Бронхолегочные сегменты представляют часть паренхимы, куда входят сегментарный бронх и артерия. На периферии сегменты сращены друг с другом и в противоположность легочным долькам четких прослоек соединительной ткани не содержат. Каждый сегмент имеет конусовидную форму, верхушка которого обращена к воротам легкого, а основание - к его поверхности. В межсегментарных стыках проходят ветви легочных вен. В каждом легком различают по 10 сегментов (рис. 310, 311, 312).
310. Схематическое расположение сегментов легкого.
А -Г - поверхности легких. Цифрами обозначены сегменты.
311. Нормальное бронхиальное дерево правого легкого в прямой проекции (по Б. К. Шарову).
TP - трахея; ГБ - главный бронх; ПРБ - промежуточный бронх; ВДВ - верхнедолевой бронх; НДБ - нижнедолевой бронх; 1 - верхушечный сегментарный бронх верхней доли; 2 - задний сегментарный бронх верхней доли; 3 - передний сегментарный бронх верхней доли; 4 - латеральный сегментарный бронх (верхнеязычковый бронх для левого легкого); 5 - медиальный сегментарный бронх средней доли (нижнеязычковый бронх дли левого легкого); 6 - верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 7 - медиальный базальный сегментарный бронх нижней доли; 8 - передний базальный бронх нижней доли; 9 - латеральный базальный сегментарный бронх нижней доли; 10 - задний базальный сегментарный бронх нижней доли.
312. Бронхиальное дерево левого легкого в прямой проекции. Обозначения те же, что и на рис. 311.
Сегменты правого легкого
Сегменты верхней доли .
1. Верхушечный сегмент (segmentum apicale) занимает верхушку легкого и имеет четыре межсегментарные границы: две на медиальной и две на реберной поверхности легкого между верхушечным и передним, верхушечным и задним сегментами. Площадь сегмента на реберной поверхности несколько меньше, чем на медиальной. К структурным элементам ворот сегмента (бронх, артерия и вена) возможен подход после рассечения висцеральной плевры впереди ворог легких по ходу диафрагмального нерва. Сегментарный бронх длиной 1-2 см, иногда отходит общим стволом с задним сегментарным бронхом. На грудной клетке нижняя граница сегмента соответствует нижнему краю 11 ребра.
2. Задний сегмент (segmentum posterius) располагается дорсальнее верхушечного сегмента и имеет пять межсегментарных границ: две - проецируются на медиальной поверхности легкого между задним и верхушечным, задним и верхним сегментами нижней доли, а три границы выделяются на реберной поверхности: между верхушечным и задним, задним и передним, задним и верхним сегментами нижней доли легкого. Граница, образованная задним и передним сегментами, ориентирована вертикально и заканчивается внизу на стыке fissura horizontalis и fissura obliqua. Граница между задним и верхним сегментами нижней доли соответствует задней части fissura horizontalis. Подход к бронху, артерии и вене заднего сегмента осуществляется с медиальной стороны при рассечении плевры на задневерхней поверхности ворот или со стороны начального отдела горизонтальной борозды. Сегментарный бронх располагается между артерией и веной. Вена заднего сегмента сливается с веной переднего сегмента и вливается в легочную вену. На поверхность грудной клетки задний сегмент проецируется между II и IV ребрами.
3. Передний сегмент (segmentum anterius) находится в передней части верхней доли правого легкого и имеет пять межсегментарных границ: две - проходят на медиальной поверхности легкого, разделяя передний и верхушечный передний и медиальный сегменты (средняя доля); три границы проходят по реберной поверхности между передним и верхушечным, передним и задним, передним, латеральным и медиальным сегментами средней доли. Артерия переднего сегмента возникает от верхней ветви легочной артерии. Вена сегмента является притоком верхней легочной вены и расположена глубже сегментарного бронха. Сосуды и бронх сегмента можно перевязать после рассечения медиальной плевры впереди ворот легкого. Сегмент располагается на уровне II - IV ребер.
Сегменты средней доли .
