Скальпированная рана пальца лечение. Рваная рана. Что такое скальпированная рана

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Скальпированные раны являются не очень распространенным видом повреждения. Как правило, в обычных бытовых условиях получить такую травму практически невозможно. Чаще всего подобные ранения имеют очень тяжелую форму и для жизни человека представляют реальную угрозу. Многое в таких ситуациях зависит от правильности и своевременности оказания первой помощи.

Что такое скальпированная рана и причины ее возникновения

Скальпированная травма представляет собой очень тяжелое повреждение, являющееся разновидностью рваной раны, но отличается от нее наличием частичной или полной отслойки покровов кожи, а иногда и подкожной клетчатки.

Причины появления таких повреждений достаточно специфичны, как правило, раны этого типа появляются не по вине или неосторожности человека, а в силу иных сторонних причин. Лишь в некоторых случаях в возникновении таких травм виновен сам пострадавший.

Чаще всего подобные ранения происходят:

Первая помощь при скальпированной ране

Как показывает медицинская статистика большинство людей, получивших скальпированные травмы в результате каких-либо несчастных случаев, в том числе и при повреждениях головы, могли бы быть спасены в том случае, если бы получили своевременную и квалифицированную помощь.

Конечно, вид подобных ран пугает очень многих и люди просто боятся даже подойти к пострадавшему человеку, но на самом деле оказать помощь при подобных повреждениях не представляет особенной сложности.

Важно соблюдать спокойствие: необходимо справиться с собственной паникой, шоком, подавить смятение и страх , поскольку предельное внимание должно быть направлено на пострадавшего и оказание ему помощи до приезда врачей. Скорую помощь в таких ситуациях необходимо вызывать сразу же, объяснив врачам особенности происшествия и полученных человеком ранений и только после этого приступать. Разговаривать с приемным отделением скорой можно по ходу проведения осмотра человека.

Важным моментом является , которой необходимо уделить самое пристальное внимание. Кровотечения при скальпированных ранах всегда очень обильные, выраженные и нередко просто ужасающие, но остановить этот процесс необходимо любой ценой.

В большинстве ситуаций наложение жгута является недопустимым, а часто просто нецелесообразным, например, в случае скальпированной раны на голове, поэтому лучше всего останавливать кровотечение с помощью наложения тугих и давящих повязок.

Если у пострадавшего имеется полный отрыв части кожного покрова и подкожной клетчатки, и этот лоскут находится в поле зрения человека, оказывающего первую доврачебную помощь, его необходимо поместить в чистый полиэтиленовый пакет, положив туда лед, и обязательно передать сотрудникам скорой помощи, которым будет передан и пострадавший. При поступлении человека в стационар хирургии доктора определят целесообразность пришивания его на место.

Важно помнить и о том, что пострадавший при получении таких ран, всегда испытывает сильнейший и очень выраженный болевой шок, который может привести даже к состоянию комы, поэтому оставлять человека без обезболивающего никак нельзя. Разрешается дать пострадавшему хотя бы самое простое обезболивающее средство, продающееся в ближайшей аптеке.

Лечение скальпированных ран

Важно помнить о том, что лечить самостоятельно раны такого типа, особенно в том случае, если они локализуются на голове, нельзя. Это может оказаться опасным для жизни.

Необходимо правильно оценить серьезность ситуации и опасности, которые влечет за собой полученная травма, а сделать это может только квалифицированный доктор. Если же упустить драгоценное время, то выздоровление пострадавшего сильно затянется.

Очень во многих случаях из-за интенсивной кровопотери пострадавшему проводится переливание крови или ее сыворотки, а также эритроцитарной массы, в зависимости от показаний и особенностей организма.

Последствия раны и сроки заживления

Сроки заживления таких ран всегда зависят от масштабности поражения и глубины имеющегося повреждения.

На сроки восстановления раны оказывает влияние и применяемое лечение , в частности, проводилось ли человеку восстановление кожного покрова или же рана осталась открытой и ее заживление проходит под струпом.

При проведении операций по восстановлению кожного покрова или помещения оторванной кожи и подкожной клетчатки на место, при отсутствии отторжения, рана начинает заживать примерно через неделю, при этом полное восстановление происходит так же, как и после различных сложных операций.

При наличии отторжения сроки выздоровления затягиваются и становятся индивидуальными, так же как и в том случае, если восстановление поврежденных тканей происходит под струпом.

В качестве последствий скальпированных ран можно назвать наличие достаточно серьезных и грубых рубцов, особенно в ситуации, если доктора не смогли пришить оторванную ткань косметическим швом. Нередко пациенты отмечают утрату чувствительности в месте такого восстановления повреждения, поскольку при скальпированной ране травмируются не только кровеносные сосуды, но и нервные волокна.

Хирургические раны , в свою очередь, подразделяют на чистые разрезы при чистых (асептических) операциях и гнойные, возникшие после операции по поводу гнойников различного характера.

Случайные раны разделяют по анатомическому признаку в зависимости от степени повреждения тканей на колотые, резаные, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, лоскутные, скальпированные и отрывы сегментов конечностей.

Колотые и резаные раны имеют схожий характер - они наносятся острым предметом (гвоздем, шилом, ножом, стеклом и т. п.). Края раны ровные. Отличие колотых ран от резаных заключается в их глубине. При последних,ширина раны значительно больше глубины.

Рваные раны чаще возникают при падении, пострадавший цепляется кожей за какой-либо предмет, раны этого вида имеют неправильную форму.

Раны после ожегов возникают при воздействии огня, химических веществ или высоких температур.

