4644 0
Веки — подвижные образования, защищающие спереди глазное яблоко. Различают верхнее (palpebra superior) и нижнее (palpebra inferior) веко. Благодаря подвижности век, а именно вследствие их мигания осуществляется равномерное распределение слезной жидкости по передней поверхности глаза, увлажнение роговицы и конъюнктивы. Соединение верхнего и нижнего века происходит посредством медиальной спайки (commissura medialis palpebrarum) и латеральной спайки (commissura lateralis palpebrarum), которые начинаются соответственно в наружном (angulus oculi lateralis) и внутреннем углу глаза (angulus oculi medialis).
Во внутреннем углу на расстоянии приблизительно 5 мм до соединения век образуется выемка - слезное озеро (lacus lacrimalis). На его дне расположен округлый розовый бугорок - слезное мясцо (caruncula lacrimalis), к которому прилежит полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae). Миндалевидной формы пространство между открытыми веками носит называние глазная щель (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали у взрослого составляет 30 мм, а высота в центре - от 10 до 14 мм. При сомкнутых веках глазная щель полностью исчезает.
В веках условно выделяют две пластинки - наружную (кожно-мышечную) и внутреннюю (конъюнктивально-хрящевую). В коже век находятся сальные потовые железы. Подкожная клетчатка век лишена жира, поэтому в ней легко распространяются отеки, кровоизлияния, она легко собирается в складки, образуя верхние и нижние складки, которые совпадают с соответствующими краями хряща. Хрящи век (tarsus superior et inferior) имеют вид слегка выпуклой пластинки длиной около 20 мм, высотой до 12 мм и толщиной порядка 1 мм. Высота хряща на нижнем веке составляет 5-6 мм; на верхнем веке хрящ более выражен. Хрящи состоят из плотной соединительной ткани и не имеют собственных хрящевых клеток. С верхней и нижней стенкой глазницы они соединены связками век (lig. palpebrale mediale et laterale).
Глазничная часть хрящей соединена с краями глазницы посредством плотной фасции (septum orbitale). Хрящи содержат продолговатые альвеолярные железы (glandulae tarsales), их порядка 20 в нижнем веке и 25 - в верхнем. Железы расположены параллельными рядами, их выводные протоки открываются вблизи заднего свободного края век. Липидный секрет желез смазывает межреберное пространство век, образуя наружный слой прероговичной слезной пленки, которая не позволяет слезе скатываться через нижний край века.
Плотно сращена с хрящом соединительнотканная оболочка (конъюнктива), покрывающая заднюю поверхность век. При переходе конъюнктивы с век на глазное яблоко она формирует подвижные своды - верхний и нижний. Края век, образующие глазную щель, спереди ограничены передним, а сзади - задним ребром. Узкая полоска между ними шириной до 2 мм называется межреберным (интермаргинальным) пространством; здесь расположены корни ресниц в 2- 3 ряда, сальные железы (железы Цейса), видоизмененные потовые железы (железы Молля), отверстия выводных протоков мейбомиевых желез. У внутреннего угла глаза интермаргинальное пространство суживается и переходит в слезный сосочек (papilla lacrimalis), на вершине которого находится отверстие - слезная точка (punctum lacrimale); она погружена в слезное озеро и открывается в слезный каналец (canaliculus lacimalis).
Мышцы век
Под кожей век, обеспечивая их подвижность, расположены две группы мышц - антагонистов по направлению действия: круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) и мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris).
Круговая мышца глаза состоит из следующих частей: орбитальной (pars orbitalis), пальпебральной, или вековой (pars palpebralis), и слезной (pars lacrimalis). Орбитальная часть представляет собой круговой пояс, волокна которого крепятся у медиальной связки век (lig. parpebrale mediale) и лобного отростка верхней челюсти. При сокращении этой части веки плотно смыкаются. Волокна пальпебральной части начинаются от медиальной связки век и, образуя дугу, доходят до наружного угла глаза, прикрепляясь к латеральной связке век. При сокращении этой группы мышц происходит закрытие век и их мигание.
Слезная часть - это группа мышечных волокон, которые начинаются от заднего слезного гребня слезной кости (os lacrimalis), затем проходят позади слезного мешка (saccus lacrimalis), вплетаясь в волокна пальпебральной части. Мышечные волокна охватывают слезный мешок петлей, в результате чего при сокращении мышцы просвет слезного мешка то расширяется, то сужается. Благодаря этому происходит процесс всасывания и продвижения слезной жидкости по слезным путям.
Существуют мышечные волокна круговой мышцы глаза, которые расположены между корнями ресниц вокруг протока мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani). Сокращение волокон способствует выделению секрета упомянутых желез и плотному прилеганию края век к глазному яблоку. Иннервируется круговая мышца скуловыми (rr. zygomatici) и височными (rr. temporales) ветвями лицевого нерва.
