Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
ПО РЕНТГЕНОЛОГИИ
НА ТЕМУ: ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ
Выполнила : студентка группы Ф-31
Моствиченко Ирина
ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХ А ТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ
Рентгеновское изображение грудной клетки формируется из костных элементов, мягких тканей, легких, органов средостения и диафрагмы. Из этих структур на обзорных рентгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекциях отображаются: ключицы, ребра, грудина, мягкие ткани, диафрагма, плевра, междолевые щели, трахея, корни легких, бронхи, легкие.
Ключицы при правильной установке пациента на обзорной рентгенограмме в передней проекции располагаются симметрично, имеют горизонтальное положение и не перекрывают верхушки легких.
Ребра. На рентгенограмме в передней проекции передние отрезки ребер имеют наклонное положение -- сверху вниз и медиально, задние расположены косо-вниз и латерально. Ребра располагаются параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга. Передние отрезки ребер более широкие, менее интенсивные, менее четко очерченные, чем задние отрезки, что объясняется их анатомическими особенностями и расположением по отношению к центральному пучку рентгеновских лучей и пленке. Хрящевые отделы передних отрезков ребер, если в них нет обызвествлений, не отображаются на рентгенограммах. Начальные обызвествления реберных хрящей начинаются в возрасте 18--19 лет, раньше всего в I ребре, затем в VII, VI, V, IV, IIIребрах, и последним обызвествляется реберный хрящ II ребра. Обызвествление проявляется в виде отдельных мелких глыбок, полное обызвествление реберного хряща I ребра в среднем наступает в возрасте 30--35 лет, хрящей остальных ребер -- в 50 лет и позже. Темп обызвествления реберных хрящей зависит от состояния эндокринной системы.
Варианты развития ребер: добавочные шейные ребра, вилообразные раздвоения передних отделов ребер (ребра Л юшка), слияние ребер с формированием между ними костных перемычек, которые могут быть расположены с одной или обеих сторон. Они могут наслаиваться на области верхушек легких и симулировать наличие очага или инфильтрата.
На обзорных рентгенограммах в передней и задней проекциях, на рентгенограммах в боковых проекциях визуализируются нижние шейные и грудные позвонки. Отчетливое изображение четырех верхних грудных позвонков является критерием нормальной экспозиции обзорного снимка в передней проекции.
Мягкотканные элементы. Кожная складка над ключицей на рентгенограмме отображается в виде малоинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы, иногда принимаемого за периостальные наслоения.
На внутренние отделы верхушек легких проецируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы в виде структур незначительной интенсивности, прослеживаемых за пределами верхних отделов грудной клетки, что выражено не всегда симметрично.
На уровне второго-четвертого межреберий выявляется изображение большой и малой грудной мышц в виде небольшого снижения прозрачности, интенсивность которого несколько повышается по направлению к периферическим отделам легких. Нижний контур мышц определяется за пределами легочных полей. При оптимальной жесткости снимка интенсивность тени невелика, и через нее отчетливо прослеживается легочный рисунок.
Отображение на рентгенограмме в передней проекции молочных желез у женщин и девочек-подростков может создавать трудности в трактовке полученного изображения. Иногда тень соска принимается за метастаз, легочный очаг или инфильтративный фокус, особенно при атрофии молочных желез, когда пигментированный сосок в одном легочном поле виден хорошо, а в другом -- скрыт за тенью ребра. Молочные железы крупных размеров могут перекрывать изображение легких за ними. Разнообразные изменения в мягких тканях груди (большие пигментированные родимые пятна, обызвествления в подкожной клетчатке, келоидные рубцы, гематомы, абсцессы мягких тканей и т. д.) могут находить отражение на рентгенограмме легких.
Грудина отчетливо выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции, ее профильное изображение является критерием правильности установки пациента при выполнении снимка в этой проекции. На рентгенограмме в передней проекции иногда может определяться рукоятка грудины, очертание которой может имитировать легочную патологию. Синостозирование грудины в нижнем отделе ее тела происходит в возрасте 15--16 лет, в верхнем -- в 25 лет.
Диафрагма представлена двумя куполами, правым и левым, которые имеют выпуклые контуры, хорошо подвижна в процессе дыхания. На рентгенограмме в передней проекции правый купол расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, левый -- на одно ребро ниже. В боковой проекции одновременно визуализируются оба купола диафрагмы. В норме прилежащий к пленке купол диафрагмы всегда выше, что объясняется особенностями рентгеновской скиалогии.
Плевра подразделяется на париетальную и висцеральную. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области ворот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междолевых бороздах. Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади легких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней происходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1--2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль париетальной во время акта дыхания.
Дубликатура плевры, идущая от корня легкого к диафрагме, образует так называемую легочную связку, которая на рентгенограммах в боковых проекциях определяется в виде структуры треугольной формы над диафрагмой. В этой связке из брюшной полости в грудную проходит нижняя полая вена. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями, каждая из которых выполнена двумя листками висцеральной плевры. Плоскость косой междолевой щели слегка спиральна, имеет небольшую выпуклость, направленную вниз и кзади. Выпуклость горизонтальной щели направлена вверх.
Косая междолевая щель на рентгенограммах в боковых проекциях проецируется справа начиная от нижнего края Th IV , а слева -- Th |n , идет косо вниз и вперед к диафрагме, где визуализируется на расстоянии 3--4 см (справа) и 1,5--2 см (слева) от передней грудной стенки. Эта щель справа отделяет нижнюю долю от верхней и средней долей, слева разделяет верхнюю и нижнюю доли легкого. Горизонтальная междолевая щель на рентгенограмме в передней проекции в правом легком расположена на уровне переднего отрезка IV ребра, отграничивает верхнюю долю от средней. Нормальная междолевая плевра соответствует по своему расположению анатомо-топографическому ходу междолевой щели, имеет равномерную толщину не более 1 мм, ровный и четкий контур (рис. 7.2).
