Синдром кровотечения и кровопотери принципы диагностики и лечения. Среднее специальное образование медицинского профиля Синдром кровотечения

– это излитие крови во внешнюю среду, естественные полости тела, органы и ткани. Клиническая значимость патологии зависит от величины и скорости кровопотери. Симптомы – слабость, головокружение, бледность, тахикардия, снижение АД, обмороки. Выявление наружного кровотечения не представляет затруднений, поскольку источник виден невооруженным глазом. Для диагностики внутреннего кровотечения в зависимости от локализации могут использоваться различные инструментальные методики: пункция, лапароскопия, рентгеноконтрастное исследование, эндоскопия и т. д. Лечение, как правило, оперативное.

МКБ-10

R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках

Общие сведения

Кровотечение – патологическое состояние, при котором кровь из сосудов изливается во внешнюю среду либо во внутренние органы, ткани и естественные полости тела. Является состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Потеря значительного объема крови, особенно в течение короткого времени, представляет непосредственную угрозу жизни больного и может стать причиной летального исхода. Лечением кровотечений в зависимости от причины их возникновения могут заниматься травматологи-ортопеды , абдоминальные хирурги, грудные хирурги, нейрохирурги, урологи, гематологи и некоторые другие специалисты.

Классификация

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

Артериальное кровотечение . Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
Венозное кровотечение . Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
Капиллярное кровотечение . Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
Паренхиматозное кровотечение . Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
Смешанное кровотечение . Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии и ортопедии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

Симптомы кровотечения

К числу общих признаков патологии относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока . Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

Виды кровотечения

Кровотечения при ранах

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах , сопровождающихся гемартрозом , выполняют пункцию сустава . При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени , селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга , рентгенографию черепа и ЭхоЭГ , при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания развивается при кровопотери, шоке, причиной также может быть токсическое воздействие (ядов змей).

Различают 4 стадии в патогенезе ДВС синдрома :

1. Стадия гиперкоагуляции - на этой стадии происходит резкое повышение адгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активация первой фазы свертывания, и повышение концентрации фибриногена. Эти показатели можно определить с помощью коагулограммы, которая позволяет определить состояние свертывающей и противосвертывающей системы в периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах. Это тромбирование мелких сосудов как правило к некрозу не приводит, однако вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов, тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдром называется диссеминированным (рассеянным). Стадия гиперкоагуляции нередко длится кратковременно - несколько минут, и чтобы ее не пропустить необходимо всем пациентам, находящимся в стадии тяжелого шока, которым применяются массивная инфузионная терапия, у которых имеются признаки сепсиса надо как можно раньше произвести коагулограмму, иначе процесс перейдет в следующую фазу.
2. Коагулопатия потребления . В результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания уходя основные ресурсы факторов свертывающей системы крови (фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такое истощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развивается кровотечения, если оно не остановлено то из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов - в слизистые, в жировую клетчатку. Достаточно небольшого повреждения, чтобы возник разрыв сосуда. Но На коагулограмме - признаки гипо - или афибриногенемии, но зато концентрация фибриногена S еще больше возрастает, который уже превращается в фибрин, а способствует образование пептидаз, вследствие чего возникает спазм сосудов, что еще больше усиливает ишемизацию различных органов. Также можно обнаружить гипопротромбинемию, будет снижаться количество тромбоцитов. В результате кровь теряет способность к свертыванию. И на этой же стадии активизируется фибринолитическая система. Это приводит к тому, что образовавшиеся сгустки крови начинают рассасываться, расплавляться в том числе расплавляются сгустки, которые закупорили кровоточащие сосуды.
3. Третья стадия - фибринолиз . Он начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения которое приобретает профузный характер. Показатели коагулограммы на стадии фибринолиза мало чем отличаются от показателей на стадии коагулопатии потребления, поэтому эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить. Если лечебные мероприятия оказываются эффективными то этот процесс можно остановить на любой из стадий, в том числе иногда и на стадии фибринолиза. Тогда развивается - 4 фаза
4. Фаза восстановления . Здесь на первый план начинает выходить признаки полиорганной недостаточности. В результате длительной ишемизации возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушение мозгового кровообращения. И поэтому наступление этой стадии регистрируется на коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться.

В зависимости от того в какой фазе ДВС-синдроме начато лечение летальность составляет ан стадии гиперкоагуляции около 5%, на стадии коагулопатии потребления 10-20%, на стадии фибринолиза 20-50%, на стадии восстановления до 90%.

Основой профилактики является своевременное определение показателей коагулограммы и устранение этиологического фактора: борьба с инфекцией, противошоковая терапия. При синдроме ДВС реополиглюкин оказывает исключительно благотворное влияние не только как плазмозамещающее вещества, способное восполнить объем циркулирующей крови, но и как препарат снижающий адгезию тромбоцитов, уменьшающий вязкость крови.

Лечение:

воздействие на свертывающую - противосвертывающую системы крови начинается с применения гепарина. Назначается гепарин из расчета 20-30 единиц на кг массы тела больного, причем желательно вводиться его в виде капельной инфузии. Применение гепарина оправдано не только на стадии гиперкоагуляции, но и на всех стадиях ДВС. В последнее время стали применять ингибиторы протеаз. Производятся они из поджелудочной железы животных и оказывают угнетающее действие на протеолитические ферменты. Применяют также эпсилон-капроновую кислоту. Она назначается как внутривенно, так и местно. Этот препарат ингибирует фибринолиз, поэтому назначения аминокапроновой кислоты оправдывается уже на второй стадии. Очень эффективным мероприятием является переливание свежей крови (цитратной). Надо только помнить что этот препарат не дает гарантии от заражения вирусной инфекцией, поэтому применять можно только с согласия пациента. Переливание крови должно быть в объеме равном потерянному при кровотечении, иначе повышение артериального давления приведет к усилению кровотечения. Если же наблюдается полиорганная недостаточность то здесь необходимым является восстановление всех функций: при дыхательной недостаточности - ИВЛ, препараты уменьшающие склеивание альвеол - сурфактанты, если почечная недостаточность - применяют диуретики, плазмаферез и т.д.

