Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной - латеральной бороздой, от затылочной - воображаемой линией, проведенной от верхнего края теменно-затылочной борозды до нижнего края полушария головного мозга. На наружной поверхности теменной доли различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные дольки - верхнетеменную и нижнетеменную, разделенные вертикальной бороздой. Часть нижней теменной дольки, расположенную над задним отделом латеральной борозды, называют надкраевой (супрамаргиналыюй) извилиной, а часть, окружающую восходящий отросток верхней височной борозды, - угловой (ангулярной) извилиной.
В теменных долях и постцентральных извилинах заканчиваются афферентные пути кожной и глубокой чувствительности. Здесь проводятся анализ и синтез восприятий от рецепторов поверхностных тканей и органов движения. При поражениях этих анатомических структур нарушаются чувствительность, пространственная ориентация и регуляция целенаправленных движений.
Анестезии (или гипестезии) болевой, термической, тактильной чувствительности, нарушения суставно-мышечного чувства появляются при поражениях постцентральных извилин. Большую часть постцентральной извилины занимает проекция лица, головы, кисти и ее пальцев.
Астереогноз - неузнавание предметов при ощупывании их с закрытыми глазами. Больные описывают отдельные свойства предметов (например, шероховатый, с закругленными углами, холодный и т. п.), но не могут синтезировать образ предмета. Этот симптом возникает при очагах в верхней теменной дольке, рядом с постцентральной извилиной. При поражении последней, особенно ее средней части, выпадают все виды чувствительности для верхней конечности, поэтому больной лишен возможности не только узнавать предмет, но и описать его различные свойства (ложный астереогноз).
Апраксия (расстройство сложных действий при сохранности элементарных движений) возникает в результате поражения теменной доли доминантного полушария (у правшей - левого) и обнаруживается при функционировании конечностей (обычно верхних). Очаги в области надкраевой извилины (gyrus supramarginalis) вызывают апраксию в связи с утратой кинестетических образов действий (кинестетическая или идеаторная апраксия), а поражения угловой извилины (gyrus angularis) связаны с распадом пространственной ориентации действий (пространственная или конструктивная апраксия).
Патогномоничным симптомом при поражении теменной доли является нарушение схемы тела. Это выражается неузнаванием или искаженным восприятием частей своего тела (аутотопагнозия): больные путают правую половину тела с левой, не могут правильно показать пальцы кисти при назывании их врачом. Реже встречается так называемая псевдополимелия - ощущение лишней конечности или другой части тела. Другим видом расстройства схемы тела является анозогнозия - неузнавание проявлений своего заболевания (больной, например, уверяет, что двигает своей парализованной левой верхней конечностью). Заметим, что расстройства схемы тела обычно отмечаются при поражениях недоминантного полушария (правого - у правшей).
При поражении теменной доли в области, которая граничит с затылочной и височной долями (поля 37 и 39 - молодые в филогенетическом отношении образования), симптомы нарушения высшей нервной деятельности сочетаются. Так, выключение задней части левой угловой извилины сопровождается триадой симптомов: пальцевой агнозией (больной не может назвать пальцы кистей), акалькулией (расстройством счета) и нарушением право-левой ориентации (синдром Герстмана). К этим расстройствам могут присоединиться алексия и симптомы амнестической афазии.
Разрушение глубоких отделов теменной доли приводит к нижнеквадрантной гемианопсии.
Симптомы раздражения постцентральной извилины и теменной доли проявляются пароксизмами парестезии - различными кожными ощущениями в виде ползания мурашек, зуда, жжения, прохождения электрического тока (сенсорные джексоновские приступы). Эти ощущения возникают спонтанно. При очагах в постцентральной извилине парестезии обычно возникают в ограниченных участках покровов тела (чаще на лице, верхней конечности). Кожные парестезии перед эпилептическими припадками называют соматосенсорными аурами. Раздражение теменной доли кзади от постцентральной извилины вызывает парестезии сразу на всей противоположной половине тела.