Наряду с наличием трех долей в правом и двух долей в левом легком, возможно выявление добавочных долей: доли непарной вены в правом легком, язычковой доли -- в левом, задней добавочной доли -- в обоих легких и околосердечной -- в правом легком, в соответствии с наличием добавочных листков плевры в легких (рис. 7.3).
Рис. 7.2. Пространственное расположение основных междолевых щ е лей .
а -- передняя проекция; б -- правая боковая проекция; в -- левая боковая проекция. OL -- верхняя доля; UL -- нижняя доля; ML -- средняя доля; 4 -- четвертый грудной позвонок.
На рентгенограммах в передней и боковой проекциях между диафрагмой и грудной стенкой определяются синусы, выстланные плеврой; на рентгенограммах в боковых проекциях -- передний и задний (более глубокий); на рентгенограмме в передней проекции -- боковые плевральные синусы. Между диафрагмой и сердцем выделяют правый и левый каркардиодиафрагмальные углы, параметры которых зависят от состояния левого желудочка и правого предсердия.
Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, шириной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. Бифуркация трахеи располагается на уровне Th v , угол бифуркации составляет 90° или меньше.
Рис. 7.3. Схематическое изображение добавочных долей легких [Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер].
а -- правая боковая проекция; б -- левая боковая проекция; в -- передняя проекция. 1 -- доля непарной вены; 2 -- задняя доля; 3 -- околосердечная доля; 4 -- язычковая доля.
Правый главный бронх короткий, широкий, выглядит как продолжение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от трахеи под большим углом. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.
На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные бронхи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных. Схема строения бронхиального дерева представлена на рис. 7.4.
На рентгенограммах иногда выявляемые в норме продольно расположенные бронхи в прикорневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограниченных параллельными линейными тенями стенок бронхов.
Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления.
Корни легких расположены на медиальной поверхности легких в области их ворот. Они являются сложным образованием, состоящим из различных анатомических элементов. Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии и их долевые и зональные ветви, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соединительную ткань и жировую клетчатку. На рентгенограммах в передней проекции корни расположены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что краеобразующей верхнего полюса корня левого легкого является легочная артерия, а правого -- верхнедолевой бронх.
Ширина корня легкого у взрослого человека варьирует в пределах 2--3 см, в корне правого легкого по половине из этой величины приходится на правую легочную артерию и промежуточный бронх.
Правая и левая легочные артерии и их долевые разветвления выявляются в корнях легких в виде линейных и очаговых структур, в зависимости от того, расположены они перпендикулярно к ходу рентгеновских лучей (линейная тень) или параллельно по ходу лучей (очаговая тень). Критерием нормального корня, помимо его структуры и размеров, является также характер наружного контура легочной артерии. Он должен быть четким, справа -- прямым или вогнутым, слева -- вариабельным. Легочные вены и их долевые деления при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скрываются в тени средостения.
Бронхи выявляются в виде полосок просветления или колец с просветлением в центре, также в зависимости от их расположения к направлению рентгеновских лучей. Рядом с кольцевидной структурой бронха обычно определяется очаговая структура артериального сосуда в той же (ортоградной) проекции. В корне правого легкого можно видеть часть просвета правого главного и верхнедолевого бронхов. Между правой легочной артерией и сердцем расположен промежуточный бронх. Критерием нормальной структуры корня правого легкого является четкая визуализация границы между внутренней стенкой легочной артерии и промежуточным бронхом, в корне левого легкого сосуды и бронхи частично перекрываются средостением, в корне этого легкого можно проследить изображение дистального отдела левого главного бронха.
В норме соединительная ткань (строма) корня легкого на рентгенограммах не дифференцируется.
При анализе обзорной рентгенограммы легких всегда следует помнить, что многие анатомические структуры, участвующие в формировании сложного суммационного изображения, при данном исследовании могут неправильно интерпретироваться, если не учитывать особенности их рентгеносемиотики (рис. 7.5).
Рис. 7.4. Схема строения бронхиального дерева с обозначением се г ментарных и субсегментарных бронхов
а -- правое бронхиальное дерево, передняя проекция; б -- правое бронхиальное дерево, правая боковая проекция; в -- левое бронхиальное дерево, передняя проекция; г -- левое бронхиальное дерево, боковая проекция; R -- правый главный бронх; L -- левый главный бронх; 1 а-- 1 Ос -- сегментарные и субсегментарные бронхи.
Рис. 7.5. Анатомические структуры, которые могут быть источником диагностической ошибки
1 -- шейное ребро; 2 -- край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 3 -- сопроводительные полоски I--II ребер; 4 -- доля непарной вены; 5 -- костная перемычка между передними отрезками I--II ребер; 6 -- плотная перемычка в задних отрезках V--VI ребер; 7 -- ребро Люшка; 8 -- малая (горизонтальная) междолевая щель; 9 -- добавочная щель нижней доли; 10 -- околосердечная доля; 11 -- сосок; 12 -- тень молочной железы; 13 -- подключичная артерия; 14 -- обызвествленные реберные хрящи; 15 -- реберный желоб; 16 -- добавочная междолевая щель при наличии язычковой доли; 17 -- тень большой грудной мышцы; 18 -- лопатка.
Строение легкого обычно сравнивают со строением железы, состоящей из паренхимы и межуточной ткани (стромы). Паренхиму легкого составляют первичные дольки, ацинусы и вторичные дольки, формирующие сегменты легкого. Неизмененные дольки и строма на рентгенограммах не визуализируются.
Сегмент легкого рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обращенную к поверхности, а вершиной -- к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента внутрь его входят сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен располагаются по периферии сегмента, в его строме.
В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно положение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.
Рис. 7.6. Топография долей легких .
а -- передняя проекция; б -- задняя проекция; в -- правая боковая проекция; г -- левая боковая проекция; 1-10 --ребра.
