Мощное комбинированное лекарство от давления нолипрел и нюансы его применения. Нолипрел форте - инструкция по применению Отличается нолипрел форте

Одно из мощных антигипертензивных средств. Помогает в тяжелых случаях гипертонии и продается практически в каждой аптеке. Цена препарата выше большинства других гипотензивных лекарств, однако его эффективность оправдывает высокую стоимость.

Лекарственная форма

Препарат выпускается в форме пероральных таблеток. В зависимости от дозировки действующих веществ, в аптеках представлен разновидности Нолипрела – Нолипрел А, и Нолипрел А Би-форте. Пациенты могут купить упаковки с разным количеством препарата, но наиболее востребованной считается баночка Нолипрела, в которой находится 30 таблеток.

Описание и состав

Препарат содержит два действующих вещества - аргинин и . Они могут использоваться для снижения давления самостоятельно, но в комбинации значительно повышают общую эффективность лечения.

Относится к группе ингибиторов АПФ. Его действие проявляется благодаря способности тормозить цепочку превращения ферментов, которая приводит к повышению давления. После приема наблюдается:

1. Уменьшение выработки альдостерона.
2. Более высокая активность ренина.
3. Уменьшение сосудистого сопротивления.

Вышеописанные эффекты оказывает метаболит периндоприлат, так как сам является пролекарством. На его эффективность не влияет концентрация ренина. Гипотензивный эффект будет достигаться даже при низком содержании этого вещества.

Оказывает положительное действие на работу сердца. Он снижает преднагрузку благодаря сосудорасширяющему эффекту на вены, а также постнагрузку – из-за уменьшения сосудистого сопротивления. Это приводит к следующим положительным эффектам:

1. Давление при наполнении желудочков снижается, что уменьшает нагрузку на сердце.
2. Уменьшается периферическое сопротивление сосудов.
3. Количество сердечного выброса увеличивается.
4. Активизируется региональный кровоток в мышцах.
5. Сосудорасширяющее действие.
6. Восстановление эластичности крупных артерий.
7. Уменьшение гипертрофии левого желудочка.

– не менее важный компонент для достижения гипотензивного эффекта, чем . Вещество относится к группе диуретиков. Он ускоряет выведение ионов натрия и хлора, снижает объем циркулирующей жидкости и усиливает эффект в отношении повышенного давления. Вместе с уменьшается вероятность развития гипокалиемии.

В препарате Нолипрел два действующих вещества представлены в разных количественных соотношениях. Концентрация и в них соответственно составляет:

1. Нолипрел А – 2.5 и 0.625 мг.
2. – 5 и 1.25 мг.
3. Нолипрел А Би-форте – 10 и 2.5.

Эффект снижения давления является дозозависимым, поэтому конкретный вид Нолипрела подбирается индивидуально для каждого пациента. Лекарство снижает как систолическое, так и диастолическое давление, при этом результат удается достичь у пациентов любого возраста. Эффективность не меняется от положения пациента, поэтому Нолипрел можно принимать как лежа, так и стоя.

Максимальная выраженность эффекта наблюдается приблизительно через 4 часа после приема таблетки. Положительный результат сохраняется в течение суток. Большим преимуществом Нолипрела является отсутствие синдрома отмены.

Фармакологическая группа

Комбинированное гипотензивное средство.

Показания к применению

для взрослых

Нолипрел назначается только для лечения артериальной гипертензии. При этом он одинаково эффективен при легкой и тяжелой степени заболевания. Важно правильно подобрать дозу препарата, так как большое количество диуретика не усиливает его эффективность, но повышает вероятность развития побочных реакций.

для детей

Данных относительно безопасности препарата у пациентов младше 18 лет недостаточно, поэтому Нолипрел не используют для лечения детей и подростков.

для беременных и в период лактации

Активный метаболит Нолипрела проникает через плацентарный барьер, поэтому лекарство не используется в терапии беременных. Результаты некоторых исследований показали, что фетотоксическое действие Нолипрела в первые 3 месяца беременности отсутствует, однако на данный момент полностью исключить его нельзя. На поздних сроках формирования плода прием Нолипрела приводил к патологиям развития и осложнениям.

При необходимости приема Нолипрела кормящей женщиной, лактацию необходимо прекратить, а затем начать лечение. Если ребенок успел получить препарат через грудное молоко, необходимо контролировать его состояние и быть готовым к проявлению артериальной гипотензии.

Противопоказания

Нолипрел нельзя применять при наличии следующих состояний:

1. Повышенная чувствительность к препаратам групп иАПФ и сульфаниламидным диуретикам.
2. Почечная недостаточность.
3. Беременность и .
4. или нарушения метаболизма лактозы.
5. Гипокалиемия.
6. Вероятность развития ангионевротического отека.
7. Стеноз почек.
8. Детский возраст.

Применения и дозы

для взрослых

Прием пищи негативно влияет на процесс превращения ингибитора АПФ в периндоприлат, что приводит к ослаблению эффективности Нолипрела. Для получения максимальной эффективности лекарство рекомендуется принимать утром до завтрака однократно в суточной дозе, которую для пациента подобрал врач.

Побочные действия

На фоне лечения Нолипрелом могут развиваться побочные действия, которые иногда требуют отмены препарата. Их выраженность зависит от индивидуальных особенностей пациента. Нежелательные реакции, которые провоцирует Нолипрел.

1. Изменение показателей крови, в частности, анемия.
2. Головокружение, слабость, парестезия, нарушение сна.
3. Сильное снижение давления, ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма.
4. Сухой кашель, бронхоспазм.
5. Сухость ротовой полости, боль в животе, диарея, воспалительные заболевания органов пищеварения.
6. Кожные высыпания, зуд, фоточувствительность.
7. Отек языка, аллергические реакции.
8. Изменение данных кардиограммы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

1. (резкое снижение давления)
2. Нестероидными противовоспалительными препаратами (ослабление основного эффекта, увеличение вероятности побочных реакций).
3. Антипсихотическими средствами (потенцирование эффекта Нолипрела и высокая вероятность ортостатической гипотензии).
4. Кортикостероидными гормонами (способствуют задержке жидкости и ухудшают результаты лечения Нолипрелом).
5. Гипокликемическими средствами (усиленное снижение концентрации глюкозы в крови).
6. Вазодилататорами (усиление гипотензивного действия Нолипрела).

Особые указания

Нарушения работы почек и сердечная недостаточность требуют коррекции дозы препарата, так как выведение активного метаболита замедляется. То же самое может наблюдаться у пациентов пожилого возраста.

В качестве вспомогательного компонента используется лактоза, о чем следует помнить пациентам с непереносимостью данного вещества.

Во время лечения необходим регулярный контроль уровня калия и других электролитов в крови.

Препарат может вызывать головокружения, поэтому водителям следует отказаться от управления автомобилем на время лечения.

Передозировка

При значительном превышении разрешенной дозы у пациента наблюдается выраженное снижение артериального давления. Оно может сочетаться с головокружением, судорогами, спутанностью сознания.

При передозировке необходимо ускорить выведение Нолипрела из организма, для чего используют промывание желудка, прием сорбентов и средств для пероральной регидратации. Больного рекомендуется положить на кровать с приподнятыми ногами, чтобы обеспечить доступ крови к головному мозгу.

Условия хранения

Нолипрел хранится при обычных температурных условиях.

Аналоги

Аналогами препарат по действующим веществам являются:

1. Ко-Пренесса. Покупателю доступно несколько дозировок препарата и упаковки с разным количеством таблеток, что дает возможность точно подобрать препарат, в соответствии с назначенной схемой лечения. Качетвенный препарат, который производит фармацевтическая компания Словении – KRKA.
2. / . Препарат компании TEVA, упаковка которого который содержит 30 таблеток. Производится в двух дозировках: 2.5 мг ингибитора АПФ и 0.625 мг диуретика, а также 5/1.25 мг.
3. . Качественный французский препарат, который представлен в дозировках по 2.5, 5 и 10 мг.
4. Приламид. Комбинированный антигипертензивный препарат. Выпускается в дозировках 2/0,625 мг и 4/1,25 мг. Рецептурный препарат производства компании Сандоз. В аптеках есть большие упаковки ан 60 таблеток, которые более выгодно покупать для длительного курса лечения.

Цена

Стоимость Нолипрела составляет в среднем 647 рублей. Цены колеблются от 466 до 1030 рублей.

• Инструкция по применению Нолипрел ® форте а
• Состав препарата Нолипрел ® форте а
• Показания препарата Нолипрел ® форте а
• Условия хранения препарата Нолипрел ® форте а
• Срок годности препарата Нолипрел ® форте а

Код ATX: Сердечно-сосудистая система (C) > Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (C09) > Ингибиторы АПФ в комбинации с другими препаратами (C09B) > Ингибиторы АПФ в комбинации с диуретиками (C09BA) > Периндоприл в комбинации с диуретиками (C09BA04)

Форма выпуска, состав и упаковка

таб., покр. пленочной оболочкой, 5 мг+1.25 мг: 14 или 30 шт.
Рег. №: 8649/08/10/13/18 от 30.08.2018 - Срок действия рег. уд. не ограничен

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой , белого цвета, удлиненной формы.

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат - 71.33 мг, магния стеарат (E470B), мальтодекстрин, кремния диоксид коллоидный безводный (E551), натрия крахмала гликолат (тип А).

Состав пленочной оболочки : глицерол (E422), гипромеллоза (E464), макрогол 6000, магния стеарат (E470B), титана диоксид (E171).

14 шт. - тубы полипропиленовые с дозатором (1) - пачки картонные.
30 шт. - тубы полипропиленовые с дозатором (1) - пачки картонные.

Описание лекарственного препарата НОЛИПРЕЛ ® ФОРТЕ А основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и сделано в 2013 году. Дата обновления: 22.02.2013 г.

Фармакологическое действие

Комбинированный препарат, содержащий периндоприл (ингибитор АПФ) и индапамид (тиазидоподобный диуретик). Фармакологическое действие препарата Нолипрел ® форте А обусловлено сочетанием свойств каждого из компонентов. Комбинированное применение периндоприла и индапамида обеспечивает синергизм антигипертензивного эффекта по сравнению с каждым из компонентов в отдельности.

Периндоприл

Периндоприл является ингибитором АПФ - фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II. Кроме того, АПФ стимулирует секрецию альдостерона надпочечниками и усиливает распад брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида. В результате периндоприл снижает секрецию альдостерона, по принципу отрицательной обратной связи увеличивает активность ренина в плазме крови, при длительном применении уменьшает ОПСС, что обусловлено, в основном, действием на сосуды в мышцах и почках. Эти эффекты не сопровождаются задержкой соли и воды или развитием рефлекторной тахикардии при длительном применении.

Действие периндоприла осуществляется через активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты неактивны.

Периндоприл также оказывает гипотензивное действие у пациентов с низким или нормальным содержанием ренина.

Периндоприл облегчает работу сердца за счет сосудорасширяющего действия на вены (снижение преднагрузки), обусловленного, вероятно, изменениями в метаболизме простагландинов, а также за счет уменьшения ОПСС (снижение постнагрузки).

При изучении показателей гемодинамики у пациентов с сердечной недостаточностью было выявлено:

• снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца;
• снижение ОПСС;
• увеличение сердечного выброса и увеличение сердечного индекса;
• повышение периферического кровотока в мышцах.

Тесты с физической нагрузкой также показали улучшение результатов.

Периндоприл действует при артериальной гипертензии любой степени:

• от легкой и умеренной до тяжелой. Снижение диастолического и систолического АД наступает как в положении лежа, так и стоя. Максимальный гипотензивный эффект наблюдается через 4-6 ч после приема однократной дозы и сохраняется в течение не менее 24 ч. Отмечается высокая степень остаточного ингибирования активности АПФ через 24 ч после приема препарата - около 80%. У пациентов, поддающихся лечению, нормализация АД достигается через один месяц и сохраняется без развития тахифилаксии. Прекращение лечения не приводит к восстановлению артериальной гипертензии. Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами и восстанавливает эластичность основных артериальных сосудов, корректирует гистоморфометрические изменения в резистентных артериях и уменьшает гипертрофию левого желудочка.

При необходимости, добавление тиазидного диуретика приводит к аддитивному действию.

Комбинированное назначение ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком снижает риск гипокалиемии, возникающий при приеме только одного диуретика.

Индапамид

Индапамид относится к группе сульфонамидов, является хлорсульфамоиловым диуретиком. Индапамид ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению выведения почками ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез, и оказывая гипотензивное действие.

Индапамид при монотерапии оказывает гипотензивное действие, которое сохраняется в течение 24 ч. Этот эффект проявляется при дозах, при которых диуретическое действие индапамида минимально. Эффективность гипотензивного действия индапамида пропорциональна его способности улучшать эластичность артерий, снижать ОПСС и сопротивление артериол. Индапамид способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка.

При превышении доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков их гипотензивная эффективность достигает плато, при этом нежелательные эффекты становятся все более выраженными. Если лечение неэффективно, то увеличивать дозу не следует.

Кроме того, было показано, что при краткосрочном, среднесрочном и длительном лечении пациентов, страдающих артериальной гипертензией, индапамид не влияет на липидный обмен, т.е. на содержание триглицеридов, холестерина- ЛПНП, холестерина-ЛПВП; не влияет на углеводный обмен, даже у пациентов с сахарным диабетом с артериальной гипертензией.

Нолипрел ® форте А

Нолипрел ® форте А, независимо от возраста пациента, оказывает дозозависимое гипотензивное действие как на диастолическое, так и на систолическое АД в положении стоя и лежа.

В мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании PICXEL с помощью эхокардиографии была проведена оценка эффекта комбинации периндоприл/индапамид на гипертрофию левого желудочка в сравнении с монотерапией эналаприлом.

В исследовании PICXEL пациенты с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка (которая определялась как индекс массы левого желудочка /ИМЛЖ/ > 120 г/м 2 у мужчин и > 100 г/м 2 у женщин) были рандомизированы либо на группу, получавшую периндоприл терт-бутиламин 2 мг (что эквивалентно 2.5 мг периндоприла аргинина)/индапамид 0.625 мг или на группу, получавшую эналаприл 10 мг, при приеме 1 раз/сут в течение одного года. Доза адаптировалась в зависимости от изменений АД в сторону увеличения:

• до периндоприл терт-бутиламин 8 мг (что эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина)/индапамид 2.5 мг, или до 40 мг эналаприла 1 раз/сут. Только 34% пациентов продолжали прием периндоприла терт-бутиламина в дозе 2 мг (что эквивалентно 2.5 мг периндоприла аргинина)/индапамида 0.625 мг;
• только 20% продолжили прием эналаприла в дозе 10 мг.

В конце лечения в группе периндоприла/индапамида ИМЛЖ снизился статистически значимо больше (-10.1 г/м 2), чем в группе эналаприла (-1.1 г/м 2) во всех популяциях рандомизированных пациентов. Разница по этим изменениям между группами составила -8.3 (ДИ 95% (-11.5; -5.0), р < 0.0001).

Наиболее выраженный эффект в отношении ИМЛЖ был достигнут при дозе периндоприл 8 мг (что эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина)/индапамид 2.5 мг.

При оценке АД показано, что средняя разница между группами в рандомизированной популяции составила -5.8 мм. рт. ст. (ДИ 95% (-7.9; -3.7), р < 0.0001) по систолическому АД и -2.3 мм. рт. ст. (ДИ 95% (-3.6;-0.9), р = 0.0004) по диастолическому АД, в пользу группы, получавшей периндоприл/индапамид.

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры периндоприла и индапамида при комбинации не меняются по сравнению с их раздельным применением.

