Этиология и патогенез. Возбудитель - чесоточный клещ (sarcoptes scabiei). Заражение происходит при непосредственном контакте с больным или через предметы обихода (чаще нательное и постельное белье, одежда), реже в банях. Инкубационный период продолжается большей частью 7-10 дней, реже - дольше. Заражению способствуют нарушения гигиенического содержания кожи.
Симптомы. Появляются сильный зуд, усиливающийся ночью при согревании в постели, и высыпания на коже узелков, пузырьков, кровянистых корочек и линейных расчесов, а также характерных чесоточных ходов в виде зигзагообразных линий грязно-серого цвета, состоящих из черных точек. Типичная локализация высыпаний - сгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, передняя стенка подкрыльцовых впадин, живот и боковые поверхности туловища, локти, а также у мужчин - кожа полового члена, у женщин - кожа молочных желез, у детей - ладони, подошвы и ягодицы. Чесоточные ходы локализуются преимущественно на боковых поверхностях пальцев, в области сгибательной поверхности лучезапястных суставов, в окружности сосков у женщин и на половом члене у мужчин.
Встречаются стертые фермы чесотки, когда болезнь ограничивается единичными узелками, расположенными не на типичных местах при слабо выраженном и отсутствии типичных чесоточных ходов.
В результате расчесов чесотка нередко осложняется пиодермией.
Дифференциальная диагностика может оказаться затруднительной при стертых формах заболевания, отсутствии типичных чесоточных ходов и при осложнении пиодермией. Наличие сильного зуда, особенно ночью, расчесов в области сосков у женщин, ягодиц у детей, локализация высыпаний главным образом на сгибательных поверхностях конечностей помогают поставить диагноз. Клещей и их яйца можно обнаружить в срезах рогового слоя кожи пораженных участков. Клещи обнаруживаются также в самом конце чесоточного хода.
Лечение. Назначают мазь Вилькинсона или 33% серную мазь для втираний в кожу, особенно тщательно в места преимущественной локализации чесотки; мазь втирают 1 или 2 раза в день (утром и вечером) в течение 5-7 дней; на 6-8-й день мытье с мылом и смена белья. После каждого втирания во избежание развития дерматита следует припудривать кожу смесью талька и крахмала в равных частях. У детей применяют 10-15% серную мазь.
Лечение по методу Демьяновича состоит в последовательном втирании в кожу сначала 60% раствора гипосульфита (Natrii hyposulfurosi 120,0; Aq. destill. 80,0. MDS Наружное. Раствор № 1), затем 6% раствора соляной кислоты (Ac. hydrochlorici concentrati 12,0; Aq. desilk 200,0. MDS. Наружное. Раствор № 2).
Раздевшись, больной втирает в кожу налитый в тарелку раствор № 1 последовательно в правую и левую руку, туловище, правую и левую ногу по 2-3 минуты. После перерыва в несколько минут проводят второй такой же цикл втираний. По высыхании втирают в кожу в таком же порядке раствор № 2, наливая его в пригоршню, также 2, а иногда и 3 раза в течение 15-20 минут.
В случаях тяжелой и распространенной чесотки это лечение повторяют на следующий день. Через 3 дня после окончания втираний - мытье и смена белья. У маленьких детей следует пользоваться 40% раствором гипосульфита и 4% раствором соляной кислоты. Для лечения можно применять раствор Флемингса (Sol. Vlemings), а также мыло K .
Весьма эффективен бензил-бензоат в виде 20% суспензии (у детей до 3 лет применяют 10% суспензию). Последняя состоит из 20 г. бензил-бензоата, 2 г. зеленого мыла и 78 мл. воды. Она втирается во все тело, кроме головы и подошв, 2 раза с 10-минутным перерывом для обсыхания. Затем больной надевает чистое белье и меняет постельное белье. Это лечение проводится в течение 2 дней. Через 3 дня - душ и повторная смена белья.
Профилактика. Обязательное обследование всех членов семьи больного, всех детей и обслуживающего персонала в детском учреждении, где обнаружен больной чесоткой, всех лиц в общежитии, находившихся в контакте с больным чесоткой; одновременное лечение всех выявленных больных. Одежду, постельные принадлежности дезинфицируют в соответствующих дезкамерах, белье кипятят. В детских учреждениях необходима немедленная изоляция больных, которые не допускаются в ясли, детский сад, школу до излечения чесотки.
