Повреждение связок колена. Синдром латеральной гиперпрессии надколенника Внутрисуставные связки коленного сустава

Коленный сустав один из самых сложных по строению в теле человека. Образуется слиянием поверхностей таких костей как бедренная, большеберцовая кости и наколенник.

Внутри сустава имеются мениск: медиальный и латеральный – которые выполняют функцию амортизации для коленного сустава.

Поскольку, на коленный сустав приходится большая нагрузка, он укреплен большим количеством связок. Все связки делятся на наружные и внутрисуставные.

Наружные связки коленного сустава:

— малоберцовая коллатеральная связка;

— большеберцовая коллатеральная связка;

— косая подколенная связка;

— дугообразная подколенная связка;

— связка надколенника;

— поддерживающие связки надколенника (медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника);

Внутрисуставные связки:

— передняя крестообразная связка;

— задняя крестообразная связка;

Наружные связки коленного сустава

Малоберцовая коллатеральная связка – образуется от наружного надмыщелка бедренной кости и следует к наружной поверхности головки малоберцовой кости. Она не сращена с капсулой.

Большеберцовая коллатеральная связка – идет от внутреннего надмыщелка до внутренней поверхности большеберцовой кости. Сращена с капсулой сустава спереди и сзади. А по внутренней стороне прочно соединена с краем медиального мениска.

Функции коллатеральных связок– держать мыщелки бедра и берцовых костей вместе. Таким образом, защищая коленный сустав от бокового перегибания со стороны в сторону и ротации.

Связка надколенной чашечки (надколенника )– образуется сухожилиями четырехглавой мышцы бедра. Фиброзные тяжи этой связки, спускаясь вниз, крепятся к верхнему краю надколенника и его передней поверхности. А заканчиваются на бугристости большеберцовой поверхности, которая находится на передней поверхности кости.

Функция – служит для подвешивания чашечки, которая по внутренней поверхности выслана хрящом для лучшего скольжения мыщелков кости.

Медиальная (внутренняя) и латеральная (наружная) поддерживающие связки надколенника – также образуются сухожилиями четырехглавой мышцы бедра. Частично пучки направляются к надколеннику, а частично – к большеберцовой кости, передней ее поверхности, возле суставного хряща.

Функция – служит для подвешивания чашечки, как и в предыдущая связка.

Косая подколенная связка – проходит позади от капсулы сустава.

Образуется от сухожилий полуперепончатой мышцы и начинается у медиально-заднего края внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Далее следует кверху и наружу по задней поверхности капсулы, где заканчивается, частично вплетаясь в суставную капсулу, а частично крепится к бедренной кости по задней поверхности.

Дугообразная подколенная связка — также находится на задней поверхности коленного сустава.

Берет начало сразу от двух костей головки малоберцовой кости, с задней поверхности, и наружного надмыщелка бедра. Место прикрепления – задняя поверхность большеберцовой кости. От места прикрепления следуют по дуге, поднимаются вверх, изгибается во внутреннею сторону и, частично крепится к косой подколенной связке.

Внутрисуставные связки коленного сустава

Крестообразные связки являются внутрисуставными и укрыты синовиальной мембраной, и крестообразно перекрещиваются друг с другом.

Передняя крестообразная связка – укрыта синовиальной мембраной. Начинается от наружного края костного выступа бедренной кости, и прикрепляясь к большеберцовой кости, переднему межмыщелковому полю, проходит через полость сустава.

Функции – ограничивает движение бедренной кости вперед по отношению к голени.

Задняя крестообразная связка – натянута между медиальным мыщелком бедра и заднем межмыщелковом полем большеберцовой кости, и также проникает внутрь коленного сустава. Тоже покрыта синовиальной мембраной.

Функции – стабилизирует коленный сустав, что бы бедро не смещалась назад по отношению к голени.

Предотвращая сдвижение вперед-назад, крестообразные связки удерживают мыщелки бедренной кости на одном месте, как бы перекатывая их на мыщелках большеберцовой кости. Без крестообразных связок бедро будет сходить назад при сгибании и вперед при разгибании.

Коленная чашечка выполняет одну из главных функций в скелете человека, поэтому и строение ее весьма непростое. Благодаря коленям мы можем двигаться: совершать шаги, поднимать ноги, присаживаться и бегать. Именно они, как правило, берут на себя основную нагрузку. Поэтому в основном с проблемами в коленном суставе сталкиваются спортсмены.

Строение коленного сустава

Движение колена обеспечивает целая «армия» составляющих: мышцы, сосуды, связки, мениски и хрящи. Если его травмировать, или только мышцу – вся работа элементов остановится. А процесс восстановления займет действительно не мало времени.

Из чего состоит сустав

Коленный сустав человека состоит из трех костей: бедренная, большеберцовая и малоберцовая.

Чашечка как бы прикрывает кости собой, защищая их (см. фото). Соединяет эти составляющие и обеспечивает их двигательной функцией. Таким образом, колено может свободно сгибаться и разгибаться.

Полное строение коленной чашечки:

кости;
мышцы;
нервные окончания;
кровеносные сосуды;
мениски;
связки;
хрящи.

Механизм коленного сустава

Кости и мышцы колена являются главными составляющими, вокруг них формируется структура чаши:

Мениски отвечают за подвижность коленки.
Делают чувствительным коленку нервные окончания и сосуды.
Хрящики и связки связывают кости и мышцы в один рабочий сустав.

Хрящ играет важную роль в строении коленной чашечки. Благодаря своей гладкой поверхности он снижает трение костей. Но если хрящевая ткань истончается по определенным причинам и больше не выполняет своей функции, то кости начинают процесс стирания друг об друга.

Кости фиксируются за счет соединительных тканей, которые называются фасциями. Связки медиальная и латеральная держат сустав, не позволяя коленке сгибаться в боковые стороны.

Задняя и передняя связки держат берцовую кость, чтобы та не скользила при сгибании колена.

Мениски

Мениска коленного сустава

Как выглядят мениски можно посмотреть на фото справа. Похожи мениски на хрящи. Они такие же эластичные, но выполняют иную функцию. Расположены на поверхности большеберцовой кости. Работа менисок заключается в распределении веса тела и всей той нагрузки, что человек на себя берет.

Мениски по-простому называют прокладками. Они необходимы суставу для его правильной работы.

Мениски, также как и все остальные части коленки, подвержены деформации. Что может привести к разрыву этой части строения чаши колена? В первую очередь удары. Сильное повреждение колена может разорвать прокладку. Кроме этого постоянные чрезмерные нагрузки на колени также могут спровоцировать стирание и разрыв мениска.

Следует учитывать, что с возрастом риск разрыва мениска возрастает. Больные сахарным диабетом, артритом и артрозом практически в каждом случае имеют повреждения этой ткани. Поэтому важно периодически ходить на прием к ортопеду за консультацией и наблюдением.

Надколенник

Анатомия надколенника включает в себя сесамовидную кость, причем самую большую в строении человеческого скелета. Надколенник находится в сухожилиях мышц бедра. На вид он напоминает треугольник, который немного выпуклый с одной стороны, а с другой – вогнутый.

Внутри сесамовидную кость покрывает хрящ: кость разделена на две части, которые называют фасетками. Надколенник находится сам по себе. Его анатомия не подразумевает опору ни на одну кость в скелете.

Держат его следующие сухожилия:

медиальный удерживатель надколенника (по-другому — ретинакулума);
прямая мышца бедра;
латеральный удерживатель надколенника (ретинакулум);
широкая промежуточная мышца бедра.

Надколенник окружен мешочками, которые состоят из соединительной ткани. По-научному их называют слизистыми сумочками.

Ретинакулума надколенника состоит из толстых и тонких слоев. Латеральная намного крепче и сильнее, чем медиальная.

Связки и мышцы

Связки коленного сустава

Связки – это соединительные ткани колена. С их помощью все части чаши связываются между собой в один рабочий механизм. Кости фиксируются друг к другу при помощи связок.

Мышечные волокна коленки отвечают за сгиб чашки. Мышцы колена являются продолжением мышцы ноги, крепятся на самой капсуле сустава. Окружает коленную чашечку мышца портняжная, позволяющая двигать сустав назад и вперед.

Вращение колена происходит за счет другой мышцы – полусухожильной. Причем у колена их много и находятся они непосредственно под чашей.

Виды травм коленного сустава и их причины

Травна колена (связок)

Самые частые травмы колена – это растяжение связок и разрывы. Если один элемент «выходит из строя», то остальным сложно продолжать функционировать.

Все дело в том, что в работе коленного сустава все составляющие связаны между собой. Без хряща кости сотрутся и передвигаться можно будет только в сопровождении сильнейших болей.

Разрыв мениска приводит к проблемам с костями. Тоже самое можно сказать и о мышцах.

Разорвать связку или мышцу можно не только при сильных физических нагрузках. Навредить колену можно и ударом. Все зависит от силы механического повреждения и от состояния здоровья человека. Если органы находятся в плохом состоянии, то чтобы их вывести из строя окончательно, достаточно одного тупого удара.

Часто даже при незначительном повреждении врачи диагностируют переломы. А все потому что недостаточно укреплены кости и мышцы, а сами хрящи уже истончены и изношены. Важно следить за суточным потреблением кальция и продуктов, содержащих природный коллаген.

Если чувствуется хоть малейшая боль в области колена, нужно обратиться к врачу. Помочь себе на ранней стадии проблемы – значит увеличить свои шансы не доводить до необратимого. Треснувший хрящ легче восстановить, чем стертую или переломанную кость.

Отечность, покраснение коленной чашечки – это уже признак того, что нужно обратиться к доктору. Но случается и так, что травма может не сопровождаться симптомами. Они проявляются только через некоторое время.

К травмам менисков больше всего подвержены атлеты. К сожалению, лечение требует исключительно хирургического вмешательства. Поэтому спортсмены стараются как можно лучше защитить свои колени при больших нагрузках. К примеру, в приседаниях с весом используют наколенный эластичный бинт. Он перераспределят нагрузку с колен, обеспечиваю небольшую поддержку чашечке.

Если говорить о лечении патологии, то схему определяет только медик. Врач проводит обследование и ставит диагноз. Уже на основании диагноза можно говорить о способах лечения. При трещинах и переломах – лечение плюс длительное восстановление. При инфекционном заболевании – курс антибиотиков и восстанавливающих средств.

До приема врача облегчить боль и немного снять отек поможет холодный компресс. Если боль острая, то передвигаться самостоятельно не рекомендуется. До приезда скорой нужно зафиксировать ногу в неподвижном состоянии, чтобы не усугубит ситуацию.

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) представляет собой достаточно распространенную патологию пателлофеморального сустава (ПФС), встречающуюся преимущественно среди детей и подростков. СЛГН является причиной от 7 до 15 % всех обращений по поводу ортопедической патологии коленного сустава.

СЛГН развивается при нарушении нормальных конгруэнтных взаимоотношений между суставными поверхностями мыщелков бедра и надколенника, а также при нарушении баланса между медиальными и латеральными стабилизаторами надколенника, и характеризуется перераспределением удельного давления по различным областям суставных поверхностей коленного сустава, что приводит к перегрузке латеральных его отделов.