Определение кровоотери .

В зависимости от объема кровопотери строятся лечебные мероприятия. Если кровотечение незначительное, объем потерянной крови не превышает 10% от общего ее количества, человеку вообще не требуется компенсации. Только у младенцев (у них организм наиболее чувствителен к кровопотере) потеря 5% крови ведет к опасным осложнениям. Если кровопотеря средней тяжести - до 25% о необходимо восполнить объем потерянной жидкости. в первую очередь при кровотечении организм страдает от гиповолемии то есть от снижения общего объема жидкости в организме. При кровопотере от 25% до 50% кровотечение называется тяжелым и в этом случае человеку необходимо восполнить не только утраченную жидкость но и утраченные эритроциты. Если кровопотеря превышается 35-40%, то это называется профузным кровотечением или запредельной кровопотерей. в таком состоянии даже самые экстренные меры помощи могут оказаться неэффективными. Ни одна из методик для определения потерянной крови не является точной. Собрать эту потерянную кровь, чтобы определить ее массу, объем не представляется возможным, поэтому что плазма просачивается, остаются сгустки.

В хирургической практике пытались определить объем кровопотери различными методиками - самая простая из них - взвешивание. Взвешивают хирургический материал - салфетки, марлю, тампоны и т.п. до и после операции и по разности веса можно сказать сколько вылилось жидкости в тампоны и марлю. Этот способ неверен так как шарики и тампоны пропитываются не только кровью но и другими жидкостями, которые выделяются из различных органов и полостей.

Взвешивание пациента. При этом методе резко завышен показатель определяемый кровопотери так как человек теряет за час до 0.5 кг веса за счет жидкости выделяемой с потом и выдыхаемым воздухом.

Лабораторная диагностика .

Эванс предложил методику определения количества крови у человека. В вену вводится 1% раствор метиленового синего и через 10 минут берется кровь из другой вены, центрифугируется, а затем выясняют сколько же в крови осталось этого красителя. Но потом оказалось что эта методика очень неточна. Синька представляет для организма чужеродное вещество, поэтому фагоциты, макрофаги, гранулоциты интенсивно ее поглощают и это смазывает результат. Определяют так называемые гематокритное число. для этого берется тонкий стеклянный капилляр, в который помещается 0.1 мл крови, затем капилляр помещают в маленькую центрифугу, в течение 3-х минут центрифугируют. После этого эритроциты займут определенную часть этого объема и с помощью линейки определяют какую же процентную часть от общего объема крови составляют эритроциты.

Общий же циркулирующий объем представляет собой сумму двух объемом - глобулярного и плазменного. У здорового человека объем циркулирующей крови зависит от пола и от массы тела, а гематокритное число нужно определять индивидуально. У мужчин в норме гематогенное число составляет 49-54, у женщин 39-49%. В среднем масса крови составляет 1/12 часть массы всего организма. Зная массу тела можно определить должный объем циркулирующей крови. Вычитая из должного объема циркулирующей крови фактический, и особенно отдельно должный глобулярный объем мы можем определить каков дефицит крови. Надо сказать что лабораторная диагностика тоже неточна. Показатели гемоглобина, эритроцитов зависят от времени кровопотери. Дело в том, что в течение получаса с начала кровотечения еще не успевают включиться компенсаторные механизмы, происходят постепенное сгущение крови, потому что ткани берут из кровеносного русла прежнее количество жидкости, не зная что надо экономить жидкость. А далее разбавляется в объеме плазмы. То есть эти показатели представляют ценность только если мы знаем сколько времени прошло с начала кровотечения. Поэтому в основе диагностики степени кровопотери надо ставить клинику: используют шоковый индекс Альговера, который представляет собой частоту пульса, деленную на величину систолического давления. Если индекс Альговера от 0.5 до 1 то это легкая кровопотеря. От 1 до 1.5 - кровопотеря средней тяжести, от 1.5 до 2 - тяжелая. Имеет значение такой диагностический показатель как цвет конъюнктивы. Для определения его отводят нижнее веко, при легкой кровопотере - оно светло-розовая, при кровопотере средней тяжести - бледно-оранжевая, если кровопотеря тяжелая то конъюнктива приобретает серый цвет.

Остановка кровотечения (гемостаз) .

Гемостаз подразделяется на самопроизвольный (с участием только свертывающей системы крови и компенсаторных механизмов самого организма). К спазму сосудов приводит активация симпатико-адреналовой системы. Однако кровотечение может возобновиться через какое-то время после остановки.

Временная остановка кровотечения. Жгут можно применять при артериальном кровотечении и только при нем. При венозном кровотечении достаточно давящей повязки не место кровотечения. При повреждении сосудов в локтевой или подколенной ямке можно применить максимально сгибание конечности, подложив в ямку марлевый тампон. При повреждении подключичной артерии эффективно максимальное разгибание, когда локтевые суставы сближаются на спине.

Наложение зажима в ране. Гораздо более безопасный метод, чем наложения жгута. Для этого берется кровоостанавливающий зажим, вводится в рану с сомкнутыми браншами, достигается кровоточащий сосуд, разводят бранши и медленно сближают, чтобы не пережать при этом нервных стволов. Во время ВОВ кровоостанавливающий жгут накладывался каждому третьему раненому без достаточных на то оснований, при этом у каждого десятого раненого которому накладывали жгут развивался синдром деваскуляризации (синдром жгута), аналогический синдрому длительного сдавления ил травматическому токсикозу. Это состояние в те времена было неизлечимым, раненые умирали от ОПН.

