В дошкольном образовательном учреждении педагог - психолог диагноз НЕ ставит. При подозрении, на то, что ребёнок нуждается в особых образовательных условиях проводится беседа с родителями ребёнка и даётся рекомендация к посещению детского врача. Если родители не согласны посетить врача, работа с ребёнком ведётся по основной программе детского сада.
Эту оценочную шкалу педагог - психолог может дать родителю, если последний согласен на дальнейшую работу.
Шкала CARS
представляет собой один из наиболее используемых тестов для определения симптомов аутизма. Исследование проводится родителями на базе наблюдений за ребенком во время его пребывания дома, в кругу родственников, сверстников. Также должны быть включены сведения, полученные от воспитателей и педагогов. Шкала включает в себя 15 категорий, которые описывают все имеющие значение для диагностики области.
При выявлении соответствий с предлагающимися вариантами следует использовать балл, указанный напротив ответа. При подсчете значений теста можно учитывать также промежуточные значения (1.5, 2.5, 3.5
) в тех случаях, когда поведение ребенка расценивается как среднее между описаниями ответов.
Пунктами оценочной шкалы CARS являются:
1 . Взаимоотношения с людьми:
· отсутствие трудностей - поведение ребенка отвечает всем необходимым критериям его возраста. Может наблюдаться стеснительность или суетливость в тех случаях, когда ситуация носит незнакомый характер – 1 балл ;
· легкие трудности - ребенок проявляет беспокойство, старается избегать прямого взгляда или пресекать разговоры в тех случаях, когда внимание или общение носит навязчивый характер и исходит не по его инициативе. Также проблемы могут проявляться в виде стеснения или излишней зависимости от взрослых в сравнении с детьми такого же возраста – 2 балла ;
· трудности среднего характера - отклонения такого типа выражаются в демонстрации отстраненности и игнорировании взрослых. В некоторых случаях для того, чтобы добиться детского внимания, необходима настойчивость. На контакт по собственному желанию ребенок идет очень редко – 3 балла ;
· серьезные проблемы в отношениях - ребенок в самых редких случаях отвечает и никогда не проявляет заинтересованность к тому, чем заняты окружающие – 4 балла .
2. Подражание и навыки имитации:
· способности соответствуют возрасту - ребенок без труда может воспроизводить звуки, телодвижения, слова – 1 балл ;
· имитационные навыки немного нарушены - ребенок без трудностей повторяет простые звуки и движения. Более сложные имитации осуществляются с помощью взрослых – 2 балла ;
· средний уровень нарушений - для воспроизведения звуков и движений ребенку необходима поддержка со стороны и значительные усилия – 3 балла ;
· серьезные проблемы с подражанием - ребенок не предпринимает попыток имитировать акустические явления или физические действия даже при помощи взрослых – 4 балла .
3. Эмоциональный фон:
· эмоциональный ответ в норме - эмоциональная реакция ребенка соответствует ситуации. Выражение лица, поза и поведение меняются в зависимости от происходящих событий – 1 балл ;
· присутствуют незначительные нарушения - иногда проявление детских эмоций не связано с действительностью – 2 балла ;
· эмоциональный фон подвержен нарушениям средней тяжести - детская реакция на ситуацию может быть задержана по времени, быть выражена слишком ярко или, наоборот, сдержанно. В некоторых случаях ребенок может смеяться без повода или не выражать каких-либо эмоций, соответствующих происходящим событиям – 3 балла ;
· ребенок испытывает серьезные трудности в эмоциональном плане - детские ответы в большинстве случаев не отвечают ситуации. Настроение ребенка остается без изменений на протяжении длительного времени. Могут происходить обратные ситуации – ребенок начинает смеяться, плакать или выражать другие эмоции без видимых на то причин – 4 балла .
4. Контроль тела:
· навыки соответствуют возрасту - ребенок хорошо и свободно двигается, движения обладают точностью и четкой координацией – 1 балл ;
· нарушения в легкой стадии - ребенок может испытывать некоторую неловкость, часть его движений являются необычными – 2 балла ;
· средний уровень отклонений - поведение ребенка может включать такие моменты как хождение на цыпочках, пощипывание тела, необычные движения пальцами, вычурные позы – 3 балла ;
· ребенок испытывает внушительные трудности с владением своего тела - в детском поведении часто наблюдаются странные, несвойственные возрасту и ситуации движения, которые не прекращаются даже при попытках наложить на них запрет – 4 балла .
5. Игрушки и другие предметы в обиходе:
· норма - ребенок играет с игрушками и использует другие предметы в соответствии с их предназначением – 1 балл ;
· отклонения в небольшой степени - могут наблюдаться странности при игре или взаимодействии с другими вещами (например, ребенок может пробовать игрушки на вкус ) – 2 балла ;
· проблемы средней тяжести - у ребенка могут возникать трудности с определением предназначения игрушек или предметов. Также он может уделять повышенное внимание отдельным частям куклы или машинки, сильно увлекаться деталями и необычно использовать игрушки – 3 балла ;
· серьезные нарушения - ребенка трудно отвлечь от игры или, наоборот, призвать к этому занятию. Игрушки в большей степени используются странным, несоответствующим образом – 4 балла .
6. Приспособленность к изменениям:
· реакция ребенка отвечает возрасту и ситуации - при смене условий ребенок не испытывает большого волнения – 1 балл ;
· наблюдаются небольшие сложности - у ребенка существуют некоторые сложности с адаптацией. Так, при смене условий решаемой задачи малыш может продолжить поиски решения, используя первоначальные критерии – 2 балла ;
· отклонения среднего уровня - при смене обстановки ребенок начинает активно противостоять этому, испытывает негативные эмоции – 3 балла ;
· ответ на изменения в полной мере не соответствует норме - любые перемены ребенок воспринимает негативно, могут случаться истерики – 4 балла .
7. Визуальная оценка ситуации:
· нормальные показатели - ребенок в полной мере использует зрение для знакомства и анализа новых людей, предметов – 1 балл ;
· легкие нарушения - могут быть выявлены такие моменты как «взгляд в никуда», избегание зрительного контакта, повышенная заинтересованность зеркалами, источниками света – 2 балла ;
· проблемы средней тяжести - ребенок может испытывать дискомфорт и избегать прямого взгляда, использовать необычный угол обзора, подносить предметы слишком близко к глазам. Для того чтобы ребенок посмотрел на предмет требуется несколько раз напомнить ему об этом – 3 балла ;
· значительные проблемы с использованием зрения - ребенок предпринимает максимум усилий для того, чтобы исключить зрительный контакт. В большинстве случаев зрение используется необычным образом – 4 балла .
8. Звуковая реакция на действительность:
· соответствие норме - реакция ребенка на звуковые раздражители и речь отвечает возрасту и обстановке – 1 балл ;
· присутствуют небольшие расстройства - ребенок может не ответить на некоторые вопросы, или отреагировать на них с задержкой. В некоторых случаях может быть выявлена повышенная звуковая чувствительность – 2 балла ;
· отклонения среднего уровня - реакция ребенка может быть разной на одинаковые звуковые явления. Иногда ответа не поступает даже после нескольких повторений. На некоторые обыкновенные звуки ребенок может возбужденно реагировать (закрывать уши, выказывать недовольство ) – 3 балла ;
· звуковой ответ в полной мере не отвечает норме - в большинстве случаев реакция ребенка на звуки является нарушенной (недостаточной или избыточной ) – 4 балла .
9. Использование таких органов чувств как обоняние, осязание и вкус:
· норма - в исследовании новых предметов и явлений ребенок использует все чувства в соответствии с возрастом. При болевых ощущениях проявляет реакцию, которая отвечает уровню боли – 1 балл ;
· небольшие отклонения - иногда ребенок может испытывать сложности с тем, какие органы чувств следует задействовать (например, пробовать на вкус несъедобные предметы ). Испытывая боль, ребенок может выражать преувеличивать или преуменьшать ее значение – 2 балла ;
· проблемы средней степени - ребенок может быть замечен в том, что нюхает, трогает, пробует на вкус людей, животных. Реакция на боль не соответствует действительности – 3 балла ;
· серьезные нарушения - знакомство и изучение предметов в большей мере происходит необычными способами. Ребенок пробует на вкус игрушки, нюхает одежду, ощупывает людей. При возникновении болезненных ощущений он их игнорирует. В некоторых случаях может быть выявлена преувеличенная реакция на небольшой дискомфорт – 4 балла .