Этиология чесотки
Таким образом, клещ выходит на поверхность два раза за свой жизненный цикл. Для того чтобы внедриться под кожу чесоточному клещу достаточно 15-20 минут, этим и объясняется контагиозность чесотки. Первую половину дня самка откладывает яйца, а в ночное время прогрызает ходы, жизненный цикл возбудителя чесотки составляет от двух недель до двух месяцев, после чего клещ погибает и разлагается в прогрызенных ходах. Клещ чесотки не стоек и при температуре +55 градусов погибает через 10 минут, а при температуре +80 погибает мгновенно. Вне человека клещ так же довольно быстро погибает.
Механизм заражения чесоткой
Заражение чесоткой возможно в общественных местах через дверные ручки, перила лестниц, телефонные трубки. В итоге создается эпидемический очаг и больной чесоткой заражает свое окружение бытового и профессионального характера. Заражение чесоткой может происходить при половых контактах, чаще происходит заражение мужчины от инфицированной женщины. Чесоточный клещ кратковременно может находиться на животных, поэтому заражение чесоткой от животных не исключено, хотя встречается крайне редко. Возбудитель чесотки наиболее активен с сентября по декабрь, именно в это время диагностируют наибольшее количество вспышек чесотки. Активность в ночное время обуславливает высокий риск заражения внутри семьи, когда используется одна постель. Первично поражаются межпальцевые складки, зоны запястий и уже при развитии чесотки поражаются остальные участки тела, кроме волосистой части головы и области подмышек.
Клинические проявления чесотки
Типичная форма чесотки
При типичной форме чесотки высыпания локализуются на животе в околопупочной зоне, на передневнутренней поверхности бедер, на ягодицах, молочных железах, боковых поверхностях пальцев кистей и стоп, на межпальцевых кожных складках, у мужчин чесотка может локализоваться на коже мошонки и полового члена. Чесоточные ходы выглядят как белесая или сероватая прямая или изогнутая линия от 5 до 7 мм, слегка возвышающаяся над кожей. На лице, на коже ладоней и стоп могут появляться лишь единичные высыпания. Чесоточный ход хорошо виден под лупой, окончания хода при чесотке заканчиваются небольшой папулой или везикулой. Папуловезикулярные элементы частично покрыты точечными кровянистыми корочками и достигают в размерах до 0,5мм.
Помимо чесоточных ходов, которые имеют парные папуловезикулы, на коже больного чесоткой имеются точечные и линейные расчесы из-за сильного зуда. В зависимости от степени тяжести чесотки могут быть очаги пиококковой инфекции, которые чаще обнаруживаются в разгибательных зонах. На локтях имеются гнойные или кровянисто-гнойные корочки – симптом Арди.
Чесотка чистоплотных
Чесотка чистоплотных – это стертая форма заболевания, которая встречается у людей, имеющих нормальную иммунореактивность, вследствие чего не наблюдается аллергической реакции на присутствие клещей. Повышенное внимание личной гигиене, когда люди несколько раз в день принимают душ и меняют нательное и постельное белье так же способствуют стертости клинических проявлений при чесотке. Характеризуется единичными высыпаниями на груди и вокруг пупка, которые практически не мацерируются и не причиняют дискомфорта, лишь в ночное время отмечается зуд. Возможно появление геморрагических корочек.
Узловая чесотка
Узловая чесотка возникает в результате гиперергической реакции замедленного типа, которая развивается как ответ на продукты жизнедеятельности клеща. Узловая форма чесотки обычно является следствием нелеченой или неправильно леченой чесотки. Длительное течение болезни, реинвазии чесоточным клещом способствуют появлению зудящих красновато-коричневых узелков. Сыпь носит лентикулярный характер, узелки возникают под чесоточными ходами и расположены в типичных для высыпаний местах. Эта форма чесотки резистентна к различной противоскабиозной терапии, так как из-за плотных корочек лекарственные вещества практически не действуют на клеща.
