Вопросы выбора оперативного доступа , на наш взгляд, особого значения не имеют, хотя и определяют последовательность выполнения этапов операции на корне легкого. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что при применении бокового оперативного доступа обработка культи бронха аппаратами УКЛ или УКБ чревата возможностью незаметного разрыва его центральной части при резком перегибе бронха. Мы наблюдали подобный случай. Главным и определяющим, по нашему мнению, является глубина выделения главного бронха, который должен быть выделен до края трахеи.
При этом должны перевязываться и пересекаться все нервно-сосудистые связи . При полном выделении и полной ампутации главного все рассуждения о его кровоснабжении и трофике стенки его культи теряют какой-либо смысл.
В специальной литературе на протяжении многих лет ведется углубленная дискуссия по вопросам преимуществ различного рода швов, в том числе и аппаратных, применяемых для ушивания культи главного бронха (края трахеи!). Нам в основном применялись три принципиально отличных вида швов на край бронха или трахеи: аппаратами УКЛ-60 (УКЛ-40), аппаратами УКБ-25 (УКБ-16) и ручные швы через зее слои края бронха (трахеи) по Суиту.
Примерно в 24% операций механический шов дополнялся отдельными швами по Суиту. Достоверных различий в частоте формирования бронхоплевральных свищей при применении аппаратов УКЛ, УКВ и по Суиту нам отметить не удалось.
В настоящее время, по нашему мнению , должны быть на новом уровне пересмотрены и противопоказания к наложению на весь корень легкого аппарата УКЛ-60. Это связано не столько с техникой операции, сколько с тактикой легочного хирурга по ходу выполнения тяжелых и травматичных операций. При этом после мобилизации легкого и разрушения легочной связки аппарат УКЛ накладывается в качестзе первого этапа на корень легкого.
После прошивания тканей ворот легкого , отсечения и удаления из полости плевры пораженного легкого, создаются оптимальные условия не только для ревизии полости и гемостаза, но и для немедленного выполнения второго этапа операции: частичного разрушения танталового скрепочного шва и раздельных выделения и реампутации главного бронха. С этой целью создается небольшой туннель между стволом культи главного бронха и основным стволом легочной артерии оперированной стороны за линией скрепок УКЛ. Далее под контролем пальца накладываются 2-3 держалки-шва на край бронха за скрепками и мощный зажим через линию скрепок на край легочной артерии.
Ножницами перекусывают линию скрепок и освобождают края бронха. В дальнейшем, после реампутации культи главного бронха по краю трахеи, либо прошивают надсеченный край легочной артерии атравматическими швами, либо накладывают лигатуру нейтральнее шва УКЛ, либо весь, теперь уже мягкий и податливый, шов УКЛ берут на швы-держалки и, подтягивая кнаружи шов УКЛ, вторично накладывают аппарат УКЛ на блок сосудов корня легкого центральнее первого шва, который может быть затем отсечен.
Применение подобной методики рекомендуется нами при выполнении пульмонэктомии или плевропульмонэктомии у больных при неспадающемся после мобилизации легком (распространенные асбцедирующие пневмонии с «опечелением» легочной паренхимы, отдельные случаи казеозной пневмонии), при тяжелых эмпиемах плевры, в том числе и после частичных резекций легкого и, особенно, при операциях по поводу профузных легочных кровотечений, когда главной задачей хирурга является быстрейшее отключение источника кровотечения от бронхиального дерева противоположного легкого (профилактика аспирации).
Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство -- полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II--IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии -- по VII ребру, по средней подмышечной линии -- по X ребру, по лопаточной линии -- по XI ребру, по околопозвоночной линии -- по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2--3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус -- самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы -- средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные -- значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и и легких образуются складки и вдавления.
Топография легких . Легкие -- парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями.
В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом -- три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом -- верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней.
Сегменты легкого . Каждая доля легкого состоит из сегментов -- участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием -- к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Ворота легких, корни легких . На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии -- верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха -- I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха -- IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов -- VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые -- верхний и нижний -- бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола -- верхний, который образует два сегментарных бронха -- I--II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам u1073 бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого -- в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.
Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины -- стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе -- задними, на боку -- боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.
Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин -- молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц -- большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней -- широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого -- пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.
Читайте также:
|
Внеплевральные – не вскрывая плевру. Преимущество: нет разгерметизации плевральной полости, не надо переводить пациента на искусственное дыхание. Недостаток: очень ограниченное поле действия для хирурга.
Чресплевральные – вскрытие 1 или обеих плевральных полостей. Обязательно анестезиологическое пособие. Тяжелее протекает операция и послеоперационный период.
Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины - стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе - задними, на боку - боковыми.
При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.
Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот . Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.
