Перелом кости - это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов.
Классификация переломов
Переломы костей могут быть врожденные и приобретенные.
Врожденные переломы возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.
Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические.
Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов.
Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.
По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.
В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.
Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхностей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нарушается функция сустава.
Метафизарные переломы (околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.
В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные.
Механизм нарушения целости кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых.
Переломы от сдавления и сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении.
Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы.
Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти полное раздробление кости.
Переломы от сгибания кости происходят в результате прямого и непрямого насилия. Кисть сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв кистной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается.
Переломы от скручивания по продольной оси называются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом 1 конец кости фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг своей оси.
Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.)
В зависимости от степени повреждения переломы могу быть полными - на всю толщину кости и неполными, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости.
Трещина (fissura) - неполное нарушение кости, при котором плоскость перелома не зияет.
В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые. Т-образные или У-образные переломы.
Продольные переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко.
Винтообразные, или спиральные, переломы происходят от скручивания кости вокруг своей оси. Плоскость перелома имеет вид спирали.
В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными, если перелом в одной кости, и множественными, когда переломов много в одной кости или в нескольких костях.
Переломы костей бывают неосложненными и осложненными. К осложеннным переломам относится перелом костей черепа с повреждением головного мозга, переломы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей с разрывом крупных сосудов.
К комбинированным относятся такие переломы, которые сочетаются с повреждением других органов, находящихся вдали от места перелома, например, перелом черепа и разрыв печени.
Виды смещения костных отломков:
1. смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месете перелома;
2. боковое смещение наблюдается при расхождении отломков кости в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах;
3. смещение по длине, продольное смещение, - наиболее частый вид смещения при переломе длинных трубчатых костей, этот симптом обусловлен тягой сократившихся мышц;
4. смещение по периферии происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг длинной оси.
Подвижность отломков на протяжении кости является очень верным признаком перелома кости, особенно при диафизарных переломах и почти не выражена при переломе ребер.
Крепитация и ненормальная подвижность отломков относительно друг друга даютпоявление костного хруста. При наличии других достоверных признаков перелома кости, этот симптом не вызывается, так как он сопровождается очень сильной болью, усиливая шок.
Эту кость делят на три отдела- проксимальный, диафизарный и дистальный.
Проксимальный отдел включает в себя головку бедра, шейку, вертельную зону и подвертельную область. Различают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости. К внутрисуставным относят: переломы головки бедренной кости и переломы шейки бедра. Последние подразделяют на субкапитальные, чресшейные и базицервикальные. Первые два вида относили к внутрисуставным, третий-к внесуставным. Почти все переломы шейки бывают, во- первых оскольчатыми,и, во вторых, не бывает чисто субкапитальных, чресшейных и базицервикальных переломов. Обычно вверху шейки перелом субкапитальный, а внизу чресшейные далее базицервикальный. Вот почему все переломы шейки бедра надо относить к внутрисуставным переломам, нуждающимся в оперативном лечении. К внесуставным переломам проксимального отдела относят переломы вертельной зоны и подвертельные переломы. И те и другие бывают неоскольчатые, малооскольчатые многооскольчатые.
Переломы диафизарнго отдела кости могут быть одинарные (тогда имеется два отломка- верхний и нижний), двойные (тогда имеется три отломка- верхний, средний и нижний) и тройные (тогда имеется четыре отломка). По направлению линии излома они могут быть поперечные, косые, косопоперечные, винтообразные, зубовидные. По числу осколков- неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. С точки зрения выбора целесообразной конструкции для остеосинтеза диафизарные переломы бедренной кости целеообразно делить на истмальные супраистмальные и субистмальные переломы (Зверев 1992 г).
Переломы дистального отдела бедренной кости делят на внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным относят переломы мыщелков (переломы мыщелков), Т-образные и V- образные переломы (полные). Они могут быть неоскольчатые и оскольчатые. К внесуставным переломам дистального отдела бедра относят эпифизиолизы бедра (бывают у детей и у юношей), надмыщелковые косые и поперечные переломы (они могут быть неоскольчатые и оскольчатые), низкие переломы бедренной кости (на границе метафиза и диафиза). Все эти переломы бывают неоскольчатые, мало- и многооскольчатые.
92 Множественные клапанные переломы ребер.
