Зильбер клиническая анестезиология. Клиническая физиология общей анестезии. Краткая историческая справка

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

методические указания для студентов 5 курса

Утверждено

ученым советом ХНМУ

протокол № ______

от «____ » ___________ 2009 г

Михневич К.Г., Хижняк А.А., Курсов С.В. и др. Общие вопросы анестезиологии: Метод. указания для студентов 5 курса. – Харьков: ХНМУ, 2009. – с.

Составители: ассистент Константин Георгиевич Михневич

профессор Анатолий Антонович Хижняк

доцент Сергей Владимирович Курсов

ассистент Виктор Александрович Науменко

ассистент Виталий Григорьевич Редькин

ассистент Николай Витальевич Лизогуб

© К.Г. Михневич, А.А. Хижняк,
С.В. Курсов, В.Г. Редькин,
Н.В. Лизогуб, 2009

© Харьковский национальный медицинский университет, 2009

Список сокращений.......................................................................................................

1. Краткая историческая справка............................................................................

2. Клиническая физиология общей анестезии...................................................

3. Классификации анестезий...................................................................................

3.1. Классификации общих анестезий..............................................................

3.2. Классификация местных анестезий..........................................................

4. Общая анестезия....................................................................................................

4.1. Однокомпонентная общая анестезия......................................................

4.1.1. Стадии эфирного наркоза (по Гведелу)..................................................

4.1.2. Краткая характеристика наиболее используемых общих анестетиков.

4.2. Методы введения ингаляционных анестетиков. Дыхательные контуры

4.3. Комбинированная анестезия......................................................................

4.4. Многокомпонентная анестезия..................................................................

4.5. Протокол проведения общей анестезии.................................................

4.6. Осложнения общей анестезии....................................................................

5. Местная анестезия.................................................................................................

5.1. Краткая характеристика местных анестетиков......................................

5.2. Терминальная (контактная) анестезия....................................................

5.3. Инфильтрационная анестезия по Вишневскому...................................

5.4. Регионарная анестезия................................................................................

5.4.1. Проводниковая анестезия........................................................................

5.4.2. Плексусная анестезия...............................................................................

5.4.3. Спинальная анестезия..............................................................................

5.4.4. Комбинированная анестезия с применением регионарных методов....

5.4.5. Осложнения регионарной анестезии.......................................................

6. Особенности общей анестезии в амбулаторных условиях........................

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Модуль 1 . Анестезиология и интенсивная терапия.

Тема 2 . Общие вопросы анестезиологии.

Актуальность темы .

Анестезиология и интенсивная терапия как учебная дисциплина является неотъемлемой частью клинической медицины, поэтому изучение основных положений этой отрасли науки - важный момент подготовки врача любой специальности. Изучение анестезиологии и интенсивной терапии:

а) базируется на изучении студентами анатомии, гистологии, биохимии, физиологии, патоморфологии, патофизиологии, внутренней медицины, педиатрии, фармакологии и интегрируется с этими дисциплинами;

б) закладывает основы изучения студентами анестезиологии и интенсивной терапии неотложных и критических состояний, которые возникают в клинике внутренней медицины, педиатрии, хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, урологии, акушерства и гинекологии и других отраслей медицины, где используются методы обезболивания и интенсивной терапии, что предусматривает интеграцию преподавания этих дисциплин и формирование умения применять знания в процессе дальнейшего обучения и профессиональной деятельности;

в) дает возможность получить практические навыки и сформировать профессиональные умения в диагностике и оказании неотложной медицинской помощи и проведении интенсивной терапии при определенных патологических состояниях и при проведении наблюдения за больным.

Общая цель : сформировать знание общих принципов и методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

Конкретные цели :

1) усвоить классификацию современных методов анестезиологического обеспечения;

2) знать преимущества и недостатки разных методов анестезиологического обеспечения;

3) уметь дифференцировать клинические проявления разных стадий наркоза;

4) усвоить основные этапы анестезиологического обеспечения;

5) уметь определять осложнения анестезии, анализировать их причины и принимать решение о методе их устранения.

Краткая историческая справка

Хронологически анестезиология явилась первым разделом медицины критических состояний (МКС). Днем рождения современной анестезиологии (и МКС в целом) считается 16.10.1846, когда в Массачусетском общем госпитале (Бостон, США) В. Мортон провел успешный эфирный наркоз при удалении хирургом Дж. Уорреном опухоли шеи у больного Э. Эббота. В России первая операция под эфирным наркозом была проведена Ф. Иноземцевым 7.02.1847 (выполнена мастэктомия у больной Е. Митрофановой). Большой вклад в развитие эфирной анестезии в России сделан Н.И. Пироговым.

Известны, однако, и более ранние попытки проведения наркозов как эфиром, так и другими веществами (сейчас мы их называем общими анестетиками), но приоритет оставлен за Мортоном как человеком, активно пропагандировавшим этот метод обезболивания.

К сожалению, более ранние попытки проведения общего обезболивания часто оказывались малоуспешными: или обезболивание оказывалось неадекватным или больной погибал от него. Сегодня причины этих неудач понятны, и связаны они были или с неправильным выбором анестетика, или с неверным его дозированием, а также с незнанием глубоких механизмов, запускаемых как самим наркозом, так и оперативным вмешательством.