Рис. 7.7. Топография сегментов верхних долей .
а -- правая косая проекция; б -- правая боковая проекция; в -- передняя проекция; г -- левая боковая проекция; д -- левая косая проекция. 1 -- 10 -- номера сегментов; ах -- аксиллярный отдел.
По международной анатомической номенклатуре в каждом легком выделяют 10 сегментов.
В правом легком:
* Верхняя доля:
Верхушечный (С,);
Задний (С п);
Передний (С ш).
* Средняя доля:
Латеральный (C IV);
Медиальный (C v).
* Нижняя доля:
Медиальный (сердечный) базальный (C V|I);
Передний базальный (C VI]I);
Латеральный базальный (С 1Х);
Задний базальный (C v). В левом легком:
* Верхняя доля:
Верхушечно-задний (С 1+11);
Передний (С ш);
Верхний язычковый (C IV);
Нижний язычковый (C v).
* Нижняя доля:
Верхушечный (верхний) (C VI);
Медиальный (сердечный) базальный (C VI1) -- непостоянный;
Передний базальный (C V]II);
Соответственно топографии бронхов в корнях легких Линберг и Нельсон разработали теорию четырехзонального строения легких, согласно которой в каждом легком выделяют 4 зоны: верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя -- средней доле, задняя -- верхушечному сегменту нижней доли; нижняя зона включает в себя базальные сегменты нижней доли. В левом легком верхняя зона включает в себя верхушечно-задний и передний сегменты, передняя -- верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли; задняя -- верхушечный и нижняя -- базальные сегменты нижней доли.
В каждом легком различают три пояса, когда две горизонтальные линии, проходящие по нижнему краю медиальных концов передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на верхний, средний и нижний пояса. В легких выделяют корневой, ядерный и плащевой отделы, в последнем паренхима представлена в наибольшем объеме.
Рентгеносемиотика легочного рисунка в норме у взрослых . Термин «легочный рисунок» обозначает совокупность нормальных анатомических структур, выполняющих на рентгенограммах легочные поля. В молодом и среднем возрасте этими структурами являются по преимуществу сосуды артериальной и венозной систем легких и, отчасти, ортоградные проекции бронхов 3-го и 4-го порядков. В определенной степени на прозрачность легких влияют мелкие разветвления артериальных и венозных сосудов. В более позднем (в среднем с 50--55 лет), а тем более в старческом возрасте в структуре легочного рисунка проявляется интерстициальная соединительная ткань, которая по мере прогрессирующей фиброзной трансформации обусловливает ячеистую перестройку рисунка, преимущественно в базальных отделах легких.
Для рентгеносемиотики легочного рисунка у людей молодого и среднего возраста характерны:
Радиарное центробежное направление артериальных сосудов, направляющихся от верхних и нижних участков корней в верхние и нижние (базальные) отделы легких, при количественном соотношении сосудистых ветвей соответственно 1 2 в этих отделах легких. При этом артерии, направляющиеся к верхушкам легких, располагаются преимущественно параллельно вертикальной оси средостения, а артерии в базальных отделах легких, отходящие от корней, имеют выраженный радиарный (веерообразный) центробежный ход;
Преимущественно горизонтальное расположение в легочных полях разветвлений венозных сосудов, что в большей степени наблюдается в средних и нижних поясах легких;
Равномерное сужение линейных сосудистых элементов от корней легких к их периферии для артериальных и для венозных сосудов;
Дифференциация линейных элементов легочного рисунка на всем протяжении легочных полей, за исключением кортикальных отделов легких, где от края грудной стенки, в полосе шириной 10--15 мм, в норме не определяются разветвления легочных сосудов;
Четкость контуров элементов нормального легочного рисунка;
Наличие своеобразной сосудистой петлистости (преимущественно в средних отделах легких), незамкнутой в периферической части, которая является отражением как истинного анатомического ветвления сосудов в легких, так и суммационного эффекта -- отражение сосудов, находящихся на различных глубинах в легких;
Наличие ортоградных проекций легочных сосудов, представляющих собой круглые и овальные структуры однородной и высокой плотности, от которых отходят 1--2 или более сосудистых веточек во фронтальной плоскости.
Среди многообразия индивидуальных вариантов легочного рисунка следует выделить три типа анатомического строения разветвлений артериальных сосудов в медиобазальных отделах легких.
1-й тип -- магистральный, когда имеются достаточно крупные сосуды, отходящие от корня легкого, от которых последовательно отходят четко определяемые более тонкие сосудистые веточки (в среднем 25% случаев);
2-й тип -- рассыпной, когда сразу при отхождении от корня легкого сосуды рассыпаются на множество мелких веточек (примерно 25% случаев);
3-й тип -- смешанный, представляющий собой сочетание вышеуказанных типов разветвлений артериальных сосудов (в среднем 50% случаев).
Следует отметить, что особенности строения венозных сосудов в легких подчиняются тем же закономерностям. На рентгенограммах легких, выполненных при вертикальном положении пациента, в верхней трети в норме артериальных сосудов меньше, чем в нижней трети. Это физиологически обусловливается более низким давлением в верхнем отделе легочных артерий. При горизонтальном положении пациента выраженность легочного рисунка в верхних и нижних отделах легких примерно одинакова.
С возраста 55--60 лет начинается прогрессирующая перестройка структуры легких, сопровождающаяся уплотнением соединительной ткани в междольковых перегородах. При этом наблюдается ячеистая перестройка (фиброзная трансформация) легочного рисунка, которая появляется вначале в нижненаружных отделах легочных полей и по мере старения человека постепенно распространяется полностью на нижние и в значительной степени на средние отделы легких, перекрывая линейные сосудистые элементы рисунка.
