Острая дыхательная недостаточность неотложная помощь. Дыхательная недостаточность. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии (продолжение). Инородные тела верхних дыхательных путей

В лечении острой дыхательной недостаточности важнейшей целью является скорейшее восстановление дыхания. Поскольку все симптомы нарастают быстро, и существует прямая угроза для жизни пациента, его следует незамедлительно транспортировать в больницу. В зависимости от причины, которая вызвала острую дыхательную недостаточность, может понадобиться и оказание первой помощи на месте для временного восстановления дыхания. При этом у врачей нет времени на точную постановку диагноза и подробную классификацию синдрома. Ориентируются по данным внешнего осмотра и стремятся устранить видимую причину, вызвавшую проблемы с дыханием.

Первая помощь включает следующие манипуляции:

• удаление инородного тела;
• искусственная вентиляция легких;
• трахеостомия;
• помощь при анафилактическом шоке ;
• удаление жидкости из плевральной полости;
• первая помощь при отеке легких;
• хирургическое лечение.

Удаление инородного тела

Удаление инородного тела производится в случае, если пациент задохнулся или подавился чем-либо. Как правило, это происходит во время еды. Острая нехватка кислорода приводит к психомоторному возбуждению и быстрому развитию дыхательной недостаточности. Удаление инородного тела из дыхательных путей производится по возможности прямо на месте происшествия.

Первая помощь заключается в подвывихе нижней челюсти и осмотре ротовой полости. При этом большие пальцы оказывающего помощь упираются в скуловые кости, а указательные и средние – тянут углы нижней челюсти вперед таким образом, чтобы нижние зубы были спереди от верхних. В таком положении делается визуальный осмотр ротовой полости. Если в ней обнаруживается инородное тело, его удаляют пальцами, предварительно обмотав их тканью. Это необходимо, так как больные в бессознательном состоянии могут неожиданно сильно сжать челюсти, прикусив пальцы.

Если инородное тело не обнаруживается в ротовой полости или глотке, можно провести весьма распространенный прием Геймлиха. Оказывающий помощь становится позади пострадавшего. Пациента плотно охватывают руками чуть выше талии. Одна из рук должна при этом быть зажатой в кулак и располагаться под ребрами посередине, в области желудка. Вторая рука ложится на кулак, после чего руки несколько раз ритмично сгибаются в локтях. При этом нужно обращать внимание, чтобы кулак не давил на ребра, иначе прием не возымеет должного эффекта. Нужно понимать, что даже правильное выполнение приема не всегда позволяет восстановить дыхание. Тем не менее, иногда инородное тело смещается, позволяя хоть какому-то объему воздуха проникать в легкие. Это даст время для прибытия врачей и оказания квалифицированной помощи.

В больничных условиях инородные тела обнаруживают с помощью рентгена или компьютерной томографии . Их удаление производится с помощью специальной эндоскопической аппаратуры, позволяющей проникнуть глубоко в дыхательные пути. Извлечение инородного тела быстро приводит к восстановлению дыхания. Кожа поначалу становится бледной, а затем постепенно принимает обычный оттенок. Последующая медикаментозная терапия может и не понадобиться. Больной остается еще несколько часов под надзором врачей, после чего может быть выписан домой без каких-либо последствий.

Искусственная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ ) является одним из важнейших компонентов в лечении пациентов с острой дыхательной недостаточностью. При полной остановке дыхания первые попытки искусственной вентиляции делаются еще на месте происшествия (рот в рот, рот в нос ).

После доставки пациента в больницу при необходимости его подключают к аппарату ИВЛ. Данный аппарат способен работать в двух режимах. Первый режим подразумевает контролируемую вентиляцию легких. Он применяется, если пациент не в состоянии дышать самостоятельно. Тогда специальный механизм выполняет насосную функцию, подавая в легкие заданный объем воздуха или специальной дыхательной смеси с повышенным содержанием кислорода. Второй режим – триггерная вентиляция легких. При ней пациент дышит самостоятельно, а аппарат лишь усиливает дыхательные движения и автоматически производит контроль основных жизненных показателей.

Показаниями для подключения больного к аппарату ИВЛ являются:

• полная остановка дыхания;
• дыхательная недостаточность в сочетании с нарушениями сознания (кома, сопорозное состояние );
• шоковое состояние с нарушением кровообращения;
• нарушения работы дыхательных мышц;
• уменьшение парциального давления кислорода менее 45 мм рт. ст. даже при проведении кислородотерапии;
• уменьшение рН артериальной крови до значения меньше 7,3.

Аппарат для ИВЛ имеет множество функций, позволяющих быстро оценить состояние пациента. Он измеряет некоторые показатели внешнего дыхания. Кроме того, в нем есть множество режимов, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Предпочтительным является режим с частой подачей воздуха в небольшом объеме. Это предотвращает разрыв легочной ткани (например, в случае массивного пневмосклероза ).

При лечении хронической дыхательной недостаточности может быть назначена так называемая длительная домашняя вентиляция легких. Ее задачей является устранение тяжелых симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Такое лечение рекомендуется при частых тяжелых приступах одышки, серьезных нарушениях сна , прогрессирующей слабости . В этих случаях применяются специальные переносные (портативные ) аппараты ИВЛ. Даже временное их использование каждый день помогает насытить ткани кислородом на какое-то время и устранить серьезные симптомы.

Трахеостомия

Трахеостомия - один из видов экстренных хирургических вмешательств, осуществляемый при развитии острой дыхательной недостаточности. Целью этого вмешательства является создание в кратчайшие сроки временного и надежного сообщения между окружающей средой и внутренней полостью трахеи. Данное вмешательство может выполняться практически в любых условиях квалифицированным врачом. Единственным показанием является наличие инородного тела или отека на уровне гортани. Если дыхательные пути закрыты в нижней части трахеи, трахеостомия не выполняется. К ней прибегают как к последнему средству, когда пациент не дышит, нарушаются жизненные функции, а медикаментозная терапия и другие средства не помогают.

Трахеостомия в больничных условиях выполняется в несколько этапов:

• Этап первый . Пациента укладывают на спину. Под нее на уровне лопаток помещают жесткий валик. Голову запрокидывают назад. Операционным полем будет служить передняя поверхность шеи. Перед началом операции этот участок дезинфицируют и производят местную анестезию.
• Этап второй . Постепенно производят срединный разрез тканей, покрывающих трахею спереди (последовательно – кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи, фасции ). Мышцы шеи, находящиеся под этими тканями, раздвигают в стороны, тем самым оголяя перешеек щитовидной железы и трахею.
• Этап третий . Производят разрез по средней линии на уровне II и III хрящей трахеи. Края разреза раздвигают и вводят в полость трахеи стерильную трахеотомическую трубку. Затем расширитель удаляют.
• Этап четвертый . Сверху и снизу трубки разрезанные ткани зашивают несколькими швами, но не до самой трубки (так как при полном зашивании возможно скопление воздуха под кожей ).
• Этап пятый . Между панелью трахеотомической трубки и прилежащими тканями укладывают стерильные салфетки или бинты. Это необходимо, чтобы предупредить попадание в рану инфекции. Затем производят фиксацию трубки бинтом вокруг шеи.