В 1879-1880 годах русский врач и исследователь В.К. Анреп обнаружил свойства местного анестетика у кокаина (в опытах на лягушках). В клинике впервые эти свойства использованы ярославским офтальмологом И.Н. Кацауровым (1884). Кокаин был применен в виде 5% мази, под ее действием из роговицы было удалено инородное тело. В 1885 году петербургский хирург А.И. Лукашевич использовал кокаин для проводниковой анестезии (кокаин вводился в основание пальцев кисти, была получена анестезия самих пальцев). В том же году стоматолог Дж. Холстед выполнил проводниковую анестезию нижнечелюстного нерва. Успехи местной анестезии продолжились с разработкой А.В. Вишневским метода тугого ползучего инфильтрата раствором новокаина.

Появление новых методов обезболивания дало сильный толчок развитию хирургии, так как появилась возможность проводить такие сложные и длительные оперативные вмешательства, которые были немыслимы без анестезии. Сейчас всем хорошо известно, что ни одна более или менее серьезная операция невозможна без участия анестезиолога.

Клиническая физиология общей анестезии

Термин «анестезия» обычно употребляется в двух значениях: 1) как состояние организма; 2) как комплекс мероприятий, проводимых анестезиологом для введения организма в это состояние (в этом значении более полный термин звучит как «анестезиологическое пособие»).

Анестезия - искусственно вызванное обратимое состояние, характеризующееся наличием нескольких компонентов . В природе такое состояние не встречается, поэтому его и называют искусственно вызванным. Понятно, что это состояние должно быть обратимым, так как необходимость в этом состоянии отпадает после операции. Состояние анестезии призвано защитить организм от необходимой операционной травмы, направленной, в конечном итоге, на оздоровление организма. О состоянии анестезии можно говорить при наличии хотя бы нескольких из следующих компонентов.

1 . Наркоз (синонимы: выключение сознания, или торможение ЦНС, или наркотический сон). «Наркоз» в переводе с греческого означает «оцепенение». Этот компонент обеспечивается торможением коры головного мозга, что исключает «присутствие больного» на собственной операции*.

2 . Анальгезия - выключение болевой чувствительности. Выключение сознания само по себе не защищает организм от боли - этого сложного многокомпонентного состояния. Коротко охарактеризовать путь следования болевого сигнала и процессы, его сопровождающие, можно следующим образом.

Зародившись в чувствительном рецепторе, болевой импульс следует через задние корешки в задние рога спинного мозга, где определенным образом переключается на мотонейроны передних рогов, что проявляется рефлекторным движением. Чаще всего это реакции типа отдергивания (такова же схема и широко известного коленного рефлекса). ! Болевой импульс следует далее по восходящим нервным путям и достигает многочисленных подкорковых структур головного мозга. На этом уровне также происходят разнообразные переключения сигнала на эффекторные нейроны, что формирует более сложные вегетативные и гуморальные реакции (активация симпатоадреналовой системы, увеличение выброса различных гормонов, нейромедиаторов и т.п.), призванные подготовить организм к борьбе с повреждающим (ноцицептивным) воздействием. Это проявляется, например, артериальной гипертензией, тахикардией, периферическим сосудистым спазмом, гипервентиляцией, мидриазом и т.п. Сознание в этих реакциях не участвует ! Во время операции эти реакции не имеют смысла, так как операционная травма наносится целенаправленно и имеет целью излечение больного. Вред же этих явлений во время операции очевиден.

Далее болевой импульс достигает лимбической системы, где формируется отрицательная эмоциональная окраска болевого ощущения (чувство тревоги, страха, депрессия и т.п.). Сознание в этом процессе не участвует !

И только в конце своего пути болевой импульс достигает чувствительных нейронов коры, что приводит к осознанию и локализации болевого ощущения. Только после этого болевое ощущение сформировано в полном объеме: боль осознана, локализована, эмоционально неприятно окрашена, и организм подготовлен к защите от источника болевого (а оно всегда повреждающее) раздражения. Конечно, такой механизм формирования болевого ощущения - результат долгого эволюционного пути, и этот механизм является глубоко физиологически обоснованным. Лишь во время оперативного вмешательства этот механизм не имеет смысла и должен быть угнетен. Из выше приведенного понятно, что сделать это одним выключением сознания невозможно.

3 . Анестезия - выключение остальных видов чувствительности (прежде всего слуховой, зрительной и тактильной), так как их сохранение тоже может вызывать ненужные во время операции реакции.

4 . Нейровегетативная блокада (НВБ). К сожалению, не всегда удается адекватно выполнить анальгезию, и тогда ноцицептивное воздействие приводит к нежелательным нейровегетативным и гуморальным реакциям. Безусловно, они должны быть предупреждены. Можно сказать, что НВБ исправляет последствия недостаточной анальгезии. Кроме того, оперативное вмешательство может быть связано с непосредственным воздействием на рефлексогенные зоны (например, тракция брыжейки активизирует вагусные реакции), и рефлексы с этих зон также требуют угнетения.

5 . Миорелаксация - компонент, необходимый исключительно для удобства работы хирурга, так как повышенный мышечный тонус может вызывать серьезные технические трудности.