Раны, как следствие сахарного диабета . – Диабетическая стопа. Эти раны связаны с нарушением работы сосудов конечностей. Их называют синдромом Диабетической стопы.

Раны от трофических язв (Смотрите Трофические язвы) В формировании трофической язвы одинаковое значение имеют два процесса – формирование патологических явлений, которые затрагивают кровоснабжение и иннервация определенного участка кожи и подкожной клетчатки (чаще всего на нижних конечностях) и травма, провоцирующая первичное повреждение в месте образования будущего язвенного дефекта.

Раны в результате пролежней. (Смотрите профилактика пролежней)

Рубленые и ушибленные раны имеют много общего по механизму повреждения. Если первые возникают при ударе, например, топором, то ушибленные раны - вследствие удара тупым предметом или о тупой предмет. В обоих случаях, помимо раны, имеется ушиб окружающих тканей той или иной протяженности.

Размозженные раны возникают при значительной силе удара, превышающей механическую прочность не только кожи, но и подлежащих тканей. Наблюдается обширное омертвление ушибленных тканей, вследствие чего велика вероятность развития тяжелой раневой инфекции.

Лоскутные и скальпированные раны отличаются значительной отслойкой кожи от подлежащих тканей, в большинстве случаев требуют специальных хирургических приемов для успешного заживления.

Необходимо учитывать наиболее частые осложнения, возникающие при ранениях:

Кровотечение с подразделением на степень кровопотери;
наличие или отсутствие шока.

Эти крайне опасные для жизни состояния нередко выходят на первый план и определяют тактику лечения пострадавшего.

Объективные признаки раны - зияние краев, боль и кровотечение - могут быть выражены в разной степени. Так, если рана совпадает с направлением эластических волокон, зияние может быть незначительным; при пересечении последних зияние будет значительно большим. Степень кровотечения зависит от вида повреждения сосудов, от размеров раны, характера ее стенок - резаные раны кровоточат сильнее ушибленных и размозженных.
Принципиальное значение для лечения ран имеет первичная загрязненность ран микробами, попавших в нее вместе с ранящим предметом. Раны после асептических операций содержат небольшое количество микроорганизмов. Микроорганизмы не имеют условий для размножения и быстро погибают, благодаря чему раны заживают без нагноения. При случайных ранах, особенно ушибленных и рубленых, где имеются «карманы», нежизнеспособные ткани, бактерии получают особо благоприятные условия для развития, и развивается гнойная инфекция. Особенно опасны анаэробные раны, загрязненные микроорганизмами, живущими в земле, удобренной навозом, садовой землей. В такой земле живут анаэробные микроорганизмы, которые бурно размножаясь, иногда с выделением газа или обширным отеком прилежащих тканей, быстро приводят к гибели пострадавшего.

Фазы раневого процесса

Процесс заживления ран проходит три основные фазы. Первую, которую называют фазой гидратации (экссудации, отторжения мертвых тканей), разделяют на два периода: период сосудистых реакций и период очищения раны от некротических тканей. В сосудистый период фазы воспаления расширяются сосуды в тканях, прилегающих к стенкам и дну раны; начинается и постепенно усиливается экссудация плазмы и выход лейкоцитов из кровеносных сосудов. Экссудат и клеточные элементы, выделяющие протеолитические ферменты, разжижают участки омертвевших тканей. Сосудистый период сменяется периодом очищения, разжижением некротических тканей, с отторжением вместе с мелкими инородными телами, удалением их из раны током экссудата, приобретающего характер гноя.
Вторая фаза - фаза дегидратации и регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Характерен рост капилляров, окруженных грануляционной молодой соединительной тканью, которая постепенно заполняет полость раны.
Третья фаза раневого процесса носит название фазы организации рубца и эпителизации. В этот период грануляционная ткань созревает и постепенно превращается в рубцовую. При созревании соединительной ткани волокна сокращаются и стягиваются, сближая нарастание с краев эпителия, который постепенно покрывает гранулирующую ткань.
Перечисленные фазы раневого процесса наблюдают при всех ранах, но они бывают выражены в разной степени, в зависимости от вида заживления: первичным натяжением, вторичным натяжением или под струпом.

1. фаза воспаления - включает следующие последовательные процессы: сосудистые реакции, экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход форменных элементов, отек и инфильтрацию, очищение раны;

2. фаза регенерации или пролиферации - включает миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани;

3. фаза реорганизации рубца и эпителизации - эпителизация и перестройка рубца с образованием эластичных волокон, потерей воды.

Фазы течения раневого процесса (классификация М.И. Кузина) (рис. 1):

Рис. 1. Схематическое представление временного взаиморасположения фаз заживления раны у человека.

Заживление первичным натяжением происходит только при резаных ранах (зашитых после чистых операций) или нанесенных острым режущим орудием. В этих случаях. узкую рану заполняют излившаяся кровь и лимфа, склеивающие ее края, и новые капилляры быстро преодолевают расстояние от одной стенки раны до другой, смыкаются, а молодая соединительная ткань созревает в течение 7-10 дней; образуется тонкий рубец, на который к этому времени нарастает узкая полоска (1- 2 мм) эпителия. Вначале рубец имеет бледно-розовую окраску, а прилежащая кожа несколько отечна. Постепенно рубец бледнеет и становится почти незаметным на фоне неизмененной кожи.