Изменяется воздушность легких, которая, по сравнению с равномерно распределенной в молодом и среднем возрасте, становится неоднородной: сниженной в отделах трансформированного рисунка (базальные и средние отделы легких) и повышенной по типу возрастного компенсаторного гиперпневматоза в вышележащих отделах. Понятно, что процессы прогрессирующего возрастного пневмосклероза и склеротических изменений сосудов в легких не обходят стороной корни легких, которые теряют четкость строения, становятся неоднородными по плотности (возрастная фиброзная трансформация корней), что в комплексе с указанными выше изменениями в паренхиме позволяет более уверенно определять возрастную перестройку структуры легких.
КТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Грудная клетка -- это костно-мышечный каркас, в который заключены органы грудной полости.
При КТ можно различить (последовательно от легочной ткани):
Плевру;
Тонкий слой экстраплеврального жира;
Внутригрудную фасцию;
Грудину;
Грудной отдел позвоночника;
Лопатки;
Внутренние межреберные мышцы;
Межмышечные жировые прослойки и сосуды;
Наружные межреберные мышцы;
Поверхностные мышцы грудной клетки;
Подкожную жировую клетчатку;
Ребра (передние, наружные, задние отрезки) отображаются фрагментарно, так как они идут косо по отношению к плоскости сканирования, реберные хрящи видны в переднем отделе грудной клетки между грудиной и костной частью ребра, их рентгеновская плотность выше окружающих мышц. Грудина изображается в поперечном сечении в переднем отделе грудной клетки, центрально расположена. Лопатки визуализируются в задней верхней части грудной клетки. Грудные позвонки располагаются в заднем отделе грудной клетки. Мышцы разделяются жировыми прослойками, в которых визуализируются сосуды и мелкие лимфатические узлы.
Плевра. При КТ разграничить висцеральную и париетальную плевру при отсутствии патологии невозможно. Отличить плевру от расположенных рядом мышц можно только при наличии экстраплеврального жира. Для оценки состояния плевры используются мягкотканное, плевральное окна.
Диафрагма. Н ачинается кзади от поясничных позвонков (справа -- L3, слева -- L2) в виде двух ножек, от связки между позвоночником и нижними ребрами и прикрепляется к ребрам (лате-рально и сзади), грудине (спереди). Правая купол диафрагмы выше левого. Ножки диафрагмы окружены жировой клетчаткой и на этом фоне отчетливо видны при КТ в виде двух дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками. Кзади и кнутри от ножек диафрагмы располагается аорта, кпереди -- органы брюшной полости. Под правым куполом диафрагмы располагается печень, на аксиальных срезах изображение диафрагмы, диафрагмальной плевры сливаются и отдифференцировать их от печени невозможно. Слева к диафрагме прилежат левая доля печени, проксимальный отдел желудка, селезенка, и левый купол диафрагмы различим там, где к ней примыкает жировая клетчатка. Проксимальный отдел диафрагмы проецируется на срединные отделы легочных полей. Наружные отделы диафрагмы граничат с легочной тканью базальных сегментов и средней долей. Между диафрагмой и грудной стенкой выделяют реберно-диафрагмальные синусы: передний, задний (самый глубокий) и наружный. Между перикардом и диафрагмой различают кардио-диафрагмальный угол (синус).
Трахея.
Вход в грудную клетку расположен на границе шеи и грудной клетки. Ниже этого уровня располагается внутригрудной отдел трахеи, соприкасается с правым легким на расстоянии 1-3 см от надгрудинной связки. Расположение больших артерий и вен резко меняется при входе в грудную клетку. Безымянная артерия видна на КТ справа, затем в передней трети трахеи, где она делится на правую подключичную и сонную артерии. Правая внутренняя яремная вена и подключичные вены соединяются с правой плечеголовной веной латеральнее безымянной артерии. Левая сонная артерия располагается в средней или нижней трети грудной стенки слева. Левая подключичная артерия изначально расположена позади трахеи, затем направляется к первому ребру слева. Пищевод при входе в грудную клетку расположен позади трахеи или немного левее срединной линии, на уровне Th , добавлен 18.11.2015
Строение грудной клетки и ее функции. Механизм дыхательных движений. Врожденные деформации грудной клетки у детей. Приминение индекса Гижицкой для определения степени деформации. Классификация воронкообразных деформаций грудной клетки и их коррекции.
контрольная работа , добавлен 28.05.2009
Жалобы на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа. Состояние верхних дыхательных путей. Система органов кровообращения и пищеварения. Эндокринная система и органы чувств. Лечение и прогноз для жизни.
история болезни , добавлен 24.09.2014
Различные по механизму повреждения грудной клетки. Нарушение функции грудной полости. Классификация повреждений грудной клетки. Основные клинические проявления посттравматического пневмоторакса. Сдавление и сотрясение грудной клетки, переломы ребер.
презентация , добавлен 25.02.2015
Заболевания, вызывающие обструкцию верхних дыхательных путей. Затрудненное дыхание и его признаки. Ретракция грудной стенки и раздувание ноздрей при дыхании. Кашель у младенцев. Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддерживающая терапия.
курсовая работа , добавлен 15.04.2009
Рост числа грудных травм. Первоначальная реанимация и проблемы вентиляции. Поддержание проходимости дыхательных путей. Блокада межреберных нервов. Хирургическое вмешательство при непроходимости дыхательных путей. Дренирование, торакотомия и шок.
реферат , добавлен 30.06.2009
Рассмотрение грудной клетки как одной из частей туловища. Ознакомление с нормальным строением грудины, ребер, позвоночника и мышц человека. Нормостеническая, астеническая и гиперстеническая типы грудной клетки. Изучение основных патологических форм.
презентация , добавлен 24.04.2014
Понятие грудной клетки. Коническая, цилиндрическая, плоская формы грудной клетки и их характеристика. Патологические формы грудной клетки. Порядок и методика проведения пальпации. Определение хода ребер и позвоночника, ширины межреберных промежутков.