Синдромы локальных повреждений теменных долей
I. Постцентральная извилина
- Элементарные соматосенсорные нарушения
- Контралатеральное снижение чувствительности (стереогноз, мышечно-суставное чувство, тактильная, болевая, температурная, вибрационная чувствительность)
- Контралатеральные боли, парестезии
II. Медиальные отделы (cuneus)
- Транскортикальная сенсорная афазия (доминантное полушарие)
III. Латеральные отделы (верхняя и нижняя теменные дольки)
- Доминантное полушарие
- Теменная апраксия
- Пальцевая агнозия
- Акалькулия
- Право-левая дезориентация
- Литеральная алексия
- Алексия с аграфией
- Проводниковая афазия
- Недоминантное полушарие
- Анозогнозия
- Аутотопагнозия
- Гемипространственное игнорирование (neglect)
- Конструктивная апраксия
- Апраксия одевания
IV. Эпилептические феномены, характерные для теменной локализации эпилептического фокуса.
Поражения теменной доли сопровождаются различными вариантами агнозии, апраксии и пространственной дезориентации.
В дополнение к сказанному в литературе многократно описано и множество других неврологических синдромов, связанных с теменной локализацией мозгового поражения. Редкий синдром - теменная атаксия. Она развивается при поражении тех отделов теменной доли, в которые конвергируют проприоцептивные, вестибулярные и визуальные сенсорные потоки, и проявляется декомпозицией движений, гипер- и гипометрией, а также тремором.
Нередко описывают также атрофию мышц (особенно руки и плечевого пояса) на противоположной половине тела, которая иногда предшествует парезу при медленно текущих патологических процессах.
Теменные повреждения в первые три года жизни иногда сопровождаются отставанием роста костей и мышц на противоположной половине тела.
Описана мануальная и оральная апраксия, гипокинезия, эхопраксия, паратония (gegenhalten).
Варианты таламического синдрома иногда развивается при париетальном повреждении. При процессах в задних отделах теменной доли возможно появление зрительных расстройств в виде дефектов поля зрения. Одностороннее визуальное игнорирование (neglect или inattention) может наблюдаться и без дефекта поля зрения. Нарушения зрительной перцепции (метаморфопсии) могут иметь место как при двусторонних, так и односторонних поражениях (чаще справа). Есть отдельные указания на возможность появления нарушений следящих движений глаз и оптокинетического нистагма, негрубого снижения интеллекта, психической слепоты, пальцевой агнозии (в картине синдрома Герстмана), нарушения пространственной ориентации (задние отделы теменной доли играют особую роль в зрительно-пространственном направленном внимании, способности направлять зрительное внимание на то или иное место окружающего пространства). Описаны также феномен «прекрасного равнодушия» при синдроме гемипространственного игнорирования, ухудшение распознавания эмоциональной вокализации, депрессия.
I. Постцентральная извилина.
Поражения этой области проявляются хорошо известными соматотопически организованными контралатеральными нарушениями чувствительности (нарушения стереогноза и мышечно-суставного чувства; тактильная, болевая, температурная, вибрационная гипестезия) а также контралатеральными парестезиями и болями.
II. Медиальные отделы теменной доли (precuneus)
Медиальные отделы теменной доли (precuneus) обращены в сторону межполушарной щели. Поражения этой области в левом (доминантном по речи) полушарии могут проявляться транскортикальной сенсорной афазией.
III. Латеральные отделы (верхняя и нижняя теменные дольки).
Поражение доминантной (левой) теменной доли, особенно gyrus supramarginalis, проявляется типичной теменной апраксией, которая наблюдается в обеих руках. Больной теряет навыки привычных действий и выраженных случаях становится совершенно беспомощным в обращении с тем или иным предметом.