При срочном выполнении процедуры некоторыми этапами можно пренебречь. Главное – восстановить поступление воздуха в легкие. Выполнение данного вмешательства людьми без медицинского образования (которое теоретически возможно ) строго запрещено. В области шеи располагается ряд важнейших анатомических структур (сосуды, питающие головной мозг, щитовидная железа, голосовые связки, пищевод ), которые можно повредить во время операции.

Помощь при анафилактическом шоке

Анафилактический шок (анафилаксия ) – это наиболее тяжелый вариант аллергической реакции. Она возникает в ответ на попадание в организм аллергена (пищевой продукт, яд насекомого, некоторые медицинские препараты ). Спазм бронхов и отек гортани являются одними из наиболее тяжелых симптомов, которые могут развиться в течение нескольких минут. При этом быстро развивается острая дыхательная недостаточность. Для ее устранения требуется квалифицированная медицинская помощь.

Первая помощь при анафилактическом шоке проводится в несколько этапов:

• Прекращение поступления в организм аллергена. Прекращение поступления аллергена является одним из самых необходимых и простых действий, которые может осуществить любой человек собственноручно прямо на месте происшествия. Нужно всего лишь при введении лекарственного вещества прекратить эту процедуру, при вдыхании пыльцы или химических веществ - выйти из области действия аллергена.
• Наложение жгута. В некоторых случаях, например, при введении препаратов, укусах насекомых, нужно обязательно наложить жгут выше места введения. Это делается для того, чтобы уменьшить продвижение аллергена далее по сосудистому руслу. Тогда симптомы будут развиваться медленнее.
• Введение необходимых препаратов. Существуют три группы основных препаратов, которые необходимо вводить при развитии анафилактического шока – адреналин, глюкокортикоиды и антигистаминные препараты . Одной из основных их функций является уменьшение отека гортани и расслабление мышц бронхов. Все препараты лучше вводить внутривенно, чтобы добиться более быстрого эффекта. Первым применяется 1% раствор адреналина в объеме 0,2 - 0,5 мл (детям концентрацию уменьшают в два раза ). Затем вводят один из глюкокортикоидов. Для взрослых это 20 мг дексаметазона. Детям вводят от 0,3 до 0,6 мг из расчета на 1 кг массы тела. Последним вводят один из антигистаминных препаратов (2% супрастин – 2 мл или 0,1% тавегил в объеме 1 мл ).

Удаление жидкости из плевральной полости

Чтобы восстановить работу легкого при скоплении жидкости в плевральной полости проводится пункция. Уровень жидкости определяют с помощью УЗИ или рентгена. После этого производят непосредственно прокол. Данная процедура редко является настолько срочной, что врачи не успевают поставить предварительный диагноз или подготовить пациента. Как правило, при плевритах или инфекционных заболеваниях жидкость скапливается постепенно, и острая легочная недостаточность тоже нарастает медленно.

Сама пункция выполняется в несколько этапов:

• Обезболивание . Выполняется 0,5% раствором новокаина. В выбранном месте по задней подмышечной (или лопаточной ) линии новокаин вводится в несколько точек. Обезболивают кожу и мягкие мышечные ткани. Обычно прокол делают на уровне VII – VIII ребер (ближе к верхнему краю восьмого ребра ).
• Введение пункционной иглы . Игла имеет длину 9 – 10 см со скошенным краем (притупленная ). Она проходит мягкие ткани и прокалывает более плотную внутригрудную фасцию. После этого создается ощущение провала в свободное пространство. Это и есть плевральная полость.
• Откачивание жидкости . Обычно делается вручную с помощью шприца на 20 мл. Оттягивая поршень, врач набирает жидкость в цилиндр. После нескольких повторений дышать пациенту становится намного легче. Полученную жидкость обычно посылают на цитологический или микробиологический анализ, чтобы уточнить диагноз.
• При необходимости в отверстии оставляют дренаж либо проводят промывание плевральной полости специальными растворами.

Пункция может выполняться несколько раз, даже ежедневно, если возникает такая необходимость. Эта процедура не слишком приятная для пациента из-за болевых ощущений, которые присутствуют, несмотря на обезболивание.

Первая помощь при отеке легких

При отеке легких необходимо срочно устранить причину, приведшую к данному синдрому. Требуются реанимационные мероприятия. Рекомендуется проводить лечение на фоне ингаляции кислорода в объеме 2 – 6 литров в минуту. Заполнение дыхательных путей пеной можно остановить с помощью этилового спирта или других пеногасителей. Больной вдыхает воздух, содержащий спиртовые пары.

Следующим шагом является устранение жидкости из легких. Это делается с помощью мочегонных препаратов ускоренного действия (манит, мочевина , фуросемид ), которые вводятся внутривенно. Далее при необходимости регулируется работа сердца (если речь идет о кардиогенном отеке легких ) либо базовое лечение другой патологии, вызвавшей это осложнение.

Хирургическое лечение

Срочное оперативное вмешательство может потребоваться, если причиной острой сердечной недостаточности является травма грудной клетки, сопровождаемая пневмотораксом. Задачей врачей при этом является как можно более быстрое восстановление целостности грудной клетки и удаление воздуха из плевральной полости. Как только воздух будет выпущен, а дефект ликвидирован, спавшееся легкое расправится и через некоторое время опять примет участие в процессе дыхания. После хирургического вмешательства больной находится в больнице не менее нескольких суток (в зависимости от тяжести травмы ). Из медикаментозной терапии необходимы обезболивающие препараты , бронхорасширяющие средства (бронходилататоры ) и другие медикаменты (по мере возникновения других проблем ).

Все вышеперечисленные методы представляют собой стандартные манипуляции и схемы лечения, которые призваны устранить конкретную проблему, вызвавшую дыхательную недостаточность. В целом же лечение ведется в нескольких направлениях.

Общими принципами лечения больных с острой дыхательной недостаточностью являются:

• ликвидация первопричины;
• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• нормализация транспортной функции крови;
• снижение нагрузки на легкие.

Ликвидация первопричины

К ликвидации первопричины отчасти относятся и вышеперечисленные лечебные манипуляции, проводимые в срочном порядке (например, удаление инородного тела или хирургическое устранение дефекта при пневмотораксе ). Однако чаще всего больного госпитализируют и проводят полную диагностику для определения заболеваний, которые привели к острой дыхательной недостаточности. В зависимости от поставленного базового диагноза назначают и соответствующее лечение.

Для устранения первопричины острой дыхательной недостаточности могут быть использованы следующие методы:

• Антибиотикотерапия. Курс антибиотиков назначается, если причиной проблем с дыханием стал бактериальный процесс. К этому методу прибегают в случае пневмонии, острого бронхита, абсцесса легкого.
• Тромболитические препараты. Данная категория препаратов направлена на разрушение тромбов. Она может понадобиться, если причиной дыхательной недостаточности стал тромбоз легочной артерии или ее ветвей.
• Детоксикация . Данный способ лечения предполагает введение специальных препаратов, нейтрализующих какие-либо конкретные вещества. Например, при ботулизме срочно вводят ботулинический анатоксин, а при передозировке наркотиков или фармацевтических препаратов – соответствующие нейтрализующие препараты.

В целом лечение подбирается индивидуально в зависимости от поставленного диагноза.

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Обычно обеспечение проходимости дыхательных путей предполагает процедуры, описанные выше. Это удаление инородного тела, снятие отека гортани и устранение других препятствий на пути воздуха. Радикальным способом, к которому прибегают в условиях реанимации, является интубация трахеи. При этом в трахею вводят специальную трубку, которая обеспечивает прохождение воздуха как минимум до уровня бронхов. Если же проблема состоит в спазме бронхов или их заполнении слизью, применяют соответствующие медикаменты, о которых будет сказано далее.

