Подробности
Размеры таза имеют ключевое значение в акушерстве: они определяют возможность и предполагаемый механизм родов, необходимы для выбора тактики ведения родов, показний к проведению операции Кесарева сечения.
Проводная ось = середины прямых размеров
Анатомическая конъюгата – от середины верхнего края лонной дуги до самой выступающей точки мыса = истинная конъюгата + 0,2-0,3 см
(Таблица с полосой прокрутки. На мобильных устройствах передвигайте таблицу нажатием на экран)
|
Плоскость таза |
Ориентиры |
Размеры (см) |
|||||
|
Прямой (см) |
Поперечный (см) |
Косой (см) |
|||||
|
Входа |
Верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса |
середина верхневнутреннего края лонной дуги - самая выступающая точка мыса = истинная конъюгата |
13,5 |
между наиболее удаленными точками безымянных линий |
правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый –наоборот) |
||
|
Широкой части |
Середина внутренней поверхности лонной дуги, середина гладких пластинок, сочленение между II и III крестцовыми позвонками |
12,5 |
середина внутренней поверхности лонной дуги – сочленение между II и III крестцовыми позвонками |
12,5 |
между наиболее отдаленными точками вертлужных впадин |
||
|
Узкой части |
Нижний край лонного сочленения, седалищные кости, крестцово-копчиковое сочленение |
11,5 |
нижний край лонной дуги – крестцово-копчиковое сочленение |
10,5 |
между внутренними поверхностями седалищных остей |
||
|
Выхода |
Нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика (две плоскости, сходящиеся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры) |
9,5 (11,5) |
середина нижнего края лонного сочленения – верхушка копчика |
между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров |
|||
Истинная конъюгата.
Истинной, или акушерской, конъюгатой (conjugata vera, s. obstetrica) называют кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точкой на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см.
Существует четыре основных способа определения величины conjugata vera .
По величине наружной конъюгаты. Например, при наружной коньюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 1,6 надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.
По величине диагональной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева 1,4, получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).
По величине вертикального размера ромба Михаэлиса (distantia Tridondani). Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты.
По величине индекса Франка (расстояние от incisura jugularis до остистого отростка VII шейного позвонка). Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты.
Наружная конъюгата . Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.
Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.
Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме оно составляет приблизительно 26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме оно около 28 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major); в норме этот размер не менее 30 см.
Conjugata externa – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более.
Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди – на середину верхнего края лонного сочленения.
Прямой размер выхода таза – это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую – на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза – это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение производят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладываются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см. Индекс Соловьева – окружность в области лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева до 14 см.
В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т.д.
Таз – это комплекс костей, который соединяет нижние конечности с позвоночником. Эта часть скелета образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, которые соединяются между собой с помощью хрящей и связок. Парная тазовая кость образовалась вследствие сращения подвздошной, лобковой и седалищной кости у молодых людей в 16–18 лет. Женский таз в отличие от мужского более широкий, но не такой глубокий.
Оптимальные размеры таза при беременности – это одно из наиболее важных условий правильного течения родового акта. Любое отклонение в его строении, деформация грозит осложнениями во время родов. Вопрос того, как измерить таз для родов, и что делать при отклонениях, интересует будущих мам.
Цель процедуры
Полость малого таза – это анатомическое пространство, ограниченное тазовыми костями. Врач измеряет его вход и выход, а также расстояние между костями, чтобы прогнозировать течение родов.
Костный таз является прочной и почти нерастяжимой основной родового канала, а сами роды подчиняются сложным законам биомеханики. Плод в определённой позиции входит в родовые пути, медленно поворачивается и покидает утробу матери. Но иногда размеры таза и ребёнка не соответствуют, тогда процесс затягивается, а в некоторых случаях не заканчивается самостоятельно. А поэтому необходимо знать параметры таза для естественных родов, ведь часто родовой травматизм и смерть детей или матерей связан с узким тазом.
Основная задача врача, во время проведения замеров таза у будущей мамы – выявить, младенца каких размеров она в состоянии родить, чтобы ни плод, ни роженица не пострадали. После процедуры доктор предсказывает ход предстоящего родового процесса, определяет потенциальные проблемы и пути их решения. К примеру, женщинам с узким тазом, которые не могут самостоятельно родить предлагают кесарево сечение.
Все замеры проводят в 4 плоскостях. Во время измерения входа в таз важно определить прямой, косой и поперечный размер. В других плоскостях выявляют только 2 основных параметра.
Таким образом, процедура позволяет определить нормальные размеры таза для естественных родов, а также вовремя выявить отклонения, и разработать дальнейшую тактику действий.
