургическое лечение - оперативная деструкция путей циркуляции возбуждения.

Проф. А.И. Грицюк

«Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии, препараты для снятия приступа» раздел

Пароксизмальной тахикардией называют припадок резчайшей тахикардии (до 200—300 сокращений в 1 мин), связанный с сокращениями сердца под влиянием гетеротопных импульсов, исходящих из предсердий, атриовентрикулярного узла или из желудочков. Причинами могут быть: инфаркт миокарда (часто), ревматический и инфекционно-аллергический миокардит, тиреотоксикоз, различные эмоции, нервно-психические факторы, физическое перенапряжение.

Симптомы

Начало приступа отмечается при хорошем состоянии больного, иногда ночью, или после предвестников в виде головокружений, стеснений в груди, неприятных ощущений в надчревной области.

Лицо и слизистые оболочки во время приступа бледные. Возможны цианоз, набухание вен, застойные явления в малом и большом круге кровообращения.

Пульс частый (нередко число пульсовых волн невозможно сосчитать), пониженного наполнения; может быть нитевидным, иногда — альтернирующим. Артериальное давление снижается. Пульсовое давление понижено.

При аускультации сердца — очень большая частота сердечных сокращений (до 200—300 в 1 мин); возникает эмбриокардия.

ЭКГ: большая частота желудочковых комплексов. При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии форма желудочковых комплексов С?/?5 не изменена, частота их превышает 160 в 1 мин, ритмичность сокращений сохранена. Локализация зубцов Р отражает источник гетеротопного импульса.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии комплексы деформированы (идиовентрикулярный ритм), выявить зубцы Р удается не всегда.

После окончания приступа появляются общая слабость, сонливость, обильное отхождение мочи.

Неотложная помощь при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

Арсенал противоаритмических средств представлен выше. Мероприятия по неотложной помощи должны проводиться последовательно. Прекращение пароксизма тахикардии служит сигналом к прекращению экстренных процедур и переходу к поддерживающей терапии.

1. Полный покой. Немедленное радикальное оказание помощи для прерывания приступа. Одновременно начать лечение основного заболевания.

2. При предсердной форме пароксизмальной тахикардии у относительно молодых можно применить различные способы повышения тонуса блуждающего нерва: давление на глазные яблоки; давление на область внутренней сонной артерии, у рожков подъязычной кости; холод на область сердца; опыт Вальсальвы с натуживанием; быстрая перемена положения больного из лежачего в сидячее; глубокие вдохи с задержкой дыхания; насильственное вызывание рвоты (противопоказано при инфаркте миокарда!)

3. Строфантин — 0,3—0,5 мл 0,05 % раствора внутривенно, медленно в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если пароксизм тахикардии развился на фоне предшествовавшего приема препаратов наперстянки, то внутривенное введение сердечных гликозидов противопоказано.

4. Хлорид калия внутривенно, капельно, в составе поляризующей смеси (100—150 мл 1 % стерильного раствора хлорида калия смешать со 100—150 мл 10 % стерильного раствора глюкозы и добавить 6—8 ЕД инсулина) При отсутствии хлорида калия ввести внутривенно 30—40 мл панангина в 150 мл 5 % раствора глюкозы.

5. Новокаинамид — 10 мл 10% раствора внутривенно в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если при введении новокаинамида появятся симптомы коллапса, то ввести 0,75—1 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно или 0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно, медленно!

6. Изоптин (финоптин) — 4—5 мл 0,25 % раствора в 15—20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы внутривенно, медленно.

7. Этмозин — 3—4 мл 2,5 % раствора внутримышечно или внутривенно в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

8. Аймалин — 2 мл 2,5% раствора в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно.

9. Анаприлин (индерал, обзидан) —5 мл 0,1 % раствора в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно. При гипотензии введение в-адреноблокаторов категорически противопоказано. Фоновое введение 0,5 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно предупреждает развитие гипотензии и коллапса.

10. Электрическая дефибрилляция сердца при длительном и стойком приступе пароксизмальной тахикардии (не проводится, если она возникла на фоне интоксикации препаратами наперстянки) Высокочастотная стимуляция, программированная стимуляция. Трансвенозная эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.

Неотложная помощь при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии

Последовательно используются лекарственные средства из арсенала противоаритмических препаратов

1. Полный покой. Попытки применить механические приемы повышения тонуса блуждающего нерва при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии неэффективны и в ряде случаев опасны (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), особенно у пожилых пациентов. Катетеризировать локтевую или подключичную вену

2. Снять болевой синдром путем ингаляции смеси закиси азота с кислородом. Нейролептаналгезия: 1 мл 0,005 % раствора фентанила вместе с 2—3 мл 0,25 % раствора дроперидола в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы вводят внутривенно, медленно.

Седуксен — 0,5 % раствор 2 мл внутримышечно или внутривенно (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия)

3. Лидокаин — 4 мл 2 % раствора внутривенно без разведения, затем 6 мл в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия капельно, внутривенно. Через 15— 20 мин введение лидокаина можно повторить.