10. Страхи и реакция на стресс:
· естественное реагирование на стресс и проявление страхов - поведенческая модель ребенка соответствует его возрасту и происходящим событиям – 1 балл ;
· невыраженные расстройства - иногда ребенок может испугаться или перенервничать больше обычного в сравнении с поведением других детей в аналогичных ситуациях – 2 балла ;
· нарушения средней тяжести - детская реакция в большинстве случаев не отвечает реальности – 3 балла ;
· сильные отклонения - уровень страха не снижается, даже после того как ребенок несколько раз переживает схожие ситуации, при этом успокоить малыша достаточно сложно. Также может быть замечено полное отсутствие переживаний при обстоятельствах, которые других детей вынуждают беспокоиться – 4 балла .
11. Коммуникационные способности:
· норма - ребенок общается с окружением в соответствии с характерными для его возраста возможностями – 1 балл ;
· легкое отклонение - может быть выявлена небольшая задержка речи. Иногда заменяются местоимения, используются необычные слова – 2 балла ;
· расстройства среднего уровня - ребенок задает большое количество вопросов, может выражать озабоченность определенными темами. Иногда речь может отсутствовать или содержать бессмысленные выражения – 3 балла ;
· серьезные нарушения вербальной коммуникации - речь со смыслом почти отсутствует. Часто в общении ребенок использует странные звуки, подражает животным, имитирует транспорт – 4 балла .
12. Навыки невербального общения:
· норма - ребенок в полной мере использует все возможности невербальной коммуникации – 1 балл ;
· небольшие нарушения - в некоторых случаях ребенок может испытывать трудности с тем, чтобы обозначить свои желания или потребности жестами – 2 балла ;
· отклонения средней степени - в основном, ребенку сложно объяснить без слов то, что он хочет – 3 балла ;
· серьезные расстройства - ребенку сложно понять жесты и выражение лица других людей. В своей жестикуляции он использует только необычные движения, которым не свойственно очевидное значение – 4 балла .
13. Физическая активность:
· норма - ребенок ведет себя так же, как и его сверстники – 1 балл ;
· небольшие отклонения от нормы - детская активность может быть немного выше или ниже нормы, что причиняет деятельности ребенка некоторые сложности – 2 балла ;
· средняя степень нарушений - поведение ребенка не соответствует ситуации. Например, при отходе ко сну он отличается повышенной активностью, а в течение дня пребывает в сонном состоянии – 3 балла ;
· анормальная активность - ребенок редко пребывает в нормальном состоянии, в большинстве случаев проявляя чрезмерную пассивность или активность – 4 балла .
14. Интеллект:
· развитие ребенка отвечает норме - детское развитие сбалансировано и не отличается необычными навыками – 1 балл ;
· нарушения легкой степени - ребенок обладает стандартными навыками, в некоторых ситуациях его сообразительность ниже, чем у сверстников – 2 балла ;
· отклонения среднего типа - в большинстве случаев ребенок не так сообразителен, но в некоторых сферах его навыки соответствуют норме – 3 балла ;
· серьезные проблемы в интеллектуальном развитии - детская сообразительность ниже общепринятых значений, но существуют области, в которых ребенок разбирается гораздо лучше своих одногодок – 4 балла .
15. Общее впечатление:
· норма - внешне ребенок не проявляет признаков заболевания – 1 балл ;
· легкое проявление аутизма - при некоторых обстоятельствах ребенок демонстрирует симптомы болезни – 2 балла ;
· средний уровень - ребенок манифестирует ряд признаков аутизма – 3 балла ;
· тяжелый аутизм - ребенок показывает обширный перечень проявлений данной патологии – 4 балла .
Подсчет результатов:
Проставив напротив каждого подраздела оценку, которая соответствует поведению ребенка, следует суммировать баллы.
Критериями определения состояния ребенка являются:
· количество баллов от 15 до 30 – аутизма нет;
· количество баллов от 30 до 36 – вероятно проявление заболевания в легкой и средней степени (синдром Аспергера );
· количество баллов от 36 до 60 – есть риск того, что ребенок болен тяжелым аутизмом.
Основной метод диагностики детей с аутизмом – динамическое наблюдение за поведением, которое осуществляется либо непосредственно, либо опосредованно с помощью опроса близких людей. Направленное психологическое и педагогическое обследование детей с аутизмом чаще всего затруднено в связи с тем, что они не вступают в контакт, не удерживаются в ситуации обследования, не следуют инструкциям.
Непосредственное наблюдение поведения ребенка – самый важный источник информации. Поскольку поведение ребенка с аутизмом сильно варьируется от ситуации и места, за ним нужно наблюдать как в специально организованной, так и в обычной повседневной среде. Для детей нужно создавать, по возможности, непринужденные игровые и учебные ситуации. К организации непосредственного наблюдения за ребёнком с аутизмом предъявляется ряд требований:
· присутствие родителей;
· ясный порядок и структура действий;
· ограниченный спектр средовых раздражителей;
· использование знакомого материала;
· применение материалов с высоким побуждающим характером, которые могут привлечь внимание и удержать интерес ребенка (мячи, конструктор, кубики, мыльные пузыри, пирамидки, пазлы-вкладыши (типа доски Сегена), игрушечный транспорт, музыкальные игрушки, батут, книги, принадлежности для рисования и т.д.);
· предупреждение опасностей;
· ясная и однозначная коммуникация, при необходимости с использованием дополнительных коммуникативных средств (предметы, фотографии или рисунки, пиктограммы, жесты);
· применение материальных усилителей в зависимости от потребностей (любимые еда или напиток, предмет или игрушка);
· наличие средств для фиксации данных наблюдения (бланк, диктофон, лучше всего – видеокамера).
Отметим, что непосредственное наблюдение продолжается до тех пор, пока не будет получено максимально полное представление о спонтанном поведении ребенка, о его реакции на различные раздражители, об имеющихся формах контакта с окружающим и др.
В ходе опроса близких людей собирается информация по следующим областям: наличие аутистической симптоматики в поведении ребёнка в различных жизненных ситуациях; история развития и медицинский анамнез, функциональный уровень ребёнка; проблемы со здоровьем в семье; семейная ситуация, социальные данные и предыдущий опыт, связанный с диагностикой и оказанием медицинской и психолого-педагогической помощи. Необходимо фиксировать, на что они обращают внимание, рассказывая о своем сыне или дочери, какие проблемы выдвигают на первый план. Рекомендуется достаточно критично относиться к родительской оценке степени сформированности тех или иных умений. Это не значит, что специалист должен проявлять недоверие, однако соотносить то, что говорят родители, со своими наблюдениями необходимо, и, если появляются противоречия в оценках, следует искать их причину.
Для более детального анализа уровня развития ребенка и его потенциальных возможностей предлагается дополнительно к наблюдению использовать метод направленного обследования. Первые предлагаемые задания должны быть максимально близки по содержанию и по сложности к тому, что ребенок может делать самостоятельно (об этом можно судить по результатам наблюдения). Например, если ребенок самостоятельно строил башню из кубиков, то в качестве первого задания можно его попросить сделать это по инструкции. С.С. Морозова приводит краткий перечень вопросов, ответы на которые было бы желательно выяснить на обследовании:
· следует ли простым инструкциям («иди сюда», «садись», «подними» и т. п.);
· как реагирует на ситуацию предъявляемого требования (выполняет, игнорирует, смотрит на Вас, негативная эмоциональная реакция, уход, усиление стереотипий, агрессия и т. п.);
МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЕ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКУЮ И СОЦИАЛЬНО ПЕДАГОГИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ «ЦЕНТР ДИАГНОСТИКИ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
для педагогов-психологов
«Аутизм: диагностика , коррекция ».
Город-курорт Анапа
МБУ «Центр диагностики и консультирования»
г.-к. Анапа, ул. Парковая, д. 29.
ppmscentr @ yandex. ru
Актуальность проблемы .
Искаженное развитие – это тип дизонтогенеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психологического недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, что приводит к ряду качественно новых патологических образований. Одним из клинических вариантов этого дизонтогенеза является ранний детский аутизм (РДА) (, 1998.). Слово аутизм происходит от латинского слова autos – сам и означает отрыв от реальности, отгороженность от мира.