Мышца, поднимающая верхнее веко , начинается около зрительного канала (canalis opticus), идет под верхней частью орбиты и оканчивается тремя пластинками мышц. Поверхностная пластинка, образуя широкий апоневроз, прободается тарзо-орбитальную фасцию и оканчивается над кожей века. Средняя состоит из тонкого слоя гладких волокон (m. tarsalis superior, m. Mulleri), сплетается с верхним краем хряща, иннервируется симпатическими нервными волокнами. Глубокая пластинка в виде широкого сухожилия достигает верхнего свода конъюнктивы и там прикрепляется. Поверхностная и глубокая пластинки иннервируются глазодвигательным нервом.
Нижнее веко оттягивается мышцей нижнего хряща века (m. tarsalis inferior) и фасциальными отростками нижней прямой мышцы (m. rectus inferior).
Кровоснабжение
Кровоснабжение век осуществляется посредством ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), входящей в систему внутренней сонной артерии, а также анастомозов от лицевой и верхнечелюстной артерии (аа. facialis et maxiaJlaris) из системы наружной сонной артерии. Эти артерии разветвляются и образуют артериальные дуги: две - на верхнем веке, одну - на нижнем. Артериям соответствуют вены, по которым отток венозной крови происходит в основном в сторону угловой вены (v. angularis), вены слезной железы (v. lacrnnalis) и височной поверхностной вены (v. temporalis superfirialis). К особенностям строения этих вен относятся отсутствие клапанов и наличие большого количества анастомозов. Понятно, что такие особенности могут послужить причиной развития тяжелых внутричерепных осложнений, например, при развитии на лице гнойных процессов.
Лимфатическая система
На веках хорошо развита лимфатическая сеть; выделяют два уровня, которые расположены на передней и задней поверхности хряща. Лимфатические сосуды верхнего века впадают в предушные лимфатические узлы, нижнего века - в подчелюстные лимфатические узлы.
Иннервация
Ветви лицевого нерва (n. facialis) и три ветви тройничного нерва (n. trigeminus), а также большого ушного нерва (n. auricularis majos) обеспечивают чувствительную иннервацию кожи лица. Кожа и конъюнктива века иннервируются двумя основными ветвями верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) - подглазничным (n. infraorbitalis) и скуловым (n. zygomaticus) нервом.
Методы исследования век
Для изучения состояния век используют следующие методы исследования:
1. Наружный осмотр век, пальпация.
2. Осмотр при боковом (фокальном) освещении.
3. Осмотр слизистой оболочки век при выворачивании верхнего и нижнего века.
4. Биомикроскопия.
Заболевания век
Среди общего количества больных с воспалительными заболеваниями глаз 23,3 % составляют пациенты с воспалением век. Патология вспомогательного и защитного аппарата глаз имеет важное социально-экономическое значение, так как является одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности и может привести к значительным осложнениям со стороны органа зрения.
Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
Начало – сухожильное кольцо вокруг зрительного канала
Прикрепление – хрящ верхнего века
Функция: поднимает верхнее веко
ЗРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗАТОР. ЗРИТЕЛЬНЫЙ ПРОВОДЯЩИЙ ПУТЬ
Расположение 1-х нейронов: Палочки и колбочки, располагаются в сетчатке, являются преобразованными нейронами. Преобразуют энергию световых квантов в нервный импульс;
Ход аксонов 1-х нейронов: внутри сетчатки, к биполярным нейронам;
Расположение 2-х нейронов: Биполярные нейроны, располагаются в сетчатке, посылают аксоны к ганглиозным нейронам;
Ход аксонов 2-х нейронов: идут в сетчатке, заканчиваются синапсами на ганглиозных нейронах
Расположение 3-х нейронов: В сетчатке. Аксоны ганглиозных нейронов, выходя из глазного яблока, образуют зрительный нерв;
Ход аксонов 3-х нейронов: Зрительный нерв (через зрительный канал выходит в среднюю черепную яму), Зрительный перекрест (Аксоны, идущие от медиальных полей сетчатки, перекрещиваются в хиазме и уходят в зрительный тракт противоположной стороны; аксоны, идущие от латеральных полей сетчатки, идут в зрительный тракт своей стороны), зрительный тракт, далее:
Латеральное коленчатое тело (Заканчиваются синапсами на нейронах ядра латерального коленчатого тела);
Верхние холмики четверохолмия (Заканчиваются синапсами на нейронах ядра верхнего холмика)
Ход аксонов 4-х нейронов:
А) Из ядра латерального коленчатого тела:
Задняя ножка внутренней капсулы (формируют зрительную лучистость), затылочная доля полушария конечного мозга, где заканчиваются в корковом ядре зрительного анализатора (Клин, шпорная борозда, язычная извилина);
Б) Из ядра верхнего холмика:
К ядрам глазодвигательного нерва (III пара ЧМН), которые управляют движениями мышц глазного яблока, аккомодацией и диаметром зрачка;
Через задний продольный пучок к ядрам IV и VI пар черепно-мозговых нервов и моторным нейронам шейного отдела спинного мозга
ИННЕРВАЦИЯ ВЗГЛЯДА
Это механизм управления синхронным поворотом глазных яблок и головы в сторону объекта наблюдения. Центр иннервации взгляда находится в премоторной зоне левого полушария. Проводящий путь от центра направляется в мост к ядрам отводящих нервов. Оттуда синхронизирующие команды через задний продольный пучок поступают в средний мозг к ядрам глазодвигательного и блокового нервов, а также к моторным нейронам шейного отдела спинного мозга.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Укажите оболочки глазного яблока
2. Укажите части светопреломляющего аппарата глазного яблока
3. Укажите части белочной оболочки
4. Укажите части сосудистой оболочки
5. Охарактеризуйте строение ресничного тела
6. В чем заключается механизм аккомодации?