Пальцевая агнозия неспособность распознать или назвать отдельные пальцы как у себя самого, так и у другого человека - чаще всего вызывается повреждением gyrus angularis или близлежащей зоны левого (доминантного) полушария. Акалькулия (неспособность выполнять простые счётные операции) описана при повреждениях различных отделов больших полушарий, в том числе при поражении левой теменной доли. Иногда больной путает правую сторону с левой (право-левая дезориентация). При поражении угловой извилины (gyrus angularis) наблюдается алексия - утрата способности распознавать письменные знаки; больной утрачивает способность понимать написанное. Одновременно нарушается и способность письма, то есть развивается алексия с аграфией. Здесь аграфия не столь груба, как при поражении второй лобной извилины. Наконец, поражение теменной доли левого полушария может приводить к появлению симптомов проводниковой афазии.
Патологические процессы в теменной доле недоминантного полушария (например, инсульт) могут проявляться анозогнозией, при которой больной не осознаёт своего дефекта, чаще всего - паралича. Более редкой формой агнозии является аутотопоагнозия - искажённое восприятие или неузнавание частей собственного тела. При этом наблюдаются симптомы искажённой схемы тела («гемидеперсонализация»), затруднённая ориентация в частях тела, ощущение наличия ложных конечностей (псевдомелия). Возможно нарушение пространственной ориентации. Больной, например, начинает испытывать затруднения в любых действиях, требующих ориентации в пространстве: пациент не способен описать дорогу от дома к работе, не может ориентироваться в простом плане местности или в плане собственной комнаты. Наиболее заметным симптомом повреждения нижней теменной дольки недоминантного (правого) полушария является гемипространственное контралатеральное игнорирование (neglect): отчётливая тенденция игнорировать события и объекты в одной половине пространства, контралатерального повреждённому полушарию. Пациент может не замечать врача, если последний стоит у кровати на стороне, противоположной полушарному повреждению. Больной игнорирует слова на левой стороне страницы; пытаясь найти центр горизонтальной линии, он указывает на него, значительно смещаясь вправо и т.д. Возможно появление конструктивной апраксии, когда пациент теряет способность выполнять даже элементарные действия, требующие чётких пространственных координат. Описана апраксия одевания при поражении правой теменной доли.
Патологический очаг в нижней теменной дольке иногда проявляется тенденцией не использовать руку, контралатеральную повреждению, даже если она не парализована; она обнаруживает неловкость при выполнении мануальных задач.
Неврологические синдромы поражения теменной доли могут быть суммированы и другим образом:
Любая (правая или левая) теменная доля.
- Контралатеральная гемигипестезия, нарушение чувства дискриминации (при поражении задней центральной извилины).
- Гемипространственное игнорирование (neglect).
- Изменение размера и подвижности контралатеральной конечности, включая объём мышц и отставание её роста у детей.
- Псевдоталамический синдром
- Нарушение следящих движений глаз и оптокинетического нистагма (при поражении теменной ассоциативной коры и глубокого белого вещества).
- Метаморфопсии.
- Конструктивная апраксия
- Париетальная атаксия (ретророландическая область).
Недоминантная (правая) теменная доля.
- Конструктивная апраксия
- Пространственная дезориентация
- Ухудшение распознавания речевой информации
- Аффективные нарушения.
- Унилатеральное пространственное игнорирование.
- Апраксия одевания.
- Расстройства внимания, состояние спутанности.
- Анозогнозия и аутотопагнозия
Доминантная (левая) теменная доля.
- Афазия
- Дислексия
- Аграфия.
- Мануальная апраксия
- Конструктивная апраксия.
Обе теменные доли (одновременное поражение обеих теменных долей).
- Визуальная агнозия.
- Балинта (strongalint) синдром (развивается при поражении теменно-затылочной области обеих полушарий) - больной при нормальной остроте зрения одновременно может воспринимать только один предмет; апраксия).
- Грубая зрительно-пространственная дезориентация.
- Грубая конструктивная апраксия.
- Аутотопагнозия.
- Билатеральная тяжёлая идеомоторная апраксия.
IV. Эпилептические пароксизмальные феномены, характерные для теменной локализации эпилептического фокуса.
Сенсорные области. Первичная сенсорная область.
- Парестезии, онемение, редко - боли в противоположной половине тела (особенно в кисти, предплечье или лице).
- Джексоновский сенсорный марш
- Билатеральные парестезии в ногах (парацентральная долька).