Доступы к органам грудной полости разделяют на две группы: А. Вне плевральные доступы. Б. Чрез плевральные доступы 1. По направлению Продольные Поперечные Комбинированные 2. От поверхности Переднебоковые Боковые Заднебоковые 3. По рассекаемым элементам грудной клетки По межреберьям (односторонние, двусторонние) С пересечением или резекцией ребер С рассечением грудины (продольная, поперечная, комбинированная стернотомия) Сочетанные
Переднебоковой доступ (Lezius, 1951) Плюсы: технически простой и наименее травматичный. проста обработка легкого благоприятные условия для работы сердца и противоположного легкого Минусы: неудобен для полноценной ревизии и удаления клетчатки и лимфатических узлов
Доступ к легким, органам средостения (преимущественно переднего- сердцу), диафрагме, нижне грудному отделу пищевода. Положение больного на спине. Под грудью продольно подкладывают валик Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска и далее до задней подмышечной линии.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и далее тупо расслаивают кзади ее пучки, выстоящий край широкой мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи межреберные мышцы вскрывают париетальную плевру между сосковой и передней подмышечной линиями
Боковая торакотомия(Sweet 1950). Доступ передние и задние отделы легкого, сердце, перикард, средостение диафрагма. Положение на здоровом боку с отведенной к верху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступ я 2 -3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, переднюю зубчатую мышцу широчайшую мышцы спины оттягиваем лопатку тупым крючком плевру по пятому межреберью, а для вмешательства на нижних отделах легкого и на диафрагме - по шестому или седьмому межреберью.
Заднебоковая торакотомия. lselin и Overholt (1947). Используется чаще при «мокром легком» Минусы: высоко травматичен трудный доступ до сосудов корня легкого Не удобен для анестезиолога Положение на животе с отведенной кпереди рукой на стороне операции. Продольно под грудь подкладывают валик и придают телу полубоковое положение с наклоном в сторону, противоположную оперируем ой. Разрез начинают на уровне VI ребра паравертебрально, продолжают его вниз и кнаружи до седьмого межреберья, огибая угол лопатки. Заканчивают разрез по средней подмышечной линии
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, мышцы спины отделяют от ребер по их длинной оси и тупым крючком отводят к позвоночнику в вертикальной части нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней нижние волокна большой ромбовидной мышцы; в горизонтальной части рассекают широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе ранее резецированного ребра
После основного вмешательства плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости влажными салфетками или электрическим отсасывающим аппаратом Нервы выше- и нижележащего межреберий подвергают алкоголизации (2 мл 96° спирта и 8 мл 0, 25% раствора новокаина). Дренирование – вставляют толстую дренажную трубку в восьмое, реже - в девятое межреберье грудной стенки по задней подмышечной линии. Трубку с боковыми отверстиями укладывают по задней поверхности легкого и прикрепляют к коже шелковым швом, который завязывают на трубке. Перед зашиванием грудной стенки нужно убрать валик изпод больного, тогда межреберья сблизятся.
Рану ушивают в несколько слоев. Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного межреберья. Захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы. Второй ряд швов - ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8 -образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями. Третий ряд швов - накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Толстый слой подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно. Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда.
Продольная (срединная) стернотомия. Положение больного на спине. Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2 -3 см выше ее рукоятки, продолжают на 3 -4 см ниже мечевидного отростка (рис. 8).
Рассекают фасцию и надкостницу грудины, которую отделяют распатором по ходу раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным пальцем формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средостения. Грудину поднимают крючком, вводят в рану стернотом и производят стернотомию на всем протяжении кости. С этой же целью может быть использована пила Джигли. После рассечения грудины необходим тщательный гемостаз. Кровотечение из костных краев останавливают втиранием стерильного воска. После окончания операции и дренирования средостения сопоставляют края грудины, скрепляя их пятью-шестью прочными лавсановыми или танталовыми швами.
Продольная стернотомия открывает широкий доступ к органам переднего средостения. В ряде случаев продольная стернотомия, проводимая не на всем протяжении грудины может быть дополнена ее поперечным рассечением пилой Джигли (рис. 9).
Чрездвухплевральный поперечный доступ. Разрез кожи проводят по IV межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, и провожают через грудину по соответствующему межреберью противоположной стороны (рис. 10). Перевязывают с обеих сторон внутренние грудные сосуды и пересекают между лигатурами. Рассекают надкостницу грудины и по этой линии ее пересекают поперечно стернотомом или костными ножницами. Кровотечение из краев грудины останавливают втиранием стерильного воска. Ранорасширителем разводят концы пересеченной грудины вместе с ребрами, обнажая, таким образом, сердце и корни легких. Грудную стенку после окончания основного этапа операции ушивают послойно с помощью перикостальных и узловых синтетических швов. Грудину сшивают двумя-тремя танталовыми швами.