7. Охарактеризуйте строение радужной оболочки
8. Охарактеризуйте строение хрусталика
9. Охарактеризуйте строение передней и задней камер глазного яблока
10. Укажите место образования и путь оттока водянистой влаги
11. Охарактеризуйте строение сетчатки
12. Мышцы глазного яблока: их расположение, начало, прикрепление, функция;
13. Слезный аппарат: его части, их строение. Путь оттока слезной жидкости.
14. Конъюнктива, ее строение и функция.
15. Веки, их строение и функция.
16. Зрительный проводящий путь: его звенья, подкорковые центры, корковое ядро
В переводе с латинского это название имеет следующее значение: levare - поднимать, palpebral - вековой, superior - верхний.
Учитывая месторасположение и иннервацию, эту мышцу принято относить к мышцам орбиты. Она необычна тем, что в ней есть висцеральные и соматические мышечные волокна, и она считается антагонистом вековой части всей круговой глазной мышцы, из-за чего паралич мышцы поднимающегося века способствует нависанию века над глазным яблоком.
Мышца, поднимающая верхнее веко - функции и особенности
Клинические особенности
Эта мышца - поперечно-полосатая, иннервируемая третьей парой черепных нервов . Тарзальная верхняя мышца очень гладкая и иннервируется симпатическими постганглионарными волокнами шейного узла. При лечении симпатической рефлекторной дистрофии (атрофия Зудека) блокада данного узла будет влиять на опущение ипсилатерального века. При парезе мышцы верхнее веко также опускается. Парез приводит к птозу.
Птоз - это патология, при которой развивается опущение века. Наиболее частые случаи одностороннего птоза, но возможны случаи опущения век с обоих сторон. При возникновении птоза верхнего века от 1.5 до 2.0 мм , происходит асимметричное положение век, что представляет собой проблему со стороны эстетики. В ярко выраженных случаях птоза, зрачок закрывается веком, что может привести к нарушению зрения.
Функции
- поднимает веко;
- принимает участие при моргании;
- осуществляет контроль ширины глазной щели (однако, наиболее точно ширина глазной щели контролируется симпатической нервной системой и тарзальными мышцами);
- является активной мышцей при бодрствовании.
Особенности строения
Эта мышца прикреплена к орбитальному верхнему краю хряща. Начинается она от надкостницы
, которая находится в области зрительного отверстия. Идет вперед вдоль стенки орбиты, немного приближаясь к верхнему ее краю, и аккуратно переходит в сухожилие, ширина которого отличается по размеру в большую сторону.
Передние волокна сухожилия прикреплены к хрящу и направлены к пальпебральному пучку основной круговой мышцы глаз, а также к коже самого века. Волокна задней части прикреплены к конъюктиве переходной верхней складки. Что касается волокон средней части этого сухожилия, они тоже прикреплены к хрящу и являются окончанием мышцы. Сама мышца, которая поднимает верхнее веко, имеет тесную связь с леватором и располагается у его переднего конца. При таком стройном распределении сухожилий обеспечивается одновременное поднимание всех составляющих века, а именно: хряща, кожи и конъюктивы переходной верхней складки.
Такое распределение принято называть тремя порциями мышц. Другими словами, мышца, которая поднимает верхнее веко, обеспечивает одновременное движение века при посредстве хряща (это средняя порция), конъюктивного верхнего свода (задняя порция) и кожи (передняя порция).
Что касается иннервации, то средняя часть состоит из волокон отличительной гладкости и является симпатическим нервом, а другие две ножки - глазодвигательным нервом.
Поверхность века сзади покрыта конъюктивой, которая плотно спаяна с хрящом.
Верхнее веко при правильном тонусе леватора занимает положение, которое способствует закрытию роговицы на 2 мм. Функция "поднимателя" может быть нарушена из-за птоза , а также из-за сглаженности орбито-пальпебральной верхней борозды.