- Вкусовая аура (нижняя роландическая область, островок).
- Парестезии в языке (онемение, напряжение, похолодание, покалывание)
- Абдоминальная аура.
- Билатеральные лицевые парестезии
- Генитальные парестезии (парацентральная долька)
Схема тела - конструируемое мозгом внутреннее представление, модель тела, отражающая его структурную организацию и выполняющая такие функции, как определение границ тела, формирование знаний о нём, как о едином целом, восприятие расположения, длин и последовательностей звеньев, а также их диапазонов подвижности и степеней свободы. В основе схемы тела лежит совокупность упорядоченной информации о динамической организации тела субъекта.
Схема тела – образ собственного тела (не всегда осознаваемый), который позволяет субъекту представить себе в любой момент времени и в любых условиях относительное положение частей тела при отсутствии всякой внешней сенсорной стимуляции. Это внутренняя система отсчета, благодаря которой определяется взаимное расположение частей тела. Она играет решающую роль в построении координированных движений при перемещении в пространстве, в процессах поддержания и регулирования позы
Источниками представлений о схеме тела явились наблюдения с древности известного и описанного в XVI веке феномена фантома ампутированной конечности, а также клинические наблюдения пациентов с определенными видами церебральной патологии, у которых возникали искажения в представлениях о собственном теле и окружающем пространстве.
В 1911 году Х. Хэдом и Г. Холмсом было предложено близкое к современному определение схемы тела, как формирующегося в коре головного мозга в ходе синтеза различных ощущений представления о величине, положении и взаимосвязи частей тела. Исследователи также предполагали, что схема тела служит для преобразования сенсорной информации, необходимого как для восприятия, так и для планирования и организации движений.
В норме восприятие схемы тела представляется неярким, можно даже сказать, смутным, но всякое расстройство схемы тягостно воспринимается сознанием как нарушение жизненной основы организма. Схема тела является вместо с тем очень стойким образованием, что доказывается феноменом фантома ампутированных конечностей, когда несмотря на отсутствие конечности субъект продолжает воспринимать схему всего тела, включая и удаленную конечность.
Богатый опыт клинических наблюдений фантома ампутированных конечностей позволил выявить следующие важные особенности, доказывающие связь этого явления с существованием в центральной нервной системе человека модели схемы тела:
1. после ампутации конечности фантомные боли встречаются в более чем 90 % случаев - следовательно, они не являются патологиями психики, а есть отражение наличия представления конечности в схеме тела;
2. существуют описания фантомных болей в случае врождённого отсутствия конечности, что указывает на наличие врождённой основы у схемы тела;
3. фантомные боли чаще являются следствием ампутации тех звеньев, которые способны к произвольным движениям (то есть при ампутации конечностей); кроме того, у фантома наиболее отчётливо воспринимаются дистальные (то есть более отдалённые от серединной плоскости тела) отделы удалённой конечности, которые имеют богатую сенсорику и большую подвижность;
4. у некоторых пациентов после ампутации сохраняются иллюзии возможности осуществления движения ампутированной конечностью, а также она может учитываться при планировании действий, что подтверждает представление о наличии внутренней модели, необходимой для организации движений.
При определенных поражениях головного мозга возникают нарушения в восприятии пространства и собственного тела, свидетельствующие в пользу существования внутренней модели схемы тела. Наблюдаются следующие проявления нарушения схемы тела: изменения формы, величины и тяжести отдельных частей тела, их исчезновение, их отделение (голова, руки ощущаются, но отдельно от остального тела), смещение частей (голова, плечи провалились, спина находится спереди и т. п.), увеличение, уменьшение, изменение формы и тяжести всего тела, раздвоение тела (ощущение двойника), исчезновение всего тела. Нарушения схемы тела, как правило, бывают связаны с различными другими сенсорными расстройствами. Чаще всего речь идет о своеобразных зрительных обманах чувств в виде геометрически оптических расстройств, когда субъект видит предметы извращенными, опрокинутыми вверх ногами, уменьшенными или увеличенными в объеме и пр., полиопий (умножение предметов в числе), порропсий (нарушение зрения в глубину: предметы кажутся слишком удаленными или наоборот). В других случаях нарушения схемы тела сопровождаются расстройствами общего чувства и вестибулярными симптомами. В расстройствах схемы тела и в указанных оптических и вестибулярных симптомах основным является нарушение пространственных схизоид восприятий, касающихся и собственного тела, и внешнего мира.
