Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.
Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.
Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.
Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.
Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.
Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.
Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.
Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.
Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.
Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.
Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.
Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.
Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.
Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».
Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.
Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.
Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.
Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.
Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.
Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.
В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.
В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.
Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.
Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.
Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:
1. клинической анатомии беззубого рта;
2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;
3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.
Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.
Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.
Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.
Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.
В большинстве случаев анализ окклюзионных соотношений можно провести непосредственно в полости рта, но при необходимости создания обширных протезов или наличии адаптивных траекторий движения нижней челюсти, препятствующих адекватному клиническому осмотру, анализ проводят на гипсовых моделях в артикуляторе. Для изготовления единичных коронок и небольших мостовидных протезов модели можно и не фиксировать в артикуляторе, при условии, что врач точно знает, что он ищет.
Клиническая оценка окклюзии
Следует обратить внимание на следующие пункты
:
Любые симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: боль, мышечные спазмы, хроническая зубная боль неясной этиологии.
Легкость, с которой пациент осуществляет сознательные движения нижней челюсти в различных направлениях.
Любые окклюзионные сбои и возможное влияние на них планируемых реставраций.
Подвижность зубов при отведениях нижней челюсти с сомкнутыми зубными рядами.
Наличие, угол и плавность перемещения из положения ЗКП в ФБК.
Тип бокового ведения и особенно степень контакта зубов, подлежащих протезированию, при боковых отведениях нижней челюсти.
Наличие контактных пунктов на нерабочей стороне.
Расположение и протяженность фасеток стираемости на зубах, подлежащих протезированию (или готовых зубных протезах), причина стираемости.
Степень стабильности окклюзии и влияние на нее планируемых реставраций.
Зубоальвеолярное удлинение и наклон зубов, особенно подлежащих протезированию или их антагонистов.
Клинические приемы оценки окклюзии
Артикуляционная бумага или фольга для оценки окклюзии . Артикуляционная бумага различных цветов и фольга используются для маркировки окклюзионных контактов в различных положениях нижней челюсти. Например, ФБК можно регистрировать одним цветом, а ЗКП - другим. Артикуляционную бумагу довольно сложно использовать, верхушки бугров зачастую окрашиваются независимо от того, в контакте они или нет, а на полированном золоте или глазированном фарфоре окрашивания вообще не происходит. Степень окрашивания зависит от толщины бумаги, в идеале она должна быть как можно тоньше (зубы очень чувствительны к толщине материала, находящегося между ними).
Воск для оценки окклюзии . Для регистрации окклюзии предназначены тонкие пластины относительно мягкого воска с адгезивом на одной стороне. Они удобны, но довольно дороги. В качестве альтернативы можно использовать пластины темного зуботехнического воска толщиной 0,5 мм. К преимуществам следует отнести возможность использования пластины с отпечатками из полости рта при работе с гипсовыми моделями, а также большие размеры, позволяющие получить отпечатки всей зубной дуги. Зоны контакта в полости рта могут быть помечены химическим карандашом.
Силиконовые массы для оценки окклюзии . Для регистрации окклюзионных соотношений можно использовать быстротвердеющие силиконовые массы. Вначале материал очень мягкий и не оказывает сопротивления при смыкании зубов, что может быть проблемой для более вязких материалов, например воска, если его не размягчить как следует. Ощущение сопротивления при накусывании может направить нижнюю челюсть в другое положение. Силиконовая масса гибкая и в то же время достаточно плотная для точной регистрации окклюзионных соотношений с переносом их на гипсовые модели.
Участки перфорации в отпечатках зубов свидетельствуют о наличии в этих местах контактов. Все вышесказанное определяет преимущество силиконовой массы по сравнению с воском.
Пластиковые полоски для оценки . Пластиковые полоски используют для выявления контактных пунктов при смыкании зубов в различных отведениях. Самая тонкая их них, серебристого цвета, имеет толщину 8 мкм. Полоску помещают между зубами, а после их смыкания пытаются вынуть. Часто этот тест проводят одновременно с 2 сторон для выявления симметричности окклюзии или в области зуба, покрытого коронкой, и соседнего зуба - таким образом можно удостовериться, что коронка находится в контакте с зубом-антагонистом, но не завышена по прикусу.
Иногда специальные полоски допустимо заменить матрицами из полиэфирной пленки толщиной 40 мкм, работать с ними даже удобнее, но они дают менее точный результат.