Не при всех оперативных вмешательствах требуется наличие всех этих пяти компонентов в полном объеме, но ни одна длительная обширная операция без них не может быть проведена. Если во время анестезиологического пособия выключают сознание, такая анестезия называется общей (в медицинском просторечье допустим термин «наркоз»), если сознание не выключают, то такая анестезия, как правило, будет местной.

Легко видеть, что обеспечение всех 5 компонентов анестезии (как состояния организма) означает развитие у больного типичного критического состояния (см. раздел, посвященный критическим состояниям и СЛМР), так как больной лишается возможности полноценно управлять своими функциями (приспособительные реакции угнетены). К тому же, миорелаксация выключает вентиляцию легких. Таким образом, анестезиолог намеренно вводит больного в критическое состояние, однако, все же, это искусственное критическое состояние, в отличие от естественного, управляемо (во всяком случае, должно быть таким). Может быть и так, что больной попадает к анестезиологу уже в критическом состоянии, развившемся в результате травмы или какого-либо другого патологического процесса. В любом случае больной в состоянии анестезии нуждается в интенсивной терапии (ИТ), и это дает право сказать, что анестезиологическое пособие является ИТ, связанной с оперативным вмешательством.

Рис. 1. Классификация анестезий.

Рецензенты: Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО

«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития, доктор медицинских наук, профессор В. А. Корячкин (г. Санкт-Петербург);

Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Алтайский государст­ венный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития, доктор медицинских наук, профессор М. И. Неймарк (г. Барнаул).

Печатается по решению редакционно-издательского совета Северного государственного медицинского университета

Б17 Базовый курс анестезиолога: учебное пособие, электронный вариант / под ред. Э. В. Недашковского, В. В. Кузькова. - Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. - 238 с.

ISBN 978-5-91702-041-9

В учебном пособии, подготовленном под эгидой Всемирной федерации обществ анестезиологов (World Federation of Societies of Anaesthesiologists, WFSA) , всесторонне рассмотрены вопросы прикладной физиологии, клинической фармакологии и технического обеспечения современной анестезиологии. Наряду с детальной теоретической информацией представлено большое количество клинических примеров и иллюстраций. Имеется список вопросов для оценки полученных знаний.

Пособие предназначено для клинических интернов и ординаторов, а также курсантов факультета повышения квалификации, обучающихся по специальности анестезиология-реаниматология.

УДК 616-089.5(075) ББК 54.5я73

© World Federation of Societies of Anaesthesi­o­­

От редактора

От редакторов русского издания

Э. В. Недашковский,

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, Северный государственный медицинский университет, Троицкий проспект, 51, 163000, Архангельск, E-mail: [email protected]

В. В. Кузьков,

к. м. н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ,

E-mail: [email protected]

От редактора английского издания

От редактора

также редакторам «Еженедельного анестезиологического практикума», в частности, Карлу Гвинатту (Carl Gwinnutt) , который выступил в роли соредактора раздела базовых знаний и внес максимальный личный вклад в появление этого издания. Я также благодарен всему большому коллективу коллег на местах, которые оказали нам посильную помощь в подготовке этого проекта, и Дэйву Уилкинсону (Dave Wilkinson) за его неутомимые усилия в подготовке рисунков ко многим из включенных статей.

Наш журнал доступен для бесплатной загрузки как в виде цельного издания, так и отдельных статей с сайта WFSA : www. anaesthesiologists.org . Там же представлены выпуски серии «Еженедельный анестезиологический практикум», которая продолжает

пополнять находящуюся в свободном доступе научную библиотеку для анестезиологов всех стран мира.

Я надеюсь, что это издание окажется полезным и надежным помощником как для обучающихся, так и для квалифицированных анестезиологов. Если вы хотите получать печатную версию последующих изданий журнала на английском языке, пожалуйста, свяжитесь с Carol Wilson (E-mail: worldanaesthesia@ mac.com). Если вы нуждаетесь в большом числе экземпляров, они могут быть заказаны через TALK (Учебные пособия по низким ценам, веб-сайт: www.talcuk.org).

Брюс Маккормик (Bruce McCormick),

главный редактор Update in Anaesthesia

От представителя WFSA в России

М. Ю. Киров,

д. м. н., профессор, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Северный государственный медицинский университет, Троицкий проспект, 51, 163000, Архангельск, E-mail:

[email protected]

Появление нового приложения к журналу Всемирной федерации обществ анестезиологов

«Update in Anaesthesia», выпущенного в форме учебного пособия по физиологии, фармакологии и физическим процессам, очень актуально с точки зрения постоянного последипломного образования российских анестезиологовреаниматологов. Следует отметить, что этот номер может оказаться полезным не только для молодых анестезиологов - интернов и клинических ординаторов, но и для врачей, которые уже достаточно долго работают в нашей специальности, для того, чтобы освежить их знания по базисным вопросам. Кроме того, ряд разделов журнала могут быть использованы и в программе обучения анестезиологии и реаниматологии студентов старших курсов медицинских вузов.

Примечательно, что этот выпуск журнала на русском языке выходит в год 70-летнего юбилея бессменного редактора российского издания «Update in Anaesthesia» проф. Эдуарда Владимировича Недашковского, который очень много сделал для развития анестезиологического образования в России и его международной интеграции. От Комитета по образованию WFSA хочется еще раз поздравить Эдуарда Владимировича с юбилеем, поблагодарить его за вклад в образовательный процесс по нашей специальности и пожелать дальнейших творческих успехов, здоровья и удачи во всем.