Существует две группы причин развития СЛГН. В большинстве случаев это аномалии развития коленного сустава (врожденные деформации надколенника, гипоплазия латерального мыщелка бедра, высоко расположенный надколенник – patella alta, латерально расположенная бугристость большеберцовой кости, повышенная плотность латерального удерживателя надколенника и другие аномалии, приводящие к латеропозиции надколенника). Также возможно развитие синдрома после травматических повреждений нормально сформированного сустава, в результате которых происходят фиброзносклеротические изменения поврежденных мышц и связок, растяжение медиального удерживателя надколенника, капсулы сустава, что не компенсируется в процессе заживления и приводит к смещению надколенника кнаружи.

В соответствии с современными представлениями об анатомии пателлофеморального сустава, на надколеннике выделяют 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные из них – медиальная и латеральная, разделенные центральным продольным гребнем. Wiberg описал 3 типаконфигурации надколенника.
При I типе медиальная и латеральная суставные поверхности надколенника равны по площади, при типах II и III наблюдается прогрессивное уменьшение доли медиальной суставной поверхности. При этом доминирующая латеральная суставная поверхность несет основную массу нагрузки, оказываемой квадрицепсом, что приводит к СЛГН. Кроме того, развитию СЛГН способствует несимметричность формы блока суставного конца бедренной кости, при этом латеральный мыщелок мал и оказываемое на костнохрящевые структуры пателлофеморального сустава давление значительного выше такового в норме.

Кроме костнохрящевых структур, роль в генезе СЛГН играет мышечно- связочный аппарат коленного сустава, представленный Warren и Marshall как трехслойная система медиально и двухслойная – латерально. Медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), расположенная под медиальной головкой четырехглавой мышцы бедра, является главным статическим стабилизатором надколенника, играющим роль удерживателя пателлофеморального сустава от латерального смещения. В то же время четырехглавая мышца бедра является главным динамическим стабилизатором надколенника, причем важнейшую роль в сопротивлении медиальной головки квадрицепса боковому смещению надколенника играют ее косые волокна, ориентированные на 50- 700 относительно длинной оси сухожилия квадрицепса. Koskinen и Kujala показали, что у пациентов с СЛГН и латеропозицией надколенника область прикрепления медиальной головки квадрицепса расположена более проксимально, чем в норме, что не позволяет мышце реализовать динамически- стабилизирующую функцию.

Латеральный удерживатель надколенника имеет поверхностный и глубокий компоненты. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Он представлен поперечной фасцией, фиксирующей подвздошно-большеберцовую связку к надколеннику. При сгибании в коленном суставе подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, в результате чего возрастает латеральное натяжение надколенника. Если при этом у пациента имеются ослабленные медиальные стабилизаторы, может возникнуть наклон надколенника относительно фронтальной плоскости с возрастанием нагрузки на его латеральную фасетку и развитием СЛГН.

Патогенез

Патогенез прогрессирования СЛГН можно представить следующим образом: в результате перегрузки латеральных отделов ПФС повышается уровень напряжения в костно-хрящевых и мягкотканных элементах сустава, что ведет к развитию хондромаляции, асимметричному износу сустава с развитием дистрофических изменений костно-хрящевых структур. Затем дистрофические нарушения сменяются стадией дегенерации хряща, его разрушением, что в конечном итоге ведет к формированию деформирующего артроза пателлофеморального сустава.

Клинические проявления и осложнения

Основным клиническим проявлением СЛГН является постоянная ноющая боль в переднем отделе коленного сустава (усиливающаяся при сгибании), обусловленная вторичной хондромаляцией, а также раздражением нервных волокон, расположенных непосредственно в латеральном удерживателе надколенника. Отмечается припухлость сустава, рецидивирующие синовиты, хруст при движениях. При прогрессировании гиперпрессии возможно появление чувства неустойчивости, разболтанности в суставе, болевого псевдоблокирования сустава.

Осложнениями СЛГН могут быть хондральные и остеохондральные переломы наружного мыщелка бедра, медиальной и латеральной фасеток надколенника, при длительном течении с травматическими эпизодами могут наблюдаться привычные вывихи надколенника. Для профилактики осложнений у пациентов с СЛГН необходимо уделять особое внимание тщательному обследованию пациентов с целью раннего выявления у них признаков данной патологии. В диагностике СЛГН важны тщательный сбор анамнеза заболевания, оценка болевого синдрома и результатов специальных клинических тестов. С точки зрения определения этиологии заболевания и выбора метода лечения важно проведение теста на ограничение поднятия латерального края надколенника: так, невозможность поднятия до нейтрального положения в 0° свидетельствует о плотном латеральном удерживателе надколенника. Также важную роль в диагностике СЛГН играет измерение угла Q, или угла квадрицепса, образуемого между линиями, одна из которых проведена от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, другая – от центра надколенника к большеберцовому бугорку. Значения этого угла, превышающие 20°, необходимо расценивать как патологию.

Рентгенологическое исследование , КТ, МРТ, миография m. quadriceps femoris (выявление дисфункции латеральной и медиальной головок мышцы) и диагностическая артроскопия позволяют верифицировать диагноз.

Лечение

Лечение СЛГН может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия заключается в проведении активных упражнений, массажа, ношении фиксаторов на коленном суставе. Мероприятия направлены на повышение тонуса медиальной головки квадрицепса и растяжение латерального удерживателя надколенника. Консервативное лечение длительно, требует значительных усилий со стороны пациента, однако может быть эффективно в 75 % случаев.

Оперативное лечение применяют при неэффективности консервативных методов. Оно направлено на коррекцию деформаций и восстановление нормальных взаимоотношений структур сустава. Все оперативные вмешательства можно разделить на открытые, артроскопические и комбинированные методики. Выделяется 3 основных цели оперативных вмешательств: -ослабление тяги напряженных структур латеральной группы разгибателей коленного сустава (стабилизаторов надколенника); -увеличение тонуса и компрессии структур медиальной группы разгибателей коленного сустава; -коррекция избыточно латерального прикрепления собственного сухожилия надколенника к большеберцовой кости.

Среди открытых методик, которых, по данным Marion and Barcat, уже в 1950 году насчитывалось около 100, наиболее распространены модификации операций по Roux (рис. 3, А: перемещение tuberositas tibiae кнутри), по Krogius (рис. 3, Б: с наружной стороны сустава параллельно надколеннику проводится разрез капсулы длиной около 15 см; с внутренней стороны проводятся еще два параллельных разреза на расстоянии 3 см один от другого, которые образуют полосу, прикрепленную внизу к tuberositas tibiae, а сверху охватывающую часть волокон m. vastus tibialis; надколенник подтягивают кнутри, при этом открывается наружная щель, которую заполняют полосой капсулы сустава, переброшенной через надколенник с медиальной стороны), по Фридланду (мобилизация прямой мышцы бедра вместе со связкой надколенника, их перемещение в медиальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняжной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушиванием суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку). Однако при использовании этих методик необходимы широкий разрез кожи, длительная послеоперационная иммобилизация и длительная реабилитация конечности.
Возможны такие осложнения, как вторичный остеоартрит, прогрессирование ретропателлярного артроза с развитием медиальной гиперпрессии, усталостные переломы tibia в результате внедрения трансплантата, невриты, бурситы, вторичная хондромаляция и др.

В 1972 году Chen и Ramanathan предложили для лечения СЛГН следующую методику: после проведения предварительной диагностической артроскопии, через имеющиеся артроскопические доступы (нижне-и, при необходимости, верхнелатеральный) проводят релиз (т.е. рассечение) латеральной порции разгибательного аппарата изнутри коленного сустава (с использованием электрокоагуляционного ножа или ножа Smillie). Данная методика характеризуется значительной эффективностью и безопасностью: частота осложнений – менее 10 %. В 1995 году Henry and Pflum дополнили названную методику артроскопическим наложением швов на медиальный удерживатель с использованием специального инструмента и созданием таким образом его складки (рифинг).

К сведению

Часто применяется комбинация артроскопического релиза и открытого рифинга – т.н. семиартроскопическая операция. На сегодняшний день, учитывая высокую диагностическую значимость артроскопии, даже в случае, когда запланировано открытое вмешательство, целесообразно предварительно проводить артроскопическую оценку хрящевых поверхностей коленного сустава с целью визуального определения внутрисуставных патологических изменений и определения тактики дальнейшего лечения.

Отдельно необходимо отметить случаи травматических повреждений области пателлофеморального сустава на фоне СЛГН. В большинстве случаев они ведут к остеохондральному перелому латеральной или медиальной фасетки надколенника либо латерального мыщелка бедра, и отделившийся в результате такого повреждения крупный остеохондральный фрагмент приводит к блокаде сустава и развитию выраженного болевого синдрома. Основной целью проводимых в таких случаях операций является удаление свободного фрагмента надколенника из суставной полости с восстановлением функции сустава. Для восстановления нормальных биомеханических взаимоотношений в коленном суставе, ликвидации синдрома латеральной гиперпрессии и выведения из-под повышенной нагрузки пораженной части надколенника, в некоторых случаях мы дополняем такое вмешательство проведением малоинвазивноголатерального релиза разгибательного аппарата. Это приводит к улучшению конгруэнтности в коленном суставе и одновременной декомпрессии поврежденных структур, облегчая, таким образом, заживление раневой поверхности.
Так, при проведении диагностической артроскопии и обнаружении крупного остеохондрального фрагмента фасетки надколенника, размеры которого не позволяют извлечь его из полости сустава через артроскопические проколы, проводится верхнелатеральная микроартротомия размером до 2 см. Через данное отверстие извлекается остеохондральный фрагмент. Хирург проводит ревизию фасетки надколенника и наружного мыщелка бедра для оценки состояния раневой поверхности и, при необходимости, выполняет их артроскопическую абразивную хондропластику. Затем, приподняв из раны кожу проксимальнее микроартротомического доступа, хирург скальпелем, под контролем введенного в полость сустава пальца, рассекает латеральный удерживатель надколенника на протяжении 1-2 см, проводя линию разреза максимально близко к краю надколенника и, в то же время, опасаясь разреза латеральной головки четырехглавой мышцы. Затем хирург повторяет процедуру в дистальном направлении на протяжении 3-5 см. В результате достигается декомпрессия поврежденных структур пателлофеморального сустава.

Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения остеохондральных переломов медиальной фасетки надколенника на фоне синдрома латеральной гиперпрессии позволяет улучшить анатомические взаимоотношения в коленном суставе с одновременной декомпрессией поврежденной поверхности надколенника, что приводит к восстановлению условий для нормального биомеханического функционирования коленного сустава и ускорению заживления дефекта суставной поверхности надколенника.

Для оценки эффективности лечения СЛГН с использованием открытых методик Crosby and Insall (I976) собрали и обработали отдаленные (в среднем – 8 лет) послеоперационные результаты 81 случая хирургического лечения пациентов с СЛГН. Для анализа и сопоставления итогов лечения авторы использовали следующие критерии, характеризующие динамику состояния пациентов: «отлично» – нет боли, полная активность (включая спорт), амплитуда движений нормальная, субъективно жалоб нет; «хорошо» – пациент периодически испытывает дискомфорт в суставе, ощущение скованности, избегает контактного спорта, в функциональном отношении – уменьшен угол максимального сгибания, субъективно пациент отмечает улучшение состояния; «удовлетворительно» – боль в коленном суставе беспокоит большую часть времени, выраженность симптомов уменьшилась, но значительно затруднено сгибание в суставе, необходима повторная операция; «неудовлетворительно» – боль в суставе усилилась, блокады участились.