Изучение гипсовых моделей для оценки окклюзии
Гипсовые модели вне артикулятора используют для оценки стабильности окклюзии в ФБК и выявления фасеток стираемости, которые зачастую на моделях обнаружить легче, чем во рту. Однако они почти бесполезны для определения контактов в различных отведениях нижней челюсти. Важно, чтобы модели были хорошего качества, без воздушных пузырьков и кусочков гипса на окклюзионной поверхности, избытки гипса с задней стороны должны быть тщательно обрезаны, чтобы модели можно было адекватно сопоставить. При точном следовании инструкции качественные модели можно получить по альгинатным слепкам, но желательно для этих целей использовать стандартные силиконовые или полиэфирные слепочные материалы.
Изучение гипсовых моделей в артикуляторе
Если данных, полученных при оценке моделей в руках врача, недостаточно, сомнительно, чтобы нужную информацию можно было получить с помощью простого шарнирного артикулятора- целесообразно использовать полурегулируемый или полностью регулируемый артикулятор.
Для регистрации окклюзии
необходимо следующее:
Данные, полученные с помощью лицевой дуги: соотношение зубов верхней челюсти и нижнечелюстной оси в 3 измерениях.
Иногда регистрация ЗКП не нужна, достаточно только регистрации ФБК, или модели легко сопоставляются в стабильную окклюзию и регистрация этих позиций вообще не нужна.
Запись протрузионных движений нижней челюсти.
Запись боковых движений нижней челюсти.
Полурегулируемый артикулятор имеет некоторые функциональные ограничения и позволяет воспроизвести движения нижней челюсти только приблизительно, но в большинстве случаев этого бывает вполне достаточно.
В первое посещение пациента оттискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальные базисы и небный свод, подъязычная область, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса или супергипса. Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, основания были параллельны жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечают фамилию, имя пациента, возраст и дату снятия слепков. Такие модели называют контрольными, или диагностическими.
Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей целесообразно использовать измеритель или специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра. Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, тубе-ральной (фронтальной) и соответствующих им направлениях: сагиттальном, трансверсальном и вертикальном.
Измерения зубов. Измерение ширины, высоты и толщины коронковой части зуба. Ширину коронковой части зуба определяют в самой широкой части зуба: на уровне экватора у всех зубов, на уровне режущего края у нижних резцов. Для передней группы зубов это медиально-латеральный размер зуба, а для боковой - мезодистальный. Однако в современной научной литературе как отечественной, так и зарубежной о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезио-дистальном его размере.
Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего края зуба до его границы со слизистой оболочкой: передних зубов - по середине вестибулярной поверхности, боковых - по середине щечного бугра.
Толщина коронковой части зуба - это его мезиодистальный размер для резцов и клыков и ме-диолатеральный размер для премоляров и моляров.
Измерения зубных рядов проводят в трансверсальном (поперечном) и сагиттальном (продольном) направлениях. В трансверсальном направлении изучают ширину, в сагиттальном - длину зубных рядов.
Трансверсальные размеры зубных рядов. У детей в период прикуса молочных зубов З.И. Долгополова (1973) предложила измерять ширину зубных рядов на верхней и нижней челюстях между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми молочными молярами.
Измерительные точки у центральных и боковых резцов и клыков расположены на вершинах зубных бугорков, у первых и вторых молочных моляров - на жевательных поверхностях в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозд.
В период прикуса постоянных зубов для определения трансверсаль-ных размеров зубных рядов используют методику Пона, которая основана на зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4 верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях. С этой целью Пон предложил точки измерения, которые при смыкании зубов верхней и нижней челюстей совпадают, и, следовательно, ширина их зубных рядов одинакова.
В области первых премоляров ширину зубного ряда, согласно По-ну, измеряют на верхней челюсти между точками в середине межбуг-ровой фиссуры, на нижней челюсти между дистальными контактными точками на скате щечных бугров.
В области первых постоянных моляров ширину зубного ряда определяют на верхней челюсти между точками в передних углублениях продольной фиссуры, на нижней челюсти между задними щечными буграми.
В период смены зубов вместо измерительных точек на премолярах используют дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугры на нижней челюсти. Кроме ширины зубных рядов в области премоляров и моляров, целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков между вершинами их режущих краев.
Сагиттальные размеры зубных рядов у детей определяют в возрасте от 3 до 6-7 лет (в период прикуса молочных зубов).