При поражениях правой теменной доли возникают нарушения представлений о принадлежности частей тела, об их размерах и форме. В качестве примеров подобных искаженных представлений о своём теле можно перечислить следующие случаи: отрицание принадлежности больному парализованных конечностей, иллюзорные движения неподвижных конечностей, отрицание пациентом дефекта, фантомные дополнительные конечности. При поражениях области теменно-височного соединения, помимо нарушения способности поддерживать равновесие, могут наблюдаться явления так называемого «выхода из тела». Кроме того, нарушения в восприятии собственного тела и его частей могут возникать у человека в изменённых состояниях сознания: под действием галлюциногенов, гипноза, сенсорной депривации, во сне.
Интересной особенностью модели схемы тела является её способность к «увеличению»: она может распространяться на орудие, предмет, при помощи которого субъект совершает действие.
В наличии схемы тела можно убедиться, проведя небольшой эксперимент. Для этого нужно скрестить указательный и средний пальцы одной руки так, чтобы между их «макушками» образовался достаточно большой промежуток. После этого закрыть глаза, поднести пальцы к носу, поместить нос в этот промежуток и, сосредоточив внимание на ощущениях, исходящих от пальцев, легкими прикосновениями поводить ими по носу. При удачно исполненном эксперименте вместо одного носа будут восприниматься два. Суть феномена заключается в том, что при таком положении пальцев те их поверхности, которые в данном опыте ощупывают нос, в обычном положении одновременно могут соприкасаться только с двумя объектами. Ощущения, обычно исходящие от этих поверхностей пальцев, и входят в состав упроченной схемы тела. В этом эксперименте мы сталкиваем необычное пространственное расположение наличных ощущений с привычной схемой тела, которая и определяет их интерпретацию.
При поражении верхнетеменной области коры мозга, которая примыкает к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от всего тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения «схемы тела» или соматоагно- зии (расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу).
Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела (гемисоматоагнозия) , что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больной игнорирует левые конечности, иногда как бы «теряет» их. При этом возникают ложные соматические образы (соматопа-рагнозия) в виде ощущений «чужой» руки, увеличения или уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей.
Важно отметить, что существуют четкие латеральные особенности нарушений тактильных функций при поражении теменных отделов мозга. И нижне-, и верхнетеменной синдромы поражения левого и правого полушарий мозга проявляются по-разному. Различны также синдромы поражения передних и задних отделов теменной области.
Способность нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь, в большей степени страдает при поражении задних отделов теменной коры, примыкающей к затылочной доле, а тактильные гностические расстройства в большей степени проявляются при поражении передних отделов теменной коры. В целом предметная тактильная агнозия (астереогноз) и пальцевая агнозия и со-матоагнозия более грубо выражены при поражении правого полушария мозга. Тактильная алексия чаще всего связана с левосторонним поражением теменной коры.
Диагностика тактильных агнозий
Исследование осязания требует активного участия ребенка, что необходимо учитывать как при выборе методики обследования, так и при оценке достоверности полученных данных. По мере утомления больного увеличивается число ошибок в ответах, в связи с чем не следует проводить обследование дольше нескольких минут. Необходимо убедиться, что ребенок правильно понимает со-
держание инструкций, и помнить о возможности внушения тех или иных расстройств при использовании наводящих вопросов.
Поверхностная чувствительность (болевая) исследуется путем укола иглой. Температурная - с помощью прикосновения пробирок, наполненных горячей и холодной водой. Для определения тактильной чувствительности используется прикосновение ваткой, кисточкой или полоской бумаги.