По данным Crosby and Insall у 7 % пациентов, перенесших открытую операцию коррекции СЛГН, результаты отличные, у 52 % – хорошие.

Аналогичное исследование провели Chen and Ramanathan (1984) среди пациентов, перенесших по поводу СЛГН артроскопическое вмешательство (в среднем – через 6 лет послеоперации): результаты были несколько лучше: 59 % – отлично, 27 % – хорошо.

На рисунке приведен пример успешного оперативного лечения СЛГН с применением традиционной методики: пациенту с симметричной патологией обоих коленных суставов на одном суставе была проведена операция по Roux, другой лечили консервативно. Через 9 лет после операции результат на оперированном суставе – отличный, на другом – удовлетворительный.

С 1984 года на базе детского травматолого-ортопедического отделения 6-й ГКБ г. Минска было проведено 24 операции 23 пациентам с СЛГН, из них 3 операции – артроскопические (проведение релиза латеральной порции разгибателей). Основной причиной поступления пациентов с СЛГН в стационар был спонтанный либо посттравматический вывих надколенника на фоне длительного болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава. При интраоперационном осмотре фасеток надколенника были обнаружены дегенеративные изменения суставного хряща, а в 3 случаях – остеохондральные переломы надколенника.

Средний возраст оперированных пациентов составил 13,5 (от 5 до 25) лет. Девочек среди пациентов было 13 (56,5 %), мальчиков – 10 (43,5 %). Средний срок пребывания пациентов в стационаре по поводу традиционных вмешательств составил 22,4 (до 46) суток, по поводу вмешательств с использованием артроскопического доступа – 14 (до 22) суток. Причем пациентам, перенесшим артроскопическое вмешательство, разрешалось оказывать полную нагрузку на оперированную конечность уже на 7 послеоперационный день, в то время как после открытых вмешательств нагружать конечность можно было лишь к концу 2 послеоперационной недели. Отдаленные послеоперационные результаты (от 1 мес. до 20 лет, в среднем – 9 лет) удалось проследить у 12 пациентов (9 из них была проведена открытая операция, 3 – артроскопическая).
Оценка проводилась с использованием критериев Crosby and Insall. Результаты открытых операций: 1 – отлично, 4 – хорошо, 4 – удовлетворительно; артроскопических: 3 – отлично.

Вывод

Применение современной малоинвазивной методики, отличающейся относительно короткими сроками послеоперационной иммобилизации, реабилитации, пребывания пациента в стационаре, позволяет достигнуть высокой эффективности лечения и снизить частоту развития послеоперационных осложнений и вторичного артроза пателлофеморального сустава.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Коленная чашечка представляет собой костную структуру, которая принимает участие в образовании коленного сустава. Она располагается кпереди от суставных поверхностей бедра, голени и удерживается при помощи связочного аппарата, образованного соединительнотканными прочными тяжами.

При чрезмерном воздействии на сустав в области чашечки (чрезмерное сгибание или разгибание колена, вращение бедра при фиксированной голени, непосредственный механический удар) происходит механическое нарушение анатомической целостности костной, хрящевой основы коленной чашечки или структур связочного аппарата. Это приводит к значительному нарушению функциональной активности структур, а также развитию воспалительной реакции в тканях, усугубляющей клиническую симптоматику травмы.

Причины

Нарушение анатомической целостности хрящевых и костных частей чашечки, а также связочного аппарата происходит вследствие воздействия различных причинных факторов. Из них наиболее часто встречаются:

Дорожно-транспортные происшествия.
Бытовые травмы.
Производственные увечья.
Спортивные увечья.

Механизм развития нарушения анатомической целостности колена имеет определенные сходства, независимо от причины, приведшей к его реализации.

Классификация

В зависимости от характера и локализации травмы коленной чашечки и ее структур разделяются на несколько основных видов. В зависимости от характера травмы, выделяют:

Перелом костной основы, который может быть со смещением костных отломков или без него. Отдельно выделяется оскольчатый перелом с формированием нескольких отломков кости.
Вывих коленной чашечки, который обычно сопровождается разрывом связок.
Растяжение и повреждение связки надколенника.

Частой травмой является повреждение удерживателя надколенника (основная связка, стабилизирующая костную основу коленной чашечки). При этом преимущественно травмируется медиальная поддерживающая связка надколенника. Повреждение структур связочного аппарата может быть изолированным или комбинироваться с другими травмами (перелом или вывих).

Так, повреждение медиального удерживателя надколенника сопровождается вывихом и повреждением хрящевых структур, травмируется внутренний мениск колена, коллатеральная связка и сухожилия мышц бедренной кости. Травма хрящевых структур называется остеохондральное повреждение надколенника и обычно является следствием дегенеративно-дистрофических патологических процессов в хрящевой ткани (остеоартроз).

Симптомы

Клиническая симптоматика травмы коленной чашечки включает несколько характерных проявлений, к которым относятся:

Боль в передней поверхности колена в области локализации коленной чашечки, которая обычно имеет высокую интенсивность и усиливается при попытках движений.
Появление щелчков и хруста, которое сопровождает повреждение хряща надколенника, в частности на фоне хондромаляции (разрушение хрящевой ткани на фоне дегенеративно-дистрофического процесса).
Патологическая подвижность коленной чашечки, которая указывает на то, что травмирована медиальная связка надколенника. Повреждение латеральной (боковой) связки колена может привести к отклонению голени в сторону.
Ограничение подвижности колена.
Припухлость мягких тканей, покраснение (гиперемия) кожи, являющиеся признаком развития воспалительной реакции.

Симптоматика сопровождается нарушением функциональной активности колена с ограничением активных и пассивных движений в нем.

Диагностика

Повреждение надколенника коленного сустава диагностируется при помощи использования методик визуализации его структур. К ним относится:

рентгенография;
компьютерная или магнитно-резонансная томография;
артроскопия.

Наиболее информативная, но инвазивная процедура – это артроскопия. Она представляет собой введение в полость коленного сустава трубки с освещением и камерой. Данная методика часто проводится с лечебной целью.

Лечение

Консервативная терапия возможна при небольших травмах без нарушения анатомического соотношения структур колена. Она применяется, если было диагностировано частичное повреждение медиального удерживателя надколенника, а также других связок колена и включает применение противовоспалительных средств, хондропротекторов и физиотерапии.

В остальных случаях применяется хирургическое лечение, включающее восстановление целостности и анатомического соотношения при помощи открытого доступа или артроскопии.

При I типе медиальная и латеральная суставные поверхности надколенника равны по площади, при типах II и III наблюдается прогрессивное уменьшение доли медиальной суставной поверхности. При этом доминирующая латеральная суставная поверхность несет основную массу нагрузки, оказываемой квадрицепсом, что приводит к СЛГН. Кроме того, развитию СЛГН способствует несимметричность формы блока суставного конца бедренной кости, при этом латеральный мыщелок мал и оказываемое на костнохрящевые структуры пателлофеморального сустава давление значительного выше такового в норме.

Кроме костнохрящевых структур, роль в генезе СЛГН играет мышечно- связочный аппарат коленного сустава, представленный Warren и Marshall как трехслойная система медиально и двухслойная – латерально. Медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), расположенная под медиальной головкой четырехглавой мышцы бедра, является главным статическим стабилизатором надколенника, играющим роль удерживателя пателлофеморального сустава от латерального смещения. В то же время четырехглавая мышца бедра является главным динамическим стабилизатором надколенника, причем важнейшую роль в сопротивлении медиальной головки квадрицепса боковому смещению надколенника играют ее косые волокна, ориентированные наотносительно длинной оси сухожилия квадрицепса. Koskinen и Kujala показали, что у пациентов с СЛГН и латеропозицией надколенника область прикрепления медиальной головки квадрицепса расположена более проксимально, чем в норме, что не позволяет мышце реализовать динамически- стабилизирующую функцию.

Патогенез

Клинические проявления и осложнения

Рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, миография m. quadriceps femoris (выявление дисфункции латеральной и медиальной головок мышцы) и диагностическая артроскопия позволяют верифицировать диагноз.

Лечение

Лечение СЛГН может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия заключается в проведении активных упражнений, массажа, ношении фиксаторов на коленном суставе. Мероприятия направлены на повышение тонуса медиальной головки квадрицепса и растяжение латерального удерживателя надколенника. Консервативное лечение длительно, требует значительных усилий со стороны пациента, однако может быть эффективно в 75 % случаев.

Возможны такие осложнения, как вторичный остеоартрит, прогрессирование ретропателлярного артроза с развитием медиальной гиперпрессии, усталостные переломы tibia в результате внедрения трансплантата, невриты, бурситы, вторичная хондромаляция и др.

Так, при проведении диагностической артроскопии и обнаружении крупного остеохондрального фрагмента фасетки надколенника, размеры которого не позволяют извлечь его из полости сустава через артроскопические проколы, проводится верхнелатеральная микроартротомия размером до 2 см. Через данное отверстие извлекается остеохондральный фрагмент. Хирург проводит ревизию фасетки надколенника и наружного мыщелка бедра для оценки состояния раневой поверхности и, при необходимости, выполняет их артроскопическую абразивную хондропластику. Затем, приподняв из раны кожу проксимальнее микроартротомического доступа, хирург скальпелем, под контролем введенного в полость сустава пальца, рассекает латеральный удерживатель надколенника на протяжении 1-2 см, проводя линию разреза максимально близко к краю надколенника и, в то же время, опасаясь разреза латеральной головки четырехглавой мышцы. Затем хирург повторяет процедуру в дистальном направлении на протяжении 3-5 см. В результате достигается декомпрессия поврежденных структур пателлофеморального сустава.

Средний возраст оперированных пациентов составил 13,5 (от 5 до 25) лет. Девочек среди пациентов было 13 (56,5 %), мальчиков – 10 (43,5 %). Средний срок пребывания пациентов в стационаре по поводу традиционных вмешательств составил 22,4 (до 46) суток, по поводу вмешательств с использованием артроскопического доступа – 14 (до 22) суток. Причем пациентам, перенесшим артроскопическое вмешательство, разрешалось оказывать полную нагрузку на оперированную конечность уже на 7 послеоперационный день, в то время как после открытых вмешательств нагружать конечность можно было лишь к концу 2 послеоперационной недели. Отдаленные послеоперационные результаты (от 1 мес. до 20 лет, в среднем – 9 лет) удалось проследить у 12 пациентов (9 из них была проведена открытая операция, 3 – артроскопическая).

Нужен совет врача?