Жгут надо применять после опорожнения вен, чтобы кровотечение не продолжалось надо применить сначала пальцевое прижатие. При правильно наложенном жгуте кожа на конечности будет не багрово-синюшнего, а белого цвета. К жгуту должна прилагаться записка, где указано время наложения жгута. Если время действия жгута прошло, его надо снять, применив пальцевое прижатие (на некоторое время кровоснабжение конечности будет за счет коллатерального кровообращения), а затем снова затягиваются жгут.

Различают 4 стадии в патогенезе ДВС синдрома :

1. Стадия гиперкоагуляции - на этой стадии происходит резкое повышение адгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активация первой фазы свертывания, и повышение концентрации фибриногена. Эти показатели можно определить с помощью коагулограммы, которая позволяет определить состояние свертывающей и противосвертывающей системы в периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах. Это тромбирование мелких сосудов как правило к некрозу не приводит, однако вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов, тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдром называется диссеминированным (рассеянным). Стадия гиперкоагуляции нередко длится кратковременно - несколько минут, и чтобы ее не пропустить необходимо всем пациентам, находящимся в стадии тяжелого шока, которым применяются массивная инфузионная терапия, у которых имеются признаки сепсиса надо как можно раньше произвести коагулограмму, иначе процесс перейдет в следующую фазу.
2. Коагулопатия потребления . В результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания уходя основные ресурсы факторов свертывающей системы крови (фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такое истощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развивается кровотечения, если оно не остановлено то из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов - в слизистые, в жировую клетчатку. Достаточно небольшого повреждения, чтобы возник разрыв сосуда. Но На коагулограмме - признаки гипо - или афибриногенемии, но зато концентрация фибриногена S еще больше возрастает, который уже превращается в фибрин, а способствует образование пептидаз, вследствие чего возникает спазм сосудов, что еще больше усиливает ишемизацию различных органов. Также можно обнаружить гипопротромбинемию, будет снижаться количество тромбоцитов. В результате кровь теряет способность к свертыванию. И на этой же стадии активизируется фибринолитическая система. Это приводит к тому, что образовавшиеся сгустки крови начинают рассасываться, расплавляться в том числе расплавляются сгустки, которые закупорили кровоточащие сосуды.
3. Третья стадия - фибринолиз . Он начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения которое приобретает профузный характер. Показатели коагулограммы на стадии фибринолиза мало чем отличаются от показателей на стадии коагулопатии потребления, поэтому эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить. Если лечебные мероприятия оказываются эффективными то этот процесс можно остановить на любой из стадий, в том числе иногда и на стадии фибринолиза. Тогда развивается - 4 фаза
4. Фаза восстановления . Здесь на первый план начинает выходить признаки полиорганной недостаточности. В результате длительной ишемизации возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушение мозгового кровообращения. И поэтому наступление этой стадии регистрируется на коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться.

Лечение:

Определение кровоотери .

Лабораторная диагностика .

Остановка кровотечения (гемостаз) .

В присутствии фельдшера ФAП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение.

Объективно: в области передневнутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь.

Задания

1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз:

Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует – значит повреждена артерия.

^ 2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи:

а) остановка кровотечения;

б) введение анальгетиков (например, раствора анальгина);

в) туалет раны;

г) наложение стерильной повязки на рану;

^ Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках;

д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой;

е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут).

Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования.

Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей.

На голое тело жгут не накладывается – прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше.

Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут.

На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо.

В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети.

Объективно: Состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое.

Задания

3. Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложение жгута с целью остановки кровотечения, применительно к данной ситуации (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение.

Ставится на основании:

а) анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения;

б) объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое.

^ 2. Алгоритм оказания неотложной помощи

Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии – одно из самых опасных для жизни.

а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее длины.

Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 минут пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен.

^ Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой.
Жгут должен бросаться в глаза!

б) Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кровоснабжения головного мозга).

в) Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).

г) Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока.

д) Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ, ИВЛ с целью повышения оксигенации крови.

е) Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гипоксии.

ж) Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями.

з) При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокорттикойдными гормонами, дофаминэргическими препаратами).

3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.

К фельдшеру обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахарной свеклы повредила тяпкой ногу.

Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5х3 см, загрязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль;

б) данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета.

^ 2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции;

б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли;

в) произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера;

г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка;

д) транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью.

^ Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме ).

Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул - такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить.

^ При осмотре : некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования следует провести.
3. Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи.
4. Составьте диагностическую и лечебную программу для данного больного в условиях стационара.
5. Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью гемагглютинирующих стандартных сывороток.

Эталон ответа

1. Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени.

О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии.

^ 2. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки

На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения.

3.Алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Строгий постельный режим.

2. Успокоить больного.

3. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков.

4. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи.

5. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики.

4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано:

ФГДС. Если содержимое желудка кровь, - кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения.
Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон - аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают.
Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию.
При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты.

В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство.

Эта операция на высоте кровотечения - мера вынужденная.

^ 5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму.

В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды.

Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей “не хватает воздуха”. АД – 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автомашина за левую половину туловища и отбросила на тротуар.

Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости, экспрессанализ крови показал низкий уровень Hb в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельдшером приемного покоя.

Задания:

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в участковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км?

Составьте набор инструментов для лапароцентеза.

Эталон ответа

1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный диагноз: травматический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненного геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД – 60/40 мм рт ст., частота пульса – 140 уд мин), уровень Hb 54 г/л указывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл.

^ 2. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургическую бригаду.

До прибытия бригады необходимо обеспечить:

а) полный покой;

б) холод на живот;

в) вливание кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал, альбумин);

г) сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно;

д) определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь.

^ 5. Набор составить согласно алгоритму.

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной железы IV стадии T4 N 2 M1, множественные метастазы в лёгкие. Установлен два года назад.

Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.

При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз

Рак правой молочной железы IV стадии T 4 N 2 M 1, множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.

Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости – метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфический асцит.

Измеряются пульс, артериальное давление.

2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами:

1. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами.

2. Затем производится тугая тампонада раны.

3. Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной.

Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в 0,3% р-р викасола 2 мл,дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл.

В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль).

Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера.

^ 3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Тема 8

^ СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

НАРУЖНОЕ И ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Учебные вопросы:

1. Виды кровотечений

2. Внутренние кровотечения.

1. Виды кровотечений

Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда. Причины кровотечений чрезвычайно разнообразны. Наиболее частой является прямая травма (укол, разрез, удар, размозжение и другие). Кровотечения представляют наибольшую опасность. Потеря 1-1,5 литра крови может привести к тяжелым последствиям и даже в ряде случаев к смертельным исходам. Кровотечения, при которых кровь вытекает из раны или естественных отверстий тела наружу, принято назвать наружными . Кровотечения, при которых кровь скапливается в полости тела, называются внутренними. Кровь может излиться в грудную, брюшную полости, в полость околосердечной сумки, в полость сустава. Бывают скрытые кровотечения, которые можно обнаружить лишь при лабораторном исследовании. Среди наружных кровотечений чаще всего наблюдаются кровотечения из ран, а именно:

Артериальное – кровотечение из поврежденных артерий при глубоких рубленных, колотых ранах. Артериальная кровь ярко-красного цвета бьет сильной пульсирующей струей из поврежденных артерий, в которых она находится под большим давлением. Артериальное кровотечение наиболее опасное. При повреждении крупных артерий, аорты в течение нескольких минут может произойти кровопотеря несовместимая с жизнью и пострадавший умирает.

Венозное – возникает при повреждении вен. Происходит обильное вытекание крови темного цвета. Кровь вытекает медленно, равномерной струей. При опускании конечности вниз венозное кровотечение усиливается, а при поднятии вверх – уменьшается, иногда даже останавливается. Прижатие кровоточащего сосуда ниже места ранения останавливает кровотечение, а прижатие выше места ранения усиливает – его.

Смешанное – когда в ране кровоточат одновременно вены и артерии. Чаще всего такое кровотечение наблюдается при глубоких ранах.

Капиллярное – возникает при повреждениях мельчайших кровеносных сосудов – капилляров. Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах кожи, ссадинах поверхностных ранах. При повреждении капилляров кровь сочится, как из губки, вытекает по капле. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение прекращается самостоятельно.

^ Паренхиматозное кровотечение . Печень, селезенка, почка и другие паренхиматозные органы имеют очень развитую сеть артериальных, венозных сосудов и капилляров.

При повреждении этих органов нарушается целость сосудов всех видов и возникает обильное кровотечение, называемое паренхиматозным. Оно сходно с капиллярным кровотечением, но опаснее, так как сосуды этих органов не спадаются.

Дети тяжело переносят кровопотери, ввиду того, что у них недостаточно развиты компенсаторные возможности. Для годовалого ребенка представляет опасность потеря крови в количестве 200 мл. При быстрой потере крови ребенок может погибнуть, потеряв менее 1/3 общей массы циркулирующей крови. Причиной смерти при кровотечениях является резное уменьшение количества жидкости в сосудах, выраженное снижение кровяного давления, обеднение центров головного мозга кровью и кислородом.

^ 2. Внутренние кровотечения

Диагностика внутренних кровотечений, при которых нет никаких наружных проявлений (выделение крови из физиологических отверстий, с мочой, скалом), очень сложна. Диагноз в таких случаях основывается на данных анамнеза (характер травмы или заболевания) и клинических проявлениях (бледность, жажда, сонливость, обморочное состояние, тахикардия, падение артериального давления, падение уровня гемоглобина).

^ Носовое кровотечение. Кровотечение из носа иногда может быть значительным и потребовать неотложной помощи. Причины носовых кровотечений разнообразны. Кровотечения возникают как результат местных изменений (травмы, расчесы, язвы перегородки носа, при сильном сморкании, переломах черепа), так и при различных заболеваниях (скарлатина, грипп и т.д.), гипертонической болезни. При носовом кровотечении кровь поступает не только наружу, через носовые отверстия, но и в глотку и в полость рта. Это вызывает кашель, нередко рвоту.

При оказании помощи необходимо, в первую очередь, устранить все причины, усиливающие кровотечение. Успокоить больного, убедить его в том, что резкие движения, кашель, разговор, сморкание, напряжение усиливают кровотечение. Далее следует усадить, придать положение, при котором имеется меньше возможности для поступления крови в носоглотку, положить на область носа и переносицы (в зависимости от обстановки и наличия) пузырь со льдом, завернутый в платок комочек снега, смоченный холодной водой платок, бинт, комочек ваты и др. Помимо местных воздействий, необходимо обеспечить приток свежего воздуха.

Если кровотечение возникло от перегревания, следует перевести больного в тень и наложить холодные компрессы на голову и грудь.

Если кровотечение не прекращается, можно провести тампонаду носовых ходов сухим комочком ваты или смоченным раствором перекиси водорода. В носовые ходы вводят ватные шарики, голову больного наклоняют вперед. На вате кровь быстро свертывается и кровотечение останавливается.

Обычно проведение этих мероприятий оказывается достаточным для остановки носового кровотечения. Если носовое кровотечение продолжается дольше 30-40 минут, необходимо вызвать “скорую помощь""

^ Кровотечение после удаления зуба . Оно может быть значительным. Для остановки его необходимо заполнить дефект в десне комочком ваты и плотно прижать зубами.