4. Латеральный сегмент (segmentum laterale) со стороны медиальной поверхности легкого проецируется только в виде узкой полосы выше косой междолевой борозды. Сегментарный бронх направлен назад, поэтому сегмент занимает заднюю часть средней доли и виден со стороны реберной поверхности. Он имеет пять межсегментарных границ: две - на медиальной поверхности между латеральным и медиальным, латеральным и передним сегментами нижней доли (последняя граница соответствует конечной части косой междолевой борозды), три границы на реберной поверхности легкого, ограниченные латеральным и медиальным сегментами средней доли (первая граница идет вертикально от середины горизонтальной борозды к концу косой борозды, вторая - между латеральным и передним сегментами и соответствует положению горизонтальной борозды; последняя граница латерального сегмента соприкасается с передним и задним сегментами нижней доли).
Сегментарные бронх, артерия и вена располагаются глубоко, к ним можно подойти только по косой борозде ниже ворот легкого. Сегмент соответствует пространству на грудной клетке между IV-VI ребрами.
5. Медиальный сегмент (segmentum mediale) виден как на реберной, так и на медиальной поверхностях средней доли. Он имеет четыре межсегментарные границы: две - отделяют медиальный сегмент от переднего сегмента верхней доли и бокового сегмента нижней доли. Первая граница совпадает с передней частью горизонтальной борозды, вторая - с косой бороздой. На реберной поверхности также имеются две межсегментарные границы. Одна линия начинается на середине передней части горизонтальной борозды и опускается к конечной части косой борозды. Вторая граница отделяет медиальный сегмент от переднего сегмента верхней доли и совпадает с положением передней горизонтальной борозды.
Сегментарная артерия отходит от нижней ветви легочной артерии. Иногда вместе с артерией 4 сегмента. Под ней располагается сегментарный бронх, а затем вена длиной 1 см. Доступ к сегментарной ножке возможен ниже ворот легкого через косую междолевую борозду. Граница сегмента на грудной клетке соответствует IV-VI ребрам по средней подмышечной линии.
Сегменты нижней доли .
6. Верхний сегмент (segmentum superius) занимает верхушку нижней доли легкого. Сегмент на уровне III-VII ребер имеет две межсегментарные границы: одна между верхним сегментом нижней доли и задним сегментом верхней доли проходит по косой борозде, вторая - между верхним и нижним сегментами нижней доли. Чтобы определить границу между верхним и нижним сегментами, необходимо условно продолжить переднюю часть горизонтальной борозды легкого от места ее слияния с косой бороздой.
Верхний сегмент получает артерию от нижней ветви легочной артерии. Ниже артерии располагается бронх, а затем вена. К воротам сегмента возможны доступы через косую междолевую борозду. Висцеральная плевра рассекается со стороны реберной поверхности.
7. Медиальный базальный сегмент (segmentum basale mediale) располагается на медиальной поверхности ниже ворот легких, соприкасается с правым предсердием и нижней полой веной; имеет границы с передним, латеральным и задним сегментами. Встречается только в 30% случаев.
Сегментарная артерия отходит от нижней ветви легочной артерии. Сегментарный бронх является самой высокой ветвью нижнедолевого бронха; вена располагается ниже бронха и вливается в нижнюю правую легочную вену.
8. Передний базальный сегмент (segmentum basale anterius) располагается в передней части нижней доли. На грудной клетке соответствует VI-VIII ребрам по средней подмышечной линии. Имеет три межсегментарные границы: первая проходит между передним и латеральным сегментами средней доли и соответствует косой междолевой борозде, вторая - между передним и латеральным сегментами; ее проекция на медиальной поверхности совпадает с началом легочной связки; третья граница проходит между передним и верхним сегментами нижней доли.
Сегментарная артерия берет начало от нижней ветви легочной артерии, бронх - от ветви нижнедолевого бронха, вена вливается в нижнюю легочную вену. Артерию и бронх можно наблюдать под висцеральной плеврой на дне косой междолевой борозды, а вену - под легочной связкой.
9. Латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale) виден на реберной и диафрагмальной поверхностях легкого, между VII - IX ребрами по задней подмышечной линии. Имеет три межсегментарные границы: первая - между латеральным и передним сегментами, вторая - на медиальной поверхности между латеральным и медиальным, третья - между латеральным и задним сегментами.