Множественные переломы - переломы более 6 ребер. Эта тяжелая травма груди, часто сопровождается такими осложнениями, как пневмоторакс, подкожная эмфизема, гемоторакс, ушибсердца, синдром сдавления груди. На ФАПе фельдшер внимательно обследует больного с множественными переломами ребер - определяет частоту пульса, величину АД, число дыханий в минуту (если чаще, чем 22, то надо объяснить причину дыхательной недостаточности), пальпирует ребра и определяет, где есть переломы; пальпирует реберные дуги (перелом хрящевых порций), грудину (исключить возможность перелома грудины). Если на глаз не видно подкожной эмфиземы, то при поверхностной пальпации надо попытаться найти крепитацию воздуха. При перкуссии груди, если нет распространенной подкожной эмфиземы, можно найти укорочение перкуторного звука (гемоторакс, ушиб легкого, ателектаз), смещение средостения в противоположную сторону (гемоторакс) или в сторону повреждения (ателектаз), расширение границ верхнего средостения (кровоизлияние - гемомедиастинум - или отрыв крупных артериальных стволов от дуги аорты). При аускультации определяется и сравнивается проводимость дыхания с обеих сторон; ослабление дыхательных шумов бывает при пневмотораксе, пульмоните (ушибе легкого) и гемопневмотораксе. У больного с множественными переломами ребер надо непременно исключить возможность повреждения полых и паренхиматозных органов живота. Если они целы - то язык влажный, живот не вздут, брюшная стенка участвует в дыхании, больной втягивает брюшную стенку и надувает ее; сохранена печеночная тупость, нет укорочения перкуторного звука в отлогих местах живота (особенно важно проверить это в положении на боку), при аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Если в плевральной полости на стороне перелома ребер определяется пневмоторакс, но легочной недостаточности нет (число дыханий не превышает 20-22 в минуту), то фельдшер вызывает из районной больницы скорую помощь, ставит в известность хирурга о больном и транспортирует его (обязательно в сопровождении фельдшера).
Перед транспортировкой больному дается анальгин 0,5 г, если возможно - вводится 2% раствор промедона 1 мл внутримышечно. Если имеются признаки напряженного пневмоторакса (больной раздут воздухом, налицо дыхательная и сердечная недостаточность - дыхание и пульс учащены, кожные покровы серо-синюшные), то необходимо спунктировать больного толстой иглой и, получив струю сжатого воздуха, оставить иглу, фиксировав ее к коже грудной стенки двумя полосками липкого пластыря. Таким образом, напряженный гемоторакс переводится в открытый. Больной транспортируется с иглой в районную больницу. Нельзя больного транспортировать с напряженным пневмотораксом. Ухудшение тяжелого состояния и смерть могут наступить во время транспортировки. В районной больнице больной с множественными переломами ребер обязательно госпитализируется. После подробного клинического обследования (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия груди, осмотр живота, изучение мочи - нет ли поврежения почек) выполняется ЭКГ (ушиб сердца), рентгенограмма груди - наличие гемоторак- са, его величина; наличие пневмоторакса и степень сдавления легкого воздухом; кро- воизлияние в ткани легкого - пульмонит (участок затемнения под легким при свободном от крови синусе); границы средостения, возможное смещение его в здоровую (гемоторакс) или больную (ателектаз) сторону; нет ли серпа газа под диафрагмой справа - свободный газ в животе при повреждении полых органов. При переломах ребер в нижних отделах груди выполняется микроскопия мочи (ушиб почек). Если у больного есть гемоторакс (малой или средней величины), выполняется пункция, удаляется кровь, отмывается плевральная полость, в нее вводится раствор пенициллина. При пневмотораксе выполняется пункция во 2 межреберье по средней ключичной линии, удаляется воздух. После пункции плевральной полости вновь делается рентгеновский снимок, определяется полнота удаления крови, полнота расправления легкого.