Периндоприл

Всасывание и метаболизм

После приема внутрь периндоприл быстро абсорбируется. C max периндоприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Т 1/2 периндоприла из плазмы составляет 1 ч. Биодоступность периндоприла составляет 65-70%. Периндоприл является пролекарством. 27% от принятой дозы периндоприла поступает в системный кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме того, в организме образуется еще 5 неактивных метаболитов. C max периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 ч после приема периндоприла внутрь.

При приеме во время еды уменьшается превращение периндоприла в периндоприлат, а следовательно и его биодоступность, поэтому периндоприл аргинин рекомендуется принимать натощак. Было показано, что корреляция между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови является линейной.

Распределение

Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет 20% (в основном с АПФ) и зависит от его концентрации в плазме крови.

V d несвязанного периндоприлата составляет около 0.2 л/кг. C ss достигается в среднем через 4 сут.

Выведение

Периндоприлат выводится из организма с мочой. Конечный Т 1/2 несвязанного периндоприлата составляет 17 ч.

Выведение периндоприлата замедляется у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с почечной недостаточностью и с сердечной недостаточностью.

Клиренс периндоприлата при диализе составляет 70 мл/мин.

Фармакокинетика периндоприла изменяется у больных с циррозом печени:

• печеночный клиренс периндоприла уменьшается в 2 раза. Однако концентрация образовавшегося периндоприлата не изменяется, поэтому коррекция дозы препарата не требуется.

Индапамид

Всасывание

Индапамид быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. C max в плазме крови достигается через 1 ч после перорального приема.

Распределение

Связывание с белками плазмы крови - 79%.

Повторный прием препарата не приводит к его кумуляции в организме.

Выведение

T 1/2 составляет 14-24 ч (в среднем 18 ч). Выводится в основном с мочой (70% от введенной дозы) и с калом (22%) в форме неактивных метаболитов.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетика индапамида не изменяется у пациентов с почечной недостаточностью.

Режим дозирования

Препарат следует принимать внутрь, утром, предпочтительно перед едой.

Взрослым препарат назначают по 1 таб. 1 раз/сут.

Переход на Нолипрел ® форте А следует провести при недостаточной эффективностии препарата Нолипрел ® А 2.5 мг/0.625 мг. При стабильной клинической ситуации можно перевести пациента с монотерапии сразу на прием препарата Нолипрел ® форте А.

У пациентов пожилого возраста лечение следует начинать после оценки реакции АД и функции почек.

При почечной недостаточности тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) При КК > 60 мл/мин

При применение препарата противопоказано.

Побочные действия

Периндоприл подавляет активность РААС и имеет тенденцию уменьшать выведение ионов калия, вызванное индапамидом. У 4% пациентов на фоне применения препарата Нолипрел ® форте А наблюдалась гипокалиемия (уровень калия <3.4 ммоль/л).

Определение частоты побочных реакций:

• очень часто (≥1/10);
• часто (≥1/100, <1/10);
• нечасто (≥1/1000, <1/100);
• редко (≥ 1/10 000, <1/1000);
• очень редко (< 1/10 000);
• неизвестно (невозможно провести оценку по имеющимся данным).

Со стороны системы кроветворения: очень редко - тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия. В определенных клинических ситуациях (пациенты после трансплантации почки, пациенты, находящиеся на гемодиализе) при приеме ингибиторов АПФ наблюдалась анемия.

Со стороны ЦНС: нечасто - парестезии, головная боль, головокружение, астения;

нечасто - нарушение сна, нарушения настроения;

очень редко - спутанность сознания;

неизвестно - обморок.

Со стороны органа зрения: часто - нарушение зрения.

Со стороны органа слуха: часто - шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - ортостатическая или неортостатическая гипотензия;

очень редко - аритмия (в т.ч. брадикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий), стенокардия и инфаркт миокарда, возможно, вследствие избыточного снижения АД у пациентов группы высокого риска;

неизвестно - мерцательная аритмия (потенциально опасная).

Со стороны дыхательной системы: часто - на фоне применения ингибиторов АПФ может возникать сухой кашель, длительно сохраняющийся во время приема препаратов этой группы и исчезающий после их отмены (следует учитывать возможность ятрогенной этиологии), одышка;

нечасто - бронхоспазм;

очень редко - эозинофильная пневмония, ринит.

Со стороны пищеварительной системы: часто - сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, боль в животе, изменение вкуса, диспепсия, запор, диарея;

очень редко - панкреатит, цитолитический или холестатический гепатит;

неизвестно - печеночная энцефалопатия у пациентов с печеночной недостаточностью.

Со стороны кожных покровов: часто - сыпь, зуд, макуло-папулезная сыпь;

нечасто - пурпура;

очень редко - многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона;

в отдельных случаях - фоточувствительность.

Аллергические реакции: нечасто - ангионевротический отек лица, губ, конечностей, слизистой оболочки языка, голосовой щели и/или гортани;

крапивница;

реакции повышенной чувствительности у пациентов, предрасположенных к бронхообструктивным и аллергическим реакциям.

Со стороны иммунной системы: нечасто - ухудшение течения острой диссеминированной красной волчанки.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - мышечные судороги.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - почечная недостаточность;

очень редко - острая почечная недостаточность.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто - импотенция.

Со стороны обмена веществ: редко - гиперкальциемия;

неизвестно - уменьшение содержания калия и гипокалиемия у пациентов в группе высокого риска, повышение содержания калия (обычно транзиторное), гипонатриемия с гиповолемией, которые способствуют обезвоживанию организма и развитию ортостатической гипотензии.

Лабораторные показатели: неизвестно - удлинение интервала QT на ЭКГ, повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы в крови во время лечения, повышение активности печеночных ферментов, небольшое увеличение содержания мочевины и креатинина в плазме, обратимое после отмены терапии, чаще у пациентов со стенозом почечной артерии, при лечении артериальной гипертензии диуретиками и в случае почечной недостаточности.

Прочие: часто - астения;

нечасто - повышенное потоотделение.

Противопоказания к применению

Периндоприл

• наследственный/идиопатический ангионевротический отек;
• ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с лечением ингибитором АПФ;
• II и III триместры беременности;
• повышенная чувствительность к периндоприлу и другим ингибиторам АПФ.

Индапамид

• < 30 мл/мин);
• печеночная энцефалопатия;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• гипокалиемия;
• лактация (грудное вскармливание);
• повышенная чувствительность к индапамиду и сульфонамидам;
• не рекомендуется назначать в сочетании с неантиаритмическими средствами, вызывающими пароксизмальную желудочковую тахикардию типа "пируэт".

Нолипрел ® форте А

• почечная недостаточность тяжелой степени (КК <30 мл/мин);
• проведение диализа (в связи с недостаточностью терапевтического опыта);
• нелеченая декомпенсированная сердечная недостаточность (в связи с недостаточностью терапевтического опыта);
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность

Применение препарата Нолипрел ® форте А в I триместре беременности не рекомендуется, во II и III триместрах беременности - противопоказано.

Периндоприл

Применение ингибиторов АПФ в I триместре беременности не рекомендуется, во II и III триместрах беременности - противопоказано.

Эпидемиологические данные в отношении риска тератогенности при приеме ингибиторов АПФ в I триместре беременности не позволяют сделать определенных выводов, тем не менее, некоторой доли риска исключить нельзя. Если продолжение терапии ингибиторами АПФ не считается абсолютно необходимым, то пациентки, планирующие беременность, должны перейти на альтернативный антигипертензивный препарат, безопасный профиль которого при беременности был установлен. Если беременность подтвердилась, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, при необходимости, перейти на альтернативный вид лечения.

Известно, что прием ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности у человека оказывает токсическое действие на плод (пониженная функция почек, маловодие, задержка оссификации черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). В случае прием ингибиторов АПФ, начиная со II триместра беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование функции почек и черепа.

Если мать при беременности принимала ингибиторы АПФ, то младенец должен находиться под пристальным наблюдением на предмет развития артериальной гипотензии.

Индапамид

Продолжительный прием тиазидного диуретика в III триместре беременности может привести к уменьшению ОЦК в организме матери, а также к уменьшению маточно-плацентарного кровотока, что может стать причиной фетоплацентарной ишемии и задержки роста плода. Кроме того, у новорожденных были отмечены редкие случаи гипогликемии и тромбоцитопении.

Грудное вскармливание

Нолипрел ® форте А противопоказан в период грудного вскармливания. При необходимости назначения препарата Нолипрел ® форте А в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Периндоприл

Поскольку нет данных о приеме периндоприла во время грудного вскармливания, назначать периндоприл не рекомендуется. Во время грудного вскармливания, особенно новорожденных и недоношенных детей, предпочтительно назначать альтернативные виды лечения, профиль безопасности которых лучше изучен.

Индапамид

Индапамид выделяется с грудным молоком. Прием тиазидных диуретиков вызывает уменьшение количества грудного молока или подавление лактации. У новорожденного при этом может развиться повышенная чувствительность к производным сульфонамидов, гипокалиемия и ядерная желтуха.

Применение при нарушениях функции печени

При умеренном нарушении функции печени коррекция дозы препарата не требуется. При тяжелом нарушении функции печени применение препарата противопоказано.

Применение при нарушениях функции почек

Припочечной недостаточности тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) почечной недостаточности средней степени тяжести (КК 30-60 мл/мин) рекомендуется начинать лечение с адекватной дозы свободной комбинации. При КК ≥ 60 мл/мин коррекция дозы препарата не требуется. В период лечения следует проводить частый контроль содержания сывороточного креатинина и калия.

Особые указания

Периндоприл

Нейтропения, агранулоцитоз

На фоне приема ингибиторов АПФ отмечались нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией печени и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения развивается редко. С особой осторожностью следуют применять периндоприл у пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, особенно у пациентов с уже имеющимся нарушением функции печени. У некоторых из таких пациентов возникали тяжелые инфекции, в отдельных случаях устойчивые к интенсивной терапии антибиотиками. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациенты должны сообщать врачу о любых признаках инфекционных заболеваний (например, боли в горле, жар).

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

При приеме ингибиторов АПФ, в т.ч. и периндоприла, в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовых связок и/или гортани. Эти реакции могут возникать в любое момент во время терапии. В таких случаях прием препарата следует немедленно прекратить и проводить необходимый мониторинг вплоть до полного исчезновения симптомов. Если отек затрагивает только лицо и губы, то его проявления обычно проходят самостоятельно, хотя для лечения симптомов можно применять антигистаминные средства.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовых связок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей. При появлении таких симптомов следует немедленно ввести раствор эпинефрина 1:

• 1000 (0.3-0.5 мл) п/к и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.

Имеются сообщения о том, что у чернокожих пациентов при приеме ингибиторов АПФ ангионевротический отек наступает чаще, чем у белых пациентов.

У пациентов, перенесших ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, может быть повышен риск его развития при приеме препаратов этой группы.

В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается ангионевротический отек кишечника. При этом у пациентов отмечается боль в животе (с тошнотой и рвотой или без них), в некоторых случаях, без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальном уровне С1-эстеразы. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной области, ультразвукового исследования или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения приема ингибиторов АПФ. Поэтому у пациентов с болями в животе, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.

Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии стойких, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии гименоптерическим ядом (в т.ч. пчелиным, осиным). Ингибиторы АПФ следует с особой осторожностью назначать пациентам, склонным к аллергическим реакциям и проходящим курс десенсибилизации, следует избегать их назначения пациентам, проходящим иммунотерапию аллергенами из яда насекомых. Тем не менее, если пациенту требуется и лечение ингибиторами АПФ, и десенсибилизация, то предотвратить наступление таких реакций можно путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ как минимум за сутки до начала курса десенсибилизирующей терапии.

Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с использованием декстрана сульфата могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекратить терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

У некоторых пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопоточных мембран (например, AN69 ®) и одновременно получающих один из ингибиторов АПФ, были отмечены случаи развития анафилактоидных реакций. Для таких пациентов следует рассмотреть возможность использования мембран другого типа или назначения антигипертензивного препарата другого класса.

Кашель

Прием ингибитора АПФ может вызвать появление сухого кашля. Кашель длительно сохраняется на фоне приема препарата, но исчезает при отмене препарата. Этот симптом может иметь ятрогенную этиологию. Если необходимость в приеме ингибитора АПФ остается, то следует рассмотреть возможность продолжения лечения.

Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в случае сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов)

При значительной потере воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретическими препаратами), особенно у пациентов с изначально низким АД, при стенозе почечной артерии, застойной сердечной недостаточности или циррозе печени, сопровождающемся отеками и асцитом, происходит выраженная стимуляция РААС. Поэтому угнетение активности РААС при приеме ингибитора АПФ может привести к внезапному снижению АД и/или повышению содержания креатинина в сыворотке, что свидетельствует о функциональной недостаточности почек. Это наиболее вероятно при первом приеме препарата и в течение первых 2 недель лечения. В отдельных, хотя очень редких случаях, подобное расстройство развивается остро, и начало процесса трудно предугадать. В таких случаях лечение следует возобновить с более низкой дозы, постепенно ее увеличивая.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения следует провести контроль функции почек и уровня калия. Во избежание внезапной артериальной гипотензии первоначальная доза препарата корректируется в зависимости от степени снижения АД, особенно в случае обезвоживания и потери электролитов.

Пациенты с установленным атеросклерозом

Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, но с особой осторожностью препарат следует применять у пациентов с ИБС или недостаточностью мозгового кровообращения. В таких случаях лечение следует начинать с низкой дозы.

Реноваскулярная гипертензия

Лечение реноваскулярной гипертензии осуществляется путем реваскуляризации. Однако применение ингибиторов АПФ может быть благоприятным у пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих хирургического вмешательства, или при отсутствии возможности проведения операции.

Пациентам с установленным диагнозом стеноза почечной артерии или при подозрении на него лечение препаратом Нолипрел ® форте А следует начинать в стационаре с небольшой дозы под контролем функции почек и содержания калия, т.к. у некоторых пациентов развивалась почечная недостаточность, обратимая при отмене лечения.

Другие группы риска

У пациентов с выраженной острой сердечной недостаточностью (IV степени) и у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом (тенденция к спонтанному повышению содержания калия), лечение препаратом Нолипрел ® форте А следует начинать с низких доз и проводить под постоянным контролем врача.

Пациентам с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью не следует прекращать прием бета-адреноблокаторов:

• ингибитор АПФ следует применять дополнительно к бета-адреноблокатору.

Сахарный диабет

У пациентов, страдающих диабетом, уже принимающих пероральные гипогликемические препараты или инсулин, следует тщательно контролировать уровень гликемии, особенно в первый месяц приема ингибитора АПФ.

Этнические различия

Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, может оказывать менее выраженное гипотензивное действие у пациентов черной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это различие обусловлено тем, что артериальная гипертензия у пациентов черной расы очень часто протекает на фоне низкой активности ренина.

Хирургическое вмешательство/анестезия

Ингибиторы АПФ могут спровоцировать падение АД при проведении анестезии, особенно если применяемый анестетик обладает гипотензивным действием. Поэтому прием ингибиторов АПФ пролонгированного действия, таких как периндоприл, следует, по возможности, прекратить за 24 ч до проведения хирургической операции.

Стеноз аорты или митрального клапана /гипертрофическая кардиомиопатия

С осторожностью применять ингибиторы АПФ у пациентов с обструкцией выходного тракта левого желудочка.