Нормализация транспортной функции крови

Как уже говорилось выше, кровь является важнейшим звеном, обеспечивающим перенос кислорода к тканям. Данный принцип лечения направлен непосредственно на поддержание нормального парциального давления кислорода в крови. Для этого обычно прибегают к кислородотерапии. На пациента надевают специальную маску, через которую подается смесь газов с повышенным содержанием кислорода. Это стимулирует и поступление кислорода с кровью в ткани. Длительность и объем подаваемого кислорода во многом зависит от изначальных показателей парциального давления. Кроме того, во время кислородотерапии регулярно делается анализ крови.

Однозначным показанием к началу кислородотерапии является падение парциального давления кислорода ниже 55 – 60 мм рт. ст. При сопутствующих проблемах с сердцем или другими органами ее следует начинать раньше, не дожидаясь таких низких показателей. Абсолютных противопоказаний к применению кислородотерапии нет.

Существует также ряд фармакологических препаратов, которые способны увеличивать кислородную емкость крови и менять ее свойства. Они назначаются в индивидуальном порядке в зависимости от результатов анализов.

Снижение нагрузки на легкие

Снижение нагрузки на легкие отчасти делается путем искусственной вентиляции, когда специальный аппарат берет на себя часть функций системы дыхания. Кроме того, следует учитывать, что к повышенной продукции углекислого газа и гиперкапнии может привести ряд патологических состояний. Это лихорадка (повышение температуры тела ), судороги , психомоторное возбуждение. В этих условиях ткани организма производят больше углекислого газа, что увеличивает нагрузку на органы дыхания. Необходимо медикаментозно снять судорожный синдром, понизить температуру тела, назначить успокоительные .

Медикаментозная терапия во всех вышеперечисленных случаях во многом совпадает с лечением хронической дыхательной недостаточности. В связи с этим соответствующие препараты и способы их использования будут приведены далее в виде общей таблицы.

Лечение хронической дыхательной недостаточности

Лечение хронической дыхательной недостаточности носит в большинстве случаев симптоматический характер. В отличие от острой остановки дыхания, здесь обычно не идет речь о непосредственной угрозе для жизни пациента. В то же время не представляется возможным полностью устранить первопричину дыхательной недостаточности. Состояние пациента может длительное время оставаться стабильным либо медленно ухудшаться. Чаще всего пациенты с хронической дыхательной недостаточностью не требуют госпитализации. Срочная помощь понадобится лишь тогда, когда хронический процесс обострится и будет представлять угрозу для жизни пациента. В большинстве же случаев пациенты самостоятельно принимают предписанные лекарства дома, соблюдая все рекомендации врача. Необходимо регулярное обследование в поликлинике для наблюдения за состоянием здоровья пациента. Периодически могут потребоваться профилактические курсы более интенсивного лечения.

Лечение хронической дыхательной недостаточности проводится с помощью следующих методов:

• медикаментозное лечение;
• диетотерапия;
• соблюдение режима;
• бальнеотерапия;
• народные средства лечения;
• радикальные способы лечения.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение при хронической сердечной недостаточности носит скорее симптоматической характер. Пациентам назначают препараты, воздействующие на дыхательную систему на разных уровнях, чтобы временно поддерживать насыщение крови кислородом на хорошем уровне. Большинство этих препаратов (но в других дозах ) используется и при лечении пациентов с острой дыхательной недостаточностью. В этом случае они используются в больших дозах для восстановления нормального процесса дыхания. Основные препараты, применяемые в лечении, указаны в таблице.

Название препарата	Механизм действия	Основные показания	Рекомендуемая доза
Алмитрин	Дыхательный аналептик. Воздействует на рецепторы в крупных сосудах. Способен длительное время поддерживать парциальное давление в крови на более высоком уровне.	Дыхательная недостаточность при деформации или сужении бронхов, пневмосклерозе, хроническом бронхите.	Острая недостаточность – внутривенно (в/в ) по 0,36 – 1 мг/кг/час. Хроническая недостаточность – 1 мг/кг раз в сутки. Курс лечения – 2 месяца.
Ацетазоламид	Диуретик (мочегонное средство ). Влияет на рН крови, вызывая умеренный ацидоз. Это стимулирует дыхательный центр.	Назначается с осторожностью при проблемах с работой дыхательного центра. Противопоказан при заболеваниях почек .	3,5 – 7 мг/кг массы тела. Не применяется длительно из-за побочных эффектов.
Оксид азота (NO)	Улучшает наполнение крови кислородом, стимулирует обмен газов в легких.	Назначается в основном при повышении давления в легочной артерии или при дыхательной недостаточности на фоне нарушений работы сердца.	Ингаляционно смесь 6 – 26 мг в 1 кубическом метре. Чаще при острой дыхательной недостаточности.
Сальбутамол	Адреномиметик. Соединяется с рецепторами в бронхах и вызывает расслабление гладкой мускулатуры и расширение бронхов.	Назначается при частых приступах астмы, а также при необходимости расширить нижние дыхательные пути (обструктивный синдром ).	1 – 2 дозы аэрозоля для снятия приступа удушья при астме. При других заболеваниях – по индивидуальной схеме.
Фенотерол	Аналогично сальбутамолу.	Аналогично сальбутамолу.	0,2 мг препарата в каждой дозе аэрозоля. По 1 вдоху 2 – 3 раза в день (по назначению врача ).
Бромгексин	Муколитик, отхаркивающее и противокашлевое средство . Облегчает отхождение мокроты и освобождает нижние дыхательные пути.	Препарат назначают при хроническом бронхите, при острой пневмонии. В основном в качестве симптоматического средства. При острой дыхательной недостаточности не используют из-за медленного действия (стабильный эффект через 3 – 5 суток ).	В виде таблеток по 16 мг (2 таблетки по 8 мг ) 3 – 4 раза в сутки.
Ипратропия бромид	Расширяет бронхи, уменьшает выделение слизи клетками слизистой оболочки. Действует на холинергические рецепторы, блокируя их.	Хронические обструктивные заболевания легких, частые приступы астмы. Альтернатива при непереносимости адреномиметиков.	По 0,4 – 0,6 мг 2 – 3 раза в сутки. Назначается также в виде инъекций и аэрозоля для ингаляции (дозировка в зависимости от возраста ).
Ацетилцистеин (АЦЦ)	Отхаркивающий и разжижающий мокроту препарат. Действует на соединительные мостики между компонентами мокроты, понижая ее вязкость.	Назначается при болезнях, сопровождающихся обильным скоплением мокроты (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз и др. ).	Суточная доза – 400 – 600 мг. Длительность приема – 5 – 7 дней. При хронической дыхательной недостаточности (по назначению врача ) – до 6 месяцев.
Преднизолон гемисукцинат	Глюкокортикоид. Быстро сбивает воспаление и отек слизистой оболочки, купирует приступы бронхиальной астмы.	Отек слизистой оболочки, аллергические реакции, бронхиальная астма. В качестве срочной помощи.	Внутривенно 60 – 120 мг при острой дыхательной недостаточности.
Кокарбоксилаза	Стимулирует ферментную систему организма, поддерживает рН крови в пределах нормы при ацидозе.	Ацидоз при острой дыхательной недостаточности.	50 – 200 мг/сут, внутривенно, добавляя в растворы для капельного введения.
Цитохром-С	Стимулирует процесс дыхания на уровне тканей, улучшает питание тканей кислородом.	Гипоксия любого происхождения.	10 – 20 мг 1 – 2 раза в сутки.
Гидрокарбонат натрия	Регулирует кислотно-щелочной баланс.	Компенсация дыхательного ацидоза, поддержание нормального рН крови.	Внутривенно в виде капельницы по 400 мл 4 – 5%-го раствора.

