Нарушение сознания

Общее понятие о нарушениях сознания

Под нарушением сознанияпонимают расстройства сознания, приводящие к нарушению адекватного отражения объективной реальности.

Патология сознания сопровождает многие психические и тяжелые соматические заболевания, но во всех случаях она укладывается в пять синдромов нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция. Лишь наличие всех этих симптомов свидетельствует о помрачении сознания, поскольку наличие одного-двух вышеуказанных состояний отмечается и при ясном, ненарушенном сознании.

Критерии помраченного сознания

Вслед за К. Ясперсом критериями помраченного сознания принято считать следующие симптомы:

o дезориентация во времени, месте, ситуации;

o отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

o разные степени бессвязности мышления;

o затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Дезориентировка выражается в нарушении ориентировки во времени, месте и даже собственной личности. Иногда у больных отмечается так называемая двойная ориентировка, когда пациент находится одновременно в двух ситуациях, местах. Он убежден, что лежит в московской больнице и одновременно пребывает в командировке на Сахалине, что Иванов Иван Иванович в то же время "подопытный кролик", на котором испытывают влияние космической пыли на биологические объекты Земли.

Отрешенность от внешнего мира проявляется в нечетком и фрагментарном восприятии реальности, в утрате способности адекватно анализировать окружающую ситуацию, собственный опыт и делать соответствующие четкие выводы.

Нарушение мышления проявляется в бессвязности, замедленности темпа ассоциативного процесса, слабости суждения, появлении бреда.

Нарушение памяти выражается в частичной или полной амнезии всего периода нарушенного сознания.

Для определения состояния помрачения сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания (В. А. Гиляровский, А. В. Снежневский).

Виды нарушений сознания

Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Под оглушением понимают повышение порога чувствительности для всех внешних раздражителей; в таком состоянии восприятие и переработка информации затруднены, больные равнодушны к окружающему, обычно неподвижны. Оглушенное сознание характеризуется резким повышением порога всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается.

Из всего потока информации вызывают ответные реакции только те раздражители, сила которых превышает обычный для человека порог восприятия. В результате этого большая часть впечатлений от окружающей действительности теряется. Больные, не реагируя на речь обычной громкости, воспринимают лишь очень громко и настойчиво произнесенные вопросы. Ответы при этом крайне лаконичны и односложны, хотя и правильны. Такие стандартные раздражители, как умеренный шум, мокрая постель, холодная или очень горячая пища, не вызывают никаких реакций, так как находятся за пределами воспринимаемого. Наблюдается гипотимия, обездвиженность, больные не принимают активного участия ни в чем и производят впечатление дремлющих или спящих.

Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему, выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота.

Также присутствует нарушение ориентировки в месте и времени. Значительно страдает и рецепция, что может приводить к амнезии многих, а иногда и всех, событий, происходящих во время оглушения.

Чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Различают три степени оглушения: обнубиляцию, сопор и кому.

Обнубиляция - легкая степень оглушения, при этом состоянии отмечаются колеблющийся тонус сознания - больной то понимает, где он находится, правильно отвечает на вопросы, то отключен, растерян, с недоумением смотрит на окружающих, не понимает обращенную к нему речь. Внезапно может наступить эйфория и некоторая возбужденность, резко контрастирующая с безжизненностью и отрешенностью больного; появление эйфории свидетельствует об утяжелении патологического процесса при интоксикации, черепно-мозговой травме или опухоли мозга и переходе обнубиляции в сопор.

Сопор выражается в глубоком оглушении, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт, у него отсутствуют реакции даже на сильные раздражители. Больные производят впечатление глубоко спящих, лишь при очень сильных запредельных слуховых раздражителях они могут открыть глаза или повернуть голову, однако тут же вновь погружаются в пучину сопора. При сопоре сохраняются лишь слабый кратковременный малодифференцированный оборонительный рефлекс (при уколе больной отдергивает руку), а также болевая и тактильная чувствительность, зрачковые рефлексы.

Кома - самая тяжелая степень оглушения, это полное выключение сознания. Исчезает болевая чувствительность, зрачковые рефлексы не вызываются.

Появление разной степени оглушения обычно связано с повышением внутричерепного давления и аноксемией мозга при опухолях мозга, кровоизлияниях, в ряде случаев оглушение связано с интоксикациями и инфекционными заболеваниями.

Делириозное состояние помрачения сознания. В этом состоянии ориентировка в окружающем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентация, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии разговорчивы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика больного напоминает реакцию зрителя, следящего за событиями на сцене. Выражение становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными.