Проф. М. Ю. Киров,

член комитета по образованию Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA)

Новости Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA)

Комитет по безопасности и качеству анестезиологической практики

Цель WFSA состоит в улучшении стандартов анестезии во всем мире. Комитет по безопасности и качеству вносит свой посильный вклад в этот процесс за счет осуществления ряда проектов.

Разработка веб-сайта является исключительно важным условием связи с членами WFSA . За регулярное и непрерывное обновление интернет-ресурсов отвечает веб-мастер комитета Наин Чих Ванг (Nian Chih Hwang) . В частности, им был разработан раздел экстренной информации.

Стандарты. Международные стандарты безопасной анестезии, разработанные независимым проблемным комитетом и одобренные на заседании WFSA в Гааге, были подвергнуты пересмотру в рамках глобального проекта ВОЗ «Безопасная хирургия спасает жизни» (Save Surgery Saves Lives) . В решении этой задачи я опирался на помощь большого числа коллег, среди которых Иан Уилсон (Iain Wilson) , Мина Чериан (Meena Cherian) , Олаитайн Саньянво

(Olaitain Sanyanwo), Джефф Купер (Jeff Cooper)

и Джон Айхорн (John Eichhorn , член начальной группы проблемного комитета). Пересмотр стандартов был одобрен на заседании Гене­­ ральной­ ассамблеи WFSA , состоявшемся в Кейптауне, при этом с самим документом можно ознакомиться на нашем веб-сайте: www. anaesthesiologists.org . Исполнительный совет

WFSA также поддержал стандарт, регламентирующий взаимную совместимость анестезиологического оборудования, что также отражено на страницах Интернет-сайта.

Глобальный проект по пульсоксиметрии (GO) является результатом сотрудничества между WFSA , AAGBI (Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии) и компании GE Healthcare . Цель проекта состоит в обеспечении доступными по цене пульсоксиметрами­ в комплекте с необходимыми образовательными материалами. Проект подразумевает сбор статистических данных и подписание соглашения с местными специалистами и администраторами здравоохранения. В итоге реализация этого проекта должна позволить достичь длительного и устойчивого изменения качества анестезиологической практики. Группа

по реализации проекта GO была учреждена Комитетом по безопасности и качеству анестезии, при этом общим руководителем и представителем WFSA по этому вопросу является Гэвин Томс (Gavin Thoms) . Дочерние проекты находятся на стадии реализации в Уганде, на Филиппинах, во Вьетнаме и Индии. Цель каждого из них состоит в изыскании собственных средств для финансирования. Со своей стороны GE Healthcare безвозмездно предоставила 58 оксиметров, 125 датчиков к ним и обучающие материалы, а также обеспечила значимую организационную поддержку (обеспечение телеконференций, доставка оксиметров, обеспечение сервисного обслуживания и т. д.). Еще раз в рамках реализации представленных проектов эта компания показала себя как прекрасный партнер, и мы признательны ей за непрерывную поддержку наших проектах. Особые слова благодарности хочется произнести в адрес Марка Филипса и Колина Хьюджеса.

Участвующие в проекте специалисты здравоохранения завершили заполнение отчетов с последующим представлением результатов на Всемирном конгрессе в Кейптауне. Окончательный доклад находится на стадии подготовки и будет представлен в одном из рецензируемых журналов по нашей специальности.

По ряду причин в Кейптауне был организован трехсторонний Комитет, что повлекло за собой возвращение проекта GO в ведение Комитета WFSA по безопасности и качеству. Глобальный проект по пульсоксиметрии остается единственным и наиболее важным аспектом деятельности этого Комитета, при этом посещение и аудит ответственных на местах в Уганде и Вьетнаме преследует цель обучения и придания дальнейшего толчка этому проекту с достижением поставленной цели - значимого изменения анестезиологической практики в этих странах.

ВОЗ, «Безопасная хирургия» и проект по пульсоксиметрии­. Вместе с Ианом Уилсоном автор этих строк был вовлечен в работу организации «Безопасная хирургия спасает жизни» (Safe Surgery Saves Lives) . Мы включились в эту деятельность не в качестве представителей

Safety and Quality of

Practice Committee

WFSA , но вместе с тем были очень довольны, наблюдая разработку универсальной контрольной карты, которая имеет существенное значение в стимулировании командного стиля работы в операционной и подчеркивает важную роль анестезии в безопасности хирургических вмешательств. В текущий момент ВОЗ разрабатывает инициативное предложение по продвижению проекта «Глобальная пульсоксиметрия», при этом следующая фаза проекта будет развертываться уже при полноправном участии этой организации.

Отчеты о происшествиях. Профессор Квирино Пьяцеволи (Quirino Piacevoli) отвечает за новый проект, состоящий в раскрытии отчетов о происшествиях специалистам из тех стран, которые на сегодняшний день не имеют доступа к этим документам.

Безопасность препаратов. В течение последующих четырех лет SQPD будет повышать активность комплекса мероприятий, направленных на более четкое и стандартизованное представление информации на этикетках ампулированных препаратов.