Сегментарные артерия и бронх располагаются на дне косой борозды, а вена - под легочной связкой.
10. Задний базальный сегмент (segmentum basale posterius) залегает в задней части нижней доли, соприкасаясь с позвоночником. Занимает пространство между VII-X ребрами. Выделяют две межсегментарные границы: первая - между задним и латеральным сегментами, вторая - между задним и верхним. Сегментарная артерия, бронх и вена располагаются в глубине косой борозды; к ним легче во время операции подходить с медиальной поверхности нижней доли легкого.
Сегменты левого легкого
Сегменты верхней доли .
1. Верхушечный сегмент (segmentum apicale) практически повторяет форму верхушечного сегмента правого легкого. Выше ворот располагаются артерия, бронх и вена сегмента.
2. Задний сегмент (segmentum posterius) (рис. 310) нижней границей опускается до уровня V ребра. Верхушечный и задний сегмент часто объединены в один сегмент.
3. Передний сегмент (segmentum anterius) занимает то же положение, только его нижняя межсегментарная граница проходит горизонтально по ходу III ребра и отделяет верхний язычковый сегмент.
4. Верхний язычковый сегмент (segmentum linguale superius) располагается на медиальной и реберной поверхностях на уровне III-V ребер спереди и по средней подмышечной линии между IV-VI ребрами.
5. Нижний язычковый сегмент (segmentum linguale inferius) находится ниже предыдущего сегмента. Его нижняя межсегментарная граница совпадает с междолевой бороздой. На переднем крае легкого между верхним и нижним язычковыми сегментами имеется центр сердечной вырезки легкого.
Сегменты нижней доли
совпадают с правым легким.
6. Верхний сегмент (segmentum superius).
7. Медиальный базальный сегмент (segmentum basale mediale) непостоянный.
8. Передний базальный сегмент (segmentum basale anterius).
9. Латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale).
10. Задний базальный сегмент (segmentum basale posterius)
Сегмент S1+2 левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости.
Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра.
Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.
Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы.
Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.
Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией.
Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.
Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.
Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости.
Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины.
Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер.
Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами.
Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку жду 4 и 6 рёбрами ближе к грудине.
Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.
Сегмент S7 правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями.
Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией.
Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.
Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия лёгких и органов переднего и заднего средостения
Плевральные мешки
Плевра (pleura) образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры - париетальным и висцеральным - справа и слева имеется капиллярное, щелевидное, пространство, называемое полостью плевры .
Различают три отдела париетальной плевры: реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), покрывающую диафрагму, и средостенную плевру (pleura mediastinalis), которая идет в сагиттальном направлении, между грудиной и позвоночником и отграничивает с боков средостение.
Границы плевры
Под границами плевр понимают проекции на грудные стенки линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передняя граница, как и задняя, - это проекция линии перехода реберной плевры в средостенную, нижняя граница - это проекция линии перехода реберной плевры в диафрагмальную (рис. 1).
Передние границы правой и левой плевры, различны: это объясняется тем, что сердце большей своей частью лежит в левой половине грудной полости. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигая срединной линии и даже переходя за нее влево, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра. Затем отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, и достигает VI, где переходит в нижнюю границу.
Рис. 1. Границы рёберно-диафрагмальных синусов и лёгких спереди (а) и сзади (б)
1 - рёберно-медиастинальный синус, 2 - лёгкое, 3 - рёберно-диафрагмальный синус. (Из: Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. - М., 1960.)
Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, нередко вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, из которых верхний заполнен жировой клетчаткой и остатками glandula thymus; нижний заполнен перикардом, который на уровне VI-VII реберных хрящей, у прикрепления их к грудине, плеврой не прикрыт.
Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по средне-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии – Х ребро, по лопаточной линии – XI ребро, по паравертебральной линии – XII ребро.
Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры, следуя ходу пищевода, заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии (Ю. М. Лопухин).
Куполом плевры называется участок париетальной плевры, выстоящий кверху (над ключицей) и соответствующий верхушке легкого. Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции шеи. Высота стояния купола плевры определяется спереди на 2-3 см выше ключицы, сзади купол плевры достигает уровня головки и шейки I ребра, что соответствует на спине уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.