Существует также множество других лекарственных средств, способных улучшить процесс дыхания и снять нарастающие симптомы дыхательной недостаточности. Все эти препараты применяются исключительно после консультации с лечащим врачом. Передозировка большинства вышеперечисленных средств может резко ухудшить состояние пациента и поставить под угрозу его жизнь.

Диетотерапия

Больным с хронической дыхательной недостаточностью рекомендуется придерживаться определенного диетического режима. Это уменьшит вероятность обострения болезни и замедлит прогрессирование хронического процесса. Таким образом, можно будет избежать частых приступов одышки, цианоза и появления других симптомов.

Основными принципами диетотерапии при дыхательной недостаточности являются:

• Разнообразное меню . Меню должно содержать различные питательные вещества, так как это способствует укреплению организма.
• Употребление достаточного количества животных белков и жиров . Рекомендуется ежедневное употребление отварного мяса, рыбы (не жареной ).
• Включение блюд с высоким содержанием витаминов . Целесообразно чаще давать блюда из печени, смородины, свежей зелени, цитрусовые.
• Дополнительная витаминотерапия . В условиях гипоксии организм должен получать повышенное количество витаминов А, В2, В6, С. При необходимости следует назначать специальные препараты, содержащие эти компоненты.
• Прием пищи небольшими порциями. Переполнение желудка ведет к подъему купола диафрагмы и сдавливанию нижних долей легких. Это может усугубить дыхательную недостаточность. Принимать пищу нужно 5 – 7 раз в сутки небольшими порциями.
• Исключение продуктов, вызывающих метеоризм. Необходимо исключить из меню все продукты питания, способствующие запорам или скоплению газов в кишечнике . В первую очередь, это газированная вода, пиво, бобовые, капуста. Скопление газов в ободочной кишке также может привести к поднятию купола диафрагмы.
• Ограничение потребления соли. Данный принцип особенно актуален для пациентов, у которых дыхательная недостаточность ассоциируется с сердечными заболеваниями.

Соблюдение режима

Для больных с хронической дыхательной недостаточностью существует специальный режим. Прежде всего, он предполагает ограничение физических нагрузок. Дело в том, что любые нагрузки повышают потребление мышцами кислорода. В результате этого возникает повышенная нагрузка на дыхательную систему. У пациентов же с хронической недостаточностью функциональные запасы ограничены. Любая нагрузка может стать причиной тяжелого приступа одышки либо перехода в острую нехватку кислорода, при которой понадобится госпитализация.

Кроме того, больным с хронической дыхательной недостаточностью следует отказаться от курения и следить за чистотой вдыхаемого воздуха. Сигаретный дым и частицы пыли могут вызвать спазм бронхов с резким ухудшением общего состояния. Также токсические вещества при попадании в легких ускоряют склеротические процессы, постепенно уменьшая жизненную емкость органа.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы могут применяться в виде коротких курсов для улучшения общего состояния пациентов. Во многом их выбор зависит от основного диагноза. Например, при бронхоэктатической болезни возможно назначение лечебного массажа и лечебной физкультуры (). Это способствует очищению бронхов от слизи и гноя. Кроме того, может быть назначено ингаляционное введение определенных препаратов.

Также пациентам с хронической дыхательной недостаточностью рекомендуют курортотерапию. Этот вид лечения не относится к традиционной медицине, но его польза признана всеми мировыми специалистами. Например, пациенты с хроническим туберкулезом под влиянием солнца и свежего морского или горного воздуха быстро восстанавливают силы.

Народные средства лечения

Народные средства лечения не в состоянии бороться с острой дыхательной недостаточностью, но при хроническом течении болезни определенный эффект от них можно ожидать. Он основан на том, что некоторые лекарственные растения содержат природные аналоги фармакологических препаратов, перечисленных выше. Таким образом, они могут частично снимать отек, расслаблять бронхи, улучшать отток гноя и слизи.

Наиболее распространены в лечении заболеваний дыхательной системы следующие народные средства:

• Спиртовая настойка бузины . Для приготовления берут 100 г спелых плодов бузины и заливают из 100 мл спирта. Настаивание длится не менее 3 суток. При этом не стоит взбалтывать сосуд или держать его под прямыми лучами солнца. После настаивания плоды бузины удаляются, а настойку принимают по 30 капель 2 – 3 раза в день во время еды. Это средство эффективно при частых приступах бронхиальной астмы.
• Морковный сок с молоком . Свежевыжатый сок моркови смешивается с кипяченым молоком комнатной температуры в равной пропорции. Полученную смесь пьют теплой по полстакана 2 – 3 раза в день. Это средство разжижает мокроту и улучшает ее отделение (при дыхательной недостаточности на фоне бронхоэктатической болезни ).
• Корень лука-порея . У 2 – 3 растений отрезают нижнюю белую часть, не отделяя корни. Ее кипятят в стакане молока, а затем настаивают 5 – 6 часов. Полученный настой процеживают и пьют молоко по 1 столовой ложке 4 – 5 раз в день. Это средство расслабляет мускулатуру бронхов и облегчает дыхание.
• Луковый сок с медом . Свежевыжатый сок лука смешивают с медом в равных пропорциях. Полученную смесь принимают по 1 чайной ложке 2 – 3 раза в течение дня. Средство эффективно при хронических инфекционных процессах в дыхательных путях.

При использовании народных средств нужно помнить, что предсказать реакцию организма на какой-либо конкретный компонент довольно сложно. При самостоятельном использовании этих рецептов без постановки предварительного диагноза пациент может ухудшить свое состояние. В связи с этим необходимо обязательно проконсультироваться с врачом перед их употреблением. Особенно это касается средств, употребляемых в виде ингаляции. Горячий воздух может вызвать спазм мышц бронхов, отек слизистой оболочки или усилить размножение микробов. Это приведет к переходу хронической дыхательной недостаточности в острую и может создать угрозу для жизни.

Радикальные способы лечения

Одним из возможных способов лечения хронической дыхательной недостаточности является пересадка легких. Это очень сложная и дорогостоящая операция, которая выходит за рамки стандартных хирургических манипуляций. Далеко не все клиники могут предложить такой вариант лечения.

Следует иметь в виду, что пересадка легких помогает не всем пациентам. Зависит все от первопричины, вызвавшей хроническую дыхательную недостаточность. Чаще всего данный способ лечения рекомендуют при обширном пневмосклерозе. Когда большой объем легочной ткани замещается соединительнотканными тяжами, это участок уже никогда не будет участвовать в процессе дыхания. Пересадка легкого может полностью восстановить дыхательную функцию.

В то же время склероз на фоне системных заболеваний (склеродермия, системная красная волчанка и др. ) или хронические инфекционные процессы являются противопоказаниями к пересадке легких. Дело в том, что в скором времени после операции вновь начнется процесс склерозирования нового органа, и дыхательная недостаточность вернется.