Определение размеров таза
Во время процедуры акушеры определяют габариты малого таза, который и является тем самым костным родовым каналом, по нему продвигается ребёнок во время родов. Внутреннее его измерение технически сложное и не безопасное (с помощью рентгена). Снаружи его покрывают тазовые и бедренные кости, мышцы и кожа. Поэтому врач выявляет наружные размеры с помощью тазометра, а потом на основе полученных результатов с помощью специальных формул вычисляет объём тазового кольца.
Во время обследования таз осматривают, ощупывают и измеряют. Особое внимание уделяют крестцовом ромбу (ромб Михаэлиса), который позволяет определить строение таза. Крестцовый ромб – это углубление в пояснично-крестцовом отделе, ограниченное со всех сторон мышцами спины и ягодиц. Это образование выглядит как правильный ромб, если фигура не правильная, то это указывает на патологические процессы (например, искривление малого таза или позвоночного столба). Нормальные его размеры по вертикали и горизонтали составляют 11 см. Возможно отклонение в сторону увеличения или уменьшения на 1 см, но не более. В противном случае естественные роды оказываются под угрозой.
Измерение таза беременной тазометром проводит врач. Тазометр – это измерительный прибор, который внешне напоминает циркуль. Он имеет шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. При проведении замеров женщина принимает горизонтальное положение и обнажает живот. Во время процедуры определяют 4 важных параметра:
1. Дистанция спинарум – это расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. Нормальный показатель – 26 см.
2. Дистанция кристарум – промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей. В норме от 28 до 29 см.
3. Дистанция трехантерика – линия между вертелами бедренных костей равняется 31–32 см.
4. Конъюгата экстерна (прямой размер таза) – это линия между верхней частью лобка и пояснично-крестцового ромба. Нормальный размер – около 21 см. По размеру конъюгаты экстерна можно вывить истинную конъюгату (прямой размер плоскости входа в малый таз), который в нормальном состоянии равен 11 см. Это самый маленькая окружность в малом тазу, через которую проходит голова ребёнка во время родов. Если этот параметр меньше 11 см, то риск осложнённых родов повышается.
Очень важна разница между дистанцией спинарум, кристарум и трехантерика, в норме она равна 3 см. Если это значение меньше, то это свидетельствует о сужении таза.
Алгоритм определения размеров таза достаточно сложный, а поэтому данная задача ложиться на плечи квалифицированного врача.
Таблица размеров таза для естественных родов :
Широкий таз
Иногда параметры таза превышают нормальные значения, тогда речь идёт о широком тазе. Это не патология, широкий таз характерен для крупных женщин. В таком случае габариты таза больше на 2–3 см за нормальный. Родовой процесс протекает естественно, иногда возможны стремительные роды . Ребёнок быстрее проходит по родовым путям вследствие чего повышается риск разрывов.
Узкий таз
Акушеры различают 2 понятия – узкий клинический и анатомический таз.
При анатомически узком тазе все или один параметр меньше на 2 см. Однако, анатомическое сужение не так опасно, как кажется, это касается тех случаев, когда плод маленький и его голова спокойно проходит через тазовое кольцо матери.
При клинически узком тазе все размеры могут быть нормальными, но если плод крупный, то появляется несоответствие между размером его головки и тазовым кольцом матери. В таком случае естественные роды грозят опасными последствиями для ребёнка и матери, а поэтому рекомендуется хирургическое вмешательство.
Факторы, которые влияют на развитие узкого таза:
Рахит
Неправильное питание ребёнка
ДЦП
Детский спинномозговой паралич
Врождённые патологии таза
Переломы таза или онкологические образования на нём
Деформация позвоночного столба (например, сколиоз, кифоз)
Воспаление или вывих тазобедренного сустава
Быстрый рост в пубертатный период.
Гинекологи выделяют разные формы сужения малого таза:
Поперечносуженный;
плоский;
общеравномерносуженный;
кососуженный;
плоскорахитический;
посттравматический.
К наиболее распространённым формам относят плоскую или поперечную форму сужения, а к наиболее редким – кососуженную, плоскорахитическую, посттравматическую.
Узкий таз и другие патологии костно-мышечного аппарата возникают при недостаточном поступлении полезных веществ (витаминов и минералов) к эмбриону во время беременности. Такие патологии возникают в конце первого триместра.
Последствия и профилактика узкого таза
Анатомически узкий таз – это опасная патология для женщины, которая желает родить самостоятельно. Из-за узкого или смещённого таза ребёнок не может пройти обычный путь во время родов. Так как риск травматизма или даже смерти плода высокий, врачи назначают кесарево сечение на 37 неделе роженицам с данной патологией.