Плевральные пазухи (рис. 2) (углубления, или карманы – recessus p1eurales) представляют те части плевральной полости, которые находятся в местах перехода одного отдела пристеночной плевры в другой. В ряде этих мест листки париетальной плевры в нормальных условиях тесно соприкасаются, но при скоплении в плевральной полости патологических жидкостей (серозный экссудат, гной, кровь и пр.) эти листки расходятся.
Рис. 2. Плевральные полости с лёгкими (а), средостение с перикардом, сердцем и крупными сосудами (б). 1 - рёберно-диафрагмальный синус, 2 - диафрагмальная плевра, 3 - мечевидный отросток грудины, 4 - косая щель, 5 - рёберно-медиастинальный синус, 6 - перикард, 7 - средняя доля лёгкого, 8 - рёберная поверхность лёгкого, 9 - медиастинальная плевра, 10 - верхушка лёгкого, 11 - I ребро, 12 - купол плевры, 13 - общая сонная артерия, 14 - подключичная артерия, 15 - плечеголовная вена, 16 - тимус, 17 - верхняя доля лёгкого, 18 - передний край лёгкого, 19 - горизонтальная щель, 20 - сердечная вырезка, 21 - рёберная плевра, 22 - нижний край лёгкого, 23 - рёберная дуга, 24 - нижняя доля лёгкого, 25 - корень лёгкого, 26 - верхняя полая вена, 27 - плечеголовной ствол, 28 - аорта, 29 - лёгочный ствол. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. II.)
Самая большая из пазух – реберно-диафрагмальная (recessus costodia phragmaticus); она образована реберной и диафрагмальной плеврами. Высота ее меняется в зависимости от уровня. Максимальной высоты (6-8 см) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии, где имеет протяжение от VII до Х ребра (включительно). В нижнем отделе этой пазухи, который соответствует восьмому межреберному промежутку, IX ребру и девятому межреберному промежутку, реберная и диафрагмальная плевры в нормальных условиях всегда соприкасаются - сюда легкое не проникает даже при максимальном вдохе. Заднемедиальный участок реберно-диафрагмальной пазухи располагается ниже уровня ХП ребра; высота ее по позвоночной линии равна 2,0-2,5 см. Такую же высоту имеет пазуха по сосковой линии.
Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с ребернo-диафрагмальнoй. Одна из них находится в месте перехода средостенной плевры в диафрагмальную, располагается в сагиттальной плоскости и обычно целиком выполняется легким при вдохе. Другая пазуха – реберно-средостенная (recessus costomediastinalis) -образуется в переднем и заднем отделах грудной клетки на месте перехода реберной плевры в средостенную; передняя ребернo-средoстенная пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой - значительно сильнее.
ЛЕГКИЕ
В каждом легком (pulmo) различаются три поверхности : наружная, или реберная (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам), нижняя, или диафрагмальная (примыкает к диафрагме), и внутренняя, или средостенная (обращена к средостению).
На средостенной поверхности легкого имеется воронкообразное углубление, называемое воротами (hilus pulmonis), - место, где входят и выходят образования, составляющие корень легкого : бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды. Здесь же располагаются и корневые лимфатические узлы. Все эти образования связаны друг с другом клетчаткой. С возрастом hilus приближается к основанию легкого (Р. И. Поляк).
По корню легкого париетальная плевра переходит в висцеральную, покрывая корень легкого спереди и сзади. У нижнего края корня легкого переходная складка плевры образует дупликатуру треугольной формы – lig.pulmonale, направляющуюся к диафрагме и к средостенной плевре (рис. 3).
Границы легких
Передние и задние границы плевр и легких почти совпадают, а нижние границы их довольно значительно расходятся за счет реберно-диафрагмальных пазух. Между границами правого и левого легкого имеется некоторое различие. Это объясняется неодинаковыми размерами обоих легких, зависящими от того, что к правому и левому легкому прилегают разные органы и купола диафрагмы справа и слева имеют различную высоту стояния.
Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хрящу VI ребра, по средне-ключичной линии – верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии – нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии VIII ребру, по лопаточной линии – Х ребру, по паравертебральной линии – XI ребру. Нижняя граница левого легкого отличается от такой же границы правого лишь тем, что начинается на хряще VI ребра по парастернальной (а не по стернальной) линии. Приведенные данные относятся к границам легкого, определяемым посредством перкуссии у здорового человека при спокойном дыхании. Верхняя же граница легкого определяется при перкуссии на 3-5 см выше ключицы.
Рис. 3. Медиальные поверхности правого (а) и левого (б) лёгких.
1 - нижний край лёгкого, 2 - диафрагмальная поверхность, 3 - косая щель, 4 - средняя доля лёгкого, 5 - сердечное вдавление, 6 - горизонтальная щель, 7 - передний край лёгкого, 8 - бронхолёгочные лимфатические узлы, 9 - верхняя доля лёгкого, 10 - верхушка лёгкого, 11 - главный бронх, 12 - лёгочная артерия, 13 - лёгочные вены, 14 - ворота лёгкого, 15 - нижняя доля лёгкого, 16 - медиастинальная часть медиальной поверхности, 17 - лёгочная связка, 18 - основание лёгкого, 19 - позвоночная часть медиальной поверхности, 20 - сердечная вырезка, 21 - язычок левого лёгкого. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974.- Т. I.)
Доли легких, зоны, сегменты
До последнего времени было принято деление правого легкого на три доли, левого легкого - на две доли. При этом делении междолевая борозда левого легкого имеет направление, которое определяется линией, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Все, что расположено выше этой линии, относится к верхней доле легкого, что расположено ниже - к нижней доле. Главная борозда правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения с подмышечной линией отходит вторая борозда, направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине четвертого реберного хряща. Обе борозды делят легкое на три доли.
В связи с развитием легочной хирургии это прежнее внешнее морфологическое деление легких оказалось для практических целей недостаточным.
Клинико-анатомические наблюдения Б. Э. Линберга и В. П. Бодулина показали, что и правое, и левое легкое состоят из четырех зон: верхней и нижней, передней и задней.
Скелетотопически положение зон легкого определяют по схеме Линберга и Бодулина следующим образом. На грудной клетке проводят две перекрещивающиеся линии, из которых одна идет от остистого отростка III грудного позвонка к началу VI реберного хряща, другая - по нижнему краю IV ребра к остистому отростку VII грудного позвонка.
К каждой из четырех зон легкого подходит так называемый зональный бронх; имеется, следовательно, четыре зональных бронха, представляющих собой разветвления главного бронха. Ветвление главного бронха на зональные в правом и левом легком происходит неодинаково. 3ональные бронхи в свою очередь делятся на сегментарные бронхи, каждый из которых образует вместе с соответствующей частью зоны легкого так называемый бронхолегочный сегмент ; в состав каждого сегмента входит, таким образом, бронх 3-го порядка. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой направлена к корню легкого, а основание - к периферии легкого. Чаще наблюдается десятисегментарное строение каждого легкого, причем в верхней доле содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле и в гомологичной язычковой части левого легкого - 2, в нижней доле - 5 (верхний и 4 базальных). В нижних долях легких примерно в половине случаев встречается дополнительный сегмент.
Клиническое значение деления легких на сегменты весьма велико: оно позволяет более точно определить локализацию патологического очага и дает обоснование для выполнения рациональных (экономных) резекций легкого.
Сегменты подразделяют на субсегменты; как правило, в каждом сегменте различают два субсегмента, связанных с бронхами 4-го и 5-го порядка. Бронхолегочные сегменты обладают своими артериями и нервами; вены же являются по существу межсегментарными сосудами, идущими в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках. Полного соответствия между ветвлением бронхов и ветвлением легочных сосудов не существует.
Синтопия
Легкие отделены от других органов грудной полости париетальной и висцеральной плеврами, а от сердца еще и перикардом.
Правое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к правому предсердию, а выше его - к верхней полой вене. Вблизи верхушки легкое прилегает к правой подключичной артерии. Позади ворот правое легкое своей средостенной поверхностью прилегает к пищеводу, непарной вене и телам грудных позвонков.
Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше его – к дуге аорты. Вблизи верхушки легкое прилегает к левой подключичной и к левoй общей сонной артерии. Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте.