Недашковский Эдуард Владимирович Кузьков Всеволод Владимирович

Базовый курс анестезиолога

Электронный вариант

Корректоры:

А. С. Дерябина, С. В. Калинина, Ю. С. Кузнецова, Н. А. Низовцева

World Federation of Societies of Anaesthesiologists, 21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom. Tel: (+44) 20 7631 8880. Fax: (+44) 20 7631 8882. E-mail: [email protected]

Correspondence to editor:

Dr. B. McCormick, Anaesthetics Department, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust, Barrack Road, Exeter, EX2 5DW, UK.

E-mail: [email protected]

World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is accurate. We cannot be held responsible for any errors or omissions and take no responsibility for the consequences of error or for any loss or damage which may arise from reliance on information contained.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Всемирная организация обществ анестезиологов (WFSA) и редакторы локальной версии предприняли все возможные предосторожности для соблюдения точности представленных в данном издании сведений. Они не несут ответственности за ошибки, неточности или упущения, которые могут содержаться в текстах, а также ущерб собственности или нарушение здоровья, которые, возможно, явились результатом доверия представленной информации.

ДАННОЕ ИЗДАНИЕ ПОДГОТОВЛЕНО ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ВСЕМИРНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕСТВ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ

ФИЗИОЛОГИЯ

Анатолий Петрович Зильбер - выпускник I Ленинградского медицинского института 1954 г. Первый официальный анестезиолог Республиканской больницы Карелии (1957). В 1959 г. создал одно из первых в стране отделений ИТАР. С этого года и до 2009 - главный анестезиолог Министерства здравоохранения КАССР. В 1966 г. организовал первый в СССР самостоятельный курс анестезиологии-реаниматологии (с 1989 - кафедра) в Петрозаводском государственном университете, стал его заведующим. Курс работал по оригинальной, разработанной А.П.Зильбером программе.

Организатор первого в России отделения интенсивной респираторной терапии (1989), затем респираторного центра (2001). Автор концепции медицины критических состояний (МКС) (1989). В настоящее время Анатолий Петрович - заведующий кафедрой критической и респираторной медицины, доктор медицинских наук (1971), профессор (1973), заслуженный деятель науки РФ (1989), академик Российской Академии медико-технических наук (1997) и Академии проблем безопасности, обороны и правопорядка РФ (2007), Почетный работник высшего профессионального образования РФ (2000), Заслуженный врач РФ, Народный врач Республики Карелия (2001), визитирующий профессор Гарвардского и Южно-Калифорнийского университетов (США), почётный профессор Хорезмского университета (Узбекистан, 2004), Почётный и действительный член Правления Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (2000), Почётный гражданин г. Петрозаводска (2003), председатель Этического комитета при Министерстве здравоохранения и социального развития РК и Петрозаводского государственного университета.

Автор более 450 печатных работ, в т.ч. 42 монографий, редактор переводов четырёх руководств по специальности: Дж.Дюк «Секреты анестезии». М.: Медпресс-информ, 2005. 552 с.; «Руководство по клинической анестезиологии», под ред. Б.Дж.Полларда. М.: Медпресс-информ, 2006. 912 с.; Дж.П.Рафмелл, Д.М.Нил, Кр.М.Вискоуми «Регионарная анестезия». М.: Медпресс-информ, 2007. 272 с.; П.Марино «Интенсивная терапия». М.: ГЭОТАР-медиа, 2010. 900 с. Соавтор первого учебника для медицинских вузов по реаниматологии «Реанимация и интенсивная терапия». М.: Издательский центр «Академия», 2007. 400 с. Соавтор (с В.И.Брагиной) монографии «Гуманитарная культура медицинского образования» - первой книги на эту важнейшую тему современного образования.

Организатор Петрозаводских ежегодных учебно-методических семинаров медицины критических состояний (с 1964). В настоящее время это международные семинары «Школа Зильбера. Открытый форум», проходящие под эгидой Комитета по европейскому анестезиологическому образованию (СЕЕА) Европейской Ассоциации анестезиологов (ESA). В общей сложности состоялось 50 (!) семинаров, посвященных актуальным проблемам медицины критических состояний. Врачам, участвовавшим в работе шести семинаров СЕЕА, предоставляется право сдать экзамен на Европейский диплом анестезиолога.

А.П.Зильбер неоднократно читал лекции в разных городах России, а также в Австрии, Швеции, Финляндии, Израиле, Венгрии, США, Канаде и других странах ближнего и дальнего зарубежья. В настоящее время, используя возможности телекоммуникационной связи, Анатолий Петрович читает лекции для врачей не только России, но и других городов СНГ. Только за 2013 год профессор прочитал более 30 видеолекций. Рекордным было чтение лекции по проблемам медицинской этики и права в медицине критических состояний сразу для 8 различных аудиторий - от Москвы до Еревана и Красноярска.

Область научных интересов

• клиническая физиология и интенсивная терапия критических состояний;
• клиническая физиология дыхания;
• пропаганда гуманитарных основ обучения и практики врачей;
• изучение деятельности врачей, прославившихся вне медицины (т.н. медицинский труэнтизм).

Никто в России, а может быть и в мире, не знает о немедицинской деятельности врачей столько, сколько знает Анатолий Петрович Зильбер. Он с удовольствием о них рассказывает и пишет книги под названием «Врачи-труэнты».