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Коленный сустав (нормальная анатомия в аксиальной проекции)

1. Сухожилие четырехглавой мышцы 2. Медиальная широкая мышца бедра 3. Бедренная кость 4. Латеральная широкая мышца бедра 5. Портняжная мышца 6. Большеберцовый нерв 7. Двуглавая мышца бедра 8. Тонкая мышца 9. Полуперепончатая мышца 10. Полусухожильная мышца 11. Латеральная головка икроножной мышцы 12. Медиальная головка икроножной мышцы 13. Общий малоберцовый нерв 14. Медиальный удерживатель надколенника 15. Латеральный удерживатель надколенника 16. Надколенник 17. Медиальная коллатеральная связка 18. Пателлярный хрящ 19. Малоберцовая коллатеральная связка 20. Передняя крестообразная связка 21. Сухожилие подколенной мышцы 22. Задняя крестообразная связка 23. Подвздошно-большеберцовый тракт 24. Латеральный мениск 25. Собственное сухожилие надколенника 26. Медиальный мениск 27. Передняя связка головки малоберцовой кости 28. Подколенная мышца 29. Бугристость большеберцовой кости 30. Передняя большеберцовая мышца

Статьи по теме на Radiographia.Info:

Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта. Подтвердить

Вывих надколенника

Сметанин Сергей Михайлович

врач травматолог - ортопед, кандидат медицинских наук

Москва, ул. Большая Пироговская д.6., корп. 1, метро Спортивная

В 2007 году окончил с отличием Северный Государственный Медицинский Университет в г. Архангельске.

С 2007 по 2009 г. проходил обучение в клинической ординатуре и заочной аспирантуре на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской Государственной Медицинской Академии на базе больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева.

В 2010 году защатил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Лечебная иммобилизация открытых переломов бедренной кости» . Научный руководитель, профессор В.В. Ключевский.

С 2010 по 2011 год работал врачом травматологом-ортопедом в ФГУ «2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В. Мандрыка».

С 2011 года работает в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.

2012 год – обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава, prof. Dr. Henrik Schroeder-Boersch (Германия), Куропаткин Г.В. (Самара), г. Екатеринбург.

18 февраля 2014 года – практикум по ортопедической хирургии «Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов» , Dr. Patrick Mouret, Klinikum Frankfurt Hoechst, Germany.

28-29 ноября 2014 года - обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава. Профессор Корнилов Н.Н. (РНИИТО им. Р.Р. Вредена, г. Санкт-Петербург), Куропаткин Г.В., Седова О.Н. (г. Самара), Каминский А.В. (г. Курган). Тема «Курс по балансу связок при первичном эндопротезировании коленного сустава» , Морфологический центр, г. Екатеринбург.

Ассоциативный член Межд ународного общества ортопедической хирургии и травматологии (SICOT - фр. Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatolo gie; англ. - International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology). Общество основано в 1929 году.

Научные и практические интересы: эндопротезирование крупных суставов, артроскопия крупных суставов.

Анатомия надколенника

Надколенник является самой крупной сесамовидной костью.

Сесамовидная кость обычно располагаются в толще сухожилий и служит для увеличения тяги мышцы. К нижнему полюсу надколенника прикрепляется связка надколенника, которая идёт к бугристости большеберцовой кости. К верхнему полюсу надколенника прикрепляется четырёхглавая мышца бедра. Надколенник участвует в разгибании голени. К внутренним и наружным поверхностям надколенника прикрепляются удерживатели надколенника, которые помогают надколеннику при движениях располагаться по центру. При разгибании надколенник свободно находится в полости коленного сустава, а при сгибании плотно прилегает к специальной борозде на бедренной кости – образуется бедренной надколенниковый сустав. Поверхность надколенника, которая скользит по бедренной кости является суставной, покрыта толстым хрящем.

Две поверхности надколенника - справа суставная поверхность

Нестабильность надколенника. Нестабильность надколенника это состояние, при котором надколенник стремится сместиться из центрального положение в сторону.

Сверху - боковая рентгенограмма, снизу - аксиальная, на которой видно нормальное взаимоотношение надколенника и бедренной кости

Бывает гиперпрессия коленной чашечки, то есть повышенное давление на суставную фасетку - латеральная гиперпрессия, то есть повышенное давление на наружный мыщелок бедренной кости, медиальная гиперпрессия, то есть повышенное давление на внутренний мыщелок бедренной кости. При латеральной гиперпрессии надколенник давит на наружную фасетку, при ещё большем смещении - появляется подвывих надколенника, при полном смещении – вывих.

Слева - подвывих надколенника, тенденция к смещению кнаружи; справа - вывих надколенника

Причины вывиха коленной чашечки

Слабость внутренней удерживающие связки, слабость мышцы бедра, дисплазия мыщелков бедренной кости, высокое стояние надколенника, слабость или перенапряжение удерживателей надколенника и другие.

Анатомические особенности мыщелков бедренной кости играет ключевую роль в стабильности надколенника. Существует дисплазия наружного мыщелка, при этом коленная чашечка легче смещаться кнаружи; дисплазия внутреннего мыщелка, при которой надколеннику проще смещаться кнутри.

Дисплазия мыщелков хорошо видно на аксиальных рентгеновских снимках или при МРТ исследовании.

Симптомы вывиха надколенника

Симптомами вывиха надколенника являются боль в переднем отделе коленного сустава, ощущение нестабильности коленной чашечки, болезненный щелчок при движении в коленном суставе - он происходит при неправильной новом позиционирование надколенника.

Схематичное смещение надколенника кнаружи

Одна из причин вывиха надколенника - повреждение внутреннего удерживателя надколенника

Синовит - чрезмерное скопление жидкости в коленном суставе. При осмотре врач опрашивает пациента, осматривать ногу. Для определения наклона надколенника врач проводит специальные тесты – при надавливании на надколенник кнаружи может усилиться боль; повышенная болезненность при надавливании на удерживатель надколенника.

Осмотр ноги с подозрением на нестабильность надколенника

Вывих надколенника кнаружи

Диагностика вывиха надколенника

Для уточнения диагноза выполняют рентгеновские снимки, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию. Рентгеновские снимки выполняют в прямой, боковой, аксиальной проекциях - под углом 20 гр или 45 гр сгибания. Компьютерная томография позволяет более точно определить смещение надколенника. Кроме того на компьютерной томографии можно определить положение бугристости большеберцовой кости. Самым важным показателем будет являться индекс TT - TG. Это расстояние между бугристостью большеберцовой кости и бороздой бедренной кости в аксиальной проекции - расстояние более 15 мм свидетельствует в большинстве случаев о подвывихе надколенника.

Лечение вывихов коленной чашечки

Лечение вывиха надколенника бывает консервативным и оперативным. В основу консервативного лечения включается физические упражнения, тейпирование и использование специальных ортезов.

Операция при вывихе надколенника

Как правило, при болях в переднем отделе коленного сустава выполняться артроскопия коленного сустава, на которой оценивается положение надколенника, состояние хряща костей, целостность менисков, связок. Если имеется только латерально гиперпрессия, то производит артроскопическая мобилизацию наружных отделов – рассекают наружную поддерживающие связку.

При повреждении удерживателя надколенника выполняют операцию оп укреплению его. Один из вариантов пластики удерживателя - это операция Medial Patellofemoral Ligament (MPFL). Суть операции заключается в том, чтобы заместить порванный удерживатель надколенника с помошью трансплантанта из сухожилия пациента и фиксировать его к надколеннику и бедренной кости в той точке, когда при сгибании в коленном суставе происходит равномерное натяжение трансплантантов.

Схематично изображена фиксация к надколеннику и бедренной кости трансплантанта с помощью якорных фиксаторов (MPFL)

Схема реконструкции (MPFL)

Ортез на коленный сустав

В послеоперационном периоде нога фифксируется в ортезе, постепенно пациент занимается разработкой движений и реабилитацией. Возврат к спорту возможен через 6 месяцев.

Лечение вывиха надколенника коленного сустава в Германии

Наш эксперт:

Доктор Петер Ангеле

Профессор. Доктор медицины. Президент общество AGA (самое большое в Европе артроскопическое общество хирургов).

Спортивный ортопед, хирург Официальный уполномоченный FIFA. Руководитель клиники FIFA. Специалист по трансплантации хряща коленного сустава. Инструктор европейской Ассоциации артроскопии и суставной хирургии (AGA). Проводитмалоинвазивных вмешательств в год.

Достаточно частой проблемой области переднего отдела коленного сустава является острый вывих надколенника. Мы подразумеваем латеральный, или наружный, острый вывих надколенника, потому что медиальный, или внутренний, вывих надколенника встречается исчезающе редко. Увеличивающаяся частота первичных вывихов надколенника связана, прежде всего, с увеличением приверженности активным видам спорта, связанным с резким изменением направления движения.

Пациенты с первичным или острым вывихом надколенника, как правило, молодого возраста с активной жизненной позицией.

Травма надколенника: симптомы и причины

Анатомически надколенник имеет тенденцию к смещению кнаружи при движениях коленного сустава. Чем выше усилие, направленное на сгибание или разгибание, коленного сустава, тем сильнее надколенник смещается кнаружи. Этому смещению противостоят две анатомические структуры: блок бедренной кости и медиальнный (внутренний) удерживатель надколенника. Если сила смещающая надколенник кнаружи превосходит упругость медиального (внутреннего) удерживателя, происходит разрыв этого удерживателя с вывихом надколенника, что сопровождается острой болью, ощущением того, что в коленном суставе «что-то сместилось и встало на место» и увеличением отека. В такой ситуации следует незамедлительно обратиться к травматологу-ортопеду для уточнения диагноза и решени вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Для правильной диагностики первичного вывиха надколенника коленного сустава в Германии, грамотный травматолог-ортопед после клинического осмотра и тщательного расспроса пациента о механизме травмы выполнит рентгенограммы коленного сустава и порекомендует выполнение МРТ исследование коленного сустава. В случае, когда надколенник, вывихнувшись, не встает на место, травматолог-ортопед устранит вывих при осмотре. После выполнения МРТ коленного сустава травматолог-ортопед определит окончательную тактику лечения. Очень важно провести правильную диагностику данного повреждения коленного сустава ввиду того, что острый вывих надколенника по клинике и механизму травмы очень напоминает разрыв передней крестообразной связки.

Лечение повреждений надколенника коленного сустава

Чаще всего при первичном вывихе надколенника, если нет повреждения иных структур коленного сустава кроме медиального удерживателя надколенника, положительный результат дает консервативное лечение, которое заключается в иммобилизации коленного сустава в удобном прямом ортезе в течение 3 недель с момента травмы. При наличии в полости коленного сустава большого скопления крови (неизбежное, к сожалению, в случае острых травм) грамотный травматолог-ортопед выполнит пункцию коленого сустава с строгим соблюдением асептики и антисептики. Следует обратить особое внимание проблемам профилактики тромбообразования: грамотный травматолог-ортопед порекомендует компрессионный трикотаж и специальные препараты для уменьшения вероятности тромбообразования. После предложенного периода иммобилизации и контрольного осмотра в случае острого вывиха надколенника, пациенту рекомендуется курс восстановительного лечения с проведением физиотерапии, аккуратной разработки движений коленного сустава под контролем докторов-реабилитологов. Если у пациента нет анатомических предпосылок для повторного вывиха надколенника, то процент успешного возвращения к прежним спортивным нагрузкам и активному образу жизни высок и без хирургического лечения.