Первыми признаками начинающегося делирия являются бессонница, диффузная, свободно плавающая тревога, беспричинный страх, парейдолические иллюзии и гипногогические галлюцинации. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Больной слышит голоса, угрожающие ему четвертованием, чудовищной мучительной казнью, видит за окном или в доме своих преследователей или собутыльников. Галлюцинации становятся сценоподобными, комплексными. В состоянии делирия больной обычно оказывается в центре отрицательных для него событий, поведение его соответствует переживаемым галлюцинациям: он прячется, когда его преследуют, оправдывается, когда упрекают или ругают, защищается при нападении. Резко нарушается ориентировка в месте и времени. Больной при этом живет и действует в своем иллюзорно-галлюцинаторном мире. События реального мира он не воспринимает или относится к ним как к второстепенным, незначительным. Вслед за расстройствами восприятия формируется вторичный бред преследования.

Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств (страхи, тревога) и, соответственно, глубина помрачения сознания колеблется в степени

выраженности, и в соответствии с этим меняется сложное оборонительное поведение больных. В утреннее и дневное время вся психопатологическая симптоматика делирия ослабевает, даже редуцируется. Больные успокаиваются, становятся доступными для продуктивного контакта. Однако к вечеру вся симптоматика снова усиливается и достигает максимума ночью, когда больные бывают крайне трудны в поведении и могут быть даже социально опасными. Делирий длится от нескольких часов до недели. По выходе из этого состояния больной не помнит (амнезирует) реальных событий, но отчетливо помнит свои галлюцинаторно-иллюзорные переживания. Иногда после делирия сохраняется остаточный (резидуальный) бред преследования, когда больной еще несколько дней убежден в том, что его хотели убить соседи по лестничной площадке.

Делирий заканчивается относительно кратковременной сомато-психической астенией, во время которой может сохраняться "галлюцинаторная готовность" (положительный симптом Липмана). Так протекает типичный делирий.

Выделяют следующие виды делириозного помрачения сознания:

o типичный делирий (описан выше);

o абортивный (неразвернутый) делирий;

o профессиональный делирий;

o мусситирующий (бормочущий) делирий.

При абортивном делирии на фоне интенсивных иллюзорно-галлюцинаторных переживаний и бредоподобной или бредовой трактовки окружающего сохраняются все виды ориентировки. Абортивный делирий, как правило, длится всего несколько часов.

Профессиональный делирий практически не отличается от типичного, за исключением того, что больные якобы находятся на своем рабочем месте. Двигательное возбуждение при этом проявляется в виде воспроизведения привычных профессиональных движений (так, охранник "проверяет" у всех окружающих пропуск на завод, токарь "работает" на станке, хирург "оперирует", милиционер "ловит" террористов, проверяет у автомобилистов права на вождение машины и т.д.).

Мусситирующий делирий характеризуется глубоким помрачением сознания вследствие тяжелого соматического заболевания. При этой разновидности делирия наблюдается беспорядочное, хаотическое, ограниченное в небольшом пространстве возбуждение, бормочущая, бессвязная речь, бессмысленные хватательные движения руками (больной как бы "обирается", постоянно перебирает край одеяла или простыни, беспорядочно сжимает и разжимает пальцы рук). Иногда мусситирующий делирий заканчивается смертью или переходит в аменцию.

Делириозный синдром чаще всего отмечается при интоксикационных (алкогольных (белая горячка, или "белка") и наркотических), инфекционных и сосудистых психозах, а также при травмах черепа и некоторых других органических поражениях головного мозга. В хирургической практике после больших полостных операций в 3% случаев развивается типичный вариант делирия с выраженной дезориентировкой: больной может "перепутать" дверь палаты с окном и попытается "выйти в окно". В таком случае необходима интенсивная дезинтоксикация и проверка симптома Липмана в динамике. Симптом Липмана выражается в легком надавливании на глазные яблоки с одновременным императивным внушением больному каких-либо зрительных образов на фоне закрытых глаз; если больной увидел внушаемый ему образ, значит, симптом Липмана положителен и свидетельствует о высоком уровне интоксикации, следовательно, к вечеру можно ждать развития делирия.

Онейроидное состояние помрачения сознания , впервые описанное В. Майер-Гроссом, характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные совершают межпланетные путешествия, оказываются среди "жителей Марса". Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют "при гибели города", видят, "как рушатся здания", "проваливается метро", "раскалывается земной шар", "распадается и носится кусочками в космическом пространстве".