Лечение множественных переломов ребер с парадоксальными смещениями грудной стенки. Множественные переломы иногда образуют своеобразный клапан грудной стенки, который при вдохе западает, исключая возможность полного растяжения легочной паренхимы. В какой-то степени страдает и диафрагмальное дыхание из-за болей. Нарушения внешнего дыхания усиливаются и нарастающей секреторно вентиляционной обструкцией (больной из-за болей и тяжелого состояния не откашливает мокроту и «утопает» в ней). Все это усугубляется часто сопутствующим гемотораксом, пневмотораксом. Может быть и повреждение диафрагмы. Состояние пострадавшего во многом определяется и тем, на каком участке грудной стенки расположен клапан. Если клапан расположен сзади (ребра сломаны по околопозвоночной и средней подмышечной линии), то он придавливается к постели в положении больного на спине, поэтому расстройства дыхания не столь велики. Если клапан располагается спереди (ребра сломаны с одной стороны по средней ключичной и подмышечной линии), то смещения грудной стенки значительны и дыхательная недостаточность быстро нарастает. На ФАГТе такому больному можно как-то помочь, наклеив на грудную стенку липкий пластырь широкими длинными полосами, захватывающими как клапан, так и здоровые участки грудной стенки. Больного следует срочно транспортировать в районную больницу. Но не надо для этого скорее брать любой транспорт. Надо вызвать санитарную авиацию с реанимационной бригадой, чтобы они на ФАПе смогли организоватьуправляемое дыхание на период транспортировки в отделение торакальной хирургии. Если это невозможно, то о тяжелом больном с парадоксальными смешениями грудной стенки ставится в известность хирург и анестезиолог районной больницы. Анестезиолог должен прибыть со скорой помощью и на ФАПе оказать нужную помощь пострадавшему - ввести обезболивающие препараты, при необходимости ввести больного в наркоз и наладить управляемое дыхание. В районной больнице больной должен быть доставлен в чистую перевязочную, обследован (площадь и расположение клапана, гемоторакса, пневмоторакса); при возможности надо выполнить рентгеновские снимки груди, по показаниям делается плевральная пункция для удаления воздуха и крови (плевральная пункция при очень тяжелом состоянии больного имеет большее значение для травматолога, нежели рентгенография груди). При пункции во 2 межреберье определяется; есть ли воздух в плевральной полости, а при пункции в нижних отделах (5-6-7 межреберье по задней подмышечной линии) - есть ли кровь. Множественные переломы ребер в хирургическом отделении районной больницы можно лечить скелетным вытяжением за костную основу «клапана» грудной стенки.
Техника скелетного вытяжения за грудину и ребра при парадоксальных смещениях грудной стенки Если «клапаном» является передняя грудная стенка с грудиной (множественные переломы с двух сторон), то вытяжение следует наложить за грудину одними или двумя пулевыми щипцами (используемыми в гинекологии для захватывания шейки матки). Под местной анестезией по краям грудины на уровне 3-4 межреберья делаются два прокола кожи у края грудины длиной 1 см каждый. В каждый из них вставляется острая бранша пулевых щипцов. Они сжатием бранши заводятся в грудину. Следует сразу предостеречь от одной маленькой, но значимой технической ошибки - бранши не надо сводить максимально, чтобы защелкнуть зажим ручек. Тогда уже через день острые бранши продавливают грудину, и щипцы выходят из грудины (пролежень от давления). Поэтому кольца ручек связывают между собой шелковой лигатурой, не сцепляя захват. За эту связку через стальную пружину-демпфер на балканской раме с двумя шарикоподшипниковыми блоками накладывается скелетное вытяжение грузом до 2 кг (рис. 21.4). Если «клапан» большой и одного вытяжения недостаточно, то вторыми пулевыми щипцами захватывается мечевидный отросток. Если центр «клапана» приходится на ребра, то накладывается скелетное вытяжение только за одно или два ребра.
Техника скелетного вытяжения за ребра
В месте наибольшего западения клапана делается местная анестезия. Разрез мягких тканей длиной 3-4 см по ходу ребра. Круглой большой иглой под ребро подводится шелковая нить. Иглой оба ее конца проводятся через ткани и кожу на 2 см в сторону от разреза. Разрез зашивается отдельными швами. Оба конца нити связываются между собой. Вставляется ближе к коже распорка, чтобы нить не сдавливала кожу. За эту нить через пружину накладывается скелетное вытяжение грузом 1,5-2 кг. Вытяжение за грудину и ребра осуществляется 10-12 дней. Образующаяся между отломками ребер первичная мозоль обеспечивает достаточную каркасность груди, и парадоксальное смещение «клапана» исчезает.