В случае, когда кроме медиального удерживателя надколенника при остром вывихе надколенника повреждается, например, суставный хрящ с формированием свободных хондральных тел, пациенту рекомендуется проведение артроскопической ревизии коленного сустава для их удаления с последующим консервативным лечением острого первичного вывиха надколенника. Очень важно довериться грамтному травматологу-ортопеду, обладающему большим опытом и знаниями, потому что неверно выбранная тактика лечения может привести к формированию хронической нестабильности надколенника, что проявляется в постоянных его вывихах и разрушением суставного хряща.

Если травматолог-ортопед, проанализировав клинические данные и результаты объективных исследований, предполагает, что успех консервативного лечения будет низким, то он порекомендует первичное хирургическое восстановление медиального удерживателя надколенника или, как его еще называют, медиальной бедренно-надколенниковой связки коленного сустава. Основанием для первичной рекомендации хирургического лечения может послужить низкий профиль блока бедренной кости (гипоплазия мыщелка бедренной кости), который анатомически препятствует его смещению кнаружи. Среди пластичных и гибких молодых пациенок с мягкой соединительной тканю частота повторных вывихов надколенника после первичного острого вывиха надколенника, к сожалению, также высока, и им рекомендуется первичное восстановление медиальной бедренно-надколенниковой связки.

Хирургическое лечение при переломе надколенника

В зависимости от типа повреждения или разрыва медиальной бедренно-надколенниковой связки хирург травматолог-ортопед порекомендует тот или иной тип хирургического лечения. Хирургическое лечение может заключаться либо в попытке сшить поврежденный медиальный удерживатель надколенника, либо в пластике бедренно-надколенниковой связки аутотрансплантатом из одного из собственных сухохожилий пациента. Это обеспечивает наилучшую приживаемость трансплантата, отсутствие аллергических реакций при восстановлении нормальной анатомии переднего отдела коленного сустава. Выполнение хирургического лечения позволяет избежать долгой иммобилизации коленного сустава. Полная нагрузка на оперированный коленный сустав, как правило, разрешена полная с самого раннего полсеоперационного периода. После подобной проведенной операции требуется аккуратное реабилитационное лечение под контролем опытного доктора восстановительной медицины.

Решение относительно выбора той или иной тактики лечения должно быть принято и рекомендовано грамотным и опытным травматологом-ортопедом, потому что только в этом случае пациент сможет вернуться к прежним спортивным нагрузкам и достигнуть новых высот в скорейшее время после травмы. И консервативное. и хирургическое лечение имеют право на существование, выбор должен выполняться после тщательного анализа каждого случая острого вывиха надколенника в Германии с всесторонним полным обследованием.

Медиальный удерживатель надколенника

Надколенники, называемые также коленными чашечками маленькие округлые плоские кости. Они располагаются на передних частях коленных суставов. К ним прикрепляются сухожилия, отходящие к четырёхглавым бедренным мышцам. Это самые крупные сесамовидные кости. Функциональное значение данного элемента трудно недооценить. Место соединения надколенника и бедренной кости называют пателло-феморальным. Именно оно и осуществляет операцию скольжения надколенника при передвижении человека.

Расположен надколенник в углублении, где он может удержаться при помощи связок и сухожилий, идущих от четырехглавой мышцы. Ограничение подвижности осуществляется бедренной мыщелкой. Коленные чашечки осуществляют защиту суставов от разнообразных внешних воздействий.

Травма может иметь приобретённый или врождённый характер. Давность травмы позволяет отнести её в категорию застарелых или острых вывихов. Если вывих повторяется несколько раз, он называется привычным.

Классификация относительно направления смещений:

Вертикальнвй в. (горизонталь);

Особенности устройства коленного сустава, которые приводят к привычному вывиху (если травмы нет, то они остаются незамеченными и никак не влияют на жизнь):

Наличие мелкой надколенной впадины;

Наличие плохоразвитого наружного мыщелка бедра;

При нарушении соотношений связок и четырёхглавой мышцы;

Первоначально вывихи могут случиться у людей бегущих или идущих. Главный признак – внезапный подгиб колена, ощущение острой боли. При пассивном разгибании возможно возвращение элемента на исходную позицию.

Диагностируют привычный вывих, основываясь на анамнезе, рентгенографическом исследовании и клинической картине. Показатель степени и направления смещений определяется специалистами методом пальпации.

Существует целый ряд частых осложнений после травмы, связанной с вывихом коленной чашечки. Травма может быть осложнена субхондральными переломами или хондромалятивными участками. После вывиха надколенника, перед операцией следует получить данные рентгенограммы и МРТ. Это позволит выявить сопутствующие повреждения.

Если травма коленной чашечки имеет первичный характер, нужно произвести ряд процедур консервативного лечения. При дисбалансе наружных и внутренних удерживателей используются специальные надколенники и лечебные упражнения.

Определённые травмы обусловлены повреждением элементов, отвечающих за удерживание надколенника. По этой причине может произойти его смещение. Такие травмы наиболее типичны для подростка или молодого человека, которые занимаются спортом или танцами.

После травмирования, надколенник смещается к наружной части сустава, что может вызвать ощущение острой боли. Кроме того, пациенты подмечают, что по истечении некоторого времени коленная чашечка может вернуться на место. Однако всё равно данный случай требует немедленного обращения к специалисту.

В ряде случаев возможно повторение схожих травм, а также при незначительной нагрузке. Это ведёт за собой «привычный вывих» надколенника и нестабильное положение. Степень частоты травмы равна одному двум разам в год. Появление нестабильности может усилить снижение качественного показателя жизни. Больным могут запретить занятия некоторыми видами спорта. Кроме того, есть риск возникновения артрозов. Вывих может развиться при дисплатических изменениях в коленном суставе.

Факторы риска:

Если коленная чашечка высоко стоит (alta);
Наличие гипотрофии наружного мыщелка бедра;
Наличие вальгусной деформации в коленном суставе (valgum);
Наличие увеличенного угла Q;
Наличие внутренней ротации дистального отдела бедренной кости;
Наличие общеё связочной гипермобильности;
Наличие мышечного дисбаланса.

Кроме того, стоит отметить, что у представленной травмы имеются анатомические особенности. Характер медиальных удерживателей несостоятелен в статистическом и динамическом плане. Обязательно разграничение болезни травматического и атравматического рода.

Лечение вывиха надколенника

Первичный характер травмы надколенника предполагает использование консервативного лечения. Если имеется дисбалансированные наружные и внутренние удерживатели, стоит носить специальные надколенники и заняться упражнениями.

Если консервативное лечение неэффективно, а также при наличии выраженного дисплатического изменения, несостоятельном функционировании удерживателя следует перейти к оперативному лечению. Операции имеют множество разновидностей.

Хирургическое лечение показано при неэффективности других методов, а также при наличии выраженной дисплазии, несостоятельности структур, которые отвечают за удерживание коленной чашечки. Ортопедами применяются разнообразные виды оперативного лечения.

Предоперационное приготовление включает проведение клинической диагностики колена для определения тяжести повреждений. Далее врачи планируют точное хирургическое лечение сустава.

Оперативные меры помогут устранить вывих, подкорректировать неправильное положение надколенника. Процесс включает в себя укрепление суставной капсулы и пластика связок, которые удерживают коленную чашечку. Если имеется перелом, обломочные элементы кости можно зафиксировать при помощи металлических винтов.

Реабилитационный период продолжается в течение семи дней при наблюдении врача. Далее пациент придерживается его рекомендаций. Стоит помнить также о щадящем режиме, который имеет продолжительность около месяца. После этого можно заниматься лечебными упражнениями. Стоит помнить, что вывих надколенника – серьёзная травма, которая требует серьёзных методов лечения. Именно это приведёт к получению прекрасных результатов.

Чтобы правильно назначить лечение, требуется правильная постановка диагноза, поэтому обязательно обратитесь со своей проблемой к специалисту. Берегите себя и своих близких.

Лечение повреждений медиального мениска коленного сустава

Коленный сустав – один из сложнейших в организме человека, повреждение его медиального мениска вызывает боль и требует немедленного лечения. Пациент испытывает колоссальную нагрузку даже просто во время ходьбы, не говоря уже о беге и занятиях спортом. Хрящевая ткань необходима в коленном суставе для амортизации. Ее осуществляют латеральный и медиальный мениски.

Специфика повреждений

Состоит коленный сустав из следующих элементов:

Повреждения в коленном суставе бывают следующие:

растяжение или разрыв связок;
перелом коленной чашечки;
ушиб;
разрыв менисков;
отслоение менисков.

Травмы менисков представляют собой закрытый тип травмы, очень болезненны и долго заживают. Характеризуются всегда острой болью в колене, иногда отеками и кровоизлиянием. В некоторых случаях колено начинает свободно «ходить». Мениск можно повредить в таких случаях:

во время занятий спортом в неправильной технике;
подвернув ногу во время бега;
неудачно приземлившись после прыжка;
ударив колено об ступеньку лестницы;
получив сильный удар по колену.

Самый распространенный вид повреждения - это разрыв медиального мениска коленного сустава. Так как это внутренний мениск, он менее подвижен, а нагрузка на него сильнее. А также он почти не имеет кровоснабжения в отличие от внешнего.

Для справки! Мениски имеют форму подковы, поэтому у них можно выделить тело и два рога, один называется верхним, второй – нижним.

Разрыв переднего рога медиального мениска менее опасен, так после него только блокируется сустав. Эту блокировку может снять врач необходимыми мануальными воздействиями. А вот разрыв заднего, в отличие от переднего рога, может сопровождаться выскакиванием колена.

Повреждение медиального мениска можно разделить по типу разрыва:

Горизонтальный разрыв, часто связан с новообразованиями.
Вертикальный, еще его называют разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки».
Поперечный разрыв, такой разрыв заживает легче всех.
Лоскутный разрыв, чаще всего требует операции.
И тот, который может совмещать несколько – комбинированный.

Повреждение подразделяется на степени:

1 степень – это небольшое повреждение;
2 степень – это более серьезное повреждение;
3 степень – это разрыв.

Очень важно после повреждения медиального мениска коленного сустава не откладывать визит к врачу и лечение.

Важно! Чем дольше пациент затягивает с лечением, тем дальше может зайти дегенеративное изменение мениска коленного сустава.

Как проводится лечение?

Непосредственно с травмой нужно обратиться в травмопункт к травматологу. Если со времени травмы прошло довольно долгое время, недели две, а то и больше, и появилось подозрение на хроническую стадию, то нужно обратиться к терапевту. Он осматривает пациента, назначает анализы и диагностику. В зависимости от специфики аппаратуры, диагностика проводится с помощью следующих исследований:

магнитно-резонансного;
ультразвукового;
рентгенографического;
томографического.

По результатам исследований терапевт поставит первичный диагноз. Он поможет устранить болевой синдром и снять отек. А дальше, если это легкое повреждение, то назначит консервативное лечение:

Иногда, например, при нестабильности медиального удерживателя надколенника, требуется прочная фиксация колена.

Медикаментозная помощь

В ходе этого типа лечения назначают препараты как в форме таблеток, так и в форме мазей. Это может быть:

На первом этапе препараты должны:

На этапе восстановления назначают хондропротекторы, которые могут быть использованы как в таблетках, так и вводиться с помощью инъекций. Все чаще начинают применять инъекции гиалуроновой кислоты, они хороши для быстрой регенерации хрящевой ткани.