^ Легочное кровотечение . Причин возникновения легочных кровотечений много. Признаком легочного кровотечения является выделение вместе с мокротой при кашле алой пенистой крови. Кровь светло-розовая, пенистая, несвернувшаяся, выделяется синхронно с кашлевыми толчками. Сильное кровотечение сопровождается нарастающей слабостью, головокружением, похолодением конечностей, бледностью кожи и слизистых оболочек. При появлении крови в мокроте больного необходимо освободить от одежды, затрудняющей дыхание, немедленно придать ему полусидячее положение, запретить двигаться, разговаривать, рекомендовать глубоко дышать и сдерживать кашель. На грудь целесообразно положить пузырь со льдом. Всякое легочное кровотечение - это опасный симптом какого-либо тяжелого заболевания и поэтому больного необходимо срочно доставить в лечебное учреждение. Транспортировать больного необходимо в полусидячем положении, избегая тряски и других резких движений.

^ Кровотечение в грудную полость. Оно может возникнуть при ударе в грудь, переломах ребер и некоторых заболеваниях легких. Скапливающаяся кровь сдавливает легкое, что нарушает дыхание. Вследствие кровопотери и нарушения дыхания состояние больного быстро ухудшается: резко учащается и затрудняется дыхание, кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком. Требуется экстренная доставка в лечебное учреждение. Транспортировка в полусидячем положении. К грудной клетке прикладывается пузырь со льдом.

^ Желудочно-кишечное кровотечение может быть вызвано различными заболеваниями (расширение вен пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, раковые опухоли, брюшной тиф), а также травмами и ожогами. Симптомами желудочного кровотечения наряду с общими симптомами (бледность, слабость, потливость) является кровавая рвота или рвота содержимым цвета кофейной гущи, частый жидкий стул и окрашивание кала в черный цвет. Больному необходимо создать покой, придав ему горизонтальное положение. На живот положить пузырь со льдом. Полностью запретить прием пищи и жидкости. Немедленно доставить в лечебное учреждение.

^ Кровотечение в брюшную полость .

Оно возникает при тупой травме живота, чаще всего вследствие разрывов печени, селезенки и сопровождается сильными болями в животе. Также причинами могут являться разрыв аневризмы брюшной аорты,

внематочная беременность. Кожные покровы бледные, пульс частый. Возможна потеря сознания, наблюдается напряжение мышц брюшной стенки, диффузная болезненность при пальпации, увеличение объема живота. Больного следует уложить, на живот положить пузырь со льдом. Запрещается прием пищи и воды. Доставить в лечебное учреждение. Транспортировка – в положении лежа на спине. При оказании помощи необходимо, в первую очередь, устранить все причины, усиливающие кровотечение. Успокоить больного, убедить его в том, что резкие движения, кашель, разговор, сморкание, напряжение усиливают кровотечение.

^ Маточные кровотечения.

Обычно возникают при нарушениях секреции половых гормонов. Наиболее часто встречаются в период становления менструальной функции (ювенильные кровотечения), в период угасания функции яичников (климактерические кровотечения) и на фоне воспалительных заболеваний половых органов у женщин детородного возраста. Кровотечения могут быть циклическими (меноррагия) и ациклическими (метроррагия).

Меноррагия - увеличение количества теряемой крови во время менструации. Наблюдается при воспалительных заболеваниях, миоме матки, некоторых болезнях крови и желез внутренней секреции,

Метроррагия - кровотечение, не связанное с менструацией. Наблюдается при нарушении функции яичников, желез внутренней секреции, раке тела матки, раке шейки матки и некоторых других опухолях. Клиническая картина маточных кровотечений характеризуется длительными периодами аменореи (от 5-6 недель до нескольких месяцев) с последующими кровотечениями различной продолжительности и интенсивности.

Лечение при маточных кровотечениях назначают только после детального обследования (тесты функциональной диагностики, диагностическое выскабливание слизистой матки) и установления причины кровотечения.

При обильном кровотечении нужно внутримышечно ввести какой-либо сокращающий матку препарат (окситоцин, метилэргометрин), гемостатическое средство (препараты кальция, викасол, дитинон) и госпитализировать в лечебное учреждение.

В сложном комплексе факторов, оказывающих профилактическое влияние на здоровье большое значение имеют:

Соблюдение правил здорового образа жизни (правильное питание, соблюдение режима труда и отдыха, отсутствие вредных привычек);

Нервно-эмоциональная уравновешенность,

Подвижный образ жизни (занятия физкультурой, спортом и т.п.)

Экологически безопасный образ жизни и труда,

Устранение вредно воздействующих факторов: шума, неблагоприятного микроклимата и токсических веществ.

Тема 9

^ МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ПОСТОЯННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ. ПОНЯТИЕ О ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ.

Учебные вопросы:

1. Методы временной и постоянной остановки кровотечений.

3. Понятие о переливании крови.

^ 1. Методы временной и постоянной остановки кровотечений

В условиях оказания первой помощи возможна временная или предварительная остановка кровотечения на период, необходимой для доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

К способам временной остановки кровотечения относятся:

♦ Придание поврежденной части тела возвышенного положения по

Отношению к туловищу;

♦ Прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения при

Помощи давящей повязки;

♦ Прижатие артерии на протяжении;

♦ Остановка кровотечения фиксированием конечности в положении

Максимального сгибания или разгибания в суставе;

♦ Круговое сдавление конечности жгутом;

♦ Остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране.

Для экстренной остановки артериального кровотечения широко применяют способ прижатия артерии на протяжении . Этот способ основан на том, что некоторые артерии легко доступны для пальпации и могут быть полностью перекрыты прижатием их к подлежащим костным образованиям.