Острая дыхательная недостаточность – это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.

Для острой дыхательной недостаточности (ОДН) характерно быстрое прогрессирование, когда через несколько часов, а иногда и минут может наступить смерть больного.

Причины

• Нарушения проходимости дыхательных путей: западение языка, обструкция инородным телом гортани или трахеи, отек гортани, выраженный ларингоспазм, гематома или опухоль, бронхоспазм, хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма.

• Травмы и заболевания: травмы грудной клетки и живота; респираторный дистресс-синдром или «шоковое легкое»; пневмония, пневмосклероз, эмфизема, ателектазы; тромбоэмболия ветвей легочной артерии; жировая эмболия, эмболия околоплодными водами; сепсис и анафилактический шок; судорожный синдром любого происхождения; миастении; синдром Гийена-Барре, гемолиз эритроцитов, кровопотеря.

• Экзо- и эндогенные интоксикации (опиаты, барбитураты, СО, цианиды, метгемоглобинобразующие вещества).

• Травмы и заболевания головного и спинного мозга.

Диагностика

По степени тяжести ОДН подразделяют на три стадии.

• 1-я стадия . Больные возбуждены, напряжены, часто жалуются на головную боль, бессонницу. ЧДД до 25-30 в 1 мин. Кожный покров холодный, бледный, влажный, цианоз слизистых оболочек, ногтевых лож. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено, отмечается тахикардия. SpO2 < 90%.

• 2-я стадия . Сознание спутано, двигательное возбуждение, ЧДД до 35-40 в 1 мин. Выраженный цианоз кожного покрова, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертензия (кроме случаев тромбоэмболии легочной артерии), тахикардия. Непроизвольное мочеотделение и дефекация. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Отмечается дальнейшее снижение сатурации О2.

• 3-я стадия . Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует. Дыхание может быть редким и поверхностным. Судороги. Зрачки расширены. Кожный покров цианотичный. Артериальное давление критически снижено, наблюдаются аритмии, нередко тахикардия сменяется брадикардией.

В отличие от хронической дыхательной недостаточности ОДН - декомпенсированное состояние, при котором быстро прогрессируют гипоксемия или дыхательный ацидоз, снижается рН крови. Нарушения транспорта кислорода и углекислоты сопровождаются изменениями функций клеток и органов. При хронической дыхательной недостаточности рН, как правило, в пределах нормы, дыхательный ацидоз компенсирован метаболическим алкалозом. Непо­средственной угрозы для жизни больного это состояние не представляет.

ОДН является критическим состоянием, при котором даже при своевременном и правильном лечении возможен смертельный исход.

Этиология и патогенез .

Среди общих причин ОДН, с кото­рыми в последние годы связывают учащение этого синдрома, особенно важны следующие:

• увеличивающийся риск возможных несчастных случаев (дорожно-транспортные происшествия, террористические акты, травмы, отравления и др.);
• аллергизация организма с иммунореактивным поражением дыхательных путей и паренхимы легких;
• широкое распространение острых бронхолегочных заболеваний инфекционной природы;
• многообразные формы наркомании, курение табака, алкоголизм, бесконтрольное применение седативных, снотворных и других пре­паратов;
• постарение населения.

В отделения интенсивной терапии часто госпитализируются больные с тяжелыми формами ОДН на фоне полиорганной недостаточности, септических осложнений, тяжелых травматических повреждений. Нередко при­чинами ОДН являются обострение хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), астматический статус, тяжелые формы пневмонии, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), различные осложне­ния послеоперационного периода.

Причины острой дыхательной недостаточности

Мозг

• Заболевания (энцефалит, менингит и др.)
• Нарушения мозгового кровообращения
• Черепно-мозговая травма
• Отравления (передозировка) наркотическими, седативными и другими препаратами

Спинной мозг

• Травма
• Заболевания (синдром Гийена-Барре, полиомиелит, боковой амиотрофический склероз)

Нейромышечная система

• Заболевания (миастения, столбняк, ботулизм, периферический неврит, рассеянный склероз)
• Применение курареподобных препаратов и других блокаторов нейромышечной передачи
• Отравление фосфорорганическими соединениями (инсектициды)
• Гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия

Грудная клетка и плевра

• Травма грудной клетки
• Пневмоторакс, плевральный выпот
• Паралич диафрагмы

Дыхательные пути и альвеолы

• Обструктивное апноэ при бессознательном состоянии
• Обструкция верхних дыхательных путей (инородные тела, воспалительные заболевания, постинтубационный отек гортани, анафилаксия)
• Обструкция трахеи
• Бронхолегочная аспирация
• Астматический статус
• Массивная двусторонняя пневмония
• Ателектазы
• Обострение хронических легочных заболеваний
• Ушиб легких
• Сепсис
• Токсический отек легких

Сердечно-сосудистая система

• Кардиогенный отек легких
• Эмболия легочной артерии

Факторы, способствующие развитию ОДН

• Возрастание давления в системе легочной артерии
• Избыток жидкости
• Снижение коллоидно-осмотического давления
• Панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость
• Ожирение
• Старческий возраст
• Курение
• Дистрофия
• Кифосколиоз

ОДН возникает в результате нарушений в цепи регуляторных механизмов, включая центральную регуляцию дыхания, нейромышечную передачу и газообмен на уровне альвеол.

Поражение легких, одного из первых «органов-мишеней», обусловле­но как характерными для критических состояний патофизиологическими сдвигами, так и функциональными особенностями легких - их участием во многих метаболических процессах. Эти состояния часто осложняются развитием неспецифической реакции, которая реализуется иммунной системой. Реакцию на первичное воздействие объясняют действием медиаторов - арахидоновой кислоты и ее метаболитов (простагландины, лейкотриены, тромбоксан А 2 , серотонин, гистамин, B -эпинефрин, фибрин и продукты его распада, комплемент, супероксид-радикал, полиморфнонуклеарные лейкоциты, тромбоциты, свободные жирные кислоты, брадикинины, протеолитические и лизосомальные ферменты). Эти факторы в сочетании с первичным стресс-воздействием вызывают повышенную сосу­дистую проницаемость, приводящую к синдрому капиллярного просачива­ния, т.е. отеку легких.

Таким образом, этиологические факторы ОДН можно объединить в две группы - внелегочные и легочные.

Внелегочные факторы:

• поражения ЦНС (центрогенная ОДН);
• поражения нейромышечного аппарата (нейромышечная ОДН);
• поражения грудной клетки и диафрагмы (торакоабдоминальная ОДН);
• другие экстралегочные причины (левожелудочковая недостаточ­ность, сепсис, дисбаланс электролитов, дефицит энергии, избыток жидкости, уремия и др.).

Легочные факторы:

• обструкция дыхательных путей (обструктивная ОДН);
• поражение бронхов и легких (бронхолегочная ОДН);
• нарушения вентиляции из-за плохой растяжимости легких (рестриктивная ОДН);
• нарушения процессов диффузии (альвеолокапиллярная, блок-диффузионная ОДН);
• нарушения легочного кровообращения.

Клиническая картина .

При острых расстройствах дыхания нарушаются оксигенация артериальной крови и выведение углекислоты. В одних случаях преобладают явления артериальной гипоксемии - эту форму нарушений принято называть гипоксемической дыхательной недо­статочностью. Поскольку гипоксемия наиболее характерна для паренхима­тозных легочных процессов, ее также называют паренхиматозной дыха­тельной недостаточностью. В других случаях преобладают явления гиперкапнии - гиперкапническая, или вентиляционная, форма дыхательной недостаточности.