Длину переднего отрезка зубного ряда измеряют от середины расстояния между мезиальными углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков, общую же сагиттальную длину зубного ряда - до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров.
Измеряют также лонгитудиналь-ную длину зубных рядов, которая в норме равна сумме мезиодистальных размеров 12 зубов.
Симметричность зубных рядов и смещение боковых зубов исследуют путем сопоставления размеров правой и левой половин зубного ряда и определения одностороннего мезицентральных резцов и точками Пона.
Смещение боковых зубов мези-ально на гипсовых моделях челюстей можно определить, сравнивая расстояния от межрезцового сосочка до вершин клыков или точек Пона на первых премолярах и первых молярах справа и слева. На стороне предполагаемого мезиаль-ного смешения боковых зубов это расстояние будет меньше по сравнению с противоположной стороной и нормой.
Положение боковых зубов можно также оценить относительно точки "О", расположенной на пересечении срединного небного шва и касательной к дистальным поверхностям первых постоянных моляров. Расстояние от этой точки до измерительных точек Пона на первых премолярах (линия б) и первых моляров (линия а), а также расстояние по срединному небному шву от точки "О" до вершины межрезцового сосочка. Расстояние от точки "О" до измерительных точек справа и слева должно быть равным.
Необходимо исследовать сегменты зубных рядов, небный свод.
Значения параметров небного свода (длину, высоту, ширину и угол неба) определяют по следующей методике:
Длину небного свода - от вершины межрезцового сосочка (латеральные аппроксимальные поверхности центральных резцов) по срединному небному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров;
глубину небного свода - по величине перпендикуляра от наиболее глубокой точки на вычерченном контуре неба на линию, соединяющую вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;
ширину небного свода - по линии, соединяющей вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;
угол неба (угол "а") - по методике Персина и Ерохиной, основываясь на некоторых положениях при его построении. Исходной плоскостью является плоскость, параллельная туберальной, которая проходит через измерительные точки Пона в области первых премоляров. В месте ее пересечения с сагиттальной плоскостью на срединном небном шве - точка 1 - строят угол, составляющими которого являются линия, параллельная основанию плоскости симметрографа, и линия до вершины межрезцового сосочка - точка 2.
Индекс высоты неба определяют на гипсовых моделях челюстей и рассчитывают по формуле: 100.
Индекс высоты неба = Высота неба
Ширина зубного ряда
Измерения апикального базиса.
Ширину апикального базиса верхней челюсти определяют на гипсовой модели по прямой между наиболее глубокими точками в области f-ssae canina (в углублении между верхушками клыков и первых премоляров), а на модели нижней челюсти - между этими же зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм 13.23).
Длину апикального базиса измеряют на верхней челюсти от точки А (место пересечения срединного небного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с небной поверхности) по срединному небному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров; на нижней челюсти - от точки Б (передняя поверхность режущих краев центральных резцов) по перпендикуляру до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров.
Изучение формы зубных рядов.
Верхний и нижний зубные ряды в период прикуса молочных зубов представляют собой полукруг, в период прикуса постоянных зубов верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя - параболы. Форму зубных рядов можно оценивать с помощью графических методов, используя различные приспособления или геометрические построения, - симметроскопию, фо-тосимметроскопию, симметрогра-фию, параллелографию, диаграмму Хаулея-Гербера-Гербста.
Симметроскопия. С помощью этого метода изучают место расположения зубов в трансверсальном и сагиттальном направлениях. Орто-крест (ортодонтический крест) применяют для экспресс-диагностики. Он представляет собой прозрачную пластину, на которую нанесен крест с миллиметровыми делениями или миллиметровая сетка с делениями через 1-2 мм. Пластину накладывают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируя крест по срединному небному шву, и затем изучают расположение зубов по их отношению к срединной и поперечной линиям 13.24).
Фотосимметроскопия представляет собой метод симметроскопии диагностических моделей челюстей с последующим их фотографированием в определенном режиме. Фотографию моделей челюстей со спроецированной на нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и проводят измерения.