Для эффективного лечения легочных заболеваний врач должен обладать знаниями во многих областях медицины и анатомии. Один из наиболее важных аспектов этих знаний – особенности строения легких. Без этих знаний будет очень трудно диагностировать различные патологии, формирующиеся в данном органе, соответственно, не удастся подобрать правильный способ лечения.
Значимым понятием в области знаний о строении данного органа является термин «сегменты легких». Именно о них необходимо знать врачу, чтобы правильно расшифровывать рентгеновские снимки и диагностировать патологии.
Стоит разобраться с тем, что собой представляет сегмент. Этим термином называется участок одного из легких, который относится к составу легочной доли. Отдельный легочный сегмент вентилируется с помощью определенного сегментарного бронха, в который впадает ветвь легочной артерии. Артериальная ветвь и бронх находятся в центральной части сегмента. Выведение крови из него осуществляется с помощью вен, проходящих в перегородках между сегментами, расположенными рядом.
Форма сегментов – конусовидная. Вершиной они направлены к корням, а основанием – к внешним участкам органа.
Особенности строения легких
Легкие относятся к дыхательной системе человека. В их составе выделяется два участка, сходных по своему строению и внешнему виду (парный орган). Формирование их начинается еще в период беременности, на раннем сроке. Когда ребенок рождается, его дыхательная система продолжает развиваться, достигая необходимого состояния после 20 лет.
Место их расположения – грудная полость. Этот орган занимает существенную ее часть. Грудная полость защищена ребрами спереди и со спины, ниже нее пролегает диафрагма. Ребра предназначены для того, чтобы избежать механической травматизации грудной полости.
Легкие имеют конусовидную форму, с верхушкой, расположенной немного выше ключицы. Нижние участки органа граничат с диафрагмой. Они характеризуются вогнутой формой. Поверхность органа сзади и спереди выпуклая. Размеры легких различаются, поскольку между ними, ближе к левому легкому, располагается сердце. Поэтому правое легкое немного больше левого по размерам. Оно укорочено и отличается большей шириной.
Левое легкое в нормальном состоянии обладает узкой и вытянутой формой. Также на форму этих органов влияют особенности телосложения и .
Основными составляющими легких называют следующие элементы:
- Бронхи. Они представляют собой трахеальные ветви, и предназначены для проведения воздуха. Трахея разделяется на два отдельных бронха, каждый из которых относится к одному из легких. В легочной полости бронхи разделяются еще больше и ветвятся, словно древесная крона, формируя бронхиальное дерево. Сначала правый и левый бронхи расходятся на долевые, а те, в свою очередь, – на сегментарные. Для каждого легочного сегмента имеется отдельный бронх.
- Бронхиолы. Они являются самыми маленькими ответвлениями бронхов. В них отсутствует хрящевая и слизистая ткани, характерные для бронхов.
- Ацинусы. Ацинусами называют структурные единицы легочной ткани. В ее состав включена бронхиола, а также принадлежащие ей альвеолярные мешочки и ходы.
Все эти элемент формируют бронхолегочный тракт или дыхательную систему человека.
Из ацинусов состоят первичные легочные дольки, из скопления которых формируются сегменты. Несколько сегментов формируют легочные доли, из которых состоит каждое легкое. Правая часть органа разделяется на три доли, левая – на две (поскольку левое легкое отличается меньшими размерами). Каждая доля поделена на сегменты.
Для чего нужно деление легких на сегменты?
Необходимость такого разделения органа на небольшие участки обусловлена клинически. При наличии сегментарного деления значительно проще определять локализацию повреждений, когда они возникают. Это способствует правильной диагностике и эффективности медицинской помощи.
Существует специальная схема строения легких согласно его разделению на сегменты. Знать эту схему должен каждый врач, специализирующийся на лечении дыхательных заболеваний, иначе он не сможет расшифровывать результаты рентгена и КТ грудной клетки.
В правом легком выделяется три доли: верхняя, средняя и нижняя. Все они поделены на сегменты, которых в этой части органа обычно насчитывается 10 штук.
Сегменты правого легкого:
- В верхней доле находятся верхушечный, задний и передний сегменты.
- Среднюю разделяют на латеральный и медиальный.