Иногда больной может остановить фантазирование, но незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубокими расстройствами самосознания, больные не только оказываются дезориентированными, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии воспроизводятся некоторые элементы отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезоподобное нарушение сознания) напоминает сон наяву - это помрачение сознания с наплывом непроизвольно наступающих фантастических представлений. Образные переживания больных всегда имеют внутреннюю проекцию, т.е., в отличие от делирия, при онейроиде отмечается преобладание псевдогаллюцинаторных явлений, необыкновенно красочных и необычных. Окружающее воспринимается как специально подстроенное, для больного "разыгрывается спектакль" с подставными лицами (бред инсценировки, бред двойника). Отмечается дезориентировка в месте и времени и двойная ориентировка в собственной личности, больной понимает, что он находится в больнице, но в то же время - командир космического корабля, несущегося в другие галактики, а окружающие его пациенты и медицинский персонал воспринимаются как коллеги-космонавты и встречающие корабль представители иных цивилизаций. Поведение больного, находящегося в онейроидном состоянии, резко контрастирует с его фантастической псевдогаллюцинаторно-бредовой симптоматикой - он обычно неподвижно лежит в постели, закрыв глаза, иногда совершает "летательно-плавные" движения руками, наблюдая за своими фантастическими приключениями как бы со стороны. При этом нарушается восприятие времени и собственного возраста больного - ему кажется, что он находится в полете уже несколько световых лет, за это время он несколько раз умирал и возрождался путем клонирования, его последнему "Я" уже несколько сотен лет. Иногда больной не лежит, а задумчиво бродит по отделению с "зачарованной улыбкой", весь обращенный в себя. При этом он иногда на достаточно упорные расспросы может сообщить о некоторых своих фантастических переживаниях.

На высоте онейроида могут появиться единичные кататонические симптомы в виде, например, каталепсии или субступора. Следует особо подчеркнуть, что тематика переживаний во время онейроида черпается из собственного опыта, прочитанных книг фантастической серии, просмотренных фильмов соответствующего содержания (вероятно, именно поэтому фабула онейроидных переживаний у всех разная).

По выходе из онейроида больной сохраняет в памяти свои фантастические переживания, но амнезирует реальные события, произошедшие в его жизни во время этого болезненного приступа. Несколько дней может сохраняться резидуальный бред.

Длительность онейроида ограничивается несколькими неделями или днями. Чаще всего эта патология отмечается при шизофрении (онейроидная кататония), но иногда ее описывают при органических поражениях головного мозга и интоксикациях.

Приведем клиническое наблюдение.

Больной Е., 39 лет, геолог по образованию, находился на лечении в психиатрической больнице весной 1996 г., в течение пяти дней пребывал в онейроидном состоянии, по выходе из которого сообщил, что был командиром космического полета на Марс и одновременно исполнял обязанности геолога. На обратном пути он написал два отчета об этой экспедиции, один из которых приводим без всяких изменений.

Высадка на Марс.

Приложение к отчету о перелете "Земля-Марс-Земля" командира космического корабля "Арго-3".

В дополнение к сводному отчету от 11. 08. 2000 г. сообщаю Совету "Интеркосмоса" и АН СССР: в соответствии с программой перелета корабль "Арго-3" осуществил посадку на Марс в период, соответствующий времени максимального таяния полярных шапок Марса, т.е. в то время, когда на планете существуют наиболее благоприятные условия для развития марсианской флоры.

Место посадки было выбрано в точке с координатами, соответствующими по марсианским широте и долготе, аналогичным координатам г. Сочи, в равнинной части Марса. Первое, что мы увидели, высадившись на поверхность Марса, была обширная слабохолмистая равнина, покрытая крупнозернистым песком, даже гравием с размером зерен до 1,5-2,0 мм. Гравий по составу олигомиктовый (гомогенный) кремне-земнистый красновато-бурого цвета с частыми включениями слюды (флагопита) светло-золотистого оттенка. Повсюду в зоне обзора на поверхности Марса видны ручьи и реки различного размера. Вода в водотоках по составу исключительно пресная, даже ультра-пресная. Во время забора воды для анализа мы видели плавающие в воде существа, которые неожиданно выскочили из воды и полетели вокруг нас. Эти рыбо-птицы вместо плавников имели складывающиеся перепончатые крылья красного оттенка. Они атаковали нас, пытаясь укусить, пришлось отбиваться от них всем, что было в руках. (Больной, находившийся в онейроиде, действительно постоянно от чего-то отмахивался.) Зубы этих рыбо-птиц напоминали зубы пираний. После ряда неудачных атак они нырнули в воду, чтобы через некоторое время, как бы набравшись сил, снова возобновить атаку. Так продолжалось до тех пор, пока вся команда не облачилась в скафандры, после чего как по команде атаки прекратились, и в воздухе осталось всего два наблюдателя. Все остальные аборигены вернулись в воду. Периодически из воды вылетала свежая пара рыбо-птиц и происходила смена караула, но наблюдение за нами велось все время пребывания на Марсе. Попытка поймать хотя бы одного из этих существ оказалась безуспешной. Были собраны образцы местной растительности - ухоросы (типа земных кактусов) и хвойные кустарники (типа сосны или амурской ели), все они имели буровато-фиолетовый цвет. Отмечены также многочисленные виды бактерий и вирусов, не имеющих прямых аналогов в земных условиях.