Физиолечение

Представляет собой воздействия тепла, грязей или излучений на больное место. Они усиливают приток крови, тем самым ускоряя регенерацию тканей. Разновидности физиотерапии:

Тип лечения подбирается врачом индивидуально. Если оно не даст результатов, либо случай более серьезный, то терапевт направит к узкому специалисту:

к травматологу-ортопеду, если это запущенная травма;
к артрологу если это воспалительные заболевания суставов;
к инфекционисту, если это заболевания бактериального характера.

Каждый из профилирующих врачей может назначить дополнительное обследование, в зависимости от подозрения на то или иное заболевание.

Важно! Физиолечение начинается только после снятия воспаления, отека и болевого синдрома. Перегрев во время физиотерапии только усугубит воспаление.

Операция

После осмотра и диагностики врач принимает решение лечить колено, либо же направлять на операцию. В ходе операции могут осуществлять следующие действия:

Отсечь поврежденную часть мениска. Очень важно, чтобы края мениска были ровными, если для этого необходимо часть отсечь, то это делают.
Восстановить мениск. Поврежденные ткани сшиваются, эта операция возможна только при немедленном обращении к врачу после получения травмы. Иначе может произойти омертвение ткани, и сращивание станет невозможным.
Удалить мениск. Это самый крайний случай, так как удаление мениска сопровождается неприятными последствиями.
Замена мениска протезом либо донорским органом.

Сейчас операцию в основном делают при помощи артроскопии. Ее преимущества перед старым методом следующие:

надрезается небольшой участок кожного покрова;
меньший срок восстановления;
нет надобности фиксировать сустав;
есть возможность наблюдать за ходом операции с помощь высокоточной камеры.

После операции врач будет еще долго наблюдать пациента. Так как период восстановления будет долгим, может потребоваться дополнительная стимуляция в виде физиотерапии, хондропротекторов и лечебной физкультуры. После операции пациента часто переводят на дневной стационар.

Мануальная терапия

Эта терапия основана на изучении опорно-двигательной системы и потоков крови. Ход лечения очень похож на массаж. Остеопаты утверждают, что во время своих манипуляций направляют потоки в нужное русло, и организм начинает работать правильно.

Так как усиленный приток крови помогает при некоторых повреждениях мениска, то остеопаты могут в каком-то роде помочь. Но стоит помнить, что официальной медициной остеопатия не признана.

Народные способы лечения

Народная медицина приготовила и для лечения повреждений менисков свои рецепты. Предлагается следующее:

Делать примочки из смеси меда и спирта в равных пропорциях.
Делать компрессы из луковой кашицы.
Промывать колена отваром из крапивы, листьев фиалки.
Прикладывать к больному колену лист лопуха.

Конечно, эти методы не настолько сильны при разрыве мениска, но облегчить боль и снять отек все же могут помочь. Необходимо проконсультироваться с врачом о целесообразности совмещения с традиционным лечением. Иногда врачи бывают не против, а воспринимают народную медицину как полезное дополнение.

КСС. Патология пателлофеморального сустава (ПФС)

М.А. Герасименко, А.В. Белецкий, Е.В. Жук, С.Д.Залепугин.

Патология пателлофеморального сустава (ПФС) - распространенная, однако недостаточно изученная проблема. По данным некоторых авторов, примерно 15 % впервые обратившихся пациентов имеют изолированную пателлофеморальную патологию. Еще у 25 % пациентов пателлофеморальные симптомы являются вторичным проявлением других заболеваний, таких как нестабильность передней крестообразной связки и разрывы менисков .

В большинстве случаев пателлофеморальная патология может быть излечена консервативно, в ряде случаев необходимо хирургическое лечение. Причины боли в передней части коленного сустава многочисленны. Хондромаляция, или истончение суставного хряща, является одной из причин, приводящих к боли в передней части колена, однако она может протекать и бессимптомно. Хондромаляция может быть вызвана рядом факторов: патологическое наклонное положение, подвывих, смещение и дисбаланс мышечно-сухожильных групп. Проблемы смещения и скольжения, наклонное положение надколенника, пателлярный тендиноз (или тендиноз квадрицепса), патологическая медиапателлярная складка, травматизация жировой подушки - все это также может вызывать симптомы, связанные с ПФС. Пателлярная же нестабильность может привести к подвывиху или вывиху надколенника.

Надколенник имеет 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные поверхности - медиальная и латеральная. Центральный продольный гребень разделяет эти суставные поверхности. Площадь соприкосновения надколенника продвигается проксимально по мере того, как увеличивается угол сгибания колена.

Конфигурация надколенника может оказывать влияние на его стабильность. Wiberg описал 3 типа надколенника-I, II, III (рис. 1).

В I типе надколенника медиальная и латеральная суставные поверхности равны. Типы II и III имеют прогрессивно уменьшающуюся медиальную суставную поверхность, а доминирующая латеральная суставная поверхность, вероятно, связана с пателлярной нестабильностью. Это предполагает, что окончательная форма надколенника определяется воздействующими на него нагрузками. Например, исходом латераризированной плоскости надколенника станет более выступающая латеральная суставная поверхность . Форма блока суставного конца бедренной кости также может влиять на стабильность надколенника. Agletti с соавт. отмечал, что высота латерального мыщелка в контрольной группе в норме была почти в 2 раза больше, чем у пациентов с подвывихом надколенника, в среднем 9 мм против 4,7 мм.

Медиальная сторона

Warren и Marshall изобразили анатомию медиальной стороны колена. Была описана трехслойная система. Наиболее важная структура, медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), находится во II слое, глубже медиальной широчайшей мышцы бедра. Другие авторы также указывали на важность связки, например Feller с соавт. , который отмечал, что она являлась отдельной структурой у вскрытых трупов. МПФС перекидывается от верхнемедиального угла надколенника до надмыщелка бедренной кости. МПФС является статическим стабилизатором надколенника. Показано, что МПФС является главным статическим стабилизатором, играющим роль удерживателя к латеральному смещению ПФС, в то время как квадрицепс функционирует как главный динамический стабилизатор. Много внимания было уделено медиальной широчайшей мышце бедра. Медиальная широчайшая мышца бедра, особенно ее косые волокна (косая медиальная широчайшая мышца бедра, или КМШМБ), которые ориентированы примерно наотносительно длинной оси сухожилия квадрицепса, играют наиболее существенную роль в сопротивлении боковому смещению. Было обнаружено, что важную роль играет также пателлярно-менисковая связка и связанные с ней удерживающие волокна, которые вносят вклад (в размере 22 %) в общее сопротивление смещению. Связочные структуры могут также передавать проприоцептивную информацию окружающей мускулатуре. МПФС может оторваться от бедренной кости во время латерального смещения надколенника. В дополнение к этому, Koskinen и Kujala показали, что прикрепление медиальной широчайшей мышцы бедра расположено более проксимально у пациентов, перенесших дислокацию, чем в норме.

Латеральная сторона

Имеется как поверхностный, так и глубокий компонент латерального удерживателя. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Глубокая поперечная фасция фиксирует подвздошно-большеберцовую связку надколенника. Стабилизирующий эффект латерального удерживателя наиболее существенен в момент полного разгибания колена, когда суставные поверхности надколенника и блока бедренной кости не соприкасаются. В то время как при сгибании колена подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, возрастает латеральное натяжение надколенника. Если эти силы действуют против ослабленных медиальных стабилизаторов, может возникнуть уклон надколенника или подвывих.

Подвздошно-большеберцовый тракт, продолжение мышцы напрягающей широкую фасцию, тянется от этой мышцы до бугорка Gerdy. Так как подвздошно-большеберцовая связка постоянно при сгибании-разгибании колена трется о латеральный надмыщелок, может возникнуть боль.

Биомеханика

Основной функцией надколенника является повышение эффективности квадрицепса путем увеличения рычага разгибательного механизма. Надколенник увеличивает механическую силу разгибательного механизма примерно на 50 % .

Когда колено согнуто, дистальный суставной хрящ контактирует с суставным концом головки блока (трохлеарного желобка). Начальный контакт осуществляется в области дистального полюса надколенника при сгибании колена примерно на. В случае patella alta этого не происходит, пока колено не согнется до. Когда сгибание достигает 900, наиболее проксимальная часть надколенника контактирует суставной поверхностью с блоком. В зависимости от локализации повреждения суставного хряща, боль может возникать при сгибании под определенным углом. Изображения на КТ помогли в понимании пателлофеморального скольжения при различных углах сгибания колена. В положении полного разгибания надколенник обычно расположен немного латерально по отношению к блоку, и опущен квадрицепсом по центру блока. Надколенник должен быть расположен центрально при сгибании колена на, без всякого наклона, и оставаться в таком положении на протяжении всего сгибания. Патологическое смещение или подвывих, а также ротация и наклон надколенника могут быть выявлены при сгибании на различное количество градусов.

Анамнез

Так же, как и при любой другой ортопедической патологии, тщательное изучение анамнеза позволяет лучше понять проблемы пациентов. Острые травматические повреждения ПФС встречаются реже, чем долго текущие проблемы, связанные с патологическим смещением надколенника.

Травматические повреждения, такие, как падение на согнутое колено, обычно вызывают тупое повреждение хрящевых поверхностей надколенника, а во многих случаях - и бедренной кости, в зависимости от степени сгибания во время травмы. В случае изначального травматического смещения пациент может описывать наружное ротационное повреждение бедра на большеберцовой кости, комбинированное с вальгусным и коленным сгибанием, после которого надколенник смещается латерально, на наружную сторону колена. Во время обследования пациента можно сдвинуть надколенник назад в его нормальное положение. Конечно, этот классический анамнез имеет множество вариантов.

Неспецифические симптомы, такие как боль, крепитация, хромота, периодическое ограничение подвижности сустава и припухание встречаются часто, но они могут быть проявлением и патологии, не связанной с ПФС.

Боль является наиболее частой неспецифической жалобой. Она обычно тупая, связана со сгибательно-разгибательными движениями в коленном суставе, особенно поднимание по лестнице, сидение на корточках и сидение на стуле в течение длительного времени. Ожирение играет существенную роль как отягощающий фактор развития пателлофеморального артроза.

Физикальное обследование

Физикальное обследование может сосредоточиться только на патологии, относящейся к коленному суставу, в то время как другие случаи, как, например, отраженные боли от тазобедренного сустава или поясничного отдела позвоночника, будут упущены. Также необходимо принимать во внимание возможные системные причины, такие как ревматоидный артрит и рефлекторная симпатическая дистрофия. Тщательное обследование также помогает определить другие причины боли в коленном суставе (патология менисков и крестообразных связок).

Необходимо тщательно исследовать походку. Могут наблюдаться чрезмерное тибиофеморальное вальгусное отклонение, вальгус и пронация стопы. Также могут быть избыточное смещение бедренной кости кпереди, наружная торсия большеберцовой кости, patella alta или patella infera, патологическая медиальная или латеральная ротация надколенника.