Гипоксемическая форма ОДН.

Причинами этой формы дыхательной недостаточности могут быть: легочный шунт (сброс крови справа налево), несоответствие вентиляции и кровотока, альвеолярная гиповентиляция, нарушения диффузии и изменения химических свойств гемоглобина. Важно выявить причину гипоксемии. Альвеолярную гиповентиляцию легко определить при исследовании РаСО 2 . Артериальная гипоксемия, возникающая при изменениях отношения вентиляция/кровоток или при ограничении диффузии, обычно устраняется дополнительным назначени­ем кислорода. При этом вдыхаемая фракция кислорода (ВФК) не превы­шает 5 %, т.е. равна 0,5. При наличии шунта увеличение ВФК очень незна­чительно влияет на уровень кислорода в артериальной крови. Отравление окисью углерода не приводит к снижению РаО 2 , но сопровождается значи­тельным снижением содержания кислорода в крови, поскольку происхо­дит замена части гемоглобина карбоксигемоглобином, неспособным пере­носить кислород.

Гипоксемическая форма ОДН может возникать на фоне сниженного, нормального или высокого уровня углекислоты в крови. Артериальная гипоксемия ведет к ограничению транспорта кислорода к тканям. Эта форма ОДН характеризуется быстро прогрессирующим течением, невыраженностью клинических симптомов и возможностью летального исхода в течение короткого промежутка времени. Наиболее частые причины гипоксемичес­кой формы ОДН: РДСВ, травмы грудной клетки и легких, нарушения про­ходимости дыхательных путей.

В диагностике гипоксемической формы ОДН следует обращать внимание на характер дыхания: инспираторный стридор - при нарушениях про­ходимости верхних дыхательных путей, экспираторная одышка - при бронхообструктивном синдроме, парадоксальное дыхание - при травме грудной клетки, прогрессирующее олигопноэ (поверхностное дыхание, снижение МОД) с возможностью апноэ. Другие клинические признаки не выражены. Вначале тахикардия с умеренной артериальной гипертензией. С самого начала возможны неспецифические неврологические проявле­ния: неадекватность мышления, спутанность сознания и речи, заторможенность и т.д. Цианоз не выражен, лишь при прогрессировании гипоксии он становится интенсивным, внезапно нарушается сознание, затем насту­пает кома (гипоксическая) с отсутствием рефлексов, падает АД, и наступа­ет остановка сердца. Продолжительность гипоксемической ОДН может колебаться от нескольких минут (при аспирации, асфиксии, синдроме Мен­дельсона) до нескольких часов и дней (РДСВ).

Таким образом, главным в тактике врача является быстрое установление диагноза, причины, вызвавшей ОДН, и проведение неотложных экс­тренных мер по лечению данного состояния.

Гиперкапническая форма ОДН.

К гиперкапнической ОДН относят все случаи острой гиповентиляции легких, независимо от причины возникновения: 1) центрального происхождения; 2) вызванную нейромышечными нарушениями; 3) гиповентиляцию при травме грудной клетки, астма­тическом состоянии, хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ).

В отличие от гипоксемической гиперкапническая ОДН сопровождает­ся многими клиническими проявлениями, зависящими от стимуляции адренергической системы в ответ на повышение РаСО 2 . Нарастание РСО 2 приводит к стимуляции дыхательного центра, следствием которой должно быть значительное повышение всех параметров внешнего дыхания. Одна­ко этого не происходит из-за патологического процесса. Если при этом осуществляется активная оксигенация, то может наступить апноэ в результате депрессии дыхательного центра. Повышение АД при гиперкапнии обычно более значительно и стойко, чем при гипоксии. Оно может возрас­ти до 200 мм рт.ст. и более, а мозговые симптомы тем более выражены, чем медленнее развивается гиперкапния. При легочном сердце артериальная гипертензия менее выражена и переходит в гипотензию в связи с декомпенсацией правого сердца. Очень характерные симптомы гиперкапнии - значительная потливость и заторможенность. Если помочь больному откашляться и ликвидировать бронхиальную обструкцию, то заторможенность исчезает. Гиперкапнии также свойственна олигурия, которая всегда присутствует при выраженном дыхательном ацидозе.

Декомпенсация состояния наступает в тот момент, когда высокий уровень РСО 2 крови перестает стимулировать дыхательный центр. Признаками декомпенсации служат резкое снижение МОД, расстройство кровооб­ращения и развитие комы, которая при прогрессирующей гиперкапнии представляет собой СО 2 -наркоз. РаСО 2 при этом достигает 100 мм рт.ст., но кома может наступить раньше из-за имеющейся гипоксемии. В этой стадии необходимо не только проводить оксигенацию, но и ИВЛ для эли­минации углекислоты. Развитие шока на фоне коматозного состояния означает начало быстрого повреждения клеточных структур мозга, внутренних органов и тканей.

Клинические признаки прогрессирующей гиперкап­нии:

• нарушения дыхания (одышка, постепенное уменьшение дыхательно­го и минутного объемов дыхания, олигопноэ, бронхиальная гиперсекреция, невыраженный цианоз);
• нарастающая неврологическая симптоматика (безразличие, агрессивность, возбуждение, заторможенность, кома);
• сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, стойкое повышение АД, затем декомпенсация сердечной деятельности, гипоксическая остановка сердца на фоне гиперкапнии).

Диагностика ОДН основана на клинических признаках и изме­нениях газов артериальной крови и рН.

Признаки ОДН:

• острое нарушение дыхания (олигопноэ, тахипноэ, брадипноэ, апноэ, патологические ритмы);
• прогрессирующая артериальная гипоксемия (РаO 2 < 50 мм рт.ст. при дыхании воздухом);
• прогрессирующая гиперкапния (РаСO 2 > 50 мм рт.ст.);
• рН < 7,3

Все эти признаки выявляются не всегда. Диагноз ставят при наличии хотя бы двух из них.

Цель занятия: Научить студентов определять у больных (пострадавших) клинические симптомы острой дыхательной недостаточности, проводить диффдиагностику, оценивать тяжесть состояния и эффективно оказывать первую доврачебную помощь при данных состояниях.

Общее время – 3 часа.

План занятия.

Физиология дыхания.

Классификация ОДН.

Клиника и стадии ОДН

Общие принципы оказания первой доврачебной помощи при ОДН

Бронхиальная астма, отек гортани, инороднее тело: клиническая картина, первая доврачебная помощь.

Оказание помощи пострадавшим при несчастных случаях, обусловленных воздействием окружающей среды и сопровождающихся ОДН или клинической смертью (утопление, электротравма).

Контрольные вопросы к занятию.

Студенты должны:

Оценивать состояние пострадавшего, диагностировать признаки дыхательной недостаточности, определять вид необходимой первой доврачебной помощи, последовательность проведения соответствующих мероприятий;

Правильно осуществлять весь комплекс экстренной неотложной помощи, контролировать эффективность и при необходимости корректировать мероприятия с учетом состояния пострадавшего;

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Сущность дыхания состоит в том, что из вдыхаемого воздуха, поступающего в легкие, кровь поглощает кислород, а в выдыхаемый воздух отдает углекислый газ. Вдыхаемый воздух содержит приблизительно 21% кислорода, 79% азота и незначительное количество углекислого газа и паров воды. Выдыхаемый воздух состоит из 16% кислорода, 79% азота и 5% углекислого газа. Выдыхаемый воздух содержит также водяные пары. При каждом вдохе 5% кислорода, содержащегося в поступившем в легкие воздухе, поглощается организмом и замещается при выдохе 5% углекислого газа.