По иному заживают незашитые, зияющие раны с неровными краями, стенками и наличием нежизнеспособных или омертвевающих тканей; раны, загрязненные значительным числом патогенных микроорганизмов; раны, нагноившиеся после наложения швов, или раны с дефектом кожи. Все эти раны заживают вторичным натяжением, при этом отчетливо прослеживаются все три фазы раневого процесса. Необходимо учитывать, что между фазами нет резкой границы. В обширных ранах с рваными ушибленными краями все три фазы могут наблюдаться одновременно. В то время как на одном участке рана уже очистилась и заполняется грануляциями, на другом - еще только разрастается молодая грануляционная ткань на дне раны, а на третьем - еще продолжается затянувшийся период очищения, т. е. первая воспалительная фаза, и отчетливо видны участки некротизированных тканей, отграниченные от прилежащих тканей ростом грануляционной ткани. В третьей фазе раневого процесса, фазе организации рубца и эпителизации, происходит окончательное созревание соединительной ткани, выполнившей раневую полость, при одновременном нарастании на нее эпителия. Скорость роста эпителия невелика; она составляет всего 1-1,5 мм от края раны за 7-10 дней, поэтому широкие раны заживают очень медленно - неделями или месяцами.

Особым видом заживления ран является заживление под струпом, т. е. под коркой из свернувшейся лимфы и крови, плотно приклеенной к раневой поверхности. Наблюдают при ссадинах, потертостях с образованием пузырей, поверхностных ранах кожи, когда лезвие бритвы или острого ножа срезает только поверхностный слой кожи, при ожогах II степени. Для образования струпа необходим постоянный приток свежего воздуха, который подсушивает выпотевающую на поверхность раны лимфу, благодаря чему она, свертываясь, покрывает раневую поверхность пленкой. Таким образом, струп представляет собой естественную повязку, под которой происходит эпителизация поверхностной раны.

Первая помощь при случайных ранах

Первоочередная задача при лечении ран любой локализации - предупреждение вторичного инфицирования и остановка кровотечения.
Предупреждение вторичного бактериального загрязнения достигается наложением асептической повязки с предварительной обработкой краев раны. Чаще всего пострадавший сам накладывает повязку, или первую помощь ему оказывают родственники, коллеги по работе.
Фельдшер, наряду с оказанием первой доврачебной помощи, должен решить вопрос о том, где будет лечиться пострадавший: останется дома, будет лечиться на ФАП, или же его надо эвакуировать к хирургу в участковую больницу или ЦРБ. Для этого в большинстве случаев нужно осмотреть рану. При признаках проникающего ранения живота, груди, обширном ранении кисти, стопы или же признаках шока, а иногда просто тяжелом состоянии пострадавшего (независимо от причины), достаточно общего осмотра и рассказа лица, оказавшего первую помощь, чтобы принять решение об эвакуации больного в ЦРБ.

Любая перевязка слагается из пяти мероприятий:

Снятие ранее наложенной повязки;
туалет окружности раны;
лечебные манипуляции в ране;
укрытие раны новой повязкой;
фиксация перевязочного материала тем или иным способом.

Снятие ранее наложенной повязки

Снятие ранее наложенной повязки принадлежит к числу простых манипуляций, но выполнять ее нужно осторожно. В ряде случаев, особенно при ранениях конечностей, нанесенных механизмами или косой, серпом, нужно проверить наличие жгута, так как возможно внезапное обильное кровотечение, требующее наложения жгута.

Промокшую повязку разрезают, пользуясь специальными ножницами, бранши которых согнуты под углом, а нижняя бранша заканчивается пуговкой, предохраняющей кожу от повреждения. Сняв бинт, пинцетами удаляют более глубокие слои повязки, причем. если марля прилипла к ране, ее поливают 3%-ным раствором перекиси водорода, раствором фурацилина в разведении 1:5000, изотоническим раствором натрия хлорида.

Туалет окружности раны

Туалет окружности раны очень важен. Правильный уход за раной уменьшает вероятность вторичного инфицирования раны.

Алгоритм туалета раны

Цель: создание условий для лучшего заживления раны, профилактика бешенства.

Материальное обеспечение:

1. Стерильный перевязочный материал и инструменты (пинцеты, зонд желобоватый, зажимы) в индивидуальных упаковках;

2. Резиновые перчатки;

3. Шприц с тупой иглой, стерильный баллончин с наконечником;

4. Плоские резиновые дренажи;

5. Раствор антисептика для промывания ран;

7. Регламентированный кожный антисептик;

8. Емкости с дезинфектантами;

9. 3% раствор водорода пероксида. (перекись водорода)

Последовательность выполнения:

1) надеть резиновые перчатки;

2) раневую поверхность обильно промыть водой с мылом (или детергентом);

3) обработать кожу вокруг раны 3% раствором водорода пероксида с помощью тупфера; (марлевая салфетка или турунда желательно стерильная)

4) высушить поверхность вокруг раны тупфером;

5) обработать кожу вокруг раны тупфером с кожным антисептиком;

6) осмотреть рану с помощью зажима;

7) промыть полость раны 3% раствором водорода пероксида с помощью шприца и тупой иглы;

8) высушить рану внутри тупфером;

9) обработать кожу вокруг раны тупфером, смоченым раствором кожного антисептика;

10) ввести в рану плоский резиновый дренаж с помощью пинцета и зонда;

11) наложить пинцетом салфетку, смоченную в регламентированном антисептике;

12) закрепить салфетку мягкой бинтовой повязкой или другим способом;

13) отработанный инструмент и перевязочный материал поместить в разные емкости с дезинфектантами;

14) снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфектантом

Лечебные манипуляции

Лечебные манипуляции зависят от особенностей заболевания.
Укрытие раны новой повязкой
Особенности новой повязки, накладываемой на рану, зависят от фазы ранения и особенностей заболевания.

Фиксация перевязочного материала

Фиксацию перевязочного материала выполняют по известным правилам десмургии.