Дети, страдающие аутизмом, нуждаются в постоянной психолого-педагогической поддержке. Как показывает отечественный и зарубежный опыт при проведении ранней диагностической работы и своевременном начале коррекции возможно достижение положительных результатов. Большинство детей удается подготовить к обучению и развить их потенциальную одаренность в различных областях знаний.
Цели программы:
-методы диагностики раннего детского аутизма.
Преодоление негативизма при общении и установлении контакта с аутичным ребенком;
-развитие познавательных навыков;
-смягчение характерного для аутичных детей сенсорного и эмоционального дискомфорта;
-повышение активности ребенка в процессе общения с взрослыми и детьми;
-преодоление трудностей в организации целенаправленного поведения.
Задачи программы:
Ориентация аутичного ребенка во внешнем мире;
Обучение его простым навыкам контакта;
-обучение ребенка более сложным формам поведения;
-развитие самосознания и личности аутичного ребенка;
-развитие внимания;
-развитие памяти, мышления.
Основные этапы психологической коррекции:
Первый этап – установление контакта с аутичным ребенком. Для успешной реализации этого этапа рекомендуется щадящая сенсорная атмосфера занятий. Это достигается с помощью спокойной негромкой музыки в специально оборудованном помещении для занятий. Важное значение придается свободной мягкой эмоциональности занятий. Психолог должен общаться с ребенком негромким голосом, в некоторых случаях, особенно если ребенок возбужден, даже шепотом. Необходимо избегать прямого взгляда на ребенка, резких движений. Не следует обращаться к ребенку с прямыми вопросами. Установление контакта с аутичным ребенком требует достаточно длительного времени и является стержневым моментом всего психокоррекционного процесса. Перед психологом стоит конкретная задача преодоления страха у аутичного ребенка, и это достигается путем поощрения даже минимальной активности.
Второй этап – усиление психологической активности детей. Решение этой задачи требует от психолога умения почувствовать настроение ребенка, понять специфику его поведения и использовать это в процессе коррекции.
На третьем этапе психокоррекции важной задачей является организация целенаправленного поведения аутичного ребенка. А также развитие основных психологических процессов.
Эффективность программы.
Реализация коррекционной программы для детей с РДА дает основу для эффективной адаптации ребенка к миру. Благодаря этим занятиям происходит настройка ребенка к активному контакту с окружающим миром. Таким образом, ребенок будет чувствовать безопасность и эмоциональный комфорт, а значит, будет происходить коррекция поведения.
ü функциональный уровень ребенка;
ü проблемы со здоровьем в семье;
ü семейная ситуация, социальные данные и предыдущий опыт, связанный с диагностикой и оказанием медицинской и психолого-педагогической помощи .
Диагностика раннего детского аутизма включает три этапа.
Первый этап - скрининг.
Выявляются отклонения в развитии без точной их квалификации.
Скрининг - быстрый сбор информации о социально-коммуникативном развитии ребенка для выделения группы специфического риска из общей популяции детей, оценки их потребности в дальнейшей углубленной диагностике и оказании необходимой коррекционной помощи. Поскольку скрининг не используется для выставления диагноза, его могут осуществлять педагоги, врачи-педиатры и сами родители.
Основные индикаторы раннего детского аутизма
Индикаторы аутизма в раннем возрасте:
Отсутствие единичных слов в возрасте 16 месяцев;
Отсутствие фразы из двух слов в 2 года;
Отсутствие невербальной коммуникации (в частности, указательного жеста) в 12 месяцев;
Потеря речевых или социальных способностей.
Индикаторы аутизма в дошкольном возрасте:
Отсутствие речи или задержка ее развития;
Особый зрительный контакт: не частый и очень короткий либо долгий и неподвижный, редко прямой в глаза, в большинстве случаев периферический;
Трудности в имитации действий;
Выполнение однообразных действий с игрушками, отсутствие творческой игры;
Отсутствие социальной реакции на эмоции других людей, отсутствие изменения поведения в зависимости от социального контекста;
Необычная реакция на сенсорные раздражители;
Любая озабоченность по поводу социального или речевого развития ребенка , особенно при наличии необычных интересов, стереотипного поведения.
Индикаторы аутизма в школьном возрасте:
Отсутствие интереса к другим людям, контактов со сверстниками;
Большой интерес к неодушевленным предметам;
Отсутствие потребности в утешении в ситуациях психологической необходимости;
Наличие сложностей с ожиданием в социальных ситуациях;
Неспособность поддерживать диалог;
Увлеченность одной темой;
Сильная реакция на изменения в привычном ежедневном графике;
Любая озабоченность по поводу социального или речевого развития ребенка, особенно при наличии необычных интересов, стереотипного поведения.
В мире уже давно разработан и широко используется следующий стандартизированный скрининговый инструментарий:
CHAT - Шкала для раннего распознавания аутизма, STAT - Скрининговый тест аутизма,
ADI-R - Диагностическое интервью для родителей.
Например, СНАТ - короткий скрининговый инструментарий, предназначенный для первичной оценки развития ребенка в возрасте от 18 до 36 месяцев.
Первая часть теста включает девять вопросов для родителей, которые фиксируют, демонстрирует ли ребенок определенные виды поведения: социальную и функциональную игру, социальную заинтересованность в других детях, совместное внимание, а также некоторые моторные навыки (указательный жест, необычные движения).
Вторая часть теста содержит вопросы по наблюдению за пятью короткими видами взаимодействия исследователя с ребенком, которые позволяют специалисту сравнить фактическое поведение ребенка с данными, полученными от родителей.
Положительный результат скрининга должен сопровождаться углубленным дифференцированным обследованием.
Второй этап - собственно дифференциальная диагностика, т. е. углубленное медико-психолого-педагогическое обследование ребенка с целью определения типа нарушения развития и соответствующего образовательного маршрута. Его осуществляет мультидисциплинарная команда специалистов: психиатр , невролог, психолог, учитель-дефектолог и др. Данный этап включает медицинское обследование, интервью родителей, психологическое тестирование, педагогическое наблюдение. Дифференциальный диагноз выставляет врач-психиатр.
За рубежом в качестве основного инструментария дифференциальной диагностики аутизма используются ADOS Диагностическая шкала
И, наконец, третий этап - диагностика развития: выявление индивидуальных особенностей ребенка, характеристика его коммуникативных возможностей, познавательной деятельности , эмоционально-волевой сферы, работоспособности и пр. Выявленные особенности должны приниматься во внимание при организации и проведении индивидуальной коррекционно-развивающей работы с ним. Диагностику развития ребенка с ранним детским аутизмом осуществляет учитель-дефектолог. С этой целью за рубежом используется стандартизированный тест PEP-R - Профиль развития и поведения ребенка. PEP-R состоит из двух шкал: развития и поведения. В частности, по шкале развития оценивают уровень функционирования ребенка по отношению к его сверстникам в семи областях (подражание, перцепция, мелкая моторика, крупная моторика, зрительно-моторная координация, познание; коммуникация и экспрессивная речь).
ДИАГНОСТИКА АУТИЗМА
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
1. Аутизм - спектральное нарушение.
2. Симптомы аутизма изменяются с возрастом и уровнем интеллектуального развития ребенка.
3. Эмпирический подход (МКБ-10, ДСС-IV).
4. Тщательное изучение истории развития ребенка.
5.Учет индивидуальных различий выраженности симптомов и накладывающейся симптоматики других возможных нарушений.
6.Важность ранней диагностики. Использование диагностических карт обследования детей раннего возраста
7. Тесное сотрудничество специалистов с родителями.
ОБЛАСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ
· Органические нарушения, лабораторные обследования, история развития ребенка.
· Интеллектуальное развитие:
o вербальное
o невербальное
o социальной адаптации
· Психологическое обследование
o ребенка
Дифференциальная диагностика
Аутизм необходимо отличать от других состояний, характеризующихся похожими симптомами. Очень важно определить, страдает ли ребенок аутизмом или же другими, похожими на аутизм, рушениями. Ниже приведены аномалии развития, которые мог быть ошибочно приняты за аутизм:
1. Умственная отсталость
2. Шизофрения
3. Специфические нарушения развития речи
4. Синдром Туретта
5. Синдром Ландау-Клеффнера
6. Синдром Ретта
7. Нарушение привязанности
8. Дезинтеграционное нарушение
9. Гиперкинетическое нарушение со стереотипиями
10. Атипичный аутизм
11. Глухота
12. Некоторые другие нарушения
Как диагностируется аутизм?