Движение мышцы расположено латеральнее мышцы верхней косой и немного выше прямой. Впереди верхней части глазницы весь леватор находится в окружении тонкого слоя жировой клетчатки и в сопровождении верхнеглазничной артерии, блокового и лобного нервов. Эти нервы отделяют леватор от крыши глазницы.
Прямая верхняя мышца и леватор века разделяются между собой достаточно легко, несмотря на то, что имеют близкое соседство; но только не в медиальной части, там их связывает фасциальная оболочка. Эти мышцы одинаково выходят из участка мезодермы и иннервируются ветвью, которая относится к глазодвигательному нерву. Нерв проникает в мышцы снизу на расстоянии примерно 12 мм от вершины глазницы. Нервный ствол также может подходить к леватору и с другой стороны прямой мышцы.
К леватору с задней стороны верхнего края глазницы прикреплен небольшой участок фиброзной плотной ткани , которая поддерживает глазное яблоко. Эту ткань принято называть верхней поперечной связкой Витнелла.
Связь между леватором и задней стороной верхнего края глазницы очень сильная; во внутренней и наружной частях особенно, это означает, что разделить их можно только в участках, расположенных в центре.
Со стороны медиальной части связка Витнелла заканчивается ближе к блоку, но все равно проходит под видом фиброзных тяжей под косой верхней мышцей сзади, после чего смешивается с фасцией, которая покрывает надглазничную выемку. Снаружи связка Витнелла соединяет фиброзную капсулу слезной железы и надкостницу лобной кости.
Витнелл считает, что основная функция его связки - возможность ограничивать смещение (натяжение) мышцы с задней стороны. Автор своей теории выдвинул данное предположение, основываясь на локализации и распространении этой функции, как на аналоге ограничивающих связок наружных мышц. Он считал, что есть сходство. Напрягаясь, связка способствует поддержанию верхнего века. Если же она будет разрушена, леватор века станет резко утолщенным и внутри возникнет птоз.
От поперечной связки до самого низа хрящевой пластины расстояние составляет от 14-ти до 20-ти мм; от апоневроза леватора до кожной круговой вставки - не более 7-ми мм.
Апоневроз леватора, кроме пальпебральной вставки, образовывает фиброзный тяж (достаточно широкий), который присоединяется к краю глазницы сзади наружной и внутренней связок века. Эти связки называются: внутренний "рог", наружный "рог"
. Из-за того, что они жесткие, в период резекции леватора отмечается поддерживающая функция верхнего века в правильном положении при помощи фиксации "рога" дополнительным инструментом.
"Рог" наружный - это пучок фиброзной ткани, отличающийся мощностью и разделяющий в некоторых местах на две части внутреннюю часть слезной железы. Он находится внизу, прикрепляется в области бугорка глазницы с наружной стороны к наружной связке века. Если не учесть эту анатомическую особенность, при необходимости провести операцию и удалить опухоль слезной железы, может произойти птоз (латеральной части века).
"Рог" внутренний, наоборот, тонкий и похож на пленку . Место расположения этой пленки - над сухожилием косой верхней мышцы, в направлении к внутренней связке века и к слезному заднему гребешку.
Что касается волокон сухожилия леватора верхнего века, то они вплетены в соединительную ткань хрящевой пластинки на уровне трети. Когда мышцы сокращаются, веко подымается, вследствие чего преапоневротическое укорачивается, а постапоневротическое удлиняется.
В целом веки хорошо снабжены сосудами благодаря ветвям глазной артерии в системе сонной внутренней артерии и анастомозам верхнечелюстной и лицевой артерий в системе сонной наружной артерии. Когда эти сосуды разветвляются, образуются артериальные дуги, одна проходит на нижнем веке и две на верхнем.
Благодаря мигательным движениям они способствуют равномерному распределению слез ной жидкости по их поверхности. Верхнее и нижнее веки у медиально го и латерального углов соединены между собой посредством спаек (comissura palpebralis medialis et lateralis). Приблизительно за 5 мм до слияния внутренние края век меня ют направление своего хода и обра зуют дугообразный изгиб. Очерчен ное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis). Здесь же находятся небольшое розо ватого цвета возвышение - слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и примы кающая к нему полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae). При открытых веках края их огра ничивают пространство миндалевид ной формы, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взросло го человека), а высота в центральном отделе колеблется от Ю до И ммния.кровоснабжение век
Веки имеют обильную сеть широко
анастомозирующих сосудов глазничной (ветви внутренней сонной артерии) и верхнечелюстной (ветви наружной сонной артерии) артерий. Они образуют аркады на веках, обеспечивая им хорошее питание и регенерацию (при травмах, операциях).
Отток венозной крови происходит в сторону вен лица и глазницы, между которыми существуют анастомозы. Клапанов в венах нет,и кровь циркулирует в разных направлениях. Вследствие этого возможны переход воспалительного процесса век (абсцесс, флегмона, ячмень и др.) верхней половины лица в глазницу и пещеристую пазуху и развитие гнойного менингита.