К органам дыхания относятся: полость носа, гортань, дыхательное горло (трахея), бронхи и легкие.

Холодный воздух, проходя через нос, согревается (делается теплее на 6-8 градусов), очищается от пыли и микробов и увлажняется (если он сухой). В слизистой оболочке носа разветвляется обонятельный нерв.

Гортань – трубка, состоящая из хрящей и мускулов. Расположена она в передней части шеи. Самый большой хрящ, щитовидный, образует переднюю стенку гортани. Его можно прощупать под кожей впереди шеи. Образуемый им выступ называется кадыком.

Над входом в гортань располагается хрящ, называемый надгортанником. В момент глотания пищи и питья надгортанник закрывает гортань, пища не может попасть в дыхательные пути и проходит в пищевод.

Гортань является также органом, участвующим в образовании голоса. В просвете гортани расположены голосовые связки. Пространство между связками называется голосовой щелью. Воздух, проходя через голосовую щель, колеблет голосовые связки, которые дрожат подобно струнам, в результате чего появляется звук.

Гортань переходит в дыхательное горло (трахею), представляющую собой трубку, образованную кольцевидными хрящами. Задняя стенка трахеи прилегает к передней стенке пищевода. Трахея делится на два главных бронха – правый и левый. Оба бронха входят в легкие, где правый бронх делится на три ветви – соответственно трем долям правого легкого, а левый – на две, так как левое легкое состоит из двух долей. Внутри легких бронхи делятся на все более и более мелкие веточки. Мельчайшие из них называются бронхиолами. Бронхиолы оканчиваются слепыми легочными пузырьками (альвеолами), представляющими собой расширение бронхиол. Вдыхаемый воздух, пройдя полость носа, трахею,

бронхи и бронхиолы, попадает в легочные пузырьки. К стенкам легочных пузырьков, которые оплетены тончайшими кровеносными сосудами, притекает кровь, насыщенная углекислотой. В альвеолах происходит газообмен, т. е. поглощение кровью кислорода из воздуха и выделение из крови в воздух углекислоты.

Мелкие бронхи и альвеолы, кровеносные сосуды и окружающая их ткань вместе составляют органы дыхания – легкие.

Легкие занимают большую часть грудной полости. Легкие и внутренняя поверхность грудной полости покрыты плеврой – плотной, блестящей, слегка влажной оболочкой. Плевра состоит из двух листков: один из них выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки и называется пристеночным, а другой покрывает легкие и называется легочным. Эти листки непосредственно прилегают друг к другу и легко скользят при дыхательных движениях.

Поступление воздуха в легкие (вдох) и удаление его из легких (выдох) происходит благодаря тому, что грудная полость то увеличивается в объеме (расширяется), то уменьшается. Расширение грудной полости зависит от сокращения мышц диафрагмы, межреберных мышц и мышц плечевого пояса.

При сокращении вдыхательных мышц грудной клетки передние концы ребер поднимаются, она увеличивается в объеме. Одновременно происходит сокращение мышц диафрагмы, которая имеет вид купола. В момент сокращения диафрагма уплощается, купол ее опускается. Это также ведет к увеличению объема грудной полости и, следовательно, к поступлению воздуха в легкие. Затем происходит расслабление сократившихся межреберных мышц и диафрагмы, объем грудной полости уменьшается, воздух выходит наружу.

Человек производит 16-20 вдохов и выдохов в минуту. Дыхание регулируется (управляется) центром дыхания, заложенным в продолговатом мозге.

Условно процесс дыхания подразделяется на три этапа.:

I. Доставка кислорода из внешней среды в альвеолы.

II. Диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану ацинуса и транспортировка его к тканям. Движение СО2 осуществляется в обратном порядке.

III. Утилизация кислорода при биологическом окислении субстратов и образовании, в конечном итоге, энергии в клетках.

При возникновении патологических изменений на любом из этапов дыхания или при их сочетании может возникнуть острая дыхательная недостаточность (ОДН). ОДН определяется как синдром, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа. Иначе можно сказать, что при ОДН любой этиологии происходит нарушение транспорта кислорода (О2) к тканям и выведение из организма углекислого газа (СО2).

Классификация ОДН.

В клинике наиболее часто используют этиологическую и патогенетическую классификацию.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают первичную ОДН, которая обусловлена с патологией первого этапа дыхания (доставка О2 до альвеолы), и вторичную, которая связана с нарушением транспорта О2 от альвеолы к тканям.

Наиболее частыми причинами возникновения первичной ОДН являются:

Нарушения проходимости дыхательных путей (все виды механической асфиксии, ларинго и бронхоспазм, стеноз гортани, отек слизистой оболочки дыхательных путей и т.д.)

Уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмоторакс, эксудативный плеврит и др.),

Нарушение центральной регуляции дыхания (патологические процессы, поражающие дыхательный центр, кровоизлияние, опухоль, интоксикация, действие нейротоксических ядов)

Нарушения передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, вызывающие расстройство механики дыхания (отравления фосфорорганическими соединениями, миастения, столбняк, ботулизм, остаточное действие миорелаксантов и др.)

Наиболее частыми причинами возникновения вторичной ОДН являются:

Гипоциркуляторные нарушения,

Нарушения микроциркуляции,

Гиповолемические расстройства,

Кардиогенный отек легких,

Тромбоэмболия легочной артерии,

Шунтирование или депонирование крови при различных шоковых состояниях.

Патогенетическая классификация предусматривает вентиляционную и

паренхиматозную (легочную) ОДН

Вентиляционная ОДН обусловлена недостаточной вентиляцией всей газообменной зоны легких, что нарушает оксигенацию крови и выве­дение углекислого газа из организма. К вентиляционной ОДН приводят различные нарушения проходимости дыхательных путей, нарушения цен­тральной регуляции дыхания, функциональная недостаточность дыха­тельных мышц, значительные нарушения биомеханики дыхания и т. п. Она проявляется артериальной гипоксемией и гиперкапнией.

Паренхиматозная ОДН развивается при несоответствии между венти­ляцией и кровообращением в различных отделах легочной паренхимы и проявляется, в первую очередь, артериальной гипоксемией. Возникающая при этом компенсаторная гипервентиляция газообменной зоны легких мо­жет приводить к избыточному выведению углекислого газа, и поэтому ар­териальная гипоксемия при паренхиматозной ОДН нередко сочетается с гипокапнией. К развитию паренхиматозной ОДН ведут различные нарушения функции легочной паренхимы и кровотока в легочных капиллярах, которые могут быть следствием воспалительных и опухолевых процессов, травмы легочной ткани, аспирационного синдрома Мендельсона, синдрома «шоко­вого легкого» и т. п. Разумеется, в практической лечебной работе нередко приходится встречаться с сочетанием вентиляционных и паренхиматозных расстройств газообмена.

Патогенез ОДН обусловлен развитием кислородного голодания организма в результате нарушений альвеолярной вентиляции, диффузии газов через альвеолярные мембраны и равномерности распределения кислорода по органам и системам.