| " |
Содержание Зачем нужна классификация? Принцип АО-классификации Основные термины Бинарные вопросы. Деление на триады
«Классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения и служит основой для лечения и оценки его результатов» М. Е. Мюллер
…сложный внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением к тылу и укорочением, отрыв шиловидного отростка локтевой кости…
Принцип АО классификации - Анатомическая локализация - Морфологическая характеристика Буквенно-цифровая кодировка - Bone Segment Type . Group Subgroup
Анатомическая локализация Исключения 1 2 3 Правило «квадрата» Лодыжки - 4 Цифровой код вместо анатомического названия сегмента
Основные термины Центр перелома Диафиз метаэпифиз Внутрисуставной внесуставной перелом Полный неполный внутрисуставной перелом Простой оскольчатый перелом Клиновидный сложный Спиральный сгибательный Раскалывание вдавление вколочение
Деление на триады о т п р ос т г о к с л о ж н о м у
Система бинарных вопросов ХХХ или ХХХ? ХХХ или А ХХХ или ХХХ? ХХХ или А 1 В А 2 ХХХ? А 3 ХХХ? С
Система бинарных вопросов. Диафиз Тип А (простой) Спиральный или сгибательный? угол А 1 А 2 ≥ 30° или
Система бинарных вопросов. Диафиз Тип В (клиновидный) Спиральный или сгибательный? интактный или фрагментированный? В 1 В 2 В 3
Система бинарных вопросов. Диафиз Тип С (сложный) Правильный или иррегулярный? спиральный или сегментарный? С 1 С 2 С 3
Система бинарных вопросов. Метаэпифиз Тип А (внесуставной) Простой или оскольчатый? клиновидный А 1 А 2 или сложный? А 3
Система бинарных вопросов. Метаэпифиз Тип В (неполный суставной) сагиттальный латеральный В 1 или фронтальный? медиальный? В 2 В 3
Система бинарных вопросов. Метаэпифиз Тип С (полный суставной) Суставной простой или оскольчатый? Метафиз. простой или оскольчатый? С 1 С 2 С 3
A B C
Кодирование диагноза перелома длинной кости Локализация Морфология Какая кость? 1, 2, 3, 4 Какой Тип? А, В, С Какая Группа? 1, 2, 3 Какой сегмент? 1, 2, 3, (4)
Кость - 4 Сегмент - 2 Тип Группа
Переломы – это патологическое состояние, при котором возникает деформация костей под действием повреждающего фактора, по силе превышающего прочность костной ткани. Травмы чаще встречаются в детском и пожилом возрасте, что связано с анатомо-физиологическими особенностями организма.
У ребенка кости более эластичные и менее прочные, чем у взрослых. Это вызывает уязвимость скелета к действию травмирующих факторов. Высокий риск формирования переломов у детей связан с подвижностью ребенка и слабым развитием навыков самосохранения. У пожилых людей в силу возрастных изменений из костей вымываются соли кальция, что приводит к явлению остеопороза и снижению прочности скелета. Нарушение мозгового кровообращения, приводящее к ухудшению равновесия и головокружениям, вызывает неустойчивость походки и частые падения.
У молодых людей риск деформации костей связан с сезонностью (гололед), профессиональной деятельностью (интенсивные физические нагрузки), занятиями спортом (профессиональные спортсмены). В современной международной классификации болезней (сокращенно МКБ 10) переломам присвоен класс 19 – травмы, отравления и другие последствия при воздействии внешних факторов.
Классификация
Классификация переломов была создана для упрощения постановки диагноза, определения тактики лечения и прогноза заболевания. Травмы отличают по этиологии (причине происхождения), форме дефекта костей, смещению костных отломков, образованию костных осколков и другим факторам. Какие бывают переломы, мы рассмотрим ниже и представим разные классификации травм скелета.
Слева направо изображен перелом внутри сустава, открытая и закрытая травма
По причине возникновения различают переломы:
- травматические – возникают при воздействии интенсивного травмирующего фактора на здоровые кости с достаточной степенью прочности;
- патологические – возникают при воздействии травмирующего фактора незначительной повреждающей силы на патологически измененные кости с низким потенциалом прочности.
Травматические дефекты костей появляются при прямом ударе, падении с высоты, насильственных действиях, неловких движениях, огнестрельных ранениях. Такие переломы называются прямыми. Иногда место приложения силы и область формирования травмы могут находиться на некотором расстоянии. Это непрямые переломы. Патологические дефекты костей возникают на фоне заболеваний, которые приводят к ослаблению костной ткани и снижают ее прочность. Высокий риск травм скелета обусловливают костные кисты, опухоли или метастазы, остеомиелит, остеопороз, нарушение остеогенеза в период эмбрионального развития, хронические истощающие болезни.