Лимфатические сосуды верхнего века впадают в лимфатические узлы, расположенные впереди ушной раковины, нижнего века в узлы, находящиеся на уровне угла нижней челюсти.
Мышечный аппарат век, его иннервация
Под кожей век расположена круговая мышца глаза, в которой различают глазничную и вековую части. Волокна глазничной части начинаются от лобного отростка верхней челюсти на внутренней стенке глазницы, сделав полный круг вдоль края глазницы, прикрепляются у места своего начала. Волокна вековой части не имеют кругового направления и перекидываются дугообразно между медиальной и латеральной спайками век. Их сокращение вызывает смыкание век во время сна и при мигании. При зажмуривании происходит сокращение обеих частей мышцы.
Медиальная спайка, начавшись плотным пучком от лобного отростка верхней челюсти кпереди от переднего слезного гребешка, идет к внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается во внутренние концы хрящей обоих век. Задние фиброзные волокна этой связки от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к заднему слезному гребешку. Таким образом, между передним и задним коленами медиальной спайки век и слезной костью образуется фиброзное пространство, в котором расположен слезный мешок.
Волокна вековой части, которые начинаются от заднего колена связки и, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к кости, называют слезной частью круговой мышцы глаза. Во время мигания она растягивает стенку слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через слезные канальцы слезу из слезного озера.
Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями ресниц и выводными протоками желез хряща век (мейбомиевых желез), составляют ресничную мышцу. При ее соответствующем натяжении заднее ребро века плотно примыкает к глазу.
По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется мышца поднимающая верхнее веко, которая начинается от надкостницы орбиты в области зрительного отверстия. Эта мышца идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и недалеко от верхнего края орбиты переходит в широкое сухожилие. Передние волокна этого сухожилия направляются к вековому пучку круговой мышцы и к коже века. Волокна средней части сухожилия прикрепляются к хрящу, а волокна задней части подходят к конъюнктиве верхней переходной складки. Эта мышца находится у переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое строение распределение сухожилий мышцы, поднимающей верхнее века, обеспечивает одновременное поднимание всех частей века.
Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом. Две ножки мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируются глазодвигательным нервом, средняя ее часть, состоящая из гладких волокон – симпатическим нервом.
Диагностика
Начинают исследование больного с осмотра век, при котором устанавливают состояние кожи и краев век, их положение (заворот, выворот), рост ресниц, ширину глазной щели, наличие светобоязни, слезотечения, спазма.
Осмотр соединительной оболочки возможен только при вывернутых веках. Нижнее веко выворачивается легко: для этого следует оттянуть его книзу и слегка прижать к костному краю орбиты; больной должен смотреть кверху При этом становится видна слизистая оболочка нижнего века и переходная складка.
Новообразования. Опухоли век - доброкачественные, злокачественные и местнодеструирующие опухоли, происходящие из различных тканей века. Доброкачественные опухоли:папиллома, Старческая бородавка (базальноклеточная папиллома, себорейный кератоз)
Несколько напоминает папиллому, однако значительно больше подвержена ороговению,Кератоакантома Трихоэпителиома Наблюдается редко. Происходит из волосяного фолликула. Различаются несколько морфологических форм этой опухоли: кистозная, светлоклеточная, солидная и сложная (комбинация трёх предыдущих видов). Она возникает преимущественно в центральной части нижнего века и хорошо отграничена от соседних тканей.
Опухоли с местнодеструирующим ростом Базалиома.Чаще всего развивается на нижнем веке (46,6% случаев) и у внутреннего края глаза (34,4%). Наблюдается у пожилых людей в возрасте 50-70 лет, но встречается и в более молодом возрасте.Прогрессирующий невус. Этот вид опухоли является результатом малигнизации доброкачественного невуса в меланому.
Злокачественные опухоли.Рак века.Рак века составляет около 20% всех опухолей век. Он возникает чаще всего в области интермаргинального пространства и на границе эпителия слизистой оболочки и эпидермиса. Его развитию предшествует наличие предраковых заболеваний. Опухолевые клетки происходят из эпидермиса, шиповидного слоя волосяных фолликулов, выводных протоков слёзных и мейбомиевых желёз.
Рак мейбомиевых желёз (аденокарцинома мейбомиевых желёз, рак сальных желёз).карцинома нижнего века но весьма злокачественная опухоль, которая маскируется под базалиому, но рано даёт обширные регионарные и отдалённые метастазы и имеет неблагоприятный прогноз.Меланома века.Редкий вид опухоли века, развивающийся на фоне невуса. Клиническое течение - как у меланомы других локализаций. Злокачественные мезенхимальные опухоли века.К ним относятся фибросаркома и ангиосаркома, для которых описаны лишь единичные случаи.Лечение опухолей века зависит от гистологического строения новообразования, клиническо течения заболевания, локализации и степени распространённости опухолевого процесса.Доброкачественные опухоли лечат хирургическим способом. Для этого новообразования подвергают электрокоагуляции, криодеструкции и хирургическому удалению. В случае лечения гемангиом используют также лучевое лечение.Злокачественные опухоли также успешно удаляют криодеструкцией. В случае лечения распространённых злокачественных опухолей после гамма-терапии и хирургического вмешательства прибегают к послеоперационной пластике для замещения дефектов. Химиотерапия при лечении опухолей века не имеет широкого распространения.