Проблемы диагностики аутизма существуют со времен Каннера. Даже сейчас, когда аутизм получил официальное признание, и официальные критерии аутизма определены в основных классификационных системах диагностики - МКБ-10 и ДСС-IV, - ситуация с диагностированием аутизма оставляет желать много лучшего.
Аутизм должен диагностироваться подготовленными опытными специалистами (психиатрами, психологами или педиатрами), которые обладают теоретическими знаниями и практическим опытом в этой области Диагностика аутизма может проводиться командой специалистов, включающей в себя невропатолога, психиатра, педиатра, психолога, логопеда-дефектолога , учителя аутичных детей, социального работника, имеющего опыт работы с детьми с особыми потребностями, консультанта, имеющего соответствующие знания по проблеме Единственным критерием включения специалиста в команду должен быть его/ее опыт, компетенция и знание проблемы, а не только наличие медицинского диплома или положения в структуре здравоохранения или образования.
Родители, как наиболее заинтересованная сторона, должны иметь право знать уровень компетенции специалистов, определяющих судьбу их ребенка до того, как они приведут ребенка на обследование, чтобы избежать травмы ребенка и депрессии и унижения родителей
Ниже приводятся несколько советов-подсказок для родителей, которые помогут им отличить специалистов от "специалистов":
· никогда не доверяйте "специалистам", которые заявляют, что они знают все об этом нарушении, только потому, что у них диплом медицинского института, психологического факультета и т. д. , или потому, что они занимают положение главного специалиста в области здравоохранения, образования и т. д.
· никогда не доверяйте "специалистам", которые отказываются назвать свою фамилию и поставить свою подпись под выпиской с диагнозом вашего ребенка. Постарайтесь даже избежать общения с ними, поскольку, как правило, они бывают грубы, и после встречи с ними вы несколько дней не оправитесь от чувства унижения;
· никогда не доверяйте "специалистам", которые диагностируют вашего ребенка и оценивают его возможности после 5-10 минут наблюдений за ним в незнакомой для него обстановке и задав ему несколько вопросов. Диагноз будет предрешен - умственная отсталость, и судьба вашего ребенка будет перечеркнута;
· никогда не доверяйте "специалистам", которые не слушают родителей, потому что считают себя специалистами, а родители таковыми не являются. Помните, никто не знает ребенка лучше, чем его родители, которые наблюдают его 24 часа в сутки;
· никогда не доверяйте "специалистам", которые говорят что-нибудь, типа "аутичный ребенок должен быть изолирован от других детей" и т. д.;
В последние годы к диагностике психических нарушений применяют эмпирический подход. Это означает, что целью диагностики является выявление специфических нарушений, которые идентифицируются наличием определенного набора поведенческих симптомов На эмпирическом подходе основаны и современные классификационные диагностические системы - Международная Классификация Болезней (МКБ-10 (Всемирная Организация Здравоохранения, 1992) и Диагностико-Статистический Справочник психических нарушений (ДСС-IV) (Американская Ассоциация Психиатров, 1994) Эти две системы являются феноменологическими по своей ориентации, те они ограничиваются перечислением клинических черт нарушений, не рассматривая этиологию или патогенез.
Описание поведенческих характеристик аутизма в этих двух системах почти идентично. Они основываются на триаде нарушений, сформулированной Лорной Винг (1993).
Обе системы имеют категорию "Первазивные (общие) нарушения развития" которые включают в себя 5 нарушений, аутизм, синдром Аспергера, синдром Ретта, дезинтеграционное нарушение и атипичный аутизм (МКБ-10), неспецифическое ПНР (ДСС-IV).
Ниже приведены критерии определения аутизма в этих двух системах:
МКБ-10 (ВОЗ, 1992)
84,0 АУТИЗМ
Проявления аномального развития до 3-х летнего возраста.
Качественные нарушения в социальном взаимодействии
(3 из следующих 5):
1. отсутствие контакта "глаза в глаза", странное положение тела, выражения лица, использование жестов неадекватно ситуации;
2. неспособность к установлению (адекватным для умственного развития способом и несмотря на наличие необходимой возможности) дружеских отношений, которые бы характеризовались взаимными интересами, деятельностью и эмоциями;
3. отсутствие или очень редкие попытки найти в других людях утешение и любовь в моменты стресса или когда им плохо, и/или неспособность выразить утешение, сочувствие или любовь к другим, когда тем плохо;
4. отсутствие проявления радости, если другие ее проявляют, и/или отсутствие попыток разделить свою собственную радость с другими людьми; отсутствие проявления социальности и эмоций, выраженное в социальной реакции на эмоции других людей, и/или отсутствие изменения поведения в зависимости от необходимости социального контекста, и/или слабая интеграция социоэмоционального и коммуникативного поведения.
Качественные нарушения в коммуникации (2 из следующих 5 ):
1. задержка или полное отсутствие речи, не сопровождающееся попыткой компенсировать это альтернативными способами коммуникации, такими как жесты, мимика и т. д.;
2. неспособность начать или поддержать разговор (вне зависимости от наличия речевых навыков), неспособность обмениваться репликами при общении с другими людьми;
3. стереотипное и повторяющееся использование языка и/или идиосинкразия в использовании слов и фраз;
5. отсутствие разнообразия при ролевой игре, или, в раннем возрасте, при социальной имитирующей игре.
Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и действий (2 из следующих 6):
1. всепоглощенность стереотипными и ограниченными интересами;
2. специфическая привязанность к определенным предметам;
3. настойчивое требование соблюдения специфических, нефункциональных ритуалов и заведенного установившегося порядка;
4. стереотипные и повторяющиеся двигательные манеризмы, включающие в себя верчение, хлопанье, взмахи руками/пальцами или сложные движения всего тела;
5. настойчивое внимание к частям предметов или нефункциональным игровым материалам (обнюхивание, ощупывание поверхностей, слушание шумов, которые они производят);
6. расстройство по поводу мелких, незначительных изменений в окружающей обстановке.
Клиническая картина не соответствует другим первазивным нарушениям развития специфическому нарушению рецептивной речи со вторичными социоэмоциональными проблемами, реактивному нарушению привязанности, или расторможенному нарушению привязанности, умственной отсталости с эмоциональным/поведенческим нарушением, шизофрении с необычно ранним началом, и синдрому Ретта.
А.6 (или более) из (1), (2) и (З): не менее 2 из (1) и по одному из (2) и(3):
1. Качественные нарушения социального взаимодействия
1. явные нарушения в невербальном общении, отсутствие взгляда глаза в глаза, странное выражение лица, положение тела, жесты, неадекватные ситуации общения;
2. неспособность устанавливать соответствующие уровню развития дружеские отношения со сверстниками;
4. отсутствие социального или эмоционального отклика.
2 . Качественные нарушения в области коммуникации, представленные, по крайней мере, одним из следующих:
1. задержка или полное отсутствие вербальной речи (без каких-либо попыток компенсировать это посредством альтернативных способов коммуникации, таких как жесты или мимика);
2. у людей, обладающих адекватной речью, явное нарушение способности начать или поддержать разговор с другими;
3. стереотипии или повторения в языке, идиосинкразия;
4. отсутствие разнообразия и изменений в ролевой игре или в игре, предполагающей социальную имитацию, на соответствующем развитию ребенка уровне.
3. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов, действий, представленные, по крайней мере, одним из следующих:
1. всепоглощенность одной или более стереотипными моделями интереса, ненормальными по своей интенсивности или сосредоточенности;
2. явная жесткая приверженность к специфическим, нефункциональным ритуальным действиям и заведенному установившемуся порядку;
3. стереотипные и повторяющиеся двигательные манеризмы (например, взмахи, хлопки, кручения рукой или пальцами, или сложные движения всего тела);
4. настойчивое внимание к частям предметов.