Лечение поверхностных резаных ран

Резаные раны кожи и подкожной клетчатки, нанесенные бритвой или острым ножом, зашивают, если больные обратились в первые 6 часов после ранения. Но делать это можно только тогда, если внешний вид раны и окружающих тканей не дает оснований заподозрить нагноение или загрязнение анаэробной микрофлорой (садовая или унавоженная земля, локализация ран на ягодице, промежности, верхней трети бедер, подошве),

Если при ревизии раны выявлено повреждение сухожилия или нерва, ни в коем случае не нужно пытаться наложить на поврежденные сухожилия или нервы первичные швы. Эту большую и ответственную операцию выполняет только врач. Больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение. Рану промывают 3%-ным раствором перекиси водорода, производят остановку кровотечения, рану обкалывают 0,25- 0,5%-ным раствором новокаина с антибиотиками (ампициллин 0,5 г, или метициллин - 1 г, или гентамицин - 0,08 г). На кожу накладывают провизорные (временные швы и асептическую повязку); обязательны иммобилизация поврежденной конечности и срочная госпитализация в хирургический стационар.
В экстремальных обстоятельствах, когда нет возможности обеспечить своевременную доставку пострадавшего к врачу, фельдшер вынужден выйти за пределы своих прямых обязанностей и произвести первичную хирургическую обработку более глубоких и обширных ран. В таких случаях выполняют тщательную местную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина с добавлением антибиотиков. Полное иссечение всей обширной раны обычно невозможно, надо ограничиться рассечением карманов, иссечением явно нежизнеспособных обрывков фасции, мышц, подкожной клетчатки. Определению нежизнеспособных участков помогает обильное промывание раны слабыми растворами антисептиков и проба пинцетом: жизнеспособные мышечные волокна при прикосновении сокращаются. После такой обработки раны не зашивают; в глубокие места вводят дренажи, которые иногда удобнее вывести через дополнительные разрезы для обеспечения оттока раневого отделяемого. Рекомендуют наложение первичноотсроченных швов. На рану накладывают редкие швы (нитки 6-8), которые проводят отступая на 1,5- 2 см (и более) от края раны, и проходят нитью как можно глубже, по возможности под дном раны. Проведенные прочные швы не завязывают, рану, оставленную открытой, рыхло тампонируют асептической марлей или марлей, смоченной 10%-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом, диоксидином, поверх накладывают обычную повязку. Швы завязывают, если в течение 24 - 72 ч. при перевязках и наблюдении за пострадавшим отсутствуют признаки нагноения раны. Методика позволяет добиться значительного уменьшения размеров раны и скорейшего заживления, а при нагноении и необходимом раскрытии раны, швы можно легко удалить.

Лечение колотых ран подошвы и пятки

Требует внимания хирургическая обработка колотых ран подошвы и пятки. Такие раны бывают, когда босой человек наступает на лежащую в траве или в строительном мусоре доску с торчащим вверх гвоздем. Гвоздь может проникнуть довольно глубоко, оставив в ране грязь и ржавчину. Узкий раневой канал и толстая, частично ороговевшая кожа подошвы, особенно пятки, не дает возможности выделения наружу раневого отделяемого. В таких случаях нередко возникает развитие флегмоны стопы анаэробной инфекции или столбняка. Обработка колотых ран подошвы стопы состоит, прежде всего, в тщательном туалете подошвы. Начинают с мытья стопы, затем подошва протирается бензином, просушивается и обрабатывается спиртом. Затем скальпелем осторожно послойно удаляется омолозелая кожа для удаления всей грязи, внесенной гвоздем в ткани. При значительной глубине и загрязнении раневого канала приходится прибегать к его рассечению.

Производят местную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина, после чего остроконечным скальпелем рассекают узкий раневой канал с иссечением загрязненных тканей, не более, чем на 1-2 мм в стороны. Манипуляция завершается по достижении дна раневого канала - там, где обычно больше всего грязи. При глубокой ране (А- 5 см) иссекают края кожи (по 2 мм отступая от края), чтобы рана зияла. Стенки и дно пропитывают новокаином с антибиотиками и накладывают асептическую влажновысыхающую повязку с 10%-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом или другими антисептиками.

Помимо обычного набора, нужного для любой перевязки, необходимы кровоостанавливающие зажимы с тонкими браншами, вязальный крючок (предпочтительнее из пластмассы) или специальный инструмент - ложечка Фолькмана с припаянными к ее краю небольшими крючками, остроконечные ножницы с тонкими браншами (маникюрные).

Лечение глубоких ран

Метод лечения ран зависит от фазы течения раневого процесса. В частности, в период очищения раны от некротических тканей задача лечения - борьба с первичной инфекцией, содействие скорейшему отторжению некротических тканей и профилактика вторичной инфекции. В связи с этим используют метод иссечения некротизированных тканей и промывание ран различными растворами. Чаще используют водные растворы (эктерицида, диоксидина, хлоргексидина и др.). Раствор антисептика наливают в стерильный стакан или склянку, набирают в резиновый баллон и моют рану, используя марлевый шарик. Эффективно промывание раны 3%-ной перекисью водорода (можно и 6%-ным раствором).

При перевязке ран, находящихся в первой фазе раневого процесса, нужно следить, чтобы края раны не склеились и не затрудняли отток, вызывая образование закупоренной полости с задержкой раневого содержимого, создавая благоприятные условия для развития бактерий. Не следует делать слишком толстую повязку, создавая эффект компресса, который усиливает всасывание, а не отток раневого содержимого.