32. Заболевания век (блефариты, халазион, ячмень, новообразования). Этиология, диагностика, лечение.
Блефарит - двустороннее воспа ление краев век, почти всегда имею- лдее хроническое течение и являю- /щееся одним из наиболее часто встречающихся глазных заболева ний. В зависимости от этиологии выде ляют инфекционные, воспалитель ные и невоспалительные блефариты. Инфекционный блефарит чаше бы вает бактериальным (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata), возможно пора жение вирусами (вирус простого гер песа, вирус опоясывающего герпеса, контагиозный моллюск), патогенны ми грибами (Pityrosporum ovale и Р. oibiculare), членистоногими (клеши - Demodex folliculorum humanis и D. brevis, вши - Phthirus pubis). Неин фекционный блефарит возникает при себорее, розовых угрях, экземе. Блефариты значительно чаще диаг ностируют у пожилых людей и при иммунодефиците различной этиоло гии (ВИЧ, иммуносупрессивная хи миотерапия). По характеру течения блефарит может быть острым и хроническим. Факторами, провоцирующими хрони ческое течение воспаления, служат аномалии рефракции (неадекватная коррекция при гиперметропии и ас тигматизме), синдром "сухого глаза", хронический конъюнктивит, заболева ния желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит и др.), эндокринной системы (сахарный диабет), а также воздействие аллергенов (включая ле карственные препараты), пыли, сухо го воздуха, дыма. В зависимости от локализации процесса выделяют патологию пе редней (передний краевой блефа рит) и задней (задний краевой бле фарит) пластины век. Передний краевой блефарит - местное про явление патологии кожи (себорея, розовые угри), сопровождается стафилококковой или иной инфек цией с формированием интрафол- ликулярных абсцессов. Задний краевой блефарит возникает как следствие дисфункции мейбомие- вых желез. Выделяют следующие основные клинические формы блефаритов: че шуйчатый, язвенный, задний (крае вой), демодекозный.Ячмень - острое болезненное гнойное воспаление мейбомиевых желез или других желез края века. Часто вызывается Staphylococcus aureus. Наружный ячмень - острое бактериальное воспаление сальных или потовых желез с формированием локального абсцесса. Внутренний ячмень, или мейбомит, возникает при гнойном воспалении мейбомие вых желез. Ячмень часто возникает на фоне диабета, хронических желу дочно-кишечных заболеваний и со четается с вульгарными угрями, ги повитаминозом и иммунодефици том. В начале заболевания при зажму ривании появляется ощущение дис комфорта у свободного края века, пальпация этого участка болезненна. С появлением инфильтрата у края века нарастает отек. Интенсивность боли обычно соответствует степени выраженности отека. Ко 2-3-му дню появляется гнойная "головка" в об ласти болезненного воспаленного ресничного края века. На 4-й день "головка" вскрывается с выделением некротического "стержня" и гноя. После самопроизвольного вскрытия к концу недели симптомы (отек, ги перемия) быстро исчезают. Наружный ячмень располагается на крае века, где находятся потовые железы век. Внутренний ячмень можно увидеть только при вывороте века. Вокруг ячменя конъюнктива воспалена, отечна. Возможны увели чение и болезненность околоушных лимфатических узлов. Выдавливание ячменя очень опасно, так как может привести к развитию орбитального целлюлита, тромбоза вен орбиты, тромбоза кавернозного синуса и гной ного менингита (очень редко). Ячмень дифференцируют с хала- зионом (при пальпации плотный) и дакриоаденитом (другая локализа ция очага воспаления). Лечение консервативное: капли и мази с антибиотиками, сухое тепло. Применение "влажного тепла" недо пустимо, так как оно провоцирует появление новых абсцессов. При реци дивирующем характере заболевания назначают общеукрепляющую тера пию, биодобавку "Пивные дрожжи", целесообразно обследование у эн докринолога, гастроэнтеролога, дер матолога. Прогноз хороший. Халазион - безболезненное округ лое образование плотноэластической консистенции в тарзальной пластин ке века, не спаянное с кожей. временное возникновение несколь ких халазионов на верхних и нижних веках. От ячменя халазион отличается большей плотностью. Кожа над ним легко смещается, цвет ее не изменен. При рецидивирующих быстрорасту щих халазионах требуется диффе ренциальная диагностика с адено карциномой мейбомиевой железы. Медленное (в течение нескольких месяцев) увеличение образования, его спаянность с тарзальной пла стинкой, интактная кожа дают осно вание без затруднений установить диагноз халазиона. При лечении халазиона в началь ной стадии применяют местные инъ екции кеналога, дексаметазона или протеолитических ферментов, одна ко радикальным является хирургиче ское лечение. Разрез пальпебральной конъюнктивы производят перпенди кулярно краю века (рис. 7.10, а), ха лазион удаляют в капсуле. В случае вскрытия капсулы ее содержимое удаляют острой ложечкой (рис. 7.10, б). Обязательно выполняют полное иссечение капсулы и ее гистологиче ское исследование (с целью исклю чения аденокарциномы). Прогноз хороший. Возможно об разование новых халазионов.