Необходимо помнить – любое прижатие должно производиться в том месте, где артерия соприкасается с одной костью и там, где она ближе всего соприкасается с ней:

♦ на нижней части лица – прижатием челюстной артерии к краям нижней челюсти;

♦ на голове и шее – прижатием сонной артерии к шейным позвонкам;

♦ на предплечье – прижатием плечевой артерии посредине плеча с внутренней стороны;

♦ на кисти и пальцах рук – прижатием двух артерий (лучевой и локтевой) к нижней трети предплечья у кисти;

♦ на голени – прижатием подколенной артерии;

♦ на бедре – прижатием бедренной артерии к костям таза,

♦ на стопе – прижатием артерии, идущей по тыльной части стопы

Рис.9.1.Наиболее типичные места

прижатия артерий на протяжении:

1. подколенной;

2. брюшной аорты;

3. плечевой;

4. сонной;

5. подключичной

6. подмышечной

7. бедренной

8. лучевой

9. большеберцовой

Прижатие артерии путем фиксации конечности в определенном положении сгибанием ее в суставах, если нет перелома костей этой конечности, применяют при транспортировке пострадавшего в стационар. При ранении подключичной артерии остановить кровотечение удается, если согнутые в локтях руки максимально отвести назад и прочно фиксировать на уровне локтевых суставов.

Подколенную артерию можно пережать фиксированием ноги с максимальным сгибанием в коленном суставе.

Бедренная артерия может быть пережата максимальным приведением бедра к животу.

Плечевую артерию в области локтевого сустава удается перекрыть максимальным сгибанием руки в локтевом суставе. Данный прием более эффективен, если в зону сгибания (в ямку, образующуюся при сгибании сустава, расположенного выше места ранения) конечности заложить

марлевый или ватный валик или комок любой материи, затем сильно, до отказа, согнуть сустав над этим комом.

Рис.9.2.

Примеры остановки кровотечения максимальным фиксированным сгибанием

конечности

Кровотечение из небольшой артерии можно остановить с помощью давящей повязки .

Рис.9.3. Остановка кровотечения при помощи давящей повязки

Для остановки кровотечения используют прием прижатия артерии в ране пальцами на период подготовки средств, необходимых для более надежного способа остановки кровотечения.

Резиновый кровоостанавливающий жгут (или закрутку из подручных материалов – косынка, платок и т.п.) накладывают при сильном артериальном кровотечении, если давящая повязка не эффективна.

Когда сгибание в суставе применить невозможно (например, при одновременном переломе костей той же конечности), то при сильном кровотечении следует перетянуть всю конечность, накладывая жгут.

Жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или полоску, к концам которой прикреплены цепочка и крючок, используемые для закрепления жгута.

Рис.9.4. Типичные места наложения

кровоостанавливающего жгута

при кровотечении из артерии:

1 – стопы; 2 – голени и коленного сустава;

3 – кисти,4 – предплечья и локтевого сустава;

5 – плеча; 6 – бедра.

Наложение жгута показано лишь при сильном кровотечении из артерии конечности, во всех остальных случаях применять его не рекомендуется.

Жгут накладывается выше раны там, где артерия соприкасается с одной костью. Для предупреждения ущемления кожи место, на которое накладывают жгут должно быть обернуто чем-либо мягким, например несколькими слоями бинта или куском марли. Можно накладывать жгут поверх рукава или брюк. Прежде чем наложить жгут, его следует растянуть, а затем туго забинтовать им конечность.

При отсутствии специального жгута перетягивать конечность можно закруткой, сделанной из нерастягивающегося материала: галстука, пояса, скрученного платка или полотенца, веревки, ремня и т.п. Материал, из которого делается закрутка, обводится вокруг поднятой конечности, покрытой чем-либо мягким (например, несколькими слоями бинта), и связывается узлом по наружной стороне конечности. В этот узел или под него продевается какой-либо предмет в виде палочки, который закручивается

до прекращения кровотечения. Закрутив до необходимой степени палочку, ее закрепляют так, чтобы она не могла самопроизвольно раскрутиться.

Наложение закрутки – довольно болезненная процедура, поэтому необходимо под закрутку, особенно под узел, что-либо подложить

После наложения жгута или закрутки необходимо написать записку с указанием даты и времени (час и минуты) их наложения и вложить ее в повязку под бинт или жгут. Можно написать на коже конечности. Записка должна легко обнаруживаться. Пострадавшего необходимо уложить на спину с несколько опущенной головой, а руки и ноги приподнять, если возможно – подвесить. Такое положение вследствие перераспределения крови в организме будет способствовать кровенаполнению сосудов головного мозга, и поддерживать его деятельность.

Для того чтобы восполнить кровопотерю, пострадавшего следует, если нет ранения пищевого канала, напоить чаем, безалкогольным напитком, водой.

Рис.9.5. Остановка артериального кровотечения закруткой

а – завязывание узла;

б – закручивание с помощью палочки;

в – закрепление палочки.

^ 2. Обработка ран при ранениях.

Основа первой помощи при ранениях – первоначальная обработка раны и остановка кровотечения. Обработку раны следует проводить чистыми, лучше продезинфицированными руками. Накладывая асептическую повязку, не следует касаться руками тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной.

При отсутствии асептических средств рана может быть защищена простым наложением асептической повязки (бинт, индивидуальный пакет, косынка). При наличии дезинфицирующих средств (перекись водорода, раствор фурацилина, спиртовой раствор йода, бензин и др.), прежде чем наложить асептическую повязку, необходимо кожу вокруг раны 2-3 раза протереть кусочком марли или ваты, смоченной асептическим средством, стараясь удалить при этом с поверхности кожи грязь, обрывки одежды, землю. Это предупреждает инфицирование раны после наложения повязки

Для освобождения части тела от одежды (обуви) ее снимают или разрезают по швам. В холодное время года в одежде вырезается клапан,- разрезы делаются с трех сторон. После наложения повязки клапан крепится безопасными булавками или закрепляющими турами бинта.

Рану нельзя промывать водой, это способствует инфицированию. Нельзя допускать попадания прижигающих антисептических веществ в раневую поверхность. Спирт, спиртовой раствор йода, бензин вызывают гибель клеток, что способствует нагноению раны и резкому усилению болей, что также нежелательно. Не следует удалять инородные тела и грязь из глубоких слоев раны, так как это ведет к еще большему инфицированию раны и может вызвать осложнения (кровотечения, повреждение органов).