В. Задержка или аномальное функционирование, по крайней мере, в одной из следующих областей, которое проявляется до 3-х летнего возраста:
1. социальное взаимодействие
2. использование языка в социальной коммуникации
3. символическая игра или игра с использованием воображения
Важно отметить, что проявления представленных диагностических характеристик варьируются. Перечисленные в классификационных системах критерии не могут охватить всех проявлений нарушения, что осложняет постановку диагноза. Например, неопытный клиницист может определить наличие повторяющихся стереотипных действий в выстраивании ребенком предметов или игрушек в линию, однако, он может и не идентифицировать вербальные стереотипии ребенка (например, постоянный разговор о машинах безотносительно к социальной ситуации) как проявление этого же явления. Многие специалисты определяют нарушения социального взаимодействия, если ребенок избегает общения, и не замечают этого же нарушения, если оно проявляется в несоответствующих, странных, стереотипных попытках ребенка завязать дружеские отношения с другими детьми. И, наконец, отсутствие контакта "глаза в глаза" легко определить, если ребенок избегает смотреть на собеседника, однако, намного сложнее заметить это же нарушение, если ребенок смотрит на говорящего, но при этом отмечается использование взгляда неадекватно ситуации. Необходимо помнить, что кратковременное обследование ребенка (даже командой специалистов) не может дать истинной картины нарушения и оценки возможностей ребенка. Очень часто, на первый взгляд, ребенок с аутизмом может показаться умственно отсталым. Кроме того, неточность диагностики может быть вызвана индивидуальными различиями выраженности симптомов; более того, один и тот же ребенок может проявлять различную симптоматику в разном возрасте. Часто диагностика аутизма осложняется накладывающейся симптоматикой других нарушений. В этом случае помочь могут родители, которые знают, что означает проявление определенного поведения их ребенка Необходимо, чтобы специалисты поощряли родителей принимать участие в обследовании и оценке возможностей их ребенка. Следует прислушаться к совету Л. Винг, которая рекомендует задавать правильные вопросы, и утверждает, что беседа специалиста с родителями, его внимание и интерес к проблемам ребенка и семьи поможет установить доверительные отношения и создать оптимальные условия для уточнения диагноза и проведения коррекции нарушения. Все это требует времени - по крайней мере, 2-3 часа необходимо отводить беседе с родителями. Если эта процедура проводится в спешке или формально, и нужные вопросы не задаются, навряд ли можно поставить правильный диагноз.
И, наконец, необходимо отметить нецелесообразность и даже вред обследования ребенка в стационарных условиях. Помещение в психиатрическую больницу, пугающую обстановку с большим количеством новых взрослых и детей, отрывом от близких, для аутичного ребенка, одержимого страхом перемен, нередко чревато возникновением психотических расстройств, регрессом приобретенных навыков.
Установление контакта с аутичным ребенком.
1 занятие: игра «Ручки».
Ход игры. Психолог берет ребенка за руку и ритмично похлопывает своей рукой по руке ребенка, повторяя «Рука моя, рука твоя…». Если ребенок активно сопротивляется, отнимает свою руку, тогда психолог продолжает похлопывание себе. При согласии ребенка на контакт с помощью рук продолжается похлопывание руки психолога по руке ребенка по типу «Ладушки».
Игра «Ладушки», предлагаем такое четверостишье:
Ручки наши ручки поиграйте вы за нас,
Постучите, да пожмите вы покрепче прям сейчас
Будем с вами мы дружить и за руки всех ловить.
Игра «Хоровод».
Ход игры: психолог, с ребенком, взявшись за руки, под музыку ходит по кругу с такими словами:
Станьте, дети. Станьте в круг. Станьте в круг. Я твой друг. И ты мой друг. Старый добрый друг.
Развитие активности.
2 занятие: игра «Поводырь».
Ход игры: Сначала ведущий (психолог) водит ведомого (ребенка) с повязкой на глазах, обходя всевозможные препятствия. Затем они меняются ролями.
Игра «Птички».
Ход игры: Психолог говорит, что сейчас все превращаются в маленьких птичек и приглашает полетать вместе с ними, взмахивая руками, как крыльями. После «птички» собираются в круг и вместе « клюют зернышки», стуча пальцами по полу.
Игра «Догонялки».
Ход игры: психолог предлагает детям убегать, прятаться от него. Догнав ребенка, психолог обнимает его, пытается заглянуть в глаза и предлагает ему догнать его.
Развитие контактности.
3 занятие: игра «Погладь кошку».
Психолог с ребенком подбирают ласковые и нежные слова для игрушки «Кошка Мурка», при этом ее гладят, могут взять на руки, прижаться к ней.
Игра «Поиграй с куклой».
Ход игры: проведение сюжетно–ролевой игры на различные темы, например: «Идем за покупками», «В гостях». Кукла в этом случае является помощником в развитии социальных ролей ребенка.
Усиление психологической активности.
Развитие восприятия.
4 занятие:
Упражнение на развитие пространственной координации (понятия слева, справа, перед, за и т. д.) проходит в виде игры.
Мы сейчас пойдем направо! Раз, два, три!
А теперь пойдем налево! Раз, два, три!
Быстро за руки возьмемся! Раз, два, три!
Так же быстро разомкнемся! Раз, два, три!
Мы тихонечко присядем! Раз, два, три!
И легонечко привстанем! Раз, два, три!
Руки спрячем мы за спину! Раз, два, три!
Повертим над головой!! Раз, два, три!
И потопаем ногой! Раз, два, три!
Психотехнические игры.
5 занятие: игра «Найди место для игрушки».
Ход игры: психолог предлагает поочередно положить кегли или мячи в нужную по цвету коробку и в соответствующее вырезанное в коробке отверстие. Можно организовать соревнование.
Игра «Собери мячи».
Ход игры: Ребенок по команде собирает и разбирает мячи.
Развитие аналитико-синтетической сферы.
6 занятие: Таблица Равенна.
Ход занятия: ребенку предлагается залатать коврик. По мере выполнения задания все больше усложняются.
Графический диктант.
Ход занятия:
под диктовку психолога идет ориентировка ребенка на бумаге.
Продолжи ряд
Ход занятия: на основе заданных фигур провести анализ, найти закономерность и следовать ей при продолжении данного ряда.
Развитие внимания.
7 занятие: Корректурные пробы. «Девочки».
Ход занятия: ребенком выделяет на листе бумаги по определенному признаку сначала один вид девочек, а потом другой.
Таблица.
Ход занятия: дана таблица цифр, расположенных в разброс, задача ребенка найти и назвать их по порядку.
Развитие памяти
8 занятие: Запомни слова.
Ход занятия: ребенку поочередно предлагается несколько картинок, который он по памяти проговаривает или воспроизводит в тетради.
Игра «Найди отличия».
Ход занятия: ребенку предлагаются две картинки, отличающиеся некоторыми деталями. Необходимо найти все различающиеся детали.
Развитие речевого общения .
Игра «Закончи фразу».
Ход занятия: ребенку читают знакомое стихотворение, которое он должен закончить.
Развитие личностно – мотивационной сферы
10 занятие: игра « Моя семья».
Ход занятия: Ребенку предлагается несколько ситуаций, в которых заранее с помощью психолога будут распределены роли. Например: «Поздравь маму с днем рожденья», «Пригласи друга в гости». Если ребенок затрудняется, психолог должен включится в игру и показать, как следует вести себя в той или иной ситуации.
11 занятие: игра «Пришел Мурзик поиграть».
Ход игры: психолог показывает Кота Мурзика, надетого на руку. Кот Мурзик здоровается. Затем Мурзик показывает ребенку прозрачный полиэтиленовый мешок с предметами, которые он принес, и предлагает взять любое количество фигурок и расставить их на столе. Из предложенных кубиков Мурзик строит домик для куклы или гараж для машины. Психолог стимулирует ребенка на общение с Мурзиком.
Развитие подвижно – ролевой игры .
12 занятие: игра «Обезьянка-озорница».
Ход игры: Психолог показывает обезьянку и рассказывает, как она любит подражать. Психолог поднимает руку, потом делает это же движение с обезьянкой, потом предлагает выполнить это же движение или на обезьянке. Затем движения усложняются: взмах рукой, хлопанье в ладоши, постукивание и так далее.
Развитие подвижно – соревновательных игр.
13 занятие: игра «Строим домик для друзей».
Ход игры: Психолог говорит, что у него есть два друга: игрушечный кот Мурзик и собака Шарик. Они очень добрые и веселые, но у них одна беда - нет дома. Давайте поможем им построить дом.
Игра: «Самый ловкий».