Во время перевязки небольшой участок омертвевшей ткани, подкожной клетчатки или фасции, который начинает полностью отграничиваться, необходимо захватить пинцетом или зажимом и осторожно отстричь ножницами. Надо избегать повреждения грануляционной ткани, которая защищает глубокие ткани раневой полости и препятствует всасыванию бактерий и их токсинов.
Для химической некрэктомии применяют повязки с ферментами или специальные мази на водорастворимой основе, например, мазь «Ируксол», содержащую протеолитические ферменты и антибиотики.

Во второй фазе раневого процесса, фазе регенерации, образования и формирования грануляционной ткани целью лечения является скорейшее заполнение раны грануляционной тканью и эпителизация образующегося рубца. Рана, заживающая вторичным натяжением, покрыта грануляциями розового цвета с незначительным количеством гнойного отделяемого сливкообразной консистенции. По краям раны видна каемка нарастающего эпителия шириной 2-3 мм, редко больше. Так как гноя немного, нижние слои повязки могут повредить растущий эпителий, который часто бывает покрыт тонкой корочкой высохшего гноя. Снимая повязку, нужно действовать осторожно, послойно, а если нижний слой марли присох к раневой поверхности - отмочить его раствором фурацилина или перекиси водорода. В процессе туалета окружности раны нужно следить, чтобы применяемые растворы, особенно спирт, бензин, не затекали на грануляции и не повреждали их. Насохшую на эпителий корочку нужно тщательно отмочить, осторожно приподнять ее отделяющуюся часть и, отслоив, сколько можно, обрезать маленькими ножницами, оставив фиксированную часть корочки на месте.
На гранулирующие раны накладывают мазевые повязки так, чтобы покрытая мазью салфетка заходила на 2-3 см за пределы раневой поверхности. Для лечения гранулирующих ран предложено множество мазей разнообразного состава, в их основе лежат нераздражающие сорта вазелина или ланолина, в которые включают другие ингредиенты. Можно ограничиться чистым вазелином или мазью, содержащей стрептоцид, синтомицин, фурацилин. Мазевые повязки сменяют обычно через 1-2 дня, но если последняя лежит хорошо, не промокла, а рана не беспокоит больного, ее можно оставить и на 3-4 дня.

Для лечения гранулирующих ран используют также многокомпонентные мази на водорастворимой основе - полиэтиленгликоле. Например, мазь левонорсин (ЛНС) (состоит из следующих компонентов: левомицетин - 1 г, норсульфазол - 4 г, сульфадиметоксин - 4 г, метилурацил - 4 г, тримекаин - 3 г, полиэтиленгликоль - 84 г). Можно использовать мазь «Ируксол», содержащую ферменты. При использовании мази Вишневского, ихтиоловой мази и т. п. при гнойных ранах кисти и пальцев создается «пробка» в ране, затрудняющая отток раневого отделяемого. Происходит распространение гнойного процесса в глубину тканей. При лечении гнойных гранулирующих ран лучше использовать мази только на водорастворимой основе с ферментами и антибактериальными препаратами. После очищения раны без иссечения грануляций нужно как можно быстрее под местной анестезией наложить ранние вторичные швы. Если края раны подвижны, грануляции хорошие, есть возможность ускорить заживление раны сближением краев и фиксацией достигнутого результата полосками липкого пластыря. Делают полоски шириной 1,5-2 см, а длиной не менее 10-15 см в зависимости от локализации раны и степени натяжения. Накладывают обычно 2-3 полоски, которые фиксируют другими полосками, параллельными ране, чтобы поперечные полоски не отклеились.

Не следует забывать о витаминотерапии. Дефицит витаминов резко замедляет репаративные (восстановительные) процессы. Используют комплексы витаминов, например «Ундевит», «Декамевит». Для ускорения заживления ран имеет значение правильное питание больных, особенно тех, кто перенес травматический шок, тяжелую инфекцию или большую операцию. Им необходима полноценная диета с повышенным количеством белка и витаминов. Лечебная физкультура показана в первую очередь при гнойных ранах верхних конечностей. Большую роль играют физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ. Желательны прогулки на свежем воздухе.

Агнес - пенсионерка, живущая в доме престарелых. Хоть и с трудом, она все же могла самостоятельно передвигаться, держась за мебель. Однажды она ударилась передней частью голени об угол кофейного столика и поранилась.

От голени отделился большой треугольный лоскут кожи - такие раны называются скальпированными. Края раны кровоточили.

Агнес нажала на кнопку вызова помощи, установленную в ее комнате, и вскоре к ней пришла медсестра. Она осмотрела рану и вызвала скорую помощь. Врач скорой помощи наложил повязку и отвез женщину в больницу.

Обработка раны

В больнице медсестра удалила повязку, очистила и осушила рану и аккуратно свела вместе ее края, закрепив их полосками лейкопластыря. Эта процедура заняла достаточно много времени, так как было необходимо как можно более тщательно соединить края пореза. После этого на рану наложили тампон и повязку.

Через пять дней Агнес пришла в больницу, чтобы снять бинт. В случае обнаружения инфекции или скопления крови было бы необходимо проведение дальнейшего лечения. Полоски лейкопластыря оставляют на ране до ее полного заживления или до тех пор, пока они сами не отпадут.

Врач расспросил Агнес об общем состоянии ее здоровья и о том, какие лекарства она принимает. Особенно его интересовало, принимает ли она гормональные препараты. Прием стероидов замедляет процесс заживления. Врач также посоветовал женщине поднимать поврежденную ногу, когда она сидит.

Хотя для полного заживления раны потребовалось шесть недель, у Агнес не развилась никакая инфекция и она могла передвигаться так же, как и раньше.