Мелкие инородные тела, внедрившиеся в кожу (занозы, колючки, осколки стекла и металлов) вызывают боль, вносят в ткань инфекцию и могут служить причиной развития тяжелых воспалительных процессов (флегмона, панариций). Поэтому при оказании первой помощи целесообразно удалить также инородные тела.

Важной задачей первой помощи раненым является скорейшая доставка их в лечебное учреждение. Чем раньше пострадавший получит врачебную помощь, тем эффективнее лечение. Необходимо помнить, что при скорейшей доставке не должны нарушаться правила транспортировки.

Перевозить раненых следует в положении, при котором максимально исключены вредные воздействия, сотрясения и учтены характер ранения, его локализация и степень кровотечения.

Всех раненых, у которых травма сопровождалась шоком, а также значительной кровопотерей, необходимо транспортировать только в положении лежа на спине.

^ 3. Понятие о переливании крови

При значительных кровопотерях, а также при некоторых других заболеваниях возникает необходимость переливания крови.

^ Переливанием крови называется введение в кровеносное русло больного крови другого человека.

Люди, которым переливают кровь, называются реципиентами. При переливании крови эритроциты в определенных условиях склеиваются в комочки. Такое явление называется агглютинацией. Агглютинация (склеивание) эритроцитов в крови человека приводит к тяжелым осложнениям и часто заканчивается смертью. Кровь разных людей отличается по содержанию в ней особых веществ - агглютининов (склеивающих веществ). Эти агглютинины находятся в жидкой части крови (в плазме). В эритроцитах находятся склеиваемые вещества, которые носят название агглютиногенов.

Агглютинины (в сыворотке крови) бывают двух видов и условно их обозначили греческими буквами: a и b. Агглютиногены (в эритроцитах) также имеются двух видов, и их тоже условно обозначили буквами А и В.

У разных людей могут быть различные сочетания агглютиногенов и агглютининов. В зависимости от состава агглютининов и агглютиногенов различают 4 группы крови:

■ первая группа - 0 (1) - содержит агглютинины a и b;

■ вторая группа - А(2) -содержит агглютинин b и агглютиноген А;

■ третья группа - В (3) - содержит агглютинин а и агглютиноген В;

■ кровь четвертой группы - АВ (4) - содержит агглютиногены АВ и совсем не содержит агглютинины.

Агглютинация (склеивание) эритроцитов происходит тогда, когда при переливании крови встречаются агглютиноген А крови донора и агглютинин а крови реципиента.

Группы крови, которые, смешиваясь, дают агглютинацию, называются несовместимыми; в тех случаях, когда склеиванияне возникает, говорят о совместимости крови донора и реципиента.

Возможность совмещения разных групп крови:

♦ людям I группы можно переливать кровь только той же группы.

♦ кровь людей I группы можно переливать всем. Людей этой группы называют универсальными донорами.

♦ кровь людей IV группы можно переливать только тем, кто имеет аналогичную группу, людям же IV группы можно переливать любую, они являются универсальными реципиентами.

♦ кровь людей II и IIIгрупп можно переливать людям той же группы крови и тем, у кого IV группа крови.

Наряду с агглютиногенамн А и В в крови у большинства людей имеется еще агглютиноген, который называется резус-фактор . Однако у части людей резус-фактор отсутствует. Агглютиноген резус-фактор бывает положительный и отрицательный. Поэтому кровь донора и реципиента должна быть совместимой и по резус-фактору. Если ввести кровь, совместимую по группе, но с различным для данного организма резус-фактором, произойдет разрушение эритроцитов. Такое явление называется гемолизом.

У каждого человека имеется только одна группа крови, которая остается на всю жизнь постоянной.

^ Способы переливания крови. Переливание крови может быть прямым, когда набранную в шприц кровь донора тут же в неизменном виде вводят в кровеносное русло реципиента, и непрямым, при котором кровь от донора берут заранее в сосуд с раствором, препятствующим свертыванию крови, и затем переливают реципиенту через некоторое время.

Прямой метод сложен, его применяют в редких случаях, по особым показаниям. Непрямой метод значительно проще и позволяет создавать запасы крови, легко регулировать скорость переливания, объем вливаемой крови, производить переливание в разных условиях (например, в машине скорой помощи, самолетах и т. д.) и избежать многих осложнений, возможных при прямом способе.

Переливать кровь можно в артерию, вену, костный мозг. По способу введения различают капельное и струйное переливание крови. Наиболее часто используется внутривенное переливание крови.

^ Показания к переливанию крови:

1. Острое малокровие; перелитая кровь восстанавливает нормальное количество гемоглобина, эритроцитов, нормальный объем циркулирующей крови. При большой кровопотере иногда переливают до 2-3 л крови;

2. Шок; переливание улучшает сердечную деятельность, повышает тонус сосудов, артериальное давление, при тяжелых операциях предупреждает развитие операционного травматического шока;

3. Хронические истощающие заболевания, интоксикации, заболевания крови; перелитая кровь стимулирует процессы кроветворения, повышает защитные функции организма, уменьшает интоксикацию;

4. Острые отравления (яды, газы); кровь обладает хорошими дезинтоксикационными свойствами, резко уменьшает вредное действие ядов;

5. Нарушение свертывающей способности крови; переливание небольших доз крови (100-150 мл) повышает ее свертывающие свойства.

^ Противопоказания к переливанию крови:

Тяжелые воспалительные заболевания почек, печени, декомпрессированные пороки сердца, кровоизлияния в мозг, инфильтративная форма туберкулеза легких и др.

Тема 10

^ ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

ПРИЧИНЫ И ПРИЗНАКИ.

Учебные вопросы:

1. Терминальные состояния.

2. Нарушения в организме при терминальных состояниях.

3. Выявление признаков жизни и смерти.

^ 1. Терминальные состояния.