Нарушение функции печени

В редких случаях прием ингибиторов АПФ сопровождался синдромом, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует в фульминантный некроз печени и (иногда) заканчивается летальным исходом. Механизм этого синдрома пока не ясен. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при развитии желтухи или заметного повышения активности ферментов печени следует отменить прием ингибитора АПФ и провести тщательное медицинское обследование.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ, в том числе периндоприлом, отмечались случаи повышенного содержания калия в сыворотке крови. К факторам риска развития гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (> 70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные явления, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, сопутствующий прием калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), калиевых добавок или калийсодержащих заменителей соли, а также прием других лекарственных препаратов, вызывающих повышение калия в сыворотке (например, гепарина). Прием калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих заменителей соли, особенно пациентами с нарушенной функцией почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную аритмию, иногда с летальным исходом. Если сопутствующее назначение периндоприла или вышеуказанных препаратов считается необходимым, то их прием должен проводиться с осторожностью и при регулярном мониторинге содержания калия в сыворотке крови.

Индапамид

У пациентов с нарушением функции печени прием тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию. В этом случае прием диуретика следует немедленно прекратить.

Фоточувствительность

На фоне применения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков были отмечены случаи фоточувствительности. Если при лечении отмечена фоточувствительность, то прием препарата рекомендуется прекратить. Если повторное назначение диуретика признано необходимым, рекомендуется защищать кожу от солнца и искусственного УФ-излучения.

Водный и электролитный баланс

Уровень натрия. До начала лечения необходимо провести оценку содержания натрия, в дальнейшем такие исследования следует проводить регулярно. Прием любых диуретических препаратов может вызвать снижение уровня натрия, что иногда приводит к ряду серьезных осложнений. Первоначально снижение уровня натрия может протекать бессимптомно, именно поэтому необходимо проводить регулярный контроль его содержания. У пациентов пожилого возраста, пациентов с циррозом печени контроль следует проводить еще чаще.

Уровень калия. Основная опасность при приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков заключается в дефиците калия и, соответственно, гипокалиемии. Учитывать риск снижения калия ниже допустимого уровня (< 3.4 ммоль/л) необходимо у лиц, входящих в группы повышенного риска, таких как пациенты пожилого возраста или и/или пациенты с нарушенным или недостаточным питанием, независимо от того, принимают они один или несколько лекарственных препаратов, у пациентов с циррозом печени, который сопровождается отеками и асцитом, у пациентов с ИБС и у пациентов с сердечной недостаточностью. В таких случаях гипокалиемия усиливает токсичность сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмий. Пациенты с врожденным или ятрогенным увеличением интервала QT также представляют собой группу риска. Гипокалиемия, как и брадикардия, является фактором риска для развития серьезных нарушений сердечного ритма, особенно пароксизмальной желудочковой тахикардии типа "пируэт", которые могут привести к летальному исходу. В любом случае следует как можно чаще контролировать уровень содержания калия. Первое определение содержания калия в плазме следует провести в течение первой недели после начала лечения. В случае снижения уровня калия, необходимо провести коррекцию дозы.

Уровень кальция. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики способны уменьшать выведение кальция с мочой, что приводит к временному и незначительному увеличению концентрации кальция в крови. Выраженное повышение уровня кальция может быть связано с недиагностированным гиперпаратиреозом. В этом случае лечение следует прекратить до тех пор, пока не будет исследована функция паращитовидной железы.

У пациентов с сахарным диабетом необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно, если одновременно понижено содержание калия.

Мочевая кислота

Пациенты с высоким содержанием мочевой кислоты в крови могут быть предрасположены к развитию подагры.

Влияние на функцию почек

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики максимально эффективны при нормальной функции почек или лишь незначительном ее нарушении (содержание креатинина сыворотки ниже приблизительного значения 2.5 мг/дл, т.е. 220 мкмоль/л для взрослого пациента). У пациентов пожилого возраста показатели содержания креатинина в плазме следует корректировать с учетом возраста, веса и пола по формуле Кокрофта:

Для мужчин: КК (мл/мин) = (140 – возраст) х масса тела (кг)/0.814 х креатинин сыворотки (мкмоль/л)

Для женщин:

• результат вычисления следует умножить на 0.85.

В начале лечения прием диуретиков может привести к потере воды и натрия, что, в свою очередь, приводит к гиповолемии. Гиповолемия вызывает снижение клубочковой фильтрации. Она может сопровождаться увеличением содержания креатинина и мочевины в крови. Эта недостаточность функции почек является временной и не вызывает нежелательных последствий у пациентов с нормальной функцией почек, однако в случае уже имеющихся нарушений почечная недостаточность может усилиться.

Спортсмены

Следует учитывать, что индапамид может вызвать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.

Нолипрел ® форте А

Сочетание препаратов лития и комбинации периндоприла с индапамидом, как правило, не рекомендуется.

Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) данная комбинация противопоказана. Лечение следует прекратить, если у пациента, страдающего артериальной гипертензией без видимых поражений почек, но у которого в ходе анализа крови (почечный комплекс) была обнаружена почечная недостаточность. Лечение может быть возобновлено либо данной комбинацией в более низких дозах, либо только с одним компонентов. Таким пациентам обычно следует проводить частый контроль содержания сывороточного креатинина и калия в первый раз – через 2 недели лечения, затем – 1 раз в 2 месяца в период терапевтической стабильности.

Почечная недостаточность, в основном, отмечалась у пациентов с острой сердечной недостаточностью, а также наблюдалась при стенозе почечной артерии. Прием данного препарата обычно не рекомендуется пациентам с двусторонним стенозом почечной артерии или пациентам с одной почкой.

Артериальная гипотензия, дефицит воды и электролитов. Риск внезапного падения АД возрастает при пониженном содержании натрия (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии). Поэтому во время лечения следует периодически контролировать состояние водно-электролитного баланса, который может нарушаться на фоне диареи или рвоты. В случае выраженной артериальной гипотензии может понадобиться в/в вливание изотонического раствора.

Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения. После восстановления адекватного ОЦК и АД лечение может быть возобновлено либо данной комбинацией в более низких дозах, либо только одним компонентом.

Содержание калия. Сочетание периндоприла и индапамида не предотвращает наступления гипокалиемии, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, у пациентов с почечной недостаточностью. Как и при приеме любого антигипертензивного препарата в сочетании с диуретиком, при лечении данной комбинацией следует регулярно контролировать содержание калия в плазме крови.

Вспомогательные вещества. Не следует назначать Нолипрел ® форте А пациентам с непереносимостью лактозы, дефицитом лактазы lapp или нарушением абсорбции глюкозы-галактозы.

Использование в педиатрии

Эффективность и переносимость периндоприла у детей и подростков в качестве моно- или в составе комбинированной терапии изучены недостаточно.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Периндоприл и индапамид в виде монотерапии или в комбинации в составе препарата Нолипрел ® форте А не влияют на способность к концентрации внимания и скорость психомоторных реакций. Однако у некоторых пациентов, особенно в начале лечения или при сочетании с другим гипотензивным препаратом, при снижении АД возможно развитие индивидуальных реакций. Это приводит к нарушению способности к управлению транспортными средствами или другими механизмами.

Результаты доклинических исследований по безопасности

Токсичность комбинации периндоприл/индапамид чуть выше, чем токсичность каждого компонента. Почечной токсичности у крыс не выявлено. Однако данная комбинация вызывает токсичность со стороны ЖКТ у собак, у крыс увеличивается токсическое воздействие на материнский организм (по сравнению с периндоприлом). Эти нежелательные эффекты проявлялись при дозах с очень высокой, по сравнению с применяемыми терапевтическими дозами, границей безопасности.

Доклинические исследования, проводившиеся отдельно с периндоприлом и индапамидом, не выявили ни генотоксического, ни тератогенного потенциала.

Передозировка

Симптомы: наиболее вероятны - артериальная гипотензия, иногда в сочетании с тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания и олигурией, которая может перейти в анурию (в результате гиповолемии). Также могут возникать электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия).

Лечение: меры неотложной помощи сводятся к выведению активных веществ препарата из организма - промывание желудка и/или прием активированного угля с последующим восстановлением водно-электролитного баланса. Лечение следует проводить в условиях специализированного стационара. При выраженном снижении АД следует перевести больного в положение лежа на спине с приподнятыми ногами, при необходимости провести коррекцию гиповолемии (например, в/в инфузия 0.9% раствора натрия хлорида). Периндоприлат, активный метаболит периндоприла, может быть удален из организма с помощью диализа.

Лекарственное взаимодействие

Нолипрел ® форте А

При одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ возможно обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и связанные с этим токсические эффекты. Сопутствующее применение тиазидных диуретиков может способствовать дальнейшему повышению риска проявлений токсичности лития. Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется. Если данная комбинация необходима, то следует регулярно контролировать концентрацию лития в плазме крови.

При одновременном применении с баклофеном возможно усиление гипотензивного действия. Следует контролировать АД и функцию почек, при необходимости корректировать дозу препарата Нолипрел ® форте А.

При одновременном применении с НПВС, включая ацетилсалициловую кислоту в высоких дозах (при которых развивается противовоспалительное действие), ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВС, возможно снижение гипотензивного эффекта. При комбинации ингибиторов АПФ и НПВС возможно повышение риска ухудшения функции почек с вероятным развитием острой почечной недостаточности, и к повышению содержания калия в сыворотке крови, особенно у
пациентов с уже нарушенной функцией почек. Комбинации этих препаратов следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Следует поддерживать адекватную гидратацию организма. В начале комбинированной терапии, а также периодически во время терапии, следует проводить мониторинг функции почек.

Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики) усиливают антигипертензивный эффект и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Кортикостероиды, тетракозактид снижают антигипертензивный эффект (задержка жидкости и ионов натрия, вызванная действие кортикостероидов).

Другие гипотензивные средства усиливают антигипертензивный эффект препарата.

Периндоприл

Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, вызываемую диуретиками. Одновременный прием калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, триамтерен, амилорид), препаратов калия и калийсодержащих заменителей пищевой соли может приводить к значительному повышению содержания калия в сыворотке крови вплоть до летального исхода. Если необходимо совместное применение ингибитора АПФ и указанных выше препаратов (в случае подтвержденной гипокалиемии), следует соблюдать особую осторожность и проводить регулярный контроль содержания ионов калия в плазме крови и параметров ЭКГ.

Комбинации, которые требуют особой осторожности

Ингибиторы АПФ (данные подтверждены для каптоприла и эналаприла) могут усиливать гипогликемический эффект инсулина и производных сульфонилмочевины у пациентов с сахарным диабетом. Развитие гипогликемии наблюдается очень редко (улучшение переносимости глюкозы приводит к снижению потребности в инсулине).

Комбинации, которые требуют осторожности

Аллопуринол, цитостатические и иммунодепрессивные средства, ГКС (при системном применении) и прокаинамид при одновременном применении с ингибиторами АПФ повышают риск развития лейкопении.

Совместное применение ингибиторов АПФ и средств для общей анестезии может приводить к усилению антигипертензивного эффекта.

У пациентов, получающих тиазидные и "петлевые" диуретики, в начале терапии ингибитором АПФ может наблюдаться снижение ОЦК, что приводит к риску развития артериальной гипотензии.

При назначении ингибиторов АПФ, в т.ч. периндоприла, пациентам, получающим инъекционные препараты золота (ауротиомалат натрия) в редких случаях были отмечены нитратоподобные реакции (гиперемия кожи лица, тошнота, рвота, артериальная гипотензия).

Индапамид

Комбинации, которые требуют особой осторожности

Из-за риска развития гипокалиемии следует соблюдать осторожность при совместном применении индапамида с препаратами, способными вызвать аритмию типа "пируэт", такими как антиаритмические препараты класса I A (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид), антиаритмические препараты класса III (амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат, соталол), некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), производные бутирофенона (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид), другие препараты, в т.ч. бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин. Следует избегать развития гипокалиемии и, при необходимости, проводить ее коррекцию; контролировать интервал QT.

Амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикоиды (при системном назначении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие слабительные средства увеличивают риск развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Следует проводить контроль содержания ионов калия в плазме крови, при необходимости - его коррекцию. Особое внимание следует уделять больным, одновременно получающим сердечные гликозиды. Следует применять слабительные средства, не стимулирующие моторику ЖКТ.

Гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать содержание ионов калия в плазме крови и показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.

Комбинации, которые требуют осторожности

Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне приема диуретиков (особенно "петлевых"), при одновременном применении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует применять метформин, если концентрация креатинина в плазме крови превышает 1.5 мг/дл (135 мкмоль/л) у мужчин и 1.2 мг/дл (110 мкмоль/л) у женщин.

При значительной дегидратации организма, вызванной приемом диуретиков, увеличивается риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении йодосодержащих контрастных веществ в высоких дозах. Перед применением йодосодержащих препаратов следует провести регидратацию.

Возможно увеличение содержания кальция в результате снижения его экскреции с мочой.

При одновременном применении с циклоспорином возможно повышение содержания креатинина в сыворотке крови без изменения концентрации циркулирующего циклоспорина, даже при нормальном содержании воды и электролитов.

Контакты для обращений

Ле Лаборатуар СЕРВЬЕ, представительство, (Франция)

Представительство в Республике Беларусь
Les Laboratoires Servier Belarus

Нолипрел А форте - комбинированный препарат, содержащий периндоприла аргинин и индаламид.Фармакологические свойства препарата Нолипрел А форте сочетают в себе отдельные свойства каждого из компонентов.Механизм действияНолипрел А фортеКомбинация периндоприла и индапамида усиливает антигипертензивное действие каждого из них.ПериндоприлПериндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор АПФ). АПФ, или кининаза II, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида.В результате периндоприл: - снижает секрецию альдостерона;- по принципу отрицательной обратной связи увеличивает активность ренина в плазме крови;- при длительном применении уменьшает ОПСС, что обусловлено, в основном, действием на сосуды в мышцах и почках. Эти эффекты не сопровождаются задержкой ионов натрия и жидкости или развитием рефлекторной тахикардии. Периндоприл нормализует работу миокарда, снижая преднагрузку и постнагрузку.При изучении показателей гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью было выявлено: - снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца;- снижение ОПСС;- увеличение сердечного выброса;- усиление мышечного периферического кровотока.ИндапамидИндапамид относится к группе сульфонамидов, по фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению выведения почками ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез и снижая АД.Антигипертензивное действиеНолипрел А фортеНолипрел А форте оказывает дозозависимое антигипертензивное действие как на диастолическое, так и на систолическое АД в положении стоя и лежа.Антигипертензивное действие сохраняется в течение 24 ч. Стабильный терапевтический эффект развивается менее чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается тахикардией. Прекращение лечения не вызывает синдрома отмены.Нолипрел А форте уменьшает степень гипертрофии левого желудочка (ГТЛЖ), улучшает эластичность артерий, снижает ОПСС, не влияет на метаболизм липидов (общий холестерин, холестерин ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов).Доказано влияние применения комбинации периндоприла и индапамида на ГТЛЖ в сравнении с эналаприлом. У пациентов с артериальной гипертензией и ГТЛЖ, получавших терапию периндоприлом эрбумином 2 мг (эквивалентно 2.5 мг периндоприла аргинина)/индапамидом 0.625 мг или эналаприлом в дозе 10 мг 1 раз/сут, и при увеличении дозы периндоприла эрбумина до 8 мг (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) и индапамида до 2.5 мг, или эналаприла до 40 мг 1 раз/сут, отмечено более значимое снижение индекса массы левого желудочка (ИМЛЖ) в группе периндоприл/индапамид по сравнению с группой эналаприла. При этом наиболее значимое влияние на ИМЛЖ отмечается при применении периндоприла эрбумина 8 мг/индапамида 2.5 мг.Также отмечено более выраженное антигипертензивное действие на фоне комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом по сравнению с эналаприлом.У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (средние показатели - возраст 66 лет, ИМТ - 28 кг/м2, гликозилированный гемоглобин (HbA1c) 7.5%, АД 145/81 мм рт.ст.) изучалось влияние фиксированной комбинации периндоприла/индапамида на основные микро- и макрососудистые осложнения в дополнение как к стандартной терапии гликемического контроля, так и стратегии интенсивного гликемического контроля (ИГК) (целевой HbA1c

Фармакокинетика

Фармакокинетические характеристики периндоприла и индапамида при комбинации не меняются по сравнению с их раздельным применением.ПериндоприлВсасывание и метаболизмПосле приема внутрь периндоприл быстро абсорбируется. Биодоступность составляет 65-70%. Приблизительно 20% общего количества абсорбированного периндоприла превращается в активный метаболит периндоприлат. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 ч. При приеме препарата во время еды уменьшается метаболизм периндоприла в периндоприлат (данный эффект не имеет существенного клинического значения).Распределение и выведениеСвязывание с белками плазмы крови меньше 30% и зависит от концентрации периндоприла в крови. Диссоциация периндоприлата, связанного с АПФ, замедлена. Вследствие этого эффективный период полувыведения (T1/2) составляет 25 ч. Повторное назначение периндоприла не приводит к его кумуляции, а T1/2 периндоприлата при повторном приеме соответствует периоду его активности, таким образом, равновесное состояние достигается через 4 суток.Периндоприлат выводится из организма почками. Т1/2 метаболита составляет 3-5 ч.Фармакокинетика в особых клинических случаяхВыведение периндоприлата замедляется у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с почечной недостаточностью и с сердечной недостаточностью.Клиренс периндоприлата при диализе составляет 70 мл/мин.Фармакокинетика периндоприла изменяется у больных с циррозом печени: печеночный клиренс периндоприла уменьшается в 2 раза. Однако количество образовавшегося периндоприлата не изменяется, поэтому коррекция дозы препарата не требуется.Периндоприл проникает через плацентарный барьер.ИндапамидВсасываниеИндапамид быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 1 ч после приема внутрь.РаспределениеСвязывание с белками плазмы крови - 79%.Повторный прием препарата не приводит к его кумуляции в организме.ВыведениеT1/2 составляет 14-24 ч (в среднем 19 ч). Выводится в основном почками (70% от введенной дозы) и через кишечник (22%) в форме неактивных метаболитов.Фармакокинетика в особых клинических случаяхФармакокинетика индапамида не изменяется у больных с почечной недостаточностью.