12.08.2000 г. Командир "Арго-3" такой-то.

Сумеречное состояние помрачения сознания. Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Сумеречное помрачение сознания отмечается при органическом поражении головного мозга, эпилепсии, патологическом опьянении и некоторых других заболеваниях.

Приступ сумеречного состояния сознания кончается критически, нередко с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния сознания больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в ноле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие - резать, вне зависимости от того, что находится перед ним - хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания наблюдаются бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Галюцинарно-паронидное помрачение сознания. Этот синдром характеризуется внезапным началом, наличием выраженного напряженного аффекта беспричинной злобы и ярости, иллюзорно-галлюцинаторной симптоматикой, вторичным бредом преследования и отношения, дезориентировкой в месте и времени. Как в сумерках человек относительно хорошо видит лишь небольшое пространство перед собой, так и больной в сумеречном помрачении сознания воспринимает как бы ограниченное пространство пред собой, но исключительно в черно-красных тонах (например, черный поезд, увешанный трупами, из которых хлещет красная дымящаяся кровь). За пределами этого пространства мир для больного не существует и не воспринимается абсолютно. Но и в пределах пространства восприятие больного иллюзорно-галлюцинаторное, подпитываемое чрезвычайной злобой и агрессией. Поэтому "попавшего" в это пространство случайного прохожего больной представляет как агрессора с ножом, намеревающегося убить его. Больной в ярости нападает на прохожего с целью самозащиты и зверски убивает, нанеся множество ножевых ударов. Однако, поскольку восприятие больного остается иллюзорно-галлюцинаторным, он видит, как прохожий, зажимая рану рукой, весь красный от крови, вновь поднимается и идет на него. В конце концов, больной расчленяет прохожего на куски, но видит, как окровавленное мясо сползается в одно целое и возрожденный прохожий вновь наступает на больного. Когда внезапно развивается этот синдром, особенно вечером, в поле зрения больного чаще всего попадают близкие родственники, именно они и становятся его первой жертвой.

Он длится, как правило, несколько минут или часов, заканчивается патологическим сном. Воспоминания о пережитом полностью амнезируется. Лишь в редких случаях в первые секунды после купирования сумеречного помрачения сознания больной может вспомнить наиболее яркие моменты перенесенного психоза.

Амбулаторный автоматизм - это упорядоченное сумеречное помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и злобы. Больной с подобной патологией внезапно уходит из дома, садится на первый попавшийся автобус, куда-то едет. Обычно он фокусирует свое внимание на ком-то из людей и автоматически копирует его действия и поступки. Спустя некоторое время больной приходит в себя, обнаруживает, что находится в совершенно незнакомом месте и не понимает, как попал сюда. Больные с амбулаторным автоматизмом обычно ведут себя вполне упорядоченно и не привлекают внимания. После прояснения сознания воспоминания о перенесенном нарушении не сохраняются. Обычно оно длится несколько минут, однако описано и очень длительное состояние амбулаторного автоматизма. Так, больной в состоянии амбулаторного автоматизма плыл из Англии в Индию в течение полутора месяцев на пароходе, и все это время его сознание было нарушено. Одна из наблюдаемых больных в подобном состоянии ехала с грудным ребенком из Владивостока в Москву в течение восьми дней, и никто ничего не заподозрил, следовательно, поведение ее в пути было адекватным.