Веки имеют переднюю и заднюю поверхность и два края: глазничный (margo orbitalis), и свободный (margo liber) – образующий глазную щель, длина которой около 30 мм, высота – 10-14 мм. При взгляде прямо перед собой верхнее веко прикрывает верхнюю часть роговицы, а нижнее не доходит до лимба 1-2 мм. Верхнее веко вверху ограничено бровью. Свободный (ресничный) край век дугообразно изогнут кпереди. На нем различают переднее и заднее ребро и лежащее между ними интермаргинальное пространство, имеющее толщину до 2 мм. В медиальном отделе веки соединяются внутренней спайкой, образуя закругленный медиальный угол глаза. У внутреннего угла глазной щели располагается слезное озерцо (lacus lacrimalis), на дне которого находится слезное мясцо (caruncula lacrimalis – анатомически имеет строение кожи с рудиментарными сальными железками, волосками и мышечными волокнами). Латеральнее видна дупликатура конъюнктивы – полулунная складка. Свободный край века переходит в переднюю и заднюю поверхности века, отделяясь от них соответственно передним и задним ребром. У внутреннего угла край верхнего и нижнего века, на уровне наружной периферии слезного мясца, несет на себе слезные сосочки со слезными точками. Глазничный край является местом перехода его кожных покровов в кожу смежных областей.
Веки выполняют защитную функцию, предохраняя глазное яблоко от вредных внешних влияний и роговицу с конъюнктивой от высыхания. При большой подвижности веки обладают значительной прочностью, благодаря пластинкам, имеющим консистенцию хряща. Частота мигания в норме составляет 6-7 раз в минуту, при этом слеза равномерно распределяется по поверхности роговицы.
Слои век:
1) кожа с подкожной клетчаткой – кожа век тонкая, легко смещаема, подкожная клетчатка выражена слабо, рыхлая, лишенная жира, что и составляет ее особенность. Под кожей находится поверхностная фасция, покрывающая круговую мышцу век. На закругленном переднем ребре имеются ресницы. В волосяные мешочки ресниц открываются модифицированные потовые (Молля) и сальные (Цейса) железы.
2) мышечный слой – состоит из круговой мышцы глаза.
Круговая мышца глаза (musculus orbicularis oculi) состоит из двух частей:
а) пальпебральная (pars palpebralis) часть верхнего и нижнего век – имеет полулунную форму, начинается у внутренней связки и, не делая полного круга, дойдя до наружного угла глазной щели, соединяется в сухожильную перемычку, под которой лежит наружная связка века. Часть волокон пальпебральной части начинаются от заднего отростка внутренней связки и лежат позади слезного мешка – мышца Горнера (слезная мышца), расширяющая слезный мешок. Мышечные волокна пальпебральной части у края век между корнями ресниц и протоками желез называются ресничной мышцей Риолана (m. subtarsalis Riolani), которая прижимает край века к глазному яблоку и способствует выведению секрета тарзальных желез. Эта мышца сильнее выражена на нижнем веке и в патологических случаях обуславливает заворот века.
б) орбитальная часть (pars orbitalis) – начинается у внутреннего угла глаза от лобного отростка верхней челюсти и, делая полный круг, прикрепляется у места своего начала.
Орбитальная порция, сокращаясь в два раза медленнее, действует сильнее. Сокращение пальпебральной части вызывает мигательные движения век и легкое смыкание. Плотное зажмуривание, как произвольное, так и рефлекторное, обеспечивается сокращением орбитальной порции вместе с пальпебральной. В механизме смыкания век участвуют также и мимические мышцы лица. Иннервируется круговая мышца век лицевым нервом, волокна которого проходят на большой глубине – почти на уровне надкостницы.
Поднимание век осуществляется леватором верхнего века и гладкими мышцами – верхней и нижней тарзальными мышцами Мюллера. Функцию поднятия нижнего века осуществляет нижняя прямая мышца глаза, дающая добавочное сухожилие в толщу нижнего века.