Показания

Эссенциальная гипертензия.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к периндоприлу, ангионевротический отек в анамнезе; наследственный/идиопатический ангионевротический отек, гипокалиемия, выраженная почечная недостаточность, стеноз артерии единственной почки, двусторонний стеноз почечных артерий, выраженная печеночная недостаточность (в том числе с энцефалопатией), одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT, одновременное применение с антиаритмическими средствами, способными вызвать аритмию типа «пируэт» , беременность и период кормления грудью.

Меры предосторожности

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат противопоказан при беременности.При планировании беременности или при ее наступлении на фоне приема препарата Нолипрел А форте следует немедленно прекратить прием препарата и назначить другую гипотензивную терапию.Не следует применять препарат Нолипрел А форте в I триместре беременности.Соответствующих контролируемых исследований по применению ингибиторов АПФ у беременных не проводилось. Имеющиеся ограниченные данные о воздействии ингибиторов АПФ в I триместре беременности свидетельствуют, что прием ингибиторов АПФ не приводил к порокам развития плода, связанным с фетотоксичностью, но полностью исключить фетотоксическое воздействие препарата нельзя.Нолипрел А форте противопоказан во II и III триместрах беременности. Известно, что длительное воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к нарушению его развития (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации костей черепа) и развитию осложнений у новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Длительное применение тиазидных диуретиков в III триместре беременности может вызывать гиповолемию у матери и снижение маточно-плацентарного кровотока, что приводит к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода. В редких случаях на фоне приема диуретиков незадолго до родов у новорожденных развивается гипогликемия и тромбоцитопения. Если пациентка получала препарат Нолипрел А форте во II или III триместре беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование новорожденного для оценки состояния черепа и функции почек.У новорожденных, матери которых получали терапию ингибиторами АПФ, может наблюдаться артериальная гипотензия, в связи с чем новорожденные должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.Нолипрел А форте противопоказан в период лактации. Неизвестно, выделяется ли периндоприл с грудным молоком. Индапамид выделяется с грудным молоком. Прием тиазидных диуретиков вызывает уменьшение количества грудного молока или подавление лактации. У новорожденного при этом может развиться повышенная чувствительность к производным сульфонамида, гипокалиемия и ядерная желтуха.Поскольку применение периндоприла и индапамида в период лактации может вызвать тяжелые осложнения у грудного ребенка, необходимо оценить значимость терапии для матери и принять решение о прекращении грудного вскармливания или о прекращении приема препарата.

Способ применения и дозы

Внутрь, предпочтительно утром, перед приемом пищи.

Побочные действия

Тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, парестезии, головная боль, головокружение, астения, вертиго, нарушение сна, лабильность настроения, спутанность сознания, обморок, нарушение зрения, шум в ушах, выраженное снижение АД, нарушения ритма сердца, в том числе, брадикардия, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, сухой кашель, одышка, бронхоспазм, эозинофильная пневмония, ринит, сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, рвота, боль в животе, боль в эпигастрии, нарушение вкусового восприятия, снижение аппетита, диспепсия, запор, диарея, ангионевротический отек кишечника, холестатическая желтуха, панкреатит, печеночная энцефалопатия у пациентов с печеночной, кожная сыпь, зуд, макулопапулезная сыпь, ангионевротический отек лица, губ, конечностей, слизистой оболочки языка, голосовых складок и/или гортани; крапивница, мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, спазмы мышц, почечная недостаточность, острая почечная недостаточность, импотенция, астения, повышенное потоотделение.

Передозировка

Симптомы: наиболее вероятный синдром передозировки - выраженное снижение АД, иногда в сочетании с тошнотой, рвота, судороги, головокружение, сонливость, спутанность сознания, олигурия, которая может перейти в анурию (в результате гиповолемии), нарушения водно-электролитного баланса (гипонатриемия, гипокалиемия).Лечение: меры неотложной помощи сводятся к выведению препарата из организма - промывание желудка и/или назначение активированного угля с последующим восстановлением водно-электролитного баланса. При значительном снижении АД следует перевести больного в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. При необходимости следует проводить коррекцию гиповолемии (например, в/в инфузия 0.9% раствора натрия хлорида).Периндоприлат, активный метаболит периндоприла, может быть удален из организма с помощью диализа.

Взаимодействие с другими препаратами

Комбинации, не рекомендуемые к применениюПрепараты лития: при одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ может возникать обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и связанные с этим токсические эффекты. Дополнительное назначение тиазидных диуретиков может способствовать дальнейшему повышению концентрации лития и увеличивать риск проявлений токсичности. Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется. При необходимости проведения такой терапии следует постоянно контролировать содержание лития в плазме крови.Препараты, сочетание с которыми требует особого внимания и осторожностиБаклофен: возможно усиление гипотензивного действия. Следует контролировать АД и функцию почек, при необходимости, требуется коррекция дозы гипотензивных препаратов.НПВС, включая высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (более 3 г/сут): назначение НПВС может привести к снижению диуретического, натрийуретического и антигипертензивного эффектов. При значительной потере жидкости может развиться острая почечная недостаточность (вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации). До начала лечения препаратом необходимо восполнить потерю жидкости и регулярно контролировать функцию почек в начале лечения.Сочетание препаратов, требующее вниманияТрициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики): препараты этих классов усиливают антигипертензивный эффект и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).Кортикостероиды, тетракозактид: снижение антигипертензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).Другие гипотензивные средства: возможно усиление антигипертензивного эффекта.ПериндоприлКомбинации, не рекомендуемые к применениюКалийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен) и препараты калия: ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия почками, вызванную диуретиком. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен, амилорид), препараты калия и калийсодержащие заменители пищевой соли могут приводить к существенному повышению содержания калия в сыворотке крови вплоть до летального исхода. Если необходимо одновременное применение ингибитора АПФ и указанных выше препаратов (в случае подтвержденной гипокалиемии), следует соблюдать осторожность и проводить регулярный контроль содержания калия в плазме крови и параметров ЭКГ.Сочетание препаратов, требующее особого вниманияГипогликемические средства для приема внутрь (производные сульфонилмочевины) и инсулин: указанные ниже эффекты были описаны для каптоприла и эналаприла. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипогликемический эффект инсулина и производных сульфонилмочевины у пациентов с сахарным диабетом. Развитие гипогликемии наблюдается очень редко (за счет увеличения толерантности к глюкозе и снижения потребности в инсулине).Сочетание препаратов, требующее вниманияАллопуринол, цитостатические и иммуносупрессивные средства, кортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид: одновременное применение с ингибиторами АПФ может сопровождаться повышенным риском лейкопении.Средства для общей анестезии: одновременное применение ингибиторов АПФ и средств для общей анестезии может приводить к усилению антигипертензивного эффекта.Диуретики (тиазидные и петлевые): применение диуретиков в высоких дозах может приводить к гиповолемии, а добавление к терапии периндоприла - к артериальной гипотензии.Препараты золота: при применении ингибиторов АПФ, в т.ч. периндоприла пациентами, получающими в/в препарат золота (ауротиомалат натрия), был описан симптомокомплекс, включающий в себя: гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию.ИндапамидСочетание препаратов, требующее особого вниманияПрепараты, способные вызвать аритмию типа пируэт: из-за риска развития гипокалиемии следует соблюдать осторожность при одновременном применении индапамида с препаратами, способными вызвать аритмию типа пируэт, например, антиаритмическими средствами (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат, соталол); некоторыми нейролептиками (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин); бензамидами (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд); бутирофенонами (дроперидол, галоперидол); другими нейролептиками (пимозид); другими препаратами, такими как бепридил, цизаприд, дифеманила метилсульфат, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин. Следует избегать одновременного применения с вышеперечисленными препаратами; риск развития гипокалиемии, при необходимости проводить ее коррекцию; контролировать интервал QT.Препараты, способные вызывать гипокалиемию: амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикостероиды (при системном назначении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника: увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Необходим контроль содержания калия в плазме крови, при необходимости - его коррекция. Особое внимание следует уделять пациентам, одновременно получающим сердечные гликозиды. Следует применять слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.Сердечные гликозиды: гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать содержание калия в плазме крови и показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.Сочетание препаратов, требующее вниманияМетформин: функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне приема диуретиков, особенно петлевых, при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует применять метформин, если концентрация креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.Йодсодержащие контрастные вещества: обезвоживание организма на фоне приема диуретических препаратов увеличивает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении высоких доз йодсодержащих контрастных веществ. Перед применением йодсодержащих контрастных веществ пациентам необходимо компенсировать потерю жидкости.Соли кальция: при одновременном назначении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения экскреции ионов кальция почками.Циклоспорин: возможно повышение концентрации креатинина в плазме крови без изменения концентрации циклоспорина в плазме крови, даже при нормальном содержании воды и ионов натрия.

Особые указания

Нолипрел А фортеПрименение препарата Нолипрел А форте не сопровождается существенным снижением частоты побочных эффектов, за исключением гипокалиемии, по сравнению с периндоприлом и индапамидом в наименьших разрешенных для применения дозах. В начале терапии двумя гипотензивными препаратами, которые пациент не получал ранее, нельзя исключить повышенного риска идиосинкразии. Для сведения к минимуму такого риска, следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента.Нарушение функции почекУ пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК

Нолипрел А (периндоприл + индапамид) - оригинальный антигипертензивный препарат от французской фармацевтической компании «Сервье». Каждое из двух действующих веществ препарата усиливает терапевтический эффект друг друга. Периндоприл - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Роль АПФ заключается в превращении ангиотензина I в ангиотензин II - мощный вазоконстриктор, являющийся важным звеном в патогенезе артериальной гипертензии. В конечном итоге периндоприл подавляет секрецию альдостерона, повышает активность ренина в крови, при продолжительном использовании уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление. Все вышеперечисленные эффекты не влияют на выведение из организма ионов натрия и воды и не вызывают рефлекторного учащения сердцебиения. Помимо этого периндоприл снижает пред- и постнагрузку, нормализуя работу сердца. У пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью, препарат увеличивает минутный объем крови и повышает мышечное периферическое кровообращение. Индапамид - второе «действующее лицо» нолипрела А - по своей химической структуре является сульфонамидом. Его механизм действия основан на способности подавлять обратное всасывание натрий-ионов в кортикальном сегменте петли Генле (в этом индапамид близок к тиазидным диуретикам). Результатом фармакологической «пассионарности» индапамида является увеличение экскреции натрия, хлора, калия и магния (двух последних - в меньшей степени), усиление диуреза и снижение артериального давления. Благодаря столь мощному антигипертензивному «бэкграунду» нолипрел А ощутимо влияет как на систолическое (верхнее), так и на диастолическое (нижнее) артериальное давление независимо от положения тела в пространстве. Антигипертензивный эффект поддерживается в течение всех суток. Стабильный терапевтический ответ развивается на втором месяце приема препарата. Важно, что прекращение фармакотерапии не вызывает «рикошетного» повышения артериального давления. Нолипрел А уменьшает левожелудочковую гипертрофию, повышает эластичность артериальных стенок.

Доказано, что комбинация периндоприла с индапамидом оказывает более выраженное воздействие на левожелудочковую гипертрофию (от которой, к слову, всего пару шагов до инфаркта), нежели эналаприл. Более того: указанная комбинация эффективнее эналаприла и в плане снижения артериального давления. Нолипрел А справляется с артериальной гипертензией любой степени выраженности. Пик его терапевтического действия после принятия разовой дозы наблюдается через 4-6 часов. Спустя 24 часа после приема препарата отмечается выраженное остаточное подавление активности АПФ. Одновременное назначение с нолипрелом А тиазидных диуретиков (например, гидрохлоротиазида) усиливает антигипертензивный эффект. Помимо этого, подобное сочетание приводит к снижению риска развития гипокалиемии, ассоциированной с приемом диуретиков.

Нолипрел А выпускается в таблетках. Оптимальное время для приема препарата - утром, после пробуждения, до первого приема пищи. Пациентам с эссенциальной артериальной гипертензией назначают по 1 таблетке нолипрела А 1 раз в день. Изначально рекомендуется подбирать дозу каждого из компонентов препарата в режиме монотерапии, и лишь потом переходить к приему нолипрела А. Пациентам, страдающим артериальной гипертензией, отягощенной сахарным диабетом 2 типа, для уменьшения риска развития микро- и макрососудистых осложнений назначают по 1 таблетке препарата 1 раз в день. Спустя 3 месяца медикаментозного курса, если пациент нормально переносит лечение, можно увеличить дозу до 2 таблеток. Перед назначением препарата пожилым пациентам необходимо исследовать функции почек и динамику изменения артериального давления. Во время лечения у пациентов может развиваться сухой кашель, что происходит «благодаря» наличию в составе нолипрела ингибитора АПФ периндоприла. После прекращения фармакотерапии кашель исчезает. Пациенты, страдающие тяжелыми формами сердечной недостаточности, должны принимать более щадящие дозы нолипрела А, находясь под постоянным медицинским контролем.

Фармакология

Комбинированный препарат, содержащий периндоприла аргинин и индапамид. Фармакологическое действие препарата обусловлено сочетанием отдельных свойств каждого из компонентов.

Механизм действия

Нолипрел ® А

Комбинация периндоприла и индапамида усиливает антигипертензивное действие каждого из них.