По сообщению костных отломков с окружающей средой различают переломы:
- открытые – сопровождаются повреждением внешних покровов;
- закрытые – возникают без образования раны.
Открытые дефекты костей могут быть первичными и вторичными. Первичные характеризуются образованием раны при воздействии травмирующего фактора. Вторичные появляются после момента травмы в результате прорезывания кожных покровов острыми краями костей при неправильной транспортировке больного в травмпункт или неудачном вправлении кости во время лечения.
Переломы костей отличаются направлением линии дефекта кости
Закрытые переломы бывают:
- неполные – формируются по типу трещины без смещения отломков кости;
- полные – характеризуются полным отделением концов кости и смещением в разные стороны;
- единичные – травма одной кости;
- множественные – травма нескольких костей;
- сочетанные – возникновение костного дефекта в результате влияния различных негативных факторов (механических, радиационных, химических);
- комбинированные – травмы скелета сочетаются повреждением висцеральных органов.
Неполные переломы возникают вследствие воздействия незначительной травмирующей силы. Чаще такие дефекты возникают у детей, кости которых покрыты толстой и эластичной надкостницей. Для ребенка характерны травмы по типу «зеленой ветки» – трещины костей без смещения отломков. К неполным дефектам относят краевые и дырчатые переломы, надлом и трещины. Полное отделение костных отломков развивается при воздействии значительной ударной силы или формировании дефекта в участках костей с хорошо развитой мышечной мускулатурой. Сокращение мышц приводит к смещению костных отломков в разные стороны по траектории тяги мышечных волокон.
Перелом со смещением считают тяжелой травмой, которая требует длительного лечения и восстановительного периода. Открытые повреждения также относят в эту группу. Кроме того, они сопровождаются первичным инфицированием раны, что может привести к остеомиелиту и сепсису. Смещение отломков поврежденных костей вызывает развитие осложнений, сопряженных с повреждением мышечной ткани, нервов и сосудов.
Перелом внутри сустава
В результате возникают открытые и закрытые кровотечения, нарушение иннервации конечностей, параличи и снижение чувствительности. Повреждение мягких тканей и крупных кровеносных сосудов приводит к болевому и геморрагическому шоку, что осложняет лечение травмы и может вызвать смертельный исход. Перелом без смещения обычно не приводит к нежелательным последствиям и в большинстве случаев имеет благоприятный исход.
По локализации дефекта кости выделяют такие виды переломов:
- формирование в нижней, средней или верхней трети кости (при травмах трубчатых костей);
- вколоченные или импрессионные (при травмах губчатых костей, например, позвонков);
- диафизарные (расположены между концами трубчатых костей);
- метафизарные (расположены около суставов);
- эпифизарные (расположены в полости сустава);
- эпифизиолиз (в зоне роста кости в детском возрасте).
Эпифарные травмы могут возникать по типу переломовывиха, что усложняет лечение заболевания и удлиняет реабилитационный период. Эпифизиолиз при неадекватной терапии способствует преждевременному закрытию зон роста скелета и вызывает укорочение поврежденной конечности.
В зависимости от формы линии дефекта кости выделяют такие виды переломов:
- косые,
- поперечные,
- продольные,
- винтовые,
- оскольчатые.
Оскольчатый перелом сопровождается образованием одного или нескольких костных осколков, которые полностью отделяются от кости и находятся в мягких тканях. Такие травмы требуют хирургического лечения и длительного периода реабилитации. Оскольчатый перелом с формированием множественных осколков принято называть раздробленным. Он вызывает значительный дефект поврежденной кости. Оскольчатые переломы могут быть мелко- и крупнооскольчатыми.
Дефекты с поперечным расположением линии излома относят к стабильным травмам с редким смещением костных отломков. Остальные виды изломов приводят к смещению отломков за счет тяги мышц после травмы и входят в группу нестабильных переломов. Правильная транспортировка больного в травмпункт и адекватные методы лечения предупреждают развитие осложнений вследствие смещения костных отломков.
Классификация переломов костей помогает выбрать правильную тактику лечения, предупредить развитие нежелательных последствий, прогнозировать длительность терапии и реабилитационного периода. Постановка точного диагноза, согласно современной классификации, улучшает прогноз травмы и снижает риск развития тяжелых осложнений.