Корковая чесотка
Корковая (норвежская) форма чесотки диагностируется в редких случаях у пациентов, которые имеют резко ослабленную иммунореактивность. Корковая чесотка является самой высокозаразной формой, так как в корках отмечается самая высокая концентрация клещей. Иммунодефицитные состояния, общие заболевания, при которых отмечается снижение иммунитета и истощение, длительная терапия кортикостероидами, цитостатиками и алкоголизм способствуют развитию корковой чесотки.
Клинически корковая чесотка характеризуется наличием серовато-грязных корок, имеющих тенденцию к наслоению друг на друга. Корки обычно разного размера и толщины, плотно спаяны между собой и подлежащими тканями, очень болезненны при удалении. После удаления корок обнажаются эрозии желтого цвета.
Поражаются разгибательные поверхности, тыльная часть кистей, локти, колени, межпальцевые промежутки, ягодицы, живот, ушные раковины, реже лицо и волосистая часть головы. На ладонях и подошвах развивается толстый гиперкератоз , который ограничивает свободу движений. Если поражаются ногтевые пластины, то они деформируются, крошатся, становятся утолщенными и изменяют цвет.
При неадекватном лечении или его отсутствии чесотка осложняется пиодермиями , микробной экземой и дерматитами различной природы.
Диагностика чесотки
Аэрозольные препараты для лечения чесотки более просты в применении и их объема достаточно, чтобы обработать больного и контактных лиц, Существуют аэрозольные препараты, которыми можно лечить и детей. Их распыляют на 20-30 см от кожи, не оставляя свободных участков, через 12 часов проводят санобработку тела и эпидочага. Одного применения достаточно, но при осложненных формах чесотки процедуру рекомендовано повторить.
Линдан – препарат в виде крема, не имеющий цвета и запаха, при лечении чесотки его втирают ежедневно или два раза в день в кожу. Перед терапией и перед каждой обработкой линданом необходимо принимать душ . Такой метод лечения подходит тем, кто привык ежедневно принимать душ или ванну . Так же линдан выпускают в виде порошка для втирания в кожу и в виде шампуней. Однако детям и женщинам во время беременности и лактации лучше использовать специальный гель.
Лечение корковой формы чесотки имеет несколько особенностей. Перед антискабиозной терапией необходимо размягчение корок и их удаление. Обычно применяют мыльно-содовые ванны и кератолитические мази. После полного отторжения корок лечение проводят по обычной схеме, курсы повторяют до полного излечения. Кроме этого проводят коррекцию основного заболевания, которое стало причиной ослабления реактивности организма.
Профилактика чесотки заключается в своевременной ликвидации эпидочагов, назначении превентивной терапии. Регулярный осмотр детей в дошкольных и учебных учреждениях и соблюдение личной гигиены существенно снижают, но не исключают инфицирование чесоткой.
Изображение с сайта lori.ru
Этиология
Чесотку вызывает представитель класса паукообразных – чесоточный клещ. Это чрезвычайно мелкое животное (длина тела самки равна всего 0,5 миллиметров). Продолжительность жизни чесоточного клеща – приблизительно один месяц. Для того чтобы отложить свои яйца (2-3 штуки в день), самки прогрызают в роговом слое эпидермиса ходы. Из яиц вылупляются личинки, которые проходят ряд этапов развития и, наконец, трансформируются во взрослого клеща. Все эти процессы происходят внутри кожного покрова человека. Взрослые особи выходят на поверхность кожи, и здесь происходит спаривание. После оплодотворения самцы гибнут, а самки проникают под кожу своего или нового хозяина, и весь цикл развития повторяется. Вне кожных покровов человека клещ может прожить при комнатной температуре два-три дня. При температуре 100 градусов или ниже нуля клещи погибают мгновенно.
Клещ может передаваться от одного хозяина к другому на любой стадии своего развития, но самыми опасными в этом смысле являются оплодотворенные самки.
Днем клещ не активен. Самка принимается проделывать ход в коже с наступлением темноты. Вот почему люди, страдающие типичными формами чесотки, ощущают сильный зуд в вечернее время. Ночью половозрелые особи выбираются на поверхность кожи, чтобы спариться. В это же время клещи перемещаются по всему телу. Скорость их передвижения при нормальной температуре тела составляет 2,5 см за одну минуту. Именно в это время другому человеку проще всего заразиться от носителя чесоточного клеща.