Травмы конечностей часто встречаются у собак и кошек. Эти повреждения часто являются результатом столкновения с автомобилем и наблюдаются главным образом у молодых животных любых пород. По тяжести ранения могут варьироваться от простой лацерации до скальпирования с отсутствием кожи и нижележащих мягких тканей, что, естественно, связано с повреждением костей и суставов. Рваные и скальпированные раны часто сильно загрязнены из-за обнажения костей, суставов и связок. Нарушение кровоснабжения, прямое повреждение мягких тканей и загрязнение могут привести к инфекциям. Отсутствие поддерживающих тканей приводит к нестабильности суставов, что вызывает нарушение походки и положения тела. Рваные раны чаще всего встречаются на дистальной части конечностей на медиальной стороне предплюснево-плюсневой области.

Первоначальная оценка

Перед лечением скальпированных ран, угрожающих жизни, нужно стабилизировать состояние пациента. Необходимо выполнить тщательный общий осмотр, потому что более чем у 70% собак с рваными и скальпированными ранами будут сопутствующие повреждения: лацерация кожи, переломы и сердечно-легочные проблемы Если лечение раны откладывается, то ее нужно обработать и наложить стерильную повязку для профилактики инфицирования (иммобилизации) сустава. Во многих случаях для осмотра и оказания помощи требуются седация и анальгезия. Общее физическое состояние животного и степень повреждений диктуют степень и форму анальгезии или анестезии. Нейролептоанальгетики, такие как ацепромазина малеат (Ацепромазин, FermentaAnimalHealthСо) и 6уторфанола тартрат (Торбуджесик, FortDodjeLaboratoriesInc.) или оксиморфон (Нуморфан, DuPontMerckPharma), с местном обезболиванием или без него, позволяют снять боль и осмотреть животное. При более тяжелых ранениях и стабильном состоянии животного нейролептоанальгетики можно назначить в комбинации с кетамином (Кетасет, FortDodjeLaboratoriesInc.) и диазепам (Валиум, SterisLaboratoriesInc.) или ингаляционной анестезией. После ограничения подвижности животного и снятия боли можно начинать лечение ран.

Первичная обработка ран

Санация и лаваж
Главной целью лечения ран является скорейшее удаление загрязнения и омертвевших или загрязненных тканей. Во-первых, тщательно и широко удаляют волосы вокруг раны. Для предотвращения загрязнения раны с удаленными волосами на нее накладывают стерильные тампоны или стерильный водорастворимый гель (K-YJelly, Johnson&Johnson). Соблюдая правила асептики, обрабатывают кожу вокруг раны, предотвращая ее загрязнение.

Затем рану тщательно промывают, чтобы удалить инородные частицы, экссудат и уменьшить количество бактерий. Какой раствор для лаважа лучше - спорный вопрос. Можно использовать различные средства: от стерильной воды до стерильных физиологических растворов, таких как солевой раствор или Рингерлактат с добавлением антисептиков (хлоргексидина или бетадина). Мы рекомендуем 0,05%-ный раствор хлоргексидина или 1%-ный раствор бетадина. Несмотря на то, что некоторые исследователи отмечают относительно вредные последствия применения растворов, последнее исследование показало, что нет зависимости между применяемым раствором и временем заживления раны {BeardsleyandSchrader, 1995).

Более важными факторами являются количество лаважа и давление, под которым он направляется на рану. Большое количество лаважа может удалить такой инородный материал, как трава или почва, и значительно снизить количество бактерий. Трава и почва содержат инфекционно-потенциирующие факторы (ИПФ), которые путем взаимодействия с лейкоцитарным фагоцитозом и другими гуморальными факторами нарушают способность тканей сопротивляться инфекциям. По этим причинам рану следует лаважировать до и после хирургической санации, чтобы в ней не осталось омертвевших частиц ткани и инородного материала. Раствор для лаважа следует направлять под средним давлением (7-8 пси), для этого можно использовать шприц на 35 мл с иглой 18 G. Среднее давление необходимо для удаления максимума ИПФ и бактерий и минимального повреждения тканей. Лаваж под низким давлением не сможет удалить большое количество бактерий, а под высоким направит бактерии вглубь раны и травмирует ткани. Автор использует лаваж стерильной водой при среднем давлением до, во время и после хирургической санации раны. В завершение следует промыть рану физиологическим раствором, потому что стерильная вода является гипотоническим раствором и способствует развитию отеков при попадании в нижележащие ткани.

Хирургическая и ферментативная санация
Следующим шагом является санация раны, которая заканчивается хирургической операцией, ферментативной обработкой и перевязкой. Существуют различные ферментативные санационные препараты, содержащие протеазу или трипсин Bacillussubtilis(Гранулекс, BeechamInc). Ферменты разрушают некротические ткани и разжижают содержащий бактерии тромб, который образует поверхность раны, что дает возможность антибиотикам достичь бактерий. Ферментативные санационные препараты стоят дорого и действуют медленнее, чем хирургическая санация, поэтому они редко используются. Хирургическая санация раны является практичным и эффективным методом лечения. Удаляют все ткани, которые кажутся некротическими или нежизнеспособными, но следует помнить, что нужно оставить достаточно ткани для заживления и реконструкции раны. Цвет и кровотечение тканей не являются надежными показателями их жизнеспособности. Если жизнеспособность ткани находится под вопросом, то ее оставляют и вновь оценивают во время следующей перевязки. Обычно ткани, склонные к некрозу, некротизируются уже в первые 48 часов после травмы. При сильном повреждении и загрязнении тканей требуется обширная хирургическая санация. Использование самоклеящегося перевязочного материала облегчает санацию во время следующих перевязок (см. «Перевязки и контактный слой»).