Клинические признаки острой дыхательной недостаточности:

Парадоксальное дыхание;

Спутанность и потеря сознания;

Пульс (полный → малый);

Нестабильное АД (−↓);

Изменение парциального давления газов крови - РО2 ↓,

Остановка дыхания.

Отсутствие дыхательных движений, отсутствие потока воздуха, цианоз, кома, остановка сердца не позже чем через 10 мин.

С точки зрения лечебной тактики целесообразно различать 3 стадии ОДН.

I стадия ОДН (умеренная ОДН) характеризуется жалобами больного на ощущение нехватки воздуха, а также беспокойством и эйфоричностью. Кожные покровы становятся влажными, бледными, и развивается легкий акроцианоз. Появляются и прогрессивно нарастают тахипноэ - до 25 - 30 дыхательных движений в 1 мин у взрослых, если нет нарушений централь­ной регуляции дыхания или нарушения работы дыхательных мышц, тахи­кардия, умеренная артериальная гипертензия. Конкретные показатели си­стемного артериального давления могут быть различными в зависимости от исходного фона. Хотя исследований газового состава крови на догоспи­тальном этапе не производят, полезно знать, что описанная клиническая картина I стадии паренхиматозной ОДН развивается при снижении Ра 02 до 70 мм рт. ст. (9,3 кПа). Ра со2 при этом может быть несколько снижено (до 35 мм рт. ст., т. е. 4,65 кПа, й ниже). Такая умеренная гипокапния является следствием гипервентиляции, обусловленной защитными компенсаторными реакциями организма на гипоксию.дия ОДН относительно легко поддается лечению с помощью рациональных приемов интенсивной терапии, которые избираются в зависи­мостиот основной причины нарушений газообмена в каждом конкретном наблюдении. Если помощь запаздывает, то I стадия постепенно переходитво II стадию ОДН, причем быстрота этого перехода зависит от характера основного заболевания или повреждения, приведшего к ОДН.

II стадия ОДН (значительная ОДН). У больного возникают возбужде­ние, реже - бред, галлюцинации. Появляются профузный пот, цианоз кожных покровов (иногда - с гиперемией), выраженное тахипноэ с уча­стием вспомогательных дыхательных мышц. Частота дыхательных движе­ний достигает 35 -40 в 1 мин и более у взрослых. Развивается резкая тахи­кардия (120-140 уд/мин). Продолжает нарастать артериальная гипертен­зия. Такая клиническая картина на фоне паренхиматозных расстройств газообмена обычно свидетельствует о снижении Ра 0 , до 60 мм рт. ст. (8 кПа) и значительном снижении или, наоборот, повышении Ра со.II стадия ОДН требует немедленного применения мероприятий интен­сивной терапии, направленных на устранение или хотя бы ослабление нарушений легочного газообмена. Без этого она очень быстро переходит в III стадию.

III стадия ОДН (предельная ОДН). Наступает коматозное состояние, которое может сопровождаться клоническими и тоническими судорогами, что свидетельствует о тяжелых обменных нарушениях в ЦНС. Расширяют­ся зрачки, появляется пятнистый цианоз кожных покровов. Наблюдается резкое тахипноэ (более 40 в 1 мин) при поверхностных, явно недостаточных дыхательных движениях. Иногда тахипноэ быстро переходит в этой стадии в брадипноэ (8-10 в 1 мин), что является грозным симптомом, говорящим о приближении гипоксической остановки сердца. Пульс аритмичный, очень частый, с трудом сосчитываемый. Системное артериальное давление, кото­рое только что было патологически высоким, быстро и катастрофически снижается. Такое состояние соответствует предельным нарушениям газово­го состава крови при расстройствах легочного газообмена: Paо2, снижается ниже 50 мм рт. ст. (6,65 кПа), a Pa CO 2 повышается иногда до 100 мм рт. ст. (13,3 кПа).Эта заключительная, предельная, стадия ОДН представляет собой по сути дела преагональную или агональную фазу терминального состояния и без немедленной соответствующей реаниматологической помощи очень быстро заканчивается смертью, причем продолжительность периода обра­тимых изменений ЦНС (т. е. клинической смерти) может быть очень крат­ковременной, если предшествовавшие гипоксия и гиперкапния были дли­тельными и уже исчерпали компенсаторные возможности организма боль­ного.

Дыхательная недостаточность острая (ОДН) - патологическое состояние, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его тканей необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа. Различают две основные разновидности острой дыхательной недостаточности: вентиляционную и паренхиматозную.
Вентиляционная ОДН - недостаточность вентиляции всей газообменной зоны легких, возникает при различных нарушениях проходимости дыхательных путей, центральной регуляции дыхания недостаточности дыхательной мускулатуры. Характерны артериальная гипоксемия и гиперкапния
Паренхиматозная дыхательная недостаточность острая - несоответствие методу вентиляцией и кровообращением в различных отделах легочной паренхимы, что приводит к артериальной гипоксемии, сочетающейся нередко с гипокапнией, обусловленной компенсаторной гипервентиляцией газообменной зоны легких
Среди наиболее часто встречающихся причин острой дыхательной недостаточности следует назвать заболевания легочной паренхимы, отек легких, продолжительный приступ бронхиальной астмы, астматический статус, пневмоторакс, особенно напряженный, резкое сужение дыхательных путей (отек гортани, инородное тело, сдавление трахеи снаружи), множественные переломы ребер, заболевания, протекающие с поражением дыхательной мускулатуры (миастения гравис, отравления ФОВ, полиомиелит, столбняк, эпилептический статус), бессознательное состояние, обусловленное отравлением снотворными средствами или кровоизлиянием в мозг.
Симптомы . Выделяют три степени острой дыхательной недостаточности.

1. степень ОДН. Жалобы на нехватку воздуха. Больные беспокойны, эйфоричны. Кожа влажная бледная акроцианоз. Частота дыхания достигает 25-30 в минуту (если нет угнетения дыхательного центра). Тахикардия умеренная артериальная гипертензия.
2. степень ОДН. Больной возбужден, могут быть бред, галлюцинации. Выраженный цианоз, ЧД 35-40 в минуту. Кожа влажная (может быть профузный пот), ЧСС 120-140 в минуту, нарастает артериальная гипертензия
3. степень ОДН (предельная). Больной в коматозном состоянии, нередко сопровождающемся клоническими и тоническими судорогами. Пятнистый цианоз кожи. Зрачки расширены. ЧД более 40 в минуту (иногда ЧД 8-10 в минуту), дыхание поверхностное. Пульс аритмичный, частый, едва прощупывается. Артериальная гипотензия

Неотложная помощь . Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (западение языка, инородные тела), боковое положение больного, желательно на правом боку, воздуховод Аспирация патологического секрета, рвотных масс, интубация трахеи или трахеостомия или коникотомия. или вкалывание 1-2 толстых иголок от инфузионных систем (внутренний диаметр 2-2,5 мм) ниже щитовидного хряща. Оксигенотерапия: через носоглоточный катетер или маску подается кислород 4-8 л/мин, при паренхиматозной ОДН - умеренная гипервентиляция до 12 л/мин.
Госпитализация Транспортировка больных с I и II степенями ОДН должна производиться с возвышенным головным концом, на боку, при II-III степенях - обязательное проведение ИВЛ тем или иным способом при транспортировке.