Ход игры: Психолог предлагает по очереди бросать мяч в корзину, по окончании игры называется самый ловкий. Можно предложить другие варианты подвижных игр, главное, чтобы ребенок в этих играх понимал, что в его силах добиться положительных результатов.
Список литературы
1. Бабкина познания. Программа занятий по развитию познавательной деятельности младших школьников: Книга для учителя. – М.:АРКТИ, 2000.
2. Варга коррекция нарушений общения младших школьников \ Семья в психологической консультации Под редакцией, .- М.,1989.
3. , Касаткина детей общению.- Ярославль, 1997.
4. Каган у детей. Л., 1981.
5. Мамайчук технологии для детей с проблемами в развитии. - СПб.,2003.
6. Овчарова психология в начальной школе.- М.,1998
Коллаж: пользователь workweak в сети deviantART
В мае 2006 г. цифры Центра контроля заболеваний (CDC) подтвердили то, что уже знали многие родители и педагоги: уровень аутизма действительно высок. По словам д-ра Хосе Кордеро, директора Национального центра изучения врожденных дефектов и пороков развития при Центре контроля заболеваний, аутизм стал «первоочередной проблемой здравоохранения». Еще 12 лет назад нарушения аутического спектра (ASD) были настолько редки, что отмечался лишь 1 случай на 10 000 родов (1). Сегодня эти нарушения, характеризующиеся рядом трудностей в обучении и социальными проблемами, встречаются у каждого 166-го ребенка (2), без признаков тенденции к снижению.
Резкий рост числа случаев аутизма наблюдается и вне США. Это глобальное явление, происходящее в промышленно развитых странах во всем мире. В Великобритании, по свидетельству педагогов, один из 86 учеников начальной школы нуждается в специальном обучении из-за проблем, связанных с нарушениями аутического спектра (3).
Ответственность за возникновение аутизма возлагали на что угодно, от «эмоционально холодных» матерей (опровергнуто) до вакцин, генетики, иммунологических нарушений, токсинах окружающей среды и материнских инфекций.
Сегодня большинство исследователей предполагают, что аутизм вызван сложным взаимодействием генных и экологических «спусковых механизмов». Одна из вероятных причин, достойная исследования - повсеместное использование ультразвука в предродовой диагностике, что может вызвать потенциально опасные тепловые эффекты.
У медиков, работающих с беременными, есть причины беспокоиться по поводу применения ультразвука. Хотя сторонники последнего и утверждают, что ультразвук используется в акушерстве в течение 50 лет и ранние исследования показали, что он безопасен как для матери, так и для ребенка, достаточное количество исследований связывает ультразвук с нарушениями развития нервной системы, и это требует серьезного изучения.
В 1982 г. на финансированной Международной ассоциацией защиты от излучений (IRPA) и другими организациями конференции Всемирной организации здравоохранения международная группа экспертов заявила: «Имеются несколько часто цитируемых исследований, которые утверждают, что воздействие ультразвука in utero не вызывает существенных отклонений у потомства… Однако эти исследования могут быть подвергнуты критике по ряду причин, включая отсутствие контрольной группы или недостаточный объем выборки, воздействие [ультразвука] после периода, когда проходит основной органогенез — все это лишает выводы законной силы» (4).
Ранние исследования показали, что тонкие эффекты неврологического повреждения, связанного с ультразвуком, обусловливали увеличение случаев леворукости (индикатор мозговых нарушений, если это не обусловлено наследственностью) у мальчиков и речевые задержки (5). В августе 2006 г. Паско Ракич, заведующий кафедрой нейробиологии медицинского факультета Йельского университета, объявил о результатах исследования воздействия ультразвука различной продолжительности на беременных мышей (6). В мозге потомства испытуемых животных наблюдались повреждения, сходные с обнаруженными в мозге людей, больных аутизмом. Исследование, финансированное Национальным институтом неврологических нарушений и инсульта, также связывает ультразвук с нарушениями развития нервной системы у детей, такими как дислексия, эпилепсия, умственная отсталость и шизофрения, при этом повреждение мозговых клеток было тем больше, чем длительнее воздействовал ультразвук (7).
Исследование д-ра Ракича, расширившее границы предшествующего исследования 2004 г. с похожими результатами (8), является только одним из многочисленных экспериментов с людми и животными, проводимых в последние годы. Их результаты показывают, что предродовой ультразвук может быть вредным для младенцев. Хотя некоторые вопросы все еще остаются без ответа, обоснованного имеющейся информацией, медики должны серьезно отнестись к возможным последствиям обычного и диагностического использования ультразвука, а также электронных фетальных сердечных мониторов, которые, возможно, не являются ни неинвазивными, ни безопасными. Данные технологии, несмотря на все их, имеют небольшую доказанную выгоду или не имеют никакой. Если бы беременные женщины знали все факты, стали бы они подвергать своих еще не рожденных детей воздействию этой технологии, которая, несмотря на «раскрученное» положение в современном акушерстве, не приносит никакой пользы или, во всяком случае, которая не доказана?
Проблемы со звуком и теплом
Одна из проблем, с которой сталкивается оператор ультразвуковой диагностики, вызвана тем, что он держит датчик над той частью тела зародыша, которую пытается визуализировать. Когда зародыши отодвигаются от потока высокочастотных звуковых волн, они могут чувствовать колебания, высокую температуру или и то, и другое. Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) предупредило в 2004 г.: «Ультразвук - форма энергии, и даже при низких его уровнях лабораторные исследования показывают, что он может оказать физическое влияние на ткани, такое как резкие колебания и повышение температуры» (9). Это согласуется с исследованием, проведенным в 2001 г., в котором ультразвуковой датчик, нацеленный непосредственно на миниатюрный гидротелефон, помещенный в матку женщины, зарегистрировал звук, «такой же громкий, как гудок поезда метро, прибывающего на станцию» (10).
Факт повышения температуры эмбриональной ткани (тем более, что будущая мать не может даже чувствовать этого) не вызвал бы нашу тревогу, если бы не данные исследования, согласно которым повышение температуры может вызывать значительное повреждение центральной нервной системы развивающегося зародыша (11). Показано, что у различных видов млекопитающих повышение температуры тела матери или эмбриона приводит к врожденным дефектам у потомства (12). Обширный спектр литературы по материнской гипертермии у различных млекопитающих демонстрирует нам, что «дефекты центральной нервной системы - самое распространенное последствие гипертермии у всех видов, и смерть клетки или задержка пролиферации нейробластов (эмбриональных клеток, которые развиваются в клетки нервной системы) считаются основным объяснением этих эффектов» (13).
Почему дефекты формирования нервных тканей у крыс или других животных должны беспокоить женщин, ожидающих ребенка? А потому, что исследователи Корнуэлльского университета доказали в 2001 г.: развитие мозга «многих видов млекопитающих, включая человеческих младенцев» происходит сходным образом (14). Группа исследователей обнаружила «95 вех в развитии нервной системы», которые помогли им точно определить последовательность этапов роста мозга у разных видов (15). Следовательно, если повторные эксперименты показывают, что высокая температура, вызванная ультразвуком, повреждает мозг эмбрионов крыс и других млекопитающих, логично предположить, что это может вредить также и человеческому мозгу.
При создании подобного изображения в коммерческих организациях риск для ребенка потенциально значительно выше: из-за более высокой акустической нагрузки, требуемой для получения высококачественных изображений, более долгой «охоты» технического персонала за подходящим ракурсом и использования работы операторов ультразвука, которые могут и не иметь никакого базового медицинского образования или квалификационного обучения. Эти факторы, наряду с такими моментами, как кавитация (эффект образования пузырьков, вызванный ультразвуком, который может повредить клетки) и индикаторы безопасности на экране, которые могут быть неточными в широких пределах: от 2 до 6, делают влияние ультразвука сомнительным даже в опытных руках. Действительно, если ультразвук может вредить младенцам, он может вызвать одни и те же повреждения при использовании как для развлечения, так и в диагностике.
Управление контроля пищевых продуктов и лекарств и профессиональные медицинские ассоциации в действительности знают, что предродовый ультразвук может быть опасен для человека, иначе они настойчиво не предостерегали бы против немедицинского студийного ультразвукового портрета, «подарка на память» - услуги, неожиданно возникшей в торговых центрах по всей стране (16).