Пользуются при этом симметро-графом, на котором изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Целесообразно применять паралле-лограф, который позволяет проводить сагиттальные, трансверсальные и угловые измерения. На модели челюсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки авторы используют точку пересечения сагиттальной и трансвер-сальной плоскостей с мезиальной поверхностью первых постоянных моляров. В диагностике применяют диаграммы, по которым определяют сумму мезиодистальных размеров трех верхних зубов. Для определения формы зубного ряда модель накладывают на чертеж так, чтобы ее средняя линия, проходящая по небному шву, совпадала с диаметром AM, а стороны равностороннего треугольника FEG проходили между клыками и премолярами. Затем тонко заточенным карандашом обводят контур зубного ряда и сравнивают имеющуюся форму с кривой диаграммы.
Джефф Скотт
Введение
Воссоздание окклюзии является важным этапом стоматологического лечения, поскольку от него зависит не только комфорт пациента и стабильность естественных зубов, но и продолжительность функционирования устанавливаемых реставраций. Прежде, чем оценить и исправить нарушение окклюзии, необходимо, в первую очередь, понимать, что представляет собой идеальное окклюзионное соотношение. Окклюзия в понимании стоматолога-ортопеда, как правило, представляется в качестве наиболее стабильной позиции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), определяемой центральной окклюзией (ЦО), когда жевательные мышцы находятся в состоянии функциональной гармонии, в ЦО отмечается одновременное смыкание зубов с равной интенсивностью, и передняя направляющая гармонично сочетается с экскурсионными движениями. При восстановлении любой окклюзионной поверхности с участием зуботехнической лаборатории важным аспектом является точная и правильная передача соотношения зубов верхней и нижней челюстей для уменьшения необходимости корректировки окклюзионной поверхности новой реставрации.
Для обеспечения успешного результата зубному технику необходимо получить несколько основных элементов: дооперационные фотографии пациента, фотографии с выбранным оттенком будущей реставрации, точный оттиск зубной дуги с препарированными зубами, модель противоположной челюсти, лицевую дугу и регистратор прикуса.
Применение полурегулируемого артикулятора позволяет значительно точнее воспроизвести окклюзионное соотношение челюстей пациента. Временные реставрации также должны быть изготовлены соответствующим образом для защиты пульпы, обеспечения позиционной стабильности зубов и адекватной жевательной функции. Кроме того, временные реставрации должны быть прочными, эстетичными, герметичными, поддаваться очистке и обладать идеальным краевым прилеганием. На стоматологическом рынке представлено большое количество материалов для изготовления временных реставраций. Тем не менее, следует отметить, что невнимание к этому важному этапу может стать причиной других проблем, к примеру, привести к смещению препарированного зуба, что, в свою очередь, повлечет за собой невозможность адекватной и предсказуемой установки окончательной реставрации.
Цель данной статьи заключается в представлении стоматологам-ортопедам нескольких эффективных методов, проверенных на практике, для уменьшения количества или полного исключения проблем, связанных с потерей времени, а также отсутствием адекватного и предсказуемого результата по причине неточной регистрации прикуса.
Клинический случай
Диагностика и планирование лечения
У пациента был установлен золотокерамический несъемный частичный протез в области нижнего левого второго премоляра (Рис. 1).
Этот мостовидный протез находился в полости рта пациента свыше 30 лет. Окклюзионная поверхность опорного моляра протерлась, в результате чего развился вторичный кариес (Рис. 2). Кроме того, отмечалось неадекватное прилегание краев коронок к тканям зуба. В области первого премоляра ранее проводилось эндодонтическое лечение с установкой внутриканального штифта.
Тщательный клинический осмотр показал стабильное функциональное состояние ВНЧС и жевательных мышц. В области жевательных зубов был отмечен пародонтит легкой степени тяжести с пародонтальными карманами глубиной 4 мм. Помимо указанного золотокерамического мостовидного протеза в полости рта также имелись другие старые реставрации, которые продолжали успешно функционировать. Пациенту производилась эквилибрация окклюзии для установления гармоничных максимальных бугорково-фиссурных контактов зубов-антагонистов в положении ЦО.
После представления пациенту различных вариантов лечения, было решено заменить существующую реставрацию на новый мостовидный протез. План лечения также включал скейлинг и выравнивание поверхностей корней жевательных зубов.
Клинический этап
После снятия старого мостовидного протеза были удалены ткани моляра, пораженные кариесом, и произведена установка композитной пломбы (Filtek Supreme ).