Периндоприл

Периндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор АПФ). АПФ, или кининаза II, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида. В результате периндоприл снижает секрецию альдостерона, по принципу отрицательной обратной связи увеличивает активность ренина в плазме крови, при длительном применении уменьшает ОПСС, что обусловлено, в основном, действием на сосуды в мышцах и почках. Эти эффекты не сопровождаются задержкой ионов натрия и жидкости или развитием рефлекторной тахикардии.

Периндоприл нормализует работу миокарда, снижая преднагрузку и постнагрузку.

При изучении показателей гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) было выявлено снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца, снижение ОПСС, увеличение сердечного выброса, повышение мышечного периферического кровотока.

Индапамид

Индапамид относится к группе сульфонамидов, по фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению выведения почками ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез, и снижая АД.

Антигипертензивное действие

Нолипрел ® А

Нолипрел ® А оказывает дозозависимое антигипертензивное действие, как на диастолическое, так и на систолическое АД как в положении стоя, так и лежа. Антигипертензивное действие сохраняется в течение 24 ч. Стабильный терапевтический эффект развивается менее чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается тахикардией. Прекращение лечения не вызывает синдрома отмены.

Нолипрел ® А уменьшает степень гипертрофии левого желудочка (ГТЛЖ), улучшает эластичность артерий, снижает ОПСС, не влияет на метаболизм липидов (общий холестерин, холестерин ЛПВП и ЛПНП, триглицеридов).

Доказано влияние применения комбинации периндоприла и индапамида на ГТЛЖ в сравнении с эналаприлом. У пациентов с артериальной гипертензией и ГТЛЖ, получавших терапию периндоприлом эрбумином 2 мг (эквивалентно 2.5 мг периндоприла аргинина)/индапамидом 0.625 мг или эналаприлом в дозе 10 мг 1 раз/сут, и при увеличении дозы периндоприла эрбумина до 8 мг (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) и индапамида до 2.5 мг, или эналаприла до 40 мг 1 раз/сут, отмечено более значимое снижение индекса массы левого желудочка (ИМЛЖ) в группе периндоприл/индапамид по сравнению с группой эналаприла. При этом наиболее значимое влияние на ИМЛЖ отмечается при применении периндоприла эрбумина 8 мг/индапамида 2.5 мг.

Также отмечено более выраженное антигипертензивное действие на фоне комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом по сравнению с эналаприлом.

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (средние показатели - возраст 66 лет, индекс массы тела 28 кг/м 2 , гликозилированный гемоглобин (HbA 1c) 7.5%, АД 145/81 мм рт. ст.) изучалось влияние фиксированной комбинации периндоприла/индапамида на основные микро- и макрососудистые осложнения в дополнение как к стандартной терапии гликемического контроля, так и стратегии интенсивного гликемического контроля (ИГК) (целевой HbA 1c < 6.5%).

У 83% пациентов отмечалась артериальная гипертензия, у 32% и 10% - макро- и микрососудистые осложнения, у 27% - микроальбуминурия. Большинство пациентов на момент включения в исследование получали гипогликемическую терапию, 90% пациентов - гипогликемические средства для приема внутрь (47% пациентов - в монотерапии, 46% - терапию двумя препаратами, 7% - терапию тремя препаратами). 1% пациентов получал инсулинотерапию, 9% - только диетотерапию.

Производные сульфонилмочевины принимали 72% пациентов, метформин - 61%. В качестве сопутствующей терапии 75% пациентов получали гипотензивные средства, 35% пациентов - гиполипидемические средства (главным образом, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) - 28%), ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагрегантного средства и другие антиагрегантные средства (47%).

После 6 недель вводного периода, во время которого пациенты получали терапию периндоприлом/индапамидом, они распределялись в группу стандартного гликемического контроля или в группу ИГК (Диабетон ® MB с возможностью увеличения дозы до максимальной 120 мг/сут или добавление другого гипогликемического средства).

В группе ИГК (средняя продолжительность наблюдения 4.8 лет, средний HbA 1c 6.5%) по сравнению с группой стандартного контроля (средний HbA 1c 7.3%) показано значимое снижение на 10% относительного риска комбинированной частоты макро- и микрососудистых осложнений.

Преимущество было достигнуто за счет значимого снижения относительного риска: основных микрососудистых осложнений на 14%, возникновения и прогрессирования нефропатии на 21%, микроальбуминурии на 9%, макроальбуминурии на 30% и развития осложнений со стороны почек на 11%.

Преимущества гипотензивной терапии не зависели от преимуществ, достигнутых на фоне ИГК.

Периндоприл

Периндоприл эффективен в терапии артериальной гипертензии любой степени тяжести.

Антигипертензивное действие препарата достигает максимума через 4-6 ч после однократного приема внутрь и сохраняется в течение 24 ч. Через 24 ч после приема препарата наблюдается выраженное (порядка 80%) остаточное ингибирование АПФ.

Периндоприл оказывает антигипертензивное действие у пациентов как с низкой, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови.

Одновременное назначение тиазидных диуретиков усиливает выраженность антигипертензивного действия. Кроме этого, комбинирование ингибитора АПФ и тиазидного диуретика также приводит к снижению риска гипокалиемии на фоне приема диуретиков.

Индапамид

Антигипертензивное действие проявляется при применении препарата в дозах, оказывающих минимальное диуретическое действие.

Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластических свойств крупных артерий, уменьшением ОПСС.

Индапамид уменьшает ГТЛЖ, не влияет на концентрацию липидов в плазме крови: триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП; углеводный обмен (в т.ч. у больных с сопутствующим сахарным диабетом).

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры периндоприла и индапамида при комбинации не меняются по сравнению с их раздельным применением.

Периндоприл

Всасывание и метаболизм

После приема внутрь периндоприл быстро абсорбируется. Биодоступность составляет 65-70%. Приблизительно 20% общего количества абсорбированного периндоприла превращается в активный метаболит периндоприлат. C max периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 ч. При приеме препарата во время еды уменьшается превращение периндоприла в периндоприлат (данный эффект не имеет существенного клинического значения).

Распределение и выведение

Связывание с белками плазмы составляет менее 30% и зависит от концентрации периндоприла в плазме крови. Диссоциация периндоприлата, связанного с АПФ, замедлена. Вследствие этого эффективный T 1/2 составляет 25 ч. Повторное назначение периндоприла не приводит к его кумуляции, а T 1/2 периндоприлата при повторном приеме соответствует периоду его активности, таким образом, равновесное состояние достигается через 4 сут. Периндоприл проникает через плацентарный барьер.

Периндоприлат выводится из организма почками. Т 1/2 периндоприлата составляет 3-5 ч.

Выведение периндоприлата замедляется у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с почечной недостаточностью и с сердечной недостаточностью.

Клиренс периндоприлата при диализе составляет 70 мл/мин.

Фармакокинетика периндоприла изменяется у больных с циррозом печени: печеночный клиренс периндоприла уменьшается в 2 раза. Однако количество образовавшегося периндоприлата не изменяется, поэтому коррекция дозы препарата не требуется.

Индапамид

Всасывание

Индапамид быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. C max в плазме крови достигается через 1 ч после приема внутрь.

Распределение

Связывание с белками плазмы крови - 79%.

Повторный прием препарата не приводит к его кумуляции в организме.

Выведение

T 1/2 составляет 14-24 ч (в среднем 19 ч). Выводится в основном почками (70% от введенной дозы) и через кишечник (22%) в форме неактивных метаболитов.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетика индапамида не изменяется у больных с почечной недостаточностью.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, продолговатые, с риской на обеих сторонах.

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат - 74.455 мг, магния стеарат - 450 мкг, мальтодекстрин - 9 мг, кремния диоксид коллоидный безводный - 270 мкг, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А) - 2.7 мг.

Состав пленочной оболочки: макрогол 6000 - 87 мкг, премикс для пленочной оболочки белого цвета SEPIFILM 37781 RBC (глицерол - 4.5%, гипромеллоза - 74.8%, макрогол 6000 - 1.8%, магния стеарат - 4.5%, титана диоксид (E171) - 14.4%) - 2.913 мг.

14 шт. - флаконы полипропиленовые с дозатором (1) - пачки картонные с контролем первого вскрытия.
30 шт. - флаконы полипропиленовые с дозатором (1) - пачки картонные с контролем первого вскрытия.
30 шт. - флаконы полипропиленовые с дозатором (3) - пачки картонные с контролем первого вскрытия.

Дозировка

Назначают внутрь, предпочтительно утром, перед приемом пищи.

При эссенциальной гипертензии назначают по 1 таб. препарата Нолипрел ® А 1 раз/сут.

По возможности прием препарата начинают с подбора доз однокомпонентных препаратов. В случае клинической необходимости можно рассмотреть возможность назначения комбинированной терапии препаратом Нолипрел ® А сразу после монотерапии.

Пациентам с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений (со стороны почек) и макрососудистых осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний назначают по 1 таб. Нолипрел ® А 1 раз/сут. Через 3 месяца терапии, при условии хорошей переносимости, возможно увеличение дозы до 2 таб. Нолипрел ® А 1 раз/сут (или по 1 таб. Нолипрел ® А форте 1 раз/сут).

Пациентам пожилого возраста терапию следует начинать после контроля функции почек и АД.

Препарат противопоказан пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК<30 мл/мин). Для пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК 30-60 мл/мин) рекомендуется начинать терапию с необходимых доз препаратов (в виде монотерапии), входящих в состав Нолипрел ® А. Пациентам с КК≥60 мл/мин коррекции дозы не требуется. На фоне терапии необходим регулярный контроль уровня креатинина и калия в плазме крови.

Препарат противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью. При умеренно выраженной печеночной недостаточности коррекции дозы не требуется.

Нолипрел ® А не следует назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения препарата у пациентов данной возрастной группы.

Передозировка

Симптомы: выраженное снижение АД, иногда в сочетании с тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, олигурией, которая может перейти в анурию (в результате гиповолемии). Нарушения водно-электролитного баланса (гипонатриемия, гипокалиемия).

Лечение: промывание желудка и/или введение активированного угля, последующая коррекция водно-электролитного баланса. При значительном снижении АД следует перевести больного в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. При необходимости проводить коррекцию гиповолемии - в/в вливание физиологического раствора.

Периндоприлат может быть удален из организма с помощью диализа.

Взаимодействие

Препараты лития: при одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ может возникать обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и связанные с этим токсические эффекты. Дополнительное назначение тиазидных диуретиков может способствовать дальнейшему повышению концентрации лития и увеличивать риск проявлений токсичности. Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется. При необходимости проведения такой терапии следует постоянно контролировать содержание лития в плазме крови.

Препараты, сочетание с которыми требует особого внимания и осторожности

Баклофен: возможно усиление гипотензивного действия. Следует контролировать АД и функцию почек, при необходимости, требуется коррекция дозы гипотензивных препаратов.

НПВС, включая высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (более 3 г/сут): назначение НПВС может привести к снижению диуретического, натрийуретического и антигипертензивного эффектов. При значительной потере жидкости может развиться острая почечная недостаточность (вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации). До начала лечения препаратом необходимо восполнить потерю жидкости и регулярно контролировать функцию почек в начале лечения.

Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики): препараты этих классов усиливают антигипертензивный эффект и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Кортикостероиды, тетракозактид: снижение антигипертензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).

Другие гипотензивные средства: возможно усиление антигипертензивного эффекта.

Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен) и препараты калия: ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия почками, вызванную диуретиком. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен, амилорид), препараты калия и калийсодержащие заменители пищевой соли могут приводить к существенному повышению содержания калия в сыворотке крови вплоть до летального исхода. Если необходимо одновременное применение ингибитора АПФ и указанных выше препаратов (в случае подтвержденной гипокалиемии), следует соблюдать осторожность и проводить регулярный контроль содержания калия в плазме крови и параметров ЭКГ.

Гипогликемические средства для приема внутрь (производные сульфонилмочевины) и инсулин: указанные ниже эффекты были описаны для каптоприла и эналаприла. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипогликемический эффект инсулина и производных сульфонилмочевины у пациентов с сахарным диабетом. Развитие гипогликемии наблюдается очень редко (за счет увеличения толерантности к глюкозе и снижения потребности в инсулине).

Сочетание препаратов, требующее внимания

Аллопуринол, цитостатические и иммуносупрессивные средства, кортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид: одновременное применение с ингибиторами АПФ может сопровождаться повышенным риском лейкопении.

Средства для общей анестезии: одновременное применение ингибиторов АПФ и средств для общей анестезии может приводить к усилению антигипертензивного эффекта.

Диуретики (тиазидные и "петлевые"): применение диуретиков в высоких дозах может приводить к гиповолемии, а добавление к терапии периндоприла - к артериальной гипотензии.

Препараты золота: при применении ингибиторов АПФ, в т.ч. периндоприла, у пациентов, получающих в/в препарат золота (ауротиомалат натрия), был описан симптомокомплекс, включающий в себя: гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию.

Индапамид

Сочетание препаратов, требующее особого внимания

Препараты, способные вызвать аритмию типа "пируэт": из-за риска развития гипокалиемии следует соблюдать осторожность при одновременном применении индапамида с препаратами, способными вызвать аритмию типа "пируэт", например, антиаритмическими средствами (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат, соталол); некоторыми нейролептиками (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин); бензамидами (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд); бутирофенонами (дроперидол, галоперидол); другими нейролептиками (пимозид); другими препаратами, такими как бепридил, цизаприд, дифеманила метилсульфат, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин. Следует избегать одновременного применения с вышеперечисленными препаратами; риск развития гипокалиемии, при необходимости проводить ее коррекцию; контролировать интервал QT.

Препараты, способные вызывать гипокалиемию: амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикостероиды (при системном назначении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника: увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Необходим контроль содержания калия в плазме крови, при необходимости - его коррекция. Особое внимание следует уделять пациентам, одновременно получающим сердечные гликозиды. Следует применять слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.

Сердечные гликозиды: гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать содержание калия в плазме крови и показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.

Сочетание препаратов, требующее внимания

Метформин: функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне приема диуретиков, особенно "петлевых", при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует применять метформин, если концентрация креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Соли кальция: при одновременном назначении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения экскреции ионов кальция почками.

Циклоспорин: возможно повышение концентрации креатинина в плазме крови без изменения концентрации циклоспорина в плазме крови, даже при нормальном содержании воды и ионов натрия.

Побочные действия

Периндоприл оказывает ингибирующее действие на РААС и уменьшает выведение ионов калия почками на фоне приема индапамида. У 4% пациентов на фоне применения препарата Нолипрел ® А развивается гипокалиемия (уровень калия <3.4 ммоль/л).

Частота побочных реакций, которые могут возникать во время терапии, приведена в виде следующей градации: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), неуточненной частоты (частота не может быть подсчитана по доступным данным).

Со стороны системы кроветворения: очень редко - тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия. В определенных клинических ситуациях (пациенты после трансплантации почки, пациенты на гемодиализе) ингибиторы АПФ могут вызывать анемию.

Со стороны нервной системы: часто - парестезии, головная боль, головокружение, астения, вертиго; нечасто - нарушение сна, лабильность настроения; очень редко - спутанность сознания; неуточненной частоты - обморок.

Со стороны органов чувств: часто - нарушение зрения, шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - выраженное снижение АД, в т.ч. ортостатическая гипотензия; очень редко - нарушения ритма сердца, в т.ч. брадикардия, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, а также стенокардия и инфаркт миокарда, возможно, вследствие избыточного снижения АД у пациентов группы высокого риска; неуточненной частоты - аритмии типа "пируэт" (возможно, с летальным исходом).

Со стороны дыхательной системы: часто - на фоне применения ингибиторов АПФ может возникать сухой кашель, длительно сохраняющийся во время приема препаратов этой группы и исчезающий после их отмены, одышка; нечасто - бронхоспазм; очень редко - эозинофильная пневмония, ринит.