Закрытие
Степень загрязнения, количество поврежденных тканей и отсутствующей кожи определяет, нужно ли рану закрывать сразу первым натяжением. Только скальпированные раны с минимальным повреждением нижележащих тканей, которые легко очистить лаважом, являются кандидатами на закрытие первым натяжением сразу после первой санации (Swaim, 1988). В основном при малейших сомнениях в эффективности первой санации и жизнеспособности тканей раны оставляют полностью или частично открытыми. В одном исследовании сразу закрывали только 10% рваных ран (Beardsley, 1995). Если есть достаточное количество кожи, но рана загрязнена, то ее оставляют открытой до снижения степени загрязнения, а затем закрывают первым натяжением. Это считается отсроченным закрытием первым натяжением и обычно происходит на 3-5-й день после травмы. По сравнению с непосредственным закрытием первым натяжением это закрытие раны способствует уменьшению инфекции и ускоряет заживление.

Если идентифицированы окончания основных нервов или сухожилий, проводят их анастомоз, однако восстановление проводят позже, когда рана освободится от некротичных тканей и инфекции. При отсроченном восстановлении сухожилия его отрезанные концы можно стянуть шовным материалом или сделать анастомоз, чтобы облегчить идентификацию сухожилия при последующем восстановлении. Конечность должна быть иммобилизована для уменьшения натяжения анастомозов (Swaim, 1990).

Перевязки и контактный слой
После лаважа и санации рану нужно закрыть сухими или влажными марлевыми тампонами. Удаление этих тампонов при перевязке позволит устранить выделившийся экссудат, инородный материал и некротические ткани. Повязки со слоями сухой-к-сухому позволяют санировать рану от большого количества жидкого экссудата. Жидкость впитывается в сухой контактный слой, а при его высыхании удаляется вместе с экссудатом и некротическими тканями, оставшимися на марле. Таким образом, повязка удаляется вместе с остатками некротической ткани. При выделении вязкого экссудата накладывают увлажненные марлевые тампоны. Влага на марлевых тампонах растворяет экссудат, что улучшает его впитывание в марлевый слой. Контактный слой марлевых тампонов должен быть стерильным, а для увлажнения используют физиологический раствор и раствор Рингера. Повязки меняют ежедневно, пока не образуется здоровый слой гранулирующей ткани, а дренирование не станет минимальным. На практике тампоны со слоями сухой-к-сухому или влажный-к-сухому часто приготавливают неправильно, поэтому тампоны не успевают высохнуть к моменту перевязки. Поверх контактного слоя нужно положить абсорбирующий материал, например, хлопковую вату. Его количество зависит от дренажа из раны. До момента перевязки дренирующая жидкость должна полностью пропитать повязку, чтобы все бактерии перешли в тампон. Поверх абсорбента кладут несколько слоев марли, а затем защитный самоклеящийся материал, такой как Vetrap(Johnson&Johnson) или Co-Flex(Andover).

Для перевязок в первые дни обычно нужны нейролептоанальгетики или общий наркоз. По необходимости, во время перевязок проводят хирургическую санацию и лаваж. В одном исследовании отмечалось, что в среднем за период госпитализации в 4,6 дней на собаку приходится в среднем 1,7 хирургических и обезболивающих процедур

Антибиотики
Для большинства животных со скальпированными ранами системно назначают антибиотики, это обусловлено обширными травмами тканей и сильной контаминацией. Антибиотики широкого спектра эффективны против наиболее распространенных бактерий, присутствующих в ранах (Staphylococcusspp., Pseudomonasspp. и колибактерий). Это цефалоспорин (цефалексин - Кефлекс, BiocraftLaboratories), системные сульфаниламиды (сульфаметаксазола триметоприм - SMZ-TMP, GoldlineLaboratories) или амоксициллин с клавулановой кислотой (Клавамокс, SmithKlineBeechamAnimalHealth). Антибиотики для местного применения или антисептики должны быть в водорастворимой форме. Мази затрудняют очистку раны и могут удерживать остатки тканей в ране. Было отмечено, что использование препаратов местного действия не влияет на ускорение заживления ран. Предполагается, что здоровая грануляционная ткань устойчива к инфекциям, что не требуется ни местного, ни системного назначения антибиотиков.

Долгосрочное лечение

После грануляции и при отсутствии необходимости в санации на рану накладывают неклеящиеся повязки, которые не мешают грануляции тканей. Ткань выглядит красной и гранулированной и легко кровоточит при малейших повреждениях. Автор предпочитает использовать полуокклюзивные марлевые тампоны, пропитанные вазелином (Johnson&Johnson), которые способствуют грануляции и усиливают затягивание раны и в то же время не препятствуют дренированию. Часто используют полуокклюзивные повязки из двух слоев перфорированного полиэтилена, между которыми располагается слой хлопковой ваты (Telfa-Pads, KendallHealthcareProductsили Meliolite, Smith&NephewInc). Они плохо впитывают жидкость, поэтому их нельзя применять при ранах с выраженным отделяемым. Относительно недавно для лечения открытых ран стали использовать два типа окклюзивных повязок - гидрогелевые (CurityConformaGel, KendallCanadaInc) и гидроколлоидные (ComfeelSystems, Smith&NephewInc). Преимуществом этих повязок является отсутствие абсорбции жидкости из раны и, таким образом, увеличение в ней питательных веществ, необходимых для заживления. Недостатками являются повышенное количество бактерий в ране и возможная мацерация из-за большой влажности. В одном сравнительном исследовании отмечалось медленное заживление полнослойных ран при использовании гидроколлоидных повязок и одновременное заживление при использовании гидрогелевых повязок и повязок из перфорированного полиэтилена (Morganetal., 1994). Для оценки этих материалов нужны дальнейшие исследования. При сильной грануляции следует избегать применения этих материалов, потому что они способствуют избыточной грануляции.