презентация , добавлен 21.05.2014
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методы исследования верхних дыхательных путей (носа, полости рта), грудной клетки. Особенности строения бронхиального дерева у новорожденных и грудных детей. Функциональная проба Штанге-Генча.
презентация , добавлен 18.10.2015
Классификация повреждений грудной клетки. Факторы образования подкожной эмфиземы. Нарушение целостностности костной структуры ребер. Повреждения костей грудной клетки и мягких тканей. Дифференциальная диагностика ушибов легкого и внутрилегочных гематом.
Легкие - один из самых частых объектов лучевого исследования. О важной роли рентгенолога в изучении морфологии органов дыхания и распознавании патологических процессов свидетельствует тот факт, что принятые классификации многих заболеваний, например пневмоний, туберкулеза, саркоидоза, пневмокониозов, злокачественных опухолей, в большой мере основаны на рентгенологических данных. Известно также, что скрыто протекающие поражения легких выявляют при проверочных флюорографических обследованиях населения.
С развитием компьютерной томографии значение рентгенологического метода в диагностике болезней легких еще более возросло. С ее помощью удается выявить самые ранние изменения в органах грудной полости. Важное место в оценке функциональной патологии легких, в частности нарушений капиллярного кровотока в них, занял радионуклидный метод.
Показания к рентгенологическому исследованию легких весьма широки: повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, одышка, боли в груди, кровохарканье и многие другие патологические состояния.
Лучевая анатомия легких
На обзорной рентгенограмме в прямой проекции (рис 1) почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделитьтело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, расположенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение передних концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от грудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц старше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде узких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограммах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (ключиц и лопаток), мягких тканей грудной стенки, молочных желез и органов, расположенных в грудной полости (легкие, органы средостения).
Рис.1 Передняя обзорная рентгенограмма органов грудной полости и схема к ней.
1 - передний конец ребра; 2 - трахея и главные бронхи; 3 - тело ребра; 4 -правая нижнедолевая артерия; 5 - диафрагма; 6 - задний конец ребра; 7 -корень левого легкого; 8 - контур левой молочной железы.
Оба легких на обзорной прямой рентгенограмме видны раздельно; они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются тенями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком. Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окружающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень корней легких. Главным признаком нормального корня является неоднородность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен немного выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается за тенью сердца.
Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легочные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первом
вдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется изображение легочных полей и рисунка в них.
Легочные поля делят на верхушки - участки, расположенные выше ключиц, верхние отделы - от верхушки до уровня переднего конца II ребра, средние - между II и IV ребрами, нижние - от IV ребра до диафрагмы. Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса плевры. Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецируется на уровне передних концов V-VI ребер (слева - на 1-2 см ниже).
Н
а
боковом снимке изображения обеих половин
грудной клетки и обоих легких накладываются
друг на друга, но структура ближайшего
к пленке легкого выражена резче, чем
противоположного. Четко выделяются
изображение верхушки легкого, тень
грудины, контуры обеих лопаток и тени
грудных позвонков с их дугами и отростками
(рис.2). От позвоночника к грудине в косом
направлении вниз и вперед идут ребра.
Рис 2. Обзорная рентгенограм органов грудной полости в боков проекции и схема к ней. 1 -- край лопатки (спереди -- право сзади - левой); 2 - нисходящая час аорты; 3 -- тела ребер левой сторон 4 - задняя поверхность правого легк го; 5 - задняя поверхность левого ле кого; 6 - тела позвонков; 7 - бифурк ция трахеи; 8 - сосуды в корне легк го; 9 - грудина в профиль.
В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка: позадигрудинное (ретростернальное) пространство - область между грудиной и тенью сердца и восходящей аорты, а также позадисердечное (ретрокардиальное) пространство - между сердцем и позвоночником. На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный артериями и венами, которые направляются в соответствующие доли легких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугообразных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и средней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний скат диафрагмы, а дорсальнее - длинный задний скат. Оба ската со стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие реберно-диафрагмальному синусу.
М
еждолевыми
щелями легкие делятся на доли: левое на
две
- верхнюю
и нижнюю, правое на три - верхнюю, среднюю
и нижнюю.
Верхняя
доля отделяется от другой части
легкого косой
междолевой щелью.
Знание
проекции междолевых щелей очень важно
для рентгенолога, так как позволяет
устанавливать топографию внутрилегочных
очагов, но непосредственно на снимках
границы долей не видны. Косые щели
направляются от уровня остистого
отростка Thnr
к месту соединения костной и хрящевой
частей IV
ребра. Проекция горизонтальной
щели
идет
от точки пересечения правой косой щели
и средней подмышечной линии к месту
прикрепления к грудине IV
ребра.
Рис. 3. Проекция долей и сегментов легких на рентгенограмме.
Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментарным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной артерии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сегментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутствует).
Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус - совокупность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границ нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограмм; при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткан легкого.
На обзорных рентгенограммах получается суммационное изображение толщи тканей и органов грудной клетки - тень одних деталей частично или полностью наслаивается на тень других. Для более углубленного изучения структуры легких применяют рентгеновскую томографию
К
ак
уже указывалось, различают два типа
рентгеновской томографии-линейную
и компьютерную (КТ).
Линейная
томография может быть выполнена во
многих рентгеновских кабинетах. Благодаря
доступности и дешевизне она пока еще
широко распространена.
Рис.4. Томограмма на уровне срединной фронтальной плоскости грудной клетки.
1 - трахея; 2 - правый главный бронх; 3 - левый главный бронх; 4 - правый верхнедолевой бронх; 5 - промежуточный бронх; 6 - среднедолевой бронх; 7 -левый верхнедолевой бронх.
Н
а
линейных томограммах
получается
резкое изображение тех образований,
которые находятся в исследуемом слое.
Тени структур, лежащих на иной глубине,
на снимке нерезкие («размазанные») (рис.
III.4).