Награды

За вклад в развитие медицинской науки и практики России, повышение авторитета российской медицины в мире А.П.Зильбер награждён Орденами Дружбы (1998), Почёта (2006), Орденом Гиппократа, медалями «За выдающиеся достижения в реаниматологии» (2004), «За укрепление авторитета Российской науки» (2007), «Золотой медалью А.Л.Чижевского за профессионализм и деловую репутацию» (2008), медалью Ломоносова (2012), золотым знаком «Ibi Victoria ubi Concordia» («Где согласие, там победа») (2012), Памятной медалью имени академика РАМН В.А.Неговского - «За значительный вклад в развитие анестезиологии и реаниматологии, направленный на сохранение и укрепление здоровья человека, и подготовку высококвалифицированных научных кадров» (2013).

• Орден "Сампо" (2019)
• Почетная грамота ПетрГУ (2016)
• Почетная грамота г. Петрозаводска (2015)
• Орден Почета (2006)
• Почетное звание Почетный гражданин г. Петрозаводска (2003)
• Почетное звание Лауреат Республики (2001)
• Почетное звание Народный врач РК (2001)
• Почетное звание "Почетный работник высшего профессионального образования Российской Федерации" (2000)
• Почетное звание 100 лауреатов года г. Петрозаводска (1999)
• Орден Дружбы (1998)
• Почетное звание Заслуженный деятель науки РФ (1989)
• Почетное звание Заслуженный врач РК (1968)

Публикации

Статьи (16)

• Зильбер, А.П. Медицинское образование:творчество или стандарт? (Этимологический экскурс [Текст] / А.П. Зильбер // История медицинского института ПетрГУ 2015-2019. - Петрозаводск, 2019. - С.115-122.
• Зильбер, А.П. КОММЕНТАРИЙ К СТАТЬЕ К.А. ТОКМАКОВА И СОАВТ. "АНГЛИЙСКИЙ ЯЗЫК ДЛЯ ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА: ДАНЬ МОДЕ ИЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ?" [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник интенсивной терапии им. А.И.Салтанова. - Москва, 2018. - №4. - С.88. (РИНЦ)
• Зильбер, А.П. Критическая и респираторная медицина нуждаются в гуманитарной культуре. [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2017. - №2. - С.8-11. - ISSN 1726-9806. (РИНЦ)
• Зильбер, А.П. Как развиваться Федерации анестезиологов и реаниматологов России? [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2016. - №1. - С.61-67. (РИНЦ)
• Зильбер А.П. История службы медицины критических состояний (МКС) в Карелии. [Текст] / А.П. Зильбер, А.П. Спасова, В.В. Мальцев // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: сборник статей и тезисов. - Светлогорск, 2016. - С.17 - 24. (РИНЦ)
• Зильбер, А.П. Иридий от греческого "Ирис" – радуга [Текст] / А.П. Зильбер // История медицинского института ПетрГУ. - Петрозаводск, 2015. - С.162-170.
• Зильбер, А.П. Рационализм в ведении больных с дыхательной недостаточностью [Текст] / А.П. Зильбер // Украинский пульмонологический журнал. - Киев, 2013. - №2(80). - С.20–25. - ISSN 2306-4927. (ВАК)
• Зильбер, А.П. Нужен ли нам поиск новых методик анестезии? [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - №1. - С.70-71. (ВАК, РИНЦ)
• Зильбер, А.П. Критическая медицина как современный, но противоестественный раздел здравоохранения [Текст] / А.П. Зильбер // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2012. - №1. - С.4-7.
• Зильбер, А.П. Коррекция метаболизма - с. 54-58, Искусственная вентиляция лёгких - с. 58-62, Синдром "шоковое лёгкое" - с. 266-269, Аспирационный синдром -с. 268-269, Гипертермия и гипертермические синдромы - с. 302-304, Амниотическая эмболия - с. 308-310. [Текст] / А.П. Зильбер // Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - Москва: Медицина, 1982.

Год выпуска: 2006

Жанр: Анестезиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: В книге «Этюды критической медицины» представлены материалы по главным проблемам МКС: организация службы, современные тенденции в разделах МКС, проблемы мониторинга, полиорганная недостаточность, сердечно-лёгочная реанимация и послереанимационное ведение больных. Подчёркнута роль иммунореактивной системы в организации жизнедеятельности организма в состоянии здоровья и болезни и её дезорганизующая роль при критических состояниях.
В книге «Этюды критической медицины» анализированы современные сведения из литературы и опыт кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования Петрозаводского государственного университета. Материал представлен и иллюстрирован в нестандартном стиле, обоснованном стремлением автора дать читателю не только медицинские сведения по обсуждаемым проблемам, но и расширить его гуманитарный кругозор.
Для анестезиологов, интенсивистов (реаниматологов), врачей неотложной помощи, студентов-медиков старших курсов, а также клиницистов, в практике которых часто встречаются больные, находящиеся в критическом состоянии.