После соответствующего препарирования зубов в десневые бороздки были введены ретракционные нити (техника двойной ретракции) (Ultrapack ) и снят оттиск с использованием оттискного материала на основе винилполисилоксана (VPS) (Affinis ).
Факторы, которые следует учитывать при регистрации прикуса
Согласно результатам исследования Dawson6, для получения точной регистрации прикуса следует учитывать пять основных критериев:
Материал для регистрации прикуса не должен вызывать смещения зубов или мягких тканей
Полученный двухсторонний оттиск (регистратор прикуса) должен повторно помещаться в полость рта для проверки его точности
Точность регистратора прикуса должна быть проверена по рабочим моделям
Регистратор прикуса должен с равной точностью соответствовать окклюзионному соотношению рабочих моделей, установленных в артикулятор, и окклюзионному соотношению зубов в полости рта пациента
Регистратор прикуса не должен деформироваться во время хранения или транспортировки в зуботехническую лабораторию.
Для соответствия указанным требованиям необходим стабильный регистрационный материал. На стоматологическом рынке представлено большое количество разнообразных восков, масс и паст, рекомендуемых для использования при регистрации прикуса. Многие из них не отвечают требованиям стабильности, поэтому при их использовании возникают ошибки при соотнесении моделей в артикуляторе, что, в свою очередь, приводит к изготовлению неадекватной окончательной реставрации (Рис. 3). Реальность ситуации такова, что большинство зубных техников не используют регистраторы прикуса, которые они получают; вместо этого они самостоятельно соотносят рабочие модели верхней и нижней челюстей в соответствии с фасетками стирания.
К одним из наиболее распространенных ошибок можно отнести использование эластичного материала на основе винилполисилоксана (VPS), а также мягкого воска и соответствующих методов регистрации прикуса. Эластичные винилполисилоксановые материалы, вне зависимости от того вводятся они шприцем или замешиваются вручную, не позволяют зубному технику проверить точное позиционирование моделей. Материал пружинит при компрессии, обеспечивая тем самым широкий спектр вероятных положений моделей и исключая возможность получения точного окклюзионного соотношения. Кроме того, невозможно предугадать степень полимеризационной усадки и деформации материала в случае, если регистратор прикуса был удален из полости рта до того, как произошла его полная полимеризация.
Некоторые воски имеют память формы, однако при этом у них отмечается существенный недостаток: возможность деформации вследствие колебаний температуры в период между удалением из полости рта пациента и до момента доставки его в зуботехническую лабораторию.
Метод регистрации прикуса
После выбора соответствующего регистрационного материала при регистрации прикуса в области одного квадранта рекомендуется обрезать материал таким образом, чтобы регистратор прикуса располагался только на участке с препарированными зубами и не закрывал всю зубную дугу (Рис. 4).
При использовании винилполисилоксанового материала в действительности получаются оттиски окклюзионных поверхностей зубов обоих челюстей пациента (в положении ЦО либо позиции максимального межбугоркового контакта (ММК)). В случае, если основная модель и модель противоположной челюсти изготовлены с разным уровнем точности, очевидным результатом будет несоответствие моделей и регистратора прикуса (Рис. 5 и 6). По причине перфораций в области контактных пунктов зубов, регистратор прикуса, как правило, является чрезвычайно тонким, гибким, что может привести к его разрыву или деформации во время последующих манипуляций.
Снятие оттиска с противоположной челюсти также должно быть выполнено максимально точно, в противном случае деформация оттиска приведет к ошибкам при изготовлении модели и отсутствию соответствия с регистратором прикуса. При использовании стандартного альгинатного оттискного материала для снятия оттиска с противоположной челюсти следует строго соблюдать рекомендуемые производителем пропорции воды и порошка. Применение металлической неперфорированной ложки для полной зубной дуги из набора Rimlock (DENTSPLY Caulk) обеспечивает получение точного оттиска и облегчает его извлечение из полости рта пациента.