Последствия
После возникновения перелома необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. При тяжелых травмах, которые сопровождаются образованием раны или смещением поврежденных костей, кровотечением, множественным поражением костей, ухудшением общего состояния пострадавшего в силу геморрагического и болевого шока, следует вызвать бригаду скорой помощи. При невозможности вызвать медиков больного самостоятельно транспортируют в травматологическое отделение после оказания доврачебной помощи и наложения транспортных шин.
С методикой использования иммобилазиционых шин, правилами оказания доврачебной помощи и методами лечения переломов .
Внутренняя кровопотеря приводит к формированию гематомы
Нежелательные последствия перелома возникают при неправильной транспортировке пострадавшего в больницу, позднем обращении за медицинской помощью, неадекватном выборе терапии и нарушении лечебного режима. При подозрении на возникновение травмы необходимо проконсультироваться с врачом, пройти рентгенологическую диагностику и своевременно начать лечение при подтверждении костного дефекта.
Исходы сращения переломов:
- полное восстановление анатомического строения и функции поврежденной ноги или части тела;
- полное восстановление анатомического строения с ограничением функциональных возможностей;
- неправильное сращение костей с нарушением функции конечности или части тела (деформация, укорочение конечности);
- несращение костных отломков с образованием ложного сустава .
Осложнения, которые возникают после заживления травмы, зависят от правильной репозиции (сопоставления) отломков и достаточной фиксации кости, сопутствующих повреждений мягких тканей, проведения реабилитационных мероприятий и длительности периода ограничения двигательной активности. Виды переломов костей влияют на сроки заживления травмы. Более длительная лечебная иммобилизация необходима для открытых травм, закрытых повреждений со смещением костей и образованием костных осколков, а также в случае внутрисуставных нарушений и формирования переломовывихов.
Полезная информация о том, как распознать образование перелома, клинические признаки травмы и диагностика заболевания, .
Осложнения переломов можно разделить на 3 основные группы:
- Статические нарушения со стороны костной ткани (отсутствие или неправильное заживление, деформация или укорочение ноги, образование ложного сустава).
- Нарушения со стороны мягких тканей (ухудшение кровотока и иннервации, атрофия мышц, кровотечения).
- Местное инфицирование в участке повреждения (рана, кости) или распространение инфекции по организму (сепсис).
Деформация конечности вследствие неправильного сращения кости
Незаращенные переломы костей формируются при неправильном сопоставлении отломков, вследствие чего нарушается образование костной мозоли. При попадании между концами поврежденной кости мягких тканей может возникать ложный сустав, который приводит к патологической подвижности в участке травмы и нарушению нормальной функции конечности. Вследствие патологии консолидации кости развивается укорочение или деформация конечностей, что приводит к инвалидности.
Кровотечение из крупных сосудов при нарушении их целостности острыми краями костей вызывает развитие кровотечений. При закрытой травме бедра кровопотеря составляет 1-2 л, костей голени – 600-800 мл, костей плеча – 300-500 мл и предплечья – 100-250 мл. При открытых повреждениях в области крупных кровеносных сосудов (сонной, паховой, бедренной артерий и аорты) кровотечение может вызвать значительную кровопотерю (более 2 л) и привести к летальному исходу.
Перелом костей с повреждением нервных стволов вызывает нарушение двигательной функции и чувствительной сферы. После сращения дефекта может образоваться крупная костная мозоль, которая сдавливает кровеносные сосуды и нервы. В результате развиваются параличи и парезы, застойные явления в тканях, приводящие к инвалидности.
Длительная иммобилизация конечности способствует атрофии мышц и формированию неподвижности суставов (анкилозов). После снятия гипса, вытяжения или аппарата внешней фиксации наблюдают нарушение оттока крови и лимфы от поврежденного участка конечности, что вызывает отечность, посинение кожных покровов и тугоподвижность суставов. Для предотвращения формирования нежелательных последствий перелома конечностей проводят адекватную терапию и применяют реабилитационные мероприятия на разных стадиях заживление травмы.
Формирование ложного сустава
Инфекционные осложнения характерны для открытых повреждений костей. В результате травмы в рану попадают болезнетворные микроорганизмы, которые вызывают нагноение мягких тканей, костей (остеомиелит) или генерализацию инфекции (сепсис). Реже формируются гнойники в участке внутреннего или внешнего остеосинтеза (сопоставление костей при помощи спиц, пластин, винтов). Для предотвращения инфицирования проводят асептическую обработку раны, ушивание дефекта кожных покровов, назначают курс антибиотиков.