Проксимальная и латеральная ротация надколенника приводит к возникновению так называемого симптома «глаза кузнечика» (рис. 2). Этот симптом можно наблюдать, когда пациент сидит и колени согнуты под углом 900 . Такое положение надколенника вызывается его смещением и феморальной антеверсией.

Необходимо обследовать мышцы вокруг коленного сустава, измерить их окружность и выявить отсутствие атрофии - это особенно касается квадрицепса и широчайшей мышцы бедра. Угол квадрицепса, или угол «Q», измеряется в положении лежа с выпрямленными ногами. Угол «Q» определяется линией, идущей от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, и от центра надколенника - к большеберцовому бугорку (рис. 3).

Aglietti с соавт. обследовал 150 пациентов с нормальными коленными суставами и обнаружил, что в среднем величина угла «Q» составляет 110 у мужчин и 170 у женщин. По этой причине угол «Q» больший, чем 200, считается патологическим. Факторы, приводящие к патологическому углу «Q», включают в себя феморальную антеверсию, увеличенную наружную большеберцовую торсию и латеральное смещение большеберцового бугорка. Как утверждает Fulkerson , угол «Q» можно измерять в положении сгибания в коленном суставе на 900. Обследование в таком положении подтверждает, что надколенник сидит в бороздке блока, и можно выявить патологический угол «Q». Fulkerson установил нормальные показатели для этого измерения от-40 до +60. Результаты более 80 считаются патологическими.

При обследовании пациентов в положении сидя можно наблюдать пателлофеморальные смещения, попросив пациента совершать движения в коленном суставе в полном объеме. Можно отметить признак «P» (от «patella») - чрезмерное перемещение надколенника в латеральном направлении с неожиданным подскоком во время движения надколенника из положения сгибания к полному разгибанию. Это явствует о дисбалансе между медиальной и латеральной силами сопротивления .

Коленный сустав должен быть обследован на наличие выпота. Внимательно должны быть осмотрены перипателлярные мягкие ткани. Необходимо тщательно пропальпировать латеральный удерживатель, а также место прикрепления квадрицепса к надколеннику, сухожилие надколенника и МФПС. Данные структуры могут оказаться болезненными при пальпации. В положении сгибания и разгибания необходимо обследовать подвздошно-большеберцовую связку. Следует также сравнить в положении лежа связки, ограничивающие подколенную ямку, для оценки возможного относительного укорочения. В положении сгибания может быть выявлено чрезмерное укорочение разгибателей. В норме пациент способен согнуть оба коленных сустава таким образом, что обе пятки соприкасаются или почти соприкасаются с ягодицами.

Одновременно может быть выявлена крепитация, для чего необходимо приложить к надколеннику небольшую силу, направленную кзади, и при этом обследуемый коленный сустав совершает активные движения в полном объеме. Когда пациент пытается разогнуть голень против сопротивления, крепитация усиливается, при этом усиливается и боль. Чем проксимальнее расположено повреждение суставной поверхности надколенника, тем большая степень сгибания необходима для появления боли.

Для оценки наличия плотного латерального удерживателя должен быть проведен тест ограничения поднятия латерального края надколенника (рис. 4). Тест должен проводиться в положении разгибания, медиальная часть надколенника должна быть фиксирована пальцами обеих рук, в то время как большие пальцы используются для поднятия латеральной части надколенника. Если надколенник возможно поднять только чуть выше нейтрального положения, то имеется плотный латеральный удерживатель, и, возможно, наклон надколенника.

Kolowich с соавт. протестировал 100 пациентов с нормальным надколенником, и обнаружил, что наклон надколенника после прохождения нейтрального положения колеблется от 0 до 200. Авторы сделали вывод о том, что невозможность наклона, по крайней мере, до 00 соответствовала патологии, также отметив далее, что этот показатель кореллировал с успешным исходом после операции латерального релиза. Также тщательно должны быть исследованы медиальные и латеральные движения надколенника. Латеральные движения надколенника отражают целостность медиальной капсулы, медиального удерживателя и косых волокон медиальной широчайшей мышцы бедра.

Рентгенологические исследования

Стандартные рентгенограммы для оценки коленного сустава включают боковые рентгенограммы с билатеральным нагрузочным переднезадним и билатеральным тангенциальным (модифицированным Merchant) заднепередним изображениями. Боковое изображение может быть использовано для выявления patella alta или patella infera. Для этого применяют индекс Caton-Deschamps (1982 г.), равный отношению длины сухожилия надколенника к длине самого надколенника. В норме этот индекс равен 1. При значении индекса менее либо равном 0,6 надколенник расположен низко (patella infera), высокое расположение надколенника (patella alta) диагностируется при значении индекса равном либо превышающем 1,2. По данным других авторов, нормальное отношение длины надколенника к длине сухожилия составляет 1+/-20 % независимо от угла сгибания в коленном суставе (рис. 5).

Боковую проекцию, полученную в положении сгибания до 300, также можно использовать для выявления patella alta или patella infera с помощью линии Blumensaat . Нижний полюс надколенника должен быть приблизительно на уровне линии, которая представляет собой крышу межмыщелкового углубления.

Билатеральное переднезаднее изображение можно применять для оценки линий конечности, а также сужения суставного пространства, «суставных мышей», переломов, опухолей, и патологии надколенника, включая двудолевой и трехдолевой надколенник.

Переднезаднее изображение в положении сгибания колена на 450 может диагностировать тибиофеморальное сужение, которое иначе остается нераспознанным.

Аксиальная проекция используется для диагностики наклона надколенника или подвывиха. Merchant описал метод получения этого изображения при сгибании колена на 450 с каудальным направлением потока рентгеновских лучей под углом 300 .

В Ортопедическом институте Южной Калифорнии применяется модифицированное изображение Merchant, когда колени сгибаются под углом 300, и оба колена помещаются на кассету для сравнения.

Затем ориентирные линии тангенциально опускаются на латеральную суставную поверхность, вторая линия проходит через мыщелки блока кпереди (аналог методики, описанной Laurin с соавт.) . Угол, формируемый этими линиями, должен быть открыт латерально. Если угол открыт медиально или линии параллельны, то, вероятно, имеется патологический наклон надколенника. Это заключение было сделано после того, как было отмечено, что у 97 % людей в норме углы дивергирующие, в то время как все пациенты с патологическим наклоном надколенника имеют параллельные или конвергирующие углы.

Угол конгруэнтности Merchant можно использовать для интерпретации медиолатерального подвывиха (рис. 6). На аксиальном изображении линия центрального гребня надколенника должна находиться на биссектрисе угла sulcus либо медиально от нее. Если линия гребня находится латерально от биссектрисы, то надколенник смещен латерально, что можно расценивать как подвывих. В собственном исследовании Merchant у 100 пациентов в норме среднее значение угла конгруэнтности было равно-60, то есть центральный гребень надколенника находился медиально от угла борозды, со стандартной девиацией в 110. Считалось, что патологическим является угол конгруэнтности в 160. Однако Aglietti полагал, что этот интервал слишком широк. Он изучил 150 пациентов, не предъявляющих жалоб, и обнаружил, что в среднем угол конгруэнтности равен-80, со стандартным отклонением в 60 .

КТ полезно в оценке более сложных случаев, и для пациентов с незначительным патологическим наклоном . Изображения на КТ являются точными чрезнадколенниковыми поперечными изображениями, полученными при различных степенях сгибания колена-обычно 00, 150, 300, и 450, а задние мыщелки бедренной кости используются в качестве ориентирной линии. Пациента необходимо поставить ровно. КТ снимки используются для оценки угла наклона надколенника и угла конгруэнтности.

МРТ также возможно использовать для оценки состояния надколенника, как и КТ. МРТ имеет преимущества перед КТ за счет отсутствия ионизирующего излучения, воздействующего на больного . Поперечные изображения получают в тех же положениях сгибания колена-00, 150, 300, и 450. Преимущество МРТ также в том, что хирург может оценить хрящевую и другую внутрисуставную патологию, используя один метод. Наканиши с соавт. отметил положительную зависимость между МРТ и находками при артроскопии для умеренных и серьезных повреждений хряща . Shellock с соавт. также обнаружил, что МРТ полезно в оценке ПФС после латерального релиза, если пациент продолжает жаловаться на боль в переднем отделе колена . В их исследовании медиальный подвывих наблюдался у 74 % пациентов из 43, с сохраняющимися симптомами после иссечения латерального удерживателя; у 98 % было смещение. У 43 % пациентов был медиальный подвывих на противоположном, неоперированном колене. Авторы сделали заключение, что некоторые пациенты, вероятно, имели медиальный подвывих, что можно было определить на МРТ до операции. Те же самые авторы сравнили пассивное расположение с активными движениями МРТ для оценки слежения. Они отметили, что нет разницы в качественной оценке пателлофеморальной патологии; однако технологии активного движения были менее время затратными и позволяли оценить активные мышечные и мягкотканые структуры .

МРТ также может быть информативна в случае острой дислокации надколенника. МРТ в этой ситуации можно использовать для определения сопутствующей патологии менисков или крестообразных связок, острой дислокации с неконгруэнтным вправлением, или острой дислокации с местной слабостью на бугорке аддуктора. В последнем случае пациент мог перенести отрыв МПФС . В исследовании Sallay , у 87 % пациентов с острой дислокацией надколенника был отрыв МПФС на МРТ, и у 94 % больных этот диагноз подтвердился на операции. В конечном итоге может быть использование сканирование костей для подтверждения увеличения захвата индикатора, что свидетельствует о возросшей метаболической активности в месте хронической или острой травмы. Dye и Boll отмечали, что при сканировании кости можно определить артроз ПФС, и еще точнее локализовать его с медиальной или латеральной стороны. Сканирование кости также может использоваться для обнаружения дополнительных двудольных фрагментов у пациентов с двудольным надколенником .

Заключение

Ортопедическая патология ПФС является серьезной, достаточно распространенной, но не достаточно изученной проблемой. В диагностике патологии ПФС важны тщательно собранный анамнез и полноценное клиническое обследование. Учитывая большой спектр ортопедических заболеваний, характеризующихся сходными клиническими и анамнестическими данными, в дифференциальной диагностике и верификации диагноза целесообразно использовать весь арсенал современных методов исследования (рентгенограммы в различных проекциях, КТ, МРТ), дополняющих традиционные.

Литература

1. Karlson J, Thomee R, Sward L. Eleven year follow-up of patellofemoral pain syndrome. Clin J Sports Med 1996;6:22-26

2. Whitelaw G, Rullo D, Markowitz H, et al. A conservative approach to anterior knee pain. Clin Orthop 1989;246:

3. DeHaven K, Dolan W, Mayor P. Chondromalacia patellae in athletes: clinical presentation and conservative management. Am J Sports Med 1979;77:5-11.

4. Wiberg G, Roentgenographic and anatomic studies on the patellofemoral joint with special reference to chondromalacia patella. Acta Orthop Scand 1941; 12:.

5. Aglietti P, Insall JN, Cerulli G. Patellar pain and incongruence I: measurements of incongruence. Clin Orthop 1983;176:.

6. Warren LF, Marshall JL. The supporting structures and layers on the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:56-62.