Для изготовления моделей рекомендуется использовать стоматологический гипс с расширением не более 0,08%, который желательно замешивать в специальном вакуумном смесителе. Применение стабильного материала и правильный выбор метода обеспечивают достижение предсказуемых результатов как зубным техником, так и стоматологом-ортопедом. В данном клиническом случае регистрация прикуса была произведена в положении ЦО/ММК, при этом также было измерено вертикальное расстояние окклюзии (ВРО) и определено межокклюзионное пространство. Применение более жесткого регистрационного материала (например, Futar D ), вносимого шприцем, позволяет получить точную регистрацию прикуса. Для этого рекомендуется обрезать материал таким образом, чтобы он закрывал только участок над окклюзионными поверхностями препарированных зубов и не выходил за пределы щечных бугорков зубов-антагонистов. Стоматолог-ортопед должен получить адекватный обзор участка регистрации прикуса для оценки соотношения препарированных зубов, регистратора прикуса и зубов-антагонистов и отсутствия пространств между ними (Рис. 7 и 8).
Данный этап позволяет придать стоматологу-ортопеду и зубному технику уверенности в том, что при установке в артикулятор модели будут в точности соответствовать регистратору прикуса (Рис. 9 и 10). В случае, если отмечается несоответствие между моделями и регистратором прикуса, стоматологу-ортопеду и зубному технику следует совместно обсудить вероятные причины ошибок. Открытое общение между стоматологом-ортопедом и зубным техником имеет решающее значение для разрешения многих потенциальных проблем.
Регистрация прикуса с помощью лицевой дуги или полурегулируемого артикулятора
Важно отметить, что при использовании метода регистрации прикуса при открытом рте необходимо применение лицевой дуги или полурегулируемого артикулятора для исключения риска появления ошибок на этапе соотнесения моделей в артикуляторе. Вместо традиционного воска на прикусную вилку наносится жесткий регистрационный материал. Рекомендуется нанести слой материала на всю поверхность прикусной вилки, несмотря на то, что традиционно нанесение материала производится в области трех основных точек, проходящих вдоль зубной дуги. Эта, казалось бы, незначительная деталь обеспечивает зубному технику уверенность в том, что у регистратора прикуса будет только одна положительная позиция, которой в точности будет соответствовать модель верхней челюсти, установленная в артикулятор. Излишек материала следует обрезать, однако ровно настолько, чтобы зубной техник мог видеть, соответствуют ли верхушки бугорков жевательных зубов модели верхней челюсти регистратору прикуса (Рис. 11 и 12).
Лабораторный этап
После завершения работы с артикулятором, штампики на модели сепарируют и приступают непосредственно к изготовлению окончательной реставрации. По оттиску изготавливается вторая, несепарированная рабочая модель для последующей проверки межпроксимальных контактов. В данном клиническом случае было принято решение установить циркониевый мостовидный протез с керамической облицовкой для замены старой реставрации. Циркониевый каркас был изготовлен с использованием технологии CAD/CAM (Vericore ) (Рис. 13). На каркас нанесли слой облицовочной керамики (керамика GC Initial ZR FS и паста для глянца GC Initial IQ ) и провели проверку окклюзии (Рис. 14).
Установка окончательной реставрации
Пассивность посадки конструкции была проверена во время примерки в полости рта пациента, при этом было достигнуто идеальное краевое прилегание мостовидного протеза10, и отсутствовала необходимость корректировки проксимальных контактных пунктов. Реставрацию зафиксировали с помощью самопротравливающего, самоадгезивного композитного цемента (RelyX Unicem ), после чего была проведена минимальная корректировка окклюзионных контактов.
Пациент остался доволен полученным результатом, позволяющим обеспечить адекватную гигиену полости рта, и надеется, что новая реставрация прослужит ему в течение многих лет (Рис. 15 и 16).
Заключение
Процесс предсказуемого лечения начинается с протокола полного обследования и продолжается в постоянной взаимосвязи с зуботехнической лабораторией. По завершению данного процесса пациент получает идеальный долгосрочный функциональный и эстетический результат протезирования, обеспечивающий здоровое состояние десневой ткани.
На этапе изготовления окончательной реставрации важным моментом является точная регистрация прикуса. Использование более жесткого регистрационного материала, обрезанного соответствующим образом для регистрации прикуса в области только одного квадранта, упрощает зубному технику работу с моделями в артикуляторе и последующее изготовление окончательной реставрации. Достаточная окклюзионная и аксиальная редукция естественных зубов на этапе препарирования позволяет квалифицированному зубному технику изготовить высокоэстетичные реставрации, для которых впоследствии необходима минимальная окклюзионная корректировка. Точность результатов на всех этапах процесса изготовления ортопедической конструкции не только сокращает время ее установки в полости рта, но и повышает степень удовлетворенности пациента и его доверия к стоматологуортопеду и всей стоматологической команде.