- В нижнюю долю входят: верхний, сердечный, переднебазальный, латеробазальный и заднебазальный.
Легкое, которое расположено слева, меньше правого, поэтому в нем лишь две доли, каждая из которых поделена на 4 участка.
Сегменты левого легкого:
- Верхнюю долю составляют верхушечно-задний, передний и язычковые сегменты (верхний и нижний).
- Для нижней доли характерно наличие верхнего, переднебазального, латеробазального и заднебазального участков.
Функции легочных сегментов аналогичны функциям самого органа, и заключаются они в следующем:
- газообмен,
- поддержание кислотно-щелочного баланса,
- сохранение водного баланса,
- участие в ходе коагуляции (свертывании крови),
- влияние на функционирование иммунной системы.
Чтобы определить патологические явления или убедиться в их отсутствии, врачу нужно анализировать , полученные во время рентгеновского обследования или компьютерной томографии.
Выявление точного участка, в котором находится очаг заболевания, происходит по трем ориентирам:
- ключица (заканчивается верхний отдел);
- вторая пара ребер (заканчивается средний отдел);
- четвертая пара ребер (заканчивается нижний отдел).
Сегментарное строение органа на обычном снимке анализировать сложно, поскольку сегментам свойственно наслоение одного на другой. Поэтому для правильной диагностики нужно проводить обследование в боковой проекции.
Медучреждения, в которые можно обратиться
Общее описание
Инфильтративный туберкулез обычно рассматривается как следующий этап прогрессирования милиарного туберкулеза легких , где ведущим симптомом уже является инфильтрация, представленная экссудативно-пневмоническим очагом с казеозным распадом в центре и интенсивной воспалительной реакцией по периферии.
Женщины менее подвержены туберкулезной инфекции: болеют втрое реже, чем мужчины. Помимо этого, у мужчин сохраняется тенденция к более высокому росту заболеваемости. Чаще туберкулез встречается у мужчин в 20-39-летнем возрасте.
Кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium считаются ответственными за развитие туберкулезного процесса. Насчитывается 74 вида таких бактерий и в среде обитания человека они встречаются повсеместно. Но причиной туберкулеза у человека становятся не все из них, а так называемые человеческий и бычий виды микобактерий. Микобактерии чрезвычайно болезнетворны и характеризуется высокой устойчивостью во внешней среде. Хотя болезнетворность и может значительно варьировать под влиянием факторов окружающей обстановки и состояния защитных сил организма человека, который подвергся заражению. Бычий тип возбудителя выделяется при заболевании у сельских жителей, где заражение инфекцией происходит алиментарным путем. Птичьему туберкулезу подвержены лица с иммунодефицитными состояниями. Подавляющее количество первичных заражений человека туберкулезом происходит аэрогенным путем. Известны и альтернативные пути внедрения инфекции в организм: алиментарный, контактный и трансплацентарный, — но они встречаются очень редко.
Симптомы туберкулеза легких (инфильтративного и очагового)
- Субфебрильная температура тела.
- Проливные поты.
- Кашель с мокротой серого цвета.
- При кашле возможно выделение крови, либо появление крови из легких.
- Возможны болевые ощущения в грудной клетке.
- Частота дыхательных движений — более 20 в минуту.
- Чувство слабости, утомляемость, эмоциональная лабильность.
- Плохой аппетит.
Диагностика
- Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, незначительное увеличение скорости оседания эритроцитов.
- Анализ мокроты и промывных вод бронхов: в 70% случаев выявляются микобактерии туберкулеза.
- Рентгенография легких: инфильтраты чаще локализуются в 1, 2 и 6 сегментах легкого. От них к корню легкого идет так называемая дорожка, которая является следствием перибронхиальных и периваскулярных воспалительных изменений.
- Компьютерная томография легких: позволяет получить наиболее достоверные сведения о структуре инфильтрата или каверны.