4. Новокаинамид — 10 мл 10 % раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы внутривенно, капельно. Затем ввести 5 мл 10 % раствора новокаинамида внутримышечно. В качестве протектора коллапса ввести подкожно 1 мл 1 % раствора мезатона.

5. Аймалин — 2 мл 2,5 % раствора в 15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, медленно.

6. Калия хлорид — 150 мл 1 % раствора с глюкозой (150 мл 10 % раствора) внутривенно, капельно, в смеси с 6 ЕД инсулина. При отсутствии хлорида калия внутривенно капельно ввести 30—40 мл ампулированного панангина в 100 мл 5 % раствора глюкозы. Сульфат магния— 10—15 мл 25 % раствора внутримышечно.

7. Изоптин — до 5 мл 0,25 % раствора внутривенно в 15—20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.

8. Кордарон — 6 мл ампулированного раствора (300 мг) в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия в смеси с 150 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, медленно (в течение 20 мин)

9. Коргликон — 1 мл 0,06 % раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно, очень медленно, при развитии острой недостаточности кровообращения.

10. Электрическая дефибрилляция сердца при длительном и стойком приступе пароксизмальной тахикардии. Программированная стимуляция сердца. Трансвенозная эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.

11. Срочная госпитализация в палату интенсивной терапии кардиологического отделения.

В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский

Около 80% случаев желудочковых тахикардии возникают у больных, страдающих ИБС, преимущественно у тех, кто имеет постинфарктную аневризму. На долю миокардитов и кардиомиопатий приходится приблизительно 10%, ревматических и врожденных пороков сердца — около 6 %, пролапса створок митрального клапана — 2,5 %, дигиталисной интоксикации — 1,5 — 2% от всех случаев желудочковых тахикардии.

Изредка желудочковые тахикардии регистрируются у молодых людей, не имеющих органических изменений сердца.

Рецидивирующая желудочковая тахикардия при ИБС (вне инфаркта миокарда) встречается в двух вариантах. Первый из них представлен «экстрасистолической» тахикардией Галавердена. Лучше ее называть постоянно-возвратной желудочковой тахикардией. Разряды («залпы») из 3 — 10 желудочковых комплексов систематически повторяются, отделяясь друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами. Частота эктопического ритма у разных больных от 140 до 250 в 1 мин. Отмечаются также одиночные или парные экстрасистолы, имеющие ту же форму, что и желудочковые комплексы в цепях тахикардии.

Второй вариант желудочковой тахикардии характеризуется спорадическими приступами, короткими или затяжными; они возникают с различной частотой: несколько раз в году или по нескольку раз в течение недели. Частота ритма от 160 до 240 в 1 мин.

При нижнезадних инфарктах миокарда, а также первичных мышечных заболеваниях и пороках сердца тахикардия бывает как лево-, так и право-желудочковой.

Большое практическое значение имеет вопрос о так называемых префибрилляторных формах желудочковой тахикардии.

У больного с ИБС любой приступ желудочковой тахикардии может дегенерировать в фибрилляцию желудочков. Однако есть формы желудочковой тахикардии, при которых вероятность развития фибрилляции желудочков выше. Это многообразные полиморфные и альтернирующие желудочковые тахикардии.

Крайним проявлением альтернации является двунаправленность комплексов QRS; двунаправленная желудочковая тахикардия встречается у больных с распространенными рубцово-ишемическими изменениями миокарда и особенно часто — при дигиталисной интоксикации.

При лечении желудочковых тахикардии не следует прибегать к вагусным приемам и к введению сердечных гликозидов. Лицам, нуждающимся в срочной помощи, производят электрическую кардиоверсию (только не у больных с дигиталисно-токсическими желудочковыми тахикарднями!). В менее тяжелых случаях лечение начинают с противоаритмических препаратов. Лидокаин по-прежнему остается препаратом первой линии: 6 мл 2 % раствора в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят в вену за 2 мин. В большинстве случаев приступ прекращается. Резистентные к лидокаину формы желудочковой тахикардии (об этом нередко знают сами больные) могут быть подавлены: 1) дизапирамидом (ритмиленом) — за 5 — 10 мин внутривенно вводят 3 ампулы по 5 мл (всего 150 мг препарата); действие начинается через 3 — 5 мин; 2) этмозином — за 4 — 5 мин внутривенно вводят 6 мл 2,5 % раствора (150 мг) в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида; действие начинается через l 1/2 мин.

При выборе этих препаратов следует расспросить больного, вводились ли они прежде, какова их эффективность и не было ли побочных реакций. Неудача с лекарственным лечением вновь возвращает врача к использованию электрической кардиоверсии. Затягивание приступа желудочковой тахикардии — показание к госпитализации больного в кардиологическое отделение. Дигиталисно-токсические желудочковые тахикардии устраняют внутривенным капельным вливанием калия хлорида вместе с инъекцией лидокаина (120 мг внутривенно).