7. Feller JA, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr. The medial patellofemoral ligament revisited: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993;1:

8. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Evaluation of the medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:.

9. Koskinen SK, Kujala UM. Patellofemoral relationships and distal insertion of the vastus medialis muscle: a magnetic resonance imaging study in nonsymptomatic subjects and in patients with patellar dislocation. Arthroscopy 1992;.

10. Heegaard J, Leyvraz PE, Van Kampen A, et al. Influence of soft structures on patellar three dimensional tracking. Clin Orthop 1994;299:.

11. Fulkerson J, Gossling H. Anatomy of the knee joint lateral retinaculum. Clin Orthop 1980;153:183.

12. Fulkerson JP, Tennant R, Jaivin JS, et al. Histologic evidence of retinacular nerve surgery associated with patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1985;197:.

13. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E. Immunohistochemical analisis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a neyroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med 2000;28:.

14. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E, Monteagudo-Castro C, et al. Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment: a preliminary study. Am J Sports Med 1998;26:.

15. Sutton F, Thompson C, Lipke J, et al. The effect of patellectomy and knee function. J Bone Joint Surg Am 1976;58:.

16. Goodfellow J, Hungerford D, Zindel M. Patellofemoral joint mechanics and pathology: functional anatomy of the patellofemoral joint. J Bone Joint Surg Br 1976;58:.

17. Hungerford J, Barry M. Biomechanics on the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;149:9-15

18. Fulkerson J, Shea K. Disorders of patellofemoral alignment. J Bone Joint Surg 1990;72:.

19. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, et al. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population: a two year prospective study. Am J Sports Med 2000;28:.

20. Hughston J, Walsh W, Puddu G. Patellar subluxation and dislocation. Philadelphia: WB Saunders, 1984.

21. Greenfield M, Scott W. Arthroscopic evaluation and treatment of the patellofemoral joint. Orthop Clin North Am 1992;23:.

22. Kolowich PA, Paulos LE, Rosenberg TD, et al. Lateral release of the patella: indications and contraindications. Am J Sports Med 1990;18:.

23. Fulkerson JP, Kalenak A, Rosenberg TD, et al. Patellofemoral pain. Instr Course Lect 1992;41:57-71.

24. Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971;101:.

25. Blumensaat C. Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kneesheibe. Ergeb Chir Ortho 1938;31:149.

26. Merchant A, Mercer R, Jacobson R, et al. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 1974;56:.

27. Laurin C, Dussault R, Levesque H. The tangential x-ray investigation of the patellofemoral joint. Clin Orthop 1979;144:16-26.

28. Merchant AC. Patellofemoral disorders: biomechanics, diagnosis, and nonoperative treatment. In: McGinty JB, ed. Operative arthroscopy. New York: Raven Press, 1990:273.

29. Martinez S, Korobkin M, Fonder FB, et al. Diagnosis of patellofemoral malalignment by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1983;7:/

30. Schutzer S, Ramsby G, Fulkerson J. The evaluation of patellofemoral pain using computerized tomography: a preliminary study. Clin Orthop 1986;204:.

31. Fulkerson J, Schulzer S, Ramsby G, et al. Computerized tomography of the patellofemoral joint before and after lateral release of realignment. Arthroscopy 1987;3:19-24.

32. Shellock F, Mink J, Fox J. Patellofemoral joint, kinematic MR imaging to assess tracking abnormalities. Radiology 1988;168:.

33. Van Leersum MD, Schweitzer ME, Gannon F, et al. Thickness of patellofemoral articular cartilage as measured on MR imaging: sequence comparison of accuracy, reproducibility, and interobserver variation. Skeletal Radiol 1995;24:.

34. Nakanishi K, Inoue M, Harada K, et al. Subluxation of the patella: evaluation of patellar articular cartilage with MR imaging. Br J Radiol 1992;65:.

35. Shellock F, Mink J, Deutsh A, et al. Evaluation of patients with persistent symptoms after lateral retinacular release by kinematic magnetic resonance imaging of the patellofemoral joint. Arthroscopy 1990;6:.

36. Shellock F, Mink J, Deutsh A, et al. Kinematic MR imaging of the patellofemoral joint: comparison of passive positioning and active movement techniques. Radiology 1992;184:.

37. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, et al. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med 1996;24:52-60.

38. Dye S, Boll D. Radionuclide imaging of the patellofemoral joint in young adults with anterior knee pain. Orthop Clin North Am 1986;17:.

39. Iossifidis A, Brueton RN, Nunan TO. Bone scintigraphy in painful bipartite patella. Eur J Nucl Med 1995;22:.

Связка надколенника является продолжением сухожильной части четырехглавой мышцы бедра, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Она отвечает за стабильность костей колена, за его вращения, сгибания, разгибания и поднятия ноги. При движении надколенной чашечки увеличивается эффективность работы четырехглавой бедренной мышцы. Во время сгибания конечности происходит движение надколенника вверх по бедренной кости.

На точки, где крепятся связки, припадает наибольшая нагрузка, поэтому данная часть надколенника наиболее подвержена разрывам связок. Всевозможные травмы надколенной связки могут возникнуть у любого человека. В зону риска попадают люди, ведущие активный образ жизни, спортсмены, которые занимаются бегом, прыжками, танцевальными видами спорта, подростки, женщины, носящие каблуки.

Связку надколенника еще называют собственной связкой. Но несмотря на то, что этот термин у нас получил широкое распространение, по официальным медицинским документам он отсутствует.

Коленный сустав состоит из бедренной, большеберцовой и надколенной кости. Внутри него расположены медиальные и латеральные хрящевые прослойки, выполняющие двигательную и стабилизирующую функции. Так как на колено всегда приходится большая нагрузка, оно укреплено со всех сторон большим количеством связок. Связки надколенника очень прочные и способны выдерживать любую нагрузку. Они подразделяются на два типа:

Сухожилия, расположенные снаружи коленного сустава (малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки, косая связка, дугообразная и надколенная связка);
Сухожилия, расположенные внутри сустава (задняя крестообразная связка, передняя крестообразная связка).

Наружные и внутренние сухожилия образуют поддерживающие связки надколенника. Кроме соединения костей, связочный аппарат вместе с сухожилиями выполняют функции стабилизации сустава.

Малоберцовая коллатеральная связка прикрепляется к головке малоберцовой кости и ведется от наружного надмыщелка бедренной кости. Большеберцовая коллатеральная связка располагается от внутренней части надмыщелка до внутренней стороны большеберцовой кости и способствует удержанию голени от наружного отклонения. Сухожилия надколенника прикрепляются к бугристой стороне большеберцовой четырехглавой мышцы бедра. Их главная роль — удерживание коленной чашечки в привычном положении.

Крестообразные сухожилия удерживают сустав от смещения вперед и назад.

При напряжении четырёхглавой мышцы бедра происходит смещение надколенника, в результате чего коленный сустав выполняет разгибание, а конечность может подниматься. Слабость связочного аппарата или получение травм приводит к тому, что сухожилия неспособны выдержать нагрузку, превышающую допустимую, что приводит к повреждению или к возникновению воспалительных процессов в коленном суставе. Интересно почитать — .

Симптомы

Разрыв связки надколенника представляет собой смещение чашечки. В большинстве случаев при этом неприятном явлении слышен звук, похожий на щелчок, а затем ощущается сильный болевой синдром, возможно появление отека как сразу после получения травмы, так и спустя определенный промежуток времени. Кроме того, появляются и другие симптомы, в зависимости от степени повреждения и типа разрыва сухожилий (частичные и полные).

Частичный разрыв характеризуется неполным нарушением связочного аппарата подколенника. Образуется внезапный болевой синдром в верхней части коленной чашечки, который быстро проходит в течение нескольких дней. В области травмы образуется небольшая припухлость.

Полный разрыв характеризуется разделением связочной части на две составляющие, при котором сухожилие полностью отходит от кости. В этом случае происходит затруднение в сгибании и разгибании из-за сильно выраженной боли, а также наблюдается ограничение движения в коленном суставе. При полном разрыве связки надколенник смещается вверх. Травмированная область становится очень чувствительной, могут ощущаться судороги, наблюдаться воспалительный процесс с повышением температуры и ухудшением общего состояния организма.

Появление симптомов в значительной степени зависит от степени травмы. Различают три степени тяжести разрыва сухожилий:

1-я степень сопровождается небольшим разрывом тканей. Боль выражена не очень сильно.
2-я степень отличается сильным болевым синдромом, отеком, появлением гематомы и нарушением двигательной активности.
3-я степень – это тяжелая травма, при которой ощущается сильно выраженный болевой синдром. В большинстве случаев появляется сильная гематома, опухает поврежденная часть, нарушается трудоспособность. Возможно проведение оперативного вмешательства.

Диагностика

С помощью диагностических методов исследования можно объективно обследовать повреждение связок и исключить другие травмы, в том числе перелом, а также установить окончательный диагноз и назначить соответствующее лечение. Лучевая диагностика включает в себя проведение рентгенографического исследования в нескольких проекциях — в верхней, боковой и задней. При необходимости применяют дополнительные методы лучевой диагностики — УЗИ и магниторезонансная томография. Они позволяют более точно проследить целостность сухожилия. Если было выявлено повреждение связочной структуры, с помощью данного диагностического исследования выясняется локализация и степень разрыва, а также его величина.

Лечение

При частичном разрыве сухожилий надколенника делают иммобилизацию поврежденного коленного сустава с накладыванием гипса, обезболивают с помощью обезболивающих препаратов, а также проводят физиотерапевтические процедуры. После того как гипс будет снят, постепенно увеличивают нагрузку, развивают двигательную активность и выполняют специальные упражнения. На начальном этапе хорошо будет увеличивать нагрузку с помощью ходьбы, плавания, медленного бега, приседания. При застарелом повреждении не всегда обычное лечение дает желаемый результат, поэтому иногда необходимо и оперативное вмешательство.

Полный разрыв связки надколенника, в основном, требует хирургического вмешательства, так как медикаментозное лечение не дает положительных результатов. Операция проводится с целью зашивания поврежденной связки, способствующего восстановлению ее целостности. Чем раньше обратиться за помощью к специалисту и провести оперативное лечение, тем быстрее наступит выздоровление. Если отрыв локализовался посередине сухожилия надколенника, то зашивается и надколенная, и поддерживающая связки. На десятые сутки снимаются швы, и начинается движение с постепенным увеличением нагрузки.

Хирургическое восстановление

После проведения операционного вмешательства, если произошел разрыв собственной связки надколенника, проводят иммобилизацию поврежденной конечности с накладыванием циркулярной гипсовой повязки. Через три недели ее следует поменять. Недель через шесть разрешается снять швы, и начинается лечение, направленное на увеличение двигательной активности и укрепление мышц. Движение после операции положительно влияет на заживление связки и на весь организм человека, а также способствует быстрому его восстановлению.

Послеоперационный период

После проведения операции пациенту, делая опору, можно постепенно наступать на пальцы поврежденной конечности, а после восстановления ее функций (через 5-6 недель) можно совершать небольшие движения всей стопой без костылей. В обязательном порядке необходимо выполнять сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе. Послеоперационный период предусматривает активное проведение лечебно-физической культуры, направленной на восстановление двигательной активности и силы.