Со стороны пищеварительной системы: часто - сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, рвота, боль в животе, боль в эпигастрии, нарушение вкусового восприятия, снижение аппетита, диспепсия, запор, диарея; очень редко - ангионевротический отек кишечника, холестатическая желтуха, панкреатит; неуточненной частоты - печеночная энцефалопатия у пациентов с печеночной недостаточностью, гепатит.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто - кожная сыпь, зуд, макуло-папулезная сыпь; нечасто - ангионевротический отек лица, губ, конечностей, слизистой оболочки языка, голосовых складок и/или гортани, крапивница, реакции повышенной чувствительности у пациентов, предрасположенных к бронхообструктивным и аллергическим реакциям, пурпура. У пациентов с острой формой системной красной волчанки возможно ухудшение течения заболевания; очень редко - многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона. Отмечены случаи реакции фоточувствительности.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - спазмы мышц.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - почечная недостаточность; очень редко - острая почечная недостаточность.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто - импотенция.

Со стороны организма в целом: часто - астения, нечасто - повышенное потоотделение.

Лабораторные показатели: гиперкалиемия (чаще преходящая); незначительное повышение концентрации креатинина в моче и в плазме крови, проходящее после отмены терапии, чаще у пациентов со стенозом почечной артерии, при лечении артериальной гипертензии диуретиками и в случае почечной недостаточности; редко - гиперкальциемия; неуточненной частоты - увеличение QT интервала на ЭКГ, повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы в крови, повышение активности печеночных ферментов, гипокалиемия (особенно значимая для пациентов, относящихся к группе риска), гипонатриемия и гиповолемия, приводящие к дегидратации и ортостатической гипотензии, одновременная гипохлоремия может привести к метаболическому алкалозу компенсаторного характера (вероятность и тяжесть данного эффекта низка).

Побочные эффекты, отмеченные в ходе клинических исследований

Отмеченные в ходе исследования ADVANCE побочные эффекты согласуются с ранее установленным профилем безопасности комбинации периндоприла и индапамида. Серьезные нежелательные явления были отмечены у некоторых пациентов в исследуемых группах: гиперкалиемия (0.1%), острая почечная недостаточность (0.1%), артериальная гипотензия (0.1%) и кашель (0.1%).

У трех пациентов в группе периндоприл/индапамид отмечался ангионевротический отек (против 2 в группе плацебо).

Показания

• эссенциальная гипертензия;
• для снижения риска развития микрососудистых осложнений (со стороны почек) и макрососудистых осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа.

Противопоказания

• ангионевротический отек в анамнезе (в т.ч. на фоне приема других ингибиторов АПФ);
• наследственный/идиопатический ангионевротический отек;
• почечная недостаточность тяжелой степени (КК < 30 мл/мин);
• гипокалиемия;
• двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
• выраженная печеночная недостаточность (в т.ч. с энцефалопатией);
• одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT;
• одновременный прием антиаритмических средств, которые могут вызывать желудочковую аритмию типа "пируэт";
• беременность;
• период лактации (грудного вскармливания);
• повышенная чувствительность к периндоприлу и другим ингибиторам АПФ, к индапамиду и сульфонамидам, а также к другим вспомогательным компонентам препарата.

Из-за отсутствия достаточного клинического опыта препарат не следует применять у пациентов с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточности и у пациентов, находящихся на гемодиализе.

С осторожностью следует назначать препарат при системных заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия), терапии иммунодепрессантами (риск развития нейтропении, агранулоцитоза), угнетении костномозгового кроветворения, сниженном ОЦК (прием диуретиков, бессолевая диета, рвота, диарея, гемодиализ), стенокардии, цереброваскулярных заболеваниях, реноваскулярной гипертензии, сахарном диабете, хронической сердечной недостаточности (IV функциональный класс по классификации NYHA), гиперурикемии (особенно сопровождающейся подагрой и уратным нефролитиазом), лабильности АД; проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран, десенсибилизации, перед процедурой афереза ЛПНП; при состоянии после трансплантации почек; стенозе аортального клапана/гипертрофической кардиомиопатии; наличии лактазной недостаточности, галактоземии или синдроме глюкозо-галактозной мальабсорбции; а также пациентам пожилого возраста или пациентам в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Особенности применения

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат противопоказан при беременности.

При планировании беременности или при ее наступлении на фоне приема препарата Нолипрел ® А следует немедленно прекратить прием препарата и назначить другую гипотензивную терапию.

Препарат не следует применять в I триместре беременности.

Соответствующих контролируемых исследований ингибиторов АПФ у беременных не проводилось. Имеющиеся ограниченные данные о воздействии ингибиторов АПФ в I триместре беременности свидетельствуют, что прием ингибиторов АПФ не приводил к порокам развития плода, связанным с фетотоксичностью, но полностью исключить фетотоксическое воздействие препарата нельзя.

Нолипрел ® А противопоказан во II и III триместрах беременности.

Известно, что длительное воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к нарушению его развития (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление образования костного вещества черепа) и развитию осложнений у новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Длительное применение тиазидных диуретиков в III триместре беременности может вызывать гиповолемию у матери и снижение маточно-плацентарного кровотока, что приводит к фето-плацентарной ишемии и задержке развития плода. В редких случаях на фоне приема диуретиков незадолго до родов у новорожденных развивается гипогликемия и тромбоцитопения.

Если пациентка получала препарат Нолипрел ® А во II или III триместрах беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование плода для оценки состояния черепа и функции почек. У новорожденных, матери которых получали терапию ингибиторами АПФ, может наблюдаться артериальная гипотензия, в связи с чем, новорожденные должны находиться под тщательным медицинским контролем.

Нолипрел ® А противопоказан в период лактации.

Неизвестно, выделяется ли периндоприл с грудным молоком. Индапамид выделяется с грудным молоком. Прием тиазидных диуретиков вызывает уменьшение количества грудного молока или подавление лактации. У новорожденного при этом может развиться повышенная чувствительность к производным сульфонамида, гипокалиемия и ядерная желтуха.

Поскольку применение периндоприла и индапамида в период лактации может вызвать тяжелые осложнения у грудного ребенка, необходимо оценить значимость терапии для матери и принять решение о прекращении грудного вскармливания или о прекращении приема препарата.

Применение при нарушениях функции печени

При умеренном нарушении функции печени коррекция дозы препарата не требуется. При тяжелом нарушении функции печени применение препарата противопоказано.

Применение при нарушениях функции почек

При почечной недостаточности тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) применение препарата противопоказано. При почечной недостаточности средней степени тяжести (КК 30-60 мл/мин) максимальная доза Нолипрела А - 1 таб./сут. При КК ≥ 60 мл/мин коррекция дозы препарата не требуется. В период лечения следует проводить частый контроль содержания сывороточного креатинина и калия.

Применение у детей

Особые указания

Нолипрел ® А

Применение препарата Нолипрел ® А не сопровождается существенным снижением частоты побочных эффектов, за исключением гипокалиемии, по сравнению с периндоприлом и индапамидом в наименьших разрешенных для применения дозах. В начале терапии двумя гипотензивными препаратами, которые пациент не получал ранее, нельзя исключить повышенного риска идиосинкразии. Для сведения к минимуму такого риска, следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента.

Почечная недостаточность

У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) данная комбинация противопоказана.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без предшествующего нарушения функции почек на фоне терапии Нолипрелом А могут появиться лабораторные признаки функциональной почечной недостаточности. В этом случае лечение следует прекратить. В дальнейшем можно возобновить комбинированную терапию, используя низкие дозы препаратов, либо использовать препараты в режиме монотерапии. Таким пациентам необходим регулярный контроль уровня калия и креатинина в сыворотке крови - через 2 недели после начала терапии и в дальнейшем каждые 2 мес. Почечная недостаточность чаще возникает у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или исходным нарушением функции почек, в т.ч. при стенозе почечной артерии.

Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса

Гипонатриемия связана с риском внезапного развития артериальной гипотензии (особенно у пациентов со стенозом артерии единственной почки и двусторонним стенозом почечных артерий). Поэтому при динамическом наблюдении за пациентами следует обращать внимание на возможные симптомы обезвоживания и снижения уровня электролитов в плазме крови, например, после диареи или рвоты. Таким пациентам необходим регулярный контроль уровня электролитов плазмы крови. При выраженной артериальной гипотензии может потребоваться в/в введение 0.9% раствора натрия хлорида.

Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения терапии. После восстановления ОЦК и АД можно возобновить терапию, используя низкие дозы препаратов, либо использовать препараты в режиме монотерапии.

Сочетание периндоприла и индапамида не предотвращает развитие гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или с почечной недостаточностью. Как и при приеме любого антигипертензивного препарата в сочетании с диуретиком, при лечении данной комбинацией следует регулярно контролировать содержание калия в плазме крови.

Препараты лития

Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется.

Вспомогательные вещества

Следует учитывать, что в состав вспомогательных веществ препарата входит лактозы моногидрат. Не следует назначать Нолипрел ® А пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью и глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Периндоприл

Нейтропения/агранулоцитоз

Риск развития нейтропении на фоне приема ингибиторов АПФ носит дозозависимый характер и зависит от принимаемого лекарственного средства и наличия сопутствующих заболеваний. Нейтропения редко возникает у больных без сопутствующих заболеваний, однако риск увеличивается у больных с нарушением функции почек, особенно на фоне системных заболеваний соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия). После отмены ингибиторов АПФ признаки нейтропении проходят самостоятельно. Во избежание развития подобных реакций рекомендуется строго следовать рекомендуемой дозе. При назначении ингибиторов АПФ данной группе пациентов следует тщательно соотносить фактор польза/риск.

Ангионевротический отек (отек Квинке)

В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ, в т.ч. периндоприла, развивается ангионевротический отек лица, конечностей, рта, языка, глотки и/или гортани. В такой ситуации следует немедленно прекратить прием периндоприла и обеспечить контроль состояния пациента до полного исчезновения отека. Если отек затрагивает только лицо и рот, то проявления обычно проходят без специального лечения, однако для более быстрого купирования симптомов можно применять антигистаминные препараты.

Ангионевротический отек, который сопровождается отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, глотки или гортани может привести к обструкции дыхательных путей. В таком случае следует немедленно ввести эпинефрин (адреналин) п/к в дозе 1:1000 (от 0.3 до 0.5 мл) и принять другие меры неотложной помощи. У пациентов, в анамнезе которых отмечался отек Квинке, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, имеется повышенный риск развития отека Квинке при приеме этих препаратов.

В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается ангионевротический отек кишечника.

Анафилактические реакции при проведении десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактических реакций у больных, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (в т.ч. пчелиным, осиным). Ингибиторы АПФ необходимо с осторожностью назначать пациентам, склонным к аллергическим реакциям и проходящим процедуры десенсибилизации. Следует избегать назначения препарата пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Тем не менее, анафилактических реакций можно избежать путем временной отмены препарата не менее чем за 24 ч до начала курса десенсибилизирующей терапии.

Анафилактические реакции при проведении афереза ЛПНП

В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с использованием сульфата декстрана, у пациентов при проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран могут развиваться угрожающие жизни анафилактические реакции. Для предотвращения анафилактической реакции следует временно прекращать терапию ингибитором АПФ, по меньшей мере, за 24 ч до процедуры афереза.

На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой кашель. Кашель длительно сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента сухого кашля следует помнить о возможном ятрогенном характере этого симптома. Если лечащий врач считает, что терапия ингибитором АПФ необходима пациенту, прием препарата может быть продолжен.

Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в случае сердечной недостаточности, нарушения водно-электролитного баланса)

При некоторых патологических состояниях может отмечаться значительная активация РААС, особенно при выраженной гиповолемии и снижении уровня электролитов плазмы крови (на фоне бессолевой диеты или длительного приема диуретиков), у пациентов с исходно низким АД, с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки, хронической сердечной недостаточностью или циррозом печени с отеком и асцитом. Применение ингибитора АПФ вызывает блокаду этой системы и поэтому может сопровождаться резким снижением АД и/или повышением уровня креатинина в плазме крови, свидетельствующим о развитии функциональной почечной недостаточности. Эти явления чаще наблюдаются при приеме первой дозы препарата или в течение первых двух недель терапии. Иногда эти состояния развиваются остро и в другие сроки терапии. В таких случаях при возобновлении терапии рекомендуется использовать препарат в более низкой дозе и затем постепенно увеличивать дозу.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом приема препарата необходимо оценить функциональную активность почек и концентрацию калия в плазме крови. В начале терапии дозу препарата подбирают, учитывая степень снижения АД, особенно в случае обезвоживания и потери электролитов. Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД.

Пациенты с установленным атеросклерозом

Риск артериальной гипотензии существует у всех больных, но с особой осторожностью препарат следует применять у пациентов с ИБС или недостаточностью мозгового кровообращения. В таких случаях лечение следует начинать с низкой дозы.

Реноваскулярная гипертензия

Методом лечения реноваскулярной гипертензии является реваскуляризация. Тем не менее, использование ингибиторов АПФ оказывает благоприятное действие у данной категории пациентов, как ожидающих оперативного вмешательства, так и в том случае, когда хирургическое вмешательство провести невозможно. Лечение препаратом Нолипрел ® А пациентов с диагностированным или предполагаемым двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки следует начинать с низкой дозы препарата в условиях стационара, контролируя функцию почек и концентрацию калия в плазме крови. У некоторых больных может развиться функциональная почечная недостаточность, которая исчезает при отмене препарата.

Другие группы риска

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV стадия) и больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (опасность спонтанного увеличения уровня калия) лечение препаратом следует начинать с низких доз и проводить под постоянным контролем врача.

У пациентов с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью не следует отменять бета-адреноблокаторы: ингибиторы АПФ следует применять вместе с бета-адреноблокаторами.

Анемия может развиваться у пациентов, перенесших трансплантацию почки, или у пациентов, находящиеся на гемодиализе. Чем выше был исходный уровень гемоглобина, тем более выражено его снижение. Данный эффект, по-видимому, не является дозозависимым, но может быть связан с механизмом действия ингибиторов АПФ. Снижение содержания гемоглобина незначительно, оно наступает в течение первых 6 мес лечения, а затем стабилизируется. При отмене лечения уровень гемоглобина полностью восстанавливается. Лечение может быть продолжено под контролем картины периферической крови.

Хирургическое вмешательство/Общая анестезия

Применение ингибиторов АПФ у больных, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, особенно при использовании средств для общей анестезии, оказывающих гипотензивное действие. Рекомендуется прекратить прием ингибиторов АПФ длительного действия, в т.ч. периндоприла, за сутки до хирургической операции. Необходимо предупредить врача-анестезиолога о том, что пациент принимает ингибиторы АПФ.

Аортальный стеноз/Гипертрофическая кардиомиопатия

Ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться больным с обструкцией выходного тракта левого желудочка.

Печеночная недостаточность

В редких случаях на фоне приема ингибиторов АПФ возникает холестатическая желтуха. При прогрессировании этого синдрома возможно быстрое развитие некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. При появлении желтухи или значительном повышении активности печеночных ферментов на фоне приема ингибиторов АПФ пациенту следует прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Использование в педиатрии

Не следует назначать Нолипрел ® А детям и подросткам в возрасте до 18 лет, т.к. эффективность и безопасность применения у данной категории пациентов не установлены.

Индапамид

При наличии нарушений функций печени прием тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может привести к развитию печеночной энцефалопатии. В данном случае следует немедленно прекратить прием препарата.