Сомнамбулизм (снохождение) - это ночное сужение сознания, часто отмечается у детей с последствиями органического поражения мозга в рамках минимальной дисфункции мозга. Клинически выражается в том, что больной в сонном состоянии встает с постели и с закрытыми глазами бродит по квартире, ни на что не натыкаясь, выходит на балкон, не испытывая никакого страха и с необыкновенной ловкостью может пройти по кромке крыши 20-этажного дома. Отсутствие страха объясняется узкой полоской ненарушенного сознания и абсолютным невосприятием всего остального (т.е. кроме карниза крыши, они более ничего не воспринимают, включая и бездну слева или справа). Наутро больной ничего о своем ночном блуждании не помнит. Во время блуждания пациентов ни в коем случае нельзя будить, так как, увидев себя в необычной обстановке (например, на крыше), они могут испугаться и упасть. Сомнамбулизм всегда является следствием органического поражения головного мозга.

Фуга - это кратковременный вариант амбулаторного автоматизма, неудержимый порыв к бегству, возникающий на фоне сумеречного помрачения сознания. Длится фуга несколько секунд или минут, прекращается так же внезапно, как и начинается. Свои действия и поступки во время фуги больной всегда амнезирует. Чаще всего это расстройство отмечается при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

Следует отметить, что синдром сумеречного помрачения сознания может отмечаться и при функциональных расстройствах в виде истерического сумеречного помрачения сознания. Оно всегда развивается после стрессовых ситуаций достаточно остро, длится недолго. В этом патологическом состоянии больной бессознательно как бы "исправляет" психотравмирующую ситуацию в нужном для себя направлении (например, мать видит своего погибшего ребенка живым и бодрым, разговаривает с ним, баюкает его). При этом отчетливо проявляются элементы театральности: больные рвут рубашку на груди, картинно запрокидывают голову, "задыхаются от горя", падают и катаются по земле или полу. Сознание у них не выключено, а несколько сужено, поэтому больные воспринимают и в последующем помнят все разговоры окружающих об их состоянии.

Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в ЦНС и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированны. Поведение нередко напоминает детское. Так, грамотный больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.

Аменция (аментивное помрачение сознания) - глубокая степень нарушения сознания, характеризующаяся бессвязностью всех видов психической деятельности. Отмечается глубокая дезориентация во времени, месте и собственной личности, больные тревожны, растеряны, не могут понять, что происходит вокруг, не знают своего имени, адреса, своего возраста, не узнают себя в зеркале, у них отмечается речевое возбуждение. Окружающее воспринимается фрагментарно. Галлюцинации лишены какой-то определенной тематики, они бессвязны, эпизодичны. Могут отмечаться бессвязные обрывочные бредовые идеи. Эмоции неадекватны, непоследовательны, часто меняют свою полярность. Отмечается двигательное возбуждение в ограниченном пространстве (в пределах постели). Длительность аментивного помрачения сознания варьирует от нескольких дней до нескольких недель. По выходе из аменции больные полностью амнезируют свои переживания за этот период.

Аменция чаще всего наблюдается при инфекционных, соматических и интоксикационных психозах, но может отмечаться также при шизофрении и органических психозах.

Этапы формирования сознания:

• 1). До 1 года (бодрствующее сознание) – появляются первые реакции на окружающую среду.2). 1-3 года (предметное сознание) – сознание ребенка обогащается представлениями о предметах, но он не выделяет себя из среды, живет настоящим.
• 3). 3-9 лет (индивидуальное сознание) – появляются первые представления о пространстве и времени, что делает возможным выделение себя из окружающей среды.
• 4). 9-16 лет (коллективное сознание) – появляются представления о взаимоотношениях в коллективе.
• 5). 16-22 года (рефлексивное сознание) – появляется способность к рефлексии, к предвидению хода событий и их последствий.

Критерии нарушенного сознания (по Ясперсу):

• 1. Отрешенность от окружающего мира (утрата способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, но чаще проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности. Непоследовательности отражения событий.)
• 2. Дезориентировка (аллопсихическая, амнестическая, аутопсихическая, бредовая - ложные представления об окружающем, соматопсихическая, двойная ориентировка).

Амнезия на период нарушенного сознания (тотальная или частичная).

Симптомы помрачения сознания:

• 1). Отрешенность от окружающего мира.
• 2). Дезориентировка во времени и пространстве и т.п.
• а). Аллопсихическая – нарушение ориентировке лишь в окружающем.
• б). Амнестическая – обусловлена расстройством памяти.
• в). Аутопсихическая – дезориентировка относится только к своей личности.
• г). Бредовая – всё окружающее наполнено особым смыслом, имеющем отношение к больному.
• д). Соматопсихическая – дезориентировка в частях своего тела.
• е). Двойная ориентировка – больной как бы находится в 2-х ситуациях одновременно.
• 3). Анозогнозия – отрицание собственной болезни.
• 4). Симптомы никогда не виденного и уже виденного .
• 5). Растерянность – состояние острого бессмыслия, мучительная неспособность разобраться в обстановке.