При 1 степени сужения женщина может родить самостоятельно, если плод не очень крупный. Возможные осложнения:
Преждевременное отхождение околоплодной жидкости;
слабая родовая деятельность;
преждевременное отделение плаценты от стенки матки;
разрыв связок тазобедренного сустава;
нарушение целостности стенок матки;
маточное кровотечение;
кислородное голодание плода;
травмирование ребёнка.
При клинически узком тазе размеры плода и тазового кольца мамы не соответствуют. Крупный ребёнок не может пройти по родовым путям, это грозит отёком половых органов роженицы и опухолью на голове плода. В таком случае назначается кесарево сечение, как и при сужении 3 степени.
Предотвратить сужение и деформацию таза возможно ещё в период внутриутробного развития. Для этого нужно правильно питаться, регулярно выполнять физические упражнения, вовремя лечить инфекционные и гормональные болезни. Важно правильно организовать режим труда и отдыха. Только так можно предотвратить анатомическое сужение и избавить женщину от проблем при беременности и родах.
Дополнительные исследования
Чтобы получить дополнительную информацию о габаритах таза, соответствии его размеров головке ребёнка, деформации костей назначают рентгенопельвиометрию. Такое исследование разрешено проводить в конце беременности, когда плод уже полностью сформирован.
Ультразвуковое исследование проводят, чтобы определить габариты таза, размер головы эмбриона, его расположение.
Чтобы выявить толщину костей таза, врач измеряет лучезапястный сустав будущей мамы с помощью сантиметровой ленты. Полученное значение называют индекс Соловьёва, в норме он равен 14 см. Если этот параметр превышает норму, то кости толстые и тазовое кольцо уже, чем предполагалось, а если меньше – тазовая полость шире.
Таким образом, проведение замеров таза у беременной – это важнейшая процедура, которая позволяет предугадать течение родов и предотвратить травмирование или гибель ребёнка и матери.
Различают четыре плоскости малого таза
I. Плоскость входа в таз имеет следующие границы: спереди — верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей, с боков — дугообразные линии подвздошных костей, сзади — крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно-расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.
Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.
Прямой размер — расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. Это акушерская, или истинная, конъюгата (conjugata vera), она равна 11 см. Выделяют еще анатомическую конъюгату — расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза. Анатомическая конъюгата. немного (на 0,3 — 0,5 см) больше акушерской конъюгаты.
Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий, он равен 13 — 13,5 см. Правый и левый косые размеры равны 12 — 12,5 см.
Правый косой размер
— расстояние от правого крестцово-подвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения, левый косой размер — от левого крестцово-подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения.
Для того чтобы легче было ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир предложили следующий прием: кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху, концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины.
Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой — с правым.
II. Плоскость широкой части полости таза имеет следующие границы:
спереди — середина внутренней поверхности симфиза, по бокам — середина вертлужных впадин, сзади — место соединения II и III крестцовых позвонков.
В широкой части полости таза различают два размера:
прямой и поперечный. Прямой размер — от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза, он равен 12,5 см. Поперечный размер — между серединами вертлужных впадин, он равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет, так как в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускаются условно (длина 13 см).
III.
Плоскость узкой части плоскости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым соединением.
Прямой размер — от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (вершина лобковой дуги), он равен 11 — 11,5 см. Поперечный размер определяют между остями седалищных костей, он равен 10,5 см.
IV. Плоскость выхода таза имеет следующие границы:
спереди — нижний край симфиза, с боков — седалищные бугры, сзади — верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер выхода таза
— от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5 — 2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см. Поперечный размер выхода таза определяют между внутренними поверхностями седалищных бугров, он равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости таза прямой и поперечный размеры равны, наибольшим будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выхода таза прямые размеры больше поперечных.
Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза.
Плоскости и размеры малого таза
Вход в полость малого таза
Прямой размер - 11 см
Поперечный размер - 13-13,5 см
Косой размер - 12-12,5 см
Широкая часть таза
Прямой размер - 12,5 см
Поперечный размер - 12,5 см
Косой размер - 13 см (условно)
Узкая часть таза
Прямой размер - 11 см
Поперечный размер - 10,5 см
Выход из таза
Прямой размер - 9,5 см
Поперечный размер - 11 см
Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.(рис. 2.7)
Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2.8).
- Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатои (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 2.7).
- Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
- Косые размеры - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см. Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.
В плоскости широкой части различают следующие размеры.
- Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.
- Поперечный размер , соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.
- Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крест-цово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.
- Поперечный размер - между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.
- Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
- Поперечный размер между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.
Рис. 2.8. Размеры плоскости входа в малый таз. 1 - прямой размер (истинная конъюгата); 2 - поперечный размер; 3 - косые размеры.