Глубокая чувствительность оценивается по ответам больного и его защитной реакции на интенсивное давление в определенных участках тела (верхний край глазницы, грудина, фаланги и мелкие суставы пальцев). Суставно-мы-шечное чувство изучается с помощью пассивных движений в различных сегментах тела, направление которых больной должен определить без помощи зрения.
Исследуется также чувство положения - способность пациента определять положение частей своего тела в пространстве и дотрагиваться до них при закрытых глазах. Чувство веса изучается с помощью предметов, одинаковых по форме и величине, но имеющих различный вес.
Иногда нарушения чувствительности выявляются только при одновременном нанесении двух раздражителей сходной интенсивности. Обычно используются тактильные и болевые стимулы, которые применяются одновременно на симметричных участках тела справа и слева. В ряде случаев отмечается феномен сенсорного невнимания.
Сложные виды чувствительности исследуются после изучения простых видов, так как знание о состоянии последних необходимо для правильной оценки получаемых результатов.
Стереогностическое чувство (способность на ощупь узнавать знакомые предметы) исследуется при закрытых глазах пациента: он должен узнавать предметы, которые вкладывают ему в руку (ручку, ложку, часы). Двухмерно-пространственное чувство определяется путем рисования на коже пациента цифр или фигур, которые он должен назвать с закрытыми глазами.
Дискриминационная чувствительность исследуется с помощью раздвижного циркуля Вебера. Способность к раздельному восприятию двух одновременно наносимых раздражителей на разных участках тела колеблется от 0,2 до 6 см.
Исследуется также способность к локализации раздражения и определению направления смещения кожной
складки - кинестетическая чувствительность. Выявленные расстройства целесообразно фиксировать на специальных рисунках тела, где отмечаются характер и распространенность изменений чувствительности.
Исследование соматосенсорного гнозиса у детей включает изучение простых и сложных форм чувствительности с применением специальных проб. Проводятся пробы на локализацию прикосновения: предлагается показать точку на руке, к которой прикасался врач, а также соответствующую точку на противоположной руке. Исследуется возможность различения геометрических фигур и цифр, которые исследователь чертит на коже ребенка. Осуществляется оценка сохранности стереотактического чувства - при закрытых глазах ребенка врач вкладывает в его руку предмет (мяч, кубик, совок - для дошкольного возраста; карандаш, линейка, ключ, часы - для школьного возраста). Испытуемый должен на ощупь узнать его.
При проведении нейропсихологического исследования осуществляется анализ соматосенсорного гнозиса. У больного могут быть жалобы на снижение или патологическое повышение соматической чувствительности, неприятные ощущения, нарушение схемы тела и пр. В ходе исследования проводятся следующие пробы:
на локализацию прикосновений (на одной руке, на двух, на лице);
на дискриминацию (определить число прикосновений: одно или два);
кожно-кинестетическое чувство (на правой и левой руке), чувство Ферстера (определение фигур, цифр, написанных на коже);
перенос позы (положение руки и кисти) с одной руки на другую с закрытыми глазами;
определение правой и левой стороны у себя и напротив сидящего человека;
называние пальцев рук;
узнавание объектов (ключ, расческа и т.п.) на ощупь правой, а затем левой рукой (отмечается характер ощупывания: инактивный, активный с отсутствием синтеза и т.д.).
Вопросы и задания
Каковы основные проявления тактильных агнозий?
Приведите примеры методик для диагностики слуховых, зрительных и тактильных агнозий.
Тест 7
1. Невозможность узнавать на ощупь вкладываемый в руку предмет - это:
а) анозогнозия;
б) аутотопагнозия;
в) астереогноз.
2. Очаг поражения при тактильной агнозии находится:
а) в левой височной доле;
б) левой лобной доле;
в) левом мостомозжечковом углу;
г) вторичных полях коры теменной области головного мозга;
д) продолговатом мозге.
3. «Пальцевая агнозия» - нарушение возможности уз навать пальцы рук с закрытыми глазами по-другому иног да обозначается как:
а) синдром Герштмана;
б) синдром Арджила-Робертсона;
в) синдром Бернара-Горнера.