Синдромы выключения сознания:

1). Оглушение – характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. Больные реагируют только на громкие вопросы, отвечают односложно, но правильно.

Обнубиляции (вуаль на сознание) – как при легком опьянении – рассеянность, легкая эйфория.

• 2). Сопор – сохранены только простые психические реакции на внешние воздействия: при уколе отдергивает руку и т.п. Зрачковые и другие рефлексы сохранены.
• 3). Кома – характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием рефлексов и наличием бульбарных и тазовых расстройств.

Сознание - это способность объективно воспринимать окружающий мир.

Критерии нарушения сознания (по К. Ясперсу)
1. Отрешенность от реального мира
2. Дезориентация
3. Бессвязность мышления
4. Амнезия

Виды нарушения сознания
Количественные (выключение сознания): оглушение, сопор, кома.
Качественные (помрачение сознания), присутсвует продуктивная симптоматика: делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания.

Выключение сознания

Оглушение . Повышение порога восприятия всех внешних раздражителей.
Обеднение психической деятельности. Заторможенность, сонливость, частичная дезориентация.
Сопор . Полная дезориентация. Сохранены простые психические реакции на внешние раздражители (укол - отдергивание руки).
Кома . Полное отсутствие сознания. Отсутствие всех рефлексов.
Оглушение, сопор и кома встречаются при органических заболеваниях , алкоголизме , наркомании .

Отдельно выделяют кратковременную потерю сознания (обморок, синкопальное состояние).
Обмороки встречаются при соматической патологии, органических заболеваниях головного мозга .

Синдромы помрачения сознания

Делирий
1. Нарушение ориентации во времени и пространстве (но не в собственной личности)
2. Психомоторное возбуждение в пределах комнаты
3. Парейдолические иллюзии и истинные галлюцинации: зрительные (зоологические, демономанические), слуховые, тактильные.
4. Нарушение мышления по типу застревания
5. Чувственно-образный бред (как правило преследования)
6. Аффективная лабильность
7. Частичная амнезия

В развитии делирия различают три стадии:
I. Повышение настроения, ускорение течения ассоциаций, наплывы ярких образных воспоминаний, суетливость, явления гиперестезии, нарушения засыпания, тревожные сновидения, неустойчивость внимания, кратковременные эпизоды нарушения ориентировки во времени, обстановке, ситуации, аффективная лабильность.
II. Парейдолические иллюзии, нарастает беспокойство, усиливается тревожность, пугливость, сновидения приобретают характер кошмаров. В утренние часы сон несколько улучшается.
III. Истинные галлюцинации, возбуждение, дезориентировка. Выход из делирия нередко критический, после длительного сна, с последующей астенией.

Вышеупомянутые признаки характеризуют клиническую картину типичного, наиболее часто встречающегося делирия. Возможны другие его варианты (абортивный, гипнагогический, систематизированный, мусситирующий, профессиональный, делирий без делирия).

Делирий встречается при , алкоголизме , наркомании .

Аменция (утяжелившийся делирий, длится неделями)
1. Нарушение ориентации в месте, времени и собственной личности
2. Психомоторное возбуждение в пределах кровати
3. Фрагментарный бред
4. Фрагментарные галлюцинации
5. Аффективные нарушения
6. Полная амнезия
Разграничивают классический (спутанный), кататонический (преимущественно ступорозный), маниакальный, депрессивный и параноидный варианты аменции.
Аменция встречается при органических поражениях головного мозга , наркомании .

Онейроид
1. Полное нарушение ориентации
2. Психомоторный ступор
3. Сценоподобные истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации.
4. Чувственно-образный бред романтически-фантастического содержания.
5. Аффективная лабильность (депрессивный и экспансивный варианты)
6. Частичная амнезия

В процессе развития онейроида различаются три этапа.
I. Иллюзорно-фантастическое восприятие действительности: окружающее воспринимается как часть сказочного сюжета, эпизод исторического события, сцена потустороннего мира и т.д. Возникает бред метаморфозы, чувство собственного перевоплощения в персонажи сказок, мифов, легенд. Выражены кататонические расстройства.
II. Сознание больных заполнено грезами, они погружены в мир фантастических переживаний. Наблюдается полная отрешенность от окружающего. Максимально выражены кататонические расстройства.
III. Характеризуется распадом единой сюжетной линии онейроидных переживаний, их фрагментарностью, спутанностью внутри самих грезоподобных фантастических событий. Этот этап напоминает аментивное помрачение сознания и обычно амнезируется.