Основные показания к линейной
томографии следующие: изучение состояния
крупных бронхов, выявление участков
распада или отложений извести в легочных
инфильтратах и опухолевых образованиях,
анализ структуры корня легкого, в
частности определение состояния
лимфатических узлов корня и средостения.
Более ценные сведения о морфологии органов грудной полости позволяет получить компьютерная томография. В зависимости от цели исследования врач выбирает «ширину окна» при анализе изображения. Тем самым он делает упор на изучение структуры либо легких, либо органов средостения.
В нормальных
условиях плотность легочной ткани, по
данным денсито-метрии, колеблется от
-650 до -850 Н. Такая низкая плотность
объясняется тем, что 92 % легочной паренхимы
составляет воздух и лишь 8 % - мягкие
ткани и кровь в капиллярах. На компьютерных
томограммах определяются тени легочных
артерий и вен, четко д
ифференцируются
главные, долевые и сегментарные бронхи,
а также межсегментарные и междолевые
перегородки.
Рис. 5. Компьютерные томограммы легких одного и того же пациента, выполненные при разных технических условиях.
а - для исследования органов средостения; б - для исследования легочной ткани.
Фоном для медиастинальных органов является жировая клетчатка средостения. Ее плотность колеблется от -70 до -120 HU. В ней могут быть заметны лимфатические узлы. В норме они круглой, овальной или треугольной формы. Если величина узла превышает 1 см, то его считают патологически измененным. С помощью срезов на разной глубине получают отображение пре- и паратрахеальных лимфатических узлов, узлов в аортопульмональном «окне», в корнях легких и под бифуркацией трахеи. КТ играет важную роль в оценке состояния органов средостения: она позволяет изучить тонкие детали морфологии легочной ткани (оценка состояния долек и перидольковой ткани, выявление бронхоэктазий, участков бронхиолярной эмфиземы, мелких очагов воспаления и опухолевых узелков). КТ часто необходима для установления отношения обнаруженного в легком образования к пристеночной плевре, перикарду, ребрам, крупным кровеносным сосудам.
Магнитно-резонансную томографию пока реже используют при исследовании легких из-за низкого сигнала, который дает легочная ткань. Достоинство МРТ - возможность выделения слоев в разных плоскостях (аксиальной, сагиттальной, фронтальной и др.).
Ультразвуковое исследование приобрело большое значение при исследовании сердца и крупных сосудов грудной полости, но оно позволяет получить немаловажные сведения также о состоянии плевры и поверхностного слоя легкого. С ее помощью небольшое количество экссудата плевральной полости выявляют раньше, чем при рентгенографии.
В связи с развитием КТ и бронхоскопии значительно сузились показания к специальному рентгенологическому исследованию бронхов - бронхографии. Бронхография заключается в искусственном контрастировании бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами (рис.6). В клинической практике показанием к ее выполнению является подозрение на наличие аномалии развития бронхов, а также внутреннего бронхиального или бронхоплеврального свища. В качестве контрастного вещества применяют пропилйодон в виде масляной взвеси или водорастворимый йодистый препарат. Исследование проводят преимущественно под местной анестезией дыхательных путей с помощью 1 % раствора дикаина или лидо-каина, но в отдельных случаях, главным образом при выполнении бронхографии у маленьких детей, прибегают к внутривенному или ингаляционному наркозу. Контрастное вещество вводят через рентгеноконтрастные катетеры, которые хорошо видны при рентгеноскопии. Некоторые типы катетеров имеют систему управления концевой частью, что позволяет вводить катетер в любые участки бронхиального дерева.
П
ри
анализе бронхограмм идентифицируют
каждый контрастированный бронх,
определяют положение, форму, калибр и
очертания всех бронхов (рис. 6).
Нормальный бронх имеет конусовидную
форму, отходит от более крупного
ствола под острым углом и под такими же
углами отдает ряд последующих ветвей.
В начальной части бронховII
и III
порядков нередко отмечаются неглубокие
циркулярные перетяжки, соответствующие
местам расположения физиологических
сфинктеров. Контуры тени бронха ровные
или слегка волнистые.
Рис.6. Бронхограммы правого легкого и схемы к ним.
а - прямая проекция; б - боковая проекция; 1 - верхушечный бронх 2 - задний - передний, 4 - наружный, 5 - внутренний, 6 - верхний нижней доли 7 - ниж-невнутреннии, 8 - нижнепередний, 9 - нижнёнаружный, 10 - нижнезадний.
Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными артериями. Первые составляют малый круг кровообращения; они выполняют функцию газообмена между воздухом и кровью. Система бронхиальных артерий относится к большому кругу кровообращения и обеспечивает питание легких. Бронхиальные артерии на рентгенограммах и томограммах не дают изображения, но ветви легочной артерии и легочные вены вырисовываются довольно хорошо. В корне легкого выделяется тень ветви легочной артерии (соответственно правой* или левой), а от нее радиально отходят в легочные поля их долевые и далее сегментарные разветвления. Легочные вены не исходят из корня, а пересекают его изображение, направляясь к левому предсердию.
Лучевые методы позволяют исследовать морфологию и функцию кровеносных сосудов легких. С помощью спиральной рентгеновской томографии и магнитно-резонансной томографии можно получить изображение начальной и проксимальных частей легочного ствола, его правой и левой ветвей и установить их взаимоотношения с восходящей аортой, верхней полой веной и главными бронхами, проследить ветвление легочной артерии в легочной ткани вплоть до самых мелких подразделений, а также обнаружить дефекты наполнения сосудов при тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
По специальным показаниям проводят рентгенологические исследования, связанные с введением контрастного вещества в сосудистое русло,- ангиопульмонографию, бронхиальную артериографию, венокавографию.