Чесоточный клещ обитает и размножается лишь на теле человека. Если заболевание не лечить, за три месяца в коже рождается 6 поколений возбудителей – всего 15 миллионов особей.
После оплодотворения взрослая самка проделывает в верхнем слое кожи проход, куда откладывает свои яйца. Половозрелые особи выходят на поверхность кожи и своими укусами провоцируют зуд и расчесывание.
Патогенез чесотки
Аллергены, подобные тем, что выделяет чесоточный клещ, найдены в бытовой пыли. Дело в том, что в частичках бытовой пыли обитают микроскопические клещи, питающиеся эпителиальной тканью человека.
Если заражение чесоточным клещом сильное, в крови повышается содержание интерлейкина-4. Помимо этого, у пациентов выявляется иммунная реакция Th2-типа, которая связана с увеличением антител IgE и IgG в сочетании с эозинофильными проявлениями. Впрочем, данная иммунная реакция не гарантирует эффективной защиты организма. При чесотке более результативна клеточная иммунная реакция, которая состоит в том, что вокруг возбудителей образуется воспалительный инфильтрат, содержащий лимфоциты, эозинофилы, гистиоциты и нейтрофилы.
Существует так называемая норвежская чесотка, для которой характерен явственный гиперкератоз (чрезмерное огрубление рогового слоя кожи). На воспаленных участках выявляются гигантские скопления чесоточных клещей (до нескольких миллионов у одного человека). Норвежской чесотке подвержены лица, не чувствующие зуда и не совершающие расчесы. Это могут быть пациенты с:
- иммунодефицитными состояниями ( , прием некоторых препаратов), при которых иммунный ответ на клещей слишком слаб;
- нарушениями чувствительности кожи (лепра, паралич, сирингомиелия, сухотка спинного мозга);
- нарушениями рогового слоя;
- ограниченными умственными и физическими возможностями (старческий маразм, неподвижность и т. д.).
Если воспалительный инфильтрат остается невылеченным длительное время, на коже образуется скабиозная лимфоплазия – узелки. В этом случае говорят о нодулярной форме чесотки, при которой инфильтраты делаются чрезвычайно твердыми, располагаются в зоне подкожных кровеносных сосудов и жировой ткани, напоминая своим видом новообразования при лимфомах обоих типов.
Заболевание несколько чаще встречается в осенне-зимний период, хотя больных регистрируют в течение всего года. Инкубационный период длится от 7-10 дней_до_1мес и дольше. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным, при пользовании его постельным или нательным бельем, нахождении в одной постели. Среди детей инфекция может передаваться через игрушки, если ими предварительно пользовался больной ребенок.
Клиника
На месте проникновения клеща в кожу появляется маленький пузырек. Однако главным симптомом чесотки является сильный зуд, особенно резкий вечером и ночью, после того больной ложится в постель. Кроме характерного зуда, который часто является и первым признаком заболевания, отмечают появление парных и рассеянных точечных узелково-пузырьковых высыпаний, чесоточных ходов (штрихообразные пунктирные линии сероватого цвета) ссадин от расчесов кожи. Излюбленной локализацией чесотки являются межпальцевые складки кистей, боковые поверхности пальцев рук, сгибательная поверхность лучезапястных суставов, разгибательная поверхность предплечий, локтевого сустава, переднебоковые поверхности туловища, область передних стенок подмышечных впадин, молочных желез (окружность соска), живота особенно в области пупочного кольца, ягодиц, бедра, голеней и область полового члена. Иногда на разгибательной поверхности локтевых суставов можно обнаружить сухие корки, чешуйки (симптом Горчакова- Арди), которые покрывают папуловезикулезные элементы. Чесоточные ходы особенно часто можно обнаружить в области лучезапястных суставов и в межпальцевых складках рук. Их длина от 2-3 мм до 0,5 см. Если рассматривать чесоточный ход в лупу, то видно, что он состоит из близко расположенных черных точек - отверстий, которые прорывает клещ для выхода в дальнейшем на поверхность молодых клещей и для доступа воздуха На месте пузырьков образуются кровянистые корочки величиной с булавочную головку.