Глава 1. Структура и функции МКС
Что такое критическое состояние: терминологический аспект
Функциональные состояния организма
Структура медицины критических состояний
Принципы деления специальностей
Многопрофильность или специализация МКС?
Анестезиолог-реаниматолог или анестезиолог и реаниматолог?
Создание восстановительных палат в операционном блоке
Рационализм в организации службы
Специфические особенности медицины критических состояний
Экстремальность ситуации
Наличие полиорганной дисфункции
Необходимость мониторинга и техницизм
Отсутствие психологического контакта
Инвазивность методов исследования и лечения
Междисциплинарность патологии
Специфика этических и юридических норм
Глава 2. Современные тенденции в МКС: 1 - анестезиология и другие разделы МКС
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Профилизация анестезиологов
Регионарная анестезия как компонент анестезиологического пособия
«Упреждающая» аналгезия и «память о боли»
Сохранение сознания под наркозом
Глубина анестезии
Эксплицитная и имплицитная память
Причины слишком поверхностной анестезии
Следствия сохранения сознания при поверхностной анестезии
Диагностика и мониторинг
Часто ли встречается эта патология?
Что делать?
«Терапевтическая» анестезия
Предоперационная градация тяжести состояния и оценка анестезиологического риска
Предварительная оценка анестезиологического риска
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ (РЕАНИМАТОЛОГИЯ)
Рост и профилизация коек интенсивной терапии
Анализ «стоимость-эффективность»
СОИТ - синдром отделения интенсивной терапии
Факторы риска синдрома ОИТ
Ранние признаки СОИТ
Профилактика и терапия СОИТ
Оптимальный уровень седации
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНА
Система парамедиков и специализированных бригад
Отделения неотложной медицины больниц
Улучшение транспортировки больных
Неотложные телефонные консультации
МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ
Классификация и структура
Принципы медицинского обеспечения
Плановая подготовка кадров и средств
«Глобальные перестройки» и МКС
Глава 3. Современные тенденции в МКС: 2 - медицина без крови, без боли, без заблуждений
МЕДИЦИНА БЕЗ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
Сокращение аллогемотрансфузий
Принципиальные недостатки аллогемотрансфузий
Проявление иммунной несовместимости
Острое трансфузионное поражение лёгких (ОТПЛ)
Клиническая физиология острой кровопотери
Компенсаторные реакции организма: аутокомпенсация
Принципы интенсивной терапии кровопотери
Алгоритм мониторинга и интенсивной терапии
Сбережение крови больного: принципы и методы
Предоперационный период
Операционный период
Послеоперационный период
МЕДИЦИНА БЕЗ БОЛИ
Боль и болевые синдромы
Джон Д.Боника и становление науки о болевых синдромах
И нтерплевральная аналгезия
Анатомо-физиологические предпосылки
Механизм интерплевральной аналгезии
Методика выполнения блокады
Препараты для интерплевральной аналгезии
Клиническая практика
Противопоказания
Осложнения
МЕДИЦИНА БЕЗ ЗАБЛУЖДЕНИЙ
Принципы и методы доказательной медицины в МКС
Арчи Кокрейн и Доказательная медицина
Принципы рандомизации
Оценка эффективности
КЖОЗ - качество жизни, обусловленное здоровьем
Этапы реализации доказательной медицины
I - составление ДМ-обзоров
II - доступ к обзорам через Интернет
III - оценка обзоров и принятие решения
Специфика ДМ в медицине критических состояний
Объективные трудности на пути внедрения доказательной медицины
Опасности насильственного внедрения ДМ
Глава 4. Клиническая физиология - прикладной раздел МКС
Что такое физиологический анализе
Физиология как раздел фундаментальных наук
Отличие клинической физиологии от нормальной и патологической
Клиническая физиология - главная основа МКС
Практические комплексы МКС
Специалист по МКС как клинический физиолог Ауторегуляция функций и пути развития медицины
Инструкция или клинико-физиологический анализ?
Организация службы клинической физиологии в больницах
Глава 5. Мониторинг критического состояния
Терминологический аспект
Роль мониторинга в МКС
Принципы мониторинга
Степень сложности
Цели и объекты мониторинга
Контроль функций больного
Контроль лечебных действий
Контроль окружающей среды
Технология мониторинга
Инвазивность и неинвазивность методов
Точность и скорость оценки
Комплексность оценки
Контролируемые параметры
Кровообращение
Дыхание
Система крови
Печень и почки
Метаболизм
Центральная нервная система
Мышечная система
Сложный мониторинг
Циагностика ТЭЛА
Глубина и качество анестезии
Переход с искусственной вентиляции лёгких на спонтанную вентиляцию
Мониторинг тяжести состояния
Этические и юридические аспекты мониторинга