Под ангиопульмонографией понимают исследование системы легочной артерии. После катетеризации вены локтевого сгиба или бедренной вены конец катетера проводят через правое предсердие и правый желудочек в легочный ствол. Дальнейший ход процедуры зависит от конкретных задач: если необходимо контрастировать крупные ветви легочной артерии, то контрастное вещество вливают непосредственно в легочный ствол или его главные ветви, если же изучению подлежат мелкие сосуды, то катетер продвигают в дистальном направлении до желаемого уровня.
Бронхиальная артериография - это контрастирование бронхиальных артерий. Для этого тонкий рентгеноконтрастный катетер через бедренную артерию вводят в аорту, а из нее - в одну из бронхиальных артерий (их, как известно, несколько с каждой стороны).
Показания к ангиопульмонографии и бронхиальной артериографии б клинической практике не очень широки. Ангиопульмонографию производят при подозрении на аномалию развития артерии (аневризма, стеноз, ар-териовенозный свищ) или тромбоэмболию легочной артерии. Бронхиальная артериография оказывается необходимой при легочном кровотеченвд (кровохарканье), природу которого не удалось установить посредством других исследований, в том числе при фибробронхоскопии.
Лучевая диагностика заболеваний легких и плевры подразумевает в первую очередь классическое рентгенологическое исследование грудной клетки, которое является базисным и первым диагностическим методом при распознавании заболеваний этих органов. Оно основано на принципе оценки теневого изображения патологических изменений в исследуемых органах.
Сочетание рентгеновского принципа получения изображения с современными компьютерными технологиями позволило создать еще одну большую группу диагностических исследований - компьютерную томографию. Она обладает более высокой разрешающей способностью и чувствительностью в определении плотности тканей при воздействии на них рентгеновского излучения и формирует двухмерное изображение грудной клетки на различных уровнях в горизонтальной плоскости.
Ультразвуковое сканирование , как и компьютерная томография, позволяет получать двухмерные изображения органов, но уже не только в горизонтальной плоскости, а в самых различных сечениях с возможностью последующей компьютерной реконструкции в трехмерное объемное изображение. И делается это с помощью безопасных в радиологическом отношении ультразвуковых колебаний.
В литературе многократно обсуждался и продолжает дискутироваться вопрос о том, какой из этих методов лучше в диагностике заболеваний легких и плевры. Мы не рассматриваем УЗИ в качестве метода, способного полностью заменить рентгенологическое исследование и стать базисным в пульмонологии. Эхография в силу особенностей взаимодействия ультразвука с. легочной тканью останется дополнительным методом, с помощью которого, однако, возможно получить важную, а нередко и определяющую информацию о заболевании. В зависимости от характера патологических изменений УЗИ по информативности может как уступать другим методам лучевой диагностики, так и превышать их.
Нашей задачей является определение оптимальной диагностической последовательности этих трех методов при каждом конкретном заболевании, выбор для диагностики наиболее надежного из них, а с учетом современных условий страховой и коммерческой медицины - еще и наиболее дешевого при сохранении качества диагностики.
Анатомия легких в норме
Легкие - парный орган, который занимает большую часть грудной полости, повторяя форму плеврального пространства, ограниченного париетальной плеврой.
В каждом легком различают три поверхности: реберную, медиастинальную и диафрагмальную; а также верхушку, основание и два заостренных края - передний и нижний. Нижний край отделяет реберную поверхность от диафрагмальной, а передний - реберную от медиастинальной. Реберная поверхность легкого выпуклая, диафрагмальная и медиастинальная - вогнутые. На медиастинальной и реберной поверхностях левого легкого имеется сердечная вырезка.
Выше середины медиастинальной поверхности обоих легких, ближе к заднему краю, располагается корень . Скелетотопически он соответствует уровню III-V ребер спереди и V-VII грудным позвонкам. Корень легкого включает в себя главный бронх, легочные артерию и вены, бронхиальные артерии и вены, нервное сплетение, отводящие лимфатические сосуды и лимфоузлы. Все элементы окружены рыхлой клетчаткой и покрыты плеврой.
Основание легких
располагается на куполе диафрагмы, который отделяет легкое справа от печени, слева - от селезенки, левой почки с надпочечником, желудка, поперечно-ободочной кишки.
К медиастинальной поверхности
правого легкого спереди от ворот прилежит правое предсердие, а выше - правая плечеголовная вена и верхняя полая вена, позади ворот - пищевод. К медиастинальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилежит левый желудочек сердца, а выше - дуга аорты и левая плечеголовная вена, позади ворот - грудная аорта.
Каждое легкое разделяется на доли посредством глубоких междолевых щелей, выстланных висцеральной плеврой. Доля - это анатомически и физиологически отдельная часть легкого с долевым бронхом, сосудами и нервами. Справа две междолевые борозды - основная (косая) и дополнительная (горизонтальная) - делят легкое на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. Левое легкое разделено основной междолевой бороздой на верхнюю и нижнюю доли.
Доли разделяются на сегменты , по десять в каждом легком, представляющие собой относительно обособленные структурно-функциональные единицы. Знание сегментарного строения легких и проекции сегментов на поверхность грудной клетки облегчает проведение топической диагностики.
В соответствии с разветвлениями бронхов и сосудов сегменты разделяются на субсегменты и дольки, разграниченные все более тонкими прерывистыми прослойками соединительной ткани. Часть долек по форме напоминает пирамиду величиной от 1 до 2 см, через вершину которой проходит виутридольковый бронх, отдающий терминальные бронхиолы. В соответствии с ними легочная долька разделяется на ацинусы (первичные дольки), образующие респираторный отдел легкого.
Учебное видео анатомии корней и сегментов легких
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: .На обзорной рентгенограмме в прямой проекции почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, расположенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение передних концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от фудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц старше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде узких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. Рентген легких также показывает изображение костей плечевого пояса (ключиц и лопаток), мягких тканей фудной стенки, молочных желез и органов, расположенных в фудной полости (легкие , органы средостения).