Нарушения водно-электролитного баланса

До начала лечения необходимо определить содержание ионов натрия в плазме крови. На фоне приема препарата следует регулярно контролировать этот показатель. Все диуретические препараты способны вызвать гипонатриемию, которая иногда приводит к серьезным осложнениям. Гипонатриемия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами, поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Более частый контроль содержания ионов натрия показан больным с циррозом печени и лицам пожилого возраста.

Терапия тиазидными и тиазидоподобными диуретиками связана с риском развития гипокалиемии. Необходимо избегать гипокалиемии (менее 3.4 ммоль/л) у следующих категорий пациентов из группы высокого риска: лиц пожилого возраста, истощенных пациентов или получающих сочетанную медикаментозную терапию, больных с циррозом печени, периферическими отеками или асцитом, ИБС, сердечной недостаточностью. Гипокалиемия у этих больных усиливает токсическое действие сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмий. К группе повышенного риска также относятся больные с увеличенным интервалом QT, при этом не имеет значения, вызвано это увеличение врожденными причинами или действием лекарственных средств.

Гипокалиемия, как и брадикардия, способствует развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, особенно аритмии типа "пируэт", которая может быть фатальной. Во всех описанных выше случаях необходим более регулярный контроль содержания ионов калия в плазме крови. Первое измерение концентрации ионов калия необходимо провести в течение первой недели от начала терапии.

При выявлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики уменьшают выведение ионов кальция почками, приводя к незначительному и временному повышению концентрации кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть следствием ранее не диагностированного гиперпаратиреоза. Перед исследованием функции паращитовидной железы следует отменить прием диуретических средств.

Необходимо контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.

Мочевая кислота

У пациентов с высоким содержанием мочевой кислоты в крови на фоне терапии Нолипрелом А повышается частота возникновения приступов подагры.

Функция почек и диуретики

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики эффективны в полной мере только у пациентов с нормальной или незначительно нарушенной функцией почек (содержание креатинина в плазме крови у взрослых лиц ниже 2.5 мг/дл или 220 мкмоль/л). В начале лечения диуретиком у больных из-за гиповолемии и гипонатриемии может наблюдаться временное снижение скорости клубочковой фильтрации и увеличение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность неопасна для пациентов с неизмененной функцией почек, однако у пациентов с почечной недостаточностью ее выраженность может усилиться.

Фоточувствительность

На фоне приема тиазидных и тиазидоподобных диуретиков сообщалось о случаях развития реакций фоточувствительности. В случае развития реакций фоточувствительности на фоне приема препарата следует прекратить лечение. При необходимости продолжения терапии диуретиками, рекомендуется защищать кожные покровы от воздействия солнечных лучей или искусственных ультрафиолетовых лучей.

Спортсмены

Индапамид может дать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Действие веществ, входящих в состав препарата Нолипрел ® А, не приводит к нарушению психомоторных реакций. Однако у некоторых людей в ответ на снижение АД могут развиваться различные индивидуальные реакции, особенно в начале терапии или при добавлении к проводимой терапии других гипотензивных препаратов. В этом случае способность управлять автомобилем или другими механизмами может быть снижена.

Таблетки - 1 таб.:

• активных веществ: периндоприла аргинина 5 мг, что соответствует 3,395 мг периндоприла и индапамида 1,25 мг;
• вспомогательные вещества: лактозы моногидрат 71,33 мг, магния стеарат 0,45 мг, мальтодекстрин 9 мг, кремния диоксид коллоидный безводный 0,27 мг, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А) 2,7 мг;
• оболочка пленочная: макрогол-6000 0,087 мг, премикс для пленочной оболочки белого цвета SEPIFILM 37781 RBC (глицерол 4,5%, гипромеллоза 74,8%, макрогол-6000 1,8%, магния стеарат 4,5%, титана диоксид (Е 171) 14,4%) 2,913 мг.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг+1,25 мг.

По 1 флакону (по 14 и/или 30 таблеток) или по 3 флакона (по 30 таблеток) с инструкцией по медицинскому применению в пачку картонную с контролем первого вскрытия.

При расфасовке (упаковке)/ производстве на российском предприятии ООО "Сердикс":

По 14 или 30 таблеток во флакон из полипропилена, снабженный дозатором и пробкой, содержащей влагопоглощающий гель.

По 1 флакону (по 14 и/или 30 таблеток) с инструкцией по медицинскому применению а пачку картонную с контролем первого вскрытия.

Упаковка для стационаров:

По 30 таблеток во флакон из полипропилена, снабженный дозатором и пробкой, содержащей влагопоглощающий гель.

По 3 флакона по 30 таблеток с инструкциями по медицинскому применению в пачку картонную с контролем первого вскрытия.

По 30 флаконов по 30 таблеток в картонном поддоне для флаконов с инструкциями по медицинскому применению в коробку картонную с контролем первого вскрытия.

Описание лекарственной формы

Продолговатые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого цвета.

Фармакологическое действие

Гипотензивное средство комбинированное (диуретик+АПФ ингибитор).

Фармакокинетика

Комбинация периндоприла и индапамида не изменяет их фармакокинетических характеристик по сравнению с раздельным приемом этих препаратов.

Периндоприл

При приеме внутрь периндоприл быстро всасывается. Биодоступность составляет 65-70%. Приблизительно 20% общего количества абсорбированного периндоприла превращается в периндоприлат - активный метаболит. Прием препарата во время еды сопровождается уменьшением метаболизма периндоприла в периндоприлат (данный эффект не имеет существенного клинического значения).

Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 часа после приема внутрь. Связь с белками плазмы крови меньше 30% и зависит от концентрации периндоприла в крови. Диссоциация периндоприлата, связанного с АПФ, замедлена. Вследствие этого "эффективный" период полувыведения (Т1/2) составляет 25 часов. Повторное назначение периндоприла не приводит к его кумуляции, а Т1/2 периндоприлата при повторном приеме соответствует периоду его активности, таким образом, равновесное состояние достигается через 4 суток.

Периндоприлат выводится из организма почками. Т1/2 метаболита составляет 3-5 часов.

Выведение периндоприлата замедлено в пожилом возрасте, а также у больных с сердечной и почечной недостаточностью.

Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.

Фармакокинетика периндоприла изменена у больных с циррозом печени: его печеночный клиренс уменьшается в 2 раза. Тем не менее, количество образующегося периндоприлата не уменьшается, так что изменения дозы препарата не требуется.

Периндоприл проникает через плаценту.

Индапамид

Индапамид быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация препарата в плазме крови наблюдается через 1 час после приема внутрь.

Связь с белками плазмы крови - 79%.

Т1/2 составляет 14-24 часа (в среднем 19 часов). Повторный прием препарата не приводит к его кумуляции в организме. Выводится в основном почками (70% от введенной дозы) и через кишечник (22%) в форме неактивных метаболитов. Фармакокинетика препарата не изменяется у больных с почечной недостаточностью.

Фармакодинамика

Нолипрел® А форте - комбинированный препарат, содержащий периндоприла аргинин и индапамид.

Фармакологические свойства препарата Нолипрел® А форте сочетают в себе отдельные свойства каждого из компонентов.

Механизм действия

Нолипрел® А форте

Комбинация периндоприла и индапамида усиливает антигипертензивное действие каждого из них.

Периндоприл

Периндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)). АПФ, или кининаза II, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида.

В результате периндоприл:

• снижает секрецию альдостерона;
• по принципу отрицательной обратной связи увеличивает активность ренина в плазме крови;
• при длительном применении уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), что обусловлено, в основном, действием на сосуды в мышцах и почках. Эти эффекты не сопровождаются задержкой ионов натрия и жидкости или развитием рефлекторной тахикардии. Периндоприл нормализует работу миокарда, снижая преднагрузку и постнагрузку.

При изучении показателей гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) было выявлено:

• снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца; снижение ОПСС;
• увеличение сердечного выброса;
• усиление мышечного периферического кровотока.

Индапамид

Индапамид относится к группе сульфонамидов, по фармакологическим свойствам близок к тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, что приводит к увеличению выведения почками ионов натрия, хлора и в меньшей степени ионов калия и магния, усиливая тем самым диурез, и снижая артериальное давление (АД).

Антигипертензивное действие

Нолипрел® А форте

Нолипрел® А форте оказывает дозозависимое антигипертензивное действие, как на диастолическое, так и на систолическое АД как в положении "стоя", так и "лежа".

Антигипертензивное действие сохраняется в течение 24 ч. Стабильный терапевтический эффект развивается менее чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается тахикардией. Прекращение лечения не вызывает синдрома "отмены".

Нолипрел® А форте уменьшает степень гипертрофии левого желудочка (ГТЛЖ), улучшает эластичность артерий, снижает ОПСС, не влияет на метаболизм липидов (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой (ЛПВП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов).

Доказано влияние применения комбинации периндоприла и индапамида на ГТЛЖ в сравнении с эналаприлом. У пациентов с артериальной гипертензией и ГТЛЖ, получавших терапию периндоприлом эрбумином 2 мг (эквивалентно 2,5 мг периндоприла аргинина)/индапамидом 0,625 мг или эналаприлом в дозе 10 мг один раз в сутки, и при увеличении дозы периндоприла эрбумина до 8 мг (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) и индапамида до 2,5 мг, или эналаприла до 40 мг один раз в сутки, отмечено более значимое снижение индекса массы левого желудочка (ИМЛЖ) в группе периндоприл/индапамид по сравнению с группой эналаприла. При этом наиболее значимое влияние на ИМЛЖ отмечается при применении периндоприла эрбумина 8 мг/индапамида 2,5 мг.

Также отмечено более выраженное антигипертензивное действие на фоне комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом по сравнению с эналаприлом.

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (средние показатели - возраст 66 лет, индекс массы тела 28 кг/м2, гликозилированный гемоглобин (HbAlc) 7,5%, АД 145/81 мм рт. ст.) изучалось влияние фиксированной комбинации периндоприла/индапамида на основные микро- и макрососудистые осложнения в дополнение как к стандартной терапии гликемического контроля, так и стратегии интенсивного гликемического контроля (ИГК) (целевой HbAlc

У 83% пациентов отмечалась артериальная гипертензия, у 32% и 10% - макро- и микрососудистые осложнения, у 27% - микроальбуминурия. Большинство пациентов на момент включения в исследование получали гипогликемическую терапию, 90% пациентов - гипогликемические средства для приёма внутрь (47% пациентов - в монотерапии, 46% - терапию двумя препаратами, 7% - терапию тремя препаратами). 1% пациентов получал инсулинотерапию, 9% - только диетотерапию.

Производные сульфонилмочевины принимали 72% пациентов, метформин - 61%. В качестве сопутствующей терапии 75% пациентов получали гипотензивные средства, 35% пациентов - гиполипидемические средства (главным образом, ингибиторы ГМГ- КоА-редуктазы (статины) - 28%), ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагрегантного средства и другие антиагрегантное средства (47%).

После 6 недель вводного периода, во время которого пациенты получали терапию периндоприлом/индапамидом, они распределялись в группу стандартного гликемического контроля или в группу ИГК (Диабетон МВ с возможностью увеличения дозы до максимальной 120 мг/сутки или добавление другого гипогликемического средства).

В группе ИГК (средняя продолжительность наблюдения 4,8 лет, средний HbAlc 6,5%) по сравнению с группой стандартного контроля (средний HbAlc 7,3%) показано значимое снижение на 10% относительного риска комбинированной частоты макро- и микрососудистых осложнений. Преимущество было достигнуто за счет значимого снижения относительного риска: основных микрососудистых осложнений на 14%, возникновения и прогрессирования нефропатии на 21%, микроальбуминурии на 9%, макроальбуминурии на 30% и развития осложнений со стороны почек на 11%.

Преимущества гипотензивной терапии не зависели от преимуществ, достигнутых на фоне ИГК.

Периндоприл

Периндоприл эффективен в терапии артериальной гипертензии любой степени тяжести.

Антигипертензивное действие препарата достигает максимума через 4-6 часов после однократного приема внутрь и сохраняется в течение 24 часов. Через 24 часа после приема препарата наблюдается выраженное (порядка 80%) остаточное ингибирование АПФ. Периндоприл оказывает антигипертензивное действие у пациентов, как с низкой, так и с нормальной активностью ренина в плазме крови.

Одновременное назначение тиазидных диуретиков усиливает выраженность антигипертензивного действия. Кроме этого, комбинирование ингибитора АПФ и тиазидного диуретика также приводит к снижению риска гипокалиемии на фоне приема диуретиков.

Индапамид

Антигипертензивное действие проявляется при применении препарата в дозах, оказывающих минимальное диуретическое действие. Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластических свойств крупных артерий, уменьшением ОПСС.

Индапамид уменьшает ГТЛЖ, не влияет на концентрацию липидов в плазме крови: триглицеридов, общего холестерина, ЛПНВ, ЛПВП; углеводный обмен (в том числе у больных с сопутствующим сахарным диабетом).

Показания к применению Нолипрел а форте

• эссенциальная артериальная гипертензия;
• пациенты с артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2 для снижения риска развития микрососудистых осложнений (со стороны почек) и макрососудистых осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний.

Противопоказания к применению Нолипрел а форте

• повышенная чувствительность к периндоприлу и другим ингибиторам АПФ, индапамиду, другим сульфонамидам, а также к другим вспомогательным компонентам, входящим в состав препарата;
• ангионевротический отек в анамнезе (в т.ч. на фоне приема других ингибиторов АПФ);
• наследственный/идиопатический ангионевротический отек;
• гипокалиемия;
• выраженная почечная недостаточность (Cl креатинина менее 30 мл/мин);
• стеноз артерии единственной почки;
• двусторонний стеноз почечных артерий;
• выраженная печеночная недостаточность (в т.ч. с энцефалопатией);
• одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT;
• одновременное применение с антиаритмическими средствами, способными вызвать аритмию типа «пируэт»;
• беременность;
• период кормления грудью.

Из-за отсутствия достаточного клинического опыта препарат Нолипрел® А форте не следует применять у пациентов, находящихся на гемодиализе, а также у пациентов с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью.

С осторожностью: системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия), терапия иммунодепрессантами (риск развития нейтропении, агранулоцитоза), угнетение костномозгового кроветворения, сниженный ОЦК (прием диуретиков, бессолевая диета, рвота, диарея, гемодиализ), стенокардия, цереброваскулярные заболевания, реноваскулярная гипертензия, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность (IV стадия по классификации NYHA), гиперурикемия (особенно сопровождающаяся подагрой и уратным нефролитиазом), лабильность АД, пожилой возраст; проведение гемодиализа с использованием высокопроточных мембран или десенсибилизация, перед процедурой афереза ЛПНП; состояние после трансплантации почек; стеноз аортального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия; наличие лактазной недостаточности, галактоземия или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлена).

Нолипрел а форте Применение при беременности и детям

Препарат противопоказан при беременности.

При планировании беременности или при ее наступлении на фоне приема препарата Нолипрел® А форте следует немедленно прекратить прием препарата и назначить другую гипотензивную терапию.

Не следует применять препарат Нолипрел® А форте в I триместре беременности.

Соответствующих контролируемых исследований по применению ингибиторов АПФ у беременных не проводилось. Имеющиеся ограниченные данные о воздействии ингибиторов АПФ в первом триместре беременности свидетельствуют, что приём ингибиторов АПФ не приводил к порокам развития плода, связанным с фетотоксичностью, но полностью исключить фетотоксическое воздействие препарата нельзя.

Нолипрел® А форте противопоказан во II и III триместре беременности.

Известно, что длительное воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к нарушению его развития (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации костей черепа) и развитию осложнений у новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Длительное применение тиазидных диуретиков в III триместре беременности может вызывать гиповолемию у матери и снижение маточно-плацентарного кровотока, что приводит к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода. В редких случаях на фоне приема диуретиков незадолго до родов у новорожденных развивается гипогликемия и тромбоцитопения.