Онейроид встречается при шизофрении .

Сумеречные расстройства сознания
1. Внезапное начало и окончание
2. Полное нарушение ориентации
3. Автоматизированные движения
4. Фрагментарные галлюцинации
5. Вторичный фрагментарный бред
6. Полная амнезия
Бредовый вариант — преобладают бредовые идеи, имеет место бредовое поведение. Галлюцинаторный вариант — характеризуется доминированием устрашающих иллюзий, слуховых и зрительных галлюцинаций, состоянием галлюцинаторного возбуждения, иногда частичной или отставленной амнезией. В детском возрасте по такому типу могут протекать некоторые виды ночных страхов.
Дисфорический вариант — превалируют аффективные нарушения в виде злобы, ярости, страха при относительно не грубом помрачении сознания.
Дромоманический вариант. Амбулаторный автоматизм — пароксизмы расстройства сознания с внешне упорядоченным поведением типа бесцельных и достаточно продолжительных блужданий (автоматизмов ходьбы) при отсутствии бреда, галлюцинаций, аффективных нарушений
.
Сумеречные расстройства сознания встречаются при эпилепсии .

К. Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нарушенного сознания:

• отрешенность от окружающего мира,
• дезориентировка,
• амнезия на период нарушенного сознания.

Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т. е. нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств. Однако для состояний нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризующиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий.

Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки.

Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентировкой во времени такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуацию, использовать запись прошлых сведений и делать правильные выводы. Так, больной с болезнью Корсакова и грубыми расстройствами памяти на текущие события, дезориентировкой во времени на вопрос: “Какое время года?”, подойдя к окну, ответил: “конец мая”. Это соответствовало действительности. Далее он объяснил: “Листва полностью распустилась, но она еще свежая, так бывает в конце мая”. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность воспринимать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т. е. анализ и синтез не нарушены.

Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.

Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К. Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на вопросы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили вокруг, обнаруживая способность не только воспринимать, запоминать, но и анализировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего.

Синдромы выключения сознания.

Классификация расстройств сознания.

Критерии нарушенного сознания.

Понятие о сознании.

Расстройства сознания и влечений.

ЛЕКЦИЯ 5.

1. Понятие о сознании.

2. Критерии нарушенного сознания.

3. Классификация расстройств сознания.

4. Синдромы выключения сознания.

5. Синдромы помрачения сознания.

6. Расстройства влечений.

7. Суицидальное поведение психически больных и его профилактика.

8. Отказ от еды у психически больных и помощь при нем.

Сознание – высшая форма отражения человеческим мозгом объективно существующей реальности .

Сознание интегрирует в себе все психические процессы и обеспечивает их взаимодействие. Сознание обеспечивает способность личности отдавать себе ясный отчет об окружающем, о настоящем и прошлом времени, принимать решения и в соответствии с ситуацией управлять своим поведением.

Расстройства сознания – это показатель значительной тяжести заболевания.

К. Ясперс предложил 4 критерия. О расстройствах сознания можно говорить, только если выполняются все критерии.

1. Отрешенность от окружающего (больной не реагирует на происходящее)
2. Дезориентировка (во времени, месте пребывания, собственной личности)
3. Бессвязность мышления
4. Амнезия на период нарушенного сознания (конградная амнезия)

I. Выключение сознания (простые синдромы)

1. Оглушенность
2. Сопор

II. Помрачение сознания (сложные синдромы)

1. Делирий
2. Онейроид
3. Аменция
4. Сумеречное помрачение сознания

Оглушенность .

У больного повышается порог восприятия. Он реагирует только на сильные раздражители (громкий звук). Больной доступен контакту – может односложно отвечать на простые вопросы, заданные громким голосом. Выражение лица сонное, взгляд растерянный. Предоставленный сам себе больной засыпает.

Сопор .

Более тяжелое состояние. Контакт с больным невозможен, но сохраняются реакция зрачков на свет, реакция на болевые раздражители.

Кома .

Психическая деятельность полностью угнетается. Угасают защитные рефлексы и ориентировочные реакции, болевые раздражители не воспринимаются. Появляются патологические рефлексы.