Выражение благодарности
Автор выражает свою признательность Рику Зоннтагу, RDT (4 Points Dental De signs, Сент-Питерсберг, Флорида) за изготовление реставрации в данном клиническом случае. Предоставление информации с разрешения д-ра Скотта.
Д-р Джефф Скотт закончил стоматологический факультет Университета Кентукки и прошел практику в медицинском колледже в Стоматологической школе Джорджии. Являлся владельцем частной ортопедической практики в Форт-Майерс, Флорида, до того, как стал одним из партнеров Международного центра комплексной стоматологии совместно с Гленном Дюпоном, Виттом Вилкерсоном, Кеном Грандсетом и Кимом Даксеном в Сент-Питерсберге, Флорида. Д-р Скотт читает лекции на национальном уровне по ортопедической и косметической стоматологии, на практике внедряет принципы комплексной стоматологии. Является членом Американской академии реставрационной стоматологии, Американской академии косметической стоматологии, Американской стоматологической ассоциации и Стоматологической ассоциации Флориды. Д-р Скотт также является членом Международной коллегии стоматологов и преподавателем Академии им. Доусона в Сент-Питерсберге.
ного ложа и прилегающих твёрдых и мягких тканей полости рта. Различают оттиски рабочие и вспомогательные (рис. 5.1). Рабочий оттиск предназначен для изготовления протеза. Вспомогательный оттиск снимают с противоположной челюсти и используют для определения прикуса. По методике получения рабочие оттиски подразделяют на анатомические и функциональные. Первые отображают анатомические образования без учёта их изменения во время выполнения функции, при снятии вторых учитывают состояние подвижных мягких тканей при выполнении функции жевания, речи и т.д.
Функциональные оттиски, в зависимости от степени сдавливания протезного ложа при их получении, делят на:
Компрессионные;
Разгружающие;
Смешанные.
Более подробно функциональные оттиски будут описаны в главе 9.
Рис. 5.1. Классификация оттисков.
Анатомические оттиски бывают:
Частичные:
♦ однослойные (монофазные);
Полные:
♦ двухслойные.
Двухслойные оттиски дают возможность получить более точное отображение рельефа протезного ложа. Методика такого оттиска заключается в снятии предварительных оттисков и последующем получении особо точного отпечатка с помощью 2-го корригирующего слоя. Корригирующий слой после выведения оттиска из полости рта оставляет после себя на всём предварительном оттиске тонкую плёнку корригирующего материала.
К оттискам предъявляют определённые требования.
Полный оттиск должен точно отображать рельеф всех тканей протезного ложа:
Слизистой оболочки;
Переходной складки;
Уздечек губ, языка, щёчных складок;
Десневой край по всему периметру зуба;
Межзубные промежутки;
Зубной ряд целиком.
Оттиск считается пригодным для дальнейшей работы, если на его поверхности нет пор, смазанных слизью участков. Оттиск считается непригодным для дальнейшей работы и подлежит повторному снятию, если имеется смазанность рельефа, не получен отпечаток со всего протезного ложа полностью, края оттиска оформлены нечётко или в оттиске имеются поры.
5.2. ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Легко вводиться и выводиться из полости рта;
Точно отображать рельеф протезного ложа;
Иметь приятный для пациента запах и вкус.
Для получения качественного, отвечающего современным требованиям зубного протеза зубной техник должен иметь качественный, точно отображающий рельеф протезного ложа оттиск. Получение такого оттиска в значительной степени зависит от вида и технологии применения всего разнообразия современных оттискных материалов.
Оттискные материалы в зависимости от их характеристик делятся на:
Твёрдые;
Эластические;
Термопластические.
К группе твёрдых оттискных материалов относят гипс и цинкоксиэвгеноловые пасты. Часто в стоматологической практике используют гипс. Зуботехнический гипс получают из двухводной сернокислой соли кальция (СаSО 4 2Н 2 О) путём его а, в результате которого природный гипс обезвоживается.
2(СаSО 4 2Н 2 О)=(СаSО 4)2 Н 2 О+3Н 2 О.
Полуводный гипс, полученный таким образом, может иметь две модификации: альфа- и бета-полугидраты. Первый, так называемый супергипс, получают при нагревании двухводного гипса под давлением 1,3 атм., и он имеет большую . Второй получают нагреванием при атмосферном давлении.