Леватор (musculus levator palpebrae), или мышца поднимающая верхнее веко, начинается у вершины орбиты, от сухожильного Циннова кольца, и идет вперед под верхней стенкой глазницы. Недалеко от верхнего края орбиты мышца переходит в широкое сухожилие в виде трех пластинок, которое располагается позади круговой мышцы и тарзоорбитальной фасции. Самая передняя часть сухожилия направляется к тарзоорбитальной фасции, несколько ниже верхней орбито – пальпебральной складки, проникает тонкими пучками через эту фасцию и волокна круговой мышцы, достигает передней поверхности хряща и распространяется под кожей верхнего века, где и теряется. Средняя часть сухожилия состоит из тонкого слоя волокон, которые вплетаются в верхний край хряща. Третья, задняя порция направляется к верхнему своду конъюнктивы. Прикрепление леватора в трех местах обеспечивает одновременное поднятие всех слоев века. Иннервируется леватор глазодвигательным нервом (n. oculomotorius).
На задней поверхности леватора, примерно на 2 мм кзади от места перехода в сухожилие, начинается мышца Мюллера, состоящая из гладкомышечных волокон и прикрепляющаяся к верхнему краю хряща. Ее изолированное сокращение вызывает небольшое расширение глазной щели. Т.к. мышца Мюллера иннервируется симпатическими волокнами, при параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз. При параличе или при перерезке леватора наблюдается полный птоз.
На нижнем веке также имеется мышца Мюллера, расположенная под конъюнктивой, от свода до края хряща.
К основным структурам, составляющим комплекс леватора, относятся тело леватора, апоневроз, поперечная связка верхнего века (связка Уитналла), мышца Мюллера.
Связка Уитналла (Whitnall S. E., 1932) интересна следующим – ее поверхностная часть, покрывающая мышцу сверху, тотчас позади апоневроза уплотняется, формируя обозначенный тяж связки, который простирается в поперечном направлении и, пересекая орбиту, доходит до ее стенок с обеих сторон; располагается связка параллельно апоневрозу, но прикрепляется на более высоком уровне; медиально основным местом прикрепления связки является блок, но позади него некоторые пучки идут к кости, в то же время хорошо заметная полоса отходит вперед, чтобы перекинуться мостиком над верхней глазничной вырезкой; латерально связочный тяж соединен со стромой слезной железы, врезаясь в нее подобно латеральному рогу апоневроза, а за пределами железы он достигает наружного края глазницы; большей частью он лежит свободно над апоневрозом, но плотные нити соединительной ткани могут связывать их. Впереди связочного уплотнения листок внезапно становится таким тонким, что являет собой свободный край, однако все же можно проследить, как он тонким слоем простирается вперед до верхнего орбитального края. Этот тяж хорошо выражен у плода. Когда сзади к леватору прикладывается сила, тяж напрягается и таким образом действует как ограничительная связка для мышцы, предупреждая ее избыточное действие – функция, которую по причине своего положения и прикрепления он выполняет лучше, чем апоневроз, рога которого фиксированы уровнем ниже, и которую, в общем понимании, они выполняют в содружестве. Действие леватора, таким образом, ограничивается прикреплением его фасциальных листков, равно как и в случае всех экстраокулярных мышц.
3) хрящ (однако элементов хряща в нем нет) – плотная фиброзная пластинка (тарзальная), придающая векам форму. Задняя ее поверхность плотно сращена с конъюнктивой, а передняя – рыхло соединена с круговой мышцей. Свободные края пластинок обращены друг к другу, глазничные края дугообразно изогнуты. Длина свободного края составляет около 20 мм, толщина тарзальной пластинки – 0,8-1 мм, высота нижнего хряща – 5-6 мм, верхнего – 10-12 мм. Глазничные края фиксированы у края орбиты тарзоорбитальной фасцией (передняя граница орбиты). В области углов глазной щели тарзальные пластинки соединяются между собой и фиксируются у соответствующих костных стенок посредством внутренней (ligamentum palpebrarum mediale) и наружной (ligamentum palpebrarum laterale) связок век. Здесь необходимо отметить, что внутренняя связка имеет три отростка: два идут кпереди и сливаются с внутренними концами хрящей верхнего и нижнего век, а третий загибается назад и прикрепляется к заднему гребешку слезной кости. Задняя часть связки вместе с основной передней частью и со слезной костью ограничивают слезную ямку. Наружная связка прикреплена к наружному краю орбиты на уровне шва между лобной и скуловой костью. Рассечение наружной спайки век ножницами при кантотомии не должно доходить до кости, так как именно здесь, под наружной спайкой в толще орбитальной части круговой мышцы века в вертикальном направлении проходят артериальные и венозные сосуды. В толще хряща расположены мейбомиевы железы (около 30 в каждом веке) – видоизмененные сальные железы, выводные протоки которых открываются в интермаргинальном пространстве, ближе к заднему ребру.
4) конъюнктива – покрывает заднюю поверхность хрящей век, идет вверх по задней поверхности мышц до леватора, а книзу приблизительно на 1 см выше фасциальных отростков нижней прямой мышцы и, заворачиваясь дальше на глазное яблоко, образует конъюнктивальные своды.