Своеобразную клинико-электрокардиографическую форму желудочковой тахикардии можно наблюдать у некоторых больных с «синдромом длинного интервала Q -Т». Такое увеличение продолжительности электрической систолы бывает наследственным (синдромы Ланге — Нильсена и Романо — Уорда) либо приобретенным отклонением (выраженная гипокалиемия или гипокальциемия; воздействие хинидина, дизопирамида, кордарона, новокаинамида; субарахноидальное кровотечение, ИБС). В литературе эту форму желудочковой тахикардии называют torsade de pointes (вращение вокруг точки, пируэт).

Более подходит термин «двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия».

Наиболее эффективный метод подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии — искусственная электрическая стимуляция желудочков с частотой от 100 до 140 в 1 мин. Лидокаин и другие антиаритмические средства не показаны.

Под ред. В. Михайловича

«Неотложная помощь при желудочковых тахикардиях» и другие статьи из раздела Неотложная помощь в кардиологии

120 мс) важно дифференцировать наджелудочковую тахикардию от желудочковой тахикардии. Для отличия наджелудочковых тахикардий от желудочковых стойкие симптомы тахикардии непоказательны. Если диагноз наджелудочковой тахикардии невозможно подтвердить или установить, то тахиаритмию следует расценивать как желудочковую тахикардию и лечить соответственно. Тахикардия с

Методы инкрементной стимуляции и экстрастимуляции используются и при оценке наджелудочковой тахикардии. Если замкнутый проводящий путь проходит через желудочек, этими методами можно непосредственно вызывать и прекращать аритмию. Желудочковая стимуляция способна инициировать наджелудочковую тахикардию даже в случае неучастия желудочков в развитии аритмии. Если ретроградное проведение интактно,

Для этой разновидности нарушения ритма сердца характерны два признака: 1. Тахикардия, т.е. возбуждение (и последующее сокращение) сердца с частотой 130-250 в мин. 2. Пароксизм, т. е. внезапное начало и внезапное окончание приступа тахикардии, которые, как правило, уловить клинически и зарегистрировать электрокардиографически удается крайне редко. Суть пароксизмальной тахикардии -

Синусовая тахикардия. 2. Наджелудочковые тахикардии а. Пароксизмальная реципрокная (ре-энтери) узловая тахикардия. б. Пароксизмальная реципрокная (ре-энтери) узловая тахикардия при наличии дополнительных проводящих путей.(синдром WPW и CLC). в.Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия. г.Пароксизмальная (ре-энтери) синусовая тахикардия. 3.

Атриовентрикулярная блокада: основные концепции; Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады; Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход; Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты; Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных;

Неотложная помощь при ПТ

Желудочковая пароксизмальная тахикардия – в большинстве случаев это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений с ЧСС от 150-до 180 ударов в минуту, обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма.

На электрокардиограмме определяются характерные для желудочковой пароксизмальной тахикардии комплексы.

Признаки на ЭКГ:

· расширение и деформация комплекса QRS

· характерна атриовентрикулярная диссоциация, т. е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной (отклоняющейся от нормы) наджелудочковой.

#image.jpg

ЭКГ при желудочковой пароксизмальной тахикардии

Знать. Желудочковая пароксизмальная тахикардия может, переходить в фибрилляцию желудочков.

Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии. Отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д. Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма – например, аденозин (АТФ) эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин – при желудочковой тахикардии.

Действия при

Любопытно, что наджелудочковая пароксизмальная тахикардия – одна из немногих аритмий, при которой пациент может помочь себе самостоятельно, используя так называемые вагусные пробы. Вагусные пробы – это действия, направленные на рефлекторное раздражение блуждающего нерва (nervus vagus).

При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии (НЖПТ) используются следующие вагусные пробы :

· проба Вальсальвы: резкое натуживание после глубокого вдоха

· погружение лица в ледяную воду

· искусственное вызывание рвотного рефлекса путем надавливания 2 пальцами на корень языка или раздражения задней стенки глотки

Массаж каротидного синуса и надавливание на глазные яблоки сейчас не рекомендуются.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства:

· аденозинтрифосфат (АТФ) в/в струйно в количестве 1-2 мл

· верапамил (изоптин, финоптин) в/в струйно в количестве 4 мл 0,25 % р-р (10 мг).

· новокаинамид в/в струйно (медленно) в количестве 10 % р-р

10 мл на 10 мл физ. р-ра. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1 % р-ра мезатона.

· амиодарон (кордарон) — 6 мл 5 % р-р (300 мг)

· дигоксин — 1 мл 0,025 % р-р (0,25 мг)

· Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий. Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано.

· На догоспитальном этапе применение более двух антиаритмических препаратов не рекомендуется

· При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию — ЭИТ (кардиоверсия).