Установлено, что организм человека продолжает жить и после остановки дыхания и сердечной деятельности. При этом прекращается поступление к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма. Различные ткани по-разному реагируют на отсутствие доставки к ним крови и кислорода, и гибель их происходит не в одно и тоже время. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния .

Терминальные состояния могут быть следствием различных причин: шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, заваливания землей и т.д. В терминальном состоянии выделяют 3 фазы, или стадии:

1 – предагональное состояние;

2 – агония;

3 – клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, но оно спутано. Артериальное давление падает до нуля, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, реакция зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха.

Клиническая смерть – кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью, продолжительность ее 3-6 минут. Дыхание и сердечная деятельность отсутствует, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную.

^ 2. Нарушения в организме при терминальных

состояниях

При терминальном состоянии независимо от его причины в организме происходят общие изменения, без уяснения которых невозможно понять сущность и смысл методов реанимации. Эти изменения затрагивают все органы и системы организма (мозг, сердце, обмен веществ и т.д.) и возникают в одних органах раньше, в других – позже. Учитывая, что органы продолжают жить некоторое время даже после остановки дыхания и сердца, при своевременной реанимации удается добиться эффекта оживления больного.

Наиболее чувствительна к гипоксии (низкое содержание кислорода в крови и тканях) кора головного мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела ЦНС – кора головного мозга и человек теряет сознание. Если продолжительность кислородного голодания превышает 3-4 мин, то восстановление деятельности этого отдела ЦНС становится невозможным. Вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга .

Нарастающая гипоксия и нарушение функций мозга в терминальном состоянии приводит к расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы. В предагональный период резко падает насосная функция сердца, уменьшается сердечный выброс – количество крови, выбрасываемой желудочком за 1 мин. Уменьшается кровоснабжение органов, особенно мозга, что ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию собственного автоматизма сокращения сердца могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения неадекватны, малоэффективны, наполнение пульса падает, он становится нитевидным, артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем значительно нарушается ритм сокращения сердца и сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального состояния – предагонии – дыхание учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается – наступает терминальная пауза.

Реагируют на гипоксию печень и почки; при длительном кислородном голодании в них также происходят необратимые изменения.

В терминальном состоянии в организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. Они выражаются, прежде всего, в снижении окислительных процессов, что приводит к накоплению в организме

органических процессов, что приводит к накоплению в организме органических кислот (молочной и пировиноградной) и двуокиси углерода. В результате нарушается кислотно-основное состояние организма. В норме реакция крови тканей организма нейтральна. Затухание окислительных процессов в период терминального состояния обуславливает сдвиг реакции в кислую сторону – возникает ацидоз. Чем длительнее период умирания, тем более выраженным становится этот сдвиг.

После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-основном состоянии, может восстановиться функция мозга.

Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.

^ 3. Выявление признаков жизни и признаков смерти.

При тяжелой травме, поражении электрическим током, утоплении, удушении, отравлении, ряде заболеваний может быть потеря сознания, т.е. состояние, когда пострадавший лежит без движения, не отвечает на вопросы, не реагирует на окружающее. Оно возникает в результате нарушения деятельности центральной нервной системы.

Оказывающий помощь должен четко и быстро отличать потерю сознания от смерти. При обнаружении минимальных признаков жизни необходимо немедленно приступить к оказанию первой помощи и, прежде всего к оживлению.

Признаками жизни являются:

^ 1. Наличие сердцебиения . Сердцебиение определяют рукой или ухом на грудной клетке;

2. Наличие пульса на артериях . Пульс определяют на шее (сонная артерия), в области лучезапястного сустава (лучевая артерия), в паху (бедренная артерия). Для определения пульса на сонной артерии необходимо расположить четыре пальца на шее пострадавшего. Пальцы, расположенные между кивательной мышцей и хрящом гортани, осторожно продвигайте вглубь, стараясь почувствовать удары пульса. Определять пульс следует не менее 10 секунд.

^ 3. Наличие дыхания . Дыхание определяют по движению грудной клетки и живота, увлажнению зеркала, приложенного к носу и рту пострадавшего, движению кусочка ваты или бинта, поднесенного к носовым отверстиям.

^ 4. Наличие реакции зрачков на свет . Если пострадавший лежит неподвижно и не реагирует на происходящее вокруг него, то, не теряя ни секунды, приступайте к определению реакции зрачков на свет Необходимо приподнять верхнее веко и посмотреть на зрачок. Если темно, посветить на зрачок.

При освещении глаза пучком света, например, фонариком наблюдается сужение зрачка – положительная реакция зрачка. При дневном свете эту реакцию можно заметить так: на некоторое время закрывают глаз рукой, а затем быстро отводят руку в сторону, при этом будет заметно сужение зрачка. Если зрачок после попадания света остался широким – значит, отсутствует реакция зрачка на свет.

Следует знать, что при смерти от передозировки наркотиков зрачки умершего еще несколько часов могут оставаться узкими. Определить остановку сердца и клиническую смерть тогда можно по отсутствию пульса на сонной артерии.

Наличие признаков жизни сигнализирует о необходимости немедленного проведения мер по оживлению.

Следует помнить, что отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет не свидетельствует о том, что пострадавший мертв. Подобный комплекс симптомов может наблюдаться и при клинической смерти, при которой необходимо оказать пострадавшему помощь в полном объеме.

Оказание помощи бессмысленно при явных признаках смерти, к которым относятся:

1. помутнение и высыхание роговицы глаза;

2. наличие симптома «кошачий глаз» – при сдавлении глаза зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз;

3. похолодание тела и появление трупных пятен. Эти сине-фиолетовые пятна выступают на коже. При положении трупа на спине они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе – на лице, шее, груди, животе;

4. трупное окоченение. Этот бесспорный признак смерти возникает через 2-4 часа после смерти.

Оценив состояние пострадавшего, приступают к оказанию первой помощи, характер которой зависят от вида травмы, степени повреждения и состояния пострадавшего.