4. Феномен нарушения тактильного опознавания цифр или букв называется:
а) тактильная алексия;
б) лобная атаксия;
в) каузалгия.
5. Симптомы нарушения «схемы тела» называются:
а) гиперестезия;
б) соматоагнозия;
в) аутотопагнозия.
6. Гемисоматоагнозия - это нарушение:
а) ориентировки в одной половине тела;
б) способности нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь;
в) опознания материала, из которого сделан предмет.
7. Амнестическая афазия - это:
а) забывание названия предмета;
б) невозможность переключения со слога на слог;
в) повторение согласной в середине слога.
Нарушение схемы тела - это нарушение ориентировки в собственном теле, что, по-видимому, связано с нарушением высшего синтеза чувствительных восприятий в теменной области. Больному может казаться, что его голова непомерно велика, губы раздуты, нос вытянут вперед, рука резко уменьшена или увеличена и лежит где-то рядом, отдельно от туловища. Ему трудно разобраться в "левом" и "правом". Особенно резко бывает выражено нарушение схемы тела у больного с левосторонней гемиплегией при одновременной гемианестезии и гемианопсии. Он не может найти свою руку, показывает, что она начинается от середины груди, отмечает наличие третьей руки, не признает своего паралича и убежден в возможности встать и пойти, но "не делает этого", так как "не хочет". Если больному показать его парализованную руку, он не признает ее своей. Эти явления анозогнозии (отсутствие сознания своей болезни) и аутотопагнозии (неузнавание частей собственного тела, см.) при наличии разлитых атеросклеротических поражений сосудов мозговой коры сочетаются иногда с их бредовой интерпретацией, больной, например, утверждает, что больная рука не его, а подброшена ему в кровать, что поставил свою ногу в угол и т. д. Различного рода парестезии болезненно претворяются в красочный пышный бред. При правосторонних гемиплегиях подобные расстройства схемы тела наблюдаются реже, так как схема тела больше обеспечивается теменной областью правого полушария.
Одним из видов расстройств центральной нервной системы является нарушение восприятия собственного тела или, как еще называют это расстройство — нарушение схемы тела. Впервые это нарушение описали три врача Пик, Хед и Шильдер. Они представили свою концепцию болезни еще в начале 20 века. С тех пор психиатры используют ее для описания состояния больных, которые «запутались» в собственном теле.
При заболеваниях головного мозга происходит неправильная интерпретация сигналов, поступающих от рецепторов с разных частей тела. В норме они попадают в особые зоны головного мозга, где он разбирает их на составляющие и «решает», что он чуствует, насколько сильно он это «чувствует» и откуда собственно сигнал поступил. Если эти зоны повреждаются, то возникает состояние, при котором человек не может точно сказать, где, к примеру, его укололи иголкой, — в правую руку или левую, или какого размера у него голова.
Что такое расстройство схемы тела?
Для понимания это термина обратимся к справочным изданиям. В них пишется, что нарушение схемы тела — расстройство ориентации в собственном теле или окружающих предметах, при которых больной не может точно сказать какого размера, как далеко, с какой стороны и т.д. находится его конечность или конкретный предмет. Чаще всего это нарушение возникает при повреждениях теменной доли в области межтеменной борозды, особенно при локализации поражения в правом полушарии.
Особенно ярко выражено нарушение восприятия собственного тела в тех случаях, когда имеется односторонний паралич тела в сочетании с утратой чувствительности в этой же половине туловища и двухсторонней слепотой с выпадением полей зрения с одной стороны. Люди в таком состоянии не могут найти свою конечность или указать место, откуда она начинается. При этом они могут показывать на ногу или считать, что начинает расти рука от локтя или из середины груди.
Некоторые пациенты могут быть уверены в том, что у них три ноги или руки, 6 пальцев или 2 носа — они в этом не только уверены, но и так ощущают. Характерным является то, что все больные не считают себя таковыми, они отрицают у себя наличие пареза или паралича и также настаивают на верности своих ощущений. Отрицание своей болезни называется анозогнозия, а неузнавание собственных частей тела — , неверные количественные оценки собственных частей тела в медицине называют псевдомелией.