Рис. 10. Торакотомия из поперечного чрездвухплеврального доступа. Чрездвухплевральный доступ дает возможность подойти к сердцу и перикарду, крупным сосудам, корню легкого, легочной паренхиме.
Тораколапаротомия. Этот сочетанный оперативный доступ, наряду с широким полем деятельности, представляет достаточно большие хирургические возможности. Он применяется при операциях на пищеводе и кардии, используется для удаления пораженных опухолью почек, надпочечников, увеличенной селезенки. Доступ удобен в хирургии диафрагмы и торакоабдоминальном отделе аорты. Больного укладывают на правый бок с наклоном кзади на 45° и закрепляют в таком положении. Левую конечность закрепляют на дуге операционного стола. Кожный разрез выполняют в VII межреберье и продолжают его на животе вниз по белой линии (рис. 11).
Рис. 11. Тораколапаротомия Реберную дугу рассекают скальпелем в VII межреберье. Диафрагму пересекают параллельно грудной стенке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8 -10 см. При закрытии операционной раны крепкими шелковыми швами сшивают диафрагму и восстанавливают реберную дугу.
Ошибки и осложнения. Ранение межреберных сосудов. Чтобы предупредить его, разрез лучше проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Поврежденный сосуд захватывают зажимом и вместе с тканями прошивают и перевязывают. Ранение внутренней грудной артерии. Бывает при проведении переднебокового разреза. Это не произойдет, если рассекать межреберье в переднем отделе не далее чем на 2- 3 см кпереди от угла, образованного реберным хрящом (в 2- 2, 5 см от края грудины). Переломы ребер. Возникают, когда ребра раздвигают до рассечения тканей в переднем и заднем отделах межреберий. В области хрящей нет наружных, а кзади от угла лопатки - внутренних межреберных мышц. Поэтому в этих отделах мышцы следует не рассекать, а разводить, надавливая на них пальцем или тупфером.
Вывих реберного хряща в грудино-реберном сочленении или в сочленении между хрящом и костной частью ребра. Иссекать хрящ не рекомендуется, так как возможно развитие хондрита, а вывих никакими опасностями не грозит. Развитие подкожной эмфиземы после негерметичного ушивания раны. Неправильно поставлена дренажная трубка.
Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман
2. Оперативные доступы к органам грудной полости
Требованиями, предъявляемыми к оперативному доступу, являются анатомическая доступность объекта вмешательства (органа, патологического очага) и техническая возможность осуществления всех этапов операции.
Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чресплевральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры. Проекции линий перехода реберной плевры в медиастинальную спереди на правой и левой сторонах асимметричны. Справа передняя граница чаще начинается от грудино-ключичного сустава, затем направляется вниз и медиально, через рукоятку грудины и проходит справа от срединной линии, дугообразно изгибаясь вогнутостью вправо. Она может на всем протяжении лежать справа от срединной линии, или же проходит вблизи левого края грудины. Существует зависимость положения правой плевральной границы от формы строения грудной клетки: чем больше величина индекса ширины грудной клетки, тем дальше вправо от средней линии грудины проецируется правая граница плевры. Слева передняя граница плевры, как правило, начинается у левого грудино-ключичного сустава, а затем направляется по левому краю грудины до прикрепления к ней шестого реберного хряща. Далее, соответственно положению границы сердца, эта линия продолжается вниз и латерально. Крайними колебаниями левой границы является ее расположение либо посередине тела грудины, либо влево от левого края грудины. При сопоставлении передних границ правого и левого реберно-медиастинального синусов можно отметить, что вверху, до уровня II–IV ребер, эти границы сравнительно далеко отстоят друг от друга, на уровне II–IV ребер они сближаются друг с другом почти до соприкосновения, а ниже IV ребра вновь расходятся. Таким образом, можно выделить верхнее и нижнее расширения переднего межплеврального промежутка и суженную среднюю его часть. Через эти межплевральные промежутки можно выполнить внеплевральный доступ к органам и сосудам переднего средостения, преимуществом которого является сохранение герметичности плевральных полостей, что позволяет избежать характерных осложнений. Одним из существенных недостатков является ограничение действий хирурга в узкой щели между плевральными мешками.
При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвуплевральных доступах) плевральных полостей. Чресплевральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Направление разрезов на грудной стенке при выполнении доступов к органам грудной полости может быть различным. В связи с этим доступы к органам и сосудам грудной полости подразделяются на продольные, поперечные и комбинированные. В зависимости от того, на какой поверхности грудной стенки делается разрез, различают переднебоковые, боковые и заднебоковые. Также, в зависимости от рассекаемых тканей, выделяют доступы через межреберья (односторонние и двухсторонние); доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная и комбинированная стернотомия); комбинированные доступы, при которых пересечение мягких тканей по межреберью сочетается со стернотомией и пересечением ребра или с резекцией одного (или нескольких) ребер.
Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стернотомию. После рассечения грудины производят гемостаз с помощью втирания восковой пасты в губчатое вещество грудины. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.
Примером чресплеврального доступа, который позволяет выполнять операции на легком, его корне, а также на сердце и диафрагме, является переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. У женщин разрез окаймляет молочную железу. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры. Во избежание повреждений межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе к верхнему краю нижележащего ребра.
Осторожность требуется и при подходе к грудине: разрез заканчивают, не доходя до ее края, на один поперечный палец, чтобы не повредить внутреннюю грудную артерию. Париетальная плевра рассекается одновременно с внутренними межреберными мышцами. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. Пересечения ребер, как правило, не требуется. При недостаточности доступа приходится пересекать после перевязки сосудов хрящи соседних ребер.
При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии. Боковой межреберный доступ создает хорошие условия для манипуляций почти во всех отделах грудной. Недостатком бокового доступа можно считать вынужденное положение больного на здоровом боку.
Для выполнения заднебокового доступа больного укладывают на живот или придают ему положение на здоровом боку с наклоном вперед. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер. Задний доступ наиболее травматичен, так как приходится рассекать толстый слой мышц и нередко резецировать ребра.
Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей (плечеголовного ствола, подключичных артерий). Ее применяют при операциях в условиях искусственного кровообращения и сложных реконструктивных операциях и трансплантациях. Разрез производится по четвертому межреберью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны. Перевязывают и пересекают их между лигатурами внутренние грудные сосуды с обеих сторон. После рассечения надкостницы грудины и отодвигания ее распатором кверху и книзу производят поперечное пересечение грудины с помощью стернотома или проволочной пилы Джильи. Вскрыв на всем протяжении разрезов правую и левую плевральные полости, ранорасширителем разводят края грудины с ребрами. Чрездвуплевральный доступ дает возможность подойти ко всем отделам сердца и крупным сосудам, однако отличается большой травматичностью.
В настоящее время часто используются малоинвазивные методы: торакоскопия и видеоэндохирургический способ выполнения операций на органах и сосудах грудной полости. Торакоскопия обычно выполняется с диагностической целью. Для ее проведения необходимо наложение искусственного пневмоторакса, при котором можно ввести инструменты в плевральную полость и манипулировать ими. Давление в плевральной полости доводится до уровня атмосферного. При этом необходима полноценная функция второго легкого. Прокол грудной стенки троакаром для введения торакоскопа производится обычно справа в третьем или четвертом межреберье по задней подмышечной линии, слева – во втором или третьем межреберье по передней подмышечной линии. Для облегчения введения троакара и уменьшения опасности осложнений (повреждения сосудов) выполняют торакоцентез. Для этого в намеченном для введения троакара месте производят разрез кожи длиной 2–3 см до межреберных мышц и под контролем зрения по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно к поверхности грудной клетки вводят стилет троакара. При этом нужно следить, чтобы грань стилета была обращена к межреберному сосудисто-нервному пучку. После извлечения стилета в грудную полость вводят торакоскоп и осматривают грудную полость через окуляр. Нередко применяется диагностическая видеоторакоскопия, при которой приближенное и увеличенное изображение плевральной полости и ее содержимого выводится на экран монитора и записывается на цифровые и аналоговые носители информации, что дает возможность многосторонней визуальной оценки патологического очага на фоне функционирующего органа всеми членами хирургической бригады и другими специалистами.
Современные возможности эндовидеотехники позволяют выполнять значительную часть внутригрудных операций. При этом в зависимости от предполагаемой операции (объекта вмешательства) устанавливается несколько торакопортов (специальная трубка для введения торакоскопа и манипуляторов) диаметром 10 или 5 мм.
К преимуществам видеоэндохирургического метода при операциях в грудной полости относят уменьшение травматичности операции (за счет уменьшения травматичности оперативного доступа); возможность полноценной ревизии органов грудной полости; уменьшение риска гнойных осложнений; значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Однако в ряде случаев, особенно при онкологических процессах, эндовидеохирургический метод операции противопоказан. Видеоэндохирургическую аппаратуру можно использовать в сочетании с обычной торакотомией. Этот комбинированный метод получил название видеоподдержки. Он сочетает преимущества обеих методов.
Из книги Стоматология: конспект лекций автора Д. Н. Орлов автора И. Б. Гетьман Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. Яковлева автора Павел Николаевич Мишинькин Из книги Общая хирургия: конспект лекций автора Павел Николаевич Мишинькин автора И. Б. Гетьман Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман Из книги Неврология и нейрохирургия автора Евгений Иванович Гусев автора Майк Морено Из книги Как остановить старение и стать моложе. Результат за 17 дней автора Майк Морено Из книги Су-джок. Целительные точки нашего тела. Просто и действенно автора Дмитрий Коваль