Лучевые синдромы поражения легких
Лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких очень трудна. Не случайно даже сформулирован афоризм: «Ох, нелегкие эти легкие!». Сотни болезней в разных фазах своего развития создают многообразные рентгенологические и радионуклидные картины, и их бесконечные вариации кажутся порой неповторимыми. Тем не менее опытный врач, опираясь на результаты изучения анамнеза и клинической картины, знание нормальной и патологической анатомии, с завидной легкостью разбирается в типовых ситуациях и приходит к правильному заключению. Это происходит потому, что он научился определять морфологический субстрат рентгенологических симптомов, используя в своей практике рентген легких. Конечно, рентгенологических признаков легочной патологии множество, но среди них выделяются три главных: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части, изменения легочного и корневого рисунка.
Затемнение легочного поля или его части
Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легочной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. Положение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения. Если патологический процесс захватил все легкое, то на рентгенограмме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром обозначают термином «обширное затемнение легочного поля». Обнаружить его не составляет труда - он бросается в глаза при первом взгляде на снимок. Однако нужно сразу же определить его субстрат. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главного бронха и ателектазом соответствующего легкого.
Просветление легочного поля или его части
Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состояние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.
Изменения легочного и корневого рисунка
Изменения легочного рисунка - синдром, часто наблюдающийся при заболеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процессы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.
Лучевые симптомы поражений легких
Повреждения легких и диафрагмы
При острой закрытой или открытой травме грудной юхетки и легких все пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании. Вопрос о срочности его выполнения и объеме решают на основании клинических данных. Главная задача - исключить повреждение внутренних органов, оценить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического осмотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д.
Острые пневмонии
Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается и она сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое исследование является ведущим методом распознавания пневмоний. Рентген легких позволяет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии возникает вследствие заноса эмбола из вен нижних конечностей и таза (особенно часто при тромбофлебите или флеботромбозе подвздошно-бедренного сегмента венозной системы), тромбированной нижней или верхней полой вены, сердца (при тромбоэндокардите). Клиническая диагностика далеко не всегда надежна. Kласическая триада симптомов - одышка, кровохарканье, боли в боку - отмечается лишь у 1/4 больных, поэтому исключительную ценность имеет лучевое исследование.
Хронические бронхиты и эмфизема легких
Хронические бронхиты - группа распространенных заболеваний, при которых имеется диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева. Различают простой (неосложненныи) и осложненный бронхит. Последний проявляется в трех формах: обструктивный, слизисто-гнойный и смешанный бронхит.
Хронические пневмонии и ограниченные неспецифические пневмосклерозы
Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и стадии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильтрация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального склероза. Процесс может захватывать часть сегмента, часть доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину дополняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслоения вокруг пораженного отдела легкого.
Пневмокониозы
При современном развитии промышленного и сельскохозяйственного производства проблема профилактики и раннего распознавания пылевых поражений легких - пневмокониозов - приобрела исключительное значение.
Туберкулез легких
В основу всех мероприятий по борьбе с туберкулезом положен принцип предупреждения заражения и раннего распознавания болезни. Целям раннего выявления служат проверочные флюорографические обследования различных контингентов здорового населения, а также правильная и своевременная диагностика туберкулеза в амбулаториях, поликлиниках и стационарах общемедицинской сети. В соответствии с этой классификацией различают следующие формы туберкулеза органов дыхания.
На обзорной рентгенограмме в прямой проекции почти на
всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого
из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра
частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, рас-
положенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение перед-
них концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от фудины, так
как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц стар-
ше I7-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде уз-
ких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется,
не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограм-
мах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (клю-
чиц и лопаток), мягких тканей фудной стенки, молочных желез и ор-
ганов, расположенных в фудной полости (легкие, органы средостения).
Оба легких на обзорной прямой рентгенофамме видны раздельно;
они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются те-
нями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень
средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому
на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля
имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком.
Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окру-
жающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных
полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень
корней легких. Главным признаком нормального корня является неоднородность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен немного выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается за тенью сердца.
Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и
бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легочные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первомвдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется изображение легочных полей и рисунка в них.
Легочные поля делят на верхушки - участки, расположенные выше
ключиц, верхние отделы - от верхушки до уровня переднего конца II ребра,средние - между II и IV ребрами,нижние - от IV ребра до диафрагмы.
Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса
плевры Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецируется на уровне передних концов V-VI ребер (слева - на 1-2 см ниже).
На боковом снимке изображения обеих половин грудной клетки и
обоих легких накладываются друг на друга, но структура ближайшего к
пленке легкого выражена резче, чем противоположного. Четко выделяются изображение верхушки легкого, тень грудины, контуры обеих лопаток и тени Thin-Thix с их дугами и отростками От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра.
В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка:
позадигрудинное (ретростернальное) пространство - область между грудиной и тенью сердца и восходящей аорты, а такжепозадисердечное
(ретрокардиальное) пространство - между сердцем и позвоночником
На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный ар-
териями и венами, которые направляются в соответствующие доли лег-
ких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугооб-
разных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая
точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и сред-
ней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний
скат диафрагмы, а дорсальнее - длинный задний скат. Оба ската со
стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие
реберно-диафрагмальному синусу.
Междолевыми щелями легкие делятся на доли: левое на две - верхнюю и нижнюю, правое на три - верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от другой части легкогокосой междолевой щелью. Знание проекции междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет устанавливать топографию внутрилегочных очагов, но непосредственно на снимках границы долей не видны. Косые щели направляются от уровня остистого отростка Thin к месту соединения костной и хрящевой частей IV ребра. Проекциягоризонтальной щели идет от точки пересечения правой косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к грудине IV ребра
Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный
сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментар-
ным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной ар-
терии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сег-
ментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутст-
Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус -совокупность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами и альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границы нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение
появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткани легкого.