Размолотый полуводный гипс при смешивании с водой обладает способностью присоединять воду, превращаясь в двухводный, и при этом структурироваться. Реакция идёт с выделением тепла:
(СаSО 4) 2 H 2 O+3H 2 O=2(CaSo 4) (H 2 O).
Гипс после затвердевания имеет прочность 5,5 МПа. Затвердевание зуботехнического гипса начинается через 10-15 мин и заканчивается через 10-30 мин после замешивания. В зависимости от скорости
5.3. ОТТИСКНЫЕ ЛОЖКИ
Для получения анатомических ов промышленность выпускает стандартные ические и пластмассовые оттискные ложки различных размеров (? 1, 2, 3, 4, 5). Оттискная ложка для верхней челюсти состоит из ложа для зубов, бортов, свода для верхней челюсти и ручки (рис. 5.2 а, б). Ложка для нижней челюсти имеет ложе для зубов, борта, вырез для языка и ручку (рис. 5.2 в, г).
Оттискные ложки для беззубых челюстей отличаются более низкими бортами и закруглённым переходом бортов в ложе для зубов (рис. 5.2 ж, з) и имеют несколько размеров (? 7, 8, 9, 10). Стандартные оттискные ложки выпускают сплошные и перфорированные (рис. 5.2 д, е). Перфорированные ложки используют для получения оттисков эластичными оттискными массами. Отверстия в ложке способствуют удержанию массы в ложке во время выведения оттиска из полости рта.
Для получения функциональных оттисков используют индивидуальные пластмассовые оттискные ложки, которые изготавливают на моделях, полученных по анатомическим оттискам.
5.4. ПОЛУЧЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКОГО ОТТИСКА
Если для получения модели был использован гипсовый оттиск, поступают следующим образом.
□ После окончательного затвердения гипса легкими постукиваниями молоточка ложку отделяют от модели.
□ Затем гипсовым ножом освобождают край оттиска от излишков гипса и рычагообразными движениями, направленными в сторону от зубов, отделяют куски гипсового оттиска по линии изломов, стараясь не сломать зубы.
□ При необходимости отдельные куски, особенно в области нёба и альвеолярных отростков, удаляют легкими ударами молоточка по задней поверхности модели.
□ Если в язычной области нижней челюсти или в области нёбного свода верхней челюсти кусочки отделяются трудно, то делают клиновидные надрезы, что облегчает процедуру открытия модели.
□ Полученную модель обрезают, избегая повреждений отпечатков анатомических образований, которые имеют значение для изготовления ортопедической конструкции.
□ Любые повреждения модели (перелом модели, отлом альвеолярного гребня, царапины в области рабочей части модели и т. д.) могут обусловить её непригодность для изготовления зубных протезов. Отломанные кусочки, если они точно сопоставляются, приклеивают к модели с помощью клея или цементом.
При изготовлении керамических и окерамических коронок и мостовидных протезов используют разборные модели. В них культи зубов могут быть сняты с модели для моделирования и обработки коронок.
Для получения разборной модели в оттиски заливают сверху супергипс без оформления цоколя. Затем зубную гипсовую дугу снимают с оттиска, её основание выравнивают параллельно жевательной поверхности. С помощью специального бора оформляют отверстия под зубными культями, в которые будут вмонтированы штифты. После изолирования основания оформляют цоколь модели. Затем с помощью лобзика делают распилы между зубами, что даёт возможность вынимать штампики из общей модели по отдельности.
В случае изготовления модели для учебных целей или для музея используют белый алебастровый гипс. Такие модели отличаются от обычных гипсовых моделей тем, что требуют особо тщательной обработки после отливки. Рекомендуется, чтобы высота учебной или музейной модели после оформления цоколя была не меньше 3 см.
Сначала обрабатывают модель верхней челюсти, чтобы её основание после ания было параллельно жевательной поверхности. Задняя поверхность модели должна находиться под прямым углом к основанию. После этого модели верхней и нижней челюстей устанавливают так, чтобы зубы моделей смыкались в центральной окклюзии. Затем заднюю поверхность модели нижней челюсти обрабатывают, чтобы она стала параллельной задней поверхности модели верхней челюсти. Оставшиеся небольшие воздушные пузыри можно заполнить гипсом, область переходной складки срезается. В заключение модели шлифуют наждачной бумагой.