Использование ультразвука в коммерческих целях несет с собой для ребенка потенциально больший риск из-за более высокой акустической нагрузки, требуемой для получения высококачественных изображений, более длительной «охоты» технического персонала за подходящим ракурсом и использования персонала, который может не иметь никакого базового медицинского образования или должной подготовки. Эти факторы, наряду с кавитацией (эффект «пузырения» ультразвука, при котором возможно повреждение клеток) и индикаторами безопасности на экране, которые могут быть неточными в широких пределах, от 2 до 617, делают неясными последствия использования ультразвука даже в опытных руках.
Повышение материнской температуры - причина врожденных дефектов
Понимание того, что происходит, если температура зародыша увеличивается из-за повышения материнской основной температуры или более местного эффекта ультразвука, является ключом к пониманию предродовых рисков ультразвука. Температура тела человека изменяется в течение дня по различным причинам: циркадные ритмы, гормональные колебания и физические причины. Хотя температура человека может меняться на 1,5°F в обе стороны от того, что считают нормальной основной температурой, в целом среднее значение составляет 98,6°F (36,6°С). Увеличение только на 1,4°F, до 100°F (37,8°С) может вызвать головные боли, боли в теле и усталость, этого достаточно для освобождения человека от работы. Температура 107°F (41,6°С) может вызвать повреждение головного мозга или смерть.
Основная температура, приблизительно 98,6°F (36,6°С), важна, потому что именно при ней происходит много важных ферментативных реакций. Температура влияет на форму белков, составляющих ферменты, и неверной формы белки неспособны выполнять свою работу правильно. По мере увеличения количества теплоты или продолжительности ее воздействия, снижается эффективность ферментативных реакций, вплоть до их постоянной инактивации, с невозможностью вернуться к правильной работе, даже если температура нормализуется (18).
Поскольку температура важна для правильной работы ферментативных реакций, у тела есть свои собственные методы, чтобы регулировать основную температуру. Например, когда она слишком низка, дрожание нагревает тело; когда она слишком высока, потение ее снижает. По очевидным причинам зародыши не могут остыть, потея. Однако у них есть другая защита против повышения температуры: каждая клетка содержит нечто, называемое белками теплового шока, которые на время останавливают создание ферментов, когда температура достигает опасно высоких уровней (19).
Усложняет проблему тот факт, что ультразвук по-разному нагревает кость, мышцу, мягкую ткань и амниотическую жидкость (20). Далее, поскольку кости отвердевают, они поглощают и сохраняют больше тепла. Во время третьего триместра череп ребенка может нагреться в 50 раз быстрее, чем окружающая его ткань (21), подвергая части мозга, которые прилегают близко к черепу, вторичному нагреванию, способному продолжаться и после того, как ультразвуковое исследование закончится.
Повышенная температура, лишь временно влияющая на мать, может иметь разрушительные последствия для развивающегося эмбриона. В статье, опубликованной в 1998 г. в медицинском журнале Cell Stress & Chaperones, сообщалось, что «реакция теплового шока может быть вызвана в раннем периоде жизни эмбриона, но она не в состоянии защитить эмбрион от повреждений на определенных стадиях развития». Авторы отмечают: «С активацией реакции теплового шока, нормальный синтез белка приостанавливается… но выживание достигается за счет нормального развития» (22).
Аутизм, генетика и исследования близнецов
Что же связывает повышенную температуру тела и аутизм? Генетики пытаются раскрыть тайны ДНК, стоящие за нарушениями аутического спектра. Недавно исследователи связали две мутации одних и тех же генов Х-хромосомы со случаями аутизма в двух разных семьях, хотя пока неясно, на какой стадии были повреждены гены (23). Поскольку исследования родных братьев и сестер, а также близнецов показывают более высокую распространенность аутизма среди детей в семьях с одним уже имеющим аутизм ребенком, генетики ожидали найти наследственные факторы. Однако, несмотря на миллионы долларов, вложенные в иследования, нет ясного указания на то, что нарушения аутического спектра наследуются. Возможно, для получения многих ответов ученым нужно смотреть не дальше, чем на тепловые эффекты ультразвука.
Если предродовый ультразвук ответственен за некоторые случаи аутизма, то возможно предположить, что если бы один близнец был аутистом, другой также имел бы высокую вероятность поcтрадать, так как оба они подвергались воздействию ультразвука в одно и то же время. И у однояйцевых, и у разнояйцевых близнецов один может пострадать больше другого, если он или она в момент исследования принял главный удар тепла или звуковых волн на себя. В случае разнояйцевых близнецов, поскольку аутизм поражает близнецов мужского пола от 3 до 5 раз чаще, чем близнецов женского пола, пол близнецов также может иметь значение.
Исследование 2002 г. показало, что для близнецов вообще существенно выше вероятность аутизма, объявив «близнецовость» фактором риска (24). Не может ли повышенный риск для близнецов объясняться практикой проведения у матерей с многоплодной беременностью большего числа ультразвуковых исследований, чем у тех, которые ожидают рождения только одного ребенка? Хотя роль генетики в проблеме аутизма пока рано отрицать, возможное воздействие предродового ультразвука заслуживает серьезного рассмотрения.
Незамеченные предупреждения
Идея, что предродовой ультразвук может быть опасным, не нова. Ранее упоминвавшийся отчет ВОЗ в своем резюме «Воздействие ультразвука на биологические системы» (1982) заявляет, что «исследования на животных наводят на мысль, что воздействие ультразвука может повлечь за собой неврологические, поведенческие, иммунологические, гематологические изменения, нарушения развития и уменьшение эмбрионального веса» (25).
Два года спустя, когда Национальный институт здоровья (NIH) проводил конференцию, призванную оценить риски ультразвука, он сообщил, что при возникновении врожденных дефектов акустическая нагрузка было достаточно интенсивной, чтобы вызвать образование значительного тепла. Хотя Институт здоровья с тех пор заявляет, что данное сообщение «больше не рассматривается… как руководство для современной медицинской практики», факты остаются неизменными (26).
Несмотря на результаты этих двух обширных научных работ, в 1993 г. Управления контроля пищевых продуктов и лекарств одобрило восьмикратное увеличение потенциальной акустической нагрузки, производимой ультразвуковым оборудованием (27), намного увеличивая возможность пагубных исходов беременности, вызванных перегревом. Может ли быть случайным тот факт, что это увеличение потенциальных тепловых эффектов случилось во время того же промежутка времени, когда уровень аутизма увеличился 60-кратно?
Горячие ванны, парилки, сауны и материнские лихорадки
Если обвиняемый - повышенная температура, то что известно относительно других ситуаций, в которых высокая температура воздействует на беременность? Исследование, озаглавленное «Влияние высокой температуры на эмбрионы и зародыши» и опубликованное в 2003 г. в International Journal of Hyperthermia, утверждает, что «гипертермия во время беременности может вызвать эмбриональную смерть, аборт, замедление роста и дефекты развития» (28). И далее: «…Повышение материнской температуры тела на 2°С (3,6°F) в течение по крайней мере 24 часов во время лихорадки, может вызвать ряд дефектов развития» (29). Отмечено, что нет достаточного количества данных, чтобы сделать выводы о времени воздействия менее 24 часов (30), что оставляет открытой возможность неблагоприятного воздействия на зародыши повышенной материнской температуры в течение более коротких периодов.
В исследовании, опубликованном в «Журнале Американской медицинской ассоциации» (JAMA), было обнаружено, что «женщины, принимавшие горячие ванны или пользовавшиеся саунами в раннем периоде беременности, утраивали риск рождения младенцев со spina bifida или мозговыми дефектами» (31). Горячие ванны представляют больше опасности, чем другие тепловые процедуры, такие как сауны и парилки, потому что погружение в воду мешает попытке тела остыть через пот почти так же, как зародыши не могут убежать от повышения температуры в матке.
Все это вместе взятое устанавливает следующий факт: тепло, которое является следствием повышения материнской температуры или результатом слишком долгого воздействия ультразвука на одну область, может дать толчок повреждающему воздействию на развивающегося ребенка. С точки зрения здравого смысла, на каком основании, собственно, полагается, что вторжение в непрерывное, цельное развитие зародыша, которое в течение миллионов лет завершалось без всякой помощи, может пройти без последствий?