Выключение сознания является универсальной реакцией мозга на внешнюю вредность. Оно встречаются при тяжелых инфекциях и интоксикациях, ЧМТ, тяжелых соматических заболеваниях, нарушениях обмена веществ и др.

Делирий .

Начинается в вечернее или ночное время. Протекает в 3 стадии.

1. Начальная стадия. В вечернее время у больного появляется гиперестезия, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна (трудности при засыпании, кошмарные сновидения). Может появляться тревога.

2. Иллюзорная стадия. Присоединяются парейдолические иллюзии и гипнагогические галлюцинации.

3. Галлюцинаторная стадия. Множественные истинные галлюцинации. Преобладают зрительные образы (зоологические, религиозно-мистические, антропоморфные). Также встречаются слуховые (голоса) и тактильные галлюцинации. Поведение больного определяется содержанием галлюцинаций. Чаще всего, галлюцинации устрашающие. На высоте делирия нарушается ориентировка во времени и месте пребывания.

Делирий длится от нескольких часов до нескольких дней. Типичным является волнообразное течение – в дневное время состояние больного улучшается, однако сохраняется повышенная галлюцинаторная готовность (чтение по чистому листу, разговор по выключенному телефону). На выходе из делирия остается частичная амнезия: хорошо помнят галлюцинации и плохо – реальные события.

Варианты делириозного помрачения сознания:

1) абортивный делирий – легкая форма, длится несколько часов, нет дезориентировки в месте пребывания, галлюцинации фрагментарные;

2) профессиональный делирий и мусситирующий делирий – тяжелые формы, характеризуются длительным течением (до 2 недель), отсутствием светлых промежутков, обеднением галлюцинаторной симптоматики; при профессиональном делирии больной совершает привычные профессиональные или бытовые действия, при мусситирующем – возбуждение в пределах постели, обирательные движения, неразборчивое бормотание.

Делирий встречается при алкогольном абстинентном синдроме, соматических и инфекционных заболеваниях с тяжелой интоксикацией (крупозная пневмония, рак, брюшной тиф), ЧМТ.

Онейроид .

Сновидное помрачение сознания со зрительными фантастическими псевдогаллюцинациями (полеты в космос, путешествия в сказочные страны). Нарушается ориентировка во времени, месте пребывания и собственной личности. Поведение не зависит от галлюцинаций, об их содержании можно догадаться по выражению лица больного, который находится в ступоре. Длительность – от нескольких недель до нескольких месяцев. На выходе – частичная амнезия (помнит галлюцинации, но не помнит реальных событий).

Встречается при рекуррентном типе течения шизофрении.

Аменция .

Тяжелое расстройство сознания, которое развивается при тяжелых соматических заболеваниях (раковая кахексия, сепсис). Галлюцинации практически отсутствуют, полная дезориентировка. Возбуждение в пределах постели или поза распятого на кресте. Контакт с больным невозможен из-за выраженной бессвязности мышления (речь представляет собой бессмысленный набор слов). Длительность аменции – от нескольких недель до нескольких месяцев. На выходе – полная амнезия. Прогноз неблагоприятный и зависит от течения основного заболевания

Сумеречное помрачение сознания .

Это – пароксизмальное расстройство сознания, т.е. оно начинается и заканчивается внезапно, продолжается недолго. Имеется склонность к их повторению. Общей чертой сумеречного расстройства является сохранение ориентировки в небольшой части пространства в непосредственной близости от больного. При тяжелых формах нарушается ориентировка во времени и собственной личности. На выходе – полная амнезия.

1. Классическая форма . На фоне помрачения сознания появляются устрашающие зрительные галлюцинации, бред, что приводит к развитию неистового двигательного возбуждения с разрушительными действиями (больной защищается). Состояние кратковременное (минуты-часы), после его завершения – тяжелая астения.

2. Дисфорический (ориентированный) вариант . Помрачение сознания меньшей глубины. Протекает на фоне тяжелой дисфории.

3. Амбулаторные автоматизмы . Самая легкая форма сумеречного расстройства. Больные совершают стереотипные автоматизированные действия. Разновидности амбулаторных автоматизмов:

1) сомнамбулизм (снохождение)

2) трансы (сомнамбулизм в состоянии бодрствования, больной не помнит, как оказался в данном месте)

3) фуги (быстрые стереотипные действия на фоне отрешенного выражения лица).

Встречается сумеречное расстройство сознания при эпилепсии, органическом поражении головного мозга.