Если пациентка получала препарат Нолипрел® А форте во время II или III триместра беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование новорожденного для оценки состояния черепа и функции почек.

У новорожденных, матери которых получали терапию ингибиторами АПФ, может наблюдаться артериальная гипотензия, в связи с чем, новорожденные должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.

Период лактации

Нолипрел® А форте противопоказан в период лактации.

Неизвестно, выделяется ли периндоприл с грудным молоком. Индапамид выделяется с грудным молоком. Прием тиазидных диуретиков вызывает уменьшение количества грудного молока или подавление лактации. У новорожденного при этом может развиться повышенная чувствительность к производным сульфонамида, гипокалиемия и "ядерная" желтуха.

Поскольку применение периндоприла и индапамида в период лактации может вызвать тяжелые осложнения у грудного ребенка, необходимо оценить значимость терапии для матери и принять решение о прекращении грудного вскармливания или о прекращении приема препарата.

Нолипрел а форте Побочные действия

Периндоприл оказывает ингибирующее действие на РААС и уменьшает потерю калия почками на фоне приема индапамида. У 4% пациентов на фоне применения препарата Нолипрел® А форте развивается гипокалиемия (уровень калия менее 3,4 ммоль/л).

Частота побочных реакций, которые могут возникать во время терапии, приведена в виде следующей градации: очень часто (>1/10); часто (>1/100, 1/1000, 1/10000,

Со стороны кровеносной и лимфатической системы: очень редко - тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия.

Анемия: в определенных клинических ситуациях (пациенты после трансплантации почки, пациенты, находящиеся на гемодиализе) ингибиторы АПФ могут вызывать анемию.

Со стороны ЦНС: часто - парестезии, головная боль, головокружение, астения, вертиго; нечасто - нарушение сна, лабильность настроения; очень редко - спутанность сознания; неуточненной частоты - обморок.

Со стороны органа зрения: часто - нарушение зрения.

Со стороны органа слуха: часто - шум в ушах.

Со стороны ССС: часто - выраженное снижение АД, в т.ч. ортостатическая гипотензия; очень редко - нарушения ритма сердца, в т.ч. брадикардия, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, а также стенокардия и инфаркт миокарда, возможно вследствие избыточного снижения АД у пациентов группы высокого риска; неуточненной частоты - аритмии типа «пируэт».

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - на фоне применения ингибиторов АПФ может возникать сухой кашель, длительно сохраняющийся во время приема препаратов этой группы и исчезающий после их отмены, одышка; нечасто - бронхоспазм; очень редко - эозинофильная пневмония, ринит.

Со стороны пищеварительной системы: часто - сухость слизистой оболочки полости рта, тошнота, рвота, боль в животе, боль в эпигастрии, нарушение вкусового восприятия, снижение аппетита, диспепсия, запор, диарея; очень редко - ангионевротический отек кишечника, холестатическая желтуха, панкреатит; неуточненной частоты - печеночная энцефалопатия у пациентов с печеночной недостаточностью, гепатит.

Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: часто - кожная сыпь, зуд, макулопапулезная сыпь; нечасто - ангионевротический отек лица, губ, конечностей, слизистой оболочки языка, голосовых складок и/или гортани; крапивница; реакции повышенной чувствительности у пациентов, предрасположенных к бронхообструктивным и аллергическим реакциям; пурпура, у пациентов с острой формой системной красной волчанки возможно ухудшение течения заболевания; очень редко - мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона. Отмечены случаи реакции фоточувствительности.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: часто - спазмы мышц.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - почечная недостаточность; очень редко - острая почечная недостаточность.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто - импотенция.

Общие расстройства и симптомы: часто - астения; нечасто - повышенное потоотделение.

Лабораторные показатели: гиперкалиемия, чаще - преходящая; незначительное повышение концентрации креатинина в моче и в плазме крови, проходящее после отмены терапии, чаще у пациентов со стенозом почечной артерии, при лечении артериальной гипертензии диуретиками и в случае почечной недостаточности; редко - гиперкальциемия; неуточненной частоты - увеличение QT интервала на ЭКГ, повышение концентрации мочевой кислоты и глюкозы в крови, повышение активности печеночных ферментов, гипокалиемия, особенно значимая для пациентов, относящихся к группе риска, гипонатриемия и гиповолемия, приводящие к дегидратации и ортостатической гипотензии. Одновременная гипохлоремия может привести к метаболическому алкалозу компенсаторного характера (вероятность и тяжесть данного эффекта низка).

Лекарственное взаимодействие

Препараты лития: при одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ может возникать обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и связанные с этим токсические эффекты. Дополнительное назначение тиазидных диуретиков может способствовать дальнейшему повышению концентрации лития и увеличивать риск проявлений токсичности. Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется. При необходимости проведения такой терапии следует постоянно контролировать содержание лития в плазме крови (см. раздел "Особые указания").

Препараты, сочетание с которыми требует особого внимания и осторожности

Баклофен: возможно усиление гипотензивного действия. Следует контролировать АД и функцию почек, при необходимости, требуется коррекция дозы гипотензивных препаратов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая высокие дозы ацетилсалициловой кислоты (более 3 г/сутки): назначение НПВП может привести к снижению диуретического, натрийуретического и антигипертензивного эффектов. При значительной потере жидкости может развиться острая почечная недостаточность (вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации). До начала лечения препаратом необходимо восполнить потерю жидкости и регулярно контролировать функцию почек в начале лечения.

Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики): препараты этих классов усиливают антигипертензивный эффект и увеличивают риск ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Кортикостероиды, тетракозактид: снижение антигипертензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).

Другие гипотензивные средства: возможно усиление антигипертензивного эффекта.

Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен) и препараты калия: ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия почками, вызванную диуретиком. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен, амилорид), препараты калия и калийсодержащие заменители пищевой соли могут приводить к существенному повышению содержания калия в сыворотке крови вплоть до летального исхода. Если необходимо одновременное применение ингибитора АПФ и указанных выше препаратов (в случае подтвержденной гипокалиемии), следует соблюдать осторожность и проводить регулярный контроль содержания калия в плазме крови и параметров ЭКГ.

Сочетание препаратов. требующее особого внимания

Гипогликемические средства для приема внутрь (производные сульфонилмочевины) и инсулин: указанные ниже эффекты были описаны для каптоприла и эналаприла. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипогликемический эффект инсулина и производных сульфонилмочевины у пациентов с сахарным диабетом.

Развитие гипогликемии наблюдается очень редко (за счет увеличения толерантности к глюкозе и снижения потребности в инсулине).

Сочетание препаратов. требующее внимания

Аллопуринол, цитостатические и иммуносупрессивные средства, кортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид: одновременное применение с ингибиторами АПФ может сопровождаться повышенным риском лейкопении.

Средства для общей анестезии: одновременное применение ингибиторов АПФ и средств для общей анестезии может приводить к усилению антигипертензивного эффекта.

Диуретики (тиазидные и "петлевые"): применение диуретиков в высоких дозах может приводить к гиповолемии, а добавление к терапии периндоприла - к артериальной гипотензии.

Препараты золота: при применении ингибиторов АПФ, в том числе, периндоприла пациентам, получающим внутривенно препарат золота (ауротиомалат натрия), был описан симптомокомлекс, включающий в себя: гиперемию кожи лица, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию.

Индапамид

Сочетание препаратов, требующее особого внимания

Препараты, способные вызвать аритмию типа "пируэт": из-за риска развития гипокалиемии следует соблюдать осторожность при одновременном применении индапамида с препаратами, способными вызвать аритмию типа "пируэт", например, антиаритмическими средствами (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат, соталол); некоторыми нейролептиками (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин); бензамидами (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд); бутирофенонами (дроперидол, галоперидол); другими нейролептиками (пимозид); другими препаратами, такими как бепридил, цизаприд, дифеманила метилсульфат, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин. Следует избегать одновременного применения с вышеперечисленными препаратами; риск развития гипокалиемии, при необходимости проводить ее коррекцию; контролировать интервал QT.

Препараты, способные вызывать гипокалиемию: амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикостероиды (при системном назначении), тетракозактид, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника: увеличение риска развития гипокалиемии (аддитивный эффект). Необходим контроль содержания калия в плазме крови, при необходимости - его коррекция. Особое внимание следует уделять пациентам, одновременно получающим сердечные гликозиды. Следует применять слабительные средства, не стимулирующие моторику кишечника.

Сердечные гликозиды: гипокалиемия усиливает токсическое действие сердечных гликозидов. При одновременном применении индапамида и сердечных гликозидов следует контролировать содержание калия в плазме крови и показатели ЭКГ и, при необходимости, корректировать терапию.

Сочетание препаратов. требующее внимания

Метформин: функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне приёма диуретиков, особенно "петлевых", при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует применять метформин, если концентрация креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Соли кальция: при одновременном назначении возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения экскреции ионов кальция почками.

Циклоспорин: возможно повышение концентрации креатинина в плазме крови без изменения концентрации циклоспорина в плазме крови, даже при нормальном содержании воды и ионов натрия.

Дозировка Нолипрел а форте

Внутрь, предпочтительно утром, перед приемом пищи.

Эссенциальная гипертензия

По 1 таблетке Нолипрел® А форте 1 раз в сутки.

По возможности прием препарата начинают с подбора доз однокомпонентных препаратов. В случае клинической необходимости можно рассмотреть возможность назначения комбинированной терапии препаратом Нолипрел® А форте сразу после монотерапии.

У пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений (со стороны почек) и макрососудистых осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендуется начинать терапию с комбинации периндоприл/ индапамид в дозе 2,5 мг/0,625 мг (препарат Нолипрел® А) 1 раз в сутки. Через 3 месяца терапии, при условии хорошей переносимости, возможно увеличение дозы - по 1 таблетке Нолипрел® А форте 1 раз в сутки.

Пациенты пожилого возраста

Следует назначать лечение препаратом после контроля функции почек и АД.

Почечная недостаточность

Препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин).

Для пациентов с умеренно выраженной почечной недостаточностью (КК 30-60 мл/мин) рекомендуется начинать терапию с необходимых доз препаратов (в монотерапии), входящих в состав Нолипрел® А форте.

Пациентам с КК, равным или превышающим 60 мл/мин, коррекции дозы не требуется. На фоне терапии необходим регулярный контроль концентрации креатинина и калия в плазме крови.

Печеночная недостаточность

Препарат противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью. При умеренно выраженной печеночной недостаточности коррекции дозы не требуется.

Дети и подростки

Нолипрел® А форте не следует назначать детям и подросткам до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения препарата у пациентов данной возрастной группы.

Передозировка

Симптомы

Наиболее вероятный симптом передозировки - выраженное снижение АД, иногда в сочетании с тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания и олигурией, которая может перейти в анурию (в результате гиповолемии). Также могут возникать электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия).

Меры неотложной помощи сводятся к выведению препарата из организма: промыванию желудка и/или назначению активированного угля с последующим восстановлением водно-электролитного баланса.

При значительном снижении АД следует перевести больного в положение "лежа" с приподнятыми ногами. При необходимости проводить коррекцию гиповолемии (например, внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида). Периндоприлат, активный метаболит периндоприла, может быть удален из организма с помощью диализа.

Меры предосторожности

Нолипрел® А форте

Применение препарата Нолипрел® А форте 5 мг+1,25 мг не сопровождается существенным снижением частоты побочных эффектов, за исключением гипокалиемии, по сравнению с периндоприлом и индапамидом в наименьших разрешенных для применения дозах. В начале терапии двумя гипотензивными препаратами, которые пациент не получал ранее, нельзя исключить повышенного риска идиосинкразии. Тщательное наблюдение за пациентом позволяет свести этот риск к минимуму.

Нарушение функции почек

Терапия противопоказана пациентам с выраженной почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин). У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без предшествующего очевидного нарушения функции почек на фоне терапии могут появиться лабораторные признаки функциональной почечной недостаточности. В этом случае лечение следует прекратить. В дальнейшем можно возобновить комбинированную терапию, используя низкие дозы препаратов, либо использовать препараты в режиме монотерапии.

Таким пациентам необходим регулярный контроль уровня калия и креатинина в сыворотке крови - через 2 недели после начала терапии и в дальнейшем каждые 2 месяца. Почечная недостаточность чаще возникает у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или исходным нарушением функции почек, в том числе, при стенозе почечной артерии.

Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса

Гипонатриемия связана с риском внезапного развития артериальной гипотензии (особенно у пациентов со стенозом артерии единственной почки и двусторонним стенозом почечных артерий). Поэтому при динамическом наблюдении за пациентами следует обращать внимание на возможные симптомы обезвоживания и снижения уровня электролитов в плазме крови, например, после диареи или рвоты. Таким пациентам необходим регулярный контроль уровня электролитов плазмы крови.

При выраженной артериальной гипотензии может потребоваться внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида.

Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения терапии. После восстановления объема циркулирующей крови и АД можно возобновить терапию, используя низкие дозы препаратов, либо использовать препараты в режиме монотерапии.

Уровень калия

Комбинированное применение периндоприла и индапамида не предотвращает развитие гипокалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью. Как и в случае комбинированного применения гипотензивных препаратов и диуретика необходим регулярный контроль уровня калия в плазме крови.

Вспомогательные вещества

Следует учитывать, что в состав вспомогательных веществ препарата входит лактозы моногидрат. Не следует назначать Нолипрел® А форте пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью и глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Препараты лития

Одновременное применение комбинации периндоприла и индапамида с препаратами лития не рекомендуется.

Периндоприл

Нейтропения/агранулоцитоз

Риск развития нейтропении на фоне приема ингибиторов АПФ носит дозозависимый характер и зависит от принимаемого лекарственного средства и наличия сопутствующих заболеваний. Нейтропения редко возникает у больных без сопутствующих заболеваний, однако риск увеличивается у больных с нарушением функции почек, особенного на фоне системных заболеваний соединительной ткани (в том числе, системная красная волчанка, склеродермия). После отмены ингибиторов АПФ признаки нейтропении проходят самостоятельно.

Ангионевротический отек (отек

Список литературы:

1. Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (ATX);
2. Нозологическая классификация (МКБ-10);
3. Официальная инструкция от производителя.

Сертификаты Нолипрел а форте

Цены на Нолипрел а форте в аптеках Москвы

Форма выпуска: Нолипрел а форте 5мг+1,25мг 30 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Список аптек	Адрес	Часы работы	Цена
Авиценна Фарма	Первомайская Нижн. ул, д.46	Круглосуточно	699.00 руб.
АВИЦЕННА ФАРМА №10	Вокзальная ул, д.27	Круглосуточно	699.00 руб.
АСНА	Кировоградская ул, д.9 кор.2	Пн-Пт: 08:00-22:00 Сб-Вс: 09:00-22:00	705.00 руб.
Авиценна Фарма	Совхозная ул, д.20	Круглосуточно	709.00 руб.
Гармония	Новотушинская ул, д.4	Пн-Вс: 09:00-22:00	673.00 руб.
Гармония	Ленинский пр-кт, д.1 кор.3	Пн-Вс: 08:00-22:00	712.00 руб.
Авиценна Фарма	Новоостаповская ул, д.4 кор.1	Круглосуточно	717.00 руб.
АПТЕКА МЕДИАЛ ЭКОНОМИЯ	Юности пл, д.2	Пн-Вс: 08:00-21:00	717.00 руб.
АПТЕКА МЕДИАЛ ЭКОНОМИЯ	Кор.612	Пн-Вс: 08:00-21:00	717.00 руб.
Авиценна Фарма	Вокзальная ул, д.21	Круглосуточно	719.00 руб.