Стандарты мониторинга
Глава 6. Объективизация тяжести состояния больных
Цели и методы
Система TISS
Система APACHE
Прочие системы
Глава 7. Иммунологические аспекты МКС: 1 - ИРС отвечает за всё
Иммунная реактивность - самое первое свойство жизни
Главные функциональные системы организма
Иммунореактивная система в филогенезе
Задачичи иммунитета
Жизнь и смерть Пауля Лангерганса
Прадоксы инфекции на стыке II и III тысячелетий
Причины инфекционных парадоксов
Отделения интенсивной терапии - главный источник нозокомиальной инфекции
Инфекции от сосудистого катетера
Резистентность к антибиотикам
Дисбактериоз
Инвазивные микозы
Корифеи не против инфекции, а за ИРС
СОРВ - синдром общего реактивного воспаления
Критическое состояние как синдромы дисиммунитета
Жизнь и смерть Роджера Боуна
Проблема апоптоза и аутокоррекция ИРС
Апоптоз - программированная смерть клетки
Глава 8. Иммунологические аспекты МКС: 2 - сепсис, септический и анафилактический шоки
СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Терминология и классификация
Диагностика
Пато- и танатогенез
Поражение гемодинамики
Поражение дыхания
Прочие компоненты ПОН
Интенсивная терапия септического шока
Идеологическая преамбула
Коррекция гемодинамики
Коррекция дыхания
Коррекция коагулопатии
Воздействие на функции ИРС
Коррекция пищеварительного тракта
Коррекция прочих компонентов ПОН
Ликвидация очага инфекции
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК: КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Исторические вехи изучения анафилаксии
Анафилаксия
Классификация гипериммунных реакций
Пато- и танатогенез
Классический анафилактический шок
Анафилактоидный шок
Анафилактогены
Диагностика
Морфологические признаки анафилактического шока
Анафилактический шок при анестезиологическом пособии
Интенсивная терапия и профилактика
Идеологическая преамбула
Блокада мастоцитов и базофилов
Блокада медиаторов и рецепторов
Коррекция синдромов
Профилактика
ИРС И МКС: ФУТУРОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Почему роль ИРС в физиологии и патологии оценили так поздно?
И PC при критических состояниях
Видимые перспективы и правила поведения сегодня
Глава 9. Полиорганная дисфункция (ПОД) и недостаточность (ПОН): 1 - этиология и патогенез
История и терминология проблемы
Возникновение понятия ПОН
Полиорганная дисфункция (ПОД) как объект МКС
Сигнальные системы организма и полиорганная недостаточность
Теории управления многоклеточным организмом

Этиология полиорганной недостаточности
Ятрогения в современной медицине
Пато- и танатогенез
Эндотелиальная физиология и медиаторный механизм ПОН
Функции эндотелия
Оксид азота (N0) и кровоток
Дистальный, паракринный и аутокринный эффекты
Цитокины и эйкосаноиды
Микроциркуляторный и реперфузионный механизмы
Гиповолемический порочный круг
Реперфузионные парадоксы
Пищеварительный тракт - двигатель ПОН и инфекционный механизм
Селективная деконтаминация кишечника (СДК)
Синдром абдоминальной компрессии
Аутоиммунное поражение и феномен двойного удара
Ятрогенный двойной удар
Клиника: параллельность или последовательность синдромов?
Резюме пато- и танатогенеза
Глава 10. Полиорганная дисфункция (ПОД) и недостаточность (ПОН): 2 - стратегия и тактика
Принципы ведения больных: стратегия
Объективизация повреждения функций и тяжести состояния
Оценка тяжести состояния
Предупреждать ПОН надо на стадии ПОД
Этапность действий
Антимедиаторное воздействие
Нормализация выработки энергии
Детоксикация
Синдромная терапия
Снижение инвазивности действий
Методы ведения больных: тактика
Исходы и качество жизни больных
Глава 11. Специализированный комплекс СЛР: 1 - искусственный кровоток и вентиляция
Исторические аспекты СЛР
Древние методы
Биофизика искусственного кровотока: сердечный или грудной насос?
Непрямые методы искусственного кровотока
Сжатие грудной клетки одновременно с искусственным вдохом
Жилетная (vest) СЛР
Вставленная абдоминальная компрессия (ВАК)
Активная компрессия-декомпрессия (АКД)
АКДс сопротивлением вдоху
Кашлевая аутореанимация
СЛР в положении на животе (сжатие грудной клетки со спины)
Прямые методы искусственного кровотока
Открытый (прямой) массаж сердца
Вспомогательное кровообращение
Неинвазивные методы ИВЛ
«Ключ жизни»
Лицевая маска с клапаном
Условно инвазивные методы ИВЛ
Воздуховоды с искусственным мёртвым пространством
Одно- и двупросветные обтураторы-воздуховоды
Ларингеальный масочный воздуховод
Инвазивные методы ИВЛ
Интубация трахеи
Кониотомия
Ручные респираторы
Автоматические респираторы
Трансларингеальная струйная ИВЛ
Глава 12. Специализированный комплекс СЛР: 2 - вспомогательные методы, тактика, прогноз
Медикаментозная терапия
Оптимальный путь введения медикаментов
Адреналин или вазопрессин?
Лидокаин или амиодарон?
Применять ли гидрокарбонат натрия?
Вводить ли препараты кальция?
Место атропина в СЛР
Электрическая дефибрилляция сердца
Главное правило: ЭДС должна быть ранней
Процедура
Мониторинг и прогностические критерии
Мониторинг СЛР
Прогнозирование исхода
Профилактика повреждений мозга
Механизмы повреждения мозга
Профилактические и лечебные меры
Постреанимационная болезнь
Ошибки, опасности и осложнения
Классификация осложнений СЛР
Осложнения процедуры СЛР
Тактика СЛР: клинические, этические и юридические аспекты
Начинать или не начинать СЛР?
Прекращение СЛР
Глава 13. Познание терминального состояния (феномен ПТС)
История проблемы
Проявления феномена ПТС
Физиологические механизмы феномена
Теория фазовых состояний мозга
Медикаментозная интоксикация
Анализаторы при терминальном состоянии
Парапсихологические механизмы
Что отличает человека от животных?
Будущее сердечно-лёгочной реанимации
МКС в системе здравоохранения (вместо Заключения)
Содержание и резюме на английском языке
Литература