Указанные выше места излюбленной локализации чесотки объясняются тем, что чесоточный клещ предпочитает располагаться на участках с тонким роговым слоем. У маленьких детей отмечают несколько иную локализацию чесотки: она поражает внутренние края стоп, подошвы, ладони, ягодицы, лицо и кожу головы.
Сильный зуд, сопровождающий чесотку, приходит к расчесам экскориациям, куда больные нередко заносят.пиококковую инфекцию, вследствие чего чесотка осложняется фолликулитами, фурункулами, лимфаденитом, лимфангитом, импетиго, эктимами.
Последнее обстоятельство нередко изменяет клиническую картину чесотки и значительно затрудняет диагностику (установлению правильного диагноза помогают характер зуда и локализация процесса). При распространенной и осложненной чесотке обнаруживают эозинофилию в крови и иногда альбуминурию в моче. Чесотка может осложниться и микробной экземой (у женщин преимущественно в окружности сосков, у мужчин - на внутренней поверхности бедер). В этих случаях очаги поражения имеют резкие границы, иногда мокнут, покрыты большим количеством гнойничков, корок.
В последнее время чаще стали наблюдаться стертые формы чесотки (scabies discreta), при которых отсутствуют характерные высыпания (в частности, чесоточные ходы), но имеется сильный зуд. Эта форма чесотки наблюдается у чистоплотных людей или при неправильном лечении. При тщательном осмотре больных и в этих случаях удается обнаружить единичные, парно расположенные папуловезикулы, узелки, мельчайшие пузырьки, уртикоподобные элементы.
Название возбудителя происходит от др. -греч. σάρξ (мясо, мякоть) , κόπτειν (грызть, терзать, резать) и лат. scabere (расчесывать) .
Характерными признаками заболевания являются зуд и папуловезикулезная сыпь, часто с присоединением вторичных гнойничковых элементов вследствие инфицирования при расчесывании. Само слово «чесотка» является однокоренным с глаголом «чесаться».
История изучения заболевания
Достоверные доказательства роли чесоточных клещей в развитии заболевания появляются только после создания оптического микроскопа. В 1687 г. итальянский врач Джован Козимо Бономо и аптекарь Дьячинто Честони впервые описали связь между чесоточными клещами и типичными кожными симптомами, развивающимися вслед за заражением. Именно они впервые установили, что болезнь может быть вызвана микроскопическим организмом.
Полное и достоверное описание этиологии и патогенеза дал в 1844 г. немецкий дерматолог Фердинанд Гебра. Это руководство было в 1876 году переведено на русский язык А. Г. Полотебневым.
Как передается чесотка?
Заражение чесоткой почти всегда происходит при продолжительном прямом контакте кожа-кожа. Преобладает половой путь передачи. Дети нередко заражаются, когда спят в одной постели с больными родителями. В скученных коллективах реализуются и другие прямые кожные контакты (контактный спорт, возня детей, частые и крепкие рукопожатия и т. п.). Хотя ряд руководств, продолжает воспроизводить устаревшие сведения о передаче чесотки через бытовые предметы (предметы обихода, постельные принадлежности и т. п.), специалисты сходятся на мнении, что такой путь заражения крайне маловероятен. Исключением являются случаи норвежской чесотки, когда на теле больного обитает до нескольких миллионов клещей (в типичных случаях это 10-20 клещей).
Ключевой эксперимент, доказавший, что в передаче чесотки доминирующую роль играет прямой контакт с кожей больного, был выполнен в 1940 г. в Великобритании под руководством Mellanby. Из 272 попыток заразить добровольцев, укладывая их в постель, с которой только что поднимались больные с выраженной чесоткой, только 4 попытки привели к заболеванию.
Заражение чесоткой через животных
Собаки, кошки, копытные, домашний скот и т.д. могут быть инфицированы различными вариантами клеща Sarcoptes scabiei, которые могут передаваться людям. При этом возникает картина, сходная с локализованной кожной чесоткой, вызываемой человеческим вариантом зудня (Sarcoptes scabiei var. hominis). Однако все прочие варианты клеща не способны завершить полный жизненный цикл на коже человека, поэтому такая чесотка непродолжительна и не требует лечения скабицидами.