Когда необходимость в санации устранена и на поверхности раны присутствует здоровая грануляция, повязки можно менять раз в несколько дней или раз в неделю в зависимости от состояния повязки и количества отделяемого. При намокании второго слоя повязки или загрязнении внешнего слоя повязку заменяют. Вероятность инфекции зависит от количества отделяемого, поэтому повязки нужно менять в соответствии с этим. Инфекцию в ране следует предполагать при избыточном, персистирующем и, тем более, гнойном отделяемом, при избыточной и обесцвеченной грануляции и при медленном заживлении. Если рана выглядит инфицированной, то рекомендуется еждневно проводить дренаж, санацию некротических и инфицированных тканей, ежедневные перевязки, а также системно назначить антибиотики, пока не появится здоровая грануляционная ткань. Не бойтесь применять антибиотики для устранения инфекции. Изменения в лечении ран является продуктивным способом избавления от инфекций.

До полного заживления ран на конечность нужно накладывать защитную повязку. Она будет предохранять рану от загрязнения, самотравмирования (вылизывания и выкусывания) и расхождения краев раны. Повязка будет собирать экссудат и снижать натяжение швов и краев раны, особенно в области суставов. Плотные повязки уменьшают расхождение ран и их деформацию, а также снижают боль. Проблемы, связанные с продолжительной иммобилизацией конечности (ригидность суставов, атрофия мыщц), встречаются редко, как правило, это временные и легкие нарушения, особенно если суставы не задеты. Некоторая ригидность сустава может быть даже полезна при начальной нестабильности. Для профилактики деформаций и осложнений, вызванных повязкой, нужно применять правильные конструкции повязок и целенаправленно ухаживать за животным.

Нестабильность сустава после разрыва связок наблюдается примерно у 60% животных с рваными и скальпированными ранами (BeardsleyandSchrader,1995). Для полной оценки повреждений нужна тщательная пальпация сустава. Для лечения рваных ран, вызвавших нестабильность сустава, необходима его некоторая стабилизация. Лонгета (внешний фиксатор) обеспечивает поддержку суставу на время лечения раны. Для животных с нестабильностью суставов автор предпочитает использовать латеральные стержневые алюминиевые лонгеты. По мнению автора, они лучше готовых пластиковых (Mason-Meta, Quick-Splint). Стержневые лонгеты можно использовать вне зависимости от размера животного; стержень может быть коленчатым, чтобы можно было уложить конечность повернутой наружу и внутрь и поддержать растянутые связки; сустав будет фиксирован в нормальном положении вне зависимости от прочности стержня, а также металлические стержни дешевле. Для полного заживления околосуставных тканей ношение лонгеты может быть необходимо в течение 6-10 недель. Для большинства животных с нестабильными суставами будет достаточно внешней фиксации. В одном исследовании было показано, что для 85% животных с нестабильностью суставов вследствие рваных ран для выздоровления было достаточно только внешних лонгет (BeardsleyandSchrader, 1995). Если сустав остается нестабильным и через 3-4 недели лечения, то необходимо хирургическое вмешательство с установкой искусственных связок и артродезом. Если рваные раны сопровождаются переломами, то показана внутренняя фиксация или установка внешних фиксаторов. Тип и место переломов определяют методы лечения.

Продолжительность заживления скальпированных ран зависит от их загрязненности, величины повреждений и типа раны. Большинство небольших ран с минимальным кожным дефектом, который остался открытым, заживают за 3 недели, а при обнажении костей и суставов требуется 6-8 недель. Для заживления ран с нестабильностью суставов необходимо 7-9 недель. Несмотря на то, что определяющими факторами продолжительности заживления являются размер раны и степень загрязнения, автор считает, что даже серьезные рваные и скальпированные раны успешно заживают при использовании описанных методов лечения. Для немногих животных требуется ампутация конечности, артродез сустава или реконструкция кожных дефектов. В одном большом исследовании животных с различными рваными и скальпированными ранами благоприятный прогноз был у 91% животных.

Здравствуйте.
Такая ситуация, получил резаную скальпированною рану большого пальца руки. (отрезал 1\3 первой фаланги)
Сказали есть шанс что приживется, прошло 5 дней, отрезанная часть не потемнела, разрез затягивается, может и приживется? Но есть одно но, разрез задел ноготь, и получилось так что пополам, и теперь когда верхняя(отрезанная) его часть потемнела и не растет, возникла проблема, часть живого ногтя которая осталась, похоже начала упираться в другую... Как быть, нужен совет. Удалить эту часть наверно не получится, рана не позволит.

Заранее благодарен за ответ.

Вопрос задавали 10 лет назад

Ответы врачей

Вполне возможно, что приживется... Во-первых, прошло слишком мало времени, 5 дней недостаточно, чтобы судить о перспективах, хотя то, что отрезанная часть не почернела - уже обнадеживает. А во-вторых, насчет ногтя заочно сказать что-либо трудно. В таких ситуациях даже очно не особо ясно, что получится из подобной раны, как она себя будет вести, а уж не видя раны - тем более. Если ноготь омертвел, то он сойдет сам, можно его и не трогать. Но и это зависит от ситуации. Доверьтесь своему врачу, он заинтересован в успехе вашего лечения не меньше вас:) Будьте здоровы!