Неправильное или длительное заживление переломов вызывает образование рубцов, которые оказывают давление на кровеносные сосуды и нервы. Это приводит к хроническому болевому синдрому после консолидации костных отломков и возвращения к обычной физической активности. Болевые ощущения усиливаются после длительной ходьбы, переноса тяжестей, перемене погодных условий, могут вызывать бессонницу и психическое истощение организма. Значительное снижение трудоспособности вследствие постоянных болей приводит к инвалидизации.
Переломы костей отличаются по различным параметрам. Для постановки точного диагноза и выбора правильной методики лечения была создана классификация, отражающая специфические особенности той или иной травмы. Последствия переломов зависят от тяжести повреждения, своевременного оказания доврачебной помощи, верно подобранной тактики лечения и реабилитации. При соблюдении рекомендаций врача в большинстве клинических случаев удается полностью восстановить анатомическую целостность поврежденной кости и функциональную активность конечности или части тела.
Нами была использована классификация открытых переломов Tscherne (1983), согласно которой все открытые переломы по тяжести распределены на 4 степени (рис. 2-1).
I степень . Повреждение кожи костным осколком изнутри. Отсутствует или имеется незначительное осаднение кожи. Переломы такого типа возникают, как правило, при непрямом механизме травмы и соответствуют типу А по классификации АО. Однако даже при минимальной кожной ране, когда имеется прямой механизм травмы и переломы соответствуют типу В или С по классификации АО, такие открытые переломы относятся ко II степени.
II степень . К этой группе относятся открытые переломы с любой по размерам кожной раной, сопровождающейся поверхностной контузией кожи и подлежащих мягких тканей с незначительным загрязнением раны. Тип перелома может быть любой (А, В, С по классификации АО). Отсутствует повреждение магистральных сосудов и нервов.
III степень . Переломы этой группы сопровождаются массивными мягкотканными повреждениями, часто с дополнительным повреждением магистральных сосудов и периферических нервов.
Рис. 2-1. Классификация открытых переломов по Tscherne.
Такие переломы всегда сопровождаются ишемией и относятся к типу В или С по классификации АО. Это например, сельскохозяйственные травмы, высокоэнергетические огнестрельные переломы и переломы при компартмент-синдроме, так как при них имеется очень высокий риск развития инфекции.
IV степень . Эта группа представлена субтотальными или тотальными ампутациями сегментов конечностей. Субтотальной ампутацией, по определению комитета реплантологов Международного общества реконструктивной хирургии, называется ампутация, когда крупные сосуды конечности находятся в состоянии тотальной ишемии, а конечность держится на мягкотканом лоскуте, не превышающем 1/4 окружности конечности. Другие случаи, когда возможна реимплантация конечности, относятся к III степени открытых переломов.
Все закрытые переломы длинных костей конечностей мы распределили в соответствии с международной классификацией AO/ASIF, предложенной М. Muller и соавт. в 1990 г. Эта классификация основывается не на особенностях анатомической области, а на характерных признаках, присущих переломам всех костей. Данная классификация проста в обращении, помогает в выборе соответствующего метода лечения любого конкретного перелома, отражает тяжесть перелома и возможный исход его лечения (рис. 2-2).
Рис. 2-2. Классификации AO-ASIF переломов длинных костей (слева) и около- и внутрисуставных переломов (справа).
По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками после репозиции: А (простой перелом) - контакт > 90%, В (клиновидный перелом) - имеется некоторый контакт, С (сложный перелом) - контакт отсутствует.
Простой перелом (тип А) - одиночная циркулярная линия перелома диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее 10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они не влияют на лечение и прогноз. А1 - спиральный перелом, А2 - косой перелом, A3 - поперечный перелом.
Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками, В1 - клиновидный спиральный перелом, В2 - клиновидный сгибательный перелом, ВЗ - клиновидный фрагментированный перелом. Сложный перелом (тип С) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным отломками, С1 - сложный спиральный перелом, С2 - сложный сегментарный перелом, СЗ - сложный иррегулярный перелом.
Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления конечности. Переломы типа С - наиболее сложные повреждения с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур крупных суставов.
Внутри- и околосуставные переломы также делят на три типа в соответствии с прогнозом восстановления функции сустава: тип А - околосуставные переломы, тип В - простые внутрисуставные переломы, тип С - сложные внутрисуставные переломы.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