Жизненный цикл чесоточного клеща
Спаривание клещей происходит на поверхности кожи. Сразу после спаривания самцы погибают. Оплодотворенная самка формирует в роговом слое кожи чесоточный ход, в котором откладывает по 2-4 яйца за ночь. Кератин кожи клещи растворяют с помощью специальных протеолитических ферментов, содержащихся в их слюне (образующимся лизатом они и питаются). Самцы формируют короткие боковые ответвления в чесоточном ходе самки. Продолжительность жизни самки не превышает 4-6 недель. Личинки вылупляются через 2-4 дня и сразу начинают формировать ходы в самом верхнем слое кожи. Еще через 3-4 дня личинки линяют и превращаются в протонимф, которые в свою очередь линяют через 2-5 дней в телеонимфу. Телеонимфа развивается во взрослого самца или самку через 5-6 дней. Итого формирование взрослого клеща происходит за 10-14 дней.
Заразительным клещ может быть на любой стадии развития, однако чаще от человека к человеку чесотка передается с оплодотворёнными взрослыми самками.
Клещи не активны в дневное время. Самка начинает «рыть» ход (по 2-3 мм в день) вечером; тогда же усиливается зуд у больных типичными формами чесотки. Ночью самки выходят на поверхность кожи для спаривания и перемещения на другие участки тела (на поверхности теплой кожи клещи перемещаются со скоростью 2,5 см в минуту. Тогда же возникает наиболее благоприятная ситуация для заражения.
Характерным, но не обязательным, клиническим симптомом при чесотке являются кожный зуд, усиливающийся в вечернее время. На коже формируется эритематозная папуловезикулезная сыпь, при расчесывании присоединяются гнойничковые элементы и образуются корки с формированием полиморфных высыпаний. Патогномоничным признаком является наличие чесоточных ходов.
Как только самка клеща попадает на кожу человека, она незамедлительно начинает «рыть» ход в роговом слое кожи со скоростью 0,5-5 мм в сутки. В результате на поверхности кожи при внимательном рассмотрении можно обнаружить слегка возвышающиеся над поверхностью кожи линии белесовато-серого цвета, размерами от 1 мм до 1 см. Передний слепой конец хода различим по наличию в нем клеща, который виден сквозь эпидермис в виде темной точки. Чесоточные ходы становятся видимыми через несколько дней при формировании перитоннельной реакции организма хозяина. Чаще чесоточные ходы можно обнаружить в межпальцевых промежутках, на внутренней стороне запястий и на коже пениса. Иногда чесоточные ходы обнаружить не удается (чесотка без ходов).
Сыпь распределяется чаще всего (в порядке убывания) в межпальцевых промежутках кистей, на сгибательной стороне запястий, у мужчин быстро переходит с кистей на пенис и мошонку. Затем поражаются локти, стопы, подмышки, зоны под грудью у женщин, пупочная область, линия пояса, ягодицы. В итоге задействоваться может все тело, кроме лица и волосистой части головы (хотя у детей до 3 лет поражаются и эти области).
Наличие зуда, первичной сыпи и чесоточных ходов является основным клиническим симптомокомплексом типичной формы чесотки.
Папулы и везикулы часто развиваются во вторичные чесоточные элементы: экскориации (расчесы), вторичные гнойничковые высыпания и корки. Первичные и вторичные элементы при этом сосуществуют на одном больном.
В отечественной дерматологии принято выделять характерные эпонимические симптомы, облегчающие постановку диагноза:
— симптом Арди - пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности;
— симптом Горчакова - там же кровянистые корочки;
— симптом Михаэлиса -кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец;
— симптом Сезари - обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации.
Расчесы нередко приводят к выраженному бактериальному инфицированию первичных элементов с развитием пиодермии, которая в редких случаях может вести к постстрептококковому и возможно к ревматическому поражению сердца. Иногда пиодермия при чесотке сопровождается возникновением фурункулов, эктимы и , сопровождающихся лимфаденитом и лимфангитом. У ряда больных развивается микробная экзема или аллергический дерматит, которые наряду с пиодермией, в отечественной дерматологии относят к осложненным формам чесотки.