Лечение туберкулеза легких (инфильтративного и очагового)
Туберкулез необходимо начинать лечить в специализированном лечебном учреждении. Лечение проводят специальными туберкулостатическими препаратами первого ряда. Терапия заканчивается только после полной регрессии инфильтративных изменений в легких, на это требуется, как правило, не менее девяти месяцев, а то и несколько лет. Дальнейшее противорецидивное лечение соответствующими препаратами можно проводить уже в условиях диспансерного наблюдения. При отсутствии длительного эффекта, сохранении деструктивных изменений, образовании очагов в легких иногда возможны коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс) или оперативное вмешательство.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- (Тубазид) — противотуберкулезное, антибактериальное, бактерицидное средство. Режим дозирования: средняя суточная доза для взрослого составляет 0,6-0,9 г, он является основным противотуберкулезным препаратом. Препарат выпускают в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10% раствора в ампулах. Изониазид применяют в течение всего периода лечения. При непереносимости препарата назначают фтивазид — химиопрепарат из той же группы.
- (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия). Режим дозирования: принимают внутрь, натощак, за 30 мин до еды. Суточная доза для взрослого 600 мг. Для лечения туберкулеза комбинируют с одним противотуберку-лезным ЛС (изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин).
- (антибиотик широкого спектра действия, применяемый при лечении туберкулеза). Режим дозирования: препарат применяют в суточная доза 1 мл в начале лечения в течение 2-3 мес. и более ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей. При лечении туберкулеза суточную дозу вводят в 1 прием, при плохой переносимости — в 2 приема, длительность лечения — 3 мес. и более. Интратрахеально, взрослым — по 0,5-1 г 2-3 раза в неделю.
- (противотуберкулезный бактериостатический антибиотик). Режим дозирования: принимают внутрь, 1 раз в день (после завтрака). Назначается в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела. Его применяют внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения.
- Этионамид (синтетический противотуберкулезный препарат). Режим дозирования: назначается внутрь через 30 минут после еды по 0,25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости препарата и массе тела более 60 кг — по 0,25 г 4 раза в день. Препарат применяют ежедневно.
Что нужно пройти при подозрении на заболевание
- 1. Анализ крови на онкомаркеры или ПЦР-диагностика инфекций
- 4. Анализ на РЭА или Общий анализ крови
Анализ крови на онкомаркеры
При туберкулезе концентрация РЭА в пределах 10 нг/мл.
ПЦР-диагностика инфекций
Положительный результат ПЦР-диагностики на наличие возбудителя туберкулеза с большой степенью точности указывает на наличие этой инфекции.
Биохимический анализ крови
При туберкулезе может наблюдаться повышение уровня С-реактивного белка.
Биохимическое исследование мочи
Для туберкулеза характерно уменьшение концентрации фосфора в моче.
Анализ на РЭА
При туберкулезе уровень РЭА (раково-эмбрионального антигена) повышен (70%).
Общий анализ крови
При туберкулезе повышено количество тромбоцитов (Plt) (тромбоцитоз), отмечается относительный лимфоцитоз (Lymph) (более 35%), моноцитоз (Моno) больше 0,8×109 /л.
Флюорография
Расположение очаговых теней (очагов) на снимке (теней размером до 1 см) в верхних отделах легких, наличие кальцинатов (теней округлой формы, по плотности сравнимых с костной тканью) типично для туберкулеза. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Признаки фиброза, плевроапикальные наслоения на снимке могут говорить о перенесенном туберкулезе.
Анализ мокроты общий
При туберкулезном процессе в легком, сопровождающемся распадом ткани, особенно при наличии каверны, сообщающейся с бронхом, может выделяться много мокроты. Кровянистая мокрота, состоящая почти из чистой крови, наиболее часто отмечается при туберкулезе легких. При туберкулезе легких с творожистым распадом мокрота ржавого или коричневого цвета. В мокроте могут обнаруживаться фибринозные свертки, состоящие из слизи и фибрина; рисовидные тельца (чечевицы, линзы Коха); эозинофилы; эластические волокна; спирали Куршманна. Увеличение содержания лимфоцитов в мокроте возможно при туберкулезе легких. Определение белка в мокроте может явиться подспорьем при дифференциальной диагностике между хроническим бронхитом и туберкулезом: при хроническом бронхите в мокроте определяются следы белка, в то время как при туберкулезе легких в мокроте содержание белка больше, и он может быть определен количественно (до 100—120 г/л).
Анализ на ревматоидный фактор
Показатель ревматоидного фактора выше нормы.