Дискуссия вокруг вакцин и тиомерсала
Несмотря на давно установленный факт, что ультразвук вызывает тепловые эффекты, способные вредить развитию мозга эмбриона, причина аутизма остается настолько неуловимой для исследователей, что много организаций, занимающихся проблемой аутизма, используют кусочек головоломки в качестве элемента своих эмблем. Особенно смущает тот факт, что эпидемия нарушений аутического спектра поражает детей из высокообразованных семей, с высоким уровнем дохода, получавших лучшую акушерскую помощь, которую только можно купить за деньги. Почему женщины, которые принимали витамины для беременных, соблюдали здоровые диеты, воздерживались от курения и употребления алкоголя, регулярно посещали перед родами акушеров, имеют детей с глубокими неврологическими проблемами?
Некоторые полагают, что причина аутизма - детские вакцины, сначала бывшие доступные только для тех, кто мог их себе позволить. Многие вакцины содержали тимеросал - ртутьсодержащий консервант, который, как думали, оказывает на детей кумулятивный нейротоксический эффект, тем более что количество детских вакцин увеличилось в тот же период времени, когда возросла и распространенность аутизма. Однако проведя исчерпывающее исследование в 1999 г., Управление контроля пищевых продуктов и лекарств не обнаружило свидетельств вреда использования тимеросала в детских вакцинах (32).
Несмотря на эти результаты, в том же самом году Управление контроля пищевых продуктов и лекарств, Национальный инстутит здоровья, Центр контроля заболеваний, Управление здравоохранения и медицинского обслуживания (HRSA) и Американская академия педиатрии (AAP) все вместе призвали производителей вакцин уменьшить количество тимеросала или изъять его из детских вакцин (33). Фармацевтические компании согласились, и в конечном итоге уменьшили влияние тимеросала на младенцев на 98 % (34).
Однако мало того, что заболеваемость аутизма не уменьшилась - она продолжила увеличиваться. Рост числа случаев нарушений аутического спектра на 10-17% каждый год, согласно Американскому обществу исследования аутизма (35), указывает на то, что тимеросал не виноват.*
Тимеросал был не единственной «горячей точкой» проблемы аутизма и вакцины. Многие полагали, что существует связь между тривакциной MMR (свинка, корь и краснуха) и нарушениями аутического спектра. Однако большое ретроспективное эпидемиологическое исследование более 30 000 детей в Японии между 1988 и 1996 гг. показало, что кривая аутизма продолжала подниматься и после того, как вакцина была изъята из применения36.** Эти результаты не отличались от выводов исследования 1999 г., опубликованного в «Ланцете», который не показал соответствующего скачка аутизма в Великобритании после введения вакцины MMR37.***
В опубликованном в «Журнале Американской медицинской ассоциации» исследовании 2001 г., проверявшем заболеваемость аутизмом и «охват» прививкой MMR в Калифорнии, заявляется, что результаты «не подтверждают связи между иммунизацией вакциной MMR детей и увеличением заболеваемости аутизмом» (38). И хотя беспокойство по поводу вакцин и ртути не следует сбрасывать со счетов, до настоящего времени не существует доказательств того, что это один из главных факторов, обусловивших всплеск заболеваемости нарушениями аутического спектра.
Глобальная эпидемия аутизма
Статистика роста аутизма среди промышленно развитых стран всего мира показывает, что эта болезнь проявилось только в последние несколько десятилетий, в разных природных условиях и среди весьма различных культур. Что же объединяет страны и области со столь разным климатом, диетами и условиями окружающей среды - США, Японию, Скандинавию, Австралию, Индию и Великобританию? Никакой общий фактор в воде, воздухе, местных пестицидах, диете или даже строительных материалах и одежде не может объяснить появление и непрестанное увеличение числа случаев этого пожизненного серьезного неврологического нарушения.
Что действительно общего имеют все индустриальные страны, так это тихое, но повсеместно распространяющееся изменение в акушерской помощи. Все они рутинно используют предродовый ультразвук для беременных женщин.
В странах с национализированным здравоохранением, где фактически все беременные женщины подвергаются ультразвуковому исследованию, заболеваемость аутизмом еще выше, чем в США, где вследствие различий в доходе и, соответственно, видах медицинской страховки, приблизительно 30 % беременных женщин пока что не подвергаются ультразвуковому сканированию.
Изменения в ультразвуковых иследованиях
Рассматривая ранние исследования, показавшие, что предродовый ультразвук безопасен, следует учитывать фактор постоянного изменения технологии и применения последней, а также то, как это потенциально влияло на нерожденного ребенка. Помимо огромного увеличения допустимой акустической нагрузки в начале 1990-х гг., следующие изменения технологии сделали область предродового ультразвука более опасной, чем когда-либо:
- Число ультразвуковых исследований, проводимых во время каждой беременности, увеличилось; при этом женщины часто подвергаются двум и большему числу исследований даже в ситуациях низкого риска (38). Женщины «высокого риска» могут подвергнуться еще большему числу исследований, которые, по иронии, могут еще более увеличить этот риск.
- Период времени развития эмбриона или зародыша, когда выполняется ультразвуковое исследование, был снижен до очень раннего в первом триместре и увеличен до самого позднего, вплоть до родов, в третьем. Фетальные сердечные мониторы, которые используются в процессе родов иногда часами, не способствовали уменьшению неврологических проблем, а возможно могли и усугубить их (40).
- Развитие практики влагалищного исследования, которое помещает источник звука намного ближе к эмбриону или зародышу, может значительно увеличить риск.
- Использование допплеровского ультразвука с целью изучить кровоток или контролировать сердцебиение ребенка, применяется все чаще. Согласно Кокрейновской базе данных систематических обзоров за 2006 г., «обычный допплеровский ультразвук во время беременности не приносит пользы для здоровья женщины или младенца и может причинить некоторый вред» (41).
Все учащающиеся случаи врожденных дефектов
Научная группа д-ра Ракича, цитировавшаяся ранее в этой статье в связи с недавним исследованием о мозге мыши и ультразвуке, указала, что «зонд оставался неподвижным в продолжение до 35 минут, то есть, по существу, весь мозг эмбриона мыши непрерывно подвергался действию ультразвука в течение 35 минут… в резком контрасте с продолжительностью и силой воздействия ультразвука на мозг человеческого эмбриона, когда ультразвук обычно не задерживается на определенной ткани дольше, чем на одну минуту» (42).
Одно из самых популярных немедицинских использований ультразвука, могущее продлить время его воздействия, необходимое с медицинской точки зрения, это определение пола ребенка.
Не может ли это быть связано с увеличением врожденных дефектов гениталий и мочевых путей? «Марч ов даймс» утверждает, что данные типы врожденных пороков затрагивают «1 из 10 младенцев», добавляя, что «конкретные причины большинства условий, определяющих эти дефекты, неизвестны» (43).
Продолжая в этом направлении, примем во внимание, что серьезные пороки развития других органов и частей тела, также тщательно исследуемых техническим персоналом с помощью ультразвука, таких, например, как сердце, в период 1989-1996 гг. стали регистрироваться чаще почти на 250 % (44)! Список необъяснимых врожденных дефектов немалый, и в свете тех данных, что становятся известны о предродовом ультразвуке, ученые должны по-иному взглянуть на все недавно возникшие тенденции, так же, как и на тридцатипроцентное увеличение числа преждевременных родов с 1981 г. (45) Сегодня это 1 из 8 новорожденных, у многих из которых впоследствии выявляются неврологические повреждения (46).
Хотя многие утверждают, что польза ультразвука перевешивает риск, это утверждение не имеет никакого основания, и есть много свидетельств обратного. Большое рандомизированное исследование на 15151 беременной женщине, проводенное научной группой RADIUS, определило, что в случаях низкого риска, подгруппах высокого риска и даже при многоплодной беременности или серьезных аномалиях использование ультразвука не приводило к улучшению результата беременности (47). Тот аргумент, что ультразвук успокаивает родителей или обеспечивает раннюю возможность соединения с ребенком, бледнеет перед лицом возможных рисков, появляющихся по мере того, как становятся доступны новые данные. Родителям и медикам будет, вероятно, нелегко отказаться от этого «окна в матку» и возобновить использование более традиционных методов акушерства. Однако в связи с тревожным ростом числа случаев аутизма и другими равно беспокоящими и необъяснимым тенденциями, связанными с родами, не имеет смысла вслепую использовать технологию, которая не является по-настоящему безопасной для нерожденных детей.
Примечание редактора журнала Midwifery Today