Если эта патология сочетается с атеросклерозом головного мозга, могут также присутствовать бред, галлюцинации, делирий, что существенно усложняет диагностику. В таком состоянии больной утверждает, что конечность ему не принадлежит, ее подбросили соседи, а его собственная рука стоит в шкафу и т.д. Вариаций в данном случае масса.
Если же пациент при этом имеет симптомы парестезии — изменения чувствительности, которые часто сопровождаются чувством ползания мурашек, онемением, покалыванием, то пациент включает все это в комплекс своих ощущений и трансформирует в бредовые гипотезы, в которых его пытают, или он изнутри съедается червями. Бред имеет яркую эмоциональную окраску, поэтому имеет огромное количество вариантов в зависимости от особенностей психики больного и его пристрастий.
Также, расстройство схемы тела может сопровождаться метаморфопсиями — неправильным восприятием окружающих предметов, изменением оценки размеров и статичности. Например, пациент может смотреть на стул со спинкой, а ему будет казаться, что это табурет на спиралеобразных ногах, который к тому же вращается в пространстве и стремительно приближается к нему. В некоторых случаях окружающие предметы могут приобретать маленькие или, наоборот, огромные размеры, их может казаться больше по количеству, чем есть на самом деле, они могут падать на больного, пытаться его раздавить, втянуть вовнутрь.
Некоторые пациенты могут воспринимать себя одновременно и в себе, и отдельно от своего тела. Они при этом испытывают чувство, что они находятся в собственном теле, но могут наблюдать за собой и со стороны, как бы отстраненно.
Довольно часто нарушение схемы тела сопровождается изменениям восприятия собственных размеров. Так, больные могут воспринимать себя гигантами, которые оказались в маленьком помещении, где все очень миниатюрных размеров. В результате, они боятся сдвинуться с места, чтобы ничего не раздавить или не сломать. Часть больных утверждает, что они такие большие, что им нужна кровать на всю комнату, иначе они не смогут на ней уместиться, или что их голова по размерам значительно больше, чем подушка, но вот тело пропало или стало совсем маленьким. Именно поэтому это нарушение имеет еще одно название — синдром Алисы в стране чудес.
Очень важным отличием психосенсорных расстройств от галлюцинаций является искаженное восприятие реальных, а не вымышленных объектов. К тому же, объекты пациент узнает, но воспринимает их форму, размер, расстояние до них неправильно. В этом и состоит главное отличие иллюзорных и галлюцинаторных восприятий от психосенсорных нарушений.
Что такое аллохейрия?
Количество психосенсорных расстройств, описанных у пациентов, страдающих расстройством схемы тела, на самом деле значительно больше, но объем статьи не позволяет описать их все.
Напоследок остановимся еще на одном виде расстройства психосенсорного восприятия собственного тела — аллохейрии.
Этот термин обозначает восприятие раздражения с другой стороны тела. Относится он конкретно к рукам — «allos» — с греческого переводится как другой, а «cheir» — рука. Следовательно, при возникновении раздражения на правой руке пациент говорит, что оно происходит на левой руке, и наоборот. Другими словами, все ощущения симметрично переносятся с одной руки на другую, т.е. все чувство переносятся на 180° — справа-налево и слева-направо.
При этом может наблюдаться и неправильное указание на место раздражения. Например, пациенту укололи палец на правой руке, а он будет ощущать, что ему нанесли укол в левую руку на уровне предплечья. Также, это расстройство может сочетаться с гипералгезией — нарушением температурного восприятия. В этом случае прикосновение холодным предметом к руке справа может восприниматься пациентом как касание раскаленным предметом к другой руке.
Когда бывает аллохейрия
Аллохейрия, как один из видов расстройства восприятия собственного тела может быть при поражении головного мозга, в частности теменной доли справа.
Также, это нарушение встречается при церебральном атеросклерозе, в постинсультный период, когда кровоизлияние затронуло теменной отдел мозга, при опухолях головного мозга, рассеянном склерозе, некоторых видах эпилепсии и мигрени, истерии.
